anafilaxiaymedicamentos

S #1 – RX ADVERSA A MEDICAMENTOS, ANAFILAXIS
Y SOBREDOSIS




ANAFILAXIS
Sx multisistémico agudo, potencialmente mortal
o
Rx alérgica o de hipersensibilidad, de inicio rápido y que puede causar la muerte
Causado por la liberación de mediadores de mastocitos en la sangre
Se da por rxs por IgE frente a alimentos, fármacos, picaduras, etc
Imita otras condiciones  difícil de dx
Criterios diagnósticos

Si es que ya se tiene un alérgeno muy conocido por el px, y se tienen síntomas, pero no los criterios completos, igual tratar con epinefrina
Síntomas y signos





La urticaria, enrojecimiento y picazón puede que ya no estén cuando el px llegue a emergencias, por eso preguntar siempre
Porcentajes:
o
Piel y mucosas  90%
o
Respiratorios  70%
o
GI y CV  45% cada uno
La muerte se da por asfixia por obstrucción del TRS o TRI o por el colapso CV
Curso
o
Se da en sgs a min (muy raro que sea horas + tarde a la expo)
o
Inicio rápido, evolución y resolución final de síntomas y signos
o
Impredecible  tb puede ser leve y se quita rápido y espontáneamente por producción endógena de compensatorios (ej. NA,
angiotensina II, endotelina, etc) o puede ser grave y hacer que te mueras al toque
Tiempo de muerte
o
o
o

Anafilaxia iatrogénica  aprox 5min
Anafilaxia por veneno de picadura  aprox 15min
Anafilaxia por alimentos  aprox 30min
Anafilaxia bifásica
Anafilaxia que vuelve a presentarse luego de “curados” los síntomas de la anafilaxia inicial, y SIN volver a exponerse al posible
alérgeno
o
Normalmente luego de 12h de recuperación, pero tb hasta 72h luego
Otros tipos de anafilaxia
o
Prolongada  dura horas, días o sems
o
Retrasada  demora en verse (horas)
Gravedad
o
Leve  eritema generalizado, urticaria, agioedema, prurito
o
Moderada  afectación respir, CV, digestiva  disnea, estridor, sibilancias, náuseas, vómitos, opresión torácica o faríngea,
presíncope, diaforesis + síntomas cutáneos
o
Grave  hipoxia, hipotensión o afectación neurológica  cianosis o PaO2 < o = 92%, hipotensión (PAS < 90mmHg), confusión,
perdida de conocimiento
o


Consejos en el diagnóstico





SIEMPRE dx anafilaxia así no haya
hipotensión o shock
Medir la PA teniendo en cuenta los
primeros estadios de la anafilaxia, la
colocación de NA y el tamaño correcto
del manguito
Algunos síntomas COMUNES están
ausentes en hasta un 20%
o
Si ha tomado antihistamínico
o
Si no se desnuda/cubiertos en
qx o no puede describir la
picazón
Es difícil dx en situaciones clínicas (ej. parto, hemodiálisis, qx) o si está anastesiado
NO confundir exacerbación de asma con anafilaxia
Causas y mecanismos

Anafilaxia involucra:
o
Rxs sistémicas por mecanismos mediados por IgE
o
o
Rxs sistémicas agudas que se dan por liberación directa (NO inmunológica) de histamina y otros mediadores de mastocitos y
basófilos (“rxs anafilactoides”)  ej. luego de ejercicio, frío, medios de contraste
Rx sistémica aguda sin causa (“anafilaxia idiopática”)
Factores contributivos


Infección aguda, fiebre, estrés emocional, ejercicio, interrupción de la rutina y estado premenstrual tb pueden  el riesgo
Los medicamentos tb interfieren con la rspta al tto y rsptas compensatorias del px
o
IECAS  bloquean efecto de la angiotensina (rspta compensadora) y la degradación de las cininas (dan los síntomas y signos)
o
OH, AINES y opiáceos   síntomas de anafilaxia por activación no inmunológica de mastocitos
Pruebas de laboratorio

Siempre hacer dx CLÍNICO, no esperar a lab
Triptasa total en suero o plasma

VN: 1 – 11.4ng/ml
o
En lactantes < 6m los
niveles son mayores

Puede quedar  durante 6 o + horas
(normalmente son 15min-3h)

Se  + en anafilaxia por veneno de
insectos o medicamentos y en rxs
que tengan hipotensión

Si está en VN no descartar el dx de
anafilaxia
o
No se  mucho en
anafilaxia por alimentos o normotensos

