MANUAL PARA EL LABORATORIO DE ENSEÑANZA en la elaboración de DENTADURAS ARTIFICIALES Dr. Raúl Armando Sánchez Rubio Carrillo & Cols. Dr. Raúl Armando Sánchez Rubio Carrillo Nació en Mexicali Baja California el 11 de Abril de 1955 Estudio su licenciatura en Odontología en la ENEP-UNAM Iztacala Maestría en Prótesis bucal removible en la División de estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de La Universidad Nacional Autónoma de México Doctor en investigación Odontológica Cum Lauden por la Universidad de Granada España Profesor- investigador de carrera de la facultad de Odontología Mexicali Universidad Autónoma de Baja California. Profesor titular de la Cátedra de Prostodoncia total en pregrado de la Facultad de Odontología de Mexicali Titular de teoría y clínica de Prostodoncia removible total y parcial del Posgrado de Prostodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali. Profesor asesor de la Materia de Prótesis Parcial removible en Licenciatura Miembro del Cuerpo académico “Estomatología” de la UABC Miembro del IADR Certificado por el Consejo Nacional de Prostodoncia Profesor externo invitado en el posgrado de Rehabilitación de la Facultad de Odontología BUAP Miembro de Número y Vocal representante de México 2008-2012 de La Sociedad Latinoamericana de Rehabilitación de cara y Prótesis Buco maxilofacial COLABORADORES Dr. Ricardo Sánchez Rubio C: Doctor en Investigación UABC ---Evaluaciones C.D.M.O Luminosa Soberanes de la Fuente Jefe de laboratorio de análisis de Materiales dentales BUAP --- Materiales Dentales Dr. Gustavo Sotelo y Soto Cirujano Maxilofacial Universidad de Jalapa -- Anatomía de cabeza y Cuello C.D.M.O. Alberto Guerrero Antúna Maestro de Prostodoncia de la Facultad de Odontología de Durango UAD ----Laboratorio de Procesado y Pulido C.D.E.P. Miguel Ángel Carrillo Collado especialista en Prostodoncia UABC------Laboratorio y fotografías. C.D.E.P. Nestor Eduardo Valadez Esparza especialista en Prostodoncia UABC Campus Valle de las Palmas---- Técnicas de Impresiones y relaciones intermaxilares M.C. Blanca Estrada Esquivel Coordinadora del Posgrado en rehabilitación BUAP---Oclusión. M.C: Erika Sotelo Acosta. Universidad de Jalapa ---Oclusión PROLOGO La intención de este libro es iniciar al alumno de odontología en la dinámica de los laboratorios de Prostodoncia Total, no se pretende dar una guía para los laboratorios dentales de uso comercial, ni siquiera una forma de enseñanza para laboratoristas/técnicos novatos o que se inician en la fabricación de dentaduras completas en un laboratorio dental puesto que se incluyen temas de Anatomía de cabeza y cuello, impresiones , relaciones intermaxilares y Oclusión que son conocimientos previos propio de la carrera de Cirujano dentista . Para el alumno de licenciatura en Odontología es importante contar con un instrumento guía específico para el tipo de prácticas que llevara en el proceso enseñanza- aprendizaje con situaciones reales al entorno que se le presentara durante el curso inicial de Prostodoncia Total el cual no se trabaja con pacientes reales y si con simuladores o modelos prefabricados. Con las aclaraciones pertinentes durante el documento presente se tratara de hacer más fácil la transición de paciente figurado a paciente real, causa esta de gran confusión durante el aprendizaje en el cambio de un semestre teórico a otro clínico. Así mismo se presenta un formato de evaluación cualitativo sencillo por competencias que ayudan al maestro a dar una valoración al desempeño del alumno. Es también intención de este manual presentar algunos cambios en los procedimientos que facilitan y actualizan el trabajo en todo el proceso de elaboración de una dentadura artificial completa. Dr. Raúl Armando Sánchez Rubio Carrillo INDICE Páginas PROLOGO 1 DATOS GENERALES 4 OBJETIVO 5 INTRODUCCIÓN 6 REGLAMENTOS 7 INSTRUMENTAL DE NORMA 8 CAPITULO I PRÁCTICA 1: “ZONAS PROTESICAS” 9 EVALUACION 16 17 PRÁCTICA 2: “IMPRESIÓN PRIMARIA” EVALUACION 28 PRÁCTICA 3:“CUCHARILLA INDIVIDUAL” 29 PRÁCTICA 4:“IMPRESIÓN SECUNDARIA O FISIOLÓGICA” 38 EVALUACION 57 CAPITULO II PRÁCTICA 5:“BARDEADO” 58 PRÁCTICA 6: “BASE DE REGISTRO” EVALUACION 68 74 PRÁCTICA 7:“RODILLOS DE CERA” 75 CAPITULO III PRÁCTICA 8: “RELACIONES INTERMAXILARES” EVALUACION PRÁCTICA 9: 80 95 “MONTAJE EN ARTICULADOR” 96 104 EVALUACION CAPITULO IV PRÁCTICA 10: “SELECCIÓN Y COLOCACION DE DIENTES” 105 OCLUSION 123 EVALUACION 136 PRÁCTICA 11:“FESTONEADO” 137 CAPITULO V PRÁCTICA 12: “ENMUFLADO 146 PRÁCTICA 13: “DESENCERADO” 156 PRÁCTICA 14:“PROCESADO” 159 EVALUACION 173 PRÁCTICA 15: “REMONTAJE” 174 PRÁCTICA 16: “RECORTADO,AJUSTE OCLUSAL Y PULIDO” 178 BIBLIOGRAFIA 191 DATOS GENERALES Materia: Taller de Prostodoncia Total I Horas clase por semana: teoría 3 hrs., Taller 4hrs. Horas clase por semestre: teoría 34 horas taller 64 horas Carrera: Cirujano Dentista Semestre: Séptimo UBICACIÓN DE LA MATERIA Se imparte en séptimo semestre de la Carrera de Odontología Cirujano Dentista o Estomatología Tiene como antecedentes Anatomía, Materiales dentales, Oclusión, Trastornos mandibulares UBICACION PRÁCTICA Tipo de alumnos: ambos sexos con disponibilidad y habilidad psicomotriz Grupos de 18-20 alumnos Horario matutino y vespertino Recursos Salón con clima artificial, mesas de trabajo fijas al piso con terminales eléctricas y conexión para aire, con 2 lavabos-tina ,2 motores de trabajo, una prensa hidráulica fija y una estufa para procesado de dentaduras en baño María OBJETIVO GENERAL DE LA MATERIA Proveer al alumno de la información del trabajo a desarrollar y su conducción dentro de los laboratorios de Prostodoncia total, llegando a practicar la elaboración de una dentadura artificial como auxiliar en el proceso enseñanza- aprendizaje COMPETENCIA El estudiante de odontología elaborara una dentadura artificial completa sobre modelos figurados, manejando todos los equipos instrumentos y materiales dentales con precisión y cuidado, dentro de los espacios adecuados para tal fin, llevando un comportamiento de disciplina y responsabilidad en el recinto, así como alta solidaridad, respeto y empatía con maestros y compañeros. INTRODUCCION El aprendizaje de la prótesis total o dentaduras artificiales requiere para su comprensión completa que al mismo tiempo que la teoría adquiramos la habilidad y el conocimiento práctico, por esto el laboratorio de enseñanza tiene una vital importancia en este curso. En el laboratorio construiremos una prótesis total desde sus inicios, simulando tener un paciente totalmente desdentado con las características anatómicas ideales, esto lo lograremos con modelos figurados de yeso elaborados en troquel y que podrán ser adquiridos en cualquier comercio de suplementos dentales o bien por medio de simuladores desdentados. La ventaja de elaborar por sí mismo una prótesis total desde su fase clínica hasta su fase final de laboratorio dental, nos hace adquirir la experiencia necesaria para detectar errores en nuestro trabajo profesional, dar instrucciones precisas al mecánico dental puesto que conocemos con precisión la técnica y discutir con él los procedimientos de laboratorio, variantes y modificaciones que podrían necesitarse en las dentaduras, lo que nos llevarán a mejores resultados clínicos. Los alumnos que se presenten a este laboratorio deberán tener muy presente sus conocimientos todavía frescos de Anatomía Humana y Dental, Materiales Dentales y Oclusión, Las prácticas que a continuación se describirán llevan un orden cronológico, de tal manera que sería difícil adelantar una práctica sin haber realizado la anterior, cada una de ellas se realiza bajo la supervisión constante del instructor, por lo tanto toda práctica tendrá que ser realizada en el laboratorio de la facultad asignado para ello, el cual cuenta con todo lo necesario-Clima artificial, ventilación, mesas altas de trabajo fijas, instalaciones eléctricas en cada mesa, 2 lavabos, 2 motores de banco, estufa de cocimientos y recortadoras. La estancia en los laboratorios de prótesis total consta de 2 horas 2 veces a la semana ( 68 horas al semestre), a diferencia de las 2 horas a la semana de teoría ( 34 horas al semestre), convivencia esto entre hace que alumnos la sea prolongada sugiriéndose grupos de 18 alumnos como máximo, para mantener disciplina y no correr algunos riesgos de seguridad y tiempo, por lo que se propone un reglamento de laboratorio sencillo y fácil de cumplir, pero muy importante para que nuestro trabajo sea seguro, rápido, limpio y aprovechemos al cien por ciento el aprendizaje que ahí se imparte . REGLAMENTO 1.-El alumno deberá presentarse puntualmente a su práctica y comenzar a trabajar inmediatamente. 2.-Se presentará con bata AZUL en todas las prácticas. 3.-Llevará durante las prácticas todo el instrumental, equipo y material que cada práctica señale con excepción del instrumental de norma, el cual será llevado constantemente y durante todas las prácticas. 4.-Al terminar su práctica se le firmará su hoja correspondiente, si no tiene firma la práctica se dará por anulada. 5.-Al término de su práctica deberá dejar limpio el taller o laboratorio. INSTRUMENTAL DE NORMA Este instrumental deberá ser llevado siempre que se encuentre trabajando en cualquier práctica del laboratorio de prótesis total. 1.-Dremel o micromotor de mano de 30.000 R.P.H. 2.-Exacto o bisturí 3.-Espátula 7A 4.-Espátula ancha para ceras 5.-Fresón de flama de acero 6.- Piedra montada de cono mediano 7.- Fresa de cono invertido grande para baja velocidad 8.-Cuchillo para yesos 9.-Lija de agua 10. 2 Espátulas para yeso y para alginato cola de castor 11.-2Tazas de hule 12.- Regla escala Vernier 13.-Mechero de alcohol con soplete 14.-Campo de trabajo amplio 50cm x 50cm 15.-Loseta de vidrio 16.-Bicolor 17,-Vaselina un frasco 18.-Pinceles 19.-Lentes de protección 20.-Tapones para oídos PRÁCTICA No 1 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C Dr. Gustavo Sotelo y Soto . Dr. Ricardo Sánchez Rubio C CAPITULO I Zonas Protésicas –Impresiones primarias –cucharillas individuales –impresiones secundarias ZONAS PROTÉSICAS El reconocimiento de las estructuras de la cavidad bucal que soportarán y estarán en contacto con la dentadura artificial es el objetivo inicial de esta práctica, los principios de soporte, estabilidad, y retención (Triada protésica) que debe cumplir una dentadura artificial están íntimamente relacionados con estas estructuras por lo que son llamadas zonas protésicas o zonas de influencia protésica según Osawa D.(1), probablemente se nos haga tedioso repetir estructuras anatómicas, pero los cambios que se producen en una boca totalmente desdentada son severos y nos crearía Fig. 1.- Zonas Protésicas Maxilares un descontrol no reconocerlas clínicamente si previamente no nos preparamos para ello y llevamos erróneamente en nuestra mente las mismas estructuras pero en el concepto de una boca dentada, el resultado sería el de un diseño mal elaborado de nuestra dentadura y por lo tanto el fracaso de ésta, que en muchos casos se traduce como daño a la cavidad bucal. Las zonas protésicas son básicamente cuatro, de las cuales la tercera se Fig. 2.- Zonas Protésicas Mandibulares Divide en pequeñas zonas independientes y en ocasiones localizadas dentro de las otras tres. (2) ZONA PRIMARIA DE SOPORTE Tomando como base las consideraciones del Dr. D. Felton (2) .Consiste en el área donde la base de la prótesis ejercerá la mayor presión durante los movimientos de masticación, y abarca toda la cresta en el maxilar superior ampliándose ligeramente el área posterior del proceso residual con un ancho aprox. de 4mm.-(VerFig 3 ) Fig. 3.- Zonas Primaria de soporte Superior En la mandíbula se ha determinado que la fuerza mayor de masticación se concentra en la repisa Bucal o superficie vestibular posterior del proceso residual mandibular a nivel de molares. -(Ver Fig 4 ) Fig. 4.- Zonas Primaria de soporte Inferior ZONA SECUNDARIA DE SOPORTE Es la zona de soporte más amplia y donde se ejercerá presión cualitativamente poco menor a las crestas del maxilar superior y la repisa vestibular de la mandíbula. Abarca todos los planos en declive de los procesos tanto en vestibular como en palatino lingual, extendiéndose en el maxilar superior por todo el paladar con excepción del rafe medio que es zona de alivio y teniendo como limites posteriores la línea vibrátil en superior y la zona mesial de la papila piriforme o papila retromolar en la inferior. La zona secundaria de soporte termina en las superficies vestibulares 2mm aproximadamente antes de los fondos de saco , por lingual en inferior tiene los límites de las líneas milohioideas internas y apófisis Geni que son consideradas zonas de alivio.-(Ver Fig. 5 y 6 ) A P Fig. No 5.---Zona secundaria de soporte Superior Anterior donde abarca rugas palatinas que soportan la presión y Posterior o vertientes de los bordes residuales donde se obtiene retención secundaria verde ) Fig, No (verde) 6.---Zona secundaria de soporte Inferior SELLADO PERIFÉRICO Como su nombre lo indica, es el lugar en donde se realizará el sellado que evitará la entrada de aire a la superficie interna de la prótesis, en íntimo contacto con la mucosa y de esta manera favorecen la adhesión, produciendo un vacío que mantendrá la prótesis en su lugar. (Ver Fig. 7 y 8) Fig. No 7.-Sellado Periférico Superior Fig. No 8.-Sellado Periférico Inferior Este sellado se llevará a cabo en toda la periferia de los maxilares, en el lugar donde se encuentra el fondo de saco tanto lingual como vestibular para el proceso inferior, y en lo que se refiere al maxilar llegando hasta 2 mm posterior a toda la línea vibrátil escotando las prótesis en las inserciones de los frenillos. ZONAS DE ALIVIO Son aquellos puntos, pequeñas áreas lineales y estructuras en las que se recomienda no hacer presión con la base de la prótesis por la razón de que son lugares altamente sensibles, móviles o donde existen complejos arteriales y nerviosos que podrían ser dañados durante el uso de la prótesis (Ver Fig 9 y 10 ) . Las zonas de alivio son: Para el maxilar superior I Papilas piriformes II Escotaduras Hamulares III Agujeros palatinos mayores y menores IV Agujero palatino anterior o papila incisal V Fovias palatinas VI Raffé medio Figura No 9.---Arcada superior Para la mandíbula I Frenillos labiales y vestibulares II Frenillo lingual III Líneas Milohioideas IV Apófisis Geni Figura No 10---Arcada Inferior PRÁCTICA: El trabajo en esta práctica consiste en reconocer todas las zonas protésicas por medio de colores, que nos relacionará y familiarizara con los nombres, formas y características individuales de la topografía de cada una de las Zonas, los colores tienen que ser de aceite y serán utilizados sobre modelos desdentados figurados. MATERIAL-Modelos figurados totalmente desdentados Colores de aceite: Blanco, Azul, Rojo, Verde. 4 Pinceles Solvente MÉTODO Se inicia marcando con un lápiz el centro de proceso de cada modelo a manera de referencia. Para el modelo superior se dibujan líneas paralelas a cada lado de la línea media con 2 mm de espacio cada una, uniéndose por la parte posterior a nivel de la tuberosidad y por la zona anterior poco antes de tocar la papila incisiva. Posteriormente dibujamos la zona principal de soporte inferior a manera de triángulos isósceles con vértices redondeados y cada una de las zonas de alivio, así como el límite de la zona secundaria y el sellado periférico, Ver figuras . Para recordar mejor nombre y ubicación de las Zonas Protésicas las pintaremos cuidadosamente cada una de colores diferentes. Los colores podrán ser utilizados de la siguiente manera: Azul para la Zona Principal de soporte; Verde para la Zona Secundaria de soporte; Blanco para el sellado periférico; Rojo para las Zonas de Alivio. Figura 11.- A, B, C, D, E Dibujo a lápiz de Zona primaria y secundaria y relleno con pintura de cada una de ellas Figura 12.- Vista final de la práctica de Zonas Protésicas EVALUACION DEL TEMA I DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿Qué importancia tiene conocer las Zonas Protésicas? ________________________________________________________________________________ _________________________________________ 2.- ¿Cuales son los principios (Triada Protésica) que debe cumplir la dentadura artificial? ________________________________________________________________________________ __________________________________________ 3.- ¿Qué importancia funcional tienen las zonas de alivio? ________________________________________________________________________________ _________________________________________ 4.- Cualitativamente esta zona es la de mayor soporte de fuerzas. ________________________________________________________________________________ __________________________________________ 5.- A que zona corresponde la cresta de los procesos en el maxilar inferior ________________________________________________________________________________ __________________________________________ Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia Se sugiere que repita la práctica hasta adquirí la competencia si no PRÁCTICA No 2 Autores: Dr. Raúl Sánchez Rubio C MC., Luminosa Soberanes Dr. Ricardo Sánchez Rubio C TOMA DE IMPRESIÓN PRIMARIA O PRELIMINAR La impresión primaria para desdentados totales también llamada preliminar, anatómica o estática, tiene como objetivo obtener un negativo de las estructuras anatómicas de una boca totalmente desdentada con fidelidad y amplitud. En palabras del Dr. Pedro Saizar(3) ”Esta impresión no es una impresión cualquiera: es un paso técnico definido que, como tal, integra el modus operandi del Odontólogo. Una impresión preliminar defectuosa, es con frecuencia el primer paso en el camino del fracaso protético” Una Impresión preliminar ideal de cumplir los siguientes requisitos: A.-AMPLITUD: Abarcando la mayor extensión posible aún más allá de las zonas que se desea reproducir o examinar (sobreextendidas) (1,3) B.-FIDELIDAD: Seleccionando el material de impresión adecuado, que proporcione detalle y cuerpo para desplazar mucosas de carrillos, lengua, piso de boca y labios. C.-SUPERFICIE LISA Y SIN BURBUJAS Este tipo de superficie se logra con un espatulado correcto durante los 30 segundos que sugiere el fabricante y secando previamente la mucosa a registrar D.-BORDES PERIFERICOS REDONDEADOS Es común para el principiante obtener bordes angostos cuando se presionan por fuera los carrillos o los labios tratando de empujar el material hacia el fondo de saco la superficie externa de labios y carrillos no debe tocarse y mucho menos presionarse, si el alginato tiene la densidad correcta penetrará a todo lo largo del fondo de saco dando la redondez adecuada y evita que el borde de la cucharilla aparezca a través del material E.-FRENILLOS Y ESTRUCTURAS EN GENERAL MARCADOS Y DEFINIDOS El frenillo marcado es una forma de comprobar que el material llego hasta el fondo de saco; Todas las zonas protésicas estarán presentes claramente. Esta impresión es generalmente simple, de un solo paso y se toma como complemento para el diagnóstico e iniciación del trabajo al utilizar el modelo adquirido de ella para elaborar un portaimpresión individual. Material para impresión: Existen varios materiales que pueden servir para esta primera impresión como son los conocidos hidrocoloide: Agar-agar Reversible y alginato irreversible, este último es el más popular por su facilidad de manejo, economía y fidelidad El alginato es un hidrocoloide irreversible que se caracteriza por la propiedad de que su estado sol puede cambiar a gel, pero éste no puede regresar a su estado primitivo, al menos por medios simples (4) La base principal es el ácido algínico, que se obtiene de las algas marinas. COMPOSICIÓN--Alginato de potasio 12% Tierra de diatomeas 70% Sulfato de calcio 12% Fosfato trisódico 2% Tiempo de trabajo Con alginato Normal de 2 a 4.5 minutos (Se entiende como tiempo de Gelificación desde el momento de preparar la mezcla hasta el gelificado final). El tiempo de espatulado debe ser de 45 segundos a 1 minuto Tiempo de estabilidad después de retirarlo de la boca antes de iniciar la contracción 5 a 7 minutos que es el tiempo que necesita para su recuperación elástica (30 minutos a 100% de humedad en un recipiente hermético) Materiales y equipos: Alginato Yeso Tipo III (piedra) amarillo Portaimpresiones Rim-Lock Jeringa desechable de 10 ml Espátula para alginato (Metálica o de plástico Espátula para yesos (Metálica) Taza de hule Flexible para alginato Taza de hule rígida para yesos Vaselina Pincel ancho TÉCNICA: PASO No. 1: Portaimpresión El primer paso para es la selección del porta impresiones comercial, que puede ser del tipo Rim- Lock para las simples o del tipo de aluminio recortables en las complejas, y ambas deben ajustarse a los contornos de los procesos sin molestar tejidos duros ni desplazar carrillos, debe haber espacio suficiente entre las zonas a registrar y la superficie interna de la cubeta para recibir el material de impresión ( 3 a 4 mm), sin olvidar su fácil inserción y desalojo a través de la apertura bucal . La técnica descrita a continuación será para las impresiones simples. PASO No 2----Preparación del material para impresión Se prepara el alginato en una proporción de 20 a 25 gr de polvo por 50 mml de agua aproximadamente, utilizando los dosificadores que se anexan a los envases del material y tienen las proporciones exactas para facilitar su manejo. Figura No 13.