Insuficiencia venenosa

Insuficiencia Venosa
Universidad de Santiago de Chile
Hospital Padre Hurtado
Internado de Cirugía
Dr. Joaquín Torres
Int. Sergio Escobar
Generalidades
Anatomía
• Sistema venoso superficial.
• Venas perforantes y comunicantes
• Sistema venoso profundo
Keith L. Moore; Anatomía con orientación clínica; tercera edición; cap. 5; 1993; Editorial Médica Panamericana
Anatomía
• Sistema venoso superficial
– Se ubica por encima de la aponeurosis.
– Lleva el 10% de la sangre de las EEII.
– Drena la piel y el tejido celular subcutáneo.
• Planta del pie: Suela venosa plantar
• Dorso del pie: Arco venoso dorsal, vena dorsal media y
vena dorsal lateral
• Pierna y muslo: Safena Interna y Safena Externa
Keith L. Moore; Anatomía con orientación clínica; tercera edición; cap. 5; 1993; Editorial Médica Panamericana
Anatomía
• Sistema venoso profundo
– Se ubica por debajo de la aponeurosis.
– Leva el 90% de la sangre.
– Drena principalmente el tejido muscular.
•
•
•
•
Pie: venas profundas del pie
Pierna: vena tibiales anteriores y posteriores
Rodilla: vena poplítea
Muslo: vena femoral
Keith L. Moore; Anatomía con orientación clínica; tercera edición; cap. 5; 1993; Editorial Médica Panamericana
Anatomía
• Sistema comunicante y perforante
– Venas Comunicantes: Comunican dentro de
un mismo sistema.
– Venas Perforantes: Comunican sistema
superficial con el profundo.
Keith L. Moore; Anatomía con orientación clínica; tercera edición; cap. 5; 1993; Editorial Médica Panamericana
Fisiología
• Bomba muscular
– Durante la contracción muscular de las piernas,
aumenta la presión del tejido que circunda a las
venas profundas, comprimiéndolas y vaciando la
sangre hacia proximal.
– El flujo unidireccional (hacia proximal) de la
sangre se logra gracias al sistema valvular.
– A este conjunto de: venas, válvulas y músculos
se le denomina "Bomba Muscular".
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC.
Fisiología
• El 70% de la volemia está en el sistema venoso.
• El flujo en los sistemas superficial y profundo se
orienta de distal a proximal, gracias al sistema de
válvulas unidireccionales.
• El sistema valvular es responsable del flujo desde
superficial a profundo a través de las venas
perforantes.
• El sistema superficial también drena hacia el sistema
profundo en forma unidireccional a través de los
cayados de las venas safenas.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC.
Fisiología
• Factores que favorecen el retorno venoso
• Bomba muscular: Durante la contracción muscular de las
piernas, aumenta la presión del tejido que circunda a las venas
profundas, comprimiéndolas y vaciando la sangre hacia
proximal.
• Suficiencia valvular. Esta permite el normal ascenso de la
columna de sangre
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Fisiología
• Factores que favorecen el retorno venoso
• Vis a tergo. Es la presión residual que pasa de la arteria a la vena
por medio de los capilares
• Aspiración de la diástole cardíaca. Al relajarse el corazón, se
produce una diferencia de presión favoreciendo el retorno
venoso
• Vis a fronte. En la inspiración se produce una diferencia de
presión que favorece el pasaje de sangre desde la vena cava
inferior (abdomen) al corazón
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Fisiología
• Factores que dificultan el retorno venoso
– Fuerza de gravedad (se ejerce sobre la columna líquida de
sangre
– Aumento de la presión torácica. Se produce a partir de
patologías que la ocasionan, como por ejemplo el asma, y,
fisiológicamente, durante la espiración
– Aumento de la presión abdominal. Se genera durante el
embarazo y el estreñimiento
– Insuficiencia valvular venosa. Debida a causas congénitas
(avalvulación parcial o total) o adquiridas (sd postflebítico)
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Insuficiencia venosa crónica
(IVC)
Factores Predisponentes
•
•
•
•
•
•
•
Sexo femenino.
Edad (> 40 años).
Obesidad.
Antecedente de TVP.
Embarazo y uso de ACO.
Antecedentes familiares de várices.
Hábitos sociales: Profesión, tipo de ropa y calzado,
tabaco.
