Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” REVISION BIBLIOGRAFICA DE APENDICITIS AGUDA. DR. LÓPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO CIRUJANO GENERAL CUERNAVACA, MORELOS MÉXICO. 2019 1 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Esta “Revisión Bibliográfica de Apendicitis Aguda”, es una recopilación de los artículos que se consideraron más importantes publicados en la Red, y en páginas medicas gratuitas, por lo que no son propios y solo se han agregado comentarios que consideramos importantes, por tanto no puede tener derechos de autor, más que los de los artículos originales. 2 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” ÍNDICE. PORTADA Y CONTRAPORTADA- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 1 - 2 ÍNDICE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 3 - 4 INTRODUCCIÓN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas HISTORIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas EMBRIOLOGIA DEL ÁPENDICE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Página ANATOMÍA DEL APÉNDICE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas FUNCIONES DEL APENDICE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Página 5 5 - 6 7 8 - 11 11 APENDICITIS AGUDA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 12 - 37 Definición. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -página 12 Epidemiología. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -páginas 12 - 13 Etiología. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -página 13 Fisiopatología. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -página 14 Estadios clínicos. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -páginas 15 - 15 Síntomas- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - página 16 Examen clínico. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -páginas 17 - 23 Exámenes auxiliares: - - - - - - - - - - - - - - - - -páginas 24 - 26 Diagnostico. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - página 29 APENDICITIS ATIPICAS. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 29 - 30 ESCALAS DIAGNOSTICAS. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 31 - 34 FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas Apendicitis en niños. - - - - - - - - - - - - - - - - - -página 35 Apendicitis en ancianos. - - - - - - - - - - - - - - - -página 36 Apendicitis en el embarazo. - - - - - - - - - - - - --páginas 37 - 38 35 - 38 3 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Página 38 TRATAMIENTO- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 39 - 59 Tratamiento Qx Convencional. - - - - - - - - - - - -páginas 39 - 55 Tratamiento Laparoscópico. - - - - - - - - - - - - - páginas 55 - 59 OTRAS FORMAS DE TRATAMIENTO - - - - -- - - - - - - - - - - - - Apendectomía acuscópica (needleoscopic) - - - -página Apendectomía de un solo trocar. - - - - - - - - - - página Apendicectomía por NOTES. - - - - - - - - - - - - -páginas 60 Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis. - - - páginas 62 Apendicectomía profiláctica. - - - - - - - - - - - - -página Apendicectomía extraabdominal («out») - - - - -página - -Páginas 60 - 65 60 60 61 63 64 65 COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA - - - - - - - - - - - Páginas 66 - 68 CUIDADO POSOPERATORIO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Página 68 PRONOSTICO. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Página 69 TUMORES DEL APENDICE- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 69 - 74 4 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” INTRODUCCIÓN Definición: Es la Inflamación del apéndice vermiforme o apéndice cecal. Del Latín appendere: Colgar y del Griego itis: inflamación Es la Inflamación aguda del Apéndice cecal, en general causada por la obstrucción de su luz por tejido linfoide hiperplásico, fecalitos, parásitos o tumores. Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a la gangrena apendicular y cecal posterior a la perforación con peritonitis grave final. Es la afección quirúrgica más frecuente en las cirugías de urgencia de los hospitales. HISTORIA La existencia del apéndice cecal esta descrita desde los egipcios. Los registros más exactos de este órgano se tienen a partir del RENACIMIENTO con: LEONARDO DA VINCI (1452 – 1519) describe su anatomía en 1492 BERENGARIO DA CARPI (1460 – 1530) lo describe en 1521 ANDREAS VESALIUS (1514 – 1564) lo ilustra en su obra “De Humani Corporis Fabrica” En 1710 Verheyen la llama por primera vez “apéndice vermiforme”. Claudius Amyan, médico de la reina Ana de Inglaterra y cirujano de los hospitales de Westminster y St George, realizó en 1736 la primera apendicectomía conocida en la historia, al operar a un niño de 11 años con hernia inguinoescrotal derecha y fístula fecal; encontró el apéndice perforado por un alfiler. Pero fue hasta 1755 cuando Heister comprendió que el apéndice podía ser asiento de inflamación aguda primaria. En 1827 MEILLER correctamente atribuyó como “TUMOR ILIACO” a una masa purulenta debida a inflamación del apéndice pero esta teoría fue criticada por los cirujanos de la época. EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de apendicitis aguda que llamó “PERITIFLITIS”. En 1835 Dupuytren desarrolla el concepto de inflamación del tejido celular que rodea al ciego (peritiflitis). En 1886 Reginald Fitz, siendo profesor de anatomía patológica de Harvard, se le acredita el término de apendicitis y la primera descripción comprensible de lo que ahora conocemos como apendicitis aguda además abogó por su extirpación quirúrgica temprana del apéndice. Fitz propuso también el término “apendicitis” en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”. Antes de esto, la inflamación y absceso en la región del ciego eran conocidas como peritiflitis porque se pensaba que en el proceso se originaba el ciego y no el apéndice. 5 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” La primera apendicectomía eficaz realizada con la intención de curar la apendicitis aguda se atribuye a Thomas Morton en 1886. En 1887 THOMAS G. MORTON realizó la primera Apendicetomía exitosa. Charles McBurney es la persona que hizo la mayor contribución al adelanto en el tratamiento de este padecimiento. Ya que en 1889 publicó un notable artículo en el cual señalaba las indicaciones de una laparotomía temprana para el tratamiento de la apendicitis. Además refirió el punto de McBurney, el sitio de hipersensibilidad máxima y en 1894 notificó la incisión que lleva su nombre. En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito que popularizó el tratamiento quirúrgico. Benjamín Murphy, presento en 1903 el análisis de 2 000 casos de apendicitis y apunto la regular secuencia en la aparición de los síntomas. Existe en la historia de la apendicitis, un caso que aconteció en 1903 y que tuvo repercusión en la historia de Inglaterra. Ocurrió unas dos semanas antes de la coronación de Eduardo VII sucesor del trono de su madre la reina Victoria. El rey presento un cuadro típico de apendicitis, que en 72 horas evoluciono a la perforación. El paciente fue visto por Lister. Este último efectuó una pequeña laparotomía, vació el absceso y no intento siquiera buscar el apéndice. Se concretó a drenar la cavidad abdominal. En 1902, Albert J. Ochsner presento un nuevo tratamiento para los casos de apendicitis con peritonitis suspendía la vía bucal y administraba líquidos por recto, cada tres horas, y no intervenía hasta que los signos de peritonitis habían desaparecido. En 1977 DEKOK comunica la extirpación de apéndice inflamado con técnica combinada Laparoscopía con Mini Laparotomía. En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de las técnicas quirúrgicas endoscópicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras apendicectomía enteramente laparoscópicas. En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano general de Vancouver Columbia Británica realiza la primera apendicectomía laparoscópica en Apendicitis Aguda. 6 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” EMBRIOLOGIA DEL ÁPENDICE Embriológicamente el Apéndice proviene del Intestino medio, al igual que el intestino delgado, ciego, colon ascendente y mitad del colon transverso. El primor dio del ciego y el apéndice, el divertículo cecal, aparece a la sexta semana como una tumefacción en el borde anti mesentérico de la rama caudal del asa de intestino medio. El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto; por tanto, al inicio el apéndice es un divertículo pequeño del ciego. El apéndice aumenta de longitud con gran rapidez, de manera que hacia el nacimiento es un tubo relativamente largo en forma de gusano que surge del extremo distal del ciego. Después del nacimiento, la pared del ciego crece en forma desigual, lo que da por resultado que el apéndice se situé en su cara interna. El Apéndice se vuelve visible a partir de la octava semana de gestación y sus cúmulos linfáticos aparecen desde la semana 14 de gestación. 7 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” ANATOMÍA DEL APÉNDICE Ubicación: A 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal, en el punto de confluencia de las 3 tenias del intestino grueso. Dimensiones: 2.5 - 25 cm de largo (media: 5 – 10 cm) y 6-8 mm de ancho. Externamente: Es de color liso color gris rosado o rosado pálido. Su extremo proximal algunas veces presenta un repliegue valvular (válvula de Gerlach) y que se aplica sobre el orificio apendicular cuando el ciego se distiende. Fijación: en su base se fija al ciego, y a la porción terminal del íleon por su mesoapéndice (>%). El Meso puede fijarla directamente al peritoneo de la FID. Pudiera también, no tener meso y estar cubierto sólo por peritoneo (apéndice subseroso). Además de la fusión de las 3 tenias colonicas (Tenia Epiplóica, Tenia Mesocólica y Tenia Libre). Sus relaciones: Posterior es con el psoas ilíaco. Anterior con la pared abdominal, epiplón mayor y asas del ilion. Capas: Presenta Cuatro túnicas: serosa, muscular, submucosa y mucosa. - Túnica serosa: constituye meso de apéndice, en borde libre discurre la arteria apendicular (una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior) (irrigación Ileobicecoapendiculocólica). - Túnica muscular, dos capas: longitudinal externa y circular interna. - Túnica submucosa: Rica en tejido linfoide. Desde la 2da semana después del nacimiento es notable el tejido linfoide submucoso, comparado a la amígdala o a una placa de Peyer. De gran desarrollo máximo entre los 12 y 20 años, ya que después de los 30 años se reduce al menos a la mitad. - Túnica mucosa, es igual al intestino grueso: Epitelio cilíndrico con Estroma reticulada con Glándulas tubulares. 8 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera su luz. La luz apendicular se comunica con el ciego generalmente limitada por un repliegue valvular, la válvula de Gerlach. . Arterias. La arteria apendicular es rama terminal de la Ileocolica a su vez rama de la arteria mesentérica superior, pero irriga principalmente los 2/3 distales del apéndice dejando el 1/3 proximal para ser irrigado por la arteria cecal posterior también rama de la Ileocolica. Venas. Las venas apendiculares drenan en la vena mesentérica mayor o superior. El drenaje venoso de las venas mesentéricas superior e inferior (VMI) corresponde al de las arterias a las que acompañan. La VMI suele ser una afluente de la vena esplénica, que luego se une con la vena mesentérica superior (VMS) para formar la vena porta. 9 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Nervios. La Inervación: proceden del plexo solar (como los del colon) por medio de plexo mesenterio superior. Linfáticos. El drenaje linfático es al ciego el cual a su vez drena a la cadena ganglionar Ileocolica. Ubicación Anatómica del Apéndice cecal. Es muy variable, la posición del apéndice 74% se encuentra de manera retro cecal, 21% pélvica, 2% paracecal, 1.5% subcecal, 1% pre ileal y 0.5% post ileal. Ubicación Anatómica del Ciego. Es también variable, ya que lo normal es ubicarlo en la fosa iliaca derecha, después de la rotación embrionaria desde la fosa iliaca izquierda, pero también puede ser ubicada en todo este trayecto de rotación cuando es incompleto o mayor, ubicándola en fosa iliaca derecha, en mesogastrio, en hipocondrio derecho, e incluso hasta en el hueco pélvico. Situación que hace también ubicaciones aberrantes de su apéndice cecal. La Agenesia y duplicación (0,004 %) son raros, pero ha sido descritos. 10 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” BACTERIOLOGIA La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es la misma que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa. Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, la Escherichia coli; una gran variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia FUNCIONES DEL APENDICE Durante mucho tiempo se le considero al apéndice como un vestigio sin función , pero ahora se reconoce que es un órgano inmunológico , que participa en forma activa en las secreción de IgA, su función es muy importante como órgano linfoide, pero no es esencial y su resección no predispone a una sepsis o compromiso inmunitario, el tejido linfoide aparece en el apéndice unas dos semanas después del nacimiento y este aumenta durante los 10 años siguientes, y después presenta un declive constante de su función, cerca de los 60 años ya no queda tejido linfoide y este apéndice puede llegar a obliterarse completamente. Funciona como: Órgano linfoide para maduración de linfocitos T, que llegan al intestino y el apéndice los madura. Es un órgano inmunitario. Producción de inmunoglobulinas. Secreción de moco. Participa en el proceso de maduración de linfocitos independientes del timo. Parte integral del mecanismo de globulina inmunitaria secretoria. Es un órgano inmunitario útil aunque al parecer no esencial. 11 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” APENDICITIS AGUDA DEFINICIÓN. Se define como la inflamación aguda del apéndice vermiforme El síndrome doloroso abdominal es uno de los motivos de consulta más reportados en la práctica clínica y puede ser responsable incluso de 40% de las consultas ambulatorias. Representa 5 a 25% de las visitas a los departamentos de urgencias, y de estás, 35 a 43% son diagnosticadas como dolor abdominal en estudio. Uno de cada 15-20 mexicanos tendrá apendicitis aguda en algún momento de su vida. EPIDEMIOLOGÍA. La Asociación Mexicana de Cirugía General publico en 1999. Incidencia. El riesgo de presentar apendicitis aguda a lo largo de la vida se calcula en aproximadamente 7%. Su incidencia es de 11 casos por cada 10,000 al año. La apendicectomía es actualmente el procedimiento quirúrgico de urgencia más común en el mundo, el riesgo calculado de presentar apendicitis a lo largo de la vida es de 8.6% para hombres y de 6.7% para mujeres. Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes y la población mayormente afectada se encuentra entre los 15 y los 35 años. El diagnóstico de apendicitis aguda es generalmente establecido por la historia clínica y la exploración física (7590% de exactitud en cirujanos), sin embargo el diagnóstico es respaldado por estudios paraclínicos de laboratorio e imagen. La exploración física completa del abdomen debe de incluir tacto rectal y las mujeres deben ser sometidas a examen pélvico. Uno de cada 15-20 mexicanos presentará apendicitis aguda en algún momento de su vida. 12 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” El diagnóstico tardío aumenta el riesgo de complicaciones como infección de herida quirúrgica (8 a 15%), perforación (5-40%), abscesos (2-6%), sepsis y muerte (0.5-5%) 2. Las presentaciones clínicas difíciles son: • Niños menores de 3 años de edad • Adultos mayores de 60 años de dad • Mujeres en segundo trimestre de embarazo. El mayor riesgo de perforación es en pacientes de < de 5 y > de 65 años. Es rara antes del año de edad por su forma triangular de base ancha en esta edad. Factores predisponentes o asociados: Excesos alimentarios, Dietas ricas en carnes, Estreñimiento. Tiene una mortalidad operatoria del 1%, responsable del 50% de muertes por peritonitis. ETIOLÓGIA. El factor predominante en la Etiología de la apendicitis es la obstrucción de su luz. Causada principalmente por 4 problemas… - 1) 2) 3) 4) Obstrucción: por hiperplasia de folículos linfoides (60%). Fecalitos, (35%). Cuerpos extraños: parásitos o bacterias, COMO Áscaris, Amebomas, Semillas, (4-5%). Neoplasias. (-1%). El mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, es la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser debida por múltiples factores, entre ellos el más frecuente es el aumento de tamaño de los linfáticos locales. Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Algunos parásitos como Áscaris lumbricoides son causa de obstrucción apendicular. 13 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” FISIOPATOLOGÍA. Su fisiopatología generalmente cursa el siguiente camino: Inicia con la oclusión de la luz apendicular - continua con la falta de drenaje mucoso de la luz del apéndice esto produce acumulación progresiva del moco - su estasis ocasiona proliferación bacteriana intraluminal cada vez hay mayor presión intraluminal lo que ocasiona obstrucción capilar venosa - lo anterior produce congestión e inflamación de la pared del apéndice - lo que conlleva isquemia de la mucosa que es invadida por las bacterias y además absorción de toxinas que producen fiebre, taquicardia y leucocitosis, - continua la isquemia e invasión bacteriana afectando hasta la serosa apendicular y peritoneo parietal - se produce una irritación peritoneal, - el paciente presenta ahora dolor somático en el cuadrante inferior derecho, - al continuar el aumento de presión intraluminal hay ahora obstrucción arteriolar e infarto de la pared - esto lleva finalmente a una perforación apendicular y sepsis intrabdominal. ESTADIOS CLINICOS: Todo empieza por la obstrucción de la luz apendicular: hay hiperplasia de folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, etc., lo que condiciona el medio propicio para la proliferación bacteriana que desencadena el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes 4 estadíos: 1. Apendicitis Congestiva o Catarral : Por obstrucción apendicular se acumula secreción mucosa que distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, dando un exudado plasmoleucocitario que infiltra las capas superficiales. Macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. Ocurriendo alrededor de 8-12 hrs después del inicio del cuadro clínico. Lo anterior produce un dolor generalizado a todo abdomen, referido como difuso y posteriormente más intenso en el epigastrio. 14 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” 2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa presenta pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionando un exudado mucopurulento en la luz, hay infiltración de neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; Aún no hay perforación de pared apendicular, pero ya hay difusión del contenido mucopurulento intraluminal a cavidad libre. Lo anterior ocurre alrededor de las 12-24 hrs después de iniciado el cuadro clínico, y ahora el dolor es referido como irradiado desde epigastrio hasta la fosa iliaca derecha donde se ubica ahora. 3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, hay mayor virulencia de las bacterias sobretodo flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. Cuadro que ocurre entre las 24 y 36 des iniciado el cuadro clínico y donde el dolor ahora es de t i p o somático y se refiere como fijo, y bien localizado en el punto de McBurney. 4. Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde anti mesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. El cuadro clínico ahora tiene generalmente más de 36 hrs de evolución y el dolor además de fijo y somático se acompaña de datos de irritación peritoneal localizada o generalizada. Toda esta secuencia provoca peritonitis local, y como mecanismo de defensa, inicia la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis. 15 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” SÍNTOMAS En la fase inicial, visceral o Prodrómica (1er Fase): Al menos 50 % de los pacientes presentan la secuencia clásica del dolor que dé inicio es visceral, después referido y finalmente somático persistente y continuo (Cronología de Murphy). Esto ocurre debido a que el inicio de la apendicitis, los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendido son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales a T10 y después referido al área umbilical del dermatoma 10mo, este dolor dura aproximadamente 6-12 horas, después de lo cual se irrita el peritoneo de la pared periapendicular en la fosa iliaca derecha y hacer finalmente un dolor somático. Se agregan además Anorexia, Nauseas, Vomito, y Fiebre al menos de 1 grado. Ya en la fase somática (2da Fase): Que aparece después de 12 hrs, el dolor se encuentra fijo en el cuadrante inferior derecho (Punto de McBurney) casi en el 100% de los casos. El dolor es de gran intensidad, definido e irradiado a testículo, a fosa renal, a mesogastrio, etc. dependiendo de la posición anatómica del apéndice, este dolor se debe a contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas del peritoneo, y se acentúa con el movimiento, la tos, etc. La náusea y vomito pueden ser más intensos sobretodo en niños. Es frecuente la anorexia en la mayoría de pacientes de apendicitis. La fase III se caracteriza por dolor fijo en punto de McBurney, irritación peritoneal localizada, fiebre, anorexia, náuseas y vómito y ataque al estado general del paciente, tiene ya más de 24 hrs de evolución. La fase IV es la fase Perforada o Complicada, tenemos ya más de 36 hrs de evolución, los signos apendiculares ya son francos, pero sobretodo ahora se agregan signos de irritación peritoneal, se ha perforado el apéndice y sus primeras complicaciones son el plastrón o absceso periapendicular, y sobre todo en niños la peritonitis generalizada. De no controlar el proceso séptico evolucionara a una sepsis abdominal generalizada, septicemia, coagulopatias, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y muy probablemente muerte. Las variaciones de los síntomas son causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. En apéndice retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y dar síntomas urinarios; en apendicitis pélvica con la punta cerca de la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla. 16 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” EXAMEN CLÍNICO: El diagnóstico precoz y por ende la Apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis. El diagnóstico de apendicitis aguda, a veces es el diagnóstico clínico más fácil de realizar pero frecuentemente es el dilema clínico más difícil de resolver, lo anterior debido a que puede presentarse y confundirse con un cuadro clásico de Infección de Vías urinarias, Gastroenteritis, Oclusión intestinal, pancreatitis, colecistitis, etc. Por lo anterior, no es necesario confirmar el diagnóstico al 100 % para indicar una l a p a r o t o m í a exploratoria, quizás la indicación más importante para indicar el manejo quirúrgico en un paciente con probable apendicitis, es no poder descartarla por completo. De manera que se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía solo en el 90% de casos, dando un 10% de casos de margen de error diagnostico aceptable. Los signos clínicos en apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Facies.- La expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es de perforación apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica). Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antiálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, que se hace más ostensible a medida que el proceso avanza. Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia. Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados. La innumerable cantidad de puntos y signos clínicos de diagnóstico en una Apendicitis Aguda, a veces confunden más al clínico de lo que lo ayudan, por lo anterior es útil dividir estos signos en 3 grupos de signos diagnósticos apendiculares y que son: a) Los Signos más importantes para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda. b) Los Signos o puntos para ubicar clínicamente la posición del apéndice. c) Los Signos que indican apendicitis complicada con peritonitis. 17 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” A) LOS SIGNOS MÁS IMPORTANTES PARA HACER EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA (SON 5). 1. Triada de Cope, presente en el 75% de los casos, consiste en la secuencia de dolor abdominal, vómitos y febrícula. 2. Cronología del dolor de Murphy: El dolor generalmente inicia en forma repentina en plena salud, aparece como un malestar generalizado a todo abdomen, difícil de ubicar la región más dolorosa (el paciente suele pensar en infección intestinal por el alimento del día anterior), dolor VISCETAL que persiste 8-12 hrs. El dolor después s e REFIERE a epigástrico d e intensidad gradual y generalmente persistente, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6-8 horas más. Finalmente el dolor se LOCALIZA en la fosa ilíaca derecha. A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy, se presenta al menos en el 60% de los pacientes. 3. Triada de Dieulafoy.- Hiperestesia cutánea, dolor y contractura muscular en Fosa Iliaca Derecha 4. Signo de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo (Punto de McBurney). El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad (90-95%). 5. Signo de Von Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha y retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor más intenso al descomprimir la pared abdominal referida como un “Rebote” del dolor, es manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. Se presenta en el 80- 90% de los casos, es el segundo signo más frecuente. 18 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” 6. Signo de Rovsing o Signo de Von Blumberg Contralateral. Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado. B) LOS SIGNOS O PUNTOS PARA UBICAR CLÍNICAMENTE LA POSICIÓN DEL APÉNDICE SON: 1. Punto de Lanz: Ubicado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea biespinosa. Positivo en Apéndices descendentes pélvicos. 2. Punto de Morris: Ubicado en la unión del 1/3 medio con 1/3 interno de línea espinoumbilical. Es positivo en Apéndices ascendentes internos. 3. Signo del Psoas. Para obtener este signo se le pide al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo. Se debe buscar que el paciente se encuentre relajado y con ambas piernas estiradas. El examinador lentamente deberá hacer extensión del miembro inferior derecho. La prueba se considera positiva si durante la maniobra se produce dolor en Fosa Iliaca Derecha. Esta prueba es sensible sobre todo en Apendicitis en posición Retrocecal. Existe una variante del Signo del Psoas. En esta variante e l paciente debe estar en Decúbito dorsal. El examinador entonces coloca su mano derecha y ejerce presión sobre la rodilla del miembro inferior derecho del paciente. Acto seguido se le pide al paciente que trate de elevar la pierna. La prueba entonces se considera positiva si el esfuerzo genera dolor en la Fosa Iliaca Derecha. Es patognomónico de apendicitis retrocecal. 19 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” 4. Punto de Lecene: Se localiza 2 travesees de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Típica de la apéndice Retrocecal. 5. Signo de López Capurro: Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, y el muslo derecho flexionado se comprime la pared de la fosa iliaca contra la espina iliaca anterosuperior o la pared del flanco derecho contra la pared lumbar produciendo dolor más intenso. Indica el apéndice Retrocecal. 6. Signo del obturador (de Cope). Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica. C) LOS SIGNOS MÁS FRECUENTES QUE INDICAN APENDICITIS COMPLICADA CON PERITONITIS LOCALIZADA O GENERALIZADA SON: 1. Signo de Mussy (Gueneau Mussy).- Es un signo de peritonitis generalizada, se obtiene presionando cualquier parte de la pared abdominal y retirando la mano bruscamente, produciendo un dolor más intenso a la descompresión (“Rebote” generalizado). 2. Signo de S u m n e r . Defensa o resistencia involuntaria de los músculos de la fosa iliaca derecha indicando una zona de inflamación intraperitoneal. Se presenta en 90% de los casos de apendicitis con peritonitis. 3. Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. – Triangulo ubicado entre la espina iliaca anterosuperior, Sínfisis del pubis y Ombligo. 20 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” D) OTROS SIGNOS DE MENOR IMPORTANCIA CLINICA. 1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. 2. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas). 3. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente. 4. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. 5. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) 6. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello. 7. Signo de Dumphy.- Dolor en FID cuando tose o estornuda. 8. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello. 9. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más notables y extensas. 10. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. 11. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 12. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal. 13. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho. 14. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la FI izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). 15. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 16. Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal. 17. Signo de Liescu: La descompresión del nervio frénico derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 18. Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda. 19. Signo de Mannaberg: Acentuación del 2do ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda). 20. Signo de Markle o Infante Diaz: Dolor abdominal cuando el paciente en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Indica Irritación peritoneal, y es muy útil en pacientes Pediátricos. 21. Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda. 22. Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda). 23. Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. 21 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” 24. Signo de Percusión de Murphy: Dolor en la percusión en Fosa Iliaca Derecha. 25. Triada de Murphy.- Es la presencia de dolor abdominal, náuseas y vómito, y fiebre 26. Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo. 27. Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha. 28. Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha. 29. Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto). 30. Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho. 31. Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo. 32. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío. 33. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo. 34. Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas. 35. Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney. 36. Signo de Tejerina Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha. 37. Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas. 38. Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate. 39. Signo de Wachenheim Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. 40. Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración. PUNTOS DOLOROSOS. 41. De McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo 42. De Lanz: Situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. 43. De Morris: situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha. 22 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” TRIANGULO APENDICULAR. 44. De Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. 45. De Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis. 46. De Lenzmann: Punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. 47. De Lothlissen: Punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney. 48. De Munro: situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. 49. De Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina y sin excepciones, ya que ayuda en diagnósticos dudosos. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos. 23 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” EXÁMENES AUXILIARES: En apendicitis aguda aun de pocas horas se caracterizan, leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervención quirúrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas. El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infección urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. Laboratorio. La apendicitis aguda de pocas horas se caracteriza por, leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de bandas, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervención quirúrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas. El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infección urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. Proteína C Reactiva en Apendicitis Aguda. Un aumento en los valores de Proteína C Reactiva es uno de los indicadores más potentes de Apendicitis Aguda. Es especialmente útil en Apendicitis complicadas. El valor normal de Proteína C Reactiva (PCR) es de 0.1 mg/dl o 1 mg/L. La utilidad diagnostica de la PCR es uno de las aspectos más controvertidos y estudiados. Varios estudios realizados hasta la fecha coinciden que el valor promedio de la PCR tras 12 horas de evolución de Apendicitis Aguda es de 25 mg/L. La proteína C reactiva como mediador inflamatorio no específico ha demostrado una sensibilidad del 43-92% y una especificidad del 33-95%. Radiología. A pesar de los múltiples datos que aporta para el diagnóstico, la radiografía de abdomen simple de pie y decúbito ha sido poco a poco olvidadas, e incluso actualmente se ha considerado POCO UTIL, para valorar el abdomen agudo y pacientes con sospecha de apendicitis aguda. La radiografía de tórax es indicada siempre cuando se sospecha peritonitis o perforación visceral. Hallazgos radiológicos en la placa abdominal simple de gran valor para apoyo diagnóstico. 24 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Apendicitis Complicada. 25 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” La radiografía de tórax está indicada ya que es el estudio más útil para descartar perforación de víscera hueca (aire libre subdiaframatico o neumatosis abdominal). Ecografía. La ecografía se usa en casos clínicos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografía se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes de ovario, etc. Datos ultrasonograficos de Apendicitis Aguda. 26 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” En las mejores estadísticas la ecografía se calcula con: Sensibilidad 85 – 90 % y Especificidad 92 – 96 % Tomografía. La tomografía se consideró inicialmente de poco valor, ya que sus datos apendiculares generalmente son presentes en las fases tardías, sin embargo cada vez gana más adeptos INCLUSO PARA CONSIDERARLA INDISPENSABLE por alguno s Cirujanos. A nte duda diagnostica podrían aportar datos para hacer un diagnóstico diferencial más preciso. En las mejores estadísticas la Tomografía se calcula con: Sensibilidad 92 – 97 % y Especificidad 90-98 %. Se ha comparado la eficacia de la tomografía computada con la de la ultrasonografía, en pacientes adultos, reportándose superioridad de la tomografía en el diagnóstico de apendicitis. Hallazgos primarios de Apendicitis Aguda. Los Hallazgos topográficos primarios de Apendicitis Aguda se parecen a los encontrados mediante la Ecografía. Diámetro Transverso aumentado: Como ya se mencionó antes, el diámetro transverso normal del apéndice es de 6mm o menos. Sin embargo, al igual que en la Ecografía algunos autores recomiendan manejar los diámetros entre 6 y 9 mm como indeterminados. Engrosamiento de la pared apendicular: La pared normal del Apéndice mide como máximo 1 mm. Por lo que todo aumento de la pared apendicular mayor a 1 mm se considera como un signo de Apendicitis Aguda. Signo de la Diana o Target: Se observa una estratificación o edema submucoso en las paredes del Apéndice. Presencia de Apendicolitos: Como en casos anteriores, representa un hallazgo patognomónico de la Apendicitis Aguda. Sin embargo, solo se encuentra presente entre el 20 y 40% de los pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda sometidos a un TC. Hallazgos secundarios de Apendicitis Aguda. Signo de la cabeza de flecha: Este es un engrosamiento focal de las paredes del Ciego alrededor del punto de inserción del Apéndice. Dicho engrosamiento da una apariencia triangular apuntando al origen del Apéndice. Es posible visualizarlo en una TC con material de contraste. Signo de la barrera cecal: Al igual que el anterior solo es posible observarlo en una TC con material de contraste. En este caso ocurre cuando existe la presencia de un Apendicolito en la raíz del Apéndice. Aumento en la densidad de la grasa Peri-apendicular. Presencia de Adenomegalias Regionales. 27 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Laparoscopía. La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones. Una selectiva indicación de laparoscopia después de un corto período de observación clínica activa reduce la necesidad de cirugía sin desventajas clínicas significativas. La laparoscopia es útil en casos de difícil diagnóstico como ocurre en el género femenino, ya que clarifica las causas ginecológicas de síndrome doloroso abdominal en aproximadamente 10 a 20% de las pacientes. Sin embargo la laparoscopia diagnóstica es un procedimiento invasivo con una tasa de 5% de complicaciones, las cuales se asocian en gran parte de los casos con la utilización de anestesia general. 28 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” DIAGNOSTICO. El diagnóstico de apendicitis aguda se basa, predominantemente, en la clínica. En muchos casos, principalmente durante la fase prodrómica, las manifestaciones clínicas pueden ser vagas e inciertas e, incluso, similares a otras afecciones. La falla en reconocer tempranamente el diagnóstico eleva la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad y el riesgo de complicaciones. La apendicitis aguda sigue siendo la enfermedad quirúrgica más frecuente de hospitalización y cirugía de urgencia. Esta enfermedad quirúrgica muy común sigue siendo un problema de diagnóstico y representa un reto para todos los médicos que atienden al paciente con síntomas, a pesar de la experiencia y los diferentes métodos de diagnóstico clínico y paraclínico llegando a desconcertar hasta al mejor de los médicos. No existe signo patognomónico de la enfermedad y los estudios de laboratorio complementarios son inespecíficos es por esto que la agudeza clínica, experiencia y en última instancia el acto quirúrgico deciden los cuadros dudosos. La observación estrecha y la reevaluación continua ha demostrado en diversos estudios, reducir la tasa de exploración quirúrgica innecesaria. APENDICITIS ATIPICAS. La frecuencia de síntomas atípicos es de 44.6% y condiciona un retraso en el diagnóstico. El síntoma atípico más frecuente es la diarrea 40%, otros síntomas son dolor hipogástrico sin historia de migración (25,7%), dolor periumbilical sin migración (17,1%), dolor dorso lumbar y en hipocondrio derecho sin migración y disuria. El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en de cúbito, ecografía y TAC abdominal, entre otros. EXÁMENES DE LABORATORIO: • La biometría hemática con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000–18.000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. • Los conteos de leucocitos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. • El índice leucocitario es útil para realizar el diagnóstico de apendicitis, ya que al presentar un IL mayor a 40, la posibilidad de presentar el cuadro es muy alta, con una sensibilidad del 89%. Índice Leucocitario= leucocitos / linfocitos x PMN. • El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. 29 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” ESTUDIOS DE IMAGEN: • La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o una litiasis ureteral. • Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis. • • • • • • El ultrasonido y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. El ultrasonido es útil pero en manos experimentadas, con una sensibilidad de 87% y especificidad de 97% para diagnosticar apendicitis aguda, sobre todo si se utiliza Doppler a color. El ultrasonido es especialmente útil para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias. En situaciones donde hay una TAC de abdomen disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene sensibilidad por encima del 95%. Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación de la grasa regional. ESCALAS DIAGNOSTICAS. • La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado, y actualmente la Escala de Solís-Mena (2001), para muchos la mejor escala de diagnóstico oportuno de apendicitis aguda, incluso por arriba de la Escala de Alvarado y la de RIPASA. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84. 30 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” ESCALAS DIAGNOSTICAS. Hay escalas diagnósticas que ayudan al clínico a determinar la gravedad del dolor abdominal o la necesidad de intervención quirúrgica en la sala de urgencias, son escalas visuales análogas o con variables clínicas y de laboratorio. Estos sistemas de puntuación clínica guían al médico a reconocer el diagnóstico correcto, y así reducir el retraso en el diagnóstico y favorecer la disminución en la tasa de apendicetomías negativas. Todas las escalas pueden perfeccionarse, quizá las más usadas y conocidas son las escalas de Alvarado, de Alvarado modificada, de RIPASA y de Ohmann y su grupo. Sin embargo hay otras escalas menos conocidas y al parecer con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico exacto de Apendicitis aguda, como son las escalas de SOLIS-MENA, LA DE TEICHER, o LA DE RAMIREZ. Escalas que por lo mismo vale la pena conocer y valorar. Escala de Alvarado o de MANTRELS (1986). La escala de Alvarado continua siendo la más usada, no solo por incluir síntomas, signos y laboratorio, sino por su facilidad de aplicación clínica, por algunos autores con baja sensibilidad y especificidad, pero varios estudios clínicos aplicados en los hospitales de México, presentó una sensibilidad del 97.2% y una especificidad del 27.6%. Por arriba de otras escalas como la de AIR que tuvo una sensibilidad del 81.9% y una especificidad del 89.5%. O la de RIPASA que arrojó los mismos resultados que Alvarado. El Dr. Alfredo Alvarado incluyó los síntomas y signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son: migración del dolor (a cuadrante inferior derecho), anorexia, náuseas y/o vómitos, defensa en cuadrante inferior derecho (del inglés tenderness), rebote (Blumberg), elevación de la temperatura, leucocitosis, desviación a la izquierda de neutrófilos (del inglés shift to the left). El uso del sistema Alvarado, puede reducir la tasa de apendicectomía negativas a un 5%. La escala de Alvarado puede ser utilizada como método de TRIAGE en pacientes en los que se sospecha apendicitis aguda. Un punto de corte para “descartar la enfermedad” de 5 representa una sensibilidad del 94% y una especificidad del 99% Un puntaje mayor a 7 como “estrategia única” para decidir que paciente requiere cirugía muestra una sensibilidad del 88% en mujeres, 86% en mujeres y 87% en niños y una especificidad del 57% para hombres, 73% para mujeres y 76% en niños. Es una escala simple y por lo mismo muy útil para orientar el diagnostico a un probable proceso apendicular, ya que contiene los 3 síntomas más frecuentes, los 3 signos más frecuentes, y los 2 resultados de laboratorio más significativos. Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó dos puntos para cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas médicas a seguir, estas son: 31 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Recomendación: Emplearla Escala en aquellos grupos de edades donde ya está demostrada su mayor sensibilidad (no emplearla en niños ni en adultos mayores). La escala de Alvarado modificada se basa en los mismos datos clínicos y de laboratorio, exceptuando la desviación a la izquierda del conteo leucocitario; el procedimiento es el mismo: se suman cada uno de los valores asignados y así se predice el riego de padecer apendicitis y se norma la conducta terapéutica a continuación. El motivo de suprimir este parámetro es que no en todos los centros de atención se cuentan las formas inmaduras de neutrófilos como examen de rutina, situación actualmente poco justificada. 32 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Escala de RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis 2010). La escala RIPASA propuesta en 2010 evalúa otros parámetros como la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad. La escala de Ohmann con igual valoración. Y recientemente en el Hospital General de México, se evaluó la utilidad de esta escala obteniendo sensibilidad del 89.5% y una especificidad del 84.6%. Otras menos usadas son la Escala de Solis-Mena con sensibilidad calculada en 94% y pero Especificidad de 64%. Escala de Solís-Mena (2001). Para muchos la mejor escala de diagnóstico oportuno de apendicitis aguda, incluso por arriba de la Escala de Alvarado y la de RIPASA. 33 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Escala AIR . Escala Ohmann . 