Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Universidad La Salle Cancún
Licenciatura en Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Respuesta
Dominio Clase
Clase 4:
6:4:Termorregulación
Respuesta
Clase
4:
Actividad/reposo
Cardiovascular/respiratoria
cardiovascular/pulmonar
s
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00032. Patrón respiratorio ineficaz
Taquipnea transitoria del R/N/SDRI
RESULTADO
(NOC)
0415.
respiratorio
Estado
acc
INDICADOR
041501. Frecuencia respiratoria
041508. Saturación de oxigeno
01. Desviación grave del
rango normal
02. Desviación sustancial
del rango normal
03. Desviación moderada
del rango normal
04. Desviación leve del
rango normal
05. Sin desviación del
rango normal
041510. Uso de músculos
accesorios
041511. Retracción torácica.
041513. Cianosis
01.Grave
02.Sustancial
03.Moderada
04.Leve
05. Ninguno
FACTORES RELACIONADOS:
Fatiga
Hiperventilación
Ausencia de factor tensoactivo (surfactante)
Presencia de líquido amniótico en los
pulmones
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Taquipnea
Alteraciones en la profundidad respiratoria
Aleteo nasal
Uso de los músculos accesorios para respirar
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Mantener en: 07
Aumentar a: 19
Aumentar a: 5
NIC 6890. MONITORIZACION DEL RECIEN NACIDO
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
El establecimiento de un patrón respiratorio maduro depende de la madurez del
centro respiratorio.
INDEPENDIENTES
El patrón respiratorio neonatal se caracteriza por episodios de respiración regular,
Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar
pausas de corta duración y aumento de la frecuencia posterior que se denomina
Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrés respiración periódica. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno
respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones, estando más saturada a menores Pa02 que la hemoglobina adulta. La Pa02
ronquidos o estertores
aumenta rápidamente a niveles entre 60 y 90 mmHg luego del establecimiento de
Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido
un patrón respiratorio adecuado.
Observar el color del recién nacido.
NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiración apnéustica, Biot
y esquemas atáxicos
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico)
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de
ventilación y presencia de sonidos adventicios
Determinar la necesidad de aspiración auscultando si hay crepitación o roncus en las
vías aéreas principales
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios de SaO₂, si procede
La respiración está regulada por el centro respiratorio en el bulbo raquídeo y la
protuberancia y por los quimiorreceptores centrales (del bulbo) y periféricos (de los
cuerpos carotideo y aórtico). Estos a su vez, responden a los cambios en la
concentración de O2, Co2 e H de la sangre arterial.
Los patrones respiratorios se refieren a la frecuencia, el volumen, el ritmo y la
relativa facilidad o dificultad de la respiración.
Normalmente, la respiración se efectúa de forma automática y sin esfuerzo.
La auscultación en el método de exploración física que permite valorar la eficacia
de la respiración, la expansión pulmonar, ventilación así como identificar ´posibles
complicaciones.
Son signos de dificultad respiratoria: alteraciones de la FR, retracciones (tiraje),
disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, quejido, cianosis.
NIC 3320 OXIGENOTERAPIA
ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema
humidificado FiO2: 40% para mantener SaO2 ≥90%
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar
que se administra a la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro), si procede
Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada. Se trata de la administración de
oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o
prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administración de
oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. La finalidad de la oxigenoterapia es
aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte
de la sangre arterial
La cantidad de Hb de la sangre arterial que está saturada con O2 se puede medir
indirectamente mediante la pulsioximetría.
La toxicidad por oxigeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas
concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, siendo sus principales
manifestaciones las siguientes: Depresión de la ventilación alveolar, atelectasias de
reabsorción, edema pulmonar, disminución de la concentración de hemoglobina y
alucinaciones.
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Taquipnea transitoria del R/N/ SDRI/SAM
acc
RESULTADO
(NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00039. Riesgo de aspiración
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
1015.
Función 101501.
Tolerancia 01.Gravemente
comprometido
gastrointestinal
alimentos/alimentación
FACTORES RELACIONADOS:
Síndrome de aspiración meconial
Intubación endotraqueal
Alimentación por sonda orogástrica
NIC 6880. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Limpiar las vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del
nacimiento.
Observar y evaluar el reflejo de succión durante la alimentación
Colocar al bebe en decúbito lateral o supino después de la alimentación
Poner una manta enrollada en la espalda del bebe para colocarlo de lado
Colocar al bebe con la cabeza elevada para que eructe.
