Interacciones entre diferentes medicamentos y nutrientes
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Unidad 6 ALF, Anexo III, página 1 1) CONCEPTO NUTRIENTE: DE INTERACCIÓN FÁRMACO Entendemos por interacción entre fármaco y nutrición (IFN) la modificación de los efectos de un fármaco por la anterior o concurrente administración de nutrientes (también denominada interacción alimento-medicamento: IAM) y/o la modificación de los efectos de los nutrientes y del estado nutricional por la anterior o concurrente administración de un fármaco (también denominada interacción medicamentonutriente: IMN). Como consecuencia de estas interacciones, los resultados clínicos (eficacia del soporte nutricional y/o respuesta farmacológica) se verán alterados en mayor o menor grado. Las interacciones alimento-medicamento (IAM) que pueden tener una significación clínica importante son aquellas en que están implicados: – Fármacos con rango terapéutico estrecho, donde los niveles plasmáticos por encima del rango pueden ser tóxicos y por debajo no se observe ninguna respuesta terapéutica (acenocumarol, digoxina, ciclosporina, aminoglucósidos, hipoglucemiantes orales…). – Fármacos que necesitan mantener una concentración plasmática mantenida para lograr su eficacia. Por ej., algunos antibióticos. Las interacciones medicamento-nutriente (IMN) se refieren al efecto que ejercen los medicamentos sobre los nutrientes. Ambos comparten muchas propiedades físico-químicas y rutas metabólicas comunes, por lo que los medicamentos pueden afectar a la utilización de nutrientes en cualquiera de los procesos fisiológicos o metabólicos relacionados con la nutrición, pudiendo ocasionar deficiencias nutricionales y alterar el estado nutricional del paciente. Este tipo de interacciones tiene su mayor relevancia en la población geriátrica, ya que las personas de edad avanzada son consumidores crónicos de medicamentos durante períodos de tiempo prolongados. Otro factor importante para desarrollar este tipo de interacciones es la polifarmacia. La media de medicamentos que toman las personas ancianas, según diferentes estudios, oscila entre 4 y 8. Estas características de la población geriátrica predisponen a la aparición de desequilibrios nutricionales. A lo largo de este anexo nos referiremos a aquellos grupos de medicamentos más consumidos por la población geriátrica y que mayoritariamente causan problemas de reacciones adversas, ineficacia terapéutica y/o desequilibrios nutricionales. Según diferentes estudios, los grupos de medicamentos implicados en IFN son: o Fármacos que actúan en el aparato cardiovascular: bloqueantes de los canales del calcio, betabloqueantes, diuréticos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y digoxina. o Analgésicos: ácido acetil salicílico y antiinflamatorios no esteroideos. o Otras: Benzodiacepinas, antiparkinsonianos. hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y Las personas de edad avanzada representan una población de riesgo en cuanto a la presentación de reacciones adversas a medicamentos y de interacciones entre fármacos y nutrición. La prevalencia y la manifestación clínica de los efectos adversos Unidad 6 ALF, Anexo III, página 2 originados por IFN en personas de edad avanzada son más acentuados que en personas jóvenes, como consecuencia de diferentes factores que afectan a la población geriátrica, tales como: – – – – – – – – Cambios fisiológicos propios del envejecimiento. Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Pluripatología Polifarmacia. Dietas selectivas y orientadas a patologías. Malnutrición. Demencia. Alcoholismo. Alteraciones farmacocinéticas en el proceso de envejecimiento Cambio fisiológico Reducción de la producción de ácido gástrico Reducción de la tasa de vaciado gástrico Reducción de la movilidad gastrointestinal Reducción del flujo sanguíneo gastrointestinal Reducción de la absorción superficial Disminución de la masa total del organismo Incremento del porcentaje de grasa corporal Disminución del porcentaje de agua corporal Disminución de albúmina plasmática Disminución del gasto cardiaco Disminución del flujo cerebral Reducción de la masa del hígado Reducción del flujo sanguíneo hepático Reducción de la capacidad metabólica hepática Disminución de la filtración glomerular Disminución de la función tubular Disminución del flujo sanguíneo renal Disminución tamaño riñón. Alteración del número