HTTPS://ANEDIDIC.COM/DESCARGAS/RECOMENDACIONESANEDIDIC/11/PROTOCOLO-TOMA-DE-MUESTRAS-PARA-EL-DIAGNOSTICO-DEMICOSIS-EN-PIEL-Y-ANEXOS.PDF ……………… HTTP://COESANT-SEIMC.ORG/DOCUMENTS/SENSIBILIDAD_ANTIFUNGICOS.PDF DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LAS MICOSIS El laboratorio de Micología El laboratorio de Bacteriología se adapta perfectamente al de Micología, pero es necesario contar con un incubador para 30ºC. Además cuando se trabaja con hongos muy patógenos es esencial tener una cabina de seguridad biológica en especial para Histoplasma capsulatum y Coccidioides inmitis que producen gran cantidad de esporas que pueden ser inhaladas por el laboratorista y cuasarle una infección pulmonar. Es peligrosa también la contaminación ambiental con estas esporas que pueden causar la infección a otras personas en el laboratorio. Las muestras para Micología, con excepción de pelos, piel y raspados de uñas deben ser procesadas e inoculadas sobre los medios el mismo día en que se recolecta la muestra. Los medios de cultivo recomendados para hongos son: 1- Agar Sabouraud glucosado: es excelente para el aislamiento de muchos hongos patógenos de sitios no contaminados. 2- Agar Sabouraud con antibióticos (cloramfenicol y cicloheximida): es ideal para inhibir el desarrollo de bacterias contaminantes pero pueden también ser inhibidas algunas especies de hongos, por ejemplo Candida spp. Por esto se debe sembrar en ambos medios. 3- Agar infusión cerebro-corazón con 5% de sangre de conejo u oveja: es ideal para el aislamiento de Histoplasma capsulatum. Los cultivos de hongos deben ser incubados durante cuatro semanas antes de ser descartados como negativos. En el caso de lesiones orales y muestras vaginales, deben ser descartados como negativos, luego de cinco días de incubación, sin desarrollo. Diagnóstico micológico Micosis superficiales El diagnóstico de micosis superficiales, se realiza en base a la visualización en la muestra de hifas o esporos característicos en el examen microscópico directo y en el aislamiento del agente causal en los cultivos. Para ello se requiere una recolección de la muestra de la zona activa de la lesión y fundamentalmente indicar al paciente cómo debe prepararse. Esta es una importante etapa del estudio que tiene por objeto reducir en lo posible la contaminación con microorganismos presentes normalmente en la piel y evitar sustancias que dificulten la observación microscópica o que interfieran con el desarrollo del hongo. La muestra a procesar puede ser raspados de piel, pelos y uñas. Piel: cuando se trata de lesiones cutáneas se deberá pasar un algodón embebido en alcohol por el área de la piel donde se tomará la muestra para retirar contaminantes bacterianos superficiales. La muestra se toma del margen periférico y eritematoso de la lesión típica, raspando los bordes con un portaobjeto de vidrio o un bisturí. Las escamas así obtenidas se recogen en portaobjetos o cajas de Petri estériles Uñas: en las onicomicosis distales, el material se obtiene raspando el lecho subungueal con un bisturí estéril. En las leuconoquias (manchas blancas de la tabla externa de la uña) se aconseja raspar esta zona y en las leuconiquias proximales profundas se debe prácticamente horadar la uña, para obtener material de todo el espesor de la tabla ungueal. Esta es probablemente la muestra de lesión de uña más difícil de obtener. Pelos: deben recolectarse de áreas escamosas o alopécicas o arranca con pinza de depilar estéril el pelo parasitado, raspando la superficie cutánea para obtener escamas. Las muestras así obtenidas se someten a: 1- Examen microscópico directo: se debe proceder a clarar el material queratínico, utilizando KOH en concentraciones del 10 al 40%, o una mezcla de partes iguales de KOH al 40% y tinta Parker azul permanente. Cualquiera de estas preparaciones permite aclarar el material y visualizar los elementos fúngicos de las escamas. La observación al microscopio con óptica seca de las preparaciones de escamas de piel y uñas aclaradas permiten visualizar filamentos hialinos a veces ramificados y tabicados, como así también presencia de clamidoconidias. Cuando se trata de pelos se puede observar la presencia de hifas dentro del tallo del pelo en un período de invasión inicial. 2- Observación de fluorescencia: de los pelos parasitados bajo la lámpara de Wood, se observa la presencia de los elementos micóticos fluorescentes. También se puede observar la fluorescencia verde amarillenta en microscopio de fluorescencia de los elementos micóticos. 3- Cultivo en Agar Sabouraud con cloramfenicol y cicloheximida: el cultivo nos permitirá observar los elementos de fructificación esenciales para la tipificación del agente etiológico así como las características macroscópicas de las colonias. Para cultivar se colocan las escamas de piel, raspados de uñas o pelos directamente sobre la superficie del medio. Unos pocos fragmentos se introducen en el medio con un ansa recta, para producir el máximo contacto con el medio. Incubar a temperatura ambiente y observar el crecimiento conservando el cultivo por un mínimo de 30 días, debido a que estos hongos son de lento desarrollo. Micosis subcutáneas y profundas Dependiendo de la localización de la micosis, las muestras a examinar pueden ser: biopsia de lesiones, líquido cefalorraquídeo, sangre, orina, secreciones respiratorias como esputo o lavado bronquial, tejidos, médula ósea, raspados corneales, raspado de mucosa oral, etc. Las muestras se someten a: 1- Examen microscópico directo: consiste en la observación microscópica de una proción significativa de la muestra, entre porta y cubre, adicionada o no de una gota de solución fisiológica estéril. que puede suministrar en diagnóstico presuntivo inmediato, y ayudar en la selección del medio de cultivo adecuado. Si la muestra es LCR se hace la observación con tinta china, para ello se centrifuga el líquido durante 10 a 20 minutos a 1500 rpm, se toma una gota del sedimento se mezcla con una gota de tinta china sobre un portaobjeto y se observa al microscopio. Esta técnica permite la detección directa de células levaduriformes capsuladas de Crptococcus neoformans. 2- Examen microscópico previa coloración de Giemsa: permite visualizar los elementos levaduriformes intracelulares del Histoplasma capsulatum 3- Examen microscópico previa coloración de Gram: evidencia la presencia de bacilos filamentosos Gram positivos, con tendencia a la filamentización de Actinomycetales. 4- Examen microscópico previa coloración de Ziehl Neelsen: para la búsqueda de BAAR, es importante descartar la presencia de los mismos ya que la matoría de las micosis profundas mimetizan los signos y síntomas de la tuberculosis en sus distintas manifestaciones. 5- Cultivo: el medio recomendado es Agar Sabouraud y Agar infusión cerebro corazón, en general al agar para hongos se le adicionan antibióticos como cicloheximida, cloramfenicol o gentamicina para inhibir el desarrollo de bactaerias contaminantes de las muestras que pueden suprimir el desarrollo de hongos contaminantes que generalmente son de crecimiento lento. Los cultivos se incuban a 25º y a 37ºC. a 25ºC desarrolla la forma saprofítica del hongo y a 37ºC desarrolla la forma parasitaria, con excepción del Coccidioides inmitis Identificación de hongos patógenos Cuando se encuentra un cultivo micótico positivo se debe determinar la patogenicidad potencial del aislamiento, y si el hongo aislado en el cultivo es uno de los patógenos dimórficos. Para ello se deben observar las siguientes características: 1- Crecimiento rápido: esto es desarrollo de una colonia madura en 5 días, en general los hongos dimórficos son de crecimiento lento y requieren dos semanas o mas para desarrollar, excepto algunas cepas de Coccidioides inmitis. 