IRLE(1)

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y PRACTICAS SOBRE EL PAPANICOLAOU
EN MUJERES DEL DISTRITO DE NUEVO CHIMBOTE, LOS HEROES 2018
PROTOTIPO DE INVESTIGACION
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR ´PR EL TITULO PROFESIONAL EN
OBSTETRICIA
AUTOR(A)
IRLE SELENE GARCIA LUCHO
ASESOR(A)
MGTR. OBS NELLY SOLIS VILLNUEVA
CHIMBOTE-PERU
2018
Introduccion
Hoy por hoy el cáncer de cuello uterino , es la segunda enfermedad neoplásica más
frecuente en la población femenina a nivel mundial , siendo esta una enfermedad
totalmente prevenible cuando es diagnosticada a tiempo y a su vez se realiza un
tratamiento adecuado con respecto a las lesiones pre cancerosas; asimismo la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es una de las principales causas
de muerte en todo el mundo, así también se prevé que las muertes a causa de esta
enfermedad vayan en aumento y puedan alcanzar la cifra de 13.1 millones para el
año 2030.
El carcinoma de las células escamosas del cérvix es uno de las primordiales
preocupaciones en el ámbito de salud pública en el mundo, pues es el primer origen
de muerte en mujeres; Cada año se van registrando aproximadamente 500mil casos,
de los cuales 230 mil fallecen, el 80% ocurren en países en vías de desarrollo. En
nuestro país, Perú se sitúa en el primer lugar como enfermedad frecuente y con
mayor mortalidad entre la población femenina, con un registro de 6800mil casos
aproximadamente.
Sin embargo, el conocimiento y la predisposición así como las prácticas saludables
pueden cambiar de manera relevante el perfil epidemiológico y el comportamiento
de esta afección, para ello implica las medidas de promoción, prevención y
autocuidado que debe comprometerse cada mujer en el día a día , realizándose los
exámenes de detección y los tratamientos que solicitan de tecnologías parcialmente
sencillas , inclusive en aquellas mujeres con un riesgo elevado en desarrollar la
enfermedad , por ello es necesario que las detecciones sean precoces y oportunas de
las alteraciones de este tipo precanceroso que se da en el tejido cervical y anormal ,
para que pueda ser tratado con éxito impidiendo así que la mujer desarrolle el
cáncer.
El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), a través de la “Norma
técnico oncológica para la prevención, detección y manejo de lesiones pre malignas
del cuello uterino a nivel Nacional”, fomenta la promoción y prevención primaria
comprometiendo al personal de salud en la información , educación y comunicación
sobre la prevención del cáncer cervical a la población en general a través de la
participación comunitaria , orientación y consejería
teniendo en cuenta las
particularidades de las mujeres y sus familias así también sus necesidades ,
preocupaciones ,miedos y respetando en todo momento su aspecto cultural y su
aspecto psicológico . En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cáncer de cuello
uterino es la principal causa de cáncer en mujeres: tasa en Trujillo 4309 y en
Arequipa 35.2.
Los principales factores de riesgos asociado, están relacionados con la promiscuidad
sexual, el nivel socioeconómico bajo y el más preocupante, la infección por el Virus
del Papiloma Humano (VPH). Anualmente se registran aproximadamente 500mil
casos, de los cuales 230mil lamentablemente fallecen. El 80% ocurre en países en
vías de desarrollo. El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos indica
que la prueba ha logrado disminuir entre 34%-50% la mortalidad por esta afección
en Suecia, Finlandia, Canadá y Estados Unidos y que dicha reducción fue
directamente proporcional a la intensidad con la que se realizó la prueba. Por otra
parte, las mujeres que nunca fueron sometidas a una prueba de Papanicolaou
tuvieron de 3 a 10 veces más peligro de morir por causa de esta enfermedad.
Lamentablemente no ha ocurrido lo mismo en los países en vías de desarrollo.
A pesar del grandioso impacto en la salud publica del país ,la mortalidad por cáncer
cervical ha disminuido formidablemente en los últimos 50 años debido a las
actividades de promoción y prevención del tamizaje con la prueba de
Papanicolaou(PAP); igualmente existe un mejor entendimiento de la historia
natural de esta enfermedad , su diagnostico y la eficacia del tratamiento en estadios
de menor complejidad.
2. MARCO CONCEPTUAL
2.1. Aspectos Conceptuales Pertinentes
2.1.1. Cáncer del cuello uterino
