descargar artículo completo

Revista Dental de Chile
2001; 92 (3): 33-44
Revisión Bibliográfica
Regeneración Tisular Guiada.
Una Visión Actualizada
Guided Tissue Regeneration. Up to Date
Autores:
Dr. Rolando Vernal Astudillo.
Universidad de Chile,
Facultad de Odontología.
Departamento de Odontología Conservadora,
Area de Periodoncia,
Departamento de Ciencias Físicas
y Químicas,
Area de Bioestructura.
Dirección Postal: Av. Santa María 571.
Recoleta.Santiago.
Fono: 7354571
E-mail: [email protected]
Resumen
Uno de los objetivos primordiales de la terapia periodontal es la regeneración del periodonto, esto es, la restauración del
cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar que se han perdido producto de la periodontitis. El método con
mayor predictibilidad para alcanzar este objetivo es en la actualidad la Regeneración Tisular Guiada (RTG). La racionalidad
de la RTG es el dar preferencia a tipos celulares específicos para repoblar la zona de la herida y formar un nuevo aparato
de inserción. Clínicamente esto se logra colocando una barrera física sobre el defecto periodontal, excluyendo así a los
tejidos gingivales durante las etapas tempranas de curación. Este trabajo analiza la evidencia científica de los resultados
alcanzables mediante la RTG, los factores de importancia que determinan un tratamiento exitoso, indicaciones y
contraindicaciones, los mecanismos de evaluación, así como también las propiedades de las distintas barreras utilizadas
desde un punto de vista biomaterial.
Summary
Regeneration of periodontal tissue lost due to periodontal disease is one of the key goals of periodontal therapy. The most predictable
way to accomplish this goal is by using Guided Tissue Regeneration (GTR). The principle of GTR is to give preference to specific
cells to repopulate the wound area and promote new attachment apparatus. Clinically, this is accomplished by placing a barrier
over the defect excluding gingival tissues from the wound area during the initial healing stage. This paper reviews the scientific
evidence of what can be achieved by GTR procedures and important factors to increase the predictability of a successful treatment.
indications, contraindications, evaluation mechanisms as well as the properties of the various barriers used in GTR are analyzed
in this paper.
Key Words: Regeneration, Guided Tissue Regeneration, GTR.
Introducción
La meta de la terapia periodontal
consiste en proporcionar al paciente
una dentición que funcione en salud
y confort a lo largo de su vida.1 En
general, la terapia periodontal
involucra
dos
componentes
claramente establecidos: el primero
es la eliminación de la infección
periodontal, esto es la eliminación y /o
control
de
la
microflora
periodontopatógena, induciendo
cambios clínicos substancialmente
favorables en el periodonto; y, en
segundo lugar, revertir los defectos
anatómicos persistentes resultantes
de la periodontitis activa, que
representan la pérdida de inserción
clínica, la incrementada profundidad
de sondaje y la pérdida ósea evaluada
radiográficamente. 1 Las terapias
periodontales regenerativas buscan
eliminar estos defectos periodontales
mediante la regeneración de las
estructuras perdidas: hueso alveolar,
cemento radicular y ligamento
periodontal.
Conceptos Generales
Un análisis acucioso de la realidad
regenerativa periodontal actual requiere previamente un consenso conceptual. Numerosos términos son
usualmente utilizados en la literatura pertinente, los cuales deben ser
Volumen 92.Nº3 - Página 33
Revista Dental de Chile
cuidadosamente definidos (Tabla 1).
