Pautas de actuación con pac diag de trastorno de evitación-restricción de alimentos (A-INF-PT-8197-01)

Pautas de actuación con pacientes diagnosticados de trastorno de
evitación/restricción de ingestión de alimentos (ARFID)
Tipo de documento: Procedimiento
Código: A-INF-PT-8197-01
Autores: Sánchez, B. López, A. ,Serrano, E., Cañas, L., Molano, A.,
Mitjà, J., González, N. y Hernández, A.
Ámbito: Psiquiatría
Fecha de aprobación:
Fecha de revisión:
Palabra clave:
Noviembre 2017
Noviembre 2017
Trastorno evitación,
restricción de ingestión
alimentos (ARFID)
Fecha de revisión Comisión de Farmacia: No aplica
INTRODUCCIÓN
El trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos [Avoidant/Restrictive Food Intake
Disorder (ARFID)] forma parte de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5). El ARFID incluye pacientes que presentan evitación y restricción alimentaria sin
presentar cogniciones distorsionadas entorno al peso y la figura. Los pacientes diagnosticados de ARFID
pueden presentar conductas alimentarias restrictivas, pérdida de peso significativa, dependencia de la
alimentación por sonda o de los suplementos nutricionales orales y dificultades psicosociales. Estos
pacientes, a lo largo de su desarrollo, refieren haber experimentado episodios de sensación de ahogo y/o
vómitos por miedo y rechazo a los alimentos sólidos, tendencia a la restricción alimentaria desde la
primera infancia y dolores abdominales. Los síntomas clínicos más comunes entre los pacientes con ARFID
son dolor abdominal, miedo a vomitar y a atragantarse, ansiedad generalizada, quejas por saciedad,
náuseas, experiencias sensoriales desagradables con la comida, alimentación selectiva desde la primera
infancia y alergias a diferentes alimentos. Los pacientes con ARFID son más jóvenes, mayoritariamente
hombres y los meses de enfermedad son significativamente superiores a los de otros Trastornos de la
Conducta Alimentaria (TCA). En población clínica infantil diagnosticada de TCA, la prevalencia de ARFID
está entre un 14% y un 23% de los pacientes.
1.1. Desensibilización sistemática (DS)
Realizamos jerarquía de estímulos, relajación muscular, exposición y generalización. La DS es una técnica
cognitivo conductual que tiene como objetivo reducir las respuestas de ansiedad y las conductas motoras
de evitación ante determinados estímulos. Consiste en desarrollar técnicas de relajación para exponer a los
pacientes a una jerarquía de estímulos aversivos (alimentos) organizados y graduados en función de la
intensidad (de menor a mayor aversión). El objetivo es la generalización de la conducta aprendida para
llevarla a cabo en domicilio.
Documento asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona)
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1.1.1.
Jerarquía de estímulos
La jerarquía de estímulos consiste en elaborar con el paciente una lista de alimentos generadores de
ansiedad. Se organiza en función de la intensidad, de menor a mayor aversión, en columnas de “Me
gusta”, “Me gusta poco”, “No me gusta/Aún no lo he probado”. Se cuantifican cada ítem en función del
grado de ansiedad del 0 al 10 (siendo 0 el menor grado). Siempre trabajando con ítems realista,
concretos, relevantes y generados por el paciente.
1.1.2.
Técnicas de relajación
Con la finalidad de facilitar la exposición a los alimentos se realizará técnicas de visualización, respiración,
distracción, mindfulness entre otras, adaptándolas a la edad y paciente. Es aconsejable que se realice en
un espacio tranquilo y silencioso.
1.1.3.
Exposición al alimento
La finalidad de la exposición es perder progresivamente la capacidad de los estímulos aversivos de
producir ansiedad y en consecuencia malestar físico, emocional y/o cognitivo.
1.1.4.
Generalización
La generalización consiste en instaurar todas aquellas conductas aprendidas en consultas u hospitalización
en el domicilio. Para conseguir la generalización se registrará aquellos alimentos o “hábitos” que
previamente se han trabajado mediante la exposición en el registro de afrontamiento y se acordará con el
paciente y familia la instauración en el domicilio.