Goic, Alejandro; Semiología médica; Segunda edición; Editorial mediterráneo
Clasificación clínica de la IVC
• Grado 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad
venosa.
• Grado 1: Telangiectasias, venas reticulares o
enrojecimiento maleolar.
• Grado 2: Várices.
• Grado 3: Edema sin cambios en la piel.
• Grado 4: Cambios en la piel secundarios a enfermedad
venosa (Pigmentación, lipodermatoesclerosis).
• Grado 5: Cambios en la piel con úlceras cicatrizadas.
• Grado 6: Cambios en la piel con úlceras activas.
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Clasificación CEAP
• C: Signos clínicos
• E: Clasificación etiológica (primaria o
secundaria
• A: Distribución anatómica (superficial,
profunda, perforante o comunicante)
• P: Disfunción fisiopatológica (reflujo y/u
obstrucción)
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Insuficiencia venosa crónica
• Telangiectasias
• Várices (primarias y secundarias)
• Úlceras venosas
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Telangectasias
• Dilataciones intradérmicas del plexo venoso
subpapilar.
• Ubicadas en hueco popliteo y cara externa de
muslo.
• Presentes especialmente en mujeres.
• Diámetro: 0,1 - 1 mm.
• Esteticamente llamativas pero asintomaticas.
• Tratamiento: Escleroterapia.
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Várices
Definición
• “Dilatación y elongación tortuosa de las
venas superficiales de las extremidades
inferiores”.
Goic, Alejandro; Semiología médica; Segunda edición; Editorial mediterráneo
Clasificación
• Primarias
• Secundarias
Várices Primarias
• No existe alteración del sistema venoso profundo
que explique su presencia.
• Afectan a 10-20% de la población
• En mujeres:
– 10% desarrollará várices si uno de los padres las
presentan.
– 80% desarrollará várices si ambos padres las presentan
• Los hombres están menos afectados que las
mujeres
Bailey, Surgery, chapter 16; Venous disorders
Várices secundarias
• Aparecen en presencia de daño valvular de las
venas profundas y comunicantes.
• Se transmite la HT VP al territorio superficial, a
través de las venas Perforantes y Comunicantes.
• Su principal etiología es el síndrome
postflebítico.
Bailey, Surgery, chapter 16; Venous disorders
Manifestaciones clínicas
 Habitualmente asintomáticos.
 Dolor y cansancio de la EEII especialmente por
las tardes, que se alivia con la posición en alto.
 Edema moderado de tobillo.
 Prurito o Calambres nocturnos.
 Sensación de parestesicas.
 Estéticos.
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Examen físico
• De pie con una buena iluminación.
• Observar desde distintos ángulos, frente,
para ambos lados, al revés.
• Trayecto de la Safena, ver telangectasias,
várices, alteraciones cutáneas.
• Palpación del trayecto para zonas sensibles
e inflamaciones.
Examen físico
•
•
•
•
Edema de tobillo
Hiperpigmentación
Lipodermatoesclerosis
Várices
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Pruebas de evaluación venosa
con ligaduras elásticas
• Prueba de Brodie-Trendelemburg:
– Permite pesquisar la insuficiencia
safenofemoral y de las venas perforantes.
– Técnica:
• Paciente en decúbito supino con su extremidad
elevada
• Ligadura elástica en 1/3 medio de muslo
• Paciente se pone de pie y 15 seg después se retira
ligadura.
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Pruebas de evaluación venosa
con ligaduras elásticas
• Prueba de Brodie-Trendelemburg:
– Posibilidades
• Várices se llenan a los 30 seg desde distal
– Válvulas suficientes
• Várices se llenan rápidamente desde arriba
– Insuficiencia valvular safena interna
• Várices se llenan antes de retirar ligaduras
– Insuficiencia de perforantes
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Pruebas de evaluación venosa
con ligaduras elásticas
• Prueba de Perthes:
– Permite sospechar presencia de obstrucción en
el sistema profundo.
– Técnica:
• Se realiza con el paciente de pie.
• Ligadura elástica en el muslo que ocluye la vena
safena interna.
• Se le hace caminar durante 5 minutos.
– En caso de permeabilidad de las venas profundas y
perforantes intactas, se vacían las venas varicosas
superficiales
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Estudio
• Principalmente no invasivo.
• En caso de examen físico no concluyente.
