CASO 1 Un electricista de 27 años de edad, casado, acude a la consulta por mareos, sudoración, palpitaciones y acufenos desde hace 13 meses. También refiere sequedad de boca y de garganta, períodos de tensión muscular extrema y una sensación de inquietud y de vigilancia que a menudo han interferido en su capacidad de concentración. Esta sensación ha estado presente la mayor parte del tiempo a lo largo de los 2 últimos años. A pesar de que algunas veces estos síntomas le hacen sentirse «desanimado», niega sentirse «deprimido» y continúa disfrutando de la vida. Debido a estos síntomas, el enfermo ha consultado con un médico de cabecera, un neurológo, un neurocirujano, un quiropracticante y un otorrinolaringólogo. Se le ha indicado una dieta hipoglucémica, ha recibido fisioterapia por el pinzamiento de un nervio y ha comunicado la posibilidad de padecer algún «trastorno del oído interno». Está preocupado por infinidad de cosas. Se preocupa constantemente por la salud de sus padres. Su padre, de hecho, sufrió un infarto de miocardio hace 2 años, del que se ha restablecido por completo. También se muestra preocupado por si es «buen padre», por si su mujer le dejará algún día (no existe nada que indique que su esposa no esté satisfecha con el matrimonio) y por si resulta simpático a sus amigos del trabajo. A pesar de que reconoce que sus preocupaciones son infundadas, no puede evitar sentirse preocupado. A lo largo de los 2 últimos años, el enfermo ha tenido poco contacto de tipo social debido a su sintomatología nerviosa. Aunque algunas veces ha tenido que irse del trabajo porque los síntomas se hacían intolerables, continúa trabajando para la misma empresa con la que empezó una vez terminados sus estudios. Tiende a evitar que su mujer y sus hijos se den cuenta de los síntomas que padece, ante quienes quiere parecer «perfecto» y refiere tener pocos problemas con ellos a pesar de estar enfermo. CASO 2 Un veterano de la guerra de Vietnam de 23 años de edad fue ingresado en el hospital un año después de finalizada la guerra, a petición de su mujer, tras empezar a experimentar síntomas depresivos, insomnio y flashbacks de sus experiencias de guerra. Se licenció del ejército de forma honrosa hacía 2 años, habiendo permanecido casi un año en combate. Apenas tuvo dificultades para readaptarse a la vida civil, reemprender sus estudios en la universidad y contraer matrimonio al cabo de 6 meses. Su mujer se había dado cuenta de que se mostraba reacio a hablar de sus experiencias militares, aunque lo consideró una reacción natural ante recuerdos desagradables. Los síntomas actuales del paciente empezaron, sin embargo, coincidiendo con la caída de Saigón. Comenzó a obsesionarse con la visión de informativos de televisión sobre este hecho. Empezó entonces a tener dificultades para dormir, y de vez en cuando se despertaba en medio de pesadillas donde revivía sus experiencias de guerra pasadas. Su mujer empezó a preocuparse de forma especial el día que revivió una de sus experiencias mientras se encontraba en el patio de su casa: en un momento dado apareció un avión sobrevolando la zona, algo más bajo de lo normal, y el paciente se lanzó al suelo, poniéndose a cubierto, pensando que se trataba de un helicóptero en plena acción de combate. Cuando más veía las noticias, más agitado y malhumorado se tornaba. Las historias que emitía la televisión evocaban en él atrocidades horrorosas similares a las que él mismo había experimentado en combate, y empezó a sentirse culpable por habar sobrevivido cuando tantos amigos suyos habían caído. En ocasiones también parecía encrespado y amargado, pensando que los sacrificios que él y otos habían hecho no habían servido para nada. La mujer de este veterano de guerra comentaba cómo la preocupación por Vietnam había llegado a ser tan intensa que no parecía interesado por nada que no fuera la guerra y se mostraba emocionalmente distante de ella. Cuando su mujer le sugirió que trataran de planificar el futuro, incluyendo formar una familia, respondió como si su vida actual consistiera en su totalidad en los acontecimientos acaecidos 2 años antes; en otras palabras, como si no existiera un futuro. CASO 3 En el transcurso de una exploración física rutinaria, Nick, un hombre afroamericano de 25 años de edad, soltero, empezó a llorar de forma súbita exclamando que estaba muy deprimido y que pensaba en el intento de suicidio que había llevado a cabo durante su adolescencia sintiéndose exactamente igual que ahora. Su médico lo remitió para una evaluación psiquiátrica. Nick es un hombre alto, guapo, musculoso y con barba. Va meticulosamente vestido con un traje blanco y lleva una rosa en la solapa. Entra en el despacho del psiquiatra, hace una pausa brusca y exclama: «¿No son bonitas las rosas en esta época del año?». Cuando se le pregunta el motivo de consulta, replica riendo que lo ha hecho para calmar a su médico de cabecera, «que parecía preocupado» por él. Asimismo, acaba de leer un libro de psicoterapia, y espera que «a lo mejor existe alguien muy especial que pueda llegar a entenderme. Me he convertido en el más