TUTORIAL TÉCNICO ESPECIALISTA DE RADIODIAGNÓSTICO ERRNVPHGLFRVRUJ Tomo I AA.VV. Edita: EDITORIAL CEP S.L. C/ Dalia nº 20. Polígono El Lomo 28970 Humanes de Madrid (Madrid) Tlf. 902 209 108 Edición: marzo 2010 ISBN de obra completa: 978-84-9902-667-1 ISBN de este volumen papel: 978-84-9937-569-4 / ISBN pdf: 978-84-681-4675-1 Depósito Legal: M-8410-2010 Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Imprime: PUBLICEP, S.L. C/ Violeta nº 19. Polígono El Lomo 28970 Humanes de Madrid (Madrid) Tlf. 91 609 4176 AUTORES COORDINADORES DE LA OBRA Antonio Barranco Martos Donato Vargas Fernández AUTOR Antonio López Gutierrez FICHA TÉCNICA TÍTULO Tutorial Técnico Especialista de Radiodiagnóstico. Tomo. I FECHA DE PUBLICACIÓN Febrero, 2010 OBJETIVOS Con este libro está adquiriendo un instrumento esencial para la preparación eficaz de las pruebas de acceso a las plazas vacantes de Técnico Especialista de Radiodiagnóstico en los Servicios de Salud de las distintas Administraciones Públicas así como para la formación del personal integrante de las mismas. PERFIL DEL DESTINATARIO - Opositores a las plazas vacantes de Técnico Especialista de Radiodiagnóstico. - Preparadores. CONTENIDO El presente volumen es un instrumento esencial para la preparación eficaz de las pruebas de acceso a las plazas vacantes de Técnico Especialista de Radiodiagnóstico al servicio de las Instituciones Sanitarias así como para la formación del personal integrante de las mismas. En este volumen se incluye el desarrollo pormenorizado de una serie de temas seleccionados en función de los exigidos en convocatorias similares divididos por unidades didácticas, (Unidad Didáctica I y temas 1 a 6 de la Unidad Didáctica II). DOCUMENTACIÓN - Asenjo, M.A. Gestión diaria del hospital. 2ª Ed. 2001. Masson. - Ballinger, P.W. Merrill Atlas de Posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. 3 tomos. 1993. Masson-Salvat. - Brito, J.A. Contabilidad básica e intermedia. Ed. Centro de contadores. 5ª Ed. 1999 - CE. Recomendación de la Comisión (2003/670/CE) Relativa a la Lista Europea de Enfermedades Profesionales de 25.9.2003. DO 238/28-34. - Doyon, D; Laval-Jeantet, M; Halimi, PH; Cabanis, E.A.; Frija, J. Manual de Tomografía Axial Computadorizada. 1ª Ed. 1989. Masson. - Frank H. Netter, M.D. Atlas de Anatomia Humana. 2ª Ed. 2001. Masson. - Galloway, D. Mejora Continua de Procesos. Ed. Gestión 2000. 1998 - Gárate, M. Fundamentos de la técnica radiográfica. 1986. Agfa-Gevaert. Ancora - Hamilton, H.S., Rose, M.B. Procedimientos en Enfermería. Ed. Interamericana. México. 1986. - http://www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO2008/ATE/atep.pdf - Luis, M.T., Fernández, C., Navarro, M.V. De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Masson. - Marriner, A., Raile, M. Modelos y Teorías en Enfermería. Harcourt Brace. Madrid. 1999. - Meschan, I. Técnica Radiológica: Posiciones y correlación anatómica. 2ª Ed. 1986. Panamericana. - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Monnier, J.P., Tubiana, J.M. Manual práctico de técnicas de radiodiagnóstico. 1996. Masson - Murray, M., Atkinson, L. Proceso de Atención de Enfermería. 5ª ed. Interamericana-McGraw-Hill. México. 1996. - Plantación y control de la producción, Robert H. Bock - Real Decreto 485/1997, 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. - Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. - Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. - Real Decreto 773/1997, 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. - Ruano M., Perales N. Manual de Soporte Vital Avanzado. Ed. Masson. - Van der Plaats, G.J. Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo. - Vilar Samper, J.; Martí-Bonmatí, L. Resonancia Magnética. Diagnóstico por la imagen. 1991. Salvat. - Zaragoza, J.R., Física e instrumentación médicas. 1992. Ediciones Salvat medicina - Anuario de Estadísticas Laborales y de Asuntos Sociales. Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales 1994-2004. - Anuario Estadístico Español. Instituto Nacional de Estadística (INE). http://www.ine.es - Arce, J.M.; Andrés M.A.; et al. "Asignación de presupuesto, facturación y coste por Grupos relacionados con el diagnóstico". Todo Hospital. 1996; 127: 25-32. - Argimón, JM; Jiménez, J. Métodos de Investigación aplicados a la Atención Primaria de Salud. Doyma. Barcelona. 1991. - Ballinger, P.W. Merrill Atlas de Posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. 3 tomos. 8ª Ed. 2001. Masson-Salvat. - Bonilla, G. Métodos prácticos de inferencia estadística. Trillas. 1991. - Brito, J.A. Contabilidad básica e intermedia. Ed. Centro de contadores. 5ª Ed. 1999 - Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby. - Calvo, S. Educación Ambiental: Conceptos y Propuestas. Ed. CCS. Madrid. 1994. - Canales, FH; Alvarado, EL; Pineda, EB. Metodología de la Investigación. Manual para el desarrollo de personal de salud. OPS-Limusa. 1986. - Canavos, G. Probabilidad y Estadística: Aplicaciones y métodos. McGraw Hill. México. 1984. - CE. Recomendación de la Comisión (2003/670/CE) Relativa a la Lista Europea de Enfermedades Profesionales de 25.9.2003. DO 238/28-34. - Código Civil - Código Penal - Consejo Pontificio para la familia. Familia y derechos humanos. 2002. - Contandriopoulos, AP; Champagne, F; Potvin, L; Denis, JL; Boyle, P. Preparar un proyecto de Investigación. Editorial SG. Barcelona. 1991. - Descripción metodológica de Indicadores. INE. http://www.ine.es - Díaz, L, Abascal, M.L., Maimo, M.V., Negueruela, F.J. Tecnología Sanitaria I y II. 11ª Ed. 1995. Everest. - Doyon, D; Laval-Jeantet, M; Halimi, PH; Cabanis, E.A.; Frija, J. Manual de Tomografía Axial Computadorizada. 1ª Ed. 1989. Masson. - Duncan, P. Estilos de Vida. En Medicina en Salud Pública. 1986. - Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC). http://www.msc.es - Feneis, H; Dauber, W. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4ª Ed. 2000. Thieme. - Freund, JE. y Simon. Estadística elemental. Prentice Hall. 1994. - Ganong, W. F. Fisiología médica. 11ª Ed. 1988. El manual moderno. - Ganong, W.F. Fisiología Médica. Ed. El Manual Moderno. México. 1988 - Gárate, M. Fundamentos de la técnica radiográfica. 1986. Agfa-Gevaert. Ancora - García Roldán, JL. Cómo elaborar un proyecto de investigación. Universidad de Alicante. 1995. - Gayarre, M.G. Manual de Radiología Clínica. 1ª Ed. 1995. Mosby-Doyma. - Greenfield, G.B.; Cooper, S.J. Manual de posiciones radiográficas. 1ª Ed. 1981. Jims. - Guillen, F., Pérez del Molino, J. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Ed. Masson. Barcelona. 1994. - Hamilton, H.S., Rose, M.B. Procedimientos en Enfermería. Ed. Interamericana. México. 1986. - http://www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO2008/ATE/atep.pdf - Irala-Estévez, J; Martínez-González, MA; Seguí-Gómez, M. Epidemiología Aplicada. Ariel. Barcelona. 2004 - Lafuente, J. Atlas de Tecnología de la Resonancia Magnética. 2000. Mallinckrodt. - Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. - Lloren, C. Técnicas básicas de enfermería. Ed. Paraninfo. 1997. - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. - Meschan, I. Técnica Radiológica: Posiciones y correlación anatómica. 2ª Ed. 1986. Panamericana. - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Monnier, J.P., Tubiana, J.M. Manual práctico de técnicas de radiodiagnóstico. 1996. Masson. - Noster, L; Rose, J. Principios de la investigación en enfermería. Doyma. Barcelona. 1992. - OIT. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Madrid. MTAS 1998. - OIT. Recomendación 194 Sobre la Lista de Enfermedades Profesionales y el Registro y notificación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Ginebra 3 de junio de 2002. - Orden Ministerial de 14 de junio de 1984 - Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales - Organización Mundial de la Salud (OMS). - Ortega, X. Las radiaciones ionizantes. Su utilización y riesgos. 1994. Ediciones UPC. - Osenat, P. Manual de la Auxiliar Sanitaria. Ed. Masson. Barcelona. 1987. - Pedrosa, César S. Tratado de Radiología Clínica (tomos I y II). McGraw-Hill. - Piedrola, G. Medicina Preventiva y Salud Pública. Ed. Masson. 2001. - Pizzutiello, R.J., Cullinan, J.E., Introducción a la imagen radiográfica médica. Kodak. División Diagnóstico por Imagen. - Polit, DF; Hungler, BP. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Interamericana-McGraw-Hill. 1991. - Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro - Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. - Real Decreto 374/2001, de 6 de abril sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo. - Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. - Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. - Real Decreto 773/1997, 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. - Recomendaciones sobre información al paciente en radiología en el apartado de contrastes yodados. Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). - Rosen, P., Doris, P.E., Barkin, R.M., Barkin, S.Z., Markovchick, V.J., Diagnóstico radiológico en medicina de urgencia. 1993. Mosby. - Seminario de Educación Ambiental en el Sistema Educativo, organizado por la Comisión Española de cooperación con la UNESCO, Ministerio de Educación y Ciencia, MOPU, ICONA-MAPA y el Comité Español del Programa MAB. 1988 - SERAM. Guía de Gestión de los Servicios de Radiología. Radiología 2000. 42: Supl 2: 1-35. - Silva, J. Fundamentos de la Contabilidad I. Ed. CO-BO. 1990 - Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. 21 Ed. 2001. Ed. Médica Panamericana. - Spalteholz, W. Atlas de Anatomía Humana. 3 tomos. 9ª Ed. 1975.Labor. - Swallow, R.A.; Naylor, E.; Roebuck, E.J.; Whitley, A.S. Clark Posiciones en Radiografía. 3ª Ed. 1988. Salvat. - Tintinalli J.E., Ruiz E., Krome. Medicina de Urgencias. Ed. McGraw-Hill Interamericana. - Van der Plaats, G.J. Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo. - Vilar Samper, J.; Martí-Bonmatí, L. Resonancia Magnética. Diagnóstico por la imagen. 1991. Salvat. - Wesley, R.L. Teorías y Modelos de Enfermería. 2ª ed. McGraw-Hill-Interamericana. México. 1997. - Whitehouse, G.H., Worthington, B.S. Técnicas de Radiología Diagnóstica. 1987. Ediciones Doyma. - Zaragoza, J.R., Física e instrumentación médicas. 1992. Ediciones Salvat medicina. RECURSOS DIDÁCTICOS Para favorecer la adquisición de conocimientos por parte del opositor, los temas se han presentado con las siguientes notas características: - Objetivos a conseguir con el estudio de cada tema - Referencias legislativas y bibliográficas al inicio de cada uno de ellos, cuya finalidad es poner en conocimiento del opositor las fuentes legislativas y bibliográficas en que se sustentan. - Cuadros y gráficos explicativos de los contenidos - Estructura pedagógica de las materias - Contenido totalmente actualizado a la fecha de edición - Esquemas-resúmenes finales ÍNDICE UNIDAD DIDÁCTICA I Tema 1 Salud pública. Salud comunitaria 15 Tema 2 Salud laboral 85 Tema 3 Atención al paciente en la unidad/gabinete de Imagen para el Diagnóstico 169 Tema 4 Documentación sanitaria 215 Tema 5 Organización y gestión del área de trabajo 235 Tema 6 Gestión de existencias e inventarios 247 Tema 7 Responsabilidad civil del personal sanitario. Aspectos éticos del trabajo del Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Confidencialidad de la información. 261 Tema 8 Metodología de investigación. 271 UNIDAD DIDÁCTICA II Tema 1 Principios de radiología convencional 315 Tema 2 Unidades de radiología convencional 327 Tema 3 Equipos para radiología convencional 335 Tema 4 Contrastes utilizados en radiología 359 Tema 5 Principios básicos de anatomía general 381 Tema 6 Técnicas radiológicas 509 UNIDAD DIDÁCTICA I TEMA 1 SALUD PÚBLICA. SALUD COMUNITARIA REFERENCIAS LEGISLATIVAS - Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. BIBLIOGRAFÍA - Anuario Estadístico Español. Instituto Nacional de Estadística (INE). http://www.ine.es - Calvo, S. Educación Ambiental: Conceptos y Propuestas. Ed. CCS. Madrid. 1994. - Consejo Pontificio para la familia. Familia y derechos humanos. 2002. - Descripción metodológica de Indicadores. INE. http://www.ine.es - Díaz, L,Abascal, M.L., Maimo, M.V., Negueruela, F.J.Tecnología Sanitaria I y II. 11ª Ed. 1995. Everest. - Duncan, P. Estilos de Vida. En Medicina en Salud Pública. 1986. - Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC). http://www.msc.es - Irala-Estévez, J; Martínez-González, MA; Seguí-Gómez, M. Epidemiología Aplicada.Ariel. Barcelona. 2004 - Lloren, C.Técnicas básicas de enfermería. Ed. Paraninfo. 1997. - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. - Organización Mundial de la Salud (OMS). - Osenat, P. Manual de la Auxiliar Sanitaria. Ed. Masson. Barcelona. 1987. - Piedrola, G. Medicina Preventiva y Salud Pública. Ed. Masson. 2001. - Seminario de Educación Ambiental en el Sistema Educativo, organizado por la Comisión Española de cooperación con la UNESCO, Ministerio de Educación y Ciencia, MOPU, ICONA-MAPA y el Comité Español del Programa MAB. 1988. OBJETIVOS - Saber cuál es la definiciòn de Salud y Enfermedad. - Estudiar los problemas de salud y los indicadores de salud - Comocer los determinantes de la salud Medio Ambiente y la relación: Salud Pública - Medio Ambiental. - Analizar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - Aprender el concepto de: infección, desinfección, asepsia y antisepsia. Desinfectantes y antisépticos: mecanismos de acción de los desinfectantes. Métodos de limpieza y desinfección de material e instrumental sanitario. Cadena epidemiológica de la infección nosocomial. Barreras higiénicas. Consecuencias de las infecciones nosocomiales. Esterilización: concepto. Métodos de esterilización } editorialcep 15 Unidad Didáctica I. Tema 1 1. CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD 1.1 Concepto de salud En 1948, tuvo lugar la Constitución Oficial de la Organización Mundial de la Salud, en su artículo primero se define la salud como "el estado de bienestar físico, psíquico y social completo, y no sólo la ausencia de enfermedad". Esta concepción ideal de salud resulta útil como patrón de las actividades sanitarias dirigidas a la salud física, psíquica o social, siendo a la vez un mecanismo de motivación para la reforma y mejora de la organización sanitaria. Más tarde, en 1957, esta misma organización definió la salud como el "grado de conformidad que no excede los límites de variación tolerables en las normas establecidas para determinadas características teniendo en cuenta la edad, el sexo, la colectividad y la región". Este concepto de salud de la O.M.S. implica por tanto, una dimensión colectiva, no individual, constituyendo un problema social, económico y ecológico. 1.2 Concepto de enfermedad La forma más simple de definir la enfermedad es conceptuarla como la ausencia de salud. Pero actualmente, se pueden destacar dos conceptos de enfermedad: el concepto somático-fisiológico define la enfermedad como toda alteración orgánica o funcional que ocasiona una deficiencia en el bienestar físico, psíquico o social del individuo. Y el concepto biológico-ecológico que la define como un desequilibrio biológico-ecológico originado por la desadaptación del organismo, como consecuencia de la falta de reacción frente a los estímulos exteriores a los que está expuesto. 2. PROBLEMAS DE SALUD. INDICADORES DE SALUD 2.1 Definición Problema de salud se define como el estado o situación adversa para la salud de un individuo o comunidad, así como las dificultades que se encuentran para paliarla. Por tanto, todo aquello que afecte negativamente sobre la salud se considera como problema de salud, tanto a nivel individual como colectivo. Mediante un estudio epidemiológico poblacional en relación a los indicadores de salud, se detectan cuales han sido las causas que han incidido negativamente en la salud de la población. Con estos datos se puede determinar la importancia de los distintos tipos de problemas de salud, con objeto de ser incluidos en los Programas de Salud para su prevención o tratamiento. 2.2 Tipos de problemas de salud Por su incidencia en producir morbilidad y mortalidad, hay diversos problemas de salud que destacan en un determinado país o comunidad. Atendiendo a la etapa de la vida de una persona, en la que se producen estos problemas, se pueden clasificar de la siguiente forma: A. Problemas de salud materno-infantil - Morbilidad y mortalidad por embarazo, parto, etc. - Morbilidad y mortalidad en el recién nacido y lactante (enfermedades infecciosas, malformaciones congénitas, accidentes...). B. Problemas de salud en la niñez - Problemas de desarrollo (físico, psíquico, sexual...). - Problemas de aprendizaje y educativos. - Enfermedades (infecciones, genéticas, etc...). - Accidentes. editorialcep } 16 Salud Pública C. Problemas de salud en la adolescencia - Accidentes (tráfico, violencia, etc...). - Suicidios. - Enfermedades (tumores, infecciones...). - Desadaptación social (adicción a drogas, depresiones). D.Problemas de salud en el adulto - Enfermedades crónicas. - Enfermedades infecciosas. - Accidentes. - Tumores. E. Problemas de salud en el anciano - Enfermedades crónicas y degenerativas. - Tumores. - Enfermedades mentales. - Discapacidades. 2.3 Indicadores de salud La necesidad de conocer y analizar la situación de salud de la población debe materializarse en un proceso de recogida sistemática de información cuantitativa y cualitativa, que permita caracterizar las necesidades de salud, los factores condicionantes y los problemas de salud. La importancia de la recogida de datos y la elaboración de indicadores de salud, es primordial de cara a la planificación de los servicios de Salud. Hay que considerar dos conceptos básicos antes de definir los indicadores de salud: - Dato: Es la materia prima de la información, obtenido de la realidad con un propósito específico. - Indicador: Es la interpretación de uno o varios datos, para poder tomar decisiones. Los indicadores de salud deben cumplir las siguientes características: SER OBJETIVOS SER VÁLIDOS SER SENSIBLES SER ESPECÍFICOS SER UNIVERSALES FÁCILES DE OBTENER No deben estar sujetos a interpretaciones o subjectividades Ajustarse a la realidad para garantizar su replicabilidad Se debe detectar sin error el fenómeno a medir El estudio en concreto del fenómeno a medir Para ser comparados en otras comunidades Puesto que deben ser estudiados lo antes posible En general, los indicadores de utilidad en salud pública se dividen en tres grandes grupos: indicadores sanitarios, económicos y sociales. En los últimos años, la innumerable cantidad de datos disponibles ha generado un elevado desarrollo de los Sistemas de Información Sanitaria (SIS), definidos por la O.M.S. como "una combinación de procedimientos y recursos, para recoger ordenar y transmitir datos con objeto de generar información y prestar servicio a los planificadores y administradores de todos los niveles; a los demás miembros del grupo de salud (personal asistencial, educadores, investigadores, etc.), y a la comunidad". } editorialcep 17 Unidad Didáctica I. Tema 1 El nivel de salud de una población se mide utilizando los indicadores. En 1957 la O.M.S. estableció tres grandes grupos de indicadores clásicos sanitarios: acerca del estado de salud de individuos o núcleos de población; sobre las condiciones sanitarias del medio ambiente, y sobre la disponibilidad y utilización de recursos sanitarios. Las principales limitaciones de estos indicadores son: no miden el impacto socioeconómico de los problemas de salud, no evalúan la eficacia del sistema sanitario, se basan en datos codificables y objetivables por la ciencia médica y en conceptos negativos de la salud como la mortalidad y la morbilidad. INDICADORES SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE PERSONAS O NÚCLEOS DE POBLACIÓN Tasa de mortalidad general Generales Expectativa de vida Índice de Swaroop Tasa de mortalidad infantil Mortalidad y morbilidad por enfermedades transmisibles Mortalidad y morbilidad por enfermedades no Específicos transmisibles Estado nutricional Grado de salud mental INDICADORES SOBRE LAS CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE Porcentaje de población con servicios de agua potable Porcentaje de población con sistemas de evacuación de excretas Condiciones sanitarias de las viviendas Contaminación atmosférica Condiciones sanitarias de los lugares de trabajo INDICADORES SOBRE ACTIVIDADES Y SERVICIOS SANITARIOS Número y distribución del Tipos de asistencia personal sanitario Número de camas hospitalarias y distribución Grado de formación y Utilización de servicios sanitarios especialización del personal sanitario A. Morbilidad a. Introducción La morbilidad es un indicador que estudia la proporción de personas que enferman en un lugar y tiempo, así como los efectos de una enfermedad en una población. En general, la morbilidad se puede dividir en tres conceptos, que son: morbilidad diagnosticada, percibida y diagnosticable. La epidemiología es la ciencia, que mediante estudios descriptivos, analíticos o experimentales, analiza la morbilidad de la población. Es un indicador negativo de salud que se utiliza para planificar los recursos destinados a la prevención y solución de los problemas de salud, así como los dirigidos a resolver las secuelas sociales y económicas que estos problemas pueden producir. b. Morbilidad diagnosticada Mediante la morbilidad diagnosticada se recogen todos los problemas de salud que se registran en los servicios sanitarios. Además, de los provenientes de otros sistemas de vigilancia, registro y notificación, como la vigilancia epidemiológica de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO). editorialcep } 18 Salud Pública La información se recoge a través de la encuesta de morbilidad hospitalaria, ésta posee las siguientes características: es la estadística de la morbilidad atendida en los hospitales públicos y privados; pretende recoger información sobre la: morbilidad atendida, estancia media, incidencia y prevalencia, grado de atención e investigación sobre el problema de salud; los hospitales deben tener un libro de registro donde se recoge información relativa a: número de orden correlativo, número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, identificación personal, motivo de ingreso, diagnóstico definitivo, fecha de alta y motivo de la misma y número de orden de salida. Las dificultades que presenta la utilización de las encuestas se provienen fundamentalmente de: la no cumplimentación del libro de registro de pacientes en algunos hospitales, no se incluye la información sobre las consultas externas, hay diversidad en la normativa e incluso solapamiento de las normas sobre documentación sanitaria, no mide la incidencia ni la prevalencia, y la información que se recoge es de poca calidad. La encuesta se utiliza para valorar: la frecuentación hospitalaria, la utilización de servicios y el perfil de la población que los utiliza. c. Morbilidad percibida o sentida La morbilidad percibida es el conjunto de problemas de salud que la población siente y por los que demanda asistencia sanitaria. Estos problemas de salud no siempre serán diagnosticados y tratados en las instituciones sanitarias. La información con la que opera este indicador se recoge a través de encuestas nacionales de salud, cuyas características son las siguientes: son polivalentes, se trata de proyectos a nivel nacional, los datos se recogen de forma rápida, son flexibles, sus resultados son extrapolables, la fuente de información es el individuo y, en general, tienen un coste moderado. Los inconvenientes que presentan estas encuestas son: la elección de la muestra, la limitación del concepto de morbilidad sentida como aproximación al estado de salud, la validez del cuestionario y que la población puede no responder. Por último, decir que se utilizan para: detectar problemas de salud percibidos por la población, evaluar programas sanitarios, valorar los hábitos de vida relacionados con la salud, cuantificar y analizar la utilización de servicios, y valorar el grado de capacidad o incapacidad que genera un determinado problema de salud. d. Morbilidad diagnosticable La morbilidad diagnosticable se define como el conjunto de problemas de salud o patologías latentes, que no son percibidas y no se han diagnosticado en los centros sanitarios. Los exámenes de salud periódicos representan la mejor forma de valoración. Así, actualmente en nuestro país se están llevando a cabo diversos programas en este sentido, como son: los exámenes de salud laboral, los programas de salud escolar, la revisión del niño sano, los programas de higiene bucodental, el programa de prevención contra el cáncer de mama, la revisión periódica de mujeres en edad fértil y edades posteriores, etc. B. Mortalidad general, por sexos, por edad a. Tasa de mortalidad La tasa bruta de mortalidad (TBM) es la relación existente entre el número de muertes que se producen en un año en un país y la población de ese país a mitad del período. Número defunciones en el año X TBM= x 1.000 Población a mitad de periodo, año X } editorialcep 19 Unidad Didáctica I. Tema 1 b. Tasa de mortalidad por grupos de edad La tasa específica de mortalidad (TEM) por grupo de edad estudia el número de personas de una determinada edad que fallecen, entre la población de dicha edad en un año por cada 1000 habitantes. Habitualmente, los grupos de edad se realizan en tramos de 5 años. Número de muertes en personas edad X TEM edad X= x 1.000 Número personas en edad X c. Tasa de mortalidad proporcional por edades La tasa de mortalidad proporcional por edades (índice de Swaroop) expresa el predominio relativo de defunciones en personas mayores de 50 años y el nivel de vida, sanitario y asistencial de un país. Con este índice se puede comparar el nivel de desarrollo entre países, siendo este nivel mayor cuanto más se aproxima al valor 100 el índice de Swaroop. Número de fallecidos > 50 años en una comunidad y año Índice de Swaroop= x 100 Número de fallecidos de todas las edades d. Tasa de mortalidad por sexo La tasa de mortalidad por sexo viene expresada por la relación que hay entre el número de muertes de un determinado sexo que se producen en un año y la población media del mismo sexo en ese año. Número defunciones de varones o mujeres en el año X TMS= x 1.000 Población media de varones o mujeres en el año X e. Mortalidad infantil La tasa de mortalidad infantil (TMI) expresa el número de fallecimientos de niños menores de un año de edad, por cada 1.000 nacidos vivos en el periodo de un año. Número defunciones niños nacidos vivos, Número defunciones niños nacidos vivos, menores de 1 año, en el año X TMI= x 1.000 Número niños nacidos vivos en ese año z Tasa de mortalidad neonatal precoz La tasa de mortalidad neonatal precoz (TMNP) se refiere a la mortalidad durante la primera semana de la vida. Número de recién nacidos que fallecen en la 1ª semana de vida, en un año TMNP= x 1.000 Número total de recién nacidos del año editorialcep } 20 Salud Pública z Tasa de mortalidad neonatal tardía Con la tasa de mortalidad neonatal tardía (TMNT) se valoran las muertes que se producen entre la primera semana y el primer mes de vida. En general, estos fallecimientos se producen por factores congénitos, aunque también pueden ocurrir por problemas a consecuencia del parto o postparto. Número de recién nacidos fallecidos con más de 1 semana y hasta 1 mes, en un año TMNT= x 1.000 Total de recién nacidos del año z Tasa de mortalidad postneonatal La tasa de mortalidad postneonatal (TMPN) calcula el número de defunciones que se producen entre el primer mes y el año de vida, por cada 1.000 niños nacidos vivos. Número de fallecidos con más de 1 mes y menos de 12 meses, en 1 año TMPN= x 1.000 Número de recién nacidos vivos del año z Tasa de mortalidad perinatal La tasa de mortalidad perinatal (TMPER) valora el número de fetos a partir de 28 semanas y nacidos menores de siete días, que mueren por cada 1.000 partos. Refleja la asistencia a la gestación, al parto y al recién nacido, el nivel socioeconómico familiar y las anomalías congénitas. Número de nacidos muertos + muertos al nacer + muertos <7 días TMPER= x 1.000 Número de nacidos vivos f. Mortalidad materna La tasa de mortalidad materna (TMM), es un indicador que hace referencia al riesgo de muerte de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. La O.M.S. define la muerte materna como el fallecimiento de una mujer durante el embarazo y hasta 42 días después acabada la gestación. (Número de gestantes + Número de parturientas + Número de puérperas) fallecidas TMM= x 1.000 Número de nacidos vivos en el año Las defunciones maternas pueden ser de dos tipos: defunciones obstétricas directas, cuando son consecuencia de las complicaciones del embarazo, y defunciones obstétricas indirectas, si son el resultado de procesos que no guardan relación con el embarazo. C. Letalidad Mediante este indicador se determina el número de personas que mueren de una enfermedad por cada 100 personas que la padecen. La tasa de letalidad (TL) se utiliza para calcular la gravedad de una enfermedad y la tasa específica de morbilidad para esa causa de muerte. Número de fallecidos por causa concreta en el año (X) TL= x 100 Número de enfermos por esa causa, en ese año } editorialcep 21 Unidad Didáctica I. Tema 1 D.Esperanza de vida La esperanza de vida a una edad (X), se define como: el promedio del número de años que se espera que viva un individuo de esa determinada edad, siempre que no varíen las tendencias en las tasas especificas de mortalidad por edad. Este indicador hace referencia al conjunto de los individuos de una población, por que un solo individuo puede morir antes de lo esperado hipotéticamente o vivir más de lo establecido por el indicador. Cuando se habla de esperanza de vida, se entiende de forma implícita, como esperanza de vida al nacer. Este indicador se puede utilizar para comparar regiones o países, ya que no resulta afectado por la estructura de sexo y edad de las poblaciones objeto de la comparación. Habitualmente, la esperanza de vida y la mortalidad son los indicadores que se utilizan para conocer, de forma general, el estado de salud de una población. 2.4 Principales problemas de salud en la población española Según se desprende del "Informe sobre la Salud de los españoles: 1998." realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas de mortalidad en España. En este informe se constata que las enfermedades que padece la población española y las causas que las provocan son similares a las de los países de nuestro entorno. En los datos del informe se refleja, que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en España, causando 119.975 muertes, el 35,5% de todas las defunciones. Estas enfermedades se desglosan en dos: por un lado las enfermedades del corazón que causan el 23,3% de las muertes con 78.797 fallecidos y por otro las cerebro vasculares con el 12,2% y 41.178 defunciones. En el estudio mencionado se recoge que el cáncer es la segunda causa de mortalidad en España tras las enfermedades cardiovasculares, y al menos 125.000 españoles adquieren la enfermedad cada año. Es responsable del 25,2% de la mortalidad. Esto representa 85.250 muertes anuales. En los hombres, el cáncer de pulmón causa el 27,4% de las defunciones masculinas por cáncer, el de colon y recto el 9,8%, el de próstata el 9,7%, el de estómago el 7,7%, el de vejiga el 5,5% y por último, englobando otros varios procesos cancerosos, el 39,9% de las muertes. Entre las mujeres, el 18,2 % de las defunciones por cáncer corresponde al cáncer de mama, el 14,2% al de colon y recto, el 8,2% al de estómago, el 5,1% al de páncreas, el 4,6% al de pulmón y el 49,7% a la globalización de varios tipos de cáncer. Hoy día la probabilidad de que un varón desarrolle algún tipo de cáncer antes de los 75 años es de un 25%, mientras que en las mujeres es del 17%. La tercera causa de mortalidad en nuestro país es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades respiratorias afines, responsables del 4,5% de las defunciones, con 15.103 muertes al año. El cuarto lugar está ocupado por los accidentes no intencionados, que representan el 3,7% de la mortalidad con 12.408 fallecimientos. Según el estudio, España se sitúa en primer lugar con respecto a los países de la Unión Europea, en cuanto a mortalidad causada por accidentes de tráfico. Éstos predominan, como en la mayoría de los países, en los hombres. Los accidentes laborales nos sitúan en el tercer puesto de los países de nuestro entorno, siendo superados solo por Portugal y Luxemburgo. Los accidentes en general, afectan predominantemente a las personas jóvenes, lo que en la mayoría de los casos conlleva a situaciones de invalidez. La diabetes mellitus se encuentra en el quinto puesto como causa de mortalidad con 8.977 muertes, lo que supone el 2,7% del total. El sexto lugar con el 2,1% de las defunciones y 7.106 fallecidos lo ocupan la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado. La séptima causa de mortalidad en España la representa, con un 2,1% y 6.959 muertes, la neumonía y la gripe. En octavo lugar se encuentra la aterosclerosis con 6.683 defunciones, lo que supone el 2,0% de la mortalidad. La nefritis, el síndrome nefrítico y la nefrosis causan el 1,5% de los fallecimientos, siendo responsables de un total de 5.228 muertes, siendo en este caso la novena causa de mortalidad en nuestro país. A pesar de que el SIDA no puede compararse todavía con problemas de salud como las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, la desfavorable evolución de la enfermedad y su importancia potencial, hacen que sea editorialcep } 22 Salud Pública considerado como uno de los grandes problemas de salud. El SIDA causó 4.986 fallecimientos en el año, lo que representa el 1,5% de los mismos y lo sitúa en décimo lugar como causa de mortalidad. En el censo español de SIDA están registrados 55.711 ciudadanos desde 1991 hasta el 30 de septiembre de 1999, de los que más del 60% ya han fallecido. 3.521 casos nuevos se diagnosticaron en España durante 1998, un 24% menos que en 1997, de los cuales el 79% son varones con edad media de 37 años y el resto mujeres de 34 años de media. En el mundo, 5,6 millones de personas contrajeron el VIH durante 1999 y, por esta causa murieron 2,6 millones. Hay 33,6 millones de seropositivos vivos. 6 jóvenes menores de 25 años son infectados por el VIH cada minuto en la tierra. El porcentaje de personas que contraen la enfermedad en todos los países, incluido España, con edades comprendidas entre los 15 y 24 años, supera el 50%. Por último, ocupando el onceavo puesto en las causas de mortalidad se encuentra el suicidio, con el 0,9% y 3.171 fallecimientos. Los trastornos depresivos con especial incidencia en las mujeres (dos de cada tres casos son mujeres) entre los 25 y 55 años, constituyen el principal factor de riesgo de suicidio, estando asociado al 30-60% de los casos. 2.5 Elementos de priorización: Magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y coste A. Magnitud La magnitud de un problema de salud viene determinada por la frecuencia con que se presenta una enfermedad, su incidencia y prevalencia, en una comunidad o país. Así, la magnitud de un problema de salud será más importante cuanto mayor sea su frecuencia de aparición. B. Trascendencia La trascendencia de un problema de salud se encuentra definida por su gravedad e incidencia social. Esta será mayor cuanto más grave sea el problema y mayor incidencia social tenga. Además, según Hanlon que fue quien definió los cuatro parámetros de medición de los problemas de salud, la trascendencia también viene determinada por la mortalidad y la letalidad de la enfermedad, así como por la incapacidad que produce y su probabilidad de previsión. C. Vulnerabilidad Hanlon definió la vulnerabilidad de un problema de salud como su resolubilidad. El parámetro de la vulnerabilidad de un problema depende de las medidas de intervención disponibles para resolverlo, de la disponibilidad de recursos adecuados para solucionarlo y de la aceptación social de las medidas adoptadas. D.Relación coste-efectividad El coste-efectividad de una medida de intervención está determinado por que el balance entre el coste que genera la aplicación de la medida y la efectividad de la misma, sea positivo. Es decir, un problema de salud tiene un coste-efectividad favorable, cuando los costes que se generan por la no intervención, son más elevados que los derivados de la aplicación de la medida. Así, la viabilidad económica es factor determinante del parámetro coste-efectividad. 3. DETERMINANTES DE LA SALUD MEDIO AMBIENTE 3.1 Generalidades sobre los problemas del Medio Ambiente Mundial El medio ambiente global manifiesta, cada vez más, un mayor deterioro debido al uso indiscriminado de los recursos naturales y a la insuficiente atención, en general, que se da a la solución de los efectos negativos que esto produce sobre los seres vivos, incluidas las poblaciones humanas. } editorialcep 23 Unidad Didáctica I. Tema 1 En un mundo de complejas relaciones entre todos los componentes del medio ambiente, un impacto ambiental en un lugar, influirá en la calidad del medio ambiente general. Por ejemplo, la contaminación atraviesa las fronteras con los vientos y las corrientes de agua. Al mismo tiempo, varios tipos de impactos ambientales se han concentrado y agravado en determinados lugares, como consecuencia de causas políticas, económicas y sociales regionales, así como los efectos ecológicos que se producen por estas causas. Así, ha ocurrido con la deforestación, la desertificación, el agotamiento de los bancos de pesca, a menudo debidos a la pobreza, a la falta de controles ambientales, a las disposiciones del comercio regional y mundial y a la demanda de productos naturales de los mercados. En el mundo, el cambio del medio ambiente tiene lugar mediante numerosas causas que generan graves efectos a los ecosistemas. Si su ritmo actual continúa, es posible que las futuras generaciones, sean incapaces de llevar vidas sanas y productivas. Por tanto, los científicos, profesionales, obreros y los individuos, son llamados a adoptar, al mismo tiempo, posiciones de vigilar y tipificar los impactos que las actividades humanas actuales tienen en los ecosistemas y también prever y cuantificar las consecuencias de las actividades futuras en lo que concierne a la salud del ecosistema para su conservación. Por ello, al ejecutar estas actividades, podrán ayudar a los gobiernos y responsables de las decisiones políticas a diseñar y adoptar programas sociales y económicos que favorezcan al desarrollo sostenible. Las últimas reuniones internacionales (desde la Cumbre de la Tierra, celebrada en Río de Janeiro en 1992, hasta HABITAT II, celebrada en Estambul, en 1996) han puesto de manifiesto que los problemas del medio ambiente ocupan un papel cada vez mayor en el programa general del medio ambiente y desarrollo. El movimiento en favor a la protección por el medio ambiente se centra especialmente en la sostenibilidad, visto que el medio ambiente y el desarrollo sostenible están íntimamente ligados y constituyen una unidad indisoluble. 3.2 Influencia del hombre sobre el medio ambiente La interacción del medio ambiente y la sociedad tiene un carácter económico-social complejo y contradictorio. La Revolución Científico-Técnica planteó a la humanidad un conjunto de tareas cualitativamente nuevas para la organización del aprovechamiento racional del medio ambiente y agudizó muchos problemas de su protección, tales son: el aumento de la demanda de recursos naturales, la contaminación del medio ambiente por desechos de la producción y el consumo, la creación de nuevas sustancias y surgimiento de nuevas ramas de la producción, la intensificación de la producción agrícola y la urbanización, entre otros. Los problemas del medio ambiente son transfronterizos y afectan objetivamente destinos e intereses de todos los países, y es relevante reconocer que de su solución depende el desarrollo subsiguiente de la humanidad y estos requieren de soluciones prácticas, factibles y urgentes. La interacción de la sociedad con el medio ambiente constituye un proceso material con sus leyes generales, específicas así como categorías, que no pueden limitarse a las leyes de la evolución y desarrollo de ambos. La contaminación ambiental altera la composición y calidad de los componentes del medio ambiente. Por ejemplo, si se vierte petróleo y otras sustancias químicas en un ecosistema, donde se práctica la actividad acuícola, se van produciendo cambios cuantitativos que al acumularse de manera gradual originan cambios cualitativos que se manifiestan, a modo de saltos, determinando la pérdida de la calidad del medio ambiente y la muerte de peces y otros organismos en la biocenosis. En este ejemplo, se revela que los problemas ambientales establecen nexos dialécticos en cuanto a sus causas, efectos y sus alternativas de solución, al respecto, los nexos de causa y efecto se establecen en varias direcciones. Por ejemplo, ¿Qué ocurre si se tala un bosque para la construcción de un ferrocarril? Aquello ocasiona cambios en el clima y en el ciclo hidrológico; la flora y fauna desaparecen; aumenta la temperatura y disminuye el grado de la humedad; se pierde la función purificadora ante la contaminación atmosférica por el oxígeno que liberan los árboles, entre otros problemas. La conducta del hombre hacia el medio ambiente está determinada por los nexos sociales y las relaciones, así como el modo de producción. editorialcep } 24 Salud Pública Las acciones negativas de la actividad del hombre sobre el medio ambiente evidencian el aumento creciente de la influencia social sobre éste, sin su protección. Al respecto, la sociedad, en sentido general, no conoce qué es medio ambiente, cómo lograr el desarrollo sostenible y cuál es la importancia la educación ambiental. 3.3 Desarrollo Sostenible En las condiciones actuales de agudización de los problemas del medio ambiente, el hombre tiene que trabajar por el desarrollo integral sostenido de la sociedad, que sea armonioso, compatible y se manifieste con la protección del medio ambiente, a lo que actualmente se denomina Desarrollo Sostenible. En general, se observa que transcurridos 12 años después de la Cumbre de la Tierra, celebrada en Río de Janeiro, en 1992, aún no es evidente que el planeta esté enfrentando el reto de alcanzar una economía global ambientalmente sostenible. Todavía quedan desafíos globales que se deben enfrentar si queremos lograr una biosfera sostenible: estabilizar el clima, proteger la biodiversidad, garantir agua potable para las poblaciones y reducir el uso de sustancias químicas tóxicas, entre otras. Los dos primeros están contenidos en los acuerdos rubricados en Río: la Convención sobre Cambio Climático y la Convención sobre Diversidad Biológica. Hoy se reconoce que el hombre, a lo largo de su evolución, ha venido desarrollando estilos de vida incompatibles con el medio ambiente. Es importante utilizar los adelantos de la ciencia y la técnica de forma integral y armónica en función de la protección del medio ambiente y del desarrollo económico y social de las comunidades. Para ello también es necesario que se produzcan cambios en la mentalidad de los hombres y se creen patrones de conducta sostenibles, de manera que las personas y las sociedades, estén más conscientes del efecto beneficioso del medio ambiente que sobre su bienestar general produce, y del impacto que este ejerce en sus estilos de vida. 4. SALUD PÚBLICA Y MEDIO AMBIENTAL 4.1 Concepto de Salud Pública En las civilizaciones primitivas, las enfermedades se entendían como un "mal", que era interpretado desde un punto de vista religioso, puesto que en esa época, médico y sacerdote (en algunas tribus hechiceros) no se diferenciaban. En culturas como la China, se empieza a tener en cuenta la higiene del individuo y la prevención de las enfermedades a través de la instrucción de la población. Así se desprende de lo que decía el emperador Huang Ti (2697-2597 a. de J.C.): "No hay que tratar al que está enfermo, es mejor instruirle para que no enferme, pues administrar medicinas para las enfermedades desarrolladas es como empezar a cavar un pozo cuando se tiene sed o empezar a repartir armas cuando ya está empezada la batalla". Son los egipcios quienes ya manifiestan un gran sentido de la limpieza personal e incluso construyen desagües para las aguas residuales. Los hebreos, 1.500 años a. de J.C. escriben el "Levítico", que es el primer código de higiene, en el que se trata de la higiene del cuerpo, la protección del agua y de los alimentos, la eliminación de materias fecales, la higiene en la maternidad y el aislamiento de los leprosos. En la civilización romana además de la higiene del cuerpo, se comienzan a resolver problemas de higiene pública y urbanismo, creando termas, cloacas y acueductos. En la Edad Media, debido al incremento de las comunicaciones, el comercio, las cruzadas y las guerras, se producen grandes epidemias. Creándose organismos y métodos para prevenirlas como son: cordones sanitarios en fronteras, cuarentenas, lazaretos, albergues para los enfermos, etc. A final del siglo XVIII da comienzo la medicina preventiva con el descubrimiento de la vacunación por Jenner en 1796. A principios del siglo XIX, se crea la primera escuela de higiene ambiental y experimental en Munich. En la segunda mitad del siglo, tras los descubrimientos de Pasteur, se crea la profilaxis. } editorialcep 25 Unidad Didáctica I. Tema 1 A comienzos del siglo XX, la medicina se preocupa por sanear, vacunar y aislar, aunque a pesar de las desinfecciones, las cuarentenas y las grandes obras de saneamiento, los resultados no son óptimos. Es cuando aparece por primera vez el concepto de derecho a la salud, surgiendo la medicina socializada en Alemania en 1883 y en 1911 en el Reino Unido. También nace en este siglo la quimioterapia y los antibióticos, y se originan conceptos como rehabilitación y recuperación. La definición más conocida de salud pública, señala que es ésta una rama de la medicina cuyo interés fundamental es la preocupación por los fenómenos de salud en una perspectiva colectiva, vale decir, de aquellas situaciones que, por diferentes circunstancias, pueden adoptar patrones masivos en su desarrollo. En 1920, Winslow definió la salud pública en los siguientes términos: "La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente, Winslow cambió el término "salud física" por el de "salud física y mental". La definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud, que señala que "salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo", determina que una buena parte del quehacer de la salud pública se expanda hacia áreas nuevas y emergentes en las sociedades contemporáneas. Esto significa la manifestación explícita de que la medicina debe preocuparse tanto de enfermos como sanos. Siguiendo a Milton Terris, quien propone en 1990 una adaptación contemporánea a la definición de Winslow, la salud pública queda definida como: "La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". La salud pública así considerada se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implicaba que organizaciones, grupos o instituciones debían hacerse cargo de los mismos, pues éstos no podían ser resueltos en el nivel de los individuos. Como especialidad no clínica de la medicina, esta disciplina enfoca el tema de la salud en un contexto colectivo, buscando mediante la aplicación de diversos enfoques de intervención, influir positivamente para evitar la ocurrencia de enfermedad. Por el carácter "no clínico" de la salud pública, pudiera pensarse que la acción médica es susceptible de ser fragmentada en un ambiente individual, de orden clínico, y otro de carácter colectivo, con menos protagonismo técnico, representado por la salud pública. Sin embargo, hoy es universalmente aceptado que la salud de los individuos transcurre en un eje vital continuo, en el que se producen momentos de interacción individual entre éste y su medio así como complejas relaciones colectivas sustentadas por una intrincada malla de interacciones sociales que los individuos desarrollan en sus comunidades. Luego, es lógico percibir al individuo como integrante de un colectivo, sin que por ello pierda su carácter de persona individual. La salud pública es una actividad multidisciplinar, en la que interviene la medicina, la epidemiología, la sociología, la psicología, la microbiología, veterinaria, etc. En la actualidad, esta ciencia es un deber de cada Estado, en cuya responsabilidad está el proveer a sus habitantes de las leyes y medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger su salud. Las actividades que se realizan en salud pública se refieren a tres procesos fundamentales, que son: La promoción de la salud, con el objetivo de la participación de cada individuo en su propia salud; el fomento de la salud, cuyo fin es realizar acciones y utilizar técnicas que la desarrollen; y por último, la protección de la salud, que tiene como objetivo proteger a las personas sanas de la enfermedad. editorialcep } 26 Salud Pública A. Las acciones de protección de la salud Están dirigidas al control de medio ambiente en su sentido más amplio. Se trata de prevenir los riesgos biológicos, físicos o químicos respecto de la salud del hombre. Clásicamente se distingue entre medidas de vigilancia y control del medio ambiente y saneamiento ambiental, y aquellas medidas destinadas a evitar la contaminación de los alimentos y garantizar su calidad nutricional y sanitaria. Estas acciones se basan en conocimientos aportados por ciencias afines a la medicina y desarrolladas por distintos profesionales sanitarios: médicos, veterinarios, farmacéuticos, bromatólogos, químicos etc. B. La promoción de la salud y prevención de la enfermedad Comprende aquellas actividades dirigidas al fomento y a la defensa de la salud y prevención de la enfermedad mediante acciones que actúan individualmente o colectivamente sobre las personas. Comprende métodos eficaces de prevención primaria y secundaria (inmunizaciones, educación sanitaria, consejo sanitario, pruebas de detección). Fundamentalmente estas funciones serían aplicadas por médicos ayudados por otros profesionales sanitarios (personal de enfermería, matronas, auxiliares, técnicos de laboratorio o radiología) o no sanitarios (sociólogos, psicólogos, pedagogos). La OMS mediante la promoción de la salud reconoce la necesidad de un cambio en los modos y condiciones de vida para mejorar la salud. La promoción de la salud representa una estrategia mediadora entre las personas y su medio. Aúna la importancia de las decisiones personales con la responsabilidad de la sociedad para crear un futuro más saludable. Los requisitos para la salud son los ingresos económicos, la vivienda, la alimentación, la paz, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Las mejoras en la salud requieren asegurar esos mínimos pero además se necesita información y habilidades, un medio ambiente favorable y unas condiciones que faciliten las elecciones saludables de bienes y servicios para el consumo. C. Iniciativas propuestas por la OMS La primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, tuvo lugar en Ottawa en 1986, y presentó una serie de iniciativas de acción para conseguir los objetivos de Salud para Todos en el año 2000 que propone la OMS. a. Construcción de políticas saludables La promoción de la salud va más allá de los servicios sanitarios. Se intenta que los políticos de todos los sectores (no sólo sanitarios) tengan en cuenta las consecuencias para la salud de sus decisiones. El objetivo es que las elecciones saludables sean más fáciles de hacer. b. Creación de un medio ambiente favorable La importancia de las relaciones entre las personas y su medio ambiente constituye la base para un enfoque socio-ecológico de la salud. La conservación de los recursos naturales en todo el mundo serán un objetivo prioritario y responsabilidad de todos. Asimismo, el trabajo y el ocio debieran ser una fuente de salud para las personas. c. Reforzamiento de la acción comunitaria La promoción de la salud considera de extrema importancia que las comunidades puedan definir sus objetivos y controlar su propio destino. Resalta la necesidad de la participación de las comunidades y su acceso a la información, aprendizaje y recursos económicos. d. Desarrollo de las capacidades y habilidades de las personas A través de la información y la educación para la salud, se pretende que los individuos tengan suficientes elementos de juicio para ejercer las elecciones que conducen a la salud. } editorialcep 27 Unidad Didáctica I. Tema 1 e. Reorientación de los servicios sanitarios El papel de los servicios sanitarios debe reorientarse cada vez más hacia la promoción de la salud yendo más allá de su responsabilidad de proveer servicios clínicos y curativos. D.Prevención La disminución de los factores de riesgo es uno de los ámbitos fundamentales de la prevención. El hecho de que distintas sociedades y grupos sociales presenten diferentes niveles de enfermedad expresa que los riesgos a que están sometidos no son los mismos. Para que existan posibilidades reales de prevenir la aparición de una enfermedad, es necesario conocer como surge y se desarrolla la misma. Cada enfermedad específica tiene sus peculiaridades, lo que se denomina la historia natural de la enfermedad, que van desde en individuo sano, pasando por varios estadios (asintomático, sintomático) hasta un desenlace que puede ser la curación, la incapacidad o la muerte. El estadío en el cual una intervención es efectiva depende de cada enfermedad. Tradicionalmente se describen tres niveles de prevención: - Prevención Primaria Se intenta prevenir la aparición de la enfermedad. Este es el fin principal de la medicina preventiva. Actúa sobre los sanos expuestos. Ej. Evitar el consumo de agua contaminada. Suprimimos los factores de riesgo. - Prevención Secundaria Este nivel de prevención intenta atajar la progresión de una enfermedad una vez que esta ha comenzado. La clave de esta forma de prevención está en la detección o diagnóstico precoz seguida de un tratamiento inmediato y efectivo de la enfermedad. Incide en la importancia de detectar individuos enfermos pero que aún no presentan síntomas. Ej. Cribado. - Prevención Terciaria También se llama rehabilitación. Aquí la enfermedad se ha desarrollado y se pretende minimizar las consecuencias e incapacidades que ha producido. No se trata de curar la enfermedad sino de mejorar la calidad de vida del enfermo. Ej. Masajes en un paciente con artrosis. NIVELES DE PREVENCIÓN Vacunas PREVENCIÓN PRIMARIA Quimioprofilaxis Educación para la salud PREVENCIÓN SECUNDARIA Test de screening Rehabilitación PREVENCIÓN TERCIARIA Reinserción Algunos autores diferencian entre las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad o medicina preventiva. - Promoción de Salud Pretende fomentar la salud de los individuos y colectividades, promoviendo que adopten estilos de vida saludables, lo que se podrá conseguir mediante intervenciones de educación sanitaria (medios de comunicación de masas, escuelas). En la asistencia primaria, las acciones para ser efectivas deben recibir el soporte de grupos organizados de la comunidad y ser apoyadas por medidas políticas y legislativas que se estimen necesarias. - Prevención de la enfermedad Trataría de reducir la incidencia de enfermedades mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en conocimientos científicos aportados por las ciencias sanitarias (vacunaciones, pruebas de detección), editorialcep } 28 Salud Pública aplicadas por el equipo sanitario, en general, en el marco de la asistencia primaria, aunque en algunos casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (escuelas, fábricas, etc.). Esta separación entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad es difícil en la práctica. Si bien las acciones de prevención específicas no contribuyen por lo general al fomento de la salud, es indudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de vida insanos (alimentación, ejercicio físico, tabaco, alcohol, drogas, etc.) contribuyan también a prevenir todo un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes, etc.) cuyos factores de riesgo son precisamente todos estos hábitos insanos. Es por ello, que en nuestro medio por lo general, no se hace distinción entre uno y otro concepto, y se usan asociados normalmente bajo el título de "promoción de la salud", el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y fomento de la enfermedad que se ejecutan en las personas. - Restauración de la salud Comprende todas las acciones organizadas que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida. Estas acciones son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria, los cuales despliegan sus actividades en dos niveles: primario y hospitalario. 4.2 Salud comunitaria La salud comunitaria representa un avance más en la evolución de salud pública. Este concepto introduce el importante capítulo de la responsabilidad y participación de la comunidad en la planificación, la administración, la gestión y el control de las acciones que conducen al óptimo estado de salud de sus integrantes. Esta comunidad activa o participante (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y energías para mejorar su salud. La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta, es sólo una acción gubernamental. En la salud comunitaria el gobierno sigue interviniendo (también es acción de gobierno), pero la comunidad participa en la planificación, la administración, la gestión y el control de las acciones que conducen a un estado óptimo de la salud de los habitantes que la constituyen. Según Conill y O´Neill, la salud comunitaria consta de dos polos principales, uno tecnocrático y otro participativo. El polo tecnocrático se nutre de conocimientos de salud pública. En el concepto actual, la salud pública equivale a la salud comunitaria si se le añade el polo participativo de la comunidad. En la salud comunitaria, la información y la educación sanitaria son necesarias no sólo para que los ciudadanos contribuyan activamente a la protección, la promoción, y la restauración de su propia salud, sino también para que estén preparados a fin de que, mediante sus representantes democráticamente elegidos, puedan valorar las necesidades sanitarias de su comunidad, decidir acerca de las acciones prioritarias que deben emprenderse y evaluar la eficacia de tales acciones y la satisfacción de los usuarios ante su puesta en funcionamiento. La cultura sanitaria de una determinada población determinada es, el conjunto de ideas, expectativas, creencias y costumbres en relación con la salud y la enfermedad. La medicina comunitaria es la medicina primaria, lo que supone la prestación integrada de servicios preventivos y asistenciales a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad. También se incluye la investigación de los factores ambientales, sociales y conductuales causantes de la enfermedad, así como la promoción de su corrección. La ejecución corre a cargo del equipo de atención primaria, cuyos componentes llevan a cabo funciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social, tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo. 4.3 Factores determinantes de la salud Los "factores determinantes de salud", son las causas, condiciones o circunstancias que determinan la salud. Durante los años 70 aparecen varios modelos que intentan explicar la producción o pérdida de salud y sus determinantes, entre los que destacan el modelo holístico de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar de Travis (1977). } editorialcep 29 Unidad Didáctica I. Tema 1 A. Clasificación de los determinantes de la salud según Lalonde Según Lalonde en 1974, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes: - Biología humana. - Medio ambiente. - Estilos de vida y conductas de salud. - Sistema de asistencia sanitaria. a. Biología humana: envejecimiento Constitución, carga genética, desarrollo y Este factor que parecía poco influenciable, puede modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología. Participa en numerosos procesos como el cáncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares... b. Medio ambiente: contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural La influencia del medio ambiente, en el estado de salud de los individuos, queda recogida en el Concepto Ecológico de la Salud. Desde principios de la Salud Pública, se sabe que la salud y la enfermedad están desigualmente distribuidas y que dicha desigualdad se debe en gran parte a las diferencias sociales y culturales entre los individuos, grupos y colectividades, naciendo así el Concepto Social de Salud. En la práctica, las dificultades de "vivir en salud" van aumentando en medida que el ambiente de la vida social se hace más complejo, más dinámico y más cargado de elementos extraños a nuestras necesidades. Las desigualdades en las poblaciones, han hecho que el hambre no sea controlada en el mundo, aunque haya aumentado la productividad de las tierras gracias a los abonos, al progreso, a la erosión, incendios de los bosques, etc. El medio ambiente social no puede considerarse de manera aislada en su relación con la salud, el término medioambiente se emplea de manera genérica para señalar las diferentes condiciones bajo las cuales una persona vive y se desarrolla. Tradicionalmente se diferencia entre el medio ambiente natural y el medio ambiente económico y social, no pudiendo existir el uno sin el otro. En los programas de prevención y promoción de la salud cada vez más se reconoce la importancia que tienen los factores de riesgo del medio ambiente social. El primer estudio riguroso acerca de la influencia de los factores sociales del medio ambiente en la etiología de las enfermedades fue realizado por Emilio Durkheim, sobre el suicidio publicado a finales del siglo pasado. Este observa que la frecuencia del suicidio variaba entre diferentes grupos sociales y en diferentes periodos de tiempo. Comprobó que la frecuencia de suicidios era mayor en los protestantes que en los católicos, mayor en los no casados que en los casados, mayor en épocas de prosperidad y recesión económica que en épocas de estabilidad económica. El estudio de las diferencias socioeconómicas en salud comenzó utilizando la ocupación como criterio de clase social. Las diferentes ocupaciones se han clasificado en función de la combinación de la cualificación profesional, ingresos y prestigio social y se han obtenido una serie jerárquica de grupos socioeconómicos. El primer autor que utilizó la ocupación para el estudio de las diferencias sociales en salud, fue William Farr en el siglo XIX en Gran Bretaña. Farr aprovechó la información sobre la ocupación contenida en el registro de defunciones para estudiar la relación entre bienestar económico y salud. En diferentes estudios longitudinales llevados a cabo en los países desarrollados el riesgo de muertes en las personas desempleadas fue superior al de las personas con empleo Otra de las características que reflejan el nivel socio-cultural de los individuos es la educación. Refleja tanto las oportunidades de formación como el esfuerzo realizado en las primeras décadas de la vida y se considera la cualificación más básica e importante en el mercado de trabajo. El nivel de estudios también muestra una editorialcep } 30 Salud Pública importante asociación con la mortalidad por diferentes causas de defunción. Los ingresos económicos también están asociados con el nivel de salud. La influencia de los factores sociales en la génesis de muchas enfermedades, es cada vez más clara, debido a la extraordinaria consistencia de la numerosa evidencia empírica sobre esta cuestión. El desconocimiento del mecanismo exacto, por el que los factores sociales determinan el nivel de salud de los individuos, no debe de ser un impedimento para la formulación, promoción y puesta en marcha de políticas de salud pública que transformen la situación económica y social de los individuos que están en peores condiciones. c. Estilos de vida y conductas de salud: drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios Junto con el medio ambiente, en ocasiones son difícilmente separables, y la pertenencia a uno u otro grupo es confusa. Ej. La drogadicción es un hábito de vida, es un hábito de conducta negativa de la salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente. Se trata de comportamientos que actúan sobre la salud negativamente y a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Entre los más importantes destacan: - Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína, marihuana) y los fármacos psicoactivos. - Sedentarismo y falta de ejercicio. - Mala alimentación con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal. - Situaciones físicomorbígenas: estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa. - Mala utilización de los cuidados médicos. d. Sistema de asistencia sanitaria Hoy en día el Concepto de Salud, no puede separarse de los conceptos como paz, eliminación de la pobreza, la marginación, la conservación del medio ambiente, la reducción del desempleo. Ya no es posible considerar la salud como un concepto estrictamente biológico, sino como procesos condicionados por circunstancias sociales y económicas. De estas variables, apenas puede modificarse la biología humana. Las otras si son susceptibles de alteración, y hacia estas deberían dirigirse de forma prioritaria las acciones de salud pública. En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de la salud son modificables. B. Clasificación de los determinantes de salud según Tarlov El esquema de Tarlov que, clasificó los determinantes de la salud en cinco niveles, desde el más individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e intersectorial en el que apenas influyen las actuaciones en el campo de la salud. Tarlov excluye la atención sanitaria como determinante de salud, considerándola como estrategia reparadora. - Determinantes biológicos, físicos, y psíquicos. - Determinantes de estilo de vida. - Determinantes ambientales y comunitarios. - Determinantes del ambiente físico, climático y contaminación ambiental. - Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales. } editorialcep 31 Unidad Didáctica I. Tema 1 4.4 Estrategias y Servicios de Salud En 1977, la OMS, acordó en su 30 Asamblea Mundial de Salud, que su principal meta debía ser "alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económica productivas". En 1978, se celebró la Conferencia Internacional de Alma-Ata, donde se abordó el tema de la Atención Primaria de la Salud, como el elemento imprescindible para conseguir la Salud para todos en el año 2000. Se elaboró la Declaración de Alma-Ata, donde se definió el concepto de Atención Primaria de la Salud como: la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos, familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de desarrollo, con espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. Los cinco primeros puntos de esta Declaración abordan temas tan importantes como: - La salud es un derecho fundamental. - La existencia de graves desigualdades en el estado de Salud de la población. - La responsabilidad de los gobiernos en el cuidado de la Salud. Como consecuencia de la investigación de la OMS, en 1980, sobre el estado de salud europea, se estableció un programa para todos los países europeos, plasmado en 38 objetivos cuyo cumplimiento se consideraba necesario para alcanzar la meta de "salud para todos en el año 2000". Los objetivos se pueden resumir en: - Igualar el estado de salud de la población. - Promover hábitos saludables que conserven la salud de la población. - Evitar los factores de riesgo ambiental. - Orientar la prestación de servicios de salud. - Potenciar la investigación de las ciencias de la salud. - Facilitar todos los aspectos que permitan el desarrollo de los puntos anteriores. En 1986, debido a las crecientes expectativas creadas en torno a un nuevo movimiento para la salud pública y comunitaria, se realizó en Ottawa (Canadá), la Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud. Aquí se define la Promoción de la Salud, como el proceso que proporciona a las personas los medios necesarios para ejercer un mayor confort sobre su propia salud y así poder mejorarla. En la Carta de Ottawa, se proponen cinco campos de acción, para el desarrollo de Promoción de la Salud: Establecer una política saludable Crear ambientes favorables Reforzar la acción comunitaria Desarrollar las habilidades personales Reorientar los Servicios de Salud En 1984, surgió en Toronto el Proyecto de Ciudades Saludables, a partir de la idea de que en los próximos años la mayoría de que la población mundial viviría en las ciudades. El objetivo era, conseguir un fomento de la salud de las ciudades, su medio ambiente y sus habitantes, mediante la acción multisectorial de la salud. La primera actividad formal se desarrolló en 1986, en Lisboa, donde se definió el concepto de Ciudad Saludable. El proyecto de Ciudades Saludables tiene como objetivos: - El desarrollo de Modelos de Buena Práctica, que suponen distintos puntos de entrada para conseguir una ciudad saludable. - La implantación y la evaluación de estos modelos. editorialcep } 32 Salud Pública - La diseminación de ideas y experiencias en las distintas ciudades colaboradoras. - La colaboración, apoyo y aprendizaje entre las ciudades participantes. En 1989, en Alicante se crea la Red Española de Ciudades Saludables. La OMS, en su 53 asamblea, definió las estrategias mundiales para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y las condiciones que deberían mejorarse en los sistemas de salud para obtener los mejores resultados a principios del siglo XXI. Es necesaria una estrategia de vigilancia, prevención y control de las enfermedades no transmisibles. En dicho informe se proponen los siguientes objetivos: - Cuantificar y localizar las epidemias emergentes de enfermedades no transmisibles y analizar los factores sociales, económicos, comportamentales y políticos determinantes de éstas. - Reducir el nivel de exposición de las poblaciones a los factores de riesgo mas frecuentes: consumo de tabaco, dieta malsana, falta de actividad física y sus determinantes. - Elaborar normas y directrices para intervenciones eficaces relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas. - Con el fin de conseguir estos objetivos, la OMS requiere el apoyo completo de la comunidad para establecer una estrategia dirigida a: - Vigilancia de las enfermedades para determinar su magnitud y sus determinantes. - Promoción de la salud a lo largo de toda la vida y la prevención de la enfermedad, con la finalidad de reducir la carga debida a la mortalidad y discapacidad prematura. - Innovación en la atención sanitaria, así como la adecuación de la gestión del sector sanitario, que permitan prestar los servicios necesarios para el tratamiento de estas enfermedades, destinadas a realizar intervenciones eficientes y equitativas socialmente. 4.5 La medicina preventiva La medicina, se ha definido como el arte y la ciencia de curar y prevenir enfermedades. Por tanto la medicina tiene dos vertientes: MEDICINA PREVENTIVA MEDICINA CURATIVA Incluye el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad Comprende el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la curación de la enfermedad Es muy difícil separar la medicina preventiva de la curativa. Ejemplos serían los siguientes: El cirujano que diagnostica y opera una apendicitis lleva a cabo medicina preventiva de la peritonitis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis estreptocócica está haciendo medicina preventiva de la fiebre reumática y de la glomerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correctamente durante el parto también previene la morbilidad y mortalidad perinatales. Otras actividades médicas son fundamentalmente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educación sanitaria de personas sanas, etc.), que también tendrían que aplicarse integradas en la medicina asistencial primaria. El campo de la medicina preventiva, es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual comprende todos los esfuerzos de la comunidad para defender y promover la salud de los ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. El término de medicina preventiva, se utiliza cada vez más en la aplicación de las actividades sanitarias organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante acciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad). Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva incluirían todas las actividades preventivas de los servicios de salud pública que inciden } editorialcep 33 Unidad Didáctica I. Tema 1 sobre el individuo tanto si se realizan a nivel individual como colectivo (campañas masivas de vacunaciones, exámenes colectivos de salud, pruebas de detección en la población, etc.). Por el contrario, las acciones de protección de la salud (sanidad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico sino otros profesionales de la salud pública (farmacéuticos, veterinarios, biólogos etc.). Según Last, el término medicina preventiva aún en su versión más amplia, implica un encuentro más personal (inmunizaciones, exámenes de salud) entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportan las actividades de protección de la salud (potabilización y fluoración de las aguas de abastecimiento público, evacuación higiénica de excretas). 5. ESTILOS DE VIDA Y FACTORES DE RIESGO 5.1 Introducción El Estilo de Vida Saludable es la forma de comportarse la gente con respecto a la exposición a factores nocivos que representan riesgo para la salud. Los comportamientos o conductas son determinantes decisivos de la salud física y mental y del estado de la salud pública, estando fuertemente vinculados al bienestar. Se calcula que un tercio de las enfermedades en el mundo pueden prevenirse mediante cambios en el comportamiento. La forma de comportarse determinará que una persona enferme o permanezca sana, y en caso de que enferme, su papel va a ser decisivo en la recuperación y en la velocidad a que ésta se produzca. Los estilos de vida, los comportamientos con respecto a la salud, son difíciles de cambiar. Pero a no ser que se cambien las conductas que implican altos riesgos, persistirán muchas enfermedades evitables y seguirán las muertes prematuras. Los comportamientos que constituyen un riesgo para la salud varían desde los de ocurrencia común y no obstante riesgosos, como no lavarse las manos, hasta los que son de elección de algunos en una sociedad, como sería fumar, o los que son por sí patológicos en cualquier sociedad. También entre los comportamientos arriesgados están los modos de vida sedentarios. 5.2 Modos o Estilos de Vida. Factores de riesgo Los comportamientos que tienen impacto en la salud se denominan habitualmente "Modos o Estilos de Vida" y quiere decir que la persona es libre de elegir la forma de vivir que le guste. Generalmente las personas de clase media y alta tienen la facultad de elegir el medio en donde están situados sus hogares, la calidad y tipo de alimentos que consumen y la clase de atención médica que reciben. En cambio los que viven en pobreza tienen sus opciones fuertemente restringidas por la limitación de sus recursos. El comportamiento está tan arraigado en los grupos sociales, influido por las diferencias sociales y dependiente de los recursos disponibles, que su naturaleza es primordialmente social. Incluye fundamentalmente una alimentación adecuada, promoción de la actividad física, control del tabaquismo y de otras adicciones, ambientes saludables en viviendas y trabajos, conductas sexuales, salud mental y el control de tres elementos ligados a la alimentación: presión arterial, colesterol y arteriosclerosis El comportamiento influye en los riesgos de enfermar y también en las posibilidades de sanar, porque la conducta de una persona determina que se exponga a agentes causantes de enfermedades y luego si se enferma debe procurar asistencia, y si la enfermedad es larga debe continuar al tratamiento. Según la FAO la prevalencia de las enfermedades no transmisibles relacionadas con dietas inadecuadas y estilos de vida poco sanos está creciendo en muchos países. Al aumentar la prosperidad y urbanización, las dietas tienden a ser por término medio más ricas en energía y grasas, especialmente saturadas, y a tener un contenido menor de fibras y carbohidratos complejos y un contenido mayor de alcohol, carbohidratos refinados y sal. En los medios urbanos disminuyen con frecuencia el ejercicio físico y el gasto de energía, mientras que tienden a aumentar el consumo de tabaco y el estrés. Estos y otros factores de riesgo, así como el incremento editorialcep } 34 Salud Pública de la esperanza de vida, van unidos a una mayor prevalencia de la obesidad, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoporosis y algunos tipos de cáncer, con los consiguientes e inmensos costos sociales y de atención de salud. En algunas regiones la caries dental es también una importante condición relacionada con la dieta. A. Tabaquismo La influencia del tabaquismo como "estilo de vida", con particularidades que lo diferencian de otras conductas de riesgo, se puede destacar de la siguiente forma: - El Tabaquismo se puede definir como un riesgo mortal relacionado con el comportamiento. - Fumar cigarrillos no solamente produce daño a quien lo hace sino también a quienes se encuentran en ese ambiente y respiran involuntariamente el humo del tabaco ambiental. - La publicidad del cigarrillo está dirigida a inducir a niños y jóvenes a iniciarse en el hábito de fumar, presentándolo como el paradigma del hombre fuerte y seguro y de la mujer elegante y distinguida. Actualmente el estado ha limitado la publicidad sobre el tabaco, de forma radical y ha legislado de forma contundente la restricción de fumar. La falta de una escala de valores es motivo de que una adicción encuentre donde anidar. Esto se agrava cuando el probable adicto carece de vínculos y afectos, especialmente en la familia. Si la familia es como si no existiera, el padre y la madre no se preocupan por su hijo, no hablan con él, no se comportan como padres y él no confía en ellos, no será su confidente. En cambio sí lo será con otros como él. Algunas adicciones hacen que el adicto concurra a ambientes en donde se va a encontrar con otros adictos con los que va a adquirir otras adicciones, si no las tiene, como el cigarrillo, el alcohol y la droga. La búsqueda de dinero para drogarse los llevará a la prostitución, al robo, y a ser utilizados para distribuir drogas. B. Estilo de vida y Corazón El aumento del nivel de colesterol en sangre es el origen de enfermedades coronarias, como angina de pecho e infarto de miocardio, y uno de los principales factores de riesgo de estas enfermedades junto con el tabaco, la hipertensión arterial y la diabetes. Los más importantes estilos de vida están relacionados con el sistema cardiovascular que sufre los impactos de la exposición repetida a diversos riesgos: colesterol, hipertensión, tabaco y sedentarismo. De forma general, la higiene de vida (alimentación equilibrada, ejercicio físico regular, control del peso, suprimir el consuno de tabaco…) es la mejor prevención, acompañada de un seguimiento periódico de algunos parámetros: tensión arterial, niveles de colesterol y de glucosa en sangre, etc... La prevención de las enfermedades cardiovasculares interviene en el bienestar general porque promueve la adopción de un modo de vida globalmente beneficioso para la salud. Para evitar riesgos sobre la salud es básico: no fumar, alimentación sana y equilibrada para el control del colesterol y la tensión arterial, y realizar actividad física. Como modo de vida para el cuidado del corazón se debe realizar actividad física de forma cotidiana, así, siempre que sea posible: preferir caminar o la bicicleta al automóvil, subir las escaleras en lugar de utilizar el ascensor, practicar jardinería o artesanías manuales. Regla 1 Regla 2 Regla 3 Regla 4 } editorialcep REGLAS ALIMENTARIAS EN CARDIOLOGÍA Hacer tres comidas al día y comenzar el día con un buen desayuno Alimentación variada Limitar el uso de grasas saturadas, utilizar margarinas vegetales ricas en grasas poliinsaturadas y evitar el exceso de alimentos dulces Beber cada día entre 1 y 1,5 litros de agua. Si se toman bebidas con alcohol hacerlo con moderación 35 Unidad Didáctica I. Tema 1 C. Estilo de vida y Dieta Mediterránea Se suele decir que el hombre es lo que come y lo que hace, porque los alimentos van moldeando su cuerpo, y sus costumbres conforman su estilo de vida, contribuyen a formarlo y marcan su futuro de persona saludable o de enfermo de distintas patologías pero, sobre todo, del aparato cardiovascular. La dieta mediterránea se define como la alimentación habitual en los años sesenta de los pueblos meridionales de Europa, que tenían una larga esperanza de vida y consumían muchos vegetales, pescado y aceite de oliva, poca carne y lácteos, y vino con moderación. Los tres alimentos representativos de la dieta mediterránea son el aceite de oliva, el pan y el vino. Los tres principales elementos implicados en la prevención de las enfermedades cardiovasculares son: la alimentación, el tabaquismo y la actividad física. Son factores que pueden ser modificados para conseguir un estilo de vida saludable. Estudios en distintos países examinaron los hábitos dietéticos, colesterolemia y mortalidad cardiovascular de distintas poblaciones, proporcionando la base epidemiológica del carácter saludable de la dieta mediterránea, estableciendo una relación directa entre el consumo de grasa saturada de origen animal y la prevalencia e incidencia poblacionales de mortalidad coronaria. La dieta mediterránea es baja en grasa y proteínas de origen animal, la grasa predominante es monoinsaturada (ácido oleico), contiene grasa poliinsaturada de la serie n-3, y es alta en hidratos de carbono complejos, fibra y sustancias antioxidantes. El aceite de oliva virgen contiene cantidades apreciables de antioxidantes (vitamina E y flavonoides) con propiedades antiaterogénicas, que se pierden al calentarlo. Las recomendaciones dietéticas transmitidas por la OMS concuerdan con la Dieta Mediterránea, siendo un ejemplo de cómo debe ser una dieta saludable, especialmente por su efecto beneficioso sobre las enfermedades cardiovasculares, destacando sus efectos cardioprotectores por sus antioxidantes, con una substancial presencia en el Aceite de Oliva Virgen Extra, en frutas, verduras, vino tinto en pequeñas cantidades con las comidas y cereales. CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA MEDITERRÁNEA Abundancia de alimentos de origen vegetal: frutos secos, frutas, verduras, pan, cereales, legumbres y patatas Elección de los alimentos más frescos, los que se conservan en su estado más natural Uso del aceite de oliva como grasa principal. La energía aportada por la grasa debe oscilar entre el 25% y el 35%. Las grasas saturadas no superan el 7-8% de energía (calorías) Consumo diario de una cantidad moderada de queso y yogur Consumo semanal moderado de pescado, aves y huevos Fruta fresca, como postre diario. Los dulces, pocas veces a la semana La carne roja, algunas veces al mes Realizar ejercicio físico regular para favorecer un buen peso y estado físico Consumo de vino con moderación, habitualmente durante las comidas Utilizar las hierbas aromáticas como alternativa saludable a la sal D.Estilo de vida y la prevención del Cáncer a. Recomendaciones según el Código Europeo contra el Cáncer - El Código Europeo contra el Cáncer establece que adoptando un estilo de vida sano mejorará el estado general de salud y evitará algunos tipos de cáncer Las diez recomendaciones que contiene deberían también, si se siguen, permitir mejorar otros aspectos de la salud. Es también importante reconocer inmediatamente que cada individuo debe elegir en lo que respecta a su estilo de vida, y que algunas de las opciones pueden reducir el riesgo de padecer un cáncer. editorialcep } 36 Salud Pública - No fume. Si es fumador, deje de fumar lo antes posible y no fume en presencia de otras personas. Si no fuma, no pruebe el tabaco. - Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores, modere su consumo. - Aumente el consumo diario de verduras y frutas frescas. Coma a menudo cereales con un alto contenido de fibra. - Evite el exceso de peso, haga más ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas. - Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras solares, especialmente durante la infancia. - Respete estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier tipo de exposición a sustancias consideradas cancerígenas. Cumpla todas las instrucciones de salud y seguridad en relación con las sustancias que pueden provocar cáncer. - Con una detección precoz es posible curar más casos de cáncer: - Consulte al médico si nota alguna masa, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de forma, tamaño o color, o cualquier pérdida anormal de sangre. - Consulte al médico en caso de problemas persistentes, tales como tos o ronquera permanentes, cambio en sus hábitos intestinales, alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso. Para las mujeres: - Hágase un frotis vaginal regularmente. Participe en los programas organizados de detección de cáncer de cuello de útero. - Examine periódicamente sus senos. Si ha cumplido 50 años de edad, participe en los programas de detección precoz del cáncer de mama. b. Dieta y Cáncer Un informe sobre dieta y cáncer, publicado en septiembre de 1997 por el Fondo Internacional para la Investigación del Cáncer junto con el Instituto Americano para la Investigación del Cáncer, establece que en general, los alimentos vegetales reducen el riesgo de cáncer. Por contraste, el alcohol, la carne, las dietas grasas y la obesidad incrementan el riesgo de diversos cánceres. La carne, por ejemplo, probablemente incrementa el riesgo de cáncer de colon, y posiblemente incrementa el riesgo de los de páncreas, mama, próstata y riñón. Se hacen un total de catorce recomendaciones dietéticas dirigidas tanto a las autoridades como a los consumidores. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Elegir dietas basadas predominantemente en vegetales, ricas en diversidad de verduras y frutas, legumbres y alimentos almidonados minimamente refinados Mantener un peso corporal razonable Caminar rápido una hora al día o hacer un ejercicio similar. Ejercitarse vigorosamente durante al menos una hora a la semana si la actividad laboral es baja o moderada Comer diariamente cinco o más raciones de verduras y frutas variadas, durante todo el año Comer diariamente más de siete raciones de cereales (granos), legumbres, raíces y tubérculos Elegir alimentos minimamente procesados. Limitar el consumo de azúcar refinado Limitar las bebidas alcohólicas, si no del todo, a menos de dos bebidas al día para los varones y una para las mujeres Limitar el consumo de carne roja, a menos de 80 gramos por día Limitar el consumo de alimentos grasos, especialmente aquellos de origen animal Limitar el consumo de alimentos salados y el uso de la sal en la cocina y en la mesa Cuidar el almacenamiento de alimentos y controlar su conservación Supervisión y aplicación de límites fiables para los aditivos alimentarios, residuos pesticidas y otros contaminantes químicos de los alimentos Evitar alimentos carbonizados, sobre todo carnes. Y evitar mascar o fumar tabaco Evitar suplementos dietéticos innecesarios para reducir el riesgo de cáncer } editorialcep 37 Unidad Didáctica I. Tema 1 Una dieta basada en alimentos vegetales es lo mejor para la prevención del cáncer. Baja en grasas, junto con el ejercicio físico, el mantenimiento de un peso corporal razonable y evitar el consumo de tabaco, representan un estilo de vida perfectamente en línea con estas recomendaciones. La vitamina E, que se encuentra presente en los aceites vírgenes neutraliza los radicales libres que permiten el acceso de los agentes cancerígenos a las células. El aceite de oliva y en especial las versiones extra vírgenes, contienen además de vitamina E otras sustancias antioxidantes: los polifenoles, que poseen un poderoso potencial anticancerígeno, actuando por mecanismos antioxidantes. E. Conductas sexuales Los comportamientos tienen una influencia profunda en la salud, algunos de ellos tan directos como lavarse o no las manos, empezar a fumar o dejar de hacerlo, decidir qué comer y cuándo, elegir con quién, cuándo y con qué frecuencia tener relaciones sexuales y optar o no por trabajar con seguridad. Conductas todas influidas por la pobreza, la situación de impotencia y las creencias imperantes. Las relaciones sexuales entre homosexuales constituyen una conducta de alto riesgo para el contagio del SIDA. Existe más riesgo de contagio de SIDA en una relación homosexual que en una relación heterosexual. El SIDA está devastando países, se puede considerar como una epidemia mundial con efectos mortales a muy corto plazo. F. Estilo de vida y Osteoporosis La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la masa ósea responsable de un aumento de la fragilidad de los huesos y, en consecuencia, de fracturas espontáneas. La mayor incidencia de esta patología se da en mujeres tras la menopausia, en la que se produce pérdida ósea, sobre todo trabecular (del interior del hueso). Entre los 40 y los 50 años, el ciclo sexual femenino se hace irregular hasta que cesa completamente. Este periodo se caracteriza por la carencia de estrógenos (hormonas sexuales femeninas), lo que supone unos cambios fisiológicos importantes, entre ellos la pérdida de masa ósea y la aparición de osteoporosis, que en las mujeres suele empezar inmediatamente después de la menopausia y que aumenta el riesgo de fracturas sobre todo de vértebras y de cuello de fémur. En este sentido, el sexo femenino es un factor de riesgo en el desarrollo de esta patología. Aunque también puede afectar a los dos sexos a una edad más avanzada, produciéndose pérdida ósea tanto cortical (de la parte externa) como trabecular, lo que puede provocar fracturas de fémur, tan comunes en estas personas. El hueso no es algo inerte que sólo sirva de sostén para el resto de las estructuras del organismo. Desde el nacimiento, los huesos tienen un metabolismo muy activo que no termina con el crecimiento. Una vez finalizado su desarrollo, el hueso está en continua renovación y remodelación. El crecimiento más rápido de la masa ósea se produce desde el inicio de la pubertad hasta el final de la adolescencia. La mitad del capital óseo se adquiere durante este periodo. A continuación viene la fase de consolidación que dura aproximadamente hasta los 30 años. Es sobre todo en esta época cuando la prevención, por medio de una alimentación adecuada adquiere mayor relieve. A partir de los 30 años aproximadamente, el cuerpo humano comienza a perder masa ósea a un ritmo de alrededor del 5% cada 10 años, un volumen de pérdida que afecta de manera idéntica a ambos sexos. Sin embargo, en las mujeres a partir de la menopausia, la destrucción ósea llega a ser incluso del 2% durante cada uno de los 5 o 10 años siguientes. Es decir, la pérdida de masa ósea se produce a un ritmo cuatro veces más rápido que antes de la retirada de la menstruación. En general una alimentación adecuada y ejercicios apropiados, más la modificación de algunos factores ligados al "estilo de vida" pueden ayudar a reducir el riesgo de osteoporosis. Los cambios de comportamientos recomendados son: - Dejar de fumar. - Consumir poco café. editorialcep } 38 Salud Pública - Consumir poca cantidad de bebidas con alcohol. - Hacer ejercicios físicos adecuados. - Alimentación equilibrada rica en calcio y vitamina D. El "Estilo de Vida" interviene en la mineralización del esqueleto con los hábitos alimentarios, la actividad física cuya influencia positiva en la mineralización tiene un importante papel, y el consumo de alcohol, cafeína y, sobre todo, de tabaco que actuarían en sentido contrario. El alcohol induciendo un aumento del cortisol y disminuyendo la función gonadal, el tabaco alterando la función estrogénica y la cafeína al igual que el exceso de proteínas y sodio de la dieta aumentando la pérdida renal de calcio. Un aporte correcto de calcio es decisivo para obtener una buena masa ósea. Por tanto, el capital óseo constituido en la adolescencia puede ser un buen factor de prevención de la osteoporosis. Es fundamental promover en niños y adolescentes un estilo de vida saludable y dentro del mismo resaltar el papel crítico que juega la nutrición y el evitar hábitos tóxicos, principalmente tabaquismo, para llegar a la adquisición del pico óptimo de masa ósea al final del crecimiento y con ello disminuir la incidencia de osteoporosis en la vida adulta. G. Alteraciones por estrés El estrés se produce cuando los sucesos de la vida, ya sean de orden físico o psíquico, superan nuestra capacidad para afrontarlos. Aunque puede afectar a todos los órganos y funciones orgánicas, sus efectos se concentran sobre el corazón y sistema cardiovascular, que se ve obligado a trabajar de forma forzada, y sobre el sistema inmunitario, que reduce su efectividad lo que provoca una baja en las defensas contra las infecciones, y probablemente también contra otras enfermedades. Uno de los primeros síntomas en aparecer es el nerviosismo, un estado de excitación en el que el sistema nervioso responde de forma exagerada o desproporcionada a estímulos considerados normales. El consumo de tabaco, o de alcohol y café u otras sustancias estimulantes, son la causa más común de nerviosismo y falta de equilibrio en el sistema nervioso. La ansiedad también suele ser punto común en personas que se sienten "estresadas". Se trata de un trastorno psícosomático, que comienza afectando a la mente pero acaba repercutiendo sobre diversos órganos del cuerpo, produciendo taquicardia, dolor de estómago, colon irritable (alternancias entre estreñimiento y diarrea), etc. Se han identificado tres etapas en la respuesta al estrés. En la primera etapa, alarma, el cuerpo reconoce el estrés y se prepara para la acción, ya sea de agresión o de fuga. Las glándulas endocrinas liberan hormonas que aumentan los latidos del corazón y el ritmo respiratorio, elevan el nivel de azúcar en la sangre, incrementan la transpiración, dilatan las pupilas y hacen más lenta la digestión. En la segunda etapa, resistencia, el cuerpo repara cualquier daño causado por la reacción de alarma. Sin embargo, si el estrés continúa, el cuerpo permanece alerta y no puede reparar los daños. Si continúa la resistencia se inicia la tercera etapa, agotamiento, cuya consecuencia puede ser una alteración producida por el estrés. La exposición prolongada al estrés agota las reservas de energía del cuerpo y puede llevar a situaciones extremas. Ciertos tipos de jaqueca y dolor de cara o espalda, el asma, úlcera péptica, hipertensión, asma y estrés premenstrual, son ejemplos de alteraciones relacionadas con el estrés. Además, el estrés emocional puede causar o empeorar muchos trastornos de la piel, desde picores, cosquilleo y dolor hasta los que producen sarpullido y granos. H.Estilo de vida y Espiritualidad La paz y la tranquilidad espiritual son básicas para la salud física y mental. Los grandes médicos clínicos han reconocido los efectos beneficiosos de la Fe en quienes la asumen como parte de su vida y de la trascendencia a otra vida superior. El hombre es consciente de su finitud y se encuentra consigo mismo en la medida en que se amplía el horizonte de su vida hacia el ámbito sobrenatural y se eleva a la trascendencia. Los interrogantes que se plantea } editorialcep 39 Unidad Didáctica I. Tema 1 sólo encuentran solución cuando, junto al esfuerzo de su inteligencia, se esmera en adquirir el sentido sobrenatural que procede de Dios. El Hombre, ser social, espiritual y religioso se mantiene en equilibrio de salud-enfermedad como adaptación del organismo al ambiente en que vive. En este equilibrio influye el "Estilo de vida" sostenido por los valores propios de cada uno: valores religiosos, históricos, culturales y sociales. Es fundamental que se tenga una escala de valores trascendente que le de sentido a la vida, le permita comprender el por qué de su pasado y la razón final de su existencia. La fe religiosa ayuda a buscar el por qué de uno mismo y la razón de la existencia. De importancia fundamental es reconocer los derechos de la familia, lo que implica la protección del matrimonio en el marco de los derechos humanos y de la vida familiar como objetivo de su ordenamiento jurídico. Implica la concepción de la familia como sujeto integrador de todos sus miembros, como un todo. El trabajo es el fundamento sobre el que se forma la vida familiar. El trabajo es, en un cierto sentido, una condición para hacer posible la fundación de una familia, ya que ésta exige los medios de subsistencia, que el hombre adquiere normalmente mediante el trabajo. 6. EPIDEMIOLOGÍA. SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 6.1 Epidemiología: concepto La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado". Su significado deriva del griego "Epi" (sobre), "Demos" (Pueblo) y "Logos" (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas". Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos. Es así como la primera definición corresponde a la conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer. La literatura científica reconoce en el inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica. La segunda definición constituye una más actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor número y más gravemente a la población. Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases, NCD en inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiología moderna. De acuerdo con lo expuesto, hoy en día se acepta la siguiente definición de epidemiología como la más simplificada y completa: Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas. A partir de ella se mencionan sus principios implícitos: editorialcep } 40 Salud Pública - La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud. - El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne. - La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia. Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos. La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene profundas raíces filosóficas que no analizaremos, baste decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación. En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico. La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización. Antigua Asociación Epidemiológica Internacional (IEA) Barker, David Fox Gordon, John Lechat y Mazzafero Lowe Mac Mahon-Pugh Morris Payne Pickering, Richard Susser, Mervin Terris, Milton ALGUNAS DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA La ciencia de las epidemias El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones Ecología médica Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud El estudio de los problemas de salud en grupos de personas Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones El estudio de la salud del hombre en relación con su medio Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas El estudio de la salud de las poblaciones humanas 6.2 Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica El Tratado de la Unión Europea ha generado una dinámica orientada a la armonización de las legislaciones nacionales tendente a la creación, en el espacio europeo, de un marco legal que posibilite, entre otras, las actividades para preservar y promover la salud de la población, tal y como se contempla en el artículo 129 del citado Tratado, mediante actividades de coordinación e intercambio de información entre los países miembros, en lo que constituirá una red de vigilancia epidemiológica de ámbito europeo orientada, inicialmente, a las } editorialcep 41 Unidad Didáctica I. Tema 1 enfermedades transmisibles. La aprobación de la Resolución del Consejo y de los Ministros de Sanidad de los Estados miembros 92/C326/01, de 13 de noviembre, y de la Directiva 92/117/CEE del Consejo de 17 de diciembre, marcan el inicio de este proceso. A. Creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre). a. Creación y funciones z Creación Se constituye la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica que permite la recogida y el análisis de la información epidemiológica con el fin de poder detectar problemas, valorar los cambios en el tiempo y en el espacio, contribuir a la aplicación de medidas de control individual y colectivo de los problemas que supongan un riesgo para la salud de incidencia e interés nacional o internacional y difundir la información a sus niveles operativos competentes. La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se encuentra al servicio del Sistema Nacional de Salud. Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo para el desarrollo de lo previsto en este Real Decreto, así como para, previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, modificar, mediante Orden, la lista de enfermedades recogidas en este Real Decreto, de acuerdo con los cambios que puedan producirse en el patrón epidemiológico. El presente Real Decreto entró en vigor el día 1 de julio de 1996. z Funciones Son funciones de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica las siguientes: - Identificación de los problemas de salud de interés supracomunitario en términos de epidemia, endemia y riesgo. - Participación en el control individual y colectivo de los problemas de salud de interés supracomunitario, garantizando, de forma precisa, el enlace entre vigilancia y toma de decisiones para prevención y control por parte de las autoridades sanitarias competentes. - Realización del análisis epidemiológico, dirigido a identificar los cambios en las tendencias de los problemas mencionados en el apartado anterior, así como otras investigaciones epidemiológicas. - Aporte de información operativa para la planificación. - Difusión de la información a los niveles operativos competentes. - Con carácter subsidiario, servir de base para la elaboración de estadísticas para fines estatales. Son actividades propias de la vigilancia la recogida sistemática de la información epidemiológica, su análisis e interpretación y la difusión de sus resultados y recomendaciones. z Constitución de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica estará constituida por: - El sistema básico de la vigilancia, integrado por la notificación obligatoria de enfermedades, la notificación de situaciones epidémicas y brotes y la información microbiológica. - Sistemas específicos de vigilancia epidemiológica basados en sistemas de registros de casos, encuestas de seroprevalencia, sistemas centinelas y otros, que se podrán aplicar a la vigilancia epidemiológica del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), de la infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y de las enfermedades inmunoprevenibles. - Aquellos otros sistemas de vigilancia que el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas, dentro de su ámbito competencial, de acuerdo con la normativa vigente y a través del Consejo Interterritorial del Sistema nacional de Salud, crean necesario desarrollar en función de problemas específicos o como complemento de las intervenciones sanitarias para el control de las enfermedades. editorialcep } 42 Salud Pública Al objeto de que mediante la vigilancia epidemiológica las Administraciones sanitarias dispongan de la información necesaria para la toma de decisiones, los órganos competentes de las Comunidades Autónomas adoptarán las medidas que consideren oportunas a efectos de que las estructuras de la red se correspondan con cada uno de los niveles administrativos y asistenciales del Sistema Sanitario. La producción y uso de la información será específica para cada uno de estos niveles. z Funciones del Ministerio de Sanidad y Consumo El Ministerio de Sanidad y Consumo (actualmente Ministerio de Sanidad y Política Social): - Velará para que se cumplan las normas básicas de la vigilancia epidemiológica establecidas mediante el presente Real Decreto, asegurando la homogeneidad de los criterios, garantizando la homologación de la información, el intercambio de la misma y la evaluación del sistema, mediante los protocolos y guías de procedimiento oportunos; todo ello sin perjuicio de las competencias propias de las Comunidades Autónomas - Coordinará las acciones e intercambios de la información correspondiente a la vigilancia epidemiológica tanto a nivel nacional como a nivel de la Unión Europea, Organización Mundial de la Salud y demás organismos internacionales. - Propiciará el cumplimiento de las obligaciones sanitarias internacionales, como son la notificación internacional de las enfermedades cuarentenables y la de aquellas que son objeto de vigilancia especial por la Organización Mundial de la Salud y la Unión Europea. - Difundirá la información procedente de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y, de acuerdo con los resultados obtenidos del análisis epidemiológico de los datos, formulará las recomendaciones oportunas sobre problemas de salud, sin perjuicio de las competencias que corresponden a las Comunidades Autónomas en este ámbito. Las Comunidades Autónomas en su ámbito competencial desarrollarán esta normativa de forma que se garantice la capacidad funcional de estas actividades en todos sus niveles administrativos y se asegure el envío al Ministerio de Sanidad y Consumo de la información epidemiológica establecida, con la periodicidad y desagregación que en cada caso se establezca. b. Sistemas Centinela El sistema básico de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica podrá apoyarse, para aumentar su eficacia, en elementos complementarios, tales como las redes de médicos centinela, las enfermedades trazadoras y los territorios centinela. Para ello las Administraciones sanitarias, en el ámbito de sus competencias, podrán establecer los criterios de selección de los problemas a vigilar, sus circuitos de información y sus ámbitos de aplicación. La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica podrá recabar información epidemiológica puntual sobre aquellas enfermedades o problemas de salud objeto de su atención, a las redes de médicos centinelas. El Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las Comunidades Autónomas y sus redes de médicos centinelas, coordinará e incorporará, en su caso, esta información a nivel nacional en el sistema básico de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Cuando sobre un territorio definido se produzca la presencia de un riesgo específico para la salud de sus habitantes, ya sea por circunstancias accidentales o estructurales, se podrá calificar, por la autoridad sanitaria competente, a ese territorio como centinela, estableciéndose una vigilancia para detectar la presencia de casos nuevos de las enfermedades trazadoras relacionadas con los citados riesgos para la salud, de incidencia e interés nacional o internacional. c. Vigilancia Epidemiológica del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Sin perjuicio de las competencias de las Comunidades Autónomas, corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo, a nivel estatal, la vigilancia epidemiológica del SIDA, a través del Registro Nacional, y de la infección por VIH. } editorialcep 43 Unidad Didáctica I. Tema 1 Los Registros de SIDA, tanto el nacional como los autonómicos, recogerán información sobre casos de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, con presencia clínica de una o más de las enfermedades indicativas de SIDA consideradas en la definición de caso de SIDA adoptada por el Ministerio de Sanidad y Consumo para la vigilancia epidemiológica. La fuente de información de casos serán los médicos tanto del sector público como privado, que diagnostiquen al enfermo, quienes, de forma inmediata al diagnóstico y obligatoriamente, lo notificarán al Registro de SIDA de la Comunidad Autónoma, en el cuestionario unitario y homogéneo que a tal efecto suministrará dicho Registro. Se recogerán los datos individualizados de cada uno de los enfermos diagnosticados mediante el protocolo específico aprobado por la estructura competente de la Comisión nacional de coordinación y seguimiento de Programas de Prevención del SIDA. La información recogida será homogénea en todos los Registros de SIDA, tanto en su contenido como en su estructura, codificación y criterios de inclusión. Las características básicas de la información serán elaboradas por el Ministerio de Sanidad y Consumo, de acuerdo con los órganos competentes de las Comunidades Autónomas y de conformidad con las directrices del órgano colegiado del Plan nacional sobre SIDA. Los Registros de las Comunidades Autónomas enviarán al Registro Nacional la información recogida sobre nuevos casos con periodicidad trimestral. La información procedente del seguimiento será enviada cuando se produzca o, al menos, una vez al año. B. Declaración obligatoria de enfermedades según el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre a. EDO Las enfermedades objeto de declaración obligatoria (EDO) según establece este Real Decreto se relacionan a continuación: 1. Botulismo. 12. Hepatitis víricas, otras. 23. Rubeola congénita. 2. Brucelosis. 13. Infección gonocócica. 24. Sarampión. 3. Cólera. 14. Legionelosis. 25. Sífilis. 4. Difteria. 15. Lepra. 26. Sífilis congénita. 5. Disentería. 16. Meningitis tuberculosa. 27. Tétanos. 6. Enfermedad meningocócica. 17. Paludismo. 28. Tétanos neonatal. 7. Fiebre amarilla. 18. Parotiditis. 29. Tifus exantemático. 8. Fiebres tifoidea y paratifoidea. 19. Peste. 30. Tosferina. 9. Gripe. 20. Poliomielitis. 31. Triquinosis. 10. Hepatitis A. 21. Rabia. 32. Tuberculosis respiratoria. 11. Hepatitis B. 22. Rubeola. 33. Varicela. La declaración obligatoria se refiere a los casos nuevos de estas enfermedades aparecidos durante la semana en curso y bajo sospecha clínica, y corresponde realizarla a los médicos en ejercicio, tanto del sector público como privado. La semana es la unidad básica temporal para la declaración de los casos, y para su agregación y análisis, en todos los niveles de la Red. A estos efectos la semana acaba a las veinticuatro horas del sábado. La información será remitida al nivel superior el lunes de la semana siguiente, en forma de datos numéricos desagregados en sus niveles inferiores inmediatos y totalizados al nivel correspondiente. editorialcep } 44 Salud Pública Una vez completada la información, las Comunidades Autónomas la remitirán, el lunes de la semana siguiente, al Ministerio de Sanidad y Consumo. El período de tiempo transcurrido desde que se efectúa la declaración del caso hasta su llegada al destino final no deberá exceder de tres semanas. La difusión de la información epidemiológica, consolidada a nivel de la Administración General del Estado, se realizará a la semana siguiente de su recepción. A los efectos de declaración de las enfermedades incluidas en este Real Decreto desde las Comunidades Autónomas al Ministerio de Sanidad y Consumo se establecen los siguientes grupos: z Declaración numérica semanal Todas las enfermedades incluidas en la relación anterior (33) son de declaración numérica semanal. Esta información se complementará con: - Declaración urgente con datos epidemiológicos básicos (DEB). Las enfermedades incluidas en el grupo B de la siguiente tabla se declararán con carácter de urgencia y por el medio más rápido posible, tan pronto se detecte su existencia. - Declaración semanal con datos epidemiológicos básicos. Las enfermedades del grupo C de la siguiente tabla se acompañarán de información epidemiológica en forma de datos epidemiológicos básicos. - Informe descriptivo anual. Las enfermedades incluidas en el grupo D de la siguiente tabla se acompañarán con un informe descriptivo anual, homogéneo, que se remitirá al Ministerio de Sanidad y Consumo dentro del primer trimestre siguiente a la finalización del año epidemiológico. z Declaración por sistemas especiales La declaración de casos por sistemas especiales se realizará con periodicidad anual en las enfermedades incluidas en el grupo 2 de la siguiente tabla. A tal efecto, la declaración se realizará mediante registro, de acuerdo con la definición de caso establecida al respecto y/o confirmado mediante pruebas de laboratorio. MODALIDADES DE LA DECLARACIÓN DE ENFERMEDADES GRUPO 1: Declaración numérica semanal A: Datos numéricos Gripe; Infección gonocócica; Sífilis; y Varicela B: Con declaración Cólera; Fiebre amarilla; Peste; Difteria; Poliomielitis; Rabia; y Tifus urgente y datos exantemático epidemiológicos básicos (DEB). C: Con declaración Botulismo; Legionelosis; Paludismo y Triquinosis semanal y datos epidemiológicos básicos Brucelosis; Disentería; Parotiditis, Rubeola, Sarampión, Tos Ferina; D: Con declaración Enfermedad Meningocócica; Fiebres tifoidea y paratifoidea; semanal e informe anual Hepatitis A; Hepatitis B; Otras Hepatitis víricas; Meningitis tuberculosa; Tuberculosis respiratoria y Tétanos GRUPO 2: Declaración de enfermedades por sistemas especiales Lepra; Rubeola congénita; Sífilis congénita y Tétanos neonatal ENFERMEDADES ENDÉMICAS DE ÁMBITO REGIONAL Carbunco F. Recurrente por Garrapatas F. Exantemática Mediterránea Hidatidosis Leishmaniasis } editorialcep 45 Unidad Didáctica I. Tema 1 b. Situaciones epidémicas y brotes A efectos de lo dispuesto en este apartado, se considera brote o situación epidémica: - El incremento significativamente elevado de casos en relación a los valores esperados. La simple agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mínimo y el máximo del período de incubación o de latencia podrá ser considerada, asimismo, indicativa. - La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella. - La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva, imputable a causa accidental, manipulación o consumo. - La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte, o pueda afectar, a la salud de una comunidad. La declaración de brote epidémico es obligatoria y urgente. Esta obligatoriedad afecta, en primera instancia, a todos los médicos en ejercicio y a los centros sanitarios, públicos y privados, que detecten la aparición del mismo. Los órganos competentes de las Comunidades Autónomas, en el ámbito de su competencia, establecerán los canales de información sobre las situaciones epidémicas y brotes. Los órganos competentes de las Comunidades Autónomas comunicarán urgentemente al Ministerio de Sanidad y Consumo los brotes y situaciones epidémicas cuyas características hagan sospechar un interés supracomunitario. Se entiende por brote de interés supracomunitario lo siguiente: - Brote de cualquier enfermedad incluida en el grupo de enfermedades de declaración urgente con conjunto mínimo de datos. - Brote epidémico que afecten a más de una Comunidad Autónoma. - Brote en el que se establezca la sospecha de relación con un producto que se comercialice fuera de la Comunidad Autónoma afectada. - Brote cuyas circunstancias hagan temer su extensión fuera de la Comunidad Autónoma implicada. - Brote en el que, por su trascendencia, gravedad o magnitud, se considere la necesidad de la declaración urgente al Ministerio de Sanidad y Consumo. El Ministerio de Sanidad y Consumo, inmediatamente después de conocer la aparición de un brote de interés supracomunitario, enviará la información a las demás Comunidades Autónomas a fin de que se puedan establecer las adecuadas medidas de control y prevención. En un plazo no superior a los tres meses, una vez extinguido el brote o la situación epidémica estudiada, las Comunidades Autónomas afectadas deberán remitir el informe final al Ministerio de Sanidad y Consumo, el cual podrá recabar, en cualquier momento, información concreta de la situación. En los demás brotes y situaciones epidémicas donde no se contempla la declaración urgente, los órganos competentes de las Comunidades Autónomas enviarán al Ministerio de Sanidad y Consumo, con periodicidad trimestral, un informe homogéneo y comparable que contenga los datos de interés epidemiológico. En caso de que el brote epidémico detectado haya sido causado por alguna enfermedad de declaración obligatoria, los casos diagnosticados en el brote serán, además, incluidos en la declaración de la semana de su identificación. c. Información Microbiológica La información microbiológica recoge datos sobre la patología infecciosa confirmada por el laboratorio, con el objetivo de aportar información específica para la vigilancia epidemiológica de forma tal que permita: editorialcep } 46 Salud Pública - Detectar la circulación de los diferentes agentes etiológicos, sus características y patrones de presentación. - Caracterizar brotes epidémicos. - Identificar nuevos agentes y patologías emergentes. - Incorporar nuevos elementos de vigilancia, tales como resistencias bacterianas a los antimicrobianos y marcadores epidemiológicos. Las fuentes de información son los laboratorios de diagnóstico microbiológico, tanto clínicos como de salud pública. Los laboratorios se incorporarán a la red de acuerdo con criterios operativos de representatividad poblacional y/o geográfica y capacitación técnica, definida, como mínimo, por la generación de gran volumen de datos y su alta especificidad. Los órganos competentes de las Comunidades Autónomas seleccionarán los laboratorios que han de incorporarse al sistema. La designación de un laboratorio como de referencia implica su incorporación inmediata al sistema de información microbiológica. La notificación será de los casos confirmados que cumplan con criterios de infección reciente. Los casos se referirán, en el tiempo, a la fecha de confirmación del diagnóstico. Dicha notificación se hará mediante un conjunto mínimo de datos. La información será remitida por las Comunidades Autónomas al Ministerio de Sanidad y Consumo, siendo la unidad básica temporal la semana epidemiológica que finaliza a las veinticuatro horas del sábado. El plazo de remisión de la información desde su generación hasta su llegada al destino final no excederá de tres semanas. Con periodicidad, al menos anual, las autoridades sanitarias competentes realizarán una encuesta sobre resistencias a antimicrobianos. C. EDO: Casos notificados por Comunidades Autónomas } editorialcep 47 Unidad Didáctica I. Tema 1 editorialcep } 48 Salud Pública 7. CONCEPTO DE: INFECCIÓN, DESINFECCIÓN, ASEPSIA Y ANTISEPSIA 7.1 Concepto de infección Es la invasión en el organismo de microorganismos patógenos que se multiplican y lesionan los tejidos, o también se puede definir como la invasión y proliferación en el organismo de microorganismos patógenos y su } editorialcep 49 Unidad Didáctica I. Tema 1 respuesta inflamatoria a la invasión. Reservorio es el lugar donde los microorganismos viven, se desarrollan y multiplican indefinidamente. La fuente de infección más importante es el hombre. La mayor parte de los microorganismos patógenos para el hombre están adaptados a él. No siempre que existe infección se produce enfermedad infecciosa, las defensas características de cada individuo contribuyen, y además no todos los microorganismos en condiciones normales son patógenos para el ser humano. Dentro de la infección hablamos de infestación cuando se transmite desde un foco, un parásito, artrópodo, etc. 7.2 Concepto de desinfección La desinfección es un proceso intermedio entre la limpieza y la esterilización. Es una eliminación de gérmenes, destinada a impedir la transmisión de ciertos microorganismos indeseables, alterando su estructura o su metabolismo. Es una técnica que nos va a permitir actuar sobre los gérmenes patógenos no esporulados (estado vegetativo) del medio ambiente, hasta conseguir un estado de asepsia: ausencia de gérmenes patógenos. Para realizarla se utilizan desinfectantes que son aquellas sustancias químicas, que aplicadas sobre objetos inanimados destruyen los microorganismos en general, patógenos y no patógenos. No existe un desinfectante único capaz de eliminar todos los gérmenes. Cada desinfectante tiene unas propiedades determinadas. Algunos presentan elevada actividad germicida, o amplio espectro antimicrobiano. Pueden ser de acción rápida o diferida, aunque la duración del efecto varía entre ellos. Otro elemento a considerar es la toxicidad y efecto corrosivo sobre el instrumental. También se debe considerar el olor y color agradable. En general, como norma básica debe seguirse la indicada por el fabricante en el envase y vigilar la fecha de caducidad. Por tanto deben conservarse los envases originales pues las indicaciones suelen aparecer en las instrucciones de uso. 7.3 Concepto de asepsia Se habla de asepsia para referirse a un conjunto de técnicas que eliminan gérmenes o microorganismos, tanto en superficie como en profundidad, de los materiales expuestos. Utiliza agentes físicos como medio para conseguir eliminar los microorganismos. El calor seco o húmedo es el más utilizado. Por el contrario, se dice que un objeto está séptico cuando su superficie contiene gérmenes nocivos. En la práctica clínica la asepsia se refiere al empleo de material estéril (no posee ningún tipo de microorganismo, ni siquiera sus formas de resistencia) y su protección contra la eliminación. Los inicios del concepto de asepsia se remontan al año 1860, en el que Lister, siendo profesor de la Universidad de Glasgow, descubrió la importancia de la asepsia en la práctica quirúrgica e introdujo en su servicio la idea de combatir la infección mediante la antisepsia, empleando sustancias bactericidas, sobre todo el fenol, para la limpieza del instrumental quirúrgico, heridas, gasas y desinfección del aire de los quirófanos mediante pulverización. Estas técnicas mejoraron sustancialmente el pronóstico de las intervenciones quirúrgicas, posibilitando a su vez el desarrollo de la cirugía. Bajo el concepto de asepsia se entiende a una serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impedir la llegada de microorganismos patógenos a un medio aséptico, es decir, se trata de prevenir la contaminación. 7.4 Concepto de antisepsia La antisepsia se entiende como el conjunto de acciones emprendidas con el objetivo de eliminar los microorganismos patógenos presentes en un medio. Se puede utilizar el término como descontaminación, en el sentido de que se trata de eliminar los numerosos microorganismos que se encuentran en un determinado lugar, pero editorialcep } 50 Salud Pública es diferente el concepto de antisepsia que el de esterilización. Si un medio séptico quiere convertirse en aséptico, no es necesaria una esterilización, término que exige la eliminación de todas las formas de vida, sino que bastará con una eliminación de los microorganismos patógenos. Cuando se utiliza el término esterilización nos referimos a la eliminación de todas las formas de vida, incluidas las esporas (formas más resistentes de vida) mediante procedimientos físicos o químicos. La antisepsia, por lo tanto, no es tan exigente, y generalmente se realiza mediante agentes físicos (filtración, luz UV, etc.) o agentes químicos. En sentido amplio, las medidas de asepsia y antisepsia que se utilizan en el hospital son las recogidas en la tabla siguiente. Aunque conceptualmente asepsia y antisepsia signifiquen conceptos diferentes, en la práctica y a la hora de establecer medidas para su control ambas situaciones confluyen en acciones comunes, siendo muchas de las medidas encaminadas a mantener la asepsia útiles para la antisepsia y viceversa. Los términos de antisepsia y desinfección hacen referencia al mismo procedimiento de eliminación virtual de todos los microorganismos patógenos reconocibles, utilizándose el término de antisepsia cuando el procedimiento se aplica sobre piel y mucosas, mientras que desinfección se utiliza cuando nos referimos a los materiales clínicos, suelos y superficies. MEDIDAS GENERALES DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL HOSPITAL ASEPSIA Técnicas quirúrgicas adecuadas Técnicas de aislamiento Ventilación y filtración del aire Utilización adecuada de indumentaria Desinsectación y desratización Formación adecuada del personal ANTISEPSIA Limpieza, desinfección y esterilización del material Limpieza y desinfección de suelos y superficies Limpieza del campo operatorio Lavado de manos Quimioprofilaxis 7.5 Otras definiciones A. Desinfectante Sustancia química que destruye los microorganismos y que se aplica sobre material inerte sin alterarlo de forma sensible. B. Antiséptico Sustancia química de aplicación tópica sobre tejidos vivos (piel intacta, mucosas, heridas, etc.), que destruye o inhibe los microorganismos sin afectar sensiblemente a los tejidos donde se aplica. C. Limpieza Empleo de un procedimiento fisicoquímico encaminado a arrastrar cualquier material ajeno al objeto que se pretende limpiar. D.Desinsectación La desinsectación es el empleo de medidas sanitarias para destruir artrópodos que pueden ser perjudiciales para la salud. Estos insectos actúan de vector de productos de enfermedades infecciosas o incluso a veces son parásitos directos como el piojo, pulga, etc. Esta técnica consiste en la eliminación de estos artrópodos (insectos y arácnidos). Cada insecto necesitará un determinado procedimiento para su eliminación. Medidas generales efectivas para la desinsectación: - Eliminación de basuras y charcas en los alrededores sanitarios. - Protección de ventanas con mallas, estas impiden la entrada de estos insectos. } editorialcep 51 Unidad Didáctica I. Tema 1 - Uso de insecticida no dañino para el hombre. E. Desinfección de bajo nivel Empleo de un procedimiento químico con el que se pueden destruir la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, pero no el Mycobacterium tuberculosis ni las esporas bacterianas. F. Desinfección de nivel intermedio Empleo de un procedimiento químico con el que se consigue inactivar todas las formas bacterianas vegetativas, el complejo Mycobacterium tuberculosis, así como la mayoría de los virus y hongos, pero que no asegura necesariamente la destrucción de esporas bacterianas. G. Desinfección de alto nivel Empleo de un procedimiento químico con el que se consigue destruir todos los microorganismos, excepto algunas esporas bacterianas. H.Esterilización Empleo de un procedimiento fisicoquímico dirigido a destruir toda la flora microbiana, incluidas las esporas bacterianas, altamente resistentes. NIVELES DE ACCIÓN DE LOS DESINFECTANTES Y ACTIVIDAD EXPERIMENTAL BACTERIAS VIRUS Nivel (1) HONGOS Células Pequeños o Medianos o de Acción Esporas Micobacterias vegetativas no lipídicos lipídicos (2) ALTA ± + + + + + (3) (4) INTERMEDIA + + + ± + BAJA ± ± ± + 1. Incluye esporas asexuales, pero no necesariamente esporas de Clamydia o esporas sexuales 2. Sólo con tiempos de exposición extendidos, los desinfectantes tienen actividad esporicida en los laboratorios. 