ARBOL DE CAUSAS

CURSO
¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO?
¿Cómo
Sucedió?
Facilitador: Héctor Alpino
A.S.T, C.A.
Curso
A.S.T, C.A.
CONTENIDO
2. Objetivo Específicos del Curso
3. Propósito de la Investigación de los Incidentes
y Accidentes en el Medio Laboral.
4. Definiciones: •Accidentes
•Incidentes laborales?
6. Teoría de la proporciones de accidentes
7. Consecuencia y causas de los accidentes
laborales.
8. Metodología para la Investigación de
Accidentes Laborales (casos prácticos)
9. Medidas administrativas (correctivas y
preventivas), casos prácticos.
A.S.T, C.A.
Objetivo Específicos del Curso
1. El Método de investigación “Árbol de Causas” ayudará
al participante a mejorar la gestión y control de la
Prevención de Accidentes e incidentes industriales, al
saber reconocer las causas de los accidentes hasta sus
orígenes, con el propósito de tomar las medidas de
prevención para evitar sus ocurrencias o que el mismo
se vuelva a repetir.
• El participante Reconocerá y aprenderá aplicar los
principios básicos del método de investigación “ÁRBOL
DE CAUSAS”
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Objetivo Específicos del Curso
A.S.T, C.A.
¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina?
(Kennedy, 1962)
Es una organización dentro de la cual los
elementos que la componen son hombres y
máquinas que trabajan juntos para alcanzar
un objetivo común y que se encuentran
ligados entre ellos mediante una red de
comunicaciones
A.S.T, C.A.
Un puesto de trabajo está constituido por una
persona que trabaja y una máquina. Por
ejemplo un tornero y el torno constituyen
un sistema.
¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina?
En una empresa, un equipo de trabajo está formado
por varios puestos de trabajo (sistemas)
en estos sistemas no sólo existen relaciones
hombre-máquina, sino que las relaciones se
establecen inter-trabajadores, inter-máquinas.
¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina?
Una empresa constituye un sistema global que
integra todas las relaciones inter-máquinas,
inter-personas, inter-personas-máquinas para
asegurar
el
objetivo
último
producción de bienes o servicios.
que
es
la
¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina?
A.S.T, C.A.
Con esta perspectiva, definimos el accidente
como “una consecuencia no deseada del
funcionamiento del sistema que está vinculada
con la integridad corporal del elemento
humano y del sistema”.
A.S.T, C.A.
¿Propósito de la investigación de los
accidentes laborales?
La investigación de accidentes es una
herramienta fundamental en el control de
las condiciones de trabajo, y permite
obtener a la empresa una información
valiosísima
para
evitar
accidentes
posteriores.
En ningún caso ésta investigación
servirá para buscar culpables sino
soluciones.
A.S.T, C.A.
A.S.T, C.A.
“Técnica
utilizada
para
el
análisis
en
La Investigación de Accidentes,
profundidad de un accidente laboral acaecido,
el puntoelde desarrollo
vista de la de los
a fin desde
de conocer
acontecimientos,
determinar
sucedió e
prevención,
se definecomo
como:
implantar las medidas correctoras para
eliminar las causas y evitar su repetición o
accidentes similares”.
A.S.T, C.A.
¿Qué Accidentes se deben Investigar
A.S.T, C.A.
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
en el Trabajo (INSHT) España
1.Investigar TODOS los accidentes mortales y graves.
2. Investigar aquellos accidentes LEVES, y los incidentes
en los que se dé alguna de las características siguientes
•Notable frecuencia repetitiva.
•Riesgo potencial de originar lesiones graves.
•Que presenten causas no bien conocidas.
¿Qué Accidentes se deben Investigar
A.S.T, C.A.
A.S.T, C.A.
Organización Internacional del Trabajo (OIT)
• Ocasionen muerte o lesiones graves
• Los accidentes que provocando lesiones menores, se
repiten ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo
peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen
un accidente más grave.
• Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes
que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio
de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as
de prevención...) o la Administración (autoridad laboral o
sanitaria) consideren necesario investigar por sus
características especiales.
¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales?
A.S.T, C.A.
El artículo 69, de la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT),
Todo suceso que produzca en el trabajador o la
trabajadora una lesión funcional o corporal,
permanente o temporal, inmediata o posterior, o
la muerte, resultante de una acción que pueda ser
determinada o sobrevenida en el curso del trabajo,
por el hecho o con ocasión del trabajo.
¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales?
A.S.T, C.A.
Serán igualmente accidentes de trabajo:
1. La lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la
exposición a agentes físicos, mecánicos, químicos, biológicos,
psicosociales, condiciones metereológicas sobrevenidos en las mismas
circunstancias.
2. Los accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros de
naturaleza análoga, cuando tengan relación con el trabajo.
3. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto
hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el
recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido
por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y
exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.
4. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasión del
desempeño de cargos electivos en organizaciones sindicales, así como
los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejerciten funciones propias
de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de concordancia
cronológica y topográfica exigidos en el numeral anterior.
¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales?
A.S.T, C.A.
DEFINICIÓN
Accidentes de Trabajo desde el Punto de
vista Preventivo
Es todo aquel
suceso imprevisto no
“una consecuencia no deseada del funcionamiento
deseado
interrumpe
o la
interfiere
del
sistema que
que está
vinculada con
integridad el
corporal
del elemento
y del
sistema”. y que
desarrollo
normalhumano
de una
actividad
genera
lesiones
materiales, daños
terceros.
personales,
daños
al ambiente y a
¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales?
A.S.T, C.A.
¿Qué es un Incidente de Trabajo?
Un evento no deseado, no planeado, que
casi causa lesiones, enfermedades, o
daños a la propiedad.
6 4 1
E x p o s ic io n e
600
s
30
10
1
Frank Bird (1969)
Incidentes que no presentan
lesiones, ni daños visibles
Accidentes con daño a la
propiedad
Lesiones leves
Lesión seria o incapacitante
A.S.T, C.A.
Investigación de Incidentes laborales?
¡¡¡CUIDADO!!! ¡¡¡POR POQUITO!!!
La investigación de los
incidentes nos deben servir
también para conocer e
identificar situaciones de
riesgo que por algún motivo
no han originado ninguna
lesión a los trabajadores,
pero que existen.
A.S.T, C.A.
Investigación de Incidentes laborales?
¿Qué Incidentes se deben Investigar?