----Los dosificadores los proporciona el fabricante dentro de los envases ACLARACION: Algunas Marcas de Material tienen su proporción específica por lo que no es recomendable usar dosificadores que no sean de las marcas. Portaimpresión comercial Estas deben ser de acero pues proporcionan la mayor seguridad de que la cucharilla no se deforma durante las presiones ejercidas con la mano durante la toma de impresión Existen perforadas y no perforadas, la diferencia consiste en el tipo de presión que se va a ejercer dependiendo de los tejidos blandos. Portaimpresión perforadas. Se utiliza la cucharilla perforada cuando se requiere hacer menor presión para no deformar de manera significativa tejidos flácidos que estén involucrados en la zona primaria y secundaria de soporte. Portaimpresión no perforadas Lo contrario sucede cuando se necesita ejercer fuerte presión en los casos de procesos cuyas zonas primarias y secundarias están resorbidas y los tejidos blandos adyacentes (Lengua, Carrillos, Piso de boca) estorban al material de impresión para reproducir la superficie del proceso residual. Es entonces que se utiliza la cucharilla sin perforar, pues ante la presión ejercida por la mano, la cucharilla sin perforar proyecta todo el material de impresión hacia el proceso desplazando tejidos blandos. El modelo ideal de cucharilla comercial para desdentados es el tipo RIM-LOK que por décadas ha demostrado adaptarse a todas las situaciones topográficas de los procesos desdentados teniendo como característica las varillas internas de retención Para la toma de impresión en desdentados el portaimpresión comercial es diferente de la necesaria para dentados estas diferencias proporcionan confort al paciente y la seguridad de penetrar a todos los rincones de un proceso desdentado, por su redondez imitando la forma del proceso residual y su baja altura Fig.14-Perfil de una cucharilla para desdentados nótese su forma baja y redondeada Fig-15 Portaimpresiones Tipo Rim-lok sin perforar para totalmente desdentados Fig-16 Portaimpresiones Tipo Rim-lok perforadas para totalmente desdentados La técnica descrita a continuación será exclusivamente para las impresiones sobre el simulador o maniquí ya que la impresión sobre modelos de yeso es exactamente igual sin la dificultad de la manipulación de labios PASO No 3 Se mide el portaimpresión para seleccionar el más adecuado al modelo figurado o al maniquí. Fig.-17.-Las cucharillas ideales deben quedar ligeramente holgadas Se coloca vaselina ligeramente tanto al modelo del maniquí como al modelo pintado de la práctica anterior el cual simulara ser nuestro “paciente” cuando no se cuenta con un simulador Fig.-18.-Con pincel se envaselina el modelo para simular la saliva que servirá como separador yeso- alginato Con una taza de hule flexible y espátula para alginato del tipo "cola de castor" se baten polvo y agua hasta obtener una masa uniforme , espesa y firma, procediendo a cargar el portaimpresión y la jeringa desechable. Fig.-19.-El espatulado se hace vigorosamente y presionando la espátula sobre las paredes de la tasa hasta obtener una masa uniforme PASO No 4 Fig.-20.-procesos superiores envaselinados y preparados para impresión Fig.-21.-Inyección en un solo intento del fondo de saco Se inyecta el alginato en los fondos de saco y piso de boca, colocamos el porta impresiones en boca centrándolo, orientado hacia línea media y se presiona con (Ver figura 19, 20 y 21) los dedos medio e índice hasta que desborde el material de Fig.-22.-Eel alginato debe ser llevado a la boca de forma segura y presionando de atrás hacia adelante impresión. Fig.-23.-Presion firma a ambos lados del portaimpresión Fig.-24.- Impresionamos el modelo presionando sin exageración pero firmemente Fig. 25.—La impresión debe ser nítida y mostrar y todas las estructuras del modelo PASO No 5 Se Retira la impresión cuando se termine la Gelificación del alginato, e inmediatamente se lava perfectamente bajo el chorro de agua por algunos segundos y desinfecta con hipoclorito o benzil amonio (Timsen). Preparando posteriormente el relleno de la superficie lingual o piso de boca Fig.-26 Lavamos y desinfectamos inmediatamente A continuación se sumerge la impresión en una lechada de yeso que proveerá el sulfato de potasio necesario para contrarrestar el sulfato de sodio del alginato que puede crear superficie mal fraguada en el modelo de yeso, la impresión se deja en la lechada mientras se prepara el yeso piedra e inmediatamente se corre la impresión.(4,5 ) Ver fig. 27 Fig.-27 Para mejorar la superficie del modelo de yeso se contrarresta el sulfato de sodio del alginato sumergiendo la impresión brevemente en una lechada de yeso El tiempo transcurrido entre el retiro del porta impresión de la boca y el corrido en yeso no debe exceder de 5 a 7 minutos o 30 minutos si se mantiene en un ambiente de 100% de humedad sin exponerlo al aire (en una toalla de papel húmeda y en una bolsa sellada). A B Fig.28 --El corrido en yeso debe ser de inmediato y la cucharilla debe ser colgada en una ranura A./ corrido con retenciones para yeso del Zocalo final B/ Yeso adherido Se recomienda colocar retenciones de yeso para adherir el zócalo que se puede conformar a mano o con moldes prefabricados Ver Fig. 26 AUTOEVALUACION DEL TEMA 2 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA - Cómo debe ser una impresión preliminar? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.- Cuál es el tiempo de corrido de las impresiones anatómicas? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.- Po rque es importante que esta impresión sea perfecta ? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 4.- Cömo se contrarresta el sulfato de calcio que contiene el alginato? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.- Cúal es la forma correcta de mantener la impresión durante el fraguado inicial de yeso? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha o No Competente si no Competente Excelencia PRÁCTICA 3 que repita la práctica hasta adquirir la competencia? ¿SeN sugiere Autores: Dr. Raúl Sánchez Rubio C C.D. Miguel Ángel Carrillo Collado Dr. Ricardo Sánchez Rubio C Si No ELABORACIÓN DEL PORTAIMPRESIÓN INDIVIDUAL Un portaimpresión individual es aquel que se elabora a partir del modelo anatómico y se realiza con el objetivo de: 1.-Ser más precisos en la forma anatómica de los procesos del paciente 2.-Controlar el material de impresión para que tenga un grosor uniforme en toda la superficie, disminuyendo de esta forma alguna deformación que pueda presentarse durante la aplicación de presión en la toma de impresión y también en el vaciado del yeso. 3.- Permitir darle espacio al material rectificador de bordes para una “perfecta” reproducción del fondo de saco, lo que asegurará un sellado periférico óptimo. 4., Permitir más libertad de los movimientos musculares que el paciente tiene que realizar durante la impresión, dado que debe ser una impresión dinámica Puede ser de varios materiales como la Placa Base de Graff, acetato o acrílico auto curable (6) . Considerando ventajas y desventajas, facilidad de elaboración y manejo. Propiedades, como, dureza, estabilidad, resistencia y posibilidad de reparación, pulido y costo, se permite utilizar el acrílico autocurable de cualquier color ya que no es necesario para este paso el mimetismo con los tejidos bucales MATERIAL Acrílico autopolimerizable polvo y líquido 2 hojas de cera rosa Separador yeso acrílico EQUIPO Mechero Pincel de pelo suave y ancho Frasco de vidrio Loseta de cerámica o cristal Espátula ancha para cera ó 7A Bicolor Bisturí La elaboración de la cucharilla o porta impresiones individual, es el primer paso para realizar la impresión secundaria ó fisiológica y al contrario de su antecesora ésta debe ser bien delimitada y conformada de acuerdo a cada boca desdentada puesto que tendrá una función específica. Para tal efecto se utilizará el modelo de diagnóstico ó preliminar de la práctica anterior, el cual estará para tal caso recortado y preparado. Preparación del modelo Con el bicolor se delimitan los bordes del portaimpresión ( azul ) y la cera espaciadora (en rojo), pintando sobre el modelo preliminar con dos líneas paralelas siguiendo el sellado periférico y a 2mm de distancia una de otra y a 2mm antes del fondo de saco. Figura.-29.-4 mm. De distancia total desde el fondo de saco a la línea más alta 2mm =4mm 2mm Sobre la línea más alta se colocan dos hojas de cera previamente reblandecidas en el mechero y se adaptan al modelo recortando con el bisturí sobre esta línea. (ver Figura ) Se aplica vaselina toda la superficie del modelo incluyendo la cera. . Fig.30.-Preparacion del espaciador de cera sobre los modelos primarios A 1 y A2.- Hoja de cera adaptada sobre modelos superior e inferiorB1 y 2.-Recorte hasta la línea superior o roja dejando descubierta la línea azul C.- Cera recortada de ambos modelos, Preparación del acrílico (método de laminado) Dosificar el polvo y líquido en proporción 3/1 dentro del frasco y mezclar hasta diluir perfectamente el polvo y esperar hasta que la mezcla llegue a su fase plástica y se retira del frasco. Al Colocar la masa entre dos losetas previamente humedecidas se ejerce presión (se sugiere colocar dos monedas a cada lado como topes), la lámina así obtenida podrá ser adaptada al modelo, sobre la cera y recortada hasta la segunda línea (la más cercana al fondo de saco). Debe tener una saliente frontal a manera de mango para facilitar su manejo, el cual se puede elaborar individualmente o durante el proceso de adaptación al modelo. Forma del mango para cucharillas individuales desdentadas: Fig.-31 El mango debe librar los labios, por lo tanto . tendrá un cuello largo y perpendicular a la cucharilla. SECUENCIA DE FABRICACIÓN DE UNA CUCHARILLA INDIVIDUAL CON LA TÉCNICA DE LAMINADO DE ACRÍLICO AUTOCURABLE. Porta impresión superior Fig.32- Envaselinado del modelo previa elaboración de la cucharilla Fig.-33 Laminado en una loseta haciendo presión uniforme FIG 34. Se adapta la lámina de acrílico a la superficie del modelo con énfasis en el fondo de saco FIG 35.-El mango se elabora en ese momento como parte integral de la cucharilla Fig.-36.- Se puede Recortar con las manos, tijeras o bisturí el excedente aprovechando el vestíbulo de modelo u orilla del zócalo Fig. 37.- presión con las manos para evitar deformación Se presiona con las manos las orillas o sellado periférico incluido Postdaming o sellado posterior para evitar que al llegar la fase exotérmica y empiece la rigidez, el acrílico se levante y separe del modelo deformándose sin atrapar la cera espaciadora. Ver figura 38 Fig. 38.- Con las manos presionamos para evitar se despegue el acrílico. 39.-Es importante que el acrílico atrape la cera 40.- Cera y acrílico en su parte interna deben ser una sola superficie sin escalones o bordos Portaimpresión Inferior Secuencia de elaboración de cucharilla inferior Fig. 41 Fig. 42 Se adapta la lamina al modelo y modelamos un mango sin cortar el acrílico, esto lo hace más firme para evitar el riesgo de despegarse durante la tracción final de la impresión fisiológica Ver figuras 42 y 43 Fig. 43 Fig.4 4 Fig. 45 Fig. 46 Con el filo del Zócalo se puede hacer presión y recortar el excedente manteniendo la adaptación al fondo de saco y para el piso de boca o zona lingual podemos usar bisturí, en este punto no se recomienda el uso de tijeras para no tener que levantar el acrílico despegándolo del modelo Ver figuras, 46,47,48 Fig. 48.- Recorte de excedentes con bisturí Fig. 47.- Recorte de excedentes con las manos aprovechando los bordes del modelo Fig.49.-debemos hacer presión constante con las manos. Fig. 50.-Olla de presión en agua fría. Se tiene que mantener la presión con las manos sobre el acrílico para evitar su deformación durante la polimerización final que es exotérmica o introducirla a una olla de presión en frío para optimizar la polimerización además de la deformación. Ver figuras 48 y 49 Después de la polimerización de ambas cucharillas se recortan los excedentes de los bordes con lijas o piedras montadas suavizándolos y dando espacio a la modelina que se usara en la rectificación de bordes, esto se lograra recortando el borde hasta la línea azul previamente marcada Ver Fig. 51 Fig. 51.- Recorte de excedentes suavizándolos para que sea mejor aceptada por el paciente al colocarla en boca Fig.-.52 El portaimpresión individual debe mostrar 2 mm de espacio aproximadamente entre el borde y el fondo de saco. ( Nivel de la línea azul) Fig.53.-Vista de los dos portaimpresiónes con el espacio para rectificación de bordes con modelina Es técnica usual también colocar rodillos de acrílico sobre la cresta de las cucharillas para ayudarse a mantener la presión cuando se hace la rectificación de bordes y lo mismo que durante la toma de impresión como veremos en la PRACTICA 4 Los rodillos pueden ajustarse para ocluir entre ellos (superior con inferior) en caso de utilizar la técnica a boca cerrada. (Ver Fig.54 ) Fig.54- Rodillos de acrílico colocados sobre la cresta de la cucharilla para ayudar a mantener presión firme durante los procedimientos PRÁCTICA No 4 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C MC., Luminosa Soberanes C.D. Nestor Valadez Dr. Ricardo Sánchez Rubio C IMPRESIÓN FISIOLÓGICA La impresión fisiológica también llamada Dinámica o Secundaria, es la más importante, porque con el positivo en yeso o modelo maestro obtenido de ella se elaborará la prótesis en fase final. Por lo tanto esta impresión deberá cumplir requisitos muy estrictos en cuanto a fidelidad, detalle, extensión y estabilidad dimensional. La característica más importante es que se realiza en el momento de la función de los músculos circundantes que en su mayoría corresponden a músculos de la expresión o faciales, de ahí su carácter de fisiológica o dinámica y para tal fin se realizara una primera fase de la impresión con los bordes del portaimpresión que corresponderá al sellado periférico o fondo de saco , regiones retromolares y palatales cuando están en movimiento, esta primera fase se denomina rectificación de bordes o recorte muscular. Se puede realizar la rectificación con un material de impresión de alta densidad como el silicón tipo III (masilla) o como se usara en este texto, el compuesto para modelar o Modelina Tipo I de baja fusión también conocida como Godiva. (7, 8) Existen tres técnicas para impresiones fisiológicas que son: 1.-Máxima presión. 2.-Mínima presión. 3.-Presión selectiva. La impresión más versátil ya que puede usarse en la mayoría de los casos es la técnica de presión selectiva y por lo tanto esa es la que se practicará en este manual de laboratorio El material para las impresiones fisiológicas es de alta precisión. Se pueden utilizar varios materiales que nos ofrece el mercado como son: A./Compuestos Zinquenólicos B./ Elastómeros entre los que se encuentran: b.1/ Hules de polisulfuro b.2./Siliconas por condensación y siliconas por adhesión b.3./ Poliéteres MATERIAL El material utilizado en esta práctica consistirá en: Modelina de baja fusión color marrón 4 barras Hule de polisulfuro de consistencia regular 1 Tubo Catalizador y 1 Tubo Base COMPOSICIÓN Modelina: Cera de abeja, goma laca, gutapercha, ácido esteárico comercial (que es una combinación de acido esteárico, palmítico y oleico), resina Kauri y Tiza francesa como relleno. (9) Hules de polisulfuro: Base-Polisulfuro líquido con rellenos y aceleradores como azufre, óxido de zinc, sulfuro de cinc, sílice fina, dióxido de titanio, carbonato de calcio y aminas orgánicas. Catalizador:-peróxido de plomo (4) EQUIPO 1.-Taza de hule con agua 2.- Mechero 3.- Portaimpresion individual; PASO 1 Rectificación de bordes La primera fase de la impresión consiste en reproducir la zona periférica o sellado periférico en el momento de la acción muscular ya que en esta zona se encuentran múltiples inserciones. Como material sólo necesitaremos compuesto para modelar o modelina de baja fusión Como primer paso es flamear una porción de la barra de modelina hasta un punto de reblandecimiento y colocarla en el borde del vestíbulo Labial del portaimpresión individual, conoceremos su consistencia y plasticidad (¡PRECAUCIÓN! ) se debe tener a la mano una taza de hule con agua para atemperar la modelina antes de llevarla a la boca del paciente. Para comenzar la rectificación se debe asegurar que existan 2 mm de espacio para la modelina, es el mismo espacio que se marcó previamente con las líneas en el modelo de diagnostico Fig.55.-Espacio de 2 mm visto en maniquí Fig.56.-.-Espacio de 2 mm visto en paciente Rectificación de las zonas superiores Se flamea una barra de modelina y se coloca lentamente en el borde labial anterior (I) que va del frenillo labial central al frenillo bucal o lateral ya sea izquierdo o derecho (solo un lado cada vez), ya colocada se vuelve a flamear hasta borrar cualquier huella o defecto en la superficie de la modelina y se sumerge breves segundos en el agua fría. Se lleva a la boca del paciente presionando fuertemente y pidiendo al paciente que mueva sus labios hacia adelante pronunciando el fonema "U", o halando el labio superior hacia afuera hacia un lado y otro, se hace esto durante 10 segundos y al retirar el portaimpresión de la boca, la modelina deberá tener un aspecto opaco y liso. Figura 57.-La rectificación debe ser hecha alternando lado izquierdo y derecho. El procedimiento se repite del lado contrario y cuantas veces sea necesario hasta que la modelina tenga la reproducción correcta. La segunda zona periférica a rectificar será el borde Bucal ( II ) izquierdo o derecho delimitado por los frenillos bucal y escotadura Hamular ,ésta se realizará pronunciando el fonema "U" y hacia atrás pronunciando los fonemas " i " y “E” o halando el carrillo hacia afuera, abajo, hacia atrás y adelante. Al terminar los dos lados se rectificarán los frenillos con los mismos movimientos. Sellado posterior El sellado posterior o postdaming (III) tiene una mención aparte por no ser una rectificación de fondo de saco ni de zonas blandas exclusivamente, puesto que abarca parte del paladar duro y parte del paladar blando y por lo tanto es una zona plana y más ancha ( 5 mm ). Los movimientos del paladar blando se logran pronunciando el fonema "A" o soplando con la nariz y la boca cerradas, para lograr que el velo del paladar baje. Fig.58.-Sellado periférico Superior SECUENCIA DE RECTIFICACIÓN DE BORDES EN SUPERIOR EN LABORATORIO SOBRE MODELO FIGURADO DE YESO Y SOBRE MANIQUI En modelos figurados o en maniquíes estamos limitados en cuanto a movimientos de las inserciones por lo tanto solo re realizara la secuencia de colocación de la modelina, atemperado y verificación de que se hizo contacto con el fondo de saco. Fig.59.- Reblandecer la modelina sin tocar la flama y colocarla en el reborde de la cucharilla Fig.60.- Colocación de modelina sobre vestíbulo labial La modelina debe atemperarse en agua fría antes de colocarla en boca para no quemar al paciente (Ver Fig.51) En el laboratorio aunque no tengamos un paciente igualmente se atempera con la finalidad de acostumbrar al practicante como un paso indispensable “Sine qua non” y evitar accidentes futuros durante los procedimientos en Fig. .61./Siempre debemos atemperar la modelina en agua fresca clínica. Se coloca por partes con ligera presión y observando que exista excedente. Fig.62.- Rectificación vestíbulo- labial izquierda en modelo figurado de yeso Fig.63.- Rectificación vestíbulolabial izquierda en maniquí Una muestra de que la modelina ha llegado al fondo de saco es la perdida de brillo mostrando superficies opacas y completamente lisas sin grumos o dobleces. Fig.64.- Resultado de la rectificación vestíbulo- labial izquierdo Fig. 65.- Colocación de la modelina sobre el vestíbulo- labial derecho Fig. 66.- Rectificación de la modelina sobre el vestíbulo- labial en modelo de yeso Fig. 68- Resultado Final de la rectificación vestíbulo- labial Fig. 67.- Rectificación de la modelina sobre el vestíbulo- labial en Maniquí Fig. 69.- Recortado de excedentes internos El recorte de excedentes internos que se metieron a la cera espaciadora se hace con bisturí o navaja, Se calienta a la flama y se vuelve a rectificar porque es importante mantener el espacio uniforme que está siendo guardado por la cera espaciadora entre la superficie palatina y la cucharilla, espacio que será ocupado por el material de impresión (Ver Fig.68). B Figura 70- A .- Modelina recién colocada y flameada. B , C y D .- Rectificación en modelo de yeso y en maniquí del vestíbulo bucal posterior Izquierdo Figura .71 Resultado final de la rectificación del vestíbulo bucal posterior Izquierdo Figura .72 colocación de modelina en el vestíbulo posterior derecho A Figura .73.- Rectificación del vestíbulo bucal posterior Derecho A.-Sobre modelo de yeso B.Sobre maniquí A B Figura .74 Resultado final de la rectificación de los vestíbulos bucales A.-Detalle de la opacidad de la modelina uniformidad y el excedente que corresponde al vestíbulo de los modelos. B.- Vista de la rectificación bucal de ambos lados A B B Figura. 75.- Rectificación del sellado posterior o Postdam en A .-Sobre modelo y B.- Sobre maniquí Figura 76.- Rectificación del sellado posterior A.-Sobre modelo de yeso B.-Sobre maniquí, nótese el ancho del sellado posterior y la continuidad del sellado periférico sin aparente unión de cada sección. B Rectificación inferior La rectificación para las zonas bucales y vestibulares inferiores Zonas Inferiores (I), (II) es igual que para las zonas superiores, la diferencia se I encuentra en las zonas linguales inferiores (IV) y (III) la cual comienza por las linguales posteriores III II II (III) con movimientos de la lengua hacia arriba y hacia los lados IV tocando los carrillos de lado a lado, posteriormente la zona del vértice mandibular o frenillo lingual (V), que se hará en una V IV V sola intención (no hay izquierda ni derecha) sacando la lengua y moviéndola de una comisura a otra. El sellado de las ramas se realizará al mismo tiempo en ambos Figura 77.-La rectificación debe ser hecha alternando lado izquierdo y derecho. lados y pidiendo al paciente intente cerrar la boca mientras presionamos con los dedos sobre los bordes posteriores de la cucharilla. SECUENCIA DE RECTIFICACIÓN DE BORDES INFERIOR EN LABORATORIO SOBRE MODELO FIGURADO Y SOBRE MANIQUI Recuerda que reblandecer la modelina, llevarla al agua fría para atemperar y posteriormente registrar la impresión del modelo es un requisito indispensable para cada paso de la rectificación. . A B Figura 78- Rectificación del vestíbulo labial inferior A. Colocación de la modelina B 1-2.