El cáncer de cuello uterino es un tumor de la parte inferior del útero, se define
como una enfermedad paulatinamente que comienza por los cambios intraepiteliales siendo cambios pre-malignos, este tipo cáncer se genera cuando
empiezan a transformarse las células normales del cuello del útero, y estos
comienzan a crecer de forma desequilibrada. Patológicamente, la neoplasia intraepitelial cervical, actualmente, se puede detectar con el Papanicolaou, u otros
exámenes cervico-uterinos, existen tres grados de la neoplasia intra-epitelial
cervical (NIC 1, NIC 2, y NIC 3). El riesgo de padecer cáncer se eleva con cada
grado de NIC.
La NIC 1 o llamados también como condilomas planos, estas lesiones se
distinguen por sus cambios coilocíticos, esta NIC se pueden retirar con una
extirpación o se pueden seguir visualizando; el NIC 2, está displasia ya es más
violenta requiere de una extirpación quirúrgica, existe un retardo de la maduración
de lo queratinocitos en la parte del tercio medio del epitelio, esto se asocia al
tamaño mayor de la célula, del núcleo y la heterogeneidad; en el NIC III no tiene
mucha diferencia al NIC II, tiene una mayor marcación por la diferente variación
del mayor tamaño de la célula, del núcleo y heterogeneidad, se distingue por la
falta de maduración.
2.1.2. Factores de riesgo asociados
El Papiloma Virus
Las infecciones que ocurren por el Virus de Papiloma Humano (VPH) es una de
las principales causas que se asocian al cáncer del cuello cervical, este Virus es
una enfermedad de contagio mediante la vía sexual, siendo una de las más
comunes, si una mujer logra adquirir la infección, los dos primeros años no se
percibirán complicaciones, pero a lo largo del tiempo de adquirir la infección con
señales de riesgo, este la llevará a un desarrollo de cáncer y/o displasia del cuello
uterino.
El VPH también se ha relacionado con el cáncer de vulva, respondiendo a modelos
etiológicos en este caso dos modelos; el primero ocurriendo en mujeres menor de
50 años, cursando con precursoras lesiones como la neoplasia vulvar intraepitelial siendo estás de alto riesgo; el segundo modelo ocurre en mujeres mayor
de 50 años, está no cura con lesiones precursoras, y la infección viral es
independiente. Hay variedad de localizaciones exhibidos al VPH, donde se pueden
crear en la vagina, la cavidad bucal, faringe, y hasta en el pene.
El VPH requiere de un tratamiento por la infección, pero no existe cura, sin
embargo, si no hay tratamiento, está infección en aproximadamente dos años en
caso de que la infección siga persistiendo, es eliminada por el sistema inmune,
habiendo posibilidades de la progresión del cáncer, o una fusión del ADN viral.
El consumo de tabaco
El hábito de fumar es un factor de riesgo para la formación del cáncer de cuello
debiéndose a una capacidad de los carcinógenos que están objeto en el humo del
cigarrillo, causando en el ADN una mutación, aquellas mujeres que fuman son
propensas dos veces más a padecer el cáncer de cuello uterino, a diferencia de
aquellas mujeres que no tienen el hábito de fumar, estos químicos que están
objetos en el humo del cigarrillo ingresan a través de los pulmones, siendo
llevadas al torrente sanguíneo de todo el cuerpo humano dispersándose en todos
los órganos, estudios epidemiológicos han detectado que en las mujeres que tienen
la conducta de fumar tabaco, se haya subproductos del tabaco en la mucosidad
cervical.
Virus de Inmunodeficiencia Humana
El Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) este virus es el causante del SIDA,
y no es lo mismo que el Virus de Papiloma Humano, cada mujer que ha sido
infectada con el VIH/SIDA tiene un índice de mayor probabilidad de padecer el
cáncer de cuello uterino, el VIH/SIDA disminuye las defensas, por ende, debilita
el sistema inmune, sin probabilidad de combatir hacia la infección, por lo tanto,
hay una grande probabilidad que persista la infección del VPH.
En mujeres que reciba de algún tratamiento para el VIH/SIDA, alguna enfermedad
auto inmune, o por aquellas mujeres que se han sometido al trasplante de un
órgano, y están en el riesgo de adquirir el cáncer de cuello uterino, suprimen sus
respuestas inmunológicas.
Infección con Clamidia
Está infección con Clamidia, es una infección de transmisión sexual, causa por
una bacteria que infecta los órganos sexuales de la mujer, esta infección se detecta
a través de un examen pélvico, estudios e investigaciones exponen que aquellas