2- Aparición de pigmentación brillantemente coloreada: los mohos de crecimiento rápido producen esporas brillantemente coloreadas en cambio los hongos dimórficos por lo general son blancos, marrones o grises. 3- Producción de pigmentos solubles en agua que difunden en el agar: el hongo dimórfico puede producir coloración marrón o negra sobre el reverso de la colonia. 4- Inhibición del crecimiento en agar con antibióticos como la cicloheximida: los hongos dimórficos no son inhibidos. 5- Demostración de crecimiento dimórfico con diferentes temperaturas de incubación: se demuestra la conversión a levadura cuando se incuba un subcultivo de la colonia del moho a 3537ºC en un medio apropiado. 6- Por ultimo debe realizarse la identificación definitiva del hongo por sus características macro y microscópicas de las colonias. En el caso de desarrollo de levaduras se realizan pruebas de fermentación de hidratos de carbomo para su identificación. Métodos de diagnóstico indirectos Intradermorreacciones: En las micosis sistémicas, las intradermorreacciones tienen valor diagnóstico de infección actual o pasada, pero no tienen valor de diagnóstico de enfermedad. Por ejemplo la coccidioidina e histoplasmina. Reacciones serológicas: en las micosis sistémicas, histoplasmosis, paracocciodioidomicosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, la prueba serológica tamiz utilizada es la inmunodifusión en gel de agar o la contrainmunoelectroforesis. Ambas técnicas tienen una especificidad del 90% y una sensibilidad de 80%. Su positividad indica infección activa o reciente y en casos positivos se debe proceder a la cuantificación de anticuerpos por fijación de complemento o enzimoinmunoensayo. Estas dos técnicas si bien son más sensibles, presentan menor especificidad, manifestada por alrededor de 30% de reacciones cruzadas. Los títulos de anticuerpos en estas micosis son proporcionales al número de unidades infectantes, es decir, a la gravedad de la enfermedad y descienden cuando el paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento. En la actualidad se están implementando nuevas técnicas de biología molecular, no aplicables todavía al diagnóstico diario de laboratorio. https://www.saberdeciencias.com/apuntes-de-micologia/164-diagnostico-de-laboratorio-de-lasmicosis SITEMAP - Dirección Web: GRUPOINFONET.COM ……………… https://es.slideshare.net/EricySelene/practica-de-micologia Publicado el 12 de nov. de 2014 ,,,,,,,,,,,,,,,,,, Descripción de las Micosis Superficiales Producidas por Dermatofitos: Tiñas o tineas Tinea capitis, o tiña de la cabeza Definición: es la infección del pelo, o del cuero cabelludo causada por dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton,caracterizada por descamación del cuero cabelludo, prurito, y afección del cabello externamente (ectotrix) o internamente (endotrix). Lesión en cuero cabelludo Epidemiología: el agente etiológico aislado con mayor frecuencia procede de las mascotas como perros o gatos, cualquier animal doméstico que se encuentre en contacto con el paciente y que pueda eventualmente transmitir estos agentes. Generalmente se diagnostica en niños con edades comprendidas entre 4 y 5 años de edad, luego es menos frecuente a medida que se acerca a la pubertad, esto se ha relacionado con los cambios hormonales, y con la presenci ácidos grasos que protegen al cuero cabelludo contra la acción de estos agentes en la etapa de la pubertad. Manifestación clínica: depende de la respuesta inmune del individuo y del agente infectante, en el caso de la ectotrix comienza con una pápula eritematosa alrededor del folículo piloso, posteriormente afecta al pelo, produ opacidad y fractura del mismo con el resultado de una zona de pseudo alopecia, generalmente redondeada. La forma e afecta al cabello produciendo su fractura y como resultado se observan pequeñas lesiones de pseudo alopecia, en a casos pueden acompañarse de inflamación. Diagnóstico: a) Comienza con la sospecha clínica. b) Toma de la muestra y examen directo: previa limpieza con alcohol 70°, se procede a la toma de la muestra con el bisturí mediante raspado o extracción del cabello con pinzas, examen directo entre lámina y laminilla agregando KOH o NaOH al 10 a 20%, con un aumento del objetivo de 10 X a 40 X, para observar la forma parasitaria, en este caso se observarán hifas delgadas, hialinas, artrosporadas, rodeando al pelo en su parte externa cuando se trata de ataque ectotrix, y en la parte interna cuando se trata de ataque endotrix. A continuación se muestra un dibujo esquemático con ambas lesiones. Examen directo Esquema de ataque ectotrix y endotrix ataque ectotrix ataque endototrix c) Se cultiva en los medios Agar Glucosado Sabouraud, medio Casero o de Lactrimel, ambos con anti generalmente se utiliza Cloranfenicol, se coloca en condiciones ambientales (temperatura de 25 a 30 °C, en un ga durante 2 a 4 semanas, posterior a lo cual se obtiene el crecimiento, y permite la determinación del agente etio observándose macroscópicamente un moho blanco, algodonoso, y microscópicamente dependiendo del agente en delTrichophyton mentagrophytes, al realizar un examen directo del cultivo (con azul de lactofenol) se van a obser características hifas en espiral, además el daño al cabello ectotrix o endotrix, si se trata de Microsporum canis se obs al realizar el examen directo del cultivo las macroconidias características con espículas, pared gruesa, con tabiques interior (8 a 12 tabiques). Cultivo de dermatofito Macroconidia de Microsporum canis Hifas en espiral de Trichophyton mentagrophytes Tinea barbae, Tiña de la barba o del bigote Lesión en área del bigote Definición: dermatofitosis localizada en área de la barba o el bigote ocasionada por dermatofit género Trichophyton. Epidemiología: la población habitualmente afectada es hombre adulto del área rural. Manifestación clínica: se caracteriza por una lesión inflamatoria, descamativa, pruriginosa, también puede pres como pústulas, abscesos foliculares supurativos. Diagnóstico: orientación clínica, toma de muestra por raspado con bisturí, se obtienen las escamas y se pro examen directo, para observar la forma parasitaria característica (hifas hialinas, delgadas, artrosporadas) luego se re cultivo para identificar la forma infectante del agente etiológico. Examen directo Tinea corporis, Tiña del cuerpo Lesión en área desprovista de vello Definición: corresponde a aquellas lesiones producidas por hongos dermatofitos del género Trichophyto caracteriza por presentar una lesión en la piel desprovista de vello de tipo eritematosa, pruriginosa, descamativa, de activo circinado. Epidemiología: es de distribución mundial, puede atacar a adultos y niños. Manifestación clínica: la lesión se presenta en la piel lampiña, se observa eritematosa, el paciente refiere pru acompaña con descamación. Diagnóstico: Se realiza toma de la muestra con el bisturí mediante raspado de la lesión, se procede a realizar e directo con KOH ó NaOH al 10 a 20%, entre lámina y laminilla, y se observa la forma parasitaria característica de las le causadas por dermatofitos como son las hifas hialinas, delgadas, artrosporadas, segmentadas. Examen directo Luego continua con el cultivo en el cual se coloca la muestra dentro de los medios de cultivo espe (Agar Sabouraud, Lactrimel ambos con antibiótico), se dejan en crecimiento en el laboratorio a temperatura ambie a 30°C), tubos con tapón de algodón, dentro de un gabinete que puede proporcionar condiciones para un ad crecimiento en el laboratorio, durante dos a cuatro semanas hasta observar la aparición de un moho blanco algodono especie