Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara “Dr. Zerafín Ruiz de Zárate Ruiz” Facultad de Medicina Titulo: La embarazada y las infecciones de trasmisión sexual Autores: Aneisy Alvarez Abreu Osleidy González Ramirez Leodanis Vivas Puentes 2019 Año 60 de la Revolución Resumen: Las enfermedades de transmisión sexual constituyen un problema serio de salud a nivel mundial. Hoy en día, el control de estas infecciones en el embarazo ha cobrado un auge creciente. Realizamos una revisión bibliográfica actualizada sobre algunas de las enfermedades de trasmisión sexual y su repercusión sobre el embarazo y el niño . Para ello se consultaron un total de 20 referencias bibliográficas revisando las informaciones de diferentes autores, seleccionando sus criterios y datos más relevantes. Se concluyó que durante el embarazo existen cambios cabios hormonales e inmunológico que favorecen la aparición de vaginitis por Cándida Albicans. Que durante el sexo desprotegido pueden aparecer lesiones causadas por el Papiloma Humano y la Neisseria gonorrhoeae, esta ultima difícil de tratar por la resistencia antimicrobiana que presenta en los últimos años Palabras clave: Embarazo, Papiloma Humano, Cándida Albicans, Neisseria gonorrhoeae Introducción: Las infecciones del tracto reproductivo son enfermedades frecuentes que pueden tener consecuencias serias para la salud de las mujeres, los hombres y los niños. Se ha denominado a nivel mundial a la falta de atención que se presta a estas enfermedades "la cultura del silencio", a pesar de sus obvios efectos negativos y de que son prevenibles, diagnosticables y tratables.(1) Según la OMS cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de trasmisión sexual y anualmente unos 500 millones de personas se infectan con alguna de ellas, constituyen una de las razones más frecuentes de consultas prenatales; y son corresponsables de un importante porcentaje de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal, sobre todo en lugares de escasos recursos.(2) El Virus del Papiloma Humano (VPH) está involucrado en la mayoría de las enfermedades pre malignas y malignas del cérvix, es la infección más común transmitida sexualmente que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Mientras la Candidiasis es una enfermedad o infección producida por un hongo llamado “Cándida Albicans” el cual se puede multiplicar durante los desequilibrios hormonales. En cambio la gonorrea o blenorragia es una de las enfermedades de transmisión sexual más antiguas que se conocen, causada por Neisseria gonorrhoeae llamada vulgarmente “gonococo”, cuyo reservorio es exclusivamente humano.(3) La falta de protección y la promiscuidad son factores de riesgo que contribuyen a que estas infecciones se conviertan en una verdadera epidemia de nuestra época. Las embarazadas entre otros, constituyen uno de los grupos más vulnerables que desarrollan con mayor facilidad infecciones vaginales debido a los cambios hormonales que se presentan en este periodo.(4)A las cuales se le da especial atención en nuestro país a través del "Programa Materno Infantil" realizando un análisis clínico y de laboratorio que permite poner el tratamiento oportuno y evitar complicaciones en la gestante y el recién nacido. Objetivo General: 1. Recopilar información sobre el tema: Papiloma Humano, Cándida Albicans y Neisseria gonorrhoeae durante el embarazo. 2. Desarrollar habilidades de búsquedas bibliográficas en relación con esta temática. Desarrollo: Los Virus del Papiloma Humano (VPH) Fig. 1 son un grupo de virus de ADN de doble banda que pertenecen a la familia Papovaviridae, no poseen envoltura, y tienen un diámetro aproximado de 52-55 nm. Las partículas virales están compuestas por una cápsida proteica, conformada en un 95% por la proteína L1 y en un 5% por la proteína L2, las cuales se ensamblan para formar capsómeras heicosaédricas y que serían usadas para la fabricación de vacunas profilácticas. Hacia el interior de la cápsida se encuentra un DNA circular de doble cadena de aproximadamente 8000 pares de bases, constituido por ocho genes y una región regulatoria no codificante, la cual contiene sitios de unión para factores proteicos y hormonales del hospedero, necesarios para que el virus pueda completar su ciclo de replicación.(5) El genoma del VPH, lo conforman dos tipos de genes, aquellos que son codificados en las etapas tempranas de la infección, conocidos como genes E (del inglés Early = temprano), y aquellos que son codificados durante las etapas tardías del ciclo de replicación del mismo, conocidos como L (del inglés Late = tardío). Los genes tempranos codifican proteínas involucradas en la replicación y regulación viral, así como en su capacidad carcinogénica.