de receptores Alteraciones de afinidad con el receptor Alteración en la respuesta nuclear y celular Proceso afectado Absorción Distribución Metabolismo Excreción Sensibilidad tisular Otro factor importante a tener en cuenta y que va a influir de manera aditiva en la presencia de interacciones es la presencia de malnutrición. La presencia de la misma y los estados carenciales concretos en un anciano pueden modificar la respuesta a los medicamentos. En general, en la malnutrición grave se encuentran disminuidas la absorción, la unión a proteínas, el metabolismo y la excreción renal. En el otro extremo de la malnutrición, la obesidad, también puede inducir cambios fisiopatológicos que afectan a la disposición de fármacos, resultando afectados los procesos de distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y excreción, que pueden obligar a corregir la dosificación del fármaco. Se verán afectados los fármacos lipófilos (benzodiazepinas, tiopental, fenitoína, verapamilo y lidocaína), ya que se ve incrementado su volumen de distribución. En la obesidad están incrementadas las concentraciones de alfa-1 glucoproteína ácida, proteína plasmática a la que se unen los fármacos básicos, disminuyendo, por tanto, la fracción libre de fármaco y su actividad fármacológica. 2)TIPOS DE INTERACCIÓN: Unidad 6 ALF, Anexo III, página 3 Las interacciones entre fármacos y nutrición las podemos agrupar en: interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. a) Interacciones farmacocinéticas – Se dice que se produce una interacción de este tipo cuando se produce una alteración sobre la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de nutrientes y/o fármaco. Absorción El envejecimiento está asociado a un aumento del pH gástrico, disminución del flujo sanguíneo intestinal y una reducción del vaciado gástrico. La mayoría de las IFN clínicamente importantes tienen lugar en el proceso de absorción. La absorción de medicamentos y nutrientes en el tracto gastrointestinal generalmente se realiza por difusión pasiva; además, existen en la mucosa gastrointestinal mecanismos de transporte específicos (Tabla V) para fármacos y nutrientes. Dichos transportadores median la absorción intestinal de aminoácidos, oligopéptidos, monosacáridos, ác. monocarboxílicos, fosfatos y vitaminas hidrosolubles. Estos transportadores juegan un importante papel fisiológico en el grado de absorción de estos nutrientes y su absorción puede verse afectada por la presencia concomitante de diferentes fármacos. La mayoría de los medicamentos son ácidos y bases débiles que se absorben por difusión pasiva, siempre en forma soluble y no ionizada. Su absorción está condicionada por: las propiedades físico-químicas del fármaco (solubilidad, lipofilia, pKa y tamaño molecular) y por el medio intestinal (secreciones, flora, funcionalidad y morfología de mucosa intestinal). Así, cualquier modificación en el medio, conlleva una alteración en la biodisponibilidad del medicamento, bien sea disminuyendo, aumentando o retardando la absorción. Se citan como ejemplos conocidos y mecanismos fundamentales: 1. Cambios en el pH gastrointestinal. La presencia de alimentos en el estómago produce un aumento del pH intragástrico (en reposo, el pH gástrico es de 1 y con la ingesta sube a 2-2.5), comprometiendo la disolución y, por tanto, la absorción de rifampicina y ketokonazol. Por el contrario, ciprofloxaxina y omeprazol mejoran su absorción en el medio alcalino. 2. Efecto en la velocidad de vaciamiento gástrico y motilidad intestinal. Las comidas con exceso de grasa y copiosas retrasan el vaciamiento gástrico y aumentan la motilidad intestinal. Por ejemplo, la espironolactona se debe tomar con alimentos, ya que favorecen su disolución y posterior absorción. 3. Adsorción de medicamentos o quelación de los mismos. Son ejemplos conocidos: tetraciclinas y leche, fibra y lovastatina, ciprofloxacino y calcio de la dieta. 4. Secreciones gastrointestinales: la presencia de nutrientes en el tracto GI, especialmente grasa, estimula las secreciones pancreáticas y biliares. Las sales biliares aumentan la disolución de medicamentos liposolubles y aumentan su absorción. 