Haros Mata Javier Isai 5ºC El apéndice es visible la primera vez a la octava semana de gestación como una protuberancia en el ciego. La base del apéndice siempre esta en relación con el ciego pero su punta puede estar en posición: retrocecal, pélvica, subcecal, preileal, o pericólica derecha. El apéndice varia de longitud de 1cm a mas de 30cm; promedio de 8-9cm. Existe la ausencia, duplicación y divertículos apendiculares. Su función principal es inmunológica con la secreción de IgA, pero no es un órgano esencial. El tejido linfoide aparece en el apéndice a los 2 años de edad y aumenta en los próximos 10 años y después involuciona; a los 60 años ya no existe tejido linfoide en el apéndice. La tasa de apendicetomías en la vida es de 12% Hombres y 25% Mujeres. El 7% de la personas se efectúa una apendicetomía por apendicitis aguda. La tasa por apendicetomías es de 10 por cada 10’000 pacientes al año. La mayor frecuencia de apendicitis es en la 2º y 4º década de la vida, con edad promedio de 31.3 años y una mediana de 22 años. La principal causa de apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular. Los fecalitos son la obstrucción mas común(40%). Los menos frecuentes son: hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario, tumores, semillas de verduras y frutas, y parásitos intestinales. Al obstruirse la parte proximal de la luz del apéndice y al continuarse con la secreción normal de su mucosa se provoca una rápida distención. La capacidad luminal del apéndice normal es de 0.1ml. La distensión del apéndice estimula la fibras nerviosas y causa dolor vago, sordo y difuso. Se estimula el peristaltismo por la distensión súbita, por lo cual al inicio de la apendicitis puede haber cólicos. La distensión aumenta por la continua secreción del apéndice. La distensión de gran magnitud causa nauseas y vómitos reflejos y el dolor visceral se torna mas intenso. A medida que crece se excede la presión venosa; se ocluyen capilares y vénulas pero continua el riego arterial lo que causa ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región (dolor en cuadrante inferior derecho). Se altera su integridad lo que trae como consecuencia una invasión bacteriana. Con la distensión se afecta el riego arterial lo cual causa infartos elipsoidales. Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto, ocurre una perforación (principal en zona infartada). La flora normal del apéndice es similar a la del colon. Esta permanece constante durante la vida, con excepción de Porphyromonas gingivalis encontrada en adultos solamente. Síntomas: ◦ El principal es el dolor abdominal. Al inicio el dolor es difuso en epigastrio bajo o en área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos superpuestos. Después de 4-12hrs el dolor se sitúa en el cuadrante inferior derecho. ◦ Se acompaña de anorexia. ◦ Vómitos aunque no constantes. ◦ En 95% de pacientes la secuencia es primero anorexia, seguido de dolor abdominal y después vómitos (si se presentan). Signos: ◦ Los signos vitales cambian muy poco. ◦ La hip ersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto McBurney. ◦ Hay hipersensibilidad al rebote directo. ◦ Singo de Rovsing – Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión sobre el cuadrante inferior izquierdo. ◦ Se acompaña con frecuencia de hipersensibilidad cutánea de los nervios T10, T11 Y T12 del lado derecho. ◦ La rigidez muscular del abdomen va paralela a la intensidad de la inflamación. Signos: ◦ Signo del Psoas - El paciente acostado sobre el lado izquierdo mientras se le extiende con lentitud el muslo derecho; positivo si hay dolor a la extensión. ◦ Signo del obturador – Se realiza la rotación interna de muslo derecho flexionado con el paciente en supino. Leucocitosis de 10’000 – 18’000/ m m 3 con predominio de Polimorfonucleares. El estudio Sonografía. que mas se sugiere es la ◦ La presencia de un apendicolito. ◦ El engrosamiento de la pared del apéndice y liquido periapendicular son muy sugestivos. ◦ El diagnostico con Ultrasonido tiene una sensibilidad de 55-96% y especificidad de 85-98%. Otro estudio que se indica helicoidal de alta resolución. es la TAC ◦ El apéndice aparece dilatado y la pared engrosada. La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8%. Los niños menores de 5 años y ancianos mayores de 65 años tienen una incidencia mas alta de 45% y 51% respectivamente. Se debe sospechar cuando la fiebre es mayor a 39ºC y existe una leucocitosis mayor de 18’000/mm3 Abdomen agudo. Adenitis mesentérica aguda. Gastroenteritis aguda. Diverticulitis de Meckel. Enteritis de Crohn. Ulcera péptica perforada. Cálculo ureteral. Trastornos ginecológicos. Embarazo ectópico roto. Quiste torcido de ovario. Difícil diagnostico. La progresión mas rápida a rotura y la incapacidad del epiplón para contenerla provocan tasas de mortalidad altas. Niños menores de 5 años tienen una tasa de apendicectomía negativa del 25%. En niños de 5 - 1 2 años la tasa de apendicectomía negativa en menor al 10%. El riesgo de infección de la herida después del tratamiento de la apendicitis no perforada es de 2.8% contra la perforada con 11%. Mayor mortalidad que en pacientes jóvenes. En pacientes mayores de 80 años las tasas de perforación son de 49% y las de mortalidad de 21%. Enfermedad extrauterina que requiere con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico durante el embarazo. La incidencia es aprox. 1 en 2000 gestaciones. A medida que avanza la gestación se dificulta el diagnostico de apendicitis por su cambio de posición. Las leucocitosis son de 15’000 a 20’000/μl. Cualquier operación se acompaña de riesgo de trabajo de parto prematuro en un 10-15%. El factor mas importante relacionado con la muerte fetal y materna es la perforación del apéndice. Apendicectomía. Es necesario asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas, y abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Administración de antibióticos. Casi toda cirugía de apéndice se practica una incisión McBurney (Oblicua) o Rocky-Davis (Transversa). Cuando se sospecha de absceso es mejor una incisión lateral para el drenado retroperitoneal. Se localiza el apéndice, guiado por el ciego. Se procede a disecar el mesoapéndice, con cuidado se liga la Arteria apendicular. El muñón del apéndice se puede tratarse con ligadura simple, o ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z. Cuando se encuentra perforación o gangrena se debe dejar piel y tejido subcutáneo abiertos y dejar que cicatrice por segunda intención o cerrarse 4 o 5 días después. Cirugía de mínimo acceso con incisión pequeña. La apendicectomía se practica bajo anestesia general con la colocación se sonda nasogástrica y urinaria. Gral. se realizan 3 portillos Consiste en un tratamiento inicial con antibióticos IV y reposo intestinal. Existe una tasa de fracaso de 9-15% con necesidad de intervención quirúrgica 3 - 5 días después. Principios de Cirugía Schwartz 8º Edición.