Se sugiere mediciones en serie por varias horas

Si se queda  por 24h o + luego de resolución de síntomas  derivar a alergólogo o inmunólogo por posible mastocitosis sistémica o sx
de activación de mastocitos
o
Si tienen trastorno de mastocitos pueden hacer rxs hipotensivas a picaduras de insectos, así no sea mediada por IgE
Histamina en plasma

Punto máx en 5-15min y  en 60min por el metabolismo fast de la N-metiltransferasa y la diamina oxidasa

 + que triptasa sérica total

Recomendable medir en px ya hospitalizado, pero no en uno que recién llega porque lo + probable es que ya este 

NO medir en suero porque la coagulación tb da liberación de histamina
o
Extraer sangre por aguja de gran diámetro, mantenerla fría, centrifugarla inmediatamente y congela el plasma muy rápido

Histamina y metablitos tb se  en orina
o
Hacer recolección de orina 24h apenas inicien síntomas
Pruebas futuras

Detección de beta-triptasa madura (marcador de activación de mastocitos)

Marcadores de degranulación de mastocitos y/o basófilos  ej. PAF, carboxipeptidasa A3 de mastocitos, quimasa y basogranulina
Diagnóstico diferencial
Tratamiento en emergencias

Chequear vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición


Se recomienda un tto de 1era línea con adrenalina I.M ANTES de otras intervenciones
Hacer RCP si se requiere
Primera línea: ADRENALINA








En pcts CON anafilaxia y PROPENSOS a tener una
Efectos
o
Receptores alfa-1  vasoconstricción periférica  chau hipotensión y edema de mucosa
o
Receptores beta-1   FC y  fuerza de contracción  chau hipotensión
o
Receptores beta-2  broncodilatación y  liberación de mediadores inflamatorios
I.M en el muslo medio-externo
o
Presentación de 1mg/ml  dar 0.01ml/kg

Dosis máxima 0.5ml
EAs  palidez transitoria, palpitaciones y dolor de cabeza
Si se requieren dosis repetidas, dar con 5min de diferencia
Si hay una rspta inadecuada en 2 o + dosis  dar como infusión, siempre chequeando
o
EA  HTA potencialmente mortal, isquemia miocárdica y arritmias
o
Controlar con EKG continuo, oximetría de pulso y PA
NO hay contraindicaciones
Si se ve estridor laríngeo  se puede usar ADRENALINA NEBULIZADA (2-5ml, 1mg/ml) Y adrenalina I.M
Segunda línea







Eliminar el desencadenante
Solicitar ayuda
Si hay inestabilidad circulatoria  posición supina con piernas pa arriba y administración de líquidos I.V (cristaloides) en bolos de 20ml/kg)
Si hay dificultad respi  sentarse y dar SABAS inhalados (dar adrenalina I.M si no hay rspta en 5min)
Inconcientes  posición de reuperacion (de costado derecho)
Embarazadas  semireclinada en el lado izquierdo con piernas pa arriba
Administrar O2 de alto flujo a TODOS
Tercera línea



Antihistamínicos orales H1 y H2  síntomas cutáneos chau
o
Mejor en combinación
o
Si se dan I.V pueden dar hipotensión
Glucocosrticoides sistémicos   riesgo de síntomas respi de fase tardía
o
Orales o I.V
o
Dosis  de ICS nebulizados (budesonida)  para obstrucción de TRS (estridor)
o
+ si hay asma concomitante o rxs bifásicas
o
Inicio de acción lento
Glucagón parenteral
o
Pxs que NO responden a adrenalina y que toman beta blockers
Monitoreo y alta


Si tiene compromiso respi  monitorear por 6-8h
Si tienen inestabilidad circulatoria  monitorear por 12-24h


Riesgo de recurrencia   recetar autoinyector de adrenalina y recomendar evitar
alérgenos
o
Pxs que pesan entre 7.5 y 25kg  una dosis de 0.15mg
o
Pxs que pesan entre 25-30kg  una dosis de 0.3mg
Indicaciones para el autoinyector de adrenalina
o
Anafilaxia previa con alimentos, látex, aeroalérgenos como animales u
otros no evitables
o
Anafilaxia inducida por ejercicio
o
Anafilaxia idiopática previa
o
Asma coexistente inestables o mod-sev y alergia alimentaria
o
Alergia al veneno en adultos con rxs sistémicas previas (que NO reciban
VIT de mantenimiento) y niños con + de 1 rx cutánea sistémica
o
Trastorno de mastocitos o [ ]s  de triptasa sérica basal en cualquier rxs
alérgica sistémica previa a picaduras de bichos, incluso en pxs tratados
con VIT
Ejemplo de caso

REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
Rspta no deseada o no intencionada que se da por un fármaco duh
o
Inmunológica, tóxica o idiosincrática

Inmunológica  mediada por IgE o LTs
Clasificación



A  se relacionan con la farmacocinética del fármaco
B  no relación ni con dosis ni con farmacocinética
Reacciones pseudoalérgicas (“rxs anafilactoides”)  por
degranulacion no inmunológica de mastocitos
Factores de riesgo









Tamaño y estructura del fármaco
Via de exposición (cutánea es +)
Dosis
Duración
Frecuencia
Sexo (M > H)
Factores genéticos (tipo HLA, antecedente de atopia)
Rxs farmacológicas previas
Enfs medicas coexistentes y tto médico coexistente
Presentación clínica





Urticaria, angioedema, sibilancias, anafilaxia  rxs
mediadas por IgE
o
En la 1era expo no se ven síntomas, en las reexposiciones se ven de forma aguda (<1h)
o
Empeoran con reexposiciones
+ común  exantemas maculopapulares
o
Mediada por LTs  inicio retardado (2-14 días luego de la expo)  empieza en tronco y luego a extremidades
o
Puede progresar a rx con eosinofilia y síntomas sistémicos sx de Steven-Johnson
Rxs farmacológicas con eosinofilia y síntomas sitémicos o sx de hipersensibilidad  RAF grave
o
Puede venir con exantema y fiebre
o
Sistémica  hepatitis, eosinofilia, neumonitis, linfadenopatías y nefritis
o
Se ve 2-6sems luego del fármaco
o
+ con carbamazepina, pero tb con alopurinol, AINES, antibióticos y beta-blockers
Eritema multiforme, SSJ, necrólisis epidérmica tóxica  RAF graves en la piel
o
EM  lesiones en diana
o
SSJ y NET  descamación de piel y mucosas (< 10% en SSJ y >30% en NET)
Contraindicado  dar fármaco de nuevo o prueba cutánea con el mismo
Prevención y tto




Interrupción del fármaco
Limitar la exacerbación de la RAF  tratar anafilaxia y otras medidas de soporte
La intolerancia no es tan grave como la alergia
Se puede tratar la RAF de forma sintomática si está tomando el medicamento para una enf grave y la rx no es tan fea
Fármacos
Penicilinas y beta lactámicos

Anafilaxia

Común  exantema, urticaria, fiebre y broncoespasmo

Otras
o
Diarrea  colitis pseudomembranosa (C.difficile)
o
Nefritis intersticial  + por meticilina
o
Neurotoxicidad  inestabilidad de la membrana neural  puede llevar a convulsiones en dosis  o infiltración intratecal
o
Hematológicas  trastornos de la coagulación, trombocitopenia y eosinofilia
o
Hidroeléctricas  hipokalemia, hipernatremia

Su estructura química es la causa
o
Su anillo beta-lactámico se une de forma covalente a prots transportadoras para formar un hapteno, que genera una rspta
inmunológica
o
Principal determinante de inmunogenicidad  forma bencilpeniciloil (en 93% de penicilina fijada a tejidos)

En la ampicilina, su cadena lateral es el determinante
o
Pueden causar una ractividad cruzada por la cadena lateral unida al anillo

Posiblemente tb de cefalosporinas
Fluoroquinolonas

GI  nausea, vómitos, diarrea




SNC  cefalea, mareos, vértigo, además, el ciprofloxacino interfiere con el metabolismo de la teofilina (para asma creo)
Fototoxicidad
Tejido conectivo  artropatías, ruptura de tendones
o
NO dar en < 18 años ni > 60 años
CV  QT prolongado (+ por el moxifloxacino)
Sulfonamidas

+ en pcts con VIH (+ con TMP-SX)

Erupción maculopapular en 7-12 días luego de dar el fármaco
o
Otras  urticaria, anafilaxia, SSJ y NET

Cristaluria  se recomienda alcalinizar la orina, hidratar y promover ionización

Kernicterus  NO dar en gestantes ni en < 2m

Reacción cruzada escasa
AINES (AAS, COX1/2, paracetamol)

Rx pseudoalérgica por desviación en la producción de PGS hacia la sx de leucotrienos
o
GI  dispepsia, HDA, náuseas y vómitos
o
Nefrotoxicidad
o
Depresión respiratoria
o
Antiagregacion plaquetaria  solo de AAS

