“Declaración de Accidente” Nombre del lesionado: ___________________________________________ Rut: ____________________________ Puesto de Trabajo: _________________________________ Antigüedad Empresa: ______________________________ Antigüedad Cargo: _________________________________ Declaración: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Firma: ____________________________ Fecha: _______________________________ Nota: En el caso de no obtener la firma del testigo o lesionado, se indicara lo siguientes: “La información descrita anteriormente obedece al testimonio de la persona Individualizada”. Página 1 de 1