3. Algunos desinfectantes de acción intermedia (lejía) pueden tener alguna actividad esporicida, otros (alcoholes) no la han demostrado. 4. Algunos desinfectantes intermedios, a pesar de ser tuberculicidas, pueden tener actividad antivírica limitada. 8. DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS DESINFECTANTES. MÉTODOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE MATERIAL E INSTRUMENTAL SANITARIO 8.1 Desinfectantes y antisépticos: mecanismos de acción de los desinfectantes Se define a los antisépticos como aquellos productos químicos que destruyen (acción bactericida) o inhiben (bacteriostático) el crecimiento de microorganismos sobre la piel o el tejido, frente a los desinfectantes (acción bactericida) que son los utilizados sobre objetos inanimados o superficies. En ocasiones, estos últimos pueden ser utilizados como antisépticos, si no producen irritación de los tejidos, ni toxicidad por absorción sistémica y no se inactivan en presencia de materia orgánica. Tanto los desinfectantes como los antisépticos pueden clasificarse según su estructura química en dos grandes grupos: compuestos químicos inorgánicos y compuestos químicos orgánicos. Debido a que en numerosas ocasiones las mismas sustancias pueden emplearse como desinfectante o como antiséptico, resulta necesario establecer una clasificación conjunta de todos los productos químicos empleados. editorialcep } 52 Salud Pública El antiséptico ideal debería reunir las siguientes propiedades: amplio espectro, rapidez de acción, baja toxicidad para los tejidos vivos, alta actividad residual, actividad en presencia de materia orgánica, solubilidad, estabilidad, aceptación por el personal que lo maneja y bajo coste. PRINCIPALES GRUPOS DE DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS Compuestos inorgánicos Halogenados Compuestos yodados, hipocloritos, cloraminas Oxidantes Agua oxigenada, permanganato potásico, perborato, peróxido de hidrógeno Metales pesados Compuestos de mercurio, compuestos de plata, cinc y cobre Ácidos y álcalis Ácido bórico Compuestos orgánicos Alcoholes Etanol (alcohol etílico), isopropanol (alcohol isopropílico), N-propanol Aldehídos Formaldehído, glutaraldehído Fenoles Fenoles, cresoles, parafenoles, bifenoles (Triclosan, Hexaclorofeno), halofenoles (Cloroxilenol) Biguadinas Clorhexidina Colorantes Violeta de genciana, azul de metileno Detergentes Aniónicos, catiónicos (compuestos de amonio cuaternario: cloruro de benzalconio), anfóteros y no iónicos Los principales mecanismos de acción de los antisépticos y de los desinfectantes son: la desnaturalización de proteínas, alteraciones de la membrana celular (permeabilidad, alteraciones enzimáticas…) y la oxidación celular. Los principales antisépticos utilizados en el medio hospitalario son la clorhexidina, la povidona yodada y el alcohol al 70%. 8.2 Métodos de limpieza y desinfección de material e instrumental sanitario A. Materiales utilizados en clínica Se pueden clasificar los materiales utilizados en clínica, según las características y duración de los mismos en: a. Material fungible La característica principal es que se deteriora con el uso, es frágil y con vida corta. Son materiales que por sus características no pueden ser invariables. Pueden ser o no desechables, es decir de un solo uso o bien se vuelve a usar tras su limpieza adecuada y la conveniente esterilización. Se refiere al material de vidrio, sondas, bisturí, tijeras y pinzas, etc..., en general material de quirófano (pero no todo). b. Material inventariable Se trata de materiales que tienen una vida larga. Forman parte del inventario del centro, aunque con el tiempo sufran el desgaste y deterioro, en general se refiere al mobiliario (cama, sillas, mesas, aparatos, vitrinas, etc.) y por tanto tienen un carácter más definitivo. Por ello deben formar parte del inventario del centro, aunque tengan cierto desgaste y deterioro. Se refiere al mobiliario en general (camas, mesitas, sillas, mesas, vitrinas, aparatajes o máquinas, etc.). Es importante clasificar el material según la peligrosidad infectiva de los mismos en: } editorialcep 53 Unidad Didáctica I. Tema 1 1º Crítico: requiere total asepsia mediante la adecuada esterilización. Son instrumentos que van a quedar por un tiempo o para siempre en el interior del organismo (ej; prótesis de cadera, válvulas cardiacas, hilos de sutura, etc.) 2º Semicrítico: siempre debe estar desinfectado. No es imprescindible que esté esterilizado (ej: mascarillas). 3º No crítico; se observará rigurosamente su limpieza, y desinfectado en la medida de lo posible. Se caracteriza porque éste material no entra en contacto con las cavidades internas del organismo no con las vías de entrada (ej; ropa de la cama, orinales). Si llega a estar en contacto con un enfermo contagioso es necesario desinfectar o incluso esterilizarlo. B. Normas generales sobre limpieza del material Las normas generales de actuación con el material: - Ponerse guantes. - Enjuagar con agua fría, para evitar que se adhieran y pegue al instrumental restos orgánicos (sangre, restos de tejidos, secreciones, etc). - Seguidamente lavar con jabón o con sustancias especiales y agua caliente. - Secar. - Separar el material de uso séptico y aséptico. - Colocarlo en bateas o donde se haya determinado y enviarla a esterilizar. - No mezclar los instrumentos de cristal con instrumentos metálicos. 8.3 Métodos de desinfección A. Métodos físicos a. Hervido o ebullición Aunque esta técnica ya no se utiliza en la práctica clínica, la describiremos brevemente. El material que se quiere desinfectar se sumerge en agua a la temperatura de ebullición. Se destruyen los microorganismos patógenos pero no los virus. b. Radiación ultravioleta Actualmente en el hospital se utilizan lámparas de rayos ultravioleta en quirófanos, salas de prematuros, etc. Este sistema ya fue ensayado en los años 30, produciendo una reducción clara de los microorganismos aéreos, aunque no demostró la eficacia esperada en la disminución de infecciones. La capacidad germicida está condicionada por la intensidad y el tiempo de exposición, lo que permite obtener los mismos resultados utilizando una alta intensidad en poco tiempo o baja intensidad durante más tiempo. Las condiciones de temperatura ambiente y grado de humedad influyen en los resultados óptimos; generalmente estas lámparas están preparadas para actuar en ambientes a 27 grados. Finalmente hay que considerar que su eficacia está relacionada inversamente a la distancia al foco emisor. Se considera que desde la parte alta de la habitación se produce una reducción de la concentración bacteriana por el efecto de movimiento continuo del aire de una a tres veces por minuto. Tienen efectos nocivos sobre la piel y mucosa ocular por lo que la exposición no debe sobrepasar la dosis de 0,5 microW/cm2 en 8 horas. Parecen ser muy eficaces en condiciones ideales, pero en la práctica, con aire en movimiento, resultan menos efectivas. c. Ultrasonidos Por la acción de ondas de ultrasonido producidas por la alta velocidad de giro del aparato. editorialcep } 54 Salud Pública d. Filtros de luz laminar Aire filtrado. B. Métodos químicos Se utilizan productos químicos llamados desinfectantes. Podemos decir que desinfectante es aquella sustancia capaz de destruir gérmenes patógenos, aplicada sobre materiales inanimados, y que antiséptico es aquella sustancia capaz de destruir estos gérmenes aplicada sobre tejidos vivos. Los desinfectantes son capaces de producir la muerte de todos los gérmenes, excepto el virus de la hepatitis y las esporas de bacterias y hongos. a. Desinfectantes DESINFECTANTES DE USO MÁS COMÚN Se utiliza para desinfectar la piel e instrumentos; el tiempo Alcohol etílico de 70° de actuación es de 5 minutos Agua oxigenada o No es muy potente y sus efectos son breves. Se utiliza peróxido de principalmente para la limpieza de heridas hidrógeno Derivados orgánicos El más usado es el mercurocromo del mercurio Tiene acción antiséptica potente y rápida y es el agente más potente como desinfectante de la piel sana. Se utiliza para desinfección preoperatoria de la piel, pero suele ser Yodo irritante. Existen unos nuevos preparados llamados iodóforos que no irritan y se eliminan fácilmente con agua (betadine®) Se utilizan como desinfectante y antiséptico. Se usan en la Fenoles limpieza preoperatoria de las manos de los cirujanos, dejando una película sobre la piel Tienen acción desinfectante, decolorante y desodorante. Compuestos clorados Dentro de este grupo están las lejías Formol Se emplea para la desinfección de instrumentos b. Factores de la desinfección Los factores que influyen en la desinfección son: - Tiempo de actuación del desinfectante. - Concentración del desinfectante. - Concentración de gérmenes en el lugar de actuación del desinfectante. - Condiciones en las que se aplique el desinfectante. Temperatura, humedad, ph, presión. - Sensibilidad y resistencia de los gérmenes al desinfectante. c. Características de los desinfectantes Las características que debe tener un buen desinfectante son: - Capacidad de destruir a todos los organismos patógenos en un tiempo rápido. - Estabilidad química y solubilidad en agua y otros disolventes. - Rápida acción de comienzo y efectos persistentes. } editorialcep 55 Unidad Didáctica I. Tema 1 - No irritante, no corrosivo, no sensibilizante y no tóxico. - No manchar y decolorar las superficies sobre las que se aplica. - Que sea económico. 8.4 Técnicas generales de empleo de desinfectantes Para los métodos de desinfección que a continuación se relacionan, se utilizarán los productos químicos descritos anteriormente. INMERSIÓN LOCIÓN VAPORIZACIÓN Y FUMIGACIÓN BRUMAS O AEROSOLES PULVERIZACIÓN CONSISTE EN INTRODUCIR INSTRUMENTOS EN UNA SOLUCIÓN DESINFECTANTE DURANTE UN DETERMINADO PERIODO DE TIEMPO Consiste en empapar bayetas en una solución para posteriormente utilizarlas para fregar Se trata de producir vapores o gases capaces de impregnar el aire y las superficies Se forma un aerosol de gotas microscópicas que por su escaso peso permanecen cierto tiempo en suspensión en el aire Formación de gotas de mayor tamaño que los aerosoles. Por su peso caen rápidamente 9. CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. BARRERAS HIGIÉNICAS. CONSECUENCIAS DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES 9.1 Concepto de infección nosocomial Podemos definir enfermedad infecciosa como el conjunto de manifestaciones clínicas debidas a la presencia en el organismo humano o animal de gérmenes patógenos. Hoy en día se prefiere hablar de enfermedad transmisible. El periodo de incubación de una enfermedad infecciosa es el tiempo que transcurre desde el contagio de la enfermedad y la aparición de los primeros síntomas. La transmisión de enfermedades infecciosas a través de organismos vivos (un vector puede ser un insecto) se denomina transmisión por vectores. Los agentes infecciosos pueden abandonar la fuente/reservorio vehiculizados por el aire en forma de aerosoles de partícula mínima. Según el tamaño de partícula se distinguen los núcleos de Well (1-10 micras de diámetro) y las gotitas de Pflugge (alrededor de 100 micras). Por su pequeño tamaño pueden permanecer mucho tiempo en el aire y recorrer largas distancias hasta el huésped susceptible. Generalmente, cuando se realiza un ingreso hospitalario, se desconoce que existen posibilidades de adquirir una infección hospitalaria o nosocomial, no atribuible al motivo del ingreso. Se denomina infección nosocomial a aquella infección que el paciente adquiere durante su permanencia en un hospital, aparezca allí mismo o bien posteriormente en su domicilio. El periodo de incubación puede ser corto (dos o tres días) o muy largo, como varios meses (hepatitis B). Se define como infección hospitalaria cuando se ha adquirido durante un ingreso hospitalario, aunque la manifestación clínica se manifieste a largo plazo. Los porcentajes varían según las fuentes bibliográficas que se consulten, estando todas estas entre el 4 y 16% de los pacientes que ingresan en un hospital adquieren una infección nosocomial, lo que lleva consigo un importante incremento de los gastos por ingreso hospitalario, sin contar con el riesgo de muerte de estos pacientes. En los hospitales, podemos encontrar microorganismos en cualquier lugar: zonas húmedas, polvo, aire, en los alimentos y sobre todo en los enfermos y en el personal sanitario. Hay que destacar el riesgo de infecciones editorialcep } 56 Salud Pública que plantea el hospital pues es allí donde se trata a los enfermos con infecciones más graves y a los pacientes más susceptibles de adquirir una infección. Los tratamientos antimicrobianos que eliminan la flora normal, inmunodepresores, tratamientos con citostáticos, trasplantes, las grandes intervenciones quirúrgicas muy invasivas que se realizan en la actualidad, así como el uso constante de catéteres que suponen una vía de entrada de los microorganismos, hacen que la población hospitalaria que recibe estos tratamientos sea muy susceptible a padecer una infección nosocomial. Las medidas de prevención de la infección hospitalaria irán encaminadas a actuar sobre las causas y los factores que desencadenan la infección. La infección nosocomial puede ser desencadenada por múltiples factores: - Pacientes con defensas disminuidas: quemados, medicación, inmovilizaciones, alteraciones fisiológicas, etc. - Pacientes con enfermedades transmisibles: SIDA. - Uso de maniobras agresivas: sondajes, cateterismos, intubación traqueal, cirugías, transfusiones, etc. - Fallos de higiene hospitalaria: en la limpieza, la desinfección y la esterilización. El personal de enfermería se encuentra directamente implicado en el proceso de disminuir la aparición de las infecciones hospitalarias, tanto desde el punto de vista de la consiguiente complicación en añadir una infección a un enfermo ingresado, como el coste por proceso que se dispararía, como prolongar estancias hospitalarias, aumento de medicación antibiótica, complicaciones propias de la infección nosocomial, etc. La mortalidad por infección nosocomial es apreciable en cifras absolutas, considerándose que el 1 % de infectados muere a consecuencia directa de la infección. 9.2 Cadena epidemiológica de la infección nosocomial Se denomina cadena epidemiológica al conjunto de factores que determina la comunicación o transmisión de la enfermedad. En la cadena epidemiológica de las infecciones nosocomiales son seis los factores que intervienen en la transmisión de la enfermedad, denominándose ciclo de la infección. Así, para que se trasmita una infección debe existir: un organismo infeccioso, un reservorio de la infección, una puerta de salida del reservorio, una puerta de entrada en el huésped, mecanismos de transmisión y un huésped susceptible. A. Factores que intervienen en la transmisión de la enfermedad a. Organismo infeccioso o agente causante Son los organismos capaces de causar una enfermedad, denominándose patógenos. Algunos de estos organismos en su medio natural como por ejemplo piel, forman parte de la flora normal, adquiriendo su patogenicidad fuera de su medio habitual. Son bacterias, virus, hongos, rickettsias, protozoos y helmintos. z Bacterias Son microorganismos intracelulares de estructura muy simple. Pueden invadir el tejido sano de forma violenta o aprovechando cualquier circunstancia favorable. Según su forma, las bacterias pueden clasificarse en: - Vibrios (bastoncillos rectos o curvos) - Estreptococos (redondas, en forma de cadena) - Estafilococos (redondos, en forma de racimo) - Diplococos (esférica, se agrupan de dos en dos) - Cocos (esférica) - Bacilos (en forma de bastón) z Protozoos Los protozoos son parásitos unicelulares. Se clasifican según su mecanismo de movimiento: } editorialcep 57 Unidad Didáctica I. Tema 1 - Amébidos: se mueven mediante pseudópodos. - Ciliados: mediante cilios. - Flagelados: mediante flagelos - Esporozoarios: mediante esporas. z Rickettesias Son microorganismos de origen bacteriano, en forma de bastón o esfera (coco). Se alojan en el citoplasma celular o en el intestino de piojos, pulgas, garrapatas y ácaros. Son transmitidos al hombre y a otros animales mediante la picadura de estos parásitos. z Virus Son microorganismos de pequeño tamaño, que se comportan como parásitos intracelulares en otros seres vivos, viviendo a expensas de ellos. Sólo pueden apreciarse, mediante el empleo del microscopio electrónico. Estos microorganismos son insensibles al empleo de antibióticos; para su eliminación deben emplearse antivirales específicos para cada tipo de virus. Tipos de virus son: los entéricos, los respiratorios, arbovirus, retrovirus (VIH), herpesvirus, etc... z Hongos Microorganismos vegetales heterótrofos uni o pluricelulares. Son incapaces de fabricar sus alimentos, por lo que dependen de otras formas de vida. z Helmintos Son parásitos pluricelulares de origen animal. Dependen del ser vivo del que parasitan para su supervivencia. Existen dos tipos: - Platelmintos (gusano planos) como por ejemplo, la tenia. - Nematodos (gusanos cilíndricos) como por ejemplo, los oxivros o lombrices de los niños. b. Reservorio de la infección Es el lugar apropiado en el que los organismos patógenos pueden vivir y desarrollarse. Dicho lugar debe proporcionar unas medidas apropiadas tales como humedad, nutrientes, temperatura adecuada, etc., características para cada organismo patógeno. Pueden ser de dos tipos animados o inanimados. c. Puerta de salida Dependerá del lugar del reservorio donde se encuentre el agente causante. Serian, las vías respiratorias, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario, piel y transplacentarios. d. Puerta de entrada Como su propio nombre indica, es la zona corporal por la que penetra el agente causante. Serian, vías respiratorias, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario y piel. e. Modo de transmisión Es uno de los factores más determinantes en los procesos de infección. Es el factor más fácil de atajar para la lucha contra las enfermedades infecciosas hospitalarias. Puede ser de dos tipos: z Contacto directo Es necesario que el huésped sea tocado por una persona infectada para que los organismos entren en contacto con la puerta de entrada del huésped susceptible. Ejemplo: contacto sexual, mordeduras, manos sucias, etc. editorialcep } 58 Salud Pública z Contacto indirecto En este caso entre la fuente de infección y el huésped hay un mediador o un vehículo que va a facilitar dicha transmisión. Ejemplo: Un vector, como en el caso de los mosquitos, ácaros, moscas, etc.; alimentos, fómites (objeto que ha estado en contacto con organismos patógenos), catéter urinario, bisturís, etc. f. Huésped susceptible El huésped o receptor es el último eslabón de la cadena epidemiológica: el organismo sano sobre el que se desarrolla la acción del agente infeccioso. Para que se produzca la infección o enfermedad, el individuo debe ser susceptible de ser infectado. Esta susceptibilidad dependerá de la resistencia o capacidad inmunitaria del huésped frente a la enfermedad y de las circunstancias exteriores que rodeen al individuo. La capacidad de resistencia está determinada por factores como: - La edad del individuo. Así los ancianos y los niños son los menos resistentes. - Estar sometido a tratamiento farmacológico. - Los enfermos bajo determinado tratamiento farmacológico como inmunosupresión, antibióticos, etc., tienen reducida su resistencia. - Malnutrición. - Determinadas enfermedades que reducen la resistencia, etc. B. El ciclo infeccioso El agente infeccioso o microbio patógeno debe encontrar un lugar donde crecer y desarrollarse, un huésped intermedio. Una vez en estado adulto, el agente infeccioso abandona al huésped intermedio por una vía de salida, como el aparato digestivo, el respiratorio, la piel, excreciones... A través de un vehículo de transmisión como el aire, agua, alimentos, polvo, insectos y objetos inanimados (fómites), el agente patógeno accede por una vía de entrada a un cuerpo susceptible o huésped definitivo, donde se reproduce. La vía de entrada puede ser el aparato digestivo, los alimentos, el aparato respiratorio, la piel... El huésped definitivo pasa a ser reservorio potencial, donde se alberga el microbio patógeno para iniciar un nuevo ciclo infeccioso. El reservorio es por tanto la fuente de infección o punto de origen de los agentes infecciosos al medio. El reservorio puede ser el animal, el suelo o el hombre. Las infecciones también pueden transmitirse por contagio de una persona a otra. Este contagio puede producirse a través del contacto, de besos, etc. El contagio puede ser también indirecto, causado por mala higiene o higiene incorrecta del personal sanitario, del material quirúrgico... Cuando la transmisión se produce por el hombre, éste se denomina portador. El portador puede ser: - Sano. - Temporal. - Continuo. - Crónico. - Intermitente. El portador también puede ser un hombre enfermo que será a la vez transmisor de enfermedad o fuente de infección o reservorio. El enfermo puede transmitir la infección durante el período de incubación, el período prodrómico, el eruptivo o incluso la convalecencia. } editorialcep 59 Unidad Didáctica I. Tema 1 El período de incubación es el período que abarca desde la entrada del germen en el organismo hasta que aparecen los primeros síntomas. El período prodrómico es el período en el que se manifiestan los síntomas. El período eruptivo o exantemático es el período en el que aparecen manchas, eritemas, máculas, pápulas, vesículas, etc; aunque no es común a todas las infecciones. El período de convalecencia es el período en el que poco a poco remiten los síntomas y se recobra la salud. Durante este período es posible que se elimine todavía algún germen capaz de infectar a otro huésped. C. Tipos de fuentes de infección a. De origen endógeno Producidas por flora microbiana del mismo paciente, mediante los catéteres tanto intravenosos como urinarios, las enfermedades debilitantes y los procedimientos quirúrgicos que abren vías de entrada a los microorganismos a zonas normalmente estériles. Alteración del equilibrio entre la defensa del paciente y las bacterias saprofitas. b. De origen exógeno La principal fuente de infección de origen exógeno es el personal del hospital que atiende a los pacientes. Médicos, enfermeros, personal auxiliar, etc., que están en contacto con los pacientes pueden ser vehículos de transmisión de microorganismos tanto de los pacientes como del mismo personal. No hay que olvidar que uno de los principales mecanismos de transmisión de los microorganismos son las manos mal lavadas del personal sanitario que después de tocar a un paciente atienden a otro transmitiéndole la flora del anterior. Otras fuentes de infección de origen exógeno serían, el entorno del paciente como aire, suelo, ropas, fómites, etc., éstas son menos importantes. La proximidad de unos pacientes con otros también puede constituir una fuente exógena de infección. D.Vías de contagio a. Contagio directo El contagio es directo cuando el agente patógeno se transmite desde la fuente de infección o reservorio al sujeto susceptible en un espacio de tiempo bastante corto. No existen intermediarios. El contagio directo puede ser: - A través de la piel. - Por contacto sexual. - Por inoculación: a través de jeringas o insectos. - Por contacto entre las mucosas. - Sin contacto físico: mediante estornudos, gotitas de Pflügge (gotitas de saliva). b. Contagio indirecto El contagio indirecto es cuando la transmisión del agente patógeno desde el reservorio al sujeto susceptible se produce en un espacio de tiempo más largo y a través de intermediarios. Se puede producir a través de: - El agua: al beber agua contaminada, bañarse en agua contaminada, etc. - El aire: al inhalar partículas de Well o gotas Pflügge suspendidas en el aire, inhalar gases nocivos, etc... editorialcep } 60 Salud Pública - Alimentos: al ingerir alimentos mal conservados, en malas condiciones, contaminados por el agua etc. - Fómites u objetos inanimados: en ellos el agente patógeno puede permanecer largo tiempo. Son ropa de cama, material sanitario, etc. - Insectos y artrópodos: se denominan vectores. Originan enfermedades como el paludismo, piojos, fiebre amarilla, tifus... E. El medio ambiente hospitalario El medio ambiente hospitalario se clasifica en animado e inanimado. Su relación con la infección nosocomial se establece tanto a nivel del origen de la infección como a nivel de las vías de transmisión. a. El medio ambiente animado Lo constituyen los pacientes hospitalizados, el personal que trabaja en el hospital y los visitantes del centro. El factor ambiental animado es fuente de infección o mecanismo de transmisión importante de gérmenes. Se trata con frecuencia de procesos cruzados, ya que los enfermos infecciosos constituyen un riesgo para el resto de los pacientes, personal sanitario e incluso para los visitantes, y en sentido inverso los sanitarios y las visitas pueden constituir fuente de infección de microorganismos patógenos para los pacientes ingresados. Como parte básica de la cadena epidemiológica, las manos se consideran el mecanismo más importante de transmisión de la infección desde un enfermo o desde el personal sanitario a otro paciente del hospital. b. El medio ambiente inanimado El medio ambiente inanimado presente en todo el hospital guarda una íntima relación con las infecciones nosocomiales, y puede contribuir a casos esporádicos o a brotes de enfermedad en instituciones al proporcionar focos de contagio y transmisión de gérmenes por vehículo común, por el aire y por vectores. El aire, como parte del medio ambiente inanimado, sirve como vehículo a través del cual los microorganismos infecciosos procedentes de otros focos son transmitidos por el polvo o en pequeñas gotículas. Durante la década de los sesenta, se produjo un excesivo énfasis sobre la importancia del medio ambiente al asumirse que la presencia de microorganismos representaba de por sí evidencia de un foco de infección hospitalaria. Tal supuesto es a menudo inapropiado, y puede conducir a una ineficiencia, permitiendo que se persiga un excesivo cuidado sobre el control medioambiental que no satisface la necesidad. Es importante tener en cuenta algunos aspectos epidemiológicos generales de la transmisión ambiental de las infecciones hospitalarias. En primer lugar, la mayoría de las especies de microorganismos presentes en el aire o en las superficies inanimadas raramente producen casos de enfermedad. En segundo lugar, independientemente del grado de contaminación, los objetos que nunca entran en contacto con un individuo raramente están implicados en la transmisión de las enfermedades. En tercer lugar, si un objeto contaminado por microorganismos patógenos es colocado en el interior del cuerpo, o si los microorganismos suspendidos en el aire caen directamente o son introducidos mediante un objeto en una herida, el torrente circulatorio, la vejiga o los pulmones, entonces la posibilidad de que se produzca una infección es elevada. De este modo, la contaminación ambiental sirve muy frecuentemente de foco para la transmisión de infecciones nosocomiales, cuando el equipo, los fármacos, o los instrumentos contaminados introducen microorganismos patógenos en el interior del paciente. 9.3 Barreras higiénicas Para la prevención de las enfermedades transmisibles se puede actuar en tres puntos diferentes de la cadena epidemiológica: la fuente de infección, los mecanismos de transmisión y el individuo sano susceptible. Por lo que se refiere a la fuente de infección, las acciones sanitarias posibles son el aislamiento, la esterilización y la eliminación del foco. En cuanto a los mecanismos de transmisión, las acciones sanitarias son el saneamiento general, el saneamiento específico y las barreras mecánicas. Y, finalmente, las actuaciones para proteger al individuo sano son la quimioprofilaxis (administración de terapia química o de un antibiótico para prevenir el desarrollo de una infección o su evolución a la forma activa y manifiesta de la enfermedad), la inmunización } editorialcep 61 Unidad Didáctica I. Tema 1 pasiva (administración de inmunoglobulinas o seroprofilaxis) y la inmunización activa (vacunación), que es el aspecto preventivo que vamos a tratar a continuación. Además, por su importancia trataremos en este apartado el lavado de manos. A. Inmunización activa La vacuna se define como una sustancia extraña al organismo, compuesta por antígenos o determinantes antigénicos, capaz de inducir una respuesta protectora a través de la estimulación del sistema inmunitario del huésped mediante la producción de anticuerpos y/o activación de células inmunocompetentes y de generar memoria inmunológica. La palabra vacunación designa a los fenómenos de inmunización en los que se emplea una suspensión de agentes infecciosos o ciertas partes de ellos, llamada vacuna, para provocar enfermedad infecciosa. a. Clasificación de las vacunas Las vacunas se clasifican en función del agente infeccioso a partir del cual se han obtenido y frente a los agentes que las protegen (vacunas víricas, bacterianas y protozoarias) y también según el sistema de eliminación de la patogenicidad: vacunas vivas y vacunas muertas o inactivadas. A continuación se comentan brevemente estos dos últimos grupos de vacunas. Las vacunas vivas atenuadas se consiguen, normalmente, mediante la selección de mutantes avirulentos, o de virulencia atenuada, que presenten las características siguientes: ser estables, tener una capacidad de transmisión natural reducida y no estar contaminados. Estos tipos de vacunas dan lugar a una infección inaparente o con un mínimo de signos y síntomas, y confieren una inmunidad parecida a la infección natural. Los virus o las bacterias vivas atenuadas se multiplican en el organismo del individuo vacunado y dan lugar a respuestas inmunitarias de tipo humoral y celular que proporcionan una inmunidad intensa y de larga duración, parecida, aunque inferior, a la producida por la infección natural. Por esto, en las vacunas vivas atenuadas, la administración de una sola dosis suele ser normalmente suficiente. Las vacunas muertas o inactivadas se preparan tratando suspensiones de virus o de bacterias virulentas por métodos físicos (calor) o químicos (formol). En algunos casos las vacunas contienen los virus o bacterias enteros. En otros, se obtienen a partir de toxinas, es decir, de antígenos secretados por los microorganismos, tratados con formol y calor para su inactivación, recibiendo el nombre de toxoides o anatoxinas. También pueden obtenerse a partir de antígenos estructurales (como, por ejemplo, el antígeno de superficie de la hepatitis B o bien los polisacáridos capsulares). En este tipo de vacunas la respuesta sólo es de tipo humoral, por lo que la inmunidad que proporcionan es de menor intensidad y menor duración que la que proporcionan las vacunas vivas atenuadas, excepto en el caso de los toxoides. Dentro de este tipo de vacunas, las que presentan menor eficacia son las enteras, especialmente las bacterianas (anticolérica, antitifoidea), aunque hay también algunas víricas como la antigripal, de baja eficacia. Recientemente se han obtenido vacunas por recombinación genética, como la de la hepatitis B. Estas vacunas, a nivel de efectividad, son comparables con las inactivadas y además presentan riesgo nulo porque no contienen ningún tipo de componente natural del germen. Las características de una vacuna ideal son las siguientes: - Tener una cobertura antigénica múltiple (vacuna combinada). - Tener elevada termoestabilidad. - Ser de dosis única. - Administrarse por vía oral, nasal u ocular. - Presentar una farmacocinética favorable. - Ser de elevada eficacia. - Ofrecer una inmunización permanente. editorialcep } 62 Salud Pública - Ser de fácil producción y bajo coste. - No presentar reacciones adversas. b. Contraindicaciones de las vacunas Hay circunstancias o situaciones que pueden suponer un aumento del riesgo de reacciones adversas o una disminución de la eficacia de las vacunas. Por este motivo existen tanto contraindicaciones generales de las vacunas, como también contraindicaciones específicas para algunas de ellas. De manera general, las vacunas están contraindicadas para su aplicación en el transcurso de enfermedades infecciosas febriles agudas y durante el correspondiente período de convalecencia, así como cuando existe algún tipo de enfermedad infecciosa crónica no tratada, como en el caso de la tuberculosis. Otras enfermedades sistémicas crónicas (cardíacas, renales, diabetes, etc.) también constituyen contraindicación general para las vacunaciones, excepto en situaciones de descompensación aguda. Debe tenerse también en cuenta que las vacunas que se producen en sistemas o substratos que contienen substancias potencialmente alergizantes, como por ejemplo huevo embrionado, pueden causar reacciones de hipersensibilidad en los individuos alérgicos, siempre y cuando la vacuna final contenga una cantidad significativa del alérgeno. Evidentemente, también aquellas vacunas que pueden contener conservantes o pequeñas cantidades de antibióticos tampoco se podrán administrar a individuos alérgicos a estos productos. Por último, ha de tenerse en cuenta que la administración reciente de inmunoglobulina, plasma o transfusiones de sangre puede interferir en la respuesta inmunitaria, especialmente en las vacunas vivas atenuadas, por lo que debe esperarse un tiempo prudencial para su administración. c. Vacunación de adultos z Vacunas recomendables para ciertos colectivos En España no existe la vacunación obligatoria como herramienta preventiva para la protección frente a la exposición profesional al riesgo biológico. En algunas comunidades autónomas existen recomendaciones para grupos de riesgo, como es el caso de Cataluña por lo que hace referencia a la vacuna Anti-hepatitis B. Parece razonable, sin embargo, que en aquellos casos en los que la enfermedad que se pueda contraer debido a la exposición esté incluida en el listado de enfermedades profesionales, se obligara a los trabajadores expuestos a la inmunización activa frente al agente biológico en cuestión. Las vacunas correspondientes a la inmunización activa frente a enfermedades profesionales serían: antituberculosa, contra el tifus (salmonelosis), contra la brucelosis, antirrábica, antileptospirosis y antihidatosis. Debe señalarse que, aunque la vacuna contra la viruela que ya no se administra desde el 1 de junio de 1984, es decir desde que los últimos casos de viruela fueron erradicados de todos los países del mundo, es una vacuna recomendable entre el personal de laboratorios especializados en los que se manipula el virus de la viruela como vector de recombinación y que, por lo tanto, puede estar expuesto a la inoculación accidental. z Vacunas recomendables para toda la población adulta Además de las vacunas citadas en el apartado anterior existen otras que se consideran recomendables para toda la población adulta, laboral y no laboral, que se relacionan a continuación: antihepatitis B, antitetánica, antirubeola y antigripal. Debe tenerse en cuenta que todas las personas están expuestas a estos riesgos infecciosos y que para los mismos existe vacunación que protege de manera eficaz. Desde el punto de vista de la salud pública se parte del principio que vacunando a toda la población se lograrán erradicar enfermedades muy graves. En el caso de la hepatitis B, por ejemplo, en un principio se recomendó esta vacunación a los colectivos de riesgo, pero actualmente, en casi todos los países desarrollados, se han emprendido campañas de vacunación anti-hepatitis B entre los niños de edad escolar, ya que es una enfermedad infecciosa con un alto índice de mortalidad. } editorialcep 63 Unidad Didáctica I. Tema 1 B. Lavado de manos a. Generalidades Está demostrado, que la piel de las manos del personal sanitario, es el principal mecanismo de transmisión de los microorganismos. Por lo tanto, hay que concienciar a este personal, de que un lavado de manos adecuado, incide en un descenso importante de las infecciones nosocomiales con el consiguiente ahorro tanto en morbimortalidad como en costes, por aumento del tiempo de hospitalización de los pacientes y de los medicamentos necesarios para tratar la infección. Las bacterias presentes en la piel se encuentran principalmente en la capa córnea, pero también pueden estar presentes en otros estratos e incluso en los conductos y glándulas sudoríparas. Estas bacterias que viven en profundidad y que sólo comienzan a ser eliminadas después de 15 minutos de enérgico cepillado, determinan que sea imposible esterilizar la piel sin destruirla. b. Tipos de lavado de manos z Lavado de manos rutinario, común o higiénico Se realiza para disminuir la contaminación de las manos y evitar la transmisión de microorganismos. Las manos son el principal vehículo de contaminación exógena en las infecciones nosocomiales. Este tipo de lavado deben realizarlo todas las personas que tengan contacto con el paciente y se hará con frecuencia, en general: al comenzar y finalizar la jornada de trabajo, siempre antes y después de entrar en contacto con cada paciente, y especialmente siempre que se den las siguientes circunstancias: antes y después de atender a pacientes neutropénicos, antes y después de atender a pacientes infecciosos, a la salida de la habitación, después de ir al WC, después de limpiarse la nariz, antes y después de comer, antes y después de manipular vendajes, cuñas, realizar curas, manipular sondaje urinario, aspirar secreciones bronquiales, etc. y siempre que se utilicen guantes. Se deben seguir las siguientes pautas: - No llevar joyas. Las uñas deben estar cortas. - Prelavado con agua y jabón líquido en envase no reutilizable, ya que el jabón en pastillas frecuentemente se contamina, durante 30 segundos. - Abundante aclarado. - Lavado con agua y jabón durante 30 segundos. - Aclarado y secado con toalla de papel desechable, cerrando posteriormente el grifo con la misma toalla antes de tirarla a la papelera. z Lavado de manos asistencial - Se enjabonan las manos minuciosamente aplicando el jabón en ambas: Dorso, yemas de los dedos, espacios interdigitales y muñecas. Se utiliza preferentemente jabón antiséptico. - El tiempo de lavado debe oscilar entre 1 y 3 minutos. Posteriormente se realiza el aclarado con agua abundante y se seca con una toalla desechable. - Este tipo de lavado se utiliza preferentemente en zonas del hospital donde los pacientes poseen un mayor riesgo de infección, como la UCI, cuidados neonatales, unidades de transplantes, etc. z Lavado de manos quirúrgico Se realiza para disminuir la contaminación de las manos y evitar la transmisión de microorganismos, al efectuar cuidados que requieran especiales condiciones de asepsia. Se realizará previamente a todas las intervenciones quirúrgicas y antes de efectuar los cuidados que requieren especiales condiciones de asepsia. Antes de comenzar es preciso desprenderse de relojes, pulseras y anillos. Las uñas deben mantenerse cortas. Por último, recordar que el uso de guantes no dispensa del lavado de manos, al contrario, lo exige. En las unidades de hospitalización puede utilizarse el mismo lavabo que para el rutinario. En servicios especiales y quirófanos deben existir editorialcep } 64 Salud Pública unos lavabos de altura superior a los convencionales para no mojarse la ropa, dotados de un sistema para accionar el grifo sin tocar con las manos. Consiste en: - Prelavado de manos, antebrazos, codos y tercio inferior de los brazos con jabón antiséptico (povidona yodada o clorhexidina) durante 2 minutos. - Las manos deben mantenerse más altas que los codos. - A continuación, se frota la superficie cutánea desde la yema de los dedos hasta el codo. - Cepillado de uñas durante 30 segundos cada mano. Se debe utilizar un cepillo para las uñas y palmas, pero no para el resto de las manos, con objeto de evitar lesiones cutáneas. - Abundante aclarado. - Enjabonarse de nuevo durante 2 minutos y aclarado posterior manteniendo las manos hacia arriba. - Por último, se procederá al secado por aplicación, sin frotar, con toallas estériles, una para cada antebrazo y una para cada mano. 9.4 Consecuencias de las infecciones nosocomiales Las consecuencias inmediatas de las infecciones contraídas en el medio hospitalario, se pueden dividir bajo dos puntos de vista, por un lado la del paciente, ya que su patología se ve agravada por la infección contraída durante su estancia; y por otro lado la repercusión que tienen dichas infecciones en el centro hospitalario, ya que estas conllevan un mayor coste en la estancia del enfermo al permanecer este mayor tiempo hospitalizado, complicaciones para el centro a todos los niveles si la infección se extiende a varios pacientes, etc. 10. ESTERILIZACIÓN: CONCEPTO. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN 10.1 La esterilización: concepto A. Introducción Todos los objetos e instrumentos que han estado en contacto con los pacientes no requieren esterilización. Dependiendo del uso a que sean destinados puede ser suficiente con la desinfección. Según las recomendaciones de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y casi toda la bibliografía consultada, se puede clasificar el material en tres categorías (Spaulding, 1972): - Producto "crítico": Es aquel que entra en contacto con el sistema vascular o zonas estériles del organismo, o produce solución de continuidad en la piel y/o mucosas. Requiere esterilización por procedimiento adecuado. - Producto "semicrítico": Es el que entra en contacto con mucosas y piel no intacta (endoscopios). Debe someterse a desinfección de alto grado. - Producto "no crítico": Es el material que está en contacto con piel integra. Es suficiente la desinfección. B. Concepto Se denomina esterilización al procedimiento empleado para la destrucción de todos los microorganismos y formas de resistencia de los mismos. Los métodos utilizados deben garantizar la destrucción total de los microorganismos, ya sea en la superficie o en la profundidad del objeto a esterilizar. Un material es considerado estéril (UNE-EN 556:1995) cuando la probabilidad de supervivencia de cualquier microorganismo en el mismo es inferior a 10- 6, es decir, la seguridad de que en el lote esterilizado existe una probabilidad inferior a una entre un millón de que persistan microorganismos viables. } editorialcep 65 Unidad Didáctica I. Tema 1 10.2 Precauciones previas a la esterilización del material El material, después de usarse y previamente a la esterilización, debe ser limpiado para eliminar los posibles restos orgánicos, en los que pudieran sobrevivir algunos gérmenes. El aseo del material puede ser: - Manual: se aclara el instrumental con agua fría arrastrando los restos orgánicos (el agua caliente coagula las proteínas del material orgánico, por lo que puede adherir aún más los restos al instrumento). Después sí se empleará el agua caliente para cepillar y lavar con jabón el instrumental insistiendo en las oquedades del objeto y para aclararlo. - Por ultrasonidos: este método de limpieza facilita la desinfección y esterilización del instrumental. Los objetos se sumergirán en una cubeta, cubiertos de un líquido adecuado; se emitirán en la cubeta una serie de ondas ultrasónicas no perceptibles por el humano, que favorecen el arrastre y desprendimiento de los restos orgánicos que están adheridos al material. Una vez retirados los restos adheridos del material a esterilizar, se introducirán los instrumentos en bolsas de papel, cajas de curas metálicas, paquetes, etc dependiendo del método que se emplea para su limpieza. Serán sellados antes de meterlos en el aparato esterilizador. 10.3 Métodos de esterilización Los métodos de esterilización son los más radicales de cuantos existen para la destrucción de gérmenes, ya sean patógenos o no patógenos, así como sus formas de resistencia (esporas). Los materiales que son esterilizados, deben mantener su esterilidad hasta su siguiente uso, para ello se introducen antes de la esterilización (excepto en casos de inmersión en esterilizantes químicos) en paquetes o cajas especiales que permiten el paso del agente esterilizante pero impiden que pase cualquier agente contaminante. En cada proceso se utilizan controles que garantizan la esterilidad del proceso. Calor seco PROCEDIMIENTOS FÍSICOS Calor húmedo Filtración del aire o líquidos Radiaciones ionizantes PROCEDIMIENTOS QUÍMICOS Por gases líquidos Flameado Incineración Horno de calor seco Ebullición Pasteurización Tindalización Vapor de agua a presión Membranas filtrantes Filtros laminares Esterilización fría con rayos gamma Oxido de etileno Glutaraldehído Formol Peróxido de hidrógeno (Plasma-Gas) A. Procedimientos físicos a. Calor seco Tiene menor efecto que el calor húmedo ya que la humedad es un buen conductor del calor, por lo que deberá ser mayor el tiempo de exposición. z Flameado Consiste en aplicar una llama al objeto a esterilizar durante unos minutos. Se utilizará en pequeños objetos como lancetas, asa de platino, etc. No utilizar en objetos como tijeras, bisturís, etc., porque se perdería su filo. editorialcep } 66 Salud Pública z Incineración Consisten en la destrucción de todo tipo de material o restos orgánicos mediante hornos crematorios o de combustión directa. Se utiliza en materiales contaminados que no se vayan a utilizar más. z Horno de calor seco Horno Pasteur cuya fuente de calor es gas, o Estufa Poupinel cuya fuente de calor en eléctrica. Se utiliza frecuentemente en los Hospitales. Como su nombre indica, es un horno de diferentes tamaños que alcanza temperaturas de hasta 250°C. En él se introducen los objetos a esterilizar que no se deterioren con el calor y según su composición se colocará una temperatura y un tiempo determinado. Ejemplo: material de cristal 170°C durante 60 minutos, instrumental como tijeras, pinzas, etc., 120°C durante 180 minutos. b. Calor húmedo Tiene un efecto mayor y más rápido sobre las bacterias, porque el agua es un buen conductor, con lo que el calor penetra mejor y se distribuye más uniformemente. z Ebullición El agua hierve a 100°C, aplicada durante 10 a 30 minutos destruye todas las formas vegetativas de las bacterias. z Pasteurización Consiste en elevar brusca y repetidamente la temperatura a 63°C durante 30 minutos en el transcurso de unas horas y dejar que se enfríe a la temperatura ambiente. Se utiliza en líquidos como leche, vino, etc. z Tindalización Se usa con frecuencia en la industria y consiste en un calentamiento intermitente, sometiendo durante tres días consecutivos a un calentamiento entre 56 y 100°C durante media hora, con lo que se destruyen las formas vegetativas. En los intervalos se mantienen a temperatura ambiente o 37°C, germinando las esporas y las bacterias resultantes de ellos se hacen sensibles al calentamiento. z Vapor de agua a presión Es el proceso por el que se somete a los microorganismos a la acción del calor (121-134°C) con la inyección de vapor saturado y seco a presión. El ciclo de 121°C es más largo que el de 134°C. La esterilización en autoclave por vapor de agua es el método de esterilización por excelencia al presentar una elevada eficacia por su capacidad de penetración, fiabilidad, facilidad de monitorización, seguridad (ausencia de residuos tóxicos) y resultar el más económico de los sistemas tradicionales dentro de la esterilización hospitalaria. Existe un ciclo rápido denominado Ciclo Flash, de corta duración (20 minutos), que sólo se debe utilizar para material de uso inmediato y no requiere empaquetado. Este método de esterilización se creó para su utilización en el propio "punto de actividad"; la limitación más importante de este método es que no existe posibilidad de garantizar que se ha conseguido la esterilidad, además del deterioro que produce en el material termosensible. Su utilización debiera quedar limitada a situaciones de emergencia, en el transcurso de una intervención, o cuando no es posible la utilización de otro método alternativo - Condiciones de esterilización CONDICIONES DE ESTERILIZACIÓN 2 1 atmósfera (1 Kg/cm ) 121°C durante 20 minutos 2 2 atmósferas (2 Kg/cm ) 134°C durante 10 minutos 2 3 atmósferas (3 Kg/cm ) 144°C durante 4 minutos - Tiempos de funcionamiento Tiempo de encendido: Es el tiempo desde que se cierra la tapa y se conecta la fuente de calor hasta que se consigue la temperatura y presión deseadas. } editorialcep 67 Unidad Didáctica I. Tema 1 - Tiempo de esterilización: Es el tiempo necesario para esterilizar. Tiempo de enfriamiento: Desde que se ha cortado la fuente de energía hasta que se pueda efectuar su apertura una vez bajada la presión. Materiales que se pueden esterilizar Vidrio, metal no oxidable, porcelana, tela, goma y medios de cultivo. En definitiva, se puede esterilizar más gama de material que en los otros sistemas, de forma más rápida, barata y sin ningún tipo de toxicidad. Por otro lado, hay materiales como el plástico y las sustancias no miscibles en agua, en las que no se puede utilizar este método. Se produce cierto deterioro en materiales, por ejemplo en instrumentos de corte. Los materiales metálicos se oxidan. La duración de la esterilización es de unos tres meses, dependiendo, por supuesto, del lugar de almacenaje, de la calidad del embalaje que lo proteja y de que éste permanezca intacto. c. Filtración de aire o líquidos Es otro de los agentes físicos utilizados para esterilizar. Existen filtros de diferentes tipos, con tamaños de poro inferiores a las dimensiones de los microorganismos, lo que permite separarlos selectivamente z Membranas filtrantes Los más utilizados son los de Kieselgur (tierra de diatomeas), porcelana, membranas porosas, colodión. Estos filtros son utilizados en bancos de trabajo, quirófanos, laboratorios. Los líquidos que quieren esterilizarse deben pasarse a presión a través del filtro debido al pequeño tamaño de los poros. La filtración tiene el inconveniente de no retener los virus más pequeños, lo que ha de tenerse en cuenta. z Por flujo laminar Consiste en la eliminación de gérmenes por filtración del aire en determinados recintos, su uso es limitado porque es un método caro, utilizándose fundamentalmente en quirófanos, farmacia, en determinados laboratorios y en algunos tipos de aislamientos. Consiste en dispositivos por donde entra aire estéril por una zona y sale por otra que va recogiendo el aire contaminado que es filtrado. Las campanas de flujo laminar serían de tipo vertical entrando el aire estéril desde el suelo al techo. d. Radiaciones ionizantes Los rayos gamma tienen una energía muy superior a las radiaciones ultravioleta. Las radiaciones ultravioletas se deben encuadrar en los métodos desinfectantes por tener menor poder de penetración Esta técnica logra la denominada esterilización en frío o radioesterilización. Se trata de instalaciones de gran rendimiento, a base de cobalto 60. Tiene un coste muy elevado por lo que se emplea sólo en industrias para esterilizar objetos muy delicados. B. Procedimientos químicos Los agentes químicos son una alternativa a la esterilización por medio de autoclaves cuando se deben esterilizar objetos termolábiles y delicados como aparatos ópticos, etc. a. Óxido de etileno Es un proceso de esterilización a baja temperatura (30-60°C) mediante el cual se somete a los microorganismos a la acción química del Óxido de Etileno (OE). Se presenta como gas o líquido incoloro, puro o con mezcla (en general, con freón). Penetra con facilidad a través de materiales de goma y plástico en estado gaseoso. Es un agente esterilizante muy eficaz. La acción esterilizante se debe a su alta toxicidad que altera las proteínas de los microorganismos, elimina los gérmenes por alquilación, o sea, sustituyendo un átomo de H por un radical hidroxil. Se dice que es bactericida ya que elimina las bacterias existentes en el medio, pero esta acción bacterieditorialcep } 68 Salud Pública cida depende de: concentración del gas, temperatura de exposición, tiempo de exposición y humedad en la cámara de exposición. La temperatura idónea del gas para que impregne mejor los objetos a esterilizar es de 60°. Dentro de la cámara debe haber una humedad del 50%, y nunca podrá ser inferior al 30%. Esteriliza todos los materiales termosensibles que no se pueden esterilizar con vapor. Después de la esterilización hay que airear los materiales esterilizados, para evitar que queden residuos del gas. La duración del ciclo es de 90 minutos y el periodo de aireación suele ser de 12 horas. La limitación más importante de este sistema es el periodo de aireación necesario para eliminar la toxicidad. Es inflamable, explosivo, cancerígeno y mutágeno. La legislación española lo clasifica como cancerigeno y mutágeno de 2ª categoría. Es, además, un depresor del SNC (puede producir nauseas, vómitos, convulsiones...), fuerte irritante para piel, ojos y vías respiratorias. Debe existir aislamiento físico del recinto donde se ubican las maquinas de esterilización y aireación por Óxido de etileno del resto de la Central, estando dotado de dispositivos de extracción localizada independiente, de señales visuales y acústicas de advertencia y precaución dentro de este recinto especifico. La extracción localizada debe situarse en la puerta del esterilizador, para que cuando esta se abra por primera vez, el aire caliente que sube, pueda ser extraído totalmente. Además de los controles ambientales periódicos que deben realizarse en las zonas de trabajo adyacentes al recinto cerrado y en la zona de descarga (las muestras deben tomarse al abrir la puerta por primera vez en la zona de descarga) debe existir un sistema de alarma conectado permanentemente. La cabina debe estar en presión negativa respecto a las zonas de carga y de descarga, para que cuando se abre la puerta no pase OE a las zonas contiguas, y por tanto, al sistema general de ventilación. La ventilación fuera de la cabina, debe asegurar la introducción de 50 m3 de aire limpio por hora y trabajador. Debe existir un Plan de emergencias ante vertidos y fugas y realizar simulacros periódicamente. La maquinaria de la Central y de manera específica las maquinas de OE, deben someterse a un riguroso programa periódico y documentado de comprobación y mantenimiento por personal técnico competente. La comprobación del correcto funcionamiento de los sensores de temperatura y presión, así como el calibrado de los sensores de fugas de OE y la comprobación del caudal de la extracción localizada debe realizarse protocolizadamente. Según la NIOSH no se precisa protección respiratoria para concentraciones <0'1 ppm. Se facilitará mascarilla con filtro para gases (tipo B3) al personal que deba intervenir en caso de fugas. Para la descarga de la autoclave y el traslado del material al aireador se deben utilizar guantes impermeables al OE. Los reconocimientos médicos deben incluir la vigilancia específica del sistema hematológico, neurológico y reproductivo. Debe realizarse fórmula completa que incluya contaje de linfocitos, contaje diferencial, hematocrito y hemoglobina. Es posible realizar análisis citogenéticos. El control biológico es la determinación de N-3 (2-hidroxietil) histidina en sangre, que es el resultado de la alquilación de la hemoglobina como consecuencia de la acción del óxido de etileno. b. Glutaraldehído Generalmente potenciado con una sal de estaño y medio alcalino, para inmersión en él del instrumental y objetos que se deseen. Este desinfectante bactericida y viricida es efectivo sobre los virus como la hepatitis B, polio I, influenza A2 y entre las bacterias, sobre el bacilo de Koch, neumococo. También puede destruir esporas del Clostidium Tetani, Clostidium Welchi. c. Formol Es un sistema que utiliza formaldehído al 2% con vapor a baja temperatura en vacío. Es más tóxico que el Óxido de Etileno y no está claramente demostrada su eficacia, por lo que es el sistema de esterilización menos usado. } editorialcep 69 Unidad Didáctica I. Tema 1 d. Gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno Proceso de esterilización a baja temperatura que consiste en la difusión de peróxido de hidrógeno en fase plasma (estado entre líquido y gas), que ejerce la acción biocida. El peróxido de hidrógeno no deja ningún residuo tóxico. Se convierte en agua y oxígeno al final del proceso. El material no precisa aireación. El ciclo de esterilización dura entre 54 y 75 minutos. Con este método no se pueden esterilizar objetos que contengan celulosa, algodón, líquidos, humedad, madera o instrumental con lúmenes largos y estrechos. Es el método de esterilización más caro de entre los descritos. El Peróxido de Hidrógeno es muy corrosivo y fuertemente oxidante. Se comercializa en cartuchos cerrados que solo se rompen en el interior del esterilizador, evitándose, de esta manera la inhalación o el contacto con la piel del producto. 10.4 Controles de calidad de los procesos de esterilización Para garantizar una esterilización de calidad durante el proceso de esterilización se utilizan unos indicadores o controles físicos, químicos y biológicos que informan sobre la efectividad del procedimiento de esterilización. Cada producto está identificado e incorpora una etiqueta de caducidad. CONTROLES DE CALIDAD DE LOS PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS Autoclave de vapor • Test Bowie-Dick: penetración del vapor (diario) Registro gráfico en cada ciclo: • Cinta adhesiva externa en Ampolla de esporas Tiempo todos los paquetes (diario o semanal) Temperatura • Indicador químico interno en Presión el interior de todos los paquetes voluminosos y cajas Óxido de Etileno Registro gráfico en cada ciclo: • Cinta adhesiva externa en Tiempo todos los paquetes Ampolla de esporas Temperatura • Indicador químico interno en (en cada ciclo) Presión el interior de todos los Humedad paquetes Peróxido de Hidrógeno (Plasma-Gas) • Cinta adhesiva externa Registro gráfico en cada ciclo: tyveck en todos los paquetes Ampolla de esporas Tiempo • Indicador químico interno (en cada ciclo) Presión tyveck en el interior de todos los paquetes o envases Se registran los siguientes parámetros de cada ciclo que realiza un esterilizador: tipo de esterilizador, número de lote de material, características del ciclo (presión, temperatura, humedad y tiempo), resultado de los controles químicos externos, resultado del último control biológico y persona responsable del lote. Para garantizar la adecuada esterilización de los productos suministrados por la central se utilizan una serie de controles: - editorialcep } 70 Control físico del esterilizador: registro gráfico del ciclo que documenta que el esterilizador ha alcanzado el vacío, la temperatura, humedad y presión adecuados. Salud Pública - - Control del producto: Indicador químico externo del paquete: documenta en cada paquete el correcto funcionamiento del esterilizador. Indicador químico interno del paquete: documenta que el agente esterilizante ha penetrado en el interior del paquete. Control de carga (garantía de la eficacia del proceso): Indicador biológico: documenta la eliminación de vida microbiana de los objetos esterilizados. Se inoculan esporas de microorganismos muy resistentes a los métodos habituales de esterilización, por medio de dispositivos como ampollas o tiras de papel, en el interior del material a esterilizar. Requiere 24-48 horas para verificar el crecimiento (-) de la espora, aunque se están introduciendo otras de lectura rápida que verifican el crecimiento en 1-4 horas. Los tipos de agentes microbianos utilizados son el Bacillus Subtilis Niger con el óxido de etileno y el Bacillus Stearothermophilus en las autoclaves. Indicador químico interno: se utiliza en cada ciclo dentro de un paquete de prueba que se abre en la central al finalizar el ciclo para así poder liberar el material sin esperar los resultados del indicador biológico. Antes de almacenar el material estéril se deja enfriar para evitar condensaciones y se comprueba que los envoltorios mantienen su integridad, que los controles químicos externos son correctos y que el paquete está identificado. 10.5 Clasificación de los materiales. Caducidades Previamente a ser sometido a un proceso de esterilización, el material debe ser clasificado según dos parámetros, el grado de descontaminación requerido y el sistema de esterilización indicado. En primer lugar se clasificaran los materiales en función del nivel de descontaminación que requieren como crítico, semicrítico o no crítico, según la zona corporal con la que el material vaya a entrar en contacto, posibilidad que varía desde la piel íntegra hasta el torrente sanguíneo, que es lo que determina el grado de descontaminación necesario (desinfección de nivel bajo, intermedio, alto o esterilización). Se esterilizan los materiales críticos. La segunda clasificación viene condicionada por el método de esterilización que los distintos materiales son capaces de soportar. En unos casos, algunos materiales se deterioran con el vapor a altas temperaturas (caucho, goma, motores, etc.), en otros, son los sistemas de esterilización los que no soportan ciertos materiales (el peróxido de hidrógeno no funciona en presencia de celulosa). NIVELES MÍNIMOS DE DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN TIPO DE MATERIAL PROCEDIMIENTO EJEMPLOS Desfibrilador Manguito de presión arterial MATERIAL NO CRÍTICO Desinfección de nivel Fonendoscopio El que entra en contacto con piel intacta intermedio o bajo Termómetro de axila Orinal plano Aparatos de endoscopia rígidos que penetran en cavidades no estériles Otoscopio MATERIAL SEMICRÍTICO Desinfección de alto Equipo de terapia respiratoria El que entra en contacto con mucosas y piel no intacta nivel Palas de laringoscopio Espéculo vaginal Termómetro rectal Máquina de diálisis Endoscopio flexible Aparatos de endoscopia rígidos MATERIAL CRÍTICO que penetran en cavidades Es aquel que entra en contacto con el sistema vascular o estériles Esterilización zonas estériles del organismo, o produce solución de Instrumental quirúrgico continuidad en la piel y/o mucosas Implantes Catéteres, sondas, drenajes… } editorialcep 71 Unidad Didáctica I. Tema 1 LISTADO ORIENTATIVO, NO EXSAUSTIVO DEL MATERIAL SEGÚN TIPO DE ESTERILIZACIÓN Material textil AUTOCLAVE VAPOR 134 ° Instrumental quirúrgico termorresistente (acero inoxidable) Motores de aire comprimido y sus cables Instrumental con empuñadura de madera Accesorios de respiradores de UCI Ambús y accesorios Vendas de crepé AUTOCLAVE VAPOR 121 ° Instrumental para mediastinoscopio Fresas de artroscopia Resectores de urología Instrumental para neurofibroscopio Cables de fibra óptica Pinzas largas del uterofibroscopio Todo el material que se esteriliza en vapor a 121 °, puede ser esterilizado a 134 ° si es necesario Cajas de laparoscopia Material termolábil que contenga celulosa o derivados Material de lúmenes muy largos o estrechos ÓXIDO DE ETILENO Material monouso no utilizado y no esterilizado a rayos gamma Fibroscopios flexibles de pequeño diámetro Endoscopios gastrointestinales Broncoscopios Nefroscopios rígidos Cajas de coronarias ÓXIDO DE ETILENO O Caja de estereotaxia grande PLASMA-GAS Cable del ecógrafo de cirugía general Instrumental de hipospadias Instrumental de oftalmología Instrumental fino de maxilofacial y cirugía plástica El tiempo de caducidad no tiene relación con el proceso de esterilización a que haya sido sometido el producto, sino que depende directamente del envoltorio. Los tiempos de caducidad del material estéril son los siguientes: - Empaquetado en textil y papel con cinta adhesiva: 3 meses - Contenedores de instrumental con protección del filtro: 6 meses - En bolsa de papel o mixta termosellada: 6 meses - En doble bolsa termosellada: 12 meses - Empaquetado en papel Tyvek: 12 meses editorialcep } 72 ESQUEMA CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD Concepto de salud En 1948, tuvo lugar la Constitución Oficial de la Organización Mundial de la Salud, en su artículo primero se define la salud como "el estado de bienestar físico, psíquico y social completo, y no sólo la ausencia de enfermedad". Esta concepción ideal de salud resulta útil como patrón de las actividades sanitarias dirigidas a la salud física, psíquica o social, siendo a la vez un mecanismo de motivación para la reforma y mejora de la organización sanitaria. Concepto de enfermedad La forma más simple de definir la enfermedad es conceptuarla como la ausencia de salud. Pero actualmente, se pueden destacar dos conceptos de enfermedad: el concepto somático-fisiológico define la enfermedad como toda alteración orgánica o funcional que ocasiona una deficiencia en el bienestar físico, psíquico o social del individuo. Y el concepto biológico-ecológico que la define como un desequilibrio biológico-ecológico originado por la desadaptación del organismo, como consecuencia de la falta de reacción frente a los estímulos exteriores a los que está expuesto. PROBLEMAS DE SALUD. INDICADORES DE SALUD Definición Problema de salud se define como el estado o situación adversa para la salud de un individuo o comunidad, así como las dificultades que se encuentran para paliarla. Por tanto, todo aquello que afecte negativamente sobre la salud se considera como problema de salud, tanto a nivel individual como colectivo. Tipos de problemas de salud Por su incidencia en producir morbilidad y mortalidad, hay diversos problemas de salud que destacan en un determinado país o comunidad. Atendiendo a la etapa de la vida de una persona, en la que se producen estos problemas, se pueden clasificar de la siguiente forma: Problemas de salud materno-infantil Problemas de salud en la niñez Problemas de salud en la adolescencia Problemas de salud en el adulto Problemas de salud en el anciano Indicadores de salud La necesidad de conocer y analizar la situación de salud de la población debe materializarse en un proceso de recogida sistemática de información cuantitativa y cualitativa, que permita caracterizar las necesidades de salud, los factores condicionantes y los problemas de salud. La importancia de la recogida de datos y la elaboración de indicadores de salud, es primordial de cara a la planificación de los servicios de Salud. Morbilidad Introducción Morbilidad diagnosticada Morbilidad percibida o sentida Morbilidad diagnosticable Mortalidad general, por sexos, por edad Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad por grupos de edad } editorialcep 73 Unidad Didáctica I. Esquema 1 Tasa de mortalidad proporcional por edades Tasa de mortalidad por sexo Mortalidad infantil Tasa de mortalidad neonatal precoz Tasa de mortalidad neonatal tardía Tasa de mortalidad postneonatal Tasa de mortalidad perinatal Mortalidad materna Letalidad Mediante este indicador se determina el número de personas que mueren de una enfermedad por cada 100 personas que la padecen. La tasa de letalidad (TL) se utiliza para calcular la gravedad de una enfermedad y la tasa específica de morbilidad para esa causa de muerte. Esperanza de vida La esperanza de vida a una edad (X), se define como: el promedio del número de años que se espera que viva un individuo de esa determinada edad, siempre que no varíen las tendencias en las tasas especificas de mortalidad por edad. Este indicador hace referencia al conjunto de los individuos de una población, por que un solo individuo puede morir antes de lo esperado hipotéticamente o vivir más de lo establecido por el indicador. Cuando se habla de esperanza de vida, se entiende de forma implícita, como esperanza de vida al nacer. Principales problemas de salud en la población española Según se desprende del "Informe sobre la Salud de los españoles: 1998." realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas de mortalidad en España. En este informe se constata que las enfermedades que padece la población española y las causas que las provocan son similares a las de los países de nuestro entorno. En los datos del informe se refleja, que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en España, causando 119.975 muertes, el 35,5% de todas las defunciones. Estas enfermedades se desglosan en dos: por un lado las enfermedades del corazón que causan el 23,3% de las muertes con 78.797 fallecidos y por otro las cerebro vasculares con el 12,2% y 41.178 defunciones. Elementos de priorización: Magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y coste Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Relación coste-efectividad DETERMINANTES DE LA SALUD MEDIO AMBIENTE Generalidades sobre los problemas del Medio Ambiente Mundial El medio ambiente global manifiesta, cada vez más, un mayor deterioro debido al uso indiscriminado de los recursos naturales y a la insuficiente atención, en general, que se da a la solución de los efectos negativos que esto produce sobre los seres vivos, incluidas las poblaciones humanas. En un mundo de complejas relaciones entre todos los componentes del medio ambiente, un impacto ambiental en un lugar, influirá en la calidad del medio ambiente general. Por ejemplo, la contaminación atraviesa las fronteras con los vientos y las corrientes de agua. Al mismo tiempo, varios tipos de impactos ambientales se han concentrado y agravado en determinados lugares, como consecuencia de causas políticas, económicas y sociales regionales, así como los efectos ecológicos que se producen por estas causas. editorialcep } 74 Salud Pública Influencia del hombre sobre el medio ambiente La interacción del medio ambiente y la sociedad tiene un carácter económico-social complejo y contradictorio. La Revolución Científico-Técnica planteó a la humanidad un conjunto de tareas cualitativamente nuevas para la organización del aprovechamiento racional del medio ambiente y agudizó muchos problemas de su protección, tales son: el aumento de la demanda de recursos naturales, la contaminación del medio ambiente por desechos de la producción y el consumo, la creación de nuevas sustancias y surgimiento de nuevas ramas de la producción, la intensificación de la producción agrícola y la urbanización, entre otros. Los problemas del medio ambiente son transfronterizos y afectan objetivamente destinos e intereses de todos los países, y es relevante reconocer que de su solución depende el desarrollo subsiguiente de la humanidad y estos requieren de soluciones prácticas, factibles y urgentes. La interacción de la sociedad con el medio ambiente constituye un proceso material con sus leyes generales, específicas así como categorías, que no pueden limitarse a las leyes de la evolución y desarrollo de ambos. La contaminación ambiental altera la composición y calidad de los componentes del medio ambiente. Por ejemplo, si se vierte petróleo y otras sustancias químicas en un ecosistema, donde se práctica la actividad acuícola, se van produciendo cambios cuantitativos que al acumularse de manera gradual originan cambios cualitativos que se manifiestan, a modo de saltos, determinando la pérdida de la calidad del medio ambiente y la muerte de peces y otros organismos en la biocenosis. En este ejemplo, se revela que los problemas ambientales establecen nexos dialécticos en cuanto a sus causas, efectos y sus alternativas de solución, al respecto, los nexos de causa y efecto se establecen en varias direcciones. Por ejemplo, ¿Qué ocurre si se tala un bosque para la construcción de un ferrocarril? Aquello ocasiona cambios en el clima y en el ciclo hidrológico; la flora y fauna desaparecen; aumenta la temperatura y disminuye el grado de la humedad; se pierde la función purificadora ante la contaminación atmosférica por el oxígeno que liberan los árboles, entre otros problemas. Desarrollo Sostenible En las condiciones actuales de agudización de los problemas del medio ambiente, el hombre tiene que trabajar por el desarrollo integral sostenido de la sociedad, que sea armonioso, compatible y se manifieste con la protección del medio ambiente, a lo que actualmente se denomina Desarrollo Sostenible. En general, se observa que transcurridos 12 años después de la Cumbre de la Tierra, celebrada en Río de Janeiro, en 1992, aún no es evidente que el planeta esté enfrentando el reto de alcanzar una economía global ambientalmente sostenible. Todavía quedan desafíos globales que se deben enfrentar si queremos lograr una biosfera sostenible: estabilizar el clima, proteger la biodiversidad, garantir agua potable para las poblaciones y reducir el uso de sustancias químicas tóxicas, entre otras. Los dos primeros están contenidos en los acuerdos rubricados en Río: la Convención sobre Cambio Climático y la Convención sobre Diversidad Biológica. SALUD PÚBLICA Y MEDIO AMBIENTAL Concepto de Salud Pública En las civilizaciones primitivas, las enfermedades se entendían como un "mal", que era interpretado desde un punto de vista religioso, puesto que en esa época, médico y sacerdote (en algunas tribus hechiceros) no se diferenciaban. En culturas como la China, se empieza a tener en cuenta la higiene del individuo y la prevención de las enfermedades a través de la instrucción de la población. Así se desprende de lo que decía el emperador Huang Ti (2697-2597 a. de J.C.): "No hay que tratar al que está enfermo, es mejor instruirle para que no enferme, pues administrar medicinas para las enfermedades desarrolladas es como empezar a cavar un pozo cuando se tiene sed o empezar a repartir armas cuando ya está empezada la batalla". Las acciones de protección de la salud Están dirigidas al control de medio ambiente en su sentido más amplio. Se trata de prevenir los riesgos biológicos, físicos o químicos respecto de la salud del hombre. Clásicamente se distingue entre medidas de vigilancia y control del medio ambiente y saneamiento ambiental, y aquellas medidas destinadas a evitar la contaminación de los alimentos y garantizar su calidad nutricional y sanitaria. La promoción de la salud y prevención de la enfermedad Comprende aquellas actividades dirigidas al fomento y a la defensa de la salud y prevención de la enfermedad mediante acciones que actúan individualmente o colectivamente sobre las personas. Comprende métodos eficaces } editorialcep 75 Unidad Didáctica I. Esquema 1 de prevención primaria y secundaria (inmunizaciones, educación sanitaria, consejo sanitario, pruebas de detección). Fundamentalmente estas funciones serían aplicadas por médicos ayudados por otros profesionales sanitarios (personal de enfermería, matronas, auxiliares, técnicos de laboratorio o radiología) o no sanitarios (sociólogos, psicólogos, pedagogos). Iniciativas propuestas por la OMS Construcción de políticas saludables Creación de un medio ambiente favorable Reforzamiento de la acción comunitaria Desarrollo de las capacidades y habilidades de las personas Reorientación de los servicios sanitarios Prevención La disminución de los factores de riesgo es uno de los ámbitos fundamentales de la prevención. El hecho de que distintas sociedades y grupos sociales presenten diferentes niveles de enfermedad expresa que los riesgos a que están sometidos no son los mismos. Factores determinantes de la salud Clasificación de los determinantes de la salud según Lalonde Biología humana: Constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento Medio ambiente: contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural Estilos de vida y conductas de salud: drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios Sistema de asistencia sanitaria Clasificación de los determinantes de salud según Tarlov El esquema de Tarlov que, clasificó los determinantes de la salud en cinco niveles, desde el más individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e intersectorial en el que apenas influyen las actuaciones en el campo de la salud. Tarlov excluye la atención sanitaria como determinante de salud, considerándola como estrategia reparadora. Estrategias y Servicios de Salud En 1977, la OMS, acordó en su 30 Asamblea Mundial de Salud, que su principal meta debía ser "alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económica productivas". La medicina preventiva Es muy difícil separar la medicina preventiva de la curativa. Ejemplos serían los siguientes: El cirujano que diagnostica y opera una apendicitis lleva a cabo medicina preventiva de la peritonitis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis estreptocócica está haciendo medicina preventiva de la fiebre reumática y de la glomerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correctamente durante el parto también previene la morbilidad y mortalidad perinatales. Otras actividades médicas son fundamentalmente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educación sanitaria de personas sanas, etc.), que también tendrían que aplicarse integradas en la medicina asistencial primaria. El campo de la medicina preventiva, es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual comprende todos los esfuerzos de la comunidad para defender y promover la salud de los ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. ESTILOS DE VIDA Y FACTORES DE RIESGO Introducción El Estilo de Vida Saludable es la forma de comportarse la gente con respecto a la exposición a factores nocivos que representan riesgo para la salud. editorialcep } 76 Salud Pública Los comportamientos o conductas son determinantes decisivos de la salud física y mental y del estado de la salud pública, estando fuertemente vinculados al bienestar. Se calcula que un tercio de las enfermedades en el mundo pueden prevenirse mediante cambios en el comportamiento. La forma de comportarse determinará que una persona enferme o permanezca sana, y en caso de que enferme, su papel va a ser decisivo en la recuperación y en la velocidad a que ésta se produzca. Modos o Estilos de Vida. Factores de riesgo Los comportamientos que tienen impacto en la salud se denominan habitualmente "Modos o Estilos de Vida" y quiere decir que la persona es libre de elegir la forma de vivir que le guste. Generalmente las personas de clase media y alta tienen la facultad de elegir el medio en donde están situados sus hogares, la calidad y tipo de alimentos que consumen y la clase de atención médica que reciben. En cambio los que viven en pobreza tienen sus opciones fuertemente restringidas por la limitación de sus recursos. Tabaquismo Estilo de vida y Corazón Estilo de vida y Dieta Mediterránea Estilo de vida y la prevención del Cáncer Recomendaciones según el Código Europeo contra el Cáncer Dieta y Cáncer Conductas sexuales Los comportamientos tienen una influencia profunda en la salud, algunos de ellos tan directos como lavarse o no las manos, empezar a fumar o dejar de hacerlo, decidir qué comer y cuándo, elegir con quién, cuándo y con qué frecuencia tener relaciones sexuales y optar o no por trabajar con seguridad. Conductas todas influidas por la pobreza, la situación de impotencia y las creencias imperantes. Estilo de vida y Osteoporosis La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la masa ósea responsable de un aumento de la fragilidad de los huesos y, en consecuencia, de fracturas espontáneas. La mayor incidencia de esta patología se da en mujeres tras la menopausia, en la que se produce pérdida ósea, sobre todo trabecular (del interior del hueso). Entre los 40 y los 50 años, el ciclo sexual femenino se hace irregular hasta que cesa completamente. Este periodo se caracteriza por la carencia de estrógenos (hormonas sexuales femeninas), lo que supone unos cambios fisiológicos importantes, entre ellos la pérdida de masa ósea y la aparición de osteoporosis, que en las mujeres suele empezar inmediatamente después de la menopausia y que aumenta el riesgo de fracturas sobre todo de vértebras y de cuello de fémur. En este sentido, el sexo femenino es un factor de riesgo en el desarrollo de esta patología. Aunque también puede afectar a los dos sexos a una edad más avanzada, produciéndose pérdida ósea tanto cortical (de la parte externa) como trabecular, lo que puede provocar fracturas de fémur, tan comunes en estas personas. Alteraciones por estrés El estrés se produce cuando los sucesos de la vida, ya sean de orden físico o psíquico, superan nuestra capacidad para afrontarlos. Aunque puede afectar a todos los órganos y funciones orgánicas, sus efectos se concentran sobre el corazón y sistema cardiovascular, que se ve obligado a trabajar de forma forzada, y sobre el sistema inmunitario, que reduce su efectividad lo que provoca una baja en las defensas contra las infecciones, y probablemente también contra otras enfermedades. Uno de los primeros síntomas en aparecer es el nerviosismo, un estado de excitación en el que el sistema nervioso responde de forma exagerada o desproporcionada a estímulos considerados normales. El consumo de tabaco, o de alcohol y café u otras sustancias estimulantes, son la causa más común de nerviosismo y falta de equilibrio en el sistema nervioso. Estilo de vida y Espiritualidad La paz y la tranquilidad espiritual son básicas para la salud física y mental. Los grandes médicos clínicos han reconocido los efectos beneficiosos de la Fe en quienes la asumen como parte de su vida y de la trascendencia a otra vida superior. } editorialcep 77 Unidad Didáctica I. Esquema 1 EPIDEMIOLOGÍA. SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Epidemiología: concepto La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado". Su significado deriva del griego "Epi" (sobre), "Demos" (Pueblo) y "Logos" (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas". Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica El Tratado de la Unión Europea ha generado una dinámica orientada a la armonización de las legislaciones nacionales tendente a la creación, en el espacio europeo, de un marco legal que posibilite, entre otras, las actividades para preservar y promover la salud de la población, tal y como se contempla en el artículo 129 del citado Tratado, mediante actividades de coordinación e intercambio de información entre los países miembros, en lo que constituirá una red de vigilancia epidemiológica de ámbito europeo orientada, inicialmente, a las enfermedades transmisibles. La aprobación de la Resolución del Consejo y de los Ministros de Sanidad de los Estados miembros 92/C326/01, de 13 de noviembre, y de la Directiva 92/117/CEE del Consejo de 17 de diciembre, marcan el inicio de este proceso. Creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre). Creación y funciones Creación Funciones Constitución de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Funciones del Ministerio de Sanidad y Consumo Sistemas Centinela Vigilancia Epidemiológica del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Declaración obligatoria de enfermedades según el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre EDO Declaración numérica semanal Declaración por sistemas especiales Situaciones epidémicas y brotes Información Microbiológica EDO: Casos notificados por Comunidades Autónomas CONCEPTO DE: INFECCIÓN, DESINFECCIÓN, ASEPSIA Y ANTISEPSIA Concepto de infección Es la invasión en el organismo de microorganismos patógenos que se multiplican y lesionan los tejidos, o también se puede definir como la invasión y proliferación en el organismo de microorganismos patógenos y su respuesta inflamatoria a la invasión. Reservorio es el lugar donde los microorganismos viven, se desarrollan y multiplican indefinidamente. Concepto de desinfección La desinfección es un proceso intermedio entre la limpieza y la esterilización. Es una eliminación de gérmenes, destinada a impedir la transmisión de ciertos microorganismos indeseables, alterando su estructura o su metabolismo. Es una técnica que nos va a permitir actuar sobre los gérmenes patógenos no esporulados (estado vegetativo) del medio ambiente, hasta conseguir un estado de asepsia: ausencia de gérmenes patógenos. Para realizarla se utilizan desinfectantes que son aquellas sustancias químicas, que aplicadas sobre objetos inanimados destruyen los microorganismos en general, patógenos y no patógenos. editorialcep } 78 Salud Pública En general, como norma básica debe seguirse la indicada por el fabricante en el envase y vigilar la fecha de caducidad. Por tanto deben conservarse los envases originales pues las indicaciones suelen aparecer en las instrucciones de uso. Concepto de asepsia Se habla de asepsia para referirse a un conjunto de técnicas que eliminan gérmenes o microorganismos, tanto en superficie como en profundidad, de los materiales expuestos. Utiliza agentes físicos como medio para conseguir eliminar los microorganismos. El calor seco o húmedo es el más utilizado. Concepto de antisepsia La antisepsia se entiende como el conjunto de acciones emprendidas con el objetivo de eliminar los microorganismos patógenos presentes en un medio. Se puede utilizar el término como descontaminación, en el sentido de que se trata de eliminar los numerosos microorganismos que se encuentran en un determinado lugar, pero es diferente el concepto de antisepsia que el de esterilización. Si un medio séptico quiere convertirse en aséptico, no es necesaria una esterilización, término que exige la eliminación de todas las formas de vida, sino que bastará con una eliminación de los microorganismos patógenos. Cuando se utiliza el término esterilización nos referimos a la eliminación de todas las formas de vida, incluidas las esporas (formas más resistentes de vida) mediante procedimientos físicos o químicos. La antisepsia, por lo tanto, no es tan exigente, y generalmente se realiza mediante agentes físicos (filtración, luz UV, etc.) o agentes químicos. Otras definiciones Desinfectante Antiséptico Limpieza Desinsectación Desinfección de bajo nivel Desinfección de nivel intermedio Desinfección de alto nivel Esterilización DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS DESINFECTANTES. MÉTODOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE MATERIAL E INSTRUMENTAL SANITARIO Desinfectantes y antisépticos: mecanismos de acción de los desinfectantes Se define a los antisépticos como aquellos productos químicos que destruyen (acción bactericida) o inhiben (bacteriostático) el crecimiento de microorganismos sobre la piel o el tejido, frente a los desinfectantes (acción bactericida) que son los utilizados sobre objetos inanimados o superficies. En ocasiones, estos últimos pueden ser utilizados como antisépticos, si no producen irritación de los tejidos, ni toxicidad por absorción sistémica y no se inactivan en presencia de materia orgánica. Métodos de limpieza y desinfección de material e instrumental sanitario Materiales utilizados en clínica Material fungible Material inventariable Normas generales sobre limpieza del material } editorialcep 79 Unidad Didáctica I. Esquema 1 MÉTODOS DE DESINFECCIÓN Métodos físicos Hervido o ebullición Radiación ultravioleta Ultrasonidos Filtros de luz laminar Métodos químicos Desinfectantes Factores de la desinfección Características de los desinfectantes Técnicas generales de empleo de desinfectantes Para los métodos de desinfección que a continuación se relacionan, se utilizarán los productos químicos descritos anteriormente. CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. BARRERAS HIGIÉNICAS. CONSECUENCIAS DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Concepto de infección nosocomial Podemos definir enfermedad infecciosa como el conjunto de manifestaciones clínicas debidas a la presencia en el organismo humano o animal de gérmenes patógenos. Hoy en día se prefiere hablar de enfermedad transmisible. El periodo de incubación de una enfermedad infecciosa es el tiempo que transcurre desde el contagio de la enfermedad y la aparición de los primeros síntomas. La transmisión de enfermedades infecciosas a través de organismos vivos (un vector puede ser un insecto) se denomina transmisión por vectores. Los agentes infecciosos pueden abandonar la fuente/reservorio vehiculizados por el aire en forma de aerosoles de partícula mínima. Según el tamaño de partícula se distinguen los núcleos de Well (1-10 micras de diámetro) y las gotitas de Pflugge (alrededor de 100 micras). Por su pequeño tamaño pueden permanecer mucho tiempo en el aire y recorrer largas distancias hasta el huésped susceptible. Cadena epidemiológica de la infección nosocomial Se denomina cadena epidemiológica al conjunto de factores que determina la comunicación o transmisión de la enfermedad. En la cadena epidemiológica de las infecciones nosocomiales son seis los factores que intervienen en la transmisión de la enfermedad, denominándose ciclo de la infección. Así, para que se trasmita una infección debe existir: un organismo infeccioso, un reservorio de la infección, una puerta de salida del reservorio, una puerta de entrada en el huésped, mecanismos de transmisión y un huésped susceptible. Factores que intervienen en la transmisión de la enfermedad Organismo infeccioso o agente causante Bacterias Protozoos Rickettesias Virus Hongos Helmintos Reservorio de la infección Puerta de salida Puerta de entrada Modo de transmisión Contacto directo Contacto indirecto editorialcep } 80 Salud Pública Huésped susceptible El huésped o receptor es el último eslabón de la cadena epidemiológica: el organismo sano sobre el que se desarrolla la acción del agente infeccioso. El ciclo infeccioso El agente infeccioso o microbio patógeno debe encontrar un lugar donde crecer y desarrollarse, un huésped intermedio. Tipos de fuentes de infección De origen endógeno De origen exógeno Vías de contagio Contagio directo Contagio indirecto El medio ambiente hospitalario El medio ambiente animado El medio ambiente inanimado Barreras higiénicas Para la prevención de las enfermedades transmisibles se puede actuar en tres puntos diferentes de la cadena epidemiológica: la fuente de infección, los mecanismos de transmisión y el individuo sano susceptible. Por lo que se refiere a la fuente de infección, las acciones sanitarias posibles son el aislamiento, la esterilización y la eliminación del foco. En cuanto a los mecanismos de transmisión, las acciones sanitarias son el saneamiento general, el saneamiento específico y las barreras mecánicas. Y, finalmente, las actuaciones para proteger al individuo sano son la quimioprofilaxis (administración de terapia química o de un antibiótico para prevenir el desarrollo de una infección o su evolución a la forma activa y manifiesta de la enfermedad), la inmunización pasiva (administración de inmunoglobulinas o seroprofilaxis) y la inmunización activa (vacunación), que es el aspecto preventivo que vamos a tratar a continuación. Además, por su importancia trataremos en este apartado el lavado de manos. Inmunización activa Clasificación de las vacunas Contraindicaciones de las vacunas Vacunación de adultos Vacunas recomendables para ciertos colectivos Vacunas recomendables para toda la población adulta Lavado de manos Generalidades Tipos de lavado de manos Lavado de manos rutinario, común o higiénico Lavado de manos asistencial Lavado de manos quirúrgico Consecuencias de las infecciones nosocomiales Las consecuencias inmediatas de las infecciones contraídas en el medio hospitalario, se pueden dividir bajo dos puntos de vista, por un lado la del paciente, ya que su patología se ve agravada por la infección contraída durante su estancia; y por otro lado la repercusión que tienen dichas infecciones en el centro hospitalario, ya que estas conllevan un mayor coste en la estancia del enfermo al permanecer este mayor tiempo hospitalizado, complicaciones para el centro a todos los niveles si la infección se extiende a varios pacientes, etc. } editorialcep 81 Unidad Didáctica I. Esquema 1 ESTERILIZACIÓN: CONCEPTO. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN La esterilización: concepto Introducción Todos los objetos e instrumentos que han estado en contacto con los pacientes no requieren esterilización. Dependiendo del uso a que sean destinados puede ser suficiente con la desinfección. Según las recomendaciones de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y casi toda la bibliografía consultada, se puede clasificar el material en tres categorías (Spaulding, 1972): - Producto "crítico" - Producto "semicrítico" - Producto "no crítico" Concepto Se denomina esterilización al procedimiento empleado para la destrucción de todos los microorganismos y formas de resistencia de los mismos. Los métodos utilizados deben garantizar la destrucción total de los microorganismos, ya sea en la superficie o en la profundidad del objeto a esterilizar. Precauciones previas a la esterilización del material El material, después de usarse y previamente a la esterilización, debe ser limpiado para eliminar los posibles restos orgánicos, en los que pudieran sobrevivir algunos gérmenes. El aseo del material puede ser: - Manual. - Por ultrasonidos. Métodos de esterilización Los métodos de esterilización son los más radicales de cuantos existen para la destrucción de gérmenes, ya sean patógenos o no patógenos, así como sus formas de resistencia (esporas). Los materiales que son esterilizados, deben mantener su esterilidad hasta su siguiente uso, para ello se introducen antes de la esterilización (excepto en casos de inmersión en esterilizantes químicos) en paquetes o cajas especiales que permiten el paso del agente esterilizante pero impiden que pase cualquier agente contaminante. En cada proceso se utilizan controles que garantizan la esterilidad del proceso. Procedimientos físicos Calor seco Flameado Incineración Horno de calor seco Calor húmedo Ebullición Pasteurización Tindalización Vapor de agua a presión Filtración de aire o líquidos Membranas filtrantes Por flujo laminar Radiaciones ionizantes Procedimientos químicos Óxido de etileno Glutaraldehído Formol Gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno editorialcep } 82 Salud Pública Controles de calidad de los procesos de esterilización Para garantizar una esterilización de calidad durante el proceso de esterilización se utilizan unos indicadores o controles físicos, químicos y biológicos que informan sobre la efectividad del procedimiento de esterilización. Cada producto está identificado e incorpora una etiqueta de caducidad. Clasificación de los materiales. Caducidades Previamente a ser sometido a un proceso de esterilización, el material debe ser clasificado según dos parámetros, el grado de descontaminación requerido y el sistema de esterilización indicado. En primer lugar se clasificaran los materiales en función del nivel de descontaminación que requieren como crítico, semicrítico o no crítico, según la zona corporal con la que el material vaya a entrar en contacto, posibilidad que varía desde la piel íntegra hasta el torrente sanguíneo, que es lo que determina el grado de descontaminación necesario (desinfección de nivel bajo, intermedio, alto o esterilización). Se esterilizan los materiales críticos. La segunda clasificación viene condicionada por el método de esterilización que los distintos materiales son capaces de soportar. En unos casos, algunos materiales se deterioran con el vapor a altas temperaturas (caucho, goma, motores, etc.), en otros, son los sistemas de esterilización los que no soportan ciertos materiales (el peróxido de hidrógeno no funciona en presencia de celulosa). } editorialcep 83 TEMA 2 SALUD LABORAL REFERENCIAS LEGISLATIVAS - Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro - Real Decreto 485/1997, 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. - Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. - Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. - Real Decreto 773/1997, 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. - Real Decreto 374/2001, de 6 de abril sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo. - Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales BIBLIOGRAFÍA - Anuario de Estadísticas Laborales y de Asuntos Sociales. Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales 1994-2004. - CE. Recomendación de la Comisión (2003/670/CE) Relativa a la Lista Europea de Enfermedades Profesionales de 25.9.2003. DO 238/28-34. - Díaz, L,Abascal, M.L., Maimo, M.V., Negueruela, F.J.Tecnología Sanitaria I y II. 11ª Ed. 1995. Everest. - Hamilton, H.S., Rose, M.B. Procedimientos en Enfermería. Ed. Interamericana. México. 1986. - Lloren, C.Técnicas básicas de enfermería. Ed. Paraninfo. 1997. - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. - OIT. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Madrid. MTAS 1998. - OIT. Recomendación 194 Sobre la Lista de Enfermedades Profesionales y el Registro y notificación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Ginebra 3 de junio de 2002. - Osenat, P. Manual de la Auxiliar Sanitaria. Ed. Masson. Barcelona. 1987. - Ruano M., Perales N. Manual de Soporte Vital Avanzado. Ed. Masson. - http://www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO2008/ATE/atep.pdf - Cañadas de la Fuente GA, López Bueno AB, Fernández Lao C, Martín López EM. Protocolo de actuación de soporte vital básico e instrumentado en el paciente adulto según las recomendaciones del ERC. NURE Inv. - Perales Rodríguez de Viguri, N; López Messa, J; Ruano Marco, M. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4ª Ed. Madrid: Elsevier Masson. 2007. OBJETIVOS - Estudiar las condiciones ambientales adecuadas en el trabajo - Conocer las enfermedades profesionales - Identificar las señales de peligro en el ámbito laboral } editorialcep 85 Unidad Didáctica I. Tema 2 1. SALUD LABORAL: CONCEPTO Partiendo de la definición de Salud propuesta por la OMS como "estado de completo bienestar físico, mental y social" y considerando el trabajo como fuente continua de accidentes, lesiones, enfermedades, etc., la Salud Laboral tendrá como finalidad primordial la aplicación de los diferentes conocimientos científicos para la conservación y mejora de la salud de los trabajadores, la protección contra los riesgos genéricos o específicos del trabajo y la patología común previsible, así como la orientación en orden a la distribución del personal atendiendo a sus condiciones psicofisiológicas para las diferentes tareas y puestos de trabajo. La moderna Medicina del Trabajo estudia además, las medidas preventivas para conservar la Salud Pública, es decir, no sólo de los trabajadores, sino también de la población del entorno, así como de la conservación del medio ambiente. 2. CONDICIONES FÍSICO-AMBIENTALES DEL TRABAJO 2.1 Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo A. Introducción España ha ratificado diversos Convenios de la Organización Internacional del Trabajo que guardan relación con la seguridad y la salud en los lugares de trabajo y que forman parte de nuestro ordenamiento jurídico interno. En concreto, con carácter general, el Convenio número 155 de la OIT, relativo a la seguridad y salud de los trabajadores, de 22 de junio de 1981, ratificado por España el 26 de julio de 1985, y en particular, el Convenio número 148 de la OIT, relativo al medio ambiente de trabajo, de 20 de junio de 1977, ratificado por nuestro país el 24 de noviembre de 1980. En el mismo sentido hay que tener en cuenta que en el ámbito de la Unión Europea se han fijado, mediante las correspondientes Directivas, criterios de carácter general sobre las acciones en materia de seguridad y salud en los lugares de trabajo, así como criterios específicos referidos a medidas de protección contra accidentes y situaciones de riesgo. Concretamente, la Directiva 89/654/CEE, de 30 de noviembre de 1989, establece las disposiciones mínimas de seguridad y de salud en los lugares de trabajo. Mediante el presente Real Decreto se procede a la transposición al Derecho español del contenido de la citada Directiva. B. Objeto y definición El presente Real Decreto establece las disposiciones mínimas de seguridad y de salud aplicables a los lugares de trabajo. No será de aplicación a: los medios de transporte utilizados fuera de la empresa o centro de trabajo, así como a los lugares de trabajo situados dentro de los medios de transporte; las obras de construcción temporales o móviles; las industrias de extracción; los buques de pesca; y los campos de cultivo, bosques y otros terrenos que formen parte de una empresa o centro de trabajo agrícola o forestal pero que estén situados fuera de la zona edificada de los mismos. A efectos del presente Real Decreto se entenderá por "lugares de trabajo" las áreas del centro de trabajo, edificadas o no, en las que los trabajadores deban permanecer o a las que puedan acceder en razón de su trabajo. Se consideran incluidos en esta definición los servicios higiénicos y locales de descanso, los locales de primeros auxilios y los comedores. Las instalaciones de servicio o protección anejas a los lugares de trabajo se considerarán como parte integrante de los mismos. C. Condiciones constructivas El diseño y las características constructivas de los lugares de trabajo deberán ofrecer seguridad frente a los riesgos de resbalones o caídas, choques o golpes contra objetos y derrumbamientos o caídas de materiales sobre los trabajadores. editorialcep } 86 Salud laboral Además, deberán también facilitar el control de las situaciones de emergencia, en especial en caso de incendio, y posibilitar, cuando sea necesario, la rápida y segura evacuación de los trabajadores. D.Orden, limpieza y mantenimiento Las zonas de paso, salidas y vías de circulación de los lugares de trabajo y, en especial, las salidas y vías de circulación previstas para la evacuación en casos de emergencia, deberán permanecer libres de obstáculos de forma que sea posible utilizarlas sin dificultades en todo momento. Los lugares de trabajo, incluidos los locales de servicio, y sus respectivos equipos e instalaciones, se limpiarán periódicamente y siempre que sea necesario para mantenerlos en todo momento en condiciones higiénicas adecuadas. A tal fin, las características de los suelos, techos y paredes serán tales que permitan dicha limpieza y mantenimiento. Se eliminarán con rapidez los desperdicios, las manchas de grasa, los residuos de sustancias peligrosas y demás productos residuales que puedan originar accidentes o contaminar el ambiente de trabajo. Las operaciones de limpieza no deberán constituir por si mismas una fuente de riesgo para los trabajadores que las efectúen o para terceros, realizándose a tal fin en los momentos, de la forma y con los medios más adecuados. Los lugares de trabajo y, en particular, sus instalaciones, deberán ser objeto de un mantenimiento periódico, de forma que sus condiciones de funcionamiento satisfagan siempre las especificaciones del proyecto, subsanándose con rapidez las deficiencias que puedan afectar a la seguridad y salud de los trabajadores. Si se utiliza una instalación de ventilación, deberá mantenerse en buen estado de funcionamiento y un sistema de control deberá indicar toda avería siempre que sea necesario para la salud de los trabajadores. En el caso de las instalaciones de protección, el mantenimiento deberá incluir el control de su funcionamiento. E. Condiciones ambientales en los lugares de trabajo La exposición a las condiciones ambientales de los lugares de trabajo no debe suponer un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores. Además, deberán evitarse las temperaturas y las humedades extremas, los cambios bruscos de temperatura, las corrientes de aire molestas, los olores desagradables, la irradiación excesiva y, en particular, la radiación solar a través de ventanas, luces o tabiques acristalados. En los locales de trabajo cerrados deberán cumplirse, en particular, las siguientes condiciones: a. Temperatura La temperatura de los locales donde se realicen trabajos sedentarios propios de oficinas o similares estará comprendida entre 17 y 27° C. La temperatura de los locales donde se realicen trabajos ligeros estará comprendida entre 14 y 25° C. b. Humedad La humedad relativa estará comprendida entre el 30 y el 70%, excepto en los locales donde existan riesgos por electricidad estática en los que el límite inferior será el 50%. c. Corrientes de aire Los trabajadores no deberán estar expuestos de forma frecuente o continuada a corrientes de aire cuya velocidad exceda los siguientes límites: - Trabajos en ambientes no calurosos: 0,25 m/s. - Trabajos sedentarios en ambientes calurosos: 0,5 m/s. - Trabajos no sedentarios en ambientes calurosos: 0,75 m/s. } editorialcep 87 Unidad Didáctica I. Tema 2 Estos límites no se aplicarán a las corrientes de aire expresamente utilizadas para evitar el estrés en exposiciones intensas al calor, ni a las corrientes de aire acondicionado, para las que el límite será de 0,25 m/s en el caso de trabajos sedentarios y 0,35 m/s en los demás casos. d. Renovación del aire La renovación mínima del aire de los locales de trabajo, será de 30 metros cúbicos de aire limpio por hora y trabajador, en el caso de trabajos sedentarios en ambientes no calurosos ni contaminados por humo de tabaco y de 50 metros cúbicos, en los casos restantes, a fin de evitar el ambiente viciado y los olores desagradables. El sistema de ventilación empleado y, en particular, la distribución de las entradas de aire limpio y salidas de aire viciado, deberán asegurar una efectiva renovación del aire del local de trabajo. Deberán tenerse en cuenta las limitaciones o condicionantes que puedan imponer, en cada caso, las características particulares del propio lugar de trabajo, de los procesos u operaciones que se desarrollen en él y del clima de la zona en la que esté ubicado. F. Iluminación de los lugares de trabajo La iluminación de los lugares de trabajo deberá permitir que los trabajadores dispongan de condiciones de visibilidad adecuadas para poder circular por los mismos y desarrollar en ellos sus actividades sin riesgo para su seguridad y salud. La iluminación de cada zona o parte de un lugar de trabajo deberá adaptarse a las características de la actividad que se efectúe en ella, teniendo en cuenta: - Los riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores dependientes de las condiciones de visibilidad. - Las exigencias visuales de las tareas desarrolladas. Siempre que sea posible los lugares de trabajo tendrán una iluminación natural, que deberá complementarse con una iluminación artificial cuando la primera, por si sola, no garantice las condiciones de visibilidad adecuadas. En tales casos se utilizará preferentemente la iluminación artificial general, complementada a su vez con una localizada cuando en zonas concretas se requieran niveles de iluminación elevados. Los niveles mínimos de iluminación de los lugares de trabajo serán los establecidos en la siguiente tabla: Zona o parte del lugar de trabajo (*) Nivel mínimo de iluminación (lux) Zonas donde se ejecuten tareas con: 1.º Bajas exigencias visuales 100 2.º Exigencias visuales moderadas 200 3.º Exigencias visuales altas 500 4.º Exigencias visuales muy altas 1000 Áreas o locales de uso ocasional 50 Áreas o locales de uso habitual 100 Vías de circulación de uso ocasional 25 Vías de circulación de uso habitual 50 (*) El nivel de iluminación de una zona en la que se ejecute una tarea se medirá a la altura donde ésta se realice; en el caso de zonas de uso general a 85 cm. del suelo y en el de las vías de circulación a nivel del suelo editorialcep } 88 Salud laboral Estos niveles mínimos deberán duplicarse cuando concurran las siguientes circunstancias: - En las áreas o locales de uso general y en las vías de circulación, cuando por sus características, estado u ocupación, existan riesgos apreciables de caídas, choques u otros accidentes. - En las zonas donde se efectúen tareas, cuando un error de apreciación visual durante la realización de las mismas pueda suponer un peligro para el trabajador que las ejecuta o para terceros o cuando el contraste de luminancias o de color entre el objeto a visualizar y el fondo sobre el que se encuentra sea muy débil. La iluminación de los lugares de trabajo deberá cumplir, además, en cuanto a su distribución y otras características, las siguientes condiciones: - La distribución de los niveles de iluminación será lo más uniforme posible. - Se procurará mantener unos niveles y contrastes de luminancia adecuados a las exigencias visuales de la tarea, evitando variaciones bruscas de luminancia dentro de la zona de operación y entre ésta y sus alrededores. - Se evitarán los deslumbramientos directos producidos por la luz solar o por fuentes de luz artificial de alta luminancia. En ningún caso éstas se colocarán sin protección en el campo visual del trabajador. - Se evitarán, asimismo, los deslumbramientos indirectos producidos por superficies reflectantes situadas en la zona de operación o sus proximidades. - Los lugares de trabajo, o parte de los mismos, en los que un fallo del alumbrado normal suponga un riesgo para la seguridad de los trabajadores dispondrán de un alumbrado de emergencia de evacuación y de seguridad. G. Servicios higiénicos y locales de descanso a. Agua potable Los lugares de trabajo dispondrán de agua potable en cantidad suficiente y fácilmente accesible. Se evitará toda circunstancia que posibilite la contaminación del agua potable. En las fuentes de agua se indicará si ésta es o no potable, siempre que puedan existir dudas al respecto. b. Vestuarios, duchas, lavabos y retretes Los lugares de trabajo dispondrán de vestuarios cuando los trabajadores deban llevar ropa especial de trabajo y no se les pueda pedir, por razones de salud o decoro, que se cambien en otras dependencias. Los vestuarios estarán provistos de asientos y de armarios o taquillas individuales con llave, que tendrán la capacidad suficiente para guardar la ropa y el calzado. Los armarios o taquillas para la ropa de trabajo y para la de calle estarán separados cuando ello sea necesario por el estado de contaminación, suciedad o humedad de la ropa de trabajo. Cuando los vestuarios no sean necesarios, los trabajadores deberán disponer de colgadores o armarios para colocar su ropa. Los lugares de trabajo dispondrán, en las proximidades de los puestos de trabajo y de los vestuarios, de locales de aseo con espejos, lavabos con agua corriente, caliente si es necesario, jabón y toallas individuales u otro sistema de secado con garantías higiénicas. Dispondrán además de duchas de agua corriente, caliente y fría, cuando se realicen habitualmente trabajos sucios, contaminantes o que originen elevada sudoración. En tales casos, se suministrarán a los trabajadores los medios especiales de limpieza que sean necesarios. Los lugares de trabajo dispondrán de retretes, dotados de lavabos, situados en las proximidades de los puestos de trabajo, de los locales de descanso, de los vestuarios y de los locales de aseo, cuando no estén integrados en éstos últimos. Éstos, dispondrán de descarga automática de agua y papel higiénico. En los retretes que hayan de ser utilizados por mujeres se instalarán recipientes especiales y cerrados. Las cabinas estarán provistas de una puerta con cierre interior y de una percha. Los vestuarios, locales de aseos y retretes estarán separados para hombres y mujeres, o deberá preverse una utilización por separado de los mismos. No se utilizarán para usos distintos de aquellos para los que estén destinados. } editorialcep 89 Unidad Didáctica I. Tema 2 c. Locales de descanso Cuando la seguridad o la salud de los trabajadores lo exijan, en particular en razón del tipo de actividad o del número de trabajadores, éstos dispondrán de un local de descanso de fácil acceso. No son necesarios los locales de descanso cuando el personal trabaje en despachos o en lugares de trabajo similares que ofrezcan posibilidades de descanso equivalentes durante las pausas. Las trabajadoras embarazadas y madres lactantes deberán tener la posibilidad de descansar tumbadas en condiciones adecuadas. En estos locales deberán adoptarse medidas adecuadas para la protección de los no fumadores contra las molestias originadas por el humo del tabaco. 2.2 Condiciones generales de seguridad en los lugares de trabajo A. Seguridad estructural Los edificios y locales de los lugares de trabajo deberán poseer la estructura y solidez apropiadas a su tipo de utilización. Para las condiciones de uso previstas, todos sus elementos, estructurales o de servicio, incluidas las plataformas de trabajo, escaleras y escalas, deberán tener la solidez y la resistencia necesarias para soportar las cargas o esfuerzos a que sean sometidos. B. Espacios de trabajo y zonas peligrosas a. Dimensión de los locales Las dimensiones de los locales de trabajo deberán permitir que los trabajadores realicen su trabajo sin riesgos para su seguridad y salud y en condiciones ergonómicas aceptables. Sus dimensiones mínimas serán las siguientes: - 3 metros de altura desde el piso hasta el techo. No obstante, en locales de servicios, oficinas y despachos, la altura podrá reducirse a 2,5 metros. - 2 metros cuadrados de superficie libre por trabajador. - 10 metros cúbicos, no ocupados, por trabajador. b. Acceso a los locales - Deberán tomarse las medidas adecuadas para la protección de los trabajadores autorizados a acceder a las zonas de los lugares de trabajo donde la seguridad de los trabajadores pueda verse afectada por riesgos de caída, caída de objetos y contacto o exposición a elementos agresivos. Asimismo, deberá disponerse, en la medida de lo posible, de un sistema que impida que los trabajadores no autorizados puedan acceder a dichas zonas. - Las zonas de los lugares de trabajo en las que exista riesgo de caída, de caída de objetos o de contacto o exposición a elementos agresivos, deberán estar claramente señalizadas. C. Suelos, aberturas y desniveles, y barandillas Los suelos de los locales de trabajo deberán ser fijos, estables y no resbaladizos, sin irregularidades ni pendientes peligrosas. Las aberturas o desniveles que supongan un riesgo de caída de personas se protegerán mediante barandillas u otros sistemas de protección de seguridad equivalente, que podrán tener partes móviles cuando sea necesario disponer de acceso a la abertura. Deberán protegerse, en particular: - editorialcep } 90 Las aberturas en los suelos. Salud laboral - Las aberturas en paredes o tabiques, siempre que su situación y dimensiones suponga riesgo de caída de personas. La protección no será obligatoria, sin embargo, si la altura de caída es inferior a 2 metros. - Los lados abiertos de las escaleras y rampas de más de 60 centímetros de altura. Los lados cerrados tendrán un pasamano, a una altura mínima de 90 centímetros, si la anchura de la escalera es mayor de 1,2 metros; si es menor, pero ambos lados son cerrados, al menos uno de los dos llevará pasamanos. D.Tabiques, ventanas y vanos Los tabiques transparentes o translúcidos y, en especial, los tabiques acristalados situados en los locales o en las proximidades de los puestos de trabajo y vías de circulación, deberán estar claramente señalizados y fabricados con materiales seguros, o bien estar separados de dichos puestos y vías, para impedir que los trabajadores puedan golpearse con los mismos o lesionarse en caso de rotura. Los trabajadores deberán poder realizar de forma segura las operaciones de abertura, cierre, ajuste o fijación de ventanas, vanos de iluminación cenital y dispositivos de ventilación. Cuando estén abiertos no deberán colocarse de tal forma que puedan constituir un riesgo para los trabajadores. E. Vías de circulación Las vías de circulación de los lugares de trabajo, tanto las situadas en el exterior de los edificios y locales como en el interior de los mismos, incluidas las puertas, pasillos, escaleras, escalas fijas, rampas y muelles de carga, deberán poder utilizarse conforme a su uso previsto, de forma fácil y con total seguridad para los peatones o vehículos que circulen por ellas y para el personal que trabaje en sus proximidades. La anchura mínima de las puertas exteriores y de los pasillos será de 80 centímetros y 1 metro, respectivamente. La anchura de las vías por las que puedan circular medios de transporte y peatones deberá permitir su paso simultáneo con una separación de seguridad suficiente. Los muelles de carga deberán tener al menos una salida, o una en cada extremo cuando tengan gran longitud y sea técnicamente posible. F. Puertas y portones Las puertas transparentes deberán tener una señalización a la altura de la vista. Las superficies transparentes o translúcidas de las puertas y portones que no sean de material de seguridad deberán protegerse contra la rotura cuando ésta pueda suponer un peligro para los trabajadores. Las puertas y portones de vaivén deberán ser transparentes o tener partes transparentes que permitan la visibilidad de la zona a la que se accede. Las puertas correderas deberán ir provistas de un sistema de seguridad que les impida salirse de los carriles y caer. Las puertas y portones mecánicos deberán funcionar sin riesgo para los trabajadores. Tendrán dispositivos de parada de emergencia de fácil identificación y acceso, y podrán abrirse de forma manual, salvo si se abren automáticamente en caso de avería del sistema de emergencia. Las puertas de acceso a las escaleras no se abrirán directamente sobre sus escalones sino sobre descansos de anchura al menos igual a la de aquéllos. G. Rampas, escaleras fijas y de servicio Los pavimentos de las rampas, escaleras y plataformas de trabajo serán de materiales no resbaladizos o dispondrán de elementos antideslizantes. En las escaleras o plataformas con pavimentos perforados la abertura máxima de los intersticios será de 8 milímetros. } editorialcep 91 Unidad Didáctica I. Tema 2 Las rampas tendrán una pendiente máxima del 12% cuando su longitud sea menor que 3 metros, del 10% cuando su longitud sea menor que 10 metros o del 8% en el resto de los casos. Las escaleras tendrán una anchura mínima de 1 metro, excepto en las de servicio, que será de 55 centímetros. Los peldaños de una escalera tendrán las mismas dimensiones. Se prohíben las escaleras de caracol excepto si son de servicio. Los escalones de las escaleras que no sean de servicio tendrán una huella comprendida entre 23 y 36 centímetros, y una contrahuella entre 13 y 20 centímetros. Los escalones de las escaleras de servicio tendrán una huella mínima de 15 centímetros y una contrahuella máxima de 25 centímetros. La altura máxima entre los descansos de las escaleras será de 3,7 metros. La profundidad de los descansos intermedios, medida en dirección a la escalera, no será menor que la mitad de la anchura de ésta, ni de 1 metro. El espacio libre vertical desde los peldaños no será inferior a 2,2 metros. H.Escaleras de mano Las escaleras de mano tendrán la resistencia y los elementos de apoyo y sujeción necesarios para que su utilización en las condiciones requeridas no suponga un riesgo de caída, por rotura o desplazamiento de las mismas. En particular, las escaleras de tijera dispondrán de elementos de seguridad que impidan su apertura al ser utilizadas. No se emplearán escaleras de mano y, en particular, escaleras de más de 5 metros de longitud, de cuya resistencia no se tengan garantías. Queda prohibido el uso de escaleras de mano de construcción improvisada. Antes de utilizar una escalera de mano deberá asegurarse su estabilidad. La base de la escalera deberá quedar sólidamente asentada. Las escaleras de mano simples se colocarán, en la medida de lo posible, formando un ángulo aproximado de 75 grados con la horizontal. Cuando se utilicen para acceder a lugares elevados sus largueros deberán prolongarse al menos 1 metro por encima de ésta. El ascenso, descenso y los trabajos desde escaleras se efectuarán de frente a las mismas. Los trabajos a más de 3,5 metros de altura, desde el punto de operación al suelo, que requieran movimientos o esfuerzos peligrosos para la estabilidad del trabajador, solo se efectuarán si se utiliza cinturón de seguridad o se adoptan otras medidas de protección alternativas. Se prohíbe el transporte y manipulación de cargas por o desde escaleras de mano cuando por su peso o dimensiones puedan comprometer la seguridad del trabajador. Las escaleras de mano no se utilizarán por dos o más personas simultáneamente. Las escaleras de mano se revisarán periódicamente. Se prohíbe la utilización de escaleras de madera pintadas, por la dificultad que ello supone para la detección de sus posibles defectos. I. Vías y salidas de evacuación Las vías y salidas de evacuación deberán permanecer expeditas y desembocar lo más directamente posible en el exterior o en una zona de seguridad. En caso de peligro, los trabajadores deberán poder evacuar todos los lugares de trabajo rápidamente y en condiciones de máxima seguridad. Las puertas de emergencia deberán abrirse hacia el exterior y no deberán estar cerradas, de forma que cualquier persona que necesite utilizarlas en caso de urgencia pueda abrirlas fácil e inmediatamente. Estarán prohibidas las puertas específicamente de emergencia que sean correderas o giratorias. Las vías y salidas específicas de evacuación deberán señalizarse conforme a lo establecido en el Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de señalización de seguridad y salud en el trabajo. Esta señalización deberá fijarse en los lugares adecuados y ser duradera. Las vías y salidas de evacuación, así como las vías de circulación que den acceso a ellas, no deberán estar obstruidas por ningún objeto de manera que puedan utilizarse sin trabas en cualquier momento. Las puertas de emergencia no deberán cerrarse con llave. En caso de avería de la iluminación, las vías y salidas de evacuación que requieran iluminación deberán estar equipadas con iluminación de seguridad de suficiente intensidad. editorialcep } 92 Salud laboral J. Condiciones de protección contra incendios Según las dimensiones y el uso de los edificios, los equipos, las características físicas y químicas de las sustancias existentes, así como el número máximo de personas que puedan estar presentes, los lugares de trabajo deberán estar equipados con dispositivos adecuados para combatir los incendios y, si fuere necesario, con detectores contra incendios y sistemas de alarma. Los dispositivos no automáticos de lucha contra los incendios deberán ser de fácil acceso y manipulación. Dichos dispositivos deberán señalizarse conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 485/1997, de 14 de abril. Dicha señalización deberá fijarse en los lugares adecuados y ser duradera. K. Instalación eléctrica La instalación eléctrica no deberá entrañar riesgos de incendio o explosión. Los trabajadores deberán estar debidamente protegidos contra los riesgos de accidente causados por contactos directos o indirectos. La instalación eléctrica y los dispositivos de protección deberán tener en cuenta la tensión, los factores externos condicionantes y la competencia de las personas que tengan acceso a partes de la instalación. L. Minusválidos Los lugares de trabajo y, en particular, las puertas, vías de circulación, escaleras, servicios higiénicos y puestos de trabajo, utilizados u ocupados por trabajadores minusválidos, deberán estar acondicionados para que dichos trabajadores puedan utilizarlos. 