Si los AINES dan síntomas respi  enf respiratoria exacerbada por el ácido
acetilsalicílico

Triada de Samter  asma + sensibilidad a los AINES + poliposis nasal
Anti-TB

Isoniacida
o
 de transaminasas
o
Hepatitis
o
Neuropatía periférica
o
Reacciones cutáneas
o
No permite absorción de vit B6 (creo)

Rifampicina
o
 de transaminasas
o
 de bilirrubinas
o
Hepatitis colestásica
o
Anorexia
o
Sxs GI
o
Rxs cutáneas

Pirazinamida
o
Hepatitis
o
Sxs GI
o
Poliartralgias
o
Mialgias
o
Hiperuricemia
o
Rxs cutáneas

Etambutol
o
Neuritis retrobulbar
o
Ceguera de colores creo
o
Neuritis periférica
o
Rxs cutáneas

Estreptomicina
o
Toxicidad vestibular coclear
o
Toxicidad renal (dep de dosis)




SOBREDOSIS
Complicación severa por el uso excesivo de drogas o fármacos
 tasa de mortalidad
Pcts con sintomatología leve pueden deteriorarse exponencialemente
Hacer una buena HC para el manejo
4 pilares para el manejo



Evaluar potencial de riesgo y la droga ingerida, tiempo y presentación clínica
o
Pcts pueden estar asintomáticos al inicio
Considerar lavado gástrico (hasta 2h) y descontaminación de piel para evitar la
absorción
Manejo de las complicaciones  principal causa de muerte es falla respiratoria

Observación del pcte asintomático por min 4-6h
o
Se recomienda un tiempo mayor si lo que consumió tiene liberación prolongada, si genera lentitud de mov GI (ej. opiodes,
anticolinérgicos, AAS) o si tiene un inicio lento de los síntomas (ej. paracetamol, colchicina u hngos hepatotoxicos)
o
Se recomienda evaluación psiquiátrica
Coma


ABCD




Por consumo de antihistamínicos, benzodiacepinas, dorgas sedantes, OH, opiodes, antipsicóticos o antidepresivos
Principal muerte es falla respiratoria o aspiración pulmonar
A  airway  posición, absorción, intubación (si requiere)
o
Puede que no se reuqiera esta intervención si la intoxicación es por un opiode o benzodiacepina y responde bien a la naloxona
o flumazenil I.V
B  breathing  usar AMBU (si no respira), dar O2 (si satura poco), pulsoximetro para ir chequeando
o
PO2   depresión respi, broncoespasmo, aspiración o edema pulmonar no cardiogénico
o
El pulsoximetro NO sirve en metahemoglobinemia o en envenenamiento por CO (sale Sat normal)
C  circulation  chequear pulso y PA, EKG, chequear tb glucosa, electrolitos, creatinina, pruebas hepáticas y toxicología
D  drugs
o
Dextrosa al 50%, 50-100ml por bolo IV (al menos que se confirme que NO hay hipoglicemia) y tiamina 100mg IM o en los fluidos
IV (+ en alcohólicos o malnutridos)  en pcts comatosos o convulsionantes
o
Naloxona 0.4-2mg vía EV o 2-4mg por spray nasal  en caso de intoxicación por opiodes o coma

Si hay  sospecha de intoxicación por opiodes  naloxona hasta 5-10mg

Tiene vida media corta (+ que los opiodes), por eso se dan varias dosis y observación por 3-4h
o
Flumazenilo 0.2-0.5mg (max 3mg) IV en caso de banzodiacepinas

NO DAR si se ha ingerido al mismo tiempo drogas convulsivantes, si es usuario de  dosis de benzodiacepinas o si
tiene problemas de convulsiones
Hipotensión



Antihipertensivos, beta-blockers, bloqueadores de canales de Ca++, disulfiram (interactua con el OH), Fe+, trazodona, quetiapina y otros
antipsicóticos y antidepresivos
Tb por cianuro, CO, sulfuro de hidrógeno, aluminio o fosfuro de zinc, arsénico y hongos
Todos dan vasodilatación venosa o arterial, hipovolemia,  contractilidad o combinados
Tratamiento

Tto empírico con bolos IV repetidos de 200ml de solución salina al 0.9% (isotónico) u otro cristaloide isotónico  hasta llegar a 1-2L
o
Monitorear la PVC
o
Si no sirve, dar dopamina o NA por infusión IV

Si se dio por antidepresivos tricíclicos o bloqueadores de los canales de Na+  dar bicarbonato de Na+, 50-100mEq por bolo IV

