dislipidemias

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2.- DISLIPIDEMIAS
2.1 Introducción
El prevenir la cardiopatía isquémica es meta prioritaria en México, ya que es la primera causa de
muerte, por lo que las concentraciones de colesterol total, colesterol HDL, LDL y triglicéridos deben
de ser medidas en todo adulto y ser parte de la revisión médica periódica. En instituciones con
limitación de recursos estas mediciones se reducen a personas con cardiopatía isquémica o
enfermedad cardiovascular relacionada con la ateroesclerosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, hiperlipidemia, pacientes con xantomas,
albuminuria, intolerancia a la glucosa u obesidad central. La dislipidemia más común en México se
caracteriza por niveles bajos de colesterol HDL y elevación de los niveles de triglicéridos, la relación
triglicéridos/colesterol HDL tiene valor destacado como indicador de la existencia de resistencia a la
insulina.
El programa nacional de educación en colesterol (NCEP) recomienda utilizar suero para medir la
concentración de los lípidos sanguíneos; si se usa plasma se debe de multiplicar por 1.03 los valores
obtenidos para hacerlos equivalentes a los del suero.
2.2 Definición
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas que tienen la característica común
de tener concentraciones anormales de las lipoproteínas sanguíneas. La concentración del perfil
sérico de lípidos en sus diferentes fracciones lipoproteícas conllevan un incremento en el riesgo de
enfermedad cardiovascular como principal causa de mortalidad, además de la lesión orgánica
funcional pancreática y por depósito en otros órganos según el nivel de severidad y cronicidad. Las
dislipidemias son el factor de riesgo cardiovascular modificable más frecuente. Son una causa
frecuente de pancreatitis y alguna de ellas se asocian con una mayor incidencia de diabetes mellitus y
enfermedades crónico degenerativas, de hecho en una revisión global de salud debe de ser evaluado
el perfil lipídico.
2.3 Clasificación y Codificación del Diagnóstico CIE-10
Clasificación de las Dislipidemias por Síndromes
* Hipercolesterolemia aislada E78.0
= Colesterol > 200 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL
Hipercolesterolemia grave: E78.0
Colesterol > 300 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL
Hipercolesterolemia leve a moderada Colesterol 200-300 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL
E78.0
* Hiperlipidemia mixta E78.2
= Colesterol < 200 mg/dL + Triglicéridos < 150 mg/dL*
* Hipertrigliceridemia aislada E78.1
= Colesterol < 200 mg/dL + Triglicéridos > 150 mg/dL*
Hipertrigliceridemia grave: E78.1
Colesterol < 200 mg/dL + Triglicéridos > 500 mg/dL
* Hipoalfalipoproteinemia E78.6
= Colesterol-HDL < 40 mg/dL
Hipoalfalipoproteinemia aislada: E78.6
Colesterol-HDL <40 mg/dL + Triglicéridos <150 mg/dL
* Hiperalfalipoproteinemia E78.8
= Colesterol-HDL > 60 mg/dL
* Hipobetalipoproteinemia E78.6
= Colesterol total < 150 mg/dL
* La definición de hipertrigliceridemia varía dependiendo de la fuente consultada (desde 130 hasta
200 mg/dL); el punto de corte de 200 mg/dL ha sido empleado frecuentemente para definir la
hiperlipidemia mixta.
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Clasificación de la OMS de Hiperlipoproteinemias (de Frederickson)
Electroforesis
Banda de quilomicrones en
el origen
Banda beta aumentada
Banda prebeta y beta
aumentadas
Lipoproteínas
Quilomicronemia
en ayuno
LDL aumentado
VLDL y LDL
aumentados
E-VLDL (quilomicrones
residuales e IDL)
Lípidos
Triglicéridos y
colesterol
Colesterol
Colesterol y
triglicéridos
Triglicéridos y
colesterol
Banda prebeta aumentada
VLDL
Triglicéridos
Banda de quilomicrones y
prebeta aumentadas
Quilomicrones y VLDL
Triglicéridos y
colesterol
Banda beta flotante
CIE-10
E28.3
E78.0
E78.2
E78.2
E78.1
E78.3
2.4 Evaluación de un paciente con Dislipidemia
Historia clínica completa con búsqueda intencionada de:
x Enfermedades cardiovasculares relacionadas con la ateroesclerosis.
x Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial,
diabetes mellitus, obesidad o dislipidemias.
x Consumo de tabaco, Síndrome metabólico.
x Consumo de medicamentos: Glucocorticoides, retinoides, betabloqueadores, estrógenos,
progestágenos, antirretrovirales, algunos antihipertensivos.
x Alcoholismo
x Causas secundarias: Hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, Colestasis, Insuficiencia renal,
Hiperglucemia.
x Evaluación de dieta y actividad física.
x Presencia de xantomas.
x Soplos carotídeos.
x Disminución de la intensidad de los pulsos popliteos, pedios, tibiales posteriores.
x Anormalidades en el examen del fondo de ojo.
x Presión arterial.
x Índice de Masa Corporal (IMC).
x Perímetro de cintura.
x Exámenes de laboratorio y gabinete, medición de colesterol total, HDLc, LDLc, apoproteína A
y B en casos especiales, triglicéridos, química sanguínea, fosfatasa alcalina y TSH.
2.5 Criterios diagnósticos
El NCEP modificó los límites de normalidad del colesterol usando los datos del estudio MRFIT dado
que la relación entre el colesterol y la mortalidad cardiovascular es logarítmica con dos puntos de
inflexión (200 y 240 mg/dl), por lo que los autores recomendaron considerar la concentración de
colesterol total <200 mg/dl como deseable ya que no se encontraron cambios en el riesgo
cardiovascular por debajo de este umbral. Se consideró limítrofe en el rango entre 200 a 239 mg/dl
con riesgo de complicaciones cardiovasculares una a dos veces mayor comparando contra el grupo
de referencia de colesterol de <200 mg/dl y como valor alto ҆240 mg/dl duplicándose al menos el
riesgo.
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La relación entre mortalidad cardiovascular y colesterol HDL es una línea continua, inversa sin un
punto de inflexión, por lo que la selección de su nivel depende del riesgo absoluto al que se asocie
con la población en estudio.
En México en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, 48.4% de los adultos entre 20 y 69
años viven en zonas urbanas, tienen colesterol HDL <35 mg/dl, si se aplica el criterio de 40 mg/dl
aumenta el porcentaje a 60%, por lo que es necesario conocer el riesgo absoluto al que se asocian
las distintas concentraciones de colesterol HDL por grupo étnico, no obstante concentraciones por
debajo de 40 mg/dl deben de ser evaluadas ya que su presencia es un marcador de la coexistencia
de otros factores de riesgo cardiovascular.
Los triglicéridos elevados son un factor de riesgo independiente, múltiples mecanismos asocian
hipertrigliceridemia con ateroesclerosis, la hipertrigliceridemia es un marcador del acumulo de
partículas aterogénicas como los remanentes y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL),
causan HDL bajo, cambios procoagulantes y disminuyen la actividad fibrinolítica, se asocian con
mayor prevalencia a diabetes, obesidad e hipertensión arterial.
La hipertrigliceridemia puede ser originada por una multitud de causas, como son diabetes, la
hiperlipidemia familiar combinada, consumo elevado de azúcares simples, dietas vegetarianas o
estrógenos. La hipertrigliceridemia se considera como un factor de riesgo independiente, la
aterogenicidad de ésta puede ser explicada por efectos directos de las partículas ricas en triglicéridos
o, indirectos modificando la concentración y composición de otras partículas como las LDL y las HDL.