Los que tengan:
 Alto
potencial
de
causar
lesiones
al
trabajador
 Alto potencial de Producir grandes pérdidas
 Que sean Repetitivos
 No comunes a la actividad normal
A.S.T, C.A.
Los Accidentes laborales?
Consecuencias de los Accidentes Laborales
EN RESUMEN
ECONÓMICAS
FÍSICAS
HUMANAS
PSÍQUICAS
SOCIALES
Los Accidentes laborales?
A.S.T, C.A.
Daños Físico y Mental a los Trabajadores
• Desconfianza en sí mismo.
2.Desorden de la vida familiar.
3.Desorganización de
actividades fuera del hogar.
4. Reducción de sus ingresos.
Los Accidentes laborales?
Consecuencias para la empresa
A.S.T, C.A.
A.S.T, C.A.
Los Accidentes laborales?
MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
Causas Básicas
(raíces)
Factores
personales
Factores de
trabajo
Falta de control
gerencial
Causas
Inmediatas
Ev e n to
Ac to s y
c o n d ic i
o ne s
in s e g u r
as
In c id e n t
e
Frank Bird
Co ns e c ue
n c ia s
Los Accidentes laborales?
A.S.T, C.A.
•Protecciones y resguardos inadecuados
de protección
inadecuados o
CAUSAS
INMEDIATAS
•Equipos
•insuficientes
ATMÓSFERAS PELIGROSAS
Herramientas
de protección
las
causas más
próximasinadecuadas
al accidente que
Son •
•o insuficientes
lo materializan.
limitado para desenvolverse
•Espacio
Clorode advertencia insuficientes
Gases
Sistemas
•
relacionadas
con:
Son las
Peligro
de
explosión
o incendio
•
inflamables
Orden
y
limpieza
deficientes
lugar de
• condiciones materiales en
Las
y el
ambientales
del
•trabajo
puesto
de trabajo
(condiciones
inseguras)
y
Condiciones
ambientales
peligrosas:
gases,
•
humos, emanaciones metálicas,
•polvos,
Polvos
las vapores.
relacionadas con las acciones personales
a ruidos
del •
oExposiciones
de los trabajadores
que han intervenido
a radiaciones
•Exposiciones
en el
accidente (actos
inseguros).
•Exposiciones a temperaturas altas o bajas
•Iluminación excesiva o deficiente.
ACTOS INSEGUROS
•Operar equipos sin autorización
•No señalar o advertir
•Fallo en asegurar adecuadamente
•Operar a velocidad inadecuada
•Poner fuera de servicio los dispositivo
de seguridad
•Eliminar los dispositivos de seguridad
•Usar equipo defectuoso
•Usar los equipos de manera incorrecta
•Emplear en forma inadecuada o no usar el
equipo de protección personal
•Instalar carga de manera incorrecta
•Almacenar de manera incorrecta
•Levantar objetos de forma incorrecta
•Adoptar una posición inadecuada para
hacer el trabajo.
A.S.T, C.A.
Los Accidentes laborales?
A.S.T, C.A.
Las Causas Básicas
son las que
a lasse
inmediatas;
son
Existen
otrassubyacen
causas que
corresponden
las razones que dancon
explicación
de que
fundamentalmente
fallas
en
la
existan los actos
y condiciones
inseguras y
aplicación
del sistema
de prevención,
son lasserque
permiten personal
un control
más
pueden
de carácter
(Factores
profundo, más
y más del
exhaustivo
personales)
y deextenso
organización
trabajo
de las condiciones
de ytrabajo
que pueden
(Factores
del trabajo)
son denominadas
dar lugarBásicas
a los accidentes de trabajo.
Causas
A.S.T, C.A.
Los Accidentes laborales?
CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
(Frank Bird)
Causas
Básicas
(raíces)
Factores
Causas
Inmediatas
Co ns e c ue
E v e n t o n c ia s
Lesión
personales
Factores
de trabajo
Falta de
control
gerencial
Ac to s y
c o n d ic i
o ne s
in s e g u
ra s
Daños a la
Accidentes propiedad
Incidente, sin
consecuencias
Daños
ambiental
A.S.T, C.A.
Los Accidentes laborales?
Causas Básicas
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
• Capacidad inadecuada: •Liderazgo y Supervisión
Física/Fisiológica/Mental Inadecuada
• Falta de conocimientos •Adquisición de materiales
incorrecta
• Falta de habilidad
•Mantenimiento inadecuado
• Tensión (Stress)
•Herramientas, equipos y
• Motivación inadecuada
materiales inadecuados
•Normas de trabajo
deficientes
•Uso y desgaste
•Abuso y mal uso.
A.S.T, C.A.
Los Accidentes laborales?
Defectos del Sistema de Gestión de
Prevención de Riesgos Laborales
(SGPRL)
1.- Sistema de prevención de riesgos laborales
inadecuado
2.- Normas del sistema insuficientes o
inadecuadas
3.- Incumplimiento de algún aspecto del sistema
Accidentes laborales?
METODOLOGÍA PARA INVESTIGACIÓN
Toda investigación persigue conocer lo más
fielmente posible las condiciones de riesgos
que dieron lugar a la ocurrencia de una falla
o accidente, con el fin de reconocer cada
uno de los factores que intervinieron en las
diferentes circunstancias para concretar el
evento.
ANTECEDENTES
Análisis de Causa Raíz
Metodología para Investigación
El Análisis Causa Raíz se podría definir como una
herramienta sistemática y estructurada de resolución de
problemas
conformación
que
brinda
soluciones
de un Grupo de
mediante
Análisis.
Es
la
una
herramienta de mejora continua porque permite, a través
de la medición de los procesos actuales de la Empresa,
corregir problemas y, por consiguiente, evitar que se
repitan en el futuro.
Metodología para Investigación
El Análisis Causa Raíz basado en la metodología Proact
(método de análisis de problemas y toma de decisiones),
es un enfoque estructurado, desarrollado por Reliability
Center Inc para aumentar la Confiabilidad al eliminar de su
operación errores concurrentes y sus consecuencias, bien
sean operacionales, ambientales y humanas, creando así
una
base
sustentable
para
la
mejora
continua
y
aprovechamiento de los recursos desde un punto de vista
Integral, es decir Financiero, Seguridad, Higiene y
Ambiente.
Análisis de Causa Raíz
El análisis de Causa Raíz (RCA), es un proceso de
deducciones lógicas que permite graficar las relaciones
causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento
indeseable o causa raíz.