1.1.5.
Refuerzo positivo
Consiste en reforzar la conducta que se desea conseguir, de tal manera que cada vez que aparezca esa
conducta deseada debe ir acompañada de una consecuencia agradable (reforzador positivo) para el niño.
Debe existir una inmediatez entre la conducta y la consecuencia para que esta técnica sea efectiva.
Para un niño existen muchos objetos y acontecimientos que son positivamente reforzantes: una sonrisa,
un abrazo, una frase de aprobación, un juguete, una actividad gratificante, etc. (Anexo 1).
2.
PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO
2.1. Jerarquía de estímulos
-
Puntuar con el paciente los ítems de la lista de alimentos a la vez que se sitúan en el registro de
jerarquía de estímulos (“Me gusta”, “Me gusta poco”, “No me gusta/Aún no lo he probado”.
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2.2. Relajación muscular
-
Visualización:
o
Ayudaremos al paciente a colocarse en una posición cómoda, para poder concentrarse en la
visualización.
o
Para facilitar la técnica previamente se entrevistará al paciente para obtener información de
situaciones vividas agradables para él.
o
Guiaremos al paciente para que piense en esa experiencia vivida que le ha hecho feliz y la
rememore con la intención de reproducir el estado de ánimo.
-
Respiración:
o
Ayudaremos al paciente a colocarse en una posición cómoda, para poder concentrarse en la
técnica de respiración.
o
Explicaremos al paciente que imagine que en su mano izquierda sujeta una flor brillante, y la
mano derecha al cierre en un puño imaginado que es una vela.
o
Indicaremos al paciente que se imagine aspirando el aroma de la flor y a continuación soplando
la vela, realizará esta técnica durante 3-5 minutos.
-
Mindfulness.
o
Esta actividad se practicará con pacientes en edades comprendidas entre los 5 y los 12 años. Se
puede realizar con música relajante como soporte.
o
Ayudaremos al paciente a colocarse en una posición cómoda, para poder concentrarse en la
técnica de respiración.
o
Explicaremos al paciente que se imagine una rana (también se le puede mostrar una foto del
animal).
o
Indicaremos al paciente que las ranas son animales que pueden saltar muy alto pero también
pueden estar sentadas y muy quietas. Cuando están quietas se dan cuenta de todo lo que pasa
a su alrededor y respira tranquilamente. Seguidamente, le explicamos el funcionamiento de la
respiración mediante la figura de la rana.
o
Le preguntamos. ¿tú puedes hacerlo? Inténtalo centrándote en tu respiración.
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2.3. Exposición al alimento
-
Pactar con el paciente la introducción del alimento de la columna “Me gusta poco” (una vez
consolidados los ítems de la columna “Me gusta poco” se irán introduciendo progresivamente los
alimentos de la columna “Me gusta muy poco/Aún no lo he probado”).
-
Previamente a iniciar la exposición realizar ejercicio de relajación (técnicas de visualización,
respiración...)
-
Determinar un tiempo para llevar a cabo la exposición (15 minutos) y pactar el objetivo que se
pretende alcanzar (probar el alimento, ingerir ¼, la ½...). En caso de realizar una exposición con una
bandeja completa (en hospitalización) se puede realizar exposición a más de un alimento, no se
recomienda más de dos.
-
Iniciar la exposición, durante ésta se pueden utilizar técnicas de distracción y motivación para
disminuir los niveles de ansiedad.
-
Al finalizar, realizar refuerzo positivo, valorar si se ha alcanzado el objetivo:
o
En caso de ser así, proponer la generalización en el domicilio.
o
En caso de no alcanzarlo, repetir la exposición otro día.
2.4. Generalización
-
Pactar con el paciente y familia los alimentos que se han trabajado con anterioridad para consolidarlos
en el domicilio.
o
Se planificará en el registro de afrontamiento los alimentos a generalizar en el domicilio y se
entregará a la familia.
o
La familia mediante el registro con las “caras de colores” y dejará constancia de si ha
generalizado el alimento y en qué medida ha realizado la ingesta.

