Historia Clínica Multimodal Adultos Maribel López Fecha DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Domicilio Sexo Masc. Referido por Acompañante Profesión Fem. Ocupación Estado civil Soltero Teléfonos Casado Parentesco Divorciado Viudo Edad MOTIVO DE CONSULTA a) Descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente) b) Descripción del motivo de consulta por el acompañante c) Descripción del motivo de consulta DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas) b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo? c) 1. 4. d) Tache el número que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? 3. Muy severo No Sí e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los resultados? Descríbalo ANTECEDENTES PERSONALES a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos? Primero Segundo c) ¿Viven sus padres? Sí ¿Cuál es su edad? Madre No (Padre/Madre) ¿A qué edad falleció? ¿Cuál fue la causa de muerte? Hermanas Tercero Padre Cuarto d) ¿Con quién usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o profesión ESTADO SOMÁTICO a) Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensión Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Sonambulismo Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Alzheimer Esquizofrenia Lupus Huttington Otro (especifique) b) Dígame cuáles de estas enfermedades usted ha padecido Diabetes Asma Cáncer Alergias Gota Hipertensión Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo Depresión Sonambulismo Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Infecciones Fobias Ansiedad Problemas en la piel Sífilis Esquizofrenia Otro Lupus Huttington Otro (especifique) d) Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia Mojar la cama Problemas médicos Problemas legales Infancia feliz Depresión Abuso de drogas Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Terrores nocturnos Problemas escolares Tartamudez Comerse las uñas Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retraído, aislado Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas Abuso de alcohol Otro (especifique) c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con anterioridad? No Sí ¿Por qué? ¿Cuál fue el tratamiento? d) Historia menstrual ¿A qué edad ocurrió la menarquia? ¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted? ¿Padede malestares durante este perídodo? ¿Afecta su estado de ánimo? No No Sí Sí ¿En qué forma? e) ¿A qué edad le ocurrió la espermaquia? ¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted? ¿Cuáles? ¿Presenta alguna secreción o flujo peneano que considere anormal? No Sí Descríbalo VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR a) ¿Cómo reacciona su familia ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento? b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones? c) ¿Cómo describe su relación con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Familiares Compañeros de trabajo a) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento? b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones? c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento? d) ¿Hace amigos fácilmente? Sí No ¿Por qué? ¿Conserva la amistad? Sí No ¿Por qué? e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a) Relativamente cómodo (a) Muy ansioso(a) f) ¿Cómo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas? Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien Indirectamente No los digo Otro (especifique) g) ¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta cómodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos más íntimos? Sí No ¿Por qué? h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente * Una de las formas en que la gente me lastima es * Puedo fastidiar a alguien a través de * Una madre debería * Un padre debería * Un verdadero amigo debería i) ¿Está satisfecho con su relación conyugal (pareja)? Sí No ¿Por qué? j) ¿Tiene problemas conyugales o de pareja? k) ¿Cuántas horas al día trabaja? l) ¿Tiene o ha tenido conflictos con sus superiores? No Sí ¿Cuáles? ¿Le satisface su trabajo actual? No Sí Sí No ¿Por qué? ¿Cuáles? ¿Cómo los manejó? RESUMEN MILTIMODAL ÁREA COGNITIVA a) Dígame cada una de las palabras que utilice para describirse Ambicioso Poco atractivo Desesperanzado Indeciso Ingenuo Lleno de penas Culpable Inútil Sin valor Incapaz Confuso Simpático Valioso Malo Optimista Sin amor Perseverante Leal Aconsiderado Honesto Celoso Seguro Competente Degenerado Atractivo Conflictivo Confiable Sensible Ideas suicidas Olvidadizo Envidioso Estúpido Feo Inteligente Loco Incompetente Indeseable Con pensamientos horribles Cometo muchos errores Inadecuado b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lápiz, reloj y carro" ¿Puede repetirlas? Bien. Quiero que recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos. c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. ¿Listo? Escuche: "La próxima semana voy a dar una vuelta en mi automóvil verde" "Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda de abarrotes" d) Por favor copie estas figuras (muestre un triángulo y luego dos pentágonos entrelazados) e) ¿En qué año estamos? ¿Cuál es su fecha de namiento? ¿Me puede decir en qué ciudad estamos? f) ¿Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas? g) Dígame cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a usted Soy un don nadie La vida es vacía No valgo nada, no me siento útil No hay nada que valga la pena La vida es un desperdicio Me da lo mismo estar vivo que muerto Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida Las razones para vivir o morir me son indiferentes h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted Incapacidad para concentrarse Irritabilidad Preocupación por el tipo de comida, dieta Uso de laxantes Palpitaciones, pulso rápido Tensión muscular No Sí Distraído Píldoras de dieta Sudoración excesiva h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted (continuación) Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo Sentimientos de culpa Ensimismado Ojos llorosos Dolor de espalda Pérdida de la conciencia Escuchar voces Preocupación y aprehensión Dolor de pecho Sensación de desmayo No disfruta las cosas Melancolía Sin sentido del humor Problemas de audición Problemas