PLACE Patologias Respiratorias...samantha
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Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Respuesta Dominio Clase Clase 4: 6:4:Termorregulación Respuesta Clase 4: Actividad/reposo Cardiovascular/respiratoria cardiovascular/pulmonar s DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00032. Patrón respiratorio ineficaz Taquipnea transitoria del R/N/SDRI RESULTADO (NOC) 0415. respiratorio Estado acc INDICADOR 041501. Frecuencia respiratoria 041508. Saturación de oxigeno 01. Desviación grave del rango normal 02. Desviación sustancial del rango normal 03. Desviación moderada del rango normal 04. Desviación leve del rango normal 05. Sin desviación del rango normal 041510. Uso de músculos accesorios 041511. Retracción torácica. 041513. Cianosis 01.Grave 02.Sustancial 03.Moderada 04.Leve 05. Ninguno FACTORES RELACIONADOS: Fatiga Hiperventilación Ausencia de factor tensoactivo (surfactante) Presencia de líquido amniótico en los pulmones CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Taquipnea Alteraciones en la profundidad respiratoria Aleteo nasal Uso de los músculos accesorios para respirar ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 07 Aumentar a: 19 Aumentar a: 5 NIC 6890. MONITORIZACION DEL RECIEN NACIDO ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA El establecimiento de un patrón respiratorio maduro depende de la madurez del centro respiratorio. INDEPENDIENTES El patrón respiratorio neonatal se caracteriza por episodios de respiración regular, Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar pausas de corta duración y aumento de la frecuencia posterior que se denomina Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrés respiración periódica. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones, estando más saturada a menores Pa02 que la hemoglobina adulta. La Pa02 ronquidos o estertores aumenta rápidamente a niveles entre 60 y 90 mmHg luego del establecimiento de Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido un patrón respiratorio adecuado. Observar el color del recién nacido. NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiración apnéustica, Biot y esquemas atáxicos Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico) Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios Determinar la necesidad de aspiración auscultando si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios de SaO₂, si procede La respiración está regulada por el centro respiratorio en el bulbo raquídeo y la protuberancia y por los quimiorreceptores centrales (del bulbo) y periféricos (de los cuerpos carotideo y aórtico). Estos a su vez, responden a los cambios en la concentración de O2, Co2 e H de la sangre arterial. Los patrones respiratorios se refieren a la frecuencia, el volumen, el ritmo y la relativa facilidad o dificultad de la respiración. Normalmente, la respiración se efectúa de forma automática y sin esfuerzo. La auscultación en el método de exploración física que permite valorar la eficacia de la respiración, la expansión pulmonar, ventilación así como identificar ´posibles complicaciones. Son signos de dificultad respiratoria: alteraciones de la FR, retracciones (tiraje), disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, quejido, cianosis. NIC 3320 OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede Mantener la permeabilidad de las vías aéreas Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema humidificado FiO2: 40% para mantener SaO2 ≥90% Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra a la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro), si procede Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción. FUNDAMENTACION CIENTIFICA La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada. Se trata de la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administración de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial La cantidad de Hb de la sangre arterial que está saturada con O2 se puede medir indirectamente mediante la pulsioximetría. La toxicidad por oxigeno se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresión de la ventilación alveolar, atelectasias de reabsorción, edema pulmonar, disminución de la concentración de hemoglobina y alucinaciones. Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Taquipnea transitoria del R/N/ SDRI/SAM acc RESULTADO (NOC) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00039. Riesgo de aspiración INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN 1015. Función 101501. Tolerancia 01.Gravemente comprometido gastrointestinal alimentos/alimentación FACTORES RELACIONADOS: Síndrome de aspiración meconial Intubación endotraqueal Alimentación por sonda orogástrica NIC 6880. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Limpiar las vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Observar y evaluar el reflejo de succión durante la alimentación Colocar al bebe en decúbito lateral o supino después de la alimentación Poner una manta enrollada en la espalda del bebe para colocarlo de lado Colocar al bebe con la cabeza elevada para que eructe. 101502. Perímetro abdominal 1015101508. Ruidos abdominale 101509. Aspirados gástricos: color 101510. Aspirados gástricos: cantidad de residuos 02.Sustancialmente comprometido 03.Moderadamente comprometido 04.Levemente comprometido 05. No comprometido PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 25 Aumentar a: 25 FUNDAMENTACION CIENTIFICA Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración libre y sin asistencia. La posición decúbito lateral previene la aspiración del contenido gástrico a los pulmones. NIC 3200. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Controlar el estado pulmonar Corroborar la ubicación correcta de la sonda orogástrica. Brindar alimentación con técnica de residuo Colocación vertical a 90° si es posible durante la alimentación Vigilancia continua durante todo el proceso de alimentación con sonda orogástrica. Observar características físicas del neonato durante la alimentación. Colocar al paciente en decúbito lateral al término de la alimentación, según se indique, para evitar la aspiración. Alimentación en pequeñas cantidades de acuerdo a capacidad gástrica del neonato. Mantener el equipo de aspiración disponible cerca de la unidad del neonato. La bronco aspiración es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos a las vías respiratorias. Este puede causar asfixia, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias comprometiendo el proceso ventilación/perfusión V/Q Algunos bebés vomitan o escupen después de cada alimentación, la posición decúbito lateral puede prevenir la aspiración del contenido gástrico a los pulmones. Estar preparado ante la aparición de posibles complicaciones de la vía aérea. Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 4: Función respiratoria PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SDR I acc RESULTADO (NOC) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00030. Deterioro del intercambio de gases INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN 1. 0402. Estado 040211. Saturación de O2 040213. Hallazgos de respiratorio: radiografía de tórax intercambio gaseoso FACTORES RELACIONADOS: Prematurez Cambios en la membrana alveolocapilar (Ausencia del factor tensoactivo pulmonar) la Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango normal 2. 3. 4. 5. 040204. Disnea en reposo 040205. Inquietud 040206. Cianosis 1. 2. 3. 4. 5. PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 06 Aumentar a: 20 Grave Sustancial Moderada Leve Ninguna CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Respiración anormal Quejido respiratorio Cianosis NIC 3140. MANEJO DE LAS VIAS AEREAS FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubación de las vías aéreas Eliminar las secreciones Auscultar sonidos respiratorios, observando la disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios Administrar aire u oxigeno humidificado Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. INTERDEPENDIENTES Asistencia en la administración de surfactante exógeno. Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración libre y sin asistencia continua. El surfactante reduce en forma significativa la tensión superficial dentro del alvéolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiración. Dentro de sus efectos pulmonares inmediatos están: mejoría en la función pulmonar y expansión alveolar, rápida mejoría en la oxigenación y disminución en el grado de soporte ventilatorio. La administración parenteral de surfactante es un procedimiento estéril. en el grado de soporte ventilatorio. Efectos inmediatos en la circulación pulmonar INTERDEPENDIENTES NIC 3350. MONITORIZACION RESPIRATORIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios Determinar la necesidad de aspiración auscultando si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Anotar los cambios de SaO₂, si procede Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración. NIC 1920. MONITORIZACION ACIDO-BASE ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de la sangre. Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el momento de la extracción de la muestra Observar si el nivel arterial del pH s encuentra en la parte alcalina o acida del mediador (7.4). La bronco aspiración es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos a las vías respiratorias. Este puede causar asfixia, es decir, no poder respirar, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias. Estar preparado ante la aparición de posibles complicaciones de la vía aérea. FUNDAMENTACION CIENTIFICA La gasometría consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre arterial o capilar para el análisis del laboratorio. El objetivo de la monitorización de los gases sanguíneos es garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada. El valor de pH equivale a la concentración de hidrogeniones [H+] existente en sangre. Expresa numéricamente su mayor o menor grado de acidez. En el individuo sano, oscila entre 7,35 y 7,45. Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 4: Función respiratoria PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SDR I/Prematuridad acc DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00107. Patrón de alimentación ineficaz del lactante RESULTADO (NOC) INDICADOR 100402. Ingestión alimentaria 1004. nutricional Estado por sonda FACTORES RELACIONADOS: - Prematuridad - Reflejo de succión ausente - patrón respiratorio comprometido 100405. Relación peso/talla 100409. Hematocrito 100410. Tono muscular 100411. Hidratación ESCALA DE MEDICIÓN 1. 2. 3. 4. 5. Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango normal PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 08 Aumentar a: 19 CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración NIC 1056. ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES Insertar una sonda orogástrica de acuerdo al protocolo del centro Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo Observar si la colocación de la sonda es correcta Marcar el tubo en el punto de salida para mantener al colocación correcta Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 hrs., is procede Elevar el cabecero de la cama de 30-45° durante la alimentación Al finalizar la alimentación esperar de 30-60 minutos antes de colocar al paciente en decúbito horizontal Comprobar la presencia de residuos cada 4-6 hrs. Durante las primeras 24 hrs., después cada 8 hrs durante la alimentación continuada Proporcionar aporte calórico de forma temprana ayuda en el proceso de la homeostasis de glucosa, vital para el buen funcionamiento orgánico. La glucosa proporciona energía, al haber déficit hay alteración en el funcionamiento del organismo. NIC 1160. MONITORIZACION NUTRICIONAL ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES Pesar al paciente a los intervalos establecidos Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación Observar si se producen nauseas y vómitos Comprobar el crecimiento y desarrollo Controlar la ingesta calórica y nutricional Disponer las condiciones ambientales óptimas a la hora de la comida Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda. FUNDAMENTACION CIENTIFICA Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SDR I/ SAM acc DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas FACTORES RELACIONADOS: Obstrucción de la vía aérea (vía aérea artificial) Mucosidad excesiva Retención de secreciones bronquiales RESULTADO (NOC) 0410. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. INDICADOR 041004. Frecuencia respiratoria. 041005. Ritmo de la respiración 041011. Profundidad de la inspiración 041012. Capacidad para eliminar secreciones 041771. Ruidos patológicos respiratorios ESCALA DE MEDICIÓN 1. 2. 3. 4. 5. Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango normal PUNTUACIÓN DIANA Mantener en: 06 Aumentar a: 19 CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sonidos respiratorios adventicios Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio Cianosis Agitación NIC3180 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ARTIFICIALES FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 hrs., inspeccionar la piel y La necesidad de oxigeno en la sangre guarda relación con el metabolismo celular. la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca. Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después La administración de oxigeno restablece la concentración normal en sangre y previene la hipoxia. de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal Marcar la referencia en cm. En el TET para comprobar posibles desplazamientos Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario para controlar la posición del tubo Instituir medidas que impidan la des intubación accidental. NIC 3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Determinar los segmentos pulmonares que necesita ser drenado. Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta. Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural, si es oportuno Observar la tolerancia del paciente por medio del a SaO2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardiacos y niveles de comodidad. INTERDEPENDIENTES Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria. Utilizar nebulizador ultrasónico (aerosol terapia), si procede Administrar agentes broncodilatadores y mucolíticos, si está indicado FUNDAMENTACION CIENTIFICA Facilitar la movilización de secreciones La eliminación de la secreciones posibilita un mejor intercambio gaseoso. La aplicación de percusión y vibración torácica favorece la eliminación de las secreciones. Humedificar y ablandar las secreciones, a fin de facilitar su expectoración La aplicación de la percusión permite el despegue y la movilización de las secreciones, facilitando su eliminación. La elevación de la cabeza y el descenso del contenido abdominal permiten que el diafragma mejore sus contracciones. NIC 3160. ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS ACTIVIDADES: Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara. Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración naso traqueal, si procede Hiperoxigenar al 100% con ventilador o bolsa de resucitador. Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del DI del TET. Disponer de la mínima cantidad de aspirado de pared necesaria para extraer las secreciones Observar el estado de oxigeno del paciente y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después del procedimiento. FUNDAMENTACION CIENTIFICA Determinar la alteración de los signos respiratorios y verificar si son suficientes. . Mantener las vías respiratorias permeables y evitar las alteraciones en el intercambio gaseoso debido a una ventilación inadecuada por la presencia de secreciones en la vía endotraqueal. De acuerdo con el estado de la piel, la lengua y las mucosas, deberán administrarse líquidos para mantener un buen balance hídrico. Mantiene permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo al recién nacido una respiración libre y sin asistencia continua. Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA acc DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN 070204. Estado respiratorio 070207. Temperatura corporal 070209. Integridad mucosa 070211. Vacunaciones actuales 070220. Detección de infecciones actuales 070215. Recuento diferencial leucocitario 070206. Pérdida de peso 01.Gravemente comprometido 02.Sustancialmente comprometido 03.Moderadamenet comprometido 04.Levemente comprometido 05. No comprometido PUNTUACIÓN DIANA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00004. Riesgo de infección 0702. Estado inmune FACTORES RELACIONADOS: Procedimientos invasivos (Vía aérea artificial, líneas vasculares) NIC 6540. CONTROL DE INFECCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Evitar infecciones intrahospitalarias Distribuir la superficie correspondiente por paciente Cambiar el equipo de cuidado del paciente según el protocolo del centro Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente Poner en práctica precauciones universales Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV. Fomentar una preservación y una preparación segura de los alimentos INTERDEPENDIENTES Administra terapia de antibióticos, si procede. Inhibir el crecimiento de microorganismos Prevenir situaciones de riesgo para el px Mantener en:35 Aumentar a: 35 NIC 6550. PROTECCION CONTRAS LAS INFECCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Identificar las posibles causas de los cambios en los SV Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Inhibir el crecimiento de microorganismos Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Identificar la manifestación de fiebre. Inspeccionar el estado e cualquier incisión, heridas quirúrgica Fomentar una ingesta nutricional suficiente