2.3 Real Decreto 485/1997, 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo A. Introducción Las normas de desarrollo reglamentario de la LPRL son las que deben fijar las medidas mínimas que deben adoptarse para la adecuada protección de los trabajadores. Entre ellas se encuentran las destinadas a garantizar que en los lugares de trabajo existe una adecuada señalización de seguridad y salud, siempre que los riesgos no puedan evitarse o limitarse suficientemente a través de medios técnicos de protección colectiva o de medidas, métodos o procedimientos de organización del trabajo. En el mismo sentido hay que tener en cuenta que en el ámbito de la Unión Europea se han fijado mediante las correspondientes Directivas criterios de carácter general sobre las acciones en materia de seguridad y salud en los centros de trabajo, así como criterios específicos referidos a medidas de protección contra accidentes y situaciones de riesgo. Concretamente, la Directiva 92/58/CEE del Consejo, de 24 de junio de 1992, establece las disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. Mediante este Real Decreto se procede a la transposición al Derecho español del contenido de la Directiva 92/58/CEE antes mencionada. B. Definiciones A efectos del Real Decreto 485/97 se entenderá por: - Señalización de seguridad y salud en el trabajo: una señalización que, referida a un objeto, actividad o situación determinadas, proporcione una indicación o una obligación relativa a la seguridad o la salud en el trabajo mediante una señal en forma de panel, un color, una señal luminosa o acústica, una comunicación verbal o una señal gestual, según proceda. - Señal de prohibición: una señal que prohíbe un comportamiento susceptible de provocar un peligro. - Señal de advertencia: una señal que advierte de un riesgo o peligro. - Señal de obligación: una señal que obliga a un comportamiento determinado. - Señal de salvamento o de socorro: una señal que proporciona indicaciones relativas a las salidas de socorro, a los primeros auxilios o a los dispositivos de salvamento. } editorialcep 93 Unidad Didáctica I. Tema 2 - Señal indicativa: una señal que proporciona otras informaciones distintas de las previstas en las señales anteriores. - Señal en forma de panel: una señal que, por la combinación de una forma geométrica, de colores y de un símbolo o pictograma, proporciona una determinada información, cuya visibilidad está asegurada por una iluminación de suficiente intensidad. - Señal adicional: una señal utilizada junto a otra señal en forma de panel y que facilita informaciones complementarias. - Color de seguridad: un color al que se atribuye una significación determinada en relación con la seguridad y salud en el trabajo. - Símbolo o pictograma: una imagen que describe una situación u obliga a un comportamiento determinado, utilizada sobre una señal en forma de panel o sobre una superficie luminosa. - Señal luminosa: una señal emitida por medio de un dispositivo formado por materiales transparentes o translúcidos, iluminados desde atrás o desde el interior, de tal manera que aparezca por sí misma como una superficie luminosa. - Señal acústica: una señal sonora codificada, emitida y difundida por medio de un dispositivo apropiado, sin intervención de voz humana o sintética. - Comunicación verbal: un mensaje verbal predeterminado, en el que se utiliza voz humana o sintética. - Señal gestual: un movimiento o disposición de los brazos o de las manos en forma codificada para guiar a las personas que estén realizando maniobras que constituyan un riesgo o peligro para los trabajadores. C. Criterios para el empleo de la señalización Sin perjuicio de lo dispuesto específicamente en otras normativas particulares, la señalización de seguridad y salud en el trabajo deberá utilizarse siempre que el análisis de los riesgos existentes, de las situaciones de emergencia previsibles y de las medidas preventivas adoptadas, ponga de manifiesto la necesidad de: - Llamar la atención de los trabajadores sobre la existencia de determinados riesgos, prohibiciones u obligaciones. - Alertar a los trabajadores cuando se produzca una determinada situación de emergencia que requiera medidas urgentes de protección o evacuación. - Facilitar a los trabajadores la localización e identificación de determinados medios o instalaciones de protección, evacuación, emergencia o primeros auxilios. - Orientar o guiar a los trabajadores que realicen determinadas maniobras peligrosas. La señalización no deberá considerarse una medida sustitutoria de las medidas técnicas y organizativas de protección colectiva y deberá utilizarse cuando mediante estas últimas no haya sido posible eliminar los riesgos o reducirlos suficientemente. Tampoco deberá considerarse una medida sustitutoria de la formación e información de los trabajadores en materia de seguridad y salud en el trabajo. D.Obligaciones en materia de formación e información El empresario adoptará las medidas adecuadas para que los trabajadores y los representantes de los trabajadores sean informados de todas las medidas que se hayan de tomar con respecto a la utilización de la señalización de seguridad y de salud en el trabajo. Además, proporcionará a los trabajadores y a sus representantes una formación adecuada, en particular mediante instrucciones precisas, en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. Dicha formación deberá incidir, fundamentalmente, en el significado de las señales, especialmente de los mensajes verbales y gestuales, y en los comportamientos generales o específicos que deban adoptarse en función de dichas señales. editorialcep } 94 Salud laboral E. Disposiciones mínimas de carácter general relativas a la señalización de seguridad y salud en el lugar de trabajo La elección del tipo de señal y del número y emplazamiento de las señales o dispositivos de señalización a utilizar en cada caso se realizará de forma que la señalización resulte lo más eficaz posible, teniendo en cuenta: - Las características de la señal. - Los riesgos, elementos o circunstancias que hayan de señalizarse. - La extensión de la zona a cubrir. - El número de trabajadores afectados. La eficacia de la señalización no deberá resultar disminuida por la concurrencia de señales o por otras circunstancias que dificulten su percepción o comprensión. La señalización de seguridad y salud en el trabajo no deberá utilizarse para transmitir informaciones o mensajes distintos o adicionales a los que constituyen su objetivo propio. Cuando los trabajadores a los que se dirige la señalización tengan la capacidad o la facultad visual o auditiva limitadas, incluidos los casos en que ello sea debido al uso de equipos de protección individual, deberán tomarse las medidas suplementarias o de sustitución necesarias. La señalización deberá permanecer en tanto persista la situación que la motiva. F. Colores de seguridad Los colores de seguridad podrán formar parte de una señalización de seguridad o constituirla por sí mismos. En el siguiente cuadro se muestran los colores de seguridad, su significado y otras indicaciones sobre su uso: COLOR Rojo SIGNIFICADO INDICACIONES Y PRECISIONES Señal de prohibición Comportamientos peligrosos Peligro-alarma Alto, parada, dispositivos de desconexión de emergencia. Evacuación Material y equipos de lucha contra incendios Identificación y localización Amarillo, o amarillo anaranjado Señal de advertencia Azul Señal de obligación Verde Señal de salvamento o de auxilio Situación de seguridad Atención, precaución. Verificación Comportamiento o acción específica. Obligación de utilizar un equipo de protección individual Puertas, salidas, pasajes, material, puestos de salvamento o de socorro, locales Vuelta a la normalidad Cuando el color de fondo sobre el que tenga que aplicarse el color de seguridad pueda dificultar la percepción de este último, se utilizará un color de contraste que enmarque o se alterne con el de seguridad, de acuerdo con la siguiente tabla: COLOR DE SEGURIDAD Rojo Amarillo o Amarillo anaranjado Azul Verde } editorialcep COLOR DE CONTRASTE Blanco Negro Blanco Blanco 95 Unidad Didáctica I. Tema 2 G. Señales en forma de panel a. Características intrínsecas Los pictogramas serán lo más sencillos posible, evitándose detalles inútiles para su comprensión. Podrán variar ligeramente o ser más detallados que los indicados más adelante, siempre que su significado sea equivalente y no existan diferencias o adaptaciones que impidan percibir claramente su significado. Las señales serán de un material que resista lo mejor posible los golpes, las inclemencias del tiempo y las agresiones medio ambientales. Las dimensiones de las señales, así como sus características colorimétricas y fotométricas, garantizarán su buena visibilidad y comprensión b. Requisitos de utilización Las señales se instalarán preferentemente a una altura y en una posición apropiadas en relación al ángulo visual, teniendo en cuenta posibles obstáculos, en la proximidad inmediata del riesgo u objeto que deba señalizarse o, cuando se trate de un riesgo general, en el acceso a la zona de riesgo. El lugar de emplazamiento de la señal deberá estar bien iluminado, ser accesible y fácilmente visible. Si la iluminación general es insuficiente, se empleará una iluminación adicional o se utilizarán colores fosforescentes o materiales fluorescentes. A fin de evitar la disminución de la eficacia de la señalización no se utilizarán demasiadas señales próximas entre sí. Las señales deberán retirarse cuando deje de existir la situación que las justificaba. c. Tipos de señales z Señales de advertencia Forma triangular. Pictograma negro sobre fondo amarillo (el amarillo deberá cubrir como mínimo el 50% de la superficie de la señal), bordes negros. Como excepción, el fondo de la señal sobre "materias nocivas o irritantes" será de color naranja, en lugar de amarillo, para evitar confusiones con otras señales similares utilizadas para la regulación del tráfico por carretera. editorialcep } 96 Salud laboral z Señales de prohibición Forma redonda. Pictograma negro sobre fondo blanco, bordes y banda (transversal descendente de izquierda a derecha atravesando el pictograma a 45° respecto a la horizontal) rojos (el rojo deberá cubrir como mínimo el 35% de la superficie de la señal). z Señales de obligación Forma redonda. Pictograma blanco sobre fondo azul (el azul deberá cubrir como mínimo el 50% de la superficie de la señal). } editorialcep 97 Unidad Didáctica I. Tema 2 z Señales relativas a los equipos de lucha contra incendios Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo rojo (el rojo deberá cubrir como mínimo el 50% de la superficie de la señal). z Señales de salvamento o socorro Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo verde (el verde deberá cubrir como mínimo el 50% de la superficie de la señal). editorialcep } 98 Salud laboral H.Señales luminosas y acústicas a. Características y requisitos de las señales luminosas La luz emitida por la señal deberá provocar un contraste luminoso apropiado respecto a su entorno, en función de las condiciones de uso previstas. Su intensidad deberá asegurar su percepción, sin llegar a producir deslumbramientos. La superficie luminosa que emita una señal podrá ser de color uniforme, o llevar un pictograma sobre un fondo determinado. Si un dispositivo puede emitir una señal tanto continua como intermitente, la señal intermitente se utilizará para indicar, con respecto a la señal continua, un mayor grado de peligro o una mayor urgencia de la acción requerida. No se utilizarán al mismo tiempo dos señales luminosas que puedan dar lugar a confusión, ni una señal luminosa cerca de otra emisión luminosa apenas diferente. Cuando se utilice una señal luminosa intermitente, la duración y frecuencia de los destellos deberán permitir la correcta identificación del mensaje, evitando que pueda ser percibida como continua o confundida con otras señales luminosas. b. Características y requisitos de uso de las señales acústicas La señal acústica deberá tener un nivel sonoro superior al nivel de ruido ambiental, de forma que sea claramente audible, sin llegar a ser excesivamente molesto. No deberá utilizarse una señal acústica cuando el ruido ambiental sea demasiado intenso. El tono de la señal acústica o, cuando se trate de señales intermitentes, la duración, intervalo y agrupación de los impulsos, deberá permitir su correcta identificación y clara distinción frente a otras señales acústicas o ruidos ambientales. No deberán utilizarse dos señales acústicas simultáneamente. Si un dispositivo puede emitir señales acústicas con un tono o intensidad variables o intermitentes, o con un tono o intensidad continuos, se utilizarán las primeras para indicar, por contraste con las segundas, un mayor grado de peligro o una mayor urgencia de la acción requerida. El sonido de una señal de evacuación deberá ser continuo. c. Disposiciones comunes Una señal luminosa o acústica indicará, al ponerse en marcha, la necesidad de realizar una determinada acción, y se mantendrá mientras persista tal necesidad. Al finalizar la emisión de una señal luminosa o acústica se adoptarán de inmediato las medidas que permitan volver a utilizarlas en caso de necesidad. La eficacia y buen funcionamiento de las señales luminosas y acústicas se comprobará antes de su entrada en servicio, y posteriormente mediante las pruebas periódicas necesarias. I. Comunicaciones verbales a. Características intrínsecas La comunicación verbal se establece entre un locutor o emisor y uno o varios oyentes, en un lenguaje formado por textos cortos, frases, grupos de palabras o palabras aisladas, eventualmente codificados. Los mensajes verbales serán tan cortos, simples y claros como sea posible; la aptitud verbal del locutor y las facultades auditivas del o de los oyentes deberán bastar para garantizar una comunicación verbal segura. La comunicación verbal será directa (utilización de la voz humana) o indirecta (voz humana o sintética, difundida por un medio apropiado). } editorialcep 99 Unidad Didáctica I. Tema 2 b. Reglas particulares de utilización Las personas afectadas deberán conocer bien el lenguaje utilizado, a fin de poder pronunciar y comprender correctamente el mensaje verbal y adoptar, en función de éste, el comportamiento apropiado en el ámbito de la seguridad y la salud. Si la comunicación verbal se utiliza en lugar o como complemento de señales gestuales, habrá que utilizar palabras tales como: comienzo, para indicar la toma de mando; alto, para interrumpir o finalizar un movimiento; fin, para finalizar las operaciones; izar, para izar una carga; bajar, para bajar una carga; avanzar, retroceder, a la derecha y a la izquierda, para indicar el sentido de un movimiento; peligro, para efectuar una parada de emergencia; rápido, para acelerar un movimiento por razones de seguridad; etc. J. Señales gestuales a. Características Una señal gestual deberá ser precisa, simple, amplia, fácil de realizar y comprender y claramente distinguible de cualquier otra señal gestual. La utilización de los dos brazos al mismo tiempo se hará de forma simétrica y para una sola señal gestual. b. Reglas particulares de utilización La persona que emite las señales, denominada "encargado de las señales", dará las instrucciones de maniobra mediante señales gestuales al destinatario de las mismas, denominado "operador". El encargado de las señales deberá poder seguir visualmente el desarrollo de las maniobras sin estar amenazado por ellas. Además, deberá dedicarse exclusivamente a dirigir las maniobras y a la seguridad de los trabajadores situados en las proximidades. El operador deberá suspender la maniobra que esté realizando para solicitar nuevas instrucciones cuando no pueda ejecutar las órdenes recibidas con las garantías de seguridad necesarias. c. Accesorios de señalización gestual. El encargado de las señales deberá ser fácilmente reconocido por el operador, para lo que llevará uno o varios elementos de identificación apropiados tales como chaqueta, manguitos, brazal o casco y, cuando sea necesario, raquetas. Los elementos de identificación indicados serán de colores vivos, a ser posible iguales para todos los elementos, y serán utilizados exclusivamente por el encargado de las señales. d. Gestos codificados El conjunto de gestos codificados que se incluye no impide que puedan emplearse otros códigos, en particular en determinados sectores de actividad, aplicables a nivel comunitario e indicadores de idénticas maniobras. z Gestos generales Significado Comienzo: Atención Toma de mando Alto: Interrupción Fin de movimiento Fin de las operaciones Los dos brazos extendidos de forma horizontal, las palmas de las manos hacia adelante. El brazo derecho extendido hacia arriba, la palma de la mano hacia adelante. Las dos manos juntas a la altura del pecho editorialcep } 100 Descripción Salud laboral z Movimientos verticales Significado Izar Bajar Distancia vertical z Brazo derecho extendido hacia arriba, la palma de la mano derecha hacia adelante, describiendo lentamente un círculo Brazo derecho extendido hacia abajo, palma de la mano derecha hacia el interior, describiendo lentamente un círculo Las manos indican la distancia Movimientos horizontales Significado Avanzar Retroceder Hacia la derecha: Con respecto al encargado de las señales Hacia la izquierda: Con respecto al encargado de las señales Distancia horizontal z Descripción Descripción Los dos brazos doblados, las palmas de las manos hacia el interior, los antebrazos se mueven lentamente hacia el cuerpo. Los dos brazos doblados, las palmas de las manos hacia el exterior, los antebrazos se mueven lentamente alejándose del cuerpo. El brazo derecho extendido más o menos en horizontal, la palma de la mano derecha hacia abajo, hace pequeños movimientos lentos indicando la dirección. El brazo izquierdo extendido más o menos en horizontal, la palma de la mano izquierda hacia abajo, hace pequeños movimientos lentos indicando la dirección. Las manos indican la distancia Peligro Significado Descripción Peligro: Alto o parada de emergencia Los dos brazos extendidos hacia arriba, las palmas de las manos hacia adelante. Rápido Lento Los gestos codificados referidos a los movimientos se hacen con rapidez Los gestos codificados referidos a los movimientos se hacen muy lentamente K. Disposiciones mínimas relativas a diversas señalizaciones a. Riesgos, prohibiciones y obligaciones La señalización dirigida a advertir a los trabajadores de la presencia de un riesgo, o a recordarles la existencia de una prohibición u obligación, se realizará mediante señales en forma de panel que se ajusten a lo dispuesto, para cada caso, en los apartados anteriores. } editorialcep 101 Unidad Didáctica I. Tema 2 b. Riesgos de caídas, choques y golpes Para la señalización de desniveles, obstáculos u otros elementos que originen riesgos de caída de personas, choques o golpes podrá optarse, a igualdad de eficacia, por el panel correspondiente o por un color de seguridad, o bien podrán utilizarse ambos complementariamente. La delimitación de aquellas zonas de los locales de trabajo a las que el trabajador tenga acceso con ocasión de éste, en las que se presenten riesgos de caída de personas, caída de objetos, choques o golpes, se realizará mediante un color de seguridad. La señalización por color referida en los dos apartados anteriores se efectuará mediante franjas alternas amarillas y negras. Las franjas deberán tener una inclinación aproximada de 45° y ser de dimensiones similares de acuerdo con el siguiente modelo c. Vías de circulación Cuando sea necesario para la protección de los trabajadores, las vías de circulación de vehículos deberán estar delimitadas con claridad mediante franjas continuas de un color bien visible, preferentemente blanco o amarillo, teniendo en cuenta el color del suelo. La delimitación deberá respetar las necesarias distancias de seguridad entre vehículos y objetos próximos, y entre peatones y vehículos. Las vías exteriores permanentes que se encuentren en los alrededores inmediatos de zonas edificadas deberán estar delimitadas cuando resulte necesario, salvo que dispongan de barreras o que el propio tipo de pavimento sirva como delimitación. d. Tuberías, recipientes y áreas de almacenamiento de sustancias y preparados peligrosos Los recipientes y tuberías visibles que contengan o puedan contener productos a los que sea de aplicación la normativa sobre comercialización de sustancias o preparados peligrosos deberán ser etiquetados según lo dispuesto en la misma. Las etiquetas se pegarán, fijarán o pintarán en sitios visibles de los recipientes o tuberías. En el caso de éstas, las etiquetas se colocarán a lo largo de la tubería en número suficiente, y siempre que existan puntos de especial riesgo, como válvulas o conexiones, en su proximidad. La información de la etiqueta podrá complementarse con otros datos, tales como el nombre o fórmula de la sustancia o preparado peligroso o detalles adicionales sobre el riesgo. Las zonas, locales o recintos utilizados para almacenar cantidades importantes de sustancias o preparados peligrosos deberán identificarse mediante la señal de advertencia apropiada, o mediante la etiqueta que corresponda, colocadas cerca del lugar de almacenamiento o en la puerta de acceso al mismo. El almacenamiento de diversas sustancias o preparados peligrosos puede indicarse mediante la señal de advertencia "peligro en general". e. Equipos de protección contra incendios Los equipos de protección contra incendios deberán ser de color rojo o predominantemente rojo, de forma que se puedan identificar fácilmente por su color propio. El emplazamiento de los equipos de protección contra incendios se señalizará mediante el color rojo o por una señal en forma de panel de las indicadas con anterioridad. Cuando sea necesario, las vías de acceso a los equipos se mostrarán mediante las señales indicativas adicionales especificas. editorialcep } 102 Salud laboral f. Medios y equipos de salvamento y socorro La señalización para la localización e identificación de las vías de evacuación y de los equipos de salvamento o socorro se realizará mediante señales en forma de panel de las indicadas anteriormente. g. Situaciones de emergencia La señalización dirigida a alertar a los trabajadores o a terceros de la aparición de una situación de peligro y de la consiguiente y urgente necesidad de actuar de una forma determinada o de evacuar la zona de peligro, se realizará mediante una señal luminosa, una señal acústica o una comunicación verbal. A igualdad de eficacia podrá optarse por una cualquiera de las tres; también podrá emplearse una combinación de una señal luminosa con una señal acústica o con una comunicación verbal. h. Maniobras peligrosas La señalización que tenga por objeto orientar o guiar a los trabajadores durante la realización de maniobras peligrosas que supongan un riesgo para ellos mismos o para terceros se realizará mediante señales gestuales o comunicaciones verbales. A igualdad de eficacia podrá optarse por cualquiera de ellas, o podrán emplearse de forma combinada. 2.4 Real Decreto 773/1997, 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. A. Definición de "equipo de protección individual" A efectos del Real Decreto 773/97, se entenderá por "equipo de protección individual" cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin. Se excluyen de esta definición: - La ropa de trabajo corriente y los uniformes que no estén específicamente destinados a proteger la salud o la integridad física del trabajador. - Los equipos de los servicios de socorro y salvamento. - Los equipos de protección individual de los militares, de los policías y de las personas de los servicios de mantenimiento del orden. - Los equipos de protección individual de los medios de transporte por carretera. - El material de deporte. - El material de autodefensa o de disuasión. - Los aparatos portátiles para la detección y señalización de los riesgos y de los factores de molestia. B. Obligaciones generales del empresario a) Determinar los puestos de trabajo en los que deba recurrirse a la protección individual conforme a lo establecido en el RD 773/97 y precisar, para cada uno de estos puestos, el riesgo o riesgos frente a los que debe ofrecerse protección, las partes del cuerpo a proteger y el tipo de equipo o equipos de protección individual que deberán utilizarse. b) Elegir los equipos de protección individual conforme a lo dispuesto en el RD 773/97 que nos ocupa en este apartado 4 sobre protecciones individuales, manteniendo disponible en la empresa o centro de trabajo la información pertinente a este respecto y facilitando información sobre cada equipo. c) Proporcionar gratuitamente a los trabajadores los equipos de protección individual que deban utilizar, reponiéndolos cuando resulte necesario. } editorialcep 103 Unidad Didáctica I. Tema 2 d) Velar por la correcta utilización de los equipos. e) Asegurar que el correcto mantenimiento de los equipos. C. Criterios para el empleo de los equipos de protección individual Los equipos de protección individual deberán utilizarse cuando existan riesgos para la seguridad o salud de los trabajadores que no hayan podido evitarse o limitarse suficientemente por medios técnicos de protección colectiva o mediante medidas, métodos o procedimientos de organización del trabajo. En particular, en las actividades o sectores de actividad indicadas más adelante, puede resultar necesaria la utilización de los equipos de protección individual a menos que la implantación de las medidas técnicas u organizativas citadas en el apartado anterior garanticen la eliminación o suficiente limitación de los riesgos correspondientes. D.Condiciones que deben reunir los equipos de protección individual Los equipos de protección individual proporcionarán una protección eficaz frente a los riesgos que motivan su uso, sin suponer por sí mismos u ocasionar riesgos adicionales ni molestias innecesarias. A tal fin deberán: - Responder a las condiciones existentes en el lugar de trabajo. - Tener en cuenta las condiciones anatómicas y fisiológicas y el estado de salud del trabajador. - Adecuarse al portador, tras los ajustes necesarios. En caso de riesgos múltiples que exijan la utilización simultánea de varios equipos de protección individual, éstos deberán ser compatibles entre sí y mantener su eficacia en relación con el riesgo o riesgos correspondientes. En cualquier caso, los equipos de protección individual que se utilicen deberán reunir los requisitos establecidos en cualquier disposición legal o reglamentaria que les sea de aplicación, en particular en lo relativo a su diseño y fabricación E. Elección de los equipos de protección individual Para la elección de los equipos de protección individual, el empresario deberá llevar a cabo las siguientes actuaciones: - Analizar y evaluar los riesgos existentes que no puedan evitarse o limitarse suficientemente por otros medios. - Definir las características que deberán reunir los equipos de protección individual para garantizar su función, teniendo en cuenta la naturaleza y magnitud de los riesgos de los que deban proteger, así como los factores adicionales de riesgo que puedan constituir los propios equipos de protección individual o su utilización. La determinación de las características de los equipos de protección individual deberá revisarse en función de las modificaciones que se produzcan en cualquiera de las circunstancias y condiciones que motivaron su elección. A este respecto, deberán tenerse en cuenta las modificaciones significativas que la evolución de la técnica determine en los riesgos, en las medidas técnicas y organizativas, en los medios de protección colectiva para su control y en las prestaciones funcionales de los equipos de protección individual. F. Utilización y mantenimiento de los equipos de protección individual La utilización, el almacenamiento, el mantenimiento, la limpieza, la desinfección cuando proceda, y la reparación de los equipos de protección individual deberán efectuarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Salvo en casos particulares excepcionales, los equipos de protección individual sólo podrán utilizarse para los usos previstos. editorialcep } 104 Salud laboral Las condiciones en que un equipo de protección deba ser utilizado, en particular en lo que se refiere al tiempo durante el cual haya de llevarse, se determinarán en función de: - La gravedad del riesgo. - El tiempo o frecuencia de exposición al riesgo. - Las condiciones del puesto de trabajo. - Las prestaciones del propio equipo. - Los riesgos adicionales derivados de la propia utilización del equipo que no hayan podido evitarse. Los equipos de protección individual estarán destinados, en principio, a un uso personal. Si las circunstancias exigiesen la utilización de un equipo por varias personas, se adoptarán las medidas necesarias para que ello no origine ningún problema de salud o de higiene a los diferentes usuarios. G. Obligaciones en materia de información y formación El empresario deberá informar a los trabajadores, previamente al uso de los equipos, de los riesgos contra los que les protegen, así como de las actividades u ocasiones en las que deben utilizarse. Asimismo, deberá proporcionarles instrucciones preferentemente por escrito sobre la forma correcta de utilizarlos y mantenerlos. El manual de instrucciones o la documentación informativa facilitados por el fabricante estarán a disposición de los trabajadores. La información a que se refieren los párrafos anteriores deberá ser comprensible para los trabajadores. El empresario garantizará la formación y organizará, en su caso, sesiones de entrenamiento para la utilización de equipos de protección individual, especialmente cuando se requiera la utilización simultánea de varios equipos de protección individual que por su especial complejidad así lo haga necesario. H.Obligaciones de los trabajadores Los trabajadores, con arreglo a su formación y siguiendo las instrucciones del empresario, deberán en particular: - Utilizar y cuidar correctamente los equipos de protección individual. - Colocar el equipo de protección individual después de su utilización en el lugar indicado para ello. - Informar de inmediato a su superior jerárquico directo de cualquier defecto, anomalía o daño apreciado en el equipo de protección individual utilizado que, a su juicio, pueda entrañar una pérdida de su eficacia protectora. I. Lista indicativa y no exhaustiva de equipos de protección individual a. Protectores del oído - Protectores auditivos tipo "tapones". - Protectores auditivos desechables o reutilizables. - Protectores auditivos tipo "orejeras", con arnés de cabeza, bajo la barbilla o la nuca. b. Protectores de los ojos y de la cara - Gafas de montura "universal". - Gafas plomadas de protección contra rayos X. - Pantallas faciales. - Pantallas para soldadura (de mano o de cabeza). } editorialcep 105 Unidad Didáctica I. Tema 2 c. Protección de las vías respiratorias - Equipos filtrantes de partículas (molestas, nocivas, tóxicas o radiactivas). - Equipos filtrantes frente a gases y vapores. - Mascarillas. d. Protectores de manos - Guantes contra las agresiones mecánicas (perforaciones, cortes, etc.). - Guantes contra las agresiones químicas. - Guantes contra las agresiones de origen eléctrico. - Guantes contra las agresiones de origen térmico. - Guantes de protección contra agentes biológicos. - Guantes de protección contra radiaciones ionizantes. e. Protectores de pies - Calzado de seguridad. - Calzado de protección. - Calzado de trabajo. - Calzado frente a la electricidad. f. Protectores del tronco y el abdomen - Chalecos, chaquetas y mandiles de protección contra las agresiones mecánicas (perforaciones, cortes, proyecciones de metales en fusión, etc.). - Chalecos, chaquetas y mandiles de protección contra las agresiones químicas. - Mandiles de protección contra los rayos X. g. Protección total del cuerpo - Dispositivos anticaídas deslizantes. - Ropa de protección contra las agresiones mecánicas (perforaciones, cortes,...). - Ropa de protección contra las agresiones químicas. - Ropa de protección contra las proyecciones de metales en fusión y las radiaciones infrarrojas. - Ropa de protección contra la contaminación radiactiva. J. Lista indicativa y no exhaustiva de actividades y sectores de actividades en el ámbito hospitalario, que pueden requerir la utilización de equipos de protección individual a. Protección del pie (calzado de protección y de seguridad) - Actividades en áreas de almacenamiento. - Trabajos en ascensores, instalaciones de calderas y centrales eléctricas. - Montaje de instalaciones de calefacción, ventilación y estructuras metálicas. - Trabajos de transformación y mantenimiento. editorialcep } 106 Salud laboral b. Protección ocular o facial (gafas de protección, pantallas o pantallas faciales) - Trabajos de soldadura, pulido y corte. - Trabajos de perforación y burilado. - Manipulación o utilización de pistolas grapadoras. - Utilización de máquinas que al funcionar levanten virutas en la transformación de materiales que produzcan virutas cortas. - Manipulación o utilización de productos ácidos y alcalinos, desinfectantes y detergentes corrosivos. - Trabajos con láser. - Trabajos eléctricos en tensión, en baja tensión. - Trabajo con radiaciones ionizantes. c. Protección respiratoria - Trabajos en contenedores y locales exiguos, cuando puedan existir riesgos de intoxicación por gas o de insuficiencia de oxígeno. - Pintura con pistola sin ventilación suficiente. - Trabajos en instalaciones frigoríficas en las que exista un riesgo de escape de fluido frigorífico. d. Protección del oído - Utilización de prensas para metales. - Trabajos que lleven consigo la utilización de dispositivos de aire comprimido. e. Protección del tronco, los brazos y las manos - Prendas y equipos de protección: Manipulación o utilización de productos ácidos y alcalinos, desinfectantes y detergentes corrosivos. Trabajos en cámaras frigoríficas. - Ropa de protección antiinflamable: Trabajos de soldadura en locales exiguos. - Mandiles de cuero y otros materiales resistentes a partículas y chispas incandescentes: Trabajos de soldadura. - Mandiles plomados: Manejo de equipos productores de radiaciones ionizantes. Trabajos con sustancias radiactivas. - Guantes: Trabajos de soldadura. Manipulación de objetos con aristas cortantes. Manipulación o utilización de productos ácidos y alcalinos. Trabajos con riesgo eléctrico. Manipulación de productos contaminados por agentes biológicos. f. Prendas y medios de protección de la piel Manipulación con revestimientos, productos o sustancias que puedan afectar a la piel o penetrar a través de ella. 3. FACTORES DE RIESGO: FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS Y ORGANIZATIVOS. MEDIDAS DE PREVENCIÓN El personal sanitario está expuesto a diversos riesgos para su salud, en todos los ambientes donde desarrolla su labor. Algunos de estos riesgos fueron descritos por Ramazzini a principios del siglo XVIII, pero hasta mediados del presente siglo no comienzan a ser estudiados con la atención que realmente se merecen. } editorialcep 107 Unidad Didáctica I. Tema 2 Actualmente, desde el punto de vista etiológico, podemos clasificar los riesgos en el medio hospitalario en: FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS PSÍQUICOS SOCIALES RIESGOS EN EL MEDIO HOSPITALARIO Electrocución, incendios, explosiones, trauma sonoro, traumatismos, radiaciones ionizantes y no ionizantes Óxido de etileno, glutaraldehído, formaldehído, citostáticos, gases anestésicos, etc. Bacterias, hongos, virus, parásitos. Adicción a drogas, fármacos, alcohol, estrés, ansiedad Organización sanitaria, ritmos y turnos de trabajo, agresiones, responsabilidad civil y penal 3.1 Accidentes de riesgo físico En el hospital encontramos una elevada diversidad de agentes físicos (calor, frío, electricidad, ruidos, vibraciones, radiaciones ionizantes, etc.), que pueden ser la causa de accidentes en el personal sanitario y no sanitario. Los accidentes de riesgo físico más importantes en el ámbito hospitalario son: electrocución, incendios, explosiones, trauma sonoro, traumatismos, radiaciones ionizantes y no ionizantes. En los centros sanitarios se utilizan multitud de aparatos eléctricos que por un mantenimiento defectuoso o por una manipulación inadecuada, pueden producir descargas eléctricas, quemaduras e incluso electrocución del operador de dicho aparato. El riesgo de incendio en el hospital, además de por causas eléctricas fortuitas (cortocircuito), se puede producir por errores humanos durante la manipulación de líquidos inflamables, de oxígeno, etc. En todos los hospitales debe existir un Plan Contraincendios, donde se explicitan todas las actuaciones que debe seguir el personal del centro en caso de que se produzca un incendio en el mismo. Debido a la gran cantidad de productos químicos que se manejan en el hospital (algunos de ellos explosivos), también debemos tener en cuenta el riesgo de explosión, que se puede presentarse con mayor frecuencia en las áreas de calderas, en el laboratorio o en el quirófano. Respecto al ruido, que puede producir trauma sonoro o acústico, va a repercutir en el personal de forma que su exposición continuada provoca estrés, irritabilidad, hipoacusia, etc. En las áreas con un nivel de ruido elevado, se deben utilizar protectores auditivos para intentar suprimir el riesgo o por lo menos reducir el nivel de ruido que actúa sobre el trabajador. Los traumatismos son muy frecuentes entre el personal, produciéndose entre otros motivos, por sobreesfuerzos en la movilización de pacientes, cortes y pinchazos al manipular objetos cortantes y punzantes (hojas de bisturí, agujas, lancetas, portaobjetos, etc.), golpes, caídas y resbalones producidos cuando no se utiliza un calzado adecuado, cuando los suelos no son antideslizantes, etc., por posturas incorrectas durante la realización del trabajo lo que en muchos casos se traducirá en fatiga física del trabajador con lo que se aumenta el riesgo de que se produzca el accidente (la ergonomía juega un papel importante en este aspecto). La exposición a radiaciones ionizantes es un riesgo físico muy importante, sobre todo entre el personal que maneja los aparatos productores de estas radiaciones o manipula productos radiactivos. Para evitar este tipo de accidentes, es imprescindible seguir las normas de seguridad establecidas en cada caso, así como, realizar los controles de calidad necesarios. Se deben utilizar los instrumentos de medida (dosímetros personales) y hacer los controles médicos oportunos al personal expuesto. editorialcep } 108 Salud laboral Las respuestas del organismo a dosis elevadas de radiación ionizante pueden ser: EFECTOS PRECOCES DE LA RADIACIÓN (APARECEN EN MINUTOS O DÍAS TRAS LA EXPOSICIÓN) Síndrome hematológico Síndrome gastrointestinal Síndrome de radiación agudo Síndrome del sistema nervioso central Piel Daño hístico local Gónadas Extremidades Depresión hematológica Daño citogenético EFECTOS TARDÍOS DE LA RADIACIÓN (APARECEN EN MESES O AÑOS TRAS LA EXPOSICIÓN) Leucemia Cáncer óseo Cáncer pulmonar Otras enfermedades malignas Cáncer tiroideo Cáncer de mama Piel Daño hístico local Gónadas Ojos Acortamiento de la esperanza de vida Daño citogenético EFECTOS DE LA IRRADIACIÓN FETAL Muerte prenatal Muerte neonatal Malformación congénita Enfermedad maligna de la niñez Disminución del crecimiento y el desarrollo 3.2 Accidentes de riesgo químico En el hospital se manipulan una gran variedad de sustancias químicas, unas veces conociendo sus posibles efectos perjudiciales para la salud y otras sin tener conocimiento de que algunas pueden producir daño sobre distintos órganos, sensibilizaciones alérgicas, irritaciones, malformaciones congénitas, mutaciones e incluso cáncer. Las sustancias químicas a las que debemos prestar mayor atención son: óxido de etileno, glutaraldehído, formaldehído, citostáticos y gases anestésicos. A. Óxido de etileno (OE) El óxido de etileno se utiliza muchísimo en el hospital para esterilizar materiales que no pueden ser sometidos al calor. El personal con mayor riesgo de sufrir un accidente producido por OE es el que trabaja en el servicio de esterilización, en las áreas de descarga de las cámaras de óxido de etileno, encontrando más peligro al abrir la puerta y descargar los materiales. Este personal debe estar formado específicamente para el manejo de los esterilizadores de OE. } editorialcep 109 Unidad Didáctica I. Tema 2 En las zonas contaminadas se debe reducir el tiempo de estancia al mínimo posible, se han de utilizar mascarillas (para evitar la inhalación del producto), guantes (evitar la exposición cutánea) y gafas de seguridad (evitar exposición ocular). La exposición a OE puede producir los siguientes efectos sobre la salud: Intoxicación aguda: - Efectos locales: lesiones cutáneas alérgicas o irritativas, conjuntivitis, quemaduras en la cornea y cataratas. - Efectos generales: náuseas, vómitos, cefaleas, disnea, cianosis, edema pulmonar, alteraciones neurológicas, hematológicas, electrocardiográficas, etc. Intoxicación crónica: - Alteraciones neurológicas. - Alteraciones neurovegetativas. - Abortos y partos prematuros. B. Glutaraldehído Es un desinfectante activo frente a VHB y VIH, actualmente muy utilizado para la desinfección en el ámbito hospitalario. Debe ser manipulado utilizando guantes de goma. Cuando se manejan concentraciones superiores al 1% es imprescindible usar protección ocular. Con concentraciones bajas no es necesario proteger las vías respiratorias. Al inhalar vapores con concentraciones superiores a 0.3 ppm se pueden producir irritación de garganta y de las vías respiratorias, dificultad para respirar, síntomas de bronquitis y cefalea. Cuando el contacto es cutáneo, puede ocasionar enrojecimiento de la piel, dermatitis alérgica de contacto, y si es prolongado o repetido, quemaduras y absorción de cantidades peligrosas.. En los ojos puede causar daños importantes en la cornea y los párpados. Además puede penetrar en el organismo por ingestión accidental, aunque en este caso el efecto es menos tóxico, pudiendo originar náuseas, vómitos y malestar general. C. Formaldehído Es un gas que se utiliza como desinfectante de ropa, habitaciones, etc. En solución acuosa al 40% se emplea como antiséptico general. Los efectos sobre el organismo por exposición a formaldehído a bajas concentraciones son: Irritación ocular y de las vías respiratorias superiores, acción mutagénica y sensibilización alérgica cutánea y respiratoria. D.Citostáticos Los citostáticos son quimioterápicos que detienen el crecimiento de las neoplasias y hemopatías malignas (son medicamentos que causan la muerte celular). Los citostáticos son peligrosos y de difícil manejo, generalmente irritantes para la piel, mucosas y ojos. Pueden originar cuadros de alergia respiratoria, cutánea y ocular, alteraciones hepáticas, aborto, cefaleas y mareos. Además, poseen propiedades mutagénicas, carcinogénicas y teratogénicas ya que por su propio mecanismo de acción producen daño celular. Al reconstituirlos se debe garantizar la asepsia final del producto. En su manipulación (preparación, administración, etc.), se producen salpicaduras, aerosoles y pulverizaciones que pueden ser inhaladas al quedar en suspensión en el medio ambiente. El riesgo de accidente del personal en contacto con citostáticos depende de factores como las características tóxicas del citostático, la susceptibilidad individual a los efectos tóxicos de cada fármaco, elementos que editorialcep } 110 Salud laboral pueden modificar la susceptibilidad individual (hábitos alimenticios, ser fumador), el número de veces y la magnitud de la exposición a citostáticos y el tipo de contacto (exposición cutánea, inhalación, etc). No pueden manipular estos productos las mujeres embarazadas, en puerperio o con historia de abortos, las personas con problemas alérgicos, el personal que trabaja con radiaciones ionizantes, ni las personas con tratamientos previos con citostáticos o radiaciones. De todas formas, los riesgos se minimizan cuando se emplean códigos de buena praxis. Así, el lugar idóneo para la preparación de citostáticos es una campana de flujo laminar vertical, a la que sólo accederá el personal autorizado. Si no se dispone de ella, el lugar de preparación debe ser: aislado, destinado exclusivamente a la preparación de citostáticos, no se debe comer, fumar, etc., mientras se trabaja, debe estar aireado pero sin que existan corrientes de aire, dispondrá de un lavabo de agua corriente y sus superficies serán lisas para facilitar la limpieza. Los utensilios de protección del operador son: Gorro, mascarilla, guantes de cloruro de polivinilo que se cambiarán cada 30-60 minutos, si se contaminan, rompen o después de cada utilización y batas desechables con puños elásticos ajustados que deben cambiarse inmediatamente si se contaminan o después de cada utilización. En caso de contaminación, las medidas a tomar serán: En contacto directo, lavar inmediatamente con agua y jabón la zona afectada durante un mínimo de 10 minutos. Si el contacto es en los ojos, lavar inmediatamente con agua abundante al menos durante 15 minutos y consultar rápidamente al oftalmólogo. Si se contaminan los guantes o la ropa protectora se cambiarán inmediatamente y se procederá al lavado de la zona afectada. La ropa se descontaminará con lejía. En el caso de derrames por accidentes durante la preparación se neutralizará el citostático, si es posible. Los restos se recogerán utilizando paños absorbentes embebidos en neutralizante o agua. El área contaminada se limpiará cuidadosamente con agua y detergente. E. Gases anestésicos La exposición continuada a los gases anestésicos puede ocasionar trastornos como: alteraciones de conducta y psicomotoras, alteraciones de hígado y riñón, malformaciones congénitas y abortos, irritación de las vías respiratorias, laringitis y crisis asmáticas. F. Otros agentes químicos de uso hospitalario Entre el personal sanitario, es muy frecuente la aparición de eczema alérgico, siendo los más afectados los enfermeros, el personal de quirófano y el de laboratorio, ya que mantienen un contacto repetido con productos químicos, medicamentos, anestésicos y antisépticos, realizando además lavados y cepillados frecuentes de manos y antebrazos. La manipulación del yeso puede causar el denominado "síndrome de las manos secas", en el personal de traumatología. Con una resina acrílica, el metilmetacrilato, también se puede producir eczema alérgico de contacto en las manos de cirujanos y enfermeros al preparar cemento para prótesis óseas. Para su manipulación se recomienda utilizar guantes de caucho de butilo. Además, durante el mezclado y colocación del cemento se pueden ocasionar accidentes al inhalar los vapores tóxicos con monómeros liberados al aire del quirófano, apareciendo (aunque son infrecuentes): cefaleas, náuseas, trastornos gastrointestinales y anormalidades en las enzimas hepáticas. El diclorofluorometano y el triclorofluorometano, usados como propelentes de muchos sprays utilizados para el recubrimiento de la herida quirúrgica, pueden contribuir a la aparición de arritmias cardíacas, agregando sus efectos a los efectos irritantes sobre el miocardio de los gases anestésicos, por la exposición simultánea de ambos productos. El agua oxigenada puede actuar como irritante a nivel local. Existen diversas sustancias que se encuentran en los hospitales, que poseen efectos mutagénicos o cancerígenos conocidos, como la betapropiolactona (cancerígena), el ortofenilfenato sódico y los glicoles, responsables de cuadros de cáncer de vejiga, el benzol que produce leucemia y aberraciones cromosómicas, etc. } editorialcep 111 Unidad Didáctica I. Tema 2 El tolueno y xileno, son narcóticos y neurotóxicos. Se han observado cuadros de distress respiratorio agudo, cefaleas, náuseas, pérdida de apetito, laxitud y dificultades de coordinación en el personal expuesto al xileno. 3.3 Accidentes de riesgo biológico Riesgo biológico es el que deriva de la exposición incontrolada a agentes biológicos. Entendiéndose como agente biológico, según RD 664/97, los microorganismos, incluidos los genéticamente modificados, los cultivos celulares y los endoparásitos humanos susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad. Es decir, significa el peligro que implica estar en contacto con cualquier material o producto metabólico de cualquier ser vivo (humano, animal o vegetal), cuyo resultado pueda derivar en alteración de la salud, y, por tanto, producir enfermedad. En el RD 664/97 se define, también, el concepto de microorganismo como toda entidad microbiológica, celular o no capaz de reproducirse o de transferir material genético y el de cultivo celular como el resultado del crecimiento in vitro de células obtenidas de organismos multicelulares. A. Vías de entrada de los agentes biológicos Las principales vías de entrada de los diferentes microorganismos son: - Vía respiratoria: Por inhalación de aerosoles en el medio de trabajo, que son producidos por la centrifugación de muestras, agitación de tubos, aspiración de secreciones, toses, estornudos, etc. - Vía digestiva (fecal - oral): Por ingestión accidental, al pipetear con la boca, al comer, beber o fumar en el lugar de trabajo, etc. - Vía sanguínea, por piel o mucosas: Como consecuencia de pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, etc. B. Cadena de transmisión Para que se produzca una infección son necesarios una serie de elementos que constituyen la cadena de transmisión: agente, fuente, mecanismo de transmisión, huésped. C. Clasificación de los agentes biológicos El RD 664/97 clasifica los agentes biológicos en cuatro grupos en función del riesgo de infección. a. Agente biológico del grupo 1 Aquél que resulta poco probable que cause una enfermedad en el hombre. b. Agente biológico del grupo 2 Aquél que puede causar una enfermedad en el hombre y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz. c. Agente biológico del grupo 3 Aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo frente a él generalmente profilaxis o tratamiento eficaz. d. Agente biológico del grupo 4 Aquél que causando una enfermedad grave en el hombre supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente frente a él profilaxis o tratamiento eficaz. editorialcep } 112 Salud laboral D.Niveles de contención a. Elementos fundamentales de la Seguridad Biológica z Técnicas de laboratorio El elemento más importante para contener los riesgos biológicos es el seguimiento estricto de las prácticas y técnicas estándar. Como parte de estas prácticas está el desarrollo o adopción por parte de cada laboratorio de un manual de operaciones (o Manual de Seguridad Biológica) en el que se identifiquen los riesgos que pueda sufrir el personal y que especifique los procedimientos que puedan minimizar esos riesgos. z Equipo de seguridad (barreras primarias) Se incluyen en este apartado tanto dispositivos o aparatos que garantizan la seguridad (por ejemplo, las cabinas de seguridad biológica), como las prendas de protección personal (guantes, mascarillas, batas, calzado...). z Diseño y construcción de la instalación (barreras secundarias) La magnitud de las barreras secundarias dependerá del tipo de agente infeccioso que se manipule en el laboratorio. Dentro de ellas se incluyen la separación de las zonas donde tiene acceso el público, la disponibilidad de sistemas de descontaminación (autoclaves), el filtrado del aire de salida al exterior, el flujo de aire direccional, etc. b. Contención El término "contención" se emplea para describir los métodos que hacen seguro el manejo de materiales infecciosos en el laboratorio. El propósito de la contención es reducir al mínimo la exposición del personal de los laboratorios, otras personas y el entorno a agentes potencialmente peligrosos. Se suelen describir cuatro niveles de contención o de seguridad biológica, que consisten en la combinación, en menor o mayor grado, de los tres elementos de seguridad biológica descritos: técnica microbiológica, equipo de seguridad y diseño de la instalación. Cada combinación está específicamente dirigida al tipo de operaciones que se realizan, las vías de transmisión de los agentes infecciosos y la función o actividad del laboratorio. z Nivel de contención 1 Es el nivel de seguridad requerido para los agentes biológicos del grupo 1 (aquellos que no producen enfermedad en el ser humano sano y de susceptibilidad conocida y estable a los microbianos). Se utiliza habitualmente en los laboratorios de prácticas de universidades o centros docentes donde se emplean cepas no patógenas. z Nivel de contención 2 Es el obligado para agentes del grupo 2 como algunos que, perteneciendo a la propia flora habitual del hombre, son capaces de originar patología infecciosa humana de gravedad moderada o limitada. Deben ser manipulados por personal especializado (técnicos de laboratorio, especialistas en Microbiología) y son los que con más frecuencia se estudian en el Laboratorio de Microbiología Clínica. z Nivel de contención 3 Debe utilizarse cuando se manipulan agentes biológicos del grupo 3, microorganismos que cursan con patología grave, de difícil y largo tratamiento, que pueden curar con secuelas y ocasionalmente producir la muerte. El mayor y más frecuente peligro que entrañan éstos es la infección adquirida a través de aerosoles y por fluidos biológicos. Por ello, las principales medidas a tomar en este caso son la correcta manipulación y la utilización de cabinas de seguridad. En los Laboratorios de Microbiología Clínica los ejemplos más típicos de este tipo de microorganismos son M. tuberculosis, Brucella, Coxiella burneti, etc. Sólo pueden ser procesados por personal cualificado y en una zona con la infraestructura apropiada para el Nivel de Contención 3, es decir, con aire acondicionado independiente, sin recirculación de aire, con gradiente de presión, cabinas de bioseguridad, etc. } editorialcep 113 Unidad Didáctica I. Tema 2 z Nivel de contención 4 Nivel requerido cuando se procesa con certeza o se sospecha un agente especialmente patógeno e infectocontagioso, exótico o no, que produce alta mortalidad y para el que no existe tratamiento y/o es poco fiable. Normalmente son microorganismos de dosis infectiva baja y alta contagiosidad. Este nivel también puede utilizarse para trabajar con animales de experimentación infectados por microorganismos del grupo 4. Ejemplos de este nivel son los arenavirus como el que produce la fiebre de Lassa y el virus Machupo, virus Ebola, etc. Además, deben incluirse en este nivel de contención los microorganismos propios del grupo 3 que adquieran propiedades patógenas que los eleven al grupo 4. Un ejemplo sería Mycobacterium bovis multirresistente que puede causar fallecimiento por fracaso terapéutico. 3.4 Accidentes de riesgo psíquico y social (organizativos) Los riesgos psíquicos y sociales muchas veces están íntimamente ligados entre sí, de forma que, la organización sanitaria, los ritmos y turnos de trabajo, además de alterar el ciclo vital del trabajador y producir cierto desequilibrio familiar, originan falta de adaptación al trabajo, estrés, ansiedad, insatisfacción, etc., debido entre otros factores, a exceso de trabajo (falta de personal), falta de comunicación y coordinación entre el propio personal, falta de medios materiales, etc. Las agresiones, tanto verbales como físicas, se pueden producir en cualquier área del hospital, aunque se suceden con mayor frecuencia en el área de urgencias debido a la tensión que soportan pacientes y familiares. En la mayoría de los casos, la humanización de la sanidad, favorecer la comunicación entre pacientes y personal, facilitar la información a los pacientes y familiares, etc., puede redundar en la disminución de este tipo de riesgo. Hoy día cada vez son más numerosas las demandas judiciales por presunta negligencia o mala praxis, con lo que la responsabilidad civil o penal del personal es un factor importante que va a influir en el desarrollo de la actividad profesional del mismo. Físicos - Electrocución Incendios Explosiones Trauma sonoro Traumatismos Radiaciones ionizantes Rad. no ionizantes - Químicos RIESGOS HOSPITALARIOS Biológicos Psíquicos y sociales Bacterias Virus Hongos Parásitos - Organización sanitaria - Ritmos y turnos de trabajo - Agresiones - Demandas judiciales - Estrés - Ansiedad - Adicción a drogas editorialcep } 114 - OE Glutaraldehído Formaldehído Citostáticos Gases anestésicos Salud laboral 3.5 Medidas de prevención La prevención de accidentes en el medio hospitalario es tarea de los Comité de Seguridad y Salud junto con la colaboración de todo el personal de centro sanitario. A. Medidas de prevención generales - Información al trabajador sobre los riesgos a los que está expuesto y la forma de prevenir accidentes. - Iluminación uniforme y adecuada de todas las zonas de trabajo. - Iluminación de emergencia. - Cumplir las instrucciones de manejo de los aparatos. - Reparar los aparatos en cuanto se detecte una avería. - Utilizar siempre los medios de protección. - Revestir los suelos con material antideslizante. - Recoger cualquier líquido derramado en el suelo, para evitar caídas. - Limpieza continua de suelos. No encerar en horas de mucho tránsito. - Colocar espejos en las esquinas de corredores con falta de visibilidad, para evitas choques. - No dejar objetos en los pasillos o en medio de las habitaciones. - No fumar. - Conducir las camillas con cuidado y desde la cabecera. - Utilizar las correas de sujeción para el traslado de pacientes en camilla o silla de ruedas. - Antes de levantar o sentar al paciente, frenar la camilla o la silla. - No movilizar al paciente sin la ayuda necesaria. - Colocar alfombras antideslizantes en las bañeras. - Acompañar siempre al paciente con riesgo de caerse. - Nunca tocar un enchufe con las manos mojadas. - Vigilar al paciente cuando se le apliquen tratamientos de frío o calor o terapias especiales. - Informar al paciente sobre las medidas de seguiridad. - Mantener al alcance del paciente sus objetros de uso personal. - Guardar bajo llave los medicamentos. - Etiquetar y almacenar correctamente todos los productos, preparados y medicamentos. - Prohibir el paso a todo el personal ajeno a determinadas zonas. - Establecer zonas de aislamiento para enfermos contagiosos. - Instalar ascensores para visitas y familiares, y otros para personal del centro y transporte de pacientes. - Determinar los circuitos y ascensores para el transporte de ropa sucia y residuos. - Realizar controles periodicos de la salud del trabajador. - Detectores de gases en los lugares de trabajo. - Ventilación y temperatura adecuadas. - Evitar ruidos, radiaciones, vibraciones, etc. } editorialcep 115 Unidad Didáctica I. Tema 2 - Inspecciones periodicas en el trabajo. - Investigación y análisis de los accidentes ocurridos, para evitar otros por la mismas causas. - Aplicar la normativa sobre residuos hospitalarios. - Utilizar montacargas exclusivos para el servicio de comidas. - Limpieza y asepsia constante. B. Medidas de prevención universales En general, las medidas de prevención para los factores de riesgo físicos, químicos y organizativos se han expuesto en los apartados precedentes. Por ello, a continuación nos referiremos en particular, por su importancia, a los medios de protección contra los agentes biológicos. Las utilización de las medidas de prevención recomendadas frente a pacientes con enfermedades transmisibles por vía parenteral, es un factor importante que va a influir de forma directa en la tasa de infección en los profesionales sanitarios. Los principios básicos de la prevención se centran en la utilización de barreras físicas, químicas, biológicas y educativas. Barreras físicas son: los filtros de flujo laminar; la utilización de lugares restringidos, como es el caso de las áreas quirúrgicas o de los paritorios; y las medidas de aislamiento como batas, guantes, mascarillas, patucos, protectores oculares, e incluso el uso de materiales desechables (lancetas, jeringas, etc.). Las barreras químicas estarían constituidas por la desinfección y esterilización de materiales y utensilios. Como medidas biológicas se encuentran las vacunas, gammaglobulinas, etc. Por último, con la educación sanitaria se pretende favorecer la higiene, mejorar conductas personales, dar a conocer los riesgos de las infecciones, así como, las medidas preventivas existentes. Hay que asumir que todos los pacientes pueden ser infecciosos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y otros patógenos de transmisión parenteral. La prevención universal se aplica frente a la sangre y otros fluidos (semen y flujo vaginal), salvo: heces, secreciones nasales, esputos, sudor, lágrimas, orina, vómitos y saliva (salvo en odontología, donde puede estar contaminada con sangre). De cualquier forma, todos los fluidos corporales que, en situaciones de emergencia no puedan ser correctamente diferenciados, deben ser tratados como si fueran fluidos peligrosos. a. Normas generales Estas medidas universales se utilizaban con pacientes cuyo contagio podía ser especialmente grave (hepatitis, SIDA). Actualmente, se utilizan con todos los pacientes por las razones que se exponen a continuación: LEGALES PSICOLÓGICAS BIOLÓGICAS En algunos países está prohibido realizar determinadas pruebas a los pacientes sin su consentimiento Al realizar una distinción entre material peligroso y no peligroso, el personal sanitario no suele adoptar las medidas de prevención cuando maneja material catalogado como no peligroso Debemos tener en cuenta que no es posible analizar la sangre de todos los pacientes y que existen períodos ventana en las enfermedades, que conducen a falsos negativos Las medidas de prevención universales que se deben adoptar con todo tipo de pacientes son: - Utilizar barreras protectoras que impidan físicamente que el virus penetre en el organismo: guantes, batas, mascarillas y protección ocular. Su empleo habitual no sustituye al lavado de manos. - Manejar con cuidado todo material punzante y cortante. - No manipular agujas usadas. - Nunca reencapuchar la aguja. - No se debe separar nunca con las manos la aguja de la jeringa. editorialcep } 116 Salud laboral - Se debe colocar el material punzante y cortante en el contenedor específico para ello. - Lavar bien las manos o cualquier zona corporal que se haya podido contaminar con un líquido biológico. b. Especificaciones z Guantes Los guantes deben ser cambiados tras el contacto con cada paciente. Hay que usar guantes (no es preciso que sean estériles) para: - Tocar sangre y líquidos orgánicos potencialmente contaminados, mucosas y piel no intacta. - Manejar objetos o superficies manchadas con sangre o fluidos corporales. - Realizar punciones venosas u otras técnicas de acceso a una vía vascular. - Siempre que existan lesiones dermatológicas en las manos del trabajador. z Mascarillas Las mascarillas evitan el contagio a través de las vías respiratorias. Son desechables, deben cambiarse cada vez que se humedecen y para cada paciente. Se utilizan una sola vez y nunca deben dejarse bajo el mentón cuando no se utilicen. Se usarán: - Siempre que se sospeche enfermedad trasmisible respiratoria. - Durante la ejecución de procedimientos que supongan la producción de gotas de sangre o de otros fluidos o la formación de aerosoles. z Las gafas protectoras se utilizarán: - Siempre y cuando sea probable que se produzcan gotas de sangre o de otros fluidos corporales que pudieran salpicar. - Cuando se prevea la formación de aerosoles. z Las batas adicionales se usarán cuando: - Se entre en contacto con material contaminado con sangre u otros fluidos corporales. - Sea previsible la producción de salpicaduras de los mismos durante la asistencia sanitaria. z Eliminación de agujas y objetos punzantes - Las agujas no deben ser reencapsuladas. - No deben doblarse. - No se romperán con la mano. - No se realizará con ellas ninguna otra manipulación. - Una vez usadas, todo material cortante o punzante desechable deberá ser colocado en contenedores resistentes a la punción. - Los contenedores se colocarán tan cerca como sea posible al área de trabajo. - Los contenedores no estarán por encima del nivel de los ojos. - Los contenedores se confinarán, tras su uso, en el lugar indicado para ello. - Llevar guantes cuando se manipulan las siguientes muestras u objetos contaminados: sangre, suero o plasma; otros fluidos orgánicos; y objetos punzantes, agujas, aparatos de inserción i.v. u otro material de acceso sanguíneo contaminado. - Lavar bien las manos cuando se contaminan, tras quitarse los guantes y la bata antes de abandonar el área. } editorialcep 117 Unidad Didáctica I. Tema 2 z Lavado de manos Las manos y cualquier otra superficie cutánea deben ser lavadas inmediatamente si se han contaminado con sangre u otros fluidos, o artículos potencialmente contaminados sobre los que se aplican las medidas de protección universal. Las manos han de lavarse siempre después de sacarse los guantes, aunque éstos parezcan intactos. Se lavarán con agua y jabón o con antisépticos. El procedimiento para un lavado de manos correcto ha sido visto anteriormente. z Limpieza y descontaminación de manchas de sangre Deben ser rápidamente limpiadas usando un germicida (glutaraldehído para superficies) o una solución de una parte de lejía casera (40 gramos por litro) y tres partes de agua, utilizando guantes. Primero se limpiará la mancha con una toalla u otro medio que impida el contacto directo con la sangre. Si se preveen salpicaduras, se debe emplear protección ocular, junto con delantales impermeables. Después de esto se descontaminará el área con el germicida indicado. Se deben lavar las manos después de quitarse los guantes. El equipo de limpieza manchado debe ser descontaminado o colocado en un lugar apropiado para su desecho. Cualquier objeto contaminado por la mancha debe ser introducido en bolsas de plástico existentes a tal efecto. En contaminaciones masivas de suelos, debe considerarse el uso de cubiertas de calzado impermeables y desechables. Estas, junto con los guantes, deben ser introducidos en bolsas de plástico para su eliminación. z Lavandería La ropa contaminada debe manipularse lo menos posible y con el mínimo de agitación. Toda la ropa contaminada debe empaquetarse en el mismo lugar donde se usó. Si la ropa está manchada de sangre, debe ser colocada y transportada en bolsas resistentes. Se deben emplear los ciclos de lavado para ropa infecciosa. z Equipos de resucitación No se ha documentado la transmisión del VHB o del VIH a partir de la reanimación boca a boca. Sin embargo, debido al riesgo de transmisión de otros agentes infecciosos por la saliva (Herpes simple, Neisseria meningitidis), deben utilizarse equipos de ventilación desechables o bolsas de resucitación. Si no se tiran, deben limpiarse y desinfectarse después de cada uso, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. C. Medidas de prevención frente a pacientes con hepatitis B La transmisión de la enfermedad, ocurrida como accidente laboral, se produce fundamentalmente a partir del contacto accidental con la sangre del paciente. En su prevención es necesario poner en práctica en las siguientes medidas preventivas: - Esterilización del instrumental. - Empleo de material desechable. - Correcta manipulación de líquidos biológicos (sangre). - Inmunización de la población susceptible: - Inmunización activa: vacunas. Inmunización pasiva: administración de gammaglobulinas. Desinfección del virus de la hepatitis B mediante: Glutaraldehído al 2%, durante diez minutos. Glutaraldehído al 0,1% más fenato, durante diez minutos. Hipoclorito sódico 500 a 5000 partes por millón (lejía), durante diez minutos. editorialcep } 118 Salud laboral D.Medidas de prevención recomendadas frente a pacientes infectados por VIH El riesgo de transmisión del VIH a los profesionales sanitarios es muy bajo. Este riesgo está más relacionado con la exposición parenteral (pinchazos con agujas contaminadas) que con la contaminación de mucosas. Es muy importante insistir en la necesidad de seguir normas preventivas que minimicen la posible exposición al VIH y el consiguiente riesgo de transmisión al personal sanitario. Los contagios accidentales del personal sanitario son catalogados como accidente laboral. a. Normas generales a seguir por el profesional sanitario z Evitar riesgos con objetos punzantes - Nunca se reencapucharán las agujas tras su uso, ni se doblarán, ni se separarán de las jeringuillas. - Se deben introducir (aguja y jeringa conjuntamente) en recipientes rígidos que se eliminarán como material infeccioso. - Todo el material punzante o cortante (agujas, catéteres, hojas de bisturí) deberá ser de un sólo uso. z Utilización de guantes - En todos los procedimientos invasivos (extracción de sangre). - Al manipular muestras de sangre, objetos manchados de sangre, fluidos corporales, excretas y secreciones. - Al limpiar superficies, materiales y objetos contaminados con sangre u otros fluidos corporales. - No son precisos guantes para la exploración física del paciente infectado por el VIH. z Utilización de bata, mascarilla y gafas protectoras - La utilización de bata plastificada, además de los guantes, se realizará cuando se puedan producir salpicaduras en la ropa. - Se recomienda la utilización de mascarilla y gafas protectoras cuando se prevean salpicaduras con sangre contaminada en los siguientes procedimientos: z Intubaciones endotraqueales. Realización de broncoscopias, o gastroscopias. Aspiración oral o nasal. Limpieza manual de las vías aéreas. Manejo y limpieza de instrumentos contaminados. Asistencia a un parto de urgencias. Normas de higiene personal - Se debe lavar las manos con agua y jabón, antes y después de atender a un paciente, incluso aunque se utilicen guantes. Un lavado de manos para que sea efectivo requiere como mínimo 20 segundos de fricción con agua y jabón. - Las salpicaduras de sangre u otros fluidos en piel se lavarán con agua y jabón inmediatamente; si fuesen en mucosas oculares o bucales, se lavarán con agua abundante. En este último caso se dará parte al Servicio de Medicina Preventiva. - En el caso de que un profesional sanitario tenga heridas o erosiones en piel o mucosas, deberá cubrirlas con guantes o apósitos impermeables durante la asistencia a estos pacientes. En el caso de que sean lesiones extensas, y muy especialmente si son supurativas, esta persona deberá ser excluida temporalmente de la atención directa a estos pacientes. } editorialcep 119 Unidad Didáctica I. Tema 2 z Normas de higiene general - Si se produjesen salpicaduras de sangre, o bien de vómitos o heces sobre suelos o superficies se verterán sobre ellas lejía diluida al 1% (una parte de lejía doméstica, 40 gr/1, en tres partes de agua) cubriéndose con toallas o pañuelos de papel y eliminándose posteriormente. - Las superficies metálicas se desinfectarán con glutaraldehído al 2% o alcohol de 70°; no se aconseja utilizar lejía, puesto que su uso prolongado, o a altas concentraciones, corroe el metal. - Todo el material desechable (catéteres, algodones, compresas...) se eliminará como material infeccioso introducido en doble bolsa de plástico resistente. b. Medidas de actuación ante una exposición parenteral a los líquidos biológicos Ante una exposición accidental (pinchazo, corte, punción, etc.) de un trabajador sanitario con material procedente de un paciente afectado de SIDA, seropositivo para VIH, VHB o VHC, o cuando se desconozca la serología de la posible fuente de infección, se seguirán las siguientes pautas de actuación: - El trabajador acudirá al Servicio de Medicina Preventiva para comunicar el accidente, donde se cumplimentará un protocolo de seguimiento, se le informará de los riesgos de infección y se procederá a la valoración clinicoserológica con el fin de descartar o confirmar la infección por el VIH. - Confirmar que el paciente asistido es portador de VIH, VHB o VHC. Si no hay datos en la historia clínica, se tomará una muestra de sangre, para lo que debe pedirse el consentimiento al paciente. - Control sanguíneo inmediato para descartar la infección por VIH. - Repetición del control sanguíneo a las 3 y a las 6 semanas, a los 3 y 6 meses y al año, para detectar la seroconversión. - Valoración clínica y estudios inmunológicos si fueran precisos. - Valorar la administración inmediata y temporal, de antirretrovirales, ya que no existe consenso generalizado sobre su eficacia preventiva. - Se le indicará que comunique cualquier episodio febril que suceda en las próximas 12 semanas. - Durante todo este período y sobre todo durante las 12 primeras semanas deberá seguir las recomendaciones para evitar una posible transmisión por VIH, como son: no donar sangre y utilizar preservativo en las relaciones sexuales. - Poner en marcha los mecanismos jurisdiccionales para el reconocimiento del contagio como accidente laboral. - Se mantendrá en todo momento la confidencialidad del trabajador. La transmisión del VIH de personal sanitario a pacientes es excepcional y aunque hay recogidos algunos casos, no se ha demostrado que se hubieran seguido las medidas de precaución universales. Desde el punto de vista ético, el profesional sanitario tiene el deber y la obligación de no poner en riesgo de contagio horizontal a los pacientes, por lo que no deberá realizar prácticas asistenciales que conlleven ese peligro. Si se demuestra su seropositividad, el personal sanitario podría trabajar extremando las medidas preventivas universales. En todo caso, no debe trabajar en técnicas invasivas, tanto del manejo de instrumental como de la práctica sanitaria. Por tanto se deben determinar, por especialidades, las técnicas invasivas peligrosas que podría desempeñar, identificando claramente los procesos de riesgo. editorialcep } 120 Salud laboral 4 APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE PRIMEROS AUXILIOS: TRAUMATISMOS 4.1 Urgencias y emergencias: concepto A. Urgencia Una urgencia es toda aquella situación que requiere que la víctima reciba asistencia médica inmediata, por sufrir una patología de lenta evolución, no mortal necesariamente, que requiere atención en un tiempo inferior a 6 horas. Podemos encontrarnos dos situaciones de urgencia: a. Urgencia real Es aquella alteración que arriesga la vida o las funciones de la víctima de manera inmediata y todas aquellas situaciones que puedan desencadenar la situación de urgencia. b. Urgencia figurada Es aquella situación de urgencia motivada por una alteración sin apenas importancia o por una situación estresante. B. Emergencia Una emergencia es aquella situación en la que existe un peligro inmediato para la vida de la víctima o para la realización de sus funciones vitales. Situación que sin asistencia médica llevaría al paciente a la muerte en un periodo inferior a una hora. Podemos distinguir tres tipos de emergencia: - Urgencia extrema o absoluta: se trata de aquellas situaciones que requieren una asistencia inmediata al estar en peligro la vida del paciente. - Primera urgencia: son aquellas urgencias que presentan cuadros clínicos susceptibles de causar un peligro de muerte al paciente; no son situaciones mortales en sí, sino que puede derivar en ella. - Segunda urgencia: son aquellas situaciones en las que puede demorarse su tratamiento o el transporte del paciente, precisando asistencia siempre en menos de 6 horas. Los accidentes según la urgencia con que precisen la asistencia pueden clasificarse en: - Primera urgencia: parada cardiorrespiratoria, asfixias, hemorragias masivas, estados de shock, grandes quemados. - Segunda urgencia: politraumatismos, heridas torácicas, heridas abdominales, aplastamientos, hemorragias internas. - Tercera urgencia: fracturas de cráneo, de columna vertebral, fracturas abiertas y heridas graves y extensas. - Cuarta urgencia: fracturas cerradas, heridas leves y quemaduras leves. El orden de atención en función del cual se asiste a los accidentados en caso de existir múltiples víctimas se realizará estableciendo prioridades de asistencia, basadas en los distintos niveles de urgencia. Se entiende como triage la función de clasificación de las víctimas antes de recibir la asistencia necesaria siguiendo criterios de gravedad y peligro vital. Permite la selección y distribución de los accidentados en categorías o grupos, asignándoles un orden de prioridad para acceder a los medios asistenciales disponibles. Se establecerá la prioridad por la vida sobre la conservación de los miembros. El triage debe hacerse en el mismo lugar del accidente. Estará justificado cuando exista una gran desproporción entre las necesidades de los accidentados y los medios de asistencia (ocurre, sobre todo, en grandes catástrofes). } editorialcep 121 Unidad Didáctica I. Tema 2 Se emplearán tarjetas de colores para identificar a las víctimas y asociarles una prioridad. En estas tarjetas aparecerá el nombre de la víctima, si se conoce, el número de prioridad (puede distinguirse también por el color de la tarjeta), el esquema anatómico de sus lesiones y patologías. El código de colores del triage es el siguiente: - Tarjeta roja. Establece la prioridad absoluta. La víctima requiere asistencia en menos de cinco minutos y evacuación inmediata por el riesgo que corre su vida. Puede ser motivada esta priorización por la existencia de patología urgente grave y urgencias vitales o emergencias, como son la existencia de parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciada, insuficiencia respiratoria aguda, hemorragias masivas incontroladas (pérdidas sanguíneas mayores a un litro), heridas torácicas y abdominales abiertas, quemaduras profundas con compromiso respiratorio, estados de coma profundo, traumatismos craneoencefálicos (TCE) con focalidad, estados severos de shock, pacientes inconscientes. Supone el 20% del total en los accidentes importantes o catástrofes. - Tarjeta amarilla o de primera urgencia. El tratamiento no puede demorarse por la sintomatología del paciente pero no supone un riesgo vital inmediato. Atención en menos de 6 horas si se trata de una catástrofe, pero si se trata de un accidente individual la atención se realizará en 10-15 minutos. Se trata de patologías urgentes no graves como TCE severo en paciente consciente, shock, coma, heridas abdominales abiertas sin shock, politraumatismos, traumatismos vertebrales, quemaduras de segundo grado, fracturas abiertas, heridas vasculares en vaso accesible,... También suponen un 20 % en las catástrofes. - Tarjeta verde: Son las urgencias sin prioridad como fracturas menores, heridas leves, estrés psíquico, quemaduras menores... Es patología leve no urgente que puede demorar la atención al paciente. En una catástrofe se puede demorar su atención de 6 a 18 horas, en caso de que sea una víctima única la asistencia no sobrepasará el retraso de 10-30 minutos. - Tarjeta negra: Se otorga a pacientes ya cadáver o a los que se considera desahuciados y no recuperables. La asistencia en caso de catástrofe puede demorarse 18 horas, si se atiende una urgencia individual no debe demorarse la asistencia más de una hora. Se consideran pacientes desahuciados o no recuperables a aquellos con quemaduras superiores al 40%, con TCE con salida de masa encefálica, a lesiones vertebrales graves, a personas mayores de 60 años con lesiones graves, a pacientes con lesiones obviamente mortales, a PCR no presenciadas (no conocemos el tiempo que lleva la victima en estado de parada). 4.2 Primeros auxilios en situaciones críticas A. Introducción A veces la vida de un accidentado depende de la asistencia que recibe en los primeros momentos. Conviene saber lo que se debe hacer y lo que no debe hacerse. Todas las medidas tomadas de forma precipitada pueden agravar el estado o provocar la muerte de un accidentado. En caso de estar presentes en el momento de producirse un accidente debemos: Actuar con rapidez y tranquilidad Hacer una rápida composición de lugar y pedir ayuda urgente Proteger a las víctimas y a los demás de otros riesgos Prevenir otros peligros Prestar auxilio al que presente mayor gravedad Hacer un examen lo más completo posible del accidentado: si está consciente o no, respiración, pulso carotídeo, estado de Shock, fracturas, quemaduras, contusiones y hemorragia Tranquilizar al accidentado en lo posible. No dar de beber ni dar fármacos a los heridos Colocar al accidentado inconsciente, con nauseas o vómitos en la posición lateral de seguridad pero nunca cuando se sospeche lesión en la columna vertebral editorialcep } 122 Salud laboral B. Politraumatizados a. Introducción Un paciente politraumatizado es aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas que pueden comprometer su vida. La gravedad del enfermo dependerá de la localización de las lesiones, de la multiplicidad de las mismas y de la violencia del trauma. Las lesiones más frecuentemente producidas en los traumatismos graves son: - Lesiones craneales y encefálicas (TCE). - Lesiones torácicas y cardiorrespiratorias. - Lesiones abdominales. - Lesiones esqueléticas. - Alteraciones del revestimiento cutáneo, heridas y hemorragias. El tratamiento prioritario de la ventilación y de la perfusión tisular y la evaluación de las posibles lesiones en las primeras horas reduce la mortalidad del politraumatizado. A continuación estudiaremos los traumatismos craneoencefálicos, traumatismos torácicos, lesiones en la columna vertebral y lesiones abdominales. b. Evaluación primaria de un paciente politraumatizado Esta primera valoración del paciente se efectúa en el mismo lugar del accidente, se trata de realizar una evaluación general del estado del accidentado con el fin de determinar la gravedad de sus lesiones, estableciendo prioridades de actuación. El desarrollo de la evaluación inicial, se puede estructurar en: z Valoración inicial Se trata de identificar aquellas situaciones que supongan una amenaza inmediata para la vida del paciente, haciendo un rápido reconocimiento de las constantes vitales (consciencia, pulso, respiración, etc.). Las prioridades se basan en el mantenimiento de las vías aéreas permeables, control de la columna cervical, valoración de la función respiratoria y circulatoria controlando posibles hemorragias. z Fase de resucitación Se realiza de forma simultánea a la valoración primera en el momento en que el problema es identificado. z Valoración secundaria Se realizará cuando las constantes vitales estén aseguradas. Es una exploración aún más detallada del paciente por sectores (desde la cabeza a los pies), buscando posibles lesiones y comprenderá: - Exploración neurológica y de constantes vitales. - Nivel de consciencia (reacción o no a estímulos, ruidos, etc.). - Tamaño, reactividad y simetría de las pupilas. - Sensibilidad y motricidad de los miembros. - Frecuencia, ritmo y profundidad respiratorias. - Frecuencia, ritmo y amplitud del pulso. - Tensión arterial. - Temperatura. } editorialcep 123 Unidad Didáctica I. Tema 2 - Exploración de cabeza, cuero cabelludo y cara, buscando heridas, contusiones, signos de fractura craneal (otorragia, rinorragia, hematomas, etc.), lesiones oculares, fractura/luxación del maxilar inferior, etc.). - Exploración del cuello: se inmoviliza ante la más mínima sospecha de fractura/luxación de la columna cervical. - Exploración del tórax: se observará si existen lesiones externas, heridas, presencia de dolor y características del mismo, movimientos respiratorios, etc. - Exploración abdominal: buscando heridas, contusiones, deformidades, evisceraciones, etc. z Tratamiento definitivo Tras el traslado de la víctima a un centro sanitario, el tratamiento definitivo se realizará en él. c. Traumatismo craneoencefálico (TCE) Constituye el 70% de las principales lesiones causantes de muerte en un politraumatizado. Un TCE puede producir tres tipos de lesiones: - Fractura de cráneo. - Conmoción cerebral. - Contusión cerebral. z Fractura de cráneo El signo más obvio de este tipo de lesión es una herida en el cráneo con presencia de fragmentos óseos o trozos de masa encefálica. Si no hay evidencia de heridas externas, se buscarán los siguientes signos: - Dolor, sensibilidad e inflamación en la zona lesionada. - Deformidad craneal. - Hemorragia nasal, por oído o ambas. - Salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por oídos, nariz o por una herida externa. - Hematomas alrededor de los ojos. - Pupilas asimétricas. Son signo de que el daño cerebral es importante. z Conmoción cerebral Alteración transitoria de la anatomía y fisiología cerebral, con signos y síntomas neurológicos de carácter reversible como: pérdida de conciencia, trastornos circulatorios y respiratorios, causados por el golpe. z Contusión cerebral La contusión cerebral aparece cuando el golpe recibido ha sido capaz de romper los vasos sanguíneos, dando lugar a la formación de acumules sanguíneos o hematomas, que pueden comprimir la masa cerebral alterando su fisiología y funcionalidad. z Signos y síntomas del TCE - Cambios de personalidad e irritabilidad. - Alteraciones respiratorias. - Alteraciones mentales como confusión, desorientación, etc. - Alteraciones del equilibrio. - Alteración en el habla y en la escucha. - Asimetría pupilar (anisocoria). Indica lesión cerebral. editorialcep } 124 Salud laboral - Modificaciones de la frecuencia cardiaca. - Hipertermia, por alteración del centro termorregulador. z Tratamiento y cuidados Dependiendo de la gravedad de la lesión se seguirán diferentes tratamientos. Es habitual emplear un tratamiento conservador manteniendo en reposo al paciente, administrándole antibióticos y antiedematosos cerebrales. Debe seguirse una vigilancia y observación estrecha del paciente para valorar la existencia de cambios en su estado. Si el paciente presenta hundimientos de los huesos craneales o hematomas intracraneales, el tratamiento será quirúrgico, reconstruyendo los huesos afectados en el primer caso, y drenando el acumulo de sangre en el segundo. Los cuidados están basados en la vigilancia estrecha del paciente, en el control de constantes vitales, en la administración de los fármacos prescritos por el médico, en el control de drenajes y heridas quirúrgicas, si las hubiere, y en la valoración neurológica mediante la Escala de Glasgow del coma. d. Traumatismos torácicos Es la segunda causa de muerte por traumatismo. Las causas que originan los traumas torácicos son los objetos contundentes, los objetos penetrantes y la compresión torácica. Existen diferentes tipos de lesiones torácicas: - Lesiones abiertas: la pared torácica sufre una penetración por un objeto que la atraviesa desde el exterior, o bien, por una costilla fracturada o desviada que causa el daño desde el interior. - Lesiones cerradas: no presentan desgarramiento visible de la piel. z Fractura costal Debido al golpe, las costillas pueden verse fracturadas o desviadas, causando lesiones internas al pulmón o bien penetrando la pared torácica dando lugar a lesiones externas visibles. Debido al fuerte dolor que producen, la víctima inhibe el reflejo de la tos y baliza respiraciones superficiales, lo que puede dar lugar a un acumulo importante de secreciones bronquiales, que puede complicar la fractura costal con sobreinfecciones pulmonares; éstas se tratan reduciendo la fractura en quirófano (si son múltiples), o inmovilizando el tórax. Además, se precisará fuerte analgesia para prevenir las complicaciones ya comentadas. z Fractura esternal Se producen por un golpe directo en la región anterior del tórax. Se detectan por la existencia de deformidad en la zona esternal y dolor selectivo y localizado en esta zona. El tratamiento habitual consiste en reposo moderado, evitando esfuerzos y analgesia. z Neumotórax Es la acumulación de aire o gas en la cavidad pleural. Puede ser: - Simple: supone la entrada limitada de aire en la cavidad, sin desviar las estructuras del mediastino. - A tensión: supone la entrada masiva de aire en la cavidad pleural, que produce un aumento de la presión intratorácica dificultando y comprometiendo el retomo venoso. Su tratamiento consiste en la colocación de un catéter en la cavidad pleural, con el fin de descomprimirla y favorecer la salida del aire. z Hemotórax Presencia de contenido sanguíneo en la cavidad pleural. Requiere el mismo tratamiento que el neumotórax. } editorialcep 125 Unidad Didáctica I. Tema 2 z Rotura de vía aérea Es la rotura de alguna zona del árbol traqueobronquial. Requiere un tratamiento quirúrgico que reconstruya la zona lesionada. z Lesiones diafragmáticas Los traumatismos penetrantes pueden dar lugar a roturas del músculo diafragmático, que pueden originar hernias diafragmáticas de estómago, colon, bazo o intestino delgado. El tratamiento es quirúrgico. z Traumatismo cardiaco cerrado Es una lesión que lleva asociado un riesgo de muerte inminente en e 90% de las personas que lo sufren. Da lugar a taponamientos cardiacos, (el pericardio se llena de sangre) que evolucionan dificultando de importante forma la contracción y expansión cardiaca, llegando a la parada cardiaca. El tratamiento es de urgente instauración y consiste en la introducción de un catéter de drenaje para eliminar el contenido hemático del pericardio (pericardiocentesis). z Signos y síntomas generales Una herida visible es el signo más fiable de que existe lesión torácica. De todos modos, los signos y síntomas que debemos buscar son: - Dolor en la zona lesionada. - Esfuerzos respiratorios. Respiración superficial, difícil o disnea. Incapacidad de expansión torácica durante la inspiración. Hemoptisis. - Signos de shock hipovolémico: pulso rápido pero débil, hipotensión arterial, cianosis, etc. z Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería irán encaminados a aliviar el dolor del paciente y a evitar y detectar posibles complicaciones. Así, deberá: - Mantener al paciente en reposos absoluto. - Colocarle en posición de semi-Fowler para favorecer la función respiratoria. - Enseñar al paciente a hacer expectoraciones no dolorosas. - Observar y vigilar signos y síntomas que orienten a la aparición de complicaciones como infecciones (fiebres, expectoración verdosa, etc.), insuficiencia respiratoria (disnea, hipoxemia, cianosis, etc.). - Administrar la analgesia prescrita y expectorantes que faciliten la eliminación de secreciones bronquiales. - Realizar las curas necesarias con asepsia estricta. Controlar los drenajes torácicos y pericárdicos, si los hubiera. e. Traumatismos en la columna vertebral Los traumatismos de la columna vertebral pueden dar lugar a lesiones de la estructura ósea, o bien, de la médula espinal y de las raíces nerviosas que se encuentran en su interior. Estas lesiones pueden aparecer de forma aislada o conjunta. Algunas partes de la columna son más susceptibles de sufrir lesiones. Debido a que se encuentran reforzadas por otras estructuras óseas (costillas, sacro), la parte dorsal y sacra del raquis resiste mejor un trauma violento. En los casos de la columna cervical y la lumbar, al no encontrarse reforzadas, la posibilidad de sufrir lesiones es mayor. z Signos y síntomas - Dolor al movimiento de las partes dañadas. editorialcep } 126 Salud laboral - Gran sensibilidad al dolor durante la palpación exploratoria. - Deformidad de la curvatura normal de la columna vertebral. - Trastornos respiratorios. - Priapismo o erección constante del pene si el traumatismo ha afectado a los nervios de los órganos genitales externos. - Pérdida del control de esfínteres. - Hipotensión ortostática (modificaciones de la tensión arterial con los cambios de posición). - Espasmos musculares en la zona lesionada. - Si existe lesión nerviosa asociada pueden aparecer signos motores y sensitivos dependiendo de la terminación nerviosa afectada. - Signos motores: - z Paresia o parálisis total. Disminución o nulidad de reflejos. Retención urinaria y fecal o incontinencia. Signos sensitivos: Dolor. Parestesia (hormigueo, ardor...). Anestesia completa por debajo de la lesión. Tratamiento En la atención al accidentado en el lugar del accidente deben seguirse tres medidas: - Control eficaz de la ventilación y circulación. - Inmovilización cervical y cuidadosa manipulación del enfermo, siendo trasladado como mínimo por cuatro personas, sobre una superficie dura y con el cuerpo totalmente alineado. - Estabilización hemodinámica precoz. El tratamiento hospitalario tiene como objetivo final la estabilización de la columna lesionada para lograr la recuperación de su funcionalidad motor y protectora medular. Puede emplearse un método terapéutico conservador, manteniendo a la víctima en reposo para inmovilizar la lesión, administrando analgesia para aliviar el dolor, e iniciando la rehabilitación lo más pronto posible para lograr el fortalecimiento muscular. También puede seguirse un método quirúrgico para inmovilizar la fractura con fijadores internos y osteosíntesis. f. Traumatismos abdominales Los traumatismos abdominales pueden estar provocados por mecanismos penetrantes o no penetrantes (contusos), que originan lesiones abiertas o cerradas, afectando de forma indistinta a órganos sólidos (hígado, bazo, páncreas) o huecos (estómago, intestino, vejiga, vesícula biliar, etc.). z Signos y síntomas - La presencia de una herida obvia asegura la existencia de una lesión abdominal abierta. - Dolor abdominal agudo. - Sensibilidad excesiva a la palpación. - Contusiones, abrasiones. } editorialcep 127 Unidad Didáctica I. Tema 2 - Espasmos musculares. - Rigidez de la musculatura abdominal. - Náuseas, vómitos, hematemesis. - Signos de shock (hipotensión, palidez, piel fría húmeda y pegajosa, pulso rápido y débil). - Evisceraciones. z Tratamiento Se colocará a la víctima en decúbito supino, con las piernas flexionadas posición que disminuye la tensión de los músculos abdominales y que alivia ligeramente el dolor. Si presenta una herida abierta con evisceración de órganos, se cubrirá la herida con una sábana o toalla empapada de suero fisiológico y se fijará. Esta técnica evita que la evisceración progrese y mantiene los órganos eviscerados húmedos. Si existe un objeto clavado en la herida nunca deberá sacarse puesto que podría provocarse una seria hemorragia o un aumento del daño abdominal ya existente. Debe estabilizarse el objeto en la herida colocando gasas o toallas alrededor del mismo, fijándolas con cinta adhesiva o vendas. Ya en el hospital se resolverá la lesión en el quirófano, colocando los órganos eviscerados en su lugar natural y realizando laparotomías de lavado. g. Shock Es el estado de inadecuada oxigenación y perfusión como consecuencia de un fallo en la circulación periférica. Se distinguen dos etapas en la presentación del shock: - Shock compensado o preshock: aparecen pocos síntomas del shock. Es debido a estados de bajo gasto cardíaco y de mala perfusión periférica. - Shock descompensado o establecido: esta situación aparece cuando el estado de preshock no ha sido controlado, o cuando el desencadenante ha sido muy agudo. La aportación del auxiliar de enfermería, en el tratamiento de este tipo de pacientes, es el acompañamiento del paciente con la finalidad clara de lograr reducir los altos niveles de ansiedad, inquietud, agitación… que presentan, junto a todas las actividades que se deriven del plan de cuidados específico de cada enfermo. z Síntomas - Shock compensado - A nivel de la piel: frialdad, palidez. Sistema nervioso central: inquietud, nerviosismo, malestar general. Cardiovascular: tensión arterial normal o ligera hipotensión, pulsos periféricos débiles, taquicardia moderada. Renal: disminución de diuresis. Respiratorio: respiración normal, taquipnea moderada. Shock descompensado Piel: frialdad, sudoración, palidez, cianosis. Sistema nervioso central: desorientación, somnolencia, confusión, coma. Cardiovascular: hipotensión arterial moderada o severa, taquicardia, arritmias cardíacas. Renal: oliguria importante. editorialcep } 128 Salud laboral Respiratoria: taquipnea, respiración acidótica o de Kussmaul (se caracteriza por un aumento en la frecuencia y profundidad respiratoria, de forma continuada), acidosis metabólica, hipoglucemia. z Tipos de shock - Shock hipovolémico Está causado por la existencia de un déficit de volumen sanguíneo causado por pérdidas hemáticas, quemaduras, etc. En su clínica aparecen variaciones de la tensión arterial, taquicardia, pulso debilitado, agitación, letargo, obnubilación, piel húmeda y fría, anorexia, apatía, debilidad, disminución de la turgencia cutánea, oliguria, etc. Se deben valorar las pérdidas y reponer la volemia mediante sueros, concentrados de sangre total, de plasma o de albúmina. - Shock cardiogénico Estado causado por la presencia de un proceso patológico cardíaco (infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, etc.). Se caracteriza por presentar piel húmeda, fría y pálida, distensión de venas yugulares, edema periférico, congestión pulmonar, taquicardia (en ocasiones, aparece bradicardia), debilidad o ausencia de pulsos periféricos, etc. Se administrará fluidoterapia y fármacos según prescripción médica. - Shock distributivo Estado de shock causado por deficiencias en la microcirculación, pudiendo ser éste: séptico (por infección masiva), anafiláctico (por una reacción alérgica severa) o neurogénico. Su sintomatología es similar a la de los dos tipos de shock anteriores, al igual que su tratamiento. 4.3 Traumatismos mecánicos Se producen por el choque de instrumentos contra una parte del cuerpo. Pueden ser: HERIDAS CONTUSIONES FRACTURAS LUXACIONES ESGUINCES A. Heridas Se produce una pérdida de la continuidad de la piel o de las mucosas en la que se aprecia una separación de bordes. Se pueden clasificar según diferentes criterios: a. Según el objeto que las produce - Contusas: causadas por objetos romos que provocan un desgarro de la piel. - Incisas: heridas de bordes limpios producidas por objetos afilados y cortantes (navajas, cuchillos,…) - Punzantes: presentan una puerta pequeña de entrada y su importancia reside en su profundidad. Son muy propensas a las infecciones, sobre todo, al tétanos. } editorialcep 129 Unidad Didáctica I. Tema 2 b. Por su profundidad - Superficiales: afectan a la piel y al tejido subcutáneo. - Profundas: penetran en cualquier cavidad orgánica produciendo lesiones en órganos internos. c. Síntomas característicos de las heridas - Dolor intenso debido a lesiones en tas terminaciones nerviosas. - Separación de bordes (será mayor dependiendo de la dirección de la herida). - Hemorragia. d. Tratamiento En primer lugar, se valorarán las constantes vitales de la víctima. Después, se cohibirá la hemorragia si la hubiere. Las heridas leves se limpiarán con suero fisiológico para retirar los restos de suciedad. Después se desinfectan con un antiséptico, se suturará si los bordes de la herida están muy separados, se cubrirá la herida con un apósito estéril y se fijará. Se pondrá la profilaxis antitetánica si la herida es sucia o si la víctima no está ya vacunada. Las heridas graves se cubrirán con un apósito estéril. No se extraerán los cuerpos extraños ni se cortará la piel colgante. Los objetos clavados se fijarán para evitar su desplazamiento durante el traslado del paciente. B. Contusiones No se produce rotura de la piel, pero sí existe una lesión anatomopatológica. Existen tres tipos: - De primer grado: afectan al tejido celular subcutáneo. Aparece rotura de pequeños vasos capilares que dan lugar a equimosis (cardenales). Evolucionan sin necesidad de tratamiento, pero se les puede aplicar hielo, paños de agua fría o antiinflamatorios locales. - De segundo grado: destrucción tisular más intensa. Aparece rotura de vasos sanguíneos con la consiguiente extravasación de sangre y la formación de hematomas, en los que puede observarse deformidad, crepitación y fluctuaciones. Pueden reabsorberse y reorganizarse en abscesos. - De tercer grado: además de lo anteriormente mencionado, aparecen fracturas óseas, lesiones musculares, lesiones en órganos y en nervios. C. Fracturas a. Definición Una fractura es la pérdida de continuidad en la estructura normal de un hueso, sumado al trauma y la alteración del tejido blando y los tejidos neurovasculares circundantes. En los casos más leves, se produce una línea de interrupción simple que no llega a "partir" completamente el hueso ni a desplazar los fragmentos del hueso roto: es lo que se conoce como una fisura. Si el traumatismo es mayor, se afectan todos los componentes del hueso (periostio, hueso compacto o esponjoso y canal medular) y se desplazan los fragmentos fracturados, produciéndose una fractura simple o cerrada. Si la agresión que recibe el hueso es aún mayor, puede llegar a romperse no sólo el hueso, sino también las partes blandas que lo rodean, esto es, músculos, vasos, nervios e incluso la piel. Hablamos entonces de una fractura abierta o complicada, en la que existe una herida que se comunica con la propia fractura. editorialcep } 130 Salud laboral b. Mecanismo de producción z Traumatismo directo Son ocasionados por la aplicación de una fuerza directa sobre un hueso que supera su capacidad de resistencia y deformabilidad. La aparición en estos casos de una fractura depende también de la protección que tenga el hueso por parte de las estructuras que lo cubren (músculos, ligamentos, etc.). Así, por ejemplo, la cara anterior de la tibia ("la espinilla") prácticamente no tiene protección, pues tan sólo se encuentra recubierta por la piel, mientras que sí la tiene el fémur en el muslo. z Traumatismo indirecto En estos casos no existe un golpe directo sobre el hueso, sino que durante el movimiento se producen fuerzas anómalas sobre el mismo (torsión, rotación, compresión, tracción, flexión, cizallamiento, etc.) que hacen que ceda y se fracture. Por ejemplo, una fuerza de torsión excesiva del pie, puede producir una fractura de la tibia, o una tracción excesiva puede producir una fractura con arrancamiento de hueso en las zonas de inserción muscular. Vamos a incluir en este grupo las fracturas por sobrecarga, que aparecen en los huesos que soportan traumatismos repetidos, aunque sean de escasa intensidad, por fatiga del material óseo. Este es el caso de las fracturas de metatarsianos de los pies en los soldados o en los corredores de marcha. z Fracturas patológicas Se producen en huesos "anormales", con su textura alterada por enfermedades o tratamientos (por ejemplo cuando existen metástasis, osteoporosis, o se ha recibido radiación previamente). En estos casos, un traumatismo mínimo, que incluso puede pasar desapercibido, causa la fractura. c. Evolución esquemática de una fractura LESIONES HISTOLÓGICAS Fractura y formación de un hematoma Hiperemia a nivel de la línea de fractura con desmineralización, organización del callo fibroso Aparición progresiva del callo óseo primario (alrededor de la cuarta semana) Reabsorción del callo primario y formación del callo secundario Vuelta a la normalidad más o menos completa, más o menos tardía ASPECTO RADIOLÓGICO Tumefacción de partes blandas alrededor del foco de fractura Disminución de densidad de los extremos óseos, ensanchamiento aparente de la línea de fractura Pequeña zona débilmente calcificada alrededor del foco de fractura Densificación del callo cuyos límites aparecen limpios. Relleno progresivo de la línea Aparición de trabéculas óseas en el interior del callo d. Trastornos de consolidación La consolidación de una fractura puede realizarse en posición anormal, debido a un defecto de reducción a un desplazamiento secundario. Se produce entonces lo que se denomina callo vicioso. La corrección de callos viciosos necesita una osteotomía, de práctica siempre delicada. La consolidación puede ser defectuosa, hablamos entonces de una seudoartrosis. - Seudoartrosis hipervascular: Es la más frecuente. Sus factores favorecedores son: defecto de inmovilización, intolerancia a cuerpo extraño, infección patente o latente. - Seudoartrosis flotante: Las extremidades óseas están afiladas o atrofiadas y la línea de fractura ensanchada. } editorialcep 131 Unidad Didáctica I. Tema 2 e. Otras complicaciones z Infección Esta es una complicación clásica de las fracturas abiertas. z Osteonecrosis aséptica Es frecuente sobre todo a nivel de la cabeza femoral, tras una fractura del cuello o una luxación de la cadera. z Osteoporosis dolorosa postraumática Esta patología asienta sobre todo en la mano y el pie. Su curación puede tardar de meses a un año. f. Tipos de fracturas Aparte de la diferenciación entre fracturas abiertas o cerradas, las fracturas se pueden clasificar según el trazo de la línea de rotura. Según sea dicho trazo, se puede intuir cual ha sido el mecanismo de producción de la misma: si se debe a una fuerza de compresión, tracción, cizallamiento, etc. Así, se distinguen las siguientes: z Fracturas propias de los niños - En tallo verde Se producen en los niños, que poseen un hueso menos quebradizo que los adultos. En este tipo de fracturas se rompe la envuelta externa del hueso (el periostio) y se astilla la cortical, por un mecanismo de incurvación producido por un traumatismo que flexiona el hueso. - En rodete Se producen por un mecanismo de compresión en un hueso largo, con aplastamiento de trabéculas óseas. - Epifisiolisis En los huesos de los niños existe una zona de crecimiento entre su región central (diafisis) y sus extremos (epífisis), donde se sitúa un cartílago especial que permite al hueso ir creciendo hasta alcanzar el tamaño de la edad adulta. Las fracturas producidas en este cartílago de crecimiento se llaman epifisiolisis, de las que existen cuatro tipos distintos. Algunas de ellas pueden complicar el crecimiento futuro del hueso del niño, de forma más grave cuanto más joven sea el niño. z Fractura transversa Suelen producirse por un traumatismo directo y aparecen en ángulo recto respecto al eje mayor del hueso. Habitualmente son muy estables y curan sin acortamientos ni malrotaciones. z Fractura oblicuas En ellas la línea de fractura forma un ángulo menor de 90° con respecto al eje del hueso, porque la fuerza que causó la fractura incidió de manera oblicua. z Fractura espiroidea Está causada por fuerzas de torsión sobre el hueso. Una fuerza actúa en un sentido, y otra en sentido contrario, obligando al hueso a "retorcerse" hasta su rotura en espiral. En estos casos, como en las anteriores, si se mantiene la carga es frecuente la curación con acortamiento del miembro. z Fractura conminuta Una fractura es conminuta cuando existen más de dos fragmentos (a veces múltiples), y suele implicar traumatismo intenso y grave. editorialcep } 132 Salud laboral z Fractura doble Es aquella en la que el hueso se fractura en dos sitios distintos. La zona afectada queda muy inestable y suele precisar de una intervención quirúrgica para su reparación. z Fractura impactada Sucede cuando un fragmento del hueso roto "penetra" y se impacta en el otro. z Fractura por aplastamiento Suceden cuando un hueso esponjoso es comprimido más de lo tolerable. Aparecen en las vértebras, por flexión excesiva de la columna, y en los talones (calcáneo), por caídas desde una altura elevada. z Fractura por arrancamiento Pueden ser debidas a una contracción muscular muy brusca y descoordinada, de modo que el músculo "tira" excesivamente de aquella parte del hueso a la que se encuentra unido, hasta arrancarla. Son frecuentes en la parte externa del pie (base del 5º metatarsiano) y en la rodilla (en la tuberosidad tibial y en la rótula). z Fractura intraarticular Son fracturas que afectan a una articulación y siempre existe el riesgo de rigidez articular como secuela permanente. z Fractura-luxación Se producen cuando coincide una fractura del extremo articular de un hueso, con la pérdida de contacto de los dos huesos que conforman la articulación. Suelen ser fracturas inestables, con riesgo de rigidez y de necrosis avascular. g. Sintomatología de las fracturas Los síntomas más frecuentes cuando se produce una fractura son: - Dolor intenso en el hueso afectado y en la superficie de la piel si se ha producido herida, puede aumentar con el movimiento o con la presión directa. - Imposibilidad de movimiento del miembro afectado (impotencia funcional). - Hinchazón del tejido afectado, enrojecimiento (leve o moderado) y aumento de temperatura en la zona. - Equimosis tardía. - Crepitación ósea, perceptible al tacto al rozar los extremos óseos. - Deformidad local que depende del tipo de fractura (abierta, cerrada, etc.). El tratamiento se realiza mediante el vendaje e inmovilización del miembro o zona afectada, y en algunos casos se administrarán medicamentos para aliviar el dolor (antiinflamatorios, analgésicos). D.Luxaciones La luxación es una dislocación o desplazamiento de los extremos óseos de una articulación, perdiendo el contacto las superficies articulares, puede estar asociada a una lesión de la cápsula articular y de los ligamentos. a. Clasificación z - En función de su gravedad Parcial: conocida también como subluxación o luxación incompleta. La pérdida de contacto entre las superficies articulares es incompleta. } editorialcep 133 Unidad Didáctica I. Tema 2 - Completa: existe una pérdida total de contacto entre las superficies articulares. z En función de su etiología - Traumáticas: provocadas por mecanismos directos o indirectos. - Congénitas: causadas por malformaciones óseas. - Patológicas: asociadas a alteraciones de la cápsula articular, ligamentos o hueso. b. Sintomatología Aparece de forma inmediata tras la lesión: - Dolor. - Contractura muscular. - Impotencia funcional. - Deformación articular. - Acortamiento de la extremidad afectada. c. Tratamiento El tratamiento lo realizará personal especializado que reducirá precozmente la luxación, inmovilizando la articulación y procediendo a la rehabilitación articular para lograr la recuperación de su funcionalidad. E. Esguinces El esguince es un traumatismo articular cerrado en el que existe una separación temporal de las superficies articulares. En este caso hay lesión de la cápsula y ligamentos articulares. Las características del esguince residen en que la fuerza sobrepasa el límite funcional de las superficies articulares sin que estas pierdan su relación normal. Así, el esguince se produce debido a una angulación o rotación o una combinación de ambos movimientos que originan una amplitud en la articulación superior a la fisiológica. Las zonas más frecuentemente afectadas por esta lesión serán aquellas en las que la articulación soporta un mayor peso corporal, como son tobillos, rodillas y muñeca. a. Sintomatología - Dolor en el momento de producirse la lesión. - Inflamación. - Equimosis en las 24-48 horas siguientes. - Impotencia funcional. - Derrame de líquido articular (siempre será hemático). b. Tratamiento El tratamiento buscará la recuperación de la funcionalidad articular. Se inmovilizará la lesión colocando un vendaje compresivo, se disminuirá la inflamación con fármacos antiinflamatorios y con la aplicación de hielo y se mantendrá la articulación en reposo. F. Hemorragias La hemorragia se define como la salida de sangre fuera de los vasos por lesión en la pared de los mismos. Cuando la sangre sale al exterior directamente hablamos de hemorragias externas; si la sangre cae en una cavieditorialcep } 134 Salud laboral dad comunicada con el exterior, se trata de una hemorragia cavitaria exteriorizable como son las hemorragias del aparato digestivo, respiratorio, etc; cuando la sangre cae en una cavidad que no comunica con el exterior, estamos ante hemorragias cavitarias no exteriorizables como las que se producen en el peritoneo, pericardiaca, etc. Por otro lado, si se producen en el seno de los tejidos infiltrándose, se denominan hemorragias infiltrativas. a. Causas fundamentales y tipos de hemorragias Las causas fundamentales productoras de hemorragias son tres: - Traumatismos físicos. - Alteración de la pared de los vasos en enfermedades sistemáticas. - Trastornos de la coagulación sanguínea. z Clasificación según sea el tipo de vaso sanguíneo que sangra Hemorragia Arterial Hemorragia Venosa Hemorragia Capilar z En ella la sangre es de color rojo vivo, sale presión con cada latido cardíaco, y proviene de las arterias La sangre es de color rojo oscuro, sale de forma continua y proviene de las venas Sale de numerosos y pequeños brotes y proviene de los capilares Clasificación según la procedencia de la hemorragia Enterorragia Epistaxis Equimosis Gastrorragia Gingivorragia Hermartros Hematemesis Hematoma Hematuria Hemopericardio Hemoperitoneo Hemoptisis Hemotórax Melena Menorragia Metrorragia Otorragia Petequias } editorialcep La sangre procede de tractos bajos del aparato digestivo y sale manchando las heces Hemorragia que se produce a través de la nariz Son acumulaciones de sangre de la piel más extensa que las anteriores. Familiarmente se denominan cardenales Hemorragia en el estómago Hemorragia en las encías Derrame de sangre en una cavidad articular La sangre procede del aparato digestivo y es expulsada con el vómito Cuando la sangre se acumula en los tejidos laxos da lugar a un abultamiento bajo la piel Hemorragia del aparato urinario que cursa con eliminación de sangre en la orina Colección de sangre derramada en la cavidad pericárdica Colección de sangre que se produce en la cavidad peritoneal Sangre procedente del aparato respiratorio que es expulsada por la boca a través de la expectoración Derrame sanguíneo en la cavidad pleural Sangre procedente de partes altas del aparato digestivo que es expulsada con las heces. Es de color negruzco, ya que la sangre está digerida Hemorragia que se produce con la menstruación Hemorragia del aparato genital femenino de carácter patológico Hemorragia a través del oído (conducto auditivo externo) Hemorragias cutáneas puntiformes, rojizas y múltiples. Se localiza en la dermis 135 Unidad Didáctica I. Tema 2 b. Síntomas Las hemorragias producen síntomas locales y generales. Los síntomas locales se producen por la extravasación de sangre en una zona, cavidad o al exterior. Pueden variar desde un cuadro totalmente asintomático a un dolor localizado por compresión de la sangre extravasada a una cavidad. Los síntomas generales dependen de la cantidad de sangre extravasada. La gravedad de la hemorragia depende de: - La cantidad de sangre perdida. - La velocidad o ritmo de la pérdida de sangre. - La localización de la herida. - La descompensación de los mecanismos defensivos generales. Una persona adulta puede tolerar bien la pérdida de 500cc de sangre, que es la cantidad que corresponde al 20% del total de la sangre. Hasta tal cantidad las hemorragias son benignas, de recuperación inmediata. Las pérdidas del 10-30% (500-1.500 cc), son hemorragias graves que aunque no hacen indispensable la transfusión, el hecho de efectuarla mejora rápidamente al paciente. Las pérdidas de sangre entre el 30-60%, son muy graves, producen shock hemorrágico o hipovolémico y hacen necesaria la transfusión. Si se trata de hemorragia leve, apenas hay síntomas, sólo aparece un ligero mareo. Cuando la hemorragia es grave y de aparición rápida hay mareo súbito, visión borrosa, pérdida de conciencia (lipotimia), todo ello por isquemia cerebral; palidez y frialdad por isquemia cutánea. En los trastornos cardiocirculatorios por disminución del volumen circulante de la sangre habrá pulso rápido y débil, hipotensión, respiración rápida superficial y angustiosa, cuadro que desemboca en un estado de shock. En la deshidratación de los tejidos, habrá una sed intensa. Por isquemia renal habrá oliguria, lo que supondrá un ahorro de líquido para el organismo que intenta compensar así las pérdidas de fluido orgánico. En las hemorragias muy graves, la muerte puede sobrevenir: - Por síncope, que puede ser a su vez: reflejo y colapsante. Síncope reflejo: en el que se produce, en lugar de la vasoconstricción, una vasodilatación neurovegetativa con isquemia cerebral, resolviéndose adoptando la posición de Trendelemburg. Síncope colapsante: se produce también isquemia cerebral, pero por un descenso brusco del débito cardíaco. Se presenta de forma inmediata y en muchos casos origina la muerte, aunque en ocasiones mejora con la posición Trendelemburg. - Por choque posthemorrágico, que se instaura lentamente tras un período de latencia, bien porque la regeneración plasmática sea lenta, o las pérdidas de sangre sean excesivamente importantes. - Por shock posthemorrágico. c. Tratamiento El tratamiento local de las hemorragias es la hemostasia que puede ser provisional y definitiva. La hemostasia provisional es el método de emergencia que se efectúa para cohibir temporalmente la hemorragia hasta su hemostasia definitiva. Para una hemostasia momentánea, se puede utilizar la compresión digital, presionando el vaso hemorrágico contra un plano óseo. Esta compresión digital debe ser sustituida rápidamente por una compresión circular realizada en el hospital con un tubo de goma grueso. Otros métodos a utilizar son el vendaje compresivo y el torniquete. editorialcep } 136 Salud laboral La hemostasia definitiva es quirúrgica. Puede realizarse con unas pinzas quirúrgicas hemostáticas de forma temporal o de forma definitiva por oclusión con ligadura y sutura del vaso sangrante, con electrocoagulación, etc. El procedimiento a seguir para cortar una hemorragia va a depender de si es interna, externa, arterial, venosa, etc. z Hemorragias externas - Arteriales Se presionará directamente con el puño sobre la herida sangrante. Se aplicarán gasas o compresas comprimiendo la arteria por encima del punto sangrante, si la herida es tan extensa que no puede abarcarse con el puño. Estas gasas no se retirarán aunque se empapen, se colocarán gasas limpias sobre las ya empapadas. Si la hemorragia es en la cabeza o en el cuello se presionará sobre la arteria carótida (entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo del cuello). Si la hemorragia es en miembros superiores se presionará sobre las arterias subclavia (situada por encima de la clavícula), axilar (en el hueco axilar), humeral superior (cara interna en el tercio medio del brazo) y humeral inferior (en la flexura del codo). Si la hemorragia es en miembros inferiores se presionará sobre las arterias femoral (en el pliegue inguinal), poplítea (en el hueco posterior de la rodilla) y pedia (sobre el empeine del pie). Se elevará el miembro afectado por encima del nivel del corazón. Se vigilará la coloración de la piel para ver si existe déficit de oxigenación en las partes distales del miembro lesionado. Si la hemorragia no remite, en último lugar y como medida excepcional se puede emplear un torniquete, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: - Se va a colocar por encima del punto sangrante. Se aplicará la compresión mínima necesaria para cohibir el sangrado, sin dificultar el riego de las partes distales. Se acompañará de un letrero en el que se indique la hora de su colocación y la palabra URGENTE. No se retirará ni se cubrirá. Se trasladará al enfermo lo más rápidamente posible en posición de antitrendelemburg (con los pies más bajos que la cabeza). Venosas Se realizará una compresión por debajo del punto de sangrado o se colocará un vendaje compresivo sobre la hemorragia. Se elevará el miembro afectado. z Hemorragias internas Se puede sospechar su existencia con signos físicos como palidez, frialdad, pulso débil, taquicardia, disminución del nivel de conciencia, sudoración profusa, etc. Se seguirán las siguientes medidas: - Se colocará al afectado en decúbito supino, con la cabeza de lado y los pies elevados. - Se le aflojarán las prendas de ropa que puedan oprimirle y se te cubrirá levemente para evitar las pérdidas de calor. - Se procederá al traslado a un centro sanitario. } editorialcep 137 Unidad Didáctica I. Tema 2 z Hemorragias exteriorizadas Pueden aparecer sangrados por nariz, oído o boca, que son los orificios naturales visibles a la simple observación. - Por boca Este sangrado puede provenir de lesiones pulmonares o digestivas. Si procede del pulmón estará asociada a golpes de tos, o aparecerá tras éstos. Se colocará al paciente semisentado hasta que llegue la asistencia especializada. - Por oído Aparece cuando existen fracturas de la base de cráneo. Complicará el estado del paciente sobre todo si éste está inconsciente. Se cubrirá el oído con una gasa, sin taponar, y colocando al enfermo de lado, sobre el oído afectado. El traslado debe ser urgente. - Por la nariz Se colocará a la víctima en posición sentada, con la cabeza inclinada hacia delante, comprimiendo el orifico nasal sangrante con un dedo. Si no cesa requerirá un taponamiento realizado por personal especializado. G. Vendajes Son curas empleadas para proporcionar apoyo a un miembro articular o sujetar otra cura. Vendajes más comunes: - Vendaje de Bardeleben: vendaje usado en casos de quemaduras que contiene bismuto y almidón. - Vendaje de Barton: vendaje doble en ocho para las fracturas del maxilar inferior, por debajo y delante. - Vendaje en Capellina: vendaje que se efectúa con una venda de rollo y envuelve toda la bóveda craneal en forma de casco. - Vendaje Circular: vendaje monosegmentario que se practica envolviendo un segmento del cuerpo (tórax, pierna, etc.) a manera de anillo. Se desplaza fácilmente. - Vendaje de Desault: vendaje inmovilizador del miembro superior con el brazo y antebrazo flexionados y aplicados al tórax cuyas vueltas de venda comprenden el tronco y el brazo dejando libres el antebrazo y la mano, pero sostenidos por la muñeca. Se aplica en caso de fractura de brazo, luxación de hombro, fractura clavicular. - Vendaje en Espira: vendaje espiral cuyas vueltas regulares forman una V (pulgar, cadera, etc.). - Vendaje Espiral: vendaje compresivo o contentivo para los miembros en el que las vueltas de venda siguen la dirección de la línea espiral alrededor del miembro. Puede ser libre o cubierto según queden las vueltas de la venda separadas por un espacio libre o cubiertas parcialmente por las vueltas siguientes. - Vendaje de Kiwisch: forma de vendaje en ochos para ambas mamas con objeto de sostenerlas y comprimirlas. - Vendaje Triangular: vendaje crucial que consiste en dos vendas de longitud variable, una de las cuales va cosida a la otra en ángulo recto. - Vendaje de Velpeau: vendaje inmovilizador del miembro superior con el brazo y antebrazo flexionados y aplicados al tórax y la mano apoyada sobre el hombro del lado opuesto, de manera que quedan completamente abolidos los movimientos del hombro y codo. Se emplea en casos de fractura de clavículas, de brazo, luxación de hombro, etc. 4.4 Traumatismos físicos Son producidos por agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, etc. editorialcep } 138 Salud laboral A. Congelaciones Lesión tisular producida por efecto de las bajas temperaturas. Según el grado podemos clasificarlas de la siguiente forma: - Primer grado: se caracteriza por la aparición de dolor y quemazón, en principio aparece una palidez intensa, luego un eritema (conocido como sabañón). - Segundo grado: aparecen ampollas, de color rojo azulado, asociado a dolor y picor. - Tercer grado: aparece necrosis de los tejidos y gangrena. La persona sometida a bajas temperaturas pasará por las siguientes fases: a. Fase estimulante La temperatura corporal, en este caso, oscila entre 34° y 36°C. En el paciente se activa la termogénesis: aparecen taquicardias, taquipnea, tiritonas, palidez, etc. Para solucionar esta fase se colocará a la persona en una habitación caliente o se le proporcionará calor con una manta o prenda de abrigo. b. Fase de epilepsia La temperatura corporal oscila entre 27° y 34°C. Los mecanismos de termorregulación del organismo han fallado y se observa un pulso muy lento, se altera el estado de conciencia y aparece apatía, letargo, palidez, frialdad de piel, rigidez muscular con disminución de reflejos, bradicardia, bradipnea e hipotensión. Su tratamiento consiste en la recuperación de la temperatura de forma activa y pasiva, dándole a beber a la víctima bebidas calientes o colocando a la persona en una habitación caliente con mantas. c. Fase crítica La temperatura corporal está por debajo de 27°C. La víctima puede estar en estado de coma, su piel estará pálida, de color grisáceo y muy fría al tacto. Aparecen los signos del rigor mortis: los pulsos periféricos no son palpables y los movimientos respiratorios son muy superficiales o inexistentes. Es imprescindible la intubación endotraqueal para restablecer la función respiratoria. En cuanto al tratamiento, no se procederá al calentamiento externo de la víctima ya que este tipo de calentamiento produce una vasodilatación intensa que aumenta el riesgo de parada cardiorrespiratoria. Se empleará, en este caso, la diálisis peritoneal o la hemodiálisis para aumentar la temperatura del enfermo desde el interior de su organismo. B. Quemaduras Se denomina quemadura a aquella lesión en los tejidos producida por efecto del calor (el calor es lesivo a partir de 45°C). La gravedad de la quemadura dependerá del tiempo de exposición a la fuente de calor, de su intensidad y de la conductancia de los tejidos o capacidad de transferencia del calor de un cuerpo de alta temperatura a uno de temperatura más baja. La conductancia, a su vez, dependerá de la circulación periférica, del contenido de agua de los tejidos, del grosor y de la pigmentación de la piel y de la presencia de sustancias aislantes (aceites,..). a. Clasificación z Según su profundidad - De primer grado o epidérmica: altera la capa superficial de la piel dando lugar a un eritema o enrojecimiento de la piel, sin flictenas o ampollas, dolorosa y que cura en varios días. - De segundo grado o dérmica: a su vez pueden ser superficiales (afectan a la epidermis y a la superficie de la dermis, son dolorosas) o profundas (afectan a la epidermis y a la dermis profunda, aparece una escara blanquecina). Son graves, hay estructuras dérmicas destruidas aunque conservan la capa más profunda. Es una zona hiperémica con abundancia de exudados y ampollas. Si afecta a zonas extensas requiere hospitalización. } editorialcep 139 Unidad Didáctica I. Tema 2 - z De tercer grado o subdérmica: afectan por completo a la epidermis y a la dermis. Su color oscila de pálido a negruzco. No son dolorosas puesto que se destruyen las terminaciones nerviosas. Suelen precisar injertos para lograr su curación. También se consideran quemaduras de tercer grado aquellas escaras blanquecinas de las quemaduras de segundo grado que se han infectado. Según su gravedad - Menores: de tratamiento ambulatorio excepto si hay complicaciones. Incluyen las quemaduras de 2° y 3° grado con un porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) inferior al 10-15%, en el primer caso, y menor de un 2% en el segundo caso. - Moderadas: es necesario el ingreso en un centro sanitario. Incluyen las de 2° grado con un SCQ que no supera el 15-25% o las que aparecen en la cara y las de 3° grado con un SCQ del 2-10% (exceptuando las que afectan a manos, pies, cara o genitales) - Críticas: requieren el ingreso de la víctima en un centro especializado en el tratamiento de quemaduras. Incluyen las quemaduras de 2° grado que superan el 25-30% de SCQ, las de 3° grado con SCQ superior al 10% o que afecten a manos, pies, cara o genitales, las producidas por contacto con electricidad a alto voltaje o las quemaduras asociadas a complicaciones como fracturas, inhalación de humos, etc. b. Valoración de la quemadura Se valorará la quemadura teniendo en cuenta los siguientes parámetros: - Extensión. Profundidad. - Localización. - Edad del quemado. - Lesiones asociadas. - Patología previa del quemado. - Mecanismo de producción de la quemadura. Los factores que agravan el daño producido por las quemaduras son: - Tiempo de exposición del quemado a la infección. - Falta de asepsia en las primeras manipulaciones. - Tiempo transcurrido desde el accidente hasta el tratamiento. - Agente causal de la quemadura. - Naturaleza de la ropa que llevara el quemado. Existen diferentes escalas de valoración de la gravedad de las quemaduras. Son diferentes para quemados adultos y para quemados pediátricos. La "Regla de los Nueves" o Regla de Wallace es aplicable a adultos y a niños, pero es básicamente empleada en la valoración de los grandes quemados en edad adulta. En esta regla se divide la superficie corporal en distintas zonas en nueves por ciento. Es decir, se divide el cuerpo en: Cabeza y cuello Tórax y abdomen Espalda Miembro superior Miembro inferior Genitales 9% 9% en cada uno 9% en la parte superior más 9% en la parte inferior 9% cada uno 18% cada uno 1% El total es de un 100%, se sumarán las partes que estén afectadas. editorialcep } 140 Salud laboral La escala de Lund-Browder es aplicada en la valoración de los quemados pediátricos. También puede emplearse la regla de la palma de la mano. Se valora la superficie corporal quemada midiendo con la palma del niño la extensión de las quemaduras, dando un 1% a cada palmo de quemadura. c. Fisiopatología de las quemaduras Cronológicamente la quemadura pasa por 3 fases: z Primera fase Comprende las primeras 24-48 horas. Se caracteriza por la aparición de trastornos tales como un shock neurogénico (provocado por el dolor intenso que puede llevar al gran quemado a la muerte); un shock hipovolémico, provocado por aumento de la permeabilidad capilar, por pérdida importante de plasma y por anoxia tisular. Este estado de shock hipovolémico da lugar a trastornos orgánicos importantes a todos los niveles: - Sistema cardiocirculatorio: hipovolemia vascular + hemoconcentración. - Cerebro: anoxia cerebral (estados delirantes y comatosos). - Hígado: anoxia hepática (se degenera la grasa centrolobulillar de los hepatocitos). - Riñón: aparece el riñón de shock afectado por una tubulopatía y una insuficiencia renal funcional, caracterizadas por oliguria y anuria. z Segunda fase o fase de reabsorción Comprende desde las 48 hasta las 72 horas posteriores al accidente. Se origina la reabsorción de líquido de los edemas subcutáneos. Puede agravarse la situación del paciente si esta reabsorción da lugar a una hiperhidratación (riesgo de producir un edema agudo de pulmón), una hemodilución (produce un estado importante de anemia) y una hipoproteinemia (se retrasa la regeneración tisular del quemado si disminuyen las albúminas y globulinas plasmáticas). Pueden aparecer alteraciones respiratorias si el paciente ha inhalado humos, gases calientes o vapores tóxicos o cáusticos o si el paciente presenta edemas importantes en pulmón y faringe durante las primeras 8 horas. z Tercera fase Comprende a partir de las 72 horas del accidente. Aumenta en esta fase el peligro de contraer pequeñas infecciones que den lugar a septicemias, siendo ésta la causa del fallecimiento del 50% de los grandes quemados. También aparece el riesgo de que el paciente se desnutra debido a las grandes pérdidas hídricas y calóricas. Aparecen alteraciones digestivas como son las úlceras de Curling o úlceras de estrés que pueden complicarse si dan lugar a sangrados. Para evitar esta complicación se sedará y calmará al paciente, disminuyendo en lo posible las situaciones que le provoquen estrés. También se prescribirán antiácidos locales, protectores de la mucosa gástrica, se iniciará una hidratación adecuada y la tolerancia alimenticia del paciente de forma gradual y progresiva. d. Pronóstico El pronóstico del gran quemado va a depender principalmente de su edad y de la superficie total quemada, siendo alterado este pronóstico si aparecen complicaciones. Por tanto, el pronóstico será: - Bueno: si la edad más la superficie total quemada es inferior a 50. - Medio: si la edad más la superficie total quemada se sitúa entre 50 y 100. - Pésimo: si la edad más la superficie total quemada es mayor que 100. e. Tratamiento Para establecer un correcto diagnóstico primario hay que evaluar la extensión de la quemadura, su causa, el momento en que se produjo, profundidad, zonas afectadas, edad del paciente y posibles lesiones asociadas. Las quemaduras epidérmicas se tratarán lavándolas con agua fría, con suero salino y con clorhexidina. Posteriormente se aplicarán cremas que hidraten la zona lesionada. } editorialcep 141 Unidad Didáctica I. Tema 2 Las quemaduras dérmicas se lavarán con suero salino y clorhexidina, se pondrá profilaxis antitetánica (vacuna). Se ocluye la quemadura con unas gasas impregnadas en crema o apósito de hidrocoloide que se fijarán con un vendaje poco voluminoso. Se prescribirá analgesia. Si la quemadura no es muy extensa pueden vaciarse las ampollas o vesículas, sin retirar la piel desinfectando con povidona yodada y cubriendo también con gasas húmedas. Las quemaduras subdérmicas requieren un tratamiento urgente y especializado, por lo que al paciente se le debe trasladar inmediatamente a un centro de quemados. Si el paciente ingresa con distrés respiratorio se le practicará una intubación endotraqueal. A continuación, se le tomarán muestras para análisis de orina, de grupo sanguíneo, gases en sangre y se cultivará el exudado recogido de la quemadura. Se le administrarán las dosis prescritas de líquidos y electrolitos por vía parenteral, antibióticos y analgésicos. No se deben administrar demasiados sedantes para no producir depresión respiratoria en el paciente. En cuanto al tratamiento exterior de la herida, se realiza mediante una limpieza y desinfección de la misma que luego se deja al aire. Pueden cubrirse las heridas con sistemas de cobertura artificial. Se debe evitar el enfriamiento del enfermo y posibles infecciones. Se le tomará la tensión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria cada 30 minutos y la temperatura cada 2 horas. Se le harán cambios posturales, higiene bucal, ingesta de líquidos y control de ingesta y diuresis, frecuentemente. Las extremidades quemadas se mantendrán en alto con ayuda de sujeciones firmes para evitar la aparición de edemas. Cuando aparecen costras constrictoras puede realizarse una incisión lineal en la escara que permita la curación funcional de la quemadura. Una vez superada la fase aguda, se le dará al paciente una dieta rica en proteínas, potasio y vitaminas y se le animará a ir caminando poco a poco. En ocasiones, serán necesarias intervenciones de cirugía plástica y la realización de injertos cutáneos para reparar deformidades y cicatrices resultantes de la cura de las quemaduras. 