101502.
Perímetro
abdominal
1015101508.
Ruidos
abdominale
101509.
Aspirados
gástricos: color
101510.
Aspirados
gástricos:
cantidad
de
residuos
02.Sustancialmente
comprometido
03.Moderadamente
comprometido
04.Levemente comprometido
05. No comprometido
PUNTUACIÓN
DIANA
Mantener en: 25
Aumentar a: 25
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una
respiración libre y sin asistencia.
La posición decúbito lateral previene la aspiración del contenido gástrico a los
pulmones.
NIC 3200. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Controlar el estado pulmonar
Corroborar la ubicación correcta de la sonda orogástrica.
Brindar alimentación con técnica de residuo
Colocación vertical a 90° si es posible durante la alimentación
Vigilancia continua durante todo el proceso de alimentación con sonda
orogástrica.
Observar características físicas del neonato durante la alimentación.
Colocar al paciente en decúbito lateral al término de la alimentación, según se
indique, para evitar la aspiración.
Alimentación en pequeñas cantidades de acuerdo a capacidad gástrica del
neonato.
Mantener el equipo de aspiración disponible cerca de la unidad del neonato.
La bronco aspiración es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos a las
vías respiratorias. Este puede causar asfixia, cuando sobreviene un vómito o
regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los
bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias
comprometiendo el proceso ventilación/perfusión V/Q
Algunos bebés vomitan o escupen después de cada alimentación, la posición
decúbito lateral puede prevenir la aspiración del contenido gástrico a los pulmones.
Estar preparado ante la aparición de posibles complicaciones de la vía aérea.
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Universidad La Salle Cancún
Licenciatura en Enfermería
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Clase 4: Función respiratoria
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
SDR I
acc
RESULTADO
(NOC)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00030. Deterioro del intercambio de
gases
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
1.
0402.
Estado 040211. Saturación de O2
040213.
Hallazgos
de
respiratorio:
radiografía
de
tórax
intercambio gaseoso
FACTORES RELACIONADOS:
Prematurez
Cambios en la membrana alveolocapilar
(Ausencia del factor tensoactivo
pulmonar)
la
Desviación grave del
rango normal
Desviación sustancial
del rango normal
Desviación moderada
del rango normal
Desviación leve del
rango normal
Sin desviación del
rango normal
2.
3.
4.
5.
040204. Disnea en reposo
040205. Inquietud
040206. Cianosis
1.
2.
3.
4.
5.
PUNTUACIÓN
DIANA
Mantener en: 06
Aumentar a: 20
Grave
Sustancial
Moderada
Leve
Ninguna
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Respiración anormal
Quejido respiratorio
Cianosis
NIC 3140. MANEJO DE LAS VIAS AEREAS
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubación de las
vías aéreas
Eliminar las secreciones
Auscultar sonidos respiratorios, observando la disminución o ausencia de ventilación
y la presencia de sonidos adventicios
Administrar aire u oxigeno humidificado
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
INTERDEPENDIENTES
Asistencia en la administración de surfactante exógeno.
Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración
libre y sin asistencia continua.
El surfactante reduce en forma significativa la tensión superficial dentro del alvéolo pulmonar,
previniendo el colapso durante la espiración.
Dentro de sus efectos pulmonares inmediatos están: mejoría en la función pulmonar y
expansión alveolar, rápida mejoría en la oxigenación y disminución en el grado de soporte
ventilatorio.
La administración parenteral de surfactante es un procedimiento estéril.
en el grado de soporte ventilatorio.
Efectos inmediatos en la circulación pulmonar
INTERDEPENDIENTES
NIC 3350. MONITORIZACION RESPIRATORIA
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de
ventilación y presencia de sonidos adventicios
Determinar la necesidad de aspiración auscultando si hay crepitación o roncus en las
vías aéreas principales
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios de SaO₂, si procede
Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración.
NIC 1920. MONITORIZACION ACIDO-BASE
ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación
adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de la sangre.
Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en
el momento de la extracción de la muestra
Observar si el nivel arterial del pH s encuentra en la parte alcalina o acida del
mediador (7.4).
La bronco aspiración es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos
a las vías respiratorias. Este puede causar asfixia, es decir, no poder
respirar, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda
acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de
aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias.
