10 CONFIDENCIAL FORMATO BASC Fecha: 02/01/2019 VERIFICACIÓN DOMICILIARIA 1. DATOS DEL EVALUADO Apellidos y Nombres SANCHEZ CANAZAS LUIS ARTURO AV. GOYENECHE 3110 5 CUADRAS IGLESIA CRISTO OBRERO Dirección Tiempo de Residencia Estado Civil Soltero Casado Tiene Hijos SI NO Conviviente Divorciado 2. COMPOSICIÓN FAMILIAR (Personas que residen con el evaluado) Nombres y Apellidos Parentesco Edad Ocupación 3. APRECIACIÓN DEL INMUEBLE (Por el Entrevistador) Vivienda: Tipo de Inmueble Dpto Casa Habitación N° de Pisos Estado Patrimonial Propio Familiar Alquilado Huésped Estado de Conservación Buena Regular Deteriorada Construcción Infraestructura Urbana y Servicios: Energía Eléctrica Agua Desagüe Pistas Veredas Áreas Verdes Delincuencial Pandillaje Vagabundos Drogadictos Ebrios Prostitución Tv x Cable Entorno Social: Medidas de Protección Vecinal: Seguridad Particular Rondas Vecinales Serenazgo Comisarias Tranqueras Enrejado 4. CONFIRMACION DE RESIDENCIA (Vive en la dirección indicada) 5. NIVEL DE RIESGO DE LA ZONA BAJO SI MEDIO NO ALTO 6. NUMERO DE SUMINISTRO DE ENERGIA ENTREVISTADO POR Apellidos y Nombre: DNI: Fecha y Hora: Firma INFORMADO POR Apellidos y Nombre: Parentesco: DNI: Firma El presente informe ha sido elaborado en base a entrevistas e información de fuentes públicas de carácter CONFIDENCIAL. Grupo Alfa, no se responsabiliza por la inexactitud que pudiere existir en la información mencionada o por cualquier daño o perjuicio que pudiere resultar de su uso no autorizado, de acuerdo a Ley de protección de datos personales Nro 29733. 10 CONFIDENCIAL FORMATO BASC Fecha: 02/01/2019 El presente informe ha sido elaborado en base a entrevistas e información de fuentes públicas de carácter CONFIDENCIAL. Grupo Alfa, no se responsabiliza por la inexactitud que pudiere existir en la información mencionada o por cualquier daño o perjuicio que pudiere resultar de su uso no autorizado, de acuerdo a Ley de protección de datos personales Nro 29733.