-Impresión en maniquí C.-Sobre modelo de yeso B1 Figura.79-Detalle de rectificación del vestíbulo labial inferior A B C D Figura 80.- A B,C,D.-Secuencia de la rectificación del vestíbulo bucal inferior izquierdo en modelos de yeso y maniquí C A B Figura. 81.–A y B ,.-Secuencia de la rectificación del vestíbulo bucal inferior izquierdo en maniquí D A B Figura. 82–A y B ,.-Secuencia de la rectificación del vestíbulo bucal inferior izquierdo en modelos de yeso B2 Figura 83.-Resultado final de la Impresión del reborde bucal derecho e izquierdo inferior Fig . 84.- Impresión del frenillo lingual inferior sobre maniquí A B B C D Figura.85 –A B,C,D.-Secuencia de la rectificación del piso de boca o sellado lingual en modelos de yeso y maniquí Figura 86.-Impresión final del reborde lingual inferior o piso de boca izquierdo y derecho tanto en modelos como en maniquí C Fig. 87.-Impresión del reborde posterior inferior a nivel de papilas piriformes sobre maniquí B Terminada la rectificación sobre el modelo figurado se recortan los excedentes externos con bisturí o navaja teniendo mucho cuidado de no romper la modelina D Figura 88.-El excedente recortado es un vestíbulo que existe en los modelos de yeso y en los tipodontos del maniquí, que no corresponde a una rectificación real en paciente Figura 89.-Raspado de las superficies de la rectificación aproximadamente 1 mm para dejar fluir el material de impresión. Fig. 90.- Rectificación final en modelos de yeso con el recorte del excedente PASO 2 Preparación del material de impresión Terminada la rectificación se prepara el portaimpresión para recibir el material elegido. Se comienza por desgastar aproximadamente 1 mm de la superficie de la modelina tanto en los bordes superiores como en la superficie interna de la rectificación con un instrumento filoso ( bisturí o exacto ) (Ver Fig.91), esto es con el fin de darle espacio al material y por lo tanto permitir que desborde arrastrando con ello aire que pudiera atraparse, como efecto secundario la superficie raspada será un poco mas retentiva para el material de impresión, a continuación se retira la cera que aún se encuentra en la parte interna del portaimpresión, en estos momentos se pueden hacer perforaciones con una fresa de bola grande para baja velocidad en el portaimpresión en los lugares que se necesita hacer menor presión o para evitar atrapamiento de aire. Figura No 91--Preparación de la cucharilla eliminando la cera El hule de polisulfuro de consistencia regular se presenta en dos tubos base y catalizador, (algunos fabricantes lo presentan en color diferente al clásico café chocolate, eliminando el dióxido de plomo y el azufre en el catalizador, sustituyéndolo por hidróxido de cobre y dióxido de titanio minimizando también su desagradable olor azufroso para mejorar la aceptación del paciente Ver figura 92. A B Figura 92.- Presentacion de pastas de polisulfuro Regular A -presentación clásica. B presentación sin dióxido de plomo Se coloca sobre una loseta una tira de cada tubo, de 9 cm. de largo y se mezcla por un minuto y medio con la espátula hasta tener un color homogéneo sin vetas, de ahí se carga en el portaimpresión extendiéndolo hasta los bordes. Ver figura 94 Fig.-93 Se colocan sobre la loseta una franja de cada tubo de 9 cm. de largo o puedes hacerlo del largo de tu dedo índice A Fig.-94.- E n la secuencia A B Y C puede verse como la mezcla se realiza con una espátula ancha colocada verticalmente y con movimientos circulares hasta desaparecer las betas y las pastas tengan un color homogéneo B C Recordemos que este es un portaimpresión individual que se ha fabricado controlando los espacios entre acrílico y mucosa, por lo tanto no es necesario cargarla con cantidad exagerada de material como en el caso de los alginatos pues lo único que vamos a cubrir tiene el grosor de la cera espaciadora (2mm ).Ver figura 95 Fig.-95 el portaimpresión individual solo se llena con una capa mínima que sustituye los 2 mm que ocupaba la cera. PASO 3 IMPRESIÓN FISIOLÓGICA El portaimpresión individual cargado con el material se lleva a la boca del paciente colocándola de atrás hacia adelante, observando que desborde por toda la periferia y se repiten los movimientos musculares de la rectificación de bordes (en caso de utilizar un modelo figurado o maniquí se tendrá la precaución de envaselinar el modelo para facilitar el deslizamiento del material. Con los dedos el operador se mantiene en posición, ejerciendo presión uniforme hasta su fraguado durante el tiempo indicado por el fabricante, se retira cuidadosamente con un solo movimiento vertical. La impresión deberá ser nítida, sin burbujas, con los límites propios de la boca del paciente. TOMA DE IMPRESIÓN EN MANIQUÍ Figura 96. –El cargado de5 la impresión con Hule se realiza colocando solo una delgada capa de material Figura 97 –Es de gran importancia que el material fluya hacia afuera arrastrando burbujas de aire por lo tanto se debe hacer buena presión tanto en anterior como posterior de la cucharilla Figura 98 --Aspecto de una impresión fisiológica inferior con excedentes y presión anterior y posterior correcta con hules de polisulfuro Figura 99--Aspecto de una impresión fisiológica correcta con hules de polisulfuro color celeste sin plomo Es también posible elaborar rodillos de presión en las cucharillas individuales que pueden servir tanto en la técnica a boca cerrada como de boca abierta ayudando a aumentar la presión de los dedos (Ver Fig. 100 ) Fig.-100 Cucharilla suprior con rodillos de acrílico para mejorar la presión Fig.-101.- Impresión superior e inferior de paciente real con Hule de polisulfuro Fig.102.- Impresión Real con Compuesto zinquenólico Fig. .103.- Impresión real con Polovinilsiloxano de diferentes densidades AUTOEVALUACION DEL TEMA 3 Y 4 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿Cual es el primer paso para una impresión fisiológica? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.- ¿Para qué sirve la cera dentro de la cucharilla individual? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.-¿Cual es el objetivo de la rectificación de bordes? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 4.- Paso indispensable antes de llevar la modelina a la boca del paciente o maniqui ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.- ¿En qué se parece la rectificación de bordes a la impresión fisiológica final ? Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia ¿Se sugiere que repita la práctica hasta adquirir la competencia? Si No PRÁCTICA No 5 Autores: Dr. Raúl Sánchez Rubio C MC., Luminosa Soberanes C.D. Nestor Valadez Dr. Ricardo Sánchez Rubio C CAPITULO II BARDEADO, BASE DE REGISTRO, RODILLOS DE CERA BARDEADO El bardeado de la impresión o encofrado según Rhan (10) es de suma importancia porque es necesario que el modelo maestro tenga las delimitaciones externas, altura de zócalo y la claridad de bordes necesaria para los siguientes pasos: A.-Elaboración de base de registro B.-Montaje en el articulador C.- Colocación de los modelos en las muflas o frascos de acrilizado. “Es inútil obtener un borde exacto en altura y anchura, si no se logra reproducirlo por no preparar correctamente la impresión” (Swenson) (11) Los hules de polisulfuro tienen buena estabilidad dimensional pero no es la óptima comparados con otros elastómeros, aunque por su costo bajo y manejo similar a otros materiales con mejores propiedades pero de mayor costo, se le ha seleccionado para las prácticas de enseñanza con modelos figurados, por lo tanto se deben manejar con gran detalle y cuidado, siguiendo las especificaciones del fabricante, recordando que puede tener alteraciones al trabajarlos a las temperaturas altas de climas calurosos, es aconsejable que cuando se realice el bardeado y corrido de la impresión no deba de transcurrir más de una hora (idealmente 30 minutos).(Ver tabla 1 ) Tabla 1 Para tal caso se presentan a continuación dos métodos de bardeado, el primero que es el tradicional y recomendado por autores clásicos (1, 3,11) , el segundo es más reciente y lo recomienda Rahn y Ivanhoe (10) con un pequeño cambio de material de bardeado y con la ventaja de ser más rápido adaptándose a las exigencias de cualquier material en cuanto a su tiempo de estabilidad dimensional. Vaciado en yeso El vaciado en yeso posterior al bardeado se realiza de forma tradicional mezclando Agua y yeso tipo III en proporción 2 a 1 MATERIAL 2 bloques de plastilina o masilla para modelar 2 láminas de cera rosa en hojas de 2 mm Medio Kilo de yeso Amarillo Tipo III Equipo Mechero del alcohol Espátula 7ª Cuchillo para yesos Taza de Hule rígida Espátula de cola de castor PASO No I BARDEADO CLASICO La impresión fisiológica debe bardearse, y esto se hace tradicionalmente elaborando un vestíbulo con cera blanda en tiras que se adaptarán al borde exterior de la impresión que delimite el fondo de saco con el futuro zócalo de yeso, con mucho cuidado y sin tocar la superficie interna de la impresión se adapta la tira por tramos y se sella inmediatamente con la espátula para cera 7A muy caliente con movimientos seguros. Se debe tener el cuidado de no colocar cera en los bordes superiores de la impresión pues alteran el fondo de saco, por lo tanto se puede delimitar previamente con un marcador la línea donde debe ser colocada la cera con un espacio entre 2 y 3 mm en todo el sellado periférico como lo recomienda Bernal (12) (Ver Fig.-104) Figura 104.- Se dibuja el límite de la cera rosa para bardeo a 2 o 3 mm del fondo de saco o borde de la impresión Figura 105.-Detalle de la vestibularizacion sin tocar el fondo de saco Fig. 106.-Colocacion de lacera roja en el vestíbulo de ambas impresiones. La impresión inferior incluirá los bordes linguales, pero esta zona no será bardeada de la misma forma ya que se trata de el espacio ocupado por la lengua y tendrá que ser un espacio plano que facilite el trabajo sobre el modelo (igual que los modelo de yeso comerciales). Paso No 2 Bardeado en cera rosa Marcamos una hoja de cera rosa por su mitad horizontal y se corta con el bisturí de tal manera que se presenten dos partes iguales y de un ancho más corto que la hoja original, a continuación se adhiere un borde de la hoja perpendicular a la cera blanda previamente adaptada a la impresión, se continua por toda la periferia hasta que las dos hojas o una parte de la segunda se unan en sus bordes verticales sellando con espátula caliente tanto los bordes horizontales como los verticales. Figura 107.-Bardeado de la impresión superior. La impresión Inferior será cerrada en el espacio lingual con un pequeño triángulo de cera rosa soportada por la cera blanda. Figura 108.- Bardeado de la impresión inferior nótese la cera en la zona lingual que formara la mesa lingual La impresión bardeada se correrá en yeso amarillo y recortada posteriormente según las especificaciones para recortado de modelos desdentados. Bardeado en masilla para modelar o plastilina Propuesto originalmente en Material de Play –Doh (10) , nosotros encontramos en esta variante mayor rapidez por su mejor manejo (fácil y muy familiar) comparado al uso de las ceras y además recomendamos en lugar del Play –Doh cambiar a Plastilina pues presenta mejores propiedades de moldeado y adhesión a los elastómeros usados para impresión secundaria, pudiendo hacer un sellado con espátula caliente, además de tener la ventaja que su almacenamiento es sencillo llegando a tener una durabilidad casi indeterminada, aún asi la plastilina debe ser manejada y almacenada en un ambiente de temperatura fresca o baja menor a los 25 C o esto podría ser un problema en regiones cálidas pero si tomamos en cuenta que en dichas regiones todos los materiales dentales deben ser trabajados bajo climas artificiales la plastilina se vuelve un material fiable. Siguiendo la recomendación de los espacios de 2 a 3 mm anteriormente descrita, delimitamos la posición de la barda para no invadir los bordes de la impresión y dependiendo de la temperatura ambiente, atemperamos manualmente la plastilina si es necesario al punto moldeable SECUENCIA DE VESTIBULARIZACION Y BARDEADO CON PLASTILINA Fig. 109.- Recorte de excedentes de material de impresión con bisturí 2 3 Fig.- 110.- Impresiones 2 ,3 recortadas y preparadas para la colocación del vestíbulo 4 5 Fig.-111.- 3 y 4 Se recorta la plastilina de aceite natural y se extiende para abarcar toda la periferia de la impresión 6 8 7 Fig.- 112.-Se le da un grosor sobrado a la plastilina de aproximadamente 4 mm, como molde al futuro vestíbulo. Secuencias 6, 7,8 Dándole un grosor estimado de 4 mm a la plastilina de manera que este sobrado el vestíbulo y pueda ser recortado posteriormente cuando se convierta a yeso y adelgazarlo con libertad en la recortadora. Se coloca la plastilina por vestibular a 2 o 3 mm del fondo de saco sellando con espátula caliente la unión con el hule para evitar la filtración del yeso. Fig. 113.- El bardeado se coloca 2 o 3 mm. Antes del fondo de saco Figura 114.-Para evitar filtraciones de yeso se sella con espátula caliente Fig. 115.-Detalle del sellado con espátula caliente VESTIBULARIZADO DE IMPRESIÓN INFERIOR En la impresión inferior se debe agregar además del vestíbulo, la mesa lingual que ayudará a tener perfecto acceso a las zonas linguales, tanto para , la elaboración de placa base o de registro como para el procesado final. (Fig. 116 y 117) 11 Fig.116 Apoyo del Bloqueado lingual 12 Fig. 117 Bloqueado lingual 13 14 Fig. 118.- Vestibularizado inferior Fig. 119.- Vestibularizado inferior antes del sellado final 16 15 Fig.120.- 15 y 16 Terminado de la vestibularizacion en ambas impresiones. Se recomienda no embutir en un solo bloque de plastilina por tener el riesgo de desplazar los excedentes de la impresión deformándola. El bardeado final se realiza con cera rosa calibre 2mm, cortando una hoja a lo largo y por mitades esto es recomendable para no tener un zócalo de yeso demasiado alto con el consecuente gasto de yeso innecesario, además del tiempo en la recortadora. 17 18 Fig.121.- Hojas de cera recortada a la mitad por lo largo 19 Fig. 122.- Colocación de la barda superior Fig. . 123.- Sellado de las uniones plastilina -cera Fig. 124.- Bardeado final de ambas impresiones Vaciado en yeso Para el vaciado en yeso se prefiere el Yeso Amarillo tipo III por su menor dureza en comparación del yeso para troqueles tipo IV , puesto que al ser retirado de la dentadura una vez acrilizada debemos minimizar el riesgo de romperla optando por que se rompa primero el yeso si es necesario. Fig. 125.- Impresiones preparadas para correrlas en yeso tipo III Fig. 126.- El Vaciado de impresiones se debe hacer con vibrador Fig. 127.- Vaciado final del yeso en el encajonado de las impresiones fisiológicas Fig. 128.- Retiro de de la barda superior PRÁCTICA No 6 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C Dr. Ricardo Sánchez Rubio C PLACA BASE O BASE DE REGISTRO La placa base es una base preliminar sobre la que se toman las medidas necesarias al paciente que darán la posibilidad de reproducir la forma, el tamaño, la posición de los dientes y registrar las relaciones entre los maxilares, es por eso que también es llamada base de registro. Los materiales utilizados para elaborarlas pueden ser de tres tipos: Placas base de Graff, acetato o en acrílico autocurable (6), debido a que la placa base se encontrara en varias ocasiones a muy cercano al calor de la flama se recomienda el acrílico autocurable por su mayor resistencia al calor. MATERIAL: Acrílicos Autocurables polvo y liquido Microfilm separador yeso –acrílico Cera blanda Pincel Espátula de Lecrón Salero Gotero COMPOSICION Acrílico El acrílico para odontología está compuesto de Polimetil metacrilato presentado en forma de polvo y líquido. El polvo consta de esferas prepolimerizadas de Polimetil metacrilato y peróxido de Benzoilo como iniciador de la polimerización, el líquido contiene metilmetacrilato no polimerizado y pequeñas cantidades de hidroquinona como inhibidor para evitar una polimerización prematura durante su almacenamiento. Al unir polvo y liquido pasa por 5 fases de aglutinamiento hasta convertirse en una masa moldeable, la última de estas fases es el endurecimiento o polimerizado total de la masa que originalmente o normalmente polimeriza a base de aplicar calor para descomponer el peróxido de Benzoilo y dejar los radicales libres para iniciar la polimerización , actualmente estos acrílicos han sido modificados para polimerizar por otros medios como el microondas o por activación química como es el caso de los acrílicos autocurables o curado en frio al cual se le adhirió al líquido una amina terciaria (Dimetil-para-toluidina ) que es la responsable de la descomposición del peróxido y por lo tanto indicador de la polimerización sustituyendo a la acción térmica Separador microfilm Originalmente se usaban como separador yeso-yeso agua jabonosa o glicerinas, a la cual se le embebían los modelos por 30 minutos para saturar los poros del yeso. Para separar yeso- acrílico se utilizo con gran efectividad el papel aluminio. Actualmente se utiliza el separador Microfilm yeso-acrílico sustituto de papel aluminio compuesto de Alginato de sodio, Glicerina, Alcohol, Fosfato disódico, Preservador y agua. (9) Cera Rosa 75% de parafina, cera de abeja blanca y resina esencia de terebintina y colorantes PASO No I BLOQUEO EN CERA DE ZONAS RETENTIVAS Es necesario asegurarse que el modelo fisiológico no sufra daños que puedan afectar la prótesis definitiva y para esto es indispensable cubrir con cera cualquier zona que pudiera producir una retención peligrosa, como podría ser el vestíbulo labial de ambos procesos superior e inferior o las tuberosidades en superior. Ver Fig.-129 Figura No 129.--El bloqueo en cera de modelos reales se recorta con espátula caliente dejando la cera al mínimo para eliminar retenciones y creando una guía de retiro e inserción para la base de registro En los modelos figurados prácticamente no existen formas topográficas que provoquen retenciones, pero igualmente como en el caso de la modelina y su atemperamiento, nos imaginaremos que existen, para acostumbrarnos a bloquearlas porque en un modelo de paciente real puede costarnos repetir toda la impresión fisiológica y consecuentemente pérdida de tiempo. Figura No 130.-Modelos recortados de forma redondeada siguiendo el contorno natural de los arcos desdentados Figura No 131--El bloqueo en cera de modelos figurados es solo una capa delgada de cera en zonas imaginariamente retentivas PASO No 2 Terminado el bloqueo se pinta con separador yeso acrílico toda la superficie de los procesos con dos o tres capas del microfilm. Fig.132.- Hasta tres capas de separador microfilm yesoacrílico PASO No 3 TECNICA POR GOTEO Con el polímero acrílico autocurable en un dispensador o en un salero tanto el modelo superior como el inferior deberá ser espolvoreado inclinándolo ligeramente de tal manera que solo pueda ser espolvoreado un vestíbulo y la vertiente palatina del proceso del cuadrante contrario (Fig.19), alternando las inclinaciones de un lado y del otro, esto es con el fin de no escurrir el acrílico hacia el fondo de saco o hacia el centro palatino cuando apliquemos las gotas del monómero si el modelo estuviera en posición normal , esta misma técnica la utilizamos para el modelo inferior, solo mantendremos el modelo en posición horizontal cuando se espolvoree la cresta alveolar, (los pasos de espolvoreo y goteo se alternarán en cada posición). Figura. 133.-El polvo del acrílico puede estar colocado en un dispensador o en un salero. Fig.134.-Inclinación de los modelos para espolvorearlos Fig-135.- Espolvoreado por secciones, nótese que no se espolvorea en el centro del paladar pues se cubrirá cuando escurra el espolvoreado de la cresta del proceso Fig.136.- Durante el espolvoreado debe recortarse constantemente el fondo de saco librándolo de acrílico Fig.137.-Espolvoreado terminado en ambos modelos maestros La capa deberá cubrir los procesos con un grosor no mayor de 2 milímetros por lo tanto será una base delgada pero resistente y no le robara altura a los dientes artificiales (Ver Figura 125). Después de polimerizada se procederá a recortar excedentes y dejar sus bordes romos, es también recomendable pulir las placas bases para comodidad del paciente y del operador pues sintiéndose cómodo el paciente permitirá trabajar cómodo al operador. (Ver Figura 138 ) Fig.138.-El grosor máximo será de 2mm Fig.139.-Recorte de excedentes de la placa base y zonas de alivio de frenillos Fig.140.-Placas bases o de registro recortadas y pulidas Para mejorar la retención de los rodillos de cera a las placas base o de registro se realizan muescas con espátula Lecrón caliente a todo lo largo de la cresta de las bases Fig.141.-Elaboración de muescas para mejorar la retención de los rodillos de cera Fig.142.-Placas bases o de registro totalmente terminadas y preparadas para recibir el rodillo de cera AUTOEVALUACION DEL TEMA 5 Y 6 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿Qué importancia tiene el bardeado de la impresión fisiológica? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.- ¿Cuál es la medida del espacio entre el fondo de saco a la plastilina de bardeado? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.-¿Cuál es la medida para el alto del zócalo de yeso? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 4.- ¿Cual es el paso de gran importancia previo a la elaboración de la Base de registro? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.- ¿Que grosor aproximado debe tener la base de registro? Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia ¿Se sugiere que repita la práctica hasta adquirir la competencia? Si No PRÁCTICA NO 7 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C Dr. Ricardo Sánchez Rubio C RODILLOS DE CERA Los rodillos de cera son el elemento con el cual registraremos las medidas de las relaciones intermaxilares, las cuales son buscadas en cada paciente y por lo tanto, la medida de cada rodillo será diferente y específica para cada uno, se debe hacer esta aclaración puesto que en las siguientes prácticas se explicará cual es la técnica para encontrar cada una de las relaciones intermaxilares sobre paciente, a pesar de que en el taller utilizaremos medidas promedio (Paso I ) para ser utilizadas en modelos figurados que no tienen que ser forzosamente las que tenga un paciente real. MATERIAL Cera rosa calibrada 2 mmm -2 hojas Espátula conformadora o para yesos Mechero de alcohol Fig.143.-Se utilizara una hoja de cera rosa de 2mm de grosor por cada placa ase Espátula 7A Vernier PASO 1 Elaboración de Rodillos con hojas de cera Se dobla una hoja de cera de 2mm de calibre a lo largo y por 3 veces hasta tener un rodillo que colocaremos en la cresta de la placa base SECUENCIA DE ELABORACION DEL RODILLO CON CERA ROSA Fig.144.-1, 2, 3, 4, 5, 6,7.Se dobla la hoja a lo largo hasta 3 veces dando un grosor final de más de 10 mm. 5 7 Al colocar el rodillo en la placa base se mide 1 cm. a partir del borde posterior de la placa base y se recorta el rodillo, esto asegura que no se colocara un molar en la vertiente distal de la tuberosidad y cercana a la zona hamular. Fig.145.-A Y B .-Recorte de el rodillo dando un espacio de 1cm. del borde posterior de la placa base Fig.146.-Rodillos preparados para recortarlos a las medidas definitivas PASO 2 PREPARACION DEL RODILLO El rodillo de cera se prepara con mayor facilidad usando una espátula conformadora de rodillos y marcando las medidas con una regla Pie de Rey con escala Vernier Fig.147.-La espátula ancha conformadora de rodillos y la regla Pie de rey escala Vernier son instrumentos indispensables para dar forma y medidas precisas a los rodillos Fig. 148.- Marcando 6 mm en la parte posterior del rodillo superior Fig.149.- Marcando 12 mm en la parte anterior del rodillo Fig.150..- Uniendo las líneas anterior y posterior con el filo del cuchillo o espátula para ceras FIG.151.- calentamiento de la espátula conformadora de rodillos FIG.152..- Se coloca el rodillo sobre la espátula conformadora caliente hasta llegar a las líneas marcadas, de esta manera automáticamente el rodillo quedara perfectamente alineado a un plano sin pasar luz La espátula conformadora dejara una superficie oclusal en el rodillo superior tersa y completamente acoplada a un plano que ayudara a su vez a orientar el rodillo inferior Paso 3 MEDIDAS DEFINITIVAS DE LOS RODILLOS Rodillo Superior - Altura El rodillo superior será colocado en la cresta de la base de registro teniendo de límite como se menciono antes un centímetro antes de llegar al borde de la base en la zona posterior, a nivel de las tuberosidades deberá tener una angulación en el vestíbulo labial de entre 80 y 85o (ver ilustración), tendrá una altura de 12 mm en la zona anterior y 6mm en la zona posterior Figura No 153.- Rodillo superior A-12 mm altura anterior y 80 -85º de angulación B A 6 mm 82º B- 6 mm altura posterior Rodillo Inferior - Altura El rodillo inferior no tendrá angulación en vestíbulo labial y su altura será de 10 mm en la zona anterior y de 0 en la zona posterior al nivel de papila piriforme, la razón de no tener altura es porque debe topar con la rama ascendente de la mandíbula. Figura No 154.- Rodillo inferior – El rodillo inferior terminará al ras de la papila piriforme Ancho de los rodillos Los dos rodillos ( Sup. e Inf. ) tendrán un ancho de 5mm. en la zona de dientes anteriores y de 10mm. En la zona de segundos molares como se ilustra. (Figuras 153) Se conforma el rodillo con espátula para yesos caliente ( o mejor si se cuenta con una espátula conformadora) y se adosa a la base con espátula 7A,debemos tener cuidado de que al tomar las alturas con nuestro vernier, este se apoye en la placa base al nivel de la cresta alveolar y contar desde ahí los 10 o 5 mm. A B 10mm 5mm Figura No 155.- A.-5 mm de ancho anterior y B.-10 mm de ancho posterior PRÁCTICA NO 8 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C C.D. Nestor Valadez Esparza C.D.Miguel Carrillo Collado Dr. Ricardo Sánchez Rubio C CAPITULO III RELACIONES INTERMAXILARES, ARTICULADORES Y MONTAJE EN ARTICULADOR Las relaciones intermaxilares son aquellas medidas, líneas y referencias en cabeza y boca que nos ayudarán a reproducir, la forma, el tamaño y la posición de los dientes artificiales. Estas relaciones son únicas para cada paciente y por lo tanto el resultado de la posición y forma de los dientes serán también único para cada uno de ellos. Las relaciones intermaxilares son 4: Plano de oclusión Dimensión vertical Relación céntrica Posición del maxilar en el espacio con respecto al cráneo (Arco facial) Estas posiciones referencias o medidas (con excepción de la posición del maxilar ) desaparecen al perder los dientes totalmente y solo es posible encontrar la relación céntrica(R.C). con cierta exactitud, mientras que la Dimensión Vertical ( D.V.) y el plano de oclusión ( PLO )se pierden definitivamente y solo se reproducirá en forma aproximada de tal manera que el sistema masticatorio y fonético trabaje nuevamente de una manera funcionalmente armónica y aceptable. Finalmente y tomando en cuenta la importancia para la función masticatoria, fonación y estética que tienen estas relaciones intermaxilares deben registrarse en un articulador semiajustables sin el cual la dentadura final fallará (13) PLANO DE OCLUSION (PLO) Saisar 1972, lo nombra como extremidades oclusales de los dientes superiores PAG. 5 se entiende como los extremos oclusales de los dientes superiores o sea de incisivos centrales a 2º molar (3) El plano de oclusión en dientes naturales es una línea que se traza desde la línea media en el ángulo punta del central superior, hacia la cúspide vestíbulo distal del segundo molar superior (11) y que, al ser trazada tiene una angulación determinada que es armónica a la trayectoria de los movimientos de masticación de la mandíbula, por lo tanto la musculatura mandibular estará hecha para trabajar con dicha angulación. Es el primer paso para darle a nuestra prótesis una posición inicial de acuerdo a su entorno cráneo facial Una de las referencias que podemos encontrar, para poder reproducir este plano en el caso de un desdentado total, se encuentra en el cráneo entre los puntos pórion y espina nasal anterior, que al unirlos forman una línea llamada línea o plano de Camper. Este plano o línea en realidad forma un ángulo de 5 grados abierto hacia atrás con el PLO de los dientes naturales ( Divergente 5 grados en la zona posterior) pero si se toma la línea de la base del conducto auditivo externo (parte baja del tragus como indicaban los antiguos) a la base de la nariz ( ala de la nariz )suele ser paralela o coincidente con el plano oclusal (3) , Koeck sugiere “No se debe elegir el centro del Tragus sino su margen inferior”(Sic) (8) A su proyección epidérmica (Ala –tragus) se le conoce como plano Protésico o línea aurículonasal. En el desdentado bimaxilar el PLO ha desaparecido y no existe gran interés por encontrarlo, pues el objetivo no es restaurar la boca exactamente como fue, sino lograr una restauración estética y funcional congruente con la morfología actual de la cavidad bucal del paciente (3) Plano de Camper --Del Porion a espina nasal anterior Figura No 156.- Plano PROTÉSICO—parte media baja del tragus de la oreja al borde inferior del ala de la nariz. (Extraído de S.WINKLER PROSTODONCIA TOTAL 1982 ) (14) Fig.157.- Relación de paralelismo Plano auriculonasal con el plano de orientación usando la platina de FOX Trazamos con un plumón o lápiz dermográfico, una regla flexible o cualquier elemento que pueda servirnos de referencia, la línea aurículo - nasal también llamada Ala- Tragus o plano de orientación en la piel del paciente. Colocamos el rodillo sobre la placa base superior a una altura tal que sobresalga 2 mm por debajo del bermellón del labio superior. Con un instrumento diseñado por el Dr. Frank Fox llamado Platina de Fox igualamos la inclinación del rodillo con la línea trazada en piel, tanto de lado como de frente comparándolo con la línea bipupilar, si la platina tiene postes de orientación no es necesario trazar en plumón, pues lo único que se necesita es hacer coincidir las bandas elásticas con los puntos Ala- borde inferior del Tragus. Fig.158.- Platina o regleta de Fox--Fig.159.-Relación de paralelismo con la línea bipupilar ¡ACLARACION IMPORTANTE! Relaciones intermaxilares en Laboratorio de enseñanza dental En el laboratorio no tenemos un paciente a quien le tomemos las medidas correspondientes a relaciones intermaxilares de manera dinámica, por lo tanto PARA FINES PRACTICOS el alumno se ve en la necesidad de sustituir al paciente por modelos figurados (puede utilizar como paciente el modelo pintado de zonas protésicas o en el mejor de los casos maniquíes, cambiando de esta manera la realidad que encontramos en el consultorio. Nota del autor PASO 1 PRACTICA SOBRE MODELOS DE YESO Y MANIQUIES El uso del maniquí en los laboratorios de enseñanza es de gran ayuda pues con el no necesitamos dar medidas especificas al rodillo trabajando con el simulador como paciente las relaciones intermaxilares pueden buscarse con un poco mas de realismo, es por eso que incluimos en este manual la practica sobre el maniquí puesto que con los modelos figurados de yeso se elaboran las relaciones intermaxilares como en el CAPÍTULO II PRACTICA 8.El primer paso para iniciar la búsqueda del plano de Oclusión será darle al rodillo superior una altura promedio básicamente estética, esto es recortando el rodillo a 2 mm sobresaliendo del labio superior o como se le conoce comúnmente ”Por debajo del bermellón del labio.” Figs.160.- Inicialmente el rodillo debe sobresalir 2mmm del bermellón del labio superior Figs.161.- El maniquí puede darnos mucha semejanza con un paciente real cuando delimitamos los 2mmm sobresalientes del bermellón del labio superior en el rodillo. PASO 2 Se coloca la platina de FOX acoplándola con la cara oclusal del rodillo superior y se busca el paralelismo con la línea Ala –Tragus o Auriculo –Nasal Figs.162.-Acople del rodillo superior a la platina de FOX con postes de orientación Fig.163.- Plano de oclusión auriculo-nasal no paralelo a la platina de Fox Fig. 164.- Plano de oclusión auriculo-nasal paralelizado después de las correcciones en el rodillo de cera Cuando el rodillo no sea paralelo se utilizara la espátula conformadora caliente para disminuir o aumentar la sección divergente o convergente según sea el caso, es aconsejable respetar los 2 mm sobresalientes de la sección incisal por lo tanto casi siempre los cambios los haremos en la sección de molares o posterior. Fig.165.- Plano bipupilar paralelo PASO 3 Encontrado el paralelismo de los rodillos con el PLO se procede a marcar la línea media y línea de caninos sobre el modelo superior, tomando en cuenta como referencia para esta ultima las alas de la nariz del maniquí estas líneas servirán más adelante para calcular el ancho de los 6 incisivos (14) Fig. 167.- Línea de caninos a partir del ala de la nariz Fig. 166.- Línea media del rodillo a partir de la línea media facial Fig. 168.- vista de las tres líneas reglamentarias de la zona anterior en el rodillo superior DIMENSION VERTICAL La dimensión vertical DV en Prostodoncia Total es tomada de la medida existente entre un punto determinado en la línea media del maxilar y otro colocado en la línea media de la mandíbula (Podría ser en la punta de la nariz en superior y en la borla del mentón en inferior) o sea uno en un lugar fijo y otro en la parte móvil (5 ) Existen dos tipos de dimensión vertical: 1.-Dimension vertical en OclusiónDVO --Cuando los dientes o rodillos están en contacto superior con inferior. 2.- Dimensión vertical en reposoDVR o DVPFD --Cuando los dientes o rodillos están separados durante la posición fisiológica de descanso (Entre 2 y 4 mm de separación en la parte anterior) (13 ) En paciente podemos encontrarla con tres métodos A.-Cansancio Muscular B.-Craneométrico C.-Fonético Técnicas para encontrar DV Por cansancio muscular Esta técnica consiste en relajar los músculos, por medio de cansancio hasta el punto en que la mandíbula repita la posición de D V varias veces sin estar atenida a tensión o dominio inconsciente del paciente. Se coloca el rodillo superior dentro de boca para evitar el colapso labial que nos puede dar una posición falsa Pedimos al paciente que haga apertura máxima repetida veces hasta cansarlo y relajarlo, pintamos un punto en el septum nasal o en la punta de la nariz y otro en el mentón y posteriormente al cansancio le pedimos que habrá en apertura máxima y cierre lentamente hasta que haga el primer contacto de manera ligera y sin apretar sus labios Por medio de un vernier o regla milimetrada tomamos las medidas entre los puntos que se produzcan en ese momento del contacto de los labios Repetimos el método cuando menos diez veces, y se promedian las medidas para sacar una definitiva. Como esta medida es tomada con los rodillos en oclusión DVO y el paciente ha sido relajado con ejercicio por lo tanto la posición de contacto ligero es en realidad de descanso DVPFD entonces debemos compensar recortando el rodillo 2 o 4 mm (mitad arriba y mitad abajo) para darle la verdadera dimensión vertical en posición fisiológica de descanso o reposo Fig. 169.- Apertura máxima ejercitando al paciente algunos minutos antes de las tomas de medida Fig.170.- Cierre ligero contactando los labios sin apretarlos Fig. 171.- Toma de la medida de cierre varias veces con una regla vernier Fonética Se realiza esta técnica, tomando en cuenta que la lengua se coloca en el mismo lugar siempre que se pronuncian ciertos fonemas llevando la mandíbula a una distancia del maxilar siempre igual buscando reproducir el sonido de cada letra o Fonema, esto es notorio cuando existen dientes naturales observándose un espacio de entre 2 o 4 mm similar a la DV en posición fisiológica de descanso. Este espacio deberá repetirse en los rodillos al ser probados en el paciente y permitir que la lengua se apoye en los rodillos como lo haría con los dientes naturales señal de que se encuentran en una DV correcta o cercana a ella. El fonema fricativo D, silbantes S , Z, y el explosivo T son los que nos pueden servir ( 8, 13 ) Fig. 172.-Debemos aprender a observar el espacio que provoca la lengua entre los rodillos cuando se pronuncian palabras con sonidos o fonemas D, T, S Craneométrico o proporciones fisionómicas Este método consiste en medidas faciales que pueden ser coincidentes y crean una visión proporcionada y armónica de la cara, como se basa en meras apreciaciones no se utiliza como método principal, y si como comprobación de los otros dos anteriormente descritos, en casos extremos de discapacidad del paciente puede usarse como método principal. Tradicionalmente se ha utilizado los métodos de los Doctores. Willis y Mc Gee conocidos como Cánones Fig. 173.- Cánon de Mc Gee La distancia entre la Glabela o borde supraorbitario al inicio de septum ( ángulo naso- labial) es igual a la distancia del inicio del septum a el borde de la mandíbula Fig. 174.- Cánon de Willis La distancia entre la línea bipupilar y la comisura bucal es igual a la distancia del inicio del septum (ángulo nasolabial) al borde de la mandíbula Estos métodos son los que han sobrevivido como los más aceptables en la práctica. Cada uno tiene mayor o menor efectividad y exactitud ya que la búsqueda de una relación intermaxilar como la dimensión vertical nunca será la exacta por múltiples razones que van desde el orden Fisiológico por los cambios producidos a la perdida de los dientes, la edad, hábitos y Anatómicos por la forma de los procesos que hacen cambiar la caída de los labios y por lo tanto el perfil, hasta la de la veracidad durante la aplicación correcta o incorrecta de los métodos antes señalados así que lo recomendable es utilizar varios métodos . En los laboratorios de enseñanza tenemos un problema aun mayor ya que no existe paciente al que podamos pedirle función de apertura y cierre o fonética, aun el método craneométrico es difícil pues los maniquíes con los que contamos tienen casi siempre la boca abierta (Situación que esperamos mejore en un futuro) Así pues el problema lo hemos solucionado dando a los rodillos medidas de altura y ancho que se adaptan a los dientes de catalogo de manera promedio si bien no con el realismo optimo si ha funcionado en las prácticas de aprendizaje RELACION CENTRICA Relación céntrica mandibular es la posición fisiológica que guarda la mandíbula con respecto a su antagonista o hueso maxilar, esto se puede traducir en una posición condilar estable dentro del la cavidad glenoidea en la cual los músculos posicionadores se encuentran relajados con su tonicidad normal. La relación céntrica (RC) es la única posición que no se ha perdido totalmente en los casos de desdentados totales a diferencia de las relaciones anteriores En prótesis total es una posición muy cercana a la verdadera relación a menos que se consiga un relajamiento total de los músculos masticadores y los rehabilitemos para que esa RC se mantenga, situación que para un anciano desdentado es sumamente difícil si no imposible por sus cambios biológicos normales de la edad. Así que nos conformaremos con una RC mas adaptada a su fisiología actual. Figura No 175 ---RC, en paciente con las marcas de líneas media de caninos y premolares Existen varias formas de registro de RC las más comunes son. 1.-Arco Gótico por medio de aditamentos Intraorales y extraorales Ver figura 174 2.- Muescas para colocar modelina Ver figura 175 Figura No 176 ---Aditamentos Intraorales para registro de Arco Gótico Figura No 177---RC registrada con modelina Probablemente la más sencillas es a base de muescas de Modelina y aunque no proporciona tanta información como el Arco Gótico (RC , Lateralidades y Guía Condilar ) es la que utilizaremos en estas prácticas ya que nuestros modelos y el maniquí no realizan movimientos excéntricos Se registra haciendo muescas en los rodillos de la siguiente forma Llevamos la mandíbula a relación céntrica con los rodillos puestos, y se marca la línea de premolares como línea continua desde el rodillo superior al inferior en sentido vertical, y a cada lado por detrás de la línea de caninos a nivel de segundo premolar. Ver figura 178-179 Figura No 178.--Línea de premolares marcada detrás de la línea canina en maniquí Figura No 179.--Línea de premolares marcada detrás de la línea canina practica hecha en modelos de yeso A continuación se saca los rodillos de boca y se colocan en los modelos para unirlos nuevamente tomando como referencia las líneas de premolares, se dibuja un triangulo con base en el modelo inferior Ver fig. 178 Figura No 180.- Se dibuja un triangulo tomando como vértice la línea de premolares Al recortar el triangulo de cada lado obtendremos muescas que nos servirán de retención a la modelina y que a su vez funcionaran como registro de RC. Figura 181.- Recortamos el triangulo dibujado A. Dando como resultado una muesca expulsiva superior y una muesca retentiva inferior B Envaselinamos las muescas y la cara oclusal de los rodillos, volvemos a llevar los rodillos a la boca del paciente y los colocamos en R C preparamos un poco de modelina o compuesto zinquenólico y los llevamos a las muescas durante su unión en R C. (Ver fig.182-183) Figura 182.- Para evitar se adhiera la modelina envaselinamos las muescas tanto superior como inferior Figura 183.- Colocación de las muescas de modelina a cada lado Secuencia en maniquí de la colocación de modelina en RC Figura 184.- A, B, C y , D Colocación de las muescas de modelina a cada lado en el maniquí nótese que la parte inferior del tipodonto debe sujetarse pues el maniquí no cierra la boca Al endurecer la modelina se retira de la boca y los rodillos se separarán quedando la modelina en las muescas retentivas inferiores. Figura 185.- Modelos separados con la modelina retenida en el rodillo inferior PARA LABORATORIO DE ENSEÑANZA DENTAL En el laboratorio cuando no se cuenta con un maniquí o con tipodontos desdentados, los modelos figurados serán llevados a RC uniendo los rodillos y centrándolos de tal manera que: 1.-No exista luz entre ellos la unión entre rodillos debe ser perfecta 2.- Deberá existir 2 mm. de sobre mordida anterior 3.-En la ZONA posterior el rodillo inferior deberá sobresalir por ambos lados del superior en aparente mordida cruzada, manteniendo la misma distancia del lado derecho que del izquierdo Figura 186.- Modelos yeso con el registro de RC en modelina nótese la mordida cruzada en la zona posterior y el traslape anterior horizontal de 2mm aprox. AUTOEVALUACION DEL TEMA 7 y 8 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿Qué es Plano de Oclusión? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.- ¿Qué es Dimension Vertical? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.-¿Qué es relación Céntrica? 4.- ¿Porque los rodillos tienen esas medidas tan arbitrarias en el Laboratorio?. ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.- De las Relaciones PLO , DV y RC cuál es la que podemos encontrar con mas cercanía la realidad ? Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia ¿Se sugiere que repita la práctica hasta adquirir la competencia? Si No PRÁCTICA No 9 Autores: Dr. Raúl Sánchez Rubio C Dra. Erika Sotelo Acosta Dr. Ricardo Sánchez Rubio C MONTAJE EN ARTICULADOR Como sabemos bien todos los modelos se deben montar en un articulador semi ajustable, para reproducir los movimientos mandibulares en la forma más exacta, la prótesis total no es la excepción aunque su montaje tenga ligeras diferencias por su carácter de desdentado total. Existen varios tipos de articuladores que podemos utilizar 1.