Colegio San José de Lampa FICHA DE DERIVACIÓN (Esta ficha después de la devolución quedará en la carpeta del estudiante) I. NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Nombre del alumno: _____________________________________________ Edad: _______________ Curso: _________ Nombre del Profesional que deriva: _______________________________________ Fecha de la Derivación: __/___/__ II. MOTIVO DE DERIVACIÓN: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ III. ACCIONES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL QUE DERIVA Entrevista Apoderado Entrevista Estudiante Reforzamiento Pedagógico __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ IV. RECEPCIÓN EN COORDINACIÓN: Se recibe en la Coordinación Académica del ______________Ciclo. Fecha de la Recepción: __/__/__ Comentario:________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Se deriva a: Coordinación de PIE Coordinación de Psicología Orientación Vocacional Fonoaudiología Reforzamiento Pedagógico en: _____________________________ V. RECEPCION DE LA UNIDAD A LA QUE SE DERIVA Se recibe en: _____________________________________________________________Fecha de la Recepción: __/__/__ Conclusiones de la derivación: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ © EducandoJuntos.cl 2014 Colegio San José de Lampa En el plan de trabajo: Intervenciones Internas Intervenciones Externas Tutoría en Evaluación Evaluación Orientación Tratamiento Evaluación Evaluación Psicoterapi Psicología Psicométrica Psicopedagógica Vocacional Fonoaudiológico Psiquiátrica Neurológica a Comp. Mediación Terapia Floral Profesor Tutor: ______________ Evaluación Médica (pediatra, urólogo, etc.) Parentales Familiar Reforzamiento Académico en: __________________________________________________ Otro: _____________________________ Horario: Fecha de Inicio: __/__/__ VI. DEVOLUCIÓN A LA PERSONA QUE DERIVA: Se comunica a la Coordinadora:____________________________ _Firma: __________Fecha de la devolución: __/__/__ Se comunica al Profesor Jefe::____________________________ _Firma :___________Fecha de la devolución: __/__/__ © EducandoJuntos.cl 2014