Análisis de Causa Raíz
HERRAMIENTAS
Modo de falla / análisis de efectos y
criticidad (FMECA)
Fallas múltiples / análisis de error (FMEA)
Los 5 ¿Por qué?
Análisis de árbol de fallas (F.T.A)
 Causas – Efectos (Espina de Pescado por Kaoru

Ishikawa)
Análisis de Cambio. Análisis de Barreras.
Evaluación del desempeño humano, Otros.
Análisis de Causa Raíz
FMEA- FMECA
ANÁLISIS RELACIONES CAUSA-EFECTO
Se diseña para asistir al ingeniero para
Mediante
lluvia deyDE
ideas
(sugerencias)del
y
mejorar una
la ÁRBOLES
calidad
laFALLA
confiabilidad
teniendo
en cuenta
las
categorías
encontradas,
diseño (FAULT
TREE
ANALISYS
– FTA-)
identifica las causas del problema.
Fue diseñado para determinar la confiabilidad de
los equipos de producción y puede predecir
cuándo y dónde ocurrirá una falla.
Análisis de Causa Raíz
LOS 5 PORQUÉS????
Plantea una actitud cuestionadora, no
aceptando tan solo la primera respuesta
dada.
Cuestionar cada identificada preguntándose
porqué?, porqué?, porqué?.......cinco veces
por lo menos.......hasta que todos los
participantes concuerden en que han
llegado a la causa raíz.
Análisis de Causa Raíz
RESUMEN
Es una metodología disciplinada que permite
identificar las causas físicas, humanas y latentes
de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren
una o varias veces permitiendo adoptar las
acciones correctivas que reducen los costos del
ciclo de vida útil del proceso, mejora la
seguridad y la confiabilidad del negocio.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORAL
MÉTODO
ÁRBOL DE CAUSAS
ÁRBOL DE CAUSAS
El método "árbol de causas“ es un valioso instrumento
de trabajo para llevar acciones de prevención y para
involucrar a los trabajadores de cada empresa en la
difícil tarea de buscar las causas de los accidentes y
no los culpables.
Árbol de Causas, es un método de análisis que parte
del accidente realmente ocurrido y utiliza la logica de
razonamiento que sigue un camino retrospectivo en el
tiempo
para
identificar
y
estudiar
los
disfuncionamientos que lo han provocados.
ÁRBOL DE CAUSAS
FIABILIDAD Y SEGURIDAD
Se suelen asimilar y no son la misma cosa
La fiabilidad caracteriza un sistema según su
capacidad de funcionar sin fallas y sin errores.
La seguridad caracteriza un sistema según su
capacidad de funcionar sin accidente.
ÁRBOL DE CAUSAS
FIABILIDAD Y SEGURIDAD
La seguridad caracteriza a un sistema según sea
su capacidad de funcionar sin accidente.
Un sistema perfectamente fiable minimiza los
riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre
es verdadero: un sistema sin accidente no
siempre es fiable, ya que pueden producirse
incidentes en él y existen incidentes que no
conducen a accidentes.
ÁRBOL DE CAUSAS
Objetivos:
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su
prevención.
• Excluir la búsqueda de la culpabilidad como causa del
accidente.
• No quedarse sólo en las causas inmediatas que
desencadenaron el último suceso, sino identificar
problemas de fondo que originaron las condiciones en
las que sucedió el accidentes.
• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.
Método Árbol de Causas
¿CÓMO SURGIÓ EL MÉTODO?
En la década 1960 – 70, la Comunidad Europea del
Carbón y del Acero. Integrados por Alemania, Bélgica,
Francia, Luxemburgo y países bajos. Desarrollan un
programa sobre Factores Humanos, a fin de estudiar
las actitudes y comportamientos, para verificar su
incidencias en los accidentes. Lográndose determinar
los factores que intervienen en el origen de los
accidentes.
¿CÓMO SURGIÓ EL MÉTODO?
 1970-82: INRS (Institut de Recherche en Securité
de Francia) Investiga y publica “Travail et segurité”- la
causa y el culpable, perfeccionamiento de un método
para el análisis de accidentes.
 Robert Villatte -1990 (ergónomo), director del INPACT
(instituto para el mejoramiento de las condiciones de
trabajo de Francia) publicó un libro sobre el Método Árbol
de Causas.
 1990 Se difunde en Argentina.
ETAPAS DEL MÉTODO
1. Recolección de la información:
 Metodología y Calidad
2. Construcción del árbol:
 Método lógico-gráfico y Preguntas lógicas
3. Administración de la información:
 Medidas correctivas y Medidas preventivas
ETAPAS DEL MÉTODO
A.S.T, C.A.
1. Recolección de la información
• ¿Cuando hacerlo?
• ¿Donde hacerlo?
• ¿Quien debe hacerlo?
• ¿Como hacerlo?
Recolectándose datos sobre hechos concretos y
objetivos y no sobre interpretaciones o juicios de
valor. Evitándose la búsqueda de culpables.
ETAPAS DEL MÉTODO
A.S.T, C.A.
RECOMENDACIONES AL MOMENTO DE
RECABAR LA INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE.
• Evitar la búsqueda de responsabilidades.
• Aceptar solamente hechos probados.
• Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos".
• Realizar la investigación lo más inmediatamente posible
al acontecimiento.
• Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado.
• Entrevistar de igual manera a los testigos directos,
supervisores y personas puedan aportar datos del
accidente.
• Realizar las entrevistas de forma individual.
• Realizar la investigación del accidente siempre "in situ".
A.S.T, C.A.
Debemos aclarar conceptos
fundamentales
A.S.T, C.A.
Son datos objetivos, describen una
situación, no hace falta investigarlos ya
que son afirmaciones que se hacen con
total certeza, nadie lo puede discutir
porque son reales.
A.S.T, C.A.
informaciones justificativas o explicativas
de un suceso basadas en normativas no
corroboradas.
A.S.T, C.A.
Juicio de valor, evalúa con un
calificativo, es subjetivo, el que emite
el juicio lo hace desde su escala de
valores.
A.S.T, C.A.
conceptos fundamentales
Ejemplos
Según Reportes del 2006 del Instituto Nacional de Prevención,
Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel) de Oriente indican que
las empresas petroleras en Anzoátegui ocupan el segundo
lugar en accidentes en la entidad, con 1.041 casos registrados.
UN HECHO
UNA INTERPRETACIÓN
UN JUICIO DE VALOR
A.S.T, C.A.
conceptos fundamentales
Ejemplo 2
La tasa de accidentes mortales en Venezuela es
injusta.
