Dra Vanina González Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia - Chubut Año 2012 – 2013 Mgcomodoro.com Motivo frec de consulta Afecta a 10 – 15 % de las mujeres (edad fértil) No menstrúa o Cambio de frec o intensidad de sangrado. Descartar embarazo Anovulación Endocrinológicos y ginecológicos Neoplasia genital Determinado genéticamente Modificado factores ambientales Desnutrición Enfermedades orgánicas Emocionales Menarca ( 11-12 a) n = 9 – 16 años Cada 21 – 35 días , duración 1 - 5 días Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de menarca Cantidad 80 ml. Hipotálamo GnRH Hipófisis (-) LH FSH Ovario Estrógenos Progesterona Folicular Ovulatoria Lútea Duración 14 días Inicia el 1º día de la menstruación ↑ FSH y Estrógenos Fase “proliferativa” Retroalimentación + sobre LH ( estallido secretorio) OVULACIÓN Después del día 14º Cuerpo Amarillo Progestrerona y LH progresivo Fase “secretoria” Si no hay fecundación, declinan los niveles progesterona y fción del cuerpo amarillo MENSTRUACIÓN Pubertad retrasada: Ausencia de caracteres sexuales 2º > 14 años Amenorrea 1º: Ausencia de menstruación 14a s/ caracteres sexuales 2º ; 16a c/ caracteres sexuales 2º Amenorrea 2º: Ausencia de + 90 días en mujeres c/ ciclos Normales anteriores. Hipermenorrea Cantidad excesiva Menorragia Excesiva y prolongada Metrorragia Fuera del período , cantidad variable Spotting Escaso, intermenstrual Polimenorrea < 21 días Hipomenorrea poca cantidad Oligomenorrea > 35 días Sangrado de Posmenopausia: sangrado luego de 1 año de ausencia del mismo. En niñas: < 9 años “siempre anormal” SUD: en mujeres edad reproductiva que NO tiene causa anatómica. El patrón de sangrado también puede clasificarse en ANOVULATORIO OVULATORIO Representa 85% de sangrados ginecológicos en mujeres en edad fértil no embarazadas. Ciclo monofásico. Endometrio disociado. 80 % SUD 20 % Disfunción del cuerpo lúteo o endometrio atrófico + Frec. “Adolescencia, Perimenopausia” No son regulares, cantidad variable e inicio imprevisible. METRO, OLIGO, POLI Menos frecuentes Síntomas Premenstruales Regulares Intermenstrual posovulatorio, lesiones orgánicas (miomas), SUD ( fase lútea inadecuada) HIPER, MENO, Spotting APP, AGO, Posibilidad de embarazo, tiempo de evolución Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Estrés, estado emocional Alteraciones del peso Obesidad crónica Fármacos Sn de déficit estrogénico Exceso de horm masculina Qx ginecológicas Embarazos PAP, MAC. Descartar VV, cervicitis Otros tipos de sangrado Actividad física extenuante Libido disminuída Cefaleas, diplopía Signos de: disfunción tiroidea anemia hirsutismo o virilización Peso – talla Vulva , ano ( Tx o Tumores) Especuloscopia Mamas galactorrea + Frec que la 1º Embarazo Menopausia Buscar trastornos del eje ANOVULACION ( stres, anorexia nerviosa ejercicio) Hiperprolactinemia, hipotiroidismo, insuf ovárica SOP Altera la pulsatilidad de GnRH Ameno, Oligo “Galactorrea” Etiología Prolactinoma Hipotiroidismo 1º Cushing Tumores Hipofisarios Fenotiazinas Idiopática Sangrados irregulares Ciclos Anovulatorios Hirsutismo, Acné, Obesidad Abdominal Andrógenos Ováricos c/ alteración LH/FSH Alteraciones menstruales Hiperandrogenismo ALGORITMO Descartar embarazo Prueba progesterona Medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias Progesterona oleosa 100-200 mg Im ( + ) sangrado a los 2 – 14 días no hubo ovulación Disfunción hipotalámica leve SUD ( estres, alt. de peso brusca, ejercicio intenso) ( - ) no hay sangrado ( estrógenos < 40 pg/ml) Insuficiencia Gonadal de Menopausia Dx y Tto Eco pelviana Dosaje LH / FSH To, 17 OH progesterona SOP ??? (+) Galactorrea Dosaje Prolactina 20 – 25 ng/ml Trastornos Frec s/ galactorrea s/ signos Hipotiroidismo < 100 Iidiopático / farmacológico 100 – 200 Enf Hipot./ farmacologica > 200 Adenoma TSH Prolactina Andrógenos Ayuda a diferenciar: (-) Falla ovárica No hay retroalim ( - ) LH y FSH AUMENTADAS LH y FSH DISMINUIDAS Disfunción