INTERDEPENDIENTES Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Administrar un agente de inmunización (vacuna), si resulta oportuno Informar de la sospecha de infecciones la personal de control de infecciones Dirección General de Calidad y Educación en Salud Universidad La Salle Cancún Licenciatura en Enfermería Dominio 11: Clase 6: Termorregulación Seguridad/protección DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE LA NANDA PLAN DE PLAN CUIDADOS DECUIDADOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DEENFERMERÍA ENFERMERÍA NEUMOPATIAS PLAN DE DE SDR/Prematuro RESULTADO (NOC) acc INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA ETIQUETA (PROBLEMA) (p): 00008. Termorregulación ineficaz 0801.Termorregulación 080116. Inestabilidad de la temperatura del recién nacido FACTORES RELACIONADOS: Inmadurez neurológica Prematurez Muy bajo peso al nacer 080118. Hipotermia 080115. Cambios de coloración cutánea 01.Grave 02.Sustancial 03.Moderada 04.Leve 05. Ninguno Mantener en:04 Aumentar a: 14 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Fluctuaciones de la temperatura corporal NIC 6680. MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES Temperatura: es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El control térmico es indispensable para asegurarle al bebé un crecimiento adecuado, por lo que se debe pro curar un ambiente térmico neutral definido como el grado de temperatura también tal en el que la producción metabólica dirigida a la conservación del calor es mínima. La disminución de la temperatura en 2°C obliga al niño a aumentar el consumo de oxígeno en un 35%. La literatura sugiere mantener la temperatura en niños pretérmino de acuerdo a la edad gestacional al nacimiento, peso al nacer y días de vida extrauterina. Controlar periódicamente pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel Observar si hay cianosis central y periférica Observar si hay relleno capilar normal Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. INTERVENCIÓN (NIC): ASPIRACIÓN DELA LASTEMPERATURA VÍAS AÉREAS. NIC 3900. REGULACION DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES INDEPENDIENES Comprobar la temperatura al menos cada hora, si procede Vigilar la temperatura del R/N hasta que se estabilice Observar el color y la temperatura de la piel Determinar la necesidad de la aspiración traqueal. Observar y registrar su hay signos y síntomas hipotermiadee la hipertermia Auscultar los sonidos respiratorios antesde y después aspiración. Mantener la temperatura corporal del recién nacido Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la Poner un gorrito para evitar la pérdida de calor del recién nacido aspiración traqueal. Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. NIC 3800 TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN. INTERVENCIÓN (NIC): PRECAUCIONES ACTIVIDADES La termorregulación es el segundo factor más crítico para la supervivencia del recién nacido después del establecimiento de la respiración. La temperatura ideal es el ambiente térmico neutro, que es el que permite al niño mantener su Mantener el equipo de aspiración disponible. temperatura corporal normal con un menor índice de producción de calor. Las Comprobar residuos de gastrostomía antes térmico de la alimentación. temperaturas los ambientales inferiores al ambiente neutro dan lugar a Evitar la alimentación si los residuos son abundantes. mayores índices de consumo de oxigeno para producir calor y poder mantener la temperatura corporal normal. Si baja aun más el ambiente térmico o no puede aumentarse el consumo de oxigeno en suficiente (debido a hipoxia, hipoglucemia, medicamentos...) comienza a descender la temperatura corporal central FUNDAMENTACION CIENTIFICA ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Retirar al paciente del frio y colocarlo en un ambiente cálido (Incubadora) Quitar la ropa fría, mojada y cambiarla por otra cálida y seca Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad, confusión, apatía, deterioro de la coordinación escalofríos y cambios de color de piel. Instaurar medidas activas de calentamiento externo (colocación de mantas térmicas) si procede Monitorizar el color y la temperatura de la piel Observar si hay bradicardia Monitorizar el estado espiratorio INTERDEPENDIENTES Administrar líquidos IV calentados (37 A 40°C) si procede Administrar oxigeno calentado, si procede Observar si se producen desequilibrios acido-base Monitorizar ingesta y eliminación Evitar la administración IM o SC de fármacos durante el estado hipotérmico. La obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el clásico termómetro digital, o de forma continua mediante sensores externos (Tª cutánea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas térmicas; otra forma más invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esófago, recto o arteria pulmonar y conectadas a un monitor. La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que según su valor se activarán mecanismos para promover la producción de calor (vasoconstricción, aumento del metabolismo) o para promover la pérdida de calor (vasodilatación, hiperventilación y sudoración). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los niños a las variaciones de temperatura ambiental, sobre todo en los neonatos y prematuros de bajo peso, por la inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa subcutánea. La monitorización de la temperatura diferencial (diferencia entre la Tª central y periférica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la infección. DATOS OBJETIVOS - Bajo peso al nacer - S/A ≥7 Dificultad severa grave - Taquipnea - Respiraciones superficiales - Aleteo nasal - Uso de los músculos accesorios para respirar - QUEJIDO RESPIRATORIO - Cianosis progresiva - Succión débil - Sonidos respiratorios adventicios - Agitación, irritabilidad - Ventilación mecánica invasiva, líneas vasculares centrales - Fluctuaciones de la temoeratura. DATOS SUBJETIVOS
