URGENCIAS OBSTÉTRICAS P.L.E.O Paz Sánchez Yuridia INTRODUCION La mortalidad materna en nuestro país, como en muchos otros del mundo en desarrollo, constituye un problema de salud pública, motivo de gran preocupación para los gobiernos, las instituciones y la sociedad. ESTADÍSTICAS Se estima que cada año se producen 529 000 defunciones maternas anuales. Las principales causas directas son las hemorragias, las infecciones y los trastornos hipertensivos, estos últimos se consideran a nivel mundial como causas del 12% al 25% del total de defunciones. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS La Preeclampsia-eclampsia continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad materno-fetal, por los efectos y consecuencias que ocasiona en órganos y sistemas como el nervioso central, hígado, corazón, riñón y en la coagulación. CRISIS HIPERTENSIVA Elevación severa de arterial y se divide en: la presión Emergencia Hipertensiva: elevación severa de la tensión arterial con evidencia de daño a órgano blanco. Urgencia Hipertensiva: elevación severa de la tensión arterial sin evidencia de daño a órgano blanco. CRISIS CONVULSIVA Alteración súbita en la actividad eléctrica cortical, que se manifiesta clínicamente por una alteración en la conciencia o por la aparición de sintomatología motora, sensitiva o conductual DEFINICIONES Edema: Incremento en el volumen de líquido intersticial Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA Antecedentes de Preeclampsia Periodo intergenésico mayor a 10 años HTA cronica Enfermedad renal previa Diabetes Mellitus Trombofilias IMC ≥ 30 kg/m2 AHF preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad Primipaternidad Factor paterno positivo para preeclampsia en parej Mujeres mayores de 40 años a anterior HIPERTENSIÓN CRÓNICA Presencia de hipertensión arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg antes de las 20 SDG o la que persiste después de doce semanas posteriores al nacimiento. ELEVACIÓN SOSTENIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Presión sistólica ≥ de 140 mm Hg. Presión diastólica ≥ de 90 mm Hg. (En dos registros con un mínimo de 6 horas entre uno y otro) O una elevación de 30 mm Hg o más en la presión sistólica y 15 mm Hg o más en la presión diastólica, sobre las cifras previas existentes en el primer trimestre del embarazo. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Hipertensión arterial > o = 140/90 mm Hg después de 20 SDG . Ausencia de proteinuria. DIAGNOSTICO Hipertensión arterial > o = 140/90 mm Hg después de la 20 SDG y hasta las primeras 12 semanas post-parto sin presencia de proteinuria. Cefalea, Acúfenos, Fosfenos Si desaparece la hipertensión durante el parto o en las primeras 12 post- parto de éste se denomina HIPERTENSIÓN TRANSITORIA. PREECLAMPSIA Síndrome multisistémico de severidad variable, específico del embarazo. Se presenta después de la 20 SDG, durante el parto y hasta las primeras 6 semanas post-parto. Hipertensión arterial ≥ 140/90 mm Hg Proteinuria Cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal Alteraciones de laboratorio. PREECLAMPSIA LEVE Se establece el diagnóstico de preeclampsia leve cuando : Presión sistólica >o = a 140 mm Hg o presión diastólica >o = a 90 mm Hg Proteinuria >o = a 300 mg. en una colección de orina de 24 hr. Esta se correlaciona usualmente con la presencia de 30 mg/dl. PREECLAMPSIA SEVERA Se establece el diagnóstico de preeclampsia severa cuando: Presión sistólica >o = a 160 mm Hg o Presión diastólica >o = a 110 mm Hg Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes Epigastralgia o dolor en bloque Oliguria ≤500 ml en 24 horas PREECLAMPSIA SEVERA Creatinina sérica > 1.2 mg/dl Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3 Incremento de la deshidrogenasa láctica ≥ 600 UI Elevación al doble de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) = alanino amino transferasa (ALT) o de la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) = aspartato amino transferasa (AST) MEDIDAS GENERALES No alimentos por vía oral Reposo en decúbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: pasar carga rápida 250 cc de solución Hartamann o Mixta Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva. Medición de la presión arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal. Medicamentos para la crisis hipertensiva Antihipertensivos Indicaciones Nifedipina Administrar 10 mg. por vía oral pasar simultáneamente carga de solución cristaloide. *Sólo en casos de continuar la presión arterial diastólica mayor o igual de 110 mm Hg, se repetirá la dosis cada 30 minutos, por misma vía. Dosis máxima: 50 mg. Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis máxima: 30 mg. Labetalol Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada máxima de 220 mg. También se puede usar una infusión continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar de la dosis intermitente Una vez estabilizada la paciente (cifra diastólica ≤ 100 mm Hg) continuar con tratamiento de mantenimiento mediante: Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. ó Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr. PREECLAMPSIA AGREGADA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Ocurre cuando en pacientes con hipertensión conocida antes de la gestación, se agregan datos del síndrome de preeclampsia después de la semana 20 del embarazo. Presión sistólica >o= a 140 mm Hg o diastólica >o= a 90 mm Hg Proteinuria >o= a 300 mg. en una colección de orina de 24 hr. ECLAMPSIA Presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con preeclampsia después de la 20 SDG, parto o en las primeras 6 semanas post- parto, en ausencia de otras causas de convulsiones ECLAMPSIA El diagnóstico se establece cuando pacientes con Preeclampsia, presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas de convulsiones Presión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg o presión arterial diastólica mayor igual de 115 mm Hg Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl. Nausea, vómito, cefalea Epigastralgia Trastornos de la visión Hiperreflexia generalizada Estupor Irritabilidad MEDIDAS GENERALES Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación Evitar la mordeduras y traumatismos Vena permeable con venoclisis Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria Monitorizar signos vitales, valorar reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia Prevención de crisis convulsivas Sulfato de Magnesio 1ª Opción Impregnación Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solución glucosada, pasar en 20 minutos. Mantenimiento Continuar con 1 gramo por hora. La dosis de mantenimiento sólo se debe continuar, si el reflejo patelar esta presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. La pérdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia. Otros medicamentos empleados Fenobarbital Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas. Difenilhidantoina Impregnación: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la sódica administración de 2 a 3 ámpulas de 250 mg. Aforar en solución salina y administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto. Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis. SÍNDROME DE HELLP El síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia (síndrome de HELLP) es considerado como una complicación de la preeclampsia. Su diagnóstico es variable e inconsistente. La hemólisis se define como el incremento en las bilirrubinas totales, de la deshidrogenasa láctica y anemia microangiopática, ésta última es punto clave de la triada del síndrome de HELLP. Se debe establecer el diagnóstico de síndrome de Hellp con la presencia de uno o más de los siguientes criterios: Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST ≥70U/L DHL ≥600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl COMPLICACIONES Insuficiencia renal aguda Coagulación intravascular diseminada (CID) Hematoma hepático Ruptura hepática Edema Agudo Pulmonar Hemorragia Cerebral Edema cerebral HEMORRAGIAS OBSTETRICAS INTRODUCCIÓN La OMS reporta 529,000 muertes maternas mundiales al año, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia obstétrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto. DEFINICIÓN La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 poscesárea) proveniente de genitales internos o externos. ETIOLOGÍA La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por: Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional ETIOLOGÍA En la segunda mitad del embarazo puede ser causada por: Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Placenta previa Ruptura uterina ETIOLOGÍA La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por: Atonía uterina Desgarros del canal del parto Inversión uterina Acretismo placentario Retención de restos placentarios FACTORES DE RIESGO QUE CAUSAN LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Edad menor de 16 