(2,5) Desde la 6ta década del siglo XX cuando Zur Hausen estableció la posible relación en el VPH y el cáncer del cuello uterino se han identificado más de 100 tipos virales y 85 se han caracterizado hasta la fecha, pero solamente 15 se han relacionado con el cáncer el cuello uterino y las lesiones premalignas de esta localización y de otras zonas mucosas. Son los denominados virus del alto riesgo, que tienen alto potencial oncogénico y presentan diferencia en los aminoácidos que forman la estructura proteica, dando lugar a que se puedan clasificar en cutáneos y mucosos. Los tipos de VPH mucosos asociados con lesiones benignas (tipos 6 y 11 principalmente) son conocidos como tipos de "bajo riesgo" y se encuentra preferentemente en los condilomas acuminados, mientras que aquellos tipos asociados a lesiones malignas (tipos 16, 18, 30, 31, 33, 35, 45, 51 y 52, principalmente) son conocidos como virus de "alto riesgo".(2, 3) Entre ellos, los VPH 16 y 18 son los oncogénicos más comunes, que causan aproximadamente el 70 % de los cánceres cervicales en todo el mundo. Según Camaño-Puig se identifican a los tipos 56, 58 y 59, 68, 73 y 82, y los tipos 26, 53 y 66 como probablemente carcinogénicos.(5,3) Quintero Becerra considera que esta infección es un hallazgo probable en la mujer embarazada y reporta la detección de virus de VPH de alto riesgo por medio de DNA en el 37.2% de las mujeres embarazadas y en el 14.2% de las mujeres no embarazadas. Los tipos oncogénicos de VPH 16 y 18 son los más comunes aún en el embarazo. Mientras los tipos de VPH no oncogénicos causan lesiones visibles (condilomas) en el tracto genital que pueden tener una rápida proliferación durante el embarazo en respuesta a los cambios hormonales, conduciendo a síntomas locales y en raras ocasiones causan papilomatosis laríngea en los infantes, lo cual corresponde al1%.(6) Rodríguez González, plantea que la multiparidad es otro de los elementos a considerar porque durante el embarazo no solo se produce una depresión inmunológica y hormonal también hay disminución de los folatos en la sangre, los que se han asociado a un incremento de lesiones intraepiteliales cervicales en la medida que más embarazos haya tenido la mujer. Lo anterior se fundamenta adicionalmente en el efecto de la multiparidad sobre el cuello uterino, que al estar sometido a un mayor número de traumas, desgarros y laceraciones provocados en los partos, podrían facilitar la aparición de lesiones inflamatorias en la unión escamocolumnar que es la zona donde habitualmente se producen los cambios citológicos inducidos por el virus lo que aumenta, la susceptibilidad local a la infección.(7) Otra de las infecciones que podemos encontrar en las embarazadas es la Candidiasis se la considera como la segunda causa más común de infección vaginal en Latinoamérica con un 46.1%, afecta a hombres y mujeres en especial a la mujer en edad reproductiva. Está favorecida por el uso abusivo de jabones ácidos, una higiene deficiente o la utilización de ropa interior sintética. Se caracteriza por presentar un flujo espeso y blanquecino acompañado de prurito, irritación bulbar, dispareunia (relaciones sexuales dolorosas). Se considera que del 50% al 72% de las mujeres han presentado o presentan por lo menos un episodio de esta enfermedad en el transcurso de su vida. En relación a otros países en Europa se considera la Candidiasis la causa más común de las infecciones vaginales, en Estados Unidos al igual que en nuestro país es la segunda causa más común de este tipo de infecciones.(8) La Candidiasis es una enfermedad o infección producida por un hongo llamado “Cándida Albicans”. Al igual que otros microorganismos se encuentra habitualmente en la flora vaginal en pequeñas cantidades, cuando ocurre un cambio en la acidez normal de la vagina o un desequilibrio hormonal, (embarazo, uso de anticonceptivos orales, antibióticos, enfermedades endocrinas, entre otros) puede aumentar la cantidad de hongos y bacterias. Intriago-Rosado refiere que durante la gestación y en particular en el tercer trimestre puede duplicarse la prevalencia de candidiasis comparada con mujeres no gestantes, debido a la elevación de los niveles de estrógeno y glucocorticoides, lo que reduce los mecanismos de defensa vaginal frente a gérmenes como las Cándidas.(9)Existen otros autores que en sus investigaciones dan como resultado que el primer trimestre de embarazo hay mayor porcentaje de incidencia de candidiasis vaginal en comparación con el segundo y tercer trimestres de gestación. Esto nos permite poner en discusión la información expuesta en lo planteado anteriormente en donde se explicaba que durante la gestación, en específico en el tercer trimestre se puede duplicar la prevalencia de candidiasis debido a la elevación de los niveles de estrógeno y glucocorticoides.