especial de los pacientes». A continuación toma la batuta de la entrevista y empieza a hablar de sí mismo, advirtiendo, medio bromeando: «Esperaba que usted sería tan atractivo como mi médico de cabecera». Nick saca de su cartera una serie de recortes de periódico, su currículo, fotografías de sí mismo, entre las cuales puede vérsele con famosos personajes, y un billete de un dólar con su cara estampada y reemplazando a la de George Washington. Usando todos estos objetos como guía, empieza a contar su historia. Explica que durante los últimos 2 años ha «descubierto» a algunos actores actualmente famosos, a uno de los cuales describe como «físicamente perfecto y de una adolescencia palpitante». Se ofreció voluntariamente para coordinar la publicidad de este actor, y como parte de ello posó en un baño recreando una famosa escena de su película más conocida. Nick, imitando la voz del actor, riendo primero y luego adoptando un tono más serio, describe cómo él y el actor compartían pasados similares. Ambos fueron rechazados por su familia y compañeros, pero lo superaron y obtuvieron la fama. Cuando el actor llegó a la ciudad, Nick alquiló una limusina y se mostró en la gala «a modo de broma» como si él fuera la estrella. El agente del actor se molestó por lo que había hecho, lo que provocó que Nick cogiera una rabieta. Cuando Nick se tranquilizó' se dio cuenta de que estaba «perdiendo el tiempo promocionando a otros, y que ya hab~a llegado la hora de que me promocionara a mí mismo». «Algún día», decía señalando la fotografía del actor, «querrá ser presidente de mi club de fans.». Nick tiene poca experiencia como actor profesional, pero está seguro de que el éxito es «sólo una cuestión de tiempo». Vuelve a meter la mano en su cartera y saca material de tipo promocional que ha escrito para sus actores y dice: «Debería escribirle cartas a Dios. ¡Le encantarían!». Cuando el psiquiatra muestra su sorpresa por el hecho de que algunos materiales vienen firmados por un nombre diferente del que ha dado en recepción, Nick muestra un documento legal que da fe del cambio de nombre. Ha cambiado el orden de sus apellidos. Cuando se le pregunta por su vida amorosa, Nick confiesa que no tiene ninguna relación, yeso es porque las personas son simplemente «superficiales». A continuación despliega un recorte de periódico donde ha escrito su nombre y el de su examante a modo de titular que reza: «Han terminado». Hace poco, se enamoró y salió con un hombre que tenía su mismo apellido; pero poco a poco fue desencantándose, y se dio cuenta de que este hombre era odioso y resultaba embarazoso salir con él porque vestía pobremente. A continuación, Nick explica que tiene más de 100 pajaritas y aproximadamente 30 trajes, y se siente orgulloso de lo mucho que gasta en «arreglarse». En la actualidad no mantiene relaciones con otros homosexuales, y los describe como «sólo interesados en el sexo». Considera a los hombres heterosexuales como «simples y sin sentido estético». Las únicas personas que le han entendido han sido hombres mayores que han sufrido sus mismas penalidades. «Un día, las personas simples y felices que me han ignorado harán cola para ver mis películas.» El padre de Nick, alcohólico, siempre había sido muy crítico con él, casi nunca estaba en casa y tenía relaciones con otras mujeres. Su madre era «como una amiga». Estaba siempre deprimida por los asuntos de faldas de su marido y se volcó con su hijo, dándole besos en los labios hasta que Nick cumplió los 18 años, época en que ella empezó una relación por su cuenta. Nick se sintió abandonado por este hecho y llevó a cabo su primera tentativa de suicidio. Describe su infancia como una tortura, ya que sus compañeros se reían de él por su poca corpulencia, hasta que decidió someterse a un programa de musculación. Al final de la entrevista, Nick es remitido a un médico experimentado asociado al hospital, que cobra unos honorarios mínimos (10 dólares) que el paciente puede permitirse. No obstante, Nick solicita ser remitido a alguien que pueda ofrecerle un tratamiento gratuito, ya que no ve ninguna razón por la que deba pagar a nadie si el terapeuta «va a salir ganando tanto como yo mismo». CASO 4 Una oficinista de 38 años de edad explicaba a su psiquiatra que llevaba un año y medio teniendo serios problemas de sueño. Se trataba de una mujer que solía acostarse hacia las 6 de la tarde y dormía como un tronco hasta las 7 de la mañana. El motivo de consulta es que hace un mes le retiraron el permiso de conducir después de que se quedara dormida conduciendo al salir del garaje y embistiera una cabina de teléfonos. Como resultado de ello, ahora tiene que levantarse a las 6 de la mañana y utilizar los transportes públicos para llegar a tiempo al trabajo a las 8:15 de la mañana. En el momento de levantarse se siente atontada y «fuera de sí misma». Durante el día padece somnolencia. Suele quedarse dormida en los autobuses, pasándose su parada. Hace poco aceptó un nuevo trabajo, aparte del que ya realizaba, como vendedora, de las 18:00 a las 22:00 horas, dos noches a la semana, en un intento de permanecer