El umbral normal en la concentración de triglicéridos es de 150 mg/dl. En México, 17.9% de los
adultos mexicanos tienen concentración de triglicéridos de ayuno entre 150 y 200 mg/dl. El ATP III
identifica categorías entre las cifras anormales de triglicéridos: limítrofes 150 a 199 mg/dl, altos 200 a
499 mg/dl, muy altos ҆500 mg/dl. Los niveles muy altos de triglicéridos, son factor potencial de riesgo
para desarrollar pancreatitis. De acuerdo con el reporte de ATP III los valores considerados como
óptimos son: <100 mg/dl, cercano al óptimo: valores de 100 a 129 mg/dl, limítrofe: entre 130 y 159
mg/dl, alto: entre 160 a 189 mg/dl y muy alto: si es mayor de 190 mg/dl. No se debe de emplear la
concentración de colesterol total como sustituto del colesterol LDL.
2.6 Indicaciones terapéuticas
La reducción de los lípidos es sólo una meta intermedia en la terapia, puesto que hay que prevenir la
aparición o recurrencia de eventos cardiovasculares, modificando todos los factores de riesgo
modificables, lo que requiere de cambios permanentes en el estilo de vida, suspender el consumo de
tabaco, realizar actividad física, eliminar medicamentos con efecto adverso en el metabolismo de los
lípidos sanguíneos, tratar las causas secundarias si las hay, si éste no es suficiente para alcanzar
metas, el empleo de medicamentos es la opción.
Los fármacos hipolipemiantes son indicados desde la primera consulta en las hiperlipidemias
primarias o bien en las hiperlipidemias graves. El paciente debe de conocer sus metas a alcanzar
para que el tratamiento garantice adherencia a largo plazo.
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Umbrales de colesterol LDL para iniciar tratamiento hipolipemiante y las metas de tratamiento de
acuerdo con el Programa Nacional de Educación en Colesterol 2004
Categoría
Sin cardiopatía isquémica y
menos de dos factores de
riesgo
Riesgo moderado (dos o más
factores de riesgo y riesgo
absoluto a 10 años menor
a 10%)
Riesgo moderadamente alto
(dos o más factores de riesgo
y riesgo absoluto a 10 años
10 a 20%)
Riesgo alto (enfermedad
cardiovascular o equivalente)
< 160 mg/dL
Iniciar tratamiento
dietético
• 160 mg/dL
< 130 mg/dL
• 130 mg/dL
< 130 mg/dL
(opcional
< 100 mg/dL
• 130 mg/dL
• 130 mg/dL (opcional
entre
100 a 129 mg/dL)
< 100 mg/dL
(opcional
< 70 mg/dL)
• 100 mg/dL
• 100 mg/dL (opcional
< 100 mg/dL)
Meta
12
Iniciar tratamiento
farmacológico
• 190 mg/dL (opcional
entre
160 y 190 mg/dL)
• 160 mg/dL
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Diagnóstico diferencial de la hipercolesterolemia aislada
Colesterol l > 200 mg/dL
Triglicéridos
> 150 mg/dL
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Hiperlipidemia mixta
(figura 3-3)
Colesterol HDL
< 60 mg/dL
Glucemia, creatinina, examen general
de orina, TSH, fosfatasa alcalina
Resultados
anormales
Hipercolesterolemia
secundaria
< 60 mg/dL
Hiperalfalipoproteinemia
(descartar hipotiroidismo)
Resultados
normales
Colesterol l LDL
> 160 mg/dL
Colesterol l LDL
< 160 mg/dL
Búsqueda de xantomas,
estudio de la familia,
probable
hipercolesterolemia
familiar
Las causas ambientales
(dieta, obesidad, medicamentos) son
las más frecuentes
La hiperlipidemia familiar combinada
es la causa primaria a descartar
Abordaje diagnóstico de las dislipidemias en Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 3 pag. 75. Carlos Alberto Aguilar
Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.