(10) Las infecciones vaginales se les considera como un problema de salud muy común que afecta el bienestar de la gestante y requiere atención clínica. Mediante los últimos años se ha comprobado que los microorganismos del tracto genital se asocian con el parto prematuro y rotura prematura de membranas, por ende es importante la realización del diagnóstico micológico para instaurar el tratamiento adecuado, el cual en algunas oportunidades resulta difícil porque la respuesta clínica de la embarazada es más lenta y las recurrencias son más frecuentes.(11) Toda gestante con candidiasis vaginal debe recibir tratamiento anti fúngico previa identificación de la levadura, evitando de esta forma posibles complicaciones que afectarían el progreso normal de la gestación por ejemplo: corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección cutánea neonatal y neumonitis fúngica, consideradas situaciones de mal pronóstico para la evaluación del embarazo. Además de las infecciones descritas anteriormente en las gestantes puede aparecer, aunque menos frecuente en la actualidad, la gonorrea que es una enfermedad de transmisión sexual que se contagia, durante la actividad sexual, por medio del contacto entre los órganos genitales o entre el órgano genital y las mucosas en la boca o en el recto. La infección es muy contagiosa y se debe a una bacteria la Neisseria gonorrhoeae . Los Gonococos que predominan en las mucosas y se encuentran, sobre todo, en los órganos genitales, la uretra, el recto y la garganta. La bacteria también puede extenderse a la sangre y a otros órganos del cuerpo, pudiendo producir inflamación en ellos. Si no es detectada y tratada oportunamente puede producir graves secuelas ginecológicas y resultados adversos en el embarazo y en el neonato. El 35% de los embarazos en madres con infección gonocóccica no tratada resultan en aborto, parto prematuro y hasta 10% en muerte perinatal. En ausencia de profilaxis, los neonatos infectados al nacer pueden desarrollar conjuntivitis neonatal y ocasionalmente infección gonocóccica diseminada. Comparativamente con otras regiones del mundo, las tasas de incidencia de infección gonocóccica en Cuba son bajas, siendo por ello una causa infrecuente de infección femenina y de conjuntivitis neonatal.(12) La incidencia de la gonorrea es alta en las personas sexualmente activas, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes con múltiples parejas sexuales y que no usan métodos protectores durante las relaciones sexuales, en trabajadores sexuales, en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), drogadictos y personas con bajo nivel socioeconómico.(11,13) Hasta la fecha no ha sido posible desarrollar vacunas efectivas para la gonorrea debido a la gran variabilidad antigénica del gonococo. Esta bacteria ha desarrollado mecanismos de resistencia frente a todos los antimicrobianos utilizados para su tratamiento y a partir del año 2007 pasó a integrar la lista de microorganismos multirresistentes(14) Conclusiones: Las infecciones de transmisión sexual constituyen actualmente una epidemia mundial. Todas pueden causar serias consecuencias a la salud reproductiva de la mujer. Algunas infecciones vaginales cuando no son tratadas pueden provocar complicaciones serias en el organismo, especialmente en mujeres que se encuentran en la etapa reproductiva o están embarazadas. El virus del papiloma humano está asociado a la multipariedad. Las infecciones vaginales por Candida ,se les considera como un problema de salud muy común que afecta el bienestar de la gestante y requiere atención clínica. Existe una emergencia de gonococos multirresistentes en países de Latino América por lo que se hace necesario alertar a la comunidad médica de estos hallazgos y trabajar en conjunto para contener la resistencia utilizando los antibióticos adecuadamente e implementando campañas de prevención de la gonorrea y en las poblaciones más vulnerables. Bibliografia: 1. Dixan MR, Wasserheit J. La cultura del silencio. Infecciones del tracto reproductivo entre las mujeres del tercer mundo. Nueva York: International Women´s Health Coalition, 1991:131-3. 2. Salud sexual y reproductiva. Washington, DC:OPS, OMS, 1995. Comunicación para la salud (8):17-8. 3. Dallabeta MD, Gina A, El control de las enfermedades de transmisión sexual: un manual paranel diseño y la administración de programas Washington, DC:OPS, 1997:3-24,174-81. 4. Peláez Mendoza J. Sexualidad, imaginación y realidad. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1997:91-110. 5. 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