Si se dio por beta-blockers  dar glucagón, 5-10mg IV

Si se dio por bloqueadores de canales de Ca++  dar cloruro de Ca++, 1-2g IV
o
Para ambos bloqueadores tb se podría usar insulina a dosis altas (0.5-1 unidad/kg/h IV)
Hipertensión


Por anfetaminas y estimulantes sintéticos, anticolinérgicos, cocaína, energizantes (que contengan cafeína, fenilefrina, efedrina y
yohimbina), IMAOS
La hipertensión severa (PAD > 105-110mmHg)  por hemorragia intracraneal aguda, IM,
disección aórtica
Tratamiento

Solo si es severa jeje
o
Sedantes (ej. lorazepam, 2-3mg IV) o antipsicóticos (ej. haloperidol u olanzapina)

Si es persistente
o
Fentolamina, 2-5mg IV
o
Nitroprusiato de Na+, 0.25-8mcg/kg/min IV

Si hay taqui exagerada
o
Añadir esmolol, 25-100mcg/kg/min IV o labetalol, 0.2-0.3mg/kg IV

NO DAR BETA BLOQUERS SOLITOS jeje
Arritmias


Tb se puede dar por hipoxia, acidosis metabolica o imbalance electrolítico (hiperkalemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) o por solventes clorinatados
Torsade de pointes se asocia con fármacos que prolongan QT (ej. fluroquinolonas)
Tratamiento

Tratar la hipoxia y problemas electrolíticos
o
Dar lidocaína o amiodarona si persiste la arritmia en dosis N




QRS ancho por sobredosis de antidepresivos tricíclicos  dar bicarbonato de Na+
o
NO DAR en este caso antiarritmicos de clase Ia (procainamida, disopiramida) ni amiodarona
Torsade de pointes por QT largo  dar magnesio IV 2g en 2min
Arritmias inducidas por digitálicos  dar acs anti-digoxina
Taquiarritmias inducidas por solventes clorinatados o por agentes simpaticomiméticos  dar propanolol o esmolol
Convulsiones



Anfetaminas, antidepresivos (tricíclicos, bupropion, venlafaxina), antihistamínicos (+ por
difenhidramina), antipsicóticos, alcanfor, cannabinoides sintéticos, cocaína, isoniazida,
insecticidas clorhinatados, piperazinas, tramadol y teofilina
Puede demorar en darse 18-24h en bupropion
Prolongadas y repetidas  dan hipoxia, acidosis metabolica, hipertermia y rabdomiolisis
Tratamiento

Lorazepam, 2-3mg IV

Diazepan, 5-10mg IV

Midazolam, 5-10mg IM

Fenobarbital (si continúan), 15-20mg/kg IV lentamente (no en < 30min)
Antídotos
NOTAS




Piloereccion tb se ve en anafilaxia

Se pueden dar hasta 3 repeticiones de adrenalina
o
Dosis IV por adrenalina es de 0.1mcg/kg/min

Recordar que cuando la FC es tan  se puede dar una mala contracción
 hipotensión




Posición de Tredelenburg  nombre de la posición con piernas arriba


Recordar que los IECAS tb dan angioedema y tos seca



Rx cruzada  que pueden ser alérgicos a otros fármacos de la misma fam









Tetraciclinas  tb dan fototoxicidad o fotosensibilidad
En niños se ve como cambia su comportamiento si esta anafiláctico
La adrenalina en presentación viene 1mg/ml
Adrenalina IM tb ayuda a evita la degranulacion de mastocitos  
edema
H1  normales
H2  rinatidina y cimetidina
Rx anafilactoide  rx alérgica, pero que no cumple con criterios de anafilaxia (tiempo
signos, etc)
Se cambia el medicamento de preferencia cuando se es alérgico, pero si realmente
se necesita entonces solo se baja la dosis
Las rxs alérgicas tienden a  por cada vez que el pcte se exponga al fármaco
Fluoroquinolonas  ruptura espontánea del tendón de Aquiles
o
Tampoco dejan crecer
Los AINES dan efectos adversos GI así los des por cualquier vía
Paracetamol  inhibe COX-3
Benzodiacepinas  muy común que se usen como sobredosis (tb deprimen en sistema respi), el otro + común son los organosfosforados
El lavado gástrico funciona solo hasta ANTES de las 2h
Chequear fármacos en los que esta contraindicado el vomito (clasutrico)
Glucagón tb se usa para hipoglicemia
El cianuro se libera de las cosas hechas de melamine en un incendio
Arañas + comunes aquí:
o
Luxoceles
o
Viuda negra