SOLICITUD DE SUMINISTRO PROVISORIO Solicito a Empresas Lipigas S.A. se me otorgue suministro provisorio de gas licuado a la instalación realizada en: Nombre Cliente: ………………………………………………………………………………… Calle : …………………………………………………………N°: ..………………… Comuna : ……………………………………... Se requiere que el estanque de _ m3 _____________ sea abastecido con un volumen de un 20% de su capacidad total, siendo de mi responsabilidad el buen funcionamiento de la instalación mientras dure el suministro. INSTALADOR : ________________________________________________ CARNE Nº : RUT : _____________________ FECHA : _____________________ CONTRATISTA : _____________________ __________ CLASE/ CATEGORIA: _______ ______________________________________ Firma del instalador Autorizado USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA DE GAS La Empresa Lipigas S.A. abastecerá con gas licuado el estanque de ________m3, con un volumen de un _______%, de su capacidad total. FECHA : _____________________ Firma Autorización : ________________________________________ Nombre : ________________________________________ Cargo : ________________________________________