aislada con más frecuencia en este caso es el Trichophyton rubrum, en el cultivo se puede observar el pi característico que produce este agente de color rojo vino que difunde al medio de cultivo, además se pueden aisla agentes. Cultivo de Trichophyton rubrum Tinea cruris, Tiña inguinal o crural Lesión en región inguinal extendida a cara interna de muslo Definición: Corresponde a aquellas lesiones producidas por hongos dermatofitos del género Trichophyt caracteriza por presentar una lesión en la piel desprovista de vello de tipo eritematosa, pruriginosa descamativa de activo circinado. Epidemiología: generalmente afecta a la población de sexo masculino, personas obesas, diabéticos, entre otros mayoría de los casos están involucrados agentes antropofilicos por lo que es transmisible de persona a persona. Manifestación clínica: la principal manifestación clínica es la lesión eritematosa, descamativa, pruriginosa localiz el área inguinal, y puede extenderse a las áreas adyacentes. Diagnóstico: comienza con la limpieza con alcohol 70 ° del área para tratar de eliminar cualquier agente de normal que pueda contaminar la muestra, luego con el bisturí se realiza raspado superficial de la lesión para obte escamas superficiales, debe tomarse una cantidad adecuada para realizar el examen directo, y el cultivo, luego se pro realizar el extendido con el Hidróxido de sodio o de potasio al 10 - 20 % , se lleva al microscopio con un aumento de se observa la estructura característica de la forma parasitaria de los dermatofitos como son las hifas hialinas, de artrosporadas. Examen directo Luego se procede a realizar cultivo en medios Agar Sabouraud, medio casero o Lactrimel, ambos con antibiótico d dos a cuatro semanas, hasta obtener el crecimiento de un moho blanco algodonoso característico de los dermatofitos, se observará al microscopio con un aumento 4X directamente del tubo de cultivo, y se evidenciarán las estructu fructificación características, dependiendo de la especie. Cultivo de Trichophyton rubrum Tinea pedis, Tiña del pie Lesión en espacio interdigital Definición: es una infección producida por dermatofitos que se caracteriza por producir lesión en la piel tanto del interdigital, o planta del pie, es húmeda, dolorosa, pruriginosa. Epidemiología: se establece posterior al contacto con lugares u objetos contaminados como suelo de duchas o p públicas, calzado, calcetines entre otros, los agentes etiológicos frecuentemente aislados son Trichophyton r Trichophyton mentagrophytes, variedad interdigitale, Epidermophyton floccosum,. Manifestación clínica: en este tipo de lesión se observan variedades como intertriginosa la cual afecta los es interdigitales y se observa maceración con mal olor y un aspecto blanquecino, la forma seca sin secreción, la queratósica la cual se presenta como una descamación acentuada en el sitio afectado. Diagnóstico: en este caso es importante realizar limpieza adecuada con alcohol 70 º para eliminar los microorganism puedan estar presentes y contaminar la muestra, luego se realiza raspado con el bisturí, se toman las escamas de la para realizar examen directo con hidróxido de sodio o potasio, y llevarlo al microscopio para observar la forma par característica como lo es hifas delgadas, hialinas, artrosporadas, luego se procede a cultivar las escamas en los habituales como Casero o lactrimel, Agar Sabouraud y para dejarlo en condiciones ambientales por un período de cuatro semanas hasta obtener el crecimiento del agente causal el cual se caracterizará por ser un moho blanco algodo Cultivo de Trichophyton rubrum Tinea unguium, Tiña de las uñas Lesión en uñas del pie Definición: la micosis de las uñas se caracteriza por daño a la lámina ungueal la cual se torna opaca, aume grosor y hasta puede desprenderse sin causar dolor o molestias. Epidemiología: habitualmente se observa en personas adultas, los agentes etiológicos frecuentemente a son Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, variedad interdigitale, Epidermophyton floccosum, pueden tanto las uñas como la piel de los pies y pueden verse afectadas las uñas de las manos. Manifestación clínica: la uña se observa opaca, muy gruesa, puede desprenderse del lecho y tener u particular que nos puede orientar al diagnóstico. Diagnóstico: para el diagnóstico previa limpieza con alcohol 70°, se procede a la toma de la muestra la cual estar constituida por uña en la que se prefiere utilizar trozos que siguen al borde distal de la misma, el cual ha sido des con un corte previo, también podemos utilizar los detritos que se encuentran debajo de la lámina ungueal. Toma de muestra Luego se realiza el examen directo aplicando a la muestra colocada en la lámina portaobjeto hidróxido de sod potasio (KOH o NaOH al 10-20 %), y se observa al microscopio con un aumento de 10X en el objetivo, en búsqued forma parasitaria, la cual se caracteriza por hifas delgadas, hialinas, artrosporadas. Examen directo Se procede a realizar el cultivo en los medios de Agar Sabouraud o Lactrimel ambos con antibióticos, se deja laboratorio en condiciones ambientales temperatura de 25 a 30 °C, tubos con tapón de algodón, durante 2 a 4 se durante las cuales se observará el crecimiento tipo moho que varía de acuerdo al agente causal, pero que en gen caracteriza por ser un moho blanco algodonoso macroscópicamente y en el caso de Trichophyton rubrum se puede o la producción de pigmento difundido al medio de cultivo. Cultivo de Trichophyton rubrum http://bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/MaterialDidactico/microbiologia/software%20educativ o/hongosderma.htm DRA MAYRA GONZALES ………………………… https://static.docsity.com/documents_pages/2017/12/04/55f0943548cfc440818df538c4d8f402.p ng ………………………….. Técnica de examen directo de la onicomicosis mediante microscopía con hidróxido de potasioDirect exam technique for onychomycosis by microscopy using potassium hydroxide Author links open overlay panelJuan JoséPérez CalongeaIsraelCasado HernándezbFernandoSantiago Nuñoc Show more https://doi.org/10.1016/j.repod.2017.01.001Get rights and content Under a Creative Commons license open access Resumen El tratamiento de las onicomicosis precisa de herramientas necesarias para su diagnóstico. Una adecuada interpretación de los resultados de los estudios realizados mediante examen directo micológico nos proporciona la seguridad de pautar un adecuado tratamiento contra la onicomicosis. El acceso restringido a métodos precisos de diagnóstico para la onicomicosis ha condicionado la forma de actuar frente a esta patología tan prevalente, contribuyendo a la cronicidad de la misma y al empleo de tratamientos prolongados que llevan aparejados elevados costes y numerosos efectos colaterales, especialmente con el empleo de antimicóticos por vía sistémica. El objetivo de la nota clínica es ofrecer una herramienta válida, de bajo coste y fácil accesibilidad para diagnosticar la onicomicosis. El diagnóstico de la onicomicosis aborda de principio a fin la toma de muestra y la técnica de examen directo mediante microscopía utilizando hidróxido de potasio, así como sus variaciones más comunes. Pese a que en la actualidad existen técnicas con mayor sensibilidad, la técnica de examen directo sigue siendo una herramienta diagnóstica válida, de fácil ejecución y coste-efectiva. Abstract Onychomycosis treatment demands the necessary tools for its diagnosis. A proper interpretation of the results of the studies performed obtained by direct mycological analysis ensures that the treatment against onycomchosis is right. The restricted access to methods of diagnosis has conditioned our way of action to deal with this problem, creating a reputation of incurable