UN HECHO
UNA INTERPRETACIÓN
UN JUICIO DE VALOR
A.S.T, C.A.
Ejemplo 3
La tasa anual de accidentes mortales en
Venezuela aumentó
UN HECHO
UNA INTERPRETACIÓN
UN JUICIO DE VALOR
A.S.T, C.A.
Ejemplos 4
HE
“NO
ElEs
término
UTILIZACIÓN
peligroso
DE
convierte
LOS
EQUIPOS
esta
común
seaseñala
clasificado
Constituye
unque
hecho
siempre
cuando
ElEs
término
negligencia
uny juicio
dese
1. Omisión
peligrosa
un
juicio
de
valor
ya
que
no
DE
frase
PROTECCIÓN
un
juicio
PERSONAL”
ya
que
loGUANTES
que
como
un
hecho,
sinprecisa,
embargo
es y
trate
de
una
consigna
explicita
Se
trata
de
una
valor.
Sien
se
definiera
“NO
USABA
define
dedebe
que
acto
se
trata
ni
que
2. El
operador
debía
estar
del
otro
lado
constituye
es
peligroso
un
para
hecho
uno,
pero,
¿LO
alES
incluir
O
ANTEOJOS,
ETC.”
entonces
si“EL
conocida,
analizarse
con
cuidado
ya que
un
juicio.
El
hecho
sería
interpretación,
sólo
una
loTRABAJADOR
constituye
peligroso.
Sólo
con
constituiría
un
hecho.
“PUESTO
PARA
TODOS?
A
DISPOSICIÓN”
se
Es
muchas
hecho
veces
esconde
porque
una
explicación
de los
3. No
seun
aplicó
la SU
consigna
deDEL
trabajo
ESTÁ
LADO
estas
constituiría
descripción
de
la
postura
hechosespecificaciones
en términos
de
responsabilidad
y/o
transforma
en
un
juicio
de
DERECHO/IZQUIERDO
DEvalor.
LA deSe
describe
claramente
una
4. Actuó
con
negligencia
en
la
utilización
un
hecho. debe
culpabilidad;
explicarse de
que
consigna
mantendría
la
categoría
de
HECHO
MAQUINA"
constituiría
un
hecho.
los equipos de protección
acción
unaque esta no
ybasada
que produjo,
el hecho
si se
setata
precisara
“NO en
UTILIZA
5. Acto
se peligroso
haya aplicado.
CASCO”
Y/O “No utiliza guantes”,
intención.
6. Neutraliza
un dispositivo de seguridad
ETC.
7. No utilización de los equipos de protección
individual puesto a su disposición.
8. Trabaja en una posición poco segura
IN
JV
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
CUESTIONARIO PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Código accidente:
Fecha:
A.S.T, c.a.
Técnico que investiga el accidente:
Propio
1. Datos de la empresa
Nombre de la empresa:
Dirección
Teléfono
Actividad económica.
Ciudad
Fax
Estado
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
2. Datos del trabajador (a) accidentado
Apellidos
Nombre
Fecha de
nacimiento.
____/____/______
Lugar nacimiento
Nacionalidad
C.I.
Dirección de hab.:
Ciudad
Estado
Teléfono fijo
Fecha del
accidente:
Teléfono móvil
Día de la
semana:
Hora del
día:
___:__
Municipio
Persona de
contacto
Horas
de
trabajo:
____ __
Antigüedad en el puesto:
Tipo de jornada/turno
Jornada completa.
Turno fijo mañanas.
Turno fijo noches.
Jornada parcial.
Turno fijo tardes.
Turno rotatorio.
Teléfono
Tipo de contrato
 Trabajador autónomo.
 Fijo plantilla.
 Contrato eventual.
 Alumno en formación.
 Otros
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
3. Informe Asistencial
Presentó Lesión:
Si
Tipo de asistencia:
Primeros auxilios
Grave
Leve
Grado de Lesión:
Causó reposo:
No
Si
No
Hospital
Muy grave
Días de
reposo:
Otros
Muerte
Parte (s) del Cuerpo
lesionada:
Naturaleza de la lesión:
Abrasión
Electrocución
Amputación
Partículas externa en los ojos
Quemadura química
Pérdida de la audición
Conmoción cerebral
Quemadura térmica
Contusión
Golpe de calor
Cortadura
Hernia
Dermatitis
Envenenamiento
Fractura
Irritación
Dislocación
Punzo penetrante
Torcedura
Otros:
GUÍA DE OBSERVACIÓN
4. TAREA.
Actividad que realizaba la
persona accidentada en el
momento del accidente.
1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias veces
durante el desarrollo normal del trabajo)?
Sí No
4.1.¿Se realizaba la tarea de la
forma habitual (de la misma
manera con la que se venía
realizando normalmente)?
4.2. Desarrollando la
tarea de la forma
habitual ¿era posible
que ocurriera el
accidente?
Sí
No
Sí
4.5.¿La tarea que desarrollaba
en el momento del accidente
era propia de su puesto de
trabajo?
Sí
No
4.7.¿Había recibido en la empresa
instrucciones sobre cómo realizar
la tarea?
Si
No
4.11. ¿La tarea se realiza
habitualmente con algún
tipo de equipo de protección
personal?
Sí
No
De ser si Indicar cuál / cuáles
No
4.3.¿Por qué la persona accidentada
realizaba la tarea de forma no habitual?
No era posible realizarla de la forma
habitual.
Desconocía la forma habitual de realizar la
tarea.
Había recibido instrucciones de realizarla de
esta manera.
Otros.
4.6 ¿Con qué frecuencia había desarrollado durante su vida laboral esta
misma tarea?
Era la primera vez
De manera esporádica
Frecuentemente
4.8.¿Qué tipo de
instrucciones?
Escritas
Verbales
Ambas
4.9. ¿De quién recibió las
instrucciones?
Del empresario
Del encargado
Del compañeros
4.12. ¿La persona accidentada
utilizaba estos equipos en el
momento del accidente?
Sí
No
4.10.¿Estaba
realizando la tarea de
acuerdo con esas
instrucciones?
Sí
No
4.13. ¿Hubiera evitado el
accidente la utilización
de algún otro equipo de
protección personal?
Sí
No
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
5.LUGAR
Espacio físico en el que sucedió el accidente.
5.1. ¿La tarea se realizaba en el lugar
habitual?.
Sí
No
5.2. Desarrollando la tarea
en el lugar habitual ¿era
posible que ocurriera el
accidente?
Sí
No
5.3. ¿Por qué la persona
accidentada no realizaba la tarea
en el lugar habitual?