intencionales Boca seca Problemas estomacales Desidia Pérdida de control Visión borrosa Mareo Nerviosismo, agitación Estado de ánimo activado, con energía Problemas de la piel Malestar estomacal Sueño sin descanso Dolor de cabeza Fatiga Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir Sensación de parálsis, estando acostado Ronquidos Dolor en las articulaciones Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales No conserva el trabajo Aislamiento Problemas con la alimentación Inmsomnio Fumar Conducta extravagante i) Dígame las tres palabras que le pedí que recordara No las recordó Dijo dos Dijo una Las dijo correctamente j) Dígame las imágenes que se apliquen a usted Infancia feliz Sexuales displacenteras Hacer daño a los demás Seducción Agresivas Desesperanza Que va cayendo Ser perseguido No enfrentando problemas Sexuales placenteras Ser amado Es atrapado Que hablan de usted Se burlan de usted Siendo lastimado por otros Exitoso Perdiendo el control Relaciones sexuales con varias personas k) Dígame el número que más refleje su manera de pensar, según la siguiente escala: 1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo * No debo proporcionar información personal * Soy víctima de las circunstancias * Mi vida está controlada por fuerzas externas * No merezco ser feliz * Es mi responsablidad hacer felices a otros l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones ¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad? ¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales? Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razón Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted Los demás piensan que tiene ideas extrañas Le incomoda ser observado por un grupo de personas Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere l) ¿Cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos? m) ¿Está satisfecho con su cuerpo, con su persona? Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que más le disgusta? n) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías? Agradables Desagradables ñ) De las siguientes cualidades, dígame cómo se considera a sí mismo Fuerte Satisfago mis necesidades Necesito apoyo de los demás Admirable Extraordinario Sociable El "alma" de la fiesta Inepto Inadecuado Descontento Maltratado Escrupuloso Justo, recto Nervioso Rechazado por otros Distante Introvertido Complaciente Desamparado Vacío Sin sentido en mi vida Inseguro No sabe quién es No tiene metas, proyecto de vida Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros Dominante Maravilloso Seductor Encantador Retraído No me importan los sentimientos de los demás ÁREA AFECTIVA a) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente? Enojado Fastidiado Feliz Temeroso Excitado Infeliz Normal Fluctuante b) Dígame cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en usted Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Dramático, llamativo, cambiante Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Angustia, irritación, temor a las relaciones Apático, insensible, apagado Enfado, desconfianza hacia los demás c) Enliste sus cinco principales temores Ansioso Contento Aterrorizado Desanimado Deprimido Aburrido Indiferente Tranquilo Indiferencia, optimista, exhuberante Pacífico, tímido Solemne, serio, triste Indiferencia a las situaciones Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia (voluble, de un extremo a otro) d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira? e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado? f) Describa una situación y actividad que lo haga sentir calmado, relajado g) ¿Con cuáles personas se siente calmado, relajado? h) Por favor complete las siguientes frases: Si pudiera decir como me siento ahora, diría que Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) Una de las cosas por las que me siento culpable es Me siento de lo más feliz cuando Una de las cosas que más triste me pone es Me enojo muchísimo cuando i) Describa como expresa sus emociones más intensas y a quién Conductual * Enojo * Alegría * Tristeza * Ansiedad * Amor * Temor * Odio Corporal A quien ÁREA SOMÁTICA a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? No Sí Descríbala b) ¿Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? c) ¿Cómo es su alimentación? ¿Lleva alguna dieta? d) ¿Practica algún ejercicio físico? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? e) ¿Practica alguna actividad relajante? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? f) ¿Practica algún pasatiempo o actividad recreativa? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? g) ¿Tiene dificultades para disfrutar el fin de semana? No Sí Descríbalo No Sí ¿Cuáles? h) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)? No ¿Por qué? Sí ¿Con qué frecuencia? i) ¿Padece actualmente de alguna enfermedad? No Sí ¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva? j) ¿Se discutía de sexo en su hogar? No ¿Por qué? Sí ¿Qué información le dieron? k) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo? l) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbación o las relaciones sexuales? m) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias sexuales? n) Dígame cualquier preocupación de índole sexual que tenga y que no hayamos contemplado ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL a) Datos relativos a la pareja / cónyugue ¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos? ¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja? Edad Profesión Ocupación Describa la personalidad de su pareja b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala 1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible * Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 * Crianza de los niños 1 2 3 4 * Actividades sociales 1 2 3 4 * Dinero 1 2 3 4 * Comunicación 1 2 3 4 * Sexo 1 2 3 4 * Progreso académico 1 2 3 4 * Progreso ocupacional 1 2 3 4 * Independencia personal 1 2 3 4 * Independencia de la pareja 1 2 3 4 * Felicidad general 1 2 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 c) Diga una descripción de usted, según un * Amigo * Pareja * Alguien que no lo quiera d) ¿Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? e) ¿Qué hábitos desearía? * Aumentar * Disminuir No Sí Descríbalo
