Integrantes: Balarezo Rodríguez Sindela. Carranza Baca Quetcie Aracely. Villalobos Guevara Estefany Villegas Espinoza Carlos Mario. Docente: Dra. Dora septiembre, 2019 RESUMEN El síndrome confusional agudo resulta una manifestación clínica frecuente de las enfermedades agudas o de la toxicidad por fármacos en el anciano, con elevadas morbilidad y mortalidad. Este se origina por discapacidad funcional y se caracteriza por un cambio agudo y fluctuante en el estado mental, con desatención y niveles de conciencia alterados por un periodo inferior a 3 meses, aunque puede prolongarse más tiempo. Se le considera una urgencia médica de causa orgánica demostrable y potencialmente reversible, con un diagnóstico eminentemente clínico.En el presente trabajo expondremos la definición,epidemiología,fisiopatología,curso clínico, manejo y la prevención de esta patología. INTRODUCCION • El término delirium deriva del latín, donde el prefijo de- significa "fuera de" y lira se refiere a "el camino entre dos surcos en la tierra arada", de manera que el significado original en conjunto se puede interpretar como "fuera de ruta" • La confusión aguda o delirium se considera como uno de los síndromes geriátricos de mayor significación. Es una forma de manifestación clínica frecuente de numerosas enfermedades agudas, de toxicidad por fármacos o de otros episodios de la esfera psicosocial en el adulto mayor. • Constituye un síndrome neuroconductual, infradiagnosticado e infratratado, pero potencialmente reversible y prevenible • Generales: Conocer la definición de Síndrome Cofusional Agudo (SCA) • Específicos: – Identificar los mecanismos fisiopatológicos y causas de SCA. – Conocer el método diagnostico de SCA. – Conocer el tratamiento del SCA. DEFINICIÓN Disminución aguda en la atención, cognición, trastorno del pensamiento que pone en riesgo la vida y que es prevenible en personas mayores. Ocurre rápido en un periodo de horas o días y es reversible. 33-66% de adultos mayores ingresa por SCA al hospital. Complicación más frecuente en px hospitalizados con cáncer. UCI es el lugar del hospital con mayor riesgo de delirium con tasas de 19 a 80% FISIOPATOLOGÍA HIPOXIA FISIOPATOLOGIA Atribuido a trastornos de Liberación ISQUEMIA Degradación Síntesis NEUROTRANSMISORES SISTEMA DOPAMINERGICO ACETILCOLINA NORADRENALINA GABA GLUTAMINA ALTERACIONES ESTRUCTURALES Disfunción: corteza frontal corteza prefrontal ganglios basales estructuras subcorticales Tálamo La literatura en este aspecto es limitada y por ello no se puede señalar en particular a una región cerebral como responsable de la genesis del delirium. CURSO CLÍNICO La resolución clínica del delirium es variable; una vez diagnosticadas y tratadas las causas precipitantes suele mejorar CUADRO CLINICO Inicio agudo Trastornos ciclo sueño Curso fluctuante vigilia Trastornos cognitivos Cambios en el contenido Trastornos de atención del pensamiento Modificaciones Labilidad emocional conductuales Trastornos perceptuales Alteraciones de la vigilancia Cambios en la actividad psicomotriz CLASIFICACIÓN DELIRIUM HIPOACTIVO DELIRIUM TRANQUILO ACTIVIDAD PSICOMOTORA DISMINUIDA CLASIFICACIÓN DELIRIUM HIPERACTIVO “HIPERALERTA”; ANSIEDAD, AGITACIÓN Y COMBATIVOS. “DEPRIMIDOS, SEDADOS, SOMNOLIENTO Y LETÁRGICOS” AFECTA A ADULTOS MAYORES TRASTORNOS DEL CICLO SUEÑO VIGILIA DELIRIUM MIXTO ALUCINACIONES E IDEAS DELIRANTES. HIPOACTIVOS HIPERACTIVOS ASOCIADO A DEPRESIÓN Y FATIGA DIAGNOSTICO MÁS RÁPIDO EVALUACIÓN ESTABLECER EL ESTADO MENTAL 1° PASO DETERMINAR SI EXISTE CONFUSIÓN PACIENTE MAYOR HOSPITALIZADO 2° PASO EVALUACIÓN CONCIENTIZACIÓN Y BÚSQUEDA DE LA PATOLOGÍA DIFERENCIAR ENTRE DELIRIUM Y DEMENCIA IDENTIFICAR Y TRATAR LAS CAUSAS SUBYACENTES DEL DELIRIUM DEBE SOMETERSE AL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL CAM 3° PASO BUSCAR LA CAUSA DEL DELIRIUM 