No era posible realizarla en el
lugar habitual.
Desconocía el lugar habitual.
Había recibido instrucciones de
realizarla en un lugar no habitual.
Otros..
6. ¿Existe Relación Entre El Accidente Ocurrido Y Alguna De Las Circunstancias Siguientes?
Aberturas y huecos desprotegidos.
Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas.
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Escaleras en mal estado
Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
Vías de evacuación insuficientes o no practicables.
Falta de orden y limpieza.
Otros..
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
7. TIEMPO
Momento en el que sucede el accidente.
7.1. ¿La tarea relacionada con el
accidente se estaba realizando
en el momento habitual en que
solía realizarse?
Sí
No
7.2. Desarrollando la
tarea en el momento
habitual ¿era posible que
ocurriera el accidente?
Sí
No
7.3. ¿Por qué la persona
accidentada no realizaba la
tarea en el momento habitual?
Había surgido algún imprevisto.
Había recibido instrucciones.
Otros
7.4. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
Realizando horas extra
Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Después de una pausa
Otros..
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
8. EQUIPO DE TRABAJO
¿Se estaba utilizando alguna máquina, herramienta, accesorio, vehículo, etc. en la realización de la
tarea relacionada con el accidente?
Sí
No
8.1.¿El equipo de trabajo
utilizado era el habitual para el
desarrollo de la tarea (el que se
utiliza normalmente para esa
tarea)?.
Sí
No
8.2. Utilizando el equipo de
trabajo habitual ¿era posible
que ocurriera el accidente?.
Sí
No
8.3.¿Por qué la persona accidentada
no utilizaba el equipo de trabajo
habitual?
Desconocía la existencia de
equipo habitual.
un
El equipo habitual lo estaba
utilizando otra persona.
El equipo habitual estaba
estropeado o en mal estado.
Otros.
9. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Máquinas
Órganos móviles alejados del punto de
operación accesibles.
Zona de operación desprotegida o
parcialmente protegida.
Arranque intempestivo.
Anulación de protectores.
Inexistencia de elementos o dispositivos
de control (indicador nivel, limitador de
carga, etc.).
Ausencia de alarmas (puesta en
marcha máquinas peligrosas, marcha
atrás vehículos, etc.).
Paro de emergencia inexistente.
.
Máquinas (continuación)
Deficiencia de protecciones
antivuelco en máquinas
automotrices.
Ausencia de cabina de protección
contra caída de materiales.
Deficiencia de cabina de
protección contra caída de
materiales.
Otros.
Materiales
Materiales muy pesados en
relación con los medios de
Instalaciones
Protección frente a contactos eléctricos
directos inexistente.
Protección frente a contactos eléctricos
indirectos inexistente.
Protección frente a contactos eléctricos
indirectos defectuosa.
Focos de ignición no controlados.
Inexistencia de sectorización de áreas de
riesgo.
Insuficiencia de sectorización de áreas de
riesgo.
Sistemas de detección
GUÍA DE OBSERVACIÓN
10. SUSTANCIAS / PRODUCTOS
¿Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto
peligroso? Sí
No
10.1.¿Es habitual la utilización o presencia
de esa sustancia/producto para el
desarrollo de la tarea relacionada con el
accidente?
Sí
No
10.2. ¿Por qué se estaba utilizando una
sustancia/producto que no era de uso habitual?
Porque la habitual estaba agotada.
Normalmente no se utiliza ninguna sustancia,
pero por circunstancias excepcionales se estaba
utilizando.
Otros.
10.2 ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto tóxico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalación o cutánea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros
GUÍA DE OBSERVACIÓN
11. AMBIENTE DE TRABAJO
¿Cuál de las siguientes condiciones del ambiente físico estaba presente?
En el momento
del accidente
Habitualmente
Sí
No
Agresión térmica por frío/calor
Nivel de ruido elevado
Iluminación incorrecta (insuficiente,
deslumbramientos, efecto estroboscópico, etc.)
Nivel de vibración que provoca pérdida de tacto
o fatiga.
Exposición a sustancias /productos tóxicos
Exposición a contaminantes biológicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros…..
¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con factores ergonómicos estaba presente?
En el momento del
accidente
Exceso de esfuerzo físico
Manipulación de cargas
Posturas forzadas
Movimientos repetitivos
Otros
Habitualmente
Sí
No
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con la organización del trabajo estaba
presente?
Habitualmente
En el momento
Sí
No
del accidente
Simultaneidad de tareas por el mismo operario
Trabajo a velocidad o ritmo elevado
Primas por productividad
Trabajo monótono
Trabajo aislado/solitario
Falta de supervisión
Trabajo a turnos
Trabajo nocturno
Trabajo temporal
Exceso de horas de trabajo
Exceso de esfuerzo mental
Otros.
14. Realizado por:
Nombre y apellidos
Puesto
Antigüedad
(años en la empresa)
A.S.T, C.A.
Toma de Datos
1. ¿Quién es el accidentado?
2. ¿Dónde ocurrió el accidente?
3. Descripción del Accidente
4. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
5. Entrevista a los testigos y al lesionado
6. Estudio del sitio donde ocurrió accidente
7. Análisis de Datos
Toma de Datos
Utilizar un cuadro de observación que
descompone la situación de trabajo en
cuatro elementos:
INDIVIDUO
¿Quien?
TAREA
MATERIAL
MEDIO
¿Cómo que? ¿Con que? ¿Dónde?
Toma de Datos
A.S.T, C.A.
2.- ¿Dónde ocurrió el accidente?
Descripción detallada del lugar del accidente
 Si el accidente ocurre durante el traslado del
trabajador de la empresa a su casa o viceversa;
 Dentro de las instalaciones; especificar el sitio exacto
donde ocurrió el evento.
 Fuera de la empresa, pero cumpla las condiciones
para ser considerado accidente laboral.
Toma de Datos
A.S.T, C.A.
3. Descripción del Accidente
 Labor que realizaba el trabajador
 Agente que provocó el accidente
 Parte del agente que generó la lesión
 Forma en que la parte del agente entró en contacto con
el trabajador
 Lesión o lesiones sufridas por el trabajador
 Región del cuerpo afectada
 Cualquier otra circunstancia relacionada con las causas
que lo originaron y las consecuencias al trabajador.
Toma de Datos
A.S.T, C.A.
4. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
Ahora se trata de saber no sólo la hora exacta a la cual
ocurrió el accidente. Responder la pregunta significa
saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que
la persona realizaba al momento en que se accidentó.