- Articulador no Arcon ( Hannau o Dentatus ) Figura 187.- Articulador HANAU Figura 188- Articulador DENTATUS 2.- Articulador Arcon ( Denar, Whip- Mix o sus imitaciones Gnatus, Bioart ) Figura 189.- Articulador WHIPMIX Figura 190- Articulador BIOART Para Prostodoncia total se utiliza con mayor frecuencia el articulador No Arcón por sus características de manipulación más propias para dentaduras totales, pero en muchas partes del país y en el extranjero el estudiante tiene como aprendizaje el articulador de tipo Arcón que se presenta con opciones más sencillas, baratas y prácticas para el novato por lo tanto en este manual tendremos como modelo este último tipo de articulador Arco facial Todos los articuladores semiajustables tienen un arco de transferencia o transportación de la posición espacial del maxilar superior a los propios articulados además de información adicional como son la distancia intercondilar y la distancia maxilar –eje intercondilar. Existen varios tipos de arcos de transferencia para articuladores semiajustables 1.-Los que toman como referencia los conductos auditivos llamados también Arcos auriculares y tienen de esta manera olivas que se introducen en el oído. 2.-Los que toman como referencia el eje de rotación condilar y por lo tanto tienen aditamentos que irán colocados por delante de la oreja y a nivel del cóndilo llamados Arcos Faciales. Para fines prácticos o quizá por costumbre se ha generalizado en la profesión odontológica el llamarlos a todos ARCOS FACIALES El arco facial sirve para transportar al articulador la posición espacial del maxilar con respecto a su relación con el cráneo y en el cual el maxilar está representado por el modelo maestro y como referencia del cráneo, el segmento o barra superior del articulador que tiene la misma posición que el Plano de Frankfurt la referencia craneal mas horizontal en posición erguida y mirando al frente. Para este fin se valen de tres puntos de referencia dos corresponden a los cóndilos y un tercero al borde inferior de la órbita cuyo trayecto hacia el centro del cóndilo forma el Plano de Frankfurt en los arcos faciales tipo Whip -Mix coloca se coloca el arco a nivel del plano de Frankfurt gracias a un aditamento que se ancla en la unión del hueso nasal y el hueso frontal, punto cefálico llamado Nassion , este tipo de arco a demostrado mayor cercanía al plano de oclusión comparados con otros tipos de arcos para articuladores Arcón. (15) Dada su efectividad la colocación del arco facial es la primera parte de un buen montaje, y por lo tanto no debe faltar en este y realizarse con detalle. Prepararemos la horquilla del arco cubriéndola de cera rosa (Hasta 3 capas) y reblandeciéndola con el mechero de alcohol. Posteriormente centramos la placa base con el rodillo (previamente envaselinado en la superficie oclusal ) guiándonos por la línea media (marcada con espátula) y el vástago de la Horquilla, lo hundimos en la cera y en ésta se marcarán la muescas. A B Figura 191 A, B, C.- Se inserta la placa base con el rodillo en la Horquilla con la cera reblandecida para dejar la huella cuyas muescas servirán de tope o anclaje C A B Figura 192.- A, B.- Arcos faciales para Wip-Mix Colocamos el arco facial en los conductos auditivos y ajustamos todas sus partes. Inmediatamente ajustamos el aditamento Nassion y automáticamente el arco facial se mantiene fijo en la cara del paciente así que en ese momento podemos ajustar la horquilla tanto en su vástago horizontal como en el vertical. Figura 193.-Arco facial colocado en paciente con el aditamento Nassion y los brazos laterales del arco coincidiendo con el plano de Frankfurt, nótese que el arco se mantiene en su posición sin necesidad de retención manual. Figura 194.-Arco facial colocado en maniquí la similitud con el paciente en este caso es muy cercana Al ser llevado el arco facial al articulador este deberá tener ajustados sus elementos condilares en 30 grados para la inclinación Condilar y 15 grados para los ajustes de lateralidad así mismo deberá tener ya ajustadas la medida de la distancia intercondilar del paciente (S, M, L,). Figura 195.- Cuando se monte el modelo superior la medida de los aditamentos de lateralidad se fija en 15grados Figura 196.- Cuando se monte el modelo superior la medida de la inclinación condilar o guía condilar se fija en 30 grados Se deberá considerar siempre la medida S, M y L que se encuentran en la parte anterior del arco para transferirlas a los cóndilos del articulador Ver Figura196 Figura 197.- La marca inferior debe coincidir con alguna de las medidas S, M, L Figura 198.- Cuando la marca se encuentre entre dos medidas se elegirá la medida de la menor de ellas Figura 199.- Transporte de la distancia intercondilar a los aditamentos condilares El simulador de la cavidad glenoidea en el articulador tiene cada uno por su cara externa un pequeño vástago que será el anclaje macho para las olivas auriculares del arco facial las cuales se ajustaran apretando todos los tornillos del arco para evitar movimiento o desajuste con el segmento superior del articulador Ver Figura 198 A Preparación de los modelos para montaje B Figura 200.- A.- Vástago exterior de la cavidad glenoidea para B.-El anclaje de las olivas auriculares Antes de ser colocado en el articulador los modelos fisiológicos, tanto superior como inferior deben ser preparados para el montaje elaborando unas muescas de ubicación en el zócalo del modelo en forma de Delta o "V" y envaselinamos un poco toda la superficie inferior del zócalo esto asegura la reubicación del modelo en el articulador después del acrilizado y la fácil separación del yeso de montaje. Figura 201.- Muescas de ubicación en los modelos fisiológicos en forma de V Se monta el modelo superior y ya fraguado el yeso de montaje podrá ser retirado el arco sin modificación de los rodillos, gracias a el envaselinado previo, en ese momento se coloca el vástago vertical siempre en cero y se invierte el articulador para montar el modelo inferior, el cual traerá integrados en sus muescas retentivas los registros de modelina para R C, lo que hará fácil su acoplamiento con el antagonista Traslado del arco facial al articulador y montaje del modelo superior Figura 202.- Colocación del arco en el articulador Figura203.- Colocación del modelo superior Figura 204.- El segmento superior de articulados debe estar en contacto con la barra transversal del arco facial Se prepara yeso blanco tipo I para montaje colocamos solo una pequeña porción para asegurar la inmovilidad primaria y dejamos fraguar para posteriormente rellenar con mas yeso dejándolo liso y y bien adaptado a las orillas de la platina de montaje y al modelo de yeso Ver Figura 203. Figura 205.- A. y B -Colocación inicial del yeso de montaje en el modelo superior. C.-Colocación del yeso de revestido final Después del fraguado del yeso del modelo superior volteamos el articulador y colocamos el modelo superior con su placa base y rodillos adaptándolo con la ayuda de los registros de RC de modelina Figura 206.-A y B colocación del yeso de montaje en el modelo inferior volteando el articulador y colocando los modelos con la placa base y rodillos gracias a las muescas de modelina Repetimos la secuencia de colocación de yeso que se hizo en el modelo superior Figura 207 .A y B – Vistas de perfil y de frente del montaje en articulador terminado AUTOEVALUACION DEL TEMA 9 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿Qué parte del articulador es paralelo al piso al igual que el plano de Frankfurt? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.- ¿Cómo aseguramos que el modelo se reubique siempre en el yeso de articulado? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.-¿Cuál es la referencia o relación espacial del maxilar superior para transportarla con el arco facial? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 4.- ¿Cuál e tipo de aditamento condilar es el que tu articulador utiliza?.( tipo de articulador) ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.- ¿Cuales son las medidas promedio para el articulador en las guías condilares y lateralidades ? Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia ¿Se sugiere que repita la práctica hasta adquirir la competencia? Si No PRÁCTICA NO 10 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C M.C.Blanca Estrada Esquivel Dr. Ricardo Sánchez Rubio C CAPITULO IV SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE DIENTES, OCLUSIÓN Y FESTONEADO SELECCIÓN DE DIENTES Los dientes artificiales se encuentran en el mercado de tres tipos según el material del que estén elaborados porcelana, resinas acrílicas y resinas compuestas En la actualidad, los dientes de acrílico son los más usados gracias a los avances en su fabricación por la adición de capas a presión en diferentes cocimientos que los hacen más duros y además resistentes a la decoloración, también es posible encontrar dientes de acrílico con nano rellenos interpenetrado en los espacios moleculares de las cadenas cruzadas (IPN) que aumenta su resistencia. Antiguamente los dientes de porcelana fueron muy populares precisamente por las deficiencias que presentaban los acrílicos. Hoy se sabe que los dientes de porcelana aunque son de gran estética tienen un mayor riesgo de causar cambios en los procesos residuales, debido en gran parte por su dureza y dificultad de ajuste (16,17). En los últimos años los fabricantes han llevado al mercado dientes de resina epóxica de gran dureza, estabilidad y estética , los dientes de resina no son compatibles con el Polimetilmetacrilato (PMMA) de la base de las dentaduras, por lo tanto no tienen retención química y se tiene que adicionar una retención mecánica como en los dientes de porcelana , algunas marcas colocan un modulo de PMMA dentro del diente rodeando la superficie externa del cuello del diente para crear una retención química. Las ventajas y desventajas de cada material se sintetizan en la Tabla 2 TABLA 2 SELECCIÓN Y ENFILADO DE DIENTES ARTIFICIALES La selección de los dientes artificiales está basado en los parámetros estéticos de, forma, tamaño y color, los métodos objetivos y subjetivos serán explicados y discutidos en la clase teórica, pero el método clínico y de laboratorio básico es indispensable conocerlo para comprender las variadas opiniones y diferencias de criterio que pueden aparecer entre colegas y pacientes, lo que permitirá desarrollar el propio. Selección de dientes anteriores TAMAÑO LARGO Los dientes anteriores estarán sujetos en su tamaño a las medidas anteriores del rodillo de cera y en particular al rodillo superior, así entonces la altura del rodillo en su parte frontal nos dará la altura del diente central. En paciente un procedimiento para corroborar este paso es: Que sonría lo más forzado posible, a la altura donde toca la línea del bermellón del labio superior sobre el rodillo de cera se marca una línea horizontal, la distancia de esta línea gingival al borde del rodillo indica el largo cervico – incisal. Uno de los pasos que contribuyen a la estética de la prótesis , es cuando el paciente sonríe y no muestra el acrílico rosa. Figura 208.- La altura del rodillo en la línea media corresponderá al largo del diente central anterior Si el rodillo mide 10 mm de altura anterior entonces el diente anterior medirá 10 mm incluyendo el cuello. ANCHO El ancho del diente se encontrará en bloque, es decir que se deberá buscar el ancho de los seis dientes anteriores (de canino a canino). Figura 209.- Ancho de los seis dientes a partir de la línea media de cada canino al cual se le agregaran 4 mm para compensar las caras distales de estos SSi la línea de caninos fue marcada al tomar como referencia el ala de la nariz, ESTA LÍNEA CAE SOBRE LA MITAD DEL DIÁMETRO MESIO-DISTAL DE LA CARA VESTIBULAR DEL CANINO. Se deberá tomar la medida con una cinta o regla flexible. A la distancia entre estas dos líneas se le tiene que compensar 2 mm de cada lado para incluir las caras distales de cada canino que suman 4mm, así tendremos el ancho completo de los seis dientes anteriores en curva que equivale al diámetro mesio- distal de todo el segmento anterior FORMA Ahora ya se tiene dos medidas, largo y ancho, y para saber la forma de los dientes, se toma como referencia la forma de la cara de acuerdo a la clasificación de JL Williams (1) Cuál es la más usada por los fabricantes de dientes y que consiste en las siguientes formas: 210.-Triangular 211.-Cuadrada 212.-Redonda Es también posible encontrar combinaciones de estas formas: 213.-Cuadrado-Triangular Se observa y se registra el tipo de cara que corresponda al paciente y se selecciona la misma forma de diente. Cuando se trata de clasificar las formas de las caras en los pacientes por primera vez la situación puede convertirse en algo difícil. Una forma fácil y rápida de identificar la forma de diente que le corresponde a la cara del paciente es dibujando una 214.-Voltea una fotografía del paciente y tapa con una tarjeta la mitad de la frente línea horizontal en la frente de una fotografía del paciente y poniéndola de cabeza (Tapa con una tarjeta blanca el cabello hasta la línea y veras la forma del diente) COLOR El color de los dientes está muy relacionado al color de piel, edad y genero. La selección del color corresponde más al criterio personal y a la consideración de los factores anteriores, de tal forma que los colores seleccionados correspondan al entorno facial sin sobresalir, para evitar atraer las miradas hacia los dientes. Por medio del colorímetro, seleccionamos tres colores iníciales y los comparamos con su piel se eligen el que se mezcle primero en la luz difusa con el color de su piel, trata de hacer borrosa la vista al mirar fijamente las muestras delante de la mejilla del paciente. Aaun así es importante tomar opinión de terceras personas en esta selección Figura 215.-Tomando el color con tres muestras de dientes que nosotros elegimos, sobre la mejilla como fondo PRACTICA VISUAL En la siguiente fotografía (figura 216) solo observaras las muestras de los dientes del colorímetro y el fondo de la mejilla del maniquí se te recomienda que practiques tu vista borrosa (o quítate los lentes) Figura 216.-Practíca en esta fotografía cual de los dientes desaparece sus bordes primeros Entorna los ojos para crear una vista borrosa. ¡El diente cuyos bordes desaparezcan primero refleja la luz con la longitud de onda más parecida a la piel del paciente! Los colorímetros para dientes artificiales pueden venir con la clasificación de colores de resina o de porcelana aunque se traten de dientes de acrílico. Pero también existe el colorímetro exclusivo para acrílicos elaborado originalmente por la compañía TRUBYTE cuya numeración es hoy en día vigente y lo puedes encontrar en otras marcas de fabricantes Ver Fig.-217 Figura 217.-COLORIMETRO con los rangos Clásicos de acrílico de la marca NEWTEK Figura 218.-COLORIMETROS Bioform e Ivostar cuya presentación incluye conversión a dientes VITA de porcelana y colores de resina compuesta Ahora se tienen tres datos, los cuales se comparan a los catálogos para buscar los dientes comerciales que más se apeguen a los datos registrados del paciente. Así encontramos en los catálogos una serie de tablas que muestran la fotografía del diente y a su derecha las medidas de: - Ancho de los seis dientes en curva - Largo del central con cuello - largo del central sin cuello Cada columna mostrará una serie de dientes con diferentes medidas pero con la misma forma, esto quiere decir que cada forma de diente tendrá sus propias columnas de medidas. Ver Figura 219 El estomatólogo debe seleccionar la columna que corresponda a la forma de la cara del paciente o la forma que se ha seleccionado para él y comparamos las medidas con las de la columna, aquella que más se acerque a la registrada nuestra será el diente seleccionado, y este tendrá un molde codificado que se mostrará a la izquierda de la fotografía. Así se continúa a una segunda columna que indica cual molde de dientes inferiores y posteriores corresponderá al molde del central superior seleccionado, sólo nos corresponderá a nosotros escoger el tipo de angulación para los dientes posteriores. Catalogo de dientes BIOFORM de la Trubyte dental corp. Figura 219.-Catalogo clásico para seleccionar el tipo de dientes que ofrece el fabricante comparándolos con las medidas adquiridas en nuestros rodillos y las formas seleccionadas COLOCACIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES EQUIPO Lámpara de alcohol Espátula 7A Micro motor de 30,000 RPM Piedra montada cilíndrica rosa Articulador PASO 1 ENFILADO DE DIENTES SUPERIORES Colocación del Incisivo Central superior Se socava con la espátula # 7A caliente el rodillo a nivel del central superior y a un lado de la línea media, se coloca el diente con su borde al ras de rodillo y la superficie bucal en su tercio medio e incisal al ras de la superficie bucal del rodillo, el tercio cervical se hundirá 1 mm aprox. Figura 220.- El socavado con la espátula muy caliente se realiza profundo hasta casi atravesar el ancho del rodillo Figura 221.- Colocación del primer central superior tomando como guía la línea media Figura 222.-Visto de frente el central debe contactar con el plano exactamente como el rodillo Figura 224.- El procedimiento se del Figura 223.- Visto de perfil el central estará acoplado perfectamente a la superficie Bucal repite para el siguiente central rodillo Figura 225.- El segundo central se coloca exactamente igual con una posición paralela al primero PASO 2 Figura 226.- Los dos centrales estarán contactando el plano igual que el rodillo Colocación del incisivo Lateral Socavamos de la misma manera el nicho correspondiente al diente lateral la diferencia con respecto al central consiste en contactara el plano colocándose con su borde incisal 1 mm por arriba del rodillo. La superficie bucal del lateral se relacionara con la superficie bucal del rodillo de la misma forma que el central, y llevara una ligera inclinación hacia distal en sentido vertical. Ver Figura 230 FIGURA 227.- Socavado para el lateral FIGURA 229.- Se repite el procedimiento del lado contrario para colocar el segundo lateral siempre evitando salirse de la superficie vestibular del rodillo FIGURA 228.- Posición del lateral correcta FIGURA 230.- Vista frontal de los cuatro incisivos marcando la inclinación cervical de los laterales hacia distal PASO No 3 Colocación del Canino El canino se coloca con su cúspide al ras del rodillo y en la superficie bucal sobresaldrá solo el lóbulo vestibular del canino. El tercio cervical se hundirá 1 mm al rodillo y todo el canino se inclinará hacia distal. Fig. 231.- socavado con espátula caliente para colocación del canino Figuras 232.- A B ,C Colocación del canino izquierdo su tercio gingival se hundirá 1mm de la superficie del rodillo Esta operación se repetirá del lado contrario Al colocar el canino del lado contrario se debe tomar en cuenta que ambos caninos contactaran en la superficie sin despegar el rodillo del plano. Fig. 233.-. Para comprobar la posición de lo seis dientes anteriores utiliza una loseta de vidrio De los seis dientes anteriores solo los incisivos laterales estarán arriba del plano aproximadamente 1mm los otros cuatro harán perfecto contacto, esta relación se tomará como base cuando se coloquen los dientes posteriores pues al hacerlo los dientes centrales y caninos nunca deben levantarse del plano Al finalizar la colocación de los dientes anteriores es recomendable si se cuenta con maniquís hacer una prueba tal como lo haríamos en el paciente los cual se realiza para verificar su posición, aspecto y sobre todo la aprobación del paciente Ver Figura 234 POSTERIORES Fig. 234.- Si se cuenta con maniquí prueba el aspecto y posición de los seis dientes anteriores Los dientes posteriores por su naturaleza de mayor función masticatoria y no tanto función estética dentro del trabajo dental deben ser seleccionados de forma un poco diferentes a los dientes anteriores o incisales. SELECCIÓN DE DIENTES CARA OCLUSAL CARA OCLUSAL SE DEBE reconocer principalmente que los dientes posteriores tienen una superficie masticatoria u oclusal que debe adaptar a ciertos requerimientos fisiológicos cambiantes en los pacientes pues cuando nos referimos a los dientes naturales estos tienen un desgaste natural que viene a consecuencia tanto del paso del tiempo como del tipo de hábitos alimenticios e idiopáticos que causan también cambios paulatinos musculares y óseos. Los fabricantes para resolver este problema ofrecen varios tipos de angulaciones de las vertientes oclusales cuspídeas tomando en cuenta un plano horizontal que corresponde imaginariamente a el piso de la cara oclusal como si este no tuviera cúspides y uno vertical que corre perpendicular al primero formando un ángulo de 90º y de ahí parten básicamente tres tipos de angulaciones que corresponderían a tres tipos de cúspides para los dientes posteriores SE PUEDE encontrar con más frecuencia en el mercado , estos son de 30º 20º y 0o y que pueden ser nombrados también como anatómicos 30º ,semianatomicos20º y no anatómicos 0º Ver figura 235 Fig.235.-Angulaciones de las caras oclusales: 1.- Anatómicas 30º, 2.-Semi anatómicas 20º 3.-No anatómicas 0o La selección de las angulaciones para cada paciente corresponderá a factores como la edad y el tipo de absorción de los procesos TAMAÑO DE LOS DIENTES POSTERIORES El tamaño de los dientes posteriores al igual que los incisivos debe seleccionarse en dos dimensiones largo y ancho El largo de los dientes posteriores viene en los fabricantes en dos categorías largo L y medio M que resuelven eficientemente la mayoría de las necesidades de relleno del espacio intermaxilar auxiliado obviamente con la base de metacrilato tanto con procesos hipertróficos como con procesos prominentes con un simple desgaste en la base del diente. El ancho de los dientes posteriores se determinara tomando la medida de la superficie distal del canino al borde posterior del rodillo que debe coincidir con la parte más alta de la tuberosidad (18) Ver figura 207 Fig.236.