– Eco doppler
– Pletismografía
– Fotopletismografía
Estudio no invasivo
• Eco Doppler
– Método de elección.
– De gran valor para evaluar tanto incompetencia
valvular como obstrucción.
– Se debe realizar con el paciente de pie.
– Detecta relación entre várices y sistema safeno
– Determina competencia del sistema venoso
profundo.
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Estudio no invasivo
• Pletismografía
– Mide cambios de volumen de la extremidad
inferior debido a cambios en el volumen de
sangre venosa
– Los cambios se miden en relación a la gravedad
y al ejercicio.
– Calcula fracción de volumen residual y fracción
de eyección, que presentan correlación con el
reflujo y la ulceración.
Washington Manual de Cirugía; Segunda edición; cap. 24; Editorial Marban
Estudio no invasivo
• Fotopletismografía
– Permite detectar variaciones en el contenido de
sangre de la dermis
– Utiliza la espectrofotometría como principio.
– Consiste en aplicar a la piel del dorso del pie
una fuente de luz IR y un sensor conectado a un
amplificador y equipo de registro.
Complicaciones
• Varicoflebitis:
- Trombosis de várices.
- Presentación: dolor, induración, eritema, aumento de T°.
- Tratamiento: reposo con EI en alto, calor local y AINE.
- Trombosis ascendente por la safena interna
o alta a nivel del muslo:
– Quirúrgico (ligar cayado de safena interna) para
evitar progresión hacia sistema profundo y TEP.
www.varix.cl 2003 Centro Medico de Varices Dr. González Folch
Complicaciones
• Varicorragia:
–
–
–
–
Sangramiento externo por rotura de várice.
Frecuente en región maleolar.
Generalmente traumática.
Tratamiento:
• Elevar EI
• Compresión directa
• Vendaje elástico.
• Sutura transfixiante.
www.varix.cl 2003 Centro Medico de Varices Dr. González Folch
Complicaciones
• Eczema:
– eritema, edema, exudado seroso, vesiculación,
encostramiento y descamación con signos de
excoriaciones e hiper y/o hipopigmentación.
– generalmente precede a úlcera.
– Tratamiento:
• vendaje elástico.
www.varix.cl 2003 Centro Medico de Varices Dr. González Folch
Manejo
• Medidas generales
– Compresión elástica (medias o venda).
• Fármacos (venofármacos).
• Tratamiento esclerosante.
• Tratamiento quirúrgico.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Medidas generales
• Reducción de peso.
• Ejercicios para aumentar la bomba muscular en
especial natación.
• Movilización.
• Levantar los pies durante 20 min/ 3 veces por
día.
• Compresión con vendas o medias elásticas.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Compresión elástica
La compresión varía en función del grado de la
enfermedad varicosa.
• Clase I (18-21 mm Hg) En varices incipientes,
sensación de pesadez y fatiga de las piernas
• Clase II (25-32 mm Hg). Varices sintomáticas. Postcirugía de varices. Presencia de edema. Síndrome
post-flebitico.
• Clase III (36-46 mm Hg). En estadios avanzados de la
enfermedad. Edema importante, úlceras venosas.
Linfedema.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Compresión elástica
• Las medias elásticas deben ser colocadas por la
mañana antes de levantarse, cuando la pierna esta
deshinchada y retirarse por la noche al acostarse.
• Están contraindicadas en caso de enfermedad
arterial de las extremidades, infecciones cutáneas
y dermatitis.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Fármacos
• Los medicamentos utilizados en las enfermedades
venosas reciben el nombre de venofármacos o
flebofármacos, siendo la mayoría de ellos procedentes
de extractos de plantas o fármacos de síntesis.
• Su acción principal es sobre la sintomatología (edema,
cansancio, calambres, picores, etc.), pero no impiden
frenar la evolución de la enfermedad.
• Algunos de ellos se utilizan en forma de pomadas o
gel, con acción local refrescante de la piel.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Tratamiento esclerosante
• Destruye el endotelio y favorece la
obliteración por cicatrización
• Indicaciones:
–
–
–
–
Telangiectasias
Venas residuales postoperatorias
Várices hemorrágicas
Grandes várices alrededor de una úlcera
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Tratamiento quirúrgico
• Extirpación total o parcial de safena interna, externa
y/o colaterales.
Indicaciones: estética, sintomáticas, complicadas,
insuficiencia cayado safena interna,
fracaso a tratamiento médico.