Lo ideal es llegar hasta el detalle de la etapa del trabajo
que la persona realizaba.
Toma de Datos
A.S.T, C.A.
5. Entrevista a los testigos y al lesionado
Los testigos son también la fuente de información del
accidente. Para contestar las preguntas planteadas, el
supervisor debe recurrir a todas las fuentes de
información que estén a su alcance. Dichas fuentes son:
 La entrevista a los testigos y al lesionado.
 El estudio del sitio del accidente
 El estudio de los equipos y herramientas involucrados.
 Reconstrucción del accidente
Toma de Datos
A.S.T, C.A.
6. Estudio del sitio donde ocurrió accidente
EQUIPOS Y/O MATERIALES
Los equipos y/o materiales pueden ser parte del sitio
del suceso, se trata de ver si alguna condición del
equipo contribuyó al accidente:
 Por defectos de diseño
 Por defecto de mantenimiento,
 Por defectos en su operación. Casi siempre bastará
estas tres fuentes para obtener una imagen clara de la
forma en que ocurrió el accidente y de las causas que
lo provocaron
A.S.T, C.A.
Toma de Datos
7. Análisis de Datos
 Ser reales, tener constancias que sucedieron y no
suponerlas
 Haber ocurrido anterior al accidente y no como
consecuencia de este
 Tener una relación directa con el accidente
 Ayudar al inicio de otras causas y/o al propio
accidente/incidente
 Ser demostrable las anteriores características
 Ser múltiples. Casi siempre un accidente ocurre
debido a la combinación de varias causas y no a una
sola.
A.S.T, C.A.
REVISIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA
GUÍA DE REPORTE O DE INVESTIGACIÓN
La Investigación
Hechos
Interpretaciones
?
Juicio de
valores
Serán
descartadas
Verificadas
A.S.T, C.A.
CON LA GUÍA O REPORTE CORREGIDO
Se procede elaborar una lista de todos los HECHOS
O CAUSAS QUE INFLUYERON en la formación del
accidente. Las causas principales estarán al inicio de
la lista por ser las causantes directa del accidente.
COMO SABEMOS CUALES SON
LAS CAUSAS PRINCIPALES
Causas Principales
las causas principales deben cumplir con las
características siguientes:
• Si hubiesen desaparecido (una sola de ellas) no habrían
dado lugar al accidente.
• Si se actúa sobre ellas, habrían disminuido o eliminado
sus consecuencias.
• Suelen ser debidas a errores en el diseño del puesto de
trabajo, incluyendo equipos, maquinarias y materia
prima, que forman parte del puesto de trabajo.
• También suelen ser debidas a errores en el proceso de
gestión.
El Método del Árbol de Causas
Una vez seguido los pasos anteriores y con el
listado en mano se procede a ejecutar el
método.
El análisis parte del accidente realmente
ocurrido, y utiliza una lógica de razonamiento
ascendente y hacia atrás en el tiempo para
identificar y estudiar las desviaciones que lo
han provocado y sus consecuencias.
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Para construir el árbol se vale de dos
herramientas básicas:
1. Una serie de preguntas que conducen
hacia determinadas respuestas y
2. Un sistema de códigos
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
PREGUNTAS
 ¿Cuál Es El Último Hecho?
 ¿Qué Fue Necesario Para Que Se Produzca
El Último Hecho?
 ¿Fue Necesaria Otra Cosa?
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
SISTEMA DE CÓDIGOS GRÁFICO:
HECHO (Variable)
HECHO PERMANENTE
VINCULACIÓN
VINCULACIÓN APARENTE
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Las adecuadas Respuesta a las preguntas
Determinarán Cuatro tipos de relaciones
lógicas entre los sucesos vinculados al
accidente:
1. una CADENA: un hecho, una única causa.
2. una CONJUNCIÓN: un hecho, varias causas.
3. una DIVISIÓN: Varios hechos, derivan de una causa.
4. una INDEPENDENCIA: un hecho no es antecedente de
causa (independencia).
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
EXPLICACIÓN TEÓRICA
Primera situación:
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los
encontrarnos
Elhechos
hecho (x)podemos
tiene un sólo
antecedente con
(y) y distintas
su relaciónsituaciones:
es tal que el
hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente
producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta
relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Cadena
Ejemplo de “cadena”.
Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga
suspendida (x). La caída de la carga, el hecho (x) tiene
su antecedente en la rotura del gancho (y).
Explicación teórica
El Método del Árbol de Causas
Segunda situación
El Entonces
hecho (x) nosese dice
produciría
que si(y)
el hecho
y (z)(y) forman
no se hubiese
una
previamente
producido,
la sola (x),
producción
hecho (y)se
no
conjunción
que pero
produce
estadelrelación
entraña
la producción
del hecho (x), del
sino siguiente
que para quemodo:
el hecho (x)
representa
gráficamente
se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el
hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire
comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por
el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la
Conjunción
presión.
La rotura de tubería (z) y la presencia
en el lugar de la instalación que
independientes entre sí, pero que
simultáneamente para que tenga lugar
del trabajador en el lugar (y)
se rompe son dos hechos
se requiere que sucedan
el accidente.
Conjunción
El Método del Árbol de Causas
Explicación teórica
Tercera situación
Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y
Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y)
su relación
que
el máquina
hecho (X1),
hecho
se producirían
origina
una falla
deni
una
(x1) ynilaelcaída
por (X2)
las escaleras
de un si
trabajador
por falta
de produjera
visibilidad (x2).
previamente
no se
el hecho (y).
En
estesituación
caso el corte
de la corriente
da lugar
a dos
Esta
en imprevisto
que un único
hecho eléctrica
(y) da (y)
lugar
a distintas
hechos consecuentes: la falla de la máquina (x1) y la caída del trabajador por
consecuencias (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y
las escaleras (x2).
esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Por otra parte, la falla de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las
escaleras (x2) son dos hechos independientes que no están relacionados
entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no
Disyunción
es necesario
que falle la máquina (x1).
Disyunción
El Método del Árbol de Causas
Explicación teórica
Cuarta situación
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el
hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que
se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y
en su representación gráfica, (x) e (y) no están
relacionados.
Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un
operario en el punto de operación (x) y la rotura de un gancho de
una grúa (y) distante de la máquina.
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Resumen de las Posibles Relación Lógica entre los
Hechos Implicados en un Accidente
Encadenamiento
Definición
Representación
El hecho (X)
tiene un único
antecedente (Y)
Conjunción
El hecho (X) tiene
como antecedentes
varios orígenes
directos (Y, Z).