mujeres que actualmente padecen de la infección o han padecido la infección
anteriormente tienen un riesgo mayor de padecer el cáncer de cuello uterino,
causando problemas aún más graves a largo plazo en un futuro.
Píldoras anticonceptivas
El uso de píldoras anticonceptivos por etapas extendidas, aumenta increíblemente
el riesgo de cáncer de cuello uterino, más aún si la toma de anticonceptivos es la
píldora, y el riesgo disminuirá cuando deje de darle uso a las píldoras, por ello el
conocer las desventajas y las desventajas de los anticonceptivos con un
profesional de salud, es de suma importancia.
Inicio temprano de las relaciones sexuales y número de parejas sexuales
Estudios e investigaciones, han revelado que el inicio temprano de relaciones
sexuales, al igual que la aparición de múltiples parejas sexuales atribuye un factor
de riesgo a adquirir cáncer de cuello uterino, adjunto de enfermedades e
infecciones, si el inicio de relaciones sexuales es a temprana edad, los tejidos en
la adolescencia son las susceptibles a los carcinógenos, dando por hecho que
existe una relación de un agente infeccioso, cuando la primera relación sexual se
da a los 17 años de edad o menos, es 2 a 4 veces mayor el riesgo de una lesión
intra-epitelial a diferencia de alguien que inicio su primera relación sexual a los
21 años de edad.
Con respecto al número de parejas sexuales, también atribuye a ser un factor de
riesgo con respecto a adquirir cáncer de cuello uterino, no es por el hecho de la
frecuencia o variación en la que se practica la relación sexual, sino en la
promiscuidad, teniendo un antecedente de la precoz actividad sexual, con un
mayor riesgo de contraer diversas enfermedades e infecciones de transmisión
sexual, principalmente virus oncogénos.
Embarazos múltiples
Las mujeres que han tenido múltiples embarazos han demostrado un factor de
riesgo en adquirir una neoplasia del cuello del útero, más aún en aquellas mujeres
que han tenido más de doce gestaciones corren un riesgo de más de cinco veces
de adquirir no un tumor maligno, a diferencia de adquirir un tumor benigno.
A pesar de no existir ninguna explicación final se cree que la inmunosupresión del
embarazo o el flujo hormonal elevan la susceptibilidad a la infección por el Virus
del Papiloma Humano.
2.1.3. Clínica del cáncer y sintomatología
Cuando el cáncer se inicia, los signos y síntomas que produce pueden confundirse
fácilmente con un problema infeccioso, la paciente presenta flujo vaginal
amarillento o sanguinolento, sangrado vaginales fuera de la menstruación,
sangrado durante las relaciones sexuales o después de haberlas tenido o dolor
vaginal durante el coito. Solo en las etapas muy tardías, cuando el cáncer se ha
extendido más allá del cuello de la matriz, es cuando aparecen otros signos poco
alentadores: la mujer baja de peso, puede presentar problemas urinarios de tipo
infeccioso, sangrados anormales o de obstrucción al flujo de orina, por la invasión
de la vejiga o bien, estreñimiento o sangrado, por la invasión del colon y recto.
Cuando el tumor se ha extendido a sitios lejanos como el hígado, el cerebro o los
pulmones, que son sitios frecuentes de diseminación del tumor a través de la
sangre, puede provocar síntomas, dependiendo del lugar afectado. El cáncer
invasor del cuello uterino es el resultado de un proceso inflamatorio continuo,
probablemente a partir de una infección por el Virus del Papiloma Humano (IVPH
por sus siglas) adquirido desde muy temprana edad. La Infección por el Virus del
Papiloma Humana (IVPH), las lesiones pre malignas y el propio cáncer cervico
uterino , se diagnostican fácilmente, a través de estudios de laboratorio como el
Papanicolaou y la colposcopia , siempre y cuando se realicen de forma periódica
.Es muy importante la higiene de la pareja durante las relaciones sexuales , así
como estar atentos ante la posible presencia de cualquier molestia a nivel de los
genitales como puede ser la aparición de prurito , manchas anormales o granos,
flujo amarillento, verde o sanguinolento ; o fétido , o la aparición de dolor o
sangrado durante el coito que deben ser valoradas y tratadas por el médico
especialista.
2.1.4. Diagnóstico del cáncer de cuello uterino
La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante un informe histológico
positivo de la lesión pre-invasora o cáncer de cuello uterino, emitido por el medico
especialistas anatomopatologo. Para el diagnostico se realiza:

Colposcopia: Es el primer procedimiento para la confirmación
diagnóstica, en todas las pacientes, excepto en aquellas con lesión
macroscópica evidente.

Biopsia exocervical y\o endocervical: De acuerdo a hallazgos del examen
colposcopico y criterio médico.

Legrado endocervical: debe realizarse cuando la colposcopia es
insatisfactoria, cuando la lesión se extiende hacia el canal endocervical,
cuando no existe una lesión identificable que explique la citología alterada
o cuando la alteración citologíca es una atipia glandular.

Conizacion cervical: en los casos que se sospeche de una micro-invasión
o disociación colpo-citohistologica ejemplo: colposcopia sugerente de
cáncer invasor con citología e histología de lesión intra-epitelial, citología
sugerente de lesión de alto grado con histología de bajo grado o negativa
entendiéndolo como un procedimiento diagnóstico y eventualmente
terapéutico en mujeres no embarazadas.
2.2. Prevención primaria y secundaria
2.2.1. Prevención primaria
Las principales medidas descritas para prevención primaria son la educación a la
población, con relación a la importancia de esta patología, sus factores de riesgos
y de prevención, como también la vacunación por virus del papiloma humano
(VPH).
Educación a la población
La educación a la población acerca del conocimiento con respecto a la aparición
del cáncer cervico-uterino y de sus factores, es una de las principales herramientas
a utilizar en la prevención primaria. Esta estrategia debe incluir una adecuada
educación en salud sexual y paternidad responsable, especialmente en grupos
adolescentes, así como la promoción acerca de los beneficios de una alimentación
saludable. Se ha observado en estudios realizados de intervención comunitaria,
que la educación aumenta el nivel de conocimientos en mujeres y también
favorece en menor medida la actitud positiva para la toma del examen del
Papanicolaou (PAP) y la adherencia a los programas del tamizaje. Además,
estudios descriptivos han demostrado que el uso de estrategias para invitar a las
mujeres a realizase la prueba de Papanicolaou (PAP), aumentan la adherencia del
tamizaje.
Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano
Esta vacuna previene de la infección de dos de los genotipos más frecuentes del
virus del papiloma humano (genotipo 16 y 18) relacionados con el desarrollo de
este tipo de cáncer.
Su utilización es recomendada en la población femenina, que no haya tenido aun
contacto con el virus. Igualmente, las personas vacunadas deben continuar
haciéndose el PAP periódicamente, ya que pueden desarrollar una lesión pre –
invasora o un cáncer por alguno de los otros genotipos oncogénicos no incluidos
en estas vacunas.
2.2.2. Prevención secundaria
La prevención secundaria incluye la detección temprana y la intervención rápida
para detener la enfermedad en sus primeras etapas , reducir su intensidad o
prevenir complicaciones .El propósito es detectar los primeros síntomas sobre los
cuales el paciente no es consciente o de lo que no tiene conocimiento , de manera
que la intervención rápida sea también efectiva para controlar o curar la
enfermedad.
La metodología para tamizaje de cáncer cervico uterino más utilizada a nivel
mundial es la prueba de Papanicolaou (PAP), lo cual consiste en una citología
exfoliativa del cérvix.
2.2.3. El examen de Papanicolaou y su técnica
Estudio que consiste en la toma una muestra de células, para detectas si son
normales y\o anormales en las secreciones del cuello uterino y la vagina.
