HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA No. EXPEDIENTE: ___________ Fecha: ____________________________ FICHA DE IDENTIFICACION Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Nombre de preferencia por el paciente: _______________ Referido por: ________________________ Fecha de nacimiento: ___ / _____/____/ Lugar de nacimiento _____________Sexo______ Edad _____ Estado civil _________Ocupación __________Escolaridad ________Religión _________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Teléfono: Casa ___________Celular _____________ Oficina ___________________ Correo electrónico __________________________________________________________ Nombre y número de algún familiar cercano ____________________________________________ Tipo de interrogatorio: Directo ____ Indirecto _____ Nombre: _________________________ Nombre, parentesco del responsable legal del paciente: ___________________________ Motivo de la consulta: _____________________________________________________________________________ Ultimo Tratamiento Dental _________________________________________________Fecha___________________ Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______Sangre Tipo ________ Alerta (Alergias, enfermedades, capacidades diferentes, toma de medicamentos) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Marque con una X los antecedentes que el paciente refiera, especificar el parentesco ( Padre, Abuelo (a) Paterno (a), Madre, Abuelo (a) Materno(a) y el estatus vivo o fallecido. ANTECEDENTE Hematológicas _______________________ Oncológicas ______________________________ Cardiopatías __________________________ Diabetes __________________________________ Sobrepeso ____________________________ Neurológicas ______________________________ Renales_______________________________ Hipertensión arterial________________________ Alcoholismo:_______________________________ Tabaquismo __________________________________________ Otras adicciones: Enfermedades venéreas Especifique cuales: ___________________________________________ Otros antecedentes de importancia: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Alimentación: No. de comidas al día: Calidad: _________________ Cantidad: _________________ Litros de agua al día: ____________________________________________ Horas de sueño: _____________________________________________ Tipo de Habitación: Piso____________ Alumbrado público_______________ Drenaje ___________________ Gas_________ Otras_____________________________________________________________________________ Higiene: Buena___ Regular ___ Mala ____ Inmunizaciones: Completa SI __ NO__ Deportes: _________________________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________________ Adicciones: Alcohol: SI_ NO_ Frecuencia: _________________________________________________________ Tabaco: SI _ NO_ Frecuencia: ________________________________________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados Drogas: SI_ NO_ Frecuencia: __________________________________________________________ Preferencia sexual : _________________________________________________________________ Otros factores de riesgo______________________________________________________________ Padecimiento actual: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS GENERALES Enf. Cardiovascular: SI_ NO_ Cual: _____________________________________ Tiempo de evolución: Enf. Metabólica Si_ No_ Cual: Tiempo de evolución: Enf. Hematológica: SI_ NO_ Cual: _______________________________________ Tiempo de evolución: Enf. Oncológica: SI_ NO_ Cual: ________________________________________ Tiempo de evolución: Enf. Neurológica SI_ NO_ Cual: ______________________________________ Tiempo de evolución: Enf. Vías Respiratorias: SI_ NO_ Cual: ________________________________________ Tiempo de evolución: Fracturas: SI_ NO_ Especifique: _____________________________ Fecha: __________________________________ Complicaciones: __________________________ Cirugías: SI_ NO_ Tipo: ___________________________________ Fecha: __________________________________ Institución: ________________________________ E.C.D.I. No.201806 BUCALES Dolor al masticar SI_ NO_ SENSIBILIDAD DENTAL A: FRIO__ CALOR_ DULCE_ Frecuencia del cepillado al día: ___________ Sangrado de encías al cepillado: Nunca_ Algunas veces_ Siempre_ Dolor al cepillado: SI_ NO_ PRESENCIA DE AFTAS O ULCERAS BUCALES RECURRENTES: SI_ NO_ PERDIDA DE PIEZAS DENTALES: SI_ NO_ HA RECIBIDO ANESTESIA DENTAL: SI_ NO_ Reacciones adversas: ___________________ Extracción Dental: SI_ NO_ Complicaciones: Coagulación: Institución: Dentista tratante: Derechos reservados Complicación: ______________________________ Trasfusiones SI_ NO_ Motivo_______________________ Fecha: ________________________ Ha sido hospitalizado de emergencia: SI_ NO_ Causa: Fecha: Institución Médico tratante: Infecciones frecuentes SI_ NO_ Región: Tiempo de evolución: Traumatismo Dental: Cual: Fecha: Institución: Dentista tratante: Infecciones dentales: SI_ NO_ Cuales: __________________________ Rechinamiento de dientes SI__ No__ Diurno____ Nocturno___ Algún otro(s) antecedente (s): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Estudios