(Y)
(Y)
(X)
(X)
(Z)
Características
(Y) es suficiente y
necesario para
que se produzca
(X).
Cada uno de los
antecedentes (Y) y (Z)
eran necesarios para
que se produjera (X),
pero ninguno de los
dos era necesario en
sí mismo:
juntos constituyen una
causa suficiente.
Disyunción
Dos o varios
Hechos (X1, X2)
tienen un único
origen directo (Y).
(Y)
Independencia
Y y X son dos
Hechos
independientes.
No relacionados.
(X1)
(Y)
(X)
(X2)
(Y) era necesario
para que se
produjera (X1) y
(X2).
(Y) puede
producirse sin
que se produzca
(X) y viceversa.
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Recuerda:
A partir del accidente se construye el árbol,
interrogando a cada hecho sobre su causa:
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho
se produjera?
¿Fue necesario otra cosa
El Método del Árbol de Causas
Ejemplos
A.S.T, C.A.
1. Deja la luz en posición encendida
2. No arranca el auto
3. La bocina no funciona
4. La batería se ha descargado
Seleccione el árbol
correspondiente al
listado.
A
3
4
B
C
2
3
1
2
4
4
2
1
1
3
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Seleccione el árbol correspondiente al listado
1. Recibe una llamada telefónica
2. No Apaga el horno
3. El interlocutor es charlatán
4. La carne en el horno se quema
A
B
C
4
4
4
2
2
1
3
1
3
1
2
3
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
CONSTRUYA MINI ÁRBOLES
1. Pierde el tren
2. El auto deja de funcionar
3. Llega tarde a la estación
A
4
3
2
1
4. Olvida poner gasolina
1
1. Olvida ponerse el casco
de trabajo
2. No se cambia los zapatos
3. Llega tarde
4. Hay niebla
B
4
3
2
El Método del Árbol de Causas
CASOS PRÁCTICOS
(realizar en el curso)
 Ejemplos prácticos
A.S.T, C.A.
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Ejemplo práctico 1
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una
población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la
empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra
con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de
la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la
furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual,
decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido
a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen
pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le
responden adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol, resultando
gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que
se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos
estaban en mal estado.
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 1
A.S.T, C.A.
1) ¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO?
2) ¿QUÉ FUE NECESARIO PARA
QUE SE PRODUZCA ESE ÚLTIMO
HECHO?
3) ¿FUE NECESARIO ALGÚN
OTRO HECHO MÁS?
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Ejemplo 1
Lesión del conductor
Choque con el árbol
No responden los
frenos
Fuerte
pendiente
Vía Alternativa
Vía usual
colapsada
Lluvia
Frenos en mal
estado
No se revisa el
vehiculo
Sobre carga
Vehiculo auxiliar
Camión habitual no
arranca
Evitar segundo viaje
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Ejemplo práctico 2
METALMEC, S.A.
El día lunes a las 2 PM. El trabajador Fernando Gómez
sufrió un accidente al caerse de la moto que conducía
cuando trataba de ingresar por la entrada principal a la
planta de METALMEC, S.A. donde labora en el sector de
carga
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
El suceso se produce cuando momento antes el
trabajador Juan Pérez conducía un montacargas dentro
de la empresa por una pendiente y al cruzar en dirección
opuesta a la entrada principal la carga que traía sobre un
remolque cae en plena curva esparciéndose varias cajas
en el piso húmedo (había llovido) frente a la entrada de la
planta. En esos momentos (2 PM) el trabajador Gómez
entraba a la empresa a recibir su turno de trabajo, como
se percató que la barrera de acceso se encontraba arriba
decidió seguir sin detener la moto cuando encontró las
cajas en el piso lo que le obligó a frenar enérgicamente
perdiendo la estabilidad del vehículo cayendo al suelo con
la moto y sufriendo fractura en la muñeca y lesiones en la
rodilla.
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
De la guía de Observación Completada
Saquemos los hechos
1. Son las dos de la tarde
10. Curva cerrada 90°
2.Acaba de llover
11. La carga estaba en el suelo
3. Entrada a la fabrica
12. El cargamento cae al suelo
4. La entrada a la fabrica
estaba obstruida
13.Cargamento no estaba asegurado
5. Frena enérgicamente
14. Frenos del montacargas
desgastados
6. El suelo estaba húmedo
15. Calle con pendiente
7. La moto se desliza
16. Cargamento pesado
8.El trabajador cae al suelo
17. Herida en la muñeca y lesión en
la rodilla
9. Velocidad elevada del
montacargas
18. Barrera de la entrada levantada.
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
Recordemos las preguntas esenciales del
método para avanzar en la investigación
Pre.: ¿Cual fue el último hecho?
Resp.: La herida
Nº. 17
Pre.: ¿Que ha sido necesario para que
existiera la herida?
Resp.: Que cayese al suelo
Pre.: ¿ Fue necesaria otra cosa?
Resp.: NO.
Nº. 8
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
Pre.: ¿Que fue necesario para que cayera
al suelo?
Resp.: Que la moto se coleara
N°. 7
Pre.: ¿ Ha sido necesaria otra cosa?
Resp.: NO.
Pre.: ¿Que fue necesario para que la moto
se coleara ?
Resp.: Que el piso estuviera húmedo N°. 6
Pre.: ¿Fue necesaria otra cosa ?
Resp.: Que frenara enérgicamente
N°. 5
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
Aquí tenemos una conjunción y debemos
preguntarnos sobre cada hecho por separado
para continuar con ambas ramas
Suelo
húmedo
moto se
desliza
Frena
Enérgi..
....
caída al
suelo
Herida
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
continuación
Suelo
húmedo
Pre.: ¿Que fue necesario
para que el suelo estuviera
húmedo?
moto se
desliza
caída al
suelo
Frena
Enérg
i
Resp.:
Pre.: ¿Ha sido necesaria otra cosa?
Resp.:
Pre.: ¿Que fue necesario para que frenara
enérgicamente?
Resp.:
Pre.: ¿Ha sido necesaria otra cosa?
