19 DECLARACION JURADA DE SUPERVIVENCIA

DIRECCION
DIRECCION DE
REGIONAL DE SALUD
DESARROLLO DE
CUSCO
RECURSOS HUMANOS
“C u s c o C a p i t a l H i s t ó r i c a d e l P e r ú”
“Año del Buen Servicio al Ciudadano”
ANEXO Nº 3
DECLARACION JURADA QUE CERTIFICA SUPERVIVENCIA
Yo............................................................................................................................................, de
nacionalidad
…………………………….,
natural
de
…………………………………………,
identificado con DNI Nº. ……................................., de profesión…………………………………..,
con domicilio en......................................................................................................................., en
el distrito de………………………………..……, de la provincia de………….………………del
departamento de………………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO
La SUPERVIVENCIA en la fecha, de mi menor Hijo (a), cuyos Apellidos y Nombres son:
…………………………………………………………………………………., nacido (a) el………….
de………………………….. del 201………, e identificado con DNI Nº ……..……………..
Asimismo, me comprometo a comparecer con mi menor hijo ante las autoridades de salud si
así lo requieren.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444 – Ley de
Procedimiento Administrativo General y el Decreto Legislativo Nº 1272 – Decreto Legislativo
que modifica la Ley Nº 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General y deroga la Ley
Nº 29060 – Ley del Silencio Administrativo. En caso de comprobarse falsedad, me someto a
todas las acciones administrativas y penales a que hubiere lugar.
Cusco, …………, de ……..……………………del 2017
H.D
………………………………………………
Firma y Nombre del Profesional
DNI:………………………………