HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMA 1. LLAMAR AL PACIENTE POR LOS APELLIDOS (CON CARPETA EN MANO) 2. SALUDAR E IDENTIFICARSE CON LOS NOMBRES ANTE EL PACIENTE-PRESENTAR A LOS EVALUDORES 3. PREGUNTAR ALPACIENTE COMO LE GUSTA QUE LE LLAMEN ¿POR CUAL DE SUS NOMBRES? ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN 1. Nombre ¿Cómo se llama? 2. Edad ¿Cuántos años tiene? 3. Fecha De Nacimiento ¿Cuál es su fecha de nacimiento? 4. Lugar De Nacimiento ¿En dónde nació? 5. Sexo SE OBSERVA 6. Raza SE OBSERVA 7. Estado Civil ¿Es usted soltero, casado, viudo, divorciado? 8. Instrucción ¿Hasta qué grado estudio? 9. Profesión ¿Cuál es su profesión? SI APLICA 10. Ocupación ¿En que se ocupa o trabaja? 11. Lugar De Residencia: 12. Dirección: 13. Número De Teléfono 14. Religión 15. Datos De Referencia De Alguna Persona En Caso De Emergencia MOTIVO DE CONSULTA: ¿Cuál es el motivo de su consulta? Poner explícitamente lo que refiere el paciente: Dolor de pene Dolor de barriga Dolor de cabeza Golondrinas EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD: EN CASO DE DOLOR APLICAR EL A.L.I.C.I.A.M.E A-APARICION DEL DOLOR o ¿DESDE CUANDO APARECIO EL DOLOR? o ¿NUNCA ANTES TUVO ESTE DOLOR? L-LOCALIZACION DEL DOLOR o ¿Dónde NACE EL DOLOR? I-IRRADIACION o ¿HACIA DONDE SE LE VA EL DOLOR? C-CARACTERISTICA DEL DOLOR o ¿Cómo ES EL DOLOR? (SIENTE QUE LE LATE, LE QUEMA, LE PUNZA O LE APRETA) I-INTENSIDAD o ¿ES MUY INTENSO EL DOLOR? (ESCALA EVA) A-ATENUACION o ¿HAY ALGUNA POSICION O COMIDA QUE DISMINUYA O AUMENTE EL DOLOR? A-ACOMPAÑAMIENTO o ¿JUNTO CON EL DOLOR QUE OTRAS MOLESTIAS SE PRESENTARON? M-MODIFICANTES o ¿HA TOMADO ALGUN MEDICAMENTO PARA EL DOLOR? E-EVOLUCION o ¿EN LAS HORAS O DIAS QUE SIGUIERON AL INICIO DEL DOLOR, HA CAMBIADO LA FORMA DE SE DEL DOLOR? o ¿ACTUALMENTE COMO SE ENCUENTRA EL DOLOR? PARA OTROS SINTOMAS QUE PREGUNTAR FECHA DE APARENTE COMIENZO FECHA REAL DE COMIENZO FORMA DE COMIENZO CAUSA APARENTE SINTOMAS ACOMPAÑANTES EVOLUCIÓN RELACIÓN CON LOS MEDICAMENTOS ESTADO ACTUAL COMO PREGUNTAR ¿Cuándo EMPEZO? ¿NUNCA ANTES TUVO ESTA MOLESTIA? ¿Cómo EMPEZO? ¿Cuál CREE QUE FUE LA CAUSA PARA QUE APARECIERA ESTA MOLESTIA? ¿Y JUNTO CON ESTA, QUE OTRAS MOLESTIAS SE PRESENTARON? ¿EN LAS HORAS O DIAS QUE SIGUIERON, HA CAMBIADO LA FORMA DE SE DE LA MOLESTIA? ¿Qué MEDICAMENTOS HA TOMADO PARA ALIVIARSE? ¿EN ESTE MOMENTO COMO SE SIENTE? ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. ANTECEDENTES CLINICOS ANTECEDENTES QUIRURGICOS ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS HOSPITALIZACIONES TRANSFUSIONES ALERGIAS ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS GESTAS: PARTOS: CESAREAS: TELARQUIA PUBARQUIA MENARQUIA MENOPAUSIA (SI LO AMERITA) EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES NUMERO DE PAREJAS SEXUALES INCLINACION SEXUAL PREFERENCIA SEXUAL ITS FUP FUM ABORTOS: HABITOS COMIDAS AL DIA (BASE DE LA DIETA) HORA SUEÑO INGESTA DE AGUA DROGAS ALCOHOL TABACO DIURESIS CATARSIS ACTIVIDAD FISICA OTROS MEDICAMENTOS ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ENCUESTA SOCIAL TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BASICOS o AGUA POTABLE o LUZ ELECTRICA o TELEFONO o ALCANTARILLADO ANIMALES DOMESTICOS INGRESOS ECONOMICOS OTROS MEDICAMENTOS REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS NEUROLOGICO RESPIRATORIO o DISNEA o CIANOSIS o TOS o EXPECTORACION o HEMOPTISIS CIRCULATORIO o PALPITACIONES o EDEMA o SINCOPE o PALIDEZ DIGESTIVO o MASTICACION o SALIVA o ALITOSIS o DISFAGIA o NAUSEAS o VOMITOS o HEMATEMESIS o ACIDOSIS o AEROFAGIA o ERUPTOS o HIPO o DIARREAS o ESTREÑIMIENTOS o METEORISMO o HECES Y TENESMO MUSCULAR ENDOCRINO ORGANO DE LOS SENTIDOS URINARIO o VOLUMEN o RITMO o FRECUENCIA o DISUREA o TENESMO VESICAL o POLAQUIUREA o INCONTINECIA o ENURESIS GENITAL o DISPARREUMIA o SECRECIONES o TRASTORNOS DEL ACTO SEXUAL FAMILIOGRAMA EXAMEN FISICO CABEZA (OJOS-BOCA-MUCOSAS-IMPLANTACION DEL CABELLO-BOCA-OROFARINGE) CUELLO (PULSO CAROTIDEO-ADENOPATIAS-TIROIDES) TORAX o INSPECCION(FORMA-PATRON RESPIRATORIO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA) o PALPACION o PERCUSION o AUSCULTACION ABDOMEN o INSPECCION o AUSCULTACION o PERCUSION o PALPACION PELVIS EXTREMIDADES ANALISIS LISTA DE PROBLEMAS SOCIAL PSICOLOGICO BIOLOGICOS DIAGNOSTICO PLANES