Estar preparado ante la aparición de posibles complicaciones de la vía
aérea.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
La gasometría consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre
arterial o capilar para el análisis del laboratorio.
El objetivo de la monitorización de los gases sanguíneos es garantizar un
intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o
hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada.
El valor de pH equivale a la concentración de hidrogeniones [H+] existente en
sangre. Expresa numéricamente su mayor o menor grado de acidez. En el
individuo sano, oscila entre 7,35 y 7,45.
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Universidad La Salle Cancún
Licenciatura en Enfermería
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Clase 4: Función respiratoria
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
SDR I/Prematuridad
acc
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00107. Patrón de alimentación
ineficaz del lactante
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
100402. Ingestión alimentaria
1004.
nutricional
Estado por sonda
FACTORES RELACIONADOS:
- Prematuridad
- Reflejo de succión ausente
- patrón respiratorio comprometido
100405. Relación peso/talla
100409. Hematocrito
100410. Tono muscular
100411. Hidratación
ESCALA DE MEDICIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
Desviación grave del
rango normal
Desviación sustancial
del rango normal
Desviación moderada
del rango normal
Desviación leve del
rango normal
Sin desviación del
rango normal
PUNTUACIÓN
DIANA
Mantener en: 08
Aumentar a: 19
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Incapacidad para coordinar la succión,
la deglución y la respiración
NIC 1056. ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
Insertar una sonda orogástrica de acuerdo al protocolo del centro
Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo
Observar si la colocación de la sonda es correcta
Marcar el tubo en el punto de salida para mantener al colocación correcta
Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 hrs., is procede
Elevar el cabecero de la cama de 30-45° durante la alimentación
Al finalizar la alimentación esperar de 30-60 minutos antes de colocar al paciente en decúbito
horizontal
Comprobar la presencia de residuos cada 4-6 hrs. Durante las primeras 24 hrs., después cada
8 hrs durante la alimentación continuada
Proporcionar aporte calórico de forma temprana ayuda en el proceso de la
homeostasis de glucosa, vital para el buen funcionamiento orgánico. La glucosa
proporciona energía, al haber déficit hay alteración en el funcionamiento del
organismo.
NIC 1160. MONITORIZACION NUTRICIONAL
ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
Pesar al paciente a los intervalos establecidos
Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso
Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la
alimentación
Observar si se producen nauseas y vómitos
Comprobar el crecimiento y desarrollo
Controlar la ingesta calórica y nutricional
Disponer las condiciones ambientales óptimas a la hora de la comida
Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Universidad La Salle Cancún
Licenciatura en Enfermería
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
SDR I/ SAM
acc
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00031. Limpieza ineficaz de las vías
aéreas
FACTORES RELACIONADOS:
Obstrucción de la vía aérea (vía aérea
artificial)
Mucosidad excesiva
Retención de secreciones bronquiales
RESULTADO
(NOC)
0410.
Estado
respiratorio:
permeabilidad de las
vías respiratorias.
INDICADOR
041004. Frecuencia respiratoria.
041005. Ritmo de la respiración
041011. Profundidad de la
inspiración
041012. Capacidad para eliminar
secreciones
041771.
Ruidos
patológicos
respiratorios
ESCALA DE MEDICIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
Desviación grave del
rango normal
Desviación sustancial
del rango normal
Desviación moderada
del rango normal
Desviación leve del
rango normal
Sin desviación del
rango normal
PUNTUACIÓN
DIANA
Mantener en: 06
Aumentar a: 19
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Sonidos respiratorios adventicios
Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio
Cianosis
Agitación
NIC3180 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ARTIFICIALES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 hrs., inspeccionar la piel y
La necesidad de oxigeno en la sangre guarda relación con el metabolismo celular.
la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca.
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después La administración de oxigeno restablece la concentración normal en sangre y
previene la hipoxia.
de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal
Marcar la referencia en cm. En el TET para comprobar posibles desplazamientos
Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario para controlar la posición
del tubo
Instituir medidas que impidan la des intubación accidental.
NIC 3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Determinar los segmentos pulmonares que necesita ser drenado.
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la
posición más alta.
Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural, si es oportuno
Observar la tolerancia del paciente por medio del a SaO2, ritmo y frecuencia
respiratoria, ritmo y frecuencia cardiacos y niveles de comodidad.