de gabinete (últimos 6 meses) y Medicamentos que ingiere: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ INTERROGARTORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Alteraciones Musculoesqueléticas Tifoidea_ Dolores musculares (mialgias)_ Hepatitis_ Artralgias _ Ictericia_ Rigidez: Vomito: _ Inflamación: Anorexia: Otras: _ Observaciones: Odinofagia: Alteraciones digestivas: Gastritis _ Colitis: _ Ulcera gástrica/intestinal: _ Diarrea persistente_ Nausea: _ _ Disfagia: _ _ Melenas: _ Observaciones: Alteraciones Respiratorias: Alergias: _ Problemas sinusales: _ Asma_ Tos Crónica_ Enfisema: _ Tuberculosis: _ Dificultad respiratoria: _ Epistaxis: _ Cianosis: _ Disnea: _ E.C.D.I. No.201806 Alteraciones Genito /urinario: Disuria: (ardor al orinar) _ Polaquiuria: (orina con mucha frecuencia) _ Incontinencia: _ Poliuria (orina grandes cantidades) _ Nicturia: _ Hematuria: _ Derechos reservados Respirador bucal: __ Observaciones: Prostatismos: _ Tenesmo: _ (tras orinar se siente insatisfecho) Reproductor Masculino: Hernias: _ Lesiones: _ Reproductor femenino: Menarca: _____ Embarazo: _____ Semanas: _____ Lactancia: ______ Abortos: _______ Uso de anticonceptivos: ______ Fecha de ultima regla: __________ Anomalías en ciclo menstrual: ______ Fecha de ultimo Papanicolau:_________ Alteraciones Cardiovasculares: Ataques cardiacos: _ Angina de pecho: _ Presión arterial alta: _ Presión arterial baja: _ Fiebre reumática: Arritmias: _ Marcapaso: _ Cirugía o trasplante cardiaco: _ Palpitaciones: _ Disnea: __ Opresión durante el ejercicio: Edema de miembros inferiores: _ Ortopnea (número de almohadas al dormir)___ Sincope: Otros: __________________________________ Alteraciones Endocrinas: Intolerancia al calor SI_ NO_ Intolerancia al frio SI_ NO_ Perdida de peso sin causa aparente SI_ NO_ Aumento de peso sin causa aparente SI_ NO_ Alteraciones en el color de piel SI_ NO_ Donde: ________________________________ Distribución de la grasa corporal: _____________ Astenia: SI_ NO_ Adinamia: SI_ NO_ Hiperactividad SI_ NO_ Insatisfacción después de comer: SI _ NO_ Sed excesiva: SI_ NO_ Órganos de los sentidos: Alteraciones de la visión: SI_ NO_CUAL: ____________ E.C.D.I. No.201806 Alteraciones Hematopoyéticas: Palidez _ Adenomegalias _ Hemorragias _ Fiebre__ Fatigabilidad_ Equimosis_ Petequias_ Anemia_ Purpura_ Alteraciones Nerviosas: Cefaleas frecuentes: SI_ NO_ Perdida del conocimiento SI_ NO_ Frecuencia __ Trastornos del equilibrio: SI_ NO_ Movimientos anormales involuntarios SI_ NO_ Convulsiones SI_ NO_ Frecuencia _____ Trastornos de la visión: SI_ NO_ Cual: _____________________________________ Trastornos del sueño SI_ NO_ Cual: _____________________________________ Estado emocional: Tranquilo _ Temeroso_ Deprimido_ Agresivo_ Orientado en las 3 esferas SI_ NO_ Derechos reservados Alteraciones del olfato: SI _ NO_ Cual: ______________ Alteraciones del oído: SI_ NO: Cual: ______________ Alteraciones del gusto: SI_ NO_ Cual: _____________ Alteraciones del tacto: SI_ NO_ Cual: _______________ He leído y entendido la información que he proporcionado, por lo que me responsabilizo de la cantidad y veracidad de los datos, deslindando al odontólogo de algún error u omisión por parte para completar esta historia clínica. Firma paciente ______________________________ E.C.D.I. No.201806 Firma odontólogo ________________________________ Derechos reservados Malos Hábitos orales Habito Frecuencia Succión de dedo. Uso de chupón Respirador bucal Interposición lingual Deficiencia Cepillado. Muerde objetos o uñas. OTROS: EXPLORACION EXTRAORAL Simetrías y Asimetrías faciales Tercio inferior: Tercio medio: Tercio superior: Perfil: Recto __ Cóncavo __ Convexo __ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados Ganglios Linfáticos. Ganglios Consistencia Submentonianos Angulo mandibular Supraclavicular Nucal. Consistencia: Sensibilidad Movilidad Blanda: B Fluctuante: F Resistente: R Sensibilidad: Dolorosa: D Indolora: ID Movilidad: Normal: N Anormal: AN Exploración de ATM Dolor a la palpación: SI _ NO _ Ruidos articulares: Chasquido __ Crepitación__ Apertura bucal (incapacidad o limitación): ________ Desviación mandibular: ________ Edema: ________ Otros: __________________________________________________________________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados EXPLORACION INTRAORAL. Labios: __________________________________________________________________________________ Mejillas: __________________________________________________________________________________ Lengua: __________________________________________________________________________________ Piso de boca: __________________________________________________________________________________ Región retromolar: __________________________________________________________________________________ Paladar duro y blando: _________________________________________________________________________________ Faringe: _________________________________________________________________________________ Encía: _______________________________________________________________________________ Otros: _________________________________________________________________________ Radiografías: ____________________________________________________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados CONTROL DE PLACA DENTOBACTERINA Nombre: ___________________________________________ Expediente ___________ Total de superficies con placa: ___Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______ Total de superficies con placa: ___ Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______ Total de superficies con placa: ___Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______ Total de superficies con placa: ___Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______ Total de superficies con placa: ___ Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados ODONTOGRAMA Caries Corona Extracción Prótesis Rem. Resto radicular Implante. Diente ausente Pretesis Fija Gingivitis Soporte para puente Obturado con caries Amalgama Diente sin erupcionar Traumatismo T Incrustacion Y Tratamiento de Bolsas periodontales Movilidad M conductos B Alteraciones de Forma,numero,tamaño. AL Resina Ionómero I Fluorosis FI E.C.D.I. No.201806 Diente sano AM R Derechos reservados ODONTOGRAMA INFANTIL Caries Corona Tratamiento de Diente sano conductos Extracción Aparato Rem. Resto radicular Diente sin erupcionar Diente ausente Aparato Fijo Gingivitis Amalgama AM Resina R E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados TRATAMIENTO SUGERIDO PACIENTE: _____________________________________________________FECHA: _______ Incluir el pronóstico. 11 21 12 22 13 23 14 24 15 25 16 26 17 27 18 28 31 41 32 41 33 43 34 44 35 45 36 46 37 47 38 48 E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados TRATAMIENTO SUGERIDO Paciente: ______________________________________________________ fecha: ______________ Incluir el pronóstico. 51 61 52 62 53 63 54 64 55 65 71 81 72 82 73 83 74 84 75 85 E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados Formato de Interconsulta Fecha: ___________ A quien corresponda: Nombre del paciente: Padecimiento Actual: Ingesta de medicamentos: Al paciente se le realizaran los siguientes tratamientos odontológicos: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Debido a la condición actual del paciente, solicito interconsulta para conocer su opinión sobre si existen contraindicaciones, recomendaciones o precaución médicas relacionadas con el tratamiento odontológico descrito anteriormente que se realizará a su paciente. Sin más por el momento, agradezco su apreciable apoyo. Saludos cordiales. Atte.: Nombre, firma y cedula. Observaciones del Medico Tratante: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___Nombre, firma y cedula_______________________________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados Formato de Referencia Fecha: ___________ A Dr.: ______________ Servicio y/o especialidad: _________________________ De Dr.: ___________________________________ Cedula: ________________________ Nombre del paciente: _____________________________________________ Edad: ____ Sexo____ Motivo de referencia: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tratamiento Realizado: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Impresión Diagnostica: Sin más por el momento. Saludos cordiales. Nombre, firma y cedula. E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados NOTIFICACION AL MINISTERIO PÚBLICO Nombre de la clínica y/o Consultorio: ________________________________________________ Fecha: _________________ Hora: _________________________________ Responsable de la notificación: ____________________________________ FORMATO ÚNICO DE NOTIFICACION DE CASO MÉDICO LEGAL Con fundamento en los artículos 14, 16, 20, 21 Constitucionales; 23, 27, 32, 33, 50 de la Ley General de Salud; 19 y 92 del Reglamento de Atención Médica de la Ley General de Salud, Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico. Me permito hacer de su conocimiento que el paciente cuyos datos se detallan a continuación, presenta una patología que probablemente se relacione a un caso médico legal. Se notifica a la autoridad que el paciente: Nombre: Número de expediente: Edad: Hora de ingreso: Sexo: Diagnostico: Descripciones de lesiones: Lo que comunico a Usted, para que proceda como corresponda, en el ámbito de sus atribuciones, si usted considera pertinente a la brevedad posible. No omito manifestarle que el personal adscrito a este establecimiento de salud no cuenta con facultades de ninguna índole para detener y/o custodiar a persona alguna. Atte.: _______________________________________ Nombre, firma y cedula. Datos de la Autoridad que recibe la notificación. Nombre: Sello Cargo: Fecha. Hora: Firma: E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados NOTAS ODONTOLÓGICAS Paciente: _____________________________________________________Edad ________sexo_____________ NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ NE Nota de evolución NPE-O Preoperatoria NPE-A Pre- Anestésica NPO-Q Postoperatoria. NPO-A PostAnestésica. NU Nota de urgencia NI Interconsulta NEG Nota de Egreso. Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______ FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________ FIRMA DEL PACIENTE: _________________________ E.C.D.I. No.201806 Derechos reservados