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Diagnóstico diferencial de la hiperlipidemia mixta
Triglicéridos > 150 mg/dL
Colesterol
< 200 mg/dL
Colesterol
> 200 mg/dL
Hipertrigliceridemia aislada
Hiperlipidemia mixta
Búsqueda intencionada
de otros factores
de riesgo
Glucemia, creatinina, examen general
de orina, TSH, fosfatasa alcalina
Búsqueda intencionada
del Síndrome Metabólico
Probable
hiperlipidemia
familiar combinada
Casos con HTG y/o HC
Concentración de colesterol
y triglicéridos es similar
Electroforesis
de lipoproteínas
Estudio familiar
Sin otros casos afectados
Patrón tipo III
Disbetalipoproteinemia
Abordaje diagnóstico de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 3 pag. 138. Carlos Alberto
Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.
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Diagnóstico diferencial de la hipertrigliceridemia
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Triglicéridos
< 150 a 300 mg/dL
Triglicéridos normales
verifique el colesterol
y el colesterol HDL
Triglicéridos
300 a 1 000
Busque causas secundarias
de primera intención
Triglicéridos
> 1 000 mg/dL
Busque causas primarias
de primera intención
Colesterol < 200
y colesterol HDL
> 35 mg/dL
Colesterol > 200
o colesterol HDL
< 35 mg/dL
Probable
dislipidemia
Probable
dislipidemia
Riesgo de
pancreatitis
Causas primarias
Hipertrigliceridemia
familiar
Deficiencia de lipasa
lipoproteica
Deficiencia de apo CII
con o sin
Dislipidemias secundarias
Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia, apoB,
electroforesis de lipoproteínas (o genotipo de la apoE)
Causas secundarias
más probables:
fármacos, alcohol,
dietas vegetarianas
Causas primarias
Hipertrigliceridemia
familiar
Causas secundarias
más probables
Diabetes, obesidad,
fármacos, insuficiencia
renal, dieta rica en
azúcares simples y/o grasa
Causas primarias
Hiperlipidemia familiar combinada
Disbetalipoproteinemia
Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica
Abordaje diagnóstico de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 3 pag. 139. Carlos Alberto
Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.
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Diagnóstico diferencial de la hipoalfalipoproteinemia
Colesterol HDL < 40 mg/dl
Triglicéridos
> 150 mg/dL
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Secundaria a hipertrigliceridemia
Hipoalfalipoproteinemia
aislada
Repetir muestra
en ocho a 12 semanas
Evento de estrés agudo
en las seis semanas previas
Si
No
Tabaquismo
Si
Suspenderlo
No
Búsqueda de los componentes
del síndrome metabólico
Presentes
Ausentes
Alcanzar peso ideal
ejercicio aeróbico
Búsqueda de otros
familiares afectados
Presentes
Ausentes
Búsqueda de otras causas
secundarias (por ejemplo,
medicamentos) o causas
primarias poco comunes
(si el col-HDL es menor
de 20 mg/dL)
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Hipoalfalipoproteinemia
familiar
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Abordaje terapéutico basado en el riesgo cardiovascular
Enfermedad
cardiovascular
o
Condición con
riesgo equivalente
No
Hiperlipidemias
prioritarias para recibir
tratamiento o
2 ó más factores
de riesgo
No
Hiperlipidemia
no prioritarias para
recibir tratamiento
Búsqueda de factores de riesgo incluyendo colesterol, triglicéridos y colesterol HDL
Colesterol LDL < 100 mg/dL, Colesterol no HDL < 130 mg/dL
Triglicéridos < 150 mg/dL, Colesterol HDL > 40 mg/dL
Si
Repetir medición
antes de un año
No
No
Selección de
intervenciones
terapéuticas
incluyendo fármacos
hipolipemiantes
Selección de
intervenciones
terapéuticas,
sin incluir fármacos
hipolipemiantes
La línea punteada marca el umbral para considerar el empleo de tratamiento farmacológico
Tratamiento de las dislipidemias en: Dislipidemias de lo clínico a lo molecular. Cap. 4, pag. 176.
Carlos Alberto Aguilar Salinas. Intersistemas, S.A. de C.V. 2008.
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