5. Flora gastrointestinal: los antibióticos pueden reducir o alterar las bacterias del intestino delgado y colon, promoviendo diarrea y malabsorción de nutrientes como Unidad 6 ALF, Anexo III, página 4 la vitamina K. El sobrecrecimiento bacteriano espontáneo o inducido por omeprazol parece conducir a la síntesis de ácido fólico y vitamina K. 6. Morfología y función de la mucosa Gastrointestinal: la neomicina y colchicina pueden inducir enteropatía y, por tanto, interferir en el mecanismo de transporte activo de nutrientes. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden causar sangrado del tracto GI. En el anciano, la distribución de los medicamentos se verá afectada principalmente por cambios de la composición corporal y por la variación de la unión a proteínas plasmáticas. Un mecanismo de las IFN es el desplazamiento del fármaco de su unión a las proteínas plasmáticas. El fármaco libre es el que determina su actividad farmacológica. Distribución Los fármacos que se unen en elevada proporción a la albúmina (amitriptilina, fenitoína, fenobarbital, warfarina, rifampicina, ác. valproico, ceftriaxona), en condiciones de hipoalbuminemia (baja concentración de albúmina en sangre) sufren un aumento de los niveles plasmáticos que pueden ocasionar niveles tóxicos. El incremento del compartimento lipídico puede condicionar que se acumulen fármacos liposolubles y, por tanto, aumente su duración de acción. La composición de la dieta puede influir en disminuir, retrasar o incrementar la absorción de fármacos. Una dieta rica en grasa provoca un aumento de ácidos grasos libres que pueden desplazar al medicamento de su unión a la albúmina, con una posible exacerbación de su efecto farmacológico. Fármacos básicos como la imipramina, lidocaína y propranolol pueden tener disminuida la concentración de fármaco libre o activo como consecuencia de su unión a la alfa-1-glicoproteína ácida, proteína que está incrementada en pacientes ancianos, especialmente si concurren patologías que cursen con inflamación. Metabolismo En pacientes geriátricos, el metabolismo está afectado por disminución del tamaño del hígado, de su función metabólica, y del flujo sanguíneo hepático. El metabolismo hepático se realiza mediante reacciones enzimáticas que son a su vez la vía metabólica de diversos fármacos, tales como alprazolam, barbitúricos, clordiazepóxido, clobazam, diazepam, midazolam, lidocaína, nortriptilina, paracetamol, propranolol, quinidina y triazolam, por lo que una disminución en la funcionalidad del hígado va a comprometer el metabolismo de estos fármacos. Estudios realizados con dietas ricas en proteínas muestran una alteración en el metabolismo de esteroides circulantes, testosterona, estrógenos y cortisol. En EE.UU. tienen amplia experiencia con las interacciones ocasionadas entre el zumo de pomelo y diferentes fármacos. Esta interacción fue descubierta accidentalmente hace 12 años al incrementarse los niveles plasmáticos de felodipino. Este fue el inicio de numerosos trabajos de investigación de interacciones entre fármacos y zumo de pomelo, que contiene sustancias naturales denominadas furanocumarinas y entre ellas la naringina, con la que interaccionan sigificativamente las estatinas, simvastatina y lovastatina, mientras que pravastatina y fluvastatina son mínimamente afectadas. Por el contrario, los indoles contenidos en los vegetales de la familia de las crucíferas, como coles de Bruselas, ocasionan el incremento del metabolismo de fármacos, como la warfarina. Unidad 6 ALF, Anexo III, página 5 Las técnicas de preparación de alimentos también pueden alterar el metabolismo de determinados fármacos o algunas vías metabólicas. Por ejemplo, los alimentos cocinados a la brasa contienen hidrocarburos policíclicos aromáticos que actúan como inductores enzimáticos. Excreción En el anciano, los cambios fisiológicos producidos por la edad afectan al proceso de eliminación de fármacos y, por tanto, las interacciones a nivel de eliminación pueden verse incrementadas. Los alimentos pueden modificar el pH de la orina (ácida o alcalina) y, por tanto, influir en la eliminación de fármacos. La eliminación de fármacos ácidos está favorecida en orina alcalina y, al contrario, los fármacos básicos se eliminan más fácilmente acidificando la orina. Influencia del pH de los alimentos en la eliminación de los fármacos Fármacos ácidos Fármacos básicos o alcalinos Ácido salicílico Anfetaminas Ácido nilidíxico Cafeína Ácido fusídico Quinidina Nitrofurantoína Antiácidos Barbitúricos Se eliminan mejor con orina básica, Se eliminan mejor con orina ácida, proporcionada por alimentos proporcionada por alimentos acidificantes