4° PASO REEVALUAR MEDICAMENTOS DE BASE METODO DE EVALUACION DEL ESTADO CONFUSIONAL (CAM) El paciente tiene delirium si cumple con los cuatro criterios aquí mencionados o con tres de los cuatro criterios (forzosamente cumpliendo el 1 y 2 ) CRITERIO 1: INICIO AGUDO Y EVOLUCIÓN FLUCTUANTE a) ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente con respecto a su estado basal? b) Este cambio ¿se acompaña de fluctuaciones en el tiempo, es decir, aumenta y disminuye o aparece y desaparece a lo largo del día? CRITERIO 2: FALTA DE ATENCIÓN a) ¿Tiene el paciente dificultad para fijar su atención; por ejemplo, se distrae con facilidad o tiene problemas para seguir lo que se le está diciendo? CRITERIO 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO a) El habla del paciente ¿es desorganizada, incoherente, incomprensible, poco clara, ilógica, sin hilo de conversación o bien salta de tema en tema en forma impredecible? Criterio 4: trastornos en el estado de alerta a) En general, diría que su paciente ¿se encuentra hiperalerta, somnoliento, con estupor o en coma CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL SINDROME CONFUSIONAL AGUDO DELIRIUM DEMENCIA CONCIENCIA Disminución del estado de alerta o hiperalerta Alerta ORIENTACIÓN Desorganizada Desorientada CURSO CLÍNICO Fluctuante Deterioro lento y progresivo APARICIÓN Aguda o subaguda Crónica ATENCIÓN Deteriorada Normal PSICOMOTOR Agitado o letárgico Normal ALUCINACIONES Transtornos perceptuales y puede haber No está presente alucinaciones CICLO VIGILIA LENGUAJE SUEÑO Alterado Lento e incoherente Normal Afásico,dificutad para en controlar preguntas CAUSAS DE DELIRIUM D( fármacos) E(deterioro visual o auditivo) L(hipoxemia,infartos,tromboembolismo pulmonar,enf.cardio vascular) I(infección) R(retención urinaria o impactación fecal) I(estado después de enf.cardio vascular) U(dolor no controlado) M(metabólicas) S(hematoma subdural) Fármacos: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina(hiponatremia).ejm: fluoxetina,sertralina y paroxetina. • Narcóticos: Mereridina(la de mayor riesgo) • Relajantes musculares: ciclobenzaprina,metocarbamol, carisoprodol La exploración neurológica debe buscar datos de focalización o déficit motor Estudios de laboratorio solicitar : examen de general de orina,electrólitos séricos,química sanguínea,pruebas de función tiroidea y hepática y gasometría arterial,enzimas cardiacas y estudio de LCR,perfil toxicológico. Estudios radiológicos : radiografia de tórax,TAC,EKG Estudios de apoyo: electroencefalográma PREVENCIÓN En pacientes en UCI , radica en 3 factores 1. SEDACIÓN: uso de benzodiazepinas en pacientes con apoyo mecánico ventilatorio, asociado a dosis. Ejm: lorazepam,midazolam • Sedación • Inmovilidad • Transtorno del sueño Prevención: no indicar benzodiazepinas de forma sistémicas Alternativa para la sedación: propofol asociado dexmedetomidina.Disminuye las horas de sedación y por lo tanto acorta el tiempo de la ventilación mecánica 2.INMOVILIDAD: en pacientes hospitalizados es un factor de delirium Prevención:movilizació temprana Estudios que evaluaron la movilización temprana más rehabilitación física y delirium demostraron que una reducción de la duración del dilirium 3.TRANSTORNOS DEL SUEÑO:La privación del sueño y el delirium comparten varias características comunes y se ha asociado su aparición en los pacientes críticos. Prevención:adecuado uso de benzodiacepinas. El adecuado manejo analgésico El mal manejo del dolor es causa de agitación, cuando no es evaluado y tratado muchas veces se confunde con sedación subóptima y se indican sedantes en lugar de analgésicos . PREVENCIÓN CON INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA Se realizaron estudios en pacientes con cirugía cardiaca en los cuales se utilizó profilaxis de haloperidol vs placebo y se encontró una