INTERDEPENDIENTES
Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
Utilizar nebulizador ultrasónico (aerosol terapia), si procede
Administrar agentes broncodilatadores y mucolíticos, si está indicado
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Facilitar la movilización de secreciones
La eliminación de la secreciones posibilita un mejor intercambio gaseoso.
La aplicación de percusión y vibración torácica favorece la eliminación de
las secreciones.
Humedificar y ablandar las secreciones, a fin de facilitar su expectoración
La aplicación de la percusión permite el despegue y la movilización de las
secreciones, facilitando su eliminación.
La elevación de la cabeza y el descenso del contenido abdominal permiten
que el diafragma mejore sus contracciones.
NIC 3160. ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS
ACTIVIDADES:
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara.
Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración naso traqueal, si procede
Hiperoxigenar al 100% con ventilador o bolsa de resucitador.
Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del DI del TET.
Disponer de la mínima cantidad de aspirado de pared necesaria para extraer las
secreciones
Observar el estado de oxigeno del paciente y estado hemodinámico inmediatamente
antes, durante y después del procedimiento.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Determinar la alteración de los signos respiratorios y verificar si son
suficientes.
.
Mantener las vías respiratorias permeables y evitar las alteraciones en el
intercambio gaseoso debido a una ventilación inadecuada por la presencia
de secreciones en la vía endotraqueal.
De acuerdo con el estado de la piel, la lengua y las mucosas, deberán
administrarse líquidos para mantener un buen balance hídrico.
Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración
libre y sin asistencia continua.
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Universidad La Salle Cancún
Licenciatura en Enfermería
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 1: Infección
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
acc
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
070204. Estado respiratorio
070207. Temperatura corporal
070209. Integridad mucosa
070211. Vacunaciones actuales
070220.
Detección
de
infecciones actuales
070215. Recuento diferencial
leucocitario
070206. Pérdida de peso
01.Gravemente
comprometido
02.Sustancialmente
comprometido
03.Moderadamenet
comprometido
04.Levemente
comprometido
05. No comprometido
PUNTUACIÓN
DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00004. Riesgo de infección
0702. Estado inmune
FACTORES RELACIONADOS:
Procedimientos invasivos
(Vía aérea artificial, líneas vasculares)
NIC 6540. CONTROL DE INFECCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Evitar infecciones intrahospitalarias
Distribuir la superficie correspondiente por paciente
Cambiar el equipo de cuidado del paciente según el protocolo del centro
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente
Poner en práctica precauciones universales
Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
Fomentar una preservación y una preparación segura de los alimentos
INTERDEPENDIENTES
Administra terapia de antibióticos, si procede.
Inhibir el crecimiento de microorganismos
Prevenir situaciones de riesgo para el px
Mantener en:35
Aumentar a: 35
NIC 6550. PROTECCION CONTRAS LAS INFECCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Identificar las posibles causas de los cambios en los SV
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
Inhibir el crecimiento de microorganismos
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Identificar la manifestación de fiebre.
Inspeccionar el estado e cualquier incisión, heridas quirúrgica
Fomentar una ingesta nutricional suficiente
INTERDEPENDIENTES
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario
Administrar un agente de inmunización (vacuna), si resulta
oportuno
Informar de la sospecha de infecciones la personal de control de
infecciones
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Universidad La Salle Cancún
Licenciatura en Enfermería
Dominio 11:
Clase 6: Termorregulación
Seguridad/protección
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
PLAN DE
PLAN
CUIDADOS
DECUIDADOS
CUIDADOS
DE ENFERMERÍA:
DEENFERMERÍA
ENFERMERÍA
NEUMOPATIAS
PLAN
DE
DE
SDR/Prematuro
RESULTADO
(NOC)
acc
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
00008. Termorregulación ineficaz
0801.Termorregulación 080116. Inestabilidad de la
temperatura
del recién nacido
FACTORES RELACIONADOS:
Inmadurez neurológica
Prematurez
Muy bajo peso al nacer
080118. Hipotermia
080115. Cambios de coloración
cutánea
01.Grave
02.Sustancial
03.Moderada
04.Leve
05. Ninguno
Mantener en:04
Aumentar a: 14
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Fluctuaciones de la temperatura
corporal
NIC 6680. MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
Temperatura: es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida.
El control térmico es indispensable para asegurarle al bebé un crecimiento adecuado, por lo
que se debe pro curar un ambiente térmico neutral definido como el grado de temperatura
también tal en el que la producción metabólica dirigida a la conservación del calor es
mínima. La disminución de la temperatura en 2°C obliga al niño a aumentar el consumo de
oxígeno en un 35%.