5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA, TÉCNICAS DE RESUCITACIÓN BÁSICA. MATERIAL DE EMERGENCIA 5.1 Introducción La puesta al día en materia de Soporte Vital (SV) se ha convertido en una imperiosa necesidad tanto para personal no entrenado como para profesionales sanitarios. El European Resuscitation Council (ERC) se reúne de forma periódica para obtener datos que permitan contrastar resultados y unificar criterios basados en los resultados logrados y el trabajo científico de los expertos más destacados en la materia. Dada la aprobación entre la AHA (American Heart Association) y el ILCOR (International Liaison Committee On Resuscitation) los nuevos algoritmos de Soporte Vital aparecieron a finales de 2005, siendo adoptados por el ERC y puestos en funcionamiento a principios de 2006. Las nuevas guías, entre otros motivos, deben sus modificaciones en parte a la necesidad de matizar y simplificar aspectos relacionados con el proceso de la cadena de supervivencia y además, en base a la evidencia científica que sugería la necesidad de adoptar nuevas formas de trabajar. La simplificación del proceso abre la posibilidad de que sanitarios pertenecientes a cualquier entorno relacionado con la Salud, puedan aprender o afianzar los nuevos algoritmos. Así mismo, los nuevos protocolos pretenden llegar con más facilidad, si cabe, a aquellas personas que no han recibido una formación sanitaria reglada, lo que es casi más importante, dado que el Soporte Vital garantiza un mejor pronostico cuanto antes sea puesto en práctica. Los nuevos algoritmos que se desarrollaran a continuaciones dividen en Soporte Vital Básico (SVB) y Soporte Vital Básico Instrumentado (SVBI), ambos con Desfibrilador Externo Semi-automático (DESA). El primero dirigido a cualquiera, independiente de la categoría profesional que ostente y el segundo para aquellos profesionales sanitarios que, independientemente de si están o no relacionados con el entorno de los cuidados críticos sean capaces de realizar técnicas y prestar los cuidados inherentes a la cadena de supervivencia. Para la correcta aplicación de los cuidados de resucitación cardiopulmonar, al menos, deberían ser dos los integrantes del equipo de intervención. Si bien es cierto que en Soporte Vital Básico puede haber un solo reanimador. Las técnicas de reanimación cardiopulmonar son empleadas cuando existe una parada cardíaca, un paro respiratorio o una parada cardiorrespiratoria. editorialcep } 142 Salud laboral Comprendemos como parada cardiorrespiratoria (PCR), a la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontánea, a consecuencia de lo cual cesa el trasporte de oxigeno a los órganos vitales y sobre todo al cerebro. La valoración de la parada cardiorrespiratoria es quizá el cambio más llamativo en el nuevo protocolo, así, una situación de parada cardiorrespiratoria se cataloga como tal en los casos de ausencia del nivel de consciencia y de respiración o de respiración agónica. Puede estar causada por situaciones tan diversas como: - Arritmias cardíacas graves (fibrilación ventricular, taquicardias ventriculares, disociación electromecánica). - Colapsos cardiovasculares (por una coagulopatía intravascular diseminada, por ejemplo). - Infarto agudo de miocardio. - Reacción anafiláctica. - Obstrucción aguda de vías aéreas. - Cirugías muy cruentas y agresivas. - Accidentes (electrocuciones, inmersiones, inhalación de gases tóxicos, etc.). La parada cardíaca (PC) es la interrupción súbita e inesperada del latido cardíaco y de la circulación, produce anoxia tisular apareciendo bruscamente un estado inconsciencia. La parada respiratoria (PR), supone el cese espontáneo de la respiración, el paciente queda inconsciente aunque el latido cardiaco persiste en un corto periodo de tiempo. Se denomina cadena de supervivencia, a la organización asistencial ante situaciones de emergencias mediante una sucesión de acciones que, de producirse, hacen más probable que una persona sobreviva a tal situación. 5.2 Soporte Vital básico e instrumentado en adultos Se define soporte vital básico (SVB), como el conjunto de actos que intentan lograr una circulación eficaz usando compresiones torácicas externas e insuflando los pulmones con aire espirado sin equipamiento alguno. Dentro del SVB se incluyen los dos primeros eslabones de la cadena de supervivencia: solicitar ayuda al centro de emergencias médicas (061, 902505061, 112,…) y comenzar la reanimación cardiorrespiratoria. A. Técnicas básicas de resucitación a. Apertura y desobstrucción de vía aérea z Apertura de la vía aérea Debe valorarse la presencia de objetos que obstruyan la vía aérea. En el caso de que existan se procederá (en adultos) a su retirada, introduciendo el dedo índice en forma de gancho. En los niños nunca se hará barrido digital, sino que se les colocará colgando boca abajo y golpeando suavemente en el espacio interescapular para favorecer la eliminación del objeto por gravedad. El único método de apertura de vía aérea que se enseña en la RCP básica es la frente-mentón, ya que en la mayoría de casos no está contraindicada y es el más eficiente que se conoce. } editorialcep 143 Unidad Didáctica I. Tema 2 Existen otras técnicas alternativas que se pueden emplear, tales como la protusión mandibular o la de tracción mandibular en el caso de que sea necesario iniciar la reanimación como por ejemplo en accidentados en los que se sospeche lesión de columna cervical. z Desobstrucción de la vía aérea. Maniobra de Heimlich Es necesario recordar que el mejor mecanismo de desobstrucción de la vía aérea es el reflejo de la tos, por lo que, si este existe, no se deberá interferir con golpes en la espalda ni acciones similares. Cuando se produce la obstrucción de la vía aérea, se produce el reflejo de llevarse las manos a la garganta. Si no se produce tos espontánea, el reanimador se aproximará a la víctima y tras informarla de sus intenciones, se situará detrás de ella y colocará un puño en la región epigástrica, de forma que el pulgar quede dirigido hacia dentro, con la otra mano situada sobre este puño. En esta posición, se aplicarán compresiones abdominales bruscas dirigidas hacia dentro y arriba, repitiéndolas hasta conseguir la expulsión del cuerpo extraño. En el caso de obstrucción de la vía aérea, estando la víctima inconsciente, el reanimador se situará a horcajadas sobre ésta, colocando las manos de la misma forma que para aplicar el masaje cardiaco, pero situándolas en la región epigástrica, y realizará 5 compresiones bruscas dirigidas hacia dentro y hacia la cabeza de la víctima, comprobando posteriormente si el cuerpo extraño que producía la obstrucción ha salido a la cavidad oral, de la que lo extraerá con los dedos. b. Posición lateral de seguridad Esta posición va a proteger al paciente de la obstrucción de su vía aérea por caída de la lengua hacia la hipofaringe y del riesgo de aspiración de vómitos. Nos colocaremos en un lado del paciente, que estará tendido sobre una superficie rígida en decúbito supino, con el cuerpo alineado. Colocaremos el brazo más proximal a nosotros en ángulo recto dirigido hacia la cabeza. El otro lo situaremos sobre el tórax, llevando la mano hacia el hombro más cercano a nosotros. Colocaremos la pierna más alejada de nosotros flexionada y apoyando el pie sobre el suelo. Haremos rodar el paciente hacia nosotros sujetándole por el hombro y la pierna más alejada a nosotros. c. Respiración artificial Consiste en la insuflación de los pulmones de la víctima con el aire espirado por el reanimador, que contiene aproximadamente un 16% de oxígeno. El aire que precisa el paciente para la oxigenación de sus tejidos lo insuflaremos por boca, nariz o traqueostoma, ocluyendo los orificios respiratorios que resten para evitar la salida del aire insuflado. Se debe tener la vía aérea permeable y abierta. Según las nuevas recomendaciones, las dos insuflaciones de rescate ya no se aplican y se pasa directamente a las compresiones torácicas, priorizando así, el masaje cardíaco. Las insuflaciones en relación a las compresiones tendrán una duración recomendada de un segundo y un volumen que sea suficiente para elevar el pecho del paciente. Se cubrirá la boca del paciente con la nuestra y, teniendo taponada la nariz, se realizará la insuflación de aire, retiraremos la boca y giraremos la cara colocando el oído sobre la boca del paciente para sentir si el aire insuflado es exhalado por el paciente de forma espontánea, a la vez que miramos si se produce la expansión del tórax. Una alternativa a la ventilación boca a boca, es la ventilación boca a nariz. Para su realización abrimos inicialmente la vía aérea y aplicamos los labios alrededor de la nariz de la víctima, cerrándole la boca para evitar la salida del aire, utilizando, por ejemplo, el dedo pulgar de la mano aplicada sobre el mentón. La insuflación del aire ira seguida de la comprobación de la salida del mismo, tal y como se realizaba en la ventilación boca a boca. d. Masaje cardíaco externo editorialcep } 144 Salud laboral El paciente estará en decúbito supino sobre una superficie dura. Con anterioridad, la técnica de compresiones se realizaba previa localización del punto adecuado a partir de la apófisis xifoides del esternón. Hoy día, se ha simplificado notablemente recomendándose la colocación del talón de una mano directamente en el centro del pecho del paciente y nuestra otra mano en paralelo sobre la primera, entrecruzando los dedos de ambas para que las compresiones se realicen sólo con ambos talones. Se colocará el reanimador al lado del paciente, con los brazos totalmente extendidos y sin flexionar los codos. Se iniciarán las compresiones torácicas, que serán las que sustituyan a los latidos normales del corazón por lo que mantendrán el ritmo de 100 compresiones por minuto. e. Relación entre compresiones torácicas y ventilaciones La nueva relación de compresiones/ventilaciones que se propone es de 30:2, es decir, de treinta compresiones y dos ventilaciones, a un ritmo de 100 compresiones por minuto. Con la nueva secuencia que se propone se disminuye el aporte de oxigeno, algo menos relevante durante la RCP, pero por otra parte se aumenta considerablemente el masaje cardíaco. Con ello además, se minimiza el tiempo que el paciente está sin recibir dicho masaje y por tanto minimizamos también los factores de riesgo que se derivan de ese tiempo perdido. Cabe destacar la nueva recomendación que se da, sobre todo en reanimadores legos, de que si no se quiere ventilar con insuflaciones al paciente por miedo al contagio u otros motivos, al menos deben valerse de la técnica de compresiones torácicas. Esta recomendación en su defecto es válida si la etiología de la parada no es por asfixia. f. DESA en adultos Si el personal está capacitado, conectara el desfibrilador lo antes posible y deberá seguir las instrucciones verbales y escritas de éste. El desfibrilador será el que evalúe el ritmo y determinará si es un ritmo desfibrilable o no lo es. Mientras el aparto no ordene lo contrario, el/los reanimador/es seguirán haciendo la RCP al ritmo establecido. En el nuevo protocolo, se da un primer y único choque eléctrico de, al menos, 150 julios bifásicos o 360 julios monofásicos por ser éste el que mayor eficacia representa. De este modo se pretende nuevamente reducir el tiempo en que el paciente no recibe masaje cardiaco. A continuación se aplicarán 2 minutos de RCP ininterrumpida sin comprobar si ha terminado la fibrilación ventricular o si hay signos de vida o pulso hasta que el DESA haga un nuevo análisis y determine el curso a seguir. } editorialcep 145 Unidad Didáctica I. Tema 2 B. Nuevo algoritmo de Soporte Vital Básico Instrumentado a. Valoración del nivel de consciencia z La víctima esta consciente Colocaremos al paciente en posición lateral de seguridad y proporcionaremos O2 suplementario, ya sea por gafas nasales o mascarilla. z La víctima esta inconsciente Se procederá a la apertura de vía aérea con la maniobra frente mentón. En caso de sospecha de lesión de columna cervical, mientras una reanimador mantiene sujeta y alineada la cabeza y el cuello, el otro procederá a la apertura mediante la elevación mandibular. Dicha técnica se realiza estando la víctima en decúbito supino y el reanimador situado detrás de la cabeza, éste con sus dedos segundo, tercero, cuarto y quinto, desplazan la mandíbula hacia delante y hacia arriba. La boca se mantiene abierta con ayuda de los pulgares, situándolos en la comisura labial. En este momento podremos ayudarnos de sistemas de aspiración para limpiar la vía aérea y de cánulas orofaríngeas para asegurarla correctamente mientras llega un equipo de Soporte Vital Avanzado. b. Valoración de la respiración Una vez abierta la vía aérea, aproximaremos la mejilla a su boca para ver, oír y sentir. z La víctima respira normalmente - Colocar a la víctima en posición lateral de seguridad. - Solicitar ayuda. - Vigilar frecuentemente la respiración. z La víctima no respira normalmente Si la victima no respira de la alerta de parada cardiorrespiratoria. c. Valoración de signos de circulación Si el reanimador tiene experiencia valorando pulso central, puede intentarlo pero si no lo tiene busque otros signos tales como intento de respiración, tos o movimiento de algún tipo. Si después de 10 segundos no ha conseguido encontrar signos de algún tipo o tiene dudas razonables, comience la reanimación cardiopulmonar inmediatamente. z La victima tiene circulación Si hay signos de circulación, se trata de un paro respiratorio y habrá que suplir esa función. Deberá ventilar al paciente a un ritmo de 10 insuflaciones por minuto. El instrumental a utilizar en este caso será un balón autohinchable con bolsa reservorio y una conexión a una toma de O2 al máximo flujo (15 l/min). Así mismo, para preservar la vía aérea los reanimadores podrán hacer uso de cánulas orofaríngeas. Para la correcta elección del tamaño que mejor se adecue a la víctima, mediremos con dicha cánula desde el ángulo de la mandíbula hasta la comisura labial y la introduciremos con la concavidad en sentido craneal hasta tocar el paladar duro, momento en el cual giraremos la cánula 180º dejando la concavidad en sentido caudal. Es importante destacar el hecho de que en caso de instrumentar la RCP básica será indispensable que las maniobras sean realizadas por, al menos, dos reanimadores. z La víctima no tiene circulación Inicie la RCP a un ritmo de 100 compresiones/minuto en una relación de 30:2. Las compresiones no deben interrumpirse a no ser que el paciente muestre signos evidentes de respiración o movimientos. editorialcep } 146 Salud laboral La ventilación se hará asegurando la vía aérea con cánula orofaríngea y un balón autohinchable con bolsa reservorio y conectado a una toma de oxigeno. Si se dispone de un DESA, se deberán colocar los parches autoadhesivos en el pecho del paciente (uno bajo la clavícula derecha y otro por debajo de la axila izquierda, en el costado) lo antes posible. Se deben seguir las instrucciones del DESA y no desconectarlo hasta que llegue un equipo de Soporte Vital Avanzado (SVA) que se haga cargo del paciente. Precauciones en el uso del DESA: - Si el paciente tiene parches de medicación deben retirarse. - Si el paciente portase un marcapasos o un desfibrilador implantado, debe colocarse el electrodo por lo menos a 10 cm de distancia. - Si el tórax estuviera mojado deberá secarse antes. - Si el vello dificulta la colocación de los parches rasurar al paciente. - La víctima no puede estar en contacto con superficies metálicas. - Cuando se vaya a aplicar la descarga, previas instrucciones del propio DESA, asegurarse de que no haya nadie en contacto con el paciente y avisar de que se procederá a la descarga. 5.3 Soporte Vital Básico pediátrico Las actuales recomendaciones se han enfocado fundamentalmente en hacer una simplificación basada en el conocimiento de que a muchos niños no se les hace ningún tipo de reanimación porque los rescatadores temen hacerles daño. Este miedo se alimenta al saber que las recomendaciones para niños son diferentes. En consecuencia, una de las mayores áreas de estudio fue la fiabilidad de aplicar la misma secuencia para adultos y niños. La reanimación del testigo presencial mejora el resultado significativamente, y hay buenas evidencias tomadas de modelos animales pediátricos de que hacer sólo compresiones torácicas o sólo ventilación con aire expirado puede ser mejor que no hacer nada. El ILCOR recomienda que a los rescatadores presenciales, que habitualmente aprenden sólo técnicas para un solo reanimador, debería enseñárseles que usen una relación de 30 compresiones y 2 ventilaciones que es la misma de las recomendaciones de adultos y que permite a cualquiera entrenado en técnicas de SVB reanimar niños con una mínima información adicional. Para profesionales sanitarios, se usará una relación de 15 compresiones y dos ventilaciones. También han cambiado las definiciones de edad: - Lactante: niño menor de 1 año - Niño: desde el año a la pubertad. La técnica de compresión en el lactante permanece igual: compresión con dos dedos para un solo rescatador y la técnica de los dos pulgares abrazando el tórax para dos o más rescatadores, pero para niños mayores no hay división entre la técnica de una o dos manos. El énfasis se hace en conseguir una profundidad adecuada de la compresión con mínimas interrupciones, usando una o dos manos de acuerdo con las preferencias de los rescatadores. Recientes estudios han mostrado que el DESA es capaz de identificar arritmias en niños de manera fiable y que, en particular, es extremadamente difícil que recomienden dar un choque inapropiado. En consecuencia, el consejo sobre uso de DESA se ha revisado para incluir a todos los niños mayores de 1 año. En la apertura de la vía aérea en el lactante, la extensión del cuello en la maniobra frente-mentón debe ser mucho menor que en el adulto. Sería la llamada "posición de olfateo". En los niños damos 5 ventilaciones de rescate antes de iniciar compresiones ya que la causa de la PCR en niños va a ser predominantemente la asfixia, al contrario que en los adultos. Los reanimadores no profesionales harán 1 minuto de RCP antes de activar el sistema de emergencias médicas por el mismo motivo. Al valorar el pulso en el niño, no nos debe llevar más de 10 segundos. Buscaremos signos de circulación (tos, apertura de ojos, movimientos espontáneos, etc.) Si queremos buscar pulso, lo haremos en la arteria braquial, en la cara interna del brazo si es un lactante, o buscaremos el pulso carotídeo si el niño es mayor de un año. } editorialcep 147 Unidad Didáctica I. Tema 2 Técnica de compresiones: Para todos los niños, se comprime el tercio inferior del esternón. Para evitar comprimir la parte superior del abdomen, se localiza la apófisis xifoides del esternón encontrando el ángulo donde las costillas más bajas se unen en el medio. Se comprime el esternón a un través de dedo por encima de este punto; la compresión debería ser suficiente para deprimir el esternón aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax. Se deja de presionar y se repite a una frecuencia de unos 100 lat/min. Para hacer las compresiones torácicas en el lactante, un único rescatador comprimirá el esternón con las yemas de dos dedos. Si hay dos o más rescatadores, debe usarse la técnica de abrazar el tórax. Poner los dos pulgares planos y juntos a ambos lados del tercio inferior del esternón con las yemas apuntando hacia la cabeza del lactante. Apoyar el resto de las manos con los dedos juntos abrazando la parte inferior de las costillas del lactante con las yemas apoyadas en la espalda. Presionar en la parte inferior del esternón con los dos pulgares para deprimirlo aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax del lactante. Para hacer las compresiones torácicas en niños de más de 1 año de edad, se pone el talón de una mano sobre el tercio inferior del esternón. Se levantan los dedos para asegurar que la presión no se ejercerá sobre las costillas del niño. Ponerse verticalmente sobre el tórax de la víctima y, con el brazo recto, se comprime el esternón para deprimirlo aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax. En niños mayores o con rescatadores más pequeños, esto se consigue más fácilmente usando ambas manos con los dedos entrelazados. 5.4 Soporte Vital Avanzado Las maniobras que conforman esta resucitación más avanzada van a complementar las técnicas básicas y a mejorar sus resultados. En cuanto al mantenimiento de la vía respiratoria, se emplearán también las técnicas de frente-mentón y la triple maniobra modificada. Pero ya contamos con medios para evitar la obstrucción de la vía aérea. Estos métodos serán: - La aspiración de secreciones. - El empleo de las pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños. - Las cánulas de Mayo o cánulas de Guedel para evitar la caída de la lengua. - Bolsa de ventilación autohinchable (ambú) para ventilar sin agotarnos. - La intubación endotraqueal (cuando la intubación del paciente no es posible se procede a abrir una vía aérea artificial en la tráquea mediante la punción cricotiroidea o cricotiroidotomia). Para el mantenimiento de la función cardiocirculatoria se emplearán drogas vasoactivas y cardiotónicos que favorecen la recuperación cardíaca. Algunas de ellas son: adrenalina, atropina, lidocaína, bicarbonato sódico, cloruro cálcico, isoproterenol, amiodarona, etc. Para poder administrar el tratamiento farmacológico es imprescindible la instauración de un acceso venoso de grueso calibre. También se complementan las maniobras de recuperación cardíaca con aparatos eléctricos que descargan choques eléctricos para reactivar el corazón. 5.5 Carro de RCP normalizado El carro de RCP es un "mobiliario" portátil que contiene de forma ordenada todo el material necesario para realizar la RCP. Hay distintos modelos de carro de RCP, el modelo que se expone dispone de los siguientes elementos: - Tablero dorsal: con el fin de situar debajo del tórax del paciente para que las compresiones torácicas sean efectivas al impedir que se amortigüen con el descenso del colchón. - Cajones: dispone de tres cajones en los que se guardará el material según el siguiente orden: · Cajón amarillo: para el botiquín de medicación. · Cajón azul: para el material relacionado con la vía aérea. editorialcep } 148 Salud laboral · Cajón rojo: para el material de acceso venoso y circulación. - Compartimento inferior (con puerta doble batiente): para los sueros, la bolsa de ventilación autohinchable con la alargadera de oxígeno ya colocada y sistema de aspiración de pared ya montado (o portátil si no se dispone de toma de vacío próxima). El carro se revisará cada 15 días si no se ha utilizado, y siempre que se haya utilizado. Tras cada revisión se registra la fecha y el responsable de la revisión. La revisión corresponde al enfermero de la planta asignado por la supervisora. El listado de la medicación y el material que contiene el carro de RCP se expone en las tablas siguientes: MATERIAL Soporte circulatorio Vía aérea y ventilación Bolsa autohinchable con reservorio Tabla rígida para RCP Mascarilla facial transparente Esfigmomanómetro Alargadera conexión oxígeno Jeringas 2, 5, 10 y 20 ml Tubos traqueales nº 5, 6, 7, 8, 8.5 Jeringas GSA Mascarillas laríngeas nº 4 y 5 Agujas IV e IM Laringoscopio Palas para laringoscopio curvas nº 3 y 4 Recambio de pilas y bombillas para laringoscopio Pinzas de Magill Compresor elástico Catéter periférico nº 14-20 G Guía para intubación Cánulas de Guedel nº 3 al 5 Sistema de aspiración Sondas aspiración 14, 16 y 18 Mascarilla de oxígeno Lubricante hidrófilo Venda de gasa Fonendoscopio Catéter central (Drum y dos luces) Sistema IV macrogotero Sistema IV perfusión (bomba volumétrica) Llaves de tres pasos Esparadrapo Gasas estériles Guantes estériles nº 6 al 8 Antiséptico (clorhexidina) FÁRMACOS Adenosina (amp 2 ml con 6 mg) Adrenalina jeringas precargadas con 1 mg Amiodarona (amp 3 ml con 150 mg) Atropina (amp 1 ml con 1 mg) Bicarbonato 1M (amp de 10 ml) Cl. cálcico 10% (amp 10 ml con 270 mg) Dopamina (amp 5 ml con 200 mg) Flumacenilo (amp 5 ml con 0,5 mg) Etomidato (amp 10 ml con 20 mg) Glucosa 33% (Glucosmon ®) 10 ml } editorialcep Desfibrilador Monitor-desfibrilador (enchufado a la red) Cable de marcapasos externo Juego de pegatinas de MP externo Gel conductor Electrodos de monitorización Isoproterenol (amp 1 ml con 0,2 mg) Lidocaína 5% (amp 10 ml con 500 mg) Midazolam (amp 3 ml con 15 mg) Naloxona (amp 1 ml con 0,4 mg) Propofol 1% (amp 20 ml, 200 mg) Rocuronio (amp 10 ml con 100 mg) Succinilcolina (amp 2 ml con 100 mg) Sulfato magnésico (amp 10 ml con 1,5 g) Vecuronio (vial de 10 ml con 10 mg) FLUIDOS S. Fisiológico 0,9% 50, 100 y 500 ml S. Glucosado 5% 500 ml Bicarbonato 1M 250 ml Coloide ( Gelafundina o Voluven) Manitol 20% 149 Unidad Didáctica I. Tema 2 6. ENFERMEDADES PROFESIONALES 6.1 Introducción En su actividad laboral, el trabajador se ve expuesto a condiciones de trabajo y factores de riesgo capaces de producir daños para su salud a corto o largo plazo, de carácter físico o mental. Los estados tienden a garantizar que los trabajadores estén protegidos frente a las enfermedades que son producidas por el trabajo. Esta protección generalmente se desarrolla paralelamente a los sistemas de Seguridad Social y constituye un coste que ha de ser asumido por el empresario. Según la legislación española, se entiende como enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifican en el cuadro que se aprueba por las disposiciones y aplicación y desarrollo de esta ley y que esté provocada por la acción de los elementos y sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional (artículo 116 de la Ley General de Seguridad Social). En la práctica, para que una enfermedad asociada al trabajo se reconozca como enfermedad profesional, se han de dar tres situaciones: - Que el sanitario que presta la asistencia sospeche que hay una relación entre el trabajo y la enfermedad. - Que la patología esté incluida en el cuadro de enfermedades profesionales vigente. - Que el empresario efectúe la declaración de que se ha producido un caso de enfermedad profesional en un trabajador de su empresa. La enfermedad profesional se distingue de la enfermedad común por ciertos elementos básicos como: A. Agente Debe existir un agente causal en el ambiente o especiales condiciones de trabajo, potencialmente lesivo, para la salud. Estos pueden ser físicos, químicos, biológicos o generadores de sobrecarga física para el trabajador expuesto. B. Exposición Es imprescindible demostrar que como consecuencia del contacto entre el trabajador y el agente o la específica condición de trabajo se posibilita la formación de un daño a la salud. Los criterios de demostración pueden ser cualitativos cuando consisten en establecer, de acuerdo a los conocimientos médicos vigentes, una lista taxativa de ocupaciones con riesgo de exposición, y la declaración del afectado o de sus representantes de estar desempeñando esa ocupación o haberlo hecho y cuantitativos cuando se refiere a las disposiciones existentes en cuanto a los valores límites o concentraciones máximas permisibles para cada uno de los agentes incorporados a la lista. Este criterio es de suma importancia porque permite instrumentar programas de vigilancia, determinar niveles de tolerancia y precisar los grupos de personas que deben ser objeto de este monitoreo. Los exámenes periódicos y las mediciones específicas del medio se incorporan como los medios idóneos para la prevención. C. Enfermedad Debe existir una enfermedad o un daño al organismo, claramente delimitados en sus aspectos clínicos, analíticos, radiológicos, terapéuticos y anatomo-patológicos que provenga de la exposición del trabajador a los agentes o condiciones de exposición mencionados. D.Nexo de causalidad Debe demostrarse con pruebas científicas (clínicas, experimentales o estadísticas) que existe un vínculo inexcusable entre la enfermedad y la presencia en el trabajo de los agentes o condiciones delineados precedentemente. editorialcep } 150 Salud laboral No es necesario que la patología haya originado ya una incapacidad, pues la salud del trabajador y la prevención son los aspectos prioritarios de la normativa sobre enfermedades profesionales y no el resarcimiento económico del daño generado. E. Inclusión en la lista oficial La restricción en el número de enfermedades profesionales de aquellas que cumplen con determinadas condiciones garantiza el otorgamiento automático de las prestaciones para los que aparecen en la lista, disminuyendo la incidencia de litigios y facilitando el manejo médico administrativo de los casos. Debido a que las condiciones laborales y los agentes nocivos constituyen variables que se van modificando conforme evolucionan las circunstancias del mundo laboral, existen mecanismos que analizan si una nueva enfermedad merece o no su incorporación al listado. 6.2 Sistemas de reconocimiento de Enfermedades Profesionales (EP) La Organización Internacional del Trabajo (OIT) detalla tres sistemas para el reconocimiento de las enfermedades profesionales. Cada país puede decidir libremente que sistema utilizará y en función del mismo estructurará su normativa legal. A. Sistema de listas o de listas cerradas Establece una lista de enfermedades que serán reconocidas como enfermedades profesionales cuando sean contraídas en unas condiciones prefijadas. El sistema de lista tiene el inconveniente de que únicamente comprende un determinado número de enfermedades profesionales, pero presenta la ventaja de que, en las condiciones señaladas, se presume su origen profesional de manera que el trabajador no tiene necesidad de demostrarlo y garantiza la uniformidad de las prestaciones. B. Sistema de definición genérica o de cobertura total Cuenta en su legislación con una definición general de enfermedad profesional. En teoría este sistema abarca la totalidad de las enfermedades profesionales, si bien en este ámbito corresponde al trabajador afectado demostrar el origen profesional de la enfermedad. En la práctica el reconocimiento se ve condicionado por las políticas que se establezcan para la demostración de causalidad. C. Sistema mixto o de listas abiertas Establece una lista de enfermedades y añade una definición general de enfermedad profesional o unas disposiciones que permitan establecer el origen profesional de las enfermedades que no figuran en la lista o que se manifiestan bajo condiciones diferentes a las prefijadas. 6.3 Lista de enfermedades profesionales en España Al igual que en la mayoría de los países de nuestro entorno, en España el reconocimiento y la indemnización en las enfermedades profesionales están basados en el sistema de lista, que define las enfermedades reconocidas como profesionales y los trabajos en los que se está expuesto al riesgo de contraerlas. En la práctica funciona como un sistema de lista cerrada. La lista actualmente en vigor es la publicada en 2006, siguiendo la Recomendación 2003/670/CE de la Comisión, de 19 de septiembre de 2003, relativa a la lista europea de enfermedades profesionales. El Real Decreto 1299/2006 aprueba el cuadro de enfermedades profesionales que figura como anexo 1 del mismo, así como la lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha, que figura como anexo 2, y cuya inclusión en el anexo 1 podría contemplarse en el futuro Las enfermedades se distribuyen el los siguientes grupos: } editorialcep 151 Unidad Didáctica I. Tema 2 Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos. Grupo 2: Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos. Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos. Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados. Grupo 5: Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados. Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos Grupo Agente 1 Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos A METALES B METALOIDES C HALOGENOS D ÁCIDOS INORGÁNICOS E ÁCIDOS ORGÁNICOS F ALCOHOLES Y FENOLES G ALDEHÍDOS H ALIFÁTICOS I AMINAS E HIDRACINAS J AMONIACO K AROMÁTICOS L CETONAS M EPÓXIDOS N ÉSTERES O ÉTERES P GLICOLES Q ISOCIANATOS R NITRODERIVADOS S ORGANOCLORADOS Y ORGANOFOSFORADOS T ÓXIDOS U SULFUROS 2 Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos A Hipoacusia o sordera provocada por el ruido : B Enfermedades osteoarticulares o angioneuróticas provocadas por las vibraciones mecánicas : C Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades de las bolsas serosas debida a la presión, celulitis subcutáneas : D Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamación de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas : E Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo : F Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión: G Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo : H Enfermedades provocadas por compresión o descompresión atmosférica I Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes J Enfermedades oftalmológicas a consecuencia de exposiciones a radiaciones ultravioletas K Enfermedades provocadas por la energía radiante L Nódulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales . M Nistagmus de los mineros 3 Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos A Enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevención, asistencia médica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección (excluidos aquellos microorganismos incluidos en el grupo 1 del R.D. 664/1997, de 12de mayo regulador de la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo) B Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por sus productos y cadáveres . C Paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, dengue, fiebre amarilla, fiebre papataci, fiebre recurrente, peste, leishmaniosis, pian, tifus exantemático, borrelias y otras ricketsiosis : D Enfermedades infecciosas y parasitarias no contempladas en otros apartados: micosis, legionella y helmintiasis editorialcep } 152 Enfermedades profesionales con la relación de las principales actividades capaces de producirlas Salud laboral Grupo Agente 4 Enfermedades profesionales con la relación de las principales actividades capaces de producirlas Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados A Polvo de sílice libre : B Polvo de carbón : C Polvos de amianto (asbesto) : D Otros polvos de minerales (talco, caolín, tierra de batán, bentonita, sepiolita, mica, otros silicatos naturales) : E Metales sinterizados, compuestos de carburos metálicos de alto punto de fusión y metales de ligazón de bajo punto de fusión : F Escorias de Thomas Fabricación y utilización de escorias de Thomas como abono. G Neumoconiosis por polvo de aluminio H Sustancias de alto peso molecular (sustancias de origen vegetal, animal, microorganismos, y sustancias enzimáticas de origen vegetal, animal y/o de microorganismos): I Sustancias de bajo peso molecular (metales y sus sales, polvos de maderas, productos farmacéuticos, sustancias químico plásticas, aditivos, etc.) : J Antimonio y derivados K Berilio (glucinio) y sus compuestos 5 Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados A Sustancias de bajo peso molecular por debajo de los 1000 daltons (metales y sus sales, polvos de maderas, productos farmacéuticos, sustancias químico plásticas, aditivos, disolventes, conservantes, catalizadores, perfumes, adhesivos, acrilatos, resinas de bajo peso molecular, formaldehídos y derivados, etc.) B Agentes y sustancias de alto peso molecular, por encima de los 1000 daltons, (sustancias de origen vegetal, animal, microorganismos, y sustancias enzimáticas de origen vegetal, animal y/o de microorganismos - Construcción. C Sustancias fotosensibilizantes exógenas D Agentes infecciosos 6 Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos A Amianto : B Aminas aromáticas : C Arsénico y sus compuestos : D Benceno : E Berilio : F Bis-(cloro-metil) éter : G Cadmio : H Cloruro de vinilo monómero : I Cromo VI y compuestos de cromo VI : J Hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH), productos de destilación del carbón: hollín, alquitrán, betún, brea, antraceno, aceites minerales, parafina bruta y a los compuestos, productos, residuos de estas sustancias y a otros factores carcinógenos. Destilación de la hulla : K Níquel y compuestos de níquel : L Polvo de madera dura : M Radón : N Radiación ionizante : O Aminas (primarias, secundarias, terciarias, heterocíclicas) e hidracinas aromáticas y sus derivados halógenos, fenólicos, nitrosados, nitrados y sulfonados: P Nitrobenceno : Q Ácido cianhídrico, cianuros, compuestos de cianógeno y acrilonitrilos . 6.4 Estadísticas sobre enfermedades profesionales en España La información de enfermedades profesionales procede de la explotación realizada por la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, en base a las comunicaciones efectuadas, a través del sistema CEPROSS, (Comunicación de Enfermedades Profesionales, Seguridad Social), de notificación electrónica de Enfermedades Profesionales, aprobado por Orden TAS 1/2007, de 2 de enero. La citada Dirección General es, a partir de 2007, responsable de la administración del mencionado sistema y la unidad encargada de recoger y analizar la documentación relativa a enfermedades profesionales, así como de difundirla mensualmente en su página Web. Estos documentos aportan datos sobre el número de casos de enfermedades profesionales, diferenciando según hayan causado baja laboral o no y según su gravedad y clasificados por tipo de enfermedad, por ocupación del trabajador, por sector, por rama de actividad, por comunidad autónoma y por provincia. } editorialcep 153 Unidad Didáctica I. Tema 2 6.5 Elaboración y tramitación de los partes de enfermedad profesional En caso de enfermedad profesional, y sin perjuicio de las obligaciones empresariales derivadas del artículo 23 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, la entidad gestora o colaboradora que asuma la protección de las contingencias profesionales elaborará y tramitará el parte de enfermedad profesional correspondiente, en los términos que establezcan las disposiciones de aplicación y desarrollo. La empresa deberá facilitar a la entidad gestora o colaboradora la información que obre en su poder y que sea requerida para la elaboración del parte indicado en el párrafo anterior. 6.6 Comunicación de enfermedades que podrían ser calificadas como profesionales Cuando los facultativos del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento de la existencia de una enfermedad de las incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales del Real Decreto 1299/2006 que podría ser calificada como profesional, o bien de las recogidas en el anexo 2 del mismo, y cuyo origen profesional se sospecha, lo comunicarán a los oportunos efectos, a través del organismo competente de cada comunidad autónoma y de las ciudades con Estatuto de Autonomía, a la entidad gestora, a los efectos de calificación previstos en el artículo 3 del Real Decreto 1299/2006 y, en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales. Igual comunicación deberán realizar los facultativos del servicio de prevención, en su caso. editorialcep } 154 Salud laboral A. La comunicación de las enfermedades profesionales Las enfermedades profesionales se comunicarán o tramitarán, en el ámbito de la Seguridad Social, por medio del parte electrónico de enfermedad profesional que se aprueba por Orden TAS/1/2007. B. Contenido del parte de enfermedad profesional El parte de enfermedad profesional, cuya elaboración y transmisión se llevarán a cabo en su totalidad por medios electrónicos, sin perjuicio de su posible impresión en soporte papel en los casos en que se considere necesario, y concretamente cuando lo soliciten el trabajador y el empresario, este último con las limitaciones que procedan, tendrá el contenido a que se refiere el anexo de la Orden TAS/1/2007. C. Entidades obligadas La entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales vendrá obligada a elaborar y tramitar el parte de enfermedad profesional que se establece en la Orden TAS/1/2007, sin perjuicio del deber de las empresas o de los trabajadores por cuenta propia que dispongan de cobertura por contingencias profesionales de facilitar a aquélla la información que obre en su poder y les sea requerida para la elaboración de dicho parte. A efectos de lo previsto en el párrafo anterior, los servicios médicos de las empresas colaboradoras en la gestión de las contingencias profesionales deberán dar traslado, en el plazo de tres días hábiles, a la entidad gestora o a la mutua que corresponda del diagnóstico de las enfermedades profesionales de sus trabajadores } editorialcep 155 ESQUEMA SALUD LABORAL: CONCEPTO Partiendo de la definición de Salud propuesta por la OMS como "estado de completo bienestar físico, mental y social" y considerando el trabajo como fuente continua de accidentes, lesiones, enfermedades, etc., la Salud Laboral tendrá como finalidad primordial la aplicación de los diferentes conocimientos científicos para la conservación y mejora de la salud de los trabajadores, la protección contra los riesgos genéricos o específicos del trabajo y la patología común previsible, así como la orientación en orden a la distribución del personal atendiendo a sus condiciones psicofisiológicas para las diferentes tareas y puestos de trabajo. CONDICIONES FÍSICO-AMBIENTALES DEL TRABAJO Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo Introducción Objeto y definición El Real Decreto 486/1997 establece las disposiciones mínimas de seguridad y de salud aplicables a los lugares de trabajo. A efectos del presente Real Decreto se entenderá por "lugares de trabajo" las áreas del centro de trabajo, edificadas o no, en las que los trabajadores deban permanecer o a las que puedan acceder en razón de su trabajo. Condiciones constructivas El diseño y las características constructivas de los lugares de trabajo deberán ofrecer seguridad frente a los riesgos de resbalones o caídas, choques o golpes contra objetos y derrumbamientos o caídas de materiales sobre los trabajadores. Orden, limpieza y mantenimiento Las zonas de paso, salidas y vías de circulación de los lugares de trabajo y, en especial, las salidas y vías de circulación previstas para la evacuación en casos de emergencia, deberán permanecer libres de obstáculos de forma que sea posible utilizarlas sin dificultades en todo momento. Condiciones ambientales en los lugares de trabajo La exposición a las condiciones ambientales de los lugares de trabajo no debe suponer un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores. Además, deberán evitarse las temperaturas y las humedades extremas, los cambios bruscos de temperatura, las corrientes de aire molestas, los olores desagradables, la irradiación excesiva y, en particular, la radiación solar a través de ventanas, luces o tabiques acristalados. - Temperatura - Humedad - Corrientes de aire - Renovación del aire Iluminación de los lugares de trabajo La iluminación de los lugares de trabajo deberá permitir que los trabajadores dispongan de condiciones de visibilidad adecuadas para poder circular por los mismos y desarrollar en ellos sus actividades sin riesgo para su seguridad y salud. Servicios higiénicos y locales de descanso Agua potable Vestuarios, duchas, lavabos y retretes Locales de descanso } editorialcep 157 Unidad Didáctica I. Esquema 2 Condiciones generales de seguridad en los lugares de trabajo Seguridad estructural Los edificios y locales de los lugares de trabajo deberán poseer la estructura y solidez apropiadas a su tipo de utilización. Espacios de trabajo y zonas peligrosas Dimensión de los locales Las dimensiones de los locales de trabajo deberán permitir que los trabajadores realicen su trabajo sin riesgos para su seguridad y salud y en condiciones ergonómicas aceptables. Suelos, aberturas y desniveles, y barandillas Los suelos de los locales de trabajo deberán ser fijos, estables y no resbaladizos, sin irregularidades ni pendientes peligrosas. Tabiques, ventanas y vanos Los tabiques transparentes o translúcidos y, en especial, los tabiques acristalados situados en los locales o en las proximidades de los puestos de trabajo y vías de circulación, deberán estar claramente señalizados y fabricados con materiales seguros, o bien estar separados de dichos puestos y vías, para impedir que los trabajadores puedan golpearse con los mismos o lesionarse en caso de rotura. Vías de circulación Las vías de circulación de los lugares de trabajo, tanto las situadas en el exterior de los edificios y locales como en el interior de los mismos, incluidas las puertas, pasillos, escaleras, escalas fijas, rampas y muelles de carga, deberán poder utilizarse conforme a su uso previsto, de forma fácil y con total seguridad para los peatones o vehículos que circulen por ellas y para el personal que trabaje en sus proximidades. Puertas y portones Las puertas transparentes deberán tener una señalización a la altura de la vista. Rampas, escaleras fijas y de servicio Los pavimentos de las rampas, escaleras y plataformas de trabajo serán de materiales no resbaladizos o dispondrán de elementos antideslizantes. En las escaleras o plataformas con pavimentos perforados la abertura máxima de los intersticios será de 8 milímetros. Escaleras de mano Las escaleras de mano tendrán la resistencia y los elementos de apoyo y sujeción necesarios para que su utilización en las condiciones requeridas no suponga un riesgo de caída, por rotura o desplazamiento de las mismas. En particular, las escaleras de tijera dispondrán de elementos de seguridad que impidan su apertura al ser utilizadas. Vías y salidas de evacuación Las vías y salidas de evacuación deberán permanecer expeditas y desembocar lo más directamente posible en el exterior o en una zona de seguridad. En caso de peligro, los trabajadores deberán poder evacuar todos los lugares de trabajo rápidamente y en condiciones de máxima seguridad. Condiciones de protección contra incendios Según las dimensiones y el uso de los edificios, los equipos, las características físicas y químicas de las sustancias existentes, así como el número máximo de personas que puedan estar presentes, los lugares de trabajo deberán estar equipados con dispositivos adecuados para combatir los incendios y, si fuere necesario, con detectores contra incendios y sistemas de alarma. Instalación eléctrica La instalación eléctrica no deberá entrañar riesgos de incendio o explosión. Los trabajadores deberán estar debidamente protegidos contra los riesgos de accidente causados por contactos directos o indirectos. Minusválidos Los lugares de trabajo y, en particular, las puertas, vías de circulación, escaleras, servicios higiénicos y puestos de trabajo, utilizados u ocupados por trabajadores minusválidos, deberán estar acondicionados para que dichos trabajadores puedan utilizarlos. editorialcep } 158 Salud laboral Real Decreto 485/1997, 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo Introducción Definiciones - Señalización de seguridad y salud en el trabajo Señal de prohibición Señal de advertencia Señal de obligación Señal de salvamento o de socorro Señal indicativa Señal en forma de panel Señal adicional Color de seguridad Símbolo o pictograma Señal luminosa Señal acústica Comunicación verbal Señal gestual Criterios para el empleo de la señalización Obligaciones en materia de formación e información Disposiciones mínimas de carácter general relativas a la señalización de seguridad y salud en el lugar de trabajo La elección del tipo de señal y del número y emplazamiento de las señales o dispositivos de señalización a utilizar en cada caso se realizará de forma que la señalización resulte lo más eficaz posible Colores de seguridad Los colores de seguridad podrán formar parte de una señalización de seguridad o constituirla por sí mismos Señales en forma de panel Características intrínsecas Requisitos de utilización Tipos de señales Señales de advertencia Señales de prohibición Señales de obligación Señales relativas a los equipos de lucha contra incendios Señales de salvamento o socorro Señales luminosas y acústicas Características y requisitos de las señales luminosas Características y requisitos de uso de las señales acústicas Disposiciones comunes Comunicaciones verbales Características intrínsecas Reglas particulares de utilización Señales gestuales Características Reglas particulares de utilización Accesorios de señalización gestual. Gestos codificados } editorialcep 159 Unidad Didáctica I. Esquema 2 Gestos generales Movimientos verticales Movimientos horizontales Peligro Disposiciones mínimas relativas a diversas señalizaciones Riesgos, prohibiciones y obligaciones Riesgos de caídas, choques y golpes Vías de circulación Tuberías, recipientes y áreas de almacenamiento de sustancias y preparados peligrosos Equipos de protección contra incendios Medios y equipos de salvamento y socorro Situaciones de emergencia Maniobras peligrosas Real Decreto 773/1997, 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. Definición de "equipo de protección individual" A efectos del Real Decreto 773/97, se entenderá por "equipo de protección individual" cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin. Obligaciones generales del empresario Criterios para el empleo de los equipos de protección individual Condiciones que deben reunir los equipos de protección individual Elección de los equipos de protección individual Utilización y mantenimiento de los equipos de protección individual Obligaciones en materia de información y formación Obligaciones de los trabajadores Lista indicativa y no exhaustiva de equipos de protección individual Protectores del oído Protectores de los ojos y de la cara Protección de las vías respiratorias Protectores de manos Protectores de pies Protectores del tronco y el abdomen Protección total del cuerpo Lista indicativa y no exhaustiva de actividades y sectores de actividades en el ámbito hospitalario, que pueden requerir la utilización de equipos de protección individual Protección del pie (calzado de protección y de seguridad) Protección ocular o facial (gafas de protección, pantallas o pantallas faciales) Protección respiratoria Protección del oído Protección del tronco, los brazos y las manos Prendas y medios de protección de la piel editorialcep } 160 Salud laboral FACTORES DE RIESGO: FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS Y ORGANIZATIVOS. MEDIDAS DE PREVENCIÓN El personal sanitario está expuesto a diversos riesgos para su salud, en todos los ambientes donde desarrolla su labor. Algunos de estos riesgos fueron descritos por Ramazzini a principios del siglo XVIII, pero hasta mediados del presente siglo no comienzan a ser estudiados con la atención que realmente se merecen. Accidentes de riesgo físico Los accidentes de riesgo físico más importantes en el ámbito hospitalario son: electrocución, incendios, explosiones, trauma sonoro, traumatismos, radiaciones ionizantes y no ionizantes. Accidentes de riesgo químico Óxido de etileno (OE) El óxido de etileno se utiliza muchísimo en el hospital para esterilizar materiales que no pueden ser sometidos al calor Glutaraldehído Es un desinfectante activo frente a VHB y VIH, actualmente muy utilizado para la desinfección en el ámbito hospitalario. Formaldehído Es un gas que se utiliza como desinfectante de ropa, habitaciones, etc. En solución acuosa al 40% se emplea como antiséptico general. Citostáticos Los citostáticos son quimioterápicos que detienen el crecimiento de las neoplasias y hemopatías malignas (son medicamentos que causan la muerte celular). Gases anestésicos La exposición continuada a los gases anestésicos puede ocasionar trastornos como: alteraciones de conducta y psicomotoras, alteraciones de hígado y riñón, malformaciones congénitas y abortos, irritación de las vías respiratorias, laringitis y crisis asmáticas. Otros agentes químicos de uso hospitalario Accidentes de riesgo biológico Riesgo biológico es el que deriva de la exposición incontrolada a agentes biológicos Vías de entrada de los agentes biológicos Las principales vías de entrada de los diferentes microorganismos son: - Vía respiratoria - Vía digestiva (fecal - oral) - Vía sanguínea, por piel o mucosas Cadena de transmisión Para que se produzca una infección son necesarios una serie de elementos que constituyen la cadena de transmisión: agente, fuente, mecanismo de transmisión, huésped. Clasificación de los agentes biológicos - Agente biológico del grupo 1 Aquél que resulta poco probable que cause una enfermedad en el hombre - Agente biológico del grupo 2 Aquél que puede causar una enfermedad en el hombre y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz - Agente biológico del grupo 3 Aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo frente a él generalmente profilaxis o tratamiento eficaz } editorialcep 161 Unidad Didáctica I. Esquema 2 - Agente biológico del grupo 4 Aquél que causando una enfermedad grave en el hombre supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente frente a él profilaxis o tratamiento eficaz. Niveles de contención Elementos fundamentales de la Seguridad Biológica Técnicas de laboratorio Equipo de seguridad (barreras primarias) Diseño y construcción de la instalación (barreras secundarias) Contención El término "contención" se emplea para describir los métodos que hacen seguro el manejo de materiales infecciosos en el laboratorio Nivel de contención 1 Nivel de contención 2 Nivel de contención 3 Nivel de contención 4 Accidentes de riesgo psíquico y social (organizativos) Los riesgos psíquicos y sociales muchas veces están íntimamente ligados entre sí, de forma que, la organización sanitaria, los ritmos y turnos de trabajo, además de alterar el ciclo vital del trabajador y producir cierto desequilibrio familiar, originan falta de adaptación al trabajo, estrés, ansiedad, insatisfacción, etc. Medidas de prevención Medidas de prevención generales Medidas de prevención universales Normas generales Especificaciones Guantes Mascarillas Las gafas protectoras se utilizarán: Las batas adicionales se usarán cuando: Eliminación de agujas y objetos punzantes Lavado de manos Limpieza y descontaminación de manchas de sangre Lavandería Equipos de resucitación Medidas de prevención frente a pacientes con hepatitis B Medidas de prevención recomendadas frente a pacientes infectados por VIH Normas generales a seguir por el profesional sanitario Evitar riesgos con objetos punzantes Utilización de guantes Utilización de bata, mascarilla y gafas protectoras Normas de higiene personal Normas de higiene general Medidas de actuación ante una exposición parenteral a los líquidos biológicos editorialcep } 162 Salud laboral APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE PRIMEROS AUXILIOS: TRAUMATISMOS Urgencias y emergencias: concepto Urgencia - Urgencia real Es aquella alteración que arriesga la vida o las funciones de la víctima de manera inmediata y todas aquellas situaciones que puedan desencadenar la situación de urgencia. - Urgencia figurada Es aquella situación de urgencia motivada por una alteración sin apenas importancia o por una situación estresante. Emergencia Una emergencia es aquella situación en la que existe un peligro inmediato para la vida de la víctima o para la realización de sus funciones vitales. Situación que sin asistencia médica llevaría al paciente a la muerte en un periodo inferior a una hora Primeros auxilios en situaciones críticas Introducción Politraumatizados Introducción - Evaluación primaria de un paciente politraumatizado Esta primera valoración del paciente se efectúa en el mismo lugar del accidente, se trata de realizar una evaluación general del estado del accidentado con el fin de determinar la gravedad de sus lesiones, estableciendo prioridades de actuación. Valoración inicial Fase de resucitación Valoración secundaria Tratamiento definitivo - Traumatismo craneoencefálico (TCE) Constituye el 70% de las principales lesiones causantes de muerte en un politraumatizado Fractura de cráneo Conmoción cerebral Contusión cerebral Signos y síntomas del TCE Tratamiento y cuidados - Traumatismos torácicos Es la segunda causa de muerte por traumatismo. Las causas que originan los traumas torácicos son los objetos contundentes, los objetos penetrantes y la compresión torácica Fractura costal Fractura esternal Neumotórax Hemotórax Rotura de vía aérea Lesiones diafragmáticas Traumatismo cardiaco cerrado Signos y síntomas generales Cuidados de enfermería - Traumatismos en la columna vertebral Los traumatismos de la columna vertebral pueden dar lugar a lesiones de la estructura ósea, o bien, de la médula espinal y de las raíces nerviosas que se encuentran en su interior Signos y síntomas } editorialcep 163 Unidad Didáctica I. Esquema 2 Tratamiento - Traumatismos abdominales Los traumatismos abdominales pueden estar provocados por mecanismos penetrantes o no penetrantes (contusos), que originan lesiones abiertas o cerradas, afectando de forma indistinta a órganos sólidos (hígado, bazo, páncreas) o huecos (estómago, intestino, vejiga, vesícula biliar, etc.). Signos y síntomas Tratamiento - Shock Es el estado de inadecuada oxigenación y perfusión como consecuencia de un fallo en la circulación periférica. Síntomas Tipos de shock Traumatismos mecánicos Se producen por el choque de instrumentos contra una parte del cuerpo Heridas Se produce una pérdida de la continuidad de la piel o de las mucosas en la que se aprecia una separación de bordes. Se pueden clasificar según diferentes criterios: - Según el objeto que las produce Contusas Incisas Punzantes - Por su profundidad Superficiales Profundas Síntomas característicos de las heridas Dolor intenso debido a lesiones en tas terminaciones nerviosas. Separación de bordes (será mayor dependiendo de la dirección de la herida). Hemorragia. Tratamiento En primer lugar, se valorarán las constantes vitales de la víctima. Después, se cohibirá la hemorragia si la hubiere Contusiones No se produce rotura de la piel, pero sí existe una lesión anatomopatológica Fracturas - Definición Una fractura es la pérdida de continuidad en la estructura normal de un hueso, sumado al trauma y la alteración del tejido blando y los tejidos neurovasculares circundantes. - Mecanismo de producción Traumatismo directo Traumatismo indirecto Fracturas patológicas - Evolución esquemática de una fractura - Trastornos de consolidación La consolidación de una fractura puede realizarse en posición anormal, debido a un defecto de reducción a un desplazamiento secundario. Se produce entonces lo que se denomina callo vicioso. La corrección de callos viciosos necesita una osteotomía, de práctica siempre delicada. - Otras complicaciones Infección Osteonecrosis aséptica Osteoporosis dolorosa postraumática - Tipos de fracturas editorialcep } 164 Salud laboral Aparte de la diferenciación entre fracturas abiertas o cerradas, las fracturas se pueden clasificar según el trazo de la línea de rotura Fracturas propias de los niños Fractura transversa Fractura oblicuas Fractura espiroidea Fractura conminuta Fractura doble Fractura impactada Fractura por aplastamiento Fractura por arrancamiento Fractura intraarticular Fractura-luxación - Sintomatología de las fracturas Luxaciones La luxación es una dislocación o desplazamiento de los extremos óseos de una articulación, perdiendo el contacto las superficies articulares, puede estar asociada a una lesión de la cápsula articular y de los ligamentos - Clasificación En función de su gravedad En función de su etiología - Sintomatología - Tratamiento Esguinces El esguince es un traumatismo articular cerrado en el que existe una separación temporal de las superficies articulares - Sintomatología - Tratamiento Hemorragias La hemorragia se define como la salida de sangre fuera de los vasos por lesión en la pared de los mismos - Causas fundamentales y tipos de hemorragias Clasificación según sea el tipo de vaso sanguíneo que sangra Clasificación según la procedencia de la hemorragia - Síntomas Las hemorragias producen síntomas locales y generales. Los síntomas locales se producen por la extravasación de sangre en una zona, cavidad o al exterior Los síntomas generales dependen de la cantidad de sangre extravasada - Tratamiento El tratamiento local de las hemorragias es la hemostasia que puede ser provisional y definitiva. Hemorragias externas Hemorragias internas Hemorragias exteriorizadas Vendajes Son curas empleadas para proporcionar apoyo a un miembro articular o sujetar otra cura Traumatismos físicos Son producidos por agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, etc. Congelaciones Lesión tisular producida por efecto de las bajas temperaturas - Fase estimulante } editorialcep 165 Unidad Didáctica I. Esquema 2 - Fase de epilepsia Fase crítica Quemaduras Se denomina quemadura a aquella lesión en los tejidos producida por efecto del calor (el calor es lesivo a partir de 45°C). Clasificación Según su profundidad Según su gravedad Valoración de la quemadura Fisiopatología de las quemaduras Primera fase Segunda fase o fase de reabsorción Tercera fase Pronóstico Tratamiento PARADA CARDIORRESPIRATORIA, TÉCNICAS DE RESUCITACIÓN BÁSICA. MATERIAL DE EMERGENCIA Reanimación cardiopulmonar Las técnicas de reanimación cardiopulmonar son empleadas cuando existe una parada cardíaca, un paro respiratorio o cuando existe una parada cardiorrespiratoria completa. Técnicas de soporte básico La reanimación básica consiste en el empleo de técnicas sencillas, que no requieren instrumentación, con el fin de mantener una respiración y una circulación eficaz Técnicas básicas de resucitación Apertura y desobstrucción de vía aérea Apertura de la vía aérea Desobstrucción de la vía aérea. Maniobra de Heimlich Posición lateral de seguridad Respiración artificial Masaje cardíaco externo Relación entre respiraciones y compresiones torácicas Situaciones de emergencia Podemos encontrar diferentes situaciones que van a requerir una asistencia diferente. - Paciente consciente, que respira y tiene pulso - Paciente inconsciente, que respira y tiene pulso - Paciente inconsciente, que no respira pero tiene pulso - Paciente inconsciente, que no respira ni tiene pulso. Técnicas de soporte básico pediátrico Raramente, la parada cardiorrespiratoria en la edad pediátrica se deriva de un problema que desencadena una fibrilación ventricular, ya que las causas más frecuentes son los problemas que producen fallos respiratorios Secuencias de actuación Al igual que en la RCP de adultos, el paso inicial para los dos grupos consistirá en comprobar, mediante estímulos sonoros y táctiles, si están conscientes. - Apertura de la vía aérea editorialcep } 166 Salud laboral Se realizará mediante las maniobras descritas para los adultos, teniendo en cuenta que en los lactantes la extensión del cuello deberá ser neutra, debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensión del cuello, al ponerlo en posición de RCP sobre una superficie plana - Comprobación de la ventilación Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos, acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su tórax - Comprobación de la existencia de pulso Se realizará a nivel braquial en lactantes, y a nivel carotídeo en niños Desobstrucción de la vía aérea en pediatría - Lactantes Se alternarán 5 percusiones en la región interescapular, estando el niño en decúbito prono sobre nuestro antebrazo, aplicadas con la palma de la mano, con 5 compresiones torácicas (punto de masaje), realizadas con dos dedos, estando el niño en decúbito supino y cambiándolo al otro antebrazo - Niños Si el niño es pequeño, se intentará una secuencia igual a la de los lactantes, colocándole sobre los muslos del reanimador, sustituyendo las compresiones torácicas por compresiones abdominales tras el 2º ciclo de percusiones interescapulares Reanimación cardiopulmonar avanzada Las maniobras que conforman esta resucitación más avanzada van a complementar las técnicas básicas y a mejorar sus resultados ENFERMEDADES PROFESIONALES Introducción En su actividad laboral, el trabajador se ve expuesto a condiciones de trabajo y factores de riesgo capaces de producir daños para su salud a corto o largo plazo, de carácter físico o mental Agente Debe existir un agente causal en el ambiente o especiales condiciones de trabajo, potencialmente lesivo, para la salud Exposición Es imprescindible demostrar que como consecuencia del contacto entre el trabajador y el agente o la específica condición de trabajo se posibilita la formación de un daño a la salud Enfermedad Debe existir una enfermedad o un daño al organismo, claramente delimitados en sus aspectos clínicos, analíticos, radiológicos, terapéuticos y anatomo-patológicos que provenga de la exposición del trabajador a los agentes o condiciones de exposición mencionados. Nexo de causalidad Debe demostrarse con pruebas científicas (clínicas, experimentales o estadísticas) que existe un vínculo inexcusable entre la enfermedad y la presencia en el trabajo de los agentes o condiciones delineados precedentemente Inclusión en la lista oficial La restricción en el número de enfermedades profesionales de aquellas que cumplen con determinadas condiciones garantiza el otorgamiento automático de las prestaciones para los que aparecen en la lista, disminuyendo la incidencia de litigios y facilitando el manejo médico administrativo de los casos Sistemas de reconocimiento de Enfermedades Profesionales (EP) La Organización Internacional del Trabajo (OIT) detalla tres sistemas para el reconocimiento de las enfermedades profesionales. Cada país puede decidir libremente que sistema utilizará y en función del mismo estructurará su normativa legal } editorialcep 167 Unidad Didáctica I. Esquema 2 Sistema de listas o de listas cerradas Establece una lista de enfermedades que serán reconocidas como enfermedades profesionales cuando sean contraídas en unas condiciones prefijadas Sistema de definición genérica o de cobertura total Cuenta en su legislación con una definición general de enfermedad profesional Sistema mixto o de listas abiertas Establece una lista de enfermedades y añade una definición general de enfermedad profesional o unas disposiciones que permitan establecer el origen profesional de las enfermedades que no figuran en la lista o que se manifiestan bajo condiciones diferentes a las prefijadas Lista de enfermedades profesionales en España Al igual que en la mayoría de los países de nuestro entorno, en España el reconocimiento y la indemnización en las enfermedades profesionales están basados en el sistema de lista, que define las enfermedades reconocidas como profesionales y los trabajos en los que se está expuesto al riesgo de contraerlas Estadísticas sobre enfermedades profesionales en España Elaboración y tramitación de los partes de enfermedad profesional Comunicación de enfermedades que podrían ser calificadas como profesionales La comunicación de las enfermedades profesionales Contenido del parte de enfermedad profesional Entidades obligadas editorialcep } 168 TEMA 3 ATENCIÓN AL PACIENTE EN LA UNIDAD/GABINETE DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO BIBLIOGRAFÍA - Ballinger, P.W. Merrill Atlas de Posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. 3 tomos. 1993. MassonSalvat. - Díaz, L,Abascal, M.L., Maimo, M.V., Negueruela, F.J.Tecnología Sanitaria I y II. 11ª Ed. 1995. Everest. - Ganong,W.F. Fisiología Médica. Ed. El Manual Moderno. México. 1988 - Guillen, F., Pérez del Molino, J. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Ed. Masson. Barcelona. 1994. - Hamilton, H.S., Rose, M.B. Procedimientos en Enfermería. Ed. Interamericana. México. 1986. - Luis, M.T., Fernández, C., Navarro, M.V. De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Masson. - Lloren, C.Técnicas básicas de enfermería. Ed. Paraninfo. 1997. - Marriner,A., Raile, M. Modelos y Teorías en Enfermería. Harcourt Brace. Madrid. 1999. - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Murray, M.,Atkinson, L. Proceso de Atención de Enfermería. 5ª ed. Interamericana-McGraw-Hill. México. 1996. - Wesley, R.L.Teorías y Modelos de Enfermería. 2ª ed. McGraw-Hill-Interamericana. México. 1997. OBJETIVOS - Analizar los distintos procedimientos de atención al paciente en la unidad de Diagnóstico por Imagen 1. NECESIDADES HUMANAS 1.1 Introducción El estudio de la satisfacción de las necesidades humanas ha dado lugar a teorías e investigaciones que por si solas podrían constituir una ciencia. Dado que la atención al paciente se interesa básicamente por la mejora en la calidad de vida del ser humano, las necesidades del mismo constituyen el eje alrededor del cual gira toda la dinámica de la Atención. El ser humano, además de constituir un sistema abierto tiene una estructura compuesta por un cuerpo físico y energético; un cuerpo o yo psicológico; y un cuerpo o yo espiritual. Cualquier cambio en alguno de estos cuerpos tiene una repercusión sobre los otros. } editorialcep 169 Unidad Didáctica I. Tema 3 No sólo existe repercusión de una estructura en relación a las otras, sino que además, tiene influencia directa sobre el medio ambiente y a su vez el medio ambiente también es capaz de modificar el funcionamiento de la estructura por lo tanto cabe contemplar este fenómeno desde el punto de vista estructural, funcional y de proceso. Se puede definir necesidad como la demanda que siente una persona, que cuando está satisfecha se abandona o disminuye su sufrimiento inmediato o mejora su sentido inmediato de adecuación o de bienestar. Todo aquello que es esencial al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar es una necesidad vital. Otra definición de necesidad humana sería la manifestación en el organismo de un disconfort, sentido o no, de una condición interna necesaria para el buen funcionamiento del organismo, que desencadena la puesta en marcha de procesos psicológicos y fisiológicos que se traducen en comportamientos particulares, con el objetivo de establecer un contacto con el entorno para extraer, de forma simbólica o real, la energía, la información o la materia capaz de calmar el disconfort. La persona posee mecanismos de autorregulación que nos informan constantemente del grado de amenaza y de satisfacción de sus necesidades. Así, cada componente de la persona tiene algunos de los siguientes mecanismos: físicos (dolor, hipertermia…), afectivos (miedo, alegría, tristeza…) y espirituales (creencias, religión, valores…). Además, cada persona tiene una percepción subjetiva de sus necesidades, de su importancia y del grado de satisfacción óptimo. Para la escuela humanista, las razones que motivan a una persona a actuar para cubrir sus necesidades, son a la vez externas e internas, conscientes e inconscientes y están asociadas a la satisfacción de cada tipo de necesidad. 1.2 Clasificación de las necesidades humanas desde la perspectiva del Caring J. Watson (1985) y desde la teoría de la motivación de A. Maslow A. Necesidades biofísicas (situadas en la base de la Jerarquía) - Necesidad de alimentarse e hidratarse - Necesidad de eliminar - Necesidad de respirar Son las necesidades de Supervivencia. B. Necesidades psicofísicas - Necesidad de actividad/inactividad - Necesidad de sexualidad Son las necesidades funcionales. C. Necesidades psicosociales (situadas en el alto de la Jerarquía) - Necesidad de logro - Necesidad de integración - Necesidad de pertenencia - Necesidad de actualización Son las necesidades de búsqueda de crecimiento. editorialcep } 170 Atención al paciente 1.3 Jerarquía de las necesidades humanas en la teoría de la motivación de Maslow En la jerarquía de las necesidades intervienen varios niveles. Para Maslow las primeras son de supervivencia, las fisiológicas, las asociadas a la seguridad física y psicológica, las asociadas con el amor y a la pertenencia y las ligadas a la autoestima. Las segundas las denomina metanecesidades, están asociadas a la autorrealización, la actualización del yo. Las personas manifestamos un infinito número de necesidades, y existen, varias formas de reagruparlas, nos basaremos en la reagrupación de las necesidades realizada por Abraham Maslow. Todas ellas son estudiadas desde una perspectiva holística y dinámica. Las necesidades humanas pueden ser estudiadas desde una perspectiva psicofisiológica, esta orientación es muy útil para comprender los aspectos primarios y secundarios de cada necesidad. En la teoría de Watson se da importancia a las influencia de las emociones en la cobertura de las necesidades fisiológicas. La necesidad es la puerta de entrada para relacionarse con el entorno, ya sea físico o humano. En función de las necesidades a satisfacer estas relaciones adoptan formas diferentes. Además podemos ver el carácter inseparable de la persona y su entorno, sin el cual no podría existir ya que es de ese entorno de donde obtiene la energía física, psicosocial y efectiva indispensable para sobrevivir. A. Las necesidades fisiológicas Entre estas necesidades las más potentes son la de respirar, dormir, el hambre, la sed, otras son menos evidentes como gustar, sentir, ser acariciado. Estas son las más dominantes de todas, esto significa que en condiciones de extrema insatisfacción cuando varias necesidades de esta categoría son descuidadas, la motivación para satisfacerlas llega a ser predominante (cuando hay hambre extrema toda la conciencia de la persona está orientada a satisfacer esta necesidad). Todas las facultades del organismo se ponen en movimiento para satisfacerla, los sentidos, la inteligencia, las emociones se ponen en marcha como instrumentos para llegar a cubrir la necesidad, el resto de las capacidades de la persona se relegan y se dejan de lado, sí la persona tiene mucha hambre soñará con alimentos, recordará comidas anteriores, reaccionará únicamente ante la comida y sólo deseará alimentos. Para la persona que presenta una necesidad dominante de tal potencia incluso su filosofía y valores pueden cambiar. Cuando una necesidad está satisfecha aparece otra y la primera pierde su importancia. } editorialcep 171 Unidad Didáctica I. Tema 3 B. La necesidad de seguridad Podemos agrupar en esta categoría: estabilidad, dependencia, protección, ausencia de miedo, ausencia de ansiedad y de caos, estructura, orden, leyes. En el niño se manifiesta por que él quiere la rutina, constancia, estructura. En el adulto se manifiesta en la búsqueda de seguridad en el trabajo, adquisición de un salario estable, seguro de salud, seguro de desempleo. C. Necesidad de amor y pertenencia La persona necesita la relación con los amigos, tener un amor, una esposa, un niño. Necesita afecto, sueña con tener un lugar en un grupo, tener una familia y despliega sus energías para satisfacer sus necesidades. Esta categoría de necesidades permite comprender la importancia que algunos otorgan al vecindario, a la posesión de un terreno, a la pertenencia a un clan, grupo, familia. La necesidad sexual puede en parte asociarse a esta categoría de necesidades, aunque se manifiesta también en las necesidades fisiológicas. D.Necesidad de estima Cada persona necesita ser considerada por las personas con que se relaciona. Necesitamos respeto y estima, podemos orientarla en dos categorías: - El deseo de sentirse adecuado, dueño de su entorno, competente, confiado frente al universo, independiente y libre. - El deseo de una buena reputación, que se manifiesta por el prestigio, estatus social, gloria, dominio, reconocimiento, el sentimiento de sentirse importante, el hecho de sentirse apreciado. Cuando satisfacemos esta necesidad de autoestima, nos conduce a sentimientos de autoconfianza, fuerza, capacidad y utilidad. E. Necesidad de actualización Es la satisfacción de las necesidades en el sentido de la naturaleza de la persona, tal como ella es. Para unos esta necesidad se expresará en ser una buena madre, una buena profesional; otros en conseguir una medalla en el deporte que practican; en otros será mediante la expresión de la creatividad. Para Maslow, una persona que se encuentra en vías de actualización presenta las siguientes características: - Tiene muy buena percepción de la realidad. - Está orientada hacia su autoaceptación, aceptación de los otros, de la naturaleza. - Es una persona espontánea. - Es independiente y tiene deseo de una vida personal. - Es una persona autónoma y no se orienta hacia la masificación. - Es original en sus planteamientos, juicios, y expresa riqueza emotiva. - Se identifica con la humanidad. - Se orienta hacia una progresión en sus relaciones interpersonales. - Muestra facilidad para aceptar a los otros. - Muestra crecimiento hacia la creatividad. - Tiene movilidad en sus sistemas de valores. Maslow expresa que son necesarias determinadas condiciones sociales para que la persona pueda desarrollarse en el sentido de su ser, como la libertad de hablar, de hacer lo que uno quiere mientras no cause ningún editorialcep } 172 Atención al paciente prejuicio a los otros, libertad de expresarse, buscar información, defenderse, justicia, igualdad, rectitud, honestidad. Si tales condiciones está ausentes, la satisfacción de las necesidades está entonces comprometida. 1.4 Jerarquización de las Necesidades según el Caring, Jean Watson Desde la teoría de la motivación humana, Maslow ha enumerado las necesidades que él considera como fundamentales; desde la perspectiva de la ciencia del Caring, hay algunas que coinciden con Maslow, y hay otras que identifica Watson por considerarlas que son específicas e importantes para enfermería. En la cima de ambas pirámides se encuentra la Actualización que para las dos teorías es considerada como la más elevada. Diferentes necesidades de la lista de Maslow, en el Caring están implícitas en necesidades más complejas, por ejemplo, la necesidad de pertenencia engloba la necesidad de amor, aceptación y reconocimiento. En la base de la jerarquía nos encontramos con las necesidades biofísicas de: Alimentarse e hidratarse, eliminar, respirar, sueño. Las necesidades de actividad y de sexualidad, también están clasificadas como necesidades que se encuentran en la base, pero son llamadas psicofísicas. Las necesidades físicas que se encuentran en la base de la jerarquía son de supervivencia, pero la actividad y la sexualidad que se sitúan también en la base, su satisfacción, nos orientan al placer de vivir y a una cierta calidad de vida, estas necesidades dejan entrever que se necesita un control mental mayor para su satisfacción (son menos primarias o instintivas). En un grado más alto de la jerarquía encontramos la pertenencia y actualización. Estas necesidades son importantes para el desarrollo del potencial humano, para la maduración y la calidad de vida de uno mismo y del otro. Cuando en la práctica clínica ayudamos a la satisfacción de las necesidades, en asociación con los otros diez factores cuidativos, estamos ayudando a la satisfacción de las necesidades más elevadas de la jerarquía y construyendo la esencia de los cuidados de calidad. Existen infinitas formas, comportamientos, hábitos diferentes en la satisfacción de las necesidades. Determinar cuales son las necesidades presentes y cuales son importantes en un momento dado es una situación compleja. La mejor forma de abordar el estudio de las necesidades bajo la teoría del Caring es desde la aproximación holística y dinámica, la síntesis de los cuatro componentes (biofísico, psicológico, social, espiritual), la afrontaremos desde el conocimiento, la motivación individual y colectiva, y la adaptación del estado de salud enfermedad. El organismo posee en sí mismo un proceso de autorregulación orgánica que nos informa del estado de satisfacción de las necesidades. Cuando la satisfacción de las necesidades está amenazada o es deficiente, la persona vive un disconfort que se traduce en todo el organismo. Este disconfort tiene como finalidad movilizar las energías del organismo hacia la búsqueda y la satisfacción de la necesidad. Sí la persona reconoce este disconfort y quiere curarlo, movilizará una parte de sus energías para identificar la necesidad no satisfecha y encontrar una respuesta a esto. Si el estado de necesidad está satisfecho, el disconfort se verá reducido temporalmente y seguido de un estado de reposo antes de que surja a nivel consciente una nueva necesidad a cubrir. Este ciclo es vivido por todos los seres humanos, desde el nacimiento hasta la muerte. Siendo múltiples las necesidades de la persona. Este ciclo se repite continuamente, es holístico y dinámico. La persona percibe una sensación de malestar unida a un fuerte deseo de alivio. 1.5 Criterios para cubrir una necesidad El primer criterio a considerar es que es necesario dar satisfacción a las necesidades desde el momento en que se percibe la sensación de malestar. Sí se descuenta la necesidad y se prolonga el tiempo para cubrirla, los efectos perniciosos son más y más agudos en la medida que se demora la acción para satisfacerla. } editorialcep 173 Unidad Didáctica I. Tema 3 El segundo criterio a tener en cuenta es que todas las necesidades son igual de importantes, lo que varía es el grado de urgencia para satisfacerlas, por tanto, la jerarquización de las mismas, se realizará de acuerdo a un criterio de urgencia y no de importancia. El tercer criterio. No hay que confundir la necesidad con un deseo, ya que la necesidad tiene que ver con la supervivencia misma de la persona, y el deseo tiene que ver con conceptos de calidad de vida. El cuarto criterio es que el ser humano utiliza ciertos mecanismos para dar satisfacción a sus propias necesidades. Aunque no nos guste la forma de cómo cubrimos nuestras necesidades, lo importante es hacerlo. El quinto criterio es que una necesidad no es completa si la separamos de las otras, todas están interrelacionadas, funcionan de manera dinámica como un todo. Las necesidades situadas en la base de la jerarquía son las más evidentes, tradicionales y tangibles, pero la disciplina de enfermería orientada a dar cuidados excelentes ha de interesarse por todas las necesidades. Sí una necesidad está alterada las otras sufrirán alteración bien directa o indirectamente. Las primeras se manifiestan por deficiencias, son las llamadas de supervivencia, las segundas las metanecesidades aparecen cuando las primeras están minimamente satisfechas. Las necesidades no tienen un sentido carencia, sino que son exigencias o imperativos que debe cumplir el individuo. Cada necesidad es una actividad indispensable para el ser humano para que éste sea completo o entero. Cada necesidad tiene una dimensión biológica, psicológica, mental, socio-cultural. Todas estas dimensiones están en constante interacción y por eso se habla de la teoría de sistemas. El ser humano es un sistema con subsistemas que son las necesidades fundamentales, cada una tiene autonomía en su funcionamiento pero se influencian unas con otras. Cuando una necesidad no está satisfecha va a repercutir en todas las demás, y en el mismo sentido cuando ayudamos a cubrir una necesidad, si lo hacemos con amor, estamos cubriendo al mismo tiempo otras necesidades. A. Identificar nuestras propias necesidades Hay que aprender a percibir cualquier señal que provenga de la persona, a nivel físico, psicológico y espiritual. Las señales pueden ser emitidas por distintos canales y a través de las diferentes estructuras del ser humano, pueden presentarse en forma de sensaciones físicas, emociones, sentimientos, en forma de sueños, de símbolos, de signos, de síntomas y de enfermedades. B. Grado de satisfacción Se sabe que nadie cubre todas sus necesidades al cien por cien, pero si existen parámetros que nos indican el grado de interés que siente la persona por sí misma y el nivel de bienestar que ésta es capaz de alcanzar cuidando de sus propias necesidades. C. Factores Cuidativos Basados en un sistema de valores enfocados al reconocimiento de la persona, la vida humana y su autonomía, énfasis en ayudar a la persona para incrementar la capacidad de elección, autoconocimiento, autocontrol y la disponibilidad para su autocuración. - Formación de un sistema de valores humanística y altruista. - Tener en cuenta y sostener el sistema de creencia y fomentar la fe. - Cultivar la sensibilidad hacia uno mismo y los demás. - Desarrollar una relación de cuidados humanos de ayuda y confianza. - Promocionar y aceptar la expresión de sentimientos negativos y positivos. editorialcep } 174 Atención al paciente - Usar procesos creativos para la solución de problemas. - Promocionar la enseñanza y el aprendizaje. - Crear un entorno de apoyo, protección o corrección mental, física, sociocultural y espiritual. - Ayudar a la satisfacción de las necesidades básicas. - Aceptación de las fuerzas existenciales y fenomenológicas-espirituales. 1.6 Las necesidades en el modelo de Virginia Henderson A. Introducción Virginia Henderson es una teorista de la enfermería, que construyó un modelo que lleva su nombre, que es el fundamento de la mayoría de los planes de estudios de las escuelas de enfermería. Virginia Henderson nació en 1897 en Kansas City, pasó su infancia y adolescencia en Virginia. Durante la primera guerra mundial desarrolló su interés por la enfermería y en 1918 ingresó en la Armany School of Nursing de Washington D.C. Se graduó en 1921 aceptando un puesto de enfermera en Henry Strit Visingting Nurse Service de Nueva York. En 1922 se inició como profesora de enfermería en el Teachers College de la Universidad de Columbia. En 1929 trabaja como supervisora del Strong Memorial Hospital de Rochester, vuelve al Teachers College en 1930 impartiendo cursos sobre el proceso analítico en enfermería y sobre ejercicio profesional hasta 1948. Henderson realizó una larga trayectoria como autora e investigadora, reescribió la cuarta edición de la obra de Betha Hamer, Textbook of the Practice of Nursing, la quinta edición de este texto se publicó en 1955 y contenía la definición de Henderson sobre la enfermería. Desde 1959 a 1971 dirigió el Nursing Studies Index Project patrocinado por Yale. El Nursing Studies Index fue elaborado en cuatro volúmenes comentados que ordenaban la literatura biográfica, analítica e histórica sobre enfermería desde 1900 a 1959, Henderson elaboró como autora y participó como coautora en varios trabajos importantes. Su folleto Basic Principies of Nursing Care fue publicado por el Internacional Council of Nurses en 1960, siendo traducida a 20 idiomas. Henderson colaboró durante 5 años con Leo Simmons dando como fruto una revisión de la investigación nacional en enfermería que fue publicada en 1964. Su libro The Nature of Nursing se publicó en 1966 y en él describía su concepto de la función única de la enfermería, ha sido reeditado en 1921 por la National League of Nursing, la sexta edición del The Principles and Practice of Nursing publicada en 1978 fue elaborada conjuntamente con Gladys Nite siendo editado por Henderson, este libro de texto se ha tomado como referencia para los planes de estudio de escuelas de enfermería, traduciéndose a más de 24 idiomas. B. Elementos más importantes de la teoría de V. Henderson Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados", esferas en las que se desarrollan los cuidados. Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 7 necesidades primeras están relacionadas con la fisiología, de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad, la 10ª relacionada con la propia estima, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-actualización. Estas necesidades humanas básicas según Henderson, son: } editorialcep 175 Unidad Didáctica I. Tema 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 RESPIRAR CON NORMALIDAD COMER Y BEBER ADECUADAMENTE ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA DESCANSAR Y DORMIR SELECCIONAR VESTIMENTA ADECUADA MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL MANTENER LA HIGIENE CORPORAL EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO COMUNICARSE CON OTROS, EXPRESAR EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS U OPINIONES EJERCER CULTO A DIOS, ACORDE CON LA RELIGIÓN TRABAJAR DE FORMA QUE PERMITA SENTIRSE REALIZADO PARTICIPAR EN TODAS LAS FORMAS DE RECREACIÓN Y OCIO ESTUDIAR, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Las necesidades humanas básicas las comparten todos los seres humanos y existen independientemente de las situaciones en que se encuentre cada individuo, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. De éstas, sin duda las de supervivencia son igualmente prioritarias a las de componentes psicosociales, donde la comunicación tan esencial como el oxígeno es la que les permite expresar las emociones, las necesidades, los temores y la respuesta interna y externa ante el entorno. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico, o relacionadas a una falta de conocimientos. Las necesidades humanas básicas pueden ser modificadas por dos tipos de factores: a. Permanentes Edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad física. b. Variables Los estados patológicos: - Falta aguda de oxígeno. - Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias). - Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios). - Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales. - Estados febriles agudos debidos a toda causa. - Una lesión local, herida o infección, o bien ambas. - Una enfermedad transmisible. - Estado preoperatorio. - Estado postoperatorio editorialcep } 176 Atención al paciente - Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento. - Dolores persistentes o que no admitan tratamiento. 2. ATENCIÓN AL PACIENTE: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y FAMILIARES 2.1 Reacciones del sujeto ante la enfermedad A. Angustia Problema frecuente, el individuo profundiza en su enfermedad, pero sólo posee la angustia para conducirlo. El hombre deja entonces de estar distraído con lo cotidiano, para preguntarse por él mismo, por el sentido de la vida y por esa serie de interrogantes que giran a su alrededor y que necesitan respuesta. Puede distinguirse la ansiedad como sentimiento de incomodidad (miedo, aprensión, nerviosismo, etc.) ante algo evidente, objetivo y palpable. B. Negación Entre los numerosos mecanismos de nuestra personalidad que defiende su integridad frente a los acontecimientos, uno de los más primitivos es la negación. El enfermo enflaquecido, no se ve tal cual es. Guarda de si mismo una buena imagen, aunque caduca y tiende a negar ciertos aspectos de su situación real, así como la posibilidad de la muerte (que lógicamente debería ser aceptada como una consecuencia posible de la enfermedad). Consiste en minimizar los síntomas, quitarles importancia e incluso negarlos. C. Aceptación de la enfermedad Suele coincidir con el establecimiento del diagnóstico de la misma. Cuando un individuo enferma se modifica su situación: lo que a partir de ese momento se espera de él es que se cuide. La sociedad le protegerá, pero en contrapartida, le colocará en una situación de dependencia. Las reacciones anómalas que pueden darse en una enfermedad son: a. Hipocondría El enfermo dedica toda su preocupación a la enfermedad, exagera su importancia, imaginando, incluso sintiendo síntomas inexistentes. Es propio de personalidades egocéntricas y narcisistas, que utilizan la enfermedad como centro de atención. b. Depresión Es frecuente en enfermedades de larga duración o crónicas que requieren hospitalizaciones largas. El enfermo pierde el apetito, está triste, no tiene interés, etc. Precisa y es importante el apoyo de su entorno. c. Reivindicación Aparentar una enfermedad que realmente no existe, se manifiesta generalmente cuando por el origen de la enfermedad o por sus consecuencias pueden derivarse compensaciones socioeconómicas. d. Proyección Es típica de personalidades paranoicas. El paciente hace responsable al médico de su lenta enfermedad, utilizando elementos agresivos no reales, pero de los cuales él está convencido. } editorialcep 177 Unidad Didáctica I. Tema 3 2.2 Interrelación técnico especialista-paciente El paciente, inseguro a su ingreso, pide fundamentalmente ser acogido, escuchado y comprendido, la relación terapéutica con el paciente va más allá de la "rutina" en aplicación de técnicas y conocimientos. Debe establecer una relación cálida y de seguridad que transmita una sensible empatía hacia los sentimientos del paciente, asegurándole sus necesidades. A. Ante la necesidad de seguridad Sufrir una enfermedad, es una situación de temor y ansiedad ante lo desconocido y a convertirse en un número perdiendo su identidad. La metodología a seguir, es ofrecer una explicación correcta y adecuada, para así establecer una seguridad y consecuentemente se produce una tranquilidad y se enriquece la relación personal. B. Ante la necesidad de autoestima La enfermedad representa una amenaza a la autoestima y a la autoimagen de la persona. Hundido en un estado de dependencia al que no suele estar acostumbrado, el paciente no puede satisfacer sus necesidades humanas más básicas. Es de suma importancia para aumentar la autoestima, respeto a la intimidad y al pudor del enfermo. El técnico especialista debe estar pendiente de las limitaciones físicas y ayudar al paciente para que no las rebase. Si el enfermo entiende la razón de las restricciones, colaborará gustosamente. C. Mejorar la ansiedad Es importante conocer el mensaje que nos trasmite el paciente, tanto verbal como no verbal (gesticulaciones, miradas, etc.), debemos permitirle que exprese sus temores o dudas y dar respuestas honestas a sus preguntas, escuchándole en "actitud activa" que significa no sólo oír, sino escuchar utilizando todos los sentidos. D.Atender las necesidades ambientales El técnico especialista puede contribuir a mejorar el ambiente del paciente suprimiendo estímulos desagradables (ruidos molestos, luces brillantes, etc.). El interés por la seguridad del paciente se puede demostrar por acciones tan simples como brindando explicaciones apropiadas en cada situación. E. Ante la necesidad de sentirse apreciado como persona La sensibilidad está aumentada en una persona hospitalizada. Se puede expresar interés por el paciente de diferentes maneras, por ejemplo tocándolo con delicadeza, escuchándolo con atención. Antes de que un enfermo se acepte a sí mismo, debe sentir la aceptación de los demás. 2.3 Técnicas de comunicación y habilidades sociales A. Técnicas de comunicación Algunos creen equivocadamente, que un buen ambiente de relaciones humanas, es aquel en que no hay discrepancias entre las personas y que todo marcha perfectamente. El que este bien puede ser un "clima artificial" de hipocresía y falsedad. Por el contrario, las auténticas relaciones humanas son aquellas en que a pesar de las divergencias lógicas entre las personas, hay un esfuerzo por lograr una atmósfera de comprensión y sincero interés en el bien común. La manera más simple de describir las relaciones humanas son: La forma como tratamos a los demás y cómo los demás nos tratan a nosotros. editorialcep } 178 Atención al paciente a. Factores que intervienen en las relaciones humanas z Respeto Aún cuando no se comparta un punto de vista, conviene considerar las creencias y sentimientos de los demás. Usted depende de los demás y es importante comprender y que lo comprendan. z Comprensión Aceptar a los demás como personas, con sus limitaciones, necesidades individuales, derechos, características especiales y debilidades. La comprensión y la buena voluntad son la clave de las Relaciones Humanas z Cooperación Es la llave del bienestar general. Trabajando todos por un mismo fin, se obtienen los mejores resultados y beneficios. z Comunicación Es el proceso mediante el cual transmitimos y recibimos datos, ideas, opiniones y actitudes para lograr comprensión y acción. z Cortesía Es el trato amable y cordial, facilita el entendimiento con los demás, permite trabajar juntos en armonía y lograr resultados. b. Reglas para unas buenas relaciones humanas - Háblele a la persona amablemente, no hay nada tan agradable como una frase alegre al saludar. - Sonría a la gente, se necesita la acción de 25 músculos para fruncir el ceño y sólo 15 para sonreír. - Llame a las personas por su nombre, la música más agradable para el oído de cualquiera es el sonido de su nombre. - Sea agradable, amigable y cortés, si desea tener amigos. - Sea cordial, hable y actúe como si todo lo que hiciera fuera un placer. - Interésese verdaderamente en las personas, puede simpatizar con ellas y todo si se lo propone. - Sea generoso para hacer resaltar las buenas cualidades y cuidadoso al criticar. - Tenga consideración hacia los sentimientos de los demás, se lo agradecerán. - Tome consideración a los demás, en toda controversia hay 3 opiniones o puntos de vista: el del otro, el suyo y el correcto. - Esté dispuesto a prestar servicio, lo que más cuenta en la vida, es lo que hacemos por los demás. c. La conversación La conversación es el medio más importante que tenemos para comunicarnos oralmente, por eso el respeto a las opiniones del otro es fundamental; si no se hace así, no se podrá establecer un diálogo. Escuchar es mucho más que limitarse a captar sonidos con nuestro sentido del oído, es más que oír. Es atender a lo que se nos dice, interiorizarlo, comprenderlo y traducirlo en algún tipo de respuesta: una acción, una exclamación, una respuesta, un sentimiento. Saber escuchar enriquece la comunicación, ya que nos permite apreciar los puntos de vista de los demás y establecer un verdadero diálogo, con intercambio de ideas, apreciaciones y razonamientos. Al escuchar se debe poner atención en el interlocutor, oír lo que dice, y confrontarlo con la expresión de sus ojos, los movimientos de su cuerpo, de su rostro; así se completa el mensaje que ha querido comunicar. } editorialcep 179 Unidad Didáctica I. Tema 3 Al escuchar no se debe mirar hacia otras partes, ni de un lado a otro; tampoco se debe pasear la vista alrededor de la persona, como buscando a otra persona. Al escuchar se debe estar atento a lo que se está diciendo. Nunca se interrumpe bruscamente a quien nos habla, hay que esperar el momento oportuno para hacerlo y disculparse por ello. Si algo no se entiende o se tiene alguna duda, se pregunta, así se evitan malos entendidos y confusiones que podrían afectar la relación. UNA BUENA COMUNICACIÓN ORAL REQUIERE Sencillez en el discurso Empleo mínimo de palabras Hablar en forma concisa y lógica Fuerza expresiva Considerar que el que escucha es un ser humano APRENDAMOS A ESCUCHAR ¡Deje hablar! Muestre su interés al escuchar Elimine distracciones Póngase en los zapatos del otro Sea paciente (no interrumpa) Controle sus emociones No caiga en la tentación de la crítica Pregunte B. Habilidades sociales a. Introducción Las habilidades sociales han sido tratadas por numerosos autores en diferentes escuelas, uno de los máximos exponentes es Solter, reconocido como padre de la terapia de conducta, quién en 1949 introdujo en término basado en la necesidad de aumentar la expresividad de los individuos, algunas de las sugerencias son utilizadas en la actualidad. Desde esa fecha a la actualidad han surgido distintos criterios que distan más o menos del primero, sin embargo se mantiene la esencia donde se encuentran exponentes como Wolpe (1958), Alberti & Emmens (1978), Linehan (1984), Phillips (1985), Curran (1985), Argyle & Kedon (1987) y finalmente Caballo quién en 1987 emite un criterio con el que la mayor parte de los investigadores trabajan en la actualidad el tema. Los trabajos se basan en la realización de un Entrenamiento en Habilidades Sociales, que está matizado por un conjunto de técnicas que ayudan a desarrollar el déficit de habilidades sociales en áreas y vida de un individuo. b. Habilidades sociales Cuando se habla de habilidades decimos que una persona es capaz de ejecutar una conducta; si hablamos de habilidades sociales decimos que la persona es capaz de ejecutar una conducta de intercambio con resultados favorables, entiéndase favorable como contrario de destrucción. El termino habilidad puede entenderse como destreza, diplomacias, capacidad, competencia, aptitud. Su relación conjunta con el termino social nos revela una impronta de acciones de uno con los demás y de los demás para con uno (intercambio). La capacidad de ejecutar una conducta de intercambio con resultados favorables (habilidades sociales) entraña una serie de factores, se refiere a la capacidad de ejecutar la conducta, la conducta en sí, el resultado y lo favorable de esta. La capacidad de ejecutar la conducta supone la posibilidad de realizar una acción, esta acción; que se revierte en la posibilidad de construir hechos se traduce en la persona en lo que constantemente llamamos actos. De alguna manera ello implica y considera al ser humano como generador de actos propios o una editorialcep } 180 Atención al paciente voluntad de acciones. La acción de la persona se determina en una o varias conductas interpersonales relacionadas entre sí (intercambio), siendo la conducta empleada un medio para alcanzar una meta que intenta resolver el conflicto entre el yo y la circunstancias o viceversa. La habilidad social debe considerarse dentro de un marco determinado, esto se debe a las marcadas diferencias que establece cada país, donde existen sistemas de comunicación distintivos, que van a tipificar la cultura: los hábitos, costumbres, etc. Para abordar el tema habilidad social es muy importante tener en cuenta la definición de interacción social; la diferencia entre intercambio e interacción estriba en que el primero se refiere a un trueque entre objetos y personas mientras que el segundo se refiere a un acción mutua o de reciprocidad, dicho de otro modo, la acción se desarrolla entre varias personas, lo cual da la posibilidad de una retroalimentación, así la noción de habilidad social entra en el ámbito de lo reciproco y en el continuo de la acción del uno sobre el otro y de este sobre aquel. La interacción fundamenta la respuesta del otro en una combinación de la acción iniciada; de manera que la habilidad social no termina sin la acción del otro, es decir, la habilidad social supone beneficios para ambos implicados. Es importante señalar que las sociedades de hoy en día no se basan en principios simples para ser interpretadas, por lo que estos patrones que hoy facilitan la interpretación mañana pudieran no facilitarla, además el hombre está inmerso continuamente en un proceso de adaptación-desadaptación-readaptación. Precisamente por ser capaz de adaptarse y readaptarse se puede decir que posee una habilidad. Las habilidades sociales reciben hoy una importancia capital, debido a las exigencias sociales y la complejidad en que se desenvuelven los seres humanos. Se puede decir que una conducta socialmente habilidosa o habilidades sociales es una capacidad inherente al hombre donde ejecuta una conducta social de intercambio con resultados favorables para ambos implicados. 3. PACIENTES ESPECIALES EN EL SERVICIO DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO 3.1 Pacientes afectados de discapacidad física o psíquica Los prejuicios y los mitos desarrollados alrededor de los discapacitados han ido, con el tiempo adquiriendo distintas apariencias e importancias. En nuestros días hay mucha gente que trata de desterrar estos mitos y prejuicios, pero aún existen muchas personas que viven aferradas a ellos, sin reconocer que están tratando con personas. Esta gente no ayuda en nada con sus mitos a los discapacitados, al contrario, los perjudica. Si vivimos aferrados a perjuicios, no le permitiremos a nadie realizarse como persona y menos a las que sufren alguna deficiencia. Es muy importante mejorar el entorno social de cada individuo para que este pueda integrarse de una manera activa al medio social y, en caso de hacerlo pasivamente, por lo menos que no pierda su dignidad humana. Hasta 1982, año internacional de los disminuidos psíquicos, físicos y sensoriales, se los llamaba indistintamente: deficientes, discapacitados y minusválidos; desde entonces se hizo más frecuente el término de discapacitados. En el programa de acción mundial para las personas con discapacidad, aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas distinguía los siguientes conceptos: - Deficiencia: Toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. - Discapacidad: Toda restricción o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. - Minusvalía: Una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso. De estas tres definiciones se puede concluir que minusvalía está en función de la relación entre las personas con discapacidad y su ambiente. Ocurre cuando dichas personas se enfrentan a barreras culturales, físicas o sociales que les impide el acceso a los diversos sistemas de la sociedad que están a disposición de los demás ciudadanos. Esto implica una discriminación ya que es una pérdida o limitación de las oportunidades de participar en la vida de la comunidad en igualdad con los demás. } editorialcep 181 Unidad Didáctica I. Tema 3 Hablar de discapacidad, minusvalía en su sentido más amplio, es hacer referencia a limitaciones en el desarrollo humano. Esta deficiencia o limitación, ya sea psíquica o social; no está dada exclusivamente en función del déficit del sujeto que la padece, sino también por el entorno social de pertenencia. Ello es así porque la atención y consideración del discapacitado presentó y presenta aún hoy, en diversas connotaciones según el contexto histórico y situacional en el que se presente, y por ende, el grado de desajuste o discrepancia en las pautas de comportamiento deseables o esperadas por el grupo plantean al discapacitado un reto distinto. Desde la antigüedad los discapacitados fueron indistintamente despreciados, adorados, compadecidos, aniquilados o temidos, según las ideologías imperantes en el grupo social de pertenencia. Las informaciones aportadas por historiadores, en base a papiros, grabados, dibujos o elementos de distintas épocas, demuestran tratos y consideraciones distintas. En las antiguas culturas primitivas se abandonaba y dejaba morir a los niños deformes o discapacitados. A los adultos que adquirían ciertas condiciones se los apartaba de la comunidad, pues se los consideraba incapaces de sobrevivir una existencia acorde con las exigencias sociales establecidas. En ocasiones, dichas comunidades, caracterizadas por poseer pensamientos mágicos, adscribían las irregularidades o deficiencias a castigos divinos o a estigmas demonológicos. 3.2 Pacientes seniles A. Necesidad de comunicarse El anciano necesita comunicarse y relacionarse con el entorno de forma verbal y no verbal, expresar deseos y opiniones y tener pertenencia a un grupo, mantener una movilidad suficiente que le permita las relaciones sociales, tener una imagen de sí mismo que corresponda a la realidad y expresar sin temores su sexualidad. En esta independencia que necesita el anciano influyen los siguientes factores: - Estado físico Mantenimiento de las capacidades sensoriales y del sistema nervioso (poder ver, oler, tocar y sentir), integridad de las cuerdas vocales (para poder hablar), funcionamiento orgánico que le permita su sexualidad. - Estado psíquico Nivel de inteligencia que le permite la comunicación, equilibrio emocional influye en la calidad de la comunicación, la experiencia de comunicaciones inefectivas condiciona nuevas relaciones. - Situación social Las características del entorno influyen en una buena comunicación, el medio social y cultural en el que se desenvuelve el anciano, la disponibilidad económica facilita la comunicación, los medios de la comunidad que favorezcan o entorpezcan la relación, los cambios rápidos de la comunicación de masas son a veces causa de problemas en la comunicación del anciano. Ante la necesidad de la comunicación en los ancianos los principios de actuación del personal sanitario deben ir encaminados a conseguir el mantenimiento de la independencia, para ello se plantean los siguientes objetivos: - Conocer los hábitos del anciano a la hora de comunicarse. - Realizar educación sanitaria para fomentar el mantenimiento de los órganos de los sentidos. - Diseñar programas que permitan expresar los sentimientos y las emociones del anciano. Para conseguirlos se podrían llevar a cabo las siguientes acciones: - editorialcep } 182 Recomendar lugar donde asistan a otras personas. Atención al paciente - Participar en actividades lúdicas como juegos excursiones, etc. - Utilizar medios de comunicación a su alcance. - Mantener una higiene y arreglo personal para que no sea una causa de aislamiento social. - Instarle a formar parte de asociaciones de ayuda social, o indicarles practicar una religión. - Indicarle como expresar su sexualidad. Es importante reconocer las manifestaciones de dependencia que puedan presentarse en el anciano, como por ejemplo la incomunicación debida por perdidas sensoriales, problemas del sistema nervioso, depresión y soledad, así como aquellos trastornos orgánicos (accidentes cerebro-vasculares, cataratas, inmovilización, traumatismos, uso de fármacos hipnóticos y antidepresivos, ansiedad, estrés y sentimiento de culpa) que puedan dificultar la comunicación. B. Necesidad de elegir según los valores y las creencias El anciano necesita elegir según sus propios valores y creencias, necesita y nadie puede negarle el mantenimiento de sus convicciones personales frente lo bueno y a lo malo, por la cultura, ideología o religión, frente a la propia vida o muerte, el anciano es capaz de opinar y de mantener actitudes que evidencien su forma de pensar, necesita vivenciar y exteriorizar su concepto de trascendencia, esta en su derecho de asistir a actos representativos de sus creencias y es capaz de encontrar un significado a su asistencia. En esta independencia que necesita el anciano pueden influir los siguientes factores: - Estado físico Será un factor determinante a la hora de satisfacer autónomamente la necesidad de energía, ya que podrá exteriorizar su forma de pensar a través de gestos y expresiones. - Estado psíquico El estado mental y el mantenimiento de las capacidades intelectuales permitirán al anciano a actuar y vivir según sus creencias, la exteriorización de sus emociones expresará la forma del anciano de vivir sus experiencias y determinará sus intereses, la expresión del deseo de búsqueda o de la esencia de la propia vida, de la naturaleza y de la energía. - Situación social Factores culturales, educacionales, y grupal serán la base de sus creencias y de sus valores sobre la vida, la religión podrá influir en la forma de actuar ante diferentes situaciones. Ante la necesidad del anciano de elegir según los valores y las creencias los principios de la actuación del personal sanitario para el mantenimiento de la independencia, pretenderán los siguientes objetivos: - Conocer hábitos en cuanto a la expresión de sus creencias y determinar sus acciones según sus valores. - Instruir al anciano para que sea capaz de expresar sus creencias y valores. - Planificar conjuntamente programas que nos den la posibilidad de expresión de sus creencias religiosas o ideológicas. Para conseguirlos se podrían llevar a cabo las siguientes acciones: - Informar de la importancia de conseguir un equilibrio espiritual mediante la expresión de sus creencias. - Asistencia religiosa, lecturas y tranquilidad emocional. - Ejecución de actividades recreativas relacionadas con la forma de percibir su espiritualidad. - Exteriorización de sus emociones, sentimientos y opiniones en un medio receptivo. Es importante reconocer las manifestaciones de dependencia que puedan presentarse en el anciano, estas pueden ser debidas por incapacidad asociada al desequilibrio psíquico, crisis, falta de afirmación, situaciones de pérdida, conflictos de autoestima, sentimientos de culpabilidad y faltan de motivación. Por otra parte la } editorialcep 183 Unidad Didáctica I. Tema 3 desvalorización asociada a enfermedades invalidantes, demencias, frustraciones, ansiedad, vulnerabilidad a enfermedades, problemas de incapacidad sensorial, etc. serán factores a tener en cuenta por su importante influencia en este aspecto. C. Necesidad de Autorrealización El anciano necesita autorrealizarse, deberá ser capaz de llevar a cabo actividades recreativas, lúdicas que permitan mantener su autoestima, se deberá sentir satisfecho consigo mismo por su contribución a la sociedad. En esta independencia que necesita el anciano para poder autorrealizarse pueden influir los siguientes factores: - Estado físico Un buen funcionamiento orgánico permite al anciano ser autónomo y realizar actividades de su agrado. - Estado psíquico La capacidad psíquica mantenida, la motivación y el dar un sentido a la vida serán los factores que mantienen una actividad para que se sienta realizado. - Situación social La situación económica permitirá al anciano el disfrute de ciertas actividades, la comunidad en que se mueva o grupo de pertenencia, le incluirán o excluirán de las actividades. Los principios de la actuación del personal sanitario en el mantenimiento de la independencia para conseguir y/o mantener la autorrealización del anciano se encaminarán a la consecución de los siguientes objetivos: - Conocer gustos y aficiones del anciano. - Realizar educación sanitaria referente a las diferentes formas de participación social. - Elaborar un programa de actividades que ocupe el tiempo libre del anciano. Para ello se podrían llevaran a cabo las siguientes acciones: - Su pertenencia a un grupo o asociación, según sus preferencias o aficiones. - Se animará a realizar actividades útiles que le reporten satisfacción personal como jardinería, manualidades, etc. - Mantener sus aficiones y ayudar a fomentar sus hobbies. Es importante reconocer las manifestaciones de dependencia que puedan presentarse en el anciano para su autorrealización, estas pueden ser debidas por desinterés asociado a falta de motivación, depresión, baja autoestima, soledad, aislamiento y situaciones de perdida, también pueden ser debidas por inadaptación asociada a problemas de desorientación, demencias, enfermedad, problemas sensoriales, traumatismos, estrés, etc. D.Necesidad de Aprender El anciano necesita aprender. El anciano vivirá una existencia plena y productiva si se conoce a sí mismo y tiene interés, si se siente motivado y es capaz de razonar, si demuestra habilidad para solucionar situaciones referidas al aprendizaje, si se plantea cuestiones, dudas y preguntas a cerca de sus emociones, sentimientos y existencia. En esta independencia que necesita el anciano para aprender influyen: - Estado físico La capacidad sensorial que mantiene es un factor preciso para favorecer el aprendizaje. editorialcep } 184 Atención al paciente - Estado psíquico Parece que el mantenimiento de las capacidades psíquicas es un factor fundamental que interviene en el aprendizaje, el estado anímico puede favorecer la satisfacción de esta necesidad, la motivación generará en el anciano el interés necesario para aprender. - Situación social El medio cultural, el estilo de vida, los problemas estructurales, la vivienda, los medios económicos condicionan el aprendizaje, los recursos que cuenta la sociedad que fomenten el interés por aprender. Los principios de la actuación del personal sanitario en el mantenimiento de la independencia para que el anciano pueda aprender estarán basados en los siguientes objetivos: - Conocer las inquietudes del anciano frente a su necesidad de aprender, teniendo en cuenta sus limitaciones. - Enseñar al anciano en el conocimiento de los recursos a su alcance. - Realizar un programa para desarrollar los hábitos de aprendizaje. Para la consecución de los objetivos marcados se podrían llevar a cabo las siguientes acciones: - Facilitar la información precisa de los recursos y medios que cuenta para aprender. - Reforzar el aprendizaje del anciano. - Aconsejar al anciano la asistencia a actos de culturales de interés que se realicen en el entorno. - Apoyar todas las iniciativas del anciano para aprender. Es importante reconocer las manifestaciones de dependencia que puedan presentarse en el anciano y que impidan el aprendizaje o que dificulten la adaptación a su nuevo estado de jubilado, por ello se deberán vigilar y controlar los posibles problemas originados por la falta de motivación, disminución sensorial, depresión, falta de interés debilidad psicomotriz y disminución de la capacidad de aprendizaje, por otro lado deberán vigilarse también las dificultades originados por problemas psíquicos, demencia, estrés y dolor. 