leve disminución de la incidencia de delirium a los 7 días de estancia hospitalaria Tratamiento NO farmacológico MANEJO DELIRIUM Establecer medidas, hay evidencia de “prevención y disminución” de la gravedad es posible. Tratamiento farmacológico Han demostrado ser eficaces, la prevención está enfocada a identificar los factores precipitantes y los predisponentes, ya que pueden modificarse, manejarse o ambos. - Medidas Ambientales - Orientación - Movilidad No hay antipsicóticos u otros agentes farmacológicos con nivel de evidencia 1; sin embargo el manejo se lleva de acuerdo a consenso de expertos. Tratar de inmediato los problemas que pongan en peligro la vida Identificar la causa del delirium e iniciar el tratamiento Monitorizar y vigilar de forma estrecha al enfermo Revisar los medicamentos, eliminar o ajustar dosis Vigilar la seguridad del enfermo Inmovilidad, la restricción en la movilidad se asocia de forma significativa con la gravedad del mismo. Tratamiento NO farmacológico Las Medidas Ambientales están encaminadas a disminuir el uso de antipsicóticos: Movilización temprana, respeto del sueño, así también la Orientación y la Estimulación de la cognición. Tratamiento NO farmacológico Medidas a tomar… • • • • • • • • • • Iluminación de la habitación durante el día y poca en la noche Eliminar el ruido excesivo Permitir visitas que puedan calmar al paciente Colocar objetos familiares Orientar en las tres esferas Uso de calendario y relojes Estimulación ambiental, temperatura constante Letreros con información básica Ajustar medicamentos y toma de signos en el horario nocturno Evaluación frecuente de analgesia • • • • • • • • Permanencia del familiar las 24 horas Uso de lentes, auxiliares auditivos y dentadura Nivel de actividad por lo menos 15 minutos, tres veces al día Comunicación clara y concisa, no saturarlo Informar y tranquilizar al paciente y sus familiares Motivar al paciente para mantener sus actividades básicas Mantener toma de líquidos y dieta adecuada Uso de oxigeno complementario Tratamiento Farmacológico Hay tratamientos para mejorar la sintomatología, el manejo se lleva de acuerdo a consenso de expertos. La duración óptima es incierta, aunque uso por periodos cortos evitaría efectos adversos. Anticipar a los hechos o evitar el factor desencadenante… 1. Canalizar en brazo no dominante, además ocultar la venoclisis. 2. Se recomienda infundir en bolos. 3. Retirar los aditamentos que no son necesarios (monitor, puntas nasales para oxígeno). 4. Cuando los aditamentos son necesarios sería mejor por periodos cada hora que mantenerlo continuo. 5. Asistencia para ir al baño solo si lo requiere, caso contrario que lo haga por sí mismo. Estudios han demostrado que esta asociado a complicaciones hospitalarias, disminución de funcionalidad, incremento de estancia hospitalaria. Se asocia… • • • • Deterioro cognitivo a largo plazo Daño cerebral agudo Deterioro funcional Efecto deletéreo en la calidad de vida CONCLUSIONES Disminución aguda en la atención, cognición, trastorno del pensamiento que pone en riesgo la vida y que es prevenible en personas mayores que ocurre rápido en un periodo de horas o días y es reversible. El SCA se debe a la alteración funcional neurotransmisores como el déficit de acetilcolina o el exceso de dopamina, así también relacionado con la hipoxia y la isquemia a nivel cerebral. El diagnostico del SCA se realiza con la tabla DSM-5, donde delirium implica criterios: A+B o C o D = DELIRIUM. Las medidas terapéuticas del Delirium pueden ser no farmacológicas como farmacológicas. El primero implica la reducción de los factores que contribuyan al delirium y la otra medida mediante el uso de antipsicóticos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • D’Hyver C, Gutierrez L. Geriatría. 3ra edición. Editorial El Manual Moderno. México; 2014.