diseases or requiring long-term and costly treatments with many side-effects. This clinical note provides a scientifically valid tool, low-cost and easy accessibility for the diagnosis of onychomycosis. The present paper describes the technique for diagnosis from the beginning to the end with sample taking and direct exam technique by microscopy using potassium hydroxide, as well as its most common variations. Althougth there are techniques of greater sensitivity, the technique described remains as a valid diagnosis tool, easy to implement and cost-effective. Previous article in issue Next article in issue Palabras clave Examen directo KOH Hifas Onicomicosis Diagnóstico Uñas Micosis Microscopio Keywords Direct examination KOH Hyphae Onychomycosis Diagnosis Nails Mycosis Microscope Introducción La realización de un diagnóstico microbiológico correcto resulta imprescindible para tratar de forma eficaz a pacientes con onicomicosis. El propósito de esta nota clínica es aportar una herramienta útil para el podólogo en el diagnóstico de pacientes con infección ungueal por hongos. El diagnóstico de la onicomicosis debe basarse en el reconocimiento visual clínico y en el diagnóstico de la lesión, bien mediante una toma de muestra con examen directo al microscopio o mediante cultivo de la lesión. Un diagnóstico certero de la onicomicosis es clave para abordar con éxito la patología. La técnica de examen directo (TED) es un procedimiento sencillo, destinado a detectar mediante la observación al microscopio las estructuras fúngicas presentes en la muestra afectada mediante el uso de reactivos como el hidróxido de potasio (KOH) con o sin colorantes, teniendo una sensibilidad superior al cultivo en laboratorio1. Pese a ser una técnica fácil de realizar, requiere de cierta destreza y experiencia del observador frente al microscopio en la interpretación de los resultados. Técnica La TED consta de 4 pasos: 1. Toma de muestra en el paciente. 2. Preparación de la disolución. 3. Preparación de la muestra. 4. Visualización de la muestra al microscopio. Toma de muestra en el paciente Material para la toma de muestra (fig. 1): • Alcohol de 70% y gasas. • Cucharilla de Martini u hoja de bisturí n.° 15. • Placa de Petri. • Guantes, mascarillas y gafas. • Mango de bisturí, alicates, pinzas y fresa de uña*. 1. Download : Download high-res image (451KB) 2. Download : Download full-size image Figura 1. Material para la toma de muestra. Material para la disolución y visualización (fig. 2): • Microscopio: objetivo 10 aumentos (10×), objetivo 40 aumentos (40×). • Guantes, mascarillas, gafas y jeringuilla de 10 ml. • Portas, cubre-portas y pipetas. • Recipiente de plástico. • Agua destilada. • KOH - potasa cáustica. • Báscula o peso. • Mechero Bunsen. • Glicerol y tinta Quick Parker. • Muestra recogida. 1. Download : Download high-res image (426KB) 2. Download : Download full-size image Figura 2. Material para la disolución y visualización. Toma de muestra La preparación previa de los pacientes y una buena obtención de la muestra son pasos importantes para asegurar el éxito del estudio. Los pacientes deben evitar el uso de polvos, cremas y esmaltes de uñas en los días previos al estudio y extremar las medidas de higiene de las uñas utilizando jabones y cepillos con el objetivo de remover la contaminación existente y acudir al laboratorio con calzado cerrado2, 3. Es importante descartar que el paciente haya realizado algún tratamiento para la onicomicosis en las 2-3 semanas previas a la toma de la muestra. Previo a la toma de muestra se debe realizar una limpieza y desinfección de la zona afectada utilizando una gasa estéril impregnada con alcohol de 70°. Es importante realizar todos estos pasos en condiciones de máxima asepsia. Una vez limpia la lámina ungueal, se accederá a la zona para la toma de muestra. En el caso de onicomicosis distrófica total, esta debe ser profunda y superficial en caso de la onicomicosis blanca. Debe descartarse el primer raspado para evitar el riesgo de contaminación4 (fig. 3). 1. Download : Download high-res image (138KB) 2. Download : Download full-size image Figura 3. Acceso a la zona más profunda de la lámina ungueal; descartar el primer raspado. El tamaño de la muestra debe ser abundante, ya que si es insuficiente podría provocar falsos negativos en la interpretación del resultado. A su vez, es importante que la muestra esté lo más fraccionada posible, casi polvo, para que la disolución elimine la queratina con facilidad (fig. 4). 1. Download : Download high-res image (166KB) 2. Download : Download full-size image Figura 4. Toma de muestra abundante, lo más homogénea posible, en la placa de Petri. La muestra recogida será depositada sobre una placa de Petri3, 5, 6debidamente identificada con los datos del paciente, la fecha y el número de foto. Preparación de la disolución Una vez tomada la muestra, se prepara la disolución a la que se va a someter. La disolución básica está constituida por agua destilada y potasa cáustica (KOH). Existe variación en la concentración del porcentaje de KOH, pudiendo ser desde el 10% hasta el 40%. La diferencia es la rapidez con que el KOH elimina la queratina. A mayor concentración mayor eliminación de queratina de la muestra, sin alterar la morfología del hongo gracias a la presencia de quitina en su pared. El KOH suele presentarse en polvo, escamas o lentejas (fig. 5). Para su visualización en el microscopio se utilizará KOH al 30%. Para ello se diluirán 3 g de KOH en 10 ml de agua destilada (3 g KOH + 10 ml agua destilada). Se aconseja realizar poca cantidad debido a la degradación del compuesto con el tiempo. El proceso se realizará con la máxima precaución, ya que el KOH es un material corrosivo. Se utiliza un bote de plástico, no de cristal: el cristal crea una precipitación del compuesto provocando fallos en la función del mismo. Para alargar la vida del compuesto se puede utilizar glicerol, siendo la disolución 3 g de KOH en 8 ml de agua destilada y 2 ml de glicerol (3 g KOH + 8 ml agua destilada + 2 ml glicerol). La adición de glicerol previene la degradación de los elementos fúngicos, evitando la formación de cristales y la deshidratación de la preparación entre porta y cubre-porta, convirtiéndola en semipermanente. 1. Download : Download high-res image (291KB) 2. Download : Download full-size image Figura 5. Presentación de 3 g de KOH en escamas. Preparación de la muestra Con una pipeta se echará una gota de la disolución en el porta y se depositará la muestra. Posteriormente se tapará con un cubre-porta y se extenderá de forma homogénea presionando suavemente para deshacer las burbujas de aire, eliminando el exceso de disolución con una gasa. Se esperará a que el KOH elimine la queratina (fig. 6). Este proceso se puede acelerar calentando la muestra suavemente con un mechero Bunsen o dejándola en una zona caliente 24 h (fig. 7). 1. Download : Download high-res image (131KB) 2. Download : Download full-size image Figura 6. Muestra en porta sin calentar. 