Hipot – Hipofis Severa Dosaje de FSH N = 5 - 30 > 40 UI Estrógenos Bajos FSH Normal Insuficiencia Ovárica Enf. Uterina ??? Prueba ESTROGENOS - PROGESTERONA PRUEBA ESTROGENOS- PROGESTERONA 20 días Estrógenos 1,25 mg 5 días Progesterona 10 mg (-) Repetir (-) NEGATIVA Falla del Útero (endometritis, sinequias) DERIVAR (+) UTERO INDEMNE Falla HIPOTALAMO HIPOFISIS Disfunción hipotalámica Leve Prueba progesterona Dx y Tto T4 Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Bromocriptina 2,5 – 5 mg c / 12 hs Cabergolide 0,5 – 1 mg 2 veces / semana Debe usar MAC Desea embarazo Anovulación Crónica Disfunción Hipotalámica Severa No “” “” ESPECIALISTA ACO Terapia de Remplazo Hormonal Niñas Vulvovaginitis, Cuerpos Extraños, Tx, Prolapso Uretral Edad fértil 2º embarazo, Ciclos Anovulatorios, Enf Uterinas Benignas Peri- Posmenopausia Atrofia Endometrial ,Tumores Descartar: emergencia embarazo Evaluar taquicardia, Hipotensió n ortostática HTO Examen físico: tacto, espéculo Eco transvaginal Eco abdominal PAP Colposcopía Cultivo Evaluar espesor endometrial E. Proliferativa (valor max.11 mm) Posmenopausia (anormal > 5 mm) (realizar Biopsia) Perimenopáusica Posmenopáusica Anovulación > 1 año ALTERACIÓN ESPECIALISTA Descartar la emergencia En el 85% son SUD Etinilestradiol 0,01mg Estrog + Progest Noretisterona 2 mg (primosiston) 1 o 2 comp c/ 8 hs hasta cortar sangrado Luego 1 comp c/ 8 x 2 días 1 “ c/ 12 x 2 dias 1 “ dia hasta completar 21 dias de tto ACO bajas dosis 1 c/ 6 hs x 5 días Luego 1 x día hasta completar 2 cajas (al completar la 2º caja se produce el sangrado) Progesterona 100 – 200 mg IM Medroxiprogesterona 10 mg/ día x 10 días Hipermeno, Meno ----- MIOMAS Endometriosis Hipotiroidismo DIU AC. Mefenámico 500 mg c/ 8 hs Ibuprofeno 200 mg c/ 8 hs Desea ACO ---------- se dan por 6m a 1 año No desea ACO------ Medroxiprogesterona 10 mg últimos 10 días del ciclo todos los meses Gral// no requieren tratamiento Debemos descartar: insuficiencia estrogénica cervicitis vulvovaginitis embarazo Sangrados anovulatorios; Metro, poli, oligo Sin causa orgánica… Pueden ser aislados o reiterados. Orientarse por la clínica (hipoT, hiperprol). Muchas veces no se halla etiología… Que desean MAC: ACO (1a elección) Que no desean MAC o CI de estrógenos: medroxiprogesterona 10 mg del día 18 a 28 del ciclo. Puede quedar embarazada. Perimenopáusicas: ACO o medroxi (disminuyen riesgo de hiperplasia endometrial) Que desean embarazo y no lo logran: ESPECIALISTA!!! No aparece la menstruación a los 16 años No hay signos de pubertad a los 14 años Poco frec en Atención Primaria. El desarrollo comenzó ------ tranquilizar a la pcte. El desarrollo No comenzó >14 a --------- Retraso Maduración tipo Constitucional Menarca No comenzó > 16a --------* Crecimiento lento c/ progresión N * S/ síntomas de disfunción endocrina * AHF ---- Maduración tardía * Edad ósea retrasada Interrogar: Problemas Congénitos Ambigüedad de Genitales Anomalías Vaginales Evaluar: Crecimiento y desarrollo Distribución del vello (axilar pubiano) Entradas bitemporales Hábitos femeninos o masculinos Tiroides 2/3 A. Primaria s/ retraso maduración 1/3 Alteración en el desarrollo de las Gónadas Alteración eje Hipot-Hipof----déficit LH FSH Hipogonadismo TODO sangrado en < 9 años es ANORMAL inclusive la Pubertad Precoz Etiología: vulvovaginitis Tx Genital Pubertad precoz Tu Ovario secretor Endocrinas Ingesta de esteroides C. Extraños Prolapso Uretral Tu--------- Sarcoma Botroide Sospechar ABUSO Interrogar sobre exposición esteroides AHF de P. Precoz Estudiar Crecimiento y desarrollo El examen siempre en compañía de la madre MEDROXIPROGESTERONA Farlutale 10 mg comp x 20 79 $ PROGESTERONA OLEOSA Proluton 100 1 amp. 25,74 $ NORETISTERONA + EE Primosistón comp x 30 70,41 $ ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS Premarin 0,625 comp x 28 136 $ Trastornos del ciclo menstrual, pág 39-61. PROFAM 3a Ed. Ginecología de Gori. Kairos, Manual farmacéutico on line.