Contraindicaciones: > 60 a (relativo), sobrepeso
importante, incompetencia de
sistema venoso profundo.
J Vasc Interv Radiol 2002 Jun;13(6):563-8
Recomendaciones
1.- Evitar la exposición al calor (saunas, baños de agua caliente,
sol, etc.).
2.- Evitar largas permanencias de pie
3.- Descansar con piernas elevadas
4.- Son recomendables los ejercicios como: natación, caminar,
aeróbica, bicicleta, etc.
5.- Evitar prendas ajustadas (ligas, fajas, determinados
calcetines).
6.- Evitar los anticonceptivos orales por periodos prolongados.
7.- Evitar permanencia en pie o sentado durante periodos
prolongados.
8.- En viajes largos en avión, procurar llevar medias elásticas
compresivas, realizar frecuentes ejercicios de flexión de los pies
y beber líquidos (no alcohol).
Úlceras venosas
Características
• Es una lesión con pérdida de sustancia del
revestimiento cutáneo, con poca tendencia a la
cicatrización espontánea
• Es de tipo atrófica por éstasis circulatorio
• Representa entre el 70 y 80% de las úlceras
vasculares.
• Constituye el último grado de una insuficiencia
venosa
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Características
• Más frecuente en la región supramaleolar interna ,
aunque también puede aparecer en la zona externa o
situarse ligeramente hacia arriba a la altura de 1/2
pantorrilla
• Son indoloras, excepto cuando están infectadas
• La localización preferencial es el tercio inferior de la
pierna por ser la zona más expuesta a
microtraumatismos e infecciones, no tener buen
soporte muscular y presentar perforantes que
transmiten las ondas hipertensivas a los tejidos
superficiales sin amortiguación
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Características
• La piel que rodea la úlcera normalmente
muestra todos los signos de la dermatosis de
la insuficiencia venosa (dermatitis de
éstasis) , con pigmentación ocre ,
lipodermatoesclerosis , cianosis ,
induración, en ocasiones hasta osificación
Schwartz; Principios de Cirugía; séptima edición; cap. 21; editorial McGraw-Hill
Fisiopatología
• Fenómeno de hipertensión venosa crónico que crea
alteraciones hemodinámicas en el circuito vénulocapilar, con aumento de la presión hidrostática y
edema, necrosis grasa, fibrosis y esclerosis que
termina alterando los vasos arteriales.
• La zona aparece atrófica, con alteración de los tejidos
y de color ocre o rojizo. Al producirse los
microtraumatismos, se inician úlceras que aumentan
progresivamente de tamaño en sentido circunferencial
y longitudinal.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Fisiopatología
• También la hipertensión venosa provocaría un acúmulo de
leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas.
• Todo ello tendría como resultado la existencia de una
zona alrededor de los vasos de bajo contenido en
factores de crecimiento , cuya carencia provocaría la
falta de regeneración de los tejidos una vez perdida la
capacidad protectora de la epidermis
• Así la reepitelización y formación de nueva dermis se
verían alteradas
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Manifestaciones clínicas
• Lesiones de bordes irregulares o netos, fondo mamelonado,
rojizo, sangrante al roce donde pueden presentar capilares de
neo formación o por el contrario presentar necrosis purulenta,
rezumando liquido espeso por infección agregada
•
La profundidad es variable, pudiendo llegar al perióstio
• Por lo general refieren dolor cuando hay infección.
• En la zona periulcerosa puede observarse lesiones de dermatitis
escamosa pigmentaria o impetiginosa alternando con zonas
secas
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Tratamiento
• Suele ser prolongado.
• Es fundamental establecer un diagnóstico
diferencial entre los distintos tipos de úlceras, ya
que el tratamiento difiere si su etiología es venosa,
arterial, de origen infeccioso, metabólico, térmico,
etc.
• La curación local tiene una característica de
provisionalidad y siempre debe ir acompañada de
la corrección de la causa productora, es decir de la
patología de base.
Dr. Renato Mertens Martín, Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, PUC
Tratamiento
• Terapia Local:
–
–
–
–
Limpieza y desbridamiento de la herida
Compresión elástica.
Protección de agentes contaminantes.
Estimular la cicatrización.
Tratamiento
• Definitivo
– Tratar la patología de base.
Muchas Gracias