Según el glosario de términos
periodontales de la Academia Americana de Periodontología, se entiende por Regeneración al proceso biológico a través del cual la estructura
y función de los tejidos perdidos es
completamente restaurada2 . La Regeneración Periodontal es la regeneración de los tejidos de soporte del
diente, incluyendo hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento
radicular. 1,2 La Reparación consiste
en la curación de una herida por tejidos, generalmente de naturaleza
cicatrizal, que no restauran completamente forma y función de las estructuras perdidas.2 La Reparación de un defecto Periodontal previa aplicación de
una terapia convencional es generalmente descrita bajo el término de Nueva Inserción, esta se define como la adhesión
epitelial y/o inserción o adaptación de
tejido conectivo, pudiendo o no involucrar la formación de nuevo cemento
radicular.2 La adhesión de naturaleza
epitelial se define como Unión Epitelial
Larga, la adhesión de tejido conectivo
puede involucrar inserción de fibras
colágenas perpendiculares a la superficie radicular, o una adaptación a través
de la formación de un cierre clínicamente
efectivo de manojos de fibras colágenas
que corren paralelas a la superficie
radicular.1,2 Reinserción se define como
la inserción de los tejidos epiteliales y
conectivos a la superficie radicular revestida de cemento y al hueso alveolar, en
la posición original, que ocurre después
de una injuria o una incisión quirúrgica.2
Llene óseo se define como la restauración clínica del tejido óseo en un defecto
periodontal tratado, este término no
involucra la presencia ni la ausencia de
regeneración periodontal, pudiendo relacionarse íntimamente a la superficie
radicular a través de una unión epitelial
larga.2 La Regeneración Tisular Guiada
(RTG) describe un procedimiento terapéutico quirúrgico que intenta regenerar
las estructuras periodontales perdidas a
través de una respuesta tisular diferencial.2 Para esto se emplean barreras de
membranas de diversa naturaleza con la
intención de excluir del proceso
reparativo al tejido epitelial y conectivo
gingival de la superficie radicular tratada, los que se cree que interferirán con el
proceso regenerativo, y para mantener el
Volumen 92.Nº3 - Página 34
Regeneración
Regeneración
Periodontal
Reparación
Reparación
Periodontal
Nueva inserción
Reinserción
Llene óseo
Regeneración
Tisular Guiada
Anquilosis
Absorción
Resorción
de remodelación
Proceso biológico por el cual la forma y función de los tejidos perdidos es
completamente restaurada.
Regeneración de los tejidos de soporte del diente: hueso alveolar,
ligamento periodontal y cemento radicular.
Curación de una herida por tejidos que no completamente restauran la forma y
función perdidas.
Reparación de un defecto periodontal mediante una nueva inserción.
Unión de un tejido conectivo o epitelial con una superficie radicular que ha sido de
su aparto de inserción original: adhesión epitelial y/o inserción o adaptación
conectiva que puede incluir la formación de cemento.
Inserción a nivel original de los tejidos epitelial y conectivo con la
superficie radicular y el tejido óseo que ocurre después de una incisión o injuria.
Restauración clínica del tejido óseo en un defecto periodontal tratado,
inserción tisular conectiva.
Procedimientos que intentan regenerar las estructuras periodontales perdidas a
través de una respuesta tisular diferencial mediante el uso de barreras membranas.
Fusión del diente y el hueso alveolar.
Capacidad fisiológica de los tejidos de degradar substancias extrañas.
Degradación de los tejidos mineralizados nativos mediante un proceso fisiológico.
Tabla 1. Adaptado de: Glossary of Periodontal Terms. The American Academy of Periodontology2
espacio necesario para dichos procesos
biológicos.2,3 Anquilosis se define como
la fusión del diente y del hueso alveolar2.