La literatura sugiere mantener la temperatura en niños pretérmino de acuerdo a la edad
gestacional al nacimiento, peso al nacer y días de vida extrauterina.
Controlar periódicamente pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si
procede
Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel
Observar si hay cianosis central y periférica
Observar si hay relleno capilar normal
Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la
recogida de los datos del paciente.
INTERVENCIÓN
(NIC): ASPIRACIÓN
DELA
LASTEMPERATURA
VÍAS AÉREAS.
NIC 3900. REGULACION
DE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
INDEPENDIENES
Comprobar la temperatura al menos cada hora, si procede
Vigilar la temperatura del R/N hasta que se estabilice
Observar
el color
y la temperatura
de la piel
Determinar
la necesidad
de la aspiración
traqueal.
Observar
y
registrar
su
hay
signos
y síntomas
hipotermiadee la
hipertermia
Auscultar los sonidos respiratorios
antesde
y después
aspiración.
Mantener la temperatura corporal del recién nacido
Limpiar
la
zona
alrededor
del
estoma
traqueal
después
de
terminar la
Poner un gorrito para evitar la pérdida de calor del recién nacido
aspiración
traqueal.
Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
NIC 3800 TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN.
INTERVENCIÓN
(NIC): PRECAUCIONES
ACTIVIDADES
La termorregulación es el segundo factor más crítico para la supervivencia del
recién nacido después del establecimiento de la respiración. La temperatura ideal
es el ambiente térmico neutro, que es el que permite al niño mantener su
Mantener el equipo de aspiración disponible.
temperatura corporal normal con un menor índice de producción de calor. Las
Comprobar
residuos de
gastrostomía
antes térmico
de la alimentación.
temperaturas los
ambientales
inferiores
al ambiente
neutro dan lugar a
Evitar
la
alimentación
si
los
residuos
son
abundantes.
mayores índices de consumo de oxigeno para producir calor y poder mantener la
temperatura corporal normal. Si baja aun más el ambiente térmico o no puede
aumentarse el consumo de oxigeno en suficiente (debido a hipoxia, hipoglucemia,
medicamentos...) comienza a descender la temperatura corporal central
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Retirar al paciente del frio y colocarlo en un ambiente cálido (Incubadora)
Quitar la ropa fría, mojada y cambiarla por otra cálida y seca
Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad,
confusión, apatía, deterioro de la coordinación escalofríos y cambios de color de piel.
Instaurar medidas activas de calentamiento externo (colocación de mantas térmicas) si
procede
Monitorizar el color y la temperatura de la piel
Observar si hay bradicardia
Monitorizar el estado espiratorio
INTERDEPENDIENTES
Administrar líquidos IV calentados (37 A 40°C) si procede
Administrar oxigeno calentado, si procede
Observar si se producen desequilibrios acido-base
Monitorizar ingesta y eliminación
Evitar la administración IM o SC de fármacos durante el estado hipotérmico.
La obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el clásico termómetro digital,
o de forma continua mediante sensores externos (Tª cutánea) que llevan incorporados las
incubadoras y cunas térmicas; otra forma más invasiva de medir la temperatura central es
por medio de sondas especiales insertadas en esófago, recto o arteria pulmonar y
conectadas a un monitor.
La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que según su valor se
activarán mecanismos para promover la producción de calor (vasoconstricción, aumento del
metabolismo) o para promover la pérdida de calor (vasodilatación, hiperventilación y
sudoración). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los niños a las variaciones de
temperatura ambiental, sobre todo en los neonatos y prematuros de bajo peso, por la
inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa subcutánea.
La monitorización de la temperatura diferencial (diferencia entre la Tª central y periférica) es
un buen indicador de posibles complicaciones como la infección.
DATOS OBJETIVOS
- Bajo peso al nacer
- S/A ≥7 Dificultad severa grave
- Taquipnea
- Respiraciones superficiales
- Aleteo nasal
- Uso de los músculos accesorios para respirar
- QUEJIDO RESPIRATORIO
- Cianosis progresiva
- Succión débil
- Sonidos respiratorios adventicios
- Agitación, irritabilidad
- Ventilación mecánica invasiva, líneas vasculares centrales
- Fluctuaciones de la temoeratura.
DATOS SUBJETIVOS
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