34 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES: APENDICITIS EN NIÑOS. La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más común en la infancia, se presenta en 1-2 casos /10,000 niños menores a 4 años y 25 casos por cada 10,000 en niños entre 4 y 17 años de edad. En los lactantes el epiplón es corto, y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado por lo cual se producen peritonitis más severas. La incidencia de perforación suele ser alta mientras menor sea la edad; va de 100% en niños menores de 1 año a 69% en pacientes de 5 años. En la edad pediátrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a 10 años de vida, con frecuencia de 4 por 1000 niños, más frecuente en el género masculino 2:1. La mortalidad es de 0.1 a 1%, siendo más frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad diagnóstica. La fijación laxa del ciego a la pared abdominal y la forma de “embudo” del apéndice en los primeros 12 meses de vida lo hace poco propenso a obstrucción. El cuadro clínico a esta edad incluye irritabilidad, vómito, dolor abdominal y fiebre La leucocitosis fisiológica durante la infancia dificulta su interpretación durante un cuadro de apendicitis aguda. Algunos estudios demuestran mayor sensibilidad cuando existe neutrofilia (95 vs 18%). El principal diagnóstico a descartar en un niño en protocolo de estudio por apendicitis aguda es la gastroenteritis viral. Usualmente se presenta con náusea, vómito y diarrea. La inflamación ganglionar mesentérica por cuadros virales de vías aéreas superiores deberá ser investigada en todo paciente pediátrico que se presente con dolor abdominal. La torsión de apéndice espilocho es uno de los diagnósticos diferenciales que usualmente se detecta sólo por estudios de imagen. Su manejo deberá ser conservador. El interrogatorio y los exámenes semiológicos son más difíciles. Se debe tener en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos. La proteína C reactiva como mediador inflamatorio no específico ha demostrado una sensibilidad del 43-92% y una especificidad del 33-95%. Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis ante un cuadro clínico sugestivo, - una PCR por arriba de 8 mcg/ml, - leucocitosis superior a 11,000 y - neutrofilia por arriba de 75%. El US representa el principal estudio en niños con sospecha de apendicitis debido a su bajo costo y ausencia de radiación. Si bien la TAC ha demostrado una disminución en la tasa de apendicectomía negativas. El riesgo elevado de cánceres asociados a radiación debe limitar su uso en la población pediátrica. La resonancia magnética representa una alternativa diagnóstica en la población pediátrica con una sensibilidad y especificidad del 97%. Sin embargo su costo, falta de disponibilidad y necesidad de sedación disminuye su uso rutinario. En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplón corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el niño antes de los 4 años no presenta abdomen en tabla. - Tienen Incapacidad para responder a un buen examen clínico. Es frecuente el Retraso en el diagnostico Presenta en cuanto a tiempo, Rotura más rápida Tienen Epiplón subdesarrollado por lo que las complicaciones son más graves Pueden confundirse fácilmente con GEPI Es típica la Distensión y Flexión de los músculos 35 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” APENDICITIS EN ANCIANOS. Después de la colecistitis aguda, la apendicitis aguda representa la segunda causa quirúrgica en la tercera edad. Usualmente se presenta en estadios avanzados. El pronóstico se encuentra determinado por factores de riesgo asociados. En el adulto mayor la frecuencia de apendicitis es menor fluctúa entre el 3 y 10% del total de apendicitis. La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. En los adultos mayores la perforación puede ocurrir antes, y como la evolución es subaguda y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a atención médica en forma insidiosa. Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco frecuente la presencia de defensa muscular. Suelen presentar dolor abdominal difuso, debiendo prestar atención a la defensa involuntaria y al dolor de rebote como signos de posible peritonitis En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos específicos como Murphy y McBurney, explorar ambas regiones inguinales y genitales. La radiografía simple de abdomen es anormal en menos de 10% de los casos. Es más útil cuando se sospecha obstrucción intestinal; aunque en las fases iniciales de la obstrucción puede ser normal y no observarse niveles hidroaéreos. No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente encontrar hipotermia. Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suelen encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones hidroelectrolíticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis. Los pacientes ancianos presentan 2.5 veces más probabilidad de cursar con complicaciones y un riesgo de mortalidad elevado 12 veces en comparación con pacientes jóvenes. En un estudio multicéntrico, que incluyó 102 pacientes >60 años tratados por apendicitis aguda solamente el 20% refirió dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha. Signos inespecíficos de irritación peritoneal se presentan más comúnmente. Existen pocos artículos que validen el uso de estudios de imagen en pacientes ancianos. El ultrasonido ha demostrado tener sensibilidad superior en pacientes mayores de 60 años (75%). Recientemente Park et.al. reportaron su experiencia de manejo conservador con antibióticoterapia en pacientes mayores de 80 años con múltiples comorbilidades con una tasa de efectividad del 70%. Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión más rápida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo etéreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. Ésta última en los mayores de 70 años llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente. - Se presenta con < Incidencia y esto puede causar confianza > Mortalidad Por atrofia peritoneal y menor intensidad de los síntomas hay Retraso en el diagnóstico. Progresión más rápida. En > 80 años. Perforación 49 %. Mortalidad 21 % 36 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” APENDICITIS EN EL EMBARAZO. La apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común durante el embarazo.se presenta aproximadamente en 1 de cada 1500 de las embarazadas y ocurre más comúnmente durante el segundo trimestre de la gestación. La pérdida fetal independientemente del trimestre en el que se encuentre se presenta en 3 - 5% en las pacientes con apendicitis no perforada y puede elevarse hasta 20% cuando se ha roto el órgano. Por otra parte en el primer trimestre, la apendicetomía puede ir seguida de aborto en 30 % de los casos, mientras que en el segundo trimestre condiciona parto pretérmino hasta en 11%. La apendicitis en el embarazo puede producir muerte en útero por peritonitis. Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar gestación (prueba inmunológica de embarazo). Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar diagnóstico diferencial con embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de parto pretérmino entre otros. Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo dificultan el diagnóstico clínico y laboratorial de la apendicitis aguda. La tasa de falsos negativos cuando no se realizan estudios de imagen es cercana al 50%. La perforación apendicular se presenta hasta en el 26% de las embarazadas durante el tercer trimestre representando un mayor riesgo para la salud del feto. La muerte fetal ocurre entre el 20 y el 25% de los casos. Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes. El aumento de la vascularización en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signología vesicular. En la embarazada el ultrasonido representa la primera estrategia diagnóstica, sin embargo algunas series reportan resultados “no concluyentes” del 7 al 96% de los casos. La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda, por seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente embarazada principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino. Los estudios habituales como placa simple de abdomen, proteína C reactiva y biometría hemática con diferencial, no son específicos en la paciente gestante independientemente de la edad gestacional. Con respecto a la tomografía axial computarizada, la exposición a la radiación es de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar radiación en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos se puede utilizar después de las 20 SDG. La tomografía axial computada representa una exposición de radiación hacia el feto comparable con 500-1000 radiografías lo que duplica el riesgo de cáncer durante la infancia. Su uso durante el embarazo debe de ser limitado. 37 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” La resonancia magnética representa un alternativa segura en el diagnóstico de la apendicitis aguda durante el embrazo. Presentando una sensibilidad del 93% y una especificad del 100%. En caso de duda, la cirugía puede representar una herramienta tanto diagnóstica como terapéutica. Paciente embarazada con diagnóstico ultrasonográfico o por tomografía deberá de ser sometida a laparotomía de inmediato ya que el riesgo de perforación se incrementa hasta 69%. La Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), recomienda el abordaje laparoscópico como seguro en cualquier trimestre del embarazo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son: Aproximadamente 10% de los pacientes con dolor abdominal que son valorados en los servicios de urgencias corresponden a infección de vías urinarias. El proceso inflamatorio generado por la apendicitis puede ocasionar piuria, hematuria o bacteriuria en 40% de los pacientes, sin embargo, una cuenta de eritrocitos mayor a 30 células por campo de alto poder o de leucocitos mayor de 20 células por campo de alto poder apoya el diagnóstico de infección de vías urinarias. Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico vesicular es fácil. En temperatura alta de inicio de 39°C o más, con dolor no tan vivo, indica buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlcera gastroduodenal. 38 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” TRATAMIENTO Siempre es quirúrgico por lo que se debe llegar lo antes posible al diagnóstico presuntivo, evitando dar analgésicos ni antibióticos previos. El tratamiento definitivo es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio. TRATAMIENTO PREOPERATORIO Todo paciente debe ser evaluado completamente iniciándose: 1. Estudio preoperatorio (anamnesis, exploración física, hemograma, hemostasia, bioquímica, Rx tórax, ECG.). 2. Corregir déficits hidroelectrolíticos. 3. Profilaxis antitetánica, que aunque de escasa utilidad, indicada por motivos legales. 4. Profilaxis antibiótica: disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica. La antibioterapia debe ir dirigida hacia los microorganismos de la flora mixta colónica: aerobios (Bacilos gram - : E. coli, Klebsiella, Enterobacter; y Enterococos) y anaerobios (Clostridium y Bacteroides). TRATAMIENTO OPERATORIO A. TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL El objetivo es resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical o bien media supra e infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria. Indicaciones Las muchas variantes de posición anatómica del apéndice permiten a este órgano imitar muchas otras enfermedades retrocecales, intrabdominales o pélvicas. Cuando se hace el diagnóstico de apendicitis aguda, la operación rápida casi siempre se indica. La única demora a c e p t a d a , es para la administración de líquidos por vía parenteral y antibióticos sobretodo recomendable en pacientes tóxicos, niños o pacientes de edad avanzada. Si el paciente tiene una masa o plastrón en el cuadrante inferior derecho, cuando se revisó por primera vez, una preparación más prolongada puede ser indicada, pero aun en estos casos a menudo, un flemón está presente y la apendicectomía se puede realizar. Cuando se encuentra un absceso, se drena y la apendicectomía será ejecutada al mismo tiempo. Se ha hablado de apendicitis crónica, pero más que pensar en este diagnóstico debemos mejor descartar otras causas del dolor y otras patologías, ya que en general solo se acepta el diagnóstico de Apendicitis aguda. 39 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Preparación Preoperatoria La preparación preoperatoria se dedica principalmente para la restauración del equilibrio de líquidos, especialmente en los más jóvenes y en pacientes de edad avanzada, el paciente debe estar bien hidratado, tal como se manifiesta por una buena producción de orina. En pacientes muy distendidos del a b d o m e n se aplica una sonda nasogástrica para la descompresión del estómago y reducir al mínimo el vómito durante la inducción de la anestesia. Se pueden necesitar medicación antipirética y maniobras externas de control térmico en casos de hiperpirexia. Si se sospecha de peritonitis o un absceso, se recomienda el uso de antibióticos. Anestesia Se puede usar la anestesia general por inhalación, sin embargo, la anestesia espinal es satisfactoria. Posición El paciente se coloca en posición supina cómoda. Preparación La piel se preparó de la manera habitual. Incisiones más Usadas. Incisión de Rockey-Davis. Es una incisión transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando las fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a través del peritoneo parietal. Es estética, generalmente es pequeña, se realiza en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de contextura delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis aguda. Incisión de Mc Burney-McArthur. Es una incisión oblicua que se realiza perpendicular a la línea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilíaca anterosuperior, extendiéndose un tercio por encima y dos tercios por debajo de ésta línea, se atraviesan los mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisión de Rockey- Davis. Incisión paramediana derecha o Incisión de Lennander. Es una incisión vertical infraumbilical, dos a tres centímetros por fuera de la línea alba y que durante su disección abre la vaina del recto anterior, separando el músculo hacia afuera para acceder la cavidad abdominal. Es útil y práctica cuando el diagnóstico es claro pero con un período de evolución avanzado o cuando el diagnóstico es dudoso o el paciente es obeso, se escoge por la ventaja que significa la interposición del músculo entre la cavidad abdominal y la piel, lo que disminuye la posibilidad de evisceraciones o eventraciones postoperatorias. En las laparotomías que se realizan por apendicitis, frecuentemente se encuentran otros procesos patológicos que requieren una exposición operatoria amplia. Las incisiones Medias y paramedianas son fácilmente prolongables, a diferencia de las oblicuas y transversas. 