Absorción se refiere al proceso fisiológico de degradación tisular de sustancias
extrañas2 , y Resorción al proceso mediante el cual el hueso, involucrando fenómenos de remodelación ósea, absorbe
el tejido dentario previamente anquilosado, al reconocerlo estructuralmente
como suyo.2 En general, los intentos
regenerativos periodontales involucran
áreas de completa regeneración, generalmente a un nivel más apical del defecto
periodontal tratado, y reparación en el
extremo más coronal, involucrando unión
epitelial larga o nueva inserción o adaptación conectiva vía nuevo cemento
radicular.1
Antecedentes Históricos
El concepto de Regeneración Tisular
Guiada (RTG) nace de la hipótesis originada por A.H. Melcher quien en 1976 sugirió que, dependiendo del fenotipo celular que repoble la superficie radicular
después de la cirugía periodontal, se determinará el tipo de inserción que se formará; así, si las poblaciones celulares seleccionadas son las residentes en el ligamento periodontal, se podrá producir
nuevo cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. l4 Subsecuentemente,
numerosos estudios en animales de ex-
perimentación han evidenciado que existe diferente respuesta curativa cuando los
distintos tejidos periodontales entran en
contacto con la superficie radicular. Diversos estudios, en modelos primates no
humanos y perros Beagle, del equipo de
trabajo conformado por los investigadores T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe,
evaluaron la formación de una nueva inserción al exponer superficies radiculares
tratadas a distintas poblaciones celulares
peridentales, células de hueso alveolar,
células epiteliales y conectivas, y células procedentes del ligamento
periodontal, determinándose que el verdadero potencial regenerativo del aparato de inserción periodontal reside en las
células del ligamento periodontal.5-8
Este mismo equipo de trabajo, en 1982,
fue el primero en aplicar la técnica
regenerativa de RTG en humanos mediante la utilización de un filtro de acetato
de celulosa (papel) millipore de laboratorio, el cual fue interpuesto entre el colgajo mucoperióstico y la superficie
radicular tratada, con el objeto de promover la selectiva repoblación con células del ligamento periodontal, para facilitar el proceso regenerativo.9 Esta fue la
primera evidencia histológica en humanos de regeneración tisular en respuesta
a la RTG. Actualmente la evidencia científica del potencial regenerativo de la
RTG en humanos está bien documentada sobre la base de parámetros clínicos e
histológicos. Desde los primeros estudios
humanos, que usaron filtros millipore
Revista Dental de Chile
como barrera, el material de membrana
más comúnmente utilizado es hecho de
polytetrafluoroetileno expandido
(ePTFE), actualmente se dispone de una
serie de materiales de membrana, algunos reforzados con un armazón de titanio
para facilitar la mantención del espacio,
y otros construidos de materiales
reabsorbibles mediante procesos fisiológicos tisulares, permitiendo la eliminación del segundo acto quirúrgico necesario para la remoción de las barreras no
absorbibles de primera generación. La
asociación de barreras de membrana y
materiales de injerto óseo de diversa naturaleza es la base de la mayoría de las
terapias regenerativas usadas hoy en día.
Factores Determinantes del Exito de la Terapia Regenerativa
Los factores que determinan el éxito de
las
terapias
regenerativas,
específicamente la RTG, se pueden dividir en factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el terreno, es decir, con el diente afectado y el
tipo de defecto periodontal a tratar, y factores relacionados con el procedimiento
quirúrgico y los elementos coadyuvantes
seleccionados para el procedimiento (Tabla 2).
Factores Relacionados con el Paciente
Control de Placa Bacteriana y Mantención Periodontal:
La evidencia científica es concluyente en
establecer la importancia de un adecuado control de la placa bacteriana en el
resultado exitoso de los procedimientos
quirúrgicos regenerativos. Un inadecuado control de la placa bacteriana y una
escasa participación del paciente en los
programas de mantención establecidos,
determina la pérdida de soporte
periodontal posterior a la cirugía
periodontal. 10 Estos resultados han sido
adicionalmente sustentados por numerosas otras investigaciones.11-13 Estabilidad a largo plazo fue establecida en defectos periodontales tratados con RTG en
pacientes que mantuvieron un correcto
control de placa y mantuvieron una constante participación en los programas de
mantención periodontal.14 Los pacientes que mostraron altos niveles de placa
y regular control periodontal demostraron significativa recurrencia de enfermedad y mayor tasa de reinfección con
periodontopatógenos.14
Condición Sistémica:
En general, los pacientes que son diabéticos descompensados, o tienen una historia de diabetes de larga data, tienen
mayor riesgo de periodontitis y pierden
más dientes con relación a la enfermedad periodontal que los pacientes diabé-
Factores relacionados
con el paciente
-Control de la Placa Bacteriana y mantención periodontal.
-Condición sistémica del paciente: Diabetes, tabaquismo.
-Edad.
Factores relacionados
con el terreno
-Estado endodóntico del diente.
-Movilidad dentaria.
-Características del defecto periodontal.
Factores relacionados
al procedimiento
-Estabilidad de la herida.
-Mantención del espacio.
-Condiciones post-operativas (control de la infección).
