formularios para la presentación de propuestas

PROGRAMA DE MEDIDAS DE RÁPIDO IMPACTO
DOCUMENTO BASE DE CONTRATACIÓN
CONSULTORÍA
ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
ANEXO 3:
FORMULARIOS PARA LA PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS
Sobre “A”
Formulario A-1
Carta de presentación de la propuesta y declaración jurada para postor o Consorcios.
Formulario A-2
Identificación del Postor
Formulario A-5
Curriculum vitae, experiencia general y específica del Jefe del Proyecto.
Formulario A-6
Curriculum vitae, experiencia general y específica del personal propuesto.
Formulario A-12
Declaración de compromiso contra actos corruptivos
Sobre “B”
Formulario B-0
Resumen General del Servicio
Formulario B-1
Presupuesto Total del Costo de los Servicios
-1-
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A-1
CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA Y DECLARACIÓN JURADA
PARA POSTORES
Lugar y Fecha :
Licitación Pública N° :
Objeto del Proceso :
De mi consideración:
En atención a la Convocatoria de referencia, a nombre de [Nombre de la Empresa, Asociación o entidad Postor] a la cual represento, remito la presente propuesta, declarando expresamente mi conformidad
y compromiso de cumplimiento, conforme con los siguientes puntos:
I.- De las Condiciones del Proceso
a)
A nombre de la @empresa y conforme el Poder recibido, declaro y garantizo haber examinado el
Documento Base de Contratación (y sus enmiendas, si existieran), así como los Formularios para la
presentación de la propuesta, aceptando sin reservas todas las estipulaciones de dichos documentos
y la adhesión al texto del contrato.
b)
El Postor cumplirá estrictamente el presente Documento Base de Contratación.
c)
Declaro la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo mediante la presente, para que
en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurídica, suministre a los representantes autorizados de la entidad convocante, toda la información que requieran para verificar la documentación
que presento. En caso de comprobarse falsedad en la misma, me doy por notificado que la entidad
convocante tiene el derecho a descalificar la presente propuesta y ejecutar la Garantía de Seriedad
de Oferta.
d)
En caso de ser adjudicado, esta propuesta constituirá un compromiso obligatorio hasta que se prepare y firme el contrato de acuerdo con el modelo de contrato del Documento Base de Contratación.
II.- Declaración Jurada
a)
El Postor respetará el desempeño de los funcionarios asignados al proceso de contratación, por la
entidad contratante y no incurrirá en relacionamiento que no sea a través de medio oficial y escrito, y
que el incumplimiento de esta declaración es causal de rechazo o descalificación de la propuesta.
b)
El Postor se compromete a denunciar por escrito, ante la Máxima Autoridad Ejecutiva de la entidad
convocante, cualquier tipo de presión, o intento de extorsión de parte de los servidores públicos de la
entidad convocante o de otras empresas, para que se asuman las acciones legales y administrativas
correspondientes.
c)
El Postor no tiene conflicto de intereses para el presente proceso de contratación.
d)
El Postor ha cumplido con todos los contratos suscritos durante los últimos cinco (5) años con entidades del sector público y privado.
e)
El Postor no se encuentra en las causales de impedimento para participar en el proceso de contratación, establecidas en la ley de contrataciones del estado y su reglamentación.
f)
No se encuentra en trámite ni se ha declarado la disolución o quiebra del Postor.
g)
El personal propuesto del Postor se encuentra inscrito en sus colegios profesionales respectivos.
III.- De la presentación de documentos
El Postor presentará la siguiente documentación en originales o fotocopias legalizadas en caso de ser
adjudicado, aceptando que el incumplimiento es causal de descalificación de la propuesta. En caso de
Consorciados, cada integrante presentará la documentación detallada a continuación.
a)
Testimonio de constitución de la empresa.
b)
Ficha de Inscripción en registros públicos.
c)
Poder general del Representante Legal registrado en Registros Públicos.
d)
Número de Identificación Tributaria (RUC).