alcalinizantes de la orina, como: de la orina, como: Carne Leche Pescado Verduras Marisco Legumbres Huevos Quesos Frutas Zumos Frutos secos Cereales Almendras Arándanos Ciruelas Lentejas Las dietas bajas en proteínas conducen a un aumento del pH de la orina. La alcalinización de la orina incrementa la eliminación de nitrofurantoína y su efectividad. Estas dietas bajas en proteínas puede aumentar la reabsorción renal de quinidina, aumentando el riesgo de toxicidad. También pueden promover la reabsorción tubular renal del metabolito principal del alopurinol, oxypurinol, ocasionando toxicidad, con importantes implicaciones clínicas en el anciano. Por el contrario, una dieta hiperproteica conduce a pH ácido urinario con incremento de la eliminación renal de medicamentos catiónicos, como la amitriptilina. Las dietas hiperproteicas producen aumento de flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular mediada por liberación de glucagón. b) Interacciones farmacodinámicas - Las interacciones farmacodinámicas debidas a la edad son frecuentemente impredecibles y se pueden manifestar por cambios cuantitativos (aumento o disminución) de la acción farmacológica del fármaco o por cambios cualitativos en la respuesta/toxicidad. Un ejemplo Unidad 6 ALF, Anexo III, página 6 conocido es el antagonismo de alimentos ricos en vitamina K y anticoagulantes. Existe una competición farmacodinámica entre levodopa y aminoácidos neutros de la dieta, en la mucosa gastrointestinal y cerebro, que se traduce en disminución de la biodisponibilidad y eficacia clínica. Se aconseja tomar Ldopa alejada de la comida. Alimentos ricos en tiramina pueden provocar crisis hipertensivas en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. 3) EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE NUTRIENTES Independientemente de las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, los fármacos pueden intervenir sobre la utilización de nutrientes por: – Alterar la ingesta de alimentos por disminuir el apetito (digoxina, serotonina, noradrenalina, salbutamol, levodopa) o incrementarlo (carbonato de litio, clorpromazina, clordiazepóxido, diazepam, antidepresivos tricíclicos, hipoglucemiantes orales) u originar náuseas, vómitos y diarrea como consecuencia de los efectos secundarios gastrointestinales de determinados medicamentos. – Modificar la percepción del gusto (hipogeusia o disgeusia) y del olfato (meprobamato, clofibrato, fenitoína, probucol). FÁRMACOS QUE ALTERAN LA PERCEPCIÓN GUSTATIVA Ácido acetilsalicílico Diazóxido Meprobamato Estreptomicina Ácido etacrínico Metronidazol Ampicilina Fenindiona Penicilamina Fenitoína Captoprilo Tetraciclinas Clorfeniramina Insulina Clofibrato Litio 4)INTERACCIONES QUE PUEDEN CAUSAR DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES Una proporción importante de ancianos mayores de 70 años presenta deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) como consecuencia de interacciones medicamentonutriente. En la actualidad, en EE.UU. se han establecido guías de requerimientos nutricionales para este grupo de población. En la siguiente tabla se analizan las IFN de mayor relevancia en pacientes geriátricos y que pueden causar deficiencias de micronutrientes. Unidad 6 ALF, Anexo III, página 7 Interacciones que causan deficiencia de micronutrientes en el anciano Fármaco Anticoagulantes orales Antiácidos Antiinflamatorios Colchicina Colestiramina, colestipol Corticosteroide Fenitoína Fenobarbital Furosemida Hidroclorotiacida Hidralacina Isoniazida Laxantes Litio Metformina Tetraciclinas Trimetropinsulfametoxazol Nutrientes deficientes Vitamina K Mecanismo Inhiben el efecto de la vitamina K Fosfato Quelación Tiamina Alteración de pH intestinal Vitamina C Deficiente absorción Vitamina B12, Ca, Fe, K, Deficiente absorción Na Vitamina A, B, D, K, Fe Disminución de la absorción Vitamina D Ca, Mg Folato, Ca, Mg, vitamina D Ca, Mg, K, Na, Tiamina Zn, K, Mg Vitamina B6 Vitamina B6 Vitamina D, Ca Cu, Na Vitamina B12 Ca, Fe, Mg, Zn, Vitamina C Ácido fólico Aumento del catabolismo Mala absorción Deficiente absorción Aumento de catabolismo Incrementa la eliminación Incrementa la eliminación Aumento de los requerimientos Aumento de los requerimientos Deficiente absorción Deficiente absorción Deficiente absorción Quelación y deficiente absorción. Depleción de depósitos Interferencia en metabolismo Unidad 6 ALF, Anexo III, página 8