Resp.:
Herida
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
14
15
16
2
6
9
7
13
10
12
11
8
17
4
5
1
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Son las dos de la tarde
Acaba de llover
Entrada a la fabrica
La entrada a la fabrica estaba obstruida
Frena enérgicamente
El suelo estaba húmedo
La moto se desliza
El trabajador cae al suelo
Velocidad elevada del montacargas
18
10. Curva cerrada 90°
11. La carga estaba en el suelo
12. El cargamento cae al suelo
13. El cargamento no estaba asegurado
14. Frenos del montacargas desgastados
15. Calle con pendiente
16. Cargamento pesado
17. Herida en la muñeca y lesión en la rodilla
18. Barrera de la entrada levantada.
El Método del Árbol de Causas
Ejemplo 2
ACCIDENTE
Datos a recabar
Construcción
árbol
Listado de
hechos
Medidas administrativas
Hechos
Medidas
Factores
correctoras Potenciales
de
Accidentes
(FPA)
Medidas Correctivas
Seguimiento
Control
Por puesto
FPA 1
FPA 2
FPA 3
FPA
Puesto 1
Puesto 2
Puesto 3
Medidas Preventivas
Seguimiento
Control
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Medidas Administrativas
(correctivas y preventivas)
14
Una ves elaborado el árbol y obtenido la
información de las causales
que
dieron origen y
6
2
15
9
luego desarrollaron
el accidente, debemos tomar
medidas correctivas y preventivas como se
17
7
8
16
describen
a continuación:
13
12
11
4
• Elaborando una serie de medidas correctoras las cuales
5
10
buscarían
prevenir
de
manera
inmediata
y directa las
1
causas que han provocado 3el accidente.
• Elaborando una serie de medidas preventivas
18
generalizadas al conjunto de todas las situaciones de
trabajo de la empresa.
El Método del Árbol de Causas
A.S.T, C.A.
Medidas correctivas
14
Las
medidas
correctoras
serán
propuesta
6
2
inmediatamente
después del
análisis
del accidente.
15
9
Cada hecho que contiene el árbol será objeto de medida
17
de
7
8 en un
16 prevención. Ejemplo, si una persona trabajando
13
4
11
local donde el12 suelo
está
resbaladizo, se cae y se
lesiona, independientemente de la5 existencia de otras
10
1
causas hay una que es obvia que es que el suelo
3
resbaladizo con lo que se tendrá que poner una medida
18
correctora inmediata.
Medidas Administrativas
A.S.T, C.A.
Puede darse la circunstancia de que ante un
14
hecho
determinado no se pueda aplicar una
medida correctora inmediata y se tenga que
6
2
15
9
pensar
en medidas a más largo plazo pero en
todo caso se deben tomar 7 medidas
17
8
16
13
12sobre
4
11
preventivas
el hecho
en si.
10
5
1
3
18
Medidas Administrativas
A.S.T, C.A.
Medidas Preventivas Generalizadas
Elaboración de medidas preventivas generalizadas a otros
puestos.
La cuestión que ahora se plantea es saber que factores
presentes en otras situaciones diferentes al accidente que
estamos investigando nos revela el árbol, con el fin de que se
actúe sobre éstos con miras a evitar no sólo que se produzca
el mismo accidente sino otros accidentes en otras
situaciones.
Para entenderlo mejor, los factores que queremos saber son
aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que
estamos investigando también podrían producir accidentes en
otros puestos de trabajo, son los denominados Factores
Potenciales de Accidente (FPA).
Medidas Administrativas
A.S.T, C.A.
Ejemplo 3
si un accidente se ha producido porque fallan los
frenos de un montacargas en un almacén, la medida
correctora inmediata sería reparar los frenos de éste
montacargas que ha producido el accidente y el FPA
sería: falta de mantenimiento de los vehículos de
elevación y transporte de cargas en la empresa.
Como podemos observar el FPA se formula como un
hecho causante del accidente, pero no sobre el
accidente investigado en el momento de la
construcción del árbol, sino ampliándolo a la totalidad
de la empresa.
Medidas Administrativas
A.S.T, C.A.
NOTA
Es importante en la formulación de FPA que no se
generalice en exceso ya que esto generaría que la
aplicación de la medida preventiva sobre el FPA
sea tan extensa que se pierda; por ejemplo si
como FPA del accidente anterior del montacargas
ponemos: falta de mantenimiento de equipos de
trabajo, esto da por supuesto demasiados
equipos de trabajo a mantener, es decir
estaríamos hablando de mantenimiento de
vehículos, puentes grúa, maquinarias...., con lo
cual pierde concreción
Medidas Administrativas
FACTORES DE ACCIDENTES
Accidente Nº.
Factores del accidente
Medidas correctoras
Factores potenciales de
accidente (FPA)
Medidas Administrativas
Caso práctico de aplicación
La fábrica “Metal Sur” posee una pequeña planta en la que
funcionan tanto el área de producción como las oficinas
administrativas. Trabajan dos turnos: mañana y tarde. Durante
la noche se realizan tareas de limpieza. A las 7 AM, como
ocurre habitualmente, los operarios inician su turno poniendo
las máquinas en marcha. José tiene dificultades con el torno
en que trabaja: se detiene y arranca en forma intermitente.
Decide entonces parar el trabajo y llamar al sector de
mantenimiento.
Marcelo, el encargado de mantenimiento detecta un cable
pelado en el interior de la máquina y corta la energía. Como
no tiene suficiente cinta aisladora para encintarlo va a su taller
en busca de una nueva.
Medidas Administrativas
Mientras regresa la persona de mantenimiento, José se
arremanga su ropa de trabajo. Esta acción provoca la caída de
un brazalete metálico que usa en su muñeca. Este cae en un
charco de agua formado en la base de la máquina. Cuando
José intenta recuperarlo, una descarga eléctrica lo deja
inconsciente en el piso.
Medidas Administrativas
De la investigación realizada surgen la siguiente
información:
Hugo, empleado administrativo que ingresa a trabajar a las 8
hrs. quiere poner en marcha su PC, al desconocer la razón del
corte de energía, reconectó el interruptor.
La planta cuenta con un solo interruptor colocado en un pasillo
que separa a ambas áreas de trabajo.
Por otra parte Susana, la encargada de limpieza no había dado
aviso de la pérdida de agua de la canilla (cercana al torno de
José) que ella utiliza. La noche anterior un trapo de piso estaba
tapando la rejilla, por eso la pérdida de la canilla generó
acumulación de agua y la formación de un charco que se
extendió hasta la máquina de José.
Medidas Administrativas
Construya el árbol de causas. (Recuerde que debe
formular cada pregunta, incluyendo el hecho para
que la pregunta surja en forma lógica) Marque luego
en las ramas, los cortes que podrían
repetición del accidente.
evitar la
A.S.T, C.A.
RIF.: J-31253456-7