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
e)
Declaración Jurada del Pago de Impuestos a las Utilidades de las Empresas, con el sello del Banco.
(Excepto las empresas de reciente creación)
f)
Certificados/Documentos que acrediten la experiencia general y específica del personal Propuesto.
g)
Contrato de consorcio (cuando corresponda).
h)
Poder general del Representante Legal del Consorcio. (cuando corresponda)
i)
Declaración de autocompromiso contra actos corruptivos.
(Firma del Postor)
(Nombre completo)
-3-
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A-2
IDENTIFICACIÓN DEL POSTOR
(Cuando se trate de un solo postor)
Nombre de la convocatoria :
Lugar y Fecha :
1. DATOS GENERALES DEL POSTOR
Nombre o Razón Social :
Año de Fundación :
Tipo de Empresa :
a) Empresa Nacional
País
b) Empresa Extranjera
Ciudad
Dirección
Domicilio Principal :
Teléfonos :
Fax :
Casilla :
Correo electrónico :
2.DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN DEL POSTOR
Testimonio de constitución :
Número de Testimonio
(Día
Mes
Fecha de expedición
RUC
Número de Identificación tributaria :
Fecha
Lugar de emisión
(Día
Mes
Año)
Fecha
Nº de Documento
Expedición
Vigencia
…………………………………………………………………………………………….
Otros documentos de identificación particular
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
3.INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
Paterno
Materno
Número
Lugar de expedición
Número de Testimonio
Lugar de emisión
Nombre(s)
Nombre del Representante Legal :
Documento Nacional de Identificación :
Fecha
(Día
M(es
Poder del Representante Legal :
Correo Electrónico:…………………………………………………………………..
Dirección Representante Legal con fines de
:
notificación
Número de fax………………………………………………………………………..
Dirección ……………………………………………………………………………...
(Firma del Representante Legal del Postor)
(Firma del Postor)
Aclaración de Nombre del representante Legal
(sello(Nombre
o pie de firma)
completo)
-4-
Año)
Año)
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A – 2
IDENTIFICACIÓN DEL POSTOR
Para Consorcios de empresas
Nombre DE la Convocatoria…………………………………………………………………………………………………..
Lugar y Fecha
1.
…………………………………………………………………………………………………..
DATOS GENERALES DEL CONSORCIO:
Nombre del Consorcio
:…………………………………………………………………….
Empresas componentes :
Nombre de la empresa
% Participación
1……………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………….
Nombre de Testimonio
Lugar
Fecha
Testimonio de Constitución …………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre de la Empresa Líder …………………………………………………………………………………………………………………
Calle Nº Ciudad eventualmente País
Dirección
:………………………………………………………………………………………………………………….
Correo electrónico
:……………………………………….Teléfono /Fax………………………………………………………..
2.
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL CONSORCIO
Nombre del representante Legal
:……………………………………………………………………………………………………
Número
Lugar de Expedición
Documento Nacional de Identificación :……………………………………………………………………………………………………
Número de testimonio
Lugar y Fecha
Poder del Representante Legal
:…………………………………………………………………………………………………..
Dirección del Representante Legal
:…………………………………………………..Teléfono/ Fax………………………………
Correo Electrónico
:…………………………………
3.
DIRECCIÓN DEL POSTOR PARA NOTIFICACIONES OFICIALES
Dirección de notificación
:…………………………………………………………………………………………………….
Teléfono y/o Fax
:…………………………………………………………………………………………………….
Correo electrónico
:…………………………………………………………………………………………………….
Firma del Representante Legal del Consorcio
(Firma del Postor)
(Aclaración de firma con nombre completo pie de firma con sello)
(Nombre completo)
-5-
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A – 2
IDENTIFICACIÓN DE LAS EMPRESAS COMPONENTES DE UN CONSORCIO
(Llenar para cada una de las empresas componentes)
Nombre De la Convocatoria…………………………………………………………………………………………………..
Lugar y Fecha
1.
…………………………………………………………………………………………………..
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Nombre o Razón Social :……………………………………………………………….
