Anamnesis e Historia Clínica Departamento de Orientación IES Pirineos. Jaca Anamnesis e Historia Clínica Nota Informativa: Los profesionales que en razón de su cargo deban conocer el contenido de este informe garantizarán su confidencialidad. Serán responsables de su guardia y custodia las Unidades Administrativas en las que se deposite el Expediente. 11.. D Daattooss ddee IIddeennttiiffiiccaacciióónn ddeell A Alluum mnnoo//aa Nombre Nivel de Escolaridad Apellidos País de Origen Fecha de Nacim. Lengua Edad Actual Centro Escolar IES Pirineos Domicilio Localidad Provincia Teléfono 1 Teléfono 2 22.. D Daattooss FFaam miilliiaarreess Nombre del padre Edad Ocupación Horarios (diarios y semanales) Nombre de la madre Edad Ocupación Horarios (diarios y semanales) Nombre hermano/a Edad Estudios / ocupación Nombre hermano/a Edad Estudios / ocupación Genograma (constelación familiar / profesión y ocupación) 1 Anamnesis e Historia Clínica 33.. M Moottiivvoo ddee C Coonnssuullttaa Evaluación solicitada por: Motivo: Autor de la evaluación: Departamento de Orientación IES Pirineos. Jaca Joaquín Villa Bruned, psicólogo del Dpto. de Orientación de IES Pirineos, de Jaca. Quién acude: Con qué actitud: 44.. H Hiissttoorriiaa EEvvoolluuttiivvaa ddeell PPrroobblleem maa Síntomas Desde cuándo Por qué (interpretación) Evolución del problema Tratamientos / resultados Expectativas actuales 55.. A Anntteecceeddeenntteess PPeerrssoonnaalleess 5.1. Concepción Deseado / buscado o no Aceptado / rechazado Preferencia de sexo o no Otros aspectos 5.2. Embarazo Único / gemelos Duración Estado psicológico de la Madre Controles médicos Enfermedades durante... Consumo de fármacos / tóxicos Trabajo de la Madre durante... Vivencia de la pareja 5.3. Parto Lugar Eutócico o normal / distócico Vivencia de uno y otro cónyuge 5.4. Nacimiento Parámetros: si peso normal, si reflejo de succión normal o tardío 5.5. Período Neonatal Complicaciones Salud Adaptación a casa 5.6. Temperamento Si tranquilo o movido 2 Anamnesis e Historia Clínica Departamento de Orientación IES Pirineos. Jaca Si demasiado llorón o no 5.7. Lactancia y Alimentación Infantil Natural /artificial Problemas Paso de líquido a sólido Edad de inicio a comida familiar Hábitos alimenticios actuales 66.. D Deessaarrrroollloo EEvvoolluuttiivvoo 6.1. Desarrollo Psicomotor Mantenimiento de la cabeza Sedente Gateo Deambulación 6.2. Desarrollo del Lenguaje Inicio Evolución Problemas detectados 6.3. Afectividad Primeras sonrisas Ansiedad ante el extraño Sociabilidad 6.4. Control de Esfínteres Anal Vesical diurno Vesical nocturno 6.5. Autonomía Para vestirse Para comer Para hábitos de limpieza Para dormir Si ordenado / maniático o no Si miedoso o no 6.6. Juego Preferencia solo / acompañado Tipo de juegos preferidos Juego simbólico Capacidad para entretenerse 6.7. Lateralización Aspectos varios 3 Anamnesis e Historia Clínica Departamento de Orientación IES Pirineos. Jaca 77.. EEssccoollaarriiddaadd 7.1. Guardería Edad de inicio Cómo aconteció la separación Cómo la adaptación 7.2. Escolarización Edad de inicio Cómo aconteció la adaptación Historia Escolar Rendimiento Actitud parental hacia los aprendizajes Actitud parental hacia el colegio y profesorado Si organizado, si planificado, si despistado... 88.. SSeexxuuaalliiddaadd Pubertad (menarquía) Demanda de información Identidad sexual / otros aspectos Actitud familiar 99.. C Coonnvviivveenncciiaa Dinámica familiar (figuras de vinculación) Si desavenencias conyugales Educación (roles de padre y madre: ¿sobreprotección?, ¿autoritarismo?... ) 1100.. EEnnffeerrm meeddaaddeess SSoom mááttiiccaass ee IInntteerrvveenncciioonneess Q Quuiirrúúrrggiiccaass Cronología Vivencia de todo ello Actitud familiar 1111.. A Anntteecceeddeenntteess FFaam miilliiaarreess A nivel físico / mental En la familia de la Madre En la familia del Padre 4 Anamnesis e Historia Clínica Departamento de Orientación IES Pirineos. Jaca 1122.. C Coom moorrbbiilliiddaadd 1133.. SSiittuuaacciioonneess VViittaalleess EEssttrreessaanntteess 1144.. O Obbsseerrvvaacciióónn dduurraannttee llaa EEnnttrreevviissttaa Interrupciones Distraibilidad Lenguaje informal Interacciones Roles del padre y madre, autoridad, respeto de opiniones... Esquema General Menos de 4 años Alimentación Sueño De 4 a 6 años Juego Social De 6 a 10 años Aprendizajes Más de 10 años Capacidad de Frustración Persona Hiperactiva Tropieza con el de delante de la fila del comedor, le pisa varias veces sin darse cuenta. Se levanta de su asiento varias veces durante la clase. Habla cuando no le corresponde Hace tonterías para atraer la tontamente del adulto que está con otro niño. Corre por la tontamente en lugar de trabajar. Persona Agresiva Empuja, pega y da codazos para ponerse el primero. Pega y da patadas a los adultos. Discute, enfadado. Le quita algo a otro niño. Fuerza a otro chico a realizar algo que no quiere. Se niega a trabajar; se muestra desafiante. Quita y destruye las cosas de los demás. Se niega a hacer nada. Se niega a compartirlas. No presta sus cosas. No termina las tareas. Pierde las cosas. Tira las cosas y las destroza. Se ríe tontamente cuando nadie lo hace. Insulta. Desordena el armario al coger algo; se le caen las cosas. Repite las preguntas una y otra vez. Emite sonidos cuando debería callar. Se olvida de lo que tiene que hacer. (Orjales, 1998) 5 Anamnesis e Historia Clínica Departamento de Orientación IES Pirineos. Jaca 6
