FICHA DE AUTORIZACIÓN SANTIAGO DE CALI: mes __________ día_____del año______. NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________ D. IDENTIDAD: _________________ TELEFONO: ________________ DIRECCION: __________________ FECHA DEL PROCEDIMIENTO: ______________________ RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO: ___________________________ ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: _____________________ IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN EL PROCEDIMIENTO: TATUAJE: Tintas y agujas desechables PIERCING: Agujas desechables y joyería de acero inoxidable ANTES DE REALIZAR EL PIERCING Y/O TATUAJE TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS COMUNICASES ALGUNOS DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO: *TENSIÓN ALTA: SI NO *PROBLEMAS CARDÍACOS: SI NO *EPILEPSIA: SI NO *ALERGIAS: SI NO *V.I.H: SI NO *HEPATITIS: SI NO *ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual: _______________ *ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE: ___________________ EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACION E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE CICATRIZACION Y PRECAUCIONES, HACIENDO LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES CONSULTE A SU ARTISTA Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO: FIRMA: ____________________________ AUTORIZACION A MENORES NOMBRE COMPLETO DEL MENOR: _______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________ D. IDENTIDAD: __________________ EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ: NOMBRE DEL ADULTO RESPONSABLE: ________________________________ DOCUMENTO IDENTIDAD: ________________ EN SU CONDICION DE REPRESENTANE LEGAL AUTORIZA USTED EL PROCEDIMIENTO DE: TATUAJE PIERCING (marca con un círculo) EN LA ZONA: ______________________ SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUEDE ASISTIR, SERIA NECESARIA UNA COPIA DEL DOCUMENTO DE DENTIDAD DEL TUTOR LEGAL Y TAMBIEN UNA DEL MENOR FIRMA: ____________________