1. Download : Download high-res image (130KB) 2. Download : Download full-size image Figura 7. Muestra acelerada mediante calor, con la desaparición de queratina. Para una mejor visualización de los hongos se puede utilizar colorante, como tinta Parker o azul de lactofenol. La preparación de esta disolución se realizará en una proporción 1:2, es decir, se añadirá una parte de tinta sobre dos partes de la disolución de KOH. En el caso de no disponer de tinta azul-negra, la reemplazamos por tinta negra Quink Parker o, en su defecto, otro color de tinta, pero debe ser permanente. El procedimiento es el mismo que el KOH glicerol (3 g KOH + 8 ml de agua destilada + 2 ml glicerol + 5 ml tinta). Se debe tener precaución, ya que esta preparación puede enmascarar el pigmento melánico de los hongos dematiáceos. Los errores más comunes que se cometen en la preparación de la muestra suelen ser: calentar la muestra con un mechero tradicional, ya que habitualmente no se dispone de un mechero Bunsen; en este caso, se dejará la muestra en zona caliente 24 h. Impregnar la muestra de huellas digitales y artefactos. No calcular bien las cantidades de la disolución y utilizar botes de cristal. Visualización de la muestra al microscopio Una vez colocada la muestra preparada con la disolución en el microscopio, con el objetivo de 10 aumentos se recorrerá la muestra hasta tener sospecha de identificar hifas. Una vez que se han localizado, se estudiarán en profundidad con el objetivo de 40 aumentos4, 7 y se corroborará la sospecha de onicomicosis del paciente (Figura 8, Figura 9). Para poder visualizar las células epiteliales se reducirá la iluminación mediante la disminución del condensador. Se necesitará experiencia para la identificación y diferenciación de los hongos, pudiendo encontrar en la muestra dermatofitos manifestados como hifas hialinas, tabicadas y ramificadas de 4 a 6 μm de diámetro. Las levaduras se visualizarán como elementos esféricos u ovalados (blastosporos), pudiendo presentar brotes y/o pseudohifas. Los hongos miceliales se verán como hifas hialinas o pigmentadas, tabicadas o no, de diámetro irregular según el hongo al que corresponda. 1. Download : Download high-res image (225KB) 2. Download : Download full-size image Figura 8. Visualización al microscopio de artroconidias (T. rubrum) en KOH a 10 aumentos (imágenes cedidas por cortesía de Luis Alou). 1. Download : Download high-res image (766KB) 2. Download : Download full-size image Figura 9. Visualización al microscopio de artroconidias (T. rubrum) en KOH a 40 aumentos (imágenes cedidas por cortesía de Luis Alou). Discusión Los dermatofitos son responsables de más del 90% de las micosis que afectan a las uñas de los pies, siendo la especie de mayor prevalencia Trichophyton rubrum, seguida por T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum y T. schoenleinii2, 5, 8, 9, 10. Los estudios científicos existentes demuestran una alta sensibilidad en la toma de muestra directa con microscopio frente al cultivo en laboratorio. Karimzadegan et al.11 en su estudio reflejan una sensibilidad del 76,5% de la toma de muestra con microscopía directa, frente al 53,2% de toma de cultivo en laboratorio. Una muestra escasa, pobre y poco homogénea puede producir un bajo recuento de elementos fúngicos viables, pudiendo desencadenar un diagnóstico erróneo de falso negativo. El empleo de medios de siembra que inhiben el crecimiento de algunos hongos, como es la ciclohexidamina, y la acción inhibitoria sobre el crecimiento del hongo de la flora bacteriana coexistente pueden ser muestras de diagnóstico erróneo. Descrita la herramienta para el diagnóstico de onicomicosis, considerando que el 40-60% de la sospecha clínica de una onicomicosis da resultados positivos, no debe olvidarse que la TED no muestra una especificidad clara si no se tiene gran experiencia en su visualización; de lo contrario, solo se limita a indicar si la muestra está o no infectada12, 13. Sin embargo, la pobreza morfológica que muestran los hongos en su fase parasitaria hace difícil su identificación; en este caso, debe complementarse el diagnóstico realizando un cultivo en laboratorio. En conclusión, el podólogo tiene a su alcance una herramienta de diagnóstico coste-efectiva, rápida, accesible y aplicable al 100% en clínica. Siguiendo el protocolo descrito de la toma de muestra, con cierta experiencia en la preparación y visualización de las muestras, esta herramienta puede ser de gran utilidad para la práctica clínica diaria. Financiación No existen fuentes de financiación públicas o privadas en la realización de la presente nota clínica. Conflicto de intereses Declaro que no presentamos ningún conflicto de intereses relevante en esta nota clínica. Agradecimientos A Luis Alou por la cesión de imágenes. Bibliografía 1 J.M. Weinberg, E.K. Koestenblantt, W.D. Tutrone, H.R. Tishler, L. NajarianComparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis J Am Acad Dermatol., 49 (2003), pp. 193-197 ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar 2 A. Arechavala, P. Bonvehí, R. NegroniPerfil de las onicomicosis basado en 2.106 exámenes micológicos Dermatol Argent., 12 (2006), pp. 205-212 View Record in ScopusGoogle Scholar 3 R. Negroni, L. 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Published by Elsevier España, S.L.U. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210123817300026 ……………… KOH de uñas EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH DE UÑAS) El examen directo para hongos KOH como su nombre lo indica se realiza para detectar la presencia de hongos en las uñas, consiste en tomar una muestra de fragmentos de uñas y posteriormente analizar la muestra en el microscopio. Para la toma de muestra del examen las auxiliares de laboratorio deben raspar las uñas con una lanceta o bisturí y posteriormente colocar la muestra sobre la lámina porta objetos. En el ámbito ocupacional, deben realizarse este examen principalmente los manipuladores de alimentos o manipuladores de fármacos, teniendo en cuenta la asepsia con la que deben contar este tipo de personas en el desempeño de sus labores. Condiciones para el examen: 1. No debe tener esmalte en las uñas. 2. No utilizar cremas, talcos o cualquier sustancia en las manos que interfieran con el examen. 3. Si presenta lesiones y se está aplicando algún tipo de medicamento para hongos debe suspender el medicamento al menos 10 días antes del examen. 4. Presentar documento de identidad original. Publicado por Laboratorio Clínico Martinez en Miércoles, 3 de octubre de 2018 http://laboratoriomartinez.com/koh-de-unas/ ……………….. Infecciones fúngicas superficiales 1.Introducción Los hongos están constituidos por células con una estructura de célula eucariota con el material genetico distribuido en un núcleo y con una membrana celular rígida. Se dividen en dos grupos los mohos (hongos filamentosos) y las levaduras. Los mohos están constituidos por filamentos multinucleados denominados hifas que se reproducen continuamente por sus extremos y con frecuencia se arborizan. Las levaduras se reproducen por gemación y ocasionalmente pueden formar filamentos o pseudohifas. Para el diagnóstico de las infecciones fúngicas superficiales se utilizan una serie de métodos que sirven para confirmar el diagnóstico clínico y que incluyen: 1) examen clínico y con luz de Wood, 2) examen directo y 3) cultivo. El examen clínico nos permite ver la existencia de pequeñas lesiones descamativas en los márgenes de la lesión cutánea, en ocasiones es posible observar pústulas foliculares en los márgenes de la lesión. A nivel del cuero cabelludo suelen observarse áreas de alopecia donde el pelo se puede desprender con facilidad. El examen con luz de Wood confiere a las áreas afectas una fluorescencia verdosa o rojo coral. El examen directo con KOH consiste en la toma de muestras: escamas, pelos o fragmentos de uñas, su incubación con hidróxido potásico al 10-30% y su posterior visualización en el microscopio, lo que permite observar la existencia de hifas septadas (dermatofitosis), formas levaduriformes o pseudohifas (candidiasis) que son suficientes para confirmar el diagnóstico. El cultivo se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen microscópico permite la determinación del agente etiológico. 