despierta al menos durante parte del tiempo que no está en la oficina. Durante los fines de semana permanece todo el día en la cama durmiendo, levantándose únicamente para ir al lavabo o para comer, exceptuando algún sábado que dedica a las labores domésticas rutinarias. La paciente cree que no ronca durante el sueño (como cabría esperar en un trastorno del sueño relacionado con la respiración) y niega pesadillas (como en el trastorno por pesadillas), sonambulismo (como en el trastorno por sonambulismo), o pérdidas repentinas del tono muscular (cataplejía) o sensación de parálisis al levantarse, ambos síntomas de narcolepsia. Antes de que empezaran sus problemas de sueño, la paciente requería por lo general sólo 6 a 7horas de sueño cada noche. Durante el primer año de su «somnolencia», empezó a tratarse con cafeína, tomando hasta 10 tazas de café y la 21 de cola al día.Además de esta somnolencia, la paciente había experimentado períodos recurrentes de depresión grave desde aproximadamente los 13 años de edad. En los últimos meses anteriores a la evaluación actual, se echaba a llorar en la oficina. A veces, estos ataques eran tan repentinos que no le daba tiempo de correr al lavabo a ocultarse. Reconocía problemas de concentración en el trabajo y había constatado que obtenía poco placer de su actividad laboral, algo que antes no ocurría. Alberga sentimientos de resentimiento y de pesimismo en relación con los últimos años, y había apreciado que éstos se habían hecho más intensos recientemente a medida que había disminuido el control sobre su diabetes y su peso. Se sentía culpable de producirse daño físico y provocarse la muerte lentamente de esta manera. A veces o pensaba que merecía estar muerta. De los 18 a los 33 años, se había sometido a sesiones de psicoterapia, período en el cual su sintomatología depresiva fue agravándose. De forma más reciente le habían prescrito diversos antidepresivos, incluyendo imipramina, desipramina y fluoxetina, cada uno de los cuales había conseguido mejorías del estado de ánimo y de su estado en vigilia durante unos meses. Tendía a quedarse dormida durante las sesiones nocturnas de terapia de grupo. La paciente fue diagnosticada de diabetes a los 11 años de edad. Durante su adolescencia perdió en una ocasión el control sobre el peso y el azúcar en sangre; luego lo retomó, pero desde entonces lo ha perdido en múltiples ocasiones. En el momento actual su peso era un 30% superior al ideal, se administraba 52 unidades de insulina al día, y no mantenía un horario de comidas ni análisis de sangre u orina regulares. En una reciente determinación de sus niveles de azúcar en sangre, pudo constatarse que éstos estaban anormalmente elevados. Había desarrollado una retinopatía diabétíca significativa, que la obligaba a utilizar gafas de aumento para la lectura. Padecía hipertensión leve sin enfermedad renal aparente, y tomaba un comprimido de un fármaco diurético al día. La paciente había tenido un pobre rendimiento durante su época en el instituto y había asistido a una escuela de formación profesional sin lograr graduarse. Tuvo algunas esperanzas de mantener una relación amorosa, pero nunca fue capaz de tener un novio estable. Vive con su madre y no tiene amigos íntimos fuera del ámbito familiar. Al preguntarle más extensamente, resulta evidente que el inicio de sus problemas de sueño coincidió con el comienzo del último período depresivo. La historia familiar de la paciente reveía que uno de sus cinco hermanos dormía una siesta cada tarde y 7horas por la noche. Por contra, no existían antecedentes familiares de trastornos del sueño, diabetes o tratamientos psiquiátricos por depresión. Mientras la paciente describía su problema al psiquiatra, mantenía la-mirada fija en el suelo y hablaba de forma monótona y tenue. Contestaba a las preguntas de modo diligente, pero sin extenderse demasiado. Derramaba lagrimas de forma copiosa. La paciente fue ingresada en el hospital para estudio. Las observaciones de enfermería revelaban que dormía de 12 a 15 horas diarias. Presentaba un deterioro importante en las pruebas de vigilancia, en las cuales debía apretar un botón cada vez que la letra «X» aparecía entre una serie de letras presentadas visualmente a razón de una por segundo; logró una media del 4% de respuestas correctas en dos pruebas, comparada con el resultado normal de un 66 a 78%. Tenía una latencia múltiple de sueño media (es decir, inicio del sueño después de apagar la luz) de 8,5 m. durante cuatro siestas diurnas registradas poligráficamente, resaltado consistente con una somnolencia leve. La monitorización del sueño nocturno reveló una latencia REM anormalmente corta de 2 m. y un aumento anormal (42%) en la cantidad de sueño REM. La monitorización del sueño nocturno no reveló más anormalidades, La paciente sólo tenía un 2% de vigilia, mucho menos de lo que cabría esperar en un registro prolongado; esto resultaba consistente con su somnolencia diurna. Continuó durmiendo durante 9 horas y media, hasta que tuvo que ser despertada para que el laboratorio pudiera utilizarse para actividades diurnas.