años o mayor de 35 años Nuliparidad o multiparidad Anemia, desnutrición u Obesidad IVU o Cervicavaginitis recurrente Sobredistensión uterina Uso de uteroinhibidores o uterotónicos Parto distócico, prolongado y precipitado Cesárea, miomatosis uterina o miomectomia previa Trastornos hipertensivos del embarazo HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa Hemorragia de color rojo brillante de inicio súbito No hay dolor abdominal En esta etapa del embarazo pueden presentarse varios episodios de sangrado, generalmente entre las semanas 28 y 34 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Puede o no haber líquido amniótico sanguinoliento o hemorragia genital de color oscuro Dolor abdominal súbito y constante en el útero Hipertonía y polisistolía Datos de sufrimiento fetal agudo Hipovolemia y choque hemorrágico Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero esté ocupado Ruptura uterina Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen Detención en el trabajo de parto Dolor suprapúbico súbito e intenso Hemorragia transvaginal Alteraciones o ausencia en la frecuencia cardiaca fetal Taquicardia e hipertensión arterial inexplicables Hematuria DPPNI Placenta previa Vasos Previos Rotura Uterina Desgarro del canal Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide con ammiorexis Brusco antes o durante el parto Tras salida del feto Sangrado Escaso, oscuro Rojo abundante, discontinuo, recidivante, tendencia coagular Liquido amniótico teñido de sangre Hemorragia Rojo, vaginal, variable la Shock cantidad hipovolemm ico, hemoperiton eo Estado general materno Malo Bueno Bueno Muy malo (shock) Dolor intenso Bueno Estado fetal Afectado, riesgo de anoxia, muerte No afectado riesgo , de prematurida d Sufrimiento fetal , elevada mortalidad (sangre Muy afectado, alta mortalidad Bueno DPPNI Placenta previa Vasos Previos Rotura Uterina Desgarro del canal Tono uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal Asociaciones Preeclampsia HTA Polihidramni os Déficit de acido folico Alcoholismo, tabaco, Multiparidad Embarazo múltiple Cicatriz uterina Multiparidad Tabaco Edad avanzada Inserción velamentosa del cordón Cicatriz uterina: la dehiscencia de la cesárea previa es la mas frecuente Parto instrumental Macrosomía Diagnostico Clínica Ecografía Ecografía transabdomi nal o trasvaginal Sospecha: vasos que laten en la bolsa amniótica Se palpan partes fetales, cese de dinámica uterina Tratamiento Cesárea urgente 8oVITO, VIA VAGINAL) Oclusiva total: cesárea El resto parto vaginal si es posible Cesárea urgente Cesárea urgente mas reparar histerectomía MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO Controlar la tracción del cordón umbilical Administrar uterotónicos después del alumbramiento Dar masaje en el fondo uterino después del nacimiento Verifique que no exista otro feto o placenta antes de administrar cualquier oxitócico Tratamiento médico de la hemorragia posparto Causa Datos clínicos Atonia •Ausencia de uterina tono uterino • Sangrado transvaginal abundante •Hipertensión arterial Dosis Dosis de mantenimiento Oxitocina 20 a 40 UI en 1000 ml solución cristaloide Administrar IV en goteo rápido Oxitocina 10 a 20 UI en 1000 ml solución cristaloide Administrar IV para 8 horas Ergonovina 0.2 mg Im cada 2 horas (hasta 5 dosis) Ergonovina Se sugiere continuar con oxitocina en 1000 ml solución cristaloide Administrar IV para 8 horas Misoprostol 800 a 1000 mcg vía rectal (4 a 5 tabletas) Misoprostol Se sugiere administrar con oxitocina en 1000 ml solución cristaloide Administrar IV para 8 horas 10 a 20 UI en 1000 ml de solución cristaloide. Administrar IV para 8 horas Carbetocina 100 mcg IM DU Tratamiento médico de la hemorragia posparto Causa Cuadro clínico Tratamiento Desgarros del canal Evidencia de lesión del canal del parto Revisión del canal de parto Retención de restos placentarios Útero subinvolucionado • Presencia de sangrado transvaginal • Sutura de las lesiones y envío al hospital de referencia. Inversión uterina Puede o no haber signos de infección • Sangrado • Hipotensión • Descenso y eversión del cuerpo uterino a través del cérvix • No se palpa fondo de uterino a través de la pared abdominal • Ante datos de infección administrar penicilina sódica cristalina 5 millones UI IV, cada 4 horas más amikacina 500 mg IV cada 12 horas. En caso de alergia administrar (clindamicina 900 mg IV cada 8 horas). Intentar regresar el fondo uterino a su posición original