40 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Incisión pararrectal derecha o incisión de Batlle: También conocida como de Battle- Jalaguier-Kammerer, es una incisión vertical, infraumbilical, que se realiza por fuera del borde externo del músculo recto abdominal y que destruye las aponeurosis del oblicuo mayor y menor antes de formar la vaina de los rectos, con destrucción de los nervios toracoabdominales 11 y 12 que inervan la parte inferior del músculo recto abdominal y piramidal y además puede lesionar los vasos epigástricos que pasan por esa zona; presenta como complicación tardía eventraciones, por lo que cada vez se usa menos. Incisión de línea media: Es una incisión vertical que se realiza en la línea alba y que puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra-infraumbilical. Permite el acceso a todos los órganos abdominales y a una amplia variedad de procedimientos que impliquen a la cavidad peritoneal y retroperitoneal, recomendada en apendicitis complicadas. Incisiones en Desuso. Incisión de Lanz o de Chaput: La incisión Lanz es más indicada por un mejor resultado cosmético. Esta incisión se hace horizontalmente sobre el punto de Lanz, ubicado en la unión del 1/3 medio con 1/3 interno de línea espinoumbilical. Es muy parecida a la Mc Burney. Se seccionan el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso en su parte tendinosa un poco por fuera de la vaina del recto y en la dirección de sus fibras el peritoneo se abre transversalmente. Se cierra muy fácilmente y deja una pared sólida. Sirve para tratar especialmente abscesos apendiculares. Incisión de Roux. Incisión oblicua desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. Incisión con gran dolor postquirúrgico, alto índice de eventraciones y dehiscencias. Actualmente en desuso. Incisión de E.L.Ottolengill. Comienza a dos travesees de dedos por encima y por detrás de la espina iliaca anterosuperior describe un arco que llega por debajo de dicha espina como mezcla de una incisión de Mc Burney y una de Roux. Incisión Modificada de McBurney, de Aka Lanz, o de la línea de Langer´s. Incisión en el punto de McBurney solo que más oblicua hacia dentro por seguir las líneas de Langer´s de la piel. En teoría más estética. Extensión de Rutherford Morrison para la Incisión de Rockey-Davis. Incisión de Rockey-Davis ampliada hacia fuera, hacia la cresta iliaca. Extensión de Fowler-Weir para la Incisión de Rockey-Davis. Incisión de Rockey-Davis ampliada hacia dentro, hasta el borde externo de la vaina de los rectos. 41 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Incisión de Blanco Acevedo. Combinación de la horizontal de Chaput con una vertical pararrectal externa. Se corta piel tejido celular y oblicuo mayor como en la incisión de Chaput. El oblicuo menor y el transverso se toman con dos pinzas de Kocher en el límite de la porción carnosa con la aponeurótica entre las pinzas se secciona horizontalmente desde adentro hacia afuera hasta interesar el peritoneo. Sobre el borde superior de la herida se coloca un separador ancho de Farabeuf deja a la vista la vaina del recto a la cual se abre verticalmente. Incisión de Mainetti. Prolongar la incisión cutánea de Mc Burney con otra rama orientada hasta la vecindad del reborde costal derecho y de la línea axilar anterior. El abdomen queda así abierto mediante una incisión Mc Burney convenientemente hacia arriba. En los abscesos gangrenosos apendiculares. Abordaje. En la actualidad las incisiones más usadas son la Paramedias, y de estas sobre todo la incisión de Lennander, ya que la de Batle-Jalaquier está cada vez más en desuso. Se incide a 2-3 cm debajo del obligo en la línea pararectal a 1-2 cm a la derecha de la línea media, se abre la vaina de los rectos, y se rechaza hacia fuera el musculo recto, para finalmente abrir aponeurosis posterior con peritoneo y abordar el abdomen. Exposición El apéndice se puede encontrar en cualquier lugar en el cuadrante inferior derecho, en la pelvis, en el marco del colon ascendente, e incluso, en raras ocasiones, a la izquierda lado de la cavidad peritoneal. La gran mayoría de los apéndices no complicados se alcanzan satisfactoriamente a través de la incisión de Lennander, pero incluso los apéndices complicados se abordan mejor por esta misma incisión Para-Media. Si el paciente presenta considerablemente duda del diagnóstico muchos Cirujanos prefieren una incisión en la línea media para permitir la exposición más amplia incluso de la pelvis. Dondequiera que la incisión se realice, tan pronto como se abra el peritoneo, sus bordes se aíslan con compresas húmedas que rodean la herida. Si se han de tomar cultivos del líquido peritoneal este es el mejor momento. 42 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” 43 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Detalle del Procedimiento Como regla general, si el ciego se presenta de inmediato, es mejor realizar la ubicación y extracción del apéndice inmediatamente y evitar mayor manipulación en el abdomen. Los repliegues peritoneales adjuntos al ciego pueden requerir la división para facilitar la eliminación del apéndice. Una vez que el apéndice se expone, se diseca su mesenterio facilitando la maniobra tomando el apéndice con una Babchof cerca de la punta, y si es posible el ciego puede ser devuelto a la cavidad abdominal cuidando siempre tener aislados los bordes de la herida con compresas quirúrgicas. El mesenterio del apéndice se divide entre 2 pinzas kelly y los vasos se ligan con cuidado (Figura11), es mejor aplicar una sutura transfictiva en lugar de un nudo simple por el riesgo de que los vasos se retrae con frecuencia una vez liberados de la pinza y pueden sangrar más tarde en el mesenterio. Con los vasos del mesenterio anudados, el muñón del apéndice es comprimido con una pinza de preferencia de ángulo recto (Figura 11). La pinza de ángulo recto se mueve 0.5 cm hacia la punta del apéndice y vuelve a pinzar, para que justo en el borde proximal de la parte aplastada, el apéndice sea ligada (Figura 12). Una sutura en bolsa de tabaco se coloca en la pared del ciego en la base del apéndice, teniendo cuidado de no perforar los vasos sanguíneos donde se conecta el mesenterio del apéndice (Figura 13). El apéndice se mantiene elevado, el ciego se aísla con una compresa húmeda para evitar la contaminación, y el apéndice se divide entre la ligadura y la pinza (Figura 14). La sutura en la base del apéndice se corta y se empuja hacia el interior con una pinza recta sobre la ligadura del muñón para invaginar el muñón en la pared cecal. La pinza se abre y retira suavemente dejando la sutura en bolsa de tabaco ligada y evitar así la inversión del muñón apendicular (Figura 15), el ciego entonces aparece como se muestra en la Figura 16. La zona está es lavada con solución salina tibia y el epiplón se coloca sobre el sitio de operación. Si ha habido un absceso localizado o una perforación cerca de la base, de manera que un cierre seguro del ciego no sea posible, o si la hemostasia ha sido pobre, un drenaje puede ser aconsejable. Los drenajes deben ser suaves y lisas, preferentemente tipo Penrose de silastic. Algunos cirujanos no drenan la cavidad peritoneal en presencia de peritonitis que no está localizada, confiando en la irrigación y secado peritoneal, antibiótico parenteral, y la terapia con antibióticos sistémicos para controlarlo. Si el apéndice no está obviamente con una la inflamación aguda, una exploración más extensa es obligatoria. En presencia de peritonitis sin afectación del apéndice, la posibilidad de una ruptura de la úlcera péptica o diverticulitis sigmoidea se debe descartar. La colecistitis aguda, ileítis regional, y la participación del ciego por el carcinoma no son posibilidades raras. 44 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” En la mujer, la posibilidad de hemorragia de un folículo roto Graaf, embarazo ectópico o infección pélvica está s i e m p r e presente. La inspección de los órganos pélvicos en estas circunstancias no se puede omitir. 45 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Cierre Las capas musculares se mantienen separadas, mientras que el peritoneo se cierra con una sutura absorbible en súrgete simple (Figura 17), la Fascia transversal incorporado con el peritoneo ofrece una mejor consistencia para la sutura. Suturas interrumpidas se colocan en el músculo oblicuo interno o en el músculo recto (Figura 18). La aponeurosis del oblicuo externo o de la vaina del recto se cierra con suturas separada o bien continua (Figura 19). El tejido subcutáneo y la piel se cierran en capas. La piel puede dejarse abierta para un cierre secundario retrasado si hubo hallazgos de pus en el apéndice. 46 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Método Alternativo – Apendicectomía Retrograda. Cuando no se encuentra con facilidad el apéndice, la búsqueda debe seguir la tenia anterior del ciego, que conduce directamente a la base del apéndice sin importar cuál sea su posición. Si se identifica el apéndice en posición retrocecal, es preciso escindir el peritoneo parietal paralelo al borde externo del apéndice como se observa a través del peritoneo. En algunos casos, con el fin de evitar la ruptura de un apéndice agudo distendido, es más seguro iniciar con ligadura y corte de la base del apéndice y realizar una apendicectomía retrograda, técnica también usada si el apéndice se encuentra firmemente adherida a la pared lateral del ciego (Figura 20), lo anterior se facilita pasando una pinza curva debajo de la base del apéndice con el fin de que pueda ser ligada y seccionada (Figura 21-22). Después de la ligadura de la base del apéndice, se divide con un bisturí y la base del apéndice se invierte entonces con una sutura en bolsa de tabaco (Figuras 23 y 24). Los repliegues peritoneales adjuntos del apéndice se dividen con tijeras curvas hasta que el suministro de sangre sea identificado claramente (Figura 25), entonces con Kelly curvas se pinza el mesenterio del apéndice, para su sección y ligadura (Figura 26). 47 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” MÉTODOS NO INVAGINANTES Método de Deaver: Se corta el apéndice al ras del ciego. Se sutura en dos planos, el primero es invaginante y el segundo seromuscular. Su interés no solo es histórico, pues en casos de necrosis total del apéndice, este es el procedimiento ideal a seguir. Método de Pauchet: Se liga la base del apéndice y se secciona. Complementariamente se exprime el muñón para eliminar el tejido mucoso. En esta técnica no invaginante se recomienda ligar el muñón con puntos seromusculares laterales y posteriormente ligadura en 8. Consideramos mayor fijación, con menor riesgo de dehiscencia, sobre todo en muñones muy inflamados, edematosos o gangrenados MÉTODOS INVAGINANTES Dawbarn introdujo los sistemas de invaginación. Técnica de Halsted: Es la técnica descrita antes, donde se hace una Jareta simple, y se invagina el muñón apendicular previamente ligado. Técnica de Oshner: Es la técnica similar a la descrita antes, donde se hace una Jareta simple, y se invagina el muñón apendicular, pero la diferencia es que aquí el muñón se invagina sin ligarlo. 48 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Técnica de Parker-Kerr: Es la invaginación sin ligadura del muñón y se invagina con la colocación de puntos invaginantes gastrointestinales (Conell/Mayo), la técnica de Parker-Kerr es utilizada en casos donde la base apendicular es ancha, mayor de 1.5 cm, dificultando o impidiendo la realización de la Jareta. Técnica de Anton-Lilly: Invaginación completa. Indicada en niños. Se realiza ligadura simple del muñón con sutura absorbible y se invagina con puntos invaginantes de Lembert. Cuidado con perforaciones cecales durante la técnica. Técnica de Zuckerman: Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles o en lugar de la técnica de Oschner. Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para asegurar el cierre. Se realiza un segundo punto en Z en Angulo recto con el anterior para invaginar completamente la sutura en bolsa de tabaco. Técnica de Invaginación de Muñón, sin ligar, mediante jareta. 49 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Técnicas de invaginación Utilizadas a través de la historia: A) Jareta en bolsa de tabaco con ligadura del muñón. ( Dawbarn o Halsted). B) Jareta en bolsa de tabaco sin ligadura del muñón. ( Oshner) C) Jareta de vuelta y media. D) Jareta de 2 hebras (Finochietto). E) Jareta con asa (Spivack) F) Invaginación con dos puntos iniciales de Lembert y después varios puntos de invaginación ( Kirchner). G) Como el método de Kirchner pero invaginando el apéndice con un punto en U ( Haddad). H) Invaginación automática con puntos de Cushing ( lineales) Doble jareta de invaginación con punto en Z, X o U, de Lembert, en trébol, variante en Z, etc. Doble jareta con un solo hilo: realizada la primera jareta con el mismo hilo de sutura hágase la segunda jareta. Reglas para evitar problemas. 1. Empleo de aguja a traumática con filos redondeados. 2. Dar puntos seromusculares. 3. No dejar muñón residual. 4. Seccionar el apéndice sobre una gasa de protección. 5. Usar suturas delgadas pero resistentes ( catgut, seda, dexon, etc. ) del 3-0 o 2-0 50 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Problemas para Encontrar el Apéndice... Tácticas para localizar el apéndice. 1. Seguir una tenia. 2. Localizar no el ciego sino la parte final del íleo el cual se reconoce por presentar en un trayecto de 5 cm unos vasitos longitudinales (2 o 3) rectos señalados por Payne. 3. Introducir un dedo, y suavemente identificar el apéndice por su turgencia y consistencia 1. Seguir una tenia. Cuando no se encuentra el apéndice fácilmente, la búsqueda debe seguir la tenia anterior del ciego, lo que dará lugar directamente a la base del apéndice independientemente de su posición. 2. Localizar no el ciego sino la parte final del íleo el cual se reconoce por presentar en un trayecto de 5 cm unos vasitos longitudinales (2 o 3) rectos señalados por Payne. Problemas en Apéndices Subserosas. Se describirán las variantes: 1. Apéndice totalmente subseroso, cuya punta puede llegar hasta el ángulo derecho del colon. 2. Apéndice retraído por un meso corto o con un codo alto. En la Apendicectomía subserosa el lecho sangrante se sutura con un súrgete continuo o con puntos en X para hacer mejor hemostasia 51 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Problemas en Apéndices Retrocecales Altas. Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, se hace necesario hacer una incisión del peritoneo parietal paralelo al borde lateral del apéndice como se ve a través del peritoneo (Figura 27), esto permite que el apéndice se diseca desde su posición detrás del ciego y en la cubierta peritoneal del músculo psoas ilíaco (Figura 28). Generalmente se facilita más la Apendicectomía retrograda. En ocasiones el ciego puede estar en el cuadrante superior o de hecho en el lado izquierdo del abdomen cuando se ha producido un fallo de rotación. Un aumento en el tamaño de la incisión e incluso una segunda incisión puede ser necesario. Problemas para Exteriorizar el Apéndice... Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad para exteriorizar el apéndice o el ciego, por la presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido. Velos de Lane. Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse. Repliegues de Treves. Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve el problema. Velos de Jackson. Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales. 52 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Apendicectomía Transumbilical: Un Nuevo Abordaje Quirúrgico. •Criterios de exclusión. • Cuadro compatible con peritonitis. • Que no tuvieran familiares responsables con el cuidado y recomendaciones. • Que el paciente o familiar responsable no accediera a participar en el estudio Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vértice con una pinza de campo y se traccióna hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bisturí número 15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior. Incisión en piel estirada. Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las aperturas en piel y se realiza disección con tijeras del tejido celular subcutáneo alrededor del pedículo. Incisión umbilical, posteriormente se pinza el pedículo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del pedículo umbilical. Apertura de la fascia y liberación del peritoneo: el pedículo umbilical se sostiene con la pinza de Kelly y se incide con hoja de bisturí número 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no penetrar el peritoneo, éste último se libera con tracción suave, se liga con Vicryl y se corta por encima de la ligadura. Prolongación de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la fascia, se realiza disección del tejido celular subcutáneo hasta exponer la fascia hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla en esta dirección, hasta obtener una apertura en la misma de más o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elástica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia. Apertura del peritoneo: mediante tracción suave y bisturí eléctrico en coagulación, se realiza disección lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la región paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido remanente del ligamento redondo en la región superior y el uraco, y las arterias umbilicales en la región inferior, que en ocasiones están vascularizados. La región lateral es realmente avascular. 53 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Búsqueda de la región ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un separador adecuado al diámetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva larga del separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite separar el borde derecho de la incisión y el ayudante realiza una tracción hacia arriba y a la derecha, y en la mayoría de los casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente. Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el nombre debido a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de canalete. Se pinza el colon por la tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se realiza tracción hacia arriba y hacia la línea media (sin sacar la pinza de la cavidad abdominal), luego con otro Babcock se pinza el colon más abajo y se repite la maniobra una y otra vez (canaleteando) hasta localizar el ciego o la región ileocecal. En este sitio, si se observa el apéndice se pinza y es en este momento que se exterioriza por la herida; si no se observa, se sigue buscando la parte estable de su anatomía, la cual es la base, que se encuentra a más o menos 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal; se pinza la base y luego se continúa la boga hasta localizar el cuerpo y la punta. En general, la búsqueda del apéndice se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad abdominal, sólo debe exteriorizarse el apéndice, el ciego, se pinza siempre por una de las tenias, la cual se utiliza como hilo de Ariadna hasta llegar a la base apendicular; se debe evitar exteriorizar el ciego ya que en ocasiones se distiende y es difícil llevarlo nuevamente dentro de la cavidad por la pequeña incisión. En la mayoría de los casos es posible exteriorizar el apéndice, sumando a la maniobra anterior la tracción hacia la derecha de la pared abdominal que el ayudante realiza. En otras ocasiones se localiza la base apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar, en estos casos se inicia la apendicectomía de la base hacia la punta. También se puede introducir un dedo en la herida, por lo general el índice; con él podemos lograr la ubicación del apéndice y movilizarlo suavemente si éste se encuentra fijo con adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores. Las maniobras descritas son más fáciles de ejecutar en pacientes de edad pediátrica y en mujeres, porque tienen una pared abdominal más flácida. Apendicectomía propiamente dicha En este punto la técnica es similar a la realizada por las diferentes vías y varía según la preferencia del cirujano. Apendicectomía: se debe tener la precaución de pinzar con doble Kelly la región proximal del mesoapéndice, ligar con seda 3-0 o Vicryl 3-0, liberar un Kelly (queda uno de seguridad), luego se liga nuevamente sobre ese Kelly; esta precaución no es banal, ya que de tener una sola pinza, al anudar, el ayudante puede liberarla antes de asegurar el nudo y como el mesoapéndice está a tensión, éste vuelve a la cavidad y el sangrado no se puede controlar porque la herida es muy pequeña; en tal caso es necesario convertir la incisión en una mediana más amplia. La apendicectomía se realiza de manera tradicional si se logra exteriorizar el apéndice; en caso contrario, se pinza y corta la base y luego se pinza, liga y corta el mesoapéndice hasta extraerla por completo. El muñón generalmente se transfixiona y se invagina con un punto en jareta o zeta (catgut cromado 3-0 o Vicryl 3-0). Luego se realiza secado de la cavidad con una compresa húmeda dirigida hacia la fosa iliaca derecha o con gasas aseguradas en la pinza de Babcock, a través de esta incisión se puede realizar lavado y aspirado de la cavidad abdominal. Reconstrucción umbilical: comprende desde el cierre de la fascia hasta la finalización de la cirugía 54 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Cuidado Postoperatorio El equilibrio de líquidos se mantiene con la administración intravenosa de soluciones. Si el paciente lo permite, puede sentarse el mismo día de la operación, y él puede levantarse de la cama en el primer día postoperatorio. Dieta de líquidos claros en sorbos se pueden administrar tan pronto como la náusea disminuya, en promedio a las 24 hrs del postoperatorio. La dieta se incrementa gradualmente. Si no ha habido evidencia de sepsis peritoneal, se administran dosis profilácticas de antibióticos y sí hubo sepsis el antibiótico se prolonga el tiempo necesario incluso con esquemas de 2 o 3 antibióticos. La succión gástrica constante es aconsejable hasta que la peritonitis y sobretodo la distensión abdominal haya cedido, posterior a esto se valorara el inicio de tolerancia oral a la ingesta de líquidos. La localización pélvica de pus se ve mejorada con un drenaje y la colocación del paciente en una posición semisentada o mejor aún con la deambulación. La profilaxis contra la trombosis venosa profunda se aplica frecuentemente. En presencia de signos persistentes de sepsis, la infección de la herida o la presencia de un absceso pélvico o subfrénico debe ser considerado, y para esto es muy útil el uso de tomografía computarizada (TC) a partir de 7 días después de la cirugía, ya que puede revelar el sitio causante de la sepsis. B. TRATAMIENTO POR VÍA LAPAROSCÓPICA En la actualidad se emplea también la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración. Ventajas de la Vía Laparoscópica: - Excelente Exposición del campo operatorio. - Nitidez de la Imagen - Minimización de la Infección de la Herida Operatoria. - Disminución de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias. - En duda diagnostica es el mejor método. Tiene la menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, apéndice ectópico y Peritonitis. Da mejor resultado cosmético. Tiene igual tasa de abscesos intrabdominales postoperatorios Desventajas de la Vía Laparoscópica: • • • Mayor número de complicaciones. Mayor tiempo quirúrgico. Mayor costo. 55 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Indicaciones La apendicectomía laparoscópica es apropiada para casi todos los pacientes y se prefiere en pacientes obesos, que requieren incisiones más grandes con mayor manipulación y el consiguiente aumento de las infecciones del sitio quirúrgico. La técnica laparoscópica se indica en casos de duda diagnostica como es en mujeres durante los años reproductivos, cuando la patología de trompas y ovarios puede simular una apendicitis. La laparoscopia no sólo proporciona la observación directa del apéndice, sino también permite la evaluación de todos los órganos intra-abdominales, especialmente los de la pelvis femenina. La Apendicectomía laparoscópica ha demostrado ser tan segura como la apendicectomía abierta en el primer trimestre del embarazo, sin embargo, siempre hay riesgo para el feto con cualquier anestesia. Los Embarazos del 2do y 3er trimestre, así como cualquier proceso que crea la distensión intestinal harán la entrada en el espacio intraperitoneal más difícil y no dejan espacio para la maniobra de los instrumentos para una operación segura. Por último, los resultados de la apendicectomía laparoscópica son menor dolor en la incisión después de la cirugía, y permite un retorno más rápido a la función normal o el trabajo, y produce un mejor resultado estético. Preparación preoperatoria Se lleva a cabo la evaluación preoperatoria habitual para la anestesia y la cirugía. Se administran líquidos intravenosos para la hidratación y antibióticos preoperatorios. La Hiperpirexia debe ser tratada con antipiréticos o incluso enfriamiento externo, a fin de disminuir el riesgo de la anestesia general. Anestesia. Se prefiere la anestesia general endotraqueal. Preparación. Un catéter de Foley se coloca transuretral y el abdomen está preparado en la manera rutinaria. Posición delo Equipo. Posición de los trocares El paciente se coloca en posición supina. El brazo derecho se coloca en ángulo recto y podrá ser usado para el acceso intravenoso y el manguito de presión arterial por el anestesiólogo mientras que el brazo izquierdo con el oxímetro de pulso está ubicado al lado del paciente. Esto permite un movimiento más fácil por el cirujano y el asistente de operar el v ideo sco p io . El tubo de fibra óptica por cable y gas ligero se colocan generalmente a la cabecera de la mesa, y el monitor de video se coloca a través del equipo de operación y el electrocauterio e irrigador de aspiración se coloca hacia el extremo de la mesa, donde la enfermera instrumentista y el instrumento de Mayo bandeja se colocan. 56 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Otras Opciones. La colocación típica de los puertos de acceso serán: en el ombligo, en el cuadrante inferior izquierdo, y en la parte más baja de la línea media (suprapubis). Algunos cirujanos prefieren un puerto en el cuadrante superior derecho y otros en el cuadrante inferior izquierdo. Al igual que en la mayoría de los procedimientos laparoscópicos, se emplea algún tipo de triangulación, con el ángulo más largo y ancho para los puertos de instrumentos. Trocares: Se colocan tres trocares (1 para la óptica y 2 de trabajo). Primer trocar (10mm o 5mm en niños): inserción ciega en el ombligo. Es el trocar de la óptica. Segundo trocar (5mm o 3mm): sobre el área suprapúbica (2-3 cm craneal a la sínfisis pubiana) bajo guía visual, evitando cuidadosamente de lesionar la cúpula de la vejiga. La cámara luego debe moverse del ombligo al puerto suprapúbico. Esto permite la exposición directa de la base del apéndice y la unión ileocecal. La cámara en el puerto suprapúbico permite la triangulación perfecta y cualquier posición anatómica se puede alcanzar fácilmente. Tercer trocar (5mm o 3mm): se coloca a nivel un tanto más bajo que la unión ileocecal. Los Trocares de trabajo serán de 5 y 10 mm, insertados en el fosa iliaca derecha y suprapúbico; o bien los dos en fosa iliaca izquierda; o 1 en la fosa iliaca izquierda y otro en la fosa iliaca derecha; o los 2 suprapúbicos, en obesos se puede aplicar 1 retractor extra en hipocondrio derecho. En la inserción de los trocares se tendrán las siguientes precauciones: En la zona periumbilical, no lesionar aorta, cava inferior o vasos iliacos. En epigastrio evitar las arterias epigástricas. En la Región suprapúbica, no lesionar vejiga o arterias umbilicales. La insuflación inicial del abdomen se hace con una aguja de Veress, (o bien con la técnica abierta de Hasson), la aguja se puede introducir en el borde superior o inferior del ombligo, ya sea con una incisión transversal vertical o semicircular, el abdomen se insufla con CO2, hasta una presión máxima del gas de 12 mmHg. Posteriormente el videoscopio es introduce por la misma herida umbilical y puede ser una lente de 0 o 30 grados. Bajo visión directa con el videoscopio, se inserta dos puertos adicionales de 5 y 10 mm, la luz del videoscopio se utiliza para transiluminar la pared abdominal en el sitio propuesto para evitar la lesión de los vasos en los músculos oblicuos en la colocación de los trócares. 57 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” El paciente se coloca en la posición de Trendelenburg y lateralizado elevando el lado derecho de la mesa de operaciones para mantener el intestino delgado a distancia del cuadrante inferior derecho. Si se encuentra un apéndice normal, se inicia la búsqueda de otros procesos inflamatorios. El apéndice y su mesenterio deben ser claramente visualizados. La posición del apéndice es bastante variable, y puede ser cubierto con peritoneo o incluso el c i e g o . Si e l c i r u j a n o no puede obtener una visualización completa del apéndice, mesoapéndice, y la base del ciego, la operación se convierte en un procedimiento abierto. La remoción laparoscópica se inicia con la disección del mesoapéndice utilizando un engrapadora sobre el mesenterio . Algunos cirujanos prefieren anudar la base del mesenterio para dividirlo o bien utilizando un instrumento de engrapado vascular introducido por el puerto del cuadrante inferior izquierdo de 10 mm. La base del apéndice se divide con la grapadora. El muñón apendicular y mesoapéndice engrapados son inspeccionados para la seguridad y hemostasia y se reseca y extrae el apéndice. El área se lava con i r r i g a c i ó n y succión y se finaliza con una inspección regional para verificar la integridad del ciego y el intestino delgado. Cada uno de los puertos se retira bajo visión directa con el videoscopio para asegurarse de queno hay sangrado de los vasos de la pared abdominal. 58 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Cierre El abdomen se descomprime y los puertos son retirados, rutinariamente, sólo los puertos de 10 mm requieren cierre de la aponeurosis. La piel se cierra con sutura no absorbible 000. Cuidado postoperatorio La sonda orogástrica se retira antes de que el paciente despierte de la anestesia. El catéter Foley se retira tan pronto como el paciente está lo suficientemente alerta para orinar. Se utiliza un anestésico local de acción prolongada en los sitios de los puertos, el dolor postoperatorio se puede controlar con medicamentos orales. Puede haber un poco de náusea transitoria, pero la mayoría de los pacientes pueden iniciar la vía oral y retirar los líquidos intravenosos en un día. El tratamiento con antibióticos es a menudo perioperatoria pero puede continuar durante unos días, dependiendo de los hallazgos operatorios. La mayoría de los pacientes son dados de alta en un día o dos. 59 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” LA APENDECTOMÍA ACUSCÓPICA (NEEDLEOSCOPIC) La cirugía acuscópica (minilaparoscópica), es la que se realiza con instrumental de 3 mm de diámetro o menos. Actualmente hay confusión de estos términos e incluso se le ha llamado erróneamente cirugía “con agujas”. A la cirugía por 2 puertos con ayuda de hilos de sostén transparitales o incluso agujas flexibles se la ha llamado cirugía Acuscopica. LA APENDECTOMÍA DE UN SOLO TROCAR (Considerada como variedad de NOTES). LA APENDICECTOMÍA POR NOTES. “Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery” La cirugía por NOTES o Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales, inicia en 2004 primeramente en animales. Para 2007 se implementa ya en humanos. En Abril 2007 (Hospital Louis Pasteur de Estrasburgo y Universidad de Columbia, EE.UU. se reporta la realización de colecistectomías transvaginales “sin cicatriz, a la que nombraron “Operación Anubis” y en Junio del 2007 se realiza la 1º extracción de vesícula a través de la boca en el Hospital estadounidense de Portland. Sus Acrónimos son: ► ► ► ► ► NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. CETON = Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales. NOS = Natural Orifice Surgery. Paso intermedio entre laparoscopia y NOTES. MANOS = Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery. SILS = Incisión Laparoscopic Surgery. Recientemente denominado como Less Surgery. 