3.3 Pacientes oncológicos A. Introducción Cuando una persona es diagnosticada de cáncer, tanto el propio paciente como cada uno de los miembros de la familia pueden reaccionar de forma diferente. El diagnóstico, la aceptación de éste, el tratamiento y los efectos secundarios son posibles causas de una nueva adaptación tanto para el paciente como para la familia. A partir del momento en que se conoce el diagnóstico se producen unos cambios en la vida del paciente y su familia que dependen de las situaciones individuales. El diagnóstico que recibe el paciente, y consecuentemente la familia, ponen un interrogante sobre la continuidad de las rutinas y hábitos diarios durante algún tiempo. Todo esto puede conllevar desde una mayor dependencia a la hora de tomar decisiones cotidianas, hasta un distanciamiento en las relaciones sociales. Es necesario hacer hincapié en los efectos potencialmente negativos que, en el ámbito psicológico, produce este diagnóstico en el paciente y su familia, sobre todo aquellos que se centran en las relaciones interpersonales, familiares, laborales, etc. El alcance psicológico que tiene el cáncer sobre el paciente, la familia y conocidos está altamente influido por el miedo que nuestra sociedad proyecta en dicha enfermedad. No tenemos que olvidar que cada individuo es único y, por lo tanto, intentar dar una explicación a cada una de las preguntas que podemos formular ante esta situación es prácticamente imposible y no existe una fórmula universal. } editorialcep 185 Unidad Didáctica I. Tema 3 B. Dudas y preguntas más frecuentes Aunque no todas las personas reaccionan igual ante el diagnóstico, es normal que aparezcan sentimientos como negación, rabia, miedo, aislamiento, ansiedad y, en algunos casos, episodios depresivos. Esta nueva situación también puede dar pie a episodios de dificultad para conciliar el sueño, inapetencia y miedos acerca del futuro. ¿Qué tipo de cáncer tengo? ¿Qué significa la palabra estadio? ¿Qué pruebas me van a realizar? ¿Cuál es mi pronóstico y qué tratamiento me van a ofrecer? ¿Por qué cree que éste es el mejor tratamiento para mí? ¿Existen otros tratamientos? ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento? ¿Existe alguna manera de aliviar estos efectos secundarios? ¿Cómo sabré si el tratamiento está funcionando positivamente? ¿Qué pasa si no recibo este tratamiento? ¿Tengo que ingresar en el hospital? ¿Cuánto tiempo durará este tratamiento? ¿Qué pasa si falto a un tratamiento? ¿En qué aspectos cambiará mi vida? ¿Qué síntomas o problemas debo comunicar inmediatamente? ¿A quién debo acudir o llamar si me encuentro mal? C. Reacciones y síntomas ante el diagnóstico El momento del diagnóstico es una etapa de incertidumbre que crea sufrimiento emocional en el individuo porque ocasiona una verdadera interrupción de la vida cotidiana. Es posible que el paciente se sienta bloqueado, incapaz de tomar decisiones y que la aparición de la angustia y ansiedad repercutan en su funcionamiento normal. En las últimas décadas han sido numerosas las investigaciones que se han llevado a cabo con el objeto de analizar los factores psicológicos implicados en el proceso de esta enfermedad. Estos factores psicológicos incluyen desde diferentes formas de actuar hasta una variedad de reacciones y síntomas que pueden aparecer. a. Miedo Suele aparecer miedo a la propia enfermedad, a la nueva situación familiar, a la incógnita del futuro, es decir, a lo desconocido y a la muerte. Por lo que respecta al miedo a la muerte, debemos pensar que en nuestra sociedad muchas personas creen que la palabra "cáncer" es sinónimo de muerte, al igual que años atrás lo era la tuberculosis. Tenemos que recordar que existen muchos tipos de cáncer y que cada caso es distinto y, por supuesto, no olvidar que se curará más de la mitad de las personas que hoy en día desarrolla esta enfermedad. b. Negación La negación es un mecanismo de defensa que emerge como consecuencia del miedo, expresado por un deseo de no querer saber nada acerca de la enfermedad y de no querer hablar de ella. No sólo es el paciente el que puede expresar esta negación hacia la realidad, también ocurre que la familia o los amigos niegan la enfermedad de un ser querido, quitándole importancia a los síntomas y emociones que presenta el enfermo o evitando hablar del tema. editorialcep } 186 Atención al paciente c. Rabia Una vez aceptado el diagnóstico, el paciente puede preguntarse: "¿por qué yo?". Es posible que la rabia y el enfado recaigan sobre las personas más cercanas (incluido médicos y enfermeras) y más queridas por el paciente. Es importante que el familiar o la persona más cercana no se tome esta reacción como un ataque personal, sino como una reacción ante el diagnóstico. d. Sentimientos de culpabilidad Una de las preguntas que frecuentemente se hacen los pacientes es: "¿qué he hecho yo?". En muchos casos, la persona analiza y crea sus propias ideas sobre la causa que originó su enfermedad: desde pensar que fueron ellos mismos los causantes, hasta creer que es un castigo por algo que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. e. Ansiedad La ansiedad es una reacción normal que experimenta el paciente ante el diagnóstico y durante el proceso del tratamiento. La ansiedad puede aumentar la sensación de dolor, causar vómitos y náuseas, alterar el ritmo del sueño y, por lo tanto, interferir con la calidad de vida del paciente y de su familia. No todas las personas diagnosticadas de cáncer presentan el mismo grado de ansiedad pero, sin embargo, la mayoría puede disminuirla si tiene una información adecuada de su enfermedad y del tratamiento que recibe. f. Aislamiento Los pacientes pueden sentir que los amigos, conocidos o familiares se alejan de él al conocer el diagnóstico. Otras veces es el paciente quien se encierra en sí mismo y evita por todos los medios la comunicación con los demás. Para la familia y amigos, esto último puede ser una situación también difícil y dura, ya que no entienden la causa de este aislamiento que les impide poder compartir estos momentos difíciles con el paciente. g. Dependencia Algunos adultos pueden delegar todas las responsabilidades en las personas más cercanas, dejando entrever que no pueden afrontar los problemas por sí solos. Es conveniente que la familia se muestre firme y que el paciente siga asumiendo algunas de las responsabilidades anteriores. Los pacientes necesitan ayuda, amor y comprensión. No necesitan compasión ni sentirse inútiles. h. Depresión frente a tristeza Es normal que pacientes y familiares se encuentren tristes ante este diagnóstico. Sin embargo, hay que diferenciarlo de los episodios depresivos. Esta tristeza surge por los numerosos cambios en los hábitos diarios que tienen lugar durante el proceso de la enfermedad así como por la incertidumbre del futuro. La depresión no afecta a todos los pacientes diagnosticados de cáncer y, por lo tanto, el hecho de que un paciente se encuentre apenado o triste no necesariamente significa que sufra de una depresión mayor. Es un hecho normal que, después de escuchar el diagnóstico (o también periódicamente, durante el tratamiento), el paciente experimente desazón o incluso desespero al no sentirse con la salud que antes disfrutaba. Los pacientes pueden presentar dificultad para conciliar el sueño, pérdida de apetito, ansiedad y miedo ante la incertidumbre del futuro. Estos síntomas y miedos suelen disminuir a medida que la persona acepta el diagnóstico. i. Adaptación al diagnóstico Es bueno que los pacientes recuerden que, aparte de la curación, el objetivo es que gocen de la mejor calidad de vida posible. Un estado emocional estable ayuda a mejorar la calidad de vida y a colaborar de forma activa con el tratamiento. } editorialcep 187 Unidad Didáctica I. Tema 3 Todas estas emociones son reacciones comunes y normales a la hora de enfrentarse ante una situación difícil, por lo que es aconsejable que los pacientes expresen con libertad estos sentimientos con las personas con las que se sienten cómodos. Ello les ayudará a sentirse mejor y facilitará que las personas que les quieren puedan ayudarles y serles útiles. Si el paciente o algún familiar experimenta síntomas como intenso sentimiento de desesperación, tristeza excesiva, pérdida de interés en la mayoría de las actividades que desempeñaba habitualmente, aislamiento social, alteraciones en el ritmo del sueño y en los hábitos alimentarios, irritabilidad, falta de deseo sexual, abuso de drogas/alcohol o sentimientos de culpa, es probable que necesite ayuda y no debe dudar en consultarlo con el médico. El apoyo psicológico ofrecido por un profesional siempre mejora la calidad de vida durante el tratamiento. SIGNOS DE ALARMA Desesperanza Tristeza excesiva Pérdida de interés por las actividades habituales Deseo constante de aislarse socialmente Alteraciones del sueño Irritabilidad Falta de interés sexual Abuso de drogas/alcohol Sentimientos de culpa 4. ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL SERVICIO DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO: LAS CONSTANTES VITALES Los conocimientos que el Técnico Especialista en Radiodiagnóstico debe tener sobre los cuidados y evaluación de los pacientes, deberán ir encaminados a satisfacer las necesidades personales, a establecer prioridades e identificar cambios en las condiciones de los mismos y por último a ayudar al médico radiólogo ofreciéndole la información que necesite sobre el paciente. 4.1 Satisfacer las necesidades personales del paciente Evidentemente, para poder satisfacer las necesidades personales de un paciente, se deben conocer cuales son. Se define necesidad física, como todo aquello que el paciente necesita y que no forma parte del procedimiento al que está sometido. Así, hay que tener en cuenta, que a veces en una sala de radiología el paciente se encuentra en un ambiente extraño, lo que en algunos casos impedirá que éste comunique sus necesidades. También es necesario conocer que un paciente con sus necesidades físicas satisfechas, colaborará de forma más eficaz con el personal de la sala para la realización de la exploración radiológica. Por tanto, será de mucha utilidad establecer una buena comunicación con el mismo. Quizá la forma más fácil de tranquilizar a un paciente, de que se encuentre cómodo y de poder satisfacer sus necesidades, sea hablar con él. Es necesario explicarle en que va a consistir la prueba que se le va a realizar y los pasos que se van a seguir. Si tiene que permanecer en la cabina-vestuario hay que hacerle saber que estamos cerca y a su disposición para lo que desee. También se le puede acompañar al cuarto de baño o al vestuario. Un paciente con necesidad de evacuar, estará nervioso e irritable y con pocas ganas de colaborar. Para un paciente delgado, la mesa radiológica puede parecer extremadamente dura, con lo que se sentirá incómodo y será más difícil obtener su colaboración. Cuando se traslada a un paciente, con sonda vesical y bolsa de recogida de orina, de la silla de ruedas a la mesa de rayos X, hay que asegurarse de que la bolsa esté siempre por debajo del nivel de la vejiga, de lo contrario la orina del tubo podría refluir hacia la vejiga, con el consiguiente riesgo de infección. editorialcep } 188 Atención al paciente Hay que preguntar al paciente si siente calor o frío y actuar en consecuencia bien despojándolo de alguna ropa de cama o bien suministrándole una manta. Cuando sea necesario quitar al paciente gafas, dentadura postiza, audífono, etc, conviene decirle donde se han colocado dichos objetos, que deberá ser un lugar visible para el paciente y seguro para evitar que puedan romperse. 4.2 Establecer prioridades Por regla general, las salas de radiología funcionan con una programación previa de los pacientes que van a ser sometidos a una determinada exploración radiográfica. El técnico debe ser flexible en cuanto al orden en que están citados estos pacientes, dependiendo del estado de los mismos. Para lo que debe ser capaz de reconocer distintos signos que le ayuden a evaluar el estado del paciente. A. Valoración del estado de consciencia del paciente a. Paciente consciente - Sabe quién es y donde está - Responde rápidamente a las preguntas - Obedece bien las órdenes - Coopera - Sabe la hora y en el día que está Este paciente puede ser considerado consciente, podrá mantener por si mismo las posiciones radiográficas y podrá ser dejado solo durante el revelado, si es necesario. b. Paciente semi-consciente - Está somnoliento - Está irritable e inquieto - Tiene dificultades para hablar - Contesta a las preguntas de forma confusa Este paciente podrá mantener posiciones rutinarias pero puede llegar a necesitar inmovilización. No debe ser dejado solo. Si el técnico debe abandonar la sala, un familiar o acompañante deberá quedarse con él. c. Paciente inconsciente (semicomatoso) - Está aletargado - Se queda dormido, pero puede ser despertado de viva voz - Cuenta historias inconexas - Sigue las ordenes solo con ayuda y mantiene las posiciones solo con inmovilización Este paciente debe ser vigilado de cerca por personal sanitario. Si pierde el conocimiento y no reacciona a la voz (comatoso) se debe avisar inmediatamente a un facultativo. B. Valoración de los signos físicos La observación del paciente es muy útil para poder comparar sus acciones y aspecto general con otros pacientes y sobre todo con el estado que presentaba ese mismo paciente en momentos anteriores. } editorialcep 189 Unidad Didáctica I. Tema 3 a. Coloración de la piel z Piel cianótica El término cianosis significa coloración azulada de la piel y de las mucosas e indica falta de oxígeno en los tejidos. Es fácil de observar en los labios y las mucosas del exterior de la boca, así como en las uñas. Cuando un paciente se pone cianótico, necesita oxígeno y atención médica inmediata. z Piel pálida Cuando la piel de un paciente adquiere una palidez cerúlea, debemos recostarlo rápidamente. Si el paciente llega a perder la consciencia y cae al suelo puede sufrir lesiones a causa de la caída, más graves que el propio desmayo. z Ictericia La piel y mucosas adquieren una coloración amarillenta, aparece en enfermedades hepáticas. z Eritema Es un enrojecimiento difuso o en forma de manchas de la piel. Es debido a una dilatación de los capilares dérmicos, produciendo mayor afluencia de sangre a la piel. b. Mediante el tacto Podremos percibir otros aspectos que también debemos tener en cuenta como son: si la piel está seca y caliente (puede indicar fiebre), si está pálida, fría y sudorosa (posible desmayo), si la encontramos templada y húmeda (puede indicar que hace calor en la habitación o que el paciente está ansioso), el sudor en las palmas de las manos nos indica que ese paciente es una persona aprensiva y que tiene mayor necesidad de sentirse seguro. c. Signos físicos indicativos de fractura - Limitación del movimiento, impotencia funcional. - Inflamación en el lugar de la lesión. - Localización del dolor: cerca o lejos de la lesión. - Deformidad y acortamiento de los miembros. - Ausencia de pulso distal a la lesión. - Falta de sensibilidad en la zona afectada. C. Valoración de los signos vitales Las constantes vitales son los parámetros que se utilizan para valorar el estado general de un paciente. La medida de la temperatura, el ritmo respiratorio, el pulso y la presión arterial son las cuatro constantes vitales que se usan para la evaluación de los pacientes. a. Conceptos z Temperatura La temperatura indica el estado del metabolismo corporal, así, sus modificaciones son un signo de enfermedades. Cuando la temperatura corporal desciende por debajo de 35 ºC se habla de hipotermia, que puede estar causada por fármacos, tóxicos, alteraciones endocrinas, etc. Si la temperatura es superior a 37,1 ºC, se denomina de forma general hipertermia, fiebre o pirexia, es un indicador del aumento del metabolismo, debido generalmente a un proceso infeccioso. Dependiendo de las cifras alcanzadas en el aumento de temperatura, se distinguen varios tipos: editorialcep } 190 Atención al paciente Febrícula Subfebril Fiebre ligera Fiebre moderada Fiebre elevada Fiebre muy elevada de 37,1 °C a 37,4 °C de 37,5 °C a 38 °C de 38,1 °C a 38,4 °C de 38,5 °C a 39,4 °C de 39,5 °C a 40,4 °C superior a 40,5 °C Observando los controles de temperatura registrados en la gráfica de constantes, podemos clasificar la fiebre del modo siguiente: - Continua: cuando los valores registrados son similares y se encuentran por encima de los valores normales. - Remitente: Si los valores máximos del registro son muy elevados y los mínimos son cercanos a los valores normales. - Intermitente: cuando se alternan periodos con y sin fiebre. Hay bruscos ascensos y descensos (se eleva por la tarde, siendo normal por la mañana). z Respiración La respiración es el proceso mediante el cual el aparato respiratorio aporta el oxígeno que necesitan las células del organismo y elimina el dióxido de carbono de desecho. Cualquier anomalía importante observada en la evaluación de la respiración de un paciente, debe ser puesta en conocimiento del médico. El ritmo respiratorio normal es de 12 a 16 inhalaciones por minuto. Se denomina eupnea a la respiración normal, rítmica. La disnea es un trastorno respiratorio que se caracteriza por modificaciones del ritmo, amplitud y frecuencia de los movimientos de la respiración. Es un signo de la insuficiencia respiratoria y puede ser de origen cardiovascular, pulmonar o por un aumento de las necesidades del organismo. Si existe dificultad para expulsar el aire de los pulmones se denomina disnea espiratoria. Si la dificultad es para ingresar aire en los pulmones se llama disnea inspiratoria. Se denomina taquipnea al estado en el que se han incrementado la frecuencia, la amplitud y la profundidad de los actos respiratorios. Hablamos de bradipnea cuando hay lentitud en los movimientos respiratorios. El término apnea se utiliza para hacer referencia al cese transitorio de la respiración, puede estar provocada por una hiperventilación forzada. Hiperventilación es el estado producido por la inspiración excesiva de oxígeno debido a una respiración muy fuerte o a respirar un número excesivo de veces, se produce en pacientes ansiosos y tensos. Se caracteriza por confusión, mareo, embotamiento, calambres musculares, etc. Una respiración rápida y poco profunda puede estar asociada a una pérdida de sangre o a un dolor abdominal (el paciente trata de no mover la zona dolorosa). Un paciente con enfisema pulmonar (estado patológico funcional u orgánico que se caracteriza por superdistensión de los alvéolos pulmonares) se puede reconocer porque su tórax presenta un aspecto de tonel, que suele ir unido a una elevación del anillo óseo de la cintura escapular y a una retracción de los músculos del cuello (síntoma de respiración costal). Cuando un paciente padece una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), no debe ser colocado en decúbito, ya que se vería muy afectada su capacidad respiratoria. Por el contrario, si un paciente padece una hemorragia digestiva alta (HDA), no debe ser colocado en bipedestación. La respiración de Biot es aquella que presenta periodos en los que aumentan la frecuencia y la profundidad, manteniendo la amplitud de los mismos, con pausas de apnea inesperadas entre ellos. En la respiración de Cheyne-Stokes hay una sucesión de ciclos respiratorios cuya profundidad y frecuencia aumentan gradualmente, hasta alcanzar una amplitud máxima para disminuir progresivamente y terminar en un periodo de apnea. Se produce en traumatismos craneoencefálicos. La respiración de Kussmaül presenta aumento de la frecuencia y profundidad de forma continua, sin pausas. Se produce en el coma diabético. } editorialcep 191 Unidad Didáctica I. Tema 3 Eupnea Disnea Disnea espiratoria Disnea inspiratoria Taquipnea Bradipnea Apnea Hiperventilación Respiración de Biot z Respiración Cheyne-Stokes de Respiración Kussmaül de RESPIRACIÓN: CONCEPTOS Respiración normal, rítmica Trastorno respiratorio que se caracteriza por modificaciones del ritmo, amplitud y frecuencia de los movimientos de la respiración Dificultad para expulsar el aire de los pulmones Dificultad es para ingresar aire en los pulmones Estado en el que se han incrementado la frecuencia, la amplitud y la profundidad de los actos respiratorios Hay lentitud en los movimientos respiratorios Cese transitorio de la respiración Estado producido por la inspiración excesiva de oxígeno debido a una respiración muy fuerte o a respirar un número excesivo de veces Aquella que presenta periodos en los que aumentan la frecuencia y la profundidad, manteniendo la amplitud de los mismos, con pausas de apnea inesperadas entre ellos Hay una sucesión de ciclos respiratorios cuya profundidad y frecuencia aumentan gradualmente, hasta alcanzar una amplitud máxima para disminuir progresivamente y terminar en un periodo de apnea Presenta aumento de la frecuencia y profundidad de forma continua, sin pausas Pulso Se denomina pulso a la expansión y contracción periódicas y sucesivas de una arteria que se pueden percibir con la yema del dedo. La frecuencia del pulso o número de pulsaciones por minuto varia normalmente entre 70 y 75 en el hombre y 75 a 80 en la mujer. Se denomina taquicardia al aumento de la frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto en el adulto y de 150 en el niño. Bradicardia se define como la lentitud anormal del ritmo cardiaco puesta de manifiesto por una disminución de la frecuencia del pulso a 60 latidos por minuto o menos. Si el paciente presenta taquicardia o bradicardia se debe poner en conocimiento del médico. z Frecuencia normal hombre Frecuencia normal mujer Taquicardia adulto Taquicardia niño PULSO: CONCEPTOS 70-75 pulsaciones por minuto 75-80 pulsaciones por minuto + de 100 latidos/m Aumento de la frecuencia cardiaca + de 150 latidos/m Bradicardia 60 o menos latidos/m Lentitud anormal del ritmo cardiaco Presión arterial La presión o tensión arterial, es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias, que por ello modifican su tensión. Presión sistólica (máxima) es la presión sanguínea ejercida durante la sístole (contracción cardiaca, que alterna con la diástole, durante la cual se impulsa la sangre en el organismo. El término designa especialmente la contracción de los ventrículos, determina el paso de la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar). El término medio estadístico es de 120 mm de mercurio. Presión diastólica (mínima) es la presión sanguínea ejercida durante la diástole (dilatación o fase de dilatación del corazón, en especial la de los ventrículos). El término medio estadístico es de 75 mm de mercurio. Un paciente se considera hipertenso cuando su tensión arterial sistólica sea igual o superior a 140 mm Hg o cuando la diastólica sea igual o superior a 90 mm Hg. El paciente hipotenso tendrá los valores sistólicos por debajo de 100 mm Hg y los diastólicos inferiores a 60 mm Hg. editorialcep } 192 Atención al paciente PRESIÓN ARTERIAL: CONCEPTOS Presión sistólica (máxima) Presión sanguínea ejercida durante la sístole (contracción de los ventrículos) Término medio estadístico es de 120 mm de mercurio Presión diastólica (mínima) Presión sanguínea ejercida durante la diástole (dilatación de los ventrículos) Término medio estadístico es de 75 mm de mercurio Hipertensión Cuando la tensión arterial sistólica sea igual o superior a 140 mm Hg o cuando la diastólica sea igual o superior a 90 mm Hg Hipotensión Valores sistólicos por debajo de 100 mm Hg y los diastólicos inferiores a 60 mm Hg b. Procedimiento de toma de constantes vitales z Temperatura Hay 3 métodos para tomar la temperatura, en la axila, en la boca y en el recto. Para medir la temperatura axilar (método más habitual utilizado en los Centros Sanitarios), se coloca la cubeta del termómetro en la axila, de forma que quede en contacto directo con la piel. El brazo se sujeta firmemente al pecho durante unos 5 minutos. La temperatura axilar oscila entre 0.5 y 1ºC más baja que la oral. La temperatura oral se mide colocando la cubeta del termómetro bajo la lengua del paciente, durante unos 3 minutos. La temperatura oral normal oscila de 36.5 a 37ºC, variando durante el día de forma que es más baja a primeras horas de la mañana y más alta al atardecer. La temperatura anal se mide con un termómetro rectal (más corto y redondeado), colocando la cubeta del mismo pasado el esfínter anal, durante unos 3 minutos. La temperatura anal suele ser de 0.5 a 1ºC más alta que la oral. Después de cada uso es necesario desinfectar el termómetro, además se pueden guardar en recipientes distintos según el método por el que se utilicen, axilar, oral o rectal. z Respiración La frecuencia respiratoria se mide observando el número de inspiraciones realizadas en un minuto. El procedimiento para medir la respiración será el siguiente: No se debe avisar al paciente de que se va a medir su frecuencia respiratoria, ya que hay algunos pacientes que modificarán de forma inconsciente su respiración (respirarán más rápido). Cuando se toma el pulso se sujetará la mano del paciente sobre su tórax y se contará el número de inspiraciones que se producen en un minuto. El resultado se anotará en un cuaderno y posteriormente se registrará en la gráfica de constantes vitales. z Pulso El pulso puede captarse en las arterias carótida, temporal, braquial, radial, femoral, poplítea, tibial y pedia. Habitualmente se toma en la arteria radial a nivel de la muñeca, para lo que se colocan los dedos 2º y 3º sobre la arteria radial, quedando el pulgar en la parte dorsal de la muñeca. Cuando se presiona la arteria contra el radio se perciben las pulsaciones, sobre todo si la muñeca del paciente está en pronación. La arteria temporal recorre el hueso temporal en el cráneo, el pulso se toma en las "sienes", por la parte anterior y superior de la oreja, presionando la arteria sobre el hueso temporal. La arteria carótida se sitúa en la cara anterior del cuello, entre el músculo esternocleidomastoideo y la tráquea. La arteria braquial se sitúa en la cara anterior del brazo, a nivel de la flexura del codo, la arteria se presiona contra el húmero. En la femoral, el pulso se localiza en la ingle, presionando la arteria contra el hueso coxal. La arteria poplítea se sitúa en la cara posterior de la articulación de la rodilla. La arteria tibial se encuentra en la cara anterior y lateral del tobillo. Y por último la arteria pedia, que se sitúa en el dorso del pie, entre el primer y segundo dedo, se presiona la arteria sobre el metatarso. Cuando se desea tomar el pulso central o apical, se utiliza un fonendoscopio y se ausculta sobre el ápex cardíaco. } editorialcep 193 Unidad Didáctica I. Tema 3 z Presión arterial Para medir la presión arterial se necesita un esfigmomanómetro y un fonendoscopio (estetoscopio). El esfigmomanómetro está formado por un manguito que se coloca alrededor del brazo, una pera infladora conectada al manguito, una válvula de salida de aire para deshinchar el manguito y un manómetro con escala graduada. El paciente permanecerá sentado o tumbado cómodamente con el brazo ligeramente flexionado, apoyando el antebrazo sobre una superficie a la misma altura del corazón. Debemos tener en cuenta que si el brazo se encuentra por encima del nivel del corazón, la presión arterial disminuye, en cambio si se está por debajo de dicho nivel, aumenta. Esta variación puede ser llegar a ser de unos 10 mm de Hg, tanto para la presión sistólica, como para la diastólica. Para garantizar unos resultados óptimos y precisos, la medición se realizará en un lugar tranquilo, silencioso y a una temperatura agradable. El paciente debe evitar el frío, fumar, hacer ejercicio o tomar alimentos unos 30 minutos antes de realizar la lectura, ya que estos factores pueden influir en la presión arterial. En el paciente hospitalizado, también se evitarán los cambios posturales 5 minutos antes. El brazo no debe estar comprimido por la ropa. Se debe tener la precaución de utilizar un manguito de presión adecuado al diámetro del brazo del paciente, para evitar lecturas erróneas, ya que si es estrecho, la lectura puede ser alta y por el contrario si es ancho puede ser baja. Se coloca el fonendoscopio sobre la arteria braquial en la flexura del codo, de forma que toda la circunferencia contacte con la piel. Después se eleva la presión 30 mm Hg por encima del punto donde desaparece el pulso, tras lo que se libera a un promedio de 2-3 mm Hg por segundo. Se escuchan los sonidos producidos por el movimiento de la sangre y la vibración de los vasos (sonidos de Korotkoff) al ir deshinchando el manguito. Al disminuir la presión se tratará de escuchar: Aparición de sonidos débiles, bien definidos, pulsátiles que aumentan de intensidad de forma gradual (fase I); sonidos más intensos (fase II); aumento de los sonidos que son más vivos (fase III); aparición de sonidos apagados y débiles (fase IV) y desaparición de los sonidos (fase V). Se registrará la presión sistólica cuando percibimos el primer ruido pulsátil (fase I) y la presión diastólica en el momento que los sonidos desaparecen (fase V). 4.3 Ayudar al radiólogo ofreciéndole información sobre el paciente Es importante facilitar al radiólogo la información pertinente relacionada con el diagnóstico y tratamiento del paciente. El técnico debe obtener información médica a través de la observación y la comunicación, para ayudar al radiólogo en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Si la información que se obtiene es de carácter urgente, se le debe comunicar inmediatamente al radiólogo. Los puntos a valorar para ayudar al diagnóstico son: estado mental, signos vitales, coloración de la piel, aspecto de las heridas abiertas, intensidad del dolor, movilidad del paciente e integridad músculo-esquelética. 5. PREPARACIÓN PARA PRUEBAS RADIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICAS E INTERVENCIONISTAS 5.1 Criterios generales de preparación La preparación radiográfica del paciente más común y habitual es la que se realiza con fines de limpieza, para los estudios radiológicos abdominales con contraste (digestivo, urinario, etc.). Las pautas para una correcta preparación incluyen dietas, laxantes y enemas. Dependiendo del tipo de exploración, utilizaremos estas pautas individualmente o en una combinación de varias o todas ellas. editorialcep } 194 Atención al paciente A. Dieta a. Dieta baja en residuos Es una preparación efectiva para obtener un tracto digestivo limpio. Generalmente, se realiza desde unos días antes de la exploración y se acompaña de una abundante ingesta de líquidos, con lo que el transito de los residuos a través del tubo digestivo es más rápido y su cantidad en el intestino es menor. Durante el día anterior a la exploración la dieta del paciente se restringe a líquidos claros (consomé, te, bebidas ligeras, etc.), evitando los productos lácteos. b. El ayuno Se establece durante un periodo de tiempo limitado, generalmente de 6 a 12 horas antes del examen. Así, el estómago estará vacío al realizar cualquier exploración con contraste, lo que es importante por: - En el caso del estudio radiológico del estómago, al estar vacío, podemos obtener imágenes correctas de su superficie interna. - Cuando para el examen se administra un contraste yodado intravenoso que puede causar náuseas, como es el caso de la urografía, es más difícil que el paciente vomite ya que el estómago está vacío. Por tanto, con el ayuno disminuimos la posibilidad de que el paciente aspire el vómito. B. Laxantes Los laxantes son purgantes que ocasionan deposiciones suaves y pastosas. Se utilizan a menudo para ayudar a limpiar el intestino. En el mercado podemos encontrar diversos tipos de laxantes, pero cada servicio de radiodiagnóstico utilizará uno determinado según las preferencias del radiólogo. De todas formas, las investigaciones han demostrado que se favorece la efectividad de los laxantes, si su administración se acompaña de una abundante ingesta de líquidos. C. Enemas Un enema de limpieza es una solución que se administra por vía rectal. Es un método de limpieza intestinal comúnmente utilizado para la preparación del colon, cuando se va a realizar un enema opaco. Esta técnica consiste en rellenar el colon con líquido para ayudar a evacuar cualquier residuo fecal que se encuentre en el tracto digestivo inferior. La solución utilizada puede ser agua jabonosa (10 gramos de jabón mezclados en 1 litro de agua tibia), una solución salina normal o agua con glicerina. En el mercado existen unidades de enema completas y desechables que contienen una solución salina, que es eficaz en la porción distal del colon, pero que no contiene suficiente líquido como para limpiar todo el intestino grueso. 5.2 Pautas específicas de preparación Aunque los criterios de preparación del paciente pueden variar en los diferentes centros sanitarios, a continuación se exponen los más comunes según el tipo de exploración radiológica. A. Radiología diagnóstica a. Tracto digestivo superior - Suspender toda medicación a base de bismuto, calcio y aluminio, durante unos días antes de la exploración (este tipo de sustancias son radiopacas, pueden falsear imágenes). - Estar en ayunas durante 8 o 9 horas antes de la exploración. - No fumar desde la noche anterior al examen (la nicotina aumenta la secreción gástrica, con lo cual interfiere la adherencia del contraste a la mucosa digestiva). } editorialcep 195 Unidad Didáctica I. Tema 3 b. Transito intestinal - Dieta pobre en residuos el día anterior al examen. - Ayunas desde la medianoche anterior al día de la exploración. c. Enema opaco - Estar en ayunas y no fumar. - Tomar una dieta sin residuos, desde unos días antes. - Administrar un laxante. - Administrar enemas de limpieza. - Ingesta abundante de líquidos. - Administrar una silicona antiespumante para evitar el meteorismo. d. Colangiografía intravenosa - Dieta de líquidos claros el día anterior a la exploración. - Administrar un laxante. - Ayunas después de la medianoche o 6 horas antes de la exploración. - En algunos casos se administra un enema de limpieza. e. Urografía intravenosa - Dieta pobre en residuos durante los 2 días anteriores al examen. - Administrar un laxante que no forme gas. - Ayunas tras la medianoche o 6 horas antes de la exploración. - No se deben administrar diuréticos durante las 24 horas anteriores al examen. f. Cistografía - Enema de limpieza por la mañana, antes del examen. g. Histerosalpingografía - En ayunas durante las 4 horas anteriores al examen. - Administrar enema de limpieza la mañana de la exploración. h. Ecografía abdominal Para los estudios de vesícula y vías biliares, el paciente debe estar en ayunas al menos durante las 6 horas anteriores al estudio. En el caso de ecografía de las vías urinarias bajas o del aparato genital femenino en paciente no grávida y grávida (durante los primeros meses de gestación), la vejiga debe encontrarse llena de orina. i. TC abdominal Es muy importante que el paciente permanezca en ayunas desde 6 horas antes de la exploración. Está permitido tomar líquidos en poca cantidad. La última comida que se haga antes de empezar el tiempo de ayuno, debe ser a base de una dieta sin residuos. En la mayoría de los estudios abdominales se administrará también contraste oral yodado. Dicho contraste no debe ingerirse en casos de alergia al yodo. editorialcep } 196 Atención al paciente j. Otros estudios TC En el caso de una TC de cráneo, cuello o tórax, hay veces que el paciente deberá estar en ayunas de 6 horas, esto ocurre cuando puede ser necesario administrar contraste yodado intravenoso, por la patología del paciente. En el resto de estudios: columna, hombro, rodilla, tobillo, pie, etc.), no es necesario que mantenga ningún tipo de preparación, es decir, podrá hacer vida normal. B. Radiología intervencionista: angiografía a. Preparación del paciente para una arteriografía z Preparación - No puede tomar alimentos sólidos desde la media noche del día anterior, sin embargo puede tomar agua o infusiones hasta dos horas antes del comienzo de la prueba. - Siga tomando sus medicamentos habituales con pequeños sorbos de agua a menos que su Médico diga lo contrario. - Si es Vd. alérgico indíquelo al personal que lo atiende. - Debe estar ingresado desde la tarde anterior a la realización de la prueba. - Guarde relojes, pendientes y cualquier otra joya. Si tiene dentadura postiza déjela en la habitación. - Tras la prueba deberá permanecer en reposo hasta la mañana siguiente con la pierna estirada. z Otra información al paciente Después de haber anestesiado la piel en la región elegida como vía de abordaje (ingle, axila etc.), ésta estará como adormecida y no sentirá dolor. Sólo le molestará levemente en el momento de poner dicha anestesia local. Sentirá calor al entrar el contraste en las arterias en el momento de realizar las radiografías, pero raras veces esta sensación es dolorosa y pasa en unos segundos. Todos los procedimientos médicos invasivos entrañan un determinado riesgo y éste no es una excepción, sin embargo debe usted saber que los beneficios que obtendremos de esta prueba compensan sobradamente los posibles riesgos de la misma. - Se pueden producir pequeños hematomas debido a la punción. En algunos casos estos hematomas pueden conducir a la formación de un pseudoaneurisma. Estas dos complicaciones son de carácter leve y de fácil tratamiento. - El contraste que se le inyecta para visualizar las arterias puede producir reacciones alérgicas u otros efectos secundarios sobre determinados órganos (riñón, cerebro...) que por lo general son leves pero en ocasiones pueden ser graves. - Existen otro tipo de complicaciones consistentes en accidentes trombóticos y/o embólicos que pueden darse en los territorios explorados o en zonas distantes a los mismos. Las consecuencias de estos accidentes consisten en fenómenos de isquemia (falta de riego sanguíneo) o infarto en dichos territorios. - Por último, otra complicación posible, también rara, es la hemorragia interna o externa que en caso de producirse requerirá tratamiento específico. En la Sala donde se realiza la prueba existe toda la medicación y medios necesarios para tratar de forma inmediata estos problemas. } editorialcep 197 Unidad Didáctica I. Tema 3 b. Preparación del paciente para una flebografía z Preparación - No puede tomar alimentos sólidos desde la media noche anterior, sin embargo puede tomar agua o infusiones hasta dos horas antes del comienzo de la prueba. - Siga tomando sus medicamentos habituales con pequeños sorbos de agua a menos que su médico le diga lo contrario. - Si es usted alérgico indíquelo al personal que lo atiende. z Otra información al paciente Sentirá el dolor propio de una punción en la piel, que será más o menos molesta según la zona de que se trate. En el caso de punción de una vena profunda ésta se hará después de haber anestesiado la piel en la región elegida como vía de abordaje (ingle, cuello, etc.) ésta estará como adormecida y no sentirá dolor. Sólo le molestará levemente en el momento de poner dicha anestesia local. Sentirá calor al entrar el contraste en los vasos en el momento de realizar las radiografías, sólo raras veces esta sensación llega a ser dolorosa y pasa en unos segundos. Todos los procedimientos médicos invasivos entrañan un determinado riesgo y éste no es una excepción, sin embargo debe usted saber que los beneficios que obtendremos de la prueba compensan sobradamente los posibles riesgos de la misma. - Se pueden producir pequeños hematomas debido a la punción. También pueden producirse extravasaciones del medio de contraste. Estas complicaciones son de carácter leve y de fácil tratamiento. - El contraste que se le inyecta para visualizar las venas puede producir reacciones alérgicas u otros efectos secundarios sobre determinados órganos (riñón, cerebro...) que por lo general son leves, pero en raras ocasiones pueden ser graves. - En el caso de cateterismo venoso central pueden producirse lesiones en el interior de los vasos, cuyas consecuencias serán distintas según el territorio de que se trate y el tipo de lesión (lesión del endotelio del vaso, trombosis, perforación de un vaso...) - Por último otra complicación posible, también rara, y sólo para el caso de cateterismo, es la hemorragia, interna o externa, que en caso de producirse, requerirá tratamiento específico. En la sala donde se realiza la prueba existe toda la medicación y medios necesarios para tratar de forma inmediata estos problemas. c. Cuidados postprocedimiento - Compresión post-punción - Colocación de apósito compresivo sobre la zona de punción que se mantendrá durante 18-24 horas (previamente habremos comprobado la ausencia de hematomas o hemorragias). - Comprobación de pulsos distales post-compresión (pedio, poplíteo, etc.). La presencia de pulsos distales indicará que la compresión es correcta y no hay signos de isquemia. - Reposo absoluto en la cama durante las 18-24 horas siguientes al procedimiento. - Inmovilización de la extremidad puncionada durante las 8-12 primeras horas para evitar sangrados. - Control de las constantes vitales. - Observación del apósito compresivo durante las primeras horas. - Reiniciar la dieta alimentaria a las cuatro horas del procedimiento. - Retirada del apósito compresivo a las 18-24 horas post-cateterismo. - En caso de precisar analgesia, no deben administrarse fármacos que tengan efectos sobre la coagulación. editorialcep } 198 Atención al paciente - Si el paciente estaba sometido a tratamiento anticoagulante antes del estudio (heparina, Sintrom, AAS, etc.) y debe reiniciarse, deberá ser sometido a una vigilancia más intensiva con el fin de asegurar la ausencia de complicaciones posteriores (hematomas, hemorragias, sangrado, etc.). 6. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA REALIZACIÓN DE UNA PRUEBA RADIOLÓGICA: ACCESORIOS DE POSICIONAMIENTO, INMOVILIZACIÓN Y PROTECCIÓN ESPECÍFICA 6.1 Accesorios de posicionamiento, inmovilización y protección específica A. Dispositivos de inmovilización y recogida de pacientes politraumatizados a. Collarines cervicales Se emplean para la inmovilización cervical ante la mínima sospecha de lesión en el cuello. Existen de diferentes tamaños, debiéndose elegir el collar adecuado para la víctima de modo que quede ajustado pero sin dificultar la respiración. b. Férulas hinchables o neumáticas Inmovilizan las extremidades superiores e inferiores. Están formadas por varias cámaras de aire que permiten una mejor adaptación al miembro afectado; tras colocarlas se hinchan produciendo la inmovilización del mismo. Cuando se utilicen estos dispositivos será necesario vigilar el color y la temperatura de la piel para comprobar que no estén demasiado apretados. c. Camilla de cuchara o de tijera Realizada en aluminio ligero y separada en dos mitades longitudinalmente, lo que permite su colocación bajo el paciente con el mínimo movimiento. d. Colchón de vacío Permite la inmovilización completa del paciente politraumatizado. Al colocar al accidentado sobre el colchón, se abre una válvula que iguala las presiones externa e interna, haciendo que el colchón se hinche, adaptándose perfectamente a la silueta de la víctima e inmovilizándole totalmente. e. Ferno-Ked o dispositivo de salvamento Kendrick Es el dispositivo que se emplea para extraer a una persona de un vehículo, cuando suponemos que sufre un traumatismo cervical. Se inmoviliza totalmente a la víctima dentro del vehículo, para que durante la extracción no se movilice la columna lesionada. } editorialcep 199 Unidad Didáctica I. Tema 3 B. Dispositivos de posicionamiento e inmovilización de pacientes en el servicio de radiología En radiología, la inmovilización del paciente es necesaria en determinados casos (adultos desorientados, niños) con objeto de evitar caídas y al mismo tiempo poder obtener estudios radiológicos sin tener que repetir las radiografías debido al movimiento indeseado del paciente. Existen diversos utensilios específicos para la inmovilización y/o sujeción de los pacientes, y otros que pueden ser usados ocasionalmente para ello, a continuación se expone una relación de los mismos: a. Almohadillas de espuma Son radiotransparentes, las hay de diferentes formas y tamaños, dependiendo de la zona corporal donde se van a usar. Se utilizan para posicionar al paciente y para que éste se encuentre cómodo (evitando así posibles movimientos). b. Bandas elásticas Son bandas de tela o goma, con diferentes anchos, para inmovilizar las piernas del paciente o mantener los brazos por encima de la cabeza. c. Saquitos de arena Son de tela fuerte (lona) bien cosida para evitar la salida de la arena. Los hay de diferente tamaño y peso. En el niño se colocan sobre el tronco y las extremidades, en el adulto se utilizan para posicionar e inmovilizar los miembros superiores o inferiores. d. Tejas pediátricas Son secciones de medio cilindro de material radiolúcido, con diferentes tamaños, en las que se introduce al niño envuelto en una sábana para proteger la integridad de la piel. La teja se puede colgar en un "gancho" en el Bucky mural (estudios en bipedestación) o en la "rueda" de la mesa (para el caso de un decúbito). e. Pigg-O-Stat Es un instrumento similar a una pequeña silla, que posee dos valvas plásticas para la sujeción del niño y evitar movimientos al realizar la exploración. Se utiliza en estudios de la parte superior del tórax. f. Papoose Board Instrumento mediante el que podemos inmovilizar determinadas zonas del cuerpo en niños de 2 a 6 años. Está formado por un soporte para la cabeza, unido a una tabla almohadillada (el niño se encuentra en supino con los brazos en cruz sobre ella, sujetando las extremidades superiores a nivel de las muñecas mediante tiras de velcro) y dos bandas anchas (a modo de chaleco) para sujetar el tronco y los miembros inferiores. g. Sábana Los lactantes se pueden inmovilizar utilizando una sábana, para ello, se coloca la misma formando un triángulo invertido, posicionamos al lactante en decúbito supino de forma que el borde superior de la sábana quede a la altura de sus hombros, envolviendo entonces cada brazo con un extremo de la sábana y sujetando ambos extremos bajo el tronco del niño. h. Tiras de Velcro Son unas bandas de distintas longitudes que se usan para inmovilizar el tronco o las extremidades del paciente. editorialcep } 200 Atención al paciente i. Correas de seguridad Se utilizan para inmovilizar las extremidades del paciente o para sujetarlo a la camilla, a nivel del tronco. C. Medios de protección específica La protección del paciente en este caso debe ir encaminada a evitarle posibles daños físicos a consecuencia de una caída. Si el paciente se encuentra posicionado sobre la mesa radiológica, se utilizarán correas de seguridad o bandas de compresión. Con pacientes neonatales se pueden colocar a ambos lados del cuerpo unos sacos de arena alargados, para evitar que el neonato se voltee. Con pacientes pediátricos, los mismos medios de inmovilización descritos en el apartado anterior, serán de utilidad para evitar caídas. Cuando la exploración se realiza en la camilla, además de utilizar las correas de seguridad, se colocarán en posición los barrotes laterales móviles con los que van equipadas la mayor parte de las camillas. Los útiles de protección radiológica del paciente más usuales se describirán en el tema correspondiente a protección radiológica. 6.2 Movilización del enfermo: principales técnicas A. Mecánica corporal a. Ergonomía y mecánica corporal La ergonomía consiste en emplear una serie de conocimientos (arquitectónicos, fisiológicos, psicológicos, etc) para el diseño de lugares, utensilios y formas de trabajo que puedan hacerlo más llevadero y sano. Se trata en definitiva de adaptar el ambiente y los utensilios de trabajo a los trabajadores y no a la inversa, como sucede normalmente. Dentro de la ergonomía, existe una parte que se ocupa del conocimiento del cuerpo humano, tanto en su aspecto mecánico, como fisiológico, es la biomecánica, y estudia la aplicación de fuerzas por el cuerpo. A su vez dentro de la biomecánica existe una parte que estudia las posturas en el ámbito laboral. Los trabajadores sanitarios, al trabajar muchas veces con pacientes con poca movilidad o incapacitados, deben de poseer ciertos conocimientos de mecánica corporal para hacer más fácil su trabajo y el trato con el paciente y no padecer lesiones del aparato locomotor. La mecánica corporal consiste en el uso lo más coordinado y eficaz posible de todas las partes del cuerpo, para mantener el equilibrio, y ejecutar el movimiento, logrando la fatiga mínima, los mejores resultados y las menores lesiones posibles. En definitiva, se trata de coordinar los diferentes aparatos y sistemas del cuerpo humano, tratando de evitar posturas viciosas aprendidas durante nuestra vida, para mediante el perfeccionamiento de ciertas habilidades motoras, conseguir posturas y movimientos correctos. Dentro del ámbito sanitario, con una adecuada mecánica corporal lograremos la prevención de lesiones para el paciente y el personal sanitario, aumentaremos el bienestar físico de ambos y reduciremos el esfuerzo y la fatiga. Debemos tener en cuenta que, aproximadamente un 38% del personal que trabaja en un hospital, tiene algún tipo de lesión laboral, de este porcentaje un 40% (casi la mitad) lo sufren los profesionales de enfermería (enfermeras y auxiliares). Esto hace que la prevención, por medio de una buena mecánica corporal, de este tipo de lesiones, producidas sobre todo en movilizaciones y traslados, sea prioritaria junto a la prevención de accidentes biológicos. } editorialcep 201 Unidad Didáctica I. Tema 3 b. Normas generales de posición de cuerpo para levantar y transportar cargas Levantar y transportar pesos, en los centros sanitarios, es frecuente: pacientes, cajas de sueros, carros de ropa, carros de cura, etc. Los esfuerzos duraderos cansan más que la suma de pequeños esfuerzos, por tanto es conveniente hacer pausas y cambios de ritmo de trabajo. Se han de seguir las siguientes recomendaciones: - Separar los pies aproximadamente 30 cm. y ponerlos lo más cerca posible de la carga, uno a cada lado del objeto. Al levantar un objeto pesado, se deben acercar los puntos de gravedad del objeto y del que lo levanta lo más posible, esto se consigue acercando los pies lo más cerca posible del objeto. - Agacharse, flexionando las rodillas y manteniendo recta la espalda. - Sujetar el objeto con los brazos flexionados y lo más cerca posible del cuerpo. - Se utilizarán el mayor número de músculos posible, sobre todo, los más potentes. Levantarse con la fuerza de los músculos de las piernas y muslos y no con los de la espalda. Utilizar el impulso. - Apoyar la carga contra el cuerpo; mantener la carga cerca del cuerpo con el peso equilibrado sobre los dos pies. - Mantener la espalda recta y la alineación correcta del cuerpo. Buscar apoyos. - Cuando movilicemos un peso, no se girara el cuerpo, se deben de mover los pies. - Ayudarnos del peso de nuestro cuerpo a favor del movimiento a realizar. - Es menos peligroso girar, mover o empujar un objeto pesado que intentar levantarlo. - Nunca se harán movimientos bruscos, ni se darán tirones. B. Formas de traslado: en silla, en camilla y en cama Dependiendo del estado del paciente, el auxiliar y el diplomado en enfermería deberán seguir prestándole la asistencia que necesite, durante el traslado, ofreciéndole seguridad y tranquilidad. Se mantendrá asegurado y cubierto al paciente, cuidando de que esté en la posición adecuada (acostado y con la cabeza en la dirección de la marchar). El celador debe circular a la velocidad adecuada en función de la urgencia y de las condiciones físicas del entorno, maniobrando siempre con destreza y cuidado. Cuando la situación o el tipo de desplazamiento lo requiera, el transporte del enfermo se ha de realizar mediante la propia cama, camilla o silla de ruedas. Si para su traslado, es necesario usar la camilla se colocará ésta, paralela a la cama, poniendo el freno a ambas. Si el paciente puede desplazarse, se le ayudará a colocarse en la camilla, si no pudiera moverse se le desplazará con la ayuda de dos o tres personas, las cuales colocarán los brazos del paciente sobre su tórax, y le sujetarán colocándole uno de los brazos bajo el cuello, otro bajo los hombros, otro bajo la cintura y otro bajo los glúteos. editorialcep } 202 Atención al paciente Primero desplazarán al enfermo al unísono, a la orilla de la cama y posteriormente, de la misma forma a la camilla, donde se le colocará cómodamente, y se le tapará. Si para el traslado fuese necesario usar una silla de ruedas, procederemos a colocarla frenada, en paralelo a los pies de la cama, sentaremos al paciente en la orilla de la misma, colocándonos frente a él. Procederemos a sujetarle por la cintura ayudándole a bajar de la cama, le desplazaremos lateralmente hasta sentarlo en la silla. Tanto para el traslado en cama, camilla o silla de ruedas, deberemos de tener en cuenta que: - El paciente deberá de estar bien sujeto para evitar caídas en su desplazamiento. - Evitar situaciones donde existan corrientes de aire o en lugares donde el enfermo pueda sentirse incómodo. - Cuando se tengan que bajar rampas, debemos situarnos en la parte inferior caminando hacia atrás, de tal forma que el paciente encamado mire hacia nosotros, y si va en silla de ruedas, mirando en la misma posición que nosotros. - Para entrar en el ascensor, primero entrará el celador y tirará de la camilla haciendo pasar en primer lugar la cabecera. C. Tipos de traslado: de cama a camilla y de cama a silla El transporte o traslado hospitalario define el desplazamiento del enfermo desde la cama a la camilla, la silla de ruedas o el sillón, o desde su habitación a otro servicio del hospital (para realizar radiografías, etc) y la deambulación del paciente. Hay que saber siempre el estado en el que se encuentra el paciente y preparar el equipo necesario para cada situación (bata, zapatillas, sillón, silla de ruedas, camilla, etc.) y buscar la ayuda necesaria. Siempre se deberá explicar el procedimiento al paciente, pidiendo su colaboración. Preservar la intimidad del enfermo: colocar biombos, mantenerle cubierto, etc. Frenar la cama, camilla o silla de ruedas para trabajar con seguridad. Vigilar que, durante el procedimiento, no se produzcan desconexiones o acodamientos en los drenajes, sondas, etc. que se mantendrán a la vista. Se sujetarán o se pinzarán colocándolos sobre el paciente. Al trasladar a un paciente para la realización de pruebas, etc; no debemos dejarlo solo en los pasillos ni en corrientes de aire. Una vez finalizada la actividad, acomodar al paciente en el sillón o cama. Lavarse las manos antes y después del procedimiento y usar guantes. a. Traslado del enfermo de la cama a la camilla z El paciente puede colaborar Según el grado de dependencia, se hará con uno o dos profesionales de enfermería o un celador. - La camilla se sitúa paralela a la cama, sin dejar ningún espacio entre ambas y frenarlas. - Pedir al paciente que se deslice poco a poco sobre la camilla. No es necesario que se levante. - Se sujetará la sábana bajera de la cama para evitar que se deslice mientras el enfermo se mueve. - Acomodar al paciente en la camilla, cubriéndole con una sábana. - Se le puede ayudar, si es necesario, sujetándole por los hombros, caderas o piernas. - Arreglar la cama. } editorialcep 203 Unidad Didáctica I. Tema 3 z El paciente no puede colaborar Si la dependencia de la persona es absoluta, serán precisas 3 personas. - Colocar la camilla perpendicular a la cama, bien con la cabecera de la camilla junto a los pies de la cama, o bien los pies de la camilla junto a la cabecera de la cama. Frenar a ambas. - Una persona se colocará junto al tórax del paciente, sujetándole con un brazo bajo el cuello y hombros, y con el otro brazo bajo la cintura. - El segundo profesional colocará un brazo bajo la cintura y el otro bajo los glúteos. - El tercero sujetará al paciente bajo los muslos y pantorrillas. - Todos los profesionales mantendrán la misma pierna adelantada y flexionada con la espalda recta. - En dos movimientos simultáneos, todos cambiarán el peso de una pierna a la otra, al tiempo que levantan y atraen hacia sí al paciente, de forma que el cuerpo de éste quede sobre la flexura de los, codos de todos los miembros del equipo. - En un tercer movimiento, en bloque, reculando o avanzando según la posición de la camilla, trasladarán al paciente hasta ésta, depositándolo con suavidad. - Acomodar al paciente y arreglar la cama. z Técnica de la sábana de arrastre - Colocar una sábana debajo del enfermo en toda su longitud (con la técnica de hacer la cama). - Situar la camilla paralela a la cama, sin que quede ningún espacio entre ellas. Frenar. - Una persona se coloca al lado de la cama y la otra al lado de la camilla. - Coger la sábana de arrastre entre ambas, levantar y colocar al paciente sobre la camilla. - Retirar la sábana de arrastre y acomodar al paciente. b. Traslado del enfermo de la camilla a la cama Lo primero que hay que hacer, es situar la camilla pegada a lo largo de la cama de uno de los lados de la misma. A continuación los celadores se han de situar en el otro lado de la cama, en donde no haya camilla. Luego, y dependiendo del número de personas y de la movilidad del enfermo, se puede proceder de las siguientes maneras: z Si el enfermo posee movilidad Puede el sólo trasladarse a la cama, con algo de ayuda por parte del celador. z Si el enfermo no tiene movilidad Un celador sólo, interviene: situándose en el lado de la cama sin camilla. Desde allí, estira los brazos y tira hacia sí de la sábana o manta sobre la que está situada el enfermo y atrae a éste, hacia la cama. Varios celadores, Uno de ellos se colocará a la cabecera del enfermo para sostenerle y protegerle la cabeza y los hombros, y el otro se habrá de situar en el lado de la cama sin camilla, para desde allí tirar hacia sí de la sábana o manta sobre la que está situado el enfermo y deslizarlo hacia la cama. c. Traslado desde la cama a la silla de ruedas o sillón Hay dos técnicas diferentes según el grado de colaboración que el paciente pueda ofrecer. editorialcep } 204 Atención al paciente z El paciente puede colaborar - Solo será necesario un profesional - Colocar el sillón junto a la cama. Frenar si es una silla de ruedas y levantar los reposa pies. - Ayudar al paciente a sentarse en la orilla de la cama: Incorporar la cabecera de la cama. Pasar un brazo por detrás de los hombros del paciente y con la otra sujetar las rodillas. En un único movimiento, elevar y rotar su cuerpo, tirando de las piernas, hasta que quede sentado en el borde de la cama con los pies colgando. También se puede incorporar al enfermo con el método de entrecruzamiento de brazos a la vez que él mismo saca las piernas de la cama. - Esperar en esta posición unos minutos. Si se marea volver a acostarle, si no, colocarle la bata y las zapatillas. - Situarse delante del paciente y sujetarle con ambas manos por la cintura o bajo las axilas. El paciente se apoya en los hombros del personal, mientras se desliza hasta tocar el suelo. - Girar simultáneamente con el paciente, hasta situarle de espaldas al sillón. - Ayudarle a sentarse, evitando que caiga bruscamente. El profesional debe mantener la espalda recta y flexionar las piernas para realizar esta maniobra. - Acomodar al paciente en el sillón. Colocar una almohada de forma que la espalda quede recta o para evitar que se desplace hacia un lado. Cubrirle convenientemente. En la silla de ruedas, colocar los pies en los reposa pies. - Arreglar la cama. z El paciente no puede colaborar - Incorporar al paciente (posición de Fowler). - Situar el sillón junto a la cabecera de la cama. - Son necesarias dos personas que se situarán en el mismo lado de la cama. uno detrás del respaldo del sillón y el otro frente a él. - Colocar los brazos del enfermo, entrecruzados sobre su tórax. También drenajes, sondas, etc. se colocarán sobre el paciente, pinzadas para evitar reflujo. - El primer profesional colocará sus brazos bajo las axilas del paciente, sujetándole con las manos por el extremo inferior de los antebrazos; el segundo le sujetará por debajo de los muslos. - El traslado del paciente al sillón se hará en un único movimiento simultáneo. - El mismo procedimiento se realizará en el caso de trasladarlo a una silla de ruedas. Se frenará ésta, levantando los reposapiés y, si es posible, levantando el apoyabrazos más próximo a la cama. d. Traslado desde el sillón o silla de ruedas a la cama z El paciente puede colaborar - Retirar la colcha y la sábana superior. Comprobar que la sábana bajera está alisada. - Acercar el sillón o la silla de ruedas a la cama y frenarlas. - Ayudar al paciente a ponerse en pie: Sujetar al paciente por debajo de los dos brazos y pedirle que nos rodee la cintura. } editorialcep 205 Unidad Didáctica I. Tema 3 Manteniendo la espalda recta y los pies separados aproximadamente 30 cm., doblar las rodillas acercándolas a las del enfermo. Levantar al enfermo con la fuerza de los músculos de las piernas. - Sentarle en el borde de la cama con los pies colgando. Puede ser útil que el paciente apoye con sus dos pies sobre el sillón para impulsarse. - Quitarle la bata y las zapatillas. - Ayudarle a acostarse, colocando un brazo por detrás de los hombros del paciente para sostenerlo y, el otro, debajo de sus rodillas para levantar las piernas. Girar al paciente de forma suave y acostarlo. - Acomodar al paciente en la cama. Ordenar la habitación. z El paciente no puede colaborar - Serán necesarios dos profesionales. Uno se situará detrás del sillón, colocando sus brazos bajo las axilas del paciente y sujetándole por los antebrazos. El otro se coloca delante del enfermo, cogiéndole por debajo de las rodillas. - El traslado hasta la cama se hará en un movimiento simultáneo, mediante la extensión de las rodillas de los dos profesionales. - Colocar los brazos del paciente sobre su tórax, así como los drenajes, sondas, etc. que pueda tener colocados. - Acomodar al paciente en la cama. Recoger la habitación. 7. CUESTIONES PREVIAS ANTE CUALQUIER EXAMEN RADIOLÓGICO Antes de realizar una prueba radiológica, es de primordial importancia, tener en cuenta una serie de cuestiones, con objeto de asegurar la buena praxis de la exploración. Sólo se requieren unos pocos minutos para ello, pero se evita la repetición de radiografías y se ahorran radiaciones al paciente. En el momento de la cita de un paciente para una exploración radiológica con contraste (urografía IV, enema opaco, etc.), se debe dar al mismo suficiente y clara información de como debe llevar a cabo la preparación previa para realizar dicha prueba. Así como, indicarle la fecha, hora y lugar de la exploración. Cuando el paciente se encuentra en el servicio de radiodiagnóstico, y antes de realizar la exploración, del tipo que sea (radiología simple, contraste, TAC, ecografía, etc.), debemos identificarlo con nombre y apellidos, asegurando así que es a ese paciente a quien se le ha prescrito ese determinado examen. En el caso de mujeres en edad de procrear, es necesario preguntar si la paciente se encuentra o puede estar embarazada, independientemente de las indicaciones al respecto que deben existir a la entrada de la sala de rayos X. En artículo 9 del nuevo Real Decreto sobre los criterios de calidad en radiodiagnóstico, se explicita que es el médico prescriptor y el médico especialista quienes deben preguntar a la paciente si está embarazada o cree estarlo. Asimismo, darán información sobre los posibles riesgos asociados, en exploraciones que impliquen altas dosis de radiación. Se le debe explicar en que consiste la prueba que se va a realizar, con lo que, en muchos casos, el paciente perderá el miedo a lo desconocido, estará más tranquilo y por tanto más colaborador con el personal de radiología. El técnico también debe instruir al paciente sobre la forma de respirar, ensayando con él hasta que comprenda lo que tiene que hacer exactamente. Como sabemos, existen diversas razones para escoger la fase respiratoria correcta utilizada en las exploraciones radiológicas del tronco. Así, la inspiración deprime el diafragma y las vísceras abdominales, expande los campos pulmonares, eleva el esternón desplazándolo hacia adelante, y eleva las costillas reduciendo su ángulo cerca de la columna. La espiración, por el contrario, va a elevar el diafragma y las vísceras abdominales, acortará los campos pulmonares, deprimirá el esternón y ascenderá las editorialcep } 206 Atención al paciente costillas aumentando su ángulo cerca de la columna. A veces, es necesario realizar exposiciones durante la respiración, en este caso, el paciente realizará una respiración lenta, suave y uniforme. En caso necesario, debemos ayudar al paciente a desnudarse, siempre respetando en lo posible su intimidad. Tras estas indicaciones, se procede al correcto posicionamiento del paciente y su inmovilización si fuese necesaria, pasando entonces, a la elección de los parámetros técnicos adecuados para ese paciente y la exploración a realizar, tales como distancia, kilovoltaje, miliamperaje y tiempo. } editorialcep 207 ESQUEMA NECESIDADES HUMANAS Introducción El estudio de la satisfacción de las necesidades humanas ha dado lugar a teorías e investigaciones que por si solas podrían constituir una ciencia. Dado que la atención al paciente se interesa básicamente por la mejora en la calidad de vida del ser humano, las necesidades del mismo constituyen el eje alrededor del cual gira toda la dinámica de la Atención. El ser humano, además de constituir un sistema abierto tiene una estructura compuesta por un cuerpo físico y energético; un cuerpo o yo psicológico; y un cuerpo o yo espiritual. Cualquier cambio en alguno de estos cuerpos tiene una repercusión sobre los otros. Clasificación de las necesidades humanas desde la perspectiva del Caring J. Watson (1985) y desde la teoría de la motivación de A. Maslow Necesidades biofísicas (situadas en la base de la Jerarquía) Necesidades psicofísicas Necesidades psicosociales (situadas en el alto de la Jerarquía) Jerarquía de las necesidades humanas en la teoría de la motivación de Maslow En la jerarquía de las necesidades intervienen varios niveles. Para Maslow las primeras son de supervivencia, las fisiológicas, las asociadas a la seguridad física y psicológica, las asociadas con el amor y a la pertenencia y las ligadas a la autoestima. Las segundas las denomina metanecesidades, están asociadas a la autorrealización, la actualización del yo. Las personas manifestamos un infinito número de necesidades, y existen, varias formas de reagruparlas, nos basaremos en la reagrupación de las necesidades realizada por Abraham Maslow. Todas ellas son estudiadas desde una perspectiva holística y dinámica. Las necesidades fisiológicas La necesidad de seguridad Necesidad de amor y pertenencia Necesidad de estima Jerarquización de las Necesidades según el Caring, Jean Watson Desde la teoría de la motivación humana, Maslow ha enumerado las necesidades que él considera como fundamentales; desde la perspectiva de la ciencia del Caring, hay algunas que coinciden con Maslow, y hay otras que identifica Watson por considerarlas que son específicas e importantes para enfermería. En la cima de ambas pirámides se encuentra la Actualización que para las dos teorías es considerada como la más elevada. Diferentes necesidades de la lista de Maslow, en el Caring están implícitas en necesidades más complejas, por ejemplo, la necesidad de pertenencia engloba la necesidad de amor, aceptación y reconocimiento. En la base de la jerarquía nos encontramos con las necesidades biofísicas de: Alimentarse e hidratarse, eliminar, respirar, sueño. Criterios para cubrir una necesidad El primer criterio a considerar es que es necesario dar satisfacción a las necesidades desde el momento en que se percibe la sensación de malestar. Sí se descuenta la necesidad y se prolonga el tiempo para cubrirla, los efectos perniciosos son más y más agudos en la medida que se demora la acción para satisfacerla. El segundo criterio a tener en cuenta es que todas las necesidades son igual de importantes, lo que varía es el grado de urgencia para satisfacerlas, por tanto, la jerarquización de las mismas, se realizará de acuerdo a un criterio de urgencia y no de importancia. } editorialcep 209 Unidad Didáctica I. Esquema 3 El tercer criterio. No hay que confundir la necesidad con un deseo, ya que la necesidad tiene que ver con la supervivencia misma de la persona, y el deseo tiene que ver con conceptos de calidad de vida. El cuarto criterio es que el ser humano utiliza ciertos mecanismos para dar satisfacción a sus propias necesidades. Aunque no nos guste la forma de cómo cubrimos nuestras necesidades, lo importante es hacerlo. El quinto criterio es que una necesidad no es completa si la separamos de las otras, todas están interrelacionadas, funcionan de manera dinámica como un todo. Identificar nuestras propias necesidades Grado de satisfacción Factores Cuidativos Las necesidades en el modelo de Virginia Henderson Introducción Elementos más importantes de la teoría de V. Henderson Permanentes Variables ATENCIÓN AL PACIENTE: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y FAMILIARES Reacciones del sujeto ante la enfermedad Angustia Negación Hipocondría Depresión Reivindicación Proyección Interrelación técnico especialista-paciente El paciente, inseguro a su ingreso, pide fundamentalmente ser acogido, escuchado y comprendido, la relación terapéutica con el paciente va más allá de la "rutina" en aplicación de técnicas y conocimientos. Debe establecer una relación cálida y de seguridad que transmita una sensible empatía hacia los sentimientos del paciente, asegurándole sus necesidades. Ante la necesidad de seguridad Ante la necesidad de autoestima Mejorar la ansiedad Atender las necesidades ambientales Ante la necesidad de sentirse apreciado como persona Técnicas de comunicación y habilidades sociales Técnicas de comunicación Factores que intervienen en las relaciones humanas Respeto Comprensión Cooperación Comunicación Cortesía editorialcep } 210 Atención al paciente Reglas para unas buenas relaciones humanas Háblele a la persona amablemente, no hay nada tan agradable como una frase alegre al saludar. Sonría a la gente, se necesita la acción de 25 músculos para fruncir el ceño y sólo 15 para sonreír. Llame a las personas por su nombre, la música más agradable para el oído de cualquiera es el sonido de su nombre. Sea agradable, amigable y cortés, si desea tener amigos. Sea cordial, hable y actúe como si todo lo que hiciera fuera un placer. Interésese verdaderamente en las personas, puede simpatizar con ellas y todo si se lo propone. Sea generoso para hacer resaltar las buenas cualidades y cuidadoso al criticar. Tenga consideración hacia los sentimientos de los demás, se lo agradecerán. Tome consideración a los demás, en toda controversia hay 3 opiniones o puntos de vista: el del otro, el suyo y el correcto. Esté dispuesto a prestar servicio, lo que más cuenta en la vida, es lo que hacemos por los demás. La conversación Habilidades sociales Introducción Habilidades sociales PACIENTES ESPECIALES DIAGNÓSTICO EN EL SERVICIO DE IMAGEN PARA EL Pacientes afectados de discapacidad física o psíquica Los prejuicios y los mitos desarrollados alrededor de los discapacitados han ido, con el tiempo adquiriendo distintas apariencias e importancias. En nuestros días hay mucha gente que trata de desterrar estos mitos y prejuicios, pero aún existen muchas personas que viven aferradas a ellos, sin reconocer que están tratando con personas. Esta gente no ayuda en nada con sus mitos a los discapacitados, al contrario, los perjudica. Si vivimos aferrados a perjuicios, no le permitiremos a nadie realizarse como persona y menos a las que sufren alguna deficiencia. Es muy importante mejorar el entorno social de cada individuo para que este pueda integrarse de una manera activa al medio social y, en caso de hacerlo pasivamente, por lo menos que no pierda su dignidad humana. Pacientes seniles Necesidad de comunicarse Necesidad de elegir según los valores y las creencias Necesidad de Autorrealización Necesidad de Aprender Pacientes oncológicos Introducción Dudas y preguntas más frecuentes Reacciones y síntomas ante el diagnóstico Miedo Negación Rabia Sentimientos de culpabilidad Ansiedad Aislamiento Dependencia Depresión frente a tristeza Adaptación al diagnóstico } editorialcep 211 Unidad Didáctica I. Esquema 3 ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL SERVICIO DIAGNÓSTICO: LAS CONSTANTES VITALES DE IMAGEN PARA EL Los conocimientos que el Técnico Especialista en Radiodiagnóstico debe tener sobre los cuidados y evaluación de los pacientes, deberán ir encaminados a satisfacer las necesidades personales, a establecer prioridades e identificar cambios en las condiciones de los mismos y por último a ayudar al médico radiólogo ofreciéndole la información que necesite sobre el paciente. Satisfacer las necesidades personales del paciente Evidentemente, para poder satisfacer las necesidades personales de un paciente, se deben conocer cuales son. Se define necesidad física, como todo aquello que el paciente necesita y que no forma parte del procedimiento al que está sometido. Así, hay que tener en cuenta, que a veces en una sala de radiología el paciente se encuentra en un ambiente extraño, lo que en algunos casos impedirá que éste comunique sus necesidades. También es necesario conocer que un paciente con sus necesidades físicas satisfechas, colaborará de forma más eficaz con el personal de la sala para la realización de la exploración radiológica. Por tanto, será de mucha utilidad establecer una buena comunicación con el mismo. Quizá la forma más fácil de tranquilizar a un paciente, de que se encuentre cómodo y de poder satisfacer sus necesidades, sea hablar con él. Establecer prioridades Por regla general, las salas de radiología funcionan con una programación previa de los pacientes que van a ser sometidos a una determinada exploración radiográfica. El técnico debe ser flexible en cuanto al orden en que están citados estos pacientes, dependiendo del estado de los mismos. Para lo que debe ser capaz de reconocer distintos signos que le ayuden a evaluar el estado del paciente. Valoración del estado de consciencia del paciente Paciente consciente Paciente semi-consciente Paciente inconsciente (semicomatoso) Valoración de los signos físicos La observación del paciente es muy útil para poder comparar sus acciones y aspecto general con otros pacientes y sobre todo con el estado que presentaba ese mismo paciente en momentos anteriores. Coloración de la piel Piel cianótica Piel pálida Ictericia Eritema Mediante el tacto Signos físicos indicativos de fractura Valoración de los signos vitales Conceptos Temperatura Respiración Pulso Presión arterial Procedimiento de toma de constantes vitales Temperatura Respiración Pulso Presión arterial Ayudar al radiólogo ofreciéndole información sobre el paciente Es importante facilitar al radiólogo la información pertinente relacionada con el diagnóstico y tratamiento del paciente. El técnico debe obtener información médica a través de la observación y la comunicación, para ayudar al editorialcep } 212 Atención al paciente radiólogo en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Si la información que se obtiene es de carácter urgente, se le debe comunicar inmediatamente al radiólogo. PREPARACIÓN PARA PRUEBAS RADIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICAS E INTERVENCIONISTAS Criterios generales de preparación La preparación radiográfica del paciente más común y habitual es la que se realiza con fines de limpieza, para los estudios radiológicos abdominales con contraste (digestivo, urinario, etc.). Las pautas para una correcta preparación incluyen dietas, laxantes y enemas. Dependiendo del tipo de exploración, utilizaremos estas pautas individualmente o en una combinación de varias o todas ellas. Dieta Dieta baja en residuos El ayuno Laxantes Enemas Pautas específicas de preparación Aunque los criterios de preparación del paciente pueden variar en los diferentes centros sanitarios, a continuación se exponen los más comunes según el tipo de exploración radiológica. Radiología diagnóstica Tracto digestivo superior Transito intestinal Enema opaco Colangiografía intravenosa Urografía intravenosa Cistografía Histerosalpingografía Ecografía abdominal TC abdominal Otros estudios TC Radiología intervencionista: angiografía Preparación del paciente para una arteriografía Preparación Otra información al paciente Preparación del paciente para una flebografía Preparación Otra información al paciente ASPECTOS TÉCNICOS DE LA REALIZACIÓN DE UNA PRUEBA RADIOLÓGICA: ACCESORIOS DE POSICIONAMIENTO, INMOVILIZACIÓN Y PROTECCIÓN ESPECÍFICA Accesorios de posicionamiento, inmovilización y protección específica Dispositivos de inmovilización y recogida de pacientes politraumatizados Collarines cervicales Férulas hinchables o neumáticas } editorialcep 213 Unidad Didáctica I. Esquema 3 Camilla de cuchara o de tijera Colchón de vacío Ferno-Ked o dispositivo de salvamento Kendrick Dispositivos de posicionamiento e inmovilización de pacientes en el servicio de radiología Almohadillas de espuma Bandas elásticas Saquitos de arena Tejas pediátricas Pigg-O-Stat Papoose Board Sábana Tiras de Velcro Correas de seguridad Medios de protección específica Movilización del enfermo: principales técnicas Mecánica corporal Ergonomía y mecánica corporal Normas generales de posición de cuerpo para levantar y transportar cargas Formas de traslado: en silla, en camilla y en cama Tipos de traslado: de cama a camilla y de cama a silla Traslado del enfermo de la cama a la camilla El paciente puede colaborar El paciente no puede colaborar Técnica de la sábana de arrastre Traslado del enfermo de la camilla a la cama Si el enfermo posee movilidad Si el enfermo no tiene movilidad Traslado desde la cama a la silla de ruedas o sillón El paciente puede colaborar. El paciente no puede colaborar Traslado desde el sillón o silla de ruedas a la cama El paciente puede colaborar El paciente no puede colaborar CUESTIONES PREVIAS ANTE CUALQUIER EXAMEN RADIOLÓGICO Antes de realizar una prueba radiológica, es de primordial importancia, tener en cuenta una serie de cuestiones, con objeto de asegurar la buena praxis de la exploración. Sólo se requieren unos pocos minutos para ello, pero se evita la repetición de radiografías y se ahorran radiaciones al paciente. editorialcep } 214 TEMA 4 DOCUMENTACIÓN SANITARIA REFERENCIAS LEGISLATIVAS - Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, cuya última modificación se ha producido por Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. OBJETIVOS - Analizar la documentación sanitaria a utilizar en el servicio de radiodiagnóstico - Examinar documentación adicional a la sanitaria 1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA. TIPOS DE DOCUMENTOS: UTILIDAD Y APLICACIONES. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN Los documentos clínicos que encontramos en el ámbito sanitario pueden ser intrahospitalarios, extrahospitalarios e intercentros. Realmente, es muy difícil establecer tanto el tipo de documentos como los criterios de cumplimentación de los mismos, ya que pueden ser diferentes entre los distintos centros sanitarios. De todas formas, veremos aquí los documentos básicos y las pautas generales de cumplimentación. 1.1 Principios generales en materia de autonomía del paciente, de información y documentación clínica A. Introducción La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales se pone de manifiesto al constatar el interés que han demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia. Ya desde el fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones como Naciones Unidas, UNESCO o la Organización Mundial de la Salud, o, más recientemente, la Unión Europea o el Consejo de Europa, entre muchas otras, han impulsado declaraciones o, en algún caso, han promulgado normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos relacionados con esta cuestión. En este sentido, es necesario mencionar la trascendencia de la Declaración universal de derechos humanos, del año 1948, que ha sido el punto de referencia obligado para todos los textos constitucionales promulgados posteriormente o, en el ámbito más estrictamente sanitario, la Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa, promovida el año 1994 por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, aparte de múltiples declaraciones internacionales de mayor o menor alcance e influencia que se han referido a dichas cuestiones. } editorialcep 215 Unidad Didáctica I. Tema 4 Últimamente, cabe subrayar la relevancia especial del Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina), suscrito el día 4 de abril de 1997, el cual entró en vigor en el Reino de España el 1 de enero de 2000. Dicho Convenio es una iniciativa capital: en efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han precedido, es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben. Su especial valía reside en el hecho de que establece un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la biología y la medicina. El Convenio trata explícitamente, con detenimiento y extensión, sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, persiguiendo el alcance de una armonización de las legislaciones de los diversos países en estas materias, en este sentido, es absolutamente conveniente tener en cuenta el Convenio en el momento de abordar el reto de regular cuestiones tan importantes. Es preciso decir, sin embargo, que la regulación del derecho a la protección de la salud, recogido por el artículo 43 de la Constitución de 1978, desde el punto de vista de las cuestiones más estrechamente vinculadas a la condición de sujetos de derechos de las personas usuarias de los servicios sanitarios, es decir, la plasmación de los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo a su salud, ha sido objeto de una regulación básica en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija básicamente su atención en el establecimiento y ordenación del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo, dedica a esta cuestión diversas previsiones, entre las que destaca la voluntad de humanización de los servicios sanitarios. Así mantiene el máximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, y, del otro, declara que la organización sanitaria debe permitir garantizar la salud como derecho inalienable de la población mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debe asegurarse en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad de la información relacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningún tipo de discriminación. A partir de dichas premisas, la Ley 41/02 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales. En este sentido, refuerza y de un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. En particular, merece mención especial la regulación sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo, los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado. Asimismo, la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideración y la concreción de los derechos de los usuarios en este aspecto. En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio de colaboración entre el Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar un seminario conjunto sobre información y documentación clínica, en el que se debatieron los principales aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo tiempo, se constituyó un grupo de expertos a quienes se encargó la elaboración de unas directrices para el desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribió un dictamen el 26 de noviembre de 1997, que ha sido tenido en cuenta en la elaboración de los principios fundamentales de la Ley 41/02. La atención que a estas materias otorgó en su día la Ley General de Sanidad supuso un notable avance como reflejan, entre otros, sus artículos 9, 10 y 61. Sin embargo, el derecho a la información, como derecho del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria, ha sido objeto en los últimos años de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la necesidad de una reforma y actualización de la normativa contenida en la Ley General de Sanidad. Así, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión. Esta defensa de la confidencialidad había sido ya defendida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre, en la que, además de reafirmarse la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidad relativa a la información relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros intereses generales como los estudios epidemiológicos, las situaciones editorialcep } 216 Documentación sanitaria de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos que, cuando estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepción motivada a los derechos del paciente. Se manifiesta así una concepción comunitaria del derecho a la salud, en la que, junto al interés singular de cada individuo, como destinatario por excelencia de la información relativa a la salud, aparecen también otros agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública, que deben ser considerados, con la relevancia necesaria, en una sociedad democrática avanzada. En esta línea, el Consejo de Europa, en su Recomendación de 13 de febrero de 1997, relativa a la protección de los datos médicos, después de afirmar que deben recogerse y procesarse con el consentimiento del afectado, indica que la información puede restringirse si así lo dispone una Ley y constituye una medida necesaria por razones de interés general. Todas estas circunstancias aconsejan una adaptación de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínicas las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución. B. Principios básicos La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica (Art.1). - La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. - Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. - El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. - Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. - Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. - Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. - La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. C. Definiciones A efectos de la Ley 41/02 se explicitan las siguientes definiciones legales (Art.3): a. Centro sanitario El conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. } editorialcep 217 Unidad Didáctica I. Tema 4 b. Certificado médico La declaración escrita de un médico que de fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. c. Consentimiento informado La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. d. Documentación clínica El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. e. Historia clínica El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. f. Información clínica Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. g. Informe de alta médica El documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. h. Intervención en el ámbito de la sanidad Toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. i. Libre elección La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. j. Médico responsable El profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. k. Paciente La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. l. Servicio sanitario La unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. editorialcep } 218 Documentación sanitaria m. Usuario La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. 1.2 Derechos a la intimidad e información sanitaria del paciente A. Derecho a la intimidad Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar estos derechos, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes (Art.7). B. Derecho a la información sanitaria a. Titular del derecho El titular del derecho a la información es el paciente (Art.5). También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. b. Derecho a la información asistencial Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (Art.4). La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle. c. Derecho a la información epidemiológica Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley. } editorialcep 219 Unidad Didáctica I. Tema 4 1.3 Historia Clínica El Ministerio de Sanidad y Política Social, en coordinación y con la colaboración de las Comunidades Autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición. A. Definición y contenido a. Definición y archivo de la historia clínica La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental. b. Contenido de la historia clínica de cada paciente La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a b c d e f g h i j k l m n ñ o editorialcep } 220 La documentación relativa a la hoja clínico estadística La autorización de ingreso El informe de urgencia La anamnesis y la exploración física La evolución Las órdenes médicas La hoja de interconsulta Los informes de exploraciones complementarias El consentimiento informado El informe de anestesia El informe de quirófano o de registro del parto El informe de anatomía patológica La evolución y planificación de cuidados de enfermería La aplicación terapéutica de enfermería El gráfico de constantes El informe clínico de alta Documentación sanitaria Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial. B. Usos y conservación de la Historia Clínica a. Usos de la historia clínica La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. b. Conservación de la documentación clínica Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. } editorialcep 221 Unidad Didáctica I. Tema 4 La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. c. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido en la Ley 41/02, que nos ocupa. C. Acceso a la HC El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros. 1.4 Informe de Alta A. El alta del paciente Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos establecidos. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. editorialcep } 222 Documentación sanitaria B. El conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD) a. Instrucciones - En el CMBD deben constar las siguientes variables: Identificación del hospital Identificación del paciente Número de registro de actividad Fecha de nacimiento Sexo Residencia Financiación Fecha de ingreso Circunstancias del ingreso Hospital de procedencia Fecha de intervención Fecha de alta Circunstancias del alta Servicio de alta Identificación del medico responsable del alta Hospital al que se traslada Diagnóstico principal Otros diagnósticos Causas externas de la enfermedad Morfología de las neoplasias Procedimientos quirúrgicos/obstétricos Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos Peso del recién nacido Sexo del recién nacido Tiempo de gestación - Los hospitales podrán recoger un segundo grupo de variables de traslado de pacientes entre servicios del propio centro (Subepisodios). - Los hospitales están obligados a garantizar la protección de los datos de carácter personal recogidos en el CMBD, conforme a la legislación vigente. b. CMBD: definiciones, clasificaciones y sistemas de codificación - Identificación del hospital (HOSPITAL) Viene designado por el número establecido en el Catálogo Nacional de Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. En el caso de los Complejos Hospitalarios se utilizará el identificador del Hospital y no el del Complejo. - Identificación del paciente (HISTORIA) Se identificará por el número de historia clínica, que será único por paciente y constará de doce dígitos alfanuméricos. En el caso de tener menos de 12 dígitos se justificará a la izquierda, y cuando no sea posible identificar el número de historia se pondrá en todas las posiciones el número 9. - Número de registro de actividad (ICU) Constará de un código alfanumérico de 11 dígitos, definidos de la siguiente forma: Los cuatro primeros dígitos corresponden al año. El quinto dígito identificará el tipo de episodio, siguiendo la siguiente codificación: 1 2 3 4 5 6 Hospitalización Consulta Externa Urgencias Hospital de Día Cirugía Ambulatoria Hospitalización a domicilio Los seis últimos dígitos son un contador secuencial automático de actividad. } editorialcep 223 Unidad Didáctica I. Tema 4 - Fecha de nacimiento (FECNAC) Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si los días o meses fueran inferiores a 10 se pondrá un 0 en la primera posición, y cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número 9. - Seso (SEXO) Se designará mediante un código numérico de un único dígito, codificado de la siguiente forma: 1 2 3 9 - Varón Mujer Indeterminado (exclusivamente estados intersexos) Desconocido Residencia (RESIDE) Se consignará el lugar de residencia habitual, codificándose mediante cinco dígitos alfanuméricos correspondientes al código postal de su domicilio. En el caso de extranjeros se pondrá el número 54 en las dos primeras posiciones seguido del código del país correspondiente en las tres siguientes (se utilizarán los Códigos de la Internacional Organización for Standardization, ISO). En caso de desconocerse los datos se pondrá en todas las posiciones el número 9. A estos efectos se considerará residencia habitual el lugar donde resida la mayor parte del año, y si ese criterio no fuera suficiente el lugar donde estuviera empadronado. - Financiación (REGFIN) Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes las siguientes posibilidades como fuente de financiación de la asistencia prestada: - 0 Otros 1 Sistema Nacional de Salud y Extranjeros cuya financiación corra a cargo de este. 2 Corporaciones Locales o Cabildos Insulares 3 Mutuas Públicas de Asistencia Sanitaria (MUFACE, ISFAS, etc...) 4 Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales 5 Entidades Aseguradoras de Accidentes de Tráfico 6 Privados y Extranjeros cuya financiación no corra a cargo del Sistema Nacional de Salud. 7 Financiación Mixta 8 Entidades Colaboradoras con la Seguridad Social 9 Desconocido Fecha del ingreso (FECING) Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si los días o meses fueran inferiores a 10 se pondrá un 0 en la primera posición, y cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número 9. - Circunstancias del ingreso (TIPING) Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes posibilidades: 1 2 3 9 editorialcep } 224 Urgente (incluye los recién nacidos patológicos) Programado Judicial y asimilados Desconocido Documentación sanitaria Dentro de los "Judiciales" se incluirán tanto pacientes ingresados de forma urgente (psiquiátricos con orden judicial de ingreso), como los internos de centros penitenciarios (programados o urgentes), niños en espera de adopción y los ingresos por malos tratos. - Hospital de procedencia (PROCEDE) En caso de proceder directamente de otro hospital (tanto si estaba ingresado en el mismo como si procedía de su Servicio de Urgencias), dicho centro vendrá designado por el número establecido en el Catálogo Nacional de Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. En el caso de los Complejos Hospitalarios se utilizará el identificador del Hospital y no el del Complejo. - Fecha de intervención (FECINT) Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si los días o meses fueran inferiores a 10 se pondrá un 0 en la primera posición, y cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número 9. Se consignará sólo la fecha de la primera intervención realizada, considerándose intervención todo acto quirúrgico llevado a cabo en quirófano. Quirófano son las salas destinadas a asistencia quirúrgica del enfermo, dotada de mesa de operaciones, cuyo equipamiento debe permitir: Una iluminación ajustable de poder suficiente para permitir un trabajo delicado. Condiciones asépticas que permitan la preparación de instrumentos estériles. Locales para cambio de ropa del personal. La provisión de anestesia más compleja que la que puede proporcionarse en las salas de hospitalización, por ejemplo anestesia general, espinal, epidural o bloqueo nervioso con anestésicos locales. No tendrán la consideración de quirófanos: los paritorios, las salas de extracción dental, las salas de radiología (incluida la intervencionista) y las salas de curas. - Fecha de alta (FECALT) Se expresará mediante un código de ocho dígitos, los dos primeros corresponden al día, los dos siguientes al mes y los cuatro últimos al año. Si los días o meses fueran inferiores a 10 se pondrá un 0 en la primera posición, y cuando se desconozca algún dato se pondrá en todas las posiciones un número 9. En el caso de que el paciente pase a hospitalización a domicilio la fecha de alta se considera aquella en que el paciente deja el hospital. - Circunstancias del alta (TIPALT) Es un dato numérico de un sólo dígito. Se contemplan las siguientes las siguientes posibilidades: 1 2 3 4 5 6 7 9 Destino a domicilio Traslado a otro hospital Alta voluntaria / Fuga Exitus Traslado a Centro Socio-Sanitario y similares Hospitalización a Domicilio Otro Desconocido Se considera Centro Socio-Sanitario aquel establecimiento de naturaleza asistencial, sustitutivos del hogar, donde se presta de forma temporal o permanente atención y cuidados continuados de tipo social y sanitario en régimen de internamiento, procurando la normalización de las condiciones personales del usuario o, si procede, su promoción e inserción social. } editorialcep 225 Unidad Didáctica I. Tema 4 - Servicio de alta (SERVICIO) Consignarse el código del Servicio que da el alta. Será alfabético de cuatro dígitos, los tres primeros dígitos serán los siguientes: ACV ALG ANR CAR CCA CGD CMF CPE CPL CTO DER DIG END FAR GIN GRT HEM INM MIP MIR MIV MNC NCR NEF NEO NML NRL OBG OBS ODN OFT ONC ORL PED PSQ RAD RXV RDT REH REU TRA UCI UCN UCP UCS UEI UMT UQU UMO URO editorialcep } 226 ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR ALERGOLOGIA ANESTESIA Y REANIMACION CARDIOLOGIA CIRUGIA CARDIACA CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA CIRUGIA MAXILOFACIAL CIRUGIA PEDIATRICA CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA CIRUGIA TORACICA DERMATOLOGIA DIGESTIVO ENDOCRINOLOGIA FARMACOLOGIA CLINICA GINECOLOGIA GERIATRIA HEMATOLOGIA INMUNOLOGIA MEDICINA INTENSIVA PEDIATRICA MEDICINA INTERNA MEDICINA INTENSIVA MEDICINA NUCLEAR NEUROCIRUGIA NEFROLOGIA NEONATOLOGIA NEUMOLOGIA NEUROLOGIA OBSTETRICIA/GINECOLOGIA OBSTETRICIA ODONTOLOGIA OFTALMOLOGIA ONCOLOGIA MÉDICA OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRIA PSIQUIATRIA RADIODIAGNOSTICO RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA ONCOLOGIA RADIOTERAPICA REHABILITACION REUMATOLOGIA TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA UNIDAD DE CORONARIAS UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES UNIDAD CUIDADOS PALIATIVOS UNIDAD CUIDADOS SEMIINTENSIVOS UNIDAD ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNIDAD METABOLICA OSEA UNIDAD QUEMADOS UNIDAD TRASPLANTE MEDULA OSEA UROLOGIA Documentación sanitaria El cuarto dígito se utilizará para diferenciar los casos en que los Centros tengan divididos los Servicios (por ejemplo CGD1, CGD2...) o exista una Unidad Especial dentro del Hospital que la Gerencia quiera diferenciar. No se utilizará para diferenciar los Servicios de los distintos Hospitales que componen un Complejo, pues se diferenciarán por la identificación del Hospital. En el caso de que en un Centro exista o se cree un Servicio o Unidad no recogido en el listado anterior, se deberá comunicar a la Dirección General de Programas Asistenciales, para serle adscrito un código que pasará a incluirse en la relación anterior. - Identificación del médico responsable del alta (MEDICO) El médico responsable del alta se identificará por el número de colegiado mediante un código alfanumérico de 9 dígitos. - Hospital al que se traslada En caso de que la circunstancia del alta sea el "Traslado a otro Hospital", dicho centro vendrá designado por el número establecido en el Catálogo Nacional de Hospitales y estará compuesto por 6 dígitos alfanuméricos. - Diagnóstico principal (C1) Se entiende por "diagnóstico principal" el proceso patológico que tras el estudio pertinente se considera el responsable del ingreso del paciente en el hospital. El Sistema de Codificación es la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica, (CIE-9-MC). - Otros diagnósticos (C2-C10) Se entiende por "otros diagnósticos" los procesos patológicos que no son el principal y que coexisten con el mismo en el momento del ingreso, o que se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, o que influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior, y que no tienen que ver con el que ha ocasionado la actual estancia hospitalaria. El Sistema de Codificación es la CIE-9-MC. - Causas externas de la enfermedad (CE) El Código E se utilizará para clasificar acontecimientos, circunstancias, fármacos o condiciones ambientales que sean causa de lesiones traumáticas, intoxicaciones o reacciones adversas a medicamentos. El Sistema de Codificación es la Clasificación Suplementaria de las Causas Externas de Lesiones y Envenenamientos de la CIE-9-MC. En caso de necesitar codificarse más de un Código E, los siguientes se incluirán en los campos de otros diagnósticos. - Morfología de las neoplasias (M1-M2) Recogerá el tipo histológico de la neoplasia y su comportamiento. El Sistema de Codificación es el Apéndice de Morfología de las Neoplasias CIE-9-MC. - Procedimientos quirúrgicos/obstétricos (T1-T5) Todos aquellos procedimientos en los que se utiliza un quirófano y/o sala de partos. El Sistema de Codificación es la CIE-9-MC. - Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (P1-P8) Son aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e impliquen un riesgo para el paciente. El Sistema de Codificación es la CIE-9-MC. Aquellos procedimientos realizados al paciente en otro Centro distinto al que está ingresado, sólo se registrarán en el caso de que el importe del mismo sea facturado al Hospital donde permanece ingresado (por ejemplo Resonancia Nuclear Magnética), y siempre que se trate de una técnica ambulatoria que no haya generado ingreso en el otro Centro, y por lo tanto no se haya producido el alta en el de origen. } editorialcep 227 Unidad Didáctica I. Tema 4 - Peso del recién nacido (PESORN1-PESORN2) Peso al nacimiento de los recién nacidos, se expresará en gramos mediante un código numérico de cuatro dígitos. En el registro de la madre sólo se incluirán los recién nacidos sanos. En el caso de los recién nacidos patológicos se recogerá dentro del registro de su propio ingreso. - Sexo del recién nacido (SEXORN1-SEXORN2) Se designará mediante un código numérico de un único dígito para los recién nacidos sanos, codificado de la siguiente forma: 1 2 3 9 Varón Mujer Indeterminado (exclusivamente estados intersexos) Desconocido Para los recién nacidos patológicos quedará en blanco pues su sexo se determina en el registro de su propio ingreso. - Tiempo de gestación (TGEST) Recogerá el tiempo de gestación en semanas en el momento del parto, mediante un código numérico de dos dígitos. En el caso de los recién nacidos patológicos también se recogerá pero dentro del registro de su propio ingreso. c. Traslados internos Cuando un paciente en el transcurso de su estancia en el hospital, ingresa sucesivamente en varios servicios (traslados internos) se puede diferenciar: - Episodio: periodo comprendido entre el ingreso y el alta del paciente en el Centro Hospitalario. - Subepisodio: periodo comprendido entre el ingreso y el alta del paciente en cada Unidad o Servicio Asistencial del Centro Hospitalario. El CMBD definido anteriormente sólo registra la actividad considerando los episodios, únicamente permite la codificación del Servicio que da el alta al paciente y la utilización de un solo diagnóstico principal, perdiéndose la información de los demás servicios por los que ha pasado. Aquellos hospitales que de forma voluntaria y para su explotación interna deseen registrar estos subepisodios intermedios, deberán codificarlos de forma separada, manteniendo el mismo ICU para los subepisodios y el episodio global, y recogiendo como mínimo las siguientes variables en cada uno de los Servicios en los que ha estado ingresado el paciente: - Fecha de ingreso en el servicio - Fecha de alta del servicio - Servicio que da el alta - Diagnóstico principal del subepisodio - Procedimiento quirúrgico/obstétrico principal del subepisodio - Procedimiento diagnóstico/terapéutico principal del subepisodio editorialcep } 228 Documentación sanitaria 1.5 Otra documentación clínica A. Emisión de certificados médicos Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Estos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria. B. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. C. Los documentos clínicos que encontramos en un centro sanitario son, entre otros, los siguientes a. Hoja Estadístico-Clínica Contendrá los datos de identificación del paciente, que se cumplimentarán por el Servicio de Admisión, los datos referentes al ingreso y al alta, la fecha y hora del ingreso y el alta, así como el diagnóstico principal y los diagnósticos secundarios. b. Hoja de Anamnesis y Exploración En ella se recogen los datos de la anamnesis y exploración clínica del primer contacto entre médico y paciente. El encargado de cumplimentar esta hoja es el facultativo que atiende al paciente. c. Hoja de evolución Se utiliza para recoger los datos referidos a la evolución clínica de paciente, anotándose secuencialmente en sucesivas notas en las que se indicará la fecha y hora en que se registran, además de la firma del facultativo que la realiza. d. Hoja de análisis, informes de laboratorio y de exploraciones especiales Recogerá los resultados de las pruebas de laboratorio, cultivos y serologías, así como los datos de las exploraciones especiales que se le realicen al paciente durante su estancia en el hospital. e. Hoja de prescripciones En ella se anotarán los tratamientos farmacológicos, cuidados terapéuticos y dietas prescritos al paciente. Su cumplimentación corresponde al facultativo. Las órdenes de tratamiento y las demás prescripciones se actualizarán diariamente. f. Hoja de enfermería Se anotan el diagnóstico, objetivos y cuidados de enfermería, así como la evaluación del paciente. Se cumplimenta por el personal de enfermería. g. Gráfica de constantes Es una gráfica diaria-horaria, en la que se recogen los datos referentes a tensión arterial, temperatura y las entradas/salidas de líquidos (diuresis, vómitos, etc.). Se cumplimenta por el enfermero. } editorialcep 229 Unidad Didáctica I. Tema 4 h. Hoja de autorización de exploraciones especiales Mediante esta hoja el paciente autoriza a los Servicios Médicos del hospital para la realización de determinada exploración especial (arteriografía, urografía, intervención quirúrgica, etc). i. Informe de anestesia Debe recoger los datos referentes a la anestesia de un paciente. Su elaboración corresponde al anestesista. j. Hoja operatoria En esta hoja se anotan los datos del personal que interviene en el acto quirúrgico, así como, la descripción de la intervención. k. Informe de Anatomía Patológica En él se describe la técnica utilizada, así como la muestra objeto del estudio y los resultados del mismo. l. Informe de autopsia Se anotarán los diagnósticos anatomopatológicos y el resumen clinicopatológico. 2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA. TIPOS DE DOCUMENTOS: UTILIDAD Y APLICACIONES. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN La documentación no clínica es necesaria para el correcto funcionamiento y organización del centro sanitario. De idéntica forma que en la documentación clínica, hay diferentes criterios de cumplimentación y tramitación de estos documentos, dependiendo de cada centro. De todas formas, en los documentos no clínicos deben incluirse los datos mínimos como para que quede identificado el servicio o unidad peticionaria y el motivo o petición que se realiza. Como documentos no clínicos podemos encontrar, entre otros, los siguientes: - Nota de circulación interior: Utilizada en la comunicación interna del centro entre los distintos órganos de dirección y gestión. - Encuesta de postutilización de servicios: La cumplimenta el paciente una vez ha concluido su estancia en el área de hospitalización. - Hoja de reclamaciones: Igualmente la cumplimenta el usuario y tiene la misma función que en cualquier otro establecimiento público. - Solicitud de vacaciones, días de libre disposición, asuntos propios, etc.: Esta solicitud la realiza el personal y se dirige a los órganos de dirección del centro. - Hoja de pedido de material: Se cumplimenta por el servicio o unidad peticionaria y puede contener pedidos de material de limpieza, de papelería, suministros de placas, líquidos para el revelado, material de curas, etc. - Hoja de petición de Farmacia: En ella se realiza la petición de medicamentos a la Unidad de Farmacia del hospital. - Hoja de envío de material a esterilizar y de petición de material esterilizado. - Parte de averías: Puede ir dirigido al servicio de mantenimiento del propio hospital o al servicio técnico de las casas comerciales como es el caso de los aparatos de radiología. - Libro de incidencias: Se encuentra en cada servicio y en él se anotan los hechos que ocurran en cada turno de trabajo de los que se deba dejar constancia para el conocimiento del personal del turno siguiente, como editorialcep } 230 Documentación sanitaria puede ser el caso del funcionamiento anómalo o avería de algún aparato, la falta en la unidad de algún material o medicamento (para que se solicite en el turno entrante), etc. - Informe de accidente laboral: Donde se deja constancia de que un trabajador ha sufrido un accidente laboral. - Documento de parte al Juzgado. - Documento de traslado de cadáveres. - Estadillo de recogida de información del Servicio de Información al Usuario (SIU). - Documento de objetos personales: Se cumplimenta por el SIU para la recogida y custodia de objetos personales. - Tarjetas de identificación: Para ser utilizadas por los acompañantes de los pacientes. - Hojas informativas a pacientes: Se entregan en Admisión e informan al usuario de diversas normas que debe cumplir. - Hoja de distribución del turno y el puesto de trabajo: Mediante esta hoja (comúnmente denominada cuadrante, planilla, bloque), el trabajador conoce cual es su turno, días de descanso y puesto de trabajo durante los 28 días que en ella se reflejan. - Manual de normas y procedimientos de un determinado servicio: En el que se reflejan las normas de funcionamiento a seguir por todo el personal adscrito al mismo. - Contrato de trabajo. - Justificante de Nómina: En él se reflejan los devengos, los descuentos y la remuneración líquida a percibir por el trabajador, la fecha de alta en la empresa, la categoría profesional, etc. } editorialcep 231 ESQUEMA DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA. TIPOS DE DOCUMENTOS: UTILIDAD Y APLICACIONES. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN Principios generales en materia de autonomía del paciente, de información y documentación clínica Introducción Principios básicos Definiciones Centro sanitario Certificado médico Consentimiento informado Documentación clínica Historia clínica Información clínica Informe de alta médica Intervención en el ámbito de la sanidad Libre elección Médico responsable Paciente Servicio sanitario Usuario Derechos a la intimidad e información sanitaria del paciente Derecho a la intimidad Derecho a la información sanitaria Titular del derecho Derecho a la información asistencial Derecho a la información epidemiológica Historia Clínica Definición y contenido Definición y archivo de la historia clínica Contenido de la historia clínica de cada paciente Usos y conservación de la Historia Clínica Usos de la historia clínica Conservación de la documentación clínica Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica Acceso a la HC Informe de Alta El alta del paciente El conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD) Instrucciones CMBD: definiciones, clasificaciones y sistemas de codificación Traslados internos } editorialcep 233 Unidad Didáctica I. Esquema 4 Otra documentación clínica Emisión de certificados médicos Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa Los documentos clínicos que encontramos en un centro sanitario son, entre otros, los siguientes Hoja Estadístico-Clínica Hoja de Anamnesis y Exploración Hoja de evolución Hoja de análisis, informes de laboratorio y de exploraciones especiales Hoja de prescripciones Hoja de enfermería Gráfica de constantes Hoja de autorización de exploraciones especiales Informe de anestesia Hoja operatoria Informe de Anatomía Patológica Informe de autopsia DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA. TIPOS DE DOCUMENTOS: UTILIDAD Y APLICACIONES. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN La documentación no clínica es necesaria para el correcto funcionamiento y organización del centro sanitario. De idéntica forma que en la documentación clínica, hay diferentes criterios de cumplimentación y tramitación de estos documentos, dependiendo de cada centro. De todas formas, en los documentos no clínicos deben incluirse los datos mínimos como para que quede identificado el servicio o unidad peticionaria y el motivo o petición que se realiza editorialcep } 234 TEMA 5 ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO REFERENCIAS LEGISLATIVAS - Orden de 14 de junio de 1984 sobre competencias y funciones de los técnicos especialistas de Laboratorio, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, Medicina Nuclear y Radioterapia de formación profesional de segundo grado, rama sanitaria BIBLIOGRAFÍA - Arce, J.M.;Andrés M.A.; et al. "Asignación de presupuesto, facturación y coste por Grupos relacionados con el diagnóstico".Todo Hospital. 1996; 127: 25-32. - Asenjo, M.A. Gestión diaria del hospital. 2ª Ed. 2001. Masson. - Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby. - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. - SERAM. Guía de Gestión de los Servicios de Radiología. Radiología 2000. 42: Supl 2: 1-35. OBJETIVOS - Analizar la organización y gestión del área de trabajo - Conocer la clasificación de los Servicios de Radiología - Estudiar la organización administrativa y funcional 1. CLASIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGÍA SEGÚN LA O.M.S.: BÁSICA, GENERAL Y ESPECIALIZADA La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce esencialmente tres niveles en los servicios de radiodiagnóstico: - Servicio de Radiología Básica - Servicio de Radiología General - Servicio de Radiología Especializada 1.1 Servicio de Radiología Básica (SRB) Es el servicio de radiología más periférico instalado en el primer nivel de asistencia (centros de salud, hospitales pequeños). El equipo radiológico consiste en un solo aparato radiográfico, sin fluoroscopia. En el servicio de radiología básica se pueden ejecutar la mayoría de los procedimientos radiográficos convencionales (tórax, abdomen, óseo, etc.) y aunque normalmente no se incluyen entre ellos los estudios con medios de contraste, } editorialcep 235 Unidad Didáctica I. Tema 5 en estos servicios se pueden realizar ciertos exámenes como urografía intravenosa, colecistografía y otros que no necesiten del uso de la fluoroscopia. Las radiografías obtenidas por el SRB son interpretadas por el médico general a cargo del diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Dicho generalista debe adquirir una formación suplementaria en radiología especialmente dedicada a la interpretación de los exámenes sencillos. El SRB está conectado al siguiente nivel de servicios radiológicos, el Servicio Radiológico General (SRG), que supervisa cierto número de SRB en su zona de influencia. 1.2 Servicio de Radiología General (SRG) Representa el segundo nivel de la radiología y funciona en hospitales intermedios y grandes. Generalmente, en este nivel, hay varios aparatos instalados, uno o varios radiólogos y técnicos especialistas. Se efectúan la mayoría de los exámenes radiológicos (incluyendo los estudios mediante fluoroscopia), con excepción de algunas técnicas especializadas (angiografía). 1.3 Servicio de Radiología Especializada (SRE) Representa el tercer nivel, es decir el más avanzado, de la radiología en un país y está situado generalmente en un hospital universitario o en un centro de especialidades médicas. El SRE es generalmente un SRG con equipo suplementario que le permite efectuar los estudios especializados que no se pueden hacer en el SRG. En el SRE se pueden formar radiólogos y técnicos en radiología así como estudiantes de medicina. Es posible realizar cualquier tipo de exploración, incluyendo la angiografía, intervencionismo, TAC, digital, mamografía, etc. En los países en desarrollo se pueden encontrar distintas alternativas y combinaciones de los dos niveles (general y especializada). 2. GESTIÓN EN LAS ÁREAS DE TRABAJO 2.1 Los Servicios Centrales de Diagnóstico en el entorno hospitalario Existen unos criterios generales de organización y diseño de un centro hospitalario que afectan a las características globales del edificio, a su implantación en el terreno ya su relación con la ciudad y el territorio, entre los que figuran: - Buena relación con el entorno, orientaciones, vistas, etc. - Accesos diferenciados, adecuados, legibles, que garanticen unas dimensiones adecuadas para los diferentes usuarios y servicios. - Zonas de aparcamiento diferenciadas y con dimensiones adecuadas en función de las características del transporte público y de la localización del hospital. - Ámbitos específicos: pacientes externos, internos, profesionales, suministros e instalaciones, tanto por niveles como por la correspondiente segregación de circulaciones intrahospitalarias. - Hospital flexible para adaptarse a los cambios de necesidades, no sólo mediante posibles ampliaciones. - Adecuada integración de las instalaciones. - Las condiciones ambientales deben garantizar la iluminación y la ventilación natural de todos los espacios y circulaciones, la seguridad, la privacidad, la confortabilidad, la ergonomía adaptada a cada uno de los usuarios del edificio y el control acústico del espacio. En cuanto a los criterios de organización y diseño de cada una de las grandes áreas que constituyen el hospital, se pueden establecer los siguientes: A. Área ambulatoria El intenso ritmo de crecimiento de los servicios ambulatorios está haciendo que esta área del hospital incluya también zonas complementarias de hospitalización a domicilio, extracción de muestras, farmacia ambulatoria, editorialcep } 236 Gestión del área de trabajo admisión, teleconsulta, atención al paciente y servicios auxiliares tales como cafeterías, tiendas etc., configurándose en realidad como la principal puerta de entrada al hospital. Esta integración de recursos persigue una atención más eficiente al paciente mediante la consulta de alta resolución, de forma que ésta suponga una modificación clave de la relación entre primera y sucesivas consultas. B. Hospitalización Las unidades de hospitalización representan una parte cada vez menor de las funciones de los hospitales de agudos. Su papel es periférico y no central como era hasta hace relativamente poco tiempo. En cualquier caso representan aún una parte muy importante del hospital, tendiendo las plantas de hospitalización a ser cada vez más específicas (agudos, intermedios, críticos, etc.), flexibles y confortables. C. Servicios Centrales de diagnóstico y tratamiento Esta área se corresponde con el dominio clínico que sirve tanto a pacientes ambulatorios como a hospitalizados. Dentro de la configuración del hospital, ocupan un lugar central. Es el área que concentra la tecnología para el diagnóstico y la terapia. La claridad estructural resulta esencial para que tanto el trabajador como el paciente puedan atender las relaciones funcionales entre diferentes servicios. Los criterios generales de diseño de los servicios centrales de diagnóstico y tratamiento hacen que éstos no resulten compatibles con estructuras más residenciales como las que corresponden a hospitalización, por ello, la diferenciación entre estas áreas debe ser nítida. D.Servicios Generales y de apoyo a la asistencia Dadas las características de las actividades que sirven de apoyo a la asistencia hospitalaria (alimentación, lencería, residuos, suministro, transporte intrahospitalario, seguridad, mantenimiento, etc.) y sus distintas economías de escala, estos servicios se plantean como independientes del edificio asistencial, e incluso externos al lugar en que se encuentra el hospital, sin entrar en consideraciones relativas al modelo de gestión de éste. 2.2 Gestión básica del Servicio de Radiodiagnóstico. Programación del trabajo. El Supervisor Técnico que se dedica a la gestión clínica de un determinado equipo de técnicos que desarrollan su labor profesional en un Servicio de Apoyo al Diagnóstico, debe ser el responsable de la coordinación del personal y de las materias que a continuación se relacionan. A. Suministros y control del material El Supervisor Técnico será el responsable de que el servicio esté debidamente abastecido de todo el material necesario para el perfecto desarrollo de la función asistencial y diagnóstica que realice el profesional. Así, llevará un exhaustivo control del material necesario para cubrir todas las necesidades del servicio, tanto de material estéril como no estéril, reutilizable como desechable, etc. B. Coordinación y relación Debe tener una perfecta coordinación con el Jefe de Servicio y los demás facultativos. Asimismo, debe coordinar la relación de su departamento con los demás servicios del hospital, para que la atención a los pacientes procedentes de otros servicios se realice de forma escalonada. Debe tener en cuenta los horarios de intervenciones quirúrgicas, así como en los que se sirve el desayuno y comida, pues puede que no sean horas de hacer trasladar a pacientes desde su habitación al servicio de radiodiagnóstico. También debe velar por el cumplimiento de la preparación de los pacientes si tienen que estar en ayunas o si necesitan alguna preparación para una posible exploración radiológica. C. Citas y consultas externas Deberá estar perfectamente coordinado con las Consultas Externas, ya que el personal de radiología no debe estar periodos de tiempo desocupado, sin hacer nada, y en otras franjas horarias de la jornada laboral traba- } editorialcep 237 Unidad Didáctica I. Tema 5 jando y esforzándose al máximo, con una posible merma en la calidad asistencial a los pacientes por sobrecarga en esos periodos de trabajo debido a una mala organización y coordinación con los demás servicios responsables de la citación de los pacientes. Se tendrá un perfecto control del número de personas que pueden ser citados diariamente, dependiendo de la unidad del servicio en la que vayan a ser atendidos, de acuerdo con la exploración a realizar. Debe prever que personal estará disponible en cada unidad del servicio, para que no falte un determinado personal que se dedica a realizar una determinada técnica o labor diagnóstica, no se disponga de quien lo sustituya y no sea posible atender a los pacientes citados. D.Archivo e historias clínicas La comunicación con esta unidad debe ser previsora, ya que al comienzo de la jornada, en determinadas unidades del servicio habrá facultativos que necesiten consultar historias clínicas de algunos pacientes para su posterior estudio y determinar con mayor precisión su diagnóstico. E. Esterilización Con el Servicio de Esterilización también debemos tener un contacto fluido, dado que en el Servicio de Radiodiagnóstico se utilizan muchos elementos esterilizados, tanto material reutilizable (paños, sábanas), como desechable (gasas, agujas). Se verificará periódicamente la caducidad de este material. F. Lavandería y lencería También se tendrá relación con estas unidades, ya que serán las responsables de suministrarnos diariamente batas, sábanas y otra ropa que se deba usar con los pacientes, según el estudio radiológico a realizar. G. Servicios Generales El personal de mantenimiento y celadores está estrechamente relacionado con nuestro servicio, es un departamento muy importante para el buen funcionamiento de las distintas unidades del servicio de radiodiagnóstico. H.Farmacia Con la Farmacia hospitalaria se relaciona para el perfecto abastecimiento de los productos farmacéuticos que se vayan a utilizar en el Servicio, tanto por el personal técnico, de enfermería o facultativo. Se tendrá que realizar un control de este material, suministro, existencias, caducidad, etc. I. Formación continuada, investigación y docencia Se debe hacer un seguimiento de las necesidades de formación del personal adscrito al servicio, ya sea por la incorporación de nuevas tecnologías o para el mantenimiento del nivel de conocimientos adquiridos con anterioridad. También puede ser interesante realizar sesiones con el objeto de fomentar la relación entre el personal y el intercambio de información sobre los resultados o sobre nuevas técnicas y métodos de actuación. La formación se debe planificar con tiempo suficiente, se obtendrá información sobre las necesidades formativas e inquietudes de todos los profesionales del servicio, para que su aceptación y participación sea la mayor posible. Se facilitará la asistencia y participación del personal a los procesos de formación continuada que se realicen tanto en el propio centro sanitario como en otros hospitales (charlas, ponencias, presentación de trabajos, póster, etc). J. Organización y gestión Disponiendo de los recursos necesarios, humanos y materiales, el conocimiento de la organización básica de un servicio de radiodiagnóstico puede ser importante para una mejor gestión del servicio. editorialcep } 238 Gestión del área de trabajo K. Dirección La coordinación con la Dirección de la que dependa en cada momento el personal del servicio que coordina el Supervisor Técnico debe ser fluida y constante, por lo que se debe actuar de nexo entre los trabajadores y los responsables de la institución, transmitiendo las instrucciones emitidas por el Director Gerente, la Dirección de la que se dependa más directamente o el propio Jefe de Servicio. 3. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y FUNCIONAL El Servicio de Radiodiagnóstico está integrado por los profesionales, los equipos radiológicos, las instalaciones y útiles con los que los profesionales pueden desempeñar su trabajo. El servicio cuenta con unos objetivos anuales integrados en el Plan Funcional del Centro Hospitalario, que determina los objetivos a conseguir durante el periodo. Para la consecución de dichos objetivos se desarrollará una organización y se asignará un presupuesto por el Servicio de Salud al Centro Hospitalario y de éste al Servicio de diagnóstico. El Servicio de Radiodiagnóstico debe estar dotado de un buen sistema informático, tanto para la gestión del personal como de los materiales que se utilicen. También debe disponer de un cuadro de mando específico, en el cual debe estar integrado el Supervisor, participando en la gestión clínica y en los demás aspectos que se desarrollen en el propio servicio y en el Centro Hospitalario. 3.1 Aspectos generales Un Servicio de Radiodiagnóstico es un área del Centro Sanitario donde se concentran gran cantidad de recursos tecnológicos, representando un apoyo al diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Son servicios que actúan a demanda de otros servicios del propio hospital o centros periféricos adscritos al mismo, en los que se encuentran los facultativos que atienden directamente al paciente y que son los responsables de su tratamiento y seguimiento. La misión fundamental del Servicio de Radiodiagnóstico es la realización e interpretación de las pruebas radiológicas para conseguir de forma total o complementaria la obtención diagnóstica de los pacientes que atiende, salvo en los casos en los que también interviene en el tratamiento, como en radiología intervencionista, realizada en centros especializados. La calidad, celeridad, rentabilidad y la seguridad son los ejes fundamentales sobre los que se tiene que asentar cualquier servicio de atención médica. - Calidad: La calidad de un servicio de radiología se puede referir principalmente a la máxima exactitud de los servicios prestados tanto al paciente como al facultativo que ha solicitado la exploración. - Celeridad: La celeridad se obtiene, por parte del personal del servicio, cuando el estudio realizado esté disponible lo antes posible, no solo a disposición del facultativo que tiene que informarlo, sino del que solicitó el estudio. De la capacidad de respuesta del servicio de radiología depende la calidad prestada por el centro sanitario. - Rentabilidad: La rentabilidad se obtiene cuando se utiliza la técnica más adecuada sin necesidad de realizar otros estudios para obtener el mismo resultado. - Seguridad: La seguridad debe ser siempre una de las mayores prioridades, para los usuarios y los profesionales, tanto expuestos como no expuestos de otros servicios y unidades del centro hospitalario. Al Servicio de Radiodiagnóstico llegan pacientes de todos los servicios del centro sanitario en el que están ubicados, así como de los centros periféricos. La ubicación y el entorno (accesos, salas de espera) son muy importantes en la organización del servicio. La gestión del servicio no sólo es económica, también se refiere a la gestión de la actividad que se realiza en el mismo por el personal que lo integra. Así, el supervisor debe planificar, dirigir y verificar lo que los demás miembros del grupo hacen. Una buena gestión es la que consigue un mejor y mayor aprovechamiento del personal y de los medios materiales, a un menor coste y con la mayor garantía y seguridad para los trabajadores y usuarios. } editorialcep 239 Unidad Didáctica I. Tema 5 3.2 Recursos humanos El Servicio de Radiodiagnóstico se compone básicamente del siguiente personal: A. Jefe de Servicio Debe poseer la titulación de Especialista en Radiodiagnóstico. Si el servicio reúne ciertas características puede haber Jefes de Departamento o de Sección. B. Personal facultativo Son los médicos especialistas en radiodiagnóstico. C. Médicos Interinos Residentes (MIR), si los hubiera D.Supervisor Este puesto puede ser desempeñado por un técnico especialista o por un enfermero, en la actualidad con o sin especialidad. Si el servicio reúne determinadas características puede haber adjuntos a dicho cargo. E. Personal de Enfermería El personal de enfermería (enfermeros) puede poseer la especialidad de electrorradiología, con lo que desempeñarán las mismas funciones que los técnicos especialistas; o no tener especialidad, con lo que se dedicarán a la realización de cuidados asistenciales a los pacientes (administración de contrastes). F. Técnicos Especialistas de Radiodiagnóstico y Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico G. Auxiliares de Enfermería en funciones de técnico especialista A la incorporación de los técnicos especialistas se encontraban auxiliares de clínica ejerciendo funciones que posteriormente fueron asumidas por los técnicos especialistas, por tanto poseen el derecho a permanecer en dichos puestos de trabajo. H.Personal no sanitario (administrativo y celador) 3.3 Organigrama del Servicio de Radiodiagnóstico editorialcep } 240 Gestión del área de trabajo 3.4 Normas básicas de funcionamiento del Servicio de Radiodiagnóstico En cada centro sanitario, cada servicio de radiodiagnóstico tiene unas normas internas de funcionamiento que deben seguir los criterios básicos fijados por el Servicio de Salud en el que esté integrado del centro. Algunas de estas normas son: - Jerarquía normativa - Órdenes e instrucciones: Deberán darse por escrito, con la firma del médico responsable y en hoja de solicitud las que precisen de la utilización de medios de contraste y las de exámenes especiales. - Recursos del Servicio de Radiodiagnóstico: Será responsabilidad del Jefe de Servicio llevar el control de los recursos puestos a su disposición para el logro de los objetivos fijados en el Plan Funcional del Servicio. - Documentación relativa a los pacientes: Todas las actividades y personas atendidas en el servicio deben quedar registradas en el documento correspondiente, ya sea en el libro de registro de pacientes o en el sistema informático del servicio. - Sesiones formativas: Correspondientes a actualizar los conocimientos en acciones formativas (cursos, jornadas, charlas, etc.). Estas sesiones se pueden programar anualmente o bien realizarse según las necesidades de los profesionales. 4. LA ECONOMÍA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. CALIDAD Y COSTES 4.1 Introducción El aumento de la complejidad de la asistencia sanitaria ha llevado a un crecimiento importante de los costes, que junto a la limitación en los recursos, se ha convertido en una preocupación básica de las administraciones y servicios de salud. La necesidad de una gestión eficaz ha producido cambios importantes en todos los aspectos de la medicina. La gestión se suele percibir en términos puramente económicos, pero no debe entenderse solo así, sino como la administración de la actividad sanitaria en todos sus aspectos: asistencial, económico, administrativo, docente, de investigación, de formación continuada, etc. Los recientes avances tecnológicos en radiología se han catalogado como uno de los mayores contribuyentes al gasto sanitario, lo que es incierto. El aumento de los costes se produce por una combinación de factores, entre otros el aumento de la edad media de la población, la mayor supervivencia de los pacientes con enfermedades consideradas antes terminales, el uso indiscriminado de los servicios de urgencia como sustitución de los servicios de atención primaria o la aparición en el mercado de fármacos muy costosos. Aunque la tecnología que se usa en los servicios de radiología es cara, los radiólogos contribuyen a promover una mejora en la salud si las pruebas radiológicas se usan de forma adecuada y cuando están verdaderamente indicadas y pueden reducir costes detectando la patología precozmente, frecuentemente en estadio inicial y, detectando enfermedades en las que puede evitarse la cirugía o procedimientos exploratorios más costosos. La exploración radiológica se define como todos aquellos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos que utilizan la imagen como elemento fundamental para su realización. En la actualidad existe una guía de gestión en Radiología elaborada por la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) donde se recoge el catálogo de procedimientos radiológicos, diagnósticos y terapéuticos, y se establecen las unidades relativas de valor de cada procedimiento. La unidad relativa de valor (URV) es una unidad de reparto cuyo objetivo es establecer un coste económico inputable a cada prueba concreta de la cartera de servicios de un departamento de rayos X, rigiéndose por el método de la equivalencia. Se establece una exploración de referencia o exploración básica como la URV básica a la que se le asigna valor de 1 y todas las demás podrán relacionarse con ella según cuantas veces cuesten más que la prueba de referencia. Generalmente la prueba de referencia es la que más se usa y es la radiografía simple PA y Lateral de tórax. } editorialcep 241 Unidad Didáctica I. Tema 5 4.2 Evaluación económica de la asistencia sanitaria. Calidad y costes La salud es un bien económico escaso percibiéndose como un capital que se pierde con el tiempo. Este activo salud requiere de inversión en atención y servicios sanitarios para su mantenimiento existiendo factores que aceleran o retardan su pérdida como los hábitos, costumbres, ejercicio, vivienda, alimentación, educación, etc. La conservación de tan preciado bien y su pérdida lleva al individuo a solicitar consejo médico determinando la demanda sanitaria. Así el individuo se convierte en un demandante y consumidor de un servicio sanitario, el cual le dará de una cantidad o tipo de asistencia determinando así la oferta sanitaria. Esta demanda está relacionada con la capacidad e información que tiene el individuo o la comunidad para elegir el estado de salud, con la percepción de utilidad potencial del servicio, con el precio de los servicios, con el nivel de renta del individuo o la comunidad y el estado de salud en ese momento. No obstante, la demanda puede estar también determinada por el médico que brindando la asistencia exigida, requerirá del sistema sanitario los medios estructurales y funcionales según su capacidad para restaurar la salud del paciente. La Sanidad estatal se fundamenta en criterios sociales y de equidad, estando los diferentes niveles de asistencia y organismos incluidos en una economía de escala. Sin embargo, la inexistencia de competidores hace difícil encontrar un nivel de comparación en el mercado y el demandante consumidor de servicios sanitarios tiene pocas alternativas para satisfacer esa necesidad sentida de asistencia sanitaria, donde se da el factor añadido de ser un servicio sin posibilidad de sustitución. La evaluación económica es un instrumento analítico de creciente utilización como soporte de la decisión y ejecución de prioridades en la financiación y regulación de la asignación de recursos. Siendo la tecnología el instrumento con soporte físico o no para la atención sanitaria, su evaluación económica puede orientar a la introducción de una tecnología nueva o al mantenimiento de las ya existentes, a la fijación del precio de la tecnología, a la priorización en la inversión o asignación de recursos a determinadas tecnologías y al establecimiento de recomendaciones para la utilización y difusión de las mismas. La evaluación económica establece que los recursos deben ser asignados a las acciones que generen mayor beneficio en relación con el coste ocasionado y la acción se refiere tanto a comprar aparataje, a prestar servicios y a la distribución de los mismos, no olvidando que la medida de su eficiencia está subordinada a la efectividad y eficacia, a su aceptabilidad y pertinencia. La evaluación de la eficiencia de un servicio se basa en dos aspectos básicos: los costes y los beneficios. Estos aspectos variarán según las perspectivas del análisis si se realiza desde el punto de vista del individuo demandante del servicio, del médico o agente del proceso, del hospital, del Servicio de Salud o de la sociedad. Evaluar la calidad y coste de los servicios que se prestan es importante para la gestión de los recursos cada vez más limitados debido a que los servicios llevan al consumo de los mismos. En diversos debates, estudios y propuestas, la filosofía del coste total para la medición de los costes de los servicios se ha impuesto. Esta filosofía aplicada a los servicios que presta un hospital debe: - Distribuir los costes del hospital por centros de responsabilidad. - Dividir los centros de responsabilidad en centros principales que prestan sus servicios de forma directa a los usuarios y centros auxiliares que prestan sus servicios a centros principales o a otros centros. - Seleccionar el sistema que permita asignar los costes de los centros principales y auxiliares a los servicios que presta el hospital. Esto permite calcular y analizar el coste de las etapas de producción de un servicio y por eso es necesario obtener información de la generación de los mismos para mejorar su eficiencia. Este rastreo de los costes permite descubrir ineficiencias y mejora la calidad. Para cada coste se tendrá en cuenta si se trata de un coste fijo, que tiene un comportamiento independiente del nivel de actividad o de un coste variable, el que sí depende del mismo, confeccionando una hoja analítica o estadística de los costes. editorialcep } 242 Gestión del área de trabajo En el ámbito hospitalario el identificar los productos y su normalización operativa se basa en la obtención del conjunto de procesos atendidos, realizados o vendidos por el hospital y la evaluación económica interna para conocer el gasto y beneficio de cada servicio que permita imputar costes unitarios a cada uno de los procesos. Esta filosofía del sistema de gestión de costes basados en las actividades, hace que servicios con mayor volumen de actividad vean reducidos sus costes y pasan a ser más rentables. 4.3 Gestión por procesos y competencias Se define proceso como un conjunto de actividades que reciben una o más entradas para crear un producto de valor para el cliente. Debemos entender a los servicios sanitarios como organizaciones cuyo objetivo final no es la mera consecución de objetivos económicos o de control de costes, sino el contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos. Las estrategias de gestión centradas en la Calidad Total han supuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en función del marco socio-político del financiador y del proveedor de los servicios. La gestión de la Calidad Total se sustenta en la búsqueda de la satisfacción de los usuarios, la implicación activa de los profesionales y las estrategias dirigidas a la mejora continua en las actividades que se realizan. En la década pasada, este abordaje comenzó a resultar insuficiente en una sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias de los usuarios y sus necesidades están en permanente cambio. Así, estas líneas de acción necesitan complementarse con una visión ágil e innovadora que consiga la fidelización del cliente, pues éste no solo espera calidad en los productos o servicios sino también que éstos se adapten permanentemente a sus necesidades. En el ámbito sanitario, la correcta integración del conocimiento y de la organización de la asistencia centrada en el paciente, no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra lo contrario, ya que en un contexto de este tipo sin una gestión adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, la práctica clínica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes, y puede olvidar también el papel de los profesionales en la gestión de los problemas de salud. La gestión por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivos de la Calidad Total en un entorno de las características mencionadas. Procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios y en el proceso asistencial en sí mismo. En este sentido, supone un cambio de la organización basado en la implicación de las personas para mejorar los resultados de la misma. La gestión por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor añadido dirigido a aumentar la satisfacción del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales. La gestión por procesos se centra en una serie de elementos fundamentales: - Enfoque centrado en el paciente. - Implicación de los profesionales. - Sustento en la mejor práctica clínica. - Desarrollo de un sistema de información integrado. En los últimos años, ningún concepto ha despertado tanto interés entre los profesionales de la gestión de los recursos humanos como el concepto de competencias. La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria, que ha de tener un profesional, para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados y lograr los objetivos previstos por la organización en la que se desarrolla su labor. Entendida así, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias pueden ser clasificadas en tres áreas: - Conocimientos: Los conocimientos teórico-prácticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeño del puesto de trabajo. } editorialcep 243 Unidad Didáctica I. Tema 5 - Habilidades: Capacidades y destrezas genéricas y específicas, que permiten garantizar el éxito en el desempeño del puesto de trabajo. - Actitudes: Características o rasgos de la personalidad de la persona que determinan su correcta actuación en el puesto de trabajo. Para la puesta en marcha de una metodología de gestión profesional por competencias, se debe generar para cada grupo profesional, un mapa general en el que se establezcan las competencias que son nucleares para el desempeño y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organización sanitaria actual. Una vez definidos los mapas de competencias tipo, se deben definir las competencias específicas por procesos asistenciales. editorialcep } 244 ESQUEMA CLASIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE RADIOLOGÍA SEGÚN LA O.M.S.: BÁSICA, GENERAL Y ESPECIALIZADA Servicio de Radiología Básica (SRB) Es el servicio de radiología más periférico instalado en el primer nivel de asistencia (centros de salud, hospitales pequeños). El equipo radiológico consiste en un solo aparato radiográfico, sin fluoroscopia. Servicio de Radiología General (SRG) Representa el segundo nivel de la radiología y funciona en hospitales intermedios y grandes. Generalmente, en este nivel, hay varios aparatos instalados, uno o varios radiólogos y técnicos especialistas. Se efectúan la mayoría de los exámenes radiológicos (incluyendo los estudios mediante fluoroscopia), con excepción de algunas técnicas especializadas (angiografía). Servicio de Radiología Especializada (SRE) Representa el tercer nivel, es decir el más avanzado, de la radiología en un país y está situado generalmente en un hospital universitario o en un centro de especialidades médicas. El SRE es generalmente un SRG con equipo suplementario que le permite efectuar los estudios especializados que no se pueden hacer en el SRG. En el SRE se pueden formar radiólogos y técnicos en radiología así como estudiantes de medicina. GESTIÓN EN LAS ÁREAS DE TRABAJO Los Servicios Centrales de Diagnóstico en el entorno hospitalario Área ambulatoria Hospitalización Servicios Centrales de diagnóstico y tratamiento Servicios Generales y de apoyo a la asistencia Gestión básica del Servicio de Radiodiagnóstico. Programación del trabajo. Suministros y control del material Coordinación y relación Citas y consultas externas Archivo e historias clínicas Esterilización Lavandería y lencería Servicios Generales Farmacia Formación continuada, investigación y docencia Organización y gestión Dirección } editorialcep 245 Unidad Didáctica I. Esquema 5 ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y FUNCIONAL Aspectos generales Recursos humanos Jefe de Servicio Personal facultativo Médicos Interinos Residentes (MIR), si los hubiera Supervisor Personal de Enfermería Técnicos Especialistas de Radiodiagnóstico y Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico Auxiliares de Enfermería en funciones de técnico especialista Personal no sanitario (administrativo y celador) Organigrama del Servicio de Radiodiagnóstico Normas básicas de funcionamiento del Servicio de Radiodiagnóstico LA ECONOMÍA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. CALIDAD Y COSTES Introducción El aumento de la complejidad de la asistencia sanitaria ha llevado a un crecimiento importante de los costes, que junto a la limitación en los recursos, se ha convertido en una preocupación básica de las administraciones y servicios de salud. Evaluación económica de la asistencia sanitaria. Calidad y costes La salud es un bien económico escaso percibiéndose como un capital que se pierde con el tiempo. Este activo salud requiere de inversión en atención y servicios sanitarios para su mantenimiento existiendo factores que aceleran o retardan su pérdida como los hábitos, costumbres, ejercicio, vivienda, alimentación, educación, etc. Gestión por procesos y competencias Se define proceso como un conjunto de actividades que reciben una o más entradas para crear un producto de valor para el cliente. Debemos entender a los servicios sanitarios como organizaciones cuyo objetivo final no es la mera consecución de objetivos económicos o de control de costes, sino el contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos. editorialcep } 246 TEMA 6 GESTIÓN DE EXISTENCIAS E INVENTARIOS BIBLIOGRAFÍA - Brito, J.A. Contabilidad básica e intermedia. Ed. Centro de contadores. 5ª Ed. 1999 - Galloway, D. Mejora Continua de Procesos. Ed. Gestión 2000. 1998 - Plantación y control de la producción, Robert H. Bock - Silva, J. Fundamentos de la Contabilidad I. Ed. CO-BO. 1990 OBJETIVOS - Conocer las razones que justifican la existencia de inventarios - Clasificar los stocks dependiendo de la función que desempeñan en la empresa - Aprender a realizar un control de inventarios siguiendo el método ABC 1. CONCEPTO DE STOCK Y SU IMPORTANCIA Los términos de stock, inventarios o existencias, se utilizan para referirse a los artículos que permanecen almacenados en la empresa a la espera de una posterior utilización. Son recursos ociosos que tienen un valor económico y que están pendientes de ser vendidos o empleados en el proceso productivo. La inmensa mayoría de las empresas tienen artículos o recursos que no están siendo utilizados actualmente, pero que se espera poder emplearlos en un futuro inmediato (papel de fax o cartuchos de impresora para las oficinas, jeringas desechables o gasas no estériles en un centro sanitario, película radiográfica o líquidos de revelado en un servicio de radiodiagnóstico, etc.) Según el artículo almacenado los inventarios pueden ser de muchos tipos: inventarios de materias primas y componentes, materiales que se adquieren a proveedores y suministradores de la empresa para su incorporación al producto final; inventarios de piezas de repuesto de los equipos y de suministros industriales, artículos que se almacenan para conseguir que el equipo productivo tenga un correcto y continuo funcionamiento, e inventarios de productos terminados, productos listos para ser enviados al cliente que los adquiera. Esta variedad hace que se puedan clasificar según gran variedad de criterios. Los inventarios suelen existir en la práctica totalidad de las empresas. No obstante, la presencia de unos tipos u otros de inventarios y la mayor o menor cantidad de artículos almacenados va a depender, fundamentalmente, de la actividad que desarrolle la empresa. Una empresa de prestación de servicios (bancos, despachos profesionales, etc.) tendrá menores inventarios que las empresas industriales. Suelen ser éstas, junto a las empresas de distribución (hipermercados, centros mayoristas, etc.), las que acumulan mayores inventarios. Las empresas industriales tienen normalmente grandes stocks de fabricación mientras que las empresas de distribución dominan claramente los stocks de productos terminados. Las razones que justifican la existencia de inventarios en las empresas son muy numerosas. Sin embargo podemos destacar dos de ellas: la necesidad de hacer frente a las demandas de los clientes cuando éstas se producen en el intento de evitar interrupciones en el proceso de producción o de prestación de servicios de la empresa. } editorialcep 247 Unidad Didáctica I. Tema 6 La primera razón explica la presencia de stocks de productos terminados. Si la empresa conociera con certeza cuándo se va a producir la demanda así como la magnitud de ésta, y pudiera ajustar su proceso productivo para obtener la cantidad justa de productos en el momento preciso, no necesitaría inventarios de productos terminados. No obstante, tales condiciones son muy difíciles de conseguir en la práctica. Por esta razón, salvo las empresas que trabajan sobre pedido (carpinterías, fabricantes de equipos industriales, etc.), el resto de las empresas industriales y de distribución mantienen stocks de productos terminados. En la medida que los servicios son intangibles, las firmas que se dedican a la prestación de servicios no tienen inventarios de productos terminados, excepto de aquellos productos que se entregan o venden con el servicio, aunque esto ya supone una actividad diferente. Las interrupciones del proceso productivo pueden derivar de problemas en el plazo de entrega de la materia prima o de los componentes adquiridos en el exterior, o bien de alguna dificultad en las operaciones internas de la compañía. Cualquiera de estas causas puede provocar una parada en alguna fase del proceso de fabricación, al no tener dicha actividad materiales para trabajar o piezas de repuesto para solucionar un problema en la maquinaria. Para evitar esta interrupción la empresa suele crear stocks de fabricación; estos stocks no solamente logran ese objetivo, sino que permiten, además, hacer frente a incrementos rápidos de producción no planificados. Aunque las variables que determinan las razones de la presencia de inventarios fueran conocidas con certeza, los inventarios pueden continuar existiendo por razones puramente económicas. En efecto, todo pedido a un proveedor lleva aparejados unos costes, de forma que los costes de pedido por unidad comprada son menores a medida que se solicita mayor cantidad. Las llamadas telefónicas, el tiempo utilizado por el empleado, los costes de transporte, etc., son, unitariamente menores cuando la empresa realiza un pedido a su proveedor de X unidades que cuando realiza n pedidos de X/n unidades. No obstante, los productos almacenados generan otros costes que deben también ser tenidos en cuenta a la hora de decidir el nivel de inventarios en la empresa. Junto a las dos razones principales señaladas existen otras muchas que explican o justifican la presencia de inventarios en la empresa. Así, por ejemplo, en determinadas empresas agrícolas la producción se obtiene en un período breve de tiempo, mientras que el consumo se produce durante todo el año. En otros casos, las empresas compran y almacenan una gran cantidad de un determinado producto ante el anuncio de un alza en el precio o de una escasez del mismo, dando lugar a los stocks especulativos. Las razones anteriores justifican la existencia de inventarios en las empresas. Ahora bien, esta serie de motivos no debe llevarnos al error de pensar que cuanto mayor sea el inventario mejor es para la empresa, pues de esta forma la firma puede hacer frente a cualquier contingencia. No debemos olvidar que los stocks se crean y mantienen por problemas de desajustes que la empresa no puede o no sabe solucionar. Además, como hemos señalado, los inventarios suponen un coste para la firma que, en ocasiones, es bastante elevado. 2. CLASES DE STOCKS Para llevar a cabo una buena gestión de existencias, y poder aplicar métodos cuantitativos específicos en dicha gestión, es necesario conocer las características del artículo o artículos almacenados. Dicha información es más fácil conseguirla si previamente hemos encuadrado el artículo en un esquema clasificatorio. Partiendo de este hecho, vamos a clasificar los stocks, en primer lugar atendiendo a la función que desempeñan dentro de la empresa, exponiendo la idea conceptual de cada uno de ellos. 2.1 Stock de seguridad El stock de seguridad, también llamado stock de protección, lo podemos definir como el volumen de existencias que se tiene en el almacén, por encima de lo que normalmente se espera necesitar, para hacer frente a las fluctuaciones en exceso de demanda o a retrasos imprevistos en la entrega de los pedidos. Si los aprovisionamientos no son instantáneos, y existe un cierto tiempo entre el momento en que se hace el pedido al proveedor, y el momento en que éste llaga al almacén, será necesario disponer de cierto número de existencias para hacer frente a la demanda o salidas de almacén, durante dicho plazo de reposición. Y si la demanda en dicha unidad de tiempo es conocida exactamente, no habrá problema al calcular las existencias editorialcep } 248 Gestión de existencias necesarias destinadas a este fin. Pero si la demanda es aleatoria, aparece un factor de incertidumbre sobre la necesidad futura de existencias para hacer frente a esta demanda. Por lo que será necesario tener en almacén un número de existencias, a la hora de hacer un pedido, igual al consumo normal que tiene lugar durante el plazo de reposición, más una cierta cantidad que, aunque no esperamos salga del almacén antes de que llague el nuevo aprovisionamiento, es de hecho necesaria para prevenir las posibles fluctuaciones imprevistas de la demanda. También se hace necesaria la presencia del stock de seguridad en el almacén cuando la demanda es totalmente conocida en cada unidad de tiempo sin ningún tipo de incertidumbre, pero el plazo de reposición sí adolece de este factor de incertidumbre. Cuando el plazo de reposición es aleatorio y puede fluctuar, es imprescindible abastecerse de un cierto número de existencias, suficientes para atender la demanda durante los días en que el nuevo pedido puede tardar en llegar al almacén, por encima del tiempo que se considera como plazo normal; de lo contrario, corremos el riesgo de que haya "ruptura" en el almacén, es decir, de que nos falten existencias para atender a las salidas ciertos días, si el nuevo pedido tarda en llegar un tiempo imprevisto. También pueden darse las dos circunstancias conjuntamente: que las salidas de almacén estén sujetas a una cierta oscilación y que el plazo de reposición sea un tanto incierto. Por tanto, la cantidad de stock de seguridad depende de la variabilidad de la demanda, longitud y variabilidad del plazo de entrega y del riesgo que la dirección esté dispuesta a admitir encontrarse sin existencias. 2.2 Stock activo El stock activo es aquel que se constituye para hacer frente a las demandas normales del proceso productivo de la empresa o de los clientes. Éste alcanza su valor máximo cuando llega al almacén de la empresa el pedido formulado a los proveedores. A este tipo también se le denomina stock normal, cíclico o de trabajo. 2.3 Stock sobrante Stock sobrante. Comprende todos los artículos en buen estado que dejan de necesitarse y hay que darles salida bien sea utilizándolos en cualquier otro menester, si es posible, o bien devolviéndolos al proveedor, o vendiéndolos cuando si presente la ocasión adecuada. Estos artículos han de estar muy a la vista en el almacén para que no queden en el olvido. 2.4 Stock especulativo Los stocks especulativos o de anticipación, son aquellos que encuentran su justificación en la necesidad de aprovisionarse en el único momento en que las materias se encuentran disponibles; puede tratarse de artículos de producción estacional o periódica. O también que sea conveniente aprovisionarse en el momento en que los precios del artículo son más bajos para así especular con ellos, vendiéndolos cuando los precios son más altos, o proceder a su utilización en períodos posteriores, cuando el aprovisionamiento sería más costoso. 2.5 Stock medio Stock medio es el volumen medio de existencias que tenemos en almacén durante un período de tiempo. Nos expresa la inversión que, por término medio, tenemos realizada en existencias. El nivel de stocks en almacén evoluciona entre un máximo, que coincide con la entrada de un pedido al almacén, y un mínimo, que refleja el volumen de stocks en el momento antes de tener lugar la llegada al almacén de un nuevo pedido. El stock medio es la medida aritmética de ambos extremos, para un solo plazo de aprovisionamiento (tiempo que media entre dos entradas consecutivas de almacén). Ahora bien, cuando sea necesario cuantificar el stock medio referido a un tiempo, durante el cual han tenido lugar varias entradas de mercancía al almacén, habrá que precisar el sistema de aprovisionamiento que se está utilizando. - Pedidos en cantidades fijas y fechas fijas. Si las salidas de almacén son regulares a lo largo del tiempo y los plazos de aprovisionamiento son iguales, para calcular el stock medio bastará con hallar la media aritmética simple del máximo y del mínimo de un solo plazo de aprovisionamiento, pues, por deducción de las con- } editorialcep 249 Unidad Didáctica I. Tema 6 sideraciones apuntadas anteriormente, todos los plazos de aprovisionamiento, la presentar uniformidad total, suponen un stock medio de idéntica cuantía. También apuntamos que, como todos los elementos que intervienen en la gestión son totalmente cuantificables, no se hace necesario mantener un stock de protección, lo que implica que el stock medio será igual al volumen del lote a pedir, Q, partido por dos: - Pedidos en cantidades fijas y fechas variables. Si analizamos el caso en que los aprovisionamientos sean instantáneos, es decir, plazo de entrega nulo, el stock medio será también Q/2, ya que los niveles máximos de existencias son todos iguales a la cantidad a pedir y los stocks mínimos serán cero. Esto se puede demostrar también gráficamente: En la figura vemos cómo los niveles de existencias por encima del stock medio, triángulos azules con la letra A, se compensan con los niveles de existencias inferiores a la media, triángulos verdes con la letra B. Los triángulos A son iguales a los B en cada plazo de aprovisionamiento, ya que ambos son triangulares, por tener un ángulo recto, ocasionado por la llegada de un pedido que aumenta de forma instantánea el nivel de existencias en almacén. Además, los triángulos A y B tienen dos ángulos iguales además del recto, por ser alternos internos. Y por último, tienen un lado igual, ya que partimos de la hipótesis de que el stock medio es Q/2, luego la recta de stock medio pasa por el punto medio de la recta Q tanto para A como para B. - editorialcep } 250 Pedidos en cantidades variables y fecha fija. Si los pedidos se hacen por cantidades variables pero siempre con la misma frecuencia, o sea, que los plazos de aprovisionamiento son iguales, nos encontraremos con distintos niveles máximos de existencias en almacén, y, si la demanda es aleatoria, con distintos niveles mínimos. Gestión de existencias Éste es un caso en que los stocks medios de cada plazo de aprovisionamiento son distintos, aunque como permanecen todos durante el mismo tiempo en almacén, bastará con calcular una media aritmética simple para cuantificar el stock medio global. De forma matemática vendrá expresado de la siguiente forma: Donde "ai" son los niveles máximos de existencias, "bi" los niveles mínimos de existencias, y "n" son el número de plazos de aprovisionamiento comprendidos en el tiempo al cual referimos el stock medio. - Pedidos en cantidades variables y fechas variables. En este caso es evidente que, para cada plazo de aprovisionamiento, tendremos unos niveles máximos y mínimos de existencias distintos con los consiguientes stocks medios también diferentes. Además, como los plazos de aprovisionamientos también tienen una duración variable, habrá que cuantificar el stock medio global mediante una media aritmética ponderada: Donde "ai" y "bi" corresponden a los niveles de existencias máximo y mínimo respectivamente, "ti" son la unidades de tiempo que transcurren entre la llegada al almacén de dos pedidos consecutivos, y "N" es el período de tiempo total al cual referimos el stock medio, en la unidades de tiempo correspondientes. También es interesante clasificar los stocks según su naturaleza física, ya que el tipo de gestión a seguir y las técnicas a aplicar en la misma son distintas según se trate de un artículo u otro. Por ejemplo, no puede tener el mismo tratamiento el almacén de materia prima, cuyas necesidades de salida vienen motivadas por su incorporación al proceso productivo, que el almacén de producto acabado donde la demanda que se recibe es totalmente independiente del proceso de fabricación, ya que procede del mercado. 3. CONTROL DE INVENTARIOS POR EL MÉTODO ABC Hasta el momento hemos puesto de manifiesto la necesidad de que las empresas lleven algún tipo de control de sus inventarios. Pero un control riguroso de todas las existencias de almacén sería antieconómico para éstas, por lo que es necesario determinar qué control requiere cada una de ellas. En los almacenes de cualquier empresa, sea cual sea su actividad, es muy frecuente encontrar un número bastante elevado de artículos distintos con características diferentes. De todas estas características, la clasificación de los stocks por su valor monetario, permitirá determinar la rigurosidad adecuada, que se empleará } editorialcep 251 Unidad Didáctica I. Tema 6 sobre el control de cada tipo de existencias. Los artículos existentes en un almacén pueden representar distinto valor debido a su precio de compra o fabricación, o bien por la cantidad utilizada de dicho producto, o por la utilidad que representa para el funcionamiento de la empresa. Será necesario prestar mayor atención y afinar más en la gestión en lo referente a la aplicación de métodos que, aunque sean más complejos a la hora de ser aplicados, sin embargo, supongan una mayor exactitud en los resultados, con márgenes mínimos de error de aquellos artículos que por su precio de compra o adquisición representen un porcentaje elevado de inversión en existencias. Para decidir sobre el grado de control a prestar a los diversos tipos de productos, muchas empresas suelen recurrir al método ABC, que deriva de la famosa Ley 20-80 o Ley de Pareto, en honor del economista suizo que percibió tal fenómeno estadístico en numerosos hechos económicos. Según la Ley 20-80, en muchas situaciones económicas se observa que a un pequeño número de elementos de un conjunto (aproximadamente el 20 por 100) le corresponde la mayor parte del valor de otro conjunto (en torno al 80 por 100). Así, por ejemplo, el 80 por 100 de la riqueza mundial está en manos del 20 por 100 de la población; el 80 por 100 de las ventas de una empresa corresponden a un 20 por 100 de los productos que la empresa comercializa, etc. Como se comprenderá, esta correspondencia (20-80) no es exacta. Viene a indicar, más bien, la desproporción que con frecuencia se da en el reparto de un determinado conjunto entre un grupo de elementos. Esta desproporción también suele presentarse en el caso de los inventarios. La constatación de esta realidad en un gran número de empresas impulsó la aplicación del método ABC para decidir el grado de atención que se iba a prestar a los diferentes productos. Este método consiste en dividir las existencias totales en tres grupos: A, B y C, incluyendo en el grupo A los artículos que, aunque representan un porcentaje más pequeño en unidades físicas respecto al total de artículos en existencias, sin embargo, suponen la mayor parte del capital inmovilizado en stock, en el grupo B los de segundo orden en valor, y en el grupo C, por último, incluyen al resto de artículos de tercer orden en importancia. A este procedimiento de clasificación lo han denominado "método ABC" pero podría considerarse más adecuado denominarlo como procedimiento de clasificación alfabético, en orden a su valor de importancia. No tienen por qué ser sólo tres los grupos, y no sólo es el valor monetario inmovilizado que suponen lo que merece una mayor atención en su gestión y un mayor control de la misma, sino también el uso que se haga de los mismos y los beneficios y utilidad que representen dichos stocks para la empresa. editorialcep } 252 Gestión de existencias En ocasiones, esa clasificación no tiene en cuenta el número de unidades almacenadas de cada categoría, sino simplemente el número de tipos. El método supone la ordenación de los tipos de productos según esos dos criterios: número de unidades almacenadas de los mismos y valor invertido en el almacén. Al establecer esas dos ordenaciones y llevarlas a unos ejes de coordenadas, obtenemos una curva como la representada en la figura anterior. A partir de esa clasificación de los productos en las tres categorías, la empresa puede decidir sobre casos particulares cuyos inventarios requieren una atención especial (productos que proporcionan imagen a la empresa independientemente de su valor, productos complementarios de otros productos de mayor valor, etc.). En definitiva, el método ABC representa una forma de ordenación de los productos que la empresa almacena y constituye el punto de partida para establecer el grado de control para los distintos tipos de artículos. 4 DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE PEDIDO Los factores a tener en cuenta en la gestión de stocks pueden ser diferentes de un almacén a otro, de una empresa a otra, etc. No obstante, hay una serie de elementos que en la mayoría de las ocasiones inciden en la gestión de los almacenes. Dichos elementos a veces pueden controlarse y en otros casos son condicionantes. Entre los factores que con mayor frecuencia se pueden controlar están: la cantidad a pedir o fabricar, el punto de pedido, el stock de seguridad o protección y el plazo de aprovisionamiento. Entre los factores que se presentan como no controlables podemos citar las demandas o necesidades de salida de almacén, las formas de financiación, la caducidad de los artículos y el espacio del almacén. Se han desarrollado diversos modelos orientados a ayudar a la dirección en la toma de decisiones acerca de los factores que se pueden controlar en la gestión de inventarios. La variedad de los modelos deriva de las hipótesis que asumen sobre la naturaleza de la demanda y del tiempo de suministro, es decir, la consideración del carácter cierto o aleatorio de dichas variables. El modelo de Wilson es determinar el tamaño del lote a comprar o fabricar. Los supuestos en los que se apoya el modelo son bastante ideales, al menos, es difícil que se den en la realidad en su forma pura. Dichos supuestos son los siguientes: - Que todas las variables que intervienen en la gestión son conocidas. - La demanda o necesidades de salida del almacén son conocidas y regulares a lo largo de todo el período a estudiar. - Que los precios de adquisición o costes de fabricación permanecen invariables durante dicho período. - Que no existen restricciones de espacio ni de presupuesto financiero. - Que los aprovisionamientos son instantáneos, o bien que el plazo de entrega es totalmente conocido. - Que los costes de la gestión que afectan a la cantidad o lote a pedir o fabricar se reducen a dos categorías que son: coste de mantenimiento y coste de pedido. Sólo en estas condiciones es posible aplicar dicho modelo. Convendrá, por tanto, que examinemos los supuestos y cálculos del mismo a fin de poder evaluar su aplicabilidad. Pasemos entonces directamente a estudiar el cálculo de la cantidad económica de pedido, considerando los costes de mantenimiento en unidades monetarias por unidad física en existencia por unidad de tiempo. Para lo cual utilizaremos la siguiente nomenclatura: - Q: Cantidad económica a pedir. - T: Período total al que referimos la gestión. - n: Número de pedidos durante T. - C: Consumo en unidad de tiempo T. - S: Coste de pedido por pedido. - I: Coste de mantenimiento por unidad de artículo en unidad de tiempo. } editorialcep 253 Unidad Didáctica I. Tema 6 Si el estudio de la gestión se refiere a un período de tiempo T, es evidente que probablemente nos interese aprovisionar de una sola vez la cantidad C que será consumida durante el período T, pues este hecho ocasiona un solo gasto S por hacerse un solo pedido; ello entraña un stock medio C/2 con un gasto de mantenimiento I·C/2 que corremos el riesgo de que sea muy elevado. Siendo C la cantidad total de artículos utilizada durante el período de tiempo T, cuanto mayor sea el volumen de cada pedido mayor será el stock medio en almacén, y por consiguiente, mayores serán los costes de mantenimiento, pero menor será el número de pedidos a realizar durante el período T y, por tanto, menores serán los costes de pedido y viceversa. Con el modelo Wilson se intenta determinar un volumen óptimo de pedido que suponga unos costes mínimos totales, es decir, que la suma de costes de pedido más los costes de mantenimiento sea mínima. Determinada la cantidad económica de pedido, el número de pedidos a realizar durante el período T sería n. La trayectoria de las existencias en almacén respondería, gráficamente representada a la figura siguiente, siendo Q la cantidad económica a pedir, y T la duración del período total al cual se refiere la gestión. Los costes de mantenimiento vendrían representados por la función: Los costes de pedido Z2 y los de adquisición Z3 serían respectivamente: Expresión esta última en la que P es el precio de compra del artículo. El coste total de la gestión en este caso vendría representado por la función: Si analizamos todas las variables que intervienen en esta función vemos que la única incógnita es Q. Lógicamente interesará determinar el valor de Q que haga mínimos los costes totales. Al tratarse de una función lineal de primer grado bastará con hallar la primera derivada y el valor que tome la incógnita en este caso corresponderá a un mínimo de la función de costes totales: editorialcep } 254 Gestión de existencias Ésta sería la fórmula de la cantidad económica a pedir según el modelo clásico de inventarios si los costes de mantenimiento se consideran constantes por cada unidad de artículo en unidad de tiempo, independientemente del valor de dicho artículo. Por otra parte, si representamos gráficamente las funciones de costes, podemos comprobar que el volumen de Q, en unidades físicas, que hace mínima la función CT será aquel que haga iguales los costes de mantenimiento y los costes de pedido. Los costes de mantenimiento durante el período T serán iguales a los costes de pedido durante el mismo período en el punto de corte de ambas curvas. Por tanto, también podemos calcular el volumen de Q para ese punto de corte. Como vemos el volumen de Q es el mismo en ambos casos, con lo que queda demostrado que la cantidad de pedido que hace mínimos los costes de la gestión, en este caso concreto, será aquella que suponga unos costes de mantenimiento igual a los costes de pedido. El modelo de Wilson ha recibido numerosas críticas que cuestionan la validez del mismo. Estas críticas se han centrado en la hipótesis del modelo que difícilmente se ajustan a la realidad. Sin embargo, el razonamiento que subyace en dicho modelo permite comprender adecuadamente el funcionamiento de los métodos de gestión de inventarios que se fundamentan en hipótesis más cercanas a la realidad. 5. PUNTO DE PEDIDO Y STOCK DE SEGURIDAD Como ya hemos visto, la actividad de almacenar existencias, en muchos casos, viene motivada por el hecho de que los aprovisionamientos no suelen ser instantáneos. Es normal que medie un tiempo inevitable entre el momento en que se hace un pedido y el instante en que las existencias correspondientes a dicho pedido llegan al almacén. Por ello se ha de hacer el pedido cuando las existencias en almacén sean suficientes para atender la demanda durante este plazo de reposición. Al nivel de existencias que define este instante en que se ha de hacer el pedido lo llamamos punto de pedido. } editorialcep 255 Unidad Didáctica I. Tema 6 Si no conocemos con exactitud el volumen de salidas esperadas durante dicho tiempo, y pretendemos evitar la eventualidad de quedarnos sin existencias, el volumen del punto de pedido comprenderá el stock normal necesario durante el plazo de entrega, más un cierto volumen de existencias en concepto de stock de seguridad. Cuando la demanda es aleatoria y el plazo de entrega conocido, la determinación del punto de pedido es un tanto importante, ya que de su acierto o no depende la buena marcha de la gestión de stocks. Si este punto se calcula por exceso, la empresa puede incurrir en unos costes de inmovilización en existencias innecesarios, y si se calcula por defecto, demasiado reducido, dará lugar a costes de ruptura. Para calcular este punto de pedido cuando la demanda es aleatoria, podemos basarnos en estadísticas anteriores, si existen, y así podemos conocer la distribución que ésta sigue. Podemos tomar como formas de distribución estudiadas en estadística, la que más se ajuste al caso concreto. Las distribuciones más frecuentes de la demanda aleatoria suelen ser: ley normal, de Poisson y la binomial. También hemos de tener en cuenta a la hora de estimar la demanda, no sólo las estadísticas anteriores, sino también los cambios futuros previsibles en los gustos de los consumidores, cambios en la actuación de la competencia, etc. La actuación de la competencia es generalmente un factor determinante de la perspectiva de ventas de una empresa. Por ejemplo, una empresa puede hacer mejoras en las condiciones comerciales en un momento determinado y, sin embargo, la presencia de un nuevo competidor fuerte puede hacer disminuir sus ventas. Si estamos en un caso en el que la demanda sigue la ley normal de Gauss, es decir, si la demanda es aleatoria siguiendo una distribución normal, y el plazo de reposición conocido, los parámetros de la variable aleatoria de demanda estarán referidos al plazo de entrega. O sea, que x serán las salidas medias de almacén o salidas que por término medio esperamos salgan de almacén durante el plazo de reposición, y σ la desviación estándar de dichas salidas. Siendo F(x) la función de distribución, F(x) representará la probabilidad de que la variable demanda no tome valores superiores a x, o lo que es lo mismo, la probabilidad de que no haya ruptura, si tenemos un nivel de existencias igual a x, en el momento de hacer un pedido. A este nivel de existencias le llamamos punto de pedido. Para cuantificar el punto de pedido bastará con cuantificar x para un valor dado de F(x) como se ve en la figura siguiente "Campana de Gauss de la demanda": Para mayor comodidad y mayor facilidad de cálculo manual se pueden utilizar las tablas estadísticas de distribución normal de probabilidades, pero teniendo en cuenta que estas tablas están elaboradas con variables tipificadas, donde la media es cero y la desviación estándar la unidad. Por lo que, después de hechos los cálculos, en nuestro caso, tendremos que proceder a la destipificación de la variable partiendo de la fórmula siguiente: siendo: Z: Variable tipificada. x: Variable real. _ x : Media. σ:Desviación estándar. editorialcep } 256 Gestión de existencias Para cuantificar el stock de seguridad restaremos al punto de pedido la demanda media durante el plazo de entrega: Si nos encontramos ante un caso de demanda aleatoria cuya distribución sigue la Ley de Poisson, el modelo de gestión de stock a seguir estaría basado en el cálculo de un punto de pedido y un stock de seguridad tomando como punto de partida la hipótesis de variabilidad de la demanda según la ley apuntada. Si la demanda sigue la ley de los casos raros o distribución de Poisson, y el plazo de reposición es conocido, tendremos que el número de salidas por término medio durante dicho plazo coincidirá con la variancia, con lo que la desviación típica será: La función de probabilidades vendrá dada por: y las probabilidades acumuladas serán: Como en nuestro caso, no habrá ruptura siempre que la variable demanda tome valores inferiores o iguales a x, luego cuantificaremos el valor de x para una probabilidad acumulada determinada, que será la probabilidad con que nos interesa cubrirnos. Ese valor de x será el punto de pedido. El stock de seguridad será, referida la media al plazo de entrega, el siguiente: De esta forma obtendremos el punto de pedido que nos asegurará, bajo una probabilidad elegida, que la demanda no va a ser superior a ese valor de x, y el stock de seguridad. Siendo el plazo de reposición conocido, vemos ahora el cálculo del punto de pedido suponiendo que la demanda sigue una distribución binomial. Partiendo de la función de probabilidades binomiales, las probabilidades acumuladas serán: siendo: p: Probabilidad de que se presente el suceso. q: Probabilidad de que no se presente. m: Número de pruebas independientes. x: Número de éxitos. } editorialcep 257 Unidad Didáctica I. Tema 6 En este caso, x puede variar desde cero hasta x. Si calculamos las probabilidades acumuladas de los valores de x, desde que x toma el valor cero hasta que x toma un valor para el cual la probabilidad acumulada hasta ese momento es la probabilidad con que deseamos asegurarnos de que no va a haber ruptura durante el plazo de reposición, el valor x en ese punto será el punto de pedido. El stock de seguridad sería como en el caso anterior el valor del punto de pedido menos la media o salidas medias de almacén durante el plazo de reposición. Por último, estudiemos el caso de que la demanda sea conocida pero el plazo de reposición resulte aleatorio. Una primera solución sencilla al problema podría ser haciendo una estimación adecuada y conveniente del plazo de reposición, y tomar ésta como constante y conocida, arriesgándose a sufrir las fluctuaciones. Para la estimación de dicho plazo lo haremos a través de algún tipo de criterio. Uno de estos podía ser el criterio optimista, que consiste en considerar el plazo de reposición como constante, suponiendo que su duración será siempre como la del pedido que menos tiempo ha tardado, según las estadísticas anteriores, es decir, suponiendo que va a tardar lo menos posible. Después calculamos el punto de pedido multiplicando el plazo de reposición considerado por el consumo en unidad de tiempo. Otro criterio a adoptar sería el criterio pesimista, consistente en suponer que la duración del plazo de reposición va a ser de la mayor duración dentro de las estimaciones hechas o según duraciones observadas en períodos anteriores. Es decir, elegir como constante el plazo de mayor duración. El punto de pedido vendría dado por el producto del plazo de reposición así establecido y las salidas por unidad de tiempo, lo mismo que en el caso anterior. Si se quiere un método sencillo que se pueda resolver sin gran dificultad y sin muchos conocimientos técnicos, se procedería a tomar como constante la media aritmética de las distintas duraciones posibles del plazo de reposición, o bien se elegiría la moda. y para calcular el punto de pedido procederíamos igual que en los criterios anteriores. Otro criterio utilizado frecuentemente es aquel que considera el plazo de reposición a partir de la suma del plazo de entrega D y de un cierto lapso de tiempo complementario, A, estimado como margen de seguridad. En consecuencia y designado por x el número de salidas medidas en unidad de tiempo, se tendrá que el punto de pedido o nivel de existencias al que debe estar situado el almacén, a la hora de hacer el pedido de nuevos aprovisionamientos será: Evidentemente, con esta cantidad de existencias tendremos una cobertura de m unidades físicas de artículo de las que m-x·D constituirán el stock de seguridad. Cuando conocemos la distribución de las distintas duraciones que puede ir tomando el plazo de reposición, o bien podemos asociar ésta a una distribución conocida, estimaremos la duración del plazo de reposición en términos de probabilidad y, una vez determinado el plazo de reposición, si la demanda es conocida durante cada unidad de tiempo, bastaría multiplicar el número de unidades de tiempo que comprenda dicho plazo por la demanda en cada unidad de tiempo y tendríamos el punto de pedido. El stock de seguridad lo calcularíamos multiplicando esta demanda, durante cada unidad de tiempo, por el número de días que comprendiera este plazo de reposición estimado por encima de lo normal. editorialcep } 258 ESQUEMA CONCEPTO DE STOCK Y SU IMPORTANCIA Los términos de stock, inventarios o existencias, se utilizan para referirse a los artículos que permanecen almacenados en la empresa a la espera de una posterior utilización. Son recursos ociosos que tienen un valor económico y que están pendientes de ser vendidos o empleados en el proceso productivo. La inmensa mayoría de las empresas tienen artículos o recursos que no están siendo utilizados actualmente, pero que se espera poder emplearlos en un futuro inmediato (papel de fax o cartuchos de impresora para las oficinas, jeringas desechables o gasas no estériles en un centro sanitario, película radiográfica o líquidos de revelado en un servicio de radiodiagnóstico, etc.) CLASES DE STOCKS Para llevar a cabo una buena gestión de existencias, y poder aplicar métodos cuantitativos específicos en dicha gestión, es necesario conocer las características del artículo o artículos almacenados. Dicha información es más fácil conseguirla si previamente hemos encuadrado el artículo en un esquema clasificatorio. Partiendo de este hecho, vamos a clasificar los stocks, en primer lugar atendiendo a la función que desempeñan dentro de la empresa, exponiendo la idea conceptual de cada uno de ellos. Stock de seguridad Stock activo Stock sobrante Stock especulativo Stock medio CONTROL DE INVENTARIOS POR EL MÉTODO ABC Para decidir sobre el grado de control a prestar a los diversos tipos de productos, muchas empresas suelen recurrir al método ABC, que deriva de la famosa Ley 20-80 o Ley de Pareto, en honor del economista suizo que percibió tal fenómeno estadístico en numerosos hechos económicos. Según la Ley 20-80, en muchas situaciones económicas se observa que a un pequeño número de elementos de un conjunto (aproximadamente el 20 por 100) le corresponde la mayor parte del valor de otro conjunto (en torno al 80 por 100). Así, por ejemplo, el 80 por 100 de la riqueza mundial está en manos del 20 por 100 de la población; el 80 por 100 de las ventas de una empresa corresponden a un 20 por 100 de los productos que la empresa comercializa, etc. Como se comprenderá, esta correspondencia (20-80) no es exacta. Viene a indicar, más bien, la desproporción que con frecuencia se da en el reparto de un determinado conjunto entre un grupo de elementos. DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE PEDIDO Los factores a tener en cuenta en la gestión de stocks pueden ser diferentes de un almacén a otro, de una empresa a otra, etc. No obstante, hay una serie de elementos que en la mayoría de las ocasiones inciden en la gestión de los almacenes. Dichos elementos a veces pueden controlarse y en otros casos son condicionantes. Entre los factores que con mayor frecuencia se pueden controlar están: la cantidad a pedir o fabricar, el punto de pedido, el stock de seguridad o protección y el plazo de aprovisionamiento. Entre los factores que se presentan como no controlables podemos citar las demandas o necesidades de salida de almacén, las formas de financiación, la caducidad de los artículos y el espacio del almacén. PUNTO DE PEDIDO Y STOCK DE SEGURIDAD Como ya hemos visto, la actividad de almacenar existencias, en muchos casos, viene motivada por el hecho de que los aprovisionamientos no suelen ser instantáneos. Es normal que medie un tiempo inevitable entre el momento } editorialcep 259 Unidad Didáctica I. Esquema 6 en que se hace un pedido y el instante en que las existencias correspondientes a dicho pedido llegan al almacén. Por ello se ha de hacer el pedido cuando las existencias en almacén sean suficientes para atender la demanda durante este plazo de reposición. Al nivel de existencias que define este instante en que se ha de hacer el pedido lo llamamos punto de pedido. editorialcep } 260 TEMA 7 RESPONSABILIDAD CIVIL DEL PERSONAL SANITARIO. ASPECTOS ÉTICOS DEL TRABAJO DEL TÉCNICO ESPECIALISTA EN RADIODIAGNÓSTICO. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN REFERENCIAS LEGISLATIVAS - Ley 14/1986 General de Sanidad - Orden Ministerial de 14 de junio de 1984 - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica - Código Penal - Código Civil BIBLIOGRAFÍA - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. OBJETIVOS - Estudiar la responsabilidad civil del personal sanitario - Analizar el Código Ético del Especialista en radiodiagnóstico - Conocer la importaciá de la confidencialidad de la información 1. RESPONSABILIDAD CIVIL DEL PERSONAL SANITARIO Podemos definir la responsabilidad como la obligación de una persona a reparar un daño causado, cumpliendo con penas de multa o privativas de libertad. Por tanto, la responsabilidad sanitaria es la derivada de los daños y perjuicios producidos a terceros como consecuencia del desarrollo de la actividad sanitaria, con expresa inclusión de la responsabilidad profesional del personal sanitario y del ejercicio profesional no sanitario. En el concepto de responsabilidad podemos distinguir: - Responsabilidad civil: Consiste en la exigencia, que corresponde a todo ciudadano, de responder económicamente de sus actos negligentes. Cuando no se actúa con la debida diligencia se incurre en responsabilidad civil o lo que es lo mismo, en responsabilidad pecuniaria, y ha de reparar, indemnizar, restituir el daño ocasionado. Se denomina Responsabilidad Civil o culposa, y se distingue de la Responsabilidad Penal en el grado de culpa, que en el caso penal es agravada y personal del profesional. } editorialcep 261 Unidad Didáctica I. Tema 7 - Responsabilidad penal: Se produce cuando la actuación de una persona ha sido de tal modo negligente, de tal manera imprudente, que atentando a los más elementales principios del actuar humano, constituye tal conducta delito o falta, es decir incumple los parámetros de conducta que el Código Penal establece como mínimos. - Responsabilidad patrimonial: Es la responsabilidad que el ordenamiento jurídico atribuye a la Administración, por aquellos daños producidos al particular como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, con exclusión de los supuestos de fuerza mayor. Se excluyen por consiguiente, las reclamaciones que formule el personal del Organismo por las lesiones que sufran en sus bienes o derechos con motivo de la prestación de los servicios que le sean propios, que seguirán el procedimiento que les sea de aplicación en cada caso. Para que pueda deducirse la responsabilidad de un daño deben concurrir los siguientes elementos: - Acción, error u omisión: La actuación u omisión debe ser imputable a la Administración, esto implica que el daño deriva del personal o de bienes de la Administración. En los casos de responsabilidad patrimonial no se exige negligencia, incluso puede ocurrir que la actuación de la Administración sea perfectamente lícita. - Producción de un daño: Es necesario que el daño se haya producido, por tanto no es válido el simple riesgo o un posible daño futuro. El daño debe ser evaluable económicamente, debemos tener en cuenta que los daños morales son evaluables y pueden concurrir con los daños puramente económicos. - Relación causal entre la acción u omisión y el daño: Es un requisito esencial, la relación debe ser única, directa e inmediata. Solo se interrumpe la relación causal cuando concurre la fuerza mayor, definida como el daño causado por un hecho exterior e inevitable por el Servicio Público, es decir, el daño debido a un acontecimiento imprevisible, totalmente extraño a la voluntad de la Administración. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico es responsable de las acciones u omisiones, que se deriven de la práctica de su profesión, ante su propia conciencia, ante la sociedad, ante la Ley y también ante el colectivo profesional. Además, debe cumplir la normativa existente sobre radioprotección, ya que es responsable de la protección radiológica del paciente, de sí mismo, del personal profesionalmente expuesto y del público en general, debiendo evitar la exposición innecesaria a las radiaciones ionizantes. Para lo que debe utilizar los equipos y accesorios necesarios con objeto de conseguir que la radiación se limite al área afectada del paciente. Debiendo también emplear las técnicas y procedimientos adecuados para reducir al máximo la exposición radiológica hacia sí mismo y los demás miembros del equipo. El artículo 343 del Código Penal sanciona el manejo de aparatos de rayos X u otras fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuando deliberadamente supone la irradiación innecesaria de una persona. Dice textualmente: "El que exponga a una o varias personas a radiaciones ionizantes que pongan en peligro su vida, integridad, salud o bienes será sancionado con la pena de prisión de seis a doce años, e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión y oficio por tiempo de seis a diez años.". En el artículo 344 del Código Penal se sanciona la irradiación peligrosa de personas y el riesgo de contaminación radiactiva cuando se producen como consecuencia de una imprudencia grave. Por tanto, este artículo sanciona el manejo incontrolado de isótopos radiactivos y de aparatos productores de radiaciones ionizantes, sin seguir las normas de utilización, conservación y control de los mismos. 2. ASPECTOS ÉTICOS DEL TRABAJO DEL TÉCNICO DE RADIODIAGNÓSTICO En el ejercicio de cualquier actividad profesional ha existido siempre una cierta preocupación por los aspectos éticos y morales. La regulación de tales aspectos viene dada en general, en diversas profesiones por unas normas deontológicas. En el caso del Técnico Especialista en Radiodiagnóstico, se establece un código de ética profesional que se expone a continuación. editorialcep } 262 Ética del trabajo del TER CÓDIGO DE ÉTICA PROFESIONAL Principio 1º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico actúa con eficiencia y efectividad, demostrando una conducta y actitudes que reflejan su profesionalidad. 1.1. Responde a las necesidades del paciente. 1.2. Realiza su trabajo de forma competente. 1.3. Coopera con los diferentes profesionales, en aras de una m ejor asistencia al paciente. Principio 2º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico actúa para cumplir el objetivo profesional de: Ofrecer servicios a la humanidad con total respeto a la dignidad del ser humano . 2.1. Participa y apo ya activamente las organizaciones científico -profesionales para el desarrollo de la tecnología radiológica. 2.2. Actúa como representante de la profesión y los principios para los que fue creada. 2.3. Trabaja como defensor de los principios y procedim ientos profesionales, tanto propios como de sus colegas y com pañeros, dentro del sistema sanitario y cuidados de la salud. Principio 3º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico presta servicio a los pacientes sin discriminación alguna. 3.1. No muestra preju icio alguno por razón de sexo, raza, credo, religión. 3.2. Presta sus servicios sin atend er a la situación social o económica de los pacientes. 3.3. Presta sus cuidados sin tener en cuenta las circunstancias personales o la naturaleza de la enfermedad d e los pacientes. Principio 4º. El Técnico en Radiodiagnóstico practica la tecnología fundada en bases científicas. 4.1. Aplica los conocimientos y conceptos teóricos en el desarrollo de las tareas apropiadas a la práctica. 4.2. Utiliza los equipo s y accesorio s consecuentem ente con el propósito para el cual han sido designados. 4.3. Emplea procedimientos y técnicas de forma apropiada, eficiente y efectiva. Principio 5º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico actúa co n discreción, diligencia y buen juicio en la práctica de la profesión. 5.1. Asume la responsabilidad de sus decisiones profesionales. 5.2. Valora las situaciones y actúa para conseguir la mejor atención al paciente. Principio 6º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico facilita al médico la inform ació n pertinente relacionada con el diagnóstico y tratam iento del paciente. 6.1. Se ajusta al hecho de que el diagnóstico y la interpretación están fuera del ejercicio de su profesión. 6.2. Actúa como colaborador para o btener inform ació n médica a través de la ob servación y comunicación, para ayudar al médico en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Principio 7º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico es responsable de la protección del paciente, de sí mismo, de los demás profesionales y del público en general, frente a la exposició n innecesaria a las radiaciones ionizantes. 7.1. Realiza su trabajo con competencia y habilidad. 7.2. Utiliza los equipo s y accesorio s necesarios para limitar la radiació n al área afectada del paciente. 7.3. Emplea técnicas y procedimiento s para minim izar la exposición radio lógica hacia sí mismo y los demás miembros del equipo sanitario . Principio 8º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico practica una conducta ética de acuerdo co n su profesión. 8.1. Protege el derecho del paciente a un atención radiológica de calidad. 8.2. Ofrece al público información relacionada con la profesión y sus funciones. 8.3. Apo ya la pro fesión manteniendo y potenciando el nivel profesional. Principio 9º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico resp eta las confidencias que se le hacen en el curso de la práctica profesional. 9.1. Protege el derecho del paciente a la intimidad. 9.2. Mantiene como confidencial la información relacio nada con los pacientes, colegas y compañeros. 9.3. Revela la información confidencial solo si es req uerido po r la Ley o para proteger el bienestar del individuo o de la sociedad. Principio 10º. El Técnico Especialista en Radiodiagnóstico reconoce que la formación continuada es fundam ental para el mantenimien to y el avance científico de la profesión. 10.1. Participa como alumno en actividades docentes referentes a las áreas específicas de r esponsabilidad y a la mejora de su actividad profesional. 10.2. Comparte sus conocim ientos con o tros profesionales. 10.3. Investiga aspectos nuevos de la práctica profesional. 3. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN El derecho del paciente a la confidencialidad de la información viene reflejado en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad. Este derecho no se viola en la comunicación entre profesionales de la asistencia sanitaria, siempre y cuando dicha información sea de utilidad y en beneficio de la atención sanitaria del paciente. Nunca se debe comentar ni hablar sobre un paciente en zonas del centro sanitario de libre acceso al público, como pueden ser las salas de espera, los ascensores, los pasillos o las cafeterías. La confidencialidad de la información es un deber profesional y todo el personal está obligado inexcusablemente a guardar el secreto profesional de modo absoluto y a todos los niveles. En el artículo 199 del Código Penal establece en el punto 1 que: "El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o labores, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y } editorialcep 263 Unidad Didáctica I. Tema 7 multa de seis a doce meses.". Y en el punto 2 dice: "El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.". Esta figura penal, aunque general, es aplicable al personal sanitario. Para que este delito se produzca es necesario que se divulgue información de los datos clínicos o extraclínicos del paciente, que se ha obtenido en virtud de la relación profesional con el mismo y que éste no haya consentido en dicha divulgación y además presente una denuncia. La información que queda protegida por este artículo es la que se recopila durante el acto de la prestación sanitaria y que el paciente nos comunica expresamente o que nosotros conocemos por otros medios. Una orden judicial es una razón legal (no ética) para vulnerar la confidencialidad de la información, en este caso se deben revelar solo los datos imprescindibles. 4. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 4.1 Consentimiento informado En la actualidad, la autonomía de los pacientes y su mayor participación como protagonistas del Sistema de Salud, implica su capacidad para tomar decisiones sobre su futuro y su cuerpo. El Consentimiento Informado es una herramienta para garantizar los derechos de información y participación del paciente e implica un deber de los profesionales sanitarios con respecto al usuario. Podemos definir el Consentimiento Informado como: Un proceso en la relación profesional sanitario-paciente, mediante el cual el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de recibir información por el profesional sanitario en calidad y cantidad suficientes, sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que dicho procedimiento conlleve, así como sus posibles alternativas. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información correspondiente, haya valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: - Intervención quirúrgica - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores - En general, para la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas anteriormente, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En el Servicio de Radiodiagnóstico, se utilizará el documento escrito cuando se realicen exploraciones especiales en las que se utilicen agentes de contraste yodado, debido a los riesgos que supone su administración; en los estudios de intestino con contraste baritado; cuando se realicen procedimientos intervencionistas; al utilizar medios como el TAC o la ecografía para guiar una Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF), etc. En radiología convencional o simple donde el riesgo queda circunscrito a la exposición a las radiaciones ionizantes, el documento escrito no será necesario, pero siempre se deberá ofrecer toda la información necesaria sobre la exploración que se realizará al paciente, prestando especial atención cuando se trate de mujeres en edad de procrear y niños. Aunque, el papel del Técnico Especialista en Radiodiagnóstico no está bien definido con respecto al Consentimiento Informado, en el punto 4 de sus funciones, recogidas en la Orden Ministerial de 14 de junio de 1.984, se explicita textualmente: "Colaboración en la información y preparación de los pacientes para la correcta realización de los procedimientos técnicos". editorialcep } 264 Ética del trabajo del TER 4.2 Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: - Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. - Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: - Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. - Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. - Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. 4.3 Condiciones de la información y consentimiento por escrito El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: - Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. - Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. - Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. - Las contraindicaciones. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. } editorialcep 265 Unidad Didáctica I. Tema 7 4.4 El Consentimiento Informado en el Código Penal El Código Penal obliga, expresamente, en su artículo 156.2 a obtener el consentimiento para las intervenciones que supongan la mutilación del paciente, para la extracción de órganos para trasplantes, o la castración o esterilización, encaminada a la cirugía transexual o la propia esterilización. El Código especifica que el consentimiento ha de ser válido, libre, consciente y expresamente emitido, es decir, recoge los requisitos implícitos en la práctica clínica para todo consentimiento. Válido Libre Consciente Expresamente emitido Indica que la persona se encuentra en condiciones mentales de consentir Que la decisión no se ha forzado Que el paciente conoce lo que está consintiendo en todas sus posibles implicaciones Que se realiza en un acto concreto e identificable, ya sea de forma verbal o escrita Aunque, es preferible que el consentimiento se obtenga por escrito y ante testigos, también es suficiente si se otorga verbalmente ante testigos que no intervengan posteriormente en el manejo clínico del paciente. Respecto a quien puede consentir, entendemos que todo individuo mayor de edad se presupone capaz de consentir. No son capaces de consentir los menores de edad, las personas incapacitadas civilmente, y quien tenga afectada su capacidad de juicio o voluntad. Cuando se trata de menores de edad e incapacitados, sus padres o tutores son los que tienen la capacidad genérica de consentir por ellos. Pero siempre que el facultativo considere que la decisión tomada puede suponer un perjuicio para el paciente, puede solicitar la tutela judicial para los incapacitados o la actuación del Fiscal de menores para los menores de edad. Además, de acuerdo al artículo 156.3, es preceptivo, que el Juez de lo Civil autorice expresamente en los casos de esterilización, o cuando se plantea que actúen como donante 4.5 Instrucciones previas Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 4.6 Información en el Sistema Nacional de Salud Además de los derechos reconocidos anteriormente, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. editorialcep } 266 Ética del trabajo del TER Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de lo expuesto en este apartado. 4.7 Derecho a la información para la elección de médico y de centro Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes. } editorialcep 267 ESQUEMA RESPONSABILIDAD CIVIL DEL PERSONAL SANITARIO Podemos definir la responsabilidad como la obligación de una persona a reparar un daño causado, cumpliendo con penas de multa o privativas de libertad. Por tanto, la responsabilidad sanitaria es la derivada de los daños y perjuicios producidos a terceros como consecuencia del desarrollo de la actividad sanitaria, con expresa inclusión de la responsabilidad profesional del personal sanitario y del ejercicio profesional no sanitario ASPECTOS ÉTICOS DEL TRABAJO DEL TÉCNICO DE RADIODIAGNÓSTICO En el ejercicio de cualquier actividad profesional ha existido siempre una cierta preocupación por los aspectos éticos y morales. La regulación de tales aspectos viene dada en general, en diversas profesiones por unas normas deontológicas CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN El derecho del paciente a la confidencialidad de la información viene reflejado en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad. Este derecho no se viola en la comunicación entre profesionales de la asistencia sanitaria, siempre y cuando dicha información sea de utilidad y en beneficio de la atención sanitaria del paciente. Nunca se debe comentar ni hablar sobre un paciente en zonas del centro sanitario de libre acceso al público, como pueden ser las salas de espera, los ascensores, los pasillos o las cafeterías EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Consentimiento informado En la actualidad, la autonomía de los pacientes y su mayor participación como protagonistas del Sistema de Salud, implica su capacidad para tomar decisiones sobre su futuro y su cuerpo. El Consentimiento Informado es una herramienta para garantizar los derechos de información y participación del paciente e implica un deber de los profesionales sanitarios con respecto al usuario. Podemos definir el Consentimiento Informado como: Un proceso en la relación profesional sanitario-paciente, mediante el cual el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de recibir información por el profesional sanitario en calidad y cantidad suficientes, sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que dicho procedimiento conlleve, así como sus posibles alternativas Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención Condiciones de la información y consentimiento por escrito El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: - Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. - Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. - Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. - Las contraindicaciones. } editorialcep 269 Unidad Didáctica I. Esquema 7 El Consentimiento Informado en el Código Penal El Código Penal obliga, expresamente, en su artículo 1562 a obtener el consentimiento para las intervenciones que supongan la mutilación del paciente, para la extracción de órganos para trasplantes, o la castración o esterilización, encaminada a la cirugía transexual o la propia esterilización Instrucciones previas Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas Información en el Sistema Nacional de Salud Además de los derechos reconocidos anteriormente, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones Derecho a la información para la elección de médico y de centro Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes editorialcep } 270 TEMA 8 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN BIBLIOGRAFÍA - Argimón, JM; Jiménez, J. Métodos de Investigación aplicados a la Atención Primaria de Salud. Doyma. Barcelona. 1991. - Bonilla, G. Métodos prácticos de inferencia estadística.Trillas. 1991. - Canales, FH; Alvarado, EL; Pineda, EB. Metodología de la Investigación. Manual para el desarrollo de personal de salud. OPS-Limusa. 1986. - Canavos, G. Probabilidad y Estadística:Aplicaciones y métodos. McGraw Hill. México. 1984. - Contandriopoulos, AP; Champagne, F; Potvin, L; Denis, JL; Boyle, P. Preparar un proyecto de nvestigación. Editorial SG. Barcelona. 1991. - Freund, JE. y Simon. Estadística elemental. Prentice Hall. 1994. - García Roldán, JL. Cómo elaborar un proyecto de investigación. Universidad de Alicante. 1995. - Polit, DF; Hungler, BP. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Interamericana-McGraw-Hill. 1991. - Noster, L; Rose, J. Principios de la investigación en enfermería. Doyma. Barcelona. 1992. OBJETIVOS 1 - Estudiar las técnicas de investigación cuantitativas y cualitativas - Analizar la estructura metodológica de un trabajo científico - Examinar las distintas fuentes de datos utilizadas en la investigación metodológica METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN: TÉCNICAS CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS 1.1 Concepto de investigación La investigación tiene su origen en la inquietud del hombre por conocer el como y el porqué de las cosas que le rodean. Según el diccionario, investigar es intentar descubrir o conocer algo examinando atentamente cualquier indicio o realizando las diligencias precisas para averiguar o aclarar un hecho determinado. Así, se puede definir la investigación como la actividad encaminada al descubrimiento de nuevos conocimientos para dar respuesta a una pregunta, mediante un proceso sistemático, organizado y objetivo. El proceso de investigación es sistemático porque procede por principios, ya que partiendo de la formulación de una hipótesis u objetivo, se recogen los datos siguiendo un protocolo preestablecido. Es organizado porque el equipo investigador aplica los mismos términos, definiciones y criterios a todos los participantes. Además de realizarse de forma ordenada y estructurada. Y por último es objetivo porque las conclusiones que se obtienen } editorialcep 271 Unidad Didáctica I. Tema 8 no se basan en nuestra forma de pensar o sentir, sino en los hechos en sí, hechos que se han observado, medido, analizado e interpretado. 1.2 Técnicas de investigación: cuantitativas y cualitativas A. Técnicas cuantitativas Las técnicas cuantitativas de investigación se centran en el estudio de las relaciones entre variables cuantificadas, se analizan datos cuantitativos sobre variables. Estas técnicas incluyen: registros estructurados de observación, estudios que utilizan fuentes de registros anteriores, screening, registros diseñados para el estudio, técnicas estadísticas de análisis de datos, etc. Sus conclusiones radican en el cálculo de tasas, porcentajes, regresiones (simples o múltiples), medidas de frecuencia, correlaciones, etc. B. Técnicas cualitativas Las técnicas cualitativas se basan en el estudio de contextos estructurales y situacionales, se pretende entender los fenómenos sociales desde la perspectiva del actor, incluyen la teoría fundamentada en la realidad, la investigación histórica, la investigación fenomenológica, la observación, etc. Actualmente es frecuente utilizar diversas técnicas grupales como Delphi, grupo focal o grupo nominal. Siendo la encuesta la técnica cualitativa más utilizada. a. Instrumentos para la medición de las variables Son las herramientas que se manipulan para obtener información y para llevar a cabo las observaciones de una investigación o estudio determinado. Conforme a lo que se desea estudiar o investigar, la característica a observar, sus propiedades y factores relacionados con aspectos naturales, económicos, políticos, sociales, etc., cuando se selecciona uno de estos instrumentos. En otras palabras, estos son los que permiten efectuar observaciones, de uno u otro fenómeno, en una forma más despejada y precisa de la descripción de los hechos a estudiar. La encuesta, el cuestionario, la entrevista, la observación y las escalas de actitudes y opiniones, constituyen técnicas o herramientas que se utilizan para medir las variables, las mismas deben reunir dos características fundamentales: z Validez Esta característica se refiere a que la calificación o resultado obtenido mediante la aplicación del instrumento, mida lo que realmente se desea medir. La validez de contenido puede definirse como la propiedad que posee el instrumento para medir todos los factores de la variable que se están estudiando. Para determinar los parámetros de la validez de contenido de un instrumento, es necesario: - Definir operativa y teóricamente las variables que se van a medir. - Programar todas las formas en que esta variable se puede presentar para establecer los indicadores más adecuados, para ello es necesario haber realizado una amplia revisión bibliográfica y consultado a especialistas en la materia. - Efectuar una prueba piloto que contribuya a mejorar la validez del instrumento. La validez de predicción está relacionada con la eficacia que alcanza la técnica para predecir el comportamiento de los fenómenos ante determinadas circunstancias. Se puede verificar comparando el resultado obtenido a través de la aplicación del instrumento, si predice el comportamiento del fenómeno en estudio, entonces, es conveniente compara el estándar o prueba piloto con los resultados obtenidos en las pruebas aplicadas a la muestra objeto del estudio con los resultados obtenidos en el desempeño del trabajo. z Confiabilidad La confiabilidad está referida a la estabilidad, consistencia y exactitud de los resultados, es decir, que los resultados obtenidos por el instrumento serán confiables siempre y cuando sean similares a los resultados que se obtengan si se vuelven a aplicar el instrumento sobre la misma muestra en igualdad de condición. editorialcep } 272 Metodología de investigación Dentro de la clasificación de los instrumentos de medición se pueden considerar básicamente los siguientes: la observación, la encuesta (que utiliza cuestionarios) y la entrevista. Para utilizar alguno de estos instrumentos de medición es indispensable que se cumplan con las siguientes condiciones, en la que, por lo general coinciden los tres: - Definir el objeto de la encuesta: Formulando con precisión los objetivos a conseguir, describiendo el problema a investigar, eliminando lo superfluo y centrando el contenido de la encuesta, y diseñando la muestra. Se incluye la forma de presentación de resultados así como los costos de la investigación. - La formulación del cuestionario que se utilizará o de los puntos a observar es fundamental en el desarrollo de una investigación, debiendo ser realizado meticulosamente y comprobado antes de pasarlo a la muestra representativa de la población. - El trabajo de campo, consistente en la obtención de los datos. Para ello será preciso seleccionar a los entrevistadores, formarlos y distribuirles el trabajo a realizar de forma homogénea. - Obtener los resultados, o sea, procesar, codificar y tabular los datos obtenidos para que luego sean presentados en el informe y que sirvan para posteriores análisis. b. La encuesta z Concepto Con la encuesta se obtiene información sobre opiniones, sugerencias o actitudes de los sujetos en estudio, siendo esta información proporcionada por ellos mismos. Esta es un de las herramientas más utilizada en la investigación de ciencias sociales. Para su implementación, la encuesta utiliza los cuestionarios como medio principal para obtener información. De esta manera, las encuestas pueden realizarse para que el individuo encuestado procese por sí mismo las respuestas en el papel. Es trascendente que el investigador en los cuestionarios sólo solicite la información indispensable, la mínima para que sean comprendidas las preguntas. Más información, o información innecesaria, puede derivar en respuestas no veraces. De la misma forma, al diseñar la encuesta y confeccionar el cuestionario hay que tomar en cuenta los recursos (tanto humanos como materiales) de los que se disponen, tanto para la recopilación como para la lectura de la información, para así lograr un diseño funcionalmente eficaz. Según M. García Ferrando, "prácticamente todo fenómeno social puede ser estudiado a través de las encuestas", y podemos considerar las siguientes cuatro razones para sustentar éstos: - Las encuestas son una de las escasas técnicas de que se dispone para el estudio de las actitudes, valores, creencias y motivos. - Las técnicas de encuesta se adaptan a todo tipo de información y a cualquier población. - Las encuestas permiten recuperar información sobre sucesos acontecidos a los entrevistados. - Las encuestas permiten estandarizar los datos para un análisis posterior, obteniendo gran cantidad de datos a un precio bajo y en un período de tiempo corto. z Tipos de encuestas Según Cadoche y sus colaboradores, las encuestas se pueden clasificar atendiendo al ámbito que abarcan, a la forma de obtener los datos y al contenido, así: - Encuestas exhaustivas y parciales Se denomina exhaustiva cuando abarca a todas las unidades estadísticas que componen el colectivo, universo, población o conjunto estudiado. Cuando una encuesta no es exhaustiva, se denomina parcial. } editorialcep 273 Unidad Didáctica I. Tema 8 - Encuestas directas e indirectas Una encuesta es directa cuando la unidad estadística se observa a través de la investigación propuesta registrándose en el cuestionario. Será indirecta cuando los datos obtenidos no corresponden al objetivo principal de la encuesta pretendiendo averiguar algo distinto o bien son deducidos de los resultados de anteriores investigaciones estadísticas. - Encuestas sobre hechos y encuestas de opinión Las encuestas de opinión tienen por objetivo averiguar lo que el público en general piensa acerca de una determinada materia o lo que considera debe hacerse en una circunstancia concreta. Se realizan con un procedimiento de muestreo y son aplicadas a una parte de la población ya que una de sus ventajas es la enorme rapidez con que se obtienen sus resultados. No obstante, las encuestas de opinión no indican necesariamente lo que el público piensa del tema, sino lo que pensaría si le plantease una pregunta a ese respecto, ya que hay personas que no tienen una opinión formada sobre lo que se les pregunta y contestan con lo que dicen los periódicos y las revistas. A veces las personas encuestadas tienen más de una respuesta a una misma pregunta dependiendo del marco en que se le haga la encuesta y por consecuencia las respuestas que se dan no tienen por qué ser sinceras. Las encuestas sobre hechos se realizan sobre acontecimientos ya ocurridos, hechos materiales. c. El cuestionario El cuestionario es un formato redactado en forma de interrogatorio, con el mismo se obtiene información relacionada con las variables objeto de la investigación. Puede ser aplicado personalmente o por correo y en forma individual o colectiva. Está formado por un conjunto de preguntas elaboradas cuidadosamente sobre los hechos y aspectos que se desean conocer acerca de una población o parte de ella; este instrumento es respondido por el participante sin la intervención directa del entrevistador. En el cuestionario simple el encuestado contesta, previa lectura del escrito, sin intervención directa de ninguna de las personas que participa en la investigación. En la entrevista, el cuestionario es aplicado a los sujetos investigados, por personas especializadas en esa tarea. Estás hacen a los encuestados las preguntas del cuestionario y anotan en él las respuestas. Las escalas son una forma especial de cuestionario; se caracterizan porque las preguntas y sus diferentes respuestas tienen atribuido un valor numérico, lo que permite cifrar cuantitativamente y en cierta forma medir el nivel que alcanza en cada caso la actitud o aspecto investigado. El diseño del cuestionario habrá de fundamentarse en el marco teórico, la hipótesis, sus variables y los objetivos de la investigación. Cada pregunta que se incluya deberá estar relacionada con las variables indicadoras. Es muy conveniente que cuando se elabore el cuestionario se tenga a la mano la operatividad de las variables, para asegurarse de que todos los indicadores están siendo investigados. z Tipos de cuestionario - Cuestionario individual: Es en el que el encuestado contesta de forma individual por escrito y sin que intervenga para nada el encuestador. - Cuestionario-lista: Es aquel que es preguntado al encuestado en una entrevista por uno de los especialistas de la investigación. z Tipos de preguntas Como los cuestionarios están formados por preguntas, se considera que una de las características básicas que estos deben reunir es la de ser excluyentes y exhaustivas, lo que permitirá que una pregunta no produzca dos respuestas simultáneamente, por lo tanto, a cada pregunta solamente le corresponderá una y sólo una respuesta. editorialcep } 274 Metodología de investigación Por otro lado, una manera de clasificar las preguntas, es por la forma de su respuesta, así: - Preguntas cerradas: que consiste en proporcionar al sujeto observado una serie de opciones para que escoja una como respuesta. Tienen la ventaja de que pueden ser procesadas más fácilmente y su codificación se facilita; pero también tienen la desventaja de que si están mal diseñadas las opciones, el sujeto encuestado no encontrará la opción que él desearía y la información se viciaría. Una forma de evitarlo es realizar primero un estudio piloto y así obtener las posibles opciones para las respuestas de una manera más confiable. También se consideran cerradas las preguntas que contienen una lista de preferencias u ordenación de opciones, que consiste en proporcionar una lista de opciones al encuestado y éste las ordenará de acuerdo a su interés, gustos, etcétera. - Preguntas abiertas: que consisten en dejar totalmente libre al sujeto observado para expresarse, según convenga. Tiene la ventaja de proporcionar una mayor riqueza en las respuestas; mas, por lo mismo, puede llegar a complicar el proceso de tratamiento y codificación de la información. Una posible manera de manipular las preguntas abiertas es llevando a cabo un proceso de categorización, el cual consiste en estudiar el total de respuestas abiertas obtenidas y clasificarlas en categorías de tal forma que respuestas semejantes entre sí queden en la misma categoría. Es importante señalar que es el objetivo de la investigación la que determina el tipo de preguntas a utilizar. Según Cadoche y sus colaboradores, las preguntas pueden ser clasificadas de acuerdo a su contenido: - Preguntas de identificación: edad, sexo, profesión, nacionalidad, etcétera. - Preguntas de hecho: referidas a acontecimientos concretos. Por ejemplo: ¿terminó la educación básica? - Preguntas de acción: referidas a actividades de los encuestados. Por ejemplo: ¿ha tomado algún curso de capacitación? - Preguntas de información: para conocer los conocimientos del encuestado. Por ejemplo: ¿sabe qué es un hipertexto? - Preguntas de intención: para conocer la intención del encuestado. Por ejemplo: ¿utilizará algún programa de computación para su próxima clase? - Preguntas de opinión: para conocer la opinión del encuestado. Por ejemplo: ¿qué carrera cursarás después del bachillerato? Existe otra clasificación de los cuestionarios que toma en la función que las preguntas desarrollaran dentro del cuestionario. De esta manera tenemos: - Preguntas filtro: son aquéllas que se realizan previamente a otras para eliminar a los que no les afecte. Por ejemplo: ¿Tiene usted coche? ¿Piensa comprarse uno? - Preguntas trampa o de control: son las que su utilizan para descubrir la intención con que se responde. Para ello se incluyen preguntas en diversos puntos del cuestionario que parecen independientes entre sí, pero en realidad buscan determinar la intencionalidad del encuestado al forzarlo a que las conteste coherentemente (ambas y por separado) en el caso de que sea honesto, pues de lo contrario "caería" en contradicciones. - Preguntas de introducción o rompehielos: utilizadas para comenzar el cuestionario o para enlazar un tema con otro. - Preguntas muelle, colchón o amortiguadoras: son preguntas sobre temas peligrosos o inconvenientes, formuladas suavemente. - Preguntas en batería: conjunto de preguntas encadenadas unas con otras complementándose. - Preguntas embudo: se empieza por cuestiones generales hasta llegar a los puntos más esenciales. } editorialcep 275 Unidad Didáctica I. Tema 8 TIPOS DE PREGUNTAS Según la forma de su respuesta Abiertas Cerradas Según su contenido De identificación De hecho De acción De información De intención De opinión Según su función Filtro Trampa o de control De introducción o rompehielos Muelle, colchón o amortiguadoras En batería Embudo z Reglas fundamentales para la elaboración de un cuestionario Para la elaboración de un cuestionario eficaz y útil, Cadoche y su equipo proponen 17 reglas fundamentales para su confección: 1) Las preguntas han de ser pocas (no más de 30). 2) Las preguntas preferentemente cerradas y numéricas. 3) Redactar las preguntas con lenguaje sencillo. 4) Formular las preguntas de forma concreta y precisa. 5) Evitar utilizar palabras abstractas y ambiguas. 6) Formular las preguntas de forma neutral. 7) En las preguntas abiertas no dar ninguna opción alternativa. 8) No hacer preguntas que obliguen a esfuerzos de memoria. 9) No hacer preguntas que obliguen a consultar archivos. 10)No hacer preguntas que obliguen a cálculos numéricos complicados. 11)No hacer preguntas indiscretas. 12)Redactar las preguntas de forma personal y directa. 13)Redactar las preguntas para que se contesten de forma directa e inequívoca. 14)Que no levanten prejuicios en los encuestados. 15)Redactar las preguntas limitadas a una sola idea o referencia. 16)Evitar preguntas condicionantes que conlleven una carga emocional grande. editorialcep } 276 Metodología de investigación 17) Evitar estimular una respuesta condicionada. Es el caso de preguntas que presentan varias respuestas alternativas y una de ellas va unida a un objetivo tan altruista que difícilmente puede uno negarse. z Preguntas que no deben hacerse Asimismo, hay que considerar que no todas las preguntas, o todas las formulaciones, son posibles de utilizar, algunas de las preguntas que no deben hacerse son: - Preguntas de intelectuales: Por ejemplo: ¿Qué aspectos particulares del actual debate positivista-interpretativo le gustaría ver reflejados en un curso de psicología del desarrollo dirigido a una audiencia de maestros? - Preguntas complejas: Por ejemplo: ¿Cuando prepara sus clase prefiere consultar un libro determinado incorporando la terminología que este propone o escoge varios libros de los que extrae un poco de cada uno pero que explica con sus propias palabras para hacerlos más accesibles a sus alumnos y no confundirlos? - Preguntas o instrucciones irritantes: Por ejemplo: ¿Ha asistido alguna vez en tiempo de servicio a un curso de cualquier clase durante su carrera entera de maestro?. Si tiene más de 40 años y nunca ha asistido a un curso, ponga una marca en la casilla rotulada NUNCA y otra en la casilla rotulada VIEJO. - Preguntas que emplean negaciones: Por ejemplo: ¿Cuál es su sincera opinión sobre que ningún maestro debería dejar de realizar cursos de perfeccionamiento durante su ejercicio profesional? - Preguntas demasiado abiertas: Por ejemplo: Use las páginas 5, 6 y 7 respectivamente para responder a cada una de las cuestiones a cerca de sus actitudes respecto a los cursos de perfeccionamiento en general y a sus opiniones acerca de su valor en la vida profesional del maestro. PREGUNTAS QUE NO DEBEN HACERSE Intelectuales Complejas Irritantes Las que emplean negaciones Demasiado abiertas Tomando en cuenta lo antes mencionados se puede comprender la importancia del planteamiento y la elaboración del cuestionario, ya que de la forma en que se elabore este instrumento y se redacten las formulaciones, dependerán los resultados de la investigación que se desea realizar. Una encuesta no puede obtener buenos resultados con un cuestionario mal elaborado, puesto que si el cuestionario es oscuro, ambiguo o impreciso, los resultados obtenidos también lo serán y no se podrá confiar en los resultados que se obtengan para emprender la investigación. d. La entrevista En este caso se establece una comunicación interpersonal entre el investigador y el sujeto en estudio, con el objetivo de obtener repuestas verbales a las cuestiones planteadas sobre el problema propuesto. La entrevista es más eficaz que el cuestionario ya que permite recopilar información más amplia y completa, así como abordar aspectos psicológicos profundos. Además es accesible a toda la población. La utilización de este instrumento requiere de una mayor habilidad por parte del encuestador u observador para llevar el tema de la entrevista, debido a que las respuestas son por lo general abiertas y admiten implementar nuevas preguntas no vislumbradas por el encuestador inicialmente. Esto facilita la ventaja de explotar temas no contemplados inicialmente o ahondar en algunos de los contemplados. No obstante, tiene la desventaja de que, si no se tiene la suficiente habilidad para mantener el tema, la entrevista se "pierde" e, incluso, puede invalidarse; por lo tanto, el entrevistador debe poseer aptitudes específicas para utilizar el arte de la entrevista } editorialcep 277 Unidad Didáctica I. Tema 8 Las recomendaciones y características sugeridas, son las mismas que se utilizan para el caso del cuestionario, sin embargo, se debe utilizar una grabadora (de audio o de vídeo) para la posterior copia de los diálogos. La entrevista puede ser estructurada o no estructurada. En el primer caso, el entrevistador tiene limitada la libertad de aclaraciones, realizándose de idéntica forma a todos los participantes. Es fácil de procesar pero no permite profundizar en temas que surjan durante la misma. El segundo tipo de entrevista es más flexible, se utiliza en diseños descriptivos y fases de exploración, posibilita la profundización en temas de interés y orienta posibles hipótesis. Sin embargo, las respuestas son difíciles de procesar, siendo necesario mucho tiempo y experiencia para obtener la información buscada. e. La observación Es la técnica de recolección de información por excelencia y se utiliza en todas las ramas de la ciencia. Su uso está regido por alguna teoría y éstas determinan los aspectos que se van a observar. Hay que tener presente que para que sea válido este instrumento de observación, se deben cumplir las siguientes sugerencias: z Con respecto a las condiciones previas a la observación: - El observador debe estar familiarizado con el medio. - Se deben realizar ensayos de la observación, previos a la observación definitiva. - El observador debe memorizar lo que se va a observar. z Con respecto al procedimiento en la observación: - Las notas deben ser registradas con prontitud (en minutos). - Las notas deben incluir las acciones realizadas por el observador. z Con respecto al contenido de las notas: - Las notas deben contener todos los datos que permitan identificar el día, el lugar y la hora de la observación, así como las circunstancias, los actores, etcétera, que estuvieron involucrados. - Se deben eliminar apreciaciones subjetivas sobre el carácter o personalidad de los sujetos. En su lugar se debe incluir la descripción de los hechos. - Las conversaciones van transcritas en estilo directo. - Las opiniones y deducciones del observador se deben hacer aparte, de preferencia al margen para así no perder la relación entre la opinión del observador y la parte de las notas a que le corresponde. z Con respecto a la ordenación de las notas: - Las notas deben ser revisadas y corregidas a la mayor brevedad posible. - Asimismo, las notas deben ser clasificadas y ordenadas para permitir su manejo más ágil, además de evitar que se pierdan, se confundan con otras partes de la observación, se traspapelen, etcétera. f. La escala de actitudes y opinión Son instrumentos que se utilizan para medir la intensidad de las actitudes y opiniones de una población hacia un fenómeno determinado. Se llaman escalas porque se forman de un continuo de valores que tienen diversos puntos intermedios. Una actitud se define como el grado de afecto positivo o negativo asociado a un objeto psicológico. Existen infinidad de escalas de actitud y de opinión ya estandarizadas o que el mismo investigador puede diseñar. Entre estas escalas las más utilizadas son: la escala de Thurstone, la de Likert, la de Guttamam, las escalas de ordenación, entre otros. editorialcep } 278 Metodología de investigación 2. ESTRUCTURA METODOLÓGICA DE UN TRABAJO CIENTÍFICO 2.1 Concepto de método científico Método se define como el conjunto de operaciones ordenadas con que se pretende obtener un resultado. El método científico tuvo su origen, aplicación y desarrollo en las ciencias, concretamente en la física. En él, se siguen diversas etapas que se pueden verificar, observar, medir y reproducir. Genera un marco teórico y a partir de ahí desarrolla una serie de hipótesis. Sus principales características son: Es sistemático, designa el proceso por el que se buscan datos basados en la realidad objetiva, facilita la generalización a través del establecimiento de teorías y presupone que existe una realidad objetiva. 2.2 Principales fases del método científico A. Fase conceptual o teórica - Observación de hechos - Identificación del problema general - Revisión bibliográfica Es imprescindible consultar la literatura relacionada con el tema, para conocer los estudios existentes y ayudar al investigador a enfocar su atención en un problema particular y a formular preguntas adecuadas de investigación. La revisión bibliográfica sirve de base para asentar nuevos conocimientos, a la vez que evita investigar sobre algo ya investigado. - Establecimiento del marco teórico Una teoría se puede definir como la explicación generalizada y abstracta sobre la relación entre fenómenos, con el fin de explicarlos y predecirlos. En un proyecto de investigación, la función del marco teórico puede ser doble. Por un lado, la investigación puede relacionarse con el desarrollo de las teorías, este desarrollo tiene carácter explorador y se conduce a formular o manipular nociones relativas a las relaciones entre conceptos. Por el otro, puede utilizarse para probar teorías previas. - Definición del problema de investigación Cuando se ha elegido el tema general del estudio, debe definirse de la forma más exacta posible el problema específico que va a investigarse. Toda buena investigación depende en gran parte de buenas preguntas. El enunciado del problema es una fase bastante difícil para el investigador, éste debe ser específico, claro, sencillo y completo. Se pueden determinar tres criterios para formular un problema: El problema expresa una relación entre dos o más variables. El problema debe formularse claramente, en forma de pregunta. El problema y su formulación deben permitir verificación empírica. - Definición de los subproblemas - Definición de objetivos - Definición operacional de términos Es importante que todos los participantes en el proyecto de investigación, utilicen la misma terminología a lo largo de todo el proceso. - Definición de variables En esta fase se describe la forma de definir e identificar las variables de investigación. Es esencial para la investigación conceptualizar los fenómenos de forma que se puedan observar y medir - Formulación de hipótesis La hipótesis es un enunciado conjetural que expresa la relación existente entre dos o más variables. Es la predicción de una verdad que todavía no se ha establecido. } editorialcep 279 Unidad Didáctica I. Tema 8 - Limitaciones Al realizar el estudio se pueden encontrar problemas morales o éticos. Es necesario asegurar siempre los derechos del individuo, su intimidad, debiendo obtener obligatoriamente el consentimiento informado de los participantes. Se debe tener en cuenta que el instrumento de medida de las técnicas cualitativas de investigación es limitado. Además, en investigaciones sobre el comportamiento humano, las respuestas son generalmente complejas, lo que dificulta la interpretación de las mismas. B. Fase empírica o práctica a. Diseño del plan de investigación Se define cual será la estrategia que se va a seguir para abordar el problema de investigación y conseguir los objetivos planteados. Su elección variará según el tipo de problema, debiendo estar justificada. Además debe incluir los procedimientos, métodos y técnicas para la selección de sujetos, recopilación de información y análisis de resultados. b. Definición de la población Para especificar el grupo al que se le pueden aplicar los resultados del estudio es imprescindible definir una población. La población es el conjunto de todos los miembros, sujetos u objetos que se incluyen en un grupo designado de especificaciones (técnicos especialistas, salas de radiología, tipo de exploraciones, pacientes, etc.). Generalmente se suele utilizar sólo una pequeña parte de la población, que se denomina muestra. c. Medición de las variables de la investigación Se deben utilizar instrumentos adecuados de medida para medir realmente las variables de la investigación. d. Selección de la muestra La muestra elegida debe ser representativa de la población objeto del estudio. Es muy importante determinar qué características debe tener la muestra, para posteriormente poder generalizar los datos a una población más amplia. Se pueden utilizar dos grupos de técnicas de muestreo: probabilístico y no probabilístico. e. Recopilación de los datos Para que la recogida de datos sea eficaz es necesario seguir un plan preestablecido, con el fin de disminuir al máximo la posibilidad de cometer errores. f. Organización de los datos Antes de proceder al análisis de los datos, debe establecerse un sistema de codificación que organice las respuestas para que puedan ser analizadas. C. Fase interpretativa a. Análisis de los datos Los procedimientos estadísticos son métodos de tratamiento de la información cuantitativa, para que ésta pueda tener un significado y sea interpretable. Para disminuir los errores y facilitar el análisis de los datos es habitual utilizar programas informáticos como herramientas de trabajo. b. Interpretación de resultados Los resultados de un estudio de investigación se organizan e interpretan de forma estructurada. La interpretación sería el proceso mediante el que se encuentra sentido a los resultados y se examinan las deducciones de los descubrimientos en un contexto más amplio. Se relacionan los hallazgos con los objetivos e hipótesis, se comparan con lo publicado por otros autores y se da respuesta a la pregunta de investigación. editorialcep } 280 Metodología de investigación c. Exposición de los resultados Se establece un formato general para comunicar los resultados de una investigación, que contendría los apartados siguientes: z Introducción En este apartado se expone el problema de investigación y su contexto teórico, se describe la hipótesis del trabajo, se revisa la literatura sobre el tema y se definen las variables del estudio. z Material y métodos Aquí se presenta el plan del estudio, los instrumentos utilizados, los procedimientos adoptados, la técnica de muestreo y el método de análisis estadístico. z Resultados Se comunica lo que se ha encontrado. z Discusión Se discute en que se está o no de acuerdo con otros autores. z Conclusiones En este apartado se encuentran las interpretaciones, las conclusiones del estudio y las sugerencias del investigador. FASES DEL MÉTODO CIENTÍFICO Fase conceptual o teórica Observación de hechos Identificación del problema general Revisión bibliográfica Establecimiento del marco teórico Definición del problema de investigación Definición de los subproblemas Definición de objetivos Definición operacional de términos Definición de variables Formulación de hipótesis Limitaciones Fase empírica o práctica Diseño del plan de investigación Definición de la población Medición de las variables de la investigación Selección de la muestra Recopilación de los datos Organización de los datos Fase interpretativa Análisis de los datos Interpretación de resultados Exposición de los resultados } editorialcep 281 Unidad Didáctica I. Tema 8 FORMATO GENERAL PARA EXPONER LOS RESULTADOS DE UNA INVESTIGACIÓN Introducción Material y métodos Resultados Discusión Conclusiones 3. FUENTES DE DATOS 3.1 Introducción Al realizar un trabajo de investigación es fundamental tener acceso a la documentación científica. La búsqueda bibliográfica se hace necesaria para obtener información sobre investigaciones previas relacionadas con el tema a tratar. Encontramos dos tipos de fuentes de información bibliográfica: las fuentes primarias, que contienen la información original y completa y las secundarias, formadas por el tratamiento de las fuentes primarias y que aparecen como repertorios. Existen varios tipos de búsquedas de documentación, así, el investigador puede recabar la opinión de un experto, puede realizar la búsqueda entre sus libros y revistas, o bien a partir de la bibliografía que aparece al final de los artículos de interés para el trabajo, o en repertorios impresos y bases de datos informatizadas. El acceso del investigador a las fuentes de información secundarias depende de diversos factores como son: aptitud para el manejo bibliográfico, disposición de la base de datos en línea o en CD-ROM, conocimiento del inglés, conocimiento del lenguaje de búsqueda de la base de datos, etc. 3.2 Fuentes de datos biomédicas A. MEDLINE MEDLINE es la base de datos bibliográfica de referencia médica de la National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos que contiene citas bibliográficas y resúmenes de cerca de 3800 revistas biomédicas publicadas en Estados Unidos y otros 70 países, abarcando los campos de la medicina, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencia preclínicas. En la actualidad contiene más de 12 millones de citas registradas de artículos publicados desde 1966 e incorpora semanalmente los últimos artículos publicados. Hasta hace poco la utilización de MEDLINE estaba reservada a centros o bibliotecas con la suficiente entidad para pagar una versión CD-ROM o la suscripción a un servicio de información en línea. Pero, el desarrollo de Internet y la política iniciada por el gobierno del presidente Clinton de ofrecer libre acceso a la información utilizando la red, supuso la apertura por el vicepresidente Al Gore de PubMed el 26 de Junio de 1997. Es un servicio desarrollado por la NLM y la NCBI (National Center for Biotechnology Information). MEDLINE es la versión en línea del "International Nursing Index", "Index Medicus". B. PubMed Se trata de un servicio gratuito de la National Library of Medicine de los Estados Unidos que proporciona acceso a los más de doce millones de registros de MEDLINE. El sistema de búsqueda PubMed es un proyecto desarrollado por la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM). Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por la NLM: MEDLINE, PreMEDLINE (citas enviadas por los editores), Genbak y Complete Genoma. Medline contiene subbases: AIDS, Bioethics, Complementary Medicine, Core Clinical Journals, Dental Journals, Nursing Journals, PubMed Central que podemos editorialcep } 282 Metodología de investigación consultarlas individualmente pulsando la opción Limits y seleccionando Subsets. Acceso libre, previo registro gratuito. PubMed incluye enlaces a numerosos sitios que proporcionan artículos a texto completo, así como otros valiosos recursos. C. Excerpta Medica La Fundación Internacional Excerpta Medica de Amsterdam edita este repertorio analítico que es uno de los más importantes del mundo. Su publicación se realiza por series temáticas, tiene carácter selectivo, o sea, sólo publica artículos con un determinado nivel de calidad, que aparecen acompañados de un resumen elaborado por especialistas que pueden modificar el resumen del autor, además incluye referencias de más de 4.500 revistas y libros. Excerpta Medica recoge mayor número de revistas europeas que Index Medicus. Desde 1974 la versión informatizada, EMBASE, contiene referencias y resúmenes de trabajos seleccionados en más de 3.500 revistas, su actualización es quincenal. D.Current Contents Es un repertorio de señal o compendio muy rápido, producido por el Institute for Scientific Information (ISI) de Philadelphia (organismo privado). Está formado por una lista alfabética de revistas, una serie de sumarios de las mismas y un índice de autores con las dirección del primer firmante. Se divide en siete series temáticas, de las que tres corresponden a Ciencias de la Salud y biomédicas. Informáticamente se consulta en la base de datos SCISEARCH. E. Science Citation Index Es un producto de publicación bimensual, de la base de datos SCISEARCH del Institute for Scientific Information de Philadelphia (Estados Unidos), en el que se revisan unas 2.800 revistas. Aunque es difícil de manejar, es muy útil para averiguar las aportaciones de un determinado tema a través de sucesivas citas. Se utiliza por los investigadores con fines bibliométricos para conocer cuantas veces y quien los ha citado. F. Índice Médico Español Su versión impresa se publica trimestralmente, se actualiza cada seis meses y posee unas 170.000 referencias. A partir de 1980, se publica con periodicidad anual el "Suplemento Internacional del Índice Médico Español", donde se recopilan los trabajos realizados en España, que son publicados en el extranjero. La base de datos IME confeccionada por el Centro de Documentación e Informática Biomédica de Valencia, recoge trabajos de medicina, administración sanitaria, biomedicina, farmacia, clínica, medicina experimental, microbiología, psiquiatría y salud pública, publicados en España, analizando la información de unas 200 revistas españolas. Actualización mensual. Acceso gratuito (con posibilidades restringidas) y acceso con registro. G. LILACS La base de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) es un producto cooperativo del Sistema Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud que comprende la literatura científico técnica en salud, producida por autores latinoamericanos y del Caribe y publicada en los países de la América Latina y Caribe, a partir de 1982. El principal propósito de la base de datos LILACS es el control bibliográfico y la diseminación de la literatura científico técnica latinoamericana y del Caribe en la área de la salud, ausentes de las bases de datos internacionales. En la base de datos LILACS son descriptos e indizados: libros, capítulos de libros, tesis, anales de congresos o conferencias, informes técnico científicos, artículos de revistas, etc., relativos al área de la salud. LILACS es la versión en línea del "Index Medicus latinoamericano", que comenzó a publicarse en 1980, englobando toda la literatura relativa a las Ciencias de la Salud de autores Latinoamericanos y publicada en Latinoamérica y el Caribe. Analiza unos 450 títulos de revistas, además de libros, tesis, informes, etc. } editorialcep 283 Unidad Didáctica I. Tema 8 H.CANCERLIT Esta base contiene referencias de artículos publicados, actas de congresos, informes gubernamentales, monografías centradas en el tema del cáncer y otros contenidos relacionados. El productor de su información es el National Cancer Institute y la National Library of Medicine. Se dispone de información indizada desde 1963. I. DOCUMED Base de datos de documentación médica española. Proporciona información bibliográfica de trabajos cuyos contenidos tratan sobre documentación médica o aspectos directamente relacionados con ella, y que son de interés para el médico documentalista (por ejemplo, información para la gestión o algunos aspectos de la salud pública). La base de datos contiene información desde 1994, procedente de más de 200 revistas biomédicas y de documentación de ámbito estatal. Los trabajos incluidos son seleccionados, clasificados e indizados por especialistas en documentación médica. Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia. Universitat de València. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. J. Directorio de Revistas Españolas de Ciencias de la Salud Base de datos que recopila todas las publicaciones periódicas de ciencias de la salud que se publican en España. Está dentro del servidor del Instituto de Salud Carlos III. 3.3 Fuentes de datos de enfermería A. Base de datos CUIDEN CUIDEN® es la base de datos en español de la Fundación Index (Organización sin ánimo de lucro que promueve bases de datos bibliográficas, proyectos de investigación y cooperación sanitaria, cursos a distancia y publicaciones sobre cuidados de enfermería). Incluye la producción científica de la enfermería española e iberoamericana tanto de contenido clínico-asistencial en todas sus especialidades como con enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturales. Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados. Base de datos de enfermería, con más de 20.000 referencias de artículos de revistas, libros y otros materiales científicos producidos en español. Contiene enlaces con otras bases de datos de enfermería. El contenido de CUIDEN aparece publicado en series trimestrales en la revista Index de Enfermería. El acceso a CUIDEN es libre, gratuito y universal. B. International Nursing Index La American Journal of Nursing Company en colaboración con la National Library of Medicine y el Institute for Scientific Information, publican International Nursing Index (INI) conjuntamente con Nursing Citation Index (NCI). Recoge información desde 1966 y contiene unas 200 revistas de enfermería, así como diversos artículos referentes a la profesión que aparecen en otras revistas especializadas. Además posee los artículos indizados de Index Medicus y la base de datos HEALTH (Health Planning and Administration). Su edición es cuatrimestral y puede consultarse a través de MEDLINE. C. CINHAL CINHAL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) es la base de datos que registra, desde 1982 al presente, las referencias y los resúmenes de los artículos publicados en más de 950 revistas de enfermería y de otras ciencias de la salud en inglés, así como la práctica totalidad de las publicaciones de la American Nurses' Association y la National League for Nursing. La base de datos de la Enfermería mundial (actualmente es de acceso restringido). CINAHL es la denominación actual de la antigua base de datos NURSING & ALLIED HEALTH. D.Nursing Bibliography Es una publicación mensual a cargo de la Biblioteca del Royal College of Nursing de Londres. Tiene carácter selectivo, recogiendo artículos de revistas, tesis y libros. Cada año publica un índice acumulado ordenado por materias y autores. editorialcep } 284 Metodología de investigación E. BDIE BDIE (Base de Datos para la Investigación de la Enfermería en España) es una base de datos bibliográfica, de formato automatizado y difusión gratuita, libre y universal, sobre la producción científica de la enfermería en España desde 1990 hasta la actualidad. Colaboración de los siguientes centros: Unidad de Coordinación y Desarrollo de la Investigación en Enfemería (INVESTEN), Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, Técnicas Avanzadas en Investigación en Servicios de Salud (TAISS) (Madrid) y Fundación Index (Granada). F. Base de datos COMPLUDOC Contiene las reseñas bibliográficas de los artículos publicados en una selección de revistas científicas analizadas en la Biblioteca de la Universidad Complutense. G. BDENF Base de datos de enfermería de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), desarrollada por el BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud), como centro especializado de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En BIREME se pueden consultar los resúmenes de 13 Bases de Datos de Ciencias de la Salud (Medline, LILACS, OMS, etc). Tiene las páginas de búsqueda en español. También permite obtener los documentos completos fotocopiados pagando unas tasas. H.CUIDATGE Base de datos de sobre artículos de enfermería y cuidados de salud en español. Base de datos de Enfermería de la Universidad Rovira y Virgili. 3.4 Otras Bases de datos bibliográficas A. ISBN Base de datos de libros editados en España desde 1972. Contiene referencias de los libros de venta en España, recogidas por la Agencia Española de ISBN dependiente del Ministerio de Educación y Cultura. B. ISSN Base de datos sobre revistas publicadas a nivel internacional. FUENTES DE DATOS BIOMÉDICAS z MEDLINE z PubMed z Excerpta Medica z Current Contents z Science Citation Index z Índice Médico Español (IME) z LILACS z CANCERLIT z DOCUMED z Directorio de Revistas Españolas de Ciencias de la Salud } editorialcep 285 Unidad Didáctica I. Tema 8 ENFERMERÍA z CUIDEN z International Nursing Index z CINHAL z Nursing Bibliography z BDIE z COMPLUDOC z BDENF z CUIDATGE 4. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Y ANALÍTICOS EN RADIODIAGNÓSTICO. ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADO 4.1 La investigación La Investigación es un proceso que, mediante la aplicación del método científico, encamina a conseguir información apreciable y fehaciente, para concebir, comprobar, corregir o emplear el conocimiento. Es necesario hacer referencia a la importancia que tiene la investigación como proceso de aprendizaje; ya que la misma posee una gama de características fundamentales y que se estrechan de manera muy compacta para poder captar la información o para lograr los objetivos propuestos, es preciso recordar que la investigación científica es un método riguroso en el cual se obtiene una serie de objetivos antes propuestos y de manera muy técnica, y la investigación es la que tiene por fin ampliar el conocimiento científico, sin perseguir, en principio, ninguna aplicación práctica e investigar es una acción de aclarar. Es muy conveniente tener un conocimiento detallado de los posibles tipos de investigación que se pueden seguir. Este conocimiento hace posible evitar equivocaciones en la elección del método adecuado para un procedimiento específico. Por eso se podría acotar que el tema se debería de implantar desde la educación básica ya que a pesar de que la investigación siempre está presente, siempre es bueno conocer el lado técnico y científico de las cosas por más comunes y cotidianas que suelan resultar. La investigación de campo se presenta mediante la manipulación de una variable externa no comprobada, en condiciones rigurosamente controladas, con el fin de describir de qué modo o que causas producen una situación o acontecimiento particular. Podríamos definirla diciendo que es el proceso que, utilizando el método científico, permite obtener nuevos conocimientos en el campo de la realidad social (investigación pura), o bien estudiar una situación para diagnosticar necesidades y problemas a efectos de aplicar los conocimientos con fines prácticos (investigación aplicada). Este tipo de investigación es también conocida como investigación in situ ya que se realiza en el propio sitio donde se encuentra el objeto de estudio. Ello permite el conocimiento más a fondo del investigador, puede manejar los datos con más seguridad y podrá soportarse en diseños exploratorios, descriptivos y experimentales, creando una situación de control en la cual manipula sobre una o más variables dependientes (efectos). Por tanto, es una situación provocada por el investigador para introducir determinadas variables de estudio manipuladas por él, para controlar el aumento o disminución de esas variables y sus efecto en las conductas observadas. El uso del término investigación de campo es bastante coloquial. Hablamos de experimentar cuando mezclamos sustancias químicas y observamos la reacción de este hecho, pero también cuando nos cambiamos de peinado y observamos la reacción de nuestras amistades en cuanto a nuestra transformación, también estamos en presencia de un experimento de campo. editorialcep } 286 Metodología de investigación Cuando los datos se recogen directamente de la realidad se les denominan primarios, su valor radica en que permiten cerciorarse de las verdaderas condiciones en que se han obtenido los datos, por lo que facilita su revisión y/o modificación en caso de surgir dudas. Conviene anotar que no toda información puede alcanzarse por esta vía, ya sea por limitaciones especiales o de tiempo, problemas de escasez o de orden ético. 4.2 Tipos de estudio El método o tipo de estudio que se utilice en una investigación es determinante para la misma y se podría definir como: el marco estructurado que da unidad, coherencia, secuencia y sentido práctico a todas las actividades que se realizan con el fin de buscar respuesta al problema planteado. A continuación se relacionan los diferentes tipos de estudio. A. Retrospectivo El investigador recopila información sobre hechos ocurridos en el pasado. B. Prospectivo En este caso se registra la información según van sucediendo los fenómenos. C. Transversal Se estudian todas las variables a la vez en un determinado momento, sin importar la relación entre el tiempo y la forma en que se dan los fenómenos. D.Longitudinal Estudia una o más variables a lo largo de un período de tiempo determinado. En este caso el comportamiento de las variables en el tiempo si es importante. E. Cohortes En el diseño de este tipo de estudio se parte de la causa hacia el efecto. Interesa saber que parte de una población expuesta a la variable (causa) condicionante presentó determinado resultado (enfermó). En este estudio se eliminan los individuos que al inicio del mismo presentan ya el efecto (enfermedad). El grupo de casos estará formado por los que se encuentran expuestos a la causa estudiada y el grupo de controles lo compondría los que no han estado expuestos. F. Casos-control Al contrario del estudio anterior, aquí se parte del efecto para buscar la causa del mismo. Es un estudio retrospectivo, ya que se comienza por indagar los efectos de un problema. Se desea conocer que parte de una población que presenta un problema de salud determinado, estuvo expuesta a la causa o factor que se supone asociado a dicho problema. El grupo de casos está compuesto por los individuos (enfermos) que han presentado un problema (enfermedad). El grupo de controles lo formará quien no ha presentado el problema. G. Descriptivo Este estudio se realiza para determinar la situación de la población respecto a la variable que se estudia, la presencia o ausencia de un elemento, la frecuencia con que ocurre el problema, en quien, dónde y cuándo ocurre. Determina la magnitud del problema (proporción, incidencia, etc.). Constituye el primer nivel de la investigación, siendo la base de otros estudios. Puede ser transversal, longitudinal, retrospectivo o prospectivo. Con este tipo de estudio se investigan sucesos administrativos, epidemiológicos, educacionales, sociológicos, etc. } editorialcep 287 Unidad Didáctica I. Tema 8 H.Analítico Está dirigido a relacionar la causa o factor de riesgo y el efecto entre grupos de casos y grupos de controles, permitiendo explicar el origen y la causa del fenómeno. El estudio analítico es longitudinal, bien retrospectivo (casos-control) o prospectivo (cohortes). Es necesario agrupar la muestra en categorías de análisis. I. Experimental En este estudio se introduce y manipula el factor de riesgo o causal, para la determinación del efecto posterior (aplicar un nuevo fármaco en un grupo de individuos). En la manipulación se utiliza un grupo de casos en el que se introduce el factor de riesgo y otro de control sin dicho factor. Para realizar una evaluación efectiva es necesario conocer la situación de los dos grupos antes de someter al factor de riesgo a uno de ellos. El estudio experimental es longitudinal y prospectivo. Se suele utilizar para estudios clínicos o biomédicos. J. De intervención El estudio de intervención evalúa el proceso, ejecución o impacto de programas. Puede estar dirigido a evaluar la eficacia, eficiencia y efectividad de parte de un programa de salud o educacional. Siendo, en este caso, de tipo descriptivo y pudiendo ser además transversal, longitudinal, retrospectivo o prospectivo. O bien estar destinado a someter a prueba alguna tecnología de prestación de servicios, así como a evaluar la implantación de nuevas normas. Considerándose, entonces, como experimental. 4.3 El papel del Técnico Especialista El técnico especialista podría desempeñar un papel muy importante dentro del campo de la investigación en radiodiagnóstico, realizando actividades encaminadas a descubrir nuevos conocimientos para la profesión. De hecho, la investigación es un factor esencial como vía de desarrollo profesional. Actualmente, la formación académica no está encauzada hacia la investigación, en los currículos formativos no se contemplan los aspectos de investigación, ni existe formación reglada sobre este tema. Los profesionales no conocen las fuentes de información bibliográfica y hay un bajo impacto de las tecnologías de la información. El acceso a la información para obtener fondos de investigación es prácticamente desconocido. Además, no existen líneas de investigación consolidadas y cuando se realizan trabajos de investigación son a pequeña escala, reduciéndose la mayoría de las veces a la recogida de datos en proyectos de investigación liderados por otros profesionales. El personal técnico que trabaja con las nuevas tecnologías se encuentra más comprometido con la investigación. Por tanto, para paliar la situación actual es necesario formar al técnico especialista en nuevas tecnologías y fuentes de información, incluir las técnicas de investigación en los planes de estudio, así como dar un mayor impulso por parte de las Administraciones, Centros de Estudios e Instituciones Sanitarias. 5. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. TIPOS DE DISTRIBUCIÓN Y PARÁMETROS QUE LA DEFINEN Entendemos por estadística una batería de recursos científicos por los cuales podemos recolectar, organizar, resumir, presentar y analizar datos numéricos de un conjunto de observaciones. La estadística se emplea en aquellos casos en los que tenemos una gran cantidad de observaciones y cuya aparición se rige por las leyes del azar. Es decir, se aplica a fenómenos cuya medición requiere una colección de observaciones, pues hay algunos fenómenos que se presentan en masa, pero para los que no se requiere observación alguna, pues se conocen a priori. Para saber el porcentaje de hombres mayores de un metro setenta en una población, son necesarias una serie de medidas. En cambio no es necesaria ninguna observación para saber la cantidad que integran un matrimonio. Para que sean de utilidad los datos estadísticos tienen que tener dos características básicas: - editorialcep } 288 Deben ser pertinentes: deben guardar una relación con el tema en cuestión. Metodología de investigación - Deben ser insesgados: no deben tener deformaciones provenientes de prejuicios o de errores de los instrumentos empleados. 5.1 Introducción a la Estadística Descriptiva A. Concepto La Estadística Descriptiva se ocupa de la descripción de datos experimentales, donde los datos son ordenados, resumidos y clasificados con objeto de tener una visión más precisa y conjunta de las observaciones. También están entre los objetivos de la Estadística Descriptiva el presentarlos de tal modo que permitan sugerir o aventurar cuestiones a analizar en mayor profundidad, así como estudiar si pueden mantenerse algunas suposiciones necesarias en determinadas inferencias como la de simetría, normalidad, etc. y trata de extraer conclusiones sobre el comportamiento de estas variables. B. Variables Principalmente las variables pueden ser de dos tipos: TIPOS DE VARIABLES Variables cualitativas o atributos Variables cuantitativas No se pueden medir numéricamente (por ejemplo: nacionalidad, color de la piel, sexo). Tienen valor numérico (edad, precio de un producto, ingresos anuales). Sólo pueden tomar valores enteros (1, 2, 8, -4, etc.). Por ejemplo: número de hermanos (puede Discretas ser 1, 2, 3....,etc, pero, por ejemplo, nunca podrá ser 2,38). Pueden tomar cualquier valor real dentro de un Continuas intervalo. Por ejemplo, la velocidad de un vehículo puede ser 78,7 Km/h, 91,53 Km/h...etc. Las variables también se pueden clasificar en: - Variables unidimensionales: sólo recogen información sobre una característica (por ejemplo: edad de los alumnos de una clase). - Variables bidimensionales: recogen información sobre dos características de la población (por ejemplo: edad y altura de los alumnos de una clase). - Variables pluridimensionales: recogen información sobre tres o más características (por ejemplo: edad, altura y peso de los alumnos de una clase). C. Conceptos de Individuo, Población y Muestra Cuando se estudia el comportamiento de una variable hay que distinguir los siguientes conceptos: a. Individuo Cualquier elemento que porte información sobre el fenómeno que se estudia. Así, si estudiamos la altura de los niños de una clase, cada alumno es un individuo; si estudiamos el precio de la vivienda, cada vivienda es un individuo. } editorialcep 289 Unidad Didáctica I. Tema 8 b. Población Conjunto de todos los individuos (personas, objetos, animales, etc.) que cumplen ciertas propiedades y entre los cuales se desea estudiar un determinado fenómeno. Por ejemplo, si estudiamos el precio de la vivienda en una ciudad, la población será el total de las viviendas de dicha ciudad. Llamamos población estadística o universo al conjunto de referencia sobre el cual van a recaer las observaciones. c. Muestra Subconjunto que seleccionamos de la población para ser estudiado y a partir de la cual se sacan conclusiones sobre las características de la población. Así, si se estudia el precio de la vivienda de una ciudad, lo normal será no recoger información sobre todas las viviendas de la ciudad (sería una labor muy compleja), sino que se suele seleccionar un subgrupo (muestra) que se entienda que es suficientemente representativo. La muestra debe ser representativa, en el sentido de que las conclusiones obtenidas deben servir para el total de la población. Las muestras pueden ser probabilísticas o no probabilísticas. Una muestra probabilística se elige mediante reglas matemáticas, por lo que la probabilidad de selección de cada unidad es conocida de antemano. Por el contrario, una muestra no probabilística no ser rige por las reglas matemáticas de la probabilidad. De ahí que, mientras en las muestras probabilísticas es posible calcular el tamaño del error muestral, no es factible hacerlo en el caso de las muestras no probabilísticas. Ejemplos de éstas últimas son la muestra accesible (que está conformada por personas de fácil acceso para el investigador como ser colegas o alumnos de su clase.) y la muestra voluntaria (donde los sujetos de la muestra no han sido seleccionados matemáticamente). La modalidad más elemental de muestra probabilística es la muestra aleatoria simple, en la que todos los componentes o unidades de la población tienen la misma oportunidad de ser seleccionados. Otro procedimiento similar de muestreo aleatorio es el llamado muestreo aleatorio sistemático en el cual se escoge uno de cada x componentes del listado de la población. El investigador selecciona al azar un punto de partida y un intervalo muestral. Siempre que se desee adecuar la representación de diferentes subconjuntos hay que recurrir a una muestra estratificada. Las características de las submuestras (estratos o segmentos) pueden contemplar casi cualquier tipo de variables: edad, sexo, religión, nivel de ingresos, etc. Los estratos pueden así definirse mediante un número prácticamente ilimitado de características. Puede ser un muestreo estratificado proporcional o no proporcional. 5.2 Distribución de frecuencia La distribución de frecuencia es la representación estructurada, en forma de tabla, de toda la información que se ha recogido sobre la variable que se estudia. Variable (Valor) X1 X2 ... Xn-1 Xn Frecuencias absolutas Simple Acumulada n1 n2 ... nn-1 nn n1 n1 + n2 ... n1 + n2 +..+ nn-1 Σn Frecuencias relativas Simple Acumulada f1 = n1 / n f2 = n2 / n ... fn-1 = nn-1 / n fn = nn / n f1 f1 + f2 ... f1 + f2 +..+fn-1 Σf Siendo X los distintos valores que puede tomar la variable. Siendo n el número de veces que se repite cada valor. Siendo f el porcentaje que la repetición de cada valor supone sobre el total editorialcep } 290 Metodología de investigación Si los valores que toma la variable son muy diversos y cada uno de ellos se repite muy pocas veces, entonces conviene agruparlos por intervalos, ya que de otra manera obtendríamos una tabla de frecuencia muy extensa que aportaría muy poco valor a efectos de síntesis. Distribuciones de frecuencia agrupada: El número de tramos en los que se agrupa la información es una decisión que debe tomar el analista: la regla es que mientras más tramos se utilicen menos información se pierde, pero puede que menos representativa e informativa sea la tabla. 5.3 Medidas de posición Las medidas de posición nos facilitan información sobre la serie de datos que estamos analizando. Estas medidas permiten conocer diversas características de esta serie de datos. Las medidas de posición son de dos tipos: - Medidas de posición central: informan sobre los valores medios de la serie de datos. - Medidas de posición no centrales: informan de como se distribuye el resto de los valores de la serie. A. Medidas de posición central Las principales medidas de posición central son las siguientes: a. Media Es el valor medio ponderado de la serie de datos. Se pueden calcular diversos tipos de media, siendo las más utilizadas: z Media aritmética Se calcula multiplicando cada valor por el número de veces que se repite. La suma de todos estos productos se divide por el total de datos de la muestra: z Media geométrica Se eleva cada valor al número de veces que se ha repetido. Se multiplican todo estos resultados y al producto final se le calcula la raíz "n" (siendo "n" el total de datos de la muestra). Según el tipo de datos que se analice será más apropiado utilizar la media aritmética o la media geométrica. La media geométrica se suele utilizar en series de datos como tipos de interés anuales, inflación, etc., donde el valor de cada año tiene un efecto multiplicativo sobre el de los años anteriores. En todo caso, la media aritmética es la medida de posición central más utilizada. Lo más positivo de la media es que en su cálculo se utilizan todos los valores de la serie, por lo que no se pierde ninguna información. Sin embargo, presenta el problema de que su valor (tanto en el caso de la media aritmética como geométrica) se puede ver muy influido por valores extremos, que se aparten en exceso del resto de la serie. Estos valores anómalos podrían condicionar en gran medida el valor de la media, perdiendo ésta representatividad. } editorialcep 291 Unidad Didáctica I. Tema 8 b. Mediana Es el valor de la serie de datos que se sitúa justamente en el centro de la muestra (un 50% de valores son inferiores y otro 50% son superiores). No presenta el problema de estar influido por los valores extremos, pero en cambio no utiliza en su cálculo toda la información de la serie de datos (no pondera cada valor por el número de veces que se ha repetido). c. Moda Es el valor que más se repite en la muestra. B. Medidas de posición no centrales Las medidas de posición no centrales permiten conocer otros puntos característicos de la distribución que no son los valores centrales. Entre otros indicadores, se suelen utilizar una serie de valores que dividen la muestra en tramos iguales: a. Cuartiles Son 3 valores que distribuyen la serie de datos, ordenada de forma creciente o decreciente, en cuatro tramos iguales, en los que cada uno de ellos concentra el 25% de los resultados. b. Deciles Son 9 valores que distribuyen la serie de datos, ordenada de forma creciente o decreciente, en diez tramos iguales, en los que cada uno de ellos concentra el 10% de los resultados. c. Percentiles Son 99 valores que distribuyen la serie de datos, ordenada de forma creciente o decreciente, en cien tramos iguales, en los que cada uno de ellos concentra el 1% de los resultados. 5.4 Medidas de dispersión Estudia la distribución de los valores de la serie, analizando si estos se encuentran más o menos concentrados, o más o menos dispersos. Existen diversas medidas de dispersión, entre las más utilizadas podemos destacar las siguientes: A. Rango Mide la amplitud de los valores de la muestra y se calcula por diferencia entre el valor más elevado y el valor más bajo. B. Varianza Mide la distancia existente entre los valores de la serie y la media. Se calcula como sumatoria de las diferencias al cuadrado entre cada valor y la media, multiplicadas por el número de veces que se ha repetido cada valor. La sumatoria obtenida se divide por el tamaño de la muestra. La varianza siempre será mayor que cero. Mientras más se aproxima a cero, más concentrados están los valores de la serie alrededor de la media. Por el contrario, mientras mayor sea la varianza, más dispersos están. editorialcep } 292 Metodología de investigación C. Desviación típica Se calcula como raíz cuadrada de la varianza. D.Coeficiente de variación de Pearson Se calcula como cociente entre la desviación típica y la media. El interés del coeficiente de variación es que al ser un porcentaje permite comparar el nivel de dispersión de dos muestras. Esto no ocurre con la desviación típica, ya que viene expresada en las mismas unidas que los datos de la serie. Por ejemplo, para comparar el nivel de dispersión de una serie de datos de la altura de los alumnos de una clase y otra serie con el peso de dichos alumnos, no se puede utilizar las desviaciones típicas (una viene vienes expresada en cm y la otra en Kg.). En cambio, sus coeficientes de variación son ambos porcentajes, por lo que sí se pueden comparar. 5.5 Medidas de forma Las medidas de forma permiten conocer que forma tiene la curva que representa la serie de datos de la muestra. En concreto, podemos estudiar las siguientes características de la curva: - Concentración: mide si los valores de la variable están más o menos uniformemente repartidos a lo largo de la muestra. - Asimetría: mide si la curva tiene una forma simétrica, es decir, si respecto al centro de la misma (centro de simetría) los segmentos de curva que quedan a derecha e izquierda son similares. - Curtosis: mide si los valores de la distribución están más o menos concentrados alrededor de los valores medios de la muestra. A. Grado de concentración Para medir el nivel de concentración de una distribución de frecuencia se pueden utilizar distintos indicadores, entre ellos el Índice de Gini. Este índice se calcula aplicando la siguiente fórmula: En donde pi mide el porcentaje de individuos de la muestra que presentan un valor igual o inferior al de xi. Mientras que qi se calcula aplicando la siguiente fórmula: } editorialcep 293 Unidad Didáctica I. Tema 8 El Índice Gini (IG) puede tomar valores entre 0 y 1: IG = 0: concentración mínima. La muestra está uniformemente repartida a lo largo de todo su rango. IG = 1: concentración máxima. Un sólo valor de la muestra acumula el 100% de los resultados. B. Coeficiente de asimetría Hemos comentado que el concepto de asimetría se refiere a si la curva que forman los valores de la serie presenta la misma forma a izquierda y derecha de un valor central (media aritmética). Para medir el nivel de asimetría se utiliza el llamado Coeficiente de Asimetría de Fisher, que viene definido: Los resultados pueden ser los siguientes: g1 = 0: distribución simétrica; existe la misma concentración de valores a la derecha y a la izquierda de la media. g1 > 0: distribución asimétrica positiva; existe mayor concentración de valores a la derecha de la media que a su izquierda. g1 < 0: distribución asimétrica negativa; existe mayor concentración de valores a la izquierda de la media que a su derecha. C. Coeficiente de curtosis El Coeficiente de Curtosis analiza el grado de concentración que presentan los valores alrededor de la zona central de la distribución. Se definen 3 tipos de distribuciones según su grado de curtosis: - Distribución mesocúrtica: presenta un grado de concentración medio alrededor de los valores centrales de la variable (el mismo que presenta una distribución normal). - Distribución leptocúrtica: presenta un elevado grado de concentración alrededor de los valores centrales de la variable. - Distribución platicúrtica: presenta un reducido grado de concentración alrededor de los valores centrales de la variable. editorialcep } 294 Metodología de investigación El Coeficiente de Curtosis viene definido por la siguiente fórmula: Los resultados pueden ser los siguientes: - g2 = 0: distribución mesocúrtica. - g2 > 0: distribución leptocúrtica. - g2 < 0: distribución platicúrtica. 5.6 Distribuciones bidimensionales Las distribuciones bidimensionales son aquellas en las que se estudian al mismo tiempo dos variables de cada elemento de la población: por ejemplo: peso y altura de un grupo de estudiantes; superficie y precio de las viviendas de una ciudad; potencia y velocidad de una gama de coches deportivos. Para representar los datos obtenidos se utiliza una tabla de correlación: X/Y x1 x2 ..... xn-1 xn y1 n1,1 n2,1 x nn-1,1 nn,1 y2 n1,2 n2,2 x nn-1,2 nn,2 ..... x x x x x ym-1 n1,m-1 n2,m-1 x nn-1,m-1 nn,m-1 ym n1,m n2,m x nn-1,m nn,m Las "x" representan una de las variables y las "y" la otra variable. En cada intersección de un valor de "x" y un valor de "y" se recoge el número de veces que dicho par de valores se ha presentado conjuntamente. Como hemos visto en las distribuciones unidimensionales si una de las variables (o las dos) presentan gran número de valores diferentes, y cada uno de ellos se repite en muy pocas ocasiones, puede convenir agrupar los valores de dicha variable (o de las dos) en tramos. 5.7 Distribuciones marginales Al analizar una distribución bidimensional, uno puede centrar su estudio en el comportamiento de una de las variables, con independencia de cómo se comporta la otra. Estaríamos así en el análisis de una distribución marginal. De cada distribución bidimensional se pueden deducir dos distribuciones marginales: una correspondiente a la variable x, y otra correspondiente a la variable y. Distribución marginal de X X x1 x2 ..... xn-1 xn } editorialcep ni. n1. n2. ... nn-1. nn. 295 Unidad Didáctica I. Tema 8 Distribución marginal de Y Y y1 y2 ..... ym-1 ym n.j n.1 n.2 ... n.m-1 n.m Las variables marginales se comportan como variables unidimensionales, por lo que pueden ser representadas en tablas de frecuencias. 5.8 Coeficiente de correlación lineal En una distribución bidimensional puede ocurrir que las dos variables guarden algún tipo de relación entre sí. Así, si se analiza la estatura y el peso de los alumnos de una clase es muy posible que exista relación entre ambas variables: mientras más alto sea el alumno, mayor será su peso. El coeficiente de correlación lineal mide el grado de intensidad de esta posible relación entre las variables. Este coeficiente se aplica cuando la relación que puede existir entre las variables es lineal (es decir, si representáramos en un gráfico los pares de valores de las dos variables la nube de puntos se aproximaría a una recta). No obstante, puede que exista una relación que no sea lineal, sino exponencial, parabólica, etc. En estos casos, el coeficiente de correlación lineal mediría mal la intensidad de la relación las variables, por lo que convendría utilizar otro tipo de coeficiente más apropiado. Para saber si se puede utilizar el coeficiente de correlación lineal, lo mejor es representar los pares de valores en un gráfico y observar que forma describen. El coeficiente de correlación lineal se calcula aplicando la siguiente fórmula: Es decir: - Numerador: se denomina covarianza y se calcula de la siguiente manera: en cada par de valores (x,y) se multiplica la "x" menos su media, por la "y" menos su media. Se suma el resultado obtenido de todos los pares de valores y este resultado se divide por el tamaño de la muestra. - Denominador: se calcula el producto de las varianzas de "x" y de "y", y a este producto se le calcula la raíz cuadrada. Los valores que puede tomar el coeficiente de correlación "r" son: -1 < r < 1 editorialcep } 296 Metodología de investigación - Si "r" > 0, la correlación lineal es positiva (si sube el valor de una variable sube el de la otra). La correlación es tanto más fuerte cuanto más se aproxime a 1. Así, altura y peso: los alumnos más altos suelen pesar más. - Si "r" < 0, la correlación lineal es negativa (si sube el valor de una variable disminuye el de la otra). La correlación negativa es tanto más fuerte cuanto más se aproxime a -1. Así, peso y velocidad: los alumnos con más peso suelen correr menos. - Si "r" = 0, no existe correlación lineal entre las variables. Aunque podría existir otro tipo de correlación (parabólica, exponencial, etc.) De todos modos, aunque el valor de "r" fuera próximo a 1 o -1, tampoco esto quiere decir obligatoriamente que existe una relación de causa-efecto entre las dos variables, ya que este resultado podría haberse debido al puro azar. 5.9 Regresión lineal Representamos en un gráfico los pares de valores de una distribución bidimensional: la variable "x" en el eje horizontal o eje de abscisas, y la variable "y" en el eje vertical, o eje de ordenadas. Observamos que la nube de puntos sigue una tendencia lineal: El coeficiente de correlación lineal nos permite determinar si, efectivamente, existe relación entre las dos variables. Una vez que se concluye que sí existe relación, la regresión nos permite definir la recta que mejor se ajusta a esta nube de puntos. Una recta viene definida por la siguiente fórmula: y = a + bx Donde "y" sería la variable dependiente, es decir, aquella que viene definida a partir de la otra variable "x" (variable independiente). Para definir la recta hay que determinar los valores de los parámetros "a" y "b": - El parámetro "a" es el valor que toma la variable dependiente "y", cuando la variable independiente "x" vale 0, y es el punto donde la recta cruza el eje vertical. - El parámetro "b" determina la pendiente de la recta, su grado de inclinación. La regresión lineal nos permite calcular el valor de estos dos parámetros, definiendo la recta que mejor se ajusta a esta nube de puntos. } editorialcep 297 Unidad Didáctica I. Tema 8 El parámetro "b" viene determinado por la siguiente fórmula: Es la covarianza de las dos variables, dividida por la varianza de la variable "x". El parámetro "a" viene determinado por: Es la media de la variable "y", menos la media de la variable "x" multiplicada por el parámetro "b" que hemos calculado. 6. ESTADÍSTICA INFERENCIAL: INTERVALOS DE CONFIANZA 6.1 Introducción a la estadística inferencial A. Concepto Se entiende por Estadística Inferencial, los métodos empleados para inferir (deducir) algo acerca de una población basándose en los datos obtenidos a partir de una muestra. Los datos estadísticos son cálculos aritméticos realizados sobre los valores obtenidos en una porción de la población, seleccionada según criterios rigurosos. Por ejemplo, para averiguar la media de las estaturas de todos los alumnos de un instituto, se extrae una muestra y se obtiene su media. La media de la muestra (media muestral), es un estimador de la media poblacional. La inferencia siempre se realiza en términos aproximados y declarando un cierto nivel de confianza. Por ejemplo, si en una muestra de n = 500 alumnos se obtiene una estatura media 0 = 172 cm, se puede llegar a una conclusión del siguiente tipo: la estatura media, µ, de todos los alumnos del instituto está comprendida entre 171 cm y 173 cm, y esta afirmación se realiza con un nivel de confianza de un 90%. (Esto quiere decir que se acertará en el 90% de los estudios realizados en las mismas condiciones que éste y en el 10% restante se cometerá error.) Si se quiere mejorar el nivel de confianza, se deberá aumentar el tamaño de la muestra, o bien disminuir la precisión de la estimación dando un tramo más amplio que el formado por el de extremos 171, 173. Recíprocamente, si se quiere aumentar la precisión en la estimación disminuyendo el tamaño del intervalo, entonces hay que aumentar el tamaño de la muestra o bien consentir un nivel de confianza menor. Finalmente, si se quiere mejorar tanto la precisión como el nivel de confianza, hay que tomar una muestra suficientemente grande. La estadística inferencial comprende las técnicas con las que, con base únicamente en una muestra sometida a observación, se toman decisiones sobre una población o proceso estadísticos. Dado que estas decisiones se toman en condiciones de incertidumbre, suponen el uso de conceptos de probabilidad. Mientras que a las características medidas de una muestra se les llama estadísticas muestrales, a las características medidas de una población estadística, o universo, se les llama parámetros de la población. El procedimiento para la medición de las características de todos los miembros de una población definida se llama censo. Cuando la inferencia estadística se usa en el control de procesos, al muestreo, le interesa en particular el descubrimiento y control de las fuentes de variación en la calidad de la producción. B. Parámetros y estadísticas Matemáticamente, podemos describir muestras y poblaciones al emplear mediciones como la media, la mediana, la moda y la desviación estándar. Cuando estos términos describen las características de una mues- editorialcep } 298 Metodología de investigación tra, se denominan estadísticas. Cuando describen las características de una población, se llaman parámetros. Una estadística es una característica de una muestra y un parámetro es una característica de una población. DIFERENCIAS ENTRE POBLACIONES Y MUESTRAS Definición Características Símbolos Población Colección de elementos considerados “Parámetros” Tamaño de la población = N Media de la población = µ Desviación estándar de la población = σ Muestra Parte o porción de la población seleccionada para su estudio “Estadísticas” Tamaño de la muestra = n Media de la muestra = 0 Desviación estándar de la muestra = s C. Muestreo aleatorio simple El muestreo aleatorio simple es un procedimiento de selección por el cual todos y cada uno de los elementos de la población tienen igual probabilidad de ser incluidos en la muestra. Entonces, si toda unidad de muestreo tiene la misma probabilidad de ser escogida, se sigue que las muestras aleatorias de igual tamaño, tomadas de una población dada, tienen la misma probabilidad de ser tomadas. 6.2 Distribuciones muestrales A. Concepto de distribución de muestreo La comprensión del concepto de la distribución de muestreo es fundamental para el correcto entendimiento de la inferencia estadística. Sabemos que, una distribución de la población es la distribución de la totalidad de las medidas individuales de una población, en tanto que una distribución muestral es la distribución de los valores individuales incluidos en una muestra. En contraste con estas distribuciones de medidas individuales, una distribución de muestreo se refiere a la distribución de los diferentes valores que una estadística muestral, o estimador, podría adoptar en muchas muestras del mismo tamaño. Así, aunque por lo general disponemos únicamente de una muestra aleatoria o subgrupo, racional, reconocemos que la estadística muestral particular que determinamos, como la media o mediana de la muestra, no es exactamente igual al respectivo parámetro de la población. Más aún, el valor de una estadística muestral variará de una muestra a otra, a causa de la variabilidad del muestreo aleatorio, o error de muestreo. Ésta es la idea en la que se apoya el concepto de que toda estadística muestral es de hecho un tipo de variable cuya distribución de valores está representada por una distribución de muestreo. a. Media (µ) Es el promedio aritmético de las medias del conjunto de datos; ya sea de la población o de la muestra. b. Varianza (σ2) Es el promedio de la suma de los cuadrados de las desviaciones. Se entiende por desviación la diferencia de una media respecto a la media: Xi - µ. La varianza es una medida de dispersión. Indica, en promedio, qué tan alejados están los datos respecto de la media. c. Desviación típica o estándar (σ) Es la raíz cuadrada de la varianza. B. Distribución muestral de medias Una distribución muestral de medias o una distribución en el muestreo de la media se define como el conjunto de todas las medias que se pueden calcular en todas las muestras posibles que se pueden extraer, con o sin reemplazo, de una determinada población. } editorialcep 299 Unidad Didáctica I. Tema 8 6.3 Estimador y estimaciones A. Definición de estimador Cualquier estadística de muestra que se utilice para estimar un parámetro de población se conoce como estimador, es decir, un estimador es una estadística de muestra utilizada para estimar un parámetro de población. La media de la muestra 0 puede ser un estimador de la media de la población µ, y la porción de la muestra se puede utilizar como estimador de la porción de la población. También podemos utilizar el alcance de la muestra como un estimador del alcance de la población. B. Definición de estimación Cuando hemos observado un valor numérico específico de nuestro estimador, nos referimos a ese valor como una estimación. En otras palabras, una estimación es un valor específico observado de una estadística. Hacemos una estimación si tomamos una muestra y calculamos el valor que toma nuestro estimador en esa muestra. Suponga que calculamos la lectura media de kilometraje a partir de una muestra de taxis en servicio y encontramos que ésta es de 160,000 kilómetros. Si utilizamos este valor específico para estimar el kilometraje de la flotilla de taxis completa, el valor obtenido de 160,000 kilómetros sería una estimación. C. Cualidades de un buen estimador Algunas estadísticas son mejores estimadores que otras. Afortunadamente, podemos evaluar la calidad de una estadística como estimador mediante el uso de cuatro criterios: a. Imparcialidad Ésta es una propiedad deseable para un buen estimador. El término imparcialidad se refiere al hecho de que una media de muestra es un estimador no sesgado de una media de población porque la media de la distribución de muestreo de las medias de muestra tomadas de la misma población es igual a la media de la población misma. Podemos decir que una estadística es un estimador imparcial (o no sesgado) si, en promedio, tiende a tomar valores que están por encima del parámetro de la población que se está estimando con la misma frecuencia y la misma extensión con la que tiende a asumir valores por debajo del parámetro de población que se está estiman. b. Eficiencia Otra propiedad deseable de un buen estimador es que sea eficiente. La eficiencia se refiere al tamaño del error estándar de la estadística. Si comparamos dos estadísticas de una muestra del mismo tamaño y tratamos de decidir cuál de ellas es un estimador más eficiente, escogeríamos la estadística que tuviera el menor error estándar o la menor desviación estándar de la distribución de muestreo. Suponga que escogemos una muestra de un tamaño determinado y debemos decidir si utilizamos o no la media de la muestra para estimar la media de la población. Si calculamos el error estándar de la media de la muestra y encontramos que es de 1.05 y luego calculamos el error estándar de la mediana de la muestra y tenemos que éste es de 1.6, diríamos que la media de la muestra es un estimador más eficiente de la media de la muestra ya que su error estándar es menor. Tiene sentido pensar que un estimador con un error estándar menor (con menos variación) tendrá una mayor oportunidad de producir una estimación más cercana al parámetro de población que se está considerando. c. Coherencia Una estadística es un estimador coherente de un parámetro de población si al aumentar el tamaño de la muestra, se tiene casi la certeza de que el valor de la estadística se aproxima bastante al valor del parámetro de la población. Si un estimador es coherente, se vuelve más confiable si tenemos tamaños de muestra más grandes. Si nos preguntamos acerca de la posibilidad de aumentar el tamaño de la muestra para obtener más información sobre un parámetro de población, encontremos primero si nuestra estadística es un estimador coherente o no. Si no, desperdiciaremos tiempo y dinero al tomar muestras más grandes. editorialcep } 300 Metodología de investigación d. Suficiencia Un estimador es suficiente si utiliza una cantidad de la información contenida en la muestra que ningún otro estimador podría extraer información adicional de la muestra sobre el parámetro de la población que se está estimando. D.Tipos de estimación a. Definición de estimación puntual Podemos hacer dos tipos de estimaciones concernientes a una población: una estimación puntual y una estimación de intervalo. Una estimación puntual es un solo número que se utiliza para estimar un parámetro de población desconocido. Si, mientras observamos al primer integrante de un equipo de fútbol americano salir al campo de juego, usted se dice: Apuesto a que su línea defensiva pesará unos 125 kg, usted ha hecho una estimación puntual. El jefe de departamento de una universidad estaría haciendo una estimación puntual si afirmara: "Nuestros datos actuales indican que en esta materia tendremos 350 estudiantes en el siguiente semestre". b. Desventajas de las estimaciones puntuales Una estimación puntual a menudo resulta insuficiente, debido a que sólo tiene dos opciones: es correcta o está equivocada. Si se nos dice solamente que la afirmación del jefe de departamento sobre la inscripción está equivocada, usted no sabe qué tanto está mal, y no puede tener la certeza de la confiabilidad de la estimación. Si usted se entera de que sólo está errada por 10 estudiantes, podría aceptar a 350 estudiantes como una buena estimación de la inscripción futura. Pero si está equivocada en 90 estudiantes, podría usted rechazar la estimación por poco confiable. En consecuencia, una estimación puntual es mucho más útil si viene acompañada por una estimación del error que podría estar implicado. c. Definición de estimación de intervalo Una estimación de intervalo es un intervalo de valores que se utiliza para estimar de intervalo un parámetro de población. Esta estimación indica el error de dos maneras: por la extensión del intervalo y por la probabilidad de obtener el verdadero parámetro de la población que se encuentra dentro del intervalo. En este caso, el jefe de departamento diría algo como lo siguiente: Estimo que la inscripción real de este curso para el próximo semestre estará entre 330 y 380, y es muy probable que la inscripción exacta caiga dentro de este intervalo. Tiene una mejor idea de la confiabilidad de su estimación. Si el curso se imparte en grupos de 100 estudiantes cada uno y si, tentativamente, ha programado cinco cursos, entonces, basándose en su estimación, puede cancelar uno de tales grupos y dejarlo como optativo. E. Estimador sesgado e insesgado Un estimador puntual es el valor numérico de una estadística muestral empleado para estimar el valor de un parámetro de la población o proceso. Una de las características más importantes de un estimador es que sea insesgado. Un estimador insesgado es una estadística muestral cuyo valor esperado es igual al parámetro por estimar. Un valor esperado es el promedio a largo plazo de la estadística muestral. La eliminación de todo sesgo sistemático está asegurada cuando la estadística muestral corresponde a una muestra aleatoria tomada de una población o a un subgrupo racional tomado de un proceso. Ambos métodos de muestreo garantizan que la muestra sea insesgada. 6.4 Estimación por intervalos A. Estimación de intervalo de confianza de la media (desvío de la población conocido) En la inferencia estadística debemos tomar los resultados de una sola muestra y llegar a conclusiones acerca de la población. En la práctica, la media de la población es la cantidad desconocida que se va a determinar. Para } editorialcep 301 Unidad Didáctica I. Tema 8 algunas muestras la estimación de intervalo de la media de la población será correcta y para otras no. Tenemos que recordar que para el cálculo del intervalo trabajamos con una estimación de intervalo de confianza de 95, por ejemplo, esto puede interpretarse como si se tomaran todas las muestras posibles del mismo tamaño, n, 95% de ellas incluirían la media de población verdadera en alguna parte del intervalo alrededor de sus medias de muestra, y solamente 5% de ellas no estarían incluidas. En general el nivel de confianza se simboliza como (1-α) x 100%, en donde α es la porción que se encuentra en los extremos de la distribución que está fuera del intervalo de confianza. Por consiguiente para obtener la estimación del intervalo tenemos: Z es el valor correspondiente a un área de (1-α)/2 desde el centro de una distribución normal estandarizada. El valor Z elegido para construir tal intervalo de confianza se conoce como el valor crítico. Cualquier aumento en el nivel de confianza se logra ampliando simultáneamente el intervalo de confianza obtenido (haciéndolo menos preciso y menos útil). B. Estimación de desconocido) intervalo de confianza de la media (desvío Del mismo modo en que la media de la población se desconoce, es probable que la desviación estándar real de la población tampoco sea conocida. Por lo tanto, necesitamos obtener una estimación de intervalo de confianza utilizando las estadísticas de muestra "X" y "S". Para ello, utilizamos la distribución t-student. De este modo, el intervalo de confianza se establecerá a partir de la siguiente fórmula: Estimado del intervalo de confianza de la porción Podemos establecer la siguiente estimación de intervalo de confianza (1-α) para la porción de la población: a. Determinación del tamaño de muestra para la media El error de muestreo "e" se puede definir como: Por consiguiente para determinar el tamaño de la muestra, deben conocerse tres factores: - El nivel de confianza deseado. - El error de muestreo permitido. - La desviación estándar. editorialcep } 302 Metodología de investigación b. Determinación del tamaño de muestra para una porción Al determinar el tamaño de muestra para estimar una porción se deben definir tres incógnitas: - El nivel de confianza. - El error de muestreo permitido. - La porción verdadera de éxitos. c. Estimación y determinación del tamaño de muestra para poblaciones finitas z Estimación de la media z Estimación de la porción z Determinación del tamaño de muestra 7. LOS TEST DE HIPÓTESIS. CONCEPTOS GENERALES 7.1 Concepto y tipos Un Contraste o Test de Hipótesis es una técnica de Inferencia Estadística que permite comprobar si la información que proporciona una muestra observada concuerda (o no) con la hipótesis estadística formulada sobre el modelo de probabilidad en estudio y, por tanto, se puede aceptar (o no) la hipótesis formulada. Llamaremos hipótesis estadística a una afirmación respecto a una característica de una población. Contrastar una hipótesis es comparar las predicciones que se deducen de ella con la realidad que observamos: si hay coincidencia, dentro del margen de error admisible, mantendremos la hipótesis; en caso contrario, la rechazaremos. La hipótesis estadística puede ser: - Paramétrica Es una afirmación sobre los valores de los parámetros poblacionales desconocidos. Las hipótesis paramétricas se clasifican en: Simple: si la hipótesis asigna valores únicos a los parámetros. Compuesta: si la hipótesis asigna un rango de valores a los parámetros poblacionales desconocidos. } editorialcep 303 Unidad Didáctica I. Tema 8 - No Paramétrica Es una afirmación sobre alguna característica estadística de la población en estudio. Por ejemplo, las observaciones son independientes, la distribución de la variable en estudio es normal, la distribución es simétrica. La hipótesis que se contrasta se denomina hipótesis nula y, normalmente, se denota por H0. Si se rechaza la hipótesis nula es porque se asume como correcta una hipótesis complementaria que se denomina hipótesis alternativa y se denota por H1 o Ha. Rechazar una hipótesis implica sustituirla por otra capaz de explicar los datos observados. Las siguientes afirmaciones son hipótesis estadísticas: El tabaco produce cáncer de pulmón. Disminuir la grasa en las comidas evita los infartos. Estas dos hipótesis no se refieren a individuos particulares, sino al conjunto de elementos de una o varias poblaciones. En estos ejemplos vemos que el contraste de hipótesis requiere, como pasos previos: Especificar la población de interés Definir la variable a que nos referimos y como medirla. Relacionar la hipótesis con los parámetros de la o las poblaciones. Es interesante tener en cuenta que la veracidad de una hipótesis no puede ser probada nunca. Lo que se puede hacer es afirmar que tiene tal o cual probabilidad de ser falsa. Si esa probabilidad es muy alta (95% o 99%) por ejemplo, se concluye que la hipótesis es poco creíble y se califica provisoriamente como falsa. Si no se consigue "falsar" (rechazar) la hipótesis, se acepta provisionalmente como verdadera. Esta calidad de provisorias de las conclusiones estadísticas no debería sorprender a nadie: toda la ciencia es un constructo provisorio. La verificación de hipótesis es el proceso que lleva a juzgar la credibilidad de afirmaciones (hipótesis) relativas a las poblaciones (habitualmente a sus parámetros) de las que fueron extraídas las muestras. 7.2 Pasos a seguir en una prueba de hipótesis Se trata, de extraer conclusiones a partir de una muestra aleatoria y significativa, que permitan aceptar o rechazar una hipótesis previamente emitida, sobre el valor de un parámetro desconocido de la población. El método que seguiremos es el siguiente: editorialcep } 304 Metodología de investigación - Definir la hipótesis nula: suponer una hipótesis acerca de una población. - Formular una hipótesis alternativa: es una contra-hipótesis. - Elegir un nivel de significación y construir la zona de aceptación, intervalo fuera del cual sólo se encuentran el 100% de los casos más raros. A la zona de rechazo la llamaremos Región Crítica, y su área es el nivel de significación o aceptación. - Verificar la hipótesis extrayendo una muestra cuyo tamaño se ha decidido en el paso anterior y obteniendo de ella el correspondiente estadístico (media o proporción en nuestro caso). Decida que distribución es la más apropiada y encuentre los valores críticos adecuados para el nivel de significancia escogido de la tabla adecuada. - Recabar datos de la muestra. - Calcule el error estándar del estadístico de la muestra y utilice el error estándar para convertir el valor observado del estadístico de la muestra a un valor estandarizado. Determine si el valor calculado en la muestra cae dentro de la zona de aceptación de ser así se acepta la hipótesis y si no se rechaza. - Utilice el estadístico de la muestra para evaluar la hipótesis. 7.3 Hipótesis nula y alternativa Llamaremos hipótesis nula, y la representaremos por H0, a la hipótesis que se desea contrastar. La hipótesis nula es en general un supuesto simple que permite hacer predicciones sin ambigüedad. La hipótesis alternativa (H1) da una suposición opuesta a aquella presentada en la hipótesis nula. El experimento se lleva a cabo para conocer si la hipótesis alternativa puede ser sustentada. El nombre de nula (H0) representa la hipótesis que mantendremos a no ser que los datos indiquen su falsedad. "Nula" debe entenderse en el sentido de "neutra". La hipótesis H0 nunca se considera probada, aunque puede ser rechazada por los datos. Por ejemplo, la hipótesis de que todos los elementos de una población tienen el mismo valor de una variable puede ser rechazada encontrando un elemento que no lo contenga, pero no puede ser "demostrada" más que estudiando todos los elementos de la población, tarea que puede ser imposible. De igual manera, la hipótesis de que la media de una población es diez puede ser rechazada fácilmente si la media verdadera está muy lejos de diez analizando una muestra suficientemente grande. Sin embargo, no puede ser "demostrada" mediante muestreo, ya que es posible que la media difiera de diez en un valor pequeño imperceptible en el muestreo. Por esta razón no afirmamos que aceptamos H0, sino que no podemos rechazarla. La hipótesis H0 se elige normalmente de acuerdo con el principio de simplicidad científica. Este principio establece que solamente debemos abandonar un modelo simple a favor de otro más complejo cuando la evidencia a favor de este último sea fuerte. Si rechazamos H0, estamos implícitamente aceptando la hipótesis alternativa, H1, que puede ser simplemente la negación de H1. En algunos casos queremos decidir entre dos hipótesis simples y H1 está perfectamente determinada. Desconocemos antes de realizar el contraste en que dirección puede ser falsa H0. Entonces H1 es simplemente la negación de H0 : θ ≠ θ0 . Decimos entonces que el contraste es bilateral. Conocemos la dirección en que H0 puede ser falsa. Es decir, si H0 es falsa, en ese caso forzosamente θ >θ0 (o bien θ <θ0 ). Por ejemplo, se introduce una medida en una población que, si tiene efectos, puede mejorar una variable pero es imposible que pueda empeorarla. Tenemos entonces un contraste unilateral. Al realizar una prueba de hipótesis, se parte de de un valor supuesto (hipotético) de un parámetro poblacional. _ Después de recolectar una muestra aleatoria, se compara el estadístico muestral, así como la media (X ), con el parámetro hipotético, se compara con una supuesta media poblacional (µ) . Después, se acepta o se rechaza el valor hipotético, según proceda. Se rechaza el valor hipotético solo si el resultado muestral resulta muy poco probable cuando la hipótesis es cierta. Se acepta la hipótesis alternativa H1 solo si se rechaza la hipótesis nula. 7.4 Error Tipos I y II en un Test de Hipótesis Si rechazamos una hipótesis cuando debiera ser aceptada, cometemos un error de tipo I, mientras que si la aceptamos debiendo ser rechazada diremos que hemos cometido un error de tipo II. Minimizar los errores no } editorialcep 305 Unidad Didáctica I. Tema 8 es una cuestión sencilla, un tipo suele ser más grave que otro y los intentos de disminuir uno suelen producir el aumento del otro. La única forma de disminuir ambos a la vez es aumentar el tamaño de la muestra. La probabilidad de cometer un error de tipo I es el nivel de significación, la probabilidad de cometer un error de tipo II depende del verdadero valor de µ y del tamaño de la muestra. Comprobar que la probabilidad de cometer un error de tipo II disminuye al aumentar el tamaño de la muestra (n). Comprobar también lo que ocurre al variar la diferencia entre la media hipotética de la población (µ0) y la verdadera (µ). El rechazo de una hipótesis nula cuando es cierta se denomina error de tipo I. El hecho de aceptar una hipótesis nula cuando es falsa se denomina error de tipo II. Las hipótesis nula y alternativa son aseveraciones sobre la población que compiten entre sí. O la hipótesis nula H0 es verdadera, o lo es la hipótesis alternativa H1, pero no ambas. En el caso ideal, el procedimiento de prueba de hipótesis debe conducir a la aceptación de H0 cuando sea verdadera y al rechazo de H0 cuando H1 sea verdadera. Desafortunadamente no siempre son posibles las conclusiones correctas. Como las pruebas de hipótesis se basan en información de muestra, debemos considerar la posibilidad de errores. editorialcep } 306 ESQUEMA METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN: TÉCNICAS CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS Concepto de investigación La investigación tiene su origen en la inquietud del hombre por conocer el como y el porqué de las cosas que le rodean Técnicas de investigación: cuantitativas y cualitativas Técnicas cuantitativas Las técnicas cuantitativas de investigación se centran en el estudio de las relaciones entre variables cuantificadas, se analizan datos cuantitativos sobre variables. Estas técnicas incluyen: registros estructurados de observación, estudios que utilizan fuentes de registros anteriores, screening, registros diseñados para el estudio, técnicas estadísticas de análisis de datos, etc. Sus conclusiones radican en el cálculo de tasas, porcentajes, regresiones (simples o múltiples), medidas de frecuencia, correlaciones, etc Técnicas cualitativas Instrumentos para la medición de las variables Validez Confiabilidad La encuesta Concepto Tipos de encuestas El cuestionario Tipos de cuestionario Tipos de preguntas Reglas fundamentales para la elaboración de un cuestionario Preguntas que no deben hacerse La entrevista La observación Con respecto a las condiciones previas a la observación: Con respecto al procedimiento en la observación: Con respecto al contenido de las notas: Con respecto a la ordenación de las notas: La escala de actitudes y opinión ESTRUCTURA METODOLÓGICA DE UN TRABAJO CIENTÍFICO Concepto de método científico Método se define como el conjunto de operaciones ordenadas con que se pretende obtener un resultado. El método científico tuvo su origen, aplicación y desarrollo en las ciencias, concretamente en la física. En él, se siguen diversas etapas que se pueden verificar, observar, medir y reproducir. Genera un marco teórico y a partir de ahí desarrolla una serie de hipótesis } editorialcep 307 Unidad Didáctica I. Esquema 8 Principales fases del método científico Fase conceptual o teórica Es imprescindible consultar la literatura relacionada con el tema, para conocer los estudios existentes y ayudar al investigador a enfocar su atención en un problema particular y a formular preguntas adecuadas de investigación. La revisión bibliográfica sirve de base para asentar nuevos conocimientos, a la vez que evita investigar sobre algo ya investigado Fase empírica o práctica Diseño del plan de investigación Definición de la población Medición de las variables de la investigación Selección de la muestra Recopilación de los datos Organización de los datos Fase interpretativa Análisis de los datos Interpretación de resultados Exposición de los resultados Introducción Material y métodos Resultados Discusión Conclusiones FUENTES DE DATOS Introducción Al realizar un trabajo de investigación es fundamental tener acceso a la documentación científica. La búsqueda bibliográfica se hace necesaria para obtener información sobre investigaciones previas relacionadas con el tema a tratar. Encontramos dos tipos de fuentes de información bibliográfica: las fuentes primarias, que contienen la información original y completa y las secundarias, formadas por el tratamiento de las fuentes primarias y que aparecen como repertorios Fuentes de datos biomédicas MEDLINE PubMed Excerpta Medica Current Contents Science Citation Index Índice Médico Español LILACS CANCERLIT DOCUMED Directorio de Revistas Españolas de Ciencias de la Salud editorialcep } 308 Metodología de investigación Directorio de Revistas Españolas de Ciencias de la Salud Base de datos CUIDEN International Nursing Index CINHAL Nursing Bibliography BDIE Base de datos COMPLUDOC BDENF CUIDATGE Otras Bases de datos bibliográficas ISBN ISSN ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Y ANALÍTICOS ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADO EN RADIODIAGNÓSTICO. La investigación La Investigación es un proceso que, mediante la aplicación del método científico, encamina a conseguir información apreciable y fehaciente, para concebir, comprobar, corregir o emplear el conocimiento Tipos de estudio El método o tipo de estudio que se utilice en una investigación es determinante para la misma y se podría definir como: el marco estructurado que da unidad, coherencia, secuencia y sentido práctico a todas las actividades que se realizan con el fin de buscar respuesta al problema planteado. A continuación se relacionan los diferentes tipos de estudio Retrospectivo Prospectivo Transversal Longitudinal Cohortes Casos-control Descriptivo Analítico Experimental De intervención El papel del Técnico Especialista El técnico especialista podría desempeñar un papel muy importante dentro del campo de la investigación en radiodiagnóstico, realizando actividades encaminadas a descubrir nuevos conocimientos para la profesión. De hecho, la investigación es un factor esencial como vía de desarrollo profesional } editorialcep 309 Unidad Didáctica I. Esquema 8 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. TIPOS DE DISTRIBUCIÓN Y PARÁMETROS QUE LA DEFINEN Entendemos por estadística una batería de recursos científicos por los cuales podemos recolectar, organizar, resumir, presentar y analizar datos numéricos de un conjunto de observaciones Introducción a la Estadística Descriptiva Concepto Variables Conceptos de Individuo, Población y Muestra Individuo Población Muestra Distribución de frecuencia Medidas de posición Las medidas de posición nos facilitan información sobre la serie de datos que estamos analizando Medidas de posición central Media Media aritmética Media geométrica Mediana Moda Medidas de posición no centrales Cuartiles Deciles Percentiles Medidas de dispersión Estudia la distribución de los valores de la serie, analizando si estos se encuentran más o menos concentrados, o más o menos dispersos Rango Varianza Desviación típica Coeficiente de variación de Pearson Medidas de forma Grado de concentración Coeficiente de asimetría Coeficiente de curtosis Distribuciones bidimensionales Distribuciones marginales Coeficiente de correlación lineal Regresión lineal editorialcep } 310 Metodología de investigación ESTADÍSTICA INFERENCIAL: INTERVALOS DE CONFIANZA Introducción a la estadística inferencial Concepto Se entiende por Estadística Inferencial, los métodos empleados para inferir (deducir) algo acerca de una población basándose en los datos obtenidos a partir de una muestra. Los datos estadísticos son cálculos aritméticos realizados sobre los valores obtenidos en una porción de la población, seleccionada según criterios rigurosos. Por ejemplo, para averiguar la media de las estaturas de todos los alumnos de un instituto, se extrae una muestra y se obtiene su media. La media de la muestra (media muestral), es un estimador de la media poblacional Parámetros y estadísticas Matemáticamente, podemos describir muestras y poblaciones al emplear mediciones como la media, la mediana, la moda y la desviación estándar. Cuando estos términos describen las características de una muestra, se denominan estadísticas. Cuando describen las características de una población, se llaman parámetros. Una estadística es una característica de una muestra y un parámetro es una característica de una población Muestreo aleatorio simple Distribuciones muestrales Concepto de distribución de muestreo Media (µ) Varianza (σ2) Desviación típica o estándar (σ) Distribución muestral de medias Estimador y estimaciones Definición de estimador Definición de estimación Cualidades de un buen estimador Imparcialidad Eficiencia Coherencia Suficiencia Tipos de estimación Definición de estimación puntual Desventajas de las estimaciones puntuales Definición de estimación de intervalo Estimador sesgado e insesgado Estimación por intervalos Estimación de intervalo de confianza de la media (desvío de la población conocido) En la inferencia estadística debemos tomar los resultados de una sola muestra y llegar a conclusiones acerca de la población. En la práctica, la media de la población es la cantidad desconocida que se va a determinar Estimación de intervalo de confianza de la media (desvío desconocido) Determinación del tamaño de muestra para la media Determinación del tamaño de muestra para una porción Estimación y determinación del tamaño de muestra para poblaciones finitas Estimación de la media Estimación de la porción Determinación del tamaño de muestra } editorialcep 311 Unidad Didáctica I. Esquema 8 LOS TEST DE HIPÓTESIS. CONCEPTOS GENERALES Concepto y tipos Un Contraste o Test de Hipótesis es una técnica de Inferencia Estadística que permite comprobar si la información que proporciona una muestra observada concuerda (o no) con la hipótesis estadística formulada sobre el modelo de probabilidad en estudio y, por tanto, se puede aceptar (o no) la hipótesis formulada. Llamaremos hipótesis estadística a una afirmación respecto a una característica de una población. Contrastar una hipótesis es comparar las predicciones que se deducen de ella con la realidad que observamos: si hay coincidencia, dentro del margen de error admisible, mantendremos la hipótesis; en caso contrario, la rechazaremos Pasos a seguir en una prueba de hipótesis Se trata, de extraer conclusiones a partir de una muestra aleatoria y significativa, que permitan aceptar o rechazar una hipótesis previamente emitida, sobre el valor de un parámetro desconocido de la población Hipótesis nula y alternativa Llamaremos hipótesis nula, y la representaremos por H0, a la hipótesis que se desea contrastar. La hipótesis nula es en general un supuesto simple que permite hacer predicciones sin ambigüedad. La hipótesis alternativa (H1) da una suposición opuesta a aquella presentada en la hipótesis nula. El experimento se lleva a cabo para conocer si la hipótesis alternativa puede ser sustentada Error Tipos I y II en un Test de Hipótesis Si rechazamos una hipótesis cuando debiera ser aceptada, cometemos un error de tipo I, mientras que si la aceptamos debiendo ser rechazada diremos que hemos cometido un error de tipo II. Minimizar los errores no es una cuestión sencilla, un tipo suele ser más grave que otro y los intentos de disminuir uno suelen producir el aumento del otro. La única forma de disminuir ambos a la vez es aumentar el tamaño de la muestra editorialcep } 312 UNIDAD DIDÁCTICA II TEMA 1 PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA CONVENCIONAL BIBLIOGRAFÍA - Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby - Gárate, M. Fundamentos de la técnica radiográfica. 1986.Agfa-Gevaert.Ancora - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson - Monnier, J.P.,Tubiana, J.M. Manual práctico de técnicas de radiodiagnóstico. 1996. Masson - Ortega, X. Las radiaciones ionizantes. Su utilización y riesgos. 1994. Ediciones UPC - Pizzutiello, R.J., Cullinan, J.E. Introducción a la imagen radiográfica médica. Kodak. División Diagnóstico por Imagen - Van der Plaats, G.J.Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo - Zaragoza, J.R., Física e instrumentación médicas. 1992. Ediciones Salvat medicina OBJETIVOS - Entender la naturaleza y propiedades de los rayos X - Conocer las características físicas de la materia - Saber en qué estados puede encontrarse la materia y cómo pueden producirse cambios en los mismos 1. NATURALEZA Y PROPIEDADES DE LOS RAYOS X 1.1 Introducción El término rayos X revela la incertidumbre sobre el conocimiento, que de su origen, se tenía en un principio sobre este tipo de radiación. Cuando el 8 de noviembre de 1895, Roentgen, su descubridor, comprendió que el origen de los extraños fenómenos que empezaban a suceder al calor de sus experimentos con un tubo de rayos catódicos, se debía a la extraña acción a distancia que aparecía cuando él ponía en marcha sus experiencias, no tuvo más remedio que aceptar la evidencia y pensar que la luminiscencia que se revelaba en las placas de platino-cianuro de Bario al hacer funcionar su tubo de rayos catódicos, era debida a unos curiosos rayos que denominó rayos X. Estos rayos no sólo hacían emitir luz a las mencionadas láminas, sino que se descubrió que podían impresionar las películas fotográficas e incluso que tenían la sorprendente capacidad de atravesar la materia. Impresionado por su descubrimiento, poco tiempo después comunicó sus hallazgos al mundo científico. En aquella época nació una nueva era para la física con el descubrimiento de la radioactividad del radio, y los posteriores éxitos de la nueva teoría cuántica. Hoy en día ya se conoce bastante bien el origen y comportamiento de los rayos X, su naturaleza electromagnética y su comportamiento dual. Son numerosas sus aplicaciones tanto en la industria, como en la medicina. En lo que a la industria se refiere los rayos X se utilizan como un medio para adentrarse en las grandes estructuras sólidas y averiguar posibles defectos internos que, sin el uso de la radiación sería muy difícil averiguar. En } editorialcep 315 Unidad Didáctica II. Tema 1 medicina no sólo se usan para diagnóstico médico por medio de las máquinas de rayos X convencionales o la más novedosa técnica de la tomografía axial computarizada, sino que se usan incluso para terapia, salvando vidas, como puede verse diariamente en un servicio de radioterapia. De todas formas hay que ser muy precavido en el uso de los rayos X, todos sabemos los inconvenientes que provocó su uso incontrolado, cuando se descubrieron en un principio. La radiación se usó para satisfacer la curiosidad de cualquier persona que quería ver los huesos de su mano o incluso para que las madres se aseguraran que el zapato de su hijo ajustaba correctamente a su pie. Pronto nació el fantasma de sus peligros y los miedos exagerados que a la radiación se tiene aun hoy. El único escudo contra la radiación X es su conocimiento objetivo. La mano de Bertha: primera radiografía de la mano de la esposa de Wilhelm Conrad Roentgen 1.2 El principio de dualidad El estudio y conocimiento de la radiación electromagnética ha sido siempre uno de los aspectos más apasionantes de la física. En un principio se creía que electricidad y magnetismo eran conceptos que no tenían nada que ver el uno con el otro y hasta las primeras experiencias de científicos como Faraday o Ampere, no se empezó considerar la electricidad y el magnetismo como dos caras de una misma moneda. Fue Maxwell el físico que recogió todos los trabajos que hasta entonces se habían publicado sobre el tema y no sólo supo darles el enfoque correcto, sino que los completó, sacando a la luz el estudio más importante que quizás hasta entonces se había hecho en física. Maxwell concluyó de las numerosas evidencias experimentales que tenía, y a raíz de un prodigioso trabajo teórico que desarrolló, que la luz no era otra cosa que radiación electromagnética de una longitud de onda muy concreta (entre 4.10-7 y 7.10-7 metros), que se desplaza a velocidad constante de unos 300.000 Km/s y que podían existir radiaciones electromagnéticas de longitudes de onda diferentes, como por ejemplo, las hoy conocidas ondas de radio, los rayos ultravioleta o las ondas de radar. A partir de entonces se creyó que el electromagnetismo era un tema zanjado, una teoría completa. Pero a finales del siglo XIX, y también principios del XX, salieron a la luz nuevos fenómenos, como el ya citado descubrimiento de los rayos X o el inexplicable espectro de los llamados cuerpos negros. A partir de entonces nació la editorialcep } 316 Principios de radiología convencional controversia: resultaba que para explicar fenómenos como difracción e interferencia de la luz, emisión de radio, transporte o incluso relación entre los "dispares" fenómenos eléctricos y magnéticos, se debía acudir a la teoría desarrollada por Maxwell para su estudio, pero para explicar los nuevos fenómenos observados entre finales del siglo XIX y principios del XX y sobre todo a la luz de la nueva teoría cuántica, la teoría electromagnética no era una herramienta válida. A todos nos resulta evidente que la naturaleza es un misterio fabuloso, y esto se hace patente también en la conclusión de este episodio de la ciencia. La serie de nuevos fenómenos observados, sin una explicación plausible, tuvieron su cenit en el efecto fotoeléctrico. Con la, ya por entonces, vieja teoría electromagnética, este curioso efecto por el cual se emiten electrones cuando se hace incidir radiación electromagnética sobre ciertos metales, era un hecho imposible. Fue Einstein quien hizo honor a la fama que aún hoy le precede y dio una solución a semejante paradoja. Él concluyó que cuando una onda electromagnética interactúa con cualquier otra partícula, la cantidad de ciertas magnitudes físicas, como por ejemplo la energía, que pueden intercambiarse en el proceso son las correspondientes a un fotón. Este último párrafo introduce el concepto de fotón, que es la partícula fundamental de la que está compuesta la radiación electromagnética, y que solo se manifiesta en la interacción de la radiación electromagnética con la materia. La energía de un fotón viene dada por E=hν con h constante y ν la frecuencia de la onda electromagnética sobre la que viaja el fotón. La cantidad de movimiento es p=h/λ, siendo λ la longitud de onda de la onda electromagnética sobre la que viaja el fotón. Es por ello que se dice que la radiación electromagnética se comporta de forma dual, en lo que se refiere al transporte se comporta como una onda y en lo que se refiere a la interacción con la materia se comporta como una partícula (el fotón). 1.3 Acción a distancia Es importante resaltar que, cuando decimos interacción nos referimos a acción a distancia. Ésta es una idea muy importante a tener en cuenta, pues estamos acostumbrados a pensar en términos de las fuerzas del mundo ordinario. La persona que coge sus libros, los levanta y los traslada o el obrero que empuja su carretilla, por ejemplo, son casos donde realmente llegamos a pensar que hay contacto entre estas personas y los objetos sobre los que se ejerce la fuerza, aunque como se va a explicar esto no es así. El término "inter-acción" describe muy bien lo que realmente sucede. Cuando se dice que la fuerza de la gravedad es la que mantiene a la luna en órbita respecto de la tierra, parece sorprendente que esto sea así, pues la tierra y la luna están realmente lejos, (en lo que a las distancias ordinarias se refiere). Sin embargo cuando decimos que hemos cogido un vaso parece que esto es una cosa normal, pues tocamos el vaso con las manos y ejercemos una fuerza directamente sobre él. Pero eso es un error, aunque lo parece, no llegamos a tener contacto con el vaso y la fuerza que hacemos sobre éste sigue siendo a distancia, a corta distancia para nosotros, habitantes del mundo macroscópico, pero a larga distancia a escala atómica, que es lo que interesa, puesto que los elementos origen de estas fuerzas son de dimensiones atómicas. Es por ello que a la hora de explicar cómo se producen los fenómenos físicos, hay que tener sumo cuidado y entender que las relaciones entre la materia y la radiación se escapan a los conceptos que del mundo ordinario tenemos y que se dan según las leyes de la física de lo pequeño (la física cuántica). 1.4 Las cuatro interacciones Hemos estado refiriéndonos a la interacción electromagnética sin que hasta ahora hayamos explicado que ésta forma parte de un grupo muy reducido de fuerzas fundamentales a las que se reducen todas las interacciones de la naturaleza. Cualquier forma de interacción se reduce a una de las cuatro fuerzas fundamentales; éstas son: - La fuerza fuerte: (responsable de las fuerzas nucleares) - La fuerza débil: (responsable de la creación de la radiación β) - La fuerza electromagnética } editorialcep 317 Unidad Didáctica II. Tema 1 - La fuerza gravitatoria (responsable de la atracción entre las masas) A nosotros y en lo que se refiere a la producción de rayos X nos interesa sólo la fuerza electromagnética. Ésta se da entre las partículas cargadas. Hoy en día se acepta que cuando entre dos partículas cargadas hay una interacción de este tipo, se envía un fotón de una de las partículas a la otra. Éste es el responsable de la acción a distancia entre ambas. Así, queda claro cuáles son los elementos puestos en juego en este tipo de fuerzas, las dos cargas (fuente y sumidero) y el fotón responsable de la interacción. 1.5 Choques elásticos e inelásticos Otro aspecto a tener en cuenta, antes de explicar las bases de la producción de rayos X, es el concepto de choque en física. Éste está íntimamente relacionado con todo lo dicho en el apartado anterior. No se puede pensar en el concepto macroscópico de choque y caer en el error de que se produce un contacto físico. Una vez comprendido eso, nos interesa conocer qué tipos de choques se dan en la naturaleza. Generalmente, los choques, se suelen clasificar en elásticos e inelásticos. Sin embargo, para entender esta clasificación hay que conocer el comportamiento de una magnitud muy importante en física, la energía cinética, que es la energía asociada a toda masa en movimiento. Hay magnitudes físicas que se conservan invariantes con el paso del tiempo. Por ejemplo, cuando dos bolas de billar chocan, antes y después del choque, la suma de los momentos lineales o lo que es lo mismo, la suma de los productos de masa y velocidad de cada bola, se mantiene constante. Lo mismo le ocurre a su energía cinética, antes y después del choque se conserva constante las sumas de las energías cinéticas de cada bola, dando como resultado que toda la energía cinética que pierde una bola la gana la otra. El caso es que para todo sistema físico hay magnitudes que permanecen siempre invariantes (por ejemplo el mencionado momento lineal). Sin embargo con la energía cinética esto no ocurre siempre así y hay sistemas físicos en los que ésta se conserva constante y hay sistemas en los que no. Definimos: Choques elásticos: Un choque se dice que es elástico si se conserva su energía cinética de choque. Choque elástico en el que se cumple que E1+E2=E3+E4 Choque inelástico: Si no se conserva su energía cinética en el choque. Choque inelástico en el que NO se cumple que E1+E2=E3+E4 1.6 Propiedades de los rayos X Los rayos X tienen una serie de propiedades que son: - editorialcep } 318 Poder penetrante: Atraviesan la materia. La capacidad de penetración es tanto mayor cuanto mayor es el kilovoltaje, cuanto más baja es la densidad de la materia y cuanto menor es el número atómico medio de dicha materia atravesada. Principios de radiología convencional - Efecto biológico: La radiación se atenúa al atravesar la materia, lo que significa que parte de ella es absorbida, produciendo lesiones en los organismos vivos. - Efecto luminiscente: Producen fluorescencia en ciertas sustancias llamadas fósforos. - Efecto fotográfico: Impresionan y producen imágenes sobre las películas fotográficas. - Efecto ionizante: Pueden ionizar los gases. 2. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA MATERIA 2.1 Átomos y moléculas La materia se presenta en la naturaleza en multitud de formas con características muy distintas. Una primera clasificación toma en cuenta sus propiedades macroscópicas. Se denomina: - Sustancia homogénea: aquella que posee las mismas propiedades en todos sus puntos. Son sustancias homogéneas el agua, la sal, la leche, el oxígeno gaseoso... - Sustancia heterogénea: aquella cuyas propiedades varían de un punto a otro. Son sustancias heterogéneas la arena, la tinta, una mezcla de hierro y sal... Se denomina elemento a toda sustancia homogénea que no puede ser descompuesta en otras más simples. Y se llama compuesto a aquellas sustancias homogéneas que pueden descomponerse en otros compuestos o elementos. Son elementos el oxígeno, el hidrógeno, la plata, el oro, el plomo, el carbono... Y son compuestos el agua, el ácido sulfúrico, el dióxido de carbono... La composición última de la materia resultó ser un problema científico y filosófico de difícil solución a lo largo de la historia de la humanidad. No fue sino hasta el siglo XVIII cuando el químico francés Lavoisier, aplicando el método científico y haciendo uso sistemático de la balanza en todos sus estudios sobre las reacciones químicas, abrió el camino para el desarrollo de la química moderna. Los estudios ponderales de Lavoisier, Proust, Gay Lussac y Dalton llevaron a este último a establecer una teoría atomista de la materia basada en hechos experimentales. La teoría atómica de Dalton se basa en los siguientes postulados: - La materia está constituida por partículas indivisibles e inmutables llamadas átomos. - Todos los átomos de un mismo elemento son iguales y poseen, por tanto, las mismas propiedades. - Los compuestos químicos, al poder descomponerse en distintos elementos, están constituidos por diversos tipos de átomos. Hoy día se conocen 103 elementos químicos que se simbolizan mediante una o dos letras (la primera mayúscula), como son, por ejemplo, el cobre Cu, el nitrógeno N, el litio Li... Dalton también estableció la hipótesis de que los compuestos están formados por aglomeraciones de átomos, a las que se denominó moléculas, con distintos tipos de átomos pero todas ellas iguales entre sí. El agua es un compuesto formado por moléculas con dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno, que se simboliza escribiendo H2O. Asimismo, experimentalmente se observó que los elementos que aparecen en la naturaleza en forma gaseosa (el hidrógeno, el oxígeno, el nitrógeno, el flúor, el cloro, el bromo y el yodo) no estaban formados por átomos, sino por moléculas de un mismo tipo de átomos. La hipótesis de la existencia de las moléculas necesitó cincuenta años para ser confirmada experimentalmente y aceptada por la comunidad científica. } editorialcep 319 Unidad Didáctica II. Tema 1 2.2 Propiedades de la materia La materia presenta dos tipos de propiedades: extensivas e intensivas. Las propiedades extensivas dependen de la cantidad de materia, por ejemplo, el peso, volumen, longitud, energía potencial, calor, etc. Las propiedades intensivas no dependen de la cantidad de materia y pueden ser una relación de propiedades, por ejemplo: temperatura, punto de fusión, punto de ebullición, índice de refracción, calor específico, densidad, concentración, etc. Las propiedades intensivas pueden servir para identificar y caracterizar una sustancia pura. Todos los cuerpos tienen masa ya que están compuestos por materia. También tienen peso, ya que son atraídos por la fuerza de gravedad. Por tanto, la masa y el peso son dos propiedades diferentes y no deben confundirse. Otra propiedad de la materia es el volumen, porque todo cuerpo ocupa un lugar en el espacio. La materia está en constante cambio. Las transformaciones que pueden producirse son de dos tipos: - Físicas: aquellas en las que se mantienen las propiedades originales de la sustancia ya que sus moléculas no se modifican - Químicas: aquellas en las que las sustancias se transforman en otras, debido a que los átomos que componen las moléculas se separan formando nuevas moléculas. Las propiedades físicas de la materia son el conjunto de características que permiten su estudio usando los sentidos o algún instrumento específico. Los científicos se han puesto de acuerdo en determinar que la materia posee ciertas propiedades que son: masa, peso, volumen y densidad. A. Masa En física, masa es la cantidad de materia que constituye un cuerpo determinado. Esta propiedad física no varía jamás, independiente del lugar donde se encuentre el cuerpo o de su volumen. Para medir la masa se utiliza un instrumento llamado balanza. Su unidad en el Sistema Internacional de unidades es el kilogramo (kg). editorialcep } 320 Principios de radiología convencional B. Peso Esta propiedad física es la fuerza de atracción que ejerce la gravedad sobre la masa de un cuerpo. A diferencia de la masa, esta propiedad varía dependiendo en el lugar donde se encuentre el cuerpo. Por ejemplo, cualquier objeto pesará más si está situado a nivel del mar que si se encuentra en lo alto de una montaña, pero su masa seguirá siendo la misma. El peso se mide con un instrumento llamado dinamómetro y su unidad se expresa en Newton (N). El dinamómetro está formado por un resorte con un extremo libre y posee una escala graduada en unidades de peso. Para saber el peso de un objeto solo se debe colgar del extremo libre del resorte, el que se estirará; mientras más se estire, más pesado es el objeto. C. Volumen El volumen de un cuerpo es el espacio tridimensional que éste ocupa. Para medirlo, se debe ver cuántas veces entra en él una unidad de volumen utilizada como unidad de medida. Esta unidad en el Sistema Internacional es el metro cúbico (m3), y corresponde a un cubo de un metro de lado. D.Densidad La densidad es característica de cada sustancia. Se define la densidad, como la cantidad de materia contenida en un volumen dado de espacio. La densidad además se puede usar como herramienta para la identificación de sustancias o para determinar la concentración de una solución. 2.3 Estados de la materia A. Introducción La forma en que las partículas que constituyen una sustancia se reúnen o agregan determina una buena parte de las propiedades físicas y, entre ellas, su estado sólido, líquido o gaseoso. Las leyes que rigen el comportamiento de la materia en la escala ordinaria de observación pueden ser explicadas a partir de teorías que hacen referencia a las interacciones entre sus componentes elementales. Sometida a condiciones extremas, la materia puede pasar a estados físicos muy especiales; tal es el caso del plasma y de la materia constitutiva de las estrellas de neutrones. La materia se presenta esencialmente, en nuestro planeta, bajo tres formas o estados de agregación diferentes: el estado sólido, el estado líquido y el estado gaseoso. Cada uno de estos tres estados presenta unas propiedades directamente observables que le son características. Así los sólidos poseen una forma y volumen propios; los líquidos, por su parte, aunque adoptan la forma del recipiente que los contiene, poseen un volumen propio que se mantiene prácticamente constante aun en el caso de ser sometidos a presiones exteriores considerables. Los gases, sin embargo, adoptan la forma del recipiente y además ocupan todo su volumen interior. A lo largo de la historia, filósofos y científicos han profundizado en el estudio de los diferentes estados de la materia y las aportaciones en este tema, han contribuido, de manera decisiva, al desarrollo de otros campos de la ciencia y de la técnica. Así, el estudio de los gases sirvió de base para establecer los fundamentos de la química; el conocimiento de la dilatación de los líquidos hizo progresar el estudio de los fenómenos caloríficos; y, más recientemente, la física del estado sólido no sólo ha permitido poner a prueba la mecánica cuántica como teoría física, sino que a la vez ha abierto perspectivas de aplicación en el terreno de la electrónica y de los nuevos materiales, que son, en buena parte, el fundamento del actual progreso tecnológico. } editorialcep 321 Unidad Didáctica II. Tema 1 Los estados sólido, líquido y gaseoso constituyen las formas en que se presenta la materia en condiciones no demasiado alejadas de las que reinan en nuestro planeta. Sin embargo, bajo condiciones extremas, la materia modifica su composición y propiedades y se aleja de las leyes que describen el comportamiento de sólidos, líquidos o gases. El plasma es considerado como el cuarto estado de la materia, pues su presencia en el universo es muy abundante. Se trata de una masa gaseosa fuertemente ionizada en la cual, como consecuencia de temperaturas extremadamente elevadas, los átomos se han visto despojados de su envoltura de electrones y coexisten con los núcleos atómicos en un estado de agitación intensa. Las estrellas, durante una parte importante de su vida, están constituidas por grandes masas de plasma. Debido a la violencia de los choques entre núcleos, en tales condiciones se producen reacciones de síntesis de núcleos nuevos con una considerable liberación de energía. El Sol es esencialmente una enorme esfera de plasma. La materia componente de las estrellas en un estado avanzado de su evolución degenera hacia formas en las que los electrones se funden con los núcleos atómicos, dando lugar a una masa compacta de neutrones cuya densidad alcanza valores del orden de los 1018 kg/m3. Éstas son las características de la materia componente de las llamadas estrellas de neutrones. Se trata, no obstante, de una etapa previa a la degeneración total característica de un estado de extrema densidad, en el que los propios neutrones son aplastados por la presión hacia adentro debida las fuerzas gravitatorias. Éste es el estado de la materia en esos objetos oscuros y misteriosos del universo conocidos como agujeros negros. B. Cambios de estado a. Fusión y solidificación z Fusión Cuando se suministra calor a un sólido cristalino, su temperatura aumenta progresivamente y al alcanzar un determinado valor se produce la transición o cambio de fase del estado sólido al líquido que denominamos fusión. Si las condiciones de presión exterior se mantienen constantes, el cambio de fase se verifica a una temperatura fija o punto de transición entre ambos estados, que se mantiene constante hasta que el sólido se ha fundido totalmente. El calor que debe suministrarse a la unidad de masa de un sólido para convertirlo en líquido a la temperatura de fusión se denomina calor de fusión lf. En el agua lf vale 80 cal/g, o su equivalente en unidades S.l.: 3,34 * 105 J/kg. A nivel molecular la fusión se produce como consecuencia del derrumbamiento de la estructura cristalina. El incremento de temperatura da lugar a un aumento en la amplitud de las vibraciones de las partículas en la red, que termina por romper los enlaces y producir la fusión. Una vez que se alcanza la energía de vibración correspondiente a la temperatura de fusión, el calor recibido se emplea en romper nuevos enlaces, de ahí que se mantenga constante la temperatura durante el proceso. z Solidificación La solidificación es la transición de líquido a sólido que se produce de forma inversa a la fusión, con cesión de calor. Cualquiera que sea la sustancia considerada el punto o temperatura de transición entre dos estados o fases de la materia es el mismo independientemente del sentido de la transformación. La disminución progresiva de la temperatura del líquido hace que en las proximidades del punto de solidificación las fuerzas de enlace vayan imponiendo progresivamente su orden característico. b. Vaporización y condensación z Vaporización Constituyen dos procesos inversos de cambio de estado. La vaporización es el paso de una sustancia de la fase líquida a la fase de vapor o fase gaseosa. La condensación es la transición de sentido contrario. Cuando la vaporización se efectúa en el aire recibe el nombre de evaporación. La evaporación afecta principalmente a las moléculas de la superficie del líquido. editorialcep } 322 Principios de radiología convencional Cada molécula de la superficie está rodeada por un menor número de sus compañeras; ello hace que puedan vencer con más facilidad las fuerzas atractivas del resto del líquido e incorporarse al aire como vapor. De ahí que cuanto mayor sea la superficie libre del líquido tanto más rápida será su evaporación. El aumento de temperatura activa este proceso. Para cada valor de la presión exterior existe una temperatura para la cual la vaporización se vuelve violenta, afectando a todo el líquido y no sólo a su superficie. Esta forma turbulenta de vaporización se denomina ebullición. El punto de ebullición de un líquido depende de las condiciones de presión exterior, siendo tanto más elevado cuanto mayor sea ésta. Todo proceso de vaporización implica la absorción de calor por parte del líquido respecto del entorno. La cantidad de calor necesaria para transformar la unidad de masa de un líquido en vapor, a la temperatura de ebullición, se denomina calor de vaporización lv. En el agua lv vale 540 cal/g o, en unidades S.l.: 22,57 * 105 J/kg. z Condensación La condensación como transición de vapor a líquido se lleva a efecto invirtiendo las condiciones que favorecen la vaporización. Así, mientras que la disminución de la presión exterior facilita la vaporización, la compresión del vapor formado facilita la condensación; el aumento de temperatura de un líquido provoca su vaporización e, inversamente, el enfriamiento del vapor favorece su condensación. En términos moleculares, tanto el aumento de presión como la disminución de la temperatura del vapor reducen la distancia media de las moléculas y hacen posible su unión. c. Sublimación Aunque es un fenómeno poco frecuente a la temperatura y presión ordinarias, algunas sustancias como el yodo o el alcanfor pueden transformase directamente de sólido a vapor sin necesidad de pasar por la fase intermedia de líquido. A tal fenómeno se le denomina sublimación. La transición o cambio de estado de sentido inverso se denomina de igual manera, por ello a veces se distinguen ambas llamando a la primera sublimación progresiva y a la segunda sublimación regresiva. En principio, cualquier sustancia pura puede sublimarse, pero debido a las condiciones de bajas presiones y temperaturas a las que es posible esta transición, el fenómeno sólo es reproducible, para la mayor parte de las sustancias, en el laboratorio. Al igual que la fusión y la vaporización, también la sublimación (progresiva) absorbe una determinada cantidad de calor. Se denomina calor de sublimación ls a la cantidad de calor necesaria para sublimar la unidad de masa de una sustancia. } editorialcep 323 ESQUEMA NATURALEZA Y PROPIEDADES DE LOS RAYOS X Introducción El término rayos X revela la incertidumbre sobre el conocimiento, que de su origen, se tenía en un principio sobre este tipo de radiación. Cuando el 8 de noviembre de 1895, Roentgen, su descubridor, comprendió que el origen de los extraños fenómenos que empezaban a suceder al calor de sus experimentos con un tubo de rayos catódicos, se debía a la extraña acción a distancia que aparecía cuando él ponía en marcha sus experiencias, no tuvo más remedio que aceptar la evidencia y pensar que la luminiscencia que se revelaba en las placas de platino-cianuro de Bario al hacer funcionar su tubo de rayos catódicos, era debida a unos curiosos rayos que denominó rayos X. El principio de dualidad El estudio y conocimiento de la radiación electromagnética ha sido siempre uno de los aspectos más apasionantes de la física. En un principio se creía que electricidad y magnetismo eran conceptos que no tenían nada que ver el uno con el otro y hasta las primeras experiencias de científicos como Faraday o Ampere, no se empezó considerar la electricidad y el magnetismo como dos caras de una misma moneda. Acción a distancia Es importante resaltar que, cuando decimos interacción nos referimos a acción a distancia. Ésta es una idea muy importante a tener en cuenta, pues estamos acostumbrados a pensar en términos de las fuerzas del mundo ordinario. La persona que coge sus libros, los levanta y los traslada o el obrero que empuja su carretilla, por ejemplo, son casos donde realmente llegamos a pensar que hay contacto entre estas personas y los objetos sobre los que se ejerce la fuerza, aunque como se va a explicar esto no es así. Las cuatro interacciones Hemos estado refiriéndonos a la interacción electromagnética sin que hasta ahora hayamos explicado que ésta forma parte de un grupo muy reducido de fuerzas fundamentales a las que se reducen todas las interacciones de la naturaleza. Choques elásticos e inelásticos Otro aspecto a tener en cuenta, antes de explicar las bases de la producción de rayos X, es el concepto de choque en física. Éste está íntimamente relacionado con todo lo dicho en el apartado anterior. No se puede pensar en el concepto macroscópico de choque y caer en el error de que se produce un contacto físico. Una vez comprendido eso, nos interesa conocer qué tipos de choques se dan en la naturaleza. Propiedades de los rayos X Los rayos X tienen una serie de propiedades que son: Poder penetrante Efecto biológico Efecto luminiscente Efecto fotográfico Efecto ionizante CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA MATERIA Átomos y moléculas La materia se presenta en la naturaleza en multitud de formas con características muy distintas. Una primera clasificación toma en cuenta sus propiedades macroscópicas. Se denomina: Sustancia homogénea: aquella que posee las mismas propiedades en todos sus puntos. Son sustancias homogéneas el agua, la sal, la leche, el oxígeno gaseoso... } editorialcep 325 Unidad Didáctica II. Esquema 1 Sustancia heterogénea: aquella cuyas propiedades varían de un punto a otro. Son sustancias heterogéneas la arena, la tinta, una mezcla de hierro y sal... Se denomina elemento a toda sustancia homogénea que no puede ser descompuesta en otras más simples. Y se llama compuesto a aquellas sustancias homogéneas que pueden descomponerse en otros compuestos o elementos. Son elementos el oxígeno, el hidrógeno, la plata, el oro, el plomo, el carbono... Y son compuestos el agua, el ácido sulfúrico, el dióxido de carbono... Propiedades de la materia La materia presenta dos tipos de propiedades: extensivas e intensivas. Las propiedades extensivas dependen de la cantidad de materia, por ejemplo, el peso, volumen, longitud, energía potencial, calor, etc. Las propiedades intensivas no dependen de la cantidad de materia y pueden ser una relación de propiedades, por ejemplo: temperatura, punto de fusión, punto de ebullición, índice de refracción, calor específico, densidad, concentración, etc. Masa Peso Volumen Densidad Estados de la materia Introducción Cambios de estado Fusión y solidificación Fusión Solidificación Vaporización y condensación Vaporización Condensación Sublimación editorialcep } 326 TEMA 2 UNIDADES DE RADIOLOGÍA CONVENCIONAL BIBLIOGRAFÍA - Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby. - Gárate, M. Fundamentos de la técnica radiográfica. 1986.Agfa-Gevaert.Ancora - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Pizzutiello, R.J., Cullinan, J.E., Introducción a la imagen radiográfica médica. Kodak. División Diagnóstico por Imagen. - Van der Plaats, G.J.Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo. OBJETIVOS - Analizar las distintas unidades de radiología convencional 1. ESTRUCTURA BÁSICA: UBICACIÓN, INSTALACIONES Y DISPOSICIÓN DE EQUIPOS 1.1 Estructura básica general El esquema general de una instalación radiológica debe tener en cuenta los diferentes patrones de tránsito. Aunque el flujo de pacientes puede ser menos importante, hay que considerarlo por su efecto sobre la eficacia global del servicio. Los patrones de tránsito correspondientes a los técnicos en radiología y a los radiólogos tienen una importancia básica. Los técnicos en radiología pasan la mayor parte del tiempo en la sala de exploración, pero también deben tener un acceso fácil al área de preparación de pacientes, al almacén de productos radiológicos, al cuarto oscuro y a la sala de visualización e informes. Los servicios de radiología con más de cuatro salas de examen deben contar con una sala de estar para el personal técnico. Esta sala se integrará en el servicio de rayos X para comodidad del personal. Respecto a los patrones de tránsito del radiólogo, sabemos que pasan la mayor parte de su tiempo en la sala de examen y en la sala de visualización e informes. El despacho del radiólogo debe estar situado en el área de radiología y tendrá fácil acceso para otros médicos y para los técnicos en radiología. El patrón de tránsito creado por la documentación de los pacientes también tiene una importancia considerable. Existen dos tipos principales de documentos de pacientes: las placas radiográficas y el informe del radiólogo. Estos documentos crean el peor problema de tránsito y si no se tienen en cuenta pueden dar lugar a retrasos y a pérdida de información, lo que causa inconvenientes a los pacientes y a los médicos peticionarios de las pruebas radiológicas. La instalación de un PACS (Sistema de archivo y comunicación de imágenes) evitará estas posibles situaciones desventajosas para el servicio radiológico. Para instalaciones radiológicas grandes, el plan general del servicio suele adoptar una disposición en cuadrado o rectángulo autocontenido. } editorialcep 327 Unidad Didáctica II. Tema 2 El plano de corredor único sólo puede considerarse razonable si se diseña de forma que los pacientes entren por un extremo y salgan por el otro. De lo contrario se originará un tráfico contracorriente entre pacientes, técnicos de radiología y radiólogos. Suele ser más aconsejable el diseño con un núcleo central en un área aproximadamente cuadrada o rectangular. Este diseño debe ubicar el departamento de rayos X de forma que permita una futura ampliación. Las salas de exploración radiológica se sitúan en el centro, con un área de revelado entre ellas. Otro posible diseño de núcleo central es en el que se sitúan las salas de rayos X a lo largo de la pared exterior y las áreas administrativas en el centro. Los pasillos utilizados por los pacientes ambulatorios deben medir 2,44 m de ancho, mientras que los que reciben a pacientes hospitalizados, con sillas de ruedas, camillas o camas, medirán 3,66 m. 1.2 Ubicación Los hospitales diseñados antes de 1950 solían tener el servicio de radiodiagnóstico en la planta baja. La razón más importante para ello, era el peso de las instalaciones, debido sobre todo a la necesidad de blindaje protector para las radiaciones ionizantes. Hoy día, habitualmente el servicio de diagnóstico por la imagen se sigue ubicando en la planta baja, pero no por la misma razón. En la actualidad se acepta que el departamento de rayos X debe estar cerca de las consultas externas de pacientes ambulatorios y del área de urgencias, además debe contar con un acceso fácil desde el área de hospitalización del centro. Para comodidad de los pacientes, también puede ser útil situarlo cerca de los laboratorios. Asimismo, proporcionará unas buenas condiciones de trabajo y protección. Al planificar la estructura del Hospital o centro, se debe prever la posibilidad de crecimiento. En los grandes hospitales se planifican instalaciones radiológicas separadas como parte integral del área de urgencias, del área de quirófanos y del área de servicios médicos especializados. Los diseños de ingeniería estructural modernos permiten ubicar los servicios de radiodiagnóstico en cualquier planta del hospital. De hecho cuando se localizan en niveles altos del edificio, las necesidades de material protector pueden disminuir al colocar las salas de exploración radiológica a lo largo de las paredes exteriores (no hay nadie a quien proteger en el exterior de la 7ª planta). editorialcep } 328 Unidades de radiología convencional 1.3 Instalaciones La estructura de las instalaciones debe seguir unos determinados patrones, así, la altura mínima de la sala de ser de 3,4 m, la distancia entre columnas será de entre 6 y 9 m, la resistencia del suelo será de 1.500 Kg/m2, deben existir canaletas de 20x20 cm en el suelo para las conducciones eléctricas, habrá aire acondicionado regulable en cada sala y desde el punto de vista de la protección radiológica, todas las instalaciones deben estar perfectamente blindadas contra las radiaciones ionizantes. La superficie de las instalaciones radiológicas debe ser del 6 al 7% de la superficie total del edificio. También se puede calcular el espacio de las instalaciones multiplicando el número de camas del hospital por 5 (número de camas x 5 = m2). La distribución de la superficie de un servicio de radiodiagnóstico sería la siguiente: A. Zona de pacientes Ocupan un 25% de la superficie - Sala de espera distinta para enfermos ambulatorios y hospitalizados - Cabinas vestuarios (al menos una por sala) - Aseos - Salas de preparación de enfermos - Pasillos B. Zona de exploraciones Representa un 25-30% de la superficie C. Zona central o laboratorio Ocupa un 25% de la superficie - Cuartos de procesado - Clasificación de exploraciones - Sala de informes - Si hay docencia: Sala de reuniones y Archivo para docentes D.Zona de personal y servicio Representa un 15% de la superficie - Despachos - Secretaría - Almacén - Sala de estar - Vestuarios - Baños - Médico de guardia E. Zona de archivo Ocupa un 10% de la superficie } editorialcep 329 Unidad Didáctica II. Tema 2 1.4 Disposición de equipos La distribución de las salas de radiología puede ser variada y cambiante siempre en función del crecimiento que el servicio haya tenido, es frecuente que servicios que se planificaron con una determinada distribución, en su crecimiento hayan adquirido una muy distinta y poco ajustada a cualquier descripción. Cualquiera que sea su distribución se ha de tener en cuenta que el área de trabajo debe de estar bien definida y relacionada, las salas de exploraciones rápidas deben situarse a la entrada del servicio, el área de pacientes y el área de personal deben estar claramente diferenciadas y separadas. Respecto al número de salas, siempre se tendrán en cuenta las cargas de trabajo, así se establece 1 sala por cada 5.000 exploraciones al año o 1 sala por cada 50 camas hospitalarias. Según el tipo o características de las exploraciones, las salas radiológicas pueden ser: A. Multifuncionales - Unidades básicas de radiología, generalmente compuestas por un generador transformador de alta frecuencia con un estativo de mesa y columna y un Bucky mural. - Unidades telemandadas, dotadas de un telemando cada vez más utilizado por su rapidez y versatilidad. B. Monográficas o especiales En ellas por las características del aparataje solo se realiza un tipo de exploración, para el que han sido diseñadas, así tenemos: mamografía, ortopantomografía, ecografía, TAC, RNM y vascular intervencionista. Mamógrafo. Se puede apreciar el portachasis donde se posiciona la mama, el compresor y el cono localizador. editorialcep } 330 Unidades de radiología convencional 2. CONSIDERACIONES CONSTRUCTIVAS 2.1 Sala de exploración con rayos X Una sala de exploración radiológica grande ofrece ciertas ventajas, además de ser más cómoda para los pacientes y el personal de radiología. Las salas grandes se pueden alterar y adaptar con facilidad a posteriores cambios del equipo radiológico una vez ha concluido su vida útil (aproximadamente 10 años) y dan lugar a menor exposición del personal, debido a la disminución de la radiación dispersa. El cálculo de los blindajes de la sala debe ser realizado por personal experto en la materia. La ventana de visualización no debe ser menor de 24 x 36 pulgadas (60,96 x 91,44 cm) para ofrecer unas buenas condiciones de trabajo al personal y una mejor visión del paciente. El área de control debe ser suficientemente espaciosa como para acomodar varias personas. La localización del soporte torácico es importante. Si se dispone de una pared exterior, se debe utilizar para colocar dicho soporte, sobre todo si la sala de rayos X está situada por encima del nivel del suelo. Cuando sea necesario colocar el soporte torácico contra una pared interior, tal vez se deba añadir material protector detrás del mismo. En la mayoría de las salas radiológicas el generador se encuentra situado en una esquina. En salas pequeñas, parte del espacio útil de la sala. 2.2 Cuarto oscuro Hoy día nos encontramos servicios de radiología en los que no existe cuarto oscuro, esto es debido a la implantación de modernas reveladoras automáticas "luz día" y más recientemente a las nuevas tecnologías de imagen digital con revelado de la imagen en seco (Dry printer) y con luz diurna. De todas formas, todavía hay numerosos centros sanitarios en los que es necesaria la función del cuarto oscuro. Éste puede ubicarse centralmente o distribuirse en distintos lugares del servicio de radiología. Es de gran importancia la elección del lugar para la instalación del laboratorio fotográfico. La primera consideración que determinará la situación de la sala de carga de chasis y revelado será la cantidad de película a tratar por la sala de radiación y la distancia y accesibilidad entre las salas. Podemos encontrar dos opciones: Que la cantidad de películas por sala sea reducida en comparación con la capacidad de las máquinas de revelar, y que las salas estén próximas entre sí. Si la cantidad de película por local de toma de imágenes es elevada, conviene tener servicios de revelado descentralizados. Habrá que diseñar la disposición más adecuada a cada situación, pero teniendo en cuenta los siguientes factores: - Han de reducirse los tiempos transcurridos entre la toma de la imagen y el revelado, y entre éste y la lectura de las placas. De lo contrario no tendrá sentido una máquina de revelar en 90s. - Colectores de líquidos residuales. - Evacuación del aire de la maquina. - Conexión eléctrica de acuerdo con el servicio de la casa proveedora. - Ventilación del local, teniendo en cuenta el calor irradiado. - Pasos de chasis doble entre las zonas de radiación y de revelado. - Pasos a personas de la zona clara a la oscura, el ideal es el laberinto precintado, pintado interiormente de negro, pues permite el transito aunque se esté manipulando la película. Respecto a la luz de seguridad las películas se tienen que manipular bajo una luz inactínica (luz que permite ver al operador lo que está manejando pero que influye muy poco sobre lo que está haciendo). La luz inactínica está producida por unos faroles o cajas de luz con lámparas incandescentes de pequeña intensidad (de 15 watios), o provista de un filtro intercambiable. } editorialcep 331 Unidad Didáctica II. Tema 2 editorialcep } 332 ESQUEMA ESTRUCTURA BÁSICA: UBICACIÓN, INSTALACIONES Y DISPOSICIÓN DE EQUIPOS Estructura básica general El esquema general de una instalación radiológica debe tener en cuenta los diferentes patrones de tránsito. Aunque el flujo de pacientes puede ser menos importante, hay que considerarlo por su efecto sobre la eficacia global del servicio. Los patrones de tránsito correspondientes a los técnicos en radiología y a los radiólogos tienen una importancia básica. Los técnicos en radiología pasan la mayor parte del tiempo en la sala de exploración, pero también deben tener un acceso fácil al área de preparación de pacientes, al almacén de productos radiológicos, al cuarto oscuro y a la sala de visualización e informes. Los servicios de radiología con más de cuatro salas de examen deben contar con una sala de estar para el personal técnico. Esta sala se integrará en el servicio de rayos X para comodidad del personal. Ubicación Los hospitales diseñados antes de 1950 solían tener el servicio de radiodiagnóstico en la planta baja. La razón más importante para ello, era el peso de las instalaciones, debido sobre todo a la necesidad de blindaje protector para las radiaciones ionizantes. Hoy día, habitualmente el servicio de diagnóstico por la imagen se sigue ubicando en la planta baja, pero no por la misma razón. En la actualidad se acepta que el departamento de rayos X debe estar cerca de las consultas externas de pacientes ambulatorios y del área de urgencias, además debe contar con un acceso fácil desde el área de hospitalización del centro. Para comodidad de los pacientes, también puede ser útil situarlo cerca de los laboratorios. Asimismo, proporcionará unas buenas condiciones de trabajo y protección. Al planificar la estructura del Hospital o centro, se debe prever la posibilidad de crecimiento. En los grandes hospitales se planifican instalaciones radiológicas separadas como parte integral del área de urgencias, del área de quirófanos y del área de servicios médicos especializados. Instalaciones La estructura de las instalaciones debe seguir unos determinados patrones, así, la altura mínima de la sala de ser de 3,4 m, la distancia entre columnas será de entre 6 y 9 m, la resistencia del suelo será de 1.500 Kg/m2, deben existir canaletas de 20x20 cm en el suelo para las conducciones eléctricas, habrá aire acondicionado regulable en cada sala y desde el punto de vista de la protección radiológica, todas las instalaciones deben estar perfectamente blindadas contra las radiaciones ionizantes. Zona de pacientes Zona de exploraciones Zona central o laboratorio Zona de personal y servicio Zona de archivo Disposición de equipos La distribución de las salas de radiología puede ser variada y cambiante siempre en función del crecimiento que el servicio haya tenido, es frecuente que servicios que se planificaron con una determinada distribución, en su crecimiento hayan adquirido una muy distinta y poco ajustada a cualquier descripción. Cualquiera que sea su distribución se ha de tener en cuenta que el área de trabajo debe de estar bien definida y relacionada, las salas de exploraciones rápidas deben situarse a la entrada del servicio, el área de pacientes y el área de personal deben estar claramente diferenciadas y separadas. Multifuncionales Monográficas o especiales } editorialcep 333 Unidad Didáctica II. Esquema 2 CONSIDERACIONES CONSTRUCTIVAS Sala de exploración con rayos X Una sala de exploración radiológica grande ofrece ciertas ventajas, además de ser más cómoda para los pacientes y el personal de radiología. Las salas grandes se pueden alterar y adaptar con facilidad a posteriores cambios del equipo radiológico una vez ha concluido su vida útil (aproximadamente 10 años) y dan lugar a menor exposición del personal, debido a la disminución de la radiación dispersa. Cuarto oscuro Hoy día nos encontramos servicios de radiología en los que no existe cuarto oscuro, esto es debido a la implantación de modernas reveladoras automáticas "luz día" y más recientemente a las nuevas tecnologías de imagen digital con revelado de la imagen en seco (Dry printer) y con luz diurna. editorialcep } 334 TEMA 3 EQUIPOS PARA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL BIBLIOGRAFÍA - Ballinger, P.W. Merrill Atlas de Posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. 3 tomos. 8ª Ed. 2001. MassonSalvat. - Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby. - Gárate, M. Fundamentos de la técnica radiográfica. 1986.Agfa-Gevaert.Ancora - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Monnier, J.P.,Tubiana, J.M. Manual práctico de técnicas de radiodiagnóstico. 1996. Masson. - Ortega, X. Las radiaciones ionizantes. Su utilización y riesgos. 1994. Ediciones UPC. - Pizzutiello, R.J., Cullinan, J.E., Introducción a la imagen radiográfica médica. Kodak. División Diagnóstico por Imagen. - Van der Plaats, G.J.Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo. - Zaragoza, J.R., Física e instrumentación médicas. 1992. Ediciones Salvat medicina. OBJETIVOS - Examinar los distintos equipos de radiología convencional - Analizar los componentes de los equipos de radiología convencional 1. PRODUCCIÓN DE RAYOS X Los rayos X se producen en el interior de un tubo de vidrio, en el que se ha hecho un alto vacío, y donde se aplica una diferencia de potencial (d.d.p.) de aproximadamente 50 a 150 KV entre sus polos positivo y negativo. El cátodo (polo negativo) se calienta cuando hacemos pasar una corriente entre sus extremos, para que se produzca una emisión de electrones por efecto termoiónico. Si aumentamos esta corriente (miliamperaje), aumenta el número de electrones emitidos, es decir, la corriente que atraviesa el tubo. Los electrones emitidos por el cátodo encuentran un campo eléctrico que los atrae hacia el ánodo (polo positivo), debido a la elevada diferencia de potencial (kilovoltaje). Los electrones se dirigen hacia el ánodo (también denominado blanco) sin chocar en su trayectoria con partículas de polvo o aire, ya que el tubo se encuentra con un alto vacío, cediendo en él la energía que transportan básicamente de dos formas, por interacciones con los electrones corticales y por interacciones con los núcleos. Las interacciones con los electrones corticales, dan lugar a choques elásticos e inelásticos. En las colisiones elásticas no hay emisión de radiación electromagnética, pero si producción de calor, que causa calentamiento en el ánodo. Las colisiones inelásticas, provocan la promoción de algunos electrones corticales a capas superiores, que al caer a sus órbitas iniciales emiten energía EM, rayos X característicos, cuya frecuencia y energía (E=h ν) están determinadas por el material del ánodo. } editorialcep 335 Unidad Didáctica II. Tema 3 Los átomos excitados tienden a desexcitarse en un intervalo de tiempo muy corto. Así el electrón excitado pasa desde el nivel en el que se encuentra al fundamental, bien directamente o a través de niveles intermedios emitiendo en cada uno de estos saltos un fotón de energía igual a la diferencia de energía entre los niveles: h ν = El - E2 donde E1 y E2 representan respectivamente las energías de las órbitas entre las que se produce el salto. Cuando el electrón excitado o emitido desde el átomo (ionización) pertenece a una capa muy profunda (K o L normalmente) la posterior vuelta al estado fundamental se realiza mediante la emisión de fotones muy energéticos denominados rayos X. En las interacciones con los núcleos, los electrones se frenarán al desviarse cerca de un núcleo emitiendo un fotón por radiación de frenado o bremsstrahlung, cuya energía estará comprendida entre 0 y la energía inicial del electrón ( ≅50 a 150 KeV). En este caso la energía de los fotones no depende del material del blanco, pero el número de fotones generados para un mismo número de electrones incidentes aumenta con el número atómico del blanco. 2. EQUIPOS DE RADIOLOGÍA CONVENCIONAL En el mercado nos encontramos distintas casas comerciales, cada una de ellas con diversos modelos de aparatos de radiología convencional. Como norma general, un equipo convencional consta básicamente de un tubo de rayos X al vacío envuelto por una cubierta metálica con toma a tierra, una sección de baja tensión donde se encuentran los controles y la entrada de la red eléctrica, otra sección de alta tensión donde se realiza la transformación de los 220 V de la red en una tensión del orden de los 50-150 KV y un rectificador que transforma la corriente alterna en corriente continua. El tubo de rayos X se encuentra montado en una columna o en un dispositivo telescópico (suspensión de techo sobre raíles). Será necesaria una mesa radiológica (fija, flotante, inclinable...) o un pedestal vertical (Bucky mural) donde poder posicionar al paciente para la exploración radiológica, tras los que se encuentra el portachasis para alojar la película radiográfica. Como dispositivos asociados al tubo de rayos X tenemos los filtros (que veremos más adelante), limitadores del haz (diafragmas, conos y cilindros, etc...) y rejillas antidifusoras que se utilizan para eliminar (del 80 al 90%) la radiación dispersa antes de que llegue a la película. Están formadas por una serie de láminas absorbentes, de plomo o wolframio, entre las que hay un material poco absorbente, fibra de carbono o aluminio. Además, están diseñadas y focalizadas de forma que sólo permitan el paso de los rayos X alineados con el foco, eliminando el resto. 3. EL TUBO DE RAYOS X El tubo de rayos X consiste en una ampolla de vidrio (Pyrex) en la que se ha hecho un alto vacío, que contiene en su interior un filamento con potencial negativo (cátodo) y un blanco con potencial positivo (ánodo). Las partes principales de un tubo de rayos X son (desde el exterior hacia el interior): cubierta metálica, blindaje de plomo, espacio para el aceite, ampolla de vidrio, taza de focalización, fuente de electrones (cátodo), ánodo y filtros. editorialcep } 336 Equipos de radiología convencional La cubierta metálica se encuentra conectada eléctricamente a tierra, para conseguir un buen aislamiento eléctrico y evitar un posible accidente en caso de una fuga de alta tensión, recordemos que la diferencia de potencial entre ánodo y cátodo es muy elevada (50-150 KV). Dispone de una ventana de un material de número atómico bajo para permitir la salida del haz de radiación directa e impedir irradiar en direcciones no deseadas. El blindaje de plomo es útil para absorber la radiación no coincidente con el haz de rayos X que se va a utilizar. El calor que se genera en el ánodo se disipa a través del aceite que rodea la ampolla, realizando un aislamiento tanto eléctrico como térmico. La refrigeración del ánodo es muy importante, ya que salvo la energía emitida en forma de radiación EM, el resto de la energía de los electrones que atraviesan el tubo es absorbida en el ánodo y transformada básicamente en calor. Los electrones se emiten desde el cátodo que se encuentra en el interior de la taza de focalización o copa de enfoque, cuya misión es concentrar el haz de electrones en el punto focal del ánodo. El filamento de un tubo de rayos X suele ser de wolframio o tungsteno (W), elemento con número atómico igual a 74 y punto de fusión muy elevado (3410°C). Para calentar el cátodo se hace pasar una corriente entre sus extremos (diferencia de potencial de 6 a 10 V), emitiendo de esta forma electrones por efecto termoiónico. Si se modifica esta tensión, se variará la corriente que atraviesa el filamento y se aumentará el número de electrones emitidos por efecto termoiónico. El ánodo está formado generalmente por un metal con número atómico muy elevado (Wolframio), incrustado en una barra de cobre (elevado punto de fusión, 1083°C) refrigerada por aceite. Al tener un número atómico alto, conseguimos que el frenado de los electrones sea muy elevado y se generen gran cantidad de fotones de bremsstrahlung, que poseen un espectro continuo. Cuando los electrones que provienen del cátodo colisionan con los electrones ligados a algún átomo del ánodo, se pueden producir colisiones que consigan hacer saltar los electrones corticales de un orbital a otro de mayor energía, con lo que se emitirá radiación EM con un espectro discreto (rayos característicos), cuando dichos electrones vuelven a caer a sus orbitales originales. El ánodo puede ser estacionario (siempre en la misma posición). En este caso, la zona de impacto de los electrones se recubre por una capa de cobre y otra de tungsteno, para que los electrones secundarios generados en el blanco sean frenados en la capa de cobre, y los fotones de frenado de baja energía producidos en la capa de cobre, se absorban en la capa de tungsteno. La zona de impacto de los electrones se llama foco térmico, debido a que es donde se disipa la mayor cantidad de energía por unidad de superficie (en milímetros de superficie se alcanzan temperaturas de unos 2000°C). Posteriormente se diseñaron los ánodos rotatorios, que se utilizan cuando la carga del tubo es elevada y se requieren grandes corrientes en un breve intervalo de tiempo. El ánodo tiene un dispositivo (rotor) que lo hace girar mientras sobre él incide el haz de electrones, aumentando así la superficie de impacto (foco térmico) y evitando el sobrecalentamiento del mismo. Son los más habituales en radiodiagnóstico. Pueden ser de wolframio o de una mezcla de 90% de wolframio y 10% de renio. } editorialcep 337 Unidad Didáctica II. Tema 3 La zona del ánodo que es bombardeada por el haz de electrones se conoce bajo las denominaciones de foco anódico, blanco, foco real y foco verdadero. Cuanto más pequeño sea el foco real, mayor será la nitidez en la imagen radiográfica. Sin embargo esto conduce a un problema térmico, cuanto más pequeño sea el foco real, mayor concentración de temperatura se produce en el blanco o área donde impactan los electrones. Para poder conseguir un tamaño de foco que permita una buena nitidez de imagen y a su vez no se dañe rápidamente por la temperatura, actualmente se construyen ánodos siguiendo el principio de foco lineal de Goetze resolviendo así el compromiso entre carga térmica y nitidez de la imagen. Su finalidad es que el foco que se proyecta (foco óptico o efectivo) sea más pequeño que el foco real. Esto se consigue inclinando la superficie anódica de tal manera que la superficie del foco óptico o proyectado, sea menor que la del foco real. La mayoría de los fotones de rayos X dentro del intervalo de energías propias de radiodiagnóstico se emiten con un ángulo de unos 45° respecto de la dirección de incidencia del haz de electrones. Para aumentar el tamaño del foco térmico sin aumentar el tamaño del foco óptico, se utiliza un ánodo inclinado unos pocos grados respecto del ángulo de salida del haz de rayos X. El ángulo utilizado en radiodiagnóstico suele ser de 617° y la superficie aparente del foco varia de 0.1x0.1 mm a 2x2 mm. La velocidad de giro es de 3.000 r.p.m (revoluciones por minuto), aunque en los tubos actuales, se puede llegar hasta las 9.000 r.p.m. editorialcep } 338 Equipos de radiología convencional La carga máxima admisible o la capacidad de un tubo de diagnóstico del tipo de ánodo estacionario se expresa en kilovatios. Antes se indicaba la carga máxima admisible que el tubo podía resistir durante 1 segundo, pero con los tiempos de exposición tan cortos de la actualidad, la carga maxima admisible del tubo se indica mediante la carga que puede resistir durante 0,1 segundos. La carga del tubo durante una exposición se expresa como la máxima admisible multiplicada por el tiempo y se indica mediante la fórmula kVef x mA x tiempo, dándose por tanto en vatios por segundo (Ws). El vatio (unidad de potencia) es el producto de la unidad de tensión (voltio) por la de corriente (amperio), o de un kilovoltio por un miliamperio, que es lo mismo. En un nomograma (gráfico de valores nominales) se representa las carga admisible de un tubo determinado, relacionándola con los mA y el tiempo. Los filtros se utilizan para eliminar los rayos X de mayor longitud de onda (blandos), que lo único que producen es el aumento de la dosis en superficie del paciente. A este efecto, en la ampolla de vidrio se encuentra una pequeña superficie circular donde el vidrio es más delgado que se denomina ventana de salida del haz. El flujo de fotones que emerge del ánodo no es estrictamente homogéneo, ya que no todos los fotones se producen en el mismo punto y además se producen tras atravesar los electrones diferentes espesores de material. Este fenómeno se denomina efecto anódico o talón, que aumenta con el envejecimiento del tubo conforme la superficie anódica se va deteriorando con los cambios de temperatura. Además de los tubos para diagnóstico médico (ánodo estacionario y rotatorio) que hemos visto, existe otro tipo de tubos de rayos X, los de terapia (radioterapia). Estos trabajan con intensidades relativamente bajas, oscilando entre 3-5 y 20-30 mA. Es importante señalar que el tamaño del foco no es tan decisivo como en los tubos de diagnóstico, ya que en radioterapia no hace falta un haz perfectamente enfocado. Sí debemos tener en cuenta unas severas exigencias de enfriamiento, debido a la necesidad de una continua disipación del calor. 