en el espacio asignado en el formato

ANTES DE LLENAR EL FORMATO, LE SUGERIMOS LEERLO COMPLETO Y CONSIDERAR LA
SIGUIENTE INFORMACIÓN:
El formato deberá ser llenado y enviado de manera digital al correo: [email protected]
o Con Nombre de la persona responsable de la elaboración de la postulación (en el espacio
asignado en el formato)
DEJAR UN ESPACIO EN BLANCO ES CAUSAL DE DESCALIFICACIÓN.
Favor de anotar N/A (No Aplica) si es el caso.
Si el espacio lo permite, explicar brevemente la razón.
NO SE DARÁ CURSO A LAS POSTULACIONES QUE NO CUMPLAN CON TODOS LOS
REQUISITOS, CRITERIOS Y DOCUMENTACIÓN ESTABLECIDA EN LA CONVOCATORIA.
Una vez recibida, no se devolverá ninguna documentación.
SE HARÁN llamadas telefónicas PARA AGENDAR visitas de validación. En dicha visita le
solicitamos tener evidencia de toda la información presentada en el formato de nominación.
Datos de la empresa
Nombre (razón social)
Nombre comercial
R.f.c.
Giro principal
Número
exterior
Domicilio fiscal (calle)
Colonia
Número interior
Entre las calles
Y
Estado
Localidad / delegación ó municipio
Código
Postal
Página web
Correo electrónico
Si el domicilio operativo es diferente al domicilio fiscal, anote los datos completos
No. De Empleados
Teléfono 1 ( )
Teléfono 2 ( )
Fax ( )
Fecha de constitución
Número de escritura
Fecha inicio operaciones (de ser
distinta a la de constitución)
Área de atención
Área de atención principal
Deporte
Proyectos
Productivos
Educación
Salud
Investigación
Alimentación
y/o nutrición
Otro(s) ¿cuál(es)?
1. Información institucional
Arte y cultura
Desarrollo
comunitario
Misión (en caso de contar con una)
Visión: (en caso de contar con una)
Breve historia de la actividad de responsabilidad social de la empresa:
De su presupuesto anual, ¿destina un monto específico para el apoyo de sus programas de apoyo o desarrollo comunitario? ¿Qué
cantidad? ¿Qué porcentaje representa de su presupuesto anual?
¿Realiza actividades la empresa para recaudar fondos para apoyar proyectos de beneficio comunitario?
¿Cuenta con personal o un área específica para el seguimiento de sus programas? ¿Si/cuantas? ¿No?
¿Cuenta con el distintivo ESR (Empresa Socialmente responsable)?
Fecha de Acreditación
Años en que ha mantenido o renovado el distintivo
¿Han participado o sido nominados para algún otro tipo de reconocimiento?
No
Si
¿Cuál?
Fecha
Señale alguna de las opciones en caso de que realice actividades referentes a :
Promoción de proyectos solidarios
Pacto Mundial
Consumo responsable
Comunicación responsable
Iniciativas responsables
Turismo Responsable
Comercio justo
¿Dan a conocer a los empleados y/o comunidad los logros obtenidos de estos programas?
Sí
No
Dónde y Medio
2. Estructura
Registre los datos que se solicitan de los integrantes del equipo de trabajo de la empresa relacionados con su actividad de
responsabilidad social.
Antigüedad en
Antigüedad en la
Nombre
Cargo en la empresa
cargo
empresa
3. Apoyos
Apoyos financieros otorgados, detallando montos de acuerdo a su aplicación
Año
Apoyos totales
Instituciones
2012
2013
2014
Apoyos en especie, por favor enliste
Año
Articulo(s)
Valor estimado
2012
2013
2014
Programas
Beneficiario(s)
Mencione los mecanismos y/o acciones tendientes a lograr una mayor sustentabilidad en su empresa, orientado a programas
filantrópicos, altruistas o de ecología.
¿Cuenta con algún código de ética específico para estas acciones (descríbalo)?
Describa las características socio-económicas de los beneficiarios, especifique el número anual de beneficiarios directos, o bien si
apoya a instituciones enlístelas e indique los proyectos.
Nombre del proyecto
Instituciones o personas beneficiadas
No. De beneficiados
¿Cuentan con alguna política de integración al trabajo de grupos vulnerables?
Indique cuales :
Esta información aplica cuando la empresa conoce el detalle del destino final de los apoyos que brinda.
(0 – 12 años) infantes
Masculino
Femenino
(13 – 21 años) jóvenes
Masculino
Femenino
(22- en adelante) adultos
Masculino
Femenino
Directos
Describa (especifique) en qué consisten sus programas de apoyo a la comunidad
¿La empresa tiene un programa de apoyos financieros (patrocinios, donadores) para apoyar actividades o proyectos que beneficien
a la sociedad?
Desglose el tipo de servicios que ofrece (becas, tratamientos, despensas, etc.). Indique el no. de participantes por edad y género de
los mismos.
Tipo de servicio
(0 – 12 años) infantes
(13 – 21 años) jóvenes
(22- en adelante) adultos
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Describa los medios y formas para identificar y seleccionar a los participantes
Colabora con proyectos sobre cuidado al medio ambiente local y otros aspectos para el desarrollo comunitario
Sí
No
Especifique
4. Impacto y resultados institucionales
Entendemos impacto social como la transformación que deja la empresa en las personas y comunidades, donde se hace visible su
contribución en la solución de problemas y necesidades.
¿En su organización hacen medición para conocer los resultados logrados?
Si
No
Si su respuesta fue “si”, especifique, ¿cómo y cuándo la hacen?
Mencione las alianzas estratégicas o colaboraciones que ha establecido (se refiere a vínculos de cooperación con instituciones u
otras empresas)
Testimonios
Enliste 3 testimonios de beneficiarios presentados
1.
2.
3.
Enliste 3 recomendaciones de actores sociales
1.
2.
3.
¿Cómo se enteró de la convocatoria del premio?
Nombre y firma
Fecha
Día
Mes
Año