60 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Sus Vías de Abordaje son: Transgástrica; Transvaginal; Transcólica; Transumbilical; y Transvesical. Si bien la mayoría de las intervenciones pueden ser realizadas en el animal usando NOTES, existe un número de problemas que necesitan ser evaluados. NOTES está en las etapas iniciales y nuevas tecnologías serán necesarias para lograr la síntesis confiable. Habrán de realizarse estudios prospectivos en los seres humanos para determinar la seguridad y eficacia de NOTES en la clínica. 61 Dr. López Arciniega Juan Antonio TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” DE LA APENDICITIS. Apendicectomía versus tratamiento con antibióticos para la apendicitis aguda De manera universal su tratamiento es quirúrgico. Se ha descrito su manejo médico en apendicitis aguda no complicada con antibioticoterapia. La apendicectomía de urgencia ha sido el tratamiento estándar de oro para la apendicitis aguda durante más de 100 años. En la actualidad, el procedimiento quirúrgico se realiza con baja morbilidad y mortalidad prácticamente nula en todo el mundo en apendicitis no complicadas. No obstante lo anterior a últimas fechas se ha propuesto el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis temprana o no complicada, existiendo ya varios estudios que buscan la resolución de la Apendicitis temprana con manejo conservador principalmente a base de antibióticos de amplio espectro. Generalmente en todos estos estudios buscan valorar el manejo conservador en apendicitis aguda, con grupos pequeños de pacientes, y en todos faltan datos de clase I para respaldar la resolución de estas controversias. Se necesitan ensayos clínicos adicionales bien controlados para obtener respuestas definitivas. Para poder decidir de manera correcta qué pacientes pudieran beneficiarse por uno u otro abordaje, es necesario, en primera instancia, determinar la gravedad del cuadro clínico de apendicitis y estratificar a los pacientes en cuadros complicados y no complicados, ya que el resultado de un manejo no quirúrgico es diferente en estos pacientes. De igual manera, seleccionar si someter un paciente a cirugía, o no, dependerá del hospital en el que se encuentre, ya que si la tasa de complicación con cirugía es baja en una institución, el manejo ideal sería la cirugía y, lo contrario, si se tienen buenos resultados con manejo antibiótico, el manejo deberá ser ese. Mientras no exista un método confiable que determine qué pacientes tienen apendicitis complicada y no complicada, los estudios que hablen sobre el manejo de pacientes con apendicitis no complicada van a incluir, indiscutiblemente, pacientes con procesos complicados, los cuales van a recibir tratamiento antibiótico de primera instancia y el retraso para el manejo quirúrgico aumenta la estancia hospitalaria y un aumento en la morbilidad y mortalidad. Justificaciones. 1. Buscar una alternativa al manejo quirúrgico de urgencia en apendicitis aguda no complicada. 2. Se refiere que se busca realizar solo el manejo médico, porque la apendicectomía presenta riesgos quirúrgicos y postquirúrgicos en la resolución de la apendicitis aguda, y por lo mismo han llevado a probar tratamientos conservadores. 3. Con el fin de que, si tiene éxito, ayudaría a reducir los costos de atención médica y evitar muchas intervenciones quirúrgicas de emergencia. Este tratamiento conservador se basa principalmente con manejo de antibióticos de amplio espectro. 4. Que el riesgo actual de apendicitis omitida no es la complicación potencialmente letal que era hace un siglo. 5. Una preocupación legítima con los estudios no quirúrgicos es saber si se trata de un diagnóstico de la enfermedad correcta. Hecho justificado en que la tasa de falsos positivos de la apendicitis ha disminuido drásticamente en las últimas décadas. Ya no es aceptable una tasa de apendicectomía sana de 10-15%, hoy en día, las tasas de falsos positivos de 4–5% en niños son aceptadas como la normal. Hay estudios reciente, que demuestran que la tasa de apendicectomía negativa podría reducirse por debajo del 2% usando una combinación de examen clínico, imágenes y leucocitosis. Resultados. Son estudios no aleatorizado incluso en niños, que refieren demostrar que el tratamiento no quirúrgico tiene hasta un 88% de éxito (otros solo refieren un éxito del 70%) en la eliminación de los signos y síntomas de la apendicitis temprana. Sin embargo en todos los estudios llama la atención el alto índice de supuestas recidivas de la apendicitis antes de 3 meses. Conclusiones. Estos estudios concluyen que a pesar de los fracasos, ofrecer un enfoque no quirúrgico a pacientes seleccionados reduce los costos generales y mejora la calidad de vida. 62 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” La habilidad para predecir qué pacientes se pueden ver beneficiados con apendicectomía temprana y cuales se beneficiarían con manejo no quirúrgico, puede reducir significativamente los costos y recursos tanto humanos como financieros hospitalarios, a pesar de los estudios mencionados, aun es controversial. Opinión muy Personal. La apendicectomía es el manejo ideal para la apendicitis aguda desde hace ya más de 2 siglos, y como se refirió de inicio, en la actualidad, el procedimiento quirúrgico se realiza con baja morbilidad y mortalidad prácticamente nula en todo el mundo en apendicitis no complicadas. Ahora bien no hay discusión que para los casos de apendicitis Complicada es el único manejo primordial, y en estos casos el apoyo médico es solo complemento del procedimiento quirúrgico. Por lo anterior el único caso en que puede “justificarse” el manejo medico es solo en Apendicitis Iniciales y No complicadas. Hasta el momento el manejo conservador con solo antibióticos ha reportado supuestas tasas bajas de complicaciones, y recidivas (todas ellas en menos de 3 meses) pero son tasas de complicaciones y recidivas muy por arriba de las tasas con manejo quirúrgico, y lo peor aún, las incluso tasas bajas de no respuesta y necesidad finalmente de manejo quirúrgico serán ahora el manejo en pacientes ya complicados, todo esto en pacientes donde la apendicitis era no complicada y en donde el manejo quirúrgico ofrecería tasas bajas de morbilidad y mortalidad prácticamente nula. Un análisis retrospectivo de la OSHPD que incluyó 231,678 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda encontró manejo conservador con antibióticos en 3,236 (1.3%) con falla del 5.9% y recurrencia del 4.4%. La mortalidad y los costos fueron mayores y la estancia hospitalaria también. El riesgo acumulado de perforación fue de 3.2%. Otro estudio prospectivo de 159 pacientes con sospecha de apendicitis (Escala de Alvarado 5.2) tratados con amoxicilina /clavulanto reportó una tasa de falla del 11.9%. Otro estudio con 350 pacientes reportó falla en 112 (32%). De los 238 que no se realizó apendicectomía reportaron recurrencia de síntomas 38 (16%) y se intervinieron. Por otra parte la justificación de que puede reducir significativamente los costos y recursos tanto humanos como financieros hospitalarios, no parece una acción ética en el ejercicio de un Médico, y peor aún de un Cirujano, sobre todo sin el manejo adecuado, a pesar de los estudios mencionados, es controversial. Para complementar aún más lo anterior muchos estudios reportan “que el resultado no es concluyente…...Por lo tanto, se concluyó que la apendicectomía todavía es el tratamiento estándar para la apendicitis aguda”. En mi opinión muy personal hasta no tener otra mejor opción el manejo de la apendicitis aguda deberá ser quirúrgico, tanto en apendicitis complicadas como en no complicadas, exponer a pacientes, y sobre todo niños a manejo médico o conservador fallido con alto riesgo de complicaciones incluso para su vida o posibles complicaciones futuras por sepsis abdominal me parece de muy alto riesgo y de ética dudosa. - En la actualidad el manejo conservador se reserva únicamente a: Pacientes de alto riesgo operatorio Múltiples comorbilidades. Recomendamos la apendicectomía como estándar de oro para el manejo de apendicitis aguda. 63 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” APENDICECTOMIA PROFILACTICA. Sinonimia. Apendicectomía incidental o complementaria. Definición. Es la resección de un apéndice, supuestamente sano, en el curso de una laparotomía practicada para corregir un proceso patológico que no asiente en dicho órgano, con el fin de prevenir la aparición de una apendicitis aguda con su correspondiente morbilidad y mortalidad, o las posibles dudas diagnósticas con esta entidad, en el futuro. Indicaciones 1. Durante la realización de operaciones electivas: - Laparotomía infraumbilical, cirugía de mínimo acceso del hemiabdomen inferior. - Cualquier otra laparotomía que brinde un acceso fácil al apéndice. - Herniorrafia incisional infraumbilical. - Herniorrafia inguinal o crural derecha. 2. Durante la realización de operaciones urgentes: - Cuando la laparotomía no muestre ninguna enfermedad evidente. - Cuando la laparotomía evidencie una afección aguda (Adenitis mesentérica, anexitis aguda) que requiera solo tratamiento médico. - Invaginación intestinal en el niño. En dependencia de la gravedad del paciente. - Malrotación digestiva en el niño. - Enteritis regional, cuando no tome el ciego. - Quiste torcido del ovario. Indicaciones Controversiales. 1. En pacientes con oficios peligrosos para una posible complicación de apendicitis aguda: Astronautas; Militares; Alpinistas, Marinos, etc. Contraindicaciones - Operaciones urgentes, por procesos sépticos. - Mal estado general del paciente. - Operaciones por cáncer. - Cuando la operación principal haya sido muy laboriosa. - Cuando el apéndice no sea fácilmente accesible. - Cuando sea necesario ampliar la incisión original. Principios generales - Se realizará al final de la operación original. - La exposición debe ser buena para garantizar un fácil acceso al apéndice. - Se asegurará la resección total del apéndice. - Se cumplirán las medidas de asepsia y antisepsia. - Siempre que sea posible se empleará la técnica por invaginación, garantizando la interrupción total de la vascularización externa e intramural del apéndice. - Se informará adecuadamente al paciente y sus familiares de que ha siso extirpado el apéndice 64 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” TÉCNICA DE APENDICECTOMÍA EXTRAABDOMINAL («OUT») Sólo las fases de exploración y movilización del apéndice se realizan por vía laparoscópica intraperitoneal. La ligadura del meso y la exéresis del apéndice se practican en posición extraabdominal, después de haber exteriorizado ambos elementos mediante el trocar T3 de 10 mm. Una variante original es la apendicectomía por vía transumbilical asistida por vídeo (Begin). Esta técnica aprovecha dos hechos anatómicos: que el eje del apéndice y su meso, en la posición habitual, están orientados hacia la región umbilical, y que el conjunto cecoapendicular, dada su movilidad, casi siempre se puede exteriorizar con facilidad mediante el trocar umbilical. Se requiere una óptica de 10 mm con conducto operatorio. La primera fase consiste en instalar el trocar operatorio según los principios de la laparoscopia abierta. Luego se busca el apéndice con una pinza atraumática de longitud adecuada (40 cm), introducida por el conducto operatorio. El intestino se moviliza cambiando la posición del paciente y cogiéndolo con suavidad a partir de la última asa ileal. Así, desplazando el sistema óptico-instrumental en sentido lateral, resulta fácil desenrollar todo el intestino delgado y explorar por completo la cavidad abdominal. Si se pasa el instrumento adecuado por el conducto operatorio, se puede recoger material y efectuar una aspiración. Una vez localizado el apéndice, se toma su extremo con la pinza y, tensándolo, se evalúa la posibilidad de exteriorizarlo por el ombligo. Cuando el meso está fijo al plano peritoneal posterior, hay que liberarlo con tijeras o mediante coagulación monopolar, ayudándose, en caso de que sea necesario, de un trocar T2 de 5 mm instalado en posición suprapúbica. Cuando el apéndice es retrocecal o subseroso, también se puede despegar con las tijeras parte de la fascia de Toldt derecha con el fin de posibilitar la movilización cecoapendicular. Las vísceras se desplazan sólo por efecto de la gravedad, ya que el paciente se encuentra en posición lateral. Por lo general, después de haber tomado la extremidad del apéndice con la pinza, se logra exteriorizarlo mediante un trocar de 10 mm. Si el apéndice es voluminoso o el meso demasiado grueso, gracias al diseño específico de la pinza, los tejidos se pueden asir sin riesgo de lesionarlos. En algunos casos hay que agrandar la incisión umbilical. Luego se procede a la apendicectomía de manera convencional, en posición extraabdominal, visualizando en todo momento la base del apéndice. Una vez reintegrado el ciego, se instilan antibióticos y se cierra la pared aponeurótica. La sutura del plano superficial debe ser laxa, y los planos subcutáneos han de realizarse sin cierre cutáneo, para evitar la formación de colecciones y celulitis. En las apendicitis agudas se puede lavar y aspirar la cavidad peritoneal con una cánula introducida por el conducto operatorio. Tales casos difíciles sólo pueden quedar en manos de un cirujano con gran experiencia. Si éste considera que la intervención se vuelve demasiado arriesgada, puede colocar uno o dos trocares suplementarios en los sitios adecuados y seguir operando, en caso de que sea necesario, a nivel intraabdominal. Por tanto, las primeras etapas de una apendicectomía laparoscópica siempre se pueden realizar siguiendo los principios de la vía transumbilical, reservándose la posibilidad de agregar otros instrumentos para proseguir la intervención. 