Cara de color verde: Me gusta.

Cara de color amarillo: Me gusta poco.

Cara de color rojo: Me gusta muy poco.
2.5. Pautas de Manejo a los padres
El trabajo realizado con las familias es una parte del tratamiento muy importante, reforzando hábitos
saludables y proporcionando pautas de manejo para que puedan normalizar conductas en el domicilio.
-
Realizar cinco comidas al día (desayuno, comida, merienda, cena y media mañana/resopón).
-
Incorporar los alimentos que se han trabajado y pactado en el domicilio.
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-
Establecer una rutina (lavarse las manos antes de las ingestas y posteriormente cepillarse los
dientes).
-
No comer viendo la televisión, ni tener largos tiempos de espera en la mesa, intentar comer todos
juntos evitando discusiones y promoviendo un entorno agradable con tranquilidad y calma.
-
Realizar refuerzo positivo y utilizar las técnicas acordadas con el equipo de (economía de fichas...).
-
El tiempo utilizado en las comidas principales (comida y cena) no debe exceder los 45 minutos (10-12
minutos para el 1ºplato, 12-14 minutos para el 2ºplato y el resto para el pan y postres); para el resto
de comidas se aconseja no exceder los 20 minutos.
-
En caso que no se haya completado la ingesta en el tiempo recomendado retirar el plato, se
recomienda poner un despertador con el tiempo destinado a la ingesta.
2.6. Intervención familiar
-
Grupo psicoeducativo cerrado dirigido a las familias que consta de cinco sesiones. Se realiza con una
periodicidad semanal durante cuatro sesiones consecutivas y a las dos semanas se realiza una última
sesión recordatorio. Se lleva a cabo en el espacio de Consultas Externas de Salud Mental e incluye
pacientes de toda la unidad de TCA. Las cinco sesiones se distribuyen:
o
Sesión 1 “Definición del ARFID, ansiedad y conductas de evitación”.
o
Sesión 2 “Tratamiento mediante DS con jerarquía de estímulos y técnicas de relajación”.
o
Sesión 3 “Tratamiento mediante DS con exposición a alimentos y generalización en el
domicilio”.
o
Sesión 4 “Padres como terapeutas mediante refuerzo positivo, economía de fichas, hábitos
alimentarios y consejo nutricional”.
o
-
Sesión 5 “Recordatorio”.
Grupo de gestión emocional abierto dirigido a las familias de periodicidad semanal. Se lleva a cabo en
el espacio de Consultas Externas de Salud Mental e incluye pacientes de toda la unidad de TCA.
BIBLIOGRAFIA
-
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5.
Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
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childhood. International Journal of Eating Disorders, 43(2), 98-111.
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Serrano, E., Cañas, L., Carbonell, X., Carulla, M., Palma, C., Matalí, J., & Dolz, M. (2016). Distribución
diagnóstica de los trastornos de la conducta alimentaria: comparativa entre el DSM-IV-TR y el DSM-5.
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Fisher, M. M., Rosen, D. S., Ornstein, R. M., Mammel, K. A., Katzman, D. K., Rome, E. S.,... & Walsh,
B. T. (2014). Characteristics of avoidant/restrictive food intake disorder in children and adolescents: a
“new disorder” in DSM-5. Journal of Adolescent Health, 55(1), 49-52.
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Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guías de Práctica Clínica SNS
Ministerio de Sanidad y Consumo. Generalitat de Catalunya Departament de Salut.
NUTRICIÓN:
-
Página web: faros.hsjdbcn.org (nutrición).
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Guía de Alimentación Saludable. Guía para las familias. Ministerio de Sanidad y Consumo.
TÉCNICAS:
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Labrador, FJ. (2008). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Pirámide.
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Snel, E. (2013). Tranquilos y atentos como una rana. Barcelona: Kairós.
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