Versión: 1 PERMISO PARA TRABAJO ELÉCTRICO Página: 1 de 1 1. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO DIVISION: AREA: RESPONSABLE O LIDER DEL TRABAJO : DESCRIPCION DEL TRABAJO: FECHA: HORA DE INICIO: 2. PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO CARGO NOMBRE DEL TRABAJADOR DESCRIPCION SI 3. CHEQUEO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD NO N/A DESCRIPCION SI HORA DE FINALIAZCIÓN: CEDULA FIRMA NO N/A OBSERVACIONES 4. FUENTES DE ENERGIZACION, POSIBLES RIESGOS EN EL ÁREA SI NO N/A DESCRIPCION SI NO Superficie terreno irregular N/A OBSERVACIONES Se revisaron las distancia mínimas Se chequearon las 5 reglas de oro Se revisaron los equipos y herramientas Se verificaron las puestas a tierra Se requiere equipos y herramientas aisladas Se chequearon los EPP Se requiere solicitud de des energización Se notificó al personal cercano del trabajo Se identificaron los circuitos a trabajar Se señalizo el área de trabajo Existen barreras u obstáculos Se realizó charla pre operacional Se verifico des energización del equipo/circuito DESCRIPCION Equipos energizados Cruce de líneas energizadas Poste en mal estado Cruce de circuitos Trabajo nocturno Circulo en paralelo energizado Condensadores Ubicación por encima de circuito en tensión Transformadores Lluvia Aglomeración de cableado 5. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Tormenta eléctrica cercana 6. OBSERVACIONES GENERALES AL PROCEDIMIENTO NOMBRE DEL TRABAJADOR 5. PERSONAS QUE AUTORIZAN LA LABOR CARGO CEDULA FIRMA