Nombre original de la empresa…………………………………………………………………………Año de fundación………………
2.
DOCUMENTOS PRINCIPALES DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Número de Testimonio
Lugar de Expedición
Testimonio de Constitución:……………………………………………………………………………………………………
RUC
Fecha de Expedición
Otros documentos de Identificación, de acuerdo al tipo de empresa
Nombre del documento a presentar
Nº de Documento
Fechas
Expedición
Vigencia
……………………….. :…………………………………………………………………………………………………………………
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
Dirección del Representante Legal
:……………………………………………………………………………………………………..
D.N.I.
:…………………………………………………………………………………………………….
Nº de Testimonio
Lugar de Emisión
Fecha
Poder del representante Legal :……………………………………………………………………………………………………..
Firma del Representante Legal del Consorcio
(Aclaración de firma con nombre completo pie de firma con sello)
(Firma del Postor)
(Nombre completo)
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A-5
CURRICULUM VITAE, EXPERIENCIA GENERAL Y ESPECÍFICA DEL JEFE DEL PROYECTO
DATOS GENERALES
Paterno
Materno
Nombre(s)
Número
Lugar de Expedición
Nombre Completo :
RUC
Edad
Nacionalidad
Profesión
Número de Registro Profesional
:
:
:
:
:
FORMACIÓN ACADÉMICA
Universidad / Institución
Fechas
Desde
Grado Académico
Hasta
Título
CURSOS DE ESPECIALIZACIÓN
Universidad / Institución
Fechas
Desde
Duración en
Horas
Nombre del Curso
Hasta
EXPERIENCIA GENERAL EN CONSULTORIAS PROYECTOS O EJECUCIÓN DE OBRAS OSUPERVISIÓN Y LIQUIDACION DE
OBRAS
Fecha (mes / año)
N°
Entidad / Empresa
Objeto de la Contratación
Monto (S/.)
Cargo
Desde
Hasta
1
N
EXPERIENCIA GENERAL EN DIRECCION DE CONSULTORIA SUPERVISIÓN
N°
Entidad / Empresa
Objeto de la Contratación
Monto (S/.)
Cargo
Fecha (mes / año)
Desde
Hasta
Monto (S/.)
Cargo
Fecha (mes / año)
Desde
Hasta
1
2
N
EXPERIENCIA ESPECÍFICA EN SERVICIOS SIMILARES.
N°
Entidad / Empresa
Objeto de la Contratación
1
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, [Nombre completo de la Persona] con DNI. N° [Número de documento de identificación], de nacionalidad [Nacionalidad] me
comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar la función de [Indicar cargo en ……..], únicamente con la empresa
[Nombre de la empresa], en caso que dicha empresa suscriba el contrato para [Objeto de la Contratación] con la entidad [Nombre de
la Entidad]. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.
El abajo firmante, como Representante Legal de la empresa Postor, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con esta
propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, se asumo la descalificación y rechazo
de la presente propuesta.
Lugar y fecha: [Indicar el lugar y la fecha]
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. El Postor sustentara su experiencia con certificados
de los trabajos o contrato con su respectiva conformidad de servicios.
(Firma del Profesional Propuesto)
(Firma del Postor)
(Nombre completo del Profesional Propuesto)
(Nombre completo del Postor)
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A-6
CURRICULUM VITAE, EXPERIENCIA GENERAL Y ESPECÍFICA DEL PERSONAL PROPUESTO
DATOS GENERALES
Paterno
Materno
Nombre(s)
Número
Lugar de Expedición
Nombre Completo :
RUC :
Edad :
Nacionalidad :
Profesión :
Número de Registro Profesional :
FORMACIÓN ACADÉMICA
Fechas
Universidad / Institución
Desde
Grado Académico
Hasta
Título en Provisión
Nacional
CURSOS DE ESPECIALIZACIÓN
Universidad / Institución
Fechas
Desde
Duración en
Horas
Nombre del Curso
Hasta
EXPERIENCIA GENERAL EN CONSULTORIA SUPERVISION O LIQUIDACION DE OBRAS.
