ACTUALIZACION DE DATOS FUNCIONARIOS UNIPAZ FECHA DELIGENCIAMIENTO ______________________ NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________ DIRECCIÓN RESIDENCIA_____________________ _______________________________________ ____________________ BARRIO____ _____________ DOCUMENTO IDENTIDAD: C.C_ __ C.E_ _ NUMERO: ________ NUMERO CELULAR______ ___________DE:________ ____________ ____________________NÚMERO TELÉFONO FIJO: ____________ EMAIL PERSONAL: __________________________________________ TIPO SANGRE: ______ _________ RH: _ (*) E.P.S. ACTUAL: ________________________ (*) FONDO PENSION ACTUAL: _______________ ES ALÉRGICO: Si ___ No ____ (si respondió positivamente Indique a que) ____ TOMA ALGÚN MEDICAMENTO: Si __ No ___ (si respondió positivamente Indique) __ ESTADO CIVIL Soltero(a) Religioso(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) __ ______ _____ ____ Unión libre NOMBRE COMPLETO CONYUGE: _______________________________________________________________ FECHA NACIMIENTO CONYUGE: DD ___ MM ___ AA ___ _ NÚMERO CELULAR CONYUGE _______________ DOCUMENTO IDENTIDAD CONYUGE______________________ DE:_______________________________ EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: __________________________________________________________ FIRMA: ________________________________________ Para efectos legales hago contar que la información suministrada es totalmente cierta y puede ser verificada a cabalidad. (*) Adjuntar certificaciones. GHUM-GEH-F20 Versión 0 Fecha de aprobación: 13-07-2017 1(1)