- Dientes de 30º posteriores marcado en las tablillas Largo 34, ancho M y color 66 Fig.237.- Medida del Ancho de los dientes posteriores en los rodillos Esta forma sencilla pero efectiva de selección del largo y ancho de los dientes posteriores ha sido resuelta por los fabricantes desde finales del siglo XIX de manera efectiva. PREPARACION DE RODILLOS PARA COLOCAR DIENTES Los dientes posteriores son los que reciben la mayor carga y relizan la tarea de desmenuzamiento de los alimentos durante la masticacion esto quiere decir que son mas funcionales que esteticos , su colocación debera situarse sobre la zona de mayor sustancia osea tanto superior como inferior por lo tanto el centro de proceso es el ideal para este requisito ademas de contribuir a eliminar fuerzas de palanca durante los movimientos excentricos o lateralidad que al salirse del centro en cualquier direccion buco-lingual a este provocaria desvalance ya que el punto de apoyo o fulcrum permanece en el centro de proceso dando excesiva fuerza a los lados del proceso con probabilidad de responder reabsorviendose. Ventajas de colocar los molares en centro de proceso: 1.-Mejor apoyo o soporte 2.-Estabilidad en los movimientos de extrusión 3.-Direccion de fuerza de impacto axialmente Figura 236.Dirección de fuerzas de masticación hacia el centro de proceso Figura 239.- Dirección de fuerzas fuera del centro de proceso provocando un punto de palanca CENTRO DE PROCESO SUPERIOR El centro de proceso superior es relativamente sencillo de encontrar tomando como base la línea media y la posición de los caninos que formaran una perpendicular para asegurar la posición balanceada de los caninos equidistantes a la línea media y tocando el borde posterior de la papila incisal , el punto indicará la posición de la cúspide o punta canina Figura.-240 Ubicación de punta de caninos y línea media (7). Ver figuras 240 y 241 Figura.241.-Unión de las puntas de caninos pasando por borde inferior de la papila A partir del punto se marca con lápiz o puntillero la cresta del proceso sobrepasándose hasta llegar al zócalo Ver figura 240 Figura .242.- marcando el centro de proceso hasta salirse hacia el zócalo Figura.- 243 centro de proceso superior Al colocar el rodillo con los dientes anteriores previamente puestos como se vio en el Paso I de la práctica, se puede encontrar el centro de proceso posterior tomando como referencia la punta de los caninos y la línea sobresaliente en lápiz marcada en el zócalo del modelo inmediatamente después de la tuberosidad y la escotadura hamular. Ver Figura 244 Figura .- 244,. La punta del canino coincidirá con las marcas de lápiz laterales del zócalo. El centro de proceso superior se marca con espátula uniendo las líneas de lápiz del zócalo y la punta del canino. Notese CENTRO DE PROCESO INFERIOR Para encontrar el centro de proceso inferior utilizamos el juego de entrecruzamientos de vectores. Iniciamos por determinar en los modelos de yeso la posición de: 1.- Línea media 2.-Caninos 3.-Premolares 4.-Molares representados por el centro de la papila piriforme Figura.- 245.- Localización de las zonas de dientes Con un lápiz o puntillero se unen los puntos de molares y premolares prolongando las líneas hacia los vestíbulos y el zócalo del modelo por delante y detrás. Ver Figuras 246 y 247 Figura 246.- Mostrando las líneas prolongadas hacia el zócalo en la zona anterior Figura 247.- Mostrando las líneas prolongadas hacia el zócalo en la zona posterior Búsqueda del centro de proceso Se unen los puntos correspondientes a premolares y caninos. Ver figura 248 Se unen finalmente los puntos de caninos con la línea media Ver figura 249 Figura 248.- Mostrando las líneas prolongadas hacia el zócalo en la zona anterior al unir los puntos de premolares y caninos Figura 249.- Mostrando las líneas prolongadas hacia el zócalo en la zona anterior al unir los puntos de caninos y línea media Al final de los trazos se podrá apreciar el centro de proceso especialmente en las zonas posteriores que es el área funcional. Ver Figura 250 Figura 250.- Mostrando el conjunto de líneas unidas Figura 251.- Mostrando las prolongaciones de las líneas hacia el zócalo en una vista lateral Se cubre el modelo de yeso con la placa base o base de registro y el rodillo, se procede con una cinta flexible a unir las líneas que se prolongaron hacia el zócalo marcando la unión sobre el rodillo de cera con instrumento afilado bisturí, Lecrón o cuchillo Ver figura 251 Figura 252.- Se unen las líneas del zócalo que no fueron cubiertas por la placa base y el rodillo Figura 254.- Vista final del rodillo con la transferencia del centro de proceso inferior Figura 253.-Se marca la unión con un instrumento filoso sobre la cera del rodillo OCLUSIÓN La oclusión sugerida para prótesis total es conocida como bilateral balanceada. Una oclusión que permite el balance durante todos los movimientos extrusivos eliminando movimientos de desalojo de la dentadura Esto quiere decir que los dientes artificiales deberán tener contacto de los dos lados de la arcada durante las excursiones laterales y protrusivas eliminando aquellos puntos de palanca o fulcros que se producen en los dientes naturales como son: 1.-Contactos en caninos en las excursiones laterales o guía canina 2.-Y contactos en dientes anteriores o guía incisal en las excursiones protrusivas. Por lo tanto la dentadura artificial tendrá contacto durante las excusiones laterales en: Lado de trabajo: Cúspides bucales superiores con cúspides bucales inferiores, cúspides palatinas con cúspides linguales Lado de Balance .Cúspides palatina con cúspides bucales inferiores CONTACTOS DE LOS DIENTES ARTICIFIALES EN ONCLUSIÓN BILATERAL BALANCEADA Figura 255.- Contactos clásicos verticales de los dientes artificiales durante la OCLUSION CENTRICA Figura 256.- Contactos clásicos horizontales de los dientes artificiales durante el movimiento de LATERALIDAD IZQUIERDA Figura 257.- Contactos clásicos horizontales de los dientes artificiales durante el movimiento de LATERALIDAD DERECHA Los dientes anteriores tienen un papel importante al Figura 258.Traslapes horizontal y vertical. momento de ajustar la oclusión balanceada en movimientos de protrusión en promedio es En los dientes anteriores debe ser disminuido para evitar contacto prematuro al movimiento protrusivo recomendable crear una guía incisal baja para no interferir en los movimientos de excursión protrusivo dando un traslape vertical u Overbite de .5 a 1 mm y de traslape horizontal u Ovejet de 1 a 2 mm Ver figura Fig. 256. En ellos el traslape horizontal o sobremordida horizontal también llamada Over –jet prácticamente quedara eliminado para evitar el contacto prematuro con la guía incisal que separaría los dientes posteriores provocando en una dentadura completa un punto de palanca para los dientes posteriores. Al disminuir el traslape horizontal y el traslape vertical los bordes de los dientes anteriores inferiores se trasladaran directamente en un movimiento de protrusión al borde de los incisivos superiores mientras que al mismo tiempo en la parte posterior las cúspides mesiales de los segundos molares inferiores contacta con las vertientes y crestas marginales de los primeros molares superiores provocándose contacto tanto adelante como atrás izquierda y derecha al Fig.- 259.- Al eliminar el traslape horizontal y disminuir el traslape vertical los bordes de los dientes anteriores inferiores se trasladaran directamente en un movimiento de protrusión al borde de los incisivos superiores mismo tiempo, esto es balance en tres puntos (Tripoidismo) protrusión.(Ver figura 258 durante la Fig. 260.-.- Protrusivo, nótese el desplazamiento del segundo molar inferior hacia delante , para contactar con la cúspide distal del primer molar superior y el contacto anterior borde con borde, provocando junto con el lado izquierdo posterior el tripoidismo para la oclusión bilateral balanceada OCLUSION LINGUAL Según Parr y Ivanhoe (1,9) la única posición de oclusión de los dientes artificiales que ha demostrado su eficacia masticatoria es la conocida como Oclusión Lingualizada u oclusión lingual que presenta un pequeño cambio en la relación de los dientes superiores al colocar las cúspides palatinas sobre las fosas inferiores en una posición tal que provoquen la acción de mortero eliminando cualquier otro contacto de cúspides estampadoras como serian las vestibulares inferiores, tan convencidos de su efectividad que recomiendan la “Oclusión lingual por todas las razones”. Aunque no es un sistema de colocación de dientes nuevo no se ha adoptado de común en la profesión Odontológica Latinoamérica probablemente porque seguimos atenidos a l trabajo del técnico dental al que habría que enseñarle estas posiciones que por lo demás no exige grandes cambios ya que se continua con la filosofía de la oclusión bilateral balanceada clásica A continuación se muestran graficas y la explicación (Figura 261 ) de las posiciones de los dientes posteriores en Oclusión lingualizada comparadas con la posición clásica que se utiliza desde principios del siglo XX vistas anteriormente en las figuras 255,256 y 257. Fig . 261.- Contactos céntricos y extrusivos durante la Oclusión lingual balanceada , la cúspide palatina es la única cúspide estampadora funcional, la cúspide bucal inferior solo funciona para el balance lateral izquierdo o derecho Figura 262 .- Lateralidades en oclusión lingual A.- lado de trabajo los contactos son en cúspides palatinas y cúspides linguales separándose las cúspides bucales y B.-Lado de balance sus contactos son cúspides palatinas y bucales inferiores En la Oclusión lingual balanceada, dado que la cúspide vestibular superior se encuentra en una posición más elevada no podrá hacer contacto en ningún movimiento de lateralidad pero el balance bilateral seguirá funcionando porque las cúspides palatinas y linguales si harán contacto ya sean del lado de trabajo o del lado de balance, En protrusión las cúspides palatinas se deslizan entre las fosas cualquier contacto prematuro (antes de contactar los bordes incisales) con márgenes proximales se tendrá que eliminar, así mismo el traslape vertical será de 0 mm para evitar una guía incisal que pudiera separar los dientes posteriores Ver figura 263. Figura 263.- Contactos de los dientes anteriores y posteriores durante el movimiento protrusivo en oclusión lingual En la siguiente fase de la práctica de colocación de dientes .para la colocación de dientes posteriores, estos se colocaran siguiendo el criterio de “Oclusión lingual” por las razones de mayor eficacia masticatoria COLOCACION DE DIENTES POSTERIORES PASO No 4 Premolares La colocación de los premolares en oclusión lingual se realiza orientando los premolares en concordancia de sus fosas oclusales con la línea media marcada en el rodillo. Se alinean los premolares con sus cúspides palatinas en contacto al plano oclusal y las cúspides bucales arriba del plano hasta 1 mm, ambos alineados en la misma forma y siguiendo el ras de rodillo en la superficie vestibular. Figura 264.- preparación del nicho para recibir el primer premolar Figura 266.- Colocación del primer premolar con la cúspide palatina contactando el plano horizontal y la cúspide vestibular por arriba del plano Figura 265.- Orientación del primer premolar sobre la línea media del rodillo y al ras de vestibular Figura 267.- Colocación del segundo similar al primero nótese que el resto del rodillo nunca debe levantarse del plano PASO No 5 Primer molar Se colocará contactando solo una cúspide ( Mesio-palatina ) en el plano Oclusal, las otras cúspides se elevarán ligeramente (1 mm la cúspide vestíbulo mesial y 2 mm las cúspides distales ) para ir formando la curva de compensación. Figura 268.- Colocación del primer molar con su cúspide mesiopalatina En contacto con plano Figura 269.- Vista de los premolares y primer molar con sus cúspides palatinas levantadas del plano y las cúspides palatina en contacto Figura 270.- Vista de los dos primeros molares en posición Figura 271.- Los grupos de premolares tendrán una tangente diferente a los molares Segundo molar El segundo molar estará colocado siguiendo la curva de compensación y no deberá tocar ninguna cúspide el plano de oclusión, los dos molares llevarán la misma alineación vista desde oclusal formando una tangente diferente a los premolares al seguir la curva del arco de los procesos. Ver figura 272. Figura 272.- Colocación del segundo molar con todas sus cúspides por arriba del plano y formando la curva de compensación nótese que aún queda un resto de rodillo sin levantarse del plano Como se vio anteriormente los dientes posteriores deberán orientarse sobre el centro del proceso y por lo tanto al seguir la línea marcada en el rodillo podremos también mantener la curva del arco formado por el rodillo sin salirse del plano vestibular Figura 273.- Vista de todos los dientes superiores en posición, A -Oclusal , B -frontal PASO 6 ARTICULADO DE LOS DIENTES INFERIORES El montaje de los dientes inferiores se inicia con los primeros molares colocándolos en posición de máxima intercuspidación con el primer molar superior en relación de clase I de Angle o neutrooclusión de esta manera se tiene la certeza que la dentadura sea articulada en una oclusión normal, la secuencia de colocación de los dientes posteriores corresponde también a la jerarquía funcional de cada diente así tenemos que se coloca como se dijo antes en primer lugar el primer molar por ser el molar de mayor función y fuerza de soporte masticatorio, seguido por el segundo premolar y en orden de función el siguiente será del segundo molar dejando por ultimo al primer premolar ya que su función es mínima comparada con los otros tres y en ocasiones puede ser el comodín para sacrificarlo eliminándolo o modificándolo en aras de la estética si así lo requieren los dientes incisivos y caninos inferiores Ver Fig. 276 Para asegurar el contacto de las cúspides superiores con la línea media del rodillo inferior se puede cortar la mitad vestibular del rodillo inferior Ver figura 274 y empezar a enfilar los molares inferiores. Figura 274.- A.-Recorte del la mitad del vestíbulo del rodillo inferior y B.Comprobación del contacto de cúspides superiores en la línea media SECUENCIA DE COLOCACION DE DIENTES POSTERIORES INFERIORES PRIMER MOLAR INFERIOR Figura 275.- Se marca la posición del primer molar sobre el rodillo de cera orientándolo en clase I de Angle con respecto al molar superior FIGURA 276.-I, II , III y IV Marca ,socavado y posición del primer molar inferior sin contacto de la cúspide vestibular inferior sobre la superficie oclusal superior FIGURA 277.- Vista palatina del íntimo contacto de la cúspide palatina sobre la fosa inferior del primer molar inferior SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR FIGURA 278.- V y VI Socavado y posición del segundo premolar inferior FIGURA 279.- Vista palatina del contacto el segundo premolar inferior SEGUNDO MOLAR INFERIOR FIGURA 280.- VII y IIX Socavado de la cera y posición del segundo molar inferior FIGURA 281.- Vista palatina del contacto el segundo molar inferior nótese la posición de las cúspides superiores en oclusión lingual Recordemos que cada paso corresponde también del lado contrario FIGURA 282.Vista frontal de posición de los dientes inferiores por ambos lados PASO 7 COLOCACION DE DIENTES INCISIVOS INFERIORES Los dientes inferiores se colocan por estética siguiendo solo las reglas de oclusión vistas anteriormente sobre traslape horizontal y vertical FIGURA 283.- Preparación del rodillo para los dientes incisivos inferiores Fig. .284.- La colocación de los incisivos inferiores puede ser por grupos o individuales uno de cada lado en la fotos A y B se muestra primero los tres izquierdos y después los tres derechos. Los incisivos inferiores se colocan en ángulo recto y los incisivos laterales en ángulos inclinados convergentes a línea media o mesial, el canino se coloca con un ángulo convergente a mesial aun más pronunciado, estas angulaciones podrían variar si los requisitos estéticos lo necesitan Fig.285.- Angulación promedio de los dientes inferiores PRIMER PREMOLAR INFERIOR El primer premolar inferior se coloca al final porque puede ser el comodín en el caso de existir poco espacio para alinear los dientes estéticos (anteriores) y funcionales (posteriores) ya que no juega un papel preponderante en ninguno de los dos casos Figura 286.- I, II, III. Desgaste proximal y colocación del primer premolar inferior Figura 287.-detalle del traslape vertical y horizontal en dientes artificiales Figura 288.-Dentadura preparada para modelado de encías o festoneado AUTOEVALUACION DEL TEMA 10 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿Qué diferencia existe entre la Oclusión bilateral balanceada y la Oclusión lingual balanceada? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.- ¿QUe diente inicia la curva de compensación al colocarlo en el rodillo? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.-¿Cuál es la diferencia en la colocación de dientes anteriores con la colocación de dientes posteriores? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 4.- ¿Cuáles son los tipos de angulación para dientes posteriores ?. ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.- Cuales son los tipos de dientes artificiales que hay en el mercado ? Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia ¿Se sugiere que repita la práctica hasta adquirir la competencia? Si No PRÁCTICA NO 11 Autor: Dr. Raúl Sánchez Rubio C FESTONEADO Modelado de la superficie Pulida El festoneado o modelado de la superficie pulida tiene como finalidad proveer estética a la base de la prótesis, hacerla autoclítica y adaptarla a los tejidos del entorno de tal manera que se armonice con sus movimientos, esta ultima finalidad no es fácil y necesita de una técnica diferente a la que se basa en estética nada más. Así pues tenemos varios métodos para hacer un festoneado y varios festoneados que podemos hacer. El método clásico es el de modelado de la encía con todas sus características por medio de espátula de Lecrón y cera, llamado precisamente "Caracterizado". También es posible realizar el festoneado sin demasiada caracterización, solo Insinuando las estructuras propias de la encía y a este festoneado se le llama "funcional" y se puede realizar de la misma forma que el anterior ó después del acrilizado con fresones y piedras montadas. El tercer tipo de festoneado es completamente diferente de los anteriores porque nosotros no lo modelamos sino que el paciente lo forma haciendo movimientos de sus músculos para darle a la encía una armonía con los movimientos de éstos, y se realiza con hules o compuestos zinquenólicos colocados en toda la superficie pulida eliminando previamente la cera. A este tipo de festoneado se le llama "Fisiológico o miofuncional" Para la práctica actual nosotros haremos el festoneado clásico es decir el "caracterizado" porque este nos dará la habilidad manual que necesitamos. Material y Equipo : Espátula 7A Espátula de Lecrón Cera rosa - Una hoja Mechero de alcohol tipo Hannau Cepillo de dientes Figura 289.- Festoneado "Caracterizado FESTONEADO DE LOS DIENTES SUPERIORES PASO 1 Figura 290.- Dientes superiores con la cera sobrante de los rodillos esparcida en la superficie vestibular Figura 291.- Dientes superiores con una capa de 2 mm de cera Cubrimos de cera el vestíbulo de la base y las zonas palatinas o linguales y con la espátula 7A fundimos la cera a los cuellos Figura 292 Figura 292 Figura 293.- Socavado con la espátula 7ª caliente sobre los dientes laterales Figura 295.-Socavado de la línea media a nivel del frenillo labial Figura 294.- resultado del socavado con espátula caliente Figura 296.- Resultado de socavado en la línea media PASO 2 Modelado de premolares y molares Figura 297.- Socavado con espátula caliente entre las prominencias de premolares y canino Figura 298.-Resultado de socavado en premolares y canino Figura 299.- Agregado de cera para los dos molares Figura 300.- Suavizado con espátula caliente de la cera sobre los molares, formando una prominencia horizontal para los dos Figura 301- Prominencia de los molares Se modelan las gibas dentro alveolares de caninos y centrales, recordando que los laterales no tienen una giba pronunciada y en ocasiones hasta deprimida. Figura 302.-Se modela con la espátula de Lecrón las depresiones correspondientes a los dientes laterales Figura 303.-Semodela también la depresión entre las prominencias de los incisivos centrales PASO 3 Con la espátula recortamos nuevamente los cuellos descubriendo la superficie de diente que más convenga a la estética del paciente es decir que es el momento de decidir si la dentadura mostrara solo cuellos o se extenderá hasta raíz clínica. Figura 304.-Superficie flameada por primera vezdespués del modelado de gibas y depresiones Figura 305.-Nuevo recorte de cuellos delimitando la superficie de diente que se ha de mostrar Figura 306 .- A y B Se puede modelar una simulación de frenillo Cuando se ha hecho el socavado inicial de todas las superficies entre gibas y frenillos, proseguimos a suavizar y detallar cuidadosamente estas con espátula fría muy filosa Cuando se ha suavizado con la espátula puede pasarse una media para darle un acabado fino o flamearlo con el mechero de alcohol Figura 308.-.Flameado con mechero, el mechero debe tener un soplete bien construido y seguro Figura 307.- Detallando y suavizando los socavados Figura 309.- A.- Suavizado con espátula filosa y fría B.