4. EL HAZ DE RAYOS X El haz de rayos X generado en el ánodo contiene rayos X de frenado producidos al interaccionar los electrones con los núcleos del ánodo y rayos X característicos originados por el llenado de los orbitales vacantes provocados por los choques con los electrones corticales del ánodo. } editorialcep 339 Unidad Didáctica II. Tema 3 La energía máxima de los electrones y en consecuencia el máximo del espectro dependen directamente de la diferencia de potencial aplicada entre ánodo y cátodo. Si se observa el espectro de rayos X, se verá que existe una longitud de onda mínima, λmín, que se corresponderá con esta energía máxima, Emáx: Emáx = h νmáx = hc / λmín El espectro se corresponde con un espectro continuo, formado por la radiación de frenado y cuya energía máxima (longitud de onda mínima) se corresponde numéricamente y en eV con la d.d.p. Al espectro continuo se superpone un espectro discreto que corresponde a la desexcitación de los átomos del ánodo y dependerá del número atómico del material del ánodo. Para evitar que nuestro haz se contamine con radiación de muy baja energía, no es conveniente utilizar materiales anódicos de bajo Z, ya que contribuyen al aumento de la dosis en piel del paciente, pero no son capaces de aprovecharse para la obtención de la imagen al no atravesar al paciente. Si la tensión utilizada es muy baja (15-40 KV), puede interesar aprovechar directamente los rayos X característicos, como es el caso de los equipos de mamografía que tienen un ánodo de molibdeno, cuyo espectro característico está comprendido entre 25-35 KeV. Si el espectro está compuesto básicamente por radiación de frenado (lo más habitual), la energía media del haz de rayos X es aproximadamente 1/3 de la energía máxima. La calidad de un haz de rayos X se define como la habilidad de penetración de la radiación. Como esta definición es difícilmente mensurable, se recurre a la capa hemirreductora (CHR) para cuantificar la calidad de un haz de rayos X. La capa hemirreductora es el espesor de un filtro de una composición determinada necesario para atenuar la intensidad del haz a la mitad. Cuando mayor sea la CHR, mayor será la energía de nuestro haz y mayor la penetración de la radiación. Si el haz es monoenergético, la capa hemirreductora tiene una definición única, pero si el haz no lo es, sino que presenta un espectro complejo (casi siempre), el valor de la CHR varía tras atravesar un determinado espesor de material, ya que se frenarán más los fotones de bajas energías, por lo que tras atravesar un filtro se dice que el haz se endurece, es decir, aumenta la proporción relativa de fotones de alta energía. Así se define el coeficiente de homogeneidad como el cociente en la 1ª CHR y la 2ª CHR, entendiendo la 2ª CHR como el espesor necesario para volver a reducir a la mitad la intensidad de un haz de rayos X tras haber atravesado la 1ª CHR. El espectro anteriormente descrito corresponde al espectro a la salida del ánodo, si bien entre éste y el paciente existen una serie de materiales que interactúan con el haz. Como la radiación de baja energía no contribuye a la imagen, pero sí a la dosis al paciente, constituye un elemento indeseable del espectro de rayos X. Por ello, a la salida del haz se interponen una serie de filtros que disminuyan la proporción de rayos X de baja energía. La mayoría de los filtros utilizados en radiodiagnóstico, son de aluminio. Para energías mayores editorialcep } 340 Equipos de radiología convencional puede ser conveniente utilizar filtros compuestos por varios materiales, en estos casos, deberá estar el elemento de mayor número atómico más cerca del ánodo. Independientemente de los filtros que se utilicen para nuestro equipo, existe una filtración inherente al haz que se debe a la filtración que sufre el haz en el propio ánodo y la debida a la ventana de salida del tubo, normalmente el valor de esta filtración inherente es de unos 0.5 mm de Al. En nuestro país la filtración total (inherente + añadida) debe ser equivalente a 2.5 mm de Al. La intensidad del haz de rayos X depende del número de electrones emitidos desde el filamento y se controla a través de la tensión entre los extremos del cátodo. Además de atenuarse la radiación por el filtrado de los materiales interpuestos entre el paciente y el tubo de rayos X, la intensidad de la radiación se atenúa con el cuadrado de la distancia desde la fuente. Así, si medimos la intensidad de la radiación, Io, en un punto O a una distancia do del foco aparente, la intensidad de la radiación, I, en otro punto de la misma recta a una distancia d será: do2 I = Io -----d2 así la intensidad de la radiación a 2 m del foco aparente, será la cuarta parte de la radiación a 1 m de distancia. Dentro de la radiación generada por un tubo de rayos X suelen definirse los siguientes conceptos: Se denomina radiación directa o primaria a la radiación que emerge del tubo de rayos X en la dirección de utilización. Hasta ahora, sólo se habían hecho referencias a esta radiación. La radiación directa suele ser unas 300-3000 veces mayor que la radiación secundaria. La radiación residual es la radiación directa tras atravesar al paciente. Entendemos por radiación dispersa aquella que se genera como consecuencia de dispersiones Compton entre el haz directo y los absorbentes interpuestos en su trayectoria, tales como el paciente, los accesorios o el aire. Radiación de fuga sería la radiación que escapa al blindaje (es necesario blindar todo el tubo salvo la ventana de salida). Y por último denominamos radiación secundaria a la radiación de fuga más la radiación dispersa. } editorialcep 341 Unidad Didáctica II. Tema 3 5. GENERADOR El tubo de rayos X está conectado a la red eléctrica que funciona a 220 Veff, en corriente alterna (AC). El tubo de rayos X funciona a unos 50-150 KV, en corriente continua (DC). La d.d.p. entre los extremos del cátodo es de unos 6 V, pudiendo trabajar indistintamente en AC y en DC, ya que esta corriente sólo tiene la finalidad de calentar el cátodo, por tanto el circuito asociado al cátodo para generar esta corriente será sólo un transformador de 220 V a 6 V. Así el circuito puede separarse en dos partes, una de alta tensión que alimenta al tubo y trabaja en DC y otra que alimenta la corriente del cátodo de baja tensión y de AC. Un pequeño cambio en la corriente del cátodo, puede generar un gran cambio en la corriente del tubo y por tanto en la dosis al paciente, por lo que el transformador ha de ser lo suficientemente estable como para eliminar las variaciones de la red. La parte de alta tensión trabajará a 50-150 KV en DC a partir de los 220 V de AC. En primer lugar, dentro de la etapa de baja tensión, se contará con un autotransformador que permitirá un ajuste discreto de la d.d.p. y un reóstato que permitirá el ajuste fino de la tensión del tubo, para evitar un sobrecalentamiento de esta etapa. Tras el autotransformador, se conectará un transformador que proporcionará los 50-150 KV, ya en la etapa de alta tensión. Como la tensión de salida del transformador es continua, será necesario disponer de un sistema rectificador que no permita la inversión de la polaridad. El rectificador más habitual es un puente de diodos, pero en la práctica se utiliza un rectificador trifásico con tres puentes de diodos, que genera una señal casi continua. En realidad podría utilizarse una tensión sin rectificar (AC), equipos autorrectificados, pero en los períodos negativos de la tensión sería el ánodo el que se convertiría en cátodo y viceversa, por lo que el cátodo recibiría impactos de los electrones sin disponer de un sistema adecuado de refrigeración, con los problemas asociados, además de contaminar el haz emergente con fotones de baja energía correspondientes a los fotones generados por los electrones acelerados en las rampas de bajada y subida de la tensión. Todos los elementos de control se encuentran en la etapa de baja tensión. En el caso del kilovoltímetro, se sitúa entre las espiras del autotransformador en la parte de baja tensión y se gradúa para alta tensión. El miliamperímetro mide la corriente que atraviesa el tubo de rayos X, pero se sitúa en la mitad de las espiras del secundario, con lo que en realidad se encuentra conectado a tierra. Para conseguir un mejor aislamiento, el bloque de alta tensión y los cables de alimentación del tubo están aislados y rodeados de una vaina metálica conectada a tierra. 6. OTROS COMPONENTES DEL EQUIPO 6.1 Colimadores Un colimador está formado por un par de mandíbulas móviles dos a dos que impiden el paso de la radiación, permitiendo una gran variedad de campos cuadrados y rectangulares. Los colimadores limitan el paso del haz de radiación, restringiéndolo al tamaño que se desee. editorialcep } 342 Equipos de radiología convencional Los colimadores no sólo limitan el haz de radiación sino que también hacen lo mismo con el campo luminoso. Éste, se utiliza para observar sobre el paciente lo que será el campo de radiación cuando se inicie la irradiación. El mecanismo para crear el campo luminoso es sencillo y se hace con un sistema que utiliza una bombilla y un espejo tal y como se muestra en la siguiente figura: Mecanismo para crear el campo luminoso De la figura anterior podemos comentar: 1) el espejo debe formar un ángulo de 45°. 2) la distancia existente entre el blanco del tubo de rayos X y el espejo debe ser la misma que la existente entre éste y la bombilla. Con el sistema de colimación diseñado en esta forma se consiguen dos objetivos: 1) la protección del paciente, pues seleccionando el campo más pequeño posible se consigue minimizar el volumen irradiado. 2) Disminuir la radiación dispersa que alcanza la película radiográfica y por tanto se mejora el contraste de la imagen. 6.2 Conos y cilindros localizadores En la actualidad no se utilizan. Son conos y cilindros de plomo que según su longitud pueden ser largos o cortos y según su forma: cilíndricos, rectangulares, cónicos, tubulares. Los inconvenientes son que tienen siempre la misma forma y producen un cono de sombra. Reducen la radiación que recibe el paciente mediante la restricción del haz de rayos X. 6.3 Rejillas El objetivo de una placa radiográfica es obtener una imagen que permita el diagnóstico del paciente, por lo que obtener una imagen nítida tiene una gran importancia. Cuando se quiere obtener una imagen anatómica de una parte de mayor espesor, la radiación dispersada por el paciente aumenta, por lo que la imagen que se forma no se debe únicamente a la transmisión del haz incidente, sino que también aparece el haz dispersado por el paciente que no se corresponde con la imagen que se desea. Para evitar el efecto de la radiación dispersa, se interpone entre la placa radiográfica y el paciente una rejilla antidifusora. Fue inventada en 1913 por el Dr. Gustave Bucky y también se conoce por el apellido de su autor. La rejilla antidifusora consiste en una serie de láminas de plomo sobre un material transparente a la radiación X y que sirve para mantener la estructura de plomo. El material transparente suele ser aluminio o un material orgánico, si bien, la rigidez estructural del aluminio es mejor para este propósito. No obstante, el aluminio absorbe más radiación directa que los materiales plásticos, por lo que la dosis al paciente es mayor, aunque el contraste de la imagen es mejor. Algunos parámetros que caracterizan una rejilla son: Relación de rejilla: Se define como R=h/d, donde h es el espesor de la rejilla y d la distancia entre las láminas que forman la rejilla. Conforme el valor de R aumenta, más radiación dispersa se elimina, aunque se necesitan dosis más altas para compensar la absorción de la rejilla y obtener las mismas imágenes que sin rejilla. } editorialcep 343 Unidad Didáctica II. Tema 3 Frecuencia de la rejilla: Se define como el número de rejillas por centímetro, de esta manera F=10000/(t+d), y donde t es el ancho de una rejilla y F se mide en micras. Al igual que antes a mayor frecuencia mayor absorción, aunque por el contrario se necesita mayor dosis de radiación para obtener la misma imagen. 6.4 Mesa de control Desde la mesa de control se tiene acceso a la mayoría de los elementos que hasta ahora se ha explicado, así, desde ésta se pueden modificar, a conveniencia del operador de la sala, los elementos que interese para obtener una buena radiografía. La mesa de control suele estar ubicada detrás del blindaje y desde ella el operador realiza la placa visualizado tanto al paciente como a la máquina. En muchos casos el acceso a los colimadores, a la luz de campo y al movimiento de la mesa y del tubo no es posible desde la mesa de control y hay que hacerlo desde el mismo aparato de rayos dentro de la sala. Se define régimen de una radiografía como el conjunto de valores de kilovoltaje entre ánodo y cátodo, intensidad de corriente que atraviesa el tubo y tiempo de exposición a la radiación, que se utilizan mientras se hace la placa. Generalmente desde la mesa de control podemos modificar y fijar el régimen de la radiografía de dos formas diferentes editorialcep } 344 Equipos de radiología convencional - Modificando los valores de kilovoltaje, intensidad y tiempo separadamente. - Modificando los valores de kilovoltaje y del producto de intensidad por tiempo. Esta segunda opción está justificada porque el número de fotones y por tanto la dosis que recibe el paciente están vinculados a la intensidad de corriente (número de fotones generado) y al tiempo, (ya que a más tiempo mayor cantidad de fotones recibe el paciente). Así, el producto de intensidad por tiempo es un valor que nos da una idea directa de la dosis que recibe el paciente. Pupitres de control de un aparato de rayos X telemandado con tomógrafo. Desde estos paneles se controlan los parámetros técnicos de la exposición, los movimientos de la mesa y el tubo, se abren o cierran los colimadores, se acciona el seriador de placas, se monta el tomógrafo, y se cambia el brillo y contraste del monitor (escopia) 7. MANEJO DE EQUIPOS: FIJOS, MÓVILES Y PORTÁTILES 7.1 Equipos fijos El panel de control de estos aparatos se encuentra situado fuera de la sala radiológica, para asegurar la protección contra las radiaciones del operador. La sala donde se encuentra el paciente y la zona de control deben estar bien comunicadas, tanto acústica como visualmente. El contacto visual se realiza mediante la ventana con vidrio plomado que se encuentra en el tabique separador y el acústico directamente o mediante intercomunicadores. En el caso de que el pupitre de control esté en el interior de la sala donde se explora radiológicamente al paciente, se debe contar con una mampara protectora con plomo y ventana de vidrio al plomo. Para comenzar, se debe accionar en el panel de control el interruptor con el que se pone en marcha el aparato. Entonces, la aguja del voltímetro de red marca el valor de la tensión aplicada. En los aparatos modernos este ajuste se realiza automáticamente o bien mediante un pulsador con el que la tensión de red se ajusta al valor prescrito que se encuentra indicado con una marca en el medidor. En algunos equipos nos encontramos controles para fluoroscopia y para radiografía, estos suelen ir marcados con los símbolos mA y KV. La corriente se lee en el miliamperímetro, que tiene distintas escalas (0-5, 0-100, 0-500 mA). Cuando los tiempos de exposición son muy cortos (décimas de segundo), resulta imposible leer los valores de corriente. Usualmente estas unidades poseen un miliamperisegundómetro (mAs) muy preciso. Con la corriente fluoroscópica puede ajustarse la intensidad al valor necesario durante la exploración, para estos estudios se incluye solo un simple interruptor, que puede estar en el pedestal, junto a la pantalla fluoroscópica o ser del tipo de pie. Si se dispone asimismo de un conmutador de control de mA para radiografía, se modifica con éste la corriente de filamento y, por tanto, la del tubo. Algunos aparatos tienen varios valores fijos de corriente (50, 100, 200...500 mA) mientras que en otros se puede ajustar el valor que se quiera de mAs. Generalmente, el kilovoltaje se regula con un mando, en el que van marcados los valores de la tensión. Un instrumento muy importante del tablero de control es el cronómetro, que posee una escala en la que se encuentran calibrados los tiempos de exposición, que deben ser muy precisos. } editorialcep 345 Unidad Didáctica II. Tema 3 Una vez conectado el equipo a la tensión de red se ajustan los factores apropiados (como KV y mAs), de acuerdo con el grado de automatización del aparato. En el panel de control hay distintos dispositivos de interconexión para simplificar el funcionamiento e impedir la sobrecarga del tubo. Así, cuando el aparato se conmuta a fluoroscopia es imposible la radiografía, y viceversa. Cuando el aparato se conmuta a radiografía, el ánodo giratorio del tubo se lleva a su velocidad de giro de régimen durante el tiempo de preparación. Al seleccionar dispositivos auxiliares como la rejilla potter-bucky, cambiador de series, tomografía, etc., éstos se interconectan al cronómetro. El cronómetro se desconecta cuando se realiza una tomografía. En este caso el encendido y el apagado se realizan por el mecanismo de movimiento del tomógrafo. Dentro de los equipos fijos, podemos encontrar gran diversidad de marcas y modelos, cada una con diferentes prestaciones, pero como norma general tendremos los siguientes tipos: Equipos con tableros no inclinables: pedestales verticales (tablero de pared vertical con rejilla antidifusora fija y tablero de pared bucky) y pedestales horizontales (mesa de tablero fijo o flotante). Equipos con tableros inclinables: equipos con el tubo fijo a la mesa, equipos con el tubo unido a una columna, equipos con dos tubos, unidades suspendidas del techo y unidades con mando a distancia (telemando). Pedestales especiales: equipos tomográficos, TAC, equipos para exámenes neurológicos, equipos especiales para estudios gastrointestinales (telemando), equipos especiales para urología, equipos especiales para angiocardiografía, equipos para mamografía y unidades para ortopantomografía. 7.2 Equipos móviles Nos referiremos en este apartado al intensificador de imágenes móvil. Este equipo consta de una base sobre ruedas donde se encuentran el panel de control y la unidad de alimentación para el intensificador de imagen. Unido a esta base tenemos el brazo en C con el tubo de rayos X en un extremo y el intensificador de imagen con la cámara de TV en el otro. Por otro lado está el soporte móvil sobre el que se encuentran el monitor y los controles de televisión. El brazo en C se coloca rodeando al paciente que se encuentra sobre una camilla o una mesa de operaciones (radiotransparente), suficientemente alta como para alojarlo. Tiene una gran movilidad, así, puede realizar desplazamientos a lo largo, puede elevarse y bajar, además de girar en distintas direcciones. De todas formas, el tubo siempre queda centrado con el intensificador de imagen. Este aparato se suele utilizar para controlar mediante la observación de las imágenes que aparecen en el monitor de TV: la dilatación de una estenosis de esófago, la reducción de fracturas, la colocación del electrodo de un marcapaso provisional, etc... El papel del técnico en este tipo de exploraciones consiste en controlar todos los factores de exposición, para lo que manipulará los mandos existentes en el panel de control del aparato. Mediante un pulsador de pie, dará escopia intermitente y controlará el tiempo de exposición total durante una determinada exploración, mediante la visualización del contador de tiempo de que disponen estos aparatos. Y además, manejará los controles de imagen de la televisión (ajuste de brillo, contraste...). editorialcep } 346 Equipos de radiología convencional 7.3 Equipos portátiles Los equipos portátiles son aparatos algo pesados que se transportan empujándolos o por medios mecánicos (motor). Básicamente, constan de una base sobre ruedas en la que se encuentra el pupitre de control donde se seleccionan los parámetros de la exposición, una columna y un brazo deslizante cuyo extremo va unido al tubo de rayos X, pudiendo adoptar éste cualquier posición para adaptarse a las necesidades del paciente y al tipo de exploración. En estos aparatos podemos elegir entre una gama limitada de kilovoltios (por lo general hasta 90 o 100 KV). La protección radiológica es un aspecto muy importante en la exploración radiográfica con equipos portátiles (y móviles), ya que estos aparatos se manejan fuera del departamento de rayos X y además de que el operador accione los controles en la misma habitación, se corre el riesgo de exponer a la radiación no solo al paciente sino también al personal de la sala y a los pacientes cercanos, por lo cual, se deben observar estrictamente las normas de protección radiológica establecidas, en concreto, se debe evitar el haz primario, hay que mantener las distancias (se recomienda estar a 2 m. del haz de radiación) y es necesario usar delantales protectores adecuados. Los estudios realizados con el equipo portátil de rayos X, deben restringirse a los pacientes que por su estado de salud, no puedan ser trasladados al Servicio de Diagnóstico por la Imagen sin que se alteren de forma importante los cuidados y tratamiento que reciben. Por este motivo, estas exploraciones se realizarán fundamentalmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), quirófano, reanimación y urgencias (sala de observación). También debemos tener en cuenta multitud de factores que van a dificultar en gran medida la realización del estudio, como pueden ser el grado de consciencia y cooperación del paciente, el tamaño generalmente reducido del lugar donde se realiza el examen o los múltiples dispositivos, goteros, electrodos, drenajes, sondas, etc., que tiene conectados el paciente. Anotar los factores de exposición usados al realizar la radiografía a un determinado paciente puede ser de gran utilidad para conseguir resultados posteriores igual de satisfactorios, ya que, por lo general a estos pacientes se les repetirá el estudio durante el tiempo de hospitalización. Aunque se pueden realizar la mayoría de las exploraciones radiológicas convencionales, la radiología con portátil se dedica fundamentalmente a la radiografía AP de tórax para: estudios postoperatorios, valorar la evolución del paciente, control de marcapaso provisional, control de catéter de presión venosa central, etc. Además del tórax AP son usuales exámenes de abdomen, controles de fracturas de fémur reducidas y vértebras cervicales en proyección lateral. En quirófano también es frecuente usar el equipo portátil, por lo general existe una unidad portátil para uso exclusivamente quirúrgico. El examen más habitual es la colangiografía intraoperatoria, que describiremos en el tema correspondiente al estudio radiológico del aparato digestivo. El área quirúrgica debe contar con un pequeño laboratorio de revelado, para que los resultados del estudio estén disponibles en el menor tiempo posible. } editorialcep 347 Unidad Didáctica II. Tema 3 8. TÉCNICAS ESPECIALES: TOMOGRAFÍA, XERORRADIOGRAFÍA, RADIOSCOPIA, CON CONTRASTE, ETC… 8.1 Tomografía A. Bases físicas de la tomografía convencional Cuando realizamos una radiografía de abdomen simple, la imagen que se obtiene directamente sobre una película radiográfica, no posee la nitidez deseada debido a la superposición de las estructuras internas de la zona que se está radiografiando. En esos casos puede ser necesario emplear un procedimiento denominado tomografía. El examen tomográfico está diseñado para enfocar sólo los objetos situados en un plano de interés, mientras que produce borrosidad de las estructuras situadas a uno y otro lado de ese plano. Así por ejemplo, para visualizar mejor los riñones podemos realizar una tomografía, entonces los perfiles renales son más nítidos ya que las estructuras que hay por encima y por debajo del plano del examen aparecen borrosas. En la exploración tomográfica, el tubo va unido al receptor de imagen y ambos se mueven de forma sincrónica. Según sea el movimiento que se realiza, la tomografía puede ser: lineal, circular, elíptica, hipocicloidal y triespiral. Hoy día, la utilidad y las aplicaciones de esta técnica radiológica es prácticamente nula, desde la aparición en los servicios de diagnóstico por la imagen de la tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética. La tomografía clásica se utiliza cada vez con menos frecuencia y en bastantes centros sanitarios es un estudio que ya hace años ha dejado de realizarse. B. Tomografía lineal El examen tomográfico más simple es la tomografía lineal. En esta exploración, el movimiento del tubo y el receptor de imagen, además de ser sincrónico, se realiza en dirección contraria, es decir, mientras el tubo se dirige hacia un lado, la película se mueve hacia el lado opuesto. El punto de apoyo o fulcro es el punto de giro imaginario sobre el que se mueven el tubo y la película. Está situado en el plano focal o del objeto y sólo los objetos anatómicos situados en ese plano serán visualizados y enfocados. Cuanto más alejada esté del plano del objeto una determinada estructura anatómica, más borrosa aparecerá su imagen. El ángulo del movimiento que se realiza determina el espesor del corte y se denomina ángulo tomográfico. Para establecer el plano de corte, desde el pupitre de control se seleccionan los parámetros adecuados para ajustar la altura del tubo con respecto a la mesa radiológica. Cuanto mayor sea el ángulo tomográfico, más borrosas serán las imágenes de las estructuras situadas fuera del plano del objeto y más fino será el corte. Los objetos situados dentro de un volumen de tejido entre dos planos paralelos estarán enfocados. El espesor de tejido visualizado se denomina capa tomográfica y su anchura se describe numéricamente por el espesor del corte. El espesor del corte está controlado por el ángulo tomográfico. RELACIÓN ENTRE ÁNGULO TOMOGRÁFICO Y GROSOR DE CORTE Grosor de corte Ángulo tomográfico 17 mm 4° 7 mm 10° 3,5 mm 20° 1,5 mm 45° editorialcep } 348 Equipos de radiología convencional El examen comienza con el cabezal del tubo y la película colocados en lados opuestos del punto de apoyo. La exposición se inicia cuando el tubo y la película se mueven simultáneamente en direcciones opuestas. La imagen de una estructura situada en el plano del objeto, tendrá una posición fija en la radiografía durante todo el recorrido del tubo. Por otra parte, las imágenes y las estructuras situadas fuera del plano del objeto, tendrán posiciones variables en la película según el recorrido del movimiento tomográfico. Tomografía lineal. Movimiento sincrónico y en sentido contrario del tubo y la película. De la posición 1 se pasa a la posición 2. C. Tomografía multidireccional Equipos posteriores permiten obtener una tomografía si el tubo de rayos X y la película se mueven sincrónicamente en cualquier dirección o pauta direccional. Debido a consideraciones de ingeniería, se emplean cuatro movimientos multidireccionales: circular, elíptico, hipocicloidal y triespiral. Para un determinado ángulo tomográfico, el movimiento hipocicloidal y triespiral conseguirán una imagen tomográfica más nítida. El movimiento circular es el más pobre de los cuatro, pero aún así es considerablemente mejor que la tomografía lineal para obtener imágenes nítidas de cortes finos. El principal inconveniente de la tomografía multidireccional en su elevado coste, ya que precisa de un dispositivo mecánico que desplace el tubo y la parrilla en un movimiento sincrónico multidireccional a fin de que la parrilla esté siempre orientada correctamente con respecto al haz de rayos X central. Algunos aparatos tienen un factor de magnificación fijo y otros presentan una magnificación variable según la altura del plano de corte. Esquema de los distintos movimientos de la tomografía multidireccional. } editorialcep 349 Unidad Didáctica II. Tema 3 D.Zonografía Si el ángulo tomográfico es inferior a unos 10°, el espesor del corte será bastante grande. Ese tipo de tomografía se denomina zonografía porque se visualiza una zona de tejido relativamente grande. Suele emplearse cuando el contraste del paciente es tan bajo que la tomografía de corte fino proporcionaría una imagen pobre, y se utiliza, sobre todo, en los exámenes de tórax. Es habitual emplear ángulos tomográficos de entre 1 y 5°. 8.2 Xerorradiografía La xerorradiografía es una técnica especial, utilizada en mamografía (xeromamografía), que está desapareciendo poco a poco con el paso del tiempo. Se basa en la formación de una imagen electrostática latente sobre un material fotoconductivo, que tras un revelado en seco, nos ofrece la imagen visible. El receptor de imagen es una placa de aluminio de unos 2 mm de grosor, sobre la que se deposita el material fotoconductivo (selenio) con un espesor de 150 micras. El proceso de la xerorradiografía comienza con el acondicionador, aparato cuya misión es preparar el receptor de imagen para recibir la exposición de rayos X. Tras la preparación del receptor, la imagen debe ser obtenida antes de 30 minutos, ya que de lo contrario la carga superficial de la placa va disminuyendo, con la consiguiente pérdida de sensibilidad. Cuando la placa ha sido expuesta a la radiación, se reduce la carga electrostática superficial en proporción directa a la cantidad de rayos X que han interaccionado con la misma. Después de ser procesada la placa de selenio en un aparato específico denominado procesador, la imagen latente se hace visible. El refuerzo de contornos, característica básica de la xerorradiografía, se define como la capacidad de destacar los contornos de las superficies entre dos estructuras, aunque entre ambas la diferencia de contraste sea mínima. 8.3 Radioscopia La principal utilidad de la radioscopia es visualizar, mediante un intensificador de imagen conectado a un monitor de TV, el movimiento de estructuras y líquidos internos en tiempo real, sin necesidad de utilizar la película radiográfica como soporte de imagen. Generalmente se utiliza en las salas de angiografía, radiología intervensionista, estudios del aparato digestivo, exploraciones radiográficas realizadas con el arco en "C", etc. Los fundamentos de la fluoroscopia se desarrollarán en el tema correspondiente al procesamiento y tratamiento de la imagen. 8.4 Exploraciones con contraste Cuando se realiza una exploración radiológica para visualizar un órgano o parte del cuerpo, que en su estado natural no presenta ninguna diferencia de absorción con lo que lo rodea, éste se debe rellenar con algún producto de contraste para producir diferencias en la atenuación de los rayos X, y así obtener una imagen en la que este órgano se puede diferenciar del conjunto. Así, es habitual utilizar un agente de contraste farmacológico en las exploraciones del aparato digestivo, aparato urológico, aparato genital femenino, etc., y en técnicas como la TAC o la RM para realzar las estructuras a explorar. La utilización de los medios de contraste radiológicos y los estudios con contraste se expondrán con detalle en temas posteriores. 8.5 Radiografía de ampliación Generalmente, la ampliación radiográfica es un efecto indeseable en radiología. De todos es conocido que se debe mantener al mínimo posible, sobre todo en determinadas exploraciones, en las que es necesario valorar adecuadamente el tamaño de las estructuras radiografiadas. De cualquier modo, también debemos saber que todas las imágenes radiográficas son algo mayores que los órganos que representan. Ahora bien, hay estudios en los que es necesaria la ampliación (mamografía, vascular, determinadas estructuras óseas, etc.), esto se conoce como radiografía de ampliación. En estos casos, la ampliación se consigue posicionando el objeto a mayor distancia de la película que en los exámenes habituales. El grado de ampliación radiográfica está determinado por el denominado factor de ampliación que resulta de dividir el tamaño de la imagen por el tamaño de la estructura radiografiada y viene expresado por: editorialcep } 350 Equipos de radiología convencional Tamaño de la imagen Factor de Ampliación (FA) = --------------------------------------------------Tamaño de la estructura radiografiada Como en radiología no podemos conocer exactamente el tamaño de las estructuras anatómicas exploradas, el factor de ampliación se determina mediante la siguiente expresión: Distancia Foco Imagen FA = ---------------------------------Distancia Foco Objeto En radiografía de ampliación se deben utilizar puntos focales muy pequeños, en mamografía de ampliación por ejemplo, se utilizan puntos focales de 0,1 mm, para evitar en lo posible la borrosidad debida a un punto focal demasiado grande. Debemos tener en cuenta que en estos estudios el paciente recibe más dosis de radiación que en otro tipo de exámenes convencionales. 9. CÁLCULO DE LOS CAMBIOS DE LOS FACTORES DE EXPOSICIÓN De modo similar a como se pueden hacer variaciones del valor de mAs sin alterar la calidad radiográfica (40 mAs = 1/10 s x 400 mA = 2/10 s x 200 mA), también se pueden introducir cambios en mAs y kV, que en conjunto determinan el valor de exposición (E). Para cada exposición se tienen varias combinaciones de kV y mAs, que producen una calidad de imagen prácticamente idéntica. Una simple prueba nos demostrará que la influencia de kV es mucho mayor que la de mAs. Por ejemplo, si se aumenta la tensión un 10 por 100 y se reduce mAs en ese mismo 10 por 100, se obtiene una radiografía muy sobreexpuesta. Para conseguir una exposición correcta hay varias reglas nemotécnicas que se pueden utilizar en la práctica. 9.1 Para un aumento de 10 kV reducir a la mitad los mAs La primera de estas reglas es que si se aplican 10 kV más hay que reducir a la mitad el valor de mAs (cada vez que se incrementen esos 10 kV). Si se toman 10 kV menos, el producto mAs se duplicará. Esta regla, aunque bastante inexacta, da los mejores resultados en la zona de 60 a 90 kV; fuera de ella resulta menos satisfactoria. Ejemplo: Una radiografía producida con 80 kV y 10 mAs se puede obtener también con 90 kV y 5 mAs, o con 70 kV y 20 mAs, o 60 kV y 40 mAs. } editorialcep 351 Unidad Didáctica II. Tema 3 9.2 Para un aumento de tensión del 15 por 100, reducir a la mitad los mAs Una mejor aproximación a la relación entre kV y mAs para las regiones superiores de mAs es la que dice que a un aumento del 15 por 100 de la tensión le corresponde una disminución del producto mAs del 60 por 100. Una reducción del 15 por 100 de la tensión implicaría un aumento de mAs al doble. Ejemplo: Una radiografía producida con 80 kV y 10 mAs se puede conseguir asimismo con 80 + 15% = 92 kV y 5 mAs, o con 68 kV y 20 mAs, o 58 kV y 40 mAs. Si se comparan entre sí estas dos reglas se observa que son prácticamente equivalentes en la zona de 60 a 80 kV. Por lo tanto, el cambio de 60 a 70 kV, según la primera regla, se puede comparar con el de 60 a 60 + 15% = 69 kV de la segunda. De modo similar, el cambio de 70 a 80 kV corresponde de 70 a 80,5 kV, lo que da una buena aproximación. Fuera de esta zona, los valores empiezan a divergir. Por ejemplo, el valor mAs se reduce a la mitad cuando los 40 kV pasan a 50 kV, y los 100 kV se convierten en 110 kV cuando se sigue la primera regla, en tanto que tomando la segunda este caso indica valores de 40 a 46 kV y de 100 a 115 kV. Por eso no se puede aplicar la primera regla en estas gamas. La segunda produce mejores resultados, aunque tampoco sean óptimos. 9.3 Influencia de kV según el exponente p Los experimentos intensivos llevados a cabo han determinado con exactitud la relación entre los kilovoltios y el producto mAs para igual exposición (el mismo valor de exposición). Esta relación entre kV y mAs se puede determinar para ciertas condiciones de exposición (espesor a atravesar, rejilla, pantalla intensificadora, distancia foco-piel), por un valor constante que exprese así el valor de exposición. La fórmula establece entonces: Valor de exposición (E) = kVp x mAs = constante La determinación del exponente p ha dado el valor p = 5, con lo que (siempre dentro de ciertas condiciones de exposición) kV5 x mAs tiene que ser constante. Ejemplo: Si una exposición determinada es satisfactoria con 70 kV y 20 mAs y se cambia a 80 kV, el nuevo producto mAs podrá calcularse con 705 x 20 = 805 x X, de donde se podrá deducir el valor de X (10,3 mAs). De esto se deduce la utilidad de las reglas primera y segunda en esta zona de kilovoltajes. 9.4 Valor del exponente p (6-3) El exponente p ha demostrado que no es constante. Aunque al principio era práctica común tomar p = 5 en toda la gama de tensiones usadas en diagnóstico, el uso normal de tensiones menores, mayores y mucho mayores obligó a realizar algunas correcciones en determinados casos. Si bien no hay transiciones bruscas, como es lógico, sino que se trata de pasos graduales, el valor p = 6 se ha elegido por lo general para las tensiones hasta 40 kV, tomando el p = 5 para la gama de 40 a 100 kV. Por lo que se refiere a la gama de 100 a 125 kV, el valor de p se toma como 4 y en tensiones superiores a los 125 kV se le da el valor de 3. Valor del exponente p 3 4 5 6 Gama de tensiones (kV) > 125 100 a 125 40 a 100 < 40 Este valor bajo de p = 3 es el que tiene que usarse también en exposiciones sin pantallas intensificadoras y en fotofluorografía. El valor 3 es más satisfactorio cuando se trata de objetos finos (extremidades) en tanto que se necesita el de 5 cuando se radiografían objetos gruesos. El que las radiografías producidas con radiación más blanda tengan un mayor contraste que las hechas con tensiones más altas es inevitable. No obstante, la práctica nos demuestra que se pueden conseguir radiografías casi iguales con mayores o menores tensiones de las especificadas en una tabla de exposición básica, siempre que los cambios de tensión no sean muy grandes y se editorialcep } 352 Equipos de radiología convencional mantenga igual el valor de exposición. Las tensiones que difieren en 20 kV o más producen radiografías casi iguales, no sólo respecto a la densidad, sino incluso por cuanto se refiere al contraste. La conservación del valor correcto de exposición parece ser en este sentido mucho más importante que una precisión exacta en la elección de los kilovoltios. Con una dispersión escasa (por ejemplo, limitando el haz muy cuidadosamente y con un alto contraste de radiación, usando bario), apenas se pueden encontrar diferencias entre radiografías producidas con 60, 70, 80, 90, 100 y 120 kV. 10. CONTROL AUTOMÁTICO DE LA EXPOSICIÓN 10.1 Principios de los exposímetros automáticos En ennegrecimiento de una película depende de dos parámetros: la exposición a los rayos X y el procesamiento fotográfico. El revelado automático de la película radiográfica no deja libertad para influir en el tiempo de revelado. Quedando fijado así uno de los parámetros, para obtener un ennegrecimiento correcto de la película se necesita una elección adecuada de las características técnicas. El exposímetro automático mide la dosis de exposición de la película después de que la radiación atraviese al paciente. Detiene el funcionamiento del generador cuando se ha alcanzado la cantidad suficiente. Esta cantidad, que ha sido predeterminada, es la necesaria para obtener un ennegrecimiento correcto. Para obtener un buen resultado de un exposímetro automático es necesario que esté en las mismas condiciones que la película, que mida esencialmente la radiación útil y que no esté influido por la radiación difusa. Habitualmente se encuentra colocado detrás de la parrilla antidifusora. Si el exposímetro está colocado por delante del chasis, no debe dar sombra visible en la película. Tiene el inconveniente de aumentar ligeramente la distancia objeto-película. Si el exposímetro se encuentra situado detrás del chasis, estará más lejos de la parrilla y será influido por la radiación retrodispersa Como la medida se realiza después de atravesar el chasis, será preciso utilizar siempre el mismo tipo de chasis y sin la parte posterior plomada. Se pueden utilizar dos tipos de detectores como exposímetros automáticos: - Pantalla luminiscente: Una minipantalla de escopia se sitúa en el haz de rayos X. La luz que produce es captada por un fotocátodo que emite electrones que son multiplicados por un fotomultiplicador, lo que permite registrar una corriente. - Cámara de ionización: Los rayos X atraviesan el aire que se encuentra situado entre las placas y producen una ionización proporcional a la intensidad del haz. En los dos casos, la corriente creada va a descargar un condensador previamente cargado. Cuando la descarga alcanza un cierto valor se corta la exposición. El exposímetro automático debe dar una respuesta satisfactoria sea cual sea la tensión de utilización. En función de los kilovoltios, la respuesta de las pantallas y de las cámaras de ionización no es rigurosamente proporcional. Estos problemas se evitan porque habitualmente en los generadores hay un sistema de corrección en función de los kilovoltios. 10.2 Utilización de los exposímetros automáticos Al seleccionar los kilovoltios el operador determina el contraste y la penetración, y fija aproximadamente el orden del tiempo de exposición que será determinado por el exposímetro automático. Sólo los fotones X útiles (los que han atravesado al paciente y la parrilla antidifusora) cuentan para el ennegrecimiento de la película. Por el contrario, es el nivel alcanzado en el exposímetro automático el que detendrá el generador. } editorialcep 353 Unidad Didáctica II. Tema 3 Un dispositivo de regulación en el pupitre de control del generador permite modificar la sensibilidad del exposímetro. Esta regulación significa, en relación con la posición neutra, un 25-40% de ennegrecimiento en más o en menos. La regulación de la sensibilidad permite adaptar el exposímetro a las condiciones de trabajo particulares para compensar la importancia de la radiación difusa o de una localización excesiva. Si el exposímetro automático está bien regulado, el resultado obtenido es un gris medio en la superficie de la película en relación con el campo de la película en relación con el campo de la célula utilizada. Habitualmente hay una célula central y dos células laterales simétricas. 10.3 Precauciones de uso de los exposímetros - Salvo casos particulares, utilizar la célula central y situarla sobre la zona a estudiar. - Para los pulmones de frente utilizar las dos células laterales. En caso de diferencia importante de la transparencia pulmonar entre los dos campos, hacer dos placas utilizando sucesivamente cada una de las células por separado. - No descubrir nunca, ni siquiera ligeramente, la superficie sensible del exposímetro, que podría recibir rayos X directamente. - En caso de radiografías localizadas, cuando la superficie expuesta es inferior a la del campo de la célula, hay un dispositivo que disminuye la cantidad de fotones y aumenta el tiempo de exposición, con lo que corremos el riesgo de obtener una placa demasiado negra. - Utilizar siempre las mismas películas, las mismas pantallas de refuerzo y las mismas temperaturas de revelado. Controlar periódicamente la eficacia de la capa de corrección del ennegrecimiento. editorialcep } 354 ESQUEMA PRODUCCIÓN DE RAYOS X Los rayos X se producen en el interior de un tubo de vidrio, en el que se ha hecho un alto vacío, y donde se aplica una diferencia de potencial (d.d.p.) de aproximadamente 50 a 150 KV entre sus polos positivo y negativo. El cátodo (polo negativo) se calienta cuando hacemos pasar una corriente entre sus extremos, para que se produzca una emisión de electrones por efecto termoiónico. Si aumentamos esta corriente (miliamperaje), aumenta el número de electrones emitidos, es decir, la corriente que atraviesa el tubo. Los electrones emitidos por el cátodo encuentran un campo eléctrico que los atrae hacia el ánodo (polo positivo), debido a la elevada diferencia de potencial (kilovoltaje). Los electrones se dirigen hacia el ánodo (también denominado blanco) sin chocar en su trayectoria con partículas de polvo o aire, ya que el tubo se encuentra con un alto vacío, cediendo en él la energía que transportan básicamente de dos formas, por interacciones con los electrones corticales y por interacciones con los núcleos EQUIPOS DE RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Como norma general, un equipo convencional consta básicamente de un tubo de rayos X al vacío envuelto por una cubierta metálica con toma a tierra, una sección de baja tensión donde se encuentran los controles y la entrada de la red eléctrica, otra sección de alta tensión donde se realiza la transformación de los 220 V de la red en una tensión del orden de los 50-150 KV y un rectificador que transforma la corriente alterna en corriente continua EL TUBO DE RAYOS X El tubo de rayos X consiste en una ampolla de vidrio (Pyrex) en la que se ha hecho un alto vacío, que contiene en su interior un filamento con potencial negativo (cátodo) y un blanco con potencial positivo (ánodo) Las partes principales de un tubo de rayos X son (desde el exterior hacia el interior): cubierta metálica, blindaje de plomo, espacio para el aceite, ampolla de vidrio, taza de focalización, fuente de electrones (cátodo), ánodo y filtros EL HAZ DE RAYOS X El haz de rayos X generado en el ánodo contiene rayos X de frenado producidos al interaccionar los electrones con los núcleos del ánodo y rayos X característicos originados por el llenado de los orbitales vacantes provocados por los choques con los electrones corticales del ánodo GENERADOR El tubo de rayos X está conectado a la red eléctrica que funciona a 220 Veff, en corriente alterna (AC). El tubo de rayos X funciona a unos 50-150 KV, en corriente continua (DC). La d.d.p. entre los extremos del cátodo es de unos 6 V, pudiendo trabajar indistintamente en AC y en DC, ya que esta corriente sólo tiene la finalidad de calentar el cátodo, por tanto el circuito asociado al cátodo para generar esta corriente será sólo un transformador de 220 V a 6 V. Así el circuito puede separarse en dos partes, una de alta tensión que alimenta al tubo y trabaja en DC y otra que alimenta la corriente del cátodo de baja tensión y de AC. Un pequeño cambio en la corriente del cátodo, puede generar un gran cambio en la corriente del tubo y por tanto en la dosis al paciente, por lo que el transformador ha de ser lo suficientemente estable como para eliminar las variaciones de la red OTROS COMPONENTES DEL EQUIPO Colimadores Un colimador está formado por un par de mandíbulas móviles dos a dos que impiden el paso de la radiación, permitiendo una gran variedad de campos cuadrados y rectangulares. Los colimadores limitan el paso del haz de radiación, restringiéndolo al tamaño que se desee } editorialcep 355 Unidad Didáctica II. Esquema 3 Conos y cilindros localizadores En la actualidad no se utilizan. Son conos y cilindros de plomo que según su longitud pueden ser largos o cortos y según su forma: cilíndricos, rectangulares, cónicos, tubulares. Los inconvenientes son que tienen siempre la misma forma y producen un cono de sombra. Reducen la radiación que recibe el paciente mediante la restricción del haz de rayos X Rejillas El objetivo de una placa radiográfica es obtener una imagen que permita el diagnóstico del paciente, por lo que obtener una imagen nítida tiene una gran importancia. Cuando se quiere obtener una imagen anatómica de una parte de mayor espesor, la radiación dispersada por el paciente aumenta, por lo que la imagen que se forma no se debe únicamente a la transmisión del haz incidente, sino que también aparece el haz dispersado por el paciente que no se corresponde con la imagen que se desea. Para evitar el efecto de la radiación dispersa, se interpone entre la placa radiográfica y el paciente una rejilla antidifusora. Fue inventada en 1913 por el Dr. Gustave Bucky y también se conoce por el apellido de su autor Mesa de control Desde la mesa de control se tiene acceso a la mayoría de los elementos que hasta ahora se ha explicado, así, desde ésta se pueden modificar, a conveniencia del operador de la sala, los elementos que interese para obtener una buena radiografía. La mesa de control suele estar ubicada detrás del blindaje y desde ella el operador realiza la placa visualizado tanto al paciente como a la máquina. En muchos casos el acceso a los colimadores, a la luz de campo y al movimiento de la mesa y del tubo no es posible desde la mesa de control y hay que hacerlo desde el mismo aparato de rayos dentro de la sala MANEJO DE EQUIPOS: FIJOS, MÓVILES Y PORTÁTILES Equipos fijos El panel de control de estos aparatos se encuentra situado fuera de la sala radiológica, para asegurar la protección contra las radiaciones del operador. La sala donde se encuentra el paciente y la zona de control deben estar bien comunicadas, tanto acústica como visualmente. El contacto visual se realiza mediante la ventana con vidrio plomado que se encuentra en el tabique separador y el acústico directamente o mediante intercomunicadores. En el caso de que el pupitre de control esté en el interior de la sala donde se explora radiológicamente al paciente, se debe contar con una mampara protectora con plomo y ventana de vidrio al plomo Equipos móviles Nos referiremos en este apartado al intensificador de imágenes móvil. Este equipo consta de una base sobre ruedas donde se encuentran el panel de control y la unidad de alimentación para el intensificador de imagen. Unido a esta base tenemos el brazo en C con el tubo de rayos X en un extremo y el intensificador de imagen con la cámara de TV en el otro. Por otro lado está el soporte móvil sobre el que se encuentran el monitor y los controles de televisión Equipos portátiles Los equipos portátiles son aparatos algo pesados que se transportan empujándolos o por medios mecánicos (motor). Básicamente, constan de una base sobre ruedas en la que se encuentra el pupitre de control donde se seleccionan los parámetros de la exposición, una columna y un brazo deslizante cuyo extremo va unido al tubo de rayos X, pudiendo adoptar éste cualquier posición para adaptarse a las necesidades del paciente y al tipo de exploración. En estos aparatos podemos elegir entre una gama limitada de kilovoltios (por lo general hasta 90 o 100 KV) TÉCNICAS ESPECIALES: TOMOGRAFÍA, XERORRADIOGRAFÍA, RADIOSCOPIA, CON CONTRASTE, ETC… Tomografía Bases físicas de la tomografía convencional editorialcep } 356 Equipos de radiología convencional Tomografía lineal Tomografía multidireccional Zonografía Xerorradiografía La xerorradiografía es una técnica especial, utilizada en mamografía (xeromamografía), que está desapareciendo poco a poco con el paso del tiempo. Se basa en la formación de una imagen electrostática latente sobre un material fotoconductivo, que tras un revelado en seco, nos ofrece la imagen visible Radioscopia La principal utilidad de la radioscopia es visualizar, mediante un intensificador de imagen conectado a un monitor de TV, el movimiento de estructuras y líquidos internos en tiempo real, sin necesidad de utilizar la película radiográfica como soporte de imagen Exploraciones con contraste Cuando se realiza una exploración radiológica para visualizar un órgano o parte del cuerpo, que en su estado natural no presenta ninguna diferencia de absorción con lo que lo rodea, éste se debe rellenar con algún producto de contraste para producir diferencias en la atenuación de los rayos X, y así obtener una imagen en la que este órgano se puede diferenciar del conjunto Radiografía de ampliación Generalmente, la ampliación radiográfica es un efecto indeseable en radiología. De todos es conocido que se debe mantener al mínimo posible, sobre todo en determinadas exploraciones, en las que es necesario valorar adecuadamente el tamaño de las estructuras radiografiadas. De cualquier modo, también debemos saber que todas las imágenes radiográficas son algo mayores que los órganos que representan CÁLCULO DE LOS CAMBIOS DE LOS FACTORES DE EXPOSICIÓN Para un aumento de 10 kV reducir a la mitad los mAs Para un aumento de tensión del 15 por 100, reducir a la mitad los mAs Influencia de kV según el exponente p Valor del exponente p (6-3) CONTROL AUTOMÁTICO DE LA EXPOSICIÓN Principios de los exposímetros automáticos En ennegrecimiento de una película depende de dos parámetros: la exposición a los rayos X y el procesamiento fotográfico El revelado automático de la película radiográfica no deja libertad para influir en el tiempo de revelado. Quedando fijado así uno de los parámetros, para obtener un ennegrecimiento correcto de la película se necesita una elección adecuada de las características técnicas El exposímetro automático mide la dosis de exposición de la película después de que la radiación atraviese al paciente. Detiene el funcionamiento del generador cuando se ha alcanzado la cantidad suficiente. Esta cantidad, que ha sido predeterminada, es la necesaria para obtener un ennegrecimiento correcto Utilización de los exposímetros automáticos Al seleccionar los kilovoltios el operador determina el contraste y la penetración, y fija aproximadamente el orden del tiempo de exposición que será determinado por el exposímetro automático Precauciones de uso de los exposímetros } editorialcep 357 TEMA 4 CONTRASTES UTILIZADOS EN RADIOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA - Bushong, S.C. Manual de tecnología para tecnólogos. 5ª Ed. 1993. Mosby. - Doyon, D; Laval-Jeantet, M; Halimi, PH; Cabanis, E.A.; Frija, J. Manual de Tomografía Axial Computadorizada. 1ª Ed. 1989. Masson. - Gárate, M. Fundamentos de la técnica radiográfica. 1986.Agfa-Gevaert.Ancora - McCloskey, E.D; Ehrlich, R.A. Radiología: atención al paciente. 3ª Ed. 1992.Mosby. - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Monnier, J.P.,Tubiana, J.M. Manual práctico de técnicas de radiodiagnóstico. 1996. Masson. - Van der Plaats, G.J.Técnica de la radiología médica. 3ª Ed. 1985. Paraninfo. - Vilar Samper, J.; Martí-Bonmatí, L. Resonancia Magnética. Diagnóstico por la imagen. 1991. Salvat. - Recomendaciones sobre información al paciente en radiología en el apartado de contrastes yodados. Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). OBJETIVOS - Analizar los contrastes utilizados en radiología - Conocer los riesgos derivados de la administración de contrastes - Estudiar los contrastes paramagnéticos 1. MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO: TIPOS, COMPOSICIÓN, UTILIDADES 1.1 Contrastes utilizados en radiología general A. Introducción Cuando se realiza una exploración radiológica para visualizar un órgano o parte del cuerpo, que en su estado natural no presenta ninguna diferencia de absorción con lo que lo rodea, éste se debe rellenar con algún producto de contraste para producir diferencias en la atenuación de los rayos X, y así obtener una imagen en la que este órgano se puede diferenciar del conjunto. Así, es habitual utilizar un agente de contraste farmacológico en las exploraciones del aparato digestivo, aparato urológico, aparato genital femenino, etc., y en técnicas como la TAC o la RM para realzar las estructuras a explorar. Los medios de contraste utilizados en radiología diagnóstica se clasifican habitualmente en: negativos y positivos. } editorialcep 359 Unidad Didáctica II. Tema 4 Como agente de contraste negativo se utiliza aire u oxígeno puro, que, aunque tiene casi el mismo número atómico eficaz que las partes blandas, es de una densidad mucho menor y, por tanto, absorbe menos rayos X. Así, al dejarse atravesar por los rayos X, dan gran transparencia a los órganos que rellenan. Los productos de contraste positivos son aquellos que contienen sustancias de número atómico elevado, que se distinguen de las partes blandas por su mayor absorción de rayos X. Estas sustancias suelen ser compuestos de yodo y bario (números atómicos 53 y 56 respectivamente). Por otro lado, con el avance de la resonancia magnética como medio de diagnóstico por la imagen, se ha hecho necesario utilizar otros productos de contraste basados en principios distintos de los utilizados en radiología, los contrastes paramagnéticos. CONT RAST ES EN R ADIOLO GÍA POSITIVOS NE GATIVOS BAR IO AIRE YODO CO2 HID ROSOLUBL ES LIPOSOL UBL ES B. Medios de contraste negativos Como contraste negativo en los exámenes gastrointestinales, podemos utilizar aire insuflando aire por vía rectal para los estudios de colon o administrar durante la exploración un producto efervescente vía oral (bicarbonato sódico) que desprenda gas (dióxido de carbono) para los estudios del tracto digestivo superior. El sulfato de bario y los compuestos yodados proporcionan contraste positivo, o sea, absorben más radiación que los tejidos circundantes, así en la radiografía aparecerá una sombra blanca o difuminada. Por su parte, el aire y el gas absorben menos radiación, suministrando un contraste negativo y haciendo que en la imagen aparezcan sombras oscuras. Cuando se utilizan conjuntamente en radiología digestiva, técnicas de doble contraste, el sulfato de bario cubre el revestimiento mucoso mientras que el aire ocupa la luz del tubo digestivo. Como resultado obtenemos un alto grado de contraste radiográfico, mejorando la visualización de la mucosa gastrointestinal. C. Medios de contraste positivos a. Sulfato de bario El sulfato de bario es una sal inorgánica inerte del elemento químico bario. Puede obtenerse a partir de la barita (sulfato bárico impuro) y de la witerita (carbonato bárico). En el primer caso la obtención se realiza de la siguiente forma: el sulfato bárico se trata con una solución concentrada de cloruro cálcico, obteniéndose cloruro bárico, éste a su vez tratado con una solución conceneditorialcep } 360 Medios de contraste trada de sulfato sódico se obtiene el sulfato bárico que calentado con ácido clorhídrico y desecado se obtiene el sulfato bárico utilizado como radiopaco. A partir de la witerita: el carbonato bárico se trata con clorhídrico para formar cloruro bárico, que tratado con una solución concentrada de sulfato sódico, precipita el sulfato bárico. Con el agua el sulfato bárico forma una suspensión, es muy importante el tamaño de partícula del polvo. Un gramo de sulfato bárico con un tamaño de partícula de 10 micras, ocupa una superficie 10 veces menor que el sulfato bárico micronizado (1 micra). Este fenómeno es de gran importancia la hora de la sedimentación de la suspensión y por lo tanto de su estabilidad física. Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta en las suspensiones de sulfato bárico es los aditivos que se le añaden para mejorar sus características físico-químicas y organolépticas. El coloide Goba 81 que se le añade tiene por objeto aumentar la viscosidad del medio dispersante. Pueden utilizarse también metilcelulosa, carboximetil celulosa, gomas, pectina, etc. También se le añaden antiespumantes del tipo de las siliconas. Edulcorantes y saborizantes para mejorar el olor y sabor de la suspensión. Conservadores, nipagin y nipasol para evitar contaminaciones eventuales producidas por hongos y bacterias. Es el contraste de elección en el estudio del tubo digestivo. Posee una buena opacidad frente a los rayos X, lo que se traducirá en la obtención de imágenes radiológicas nítidas y bien contrastadas, permitiendo a la vez visualizar tramos que se encuentran ocultos tras la columna de contraste. No es tóxico ni irritante para la mucosa digestiva. No es absorbido por el tubo digestivo, (solo se absorbe el agua y los aditivos edulcorantes en cantidades mínimas). Debe tener la adherencia suficiente como para estudiar en detalle el relieve mucoso. La suspensión debe ser estable, no debe flocular o fragmentarse durante su paso por el tramo intestinal. La velocidad con que se realiza el tránsito de la suspensión de sulfato de bario a través del tubo digestivo debe ser óptima, aunque no es igual en todos los segmentos del mismo. La concentración del sulfato de bario en la papilla, y los aditivos utilizados, influyen en la velocidad de paso a través de los diversos segmentos del tubo digestivo. Cuanto mayor concentración de bario, el tránsito será más lento. Cuanto más aditivos posea del tipo sacarina, etc., mayor aceleración habrá del tránsito. La temperatura de la suspensión debe estar alrededor de los 37ºC, ya que las temperaturas bajas provocan aumento del peristaltismo. Debemos tener en cuenta al programar distintos estudios radiológicos a un mismo paciente, que el sulfato de bario, no se elimina completamente hasta pasados unos ocho días después de la exploración. Así, en el protocolo de estudios radiológicos abdominales, las exploraciones con bario deben ser las últimas en realizarse, debiendo empezar por las exploraciones que requieran medios de contraste yodados hidrosolubles (colecistografía, urografía, etc) y siguiendo después con los estudios de colon y tracto digestivo superior, por este orden. También interfiere en la realización de ecografía y TAC abdominal. b. Compuestos yodados Los productos yodados liposolubles han sido sustituidos en la mayoría de sus aplicaciones originales por los compuestos yodados hidrosolubles, de forma que actualmente sólo se utilizan para la linfografía (estudio de los vasos linfáticos tras la inyección de contraste) y dacriocistografía. Los compuestos yodados hidrosolubles se utilizan en el estudio radiológico del tracto biliar, por donde son eliminados selectivamente tras la inyección intravenosa. Se emplean en determinados casos para el estudio del tubo digestivo, administrados por vía oral, donde presentan los siguientes inconvenientes: su adherencia a la mucosa del tracto digestivo es muy escasa y se diluyen por ósmosis, dando lugar a imágenes poco opacas y acelerando el tiempo de tránsito. Están contraindicados en los procesos que presenten trastorno del metabolismo hidroelectrolítico, en procesos diarreicos, en niños pequeños y lactantes, en cuadros de oclusión o suboclusión intestinal (en los que hay un trastorno hidroelectrolítico, además de asas intestinales llenas de líquido, con lo cual el contraste aún se diluiría más) y en pacientes con hipertiroidismo. Las indicaciones formales serán el estudio de fístulas digestivas, de úlceras perforadas y de probables "fugas" en suturas o fallos de anastomosis en los postoperatorios inmediatos. } editorialcep 361 Unidad Didáctica II. Tema 4 En la urografía, los productos yodados hidrosolubles deben tener una tasa de aclaramiento renal alta que proporcione una concentración alta en la orina. Estos compuestos hidrosolubles también se utilizan en el exploraciones como: sialografía, pielografía y cistografía directas, uretrografía, histerosalpingografía, artrografía, angiografía, tomografía computarizada, etc. 1.2 Contrastes utilizados en TAC A. Tipos de contrastes. Composición Como ya sabemos, el estudio de las densidades que se realiza mediante el TAC es aproximadamente 100 veces más preciso que el obtenido por la radiología convencional. Sin embargo, a veces es de gran utilidad la utilización de medios de contraste. Todos los productos utilizados actualmente son soluciones yodadas orgánicas (hidrosolubles). Se encuentran disponibles en el mercado con distintas concentraciones de yodo, de forma que a mayor concentración, los agentes de contraste serán más opacos y ofrecerán más contraste de visualización, pero también serán más tóxicos y tendrán más viscosidad. La viscosidad disminuye cuando aumenta la temperatura a la que se administra el contraste, que debe ser la temperatura corporal. a. Contrastes yodados iónicos El yodo se incorpora en moléculas hidrosolubles que están constituidas por anillos bencénicos triyodados. La composición exacta de estas moléculas es variable. Algunas formas son sales orgánicas que se disocian en solución, por lo que tienen carácter iónico. El anión yodado es el diatrizoato o el iotalamato. El catión radiotransparente es meglumina, sodio o una combinación de ambos. Estas formas iónicas proporcionan tres átomos de yodo por cada dos partículas en solución (relación 3:2), y tienen una osmolaridad aproximadamente seis veces mayor que la del plasma. Las sales sódicas (diatrizoato sódico) están compuestas por moléculas relativamente pequeñas y contienen más yodo por molécula, de forma que a concentraciones iguales son más radioopacas que las sales de meglumina (diatrizoato de meglumina). Por el contrario, estas últimas son menos tóxicas y más hidrosolubles. Una forma de contraste iónico es un dímero, en este caso, el anión está formado por dos anillos de benceno unidos. Esto proporciona seis átomos de yodo por cada dos partículas en solución, con la misma relación de 3:1 que los contrastes no iónicos. El dímero iónico presenta algunas ventajas sobre la molécula monomérica iónica, pero no posee algunas propiedades de la molécula no iónica. Fórmula de un contraste yodado monómero iónico editorialcep } 362 Fórmula básica de un contraste yodado dímero iónico Medios de contraste b. Contrastes yodados no iónicos Hay anillos bencénicos triyodados que se crean como moléculas no iónicas. Estas formas tienen tres átomos de yodo por cada partícula en solución (relación 3:1) debido a que no se disocian en dos partículas cargadas cuando se les somete a solución. Además poseen una osmolaridad sólo unas dos veces mayor que la del plasma. Los contrastes de baja osmolaridad desarrollan una concentración relativamente alta de yodo con menos partículas en solución. Con los contrastes no iónicos (Iopromida, Iopamidol, Ioexol,etc.) disminuye la quimiotoxicidad en los riñones, causan menos efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos, menos molestias locales y menos reacciones alérgicas. Sin embargo, son mucho más caros que los iónicos. Hoy día encontramos contrastes no iónicos e hipoosmolares que poseen una osmolalidad intravascular <_ 500 mOsm/Kg (la osmolalidad plasmática normal es de 300 mOsm/Kg). Los medios de contraste no iónicos actuales poseen las siguientes cualidades: reducida presión osmótica, actúan de forma escasa sobre los parámetros de las funciones cardiovasculares, su tolerancia endotelial es particularmente buena, modifican la fluidez sanguínea muy levemente, tienen una mínima acción sobre las estructuras nerviosas, no atraviesan la barrera hematoencefálica íntegra y su administración es prácticamente indolora. Fórmula básica de un contraste yodado monómero no iónico Fórmula básica de un contraste yodado dímero no iónico B. Vías de administración y aplicaciones a. Vía intravenosa En la inyección intravenosa (IV) se utilizan las soluciones yodadas hidrosolubles, en perfusión lenta o rápida y en inyección en bolus (la más habitual). Las indicaciones específicas del uso de contraste intravenoso en TAC incluyen: determinación de las características vasculares de las masas, diferenciación de anomalías vasculares de neoplasias, mejorar la capacidad para detectar lesiones y opacificar la vía urinaria. La cantidad de contraste a inyectar variará dependiendo de la concentración de yodo que posea y de la zona corporal que se esté explorando, de forma que puede oscilar entre 1 y 3 ml/Kg. La dinámica de los medios de contraste intravenosos en TAC, sería la siguiente: Una vez inyectado el bolo intravenoso de contraste, se diluye de forma inmediata en el torrente sanguíneo. Al alcanzar la aorta, su concentración es 1/10 de la inicial. El contraste se difunde rápidamente a través de los capilares hacia el espacio intersticial extravascular (este espacio contiene líquido y se encuentra entre las células de los tejidos), de hecho, al minuto o minuto y medio, la concentración de contraste en el espacio intersticial extravascular es la misma que en el interior de los vasos. Tras la inyección del contraste si un proceso patológico (tumor) capta el contraste en diferente medida (se realza de distinta forma), se podrá diferenciar de lo que le rodea. Esto se debe a diferencias en la perfusión (forma en que se transporta el medio de contraste por el torrente sanguíneo) o en la difusión. Durante los primeros segundos tras la inyección, la mayor parte del contraste se encuentra en el sistema vascular, las diferencias en el realce durante esta fase se deben habitualmente a diferencias en la perfusión. } editorialcep 363 Unidad Didáctica II. Tema 4 Respecto a la difusión diremos, que la mayor parte de los tejidos patológicos (como los tumores) poseen un espacio intersticial mayor que los tejidos normales. Para alcanzar la misma concentración en este espacio intersticial más abundante, deben entrar mayor cantidad de moléculas de contraste y para ello se necesita más tiempo del necesario en los tejidos sanos. Esta es la razón por la que numerosos tumores permanecen más oscuros en las imágenes obtenidas con contraste IV. Si esperásemos el tiempo suficiente, la concentración del contraste en el espacio intersticial del tumor alcanzaría a la del tejido sano y sería imposible diferenciar el tumor de los tejidos que lo rodean. Por tanto, el realce depende del tiempo que se tarde en obtener las imágenes. Inyectores automáticos de contraste, con capacidad para una jeringa de inyección o dos. Panel de control de un inyector automático de contraste, que posee varios programas para seleccionar distintos volúmenes y tiempos de inyección. Estufa para mantener el contraste yodado a temperatura corporal, antes de su inyección. editorialcep } 364 Medios de contraste b. Vía oral Las opacificaciones digestivas (estómago, intestino delgado y colon) se realizan con productos yodados hidrosolubles muy diluidos (1 al 3%). El contraste oral (entre 500 y 750 ml) se administra unos 45 minutos antes del comienzo de la exploración, para que de esta forma llegue a rellenar las asas intestinales. El contraste por vía oral de uso más extendido en TAC es un compuesto de amidotrizoato sódico y amidotrizoato de meglumina. Su contenido en yodo es aproximadamente de 370 mg/ml. No se usa el bario por ser demasiado denso. La vía oral se utiliza en los estudios abdominales para evitar los artefactos debidos al aire intraluminal del tubo digestivo y sobre todo para reconocer las estructuras digestivas opacificadas, con objeto de evitar que se confundan con algún proceso patológico (tumor) o con un ganglio linfático. c. Otras vías de administración En la inyección intratecal, se utilizan los medios de contraste yodado hidrosoluble clásicos de mielografía, pero a una dosis menor. Además, el contraste se puede inyectar directamente en quistes, en colecciones tabicadas o para realizar opacificaciones canaliculares retrógradas, etc... 2 RIESGOS DERIVADOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTES El empleo de medios de contraste es una práctica habitual en cualquier Servicio de Radiología y contribuye de manera efectiva al diagnostico de múltiples patologías en diferentes órganos o sistemas. En la mayoría de procedimientos los medios de contraste yodados se emplean por vía intravascular (intravenosa e intraarterial) y, en líneas generales contribuyen tanto a una mejor definición de la lesión como al estudio del comportamiento vascular de la misma. Sin embargo el empleo de estos medios de contraste no está exento de riesgos para el paciente, como es bien conocido entre el personal implicado en su manejo diario y así ha sido refrendado en la literatura médica al respecto. Las investigaciones sobre medios de contraste a lo largo de la historia de la Radiología han contribuido de manera significativa a una mejora en la calidad de los mismos, así como a una disminución importante en el número y tipo de reacciones adversas y, por lo tanto a una mayor seguridad en su empleo diario, de ahí que en el momento actual, en nuestro país casi la totalidad de los medios de contraste que se emplean pertenecen al grupo de los conocidos como no Iónicos y ello lleva aparejado una mayor seguridad para el paciente. 2.1 Complicaciones y reacciones adversas La administración de agentes de contraste intravasculares, necesita de precauciones especiales, ya que pueden provocar reacciones adversas. Antes de comenzar la inyección del producto de contraste se deben realizar al paciente una serie de preguntas encaminadas a conocer si es alérgico a algo, si se le han practicado anteriormente estudios con contraste IV, en caso de respuesta afirmativa, peguntaremos si tuvo alguna reacción al contraste, etc. El resultado de esta pequeña encuesta debe ponerse en conocimiento del facultativo, para que decida sobre los distintos aspectos del estudio a realizar. Todo el personal del Servicio de Radiodiagnóstico debe conocer y seguir los protocolos de actuación ante una reacción a los medios de contraste que existan en su servicio. A. Precauciones La exploración con medios de contraste yodados debe decidirse con criterio muy riguroso en los casos de hipersensibilidad al agente de contraste, en alteraciones graves de las funciones renal o hepática (mantener al paciente debidamente hidratado), en la insuficiencia cardíaca o circulatoria, enfisema pulmonar, cuando el estado del paciente es en general muy deficiente, en arteriosclerosis cerebral avanzada, existencia prolongada de diabetes, convulsiones de origen cerebral, hiperfunción tiroidea latente, bocio nodular blando y mieloma múltiple. } editorialcep 365 Unidad Didáctica II. Tema 4 Aquellos pacientes con sospecha de hipersensibilidad a los medios de contraste yodados serán vigilados estrechamente. En estos pacientes (o en otros que hayan manifestado con anterioridad reacciones de tipo alérgico frente a otros productos) es imprescindible instaurar, previamente a la exploración, un tratamiento antihistamínico y glucocorticoide. En los pacientes con mieloma múltiple, existencia prolongada de diabetes, poliuria, oliguria o gota, así como en los lactantes, niños pequeños y pacientes marasmáticos, no debe restringirse la toma de líquidos antes de administrar el agente de contraste. Cabe recordar aquí, que el medio de contraste no debe mezclarse con otros productos, por lo tanto, se utilizarán aguja y jeringa separadas. B. Efectos secundarios El contraste yodado es filtrado desde el torrente sanguíneo por los riñones, y tiene acción nefrotóxica. Causa efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos, incluyendo vasodilatación periférica, disminución de la presión arterial, cardiotoxicidad y sensación de ardor incómoda en las ramas arteriales musculares. También puede causar reacciones alérgicas menores, como habones o dificultad respiratoria ligera, que no requieren tratamiento, o severas y exigir intervención médica inmediata. Las reacciones graves se caracterizan por un estado de shock en el que el sujeto exhibe respiración superficial, taquicardia y quizás pérdida de conciencia. Con los medios de contraste actuales pueden presentarse, aunque con menor frecuencia que con los contrastes anteriores, efectos secundarios de carácter leve, tales como sensación de calor, rubefacción cutánea, dolores leves, nauseas y vómitos, que, sin embargo, desaparecen rápidamente después de terminada la administración del contraste. La aparición de síntomas relativamente insignificantes (prurito, estornudos, bostezos repetidos, accesos de tos), independientemente de la cantidad y forma de administración, puede ser señal precursora de una reacción grave (hasta shock). En tal caso, la administración del medio de contraste debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, iniciar una terapéutica específica mediante acceso por vía venosa. Para poder actuar rápidamente en caso de emergencia, deben tenerse preparados los medicamentos adecuados, tubo traqueal y aparato para respiración artificial. Los pacientes excitados o angustiados deberán ser tranquilizados y sometidos a la oportuna premedicación, ya que, se ha demostrado que dichos estados pueden ocasionar efectos secundarios o intensificar reacciones provocadas por el medio de contraste. Las reacciones típicas por orden de frecuencia de aparición son: - Nauseas y/o vómitos. - Urticaria sin síntomas respiratorios. - Reacción asmatiforme moderada sin compromiso circulatorio ni hipotensión. - Hipotensión aislada con ritmo normal o taquicardia refleja. - Reacción anafilactoide: Reacción asmatiforme con gran disnea, angioedema, laringospasmo, hipotensión y taquicardia. La mayoría de las reacciones anafilactoides comienzan en los 30 minutos siguientes a la inyección de contraste. - Reacción vagal: Hipotensión (TA sistólica menor de 80) con bradicardia sinusal (menos de 50 latidos por minuto), confusión y sudoración. Si no se trata, puede haber parada cardiaca en 10 minutos. Esta reacción aumenta con la ansiedad. - Parada cardiorrespiratoria. - Convulsiones: pueden ser el resultado final de una hipotensión o una reacción vagal mantenida. editorialcep } 366 Medios de contraste 2.2 Clasificación de las reacciones adversas Las reacciones a los MC, según la magnitud de su repercusión clínica pueden ser divididas en: A. Leves Son las más frecuentes, con el 99% del total de las reacciones. Síntomas: nauseas, calor generalizado y, enrojecimiento de la cara. No necesitan tratamiento y ceden espontáneamente en pocos minutos. B. Moderadas Significan el 1% del total de las reacciones adversas. Se presentan como urticaria limitada, prurito, rinitis, conjuntivitis, edema, broncoespasmo leve y vómitos. El dolor de brazo, también se incluye en esta categoría, se debe a la flebitis química, común a cualquier inyección endovenosa. Requieren tratamiento en la Sala de Radiología y posterior observación hasta la remisión completa de la sintomatología. C. Graves Pueden aparecer en aproximadamente el 0.04% del total de las reacciones La sintomatología es urticaria generalizada, edema de laringe, angioedema, hipotensión, broncoespasmo, dolor torácico, edema pulmonar, arritmia cardiaca, convulsiones, insuficiencia renal aguda y shock. Requieren ingreso y tratamiento, es aconsejable que sea realizado con el apoyo de los servicios clínicos de urgencia. D.Mortales Excepcionalmente puede conducir a la muerte por paro cardíaco, o daño neurológico irreversible por hipotensión e hipoxia. Las muertes comunicadas en las grandes series publicadas por los autores Shehadi, Fischer y Katayama, varían entre uno en 100.000, a uno en 1.000.000. 2.3 Medidas a tomar en caso de reacción a los contrastes yodados Como ya coonocemos, es preciso tener preparados los medicamentos e instrumentos necesarios para el tratamiento de emergencia de las reacciones a los medios de contraste yodados, además de conocer los protocolos de actuación del Servicio. La pauta general recomienda la administración de oxígeno, así como la inyección IV de un corticoide hidrosoluble a una dosis elevada. Se debe dejar la cánula en vena, para tener así un acceso rápido al sistema vascular. Las siguientes medidas son orientativas para adultos, se podrán adoptar dependiendo del estado del paciente y/o de los síntomas predominantes: A. Insuficiencia circulatoria y shock - Colocación del paciente en la posición empleada en casos de shock (cabeza en posición baja y los brazos y las piernas elevados). - Inyección IV lenta de un estimulante circulatorio periférico. } editorialcep 367 Unidad Didáctica II. Tema 4 - Reposición de la volemia con sustitutivos del plasma. - Infusión gota a gota de noradrenalina 5 mg en 500 ml de suero fisiológico. - Control constante de pulso y presión sanguínea. B. Paro cardíaco (asistolia) - Compresión rápida y enérgica de la pared torácica en el centro de la región esternal. - Si no hay reacción: masaje cardíaco extratorácico y respiración artificial (boca a boca, oxigenoterapia hiperbárica, intubación, si es posible). - 0,5 mg de orciprenalina por vía intracardiaca. - Al recuperar las contracciones espontáneas: 0,5 a 1,0 g de Gluconato cálcico IV. C. Fibrilación ventricular - Masaje cardíaco extratorácico y respiración artificial. - Empleo del desfibrilador cardíaco. - Si no hay resultado o no hay desfibrilador, administración por vía intracardiaca de 0,5 g. de procainamida. - Para combatir la acidosis hipoxémica (aparece siempre en el paro cardíaco o en la fibrilación ventricular), administrar una solución de bicarbonato sódico por vía IV (50 ml de una solución al 8,4%). - Control del pH sanguíneo. D.Edema pulmonar - Diurético de acción rápida por vía IV, y en adultos infusión de 100 ml de solución glucosada al 40% (para producir diuresis osmótica). - Digitalización del paciente con un glucósido cardíaco apropiado. - Respiración a presión, excepto en caso de shock. E. Síntomas cerebrales - Si hay inquietud, administrar un tranquilizante (diazepam) por vía IM o IV lenta. - En caso de agitación extrema, neurolépticos. - En crisis cerebrales de origen orgánico, se administrarán de 0,2 a 0,4 g. de fenobarbital por vía IM. - En convulsiones graves (estados epilépticos), narcótico de corto efecto por vía IV. F. Manifestaciones alérgicas - En la urticaria intensa, se administrarán además de los corticoides, un antihistamínico lentamente por vía IV, y eventualmente un compuesto de calcio. - En el acceso asmático, administrar teofilina por vía IV muy lentamente. En caso necesario, 0,5 mg de orciprenalina vía IV muy lenta. - En edema de glotis, antihistamínicos lentamente por vía IV. - En la obstrucción de las vías respiratorias superiores, puede ser necesario realizar una traqueotomía. editorialcep } 368 Medios de contraste 2.4 Recomendaciones de la Sociedad Española de Radiología En relación con las posibles reacciones adversas a la inyección de contrastes radiológicos no iónicos por vía intravascular, teniendo presente siempre los derechos del paciente la Sociedad Española de Radiología recomienda lo siguiente. A. Recomendaciones generales - La Sociedad Española de Radiología no considera necesario el consentimiento informado escrito por parte del radiólogo para este tipo de procedimientos. - Proporcionar la información y obtener el consentimiento verbal del paciente corresponde al Clínico responsable. - Se recomienda que los Servicios de Radiología suministren al paciente información escrita sobre la técnica, posibles complicaciones y riesgos. Esta información tiene una función complementaria a la verbal suministrada por el clínico. En estas hojas informativas se hará constar claramente, la disponibilidad total por parte de los facultativos de radiología a ampliar información de manera verbal al paciente. Es asimismo conveniente que estas hojas informativas sean conocidas por el clínico responsable de la información. - Antes de la introducción del medio de contraste deberán ser chequeados los posibles factores de riesgo del paciente y en función del resultado el radiólogo actuara en consecuencia. Se recomienda que estas funciones estén protocolizadas por escrito en el Servicio. - El proceso de información y consentimiento debe ser registrado en la historia clínica por el clínico responsable. - También es recomendable la elaboración de procedimientos por el servicio de radiología que comprueben que el paciente ha entendido la información proporcionada por el clínico y preferiblemente dejar constancia de ello (Base de datos, Historia clínica, informe etc.). En caso de incertidumbre o petición de aclaración por parte del paciente, el radiólogo responsable de la exploración, aclarará verbalmente las dudas y ampliara la información. - Se recomienda asimismo que cada servicio donde se utilicen medios de contraste yodado exista un protocolo de actuación ante una posible reacción al mismo. - Se recomienda dejar constancia en el informe radiológico de cualquier reacción indicando el tipo (leve, moderada, grave), así como las medidas tomadas para su tratamiento. Asimismo se recuerda la obligación de que cualquier reacción grave o mortal al medio de contraste deberá ser comunicada a la Unidad de Farmacovigilancia correspondiente. - Por último, debido a las diferentes culturas organizativas, procesos (citación etc.), tipos de enfermos (ambulatorios, ingresados, urgentes) y tamaño de las organizaciones de servicios (hospitales, centros de diagnostico etc.), se recomienda que estas normas básicas generales, sean individualizadas y adaptadas a las distintas necesidades y a la idiosincrasia especifica de funcionamiento de los servicios. B. Recomendaciones específicas a. Pacientes sometidos a procedimientos vasculares intervencionistas En este caso la responsabilidad de la información, en líneas generales, recae sobre el Radiólogo en calidad de médico responsable del paciente por lo que se recomienda que la Información referente a una posible reacción adversa al medio de contraste sea incluida dentro del protocolo general del Consentimiento Informado escrito. Recordar que el Art. 8.2 de la Ley de Autonomía del Paciente, determina que debe solicitarse por escrito el consentimiento en los Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. } editorialcep 369 Unidad Didáctica II. Tema 4 b. Cuando el radiólogo indica la exploración sin la intervención de un Medico prescriptor En este supuesto será el Radiólogo el que informe verbalmente al paciente de los riesgos relacionados con la exploración obteniendo su consentimiento y dejando constancia de ello en Historia Clínica, Base de Datos o informe radiológico. 3. CONTRASTES PARAMAGNÉTICOS 3.1 Introducción Desde hace algunos años, la resonancia magnética se utiliza como un método de diagnóstico por la imagen muy sensible y no invasivo. Al principio se creyó que no habría necesidad de utilizar agentes de contraste, debido a la gran variabilidad de las secuencias de imágenes. Sin embargo, se observó que determinadas lesiones similares a los tejidos normales eran difíciles de diagnosticar en un campo magnético. Fue entonces cuando se pensó que para esos casos se podría incrementar la sensibilidad de la RM, utilizando un medio de contraste seguro y efectivo. Los fundamentos físicos de la RM hacen que los productos de contraste utilizados estén basados en unos principios totalmente diferentes a los de los medios de contraste para radiología. Las características que debía poseer el medio de contraste ideal eran, ser un compuesto: de elevada eficacia diagnóstica, químicamente estable, hidrofílico, eliminable rápidamente, no metabolizable en el organismo, altamente paramagnético (las sustancias paramagnéticas influyen sobre la intensidad de la señal) y bien tolerado. Las investigaciones fueron encaminadas a conseguir un agente de contraste paramagnético que a dosis muy bajas, produjera un incremento específico del contraste de los tejidos, sin interferir con las funciones orgánicas ni causar efectos colaterales. Así se obtuvo el quelato de gadolinio de la sal dimeglumínica del ácido dietilentriaminopentaacético, abreviado Gd-DTPA, como medio de contraste para RM. Se empezó a investigar clínicamente en 1.983 y se comercializó en 1.988 (Alemania, EE.UU. y Japón), con el nombre comercial de Magnevist. La administración de sustancias de contraste ha añadido una información funcional a la anatómica detectada ya con las secuencias de RM, incorporando así una dimensión temporal a la caracterización tisular. Los agentes de contraste usados en RM se caracterizan por la presencia de un ión metálico con propiedades magnéticas. Este ión constituye el principio activo. Hoy día se aplican como principios activos: gadolinio, disprosio, manganeso y compuestos de óxido de hierro. Al tratarse de compuestos metálicos tóxicos para el organismo, se administran asociados a una sustancia quelante que envuelve el ión metálico, impidiendo su disociación, eliminando la toxicidad del metal y actuando como elemento transportador, guiando su distribución por el organismo. Como medida de seguridad los agentes de contraste llevan en su composición un exceso de quelante para que éste pueda captar algún ión que pudiera disociarse del compuesto original. El quelato puede ser lineal o macrocíclico. Los de estructura macrocíclica fijan el ión de gadolinio más fuertemente que los de estructura lineal. Un ión más fuertemente ligado representa menos iones libres después de la inyección. Además, el agente quelante puede ser iónico y no iónico. Los agentes no iónicos tienen menor osmolaridad y son menos viscosos, por tanto pueden ser administrados más rápidamente en forma de bolus y son mejor tolerados. editorialcep } 370 Medios de contraste 3.2 Clasificación de los contrastes A. Según el comportamiento de los iones metálicos usados como agente activo, en el campo magnético a. Paramagnéticos Encontramos diversos elementos o moléculas que poseen un efecto paramagnético. El oxigeno molecular (O2) es paramagnético. Pero cuando se combina con desoxihemoglobina, que también es paramagnética, forma hemoglobina oxigenada diamagnética, que no tiene propiedades de relajación. Hay moléculas orgánicas del tipo nitroxilo, que poseen un electrón desapareado que produce un pequeño momento magnético. Los contrastes habitualmente usados en RM que contienen iones metálicos paramagnéticos son: gadolinio, disprosio, cromo, manganeso o níquel. Siendo los más utilizados: z Gadolinio (Gd) Es un metal de la familia de los lantánidos. El Gd induce interacciones acortando significativamente el valor de T1. También es importante el efecto sobre el T2, ya que el gran momento magnético implica variaciones de susceptibilidad magnética, y por tanto un mayor desfase de los protones y caída del efecto T2. z Manganeso (Mn) Es menos paramagnético que el Gd. Aunque es un componente normal en la dieta humana, el Mn inyectado en el torrente sanguíneo facilita la relajación T1. Es tóxico por lo que se une a una sustancia quelante (dipiridoxil difosfato) formando el mangafodipir. z Disprosio (Dy) Es otro lantánido con propiedades físicas y químicas muy parecidas al Gd. Tiene mayor susceptibilidad magnética por lo que su efecto sobre el T2 es 1,8 veces el del Gd. Por el contrario, sobre el T1 su efecto es de 1/40 veces la del Gd, debido a la mayor eficacia sobre la relajación. Su uso clínico aún no ha sido aprobado. b. Superparamagnéticos Están compuestos por óxido de hierro. Hay varios tipos de sustancias de contraste que se agrupan según el tamaño global de la partícula, siendo éste el que determina sus posibilidades como agente de contraste. Son contrastes superparamagnéticos los SPIO y los USPIO. } editorialcep 371 Unidad Didáctica II. Tema 4 z SPIO (Superparamagnetic Iron Oxide) Son los de mayor tamaño, con un diámetro entre 50 y 200 nm. Se eliminan de la sangre en aproximadamente 1 hora. El efecto mucho más manifiesto en imágenes potenciadas en T2 que en imágenes potenciadas en T1. z USPIO (Ultrasmall Paramagnetic Iron Oxide) Son partículas ultrafinas, con un diámetro promedio inferior a 50 nm, permanecen en el torrente sanguíneo más tiempo que los SPIO. Reducen sustancialmente tanto el efecto T2 con el T1. B. Según el tipo de sustancia quelante a la que esté unido el ión metálico a. Agentes inespecíficos extracelulares Forman parte de este grupo la mayoría de quelatos de gadolinio que se comercializan actualmente. Tienen bajo peso molecular. Unos segundos después de su administración por vía endovenosa se difunde a través de los capilares hacia el espacio extracelular. Tienen una vida media de 20 minutos y se excretan en su totalidad por vía renal. b. Agentes específicos intracelulares Están unidos a quelatos de bajo peso molecular para permitir su paso al espacio intersticial, con estructura adecuada para lograr que sean transportados a través de las membranas celulares. Es eliminado por vía renal y/o hepática, dependiendo del agente en particular y del funcionamiento renal y hepatobiliar del paciente. c. Agentes específicos intravasculares Ligados a quelatos de alto peso molecular, estos agentes de contraste se difunden muy poco a través de las paredes capilares. Los iones magnéticos ligados pueden estar circulando por el torrente sanguíneo durante horas, formando un verdadero pool sanguíneo de contraste magnético. Estos contrastes están indicados para la realización de angio RM, especialmente de pequeños vasos. C. Según los mecanismos de acción a. Contrastes Positivos Favorecen la relajación energética de los núcleos de hidrógeno, acortando así el T1. Aumentan la intensidad de señal de los tejidos realzados. Se detectan mejor en las imágenes ponderadas en T1. Entre ellos encontramos: Gd y Mn. b. Contrastes Negativos Aumentan el asincronismo de la relajación de los protones de hidrógeno, acortando así el T2. Disminuye la intensidad de señal en los tejidos realzados. Se observan mejor en imágenes ponderadas en T2. Entre ellos se encuentran: USPIO y SPIO. editorialcep } 372 Medios de contraste 3.3 Contrastes positivos (administrados por vía intravenosa) A. Gadolínio a. Agentes Inespecíficos No tienen especificidad tisular ni se acumulan en el "pool sanguíneo". Encontramos los siguientes compuestos pertenecientes a distintas marcas comerciales: Magnevist ® Magnograf ® ProHance ® Omniscan ® Dotarem ® Gd-DTPA Gd-DTPA Gd-DO3A Gd-DTPA-BMA Gd-DOTA Gadopentetato Dimeglumine Gadopentetato Dimeglumine Gadoterido Gadodiamida Gadoterato Meglumine Los agentes de contraste comercialmente aprobados para uso clínico que tienen un mayor número de publicaciones son: Magnevist, ProHance y Omniscan. Los tres son comparables en su capacidad para acortar el T1 de los tejidos donde se asientan. Son prácticamente inocuos y tan solo se observan reacciones de grado medio en un 3% de los pacientes. z Magnevist La estructura del quelato es lineal. Utiliza un agente quelante iónico. La dosis aprobada para el uso clínico es de 0,1 mmol/Kg (0,2 cc/Kg). z Omniscan La estructura del quelato es lineal. Utiliza un agente quelante no iónico. Tiene una menor osmolaridad y viscosidad que los contrastes iónicos, esto conlleva a una mejor administración por vía endovenosa aún siendo administrados en embolada, son mejor tolerados, la probabilidad de que generen una reacción alérgica es muy baja, no constituyendo a su vez ésta riesgo para la vida del paciente. La dosis aprobada para el uso clínico es de 0,1 mmol/Kg. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave y en aquellos a los que se les haya practicado o se les vaya a practicar un trasplante hepático. z ProHance La estructura del quelato es macrocíclica, lo que implica menos ión de Gd libre. Utiliza un agente quelante no iónico. La dosis aprobada para el uso clínico es de 0,3 mmol/Kg. z Dotarem La estructura del quelato es macrocíclica. Utiliza un agente quelante iónico. La dosis de contraste más habitual es de 0,1 mmol/Kg. b. Agentes Específicos Primovist ® Gd-EOB-DTPA MultiHance ® Gd-BOPTA Gadolinium Ethoxybenzyl Diethylentriamine Pentaacetic Acid Gadobenate Dimeglumine Ambos agentes de contraste se difunden a través de los capilares y se acumulan en el espacio intersticial. En su estructura presentan modificaciones que permiten la captación selectiva por los hepatocitos. Se pueden utilizar en el estudio del sistema nervioso central. } editorialcep 373 Unidad Didáctica II. Tema 4 Debido a la captación específica por el hepatocito, la dosis efectiva puede ser reducida unas 10 veces, pasando de 0,1 a 0,01 mmol/Kg. c. Macromoléculas (Pools vasculares) Compuestos por agentes de contraste unidos a macromoléculas de alto peso molecular para evitar que se difundan a través de las paredes capilares. Pueden circular durante largos periodos de tiempo, hasta varias horas, convirtiéndose en verdaderos "pool sanguíneos" permitiendo obtener: angiografías por RM, medidas cuantitativas del volumen, flujo, permeabilidad o, entre otros, el control de la angiogénesis. Cuando hay daño en el endotelio vascular el contraste se fuga hacia el espacio intersticial, observándose cambios de la señal progresivos en el tejido. Para el uso en la práctica clínica deben poseer los siguientes requisitos: larga vida en la sangre, baja extracción visual, eventual eliminación completa y no provocar reacciones tóxicas o alérgicas. Se han desarrollado contrastes de alto peso molecular como la Gd-DTPA-Albúmina (Albumin-Gadalinium Diethylentriamine Pentaacetic Acid). Permite medir la angiogénesis tumoral y por tanto pueden ser utilizados como indicadores para medir la eficacia de los métodos utilizados como antiangiogénicos. B. Manganeso El compuesto con Mn que se está aplicando para estudios abdominales es el Teslascan. Mn-DPDP (Manganeso Dipyridoxal Diphosphato) Mangafodipir. Es un contraste hepatobiliar que facilita la relajación T1 en le hígado. No es específico del hígado, ya que tras su administración se muestra un incremento de señal en el páncreas, los riñones y las glándulas adrenales. Después de tan solo 1 minuto de la inyección, se puede empezar a observar el aumento de la señal del parénquima hepático. Alcanzando la intensidad máxima a los 10 minutos tras la inyección y persistiendo un total de 4 horas, para disminuir posteriormente. Esta ventana de efectividad proporciona un amplio periodo para la adquisición de imágenes. Como no tiene efectos significativos sobre el T2, se pueden obtener imágenes en T2 tras su administración. La dosis de inyección es de 0,5 ml/Kg a una velocidad de 2-3 ml/sg. Al ser excretado por la bilis se puede usar para realizar estudios de colangiopancreatografía por RM (CPRM), siendo necesario el transcurso de al menos 30 minutos para poder visualizar la excreción del contraste por el colédoco. Está contraindicado en casos de función renal o hepática severamente reducida, enfermedad cardíaca grave, alteración de la barrera hematoencefálica, feocromocitoma, embarazo y lactancia. 3.4 Contrastes negativos (administración por vía intravenosa) Están constituidos por partículas superparamagnéticas de óxido de hierro y recubrimiento biodegradable con diferentes coberturas. Estas coberturas configuran el tamaño efectivo que es: - Inferior a 8 nm en los VSOP - De 20 a 50 nm en los USPIO - Superior de 50 nm en los SPIO La vida media en el torrente sanguíneo y la distribución por los diversos órganos (hígado, bazo, médula ósea y nódulos linfáticos) depende básicamente del tamaño de las partículas. Las partículas mayores se acumulan rápidamente en las células reticuloendoteliales del hígado y el bazo, mientras que las de menor tamaño permanecen más tiempo en el torrente sanguíneo pudiendo ser captadas por los nódulos linfáticos. El efecto de estos contrastes es más manifiesto en imágenes ponderadas en T2 y en T2*, que en imágenes potenciadas en T1. Por eso se denominan contrastes negativos. editorialcep } 374 Medios de contraste A. SPIO Son partículas de óxido de hierro con un diámetro promedio de entre 50-200 nm. Una vez en el torrente sanguíneo son fagocitadas rápidamente por las células reticuloendoteliales del hígado y del bazo, tienen una vida media sanguínea de entre 5 y 15 minutos. Ferrumóxidos: Feridex ®, Endorem ®, AMI-225. El tamaño de sus partículas hace que las mismas sean captadas rápidamente y de forma preferente por las células de Kupffer. Los tumores desprovistos de células de Kupffer no captan diferenciándose así claramente del tejido normal. Al ser un contraste negativo, en el tejido hepático normal o sano ocurre una pérdida de señal importante (fondo oscuro), mientras que las células tumorales se mantienen sin modificaciones (fondo intenso). La dosis es de 0,0075 ml/Kg. Se administra diluida en 100 ml de suero glucosado al 5% en perfusión lenta durante al menos 30 minutos. Está contraindicado en niños. La adquisición de las imágenes se efectúa desde 45 minutos a 2 horas tras la inyección. B. USPIO Son partículas de óxido de hierro ultrafinas, con un diámetro de 20 a 50 nm. Permanecen en el torrente sanguíneo durante más tiempo que los de mayor tamaño. Las partículas no son reconocidas ni fagocitadas por el sistema reticuloendotelial de forma inmediata. Permanecen más tiempo en sangre comportándose como un "pool sanguíneo". Una vez fagocitadas, van al hígado, bazo, médula ósea y nódulos linfáticos. Son captados por los nódulos linfáticos normales pero no por los metastáticos. Al ser un contraste negativo, los linfáticos normales bajarán la señal, no así los patológicos, que no se modifican. Como ejemplo de este grupo tenemos el AMI-227 o ferumoxtram (Sinerem ®). C. VSOP VSOP (Very Small Superparamagnetic Iron Oxide) con un tamaño inferior a 8 nm, tienen una vida en sangre de hasta 24 horas. Su nombre genérico es MION (Monocrystalline Iron Oxide Nanoparticles), aún no está comercializado. } editorialcep 375 Unidad Didáctica II. Tema 4 3.5 Contrastes orales Se han estudiado una serie de sustancias de contraste que: - Delimitan los márgenes del tubo digestivo - Son bien toleradas. - Producen muy pocos artefactos. - Permiten observar las estructuras adyacentes. - Son útiles en las secuencias comúnmente utilizadas en estudios abdominales. - Son de bajo coste. Se clasifican como: - Contrastes positivos: producen un aumento de la señal en el lumen digestivo. Producen un aumento de artefactos relacionados con los movimientos propios del tubo digestivo, por lo que han de ser administrados acompañados de sustancias que relajen la musculatura lisa para minimizar el movimiento peristáltico durante la exploración. - Contrastes negativos: producen un ennegrecimiento o ausencia de señal intraluminal, son lo más utilizados. También pueden ser clasificados como miscibles o inmiscibles. Con contrastes miscibles aquellos propensos a variar su concentración mezclándose con el contenido digestivo, alterando la intensidad de su señal. Por otro lado los contrastes inmiscibles con el agua delimitan el contenido digestivo reemplazándolo. Los agentes positivos miscibles incrementan la señal intraluminal por su efecto paramagnético, acortando el T1. Como ejemplo citaremos: Ferric Anmonium Citrate (FAC) y Oral Magnetic Resonance (OMR). Los agentes positivos inmiscibles: El tubo digestivo debe estar totalmente lleno por el agente inmiscible, lo que requiere grandes dosis. Se ha probado el aceite de maíz. Incrementa la señal tanto en T1 como en T2. Es bastante bien tolerado. Los agentes negativos miscibles: Se han formulado agentes con materiales superparamagnéticos (SPIO) como las partículas de óxido de hierro que producen una disminución de la señal intraluminal acortando el T2. Ejemplo de este tipo es el Ferrumoxsil oral (Lumirem ®). También se utilizan materiales diamagnéticos como el sulfato de bario (Barigraf ®) y materiales arcillosos como el kaolin, que producen también disminución del T2. Son sustancias inertes que confieren una baja señal al tracto digestivo por ser diamagnéticas. Agentes negativos inmiscibles: El único aprobado por la FDA norteamericana es el Perflubron. Produce ausencia de señal en el tubo digestivo. No tiene olor ni sabor y además no es tóxico. Alcanza el colon en 30 minutos. CLASIFICACIÓN DE LOS CONTRASTES ORALES MISCIBLES POSITIVOS Ferric Anmonium Citrate (FAC) Oral Magnetic Resonance (OMR) Aceite de maíz Ferrumoxsil oral (Lumirem ®) Sulfato de bario (Barigraf ®) Materiales arcillosos como el kaolin Perflubron NEGATIVOS editorialcep } 376 INMISCIBLES ESQUEMA MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO: TIPOS, COMPOSICIÓN, UTILIDADES Contrastes utilizados en radiología general Introducción Cuando se realiza una exploración radiológica para visualizar un órgano o parte del cuerpo, que en su estado natural no presenta ninguna diferencia de absorción con lo que lo rodea, éste se debe rellenar con algún producto de contraste para producir diferencias en la atenuación de los rayos X, y así obtener una imagen en la que este órgano se puede diferenciar del conjunto. Medios de contraste negativos Como contraste negativo en los exámenes gastrointestinales, podemos utilizar aire insuflando aire por vía rectal para los estudios de colon o administrar durante la exploración un producto efervescente vía oral (bicarbonato sódico) que desprenda gas (dióxido de carbono) para los estudios del tracto digestivo superior. Medios de contraste positivos Sulfato de bario Compuestos yodados Contrastes utilizados en TAC Tipos de contrastes. Composición Contrastes yodados iónicos Contrastes yodados no iónicos Vías de administración y aplicaciones Vía intravenosa Vía oral Otras vías de administración RIESGOS DERIVADOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTES Complicaciones y reacciones adversas Precauciones Efectos secundarios Clasificación de las reacciones adversas Leves Moderadas Graves Mortales Medidas a tomar en caso de reacción a los contrastes yodados Como ya coonocemos, es preciso tener preparados los medicamentos e instrumentos necesarios para el tratamiento de emergencia de las reacciones a los medios de contraste yodados, además de conocer los protocolos de actuación del Servicio. Insuficiencia circulatoria y shock Paro cardíaco (asistolia) } editorialcep 377 Unidad Didáctica II. Esquema 4 Fibrilación ventricular Edema pulmonar Síntomas cerebrales Manifestaciones alérgicas Recomendaciones de la Sociedad Española de Radiología En relación con las posibles reacciones adversas a la inyección de contrastes radiológicos no iónicos por vía intravascular, teniendo presente siempre los derechos del paciente la Sociedad Española de Radiología recomienda lo siguiente. Recomendaciones generales Recomendaciones específicas Pacientes sometidos a procedimientos vasculares intervencionistas Cuando el radiólogo indica la exploración sin la intervención de un Medico prescriptor CONTRASTES PARAMAGNÉTICOS Introducción Desde hace algunos años, la resonancia magnética se utiliza como un método de diagnóstico por la imagen muy sensible y no invasivo. Al principio se creyó que no habría necesidad de utilizar agentes de contraste, debido a la gran variabilidad de las secuencias de imágenes. Sin embargo, se observó que determinadas lesiones similares a los tejidos normales eran difíciles de diagnosticar en un campo magnético. Fue entonces cuando se pensó que para esos casos se podría incrementar la sensibilidad de la RM, utilizando un medio de contraste seguro y efectivo. Clasificación de los contrastes Según el comportamiento de los iones metálicos usados como agente activo, en el campo magnético Paramagnéticos Gadolinio (Gd) Manganeso (Mn) Disprosio (Dy) Superparamagnéticos SPIO (Superparamagnetic Iron Oxide) USPIO (Ultrasmall Paramagnetic Iron Oxide) Según el tipo de sustancia quelante a la que esté unido el ión metálico Agentes inespecíficos extracelulares Agentes específicos intracelulares Agentes específicos intravasculares Según los mecanismos de acción Contrastes Positivos Contrastes Negativos Contrastes positivos (administrados por vía intravenosa) Gadolínio Agentes Inespecíficos Magnevist Omniscan ProHance Dotarem editorialcep } 378 Medios de contraste Agentes Específicos Macromoléculas (Pools vasculares) Manganeso Contrastes negativos (administración por vía intravenosa) SPIO USPIO VSOP Contrastes orales } editorialcep 379 TEMA 5 PRINCIPIOS BÁSICOS DE ANATOMÍA GENERAL BIBLIOGRAFÍA - Ballinger, P.W. Merrill Atlas de Posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos. 3 tomos. 8ª Ed. 2001. MassonSalvat. - Díaz, L,Abascal, M.L., Maimo, M.V., Negueruela, F.J.Tecnología Sanitaria I y II. 11ª Ed. 1995. Everest. - Feneis, H; Dauber,W. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4ª Ed. 2000.Thieme. - Frank H. Netter, M.D.Atlas de Anatomia Humana. 2ª Ed. 2001. Masson. - Ganong,W. F. Fisiología médica. 11ª Ed. 1988. El manual moderno. - Meschan, I.Técnica Radiológica: Posiciones y correlación anatómica. 2ª Ed. 1986. Panamericana. - Monnier, J.P. Manual de Radiodiagnóstico. 2ª Ed. 1984. Masson. - Monnier, J.P.,Tubiana, J.M. Manual práctico de técnicas de radiodiagnóstico. 1996. Masson. - Pedrosa, César S.Tratado de Radiología Clínica (tomos I y II). McGraw-Hill. - Sobotta.Atlas de Anatomia Humana. 21 Ed. 2001. Ed. Médica Panamericana. - Spalteholz,W.Atlas de Anatomía Humana. 3 tomos. 9ª Ed. 1975.Labor. OBJETIVOS - Analizar en detalle los principios que fundamentan la anatomía 1. TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y DE LAS POSICIONES 1.1 Introducción La anatomía y la fisiología son dos ramas de la biología, que es la ciencia que estudia los seres vivos. La anatomía estudia el aspecto, forma y estructura de los seres vivos. El aspecto y la forma nos van a decir cuáles son los detalles externos del ser vivo, y la estructura nos indica el conjunto de caracteres internos que se observarán, en el ser vivo, una vez utilizadas las técnicas adecuadas para hacerlas visibles. Las partes de la Anatomía son: } editorialcep OSTEOLOGÍA Estudia los huesos MIOLOGÍA Estudia los músculos ARTROLOGÍA Estudia las articulaciones ANGIOLOGÍA Estudia los vasos sanguíneos y linfáticos NEUROLOGÍA Estudia el sistema nervioso ESPLENOLOGÍA Estudia las vísceras ESTESIOLOGÍA Estudia los órganos de los sentidos 381 Unidad Didáctica II. Tema 5 La fisiología es el estudio de las funciones de los seres vivos. Dichas funciones son: - Función de Nutrición: La ingestión, digestión (descomponer en partes más pequeñas), absorción (paso de los principios inmediatos al interior del organismo) y metabolismo (conjunto de reacciones químicas que sufren los principios inmediatos, para obtener energía -catabolismo- y otras producciones de desecho -anabolismo-). Los aparatos que intervienen en la nutrición son: El Aparato Digestivo, encargado de transformar el alimento en principios inmediatos. El Aparato Circulatorio, que traslada a las células la energía de los principios inmediatos. Y el Aparato Respiratorio, mediante la oxidación de los principios inmediatos. - Función de Relación: Permite al ser vivo ponerse en contacto con lo que le rodea. Sus principales aparatos son: Aparato locomotor, Órganos de los sentidos y el Sistema Nervioso. - Función de Reproducción: Mediante ella los seres vivos se multiplican para la supervivencia de la especie. Su principal aparato es el Reproductor (masculino y femenino). - Función de Regulación: Mediante las funciones de regulación se produce el equilibrio necesario de todo ser vivo. Forman parte de esta función: La sangre, que es la encargada de llevar la energía a las células. El Aparato Urinario, como principal sistema excretor para eliminar las sustancias nocivas o no necesarias. El Sistema Endocrino, mediante las hormonas (mensajeros químicos). Y el Sistema nervioso vegetativo, a través de los nervios (impulsos eléctricos). 1.2 Conformación exterior del cuerpo humano A. Introducción Pese a las enormes diferencias en el parecido externo de los seres humanos, todos los cuerpos contienen los mismos rasgos básicos. En general, la forma exterior del cuerpo humano depende del tamaño del esqueleto, la forma de los músculos, el grosor de la capa de grasa que se extiende bajo la piel, la elasticidad o flaccidez de la piel y la edad y sexo del sujeto. Los hombres tienden a ser más altos que las mujeres, con hombros más anchos, más vello corporal y un patrón de los depósitos grasos de debajo de la piel diferente; el cuerpo de la mujer tiende a ser menos musculoso y tiene una pelvis más fina y más ancha para facilitar la gestación. El cuerpo humano se divide en cabeza, tronco y extremidades. A su vez cada una de estas partes posee distintas regiones. CABEZA TRONCO EXTREMIDADES Superficie anterior Cara Superficie ventral Superficie posterior Cráneo Superficie dorsal Superior o pecho Inferior o vientre Superior o espalda Inferior o cintura Superior Inferior Brazo, antebrazo y mano Muslo, pierna y pie B. Biotipos La constitución individual engloba todas las características morfológicas, funcionales y reaccionales de una persona. Existen caracteres comunes en relación con la especie y raza fijos e inamovibles, incluso también con los grupos etnológicos y con las familias y estirpes, pero estamos refiriéndonos al biotipo y a la constitución del individuo, términos ambos que se utilizan indistintamente. Es evidente que en muchos aspectos nos parecemos a nuestros progenitores y antepasados. Esto quiere decir que existe un factor hereditario que depende de la carga genética de los cromosomas. Lo resultante sería el genotipo, aunque no toda la carga hereditaria se manifiesta en la forma y función del ser humano. Es el fenotipo lo que expresa estas cualidades resultantes, influenciado a su vez por la continuada acción del ambiente editorialcep } 382 Anatomía general sobre el nuevo ser, incluso dentro del claustro materno (alimentación, estado social, educación, hábitos de trabajo, lugar de residencia, etc.). Estas influencias exógenas, actuando constante y tenazmente sobre el ser humano, constituyen lo que se denomina el paratipo y van moldeando poco a poco el fenotipo hasta llegar a constituir plenamente el biotipo o situación constitucional del individuo. Aunque lo que predomina en el hábito morfológico es lo heredado, es decir, el fenotipo. Los factores ambientales pueden modificarlo en casos extremos, como las privaciones de las guerras, la sobrealimentación, el ejercicio muscular, etc. En otras circunstancias, es evidente la modificación del sujeto en muchas enfermedades que se desarrollan en la época del crecimiento o por trastornos endocrinos (raquitismo, gigantismo, enanismo, obesidad, etc.); por lo general, estas variaciones se denominan displasias. Hay que destacar que por constitución no se entiende tan sólo el aspecto morfológico o plástico, sino lo que constituye el ser vivo en su totalidad. Tenemos que incluir, por tanto, los mecanismos fisiológicos de cada ser, la armonía humoral y neuroendocrina, junto con la capacidad de reacción ante muchos impulsos, los factores psíquicos, intelectivos, morales, etc. Todas estas circunstancias dan una especial individualidad a cada ser humano el cual es diferente de los demás. Aquí nos referimos a otra capacidad de reacción diferente: la especial resistencia de algunos seres a determinadas enfermedades y su fácil predisposición a otras, en relación con su biotipo o con la estirpe familiar. En esa resistencia y susceptibilidad ante las enfermedades descansa la relación más importante entre la constitución individual y la Medicina, y es muy posible que sea la base hipotética de la supervivencia de las especies. Las diferencias de unos seres a otros se engloban en determinadas tipologías establecidas por diferentes escuelas, en relación con el predominio estadístico de unas características morfológicas y funcionales. El estudio y análisis morfológico del organismo (dimensiones, diámetros, cara y cráneo, estructura corporal, piel, glándulas, vísceras) y sus mecanismos fisiológicos, funcionales y de reaccionabilidad, forman las bases analíticas precisas para establecer la tipología individual. Se ha llegado a describir una serie de normotipos constitucionales, con diferentes puntos de vista. Así, la escuela francesa de Sigaud y MacAuliffe, distingue los biotipos respiratorio, digestivo, muscular y cerebral, en relación con el predominio de tales funciones. En la escuela italiana tenemos la clasificación de Giovani (hábito tísico, atlético y pletórico), la de Viola (normoesplácnicos, megaloesplácnicos y microesplácnicos) y la de Pende (normolíneos, longilíneos y brevilíneos, con algunas subvariedades). Aunque es tal vez, la del psiquiatra alemán Ernst Kretschmer la más conocida y aceptada, con la división de los tipos en leptosómicos, pícnicos, atléticos y displásicos. a. Tipo leptosómico Con una subvariedad, el tipo asténico. Correspondería al respiratorio, tísico, microesplácnico y longilíneo de otras clasificaciones. Son personas delgadas, aparentemente altos, de cuello estrecho y largo, hombros reducidos, extremidades flacas, tórax estrecho y aplastado, vientre delgado y sin panículo adiposo. Poco desarrollo óseo y muscular. Cabeza pequeña y ovoidea, nariz saliente, barbilla hundida y perfil angular o de pájaro. b. Tipo pícnico Similar al digestivo, pletórico, macroesplácnico y brevilíneo. Tienen un "desarrollo intenso de los perímetros cefálico, torácico y abdominal, y por la tendencia adiposa del tronco, con mayor gracilidad del aparato locomotor (cinturón escapular y extremidades)" (Kretschmer). Su talla es corta, de rostro ancho con aspecto pentagonal mirado de frente, cuello corto y cabeza inclinada hacia adelante, con papada que une el mentón al esternón. El tórax ancho y en tonel se continúa con un vientre adiposo. Esta adiposidad es muy manifiesta, aunque existen pícnicos que no son gruesos o que han perdido peso, como en la juventud y en la vejez. c. Tipo atlético Destaca el gran desarrollo óseo y muscular. Son personas entre talla media y alta "de hombros muy anchos y angulosos, caja torácica robusta, abdomen tenso, tronco estrechado hacia abajo de tal forma que la cadera y las piernas, a pesar de su robustez, parecen casi gráciles en comparación con los miembros superiores" (Kretschmer). Los contornos musculares son muy prominentes, al igual que el resalte óseo, con fuertes clavículas, hombros y mandíbula inferior; manos y pies grandes. Piel gruesa e hipertrófica, con reducido panículo adiposo. La cara es ovoidea y alargada por el saliente de la mandíbula. } editorialcep 383 Unidad Didáctica II. Tema 5 d. Tipos displásicos Serian morfologías deformes, raras y antiestéticas, como si fueran exageraciones de los tipos anteriores. Se incluyen también aspectos somáticos patológicos mencionados anteriormente. 1.3 Terminología anatómica y de los movimientos Toda la terminología que vamos a estudiar a continuación, no tiene significado fuera del contexto donde relacionamos las distintas partes de la anatomía humana. Los términos de orientación y su significado serian los siguientes: ANTERIOR O VENTRAL POSTERIOR O DORSAL INTERNO O MEDIAL EXTERNO O LATERAL PROXIMAL DISTAL UNILATERAL BILATERAL CRANEAL O CEFÁLICO CAUDAL SUPERIOR INFERIOR ABDUCCIÓN ADUCCIÓN EXTENSIÓN FLEXIÓN EVERSIÓN INVERSIÓN PRONACIÓN SUPINACIÓN TERMINOLOGÍA REFERIDA A LOS MOVIMIENTOS Separar lateralmente del plano sagital medio Acercar hacia el plano sagital medio Estiramiento de una extremidad o articulación de forma que el ángulo que forman sus huesos aumente Doblamiento de una articulación o extremidad de forma que el ángulo que forman sus huesos disminuya Girar el pie hacia fuera (rotar externamente) Girar el pie hacia adentro (rotar internamente) Movimiento del antebrazo hacia adentro, de forma que la palma de la mano gira 180º desde la posición anatómica Girar el antebrazo hacia afuera, de forma que la palma de la mano mire hacia delante editorialcep } 384 TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Superficie delantera del cuerpo Superficie trasera del cuerpo En la línea media del cuerpo o cerca de ella Más próximo al costado o flanco que a la línea media Cercano al tronco u origen de alguna parte Lejos del tronco u origen de alguna parte Situado en un solo lado Situado en ambos lados Hacia la cabeza Hacia los pies Arriba Abajo Anatomía general 1.4 Posiciones del cuerpo A. Posición Anatómica El individuo se encuentra de pie, de frente, con los brazos extendidos a los lados del cuerpo y ligeramente separados de éste, y las palmas de las manos dirigidas hacia delante. Es la principal posición de referencia. B. Posición de Albert La paciente se encuentra semiacostada, su tronco forma un ángulo de unos 40º con el plano horizontal. Se usa para medir radiográficamente los diámetros del estrecho superior de la pelvis. C. Decúbito supino El individuo está acostado sobre su espalda con las extremidades extendidas, las superiores junto al tronco y las inferiores juntas. D.Decúbito prono El sujeto está acostado sobre la superficie anterior del cuerpo con la cabeza hacia un lado, los miembros inferiores extendidos y los superiores extendidos o flexionados. E. Decúbito lateral Puede ser derecho o izquierdo, según el costado sobre el que se apoye el paciente. Las extremidades están extendidas. F. Posición inglesa El sujeto está en decúbito lateral izquierdo con la pierna y el muslo derecho flexionados. G. Posición semiprona o de Sims El paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo con los hombros y las nalgas junto al borde de la mesa, el brazo izquierdo extendido detrás de la espalda y a lo largo del tronco y las piernas flexionadas, algo más la derecha que la izquierda. H.Posición de Fowler Posición inclinada del paciente cuando se eleva la cabecera de la cama unos 50 cm. I. Posición de Rose El paciente está en decúbito supino con la cabeza colgando por fuera del borde de la cama, en extensión máxima. J. Trendelenburg El individuo está en decúbito supino sobre una mesa a la que se ha dado una inclinación de 45º, de forma que la cabeza está a una altura más baja que los pies. K. Posición para relajar la musculatura de la pared abdominal Igual que el decúbito supino, pero con los miembros inferiores flexionados por la rodilla y algo separados. Las plantas de los pies se apoyan sobre la superficie en la que está acostado el sujeto. } editorialcep 385 Unidad Didáctica II. Tema 5 L. Genupectoral El sujeto se apoya sobre las rodillas y el pecho. Los muslos perpendiculares al tablero y algo separados. M. Ginecológica La paciente está en decúbito supino con la pelvis sobre el molde de la mesa. Las extremidades inferiores flexionadas y separadas. 1.5 Planos anatómicos - Plano Longitudinal o Sagital: Es aquel que divide al cuerpo o alguna parte en derecha e izquierda. - Plano Sagital Medio (PSM): Plano longitudinal que corta la cabeza y el cuerpo siguiendo la sutura sagital del cráneo, extendiéndose caudalmente al resto del cuerpo. - Plano Frontal o Coronal: Divide al cuerpo o alguna parte en anterior y posterior. - Plano Coronal Medio: Plano longitudinal que corta la cabeza y el cuerpo siguiendo la sutura coronal del cráneo, extendiéndose caudalmente al resto del cuerpo. - Plano Transversal: Divide al cuerpo o alguna parte en superior e inferior. Es perpendicular al plano sagital. - Plano Transpilórico: Plano transversal que corta el cuerpo de un lado a otro a nivel del 9º cartílago costal. Se sitúa a media distancia entre el borde superior del esternón (horquilla esternal) y la sínfisis púbica. El nombre de este plano hace referencia al hecho de que su corte incluye la región del píloro gástrico. - Plano Transtubercular: Es un plano transversal que pasa por los tubérculos iliacos y el cuerpo de la quinta vértebra lumbar. - Plano Transumbilical: Plano transversal que se encuentra normalmente al nivel del disco intervertebral entre L3 y L4. SAGITAL O LONGITUDINAL SAGITAL MEDIO CORONAL O FRONTAL CORONA