2.Infecciones fúngicas superficiales, dermatofitosis: Los hongos dermatofíticos son aquellos que tienen capacidad para colonizar los tejidos queratinizados. Las infecciones cutáneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis, son muy frecuentes están producidas por los dermatofitos. Los dermatofitos se clasifican en 3 géneros, los microsporum, tricofiton y epidermofiton, también se clasifican en relación a cual es su medio ecológico más importante en dermatofitos geofílicos ( que viven predominantemente en el suelo), zoofilicos (infectan básicamente a las estructuras queratinosas de los animales) y antropofílicos (infectan predominantemente a la especie humana). Esta clasificación epidemiológica es útil pues nos va a permitir intuir el origen de una infección dada. Los organismos geofílicos solo afectan a los humanos esporádicamente y cuando lo hacen generalmente se manifiestan clínicamente como una dermatomicosis inflamatoria. Los organismos zoofílicos pueden trasmitirse a los humanos a partir del contacto con animales, y son frecuentes en zonas rurales y en los sujetos que tienen animales domésticos. Los hongos zoofilicos aislados con mayor frecuencia son el Mycrosporum canis y el Tricophyton mentagrophytes var mentagrophytes, que son huéspedes naturales de los animales domésticos (gatos, perros, roedores) o de granja (conejos). Estos hongos son capaces de infectar al hombre y frecuentemente producen una infección inflamatoria. Los hongos antropofíliocos están adaptados al hombre. Suelen producir infecciones crónicas, especialmente en los pies e ingle, transmitiéndose bien por contacto directo o a través de fomites. Los hongos dentro de este grupo incluyen el Trycophytumn rubrum, Trycophyton mentagrophytes var interdigitale, tricophyton violaceum, Tricophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum. Para el desarrollo desarrollo de una infección fúngica superficial es necesario entrar en contacto con el organismo etiológico, tras el contacto de este organismo con la piel es necesario para su inoculación la existencia de un traumatismo y la presencia de un aumento de la hidratación y de la maceración cutánea. Este medio adecuado es muy importante para el desarrollo de la infección. La oclusión cutánea con material no poroso, aumenta la temperatura e hidratación cutánea y altera la función barrera de la piel. Existe un periodo de incubación en el cual el dermatofito crece en el estrato córneo sin signos clínicos de infección. Una vez la infección esta establecida en el estrato córneo, hay dos factores que determinan el tamaño y la duración de la lesión y son la velocidad de crecimiento del organismo y la velocidad de recambio epidérmico. La velocidad de crecimiento del hongo debe ser equivalente o exceder la del crecimiento epidérmico o de otra manera el hongo será eliminado en corto tiempo. Las infecciones dermatofíticas o tiñas se clasifican fundamentalmente según su topografía, así se clasifican en tiña capitis, barba, corporis, cruris, pedis, manum y tiña ungueal. 2.1.Tiña capitis La tiña capitis es una infección dermatofitica del cuero cabelludo y del pelo asociado; esta causada por una gran variedad de especies del genero Microsporum y tricofiton. las especies epidermofiton no se han relacionado con esta enfermedad. Epidemiología: la incidencia real se desconoce siendo más frecuente en el medio rural y especialmente en niños de entre 4 y 14 años. El origen de la infección puede ser geofilica, zoofilica o antropofilica. Los organismos antropofilicos mantienen su virulencia en las transmisiones de persona a persona. Puede estar producida por cualquier especie de Microsporum o tricofiton excepto el Tricofitum cincentricum y el E. Flocosum. Existen 4 formas clínicas de tiña del cuero cabelludo: No inflamatoria, inflamatoria, comedonica y fávica. La forma no inflamatoria esta producida más frecuentemente por el M. Canis. Las lesiones inicialmente son pequeñas pápulas eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las lesiones crecen centrífugamente afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesión suele ser descamativa sin acompañarse de inflamación acompañante. Con frecuencia los pelos se rompen justo al nivel de la epidermis. Sólo un 2-3% de los casos desarrolla un Querion que representan la respuesta inmune celular a la infección por el organismocaracterizándose por el desarrollo de áreas abscesificadas, inflamatorias, mal olientes y purulentas alrededor del folículo piloso. La forma inflamatoria se acompaña de signos inflamatorios más importantes. Generalmente estas infecciones están causadas por organismo zoofilicos (vgr M. Canis) o geofílicos. Clínicamente se pueden observar lesiones de foliculitis pustulosa, o formación de querion. Estas lesiones se acompañan más frecuentemente de prurito, fiebre o dolor en las lesiones y pueden asociar linfadenopatia. Generalmente curan dejando una alopecia cicatricial. La forma comedónica generalmente está causada por organismos endotrix tales como el T tonsuran o T violaceum. Dado que el pelo es muy frágil se rompe al nivel de la piel lo que da el aspecto de comedón a las lesiones. La forma fávica o favus: en la actualidad no se observa en nuestro medio. Es una infección micótica, crónica, del cuero cabelludo, que se caracteriza por la formación de costras amarillentos dentro de los folículos pilosos y que ocasionalmente da lugar a alopecia cicatricial. El agente etiológico más común es el T Schoenleinii. En los estadios iniciales las hifas invaden el folículo y dilatan el orificio folicular observándose la formación de la escutila formada por restos de queratina y de hifas alrededor del folículo piloso. La confirmación del diagnostico de las tiñas del cuero cabelludo, al igual que en las otras formas de dermatofitosis, debe realizarse mediante el examen de luz de Wood, el examen con KOH y el cultivo. El diagnostico diferencial de las tiñas del cuero cabelludo debe realizarse con la dermatitis seborreica, la dermatitis atópica y la psoriasis. Cuando la alopecia es más importante debe también realizarse el diagnostico diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania, la sífilis secundaria o la pseudopelada (Tabla I). Tabla I Diagnóstico diferencial de las dermatofitosis Tiña capitis Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tricotilomania, Alopecia areata, Lupus eritematoso discoide, Histiocitosis X Tiña capitis inflamatoria Pioderma, abscesos Tiña corporis Impétigo, Psoriasis, eczema numular, Pitiriasis rosada de Gibert, Granuloma anular, Lupus eritematoso subagudo Tiña cruris Intertrigo candidiasico, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis atópica Tiña pedis Psoriasis, dermatitis, eritrasma (queratolisis La tiña capitis debe ser tratada con antifungicos punctata) orales como la griseofulvina (dosis de 1 gr/día en la forma Tinea ungueal Traumatismo, psoriasis, liquen plano microcristalina) o terbinafina (dosis de 250 mg/día). En los niños se utilizan dosis de griseofulvina de10 a 30 mg/kg/día que debe ser mantenida hasta que se consigue curación clínica y sé negativizan los cultivos. 2.2.Tiña barba: esta es una infección fúngica limitada a la zona de la barba o del bigote, se observa casi exclusivamente en varones del ámbito rural generalmente causada por órganos zoofílicos, las lesiones pueden ser inflamatorias a tipo querion, o no inflamatorias superficiales y circinadas. 