- Suavizado con flama del mechero de alcohol (Flameado) FESTONEADO DE PROTESIS INFERIOR Para el festoneado de la Prótesis Inferior el procedimiento es el mismo la diferencia consiste en que las caracterizaciones de los festones y la gibas o prominencias dentoalveolares son menores ya que la encía inferior es menos prominente y con la ventaja que con menor frecuencia es visible Figura 310.- El inicio del festoneado inferior es exactamente igual al modelo superior Figura 310.- Socavado con espátula caliente por debajo de los festones incisivos Figura 312.- Socavado con espátula caliente por debajo de los festones de Molares PASO 4 Después del primer socavado con espátula 7A caliente, recortamos cuello y detallamos las prominencias o gibas caninas igualmente a los premolares que serán menos prominentes suavizándolas ligeramente con el filo de la espátula Figura 313.- Recorte de cuellos Figura 314.- Tallado de gibas caninas premolares Figura 315.- Suavizado con el filo de la espátula PASO 5 Con el mechero se flamea ligeramente la superficie para dejarla tersa, y aplicamos la espátula de Leckrón para contornear los festones de incisivos. Ver Figura. 316 Y volvemos a pasar la flama para desvanecerlo ligeramente. Ver figura.318 Figura 316.- Vista de primer flameado Figura 317.- Contorneo de de las socavados inferiores a el festón de los incisivos Figura 318.- Flameado final apareciendo el modelado definitivo PASO 6 Figura 319.- Vista del “feston” posterior nótese como los dos molares tienen una prominencia alveolar para ambos Rugas palatinas El festoneado palatino y lingual técnicamente no necesita tener tanta caracterización con emparejar la superficie para eliminar irregularidades y recortar los cuellos es suficiente, la creación de rugas palatinas no tiene valor estético y no está bien comprobado su valor en la función fonética al igual que para la ayuda del bolo alimenticio, aun así las rugas palatinas pueden modelarse fácilmente Ver figura 320 ,321 o también pueden adquirirse en forma de plantillas (12) . Figura 320-. Se colocan pequeñas tiras de cera y se unen a la superficie palatina con espátula caliente Figura 321.- Flameado de rugas palatinas Figura 323.- Festoneado final vista palatina y lingual Figura 322.- Festoneado final vista frontal El laboratorio dental comercial por lo común no realiza un festoneado caracterizado, ofreciendo en la mayoría de los casos un modelado de la encía ligeramente insinuado, estandarizado funcional. PRÁCTICA NO 12 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio Carrillo C.D.M.O. Alberto Guerrero Antuna C.D.E.P. Miguel Angel Carrillo Collado C.D.E.P. Nestor Valadez Esparza CAPITULO V ENMUFLADO, DESCENCERADO.PROCESADO, REMONTAJE, RECORTADO, AJUSTE OCLUSAL Y PULIDO ENMUFLADO Hasta este momento se ha obtenido un modelo de la prótesis con dientes acrílicos y base de cera, la cual es necesario convertir a base dura de acrílico, para tal efecto se necesita encapsular este modelo en cera para sacar un molde o negativo que sirva para vaciar el acrílico, a esta cápsula que es de metal bronce en la mayoría de los casos se le llama MUFLA y se puede encontrar muflas para las prótesis superiores y muflas para prótesis inferiores o bien para ambos, es decir de tipo universal. Se utilizara como material principal yeso blanco tipo I el cual tiene un coeficiente de expansión alto pero de consistencia poco fuerte para proteger la dentadura después del cocimiento de no fracturarla al desempacarlas y tiempo de fraguado de 45 minutos. Como separador el microfilm con base de alginato usado para yeso -acrílico o yeso –yeso Silicón extra duro para laboratorio como separador Yeso –cera cuyas especificaciones se verán más adelante. MATERIAL Yeso Blanco Silicón de Laboratorio Microfilm separador yeso-acrílico Cera rosa Lija de agua Vaselina EQUIPO Espátula de yeso Taza de hule Muflas MUFLAS Son frascos de bronce que constan de tres secciones, Tapa inferior, mufla, contra mufla y tapa superior. IV III I FIGU Figura No 324--Partes de las muflas: (I) tapa superior, (II) Contra mufla, (III) Mufla, (IV) Tapa inferior interna o redonda. (I) II Podemos distinguir la mufla superior de la inferior por la diferente angulación o declive de la mufla inferior, que corresponde a las elevaciones de las ramas ascendentes Ver Fig. 325 Figura.325.-A.- Mufla Inferior B.- Mufla superior PASO No 1 BLOQUEO Y PREPARACION Para impedir que el yeso de las muflas se introduzca entre la placa base y el modelo fisiológico en el momento del corrido, se tiene que sellar con cera rosa o roja todo el sellado periférico de ambos modelos. (Ver Figura 326) Figura 326.- Sellado del modelo superior.- A colocando la tira de cera.- B sellado fundido con espátula calientes Sellado del modelo inferior Figura 327.- A- Colocando la tira en el sellado periférico B.-Fundición de la cera con espátula caliente C.- Vista de sellado lingual Preparación de las muflas Las muflas y todas sus partes deben encontrase perfectamente limpias sin restos de yeso, cera o acrílico de procesos anteriores, podemos limpiarla con un cepillo de cerdas de metal y para evitar la adhesión nueva del yeso envaselinamos la mufla tanto dentro como por fuera, esto facilitara su limpieza en cada nuevo procedimiento FIGURA 328-Envaselinamos muy ligeramente el zócalo y la superficie interna y externa de las muflas y sus tapas. FIGURA 329—A y B-Los Modelo deben probarse en las muflas antes de colocar el yeso. Se prueba el modelo en la primera parte de la mufla para verificar que cabe perfectamente en ella, el modelo debe centrarse en la mufla observándose que existe el mismo espacio alrededor entre las paredes del modelo y las de la mufla, y su altura no debe sobrepasar de 3/4 de la altura de la contra mufla dando espacio a los yesos de mínimo 1 cm. entre caras oclusales y borde de la contramufla PASO No 2 Mescla de 2 medidas de yeso y agua de 100gr/40 ml cada una en la taza para cada mufla y se vacia hasta llenar la mitad de la primera parte de la mufla. . FIGURA 330.- A y B.-Se coloca suficiente yeso para que desborde de la mufla al presionarla hasta el fondo. El modelo se coloca en medio de la mufla y se presiona hasta que toque el fondo, todo excedente de yeso se debe eliminar dejando perfectamente limpio el borde de la mufla Figura. 331.-Colocamos el modelo encima y al desbordar el yeso lo eliminamos con una espátula o el dedo. Figura. 332.- Con agua podemos dejar mas terso el yeso antes de su fraguado total Todo ángulo recto debe eliminarse para evitar futuras retenciones dándole forma al yeso siempre ángulos expulsivos o en declive, y debe limpiarse de yeso todos los bordes de la mufla para que permita el perfecto ensamble con la contramufla. Ver. Fig332 Figura. 333.- Eliminación de todos los ángulos rectos sustituyéndolos por declives expulsivos Figura. 334.- Limpieza total de los bordes de la mufla Se limpia ligeramente de restos de yeso la superficie de cera (festoneado) con un cepillo de cerdas suaves antes que endurezca. Se alisa con agua la superficie del yeso y después de fraguar eliminar asperezas en la superficie con lija de agua Ver Fig. 334 . Figura. 335.- Limpieza con cepillo de la superficie encerada Figura. 336.- Alisado definitivo con lija de agua PASO No 3 ENFRASCADO CON SILICON COMO SEPARADOR El método de enfrascado o enmuflado con polisiloxano para laboratorio, es una forma alternativa de enmuflado y muy conveniente para laboratorios de enseñanza que tiene como ventaja poder abrir las muflas en frío, esto quiere decir que no tenemos que desencerar de la forma clásica con agua caliente para desalojar la cera de las bases de registro, evitando un paso bastante impráctico y engorroso ahorrándonos gasto de energía en las estufas y eliminando riesgos de quemaduras con el agua hirviendo. Otra ventaja de utilizar el polisiloxano de laboratorio como separador es que el acrílico presentara una superficie limpia sin restos de yeso, respetando consecuentemente el modelado de las encías o festoneado. Método con silicón de Laboratorio El silicón usado actualmente para sustituir el microfilm como separador yeso-acrílico o papel aluminio es un silicón especial para uso en laboratorio dental tipo I de masilla con gran dureza final a la polimerización y resistente a temperaturas de más de 100 Co DATOS TECNICOS COLOR GRIS INDURENT CATALIZADORES INDURENT GEL LIQUID TIEMPO DE MEZCLA 30 seg. 34 seg. TIEMPO DE TRABAJO* 1miun.30 seg 2 min. TIEMPO DE FRAGUADO* 5 min 30 seg. 6 min. DUREZA SHORE-A 85 80 ≤2 ≤2 Figura. 337.- Presentación de silicón para laboratorio El silicón de laboratorio presenta grandes ventajas pero no está exento de problemas, el más importante probablemente sea el de tener un riesgo de movilidad o giro de los dientes artificiales al momento de la prensada final si se cubren todos (Después de 24 h) REPRODUCCION DE DETALLES los dientes con el silicón, este problema lo ALTERACION podemos contrarrestar al dejar descubiertos los LINEAL (%) (Después de 24h) tercios oclusales e incisales de los dientes DEFORMACION PÒR PRESION (%) <1 <1 MEMORIA ELASTICA (%) 99.0 99.0 TERMORESISTENCIA 140 140 provocando que el yeso de la contramufla atrape DIMENSIONAL -0.20 -0.10 los dientes y los mantenga inmóviles, así mismo no se cubre de silicón el yeso del enmuflado inferior para que el nuevo yeso haga la fuerza de presión sobre yeso y no sobre silicón que a pesar de su dureza siempre tendrá algo de resilencia Ver figura 335 Figura 338.- Las fuerzas de presión serán soportadas por yeso no por el silicón SECUENCIA EN LA APLICACION DEL SILICON DE LABORATORIO SOBRE LOS DIENTES ENCERA A MANERA DE SEPARADOR Figuras 339.-1,2,3,4 La manipulación del silicón de laboratorio se realiza siguiendo las instrucciones del fabricante, para cada dentadura se usa solo una porción. Figura 340.- 5,6, Se coloca el silicón en la superficie vestibular y lingual o palatina extendiéndola para cubrir toda la cera excepto las dientes hasta tercio medio o incisal. Figura 341.-7 se realizan muescas para formar retenciones ya que el yeso no se adhiere al silicón La aplicación del silicón tiene cuatro reglas fundamentales para evitar deformaciones o movimientos dentales a la presión de la prensa A.-Debe mezclarse perfectamente masilla y catalizador hasta desaparecer el veteado y su color sea uniforme B.-El silicón solo abarcara la superficie de cera de las bases de registro (festoneado) , C.-Debe dejar libre el yeso blanco del enmuflado para que este haga contacto directo con el nuevo yeso de la contramufla D.- Debe dejar libre las cara oclusales de los dientes para evitar movimiento de ellos al resistir mejor las fuerzas de compresión de la prensa siendo soportadas por la capa de yeso y no por silicón Ver figura 339 Figura 342.- Detalle del silicón cubriendo completamente ambas dentaduras a excepción de las caras oclusales de los dientes y el yeso blanco Después de la polimerización del silicón se cubre con hasta tres capas de separador microfilm Yeso- Acrílico la superficie de yeso y las caras oclusales e incisales de los dientes esto hará más fácil abrir las muflas cuando intentemos desencerrar. Figura 343.-Se prepara la primera parte del yeso cubriéndola de tres capas de separador microfilm yeso-acrílico incluyendo caras oclusales Figura 344.-Al colocar la contramufla sus bordes superiores deben quedar más altas que las cara oclusales de los dientes por lo menos en 1 cm. Figura 345.Desplazamiento del aire evitando burbujas en el yeso Es recomendable vaciar el nuevo yeso desde las paredes de la contramufla para que al vibrarlo este corra por las paredes y continúe por el yeso subiendo posteriormente por el silicón, así el aire se irá desplazando hacia arriba evitando muchas burbujas de atrapamiento ver figura 342 Figura 346.-Siempre debe existir excedentes de yeso y eliminándolo posteriormente Se debe colocar la tapa superior o externa presionando fuertemente hasta que se una con los bordes de la contramufla para esto se puede usar solo la fuerza de las manos sin necesidad de prensa ,es importante que siempre exista excedente pues asegura que el yeso desplazó el aire evitando burbujas y atrapo la tapa superior al salir por las perforaciones.. Se deja reposar por 5 minutos y se lava perfectamente los restos de yeso que se quedaron por fuera de la mufla, si se hace inmediatamente puede penetrar a las perforaciones y diluir el yeso dentro lo que podría provocar que la tapa no sea atrapada por el yeso al secarse.-Ver figura Figura 347.- Bajo el grifo del agua podemos lavar las muflas después de esperar un tiempo prudente para que presente algo de resistencia al agua El yeso deberá estar totalmente fraguado en 45 Minutos aproximadamente y preparado para abrir las muflas. PRÁCTICA No 13 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio C C.D. Nestor Valadez Esparza DESENCERADO Teniendo ya enfrascado nuestro modelo debemos abrir la mufla para retirar la cera en la que están montados los dientes, esto se facilita mucho gracias a que el silicón no se adhiere a la cera. A diferencia de otras técnicas el enmuflado con silicón de laboratorio usado como separador sustituto del papel aluminio permite la apertura de las muflas en frió evitando el uso del agua caliente para reblandecer la cera. A pesar de todo si en los modelos fisiológicos se queda cera difícil de eliminar entonces podemos usar agua caliente para limpiarlos perfectamente pasándolo posteriormente con un cepillo agua caliente y jabón detergente. EQUIPO Micro motor de 30,000 RPM o motor de banco Cuchillo para yesos Piedra montada rosa Fresa para baja velocidad bola No 3 DESCENCERADO EN FRIO Las muflas son frascos que conservan el molde de la dentadura y mantienen los dientes en la posición correcta , esa es la función de las muflas en pocas palabras ,el desencerado es la acción de abrir las muflas por primera vez y eliminar la placa base con el encerado de las encías o festoneado para dejar la copia o molde creado por la combinación de silicón y yeso, que gracias al silicón puede abrirse sin necesidad de calentar para eliminarla del molde, puesto que la cera nunca estuvo en contacto con el yeso y esta no se adhiere al silicón. SECUENCIA DE APERTURA LIMPIEZA Y RECOLOCACIÓN DE DIENTES EN LA MUFLA Figura 348.- Apertura sin calentar Figura 349.- 2 y 3 Al abrir se muestra el molde maestro y la placa base o de registro Figura350.- Al retirar la placa base pueden estar pegados aun algunos dientes todavía Figura 351.-6, 7,8 Cada uno de los dientes se deben limpiar de cera y restos de yeso Después de limpiar los dientes la placa base con el encerado se puede desechar su función a terminado y el silicón guarda su forma Figura 352.-9, 10,11 Se elimina con piedra montada el pulido de cuellos y respaldo de los dientes para dejarlos porosos e incluimos una perforación retentiva con fresa de cono invertido de baja velocidad Figura 353.-12, 13,14 Se incrustan nuevamente los dientes en su lugar exacto dentro de la contramufla PRÁCTICA NO 14 Autores: Dr Raúl Sánchez Rubio Carrillo M.C. Alberto Guerrero Antuna PROCESADO O ACRILIZADO Este es el momento culminante de nuestro laboratorio, pues se convertirá ahora lo que era cera en acrílico y cualquier error podría echar a perder todo lo antes trabajado, los dientes y la base mantienen las relaciones maxilofaciales e interdentales que encontramos en el paciente y en esta práctica se creara la base definitiva. Los requisitos para una base de dentaduras son: Estabilidad dimensional, dureza, resistencia, estabilidad de color, Estabilidad química, no irritante a los tejidos (no alergenico), inodora, insípida, fácil de manipular y trabajar, fácil de pulir, terminados brillantes y sin porosidades, mimetismo, compatible con el material de los dientes artificiales, fácil de reparar, soporte de fluidos que pasan por la boca ácidos y alcalinos (Café, gaseosas ,té , alcohol, agua), durabilidad ,fácil de limpiar y bajo costo. Por lo anterior como se deduce no existe un material ideal que llene todos los requisitos pero el Polimetil metacrilato entre todos los materiales intentados es el que mejores propiedades ofrece, a pesar de reporte de alergias las cuales se consideran tan aisladas que no presentan un cuadro de peligro general. El acrílico de la base definitiva por lo tanto será metil metacrilato termocurable, este acrílico tiene especificaciones muy precisas para su manipulación. Polímero de cadenas cruzadas que le dan una gran resistencia y dureza. Originalmente es transparente, permite adherir pigmentos sin disminuir sus propiedades, se presenta en dos partes una en líquido (monómero) y otra en polvo (Polímero) Como se explico en el Capítulo II Practica 6 la polimerización del metacrilato de metilo se efectúa por calentamiento de la mezcla de polímero con el monómero, por lo general en agua caliente (Baño María), se prefiere el termocurable al autocurable ya que al curarse bajo presión alcanza mayor grado de conversión del monómero en polímero, lo que disminuye el riesgo tanto de irritación en tejidos blandos como de alergias y lo hace más resistente a fracturas. Se recomienda respetar la dosificación indicada ya que al utilizar mayor proporción de monómero (líquido), la prótesis liberará el excedente en la boca del paciente con la consecuente irritación o alergia. En caso de que el polímero (polvo) se exceda, la mezcla resultará “seca” y al polimerizar se obtendrá una base de prótesis porosa que favorecerá el acumulo de bacterias, pigmentos y detritus y será más débil con mayor riesgo de fractura. MATERIAL Acrílico rosa veteado termo curable medida para una dentadura grande: frasco de 90 gr Separador Yeso –Acrilico Papel celofán para procesado de dentaduras EQUIPO Frasco o vaso de vidrio Guantes de Vitrilo Espátula para cementos Pincel y Bisturí SELECCIÓN DE COLOR Inicialmente se selecciona el color dependiendo de las encías del paciente, para tal caso se cuenta con colorímetros de encía que cada fabricante proporciona Ver Figuras 354, 355,356 Figura355.-Colorímetro OPTI-Cryl Figura354.- Colorímetro NICTONE Figura356.- Colorímetro LUCITONE 199 Al seleccionar el color de el acrílico de la base procedemos a medir la cantidad de material para cada dentadura, esta medida será siempre mayor a la que en realidad la dentadura necesita ,porque es importante que al prensarse exista un excedente que asegura que el acrílico entro en todos los rincones del molde, cuando no existen excedentes en el primer prensado con seguridad tendrá espacio sin llenar en la figura 357 se muestra la sugerencia de medidas en centímetros cúbicos y mililitros para cada tamaño de dentadura según la compañía “LUCITONE 199”, podemos medir la cantidad exacta de polvo por medio de probetas o con una balanza de cocina. Tabla357.Recomendaciones de las medidas Polvo/liquido para diferentes tamaños de dentaduras según la marca LUCITONE 199 útil para cualquier marca comercial. En estas prácticas la recomendación es usar acrílico NIC-TONE termocurable o normal, que para el estudiante tiene mayor facilidad de obtenerlo con el proveedor dental, así mismo presenta buena variedad de colores, calidad aceptable y bajo costo, ideal para los laboratorios de enseñanza. Figura 358.- Presentación de Acrílico Termocurable-Normal NIC-TONE PASO No 1 PREPARACIÓN Tallado del sellado posterior o Postdaming. El sellado posterior de la dentadura tiene gran importancia porque impide la entrada del aire que viene de la garganta cuando el velo del paladar se levanta y que puede ser motivo de desalojamiento. Marcamos con un lápiz la localización del sellado posterior en los modelos superiores y con una espátula de Leckrón con la punta contraria socavamos el dibujo que tiene forma de bigote o arco. Figura359.-Se marca una línea posterior a las fobias palatina y otras a cada lado a nivel de la escotadura hamular Figura 360.-Se unen las marcas dibujando un arco siguiendo la forma de la terminación del hueso palatino posterior y en la línea inferior o ”cuerda del arco” la línea de “A” o unión con el paladar blando Figura 361.-Se socava con la espátula de Lecrón profundizando de la parte medio aproximadamente 2 mm disminuyendo hacia las zonas de las escotaduras. SEPARADOR Inmediatamente después se procedemos a pintar con un pincel tres capas de separador a toda la superficie de yeso de ambas partes de la mufla -solo el yeso ,el silicón no necesita separador-y cuidando de no tocar los cuellos expuestos de los dientes. Figura362.-Hasta tres capas de separador sobre el yeso blanco y amarillo PASO No 2 A continuación se procede a preparar el acrílico termo curable dentro de un frasco de vidrio con tapa. Existen varias formas de medir el polvo y el liquido con las medidas recomendadas en la Tabla 3 y o su equivalente en gramos 21 gramos de polvo y 10 ml de liquido para una dentadura grande promedio o sus proporciones de polvo y liquido 3 a 1 todas son lo mismo. En las figuras 364,365 se muestran ejemplos de utilización de balanzas y probetas de medición BALANZA ELECTRONICA Figura363.-Probeta con la medida de 10ml de monómero Figura 364.- Medida de 21 gr en balanza electrónica MEDIDORES Figura 365.Probetas de medidas para Polvo y líquido proporcionadas por el fabricante Las partes se mezclarán vaciando primero en el recipiente el monómero y posteriormente el polvo de polímero, se mezcla ligeramente dejándola reposar para la mejor difusión del monómero en el polvo, es también recomendable que se cierre o tape el frasco para no dejar escapar moléculas de monómero pues este es un liquido muy volátil y al escapar retrasan la polimerización y la hacen incompleta formando una masa reseca y porosa una vez termocurada. Figura 366.-A-Se vacía primero el líquido. B- Después se adhiere el polvo. C-Dejándose reposar en un recipiente cerrado FIGURA 367—En un recipiente cerrado las moléculas escapan de monómero no regresando a la masa haciendo más completa y rápida la disolución de las esferas del polímero. PASO No 3 El acrílico termo curable tiene cinco etapas o periodos (Phillips pag 727: 11ª Edic. 2004)(5) 1.