65 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA Las más frecuentes son: - 1er Día Postoperatorio: Hemorragia; Evisceración por mala técnica; Íleo adinámico. - 2o o 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular; Atelectasia; Neumonía; I.T.U; Fístula estercorácea. - 4o o 5o Día Postoperatorio: Infección de la herida operatoria. - 7o Dia Postoperatorio: Abscesso intraabdominal. - 10 o Dia Postoperatorio: Adherencias. - 15 o Dia o Más: Bridas. La complicación más usual es infección (herida quirúrgica o absceso intraabdominal). - Infección de la herida quirúrgica: la práctica del cierre primario diferido no se ha establecido como beneficioso. Por lo tanto recomendamos cierre primario. - La apendicectomía por laparoscopia presenta menor incidencia de infección de la herida quirúrgica. En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos. A. Infección de la Herida Operatoria Son abscesos locales en la Herida operatoria causada por gérmenes fecales principalmente Bacteroides frágiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus. 66 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” B. Abscesos Intraabdominales Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Todos los abscesos deben ser drenados. C. Fístula Cecal o Estercorácea La mayor parte de Fístulas cecales cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fístulas fecales que no cierran espontáneamente, requieren el cierre de la fístula por operación. D. Piliflebitis o Piema Portal Sepsis grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. El germen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara. E. Íleo Paralítico o Adinámico Es de esperarse en las primeras 24 horas de postoperatorio debido a la manipulación y su resolución es espontánea. Sin embargo en una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. F. Dehiscencia del Muñón Apendicular Se puede presentar desde el 2o o 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por distensión del intestino. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos. G. Hemorragia Aparece dentro de las primeras 72 horas de la apendicetomía, por filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. H. Complicaciones Tardías - Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. - Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas. 67 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” - Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%. - Una complicación inusual es la pileflebitis que es una trombosis e infección del sistema venoso portal, que puede ser secundario a cualquier infección intraabdominal. Se debe sospechar en pacientes con fiebre y pruebas de funcionamiento hepático anormales. CUIDADO POSOPERATORIO - Los drenajes peritoneales no son necesarios, debido a que estos no reducen la incidencia de infección de la herida quirúrgica o la tasa de abscesos intraabdominales después la apendicectomía por apendicitis perforada. Se conserva el equilibrio de líquidos con la administración intravenosa de ringer con lactato. El paciente debe sentarse para comer el día de la operación y puede abandonar la cama el primer día del posoperatorio. Tan pronto remiten las náuseas se suministran sorbos de agua. Se aumenta de manera gradual la dieta. Cuando se halló alguna prueba de sepsis peritoneal, se administran dosis frecuentes de antibióticos. Es aconsejable la aspiración gástrica constante mientras no desaparezcan todos los indicios de peritonitis y distensión abdominal. Es necesario estimar con precisión los ingresos y pérdidas de líquidos. La localización pélvica aumenta si se coloca al sujeto en posición semisendente. Se le permite salir de la cama tan pronto lo justifique su estado general. Se incluye profilaxis contra trombosis venosa profunda. Cuando existen signos persistentes de sepsis es necesario considerar una infección de la herida y un absceso pélvico o subfrénico. Cuando se advierta presencia de sepsis prolongada, los estudios seriados de imágenes mediante tomografía por computadora unos 7 días después de la operación sueles revelar el sitio causal. 68 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” PRONOSTICO. Factores que influyen en la mortalidad: Edad del paciente, perforación apendicular. Tasa de mortalidad: En apendicitis no perforada es de 0.1%. En apendicitis Perforada 3-5%. En apendicitis Perforada en ancianos 15% El 47% de las complicaciones graves ocurren posteriores a perforación apendicular. TUMORES DEL APENDICE La afección tumoral de apéndice cecal es infrecuente y constituye el 0,38% del total de apéndices examinados. No hay diferencias respecto al sexo. Hay un ligero predominio en pacientes con edades de más de 60 años. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron dolor agudo en fosa inguinal derecha y fiebre. El tumor que más predomina es el adenocarcinoma Su incidencia es baja, pero su importancia radica en que excepto el tumor Carcinoide, los demás tumores rara vez se diagnostican antes de la cirugía. Existen tumores benignos y malignos. Tumores Benignos: Los más frecuentes son: - Fibromas, de tejido mesenquimatoso. - Neurofibromas, muy raro y asociado con la enfermedad neurofibromatosis. - Neuromas; - Leiomioma es más raro, formado por células de musculo liso. de Von Recklinghausen o Son tumores generalmente encontrados como hallazgos de autopsia. MUCOCELE APENDICULAR. Puede ser benigno o maligno Se le define como la dilatación del apéndice por el cúmulo progresivo de moco que la obstruye y no se vierte al ciego. Es una rara patología del apéndice con dilatación del lumen apendicular por acumulación de secreción mucinosa, secundaria a su obstrucción. Incluye cuatro entidades: - los quistes de retención, que corresponden a una obstrucción simple del lumen apendicular; - la obstrucción por la hiperplasia de la mucosa; - la presencia de una neoplasia benigna o cistoadenoma mucinoso y - la presencia de una neoplasia maligna o cistoadenocarcinoma mucinoso. El curso clínico y el pronóstico dependen del tipo histológico. El mucocele puede ser simple o benigno y maligno. 69 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Se cree que es debido a la infección que produce hiperplasia mucosa y neoplasia. Es el tumor Colonico más frecuente. Sus síntomas son dolor y masa palpable, por lo que se confunde con un cuadro de apendicitis aguda. La mayoría de los mucoceles son pequeños y asintomáticos. Algunos, resultan de mayor tamaño y la mucosa de revestimiento muestra crecimientos papilares con cierta irregularidad en sus núcleos y, ocasionalmente, hasta caracteres neoplásicos. Su contenido suele ser espeso, gelatinoso y mucinoso. El Ultrasonido puede ayudar al diagnóstico preoperatorio. Variedades: - Se presenta como una obstrucción simple o quiste de retención Se presenta como una obstrucción mucosa hiperplásica. Como una neoplasia benigna o cisapéndice y asociado con cistoadenomas de ovario y tumores |por adenoma apendicular mucinoso. El mucocele maligno posee escasa tendencia invasora y es un Cistoadenocarcinoma mucinoso. Cuando el mucocele se rompe y su contenido se vierte en la cavidad peritoneal, se produce una colección de mucosa alrededor del apéndice o depósitos gelatinosos esparcidos en el peritoneo formando el denominado seudo mixoma peritoneal. Alrededor del 0.2% de todas las muestras apendiculares presentan una obstrucción distal con cierto cúmulo de moco. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión local del mucocele con la resección del apéndice. En los casos de amplia diseminación en la cavidad, donde la resección no puede ser llevada a cabo, el paciente desarrolla procesos adherenciales interasas, con oclusiones intestinales recidivantes y ascitis masivas. 70 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Pseudomixoma Peritoneal. El pseudomixoma peritoneal es unaentidad clínica rara que se caracteriza por la ocupación de la cavidad peritoneal por grandes colecciones de contenido mucinoso y ascitis que envuelve la superficie peritoneal y el omento. El término de pseudomixoma peritoneal fue utilizado por primera vez por Werth en 1884 en relación con un carcinoma mucinoso de ovario, y en 1901 Frankel lo describió por primera vez en relación con un quiste apendicular. Aunque originariamente se describió en relación con procesos benignos, actualmente se describe mayoritariamente en asociación con tumores malignos bien diferenciados o de malignidad en el límite 2. En la mayoría de los casos, el tumor primario se localiza a nivel de ovario o apéndice, aunque también se ha descrito en relación con tumores de otras localizaciones. Factores que • • • • • • empeoran el pronóstico: distensión abdominal, el género masculino, historia de pérdida de peso, enfermedad difusa, afectación de órganos vecinos, administración de quimioterapia sistémica Es una neoplasia típica peritoneal que invade ovario y apéndice en su superficie, debido a que vierte su contenido a la cavidad peritoneal. Produce moco y puede ser benigno o maligno. El tratamiento es resecar el órgano quirúrgicamente. Tumor Carcinoide Es la neoplasia más frecuente del apéndice cecal, representa el 85 % de todos los tumores de este órgano presentándose entre el 0,02 y el 1.5% de las cirugías apendiculares. Es un tumor maligno, más frecuente en la 4ta década de la vida, localizado generalmente en la punta del apéndice. Se localiza, en orden de frecuencia, en apéndice cecal, íleon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. Se caracteriza por formarse con células Argentafines, por lo que su manifestación clínica más común es el Síndrome Carcinoide conformado por: Bochornos, taquicardia, enrojecimiento facial, cefalea, variaciones de la presión arterial. Además frecuentemente se confunde el dolor con una apendicitis aguda. El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipéptidos de acción hormonal: la más comúnmente secretada es la serotonina. La producción de serotonina y posiblemente de calicreína puede causar el síndrome carcinoide. Su tratamiento es la resección quirúrgica. 71 Dr. López Arciniega Juan Antonio - Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” Cuando son menores de 2 cm, tienen bajo riesgo de diseminación a ganglios vecinos, por lo que el tratamiento es la apendicectomía cecal. En tumores de más de 2 cm, es frecuente la metástasis a ganglios regionales e hígado, se manifiestan con el Síndrome Carcinoide, por lo que el tratamiento es la hemicolectomia derecha y la resección de metástasis. El carcinoide tienen capacidad de invadir la pared intestinal y dar metástasis por vía linfógena y hematógena. Linfoma Es un tumor extremadamente raro en el apéndice cecal, sin embargo en el tubo digestivo el apéndice cecal es el sitio extraganglionar que afecta con mayor frecuencia, principalmente el linfoma tipo No Hodgkin. La frecuencia del linfoma primario del apéndice varía del 1-3% de todos los linfomas gastrointestinales. Sus primeras manifestaciones simulan un apendicitis aguda, por lo que rara vez se sospecha antes de la cirugía. El mejor método diagnóstico clínico es la Tomografía que muestra un tumor de unos 2-2.5 cm o mayor con engrosamiento del tejido blando circundante. Su tratamiento será: - Apendicectomía, si está limitado al apéndice, y generalmente no se indica tratamiento coadyuvante. - Hemicolectomia Derecha, cuando se extiende más allá del apéndice, el ciego o al mesenterio. Antes de iniciar el tratamiento coadyuvante se debe solicitar el estudio histológico postoperatorio para asignar la etapa. Carcinoma apendicular Representa el tumor más frecuente del apéndice ileocecal y se encuentra en el 0.1% de los apéndices examinados por un patólogo. Se observa entre la tercera y cuarta década de la vida, siendo más comunes en mujeres que en hombres. Los carcinomas apendiculares se encuentran casi siempre en apendicectomía incidentales, aunque a veces llegan a producir un cuadro que semeja una apendicitis aguda, al ocluir la luz del órgano. La existencia de un síndrome carcinoide es extraordinariamente rara en dicha entidad, excepto cuando se encuentran metástasis hepáticas. 72 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” El tumor tiende a infiltrar las capas musculares y a extenderse hasta la serosa apendicular. Desde el punto de vista del cirujano, lo fundamental reside en reconocer el carcinoma, ya sea en la sala de operaciones o en el estudio histopatológico. La mayor parte de las ocasiones, la apendicectomía resulta la forma más adecuada de tratamiento y su pronóstico es bueno, incluso en aquellos en los que hay invasión de la serosa. La colectomia está indicada en las siguientes circunstancias: 1. Tumor de más de 2 cm. de diámetro. 2. Invasión de la pared del ciego. 3. Metástasis linfática. Adenocarcinoma Apendicular El adenocarcinoma del apéndice ileocecal constituye un tumor muy raro. Su frecuencia es muy probablemente del 1:10 000 de muestras apendiculares, aunque hay informes que señalan una frecuencia del 1:1 000. es difícil establecer su frecuencia, debido a una asociación con mucoceles. En la mayoría de las ocasiones no existen pruebas en las piezas extirpadas de tumor, desde el punto de vista macroscópico y el apéndice tiene la apariencia de un órgano inflamado, que asemeja una apendicitis aguda. Desde el punto de vista clínico se presenta en la sexta década por igual en ambos sexos o ligeramente más frecuente en el sexo masculino. Muchos pacientes llegan a desarrollar un cuadro de apendicitis aguda, incluso un componente purulento secundario. Los hay de 3 tipos histopatológicos: Mucinoso, Colonico y adenocarcinoide. El tratamiento quirúrgico debe ser la hemicolectomia derecha con linfadenectomía, ya sea como procedimiento primario o como acontece con mayor frecuencia, en una segunda operación, cuando el apéndice examinado microscópicamente consistente en hemicolectomia derecha. Ya que generalmente la apendicectomía sola constituye un procedimiento insuficiente terapéutico. El pronóstico dependerá del grado de extensión en la pared apendicular, a los ganglios y a la presencia de metástasis hepáticas. En general la supervivencia total a 5 años es de 55%. Se ha descrito el uso, luego de la cirugía, de 5-fluoracilo, con un tratamiento de 6 ciclos, obteniéndose el 75% de supervivencia. Adenocarcinoma Adenocarcinoide Apendicular El adenocarcinoma Adenocarcinoide del apéndice ileocecal es un tumor infrecuente maligno que combina histológicamente el origen epitelial (adenocarcinoma) y el origen neuroendocrino (carcinoide). Se le conoce también como Carcinoma de células de Gobet; Carcinoide mucinoso; Carcinoide microglangular; y Carcinoma de células de cripta. Representa el 2-3% de los tumores malignos del apendice cecal, afecta por igual a ambos sexos, mas frecuentemente en la 6ta y 7ma decada de la vida. Afecta fundamentalmente a la punta apendicular, aunque puede ubicarse en otras localizaciones. Su diagnostico preoperatorio es muy raro, ya que la sintomatologia es de una apendicitis aguda o dolor en fosa iliaca derecha con o sin masa palpable. Se puede observar el apendice normal o mosatrar una lesion localizada de tamaño variable, en algunos casos se encuentran como una masa ovarica sugestiva de tumor ovarico primario o tumor de Krukenberg. 73 Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Apendicitis Aguda” A pesar de que es considerada una neoplasia con buen pronóstico, puede causar metástasis hepáticas y ováricas, y en el 50% de los casos, carcinomatosis peritoneal. El pronóstico es intermedio entre el carcinoide y el adenocarcinoma bien diferenciado, con una supervivencia a los 5 años que oscila entre el 60 y el 84%. El diagnóstico diferencial incluye el adenocarcinoma mucinoso, el adenocarcinoma con células en anillo de sello y el tumor mixto carcinoide-adenocarcinoma. El manejo quirúrgico puede ser la apendicectomía simple, sin embargo se aconseja: - Hemicolectomia derecha y ooforectomía bilateral por la gran propensión a desarrollar metástasis ováricas. - En Tumor de Krukenberg de origen realizar apendicectomía para descartar un posible adenocarcinoide apendicular El papel de la quimioterapia no está claramente establecido. Hay que realizar seguimiento postcirugía para detectar recidiva local o metástasis a distancia 74
