Historia Clínica de enfermería Ficha de Identificación. Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________ Sexo__________ Edad_____________ Edo civil ______________________ Ocupación________________________________________________________ Escolaridad ______________________________________________________ Domicilio_________________________________________________________ Teléfono de contacto_________________ Familiar responsable_____________ Tipo de consulta__________________________________________________ Motivo de consulta_________________________________________________ Antecedentes Heredo Familiares: Abuelo paterno: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Abuela paterna: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Abuelo materno: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Abuela materna: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen: _________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Elaborado por: Lic. Fernando J. Mayen Márquez.. ________________________________________________________________ Otros:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos (Marque con una “X” las patologías que a presentado, detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración) ALERGIAS ASMA CARDIOPATIAS DIARREAS O PARASITOS ENF. RESPIRATORIAS HEPATITIS TRAUMATISMOS TUBERCULOSIS MALFORMACIONES DIABETES TRASFUSIONES MENINGITIS EXANTEMATICOS IINF TRACTO URINARIO HOSP. PREVIAS Medicamentos____________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Especifique______________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración.) Toxicomanías____________________________________________ Inmunizaciones: _________________________________________ Alimentacion:____________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Higiene y cuidado personal: ________________________________ _______________________________________________________ Otros.__________________________________________________ _______________________________________________________ Antecedentes ginecológicos: Menarca_________ pubarca__________ telarca____________ ritmo____________ F.U.M.______________ I.V.S.A ______________ # NPS ______ Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles? _________________________________________________________ _______________________________________________________ Elaborado por: Lic. Fernando J. Mayen Márquez.. Prevención CaCu y CaMa________________________________________________ _______________________________________________________ Prueba detección sífilis si_____ no______ ¿Cuándo?_________________ Prueba detección VPH si_____ no______ ¿Cuándo?_________________ Antecedentes obstétricos G____ P_____ A______ C_______ SDG_______ # de consultas prenatales_______________________________ Prueba VIH___________ USG______________________________________ Complicaciones durante el embarazo___________________________________ _______________________________________________________________ Antecedentes androgénicos Espermaquía_________ pubarca____________ I.V.S.A ______________ # NPS ______ Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles? _________________________________________________________ _______________________________________________________ Prevención Ca Próstata y CaMa__________________________________________ _______________________________________________________ Exploración física. Signos Vitales. T.A.____mmHg (B.D.) T.A.(B.I.)_______mmHg F.C.___ lpm FR_____ rpm T._____ °C Peso_____ Kg Talla____ cm IMC______ Glicemia Capilar_________ mg/dL. Estado general____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Cráneo, cara y cuello_______________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tórax__________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Elaborado por: Lic. Fernando J. Mayen Márquez.. Abdomen. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Extremidades. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Jerarquización de datos. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar y jerarquizar los síntomas que nuestro paciente presenta) Activo Inactivo 1.-______________________ 1.-________________________ 2.-______________________ 2.-________________________ 3.-______________________ 3.-________________________ 4.-______________________ 4.-________________________ 5.-______________________ 5.-________________________ La jerarquía de datos va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron. Elaborado por: Lic. Fernando J. Mayen Márquez.. Nota de enfermería Paciente:(Presentará al paciente de manera general y el motivo de su consulta) _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ Subjetivos: (Describirá síntomas referidos en el interrogatorio) _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ Objetivos: (Describirá información obtenida durante la exploración física o estudios de laboratorio y/o gabinete si es que el paciente trae consigo a consulta). _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ Análisis: (Analizará toda la información previa para integrar diagnósticos de enfermería) _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ Plan y pronóstico: (Elaborará planes de cuidado de enfermería encaminados a resolver los problemas y determinara el pronóstico a corto, mediano o largo plazo más probable al seguir dichas conductas) _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Elaborado por: Lic. Fernando J. Mayen Márquez.. _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________ Elaborado por: Lic. Fernando J. Mayen Márquez..
