FORMULARIO DE CERNIMIENTO (INFORMACION CONFIDENCIAL) Fecha ____________________ Hora ______________ mes/día/año INFORMACIÓN SOBRE EL CLIENTE Nombre _____________________________________________________________________________ Apellidos Género _____ Nombre Inicial Fecha de nacimiento _____/_____/_____ Edad _____ mes / día / año Dirección postal _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Dirección física ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Teléfonos de contacto Residencial Celular Trabajo + (ext) Otro Estado civil (marque con X) Soltero Casado Consensual Divorciado Viudo Estatus ocupacional del solicitante (marque con X) Empleado a tiempo completo Empleado por cuenta propia (negocio propio) Retirado Estatus académico del solicitante Empleado a tiempo parcial Fuerzas armadas Estudiante a tiempo completo_____ Desempleado Trabajo voluntario Estudiante a tiempo parcial_____ No estudia_____ Escuela __________________________________________________ Grado _____________________ Grado académico más alto obtenido por el solicitante (marque con X) No fue a la escuela Grado de escuela superior Años de universidad (cuántos) Doctorado Menos de octavo grado Grado de escuela vocacional Bachillerato Otro (especifique) Religión ___________________________ 1 Menos de escuela superior Grado asociado Maestría SI EL SOLICITANTE ES MENOR DE EDAD O DISCAPACITADO (Si no aplica, favor de pasar a la página 3) Nombre de los padres o representantes legales Nombre de la madre ___________________________________________________________________ Apellidos Inicial Nombre Nombre del padre _____________________________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Ocupación _________________________ Lugar de trabajo _________________________ Estado civil de los padres (marque con X) Casados viviendo juntos Casados viviendo separados Consensual Madre soltera Divorciado Viudo Custodia del menor: Nombre _____________________________________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Relación _____________________________________________ Patria potestad: Nombre _____________________________________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Relación_____________________________________________ Cuando la patria potestad sea compartida y ambos padres no pueden asistir con el menor a la primera cita para consentir el tratamiento, en la próxima cita se deberá presentar una declaración jurada del padre/madre que se ausenta autorizando el tratamiento. De lo contrario, el tratamiento será cancelado. 2 Contactos en caso de emergencia 1. ______________________________________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Número de teléfono ________________________ Relación ____________________________ 2. ______________________________________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Número de teléfono ________________________ Relación ____________________________ Queja principal ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha intentado o ha considerado la idea de hacerse daño o quitarse la vida? Explique _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha utilizado o utiliza drogas como heroína, cocaína, marihuana, alcohol o medicamentos controlados? Explique __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido alguna experiencia de abuso sexual? Explique _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3 En caso de abuso sexual, ¿se refirió el caso? (marque con X): Departamento de la Familia _____ Tribunal _____ Policía _____ No _____ ¿Tiene asignado algún trabajador social / psicólogo del Departamento de la Familia? Explique _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha sido víctima de violencia doméstica? Explique _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha recibido o recibe tratamiento psicológico o psiquiátrico? (marque con X): Nunca _____ Sí, en el pasado _____ Sí, en el presente _____ Explique______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Disponibilidad de horarios para las citas Lunes Horas: Jueves Horas: Duración de la sesión inicial 90 minutos Sesión de seguimiento 60 minutos Honorarios 4 Martes Horas: Viernes Horas: Miércoles Horas: Todas las citas se pagan el día de la cita, por adelantado. Métodos de pago Persona responsable del pago Si el solicitante es discapacitado o menor de edad y soltero, la persona responsable del pago será la persona con la patria potestad o representante legal del cliente. Nombre _____________________________________________________________________________ Apellidos Nombre Inicial Dirección postal _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Número de teléfono ________________________________________ IMPORTANTE: Llegue a la cita 15 minutos antes de su cita. El tiempo que llegue tarde se restará de su sesión para no perjudicar a los pacientes citados luego de usted. No se harán ajustes en los honorarios. Disposición del caso (para ser completado por la psicóloga) Tipo de servicio Terapia individual_____ Terapia de pareja_____ Terapia de familia_____ ACEPTACIÓN DE CONTRATO TERAPÉUTICO Y CONDICIONES DE PAGO _________________________________________ Nombre del solicitante _______________ Nombre de la psicóloga _________________________________________ Firma del solicitante __________________________ Firma de la psicóloga ____________________________ Fecha __________________________ Fecha 5