2.3.Tiña corporis: la tiña corporis incluye todas las infecciones dermatofiticas de la piel glabrosa con excepción de ciertas localizaciones como la ingle, palmas y plantas, la tiña corporis también se conoce bajo el término de "herpes circinado". Pueden estar producidas por dermatofitos de cualquier genero. La forma clínica más frecuente de presentación es la forma anular en la que se observa un borde activo, eritematoso y en ocasiones vesicular. Mientras que el centro de la lesión presenta curación. La confirmación diagnostica debe realizarse mediante la observación de las escamas con KOH y el cultivo. El tratamiento de las lesiones aisladas puede realizarse mediante aplicación de antifúngicos tópicos y sistémicos en los casos más extensos. 2.4.Tiña cruris: Es una infección dermatofitica que afecta la zona inguinal incluyendo los genitales, región pubica y región perianal. Afecta predominantemente a varones, especialmente en los meses de verano y en ambientes cálidos. Es frecuente que los varones con esta forma de dermatofitosis tengan una infección en otra localización que sirva como reservorio de la tiña cruris, siendo la más frecuente la tiña pedis. Clínicamente las lesiones suelen ser pruriginosas y se suele observa una placa bien delimitada de bordes elevados compuesta por múltiples pápulas y vesículas en la periferia. 2.5.Tiña pedis y tiña manum: la tiña pedis es la infección dermatofitica de los pies. La tiña manum es la infección dermatofitica de la región palmar y interdigital. Las tiñas que afectan a palmas y plantas con frecuencia tienen un curso crónico que probablemente está influenciado por la ausencia de glándulas sebáceas cuya secreción contiene sustancias fungiestáticas. La tinea pedis puede presentarse clínicamente en 4 formas clínicas: forma crónica intertriginosa, forma papulo escamosa, la forma vesicular o vesiculo ampollosa y la forma ulcerada. El diagnostico debe incluir el examen con KOH de las lesiones escamosas obtenidas. La tiña pedis puede ser transmitida por contacto con escamas infectadas en duchas o piscinas así como también en los vestidos. La forma de tiña pedis interdigital es la más frecuente y se manifiesta clínicamente con lesiones fisuradas, descamativas y con frecuencia maceradas afectando al espacio interdigital entre el 4º y 5º dedo. Con relativa frecuencia los pacientes con tinea pedis pueden desarrollar lesiones inflamatorias a distancia -reacciones "ide" o dermatofitides- que se caracterizan por ser lesiones eczematosas, vesiculosas que afectan especialmente a la cara lateral de los dedos de manos y región palmar, siendo el cultivo de estas lesiones negativas. Estas reacciones inflamatorias a distancia representan reacciones de hipersensibilidad a la infección fúngica. Es posible observar reacciones inflamatorias a distancia en en las fases iniciales de la instauración de un tratamiento antifúngico de una infección de cualquier localización, especialmente si la infección fúngica es de larga evolución o se acompaña de una reacción inflamatoria local importante. 2.6.Tiña ungueal y onicomicosis: la tiña ungueal se define clínicamente como una infección dermatofítica de la placa ungueal. Las onicomicosis incluyen cualquier infección de la uña causada por cualquier hongo, incluyendo levaduras y hongos no dermatofíticos. El organismos aislado más frecuente es el Trycophyton rubrum. Tienen una prevalencia relativamente alta, afectando al 3-8% de la población adulta. Su incidencia aumenta con la edad avanzada, en los pacientes inmunodeprimidos, en zonas de clima cálido y con la utilización de zapatos que produzcan oclusión. Las onicomicosis son frecuentes e incluyen el 20 % de las enfermedades ungueales. Las infecciones dermatofíticas pueden presentarse clínicamente en 4 formas (Tabla II) Tabla II La forma más frecuente es la Formas clínicas de onicomicosis forma distal subungueal y se inicia por la invasión del estrato córneo A) Onicomicosis distal y lateral subungueal del hiponiquio y del lecho ungueal B) Onicomicosis blanca superficial distal, posteriormente la infección afecta proximalmente para afectar C) Onicomicosis blanca proximal subungueal la cara ventral de la uña. D) Onicomicosis distrofica total Inicialmente las lesiones se inicial como una coloración blanquecina amarillenta en el borde libre de la uña y a medida de que la infección progresa se produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separación de la lámina ungueal del lecho. La existencia de restos ungueales y detritus también sirve para la sobreinfección oportunistica por bacterias y levaduras. La forma proximal se observa en pacientes inmunodeprimidos y su desarrollo ha de hacer buscar una inmunosupresión. Cuando se sospecha una infección fúngica ungueal debe confirmarse el diagnostico antes de iniciar el tratamiento. Esto es especialmente importante en esta forma de infección ya que por una parte solo un 50% de las distrofias ungueales son debidas a infecciones fúngicas y por otra parte el tratamiento es largo, de coste elevado y no está exento de efectos laterales. Los mejores métodos para confirmar el diagnóstico de onicomicosis son la realización del KOH o una biopsia ungueal ya que los cultivos pueden ser positivos solo en un 30-50% de los casos. Debe asimismo realizarse diagnóstico diferencial con otras patologías ungueales incluyendo infecciones bacterianas ungueales, psoriasis, onicogrifosis, liquen plano, etc. El tratamiento de las onicomicosis es difícil, pudiéndose utilizar medicación tópica o sistémica (Tabla II). Las medicaciones tópicas son de escasa utililidad. La inclusión de nuevos agentes antifungicos sistémicos como la terbinafina (250 mg día/3 meses en uñas de pie), itraconazol (200 mg/día/3 meses en uñas de pie) o fluconazol (450 mg en dosis única semanal durante 6 meses) parecen disminuir la duración del tratamiento con resultados terapéuticos mejores, que oscilan en curaciones micológicas de entre el 76% (terbinafina) y del 38% (itraconazol), sin embargo las curaciones clínicas completas se limitan a valores de alrededor de 30-40%. En los casos en que no se obtiene la curación tras la administración de antimicóticos orales pueden combinarse con la asociación de tratamientos tópicos y limpieza quirúrgica de la uña infectada. Tabla II Tratamiento recomendado para las onocomicosis de los pies Tópico Sistémico Tioconazol al 28% Terbinafina 250 mgr/dia/3-6 meses Amorolfina Itraconazol 200 mgr/día/3-6 meses Urea al 40% Griseofulvina 1 gr/día/15-18 meses Fluconazol 450 mg/semana/6-9 semanas 3.Candidiasis Las candidiasis representan las infección producida por hongos levaduriformes del genero Cándida, que incluye varias especies, siendo la más conocida la Candida Albicans, con una gran variedad de formas clínicas en su presentación (Tabla III). Las infecciones por cándida generalmente están limitadas a la piel, uñas, tracto gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar de forma sistémica a varios órganos. El organismo candida albicans es un saprófito normal de la mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infección por Candida albicans depende de la interacción entre la patogenicidad del organismo y los mecanismos de defensa del huésped. Los mecanismos de defensa del huésped en las infecciones por cándida dependen de factores inmunes y no inmunes. Dentro de los no inmunológicos se incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. interacción con otros miembros de la flora microbiana integridad del estrato córneo, el proceso de descamación, la opsonización y fagocitosis y Factores séricos. Los factores inmunológicos incluyen respuestas inmunitarias humorales y celulares. El desarrollo pues, de procesos infecciosos producidos por la Candida Albicans son debidas a una disminución de la capacidad de resistencia del individuo, más que al poder patogénico del organismo. La infección por candida albicans puede darse en sujetos inmunodeprimidos o en pacientes con otras patologías como diabetes, obesidad, tratamiento con antibióticos, medicaciones inmunosupresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un tratamiento instaurado para una infección por cándida, en un período de 2 semanas o la tendencia a recidivas frecuentes, indican la necesidad de realizar un examen médico general del paciente para descartar un proceso sistémico responsable de la mayor facilidad a la infección, esto es especialmente importante en los niños en los cuales puede diagnosticarse una candidiasis mucocutánea crónica. Tabla III 3.1.Formas clínicas de candidiasis:Las Formas clínicas de candidiasis infecciones por candida son más frecuentes a nivel oral, pero también pueden desarrollar infecciones 1. Oral genitales en forma de vulvovaginitis o a. Pseudomembranosa o muguet balanopostitis, y pueden desarrollar lesiones b. Atrofica cutáneas como la paroniquia, intertrigo, etc. c. Epidermica o perioral Las formas clínicas de candidiasis oral d. Hiperplásica son: pseudomembranosa o muguet, atrófica, 2. Vulvovaginitis candidiasica hiperplásica, epidérmica y perioral o perleche y la 3. Balanopostitis candidiasica forma mucocutánea crónica. La forma 4. Intertrigo candidiasico pseudomembranosa o muguet se caracteriza por el 5. Dermatitis del pañal desarrollo de placas blancas a nivel de la mucosa 6. Perionixis candidiasica oral que se desprenden fácilmente con el rascado 7. Candidiasis cutánea crónica dejando una superficie hemorrágica. La forma atrófica o glositis candidiásica atrófica se caracteriza por un eritema mucoso marcado con atrofia papilar afectando especialmente al dorso de la lengua. La forma hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de placas blanquecinas, hiperqueratósicas, que no se desprenden con facilidad afectando especialmente a cara lateral de la lengua y la forma epidérmica perioral o perleche se caracteriza por el desarrollo de placas con ulceraciones superficiales y fisuración afectando a las comisuras labiales. El diagnóstico de candidiasis oral debe ser realizado mediante el examen directo de una muestra con hidróxido potásico al 10%, o bien, mediante la realización de cultivo o biopsia, observándose las formas levaduriformes y pseudohifas. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan con lesiones blanquecinas de la mucosa oral (Tabla IV). La vulvovaginitis candidiasica cursa con flujo vaginal blanquecino intenso y a la exploración se observan placas blanquecinas pseudomembranosas adheridas a la pared vaginal semejantes al muguet de la cavidad oral. La balanopostitis candidiasica consiste en la infección del glande por Cándida, clínicamente se observan lesiones eritematosas cubiertas de una membrana blanquecina con lesiones satélites. El intértrigo candidiasico es la infección de los pliegues por candida. Suele afectar a personas obesas con factores locales como humedad y maceración observándose especialmente en el pliegue submamario, inguinal y axilar. Cuando afecta al pliegue interdigital recibe la denominación de "erosio interdigital blastomicética". La dermatitis del pañal esta causada o complicada con frecuencia por la infección por cándida, observandose aquí áreas eritematosas con ulceraciones superficiales y es característico la presencia de lesiones satélites. La perionixis candidiasicas son las infecciones periungueales con intenso dolor, eritema y supuración blanquecina, que suele afectar a varios dedos. 3.2.Candidiasis muco cutánea crónica: Es un término utilizado para describir un grupo heterogéneo de síndromes clínicos, caracterizados por la infección crónica, resistente a tratamientos por Candida albicans de la piel, uñas y orofaringe. La candidiasis muco cutánea crónica presenta una sintomatología clínica semejante al muguet, pero de una duración más prolongada. El desarrollo de candidiasis muco cutánea crónica puede ser debido a un defecto en la inmunidad celular o humoral, de herencia autosómica dominante o recesiva. Existen formas de candidiasis crónicas asociadas a alteraciones endocrinas y a la presencia de autoanticuerpos. La candidiasis muco cutánea crónica puede presentarse clínicamente en forma de varios síndromes que pueden ser familiares o esporádicos y están resumidos en la tabla V. Es llamativa la afectación oral o del pañal recidivante y resistente a tratamientos en los niños menores de 3 años. En los pacientes adultos es también llamativa el desarrollo de lesiones granulomatosas en cara, párpados, cuero cabelludo, labios y áreas acrales. La afectación ungueal es frecuente y se caracteriza por la presencia de uñas distróficas, engrosadas y con gran componente inflamatorios del tejido periungueal. La candidiasis muco cutánea crónica se ha asociado con diversas condiciones incluyendo endocrinopatias (hipopartiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo) diabetes, cuadros de mal absorción, timoma y varios defectos inmunológicos. 4.Pitiriasis versicolor: Es una infección fungica superficial de la piel causada por el hongo Pityrosporum, esta es una levadura residente normal de la piel. El desarrollo de la infección reprsenta en la mayoría de los casos una alteración en la situación del huesped con un cambio en el equilibrio que impide la proliferación de la misma. Es más frecuente en la adolescencia, clínicamente se caracteriza por máculas hipo o hiperpigmentadas descamativas que afectan principalmente al tronco, dando una descamación furfurea. La causa de la hipopigmentación no esta clara. El diagnostico se realiza por el examen con KOH en donde es posible observar la presencia de elementos levaduriformes y filamentos. La pitiriasis versicolor puede ser tratada mediante la aplicación de antimicóticos tópicos. La administración de ketoconazol a dosis única de 200 a 400 mg también puede ser útil. 5.Agentes antimicoticos:Las medicaciones útiles para el tratamiento de las infecciones fúngicas superficiales incluyen los azoles, las alilaminas y la griseofulvina. 1. Azoles: Los azoles son fármacos derivados del imidazol que actúan por medio de la inhibición de la síntesis del ergosterol afectando la sintensis de la membrana celular. Son fármacos primariamente fungiestaticos. Existen azoles para utilización por vía tópica como el miconazol y el cotrimazol y para su utilización por vía sistémica como el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol. El ketoconazol fue el primer azol que se absorbía por vía oral pero presenta varias interacciones medicamentosas y no atraviesa la barrera hematoencefálica. El itraconazol es de características similares al ketoconazol pero tiene una menor toxicidad. El fluconazol presenta una mejor absorción oral y también puede utilizarse por via parenteral, atravesando la barrera hematoencefálica. 2. Alilaminas (Terbinafina): Este es un fármaco fungicida que actúa por inhibición de la epoxidasa de escualeno en la membrana celular del hongo. Tiene actividad fungicida siendo su utilización más fácil y eficaz que otros medicaciones fungiestaticas 3. Antibióticos: La griseofulvina es un agente fungistático que inhibe la mitosis celular. Se administra por via oral se acumula en la queratina de la piel, pelo y uñas. Es de acción prolongada por lo que puede administrar en una sola dosis. Tabla VI Antimicóticos tópicos Azoles Clotrimazol Alilaminas sistémicos Azoles Ketoconazol Miconazol Itraconazol Ketoconazol Fluconazol Terbinafina Antibióticos Griseofulvina Alilaminas Terbinafina Casos para discusión en clase: Imagenes clinicas magenes en word test casos per a discusió a classe bibliografia Clinical review the diagnosis and managemente of tinea BMJ 2012 www.uv.es/derma Dr. Víctor Alegre de Miquel https://www.uv.es/derma/CLindex/CLdermatofit/CLdermatofit.html ……………… Dra. Mayra González Dra. Mayra González Dra. Mayra González