Monto de la consulN°
Entidad / Empresa
Objeto de la consultoría
toría (S/.)
Cargo
Fecha (mes / año)
Desde
Hasta
1
2
N
EXPERIENCIA ESPECIFICA EN CONSULTORIA SIMILARES EN SUPERVISION DE SISTEMAS DE AGUA POTABLE
N°
Entidad / Empresa
Objeto de la Supervisión técnica Monto de la consuly acompañamiento
toría (S/.)
Fecha (mes / año)
Cargo
Desde
Hasta
1
2
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, [Nombre completo de la Persona] con DNI. N° [Número de documento de identificación], de nacionalidad [Nacionalidad] me
comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempeñar la función de [Cargo en la Consultoría], únicamente con la empresa [Nombre de la empresa], en caso que dicha empresa suscriba el contrato para [Objeto de la Contratación] con la entidad [Nombre
de la Entidad]. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.
El abajo firmante, como Representante Legal de la empresa Postor, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con esta
propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, se procederá de acuerdo a procedimiento.
Lugar y fecha: [Indicar el lugar y la fecha]
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. El Postor sustentara su experiencia con certificados
de los trabajos o contrato con su respectiva conformidad de servicios.
(Firma del Profesional Propuesto)
(Firma del Postor)
(Nombre completo del Profesional Propuesto)
(Nombre completo del Postor)
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO A-12
DECLARACION DE COMPROMISO
DECLARACION JURADA
Fecha ______________________
Señores
(Nombre del Convocante)
Presente
Ref.: Concurso de Propuestas Nº. ____________ (indicar el objeto de la contratación)
Estimados señores:
Por la presente subrayamos la importancia de un proceso de adjudicación libre, justo y basado en los principios de la
libre competencia que excluya cualquier forma de abuso. Respetando este principio no hemos ofrecido ni concedido
ventajas improcedentes a los empleados públicos o demás personas en el marco de nuestra oferta, ni de forma directa
ni de forma indirecta, ni tampoco ofreceremos o concederemos tales incentivos o condiciones en el transcurso del
presente proceso de licitación o, en el caso de resultar adjudicatarios del contrato, en la posterior ejecución del contrato.
Subrayamos asimismo la importancia de respetar el cumplimiento de estándares sociales mínimos (“normas fundamentales del trabajo“) en la ejecución del proyecto. Nos comprometemos a respetar las normas fundamentales del trabajo
ratificadas por Perú.
Aseguramos que informaremos a nuestros colaboradores sobre sus obligaciones respectivas y sobre la obligatoriedad
de respetar este autocompromiso así como sobre la obligatoriedad de respetar las leyes Peruanas.
__________________________
(Firma del Postor)
____________________________________
(Nombre completo del Postor)
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO B-0
RESUMEN GENERAL DEL PRESUPUESTO
DESCRIPCION
A
MONTO (S./)
RESUMEN DEL PRESUPUESTO TOTAL DE TODAS LAS ACTIVIDADES INDICADA
EN LOS TERMINOS DE REFERENCIA.
TOTAL GENERAL
Literal:
- 10 -
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ANEXO 3: FORMULARIOS DE LA PROPUESTA
FORMULARIO B-1
PRESUPUESTO TOTAL DEL COSTO
DE LOS SERVICIOS DE CONSULTORIA
Descripción
Monto (S/.)
COSTOS DIRECTOS
A
Honorarios del personal asignado al servicio ajustado al plazo total del servicio
B
Alquiler y Misceláneos.
I
SUB TOTAL COSTOS DIRECTOS (A+B)
COSTOS INDIRECTOS
C
Gastos Generales.
D
Utilidad, otros (*).
II
SUB TOTAL COSTOS INDIRECTOS (C+D)
III IGV (%)
COSTO TOTAL DEL SERVICIO (I + II + III)
(*) El Postor deberá considerar el costo de Protocolización del contrato.
(Firma del Postor)
(Nombre completo del Postor)
- 11 -