-Arenosa 2.- filamentosa 3.- Pastosa( plástica) 4, Gomosa o elástica 5.- Rígida final El acrílico que el estudiante mejor conoce es el acrílico autocurable ,este alcanza su polimerización por medios químicos, el acrílico termo curable tiene cinco etapas al igual que el acrílico autocurable pero a diferencia de este ultimo la fase exotérmica no se presenta por reacción química , teniendo que provocarla por medio de agua caliente a una temperatura y tiempo determinados, la fase en la que lo podemos manipular será en la TERCERA fase o fase Pastosa conocida también como plástica ( Skinner 1976) (4) amasándola para incorporar completamente el monómero al polímero , Llega a la fase Elástica cuando la masa se puede cortar en un movimiento rápido y brusco de estiramiento Ver figura . 4 FASES DEL ACRILICO TERMOCURABLE La manipulación del acrílico se realiza con guantes de nylon o Vinyl para no contaminar con grasa u otros elementos. 1 Fase arenosa Figura368.- La masa tiene una consistencia y aspecto de arena mojada 2 Fase filamentosa Figura369.- La masa al tratar de separarla hará hilos o filamentos 3 Fase pastosa 4 Fase gomosa o elástica Figura 370.- El acrílico se puede amasar sin que se adhiera a los guantes Figura371.-La masa de acrílico al separarla se cortara con bordes nítidos Cuando llega la fase elástica se debe hacer rollo y torcer para que las vetas se dirijan a una sola dirección posteriormente se lamina con losetas y se corta en tiras para llevarlas sobre los dientes artificiales de la contramufla. La quinta fase será la rígida y se presenta solo después del cocimiento o termocurado. PASO 4 SECUELA DE PREPARACION DEL ACRILICO PARA EMPACAR Figura 372.-1- Rollo de acrílico 2- Torcido para dirigir el veteado 3-Preparado para laminar Figura 373.-4 Laminado entre dos losetas y 5-Recorte con espátula en tiras. Figura374.-6 y 7-Se colocan las tiras a lo largo de los dientes en la contramufla. 8-llenado del molde debe ser lo suficiente para que desborde el excedente al ser prensado. Figura 375.- 9 y 10-Sobre el acrílico se colocara papel celofán mojado como separador y se cerrara la mufla PASO 5 Prensado por tres veces El papel celofán especial para procesados de dentaduras se colocará poco antes del cierre de las muflas, se lleva a las prensas ( prensa hidráulica con manómetro de control de preferencia ) y se prensa lentamente pero con firmeza dejando escapar los excedentes llegando a una presión de 500 libras inicialmente, se abren las muflas y se recortan con bisturí los excedentes volviendo a colocar el papel celofán para prensar por segunda vez en esta ocasión hasta 1000 libras para abrir nuevamente las muflas y recortar posiblemente más excedente (se recortan el número de veces necesario hasta que deje de fluir el excedente, que por lo regular con dos veces es suficiente) siempre se debe renovar el papel celofán, por último se prensa hasta 1500 libras de presión y a partir de aquí es aconsejable dejar reposar las muflas en las prensas por media hora para permitir que el acrílico se relaje y se asiente tomando su posición definitiva. Después del periodo de reposo se lleva a las prensas pequeñas para su cocimiento final. PRIMER PRENSADO Figura376.-Prensa hidráulica primer prensado a 500 libras de presión, con gran excedente de acrílico Figura 377.-11y 12 Recortado del excedente del modelo superior a nivel del sellado Figura378.- 13 y 14.-, Recorte de mufla inferior. Figura 379.-15 y 16 - Se coloca nuevo papel celofán. PASO No 6 Figura 380.-Segundo prensado a 1000 libras de presión lentamente Después de cada prensado, abrimos las muflas eliminamos el papel celofán y recortamos los excedentes con bisturí o un exacto, a nivel de los sellados periféricos y colocando nuevamente el papel celofán. Figura 381.-17 y 18 se elimina el papel celofán se recorta nuevamente lo poco o mucho de excedente que exista Figura 382 .-19 se coloca otro papel celofán para la última prensada Figura 383.-Tercer y último prensado a 1500 libras de presión El último prensado ya no se necesita abrir, puede dejarse reposar en la prensa hidráulica o pasarse rápidamente a las prensas de cocimiento y dejarlas en reposo en ellas, el reposo será por 30 minutos. Prensas de cocimiento Son prensas pequeñas justo para que puedan entrar en la estufa de cocimiento pueden ser para una sola mufla o para dos, las más recomendables no tienen mangos fijos y poseen dos plataformas inferiores con resortes entre ellas para permitir la expansión del acrílico y volverla a su lugar durante la contracción, esto es recomendable porque el acrílico si no se le permite la expansión tridimensional natural durante el cocimiento tiende a retorcerse dentro de la mufla poniendo en riesgo la posición de los dientesl. Figura384.-Prensa de cocimiento para dos muflas, obsérvese los resortes entre las plataformas inferiores para permitir la expansión Figura 385.-A y B Prensado manual máximo y reposado por 30 minutos antes de meterlas a la estufa con agua Colocación final en prensas de cocimiento para llevarlas a las estufas de procesado. Cuando ha pasado media hora reposando se trasladan las muflas al prensado final en prensas pequeñas para cocimiento que pueden ser para una o dos muflas a la vez y se llevará a la estufa con agua a temperatura ambiente. El ciclo correcto de polimerización Deberá ser a partir de la temperatura ambiente hasta los 74oC (165 oF) cuidando siempre de no sobrepasarla durante el tiempo normal de procesado, este control de la temperatura y tiempo se facilita con estufas automáticas tipo HANNAU o Electrónicas NEVIN que permiten programar por etapas las fases de elevación del calor hasta llegar a la temperatura correcta permitiendo una polimerización más completa. El tiempo normal de procesado puede variar entre 6 y 9 horas dependiendo de las instrucciones del fabricante y solo se acelerará bajo las instrucciones del mismo en lo que se refiere a tiempos cortos o de emergencia, siempre es recomendable el tiempo largo (2) ( para mayores datos consultar con el instructor de laboratorio) no todos los textos de prótesis total proporcionan los datos exactos de los ciclos de polimerización por eso es indispensable seguir las recomendaciones de los expertos en materiales dentales , Phillips PAGS.733-734 (5) proporciona tres ciclos que han demostrado bastante éxito para distintos ,tamaños ,formas y grosores 1.-EJEMPLO DE TIEMPO LARGO Se colocan las prensas en agua a temperatura ambiente y se aumenta la temperatura en 30 minutos a 74oC (165 oF) por 8 horas o 9 horas sin paso final de hervido 2.- SEGUNDO EJEMPLO DE TIEMPO LARGO Se colocan las prensas en agua a temperatura ambiente y se aumenta la temperatura en 30 minutos a 74oC (165 oF) por 8 horas con un paso final de hervido (100 oC ) durante una hora para eliminar el exceso de monómero 3.- EJEMPLO DE TIEMPO CORTO: Se mantiene inicialmente a 74 oC para evitar que el monómero se evapore durante las primeras 2 horas, transcurrido éste tiempo se elevará la temperatura a 100 °C durante 1 hora más ya que el monómero haya polimerizado para un total de 3 horas Figura 386.Colocación de las prensas en la estufa antes de llenarla de agua Figura 387.-Estufa de procesado para acrílicos termocurables, programable electrónicamente AUTOEVALUACION DEL TEMA 11 DESPRENDIBLE APLICABLE AL TERMINAR LA PRÁCTICA 1.- ¿De qué sirve el sellado de la placa base con cera sobre el modelo maestro? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 2.-¿ Para qué eliminamos la superficie pulida del cuello de los dientes artificiales? ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 3.-¿Cuál es la medida adecuada de acrílico termocurable para una dentadura grande? ________________________________________________________________________________________ _________________________________ 4.- ¿Cuál es la función de los resortes de las prensas de cocimiento?. ________________________________________________________________________________________ __________________________________ 5.-¿ Cual es el ciclo largo de curado del acrílico termocurable? Calificación Recuadro para uso del maestro exclusivamente Alumno ________________________________________ Firma y nombre del maestro_______________________________________ Fecha________________________________ Practica terminada en fecha No Competente si no Competente Excelencia ¿Se sugiere que repita la práctica hasta adquirir la competencia? Si No PRÁCTICA No 15 Autor: Dr. Raúl Sánchez Rubio Carrillo C.D.M.O. Alberto Guerrero Antúna REMONTAJE Terminado el tiempo programado las prensas se deben retirar y dejarse enfriar a temperatura ambiente cualquier aceleración podría fracturar los yesos y/o deformar las prótesis. PASO No 1 Para desarmar las muflas debe utilizarse cuchillos para yesos y martillo de goma, golpear despacio y con mucho cuidado evitando tocar los plásticos, golpeando solamente en los yesos. Figura 388.-Apertura de la mufla después de su enfriamiento a temperatura ambiente. Figura389.-los modelos se salvan sacándolos de la mufla de manera gentil golpeando con martillo de goma o caucho Figura 390.-Al al salir de la mufla el yeso se desprende fácilmente sin dañar la dentadura gracias al silicón de laboratorio Figura 391.-El silicón se desprende fácilmente dejando las superficies de la dentadura limpias Figura 392.-Si se deja el papel celofán durante el ciclo de procesado puede obtenerse superficies internas o ” No pulidas” limpias y brillantes que retienen menor suciedad sin alterar la retención o ajuste de la dentadura Figura 393.-Dentaduras recién salidas de las muflas Para remontar las dentaduras es indispensable salvar los modelos, esto se logra gracias a dos pasos previos hechos en la practica 13. 1,. Envaselinar el zócalo del modelo fisiológico tanto superior como inferior. 2.-Mantener el papel Celofán como separador después del último prensado esto ayudara a la separación de la dentadura fácilmente aun en modelos retentivos, sin necesidad de hacer demasiados cortes del zócalo para fracturarlo con la dentadura aun insertada en el, procedimiento que por lo demás puede ser riesgoso y fracturar la dentadura, nos permite también limpiar la dentadura y aun cortar excedentes libre del modelo antes del remontaje. El salvamento del modelo no siempre podrá ser integral, esto quiere decir que en ocasiones puede fracturarse si la fractura es nítida solo se recolocan las partes y se coloca en articulador Ver fisura SALVAMENTO DEL MODELO FISIOLOGICO Figura 394.-Con golpes leves con martillo de goma sobre la tapa interna puede separarse el yeso de la Mufla Figura 395.-El yeso blanco se rompe fácilmente con ligera presión ya que aun sigue húmedo y se ha reblandecido Figura 396.-Si los modelo sufren fracturas estas se pueden recolocar en su posición y hasta pegarlas con algún adhesivo Figura 397.-Dentaduras recolocadas en los modelos fisiológico Figura 398.-Dentaduras remontadas en el articulador PRÁCTICA NO 16 Autor: Dr Raúl Sánchez Rubio C M.C. Alberto Guerrero Antuna RECORTADO, AJUSTE OCLUSAL Y PULIDO El terminado de la prótesis es un paso importante pues puede ser influyente en el rechazo o aceptación de parte del paciente, su rápida adaptación está muy ligado a las sensaciones de grosor y textura, limpieza, puntos de dolor y balance oclusal Para recortar y pulir correcta y fácilmente, necesitamos del siguiente equipo: EQUIPO Motor de banco de baja velocidad Motor de mano portátil Tolvas Mantas pulidoras Piedras montadas para motor de banco Piedra montada grande para motor de mano Fresa de cono invertido para baja Velocidad Instrumento con punta (Punzón) MATERIAL Papel articular dos colores de 0.05 mm Agua Piedra pómez o pasta pulidora Pasta blanca abrillantadora Trípoli (Blanco de España) PASO No 1 El recorte y limpieza de las dentaduras es una tarea minuciosa pues debemos regresar el borde de la base a su forma original del festoneado perdido por causa de colocar el sellado en cera (Practica 12 Figura 324-325) Se recorta los excedentes con una piedra montada grande en el motor de mano, dando forma si es necesario a las superficies vestibulares. Ver figura 397 Figura 399.- A. Y B-Recorte de excedentes con piedra montada grande y motor manual regresando la forma original del festoneado en los bordes Adelgazamos las áreas con grosor excesivo, especialmente el área palatina, esto se realiza con piedra montada gruesa y movimientos rotatorios. Figura 400.-Desgaste de la superficie palatina hasta alcanzar de 2 a 3mm de grosor en toda la superficie Podemos repasar los cuellos de los dientes con una fresa de cono invertido para baja velocidad Figura 401.-Limpieza de cuellos con fresa de cono invertido de baja velocidad Con un instrumento punzante podemos limpiar las áreas interproximales que tengas yeso y posteriormente limpiarlas con un cepillo de cerdas negras de baja velocidad. Figura 402.- Se recortan las zonas de alivio de los frenillos Figura 403.-Limpieza de cuellos con cepillo de motor manual AJUSTE OCLUSAL Probablemente durante el procesado sucedan pequeños cambios dimensionales que son provocados por la expansión y contracción del material a pesar de todas las precauciones tomadas. Lo anterior provocara un cambio en los contactos oclusales que debemos modificar para regresar a los contactos originales en oclusión balanceada OCLUSION CENTRICA El primer paso se debe realizar ajustando Oclusión céntrica para regresar a todos los contactos en máxima intercuspidación eliminando puntos prematuros. Se debe colocar papel marcador articular delgado para reconocer los puntos de contacto en oclusión céntrica, normalmente para la oclusión lingual las marcas deberán mostrarse en todas las cúspides palatinas de los molares superiores de color rojo y fosas centrales y laterales de los molares inferiores en color azul, pero después de las posible deformaciones que provoca el procesado del acrílico estas pueden no ser uniformes, así entonces se verán estas Figura 404-. Colocación de papel marcador articular de dos colores azul y rojo Desuniformidades como puntos altos aislados que evitaran que el contacto sea para todas las cúspides. Los puntos altos mostraran un pigmento más fuerte y probablemente algunos contactos no se marcaran, ver figura Figura 405.- Marcas no uniformes mostrándose algunas de pigmentos más fuerte que otros y algunas inexistentes en fosas inferiores y cúspides palatinas Con piedra montada pequeña se desgastan los puntos fuertes de pigmento ligeramente y se prueba nuevamente repitiendo el procedimiento hasta que todos los puntos sean uniformes en pigmento y aparezcan los contactos que no se habían marcado Figura 406.- Desgaste con piedra montada verde de punta cónica, solo las marcas de pigmento más fuerte Figura 407.-Contactos uniformes en Oclusión céntrica del balance hecho en el remontaje LATERALIDADES DE TRABAJO Y BALANCE La siguiente etapa después de comprobar la existencia de todos los contactos céntricos es la revisión de los contactos de trabajo y balance durante las excursiones de lateralidad o excéntricas Figura 408.- Contactos correctos de las cúspides superiores para lateralidades lado de trabajo derecho y lado de balance izquierdo. Figura 409.- Contactos correctos de las cúspides inferiores para lateralidades lado de trabajo derecho y lado de balance izquierdo. La revisión se realiza de cada lado Derecha e Izquierda cada uno en su momento de trabajo o balance. PULIDO DE LAS DENTADURAS Las dentaduras artificiales deben pulirse esmeradamente, el pulido cristaliza la superficie del acrílico tapando poros, eliminando el aspecto rugoso y burdo de la superficie recién salida del procesado. El pulida consta de dos etapas: 1.- Eliminación del aspecto rugoso por medio de una manta rotatoria húmeda a baja velocidad usando como elemento intermedio arena mojada o en este caso Piedra Pómez. Esta primera etapa deja una superficie lisa y tersa con un brillo medio, y que si se realiza con demasiada presión puede borrar inclusive el modelado de la encía o festoneado, por lo que recomienda practicar con una superficie de acrílico autocurable para aprender a moderar la presión. 2.-La segunda etapa se realiza con manta seca y trípoli o blanco de España para darle brillo fuerte final a la superficie pulida de las dentaduras. Paso 1 Las mantas nuevas tienen el defecto de soltar mucha hilaza que molesta a las manos en el trabajo de pulido como si fueran cientos de pequeños latigazos sobre los dedos y el dorso de las manos esta molestia puede durar semanas antes que las mantas se suavicen. La forma de minimizar esa molestia es preparar las mantas para lo que los técnicos dentales llaman “Curado”, de manera que se pueda eliminar la mayor parte del deshilamiento de la manta durante la rotación en el motor de banco. “CURADO “DE LAS MANTAS PARA PULIR Figura 410.-Mantas nuevas crudas Figura 411.-Recorte de la primera línea de unión de las mantas con bisturí o cuchillo filoso Figura 412.- Tallado con cuchillo del borde de la manta Figura 413.-Se elimina todo hilo que aparezca después del tallado Figura 414.-Tallado con cuchillo del borde de la manta se quema ligeramente los bordes de las mantras de manera rápida y pareja Figura 415.-Cada parte quemada se controla apagándola sobre una manta gruesa mojada Figura 416.-Después de quemar se repite el tallado y eliminación de hilos Figura 417.-Aspecto esponjado final de una manta curada El procedimiento no elimina los latigazos por completo pero disminuye los golpes y el tiempo que duran en eliminarse hasta en un 80%. PASO 2 Pulido con manta mojada Figura 418.- Motor y tolva para pulir Se embebe la manta en agua y se moja un tercio de bolsa de piedra pómez (300 gr). Pulimos con la piedra pómez y la manta mojada utilizando el motor de banco, hasta eliminar todo signo o marcas de la piedra montada o superficie rugosa. El procedimiento se realiza colocando la superficie de la prótesis a pulir sobre la manta mojada con una cantidad generosa de arena de piedra pómez las presiones deben hacerse intermitentemente y sin resecar la superficie pues podría quemarla por lo tanto constantemente se cubre de nueva porción de arena Figura 419.-Con una generosa porción de arena y presión moderada se realizan movimientos rápidos de entrada y salida, nunca deje que se reseque la superficie a pulir Figura 420.-Superficie Bucal antes y durante el pulido con arena de piedra pómez mojada Figura 421.- Pulido de la superficie palatina con movimientos laterales hacia las vertientes del paladar Figura 422.- La manta grande es difícil de penetrar a la parte más profunda de la superficie palatina Figura 423.-La superficie central palatina se pule con manta pequeña para motor de mano Figura 424.-Pulido de los cuellos contactando ligeramente con los bordes finos de la manta para no borrar la caracterización de la superficie de los dientes No se debe pasar de largo que el borde del sellado periférico también debe alisarse con piedra pómez, el terminado final con arena mojada nos ofrece una superficie lisa sin rallas y rugosidades pero sin brillo realmente fuerte, para muchos profesionales con esta etapa es suficiente ya que un brillo con Trípoli o blanco de España tiene un tiempo de duración y este brillo puede sustituirse por el que da la saliva durante su funcionamiento en boca PASO 3 Pulido con manta seca El pulido con manta seca y Trípoli (también conocido como blanco de España) de las superficies de las dentaduras con manta seca es prácticamente igual al hacerlo con arena de piedra pómez pero esta etapa hace brillar la superficie con un mínimo de alisamiento y desvanecimiento de las formas modeladas. Figura 425.- Después que la superficie del material tenga una textura perfectamente lisa y sin marcas, procederemos a darle brillo con una borla seca y trípoli Figura 426.-Manta seca sobre la superficie de la dentadura Figura 427.-Comparación de las superficies antes y después del abrillantamiento con manta seca y trípoli o blanco de España Paso 4 Colocación de las dentaduras sobre modelos de yeso y maniquí En el paso final de trabajo, se montara la dentadura sobre los modelos originales de yeso o sobre el maniquí donde se debe verificar su adaptación y su perfecto ajuste a toda la superficie de los procesos lo que demostrara que: 1.- La dentadura se adapta a los modelos originales ya sea de yeso o tipodonto desdentado para maniquí 2.- El procedimiento de impresiones tanto primaria como secundaria fue el correcto sin provocar cambios a la forma de la base de la dentadura. 3.-El procedimiento de Enmuflado y manipulación del metacrilato termocurable fue llevado a cabo de forma correcta sin provocar fallas de color y porosidades en la base de la dentadura. 4.-El procedimiento de procesado o cocimiento fue llevado con minuciosidad y detalle de los tiempos y temperaturas evitando deformación de la base de dentadura y sin diferencia de posición de los dientes mas allá de lo que el fabricante considera aceptable. Figura 428.-Aspecto final remontado en el articulador Figura 425.-Aspecto final del trabajo realizado en el laboratorio de enseñanza A en el modelo de yeso original y B en maniquí El siguiente paso será demostrar en Clínica el próximo semestre que somos capaces de trasladar nuestro aprendizaje a un paciente real lo cual lleva una gran responsabilidad y madurez. BIBLIOGRAFÍA 1.- OSAWA DEGUCHI PROSTODONCIA TOTAL U.N.A.M. 1980 2.-Protesis Completas Clínicas Odontológicas de Norteamérica Ed. McGraw-Hill Interamericana Vol (1) 1966 Mexico 3.- Pedro Saizar PROSTODONCIA TOTAL Editorial Mundi 1er edicion Buenos Aires 1972.-I 4.-Skinner La ciencia de los Materiales dentales 5.-.- RALPH W PHILLIPS LA CIENCIA DE LOS MATERIALES DENTALES EDIT.ELSEVIER 11ª EDIC. 2004 6.-.- MORROW, RUDD,EISSMANN DENTAL LABORATORY PROCEDURES EDIT. MOSBY 1980 7.- Robert W. 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