Frecuencia de la Prueba de Papanicolaou
Las mujeres sexualmente activas, pueden seguir el esquema diseñado por Walton,
quien propone que la toma de muestra debe iniciarse cuando la mujer empieza su
vida sexual. Si este primer examen es negativo, debe ser repetido al año y si esta
segunda muestra también es negativa las siguientes serán cada tres años. Mientras
que en mujeres que tienen alto riesgo, tienen como características, inicio precoz
de las relaciones sexuales, promiscuidad sexual, falta de higiene, infecciones del
aparato genital, etc. Este grupo debe tener un examen citológico anual. En nuestro
país este sector de la población es, desgraciadamente el más numeroso.
Así mismo:
A partir de los 30 años, las mujeres que hayan tenido tres pruebas de Papanicolaou
consecutivas con resultados normales pueden hacerse las pruebas cada dos o tres
años.
Las mujeres de 70 años o más, que hayan tenido tres o más pruebas de
Papanicolaou consecutivas con resultados normales y que no hayan tenido
ninguna prueba con resultados anormales en los 10 años previos, pueden dejar de
hacerse las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino. Las mujeres que se
hayan sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y del cuello
uterino) también pueden dejarse de hacer las pruebas de detección de cáncer
cervico uterino.
Por ello el Ministerio de Salud del Perú, recomienda realizarse la prueba de
Papanicolaou, cada 3 años cuando sus 2 primeros resultados consecutivos sean
negativos a criterio de su médico (evaluación de factores de riesgo).
Requisitos para la prueba de Papanicolaou
Los siguientes son requisitos para la obtención de una muestra citológica en
condiciones óptimas para su evaluación:
El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de 3 días de
finalizado el último periodo menstrual.
Cuarenta y ocho horas previas al examen el paciente no debe haberse realizado
duchas vaginales, haber tenido relaciones sexuales o usado tampones, jabones o
cremas vaginales o medicamentos vía vaginal.
Procedimiento de la prueba
Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos:

Rotulación de la lámina: previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio
(portaobjetos) debe ser rotulada colocando cinta adhesiva con el nombre
completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla.

Visualización del cuello uterino: la zona de transformación ( la unión del exo
y endocervix o unión escamo columnar ) es donde más frecuente se origina el
cáncer de cuello uterino por lo cual debe ser el sitio de toma de la muestra .La
zona de transformación puede ser fácilmente visualizada o encontrarse muy
alta y no visualizarse , esto varia no solo de persona a persona sino que incluso
en la misma persona a través del tiempo debido a los cambios hormonales que
incluyen el embarazo, menopausia ,etc.

Recolección de la muestra: existe una variedad de instrumentos para obtener
la muestra celular del exocervix, zona de transformación endocervix que
incluyen cepillo endocervicales espátulas de madera y plásticas.

Realización del extendido: la muestra obtenida del cuello uterino, debe
extenderse en la laminilla, no frotarla, debe fijarse inmediatamente el alcohol
de no menos de 70 grados por 30 minutos y si es de 95 grados es suficiente 10
a 15 minutos.

Envíos a laboratorios de citología: las laminillas una vez fijadas deben ser
colocadas en cajas especiales, de platicos, madera o cartón, junto con sus
respectivas boletas y ser enviadas a los laboratorios de citologías