Tabla 2. Factores determinantes del éxito de la terapia regenerativa. Adaptado de: Garret S.1
ticos compensados o los pacientes no diabéticos. Los cambios vasculares,
disfunción de neutrófilos, alterada síntesis de colágeno y predisposición genética,
se cuentan entre los mecanismos
fisiopatológicos que favorecen esta mayor susceptibilidad.15-17 Existe poca información que evalúe la respuesta terapéutica de los pacientes diabéticos v/s
pacientes no diabéticos. Un estudio que
analizó el resultado terapéutico de la terapia periodontal inicial en pacientes diabéticos después de 5 años, demostró respuesta positiva similar que en los pacientes control no diabéticos para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos.18
Esto demuestra que los pacientes diabéticos pueden responder favorablemente
al tratamiento periodontal, incluyendo
procedimientos quirúrgicos, si se mantienen en un adecuado programa de control de su afección sistémica y de mantención periodontal.18 La respuesta de
los pacientes diabéticos a las terapias
regenerativas, tal como RTG, no ha sido
estudiada. Deficiencias relacionadas con
el
funcionamiento
de
los
polimorfonucleares neutrófilos19-21, infección con HIV22, síndrome de Down 23
y stress 24,25, han sido asociadas a la ma-
yor prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal, pero la respuesta de
los pacientes afectados con estas condiciones sistémicas y el tratamiento
periodontal, incluyendo cirugía
regenerativa, no ha sido profundamente
estudiada. En general, los pacientes con
algún debilitamiento sistémico no son
candidatos para los procedimientos
regenerativos.
Edad:
Los estudios han mostrado substancial
evidencia de que la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal aumentan con la edad; actualmente está demostrado que esta asociación es producto de
una acumulación de los daños asociados
a la enfermedad más que a una condición edad-específica.26,27 Un estudio no
encontró diferencias en el resultado clínico de RTG en pacientes de 48 a 66 años
de edad cuando se comparó con pacientes control de 27 a 44 años de edad.28
Actualmente, no existe evidencia que sugiera que la edad afecta el resultado de
los procedimientos regenerativos.
Creciente evidencia indica que el tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo y progresión de enfermedad periodontal.30,31 Se
ha demostrado que pacientes fumadores
Volumen 92.Nº3 - Página 35
Revista Dental de Chile
mostraron deficiente capacidad
regenerativa en defectos intraóseos tratados con RTG31. El nivel de inserción
clínico ganado fue menos del 50% que
el obtenido en pacientes no fumadores.31
Esta fuerte relación entre el deficiente
potencial regenerativo tisular y el hábito
de tabaquismo de los pacientes, permite
sugerir que el tabaquismo debe ser considerado un factor que afecta negativamente el resultado esperado de las técnicas quirúrgicas regenerativas.
Factores Relacionados con el Terreno
Estado endodóntico del diente:
Los antecedentes con respecto al potencial regenerativo y el estatus
endodóntico de un diente son divergentes, algunos no han establecido una relación entre regeneración y condición
pulpar de un diente, pero otros estudios
han sugerido menor potencial
regenerativo en un diente depulpado.
Estudios de carácter retrospectivo que
han evaluado la respuesta a la terapia
periodontal tradicional en dientes
endodónticamente tratados con lesiones periapicales asociadas, han evidenciado una menor capacidad reparativa
de defectos periodontales, evaluados
clínicamente, al compararlos con dientes sin lesión periapical asociada,
especulándose que la infección
endodóntica es un reservorio
microbiano que afecta los tejidos
periodontales vía conductos accesorios
y túbulos dentinarios, que llevaría a una
menor capacidad curativa de las lesiones periodontales tratadas.32 Pocos datos están disponibles respecto del potencial regenerativo en dientes
endodónticamente tratados. A pesar de
la falta de evidencia concluyente, los
procedimientos regenerativos no son
recomendados en dientes con estatus
endodóntico cuestionable, a menos que
la problemática endodóntica haya sido
apropiadamente resuelta.
Movilidad dentaria:
La estabilidad dentaria es un factor determinante en la curación y regeneración de los tejidos periodontales. Estudios en humanos han mostrado una
menor ganancia de nivel de inserción
clínico en dientes móviles v/s dientes
no móviles tratados con terapia
periodontal convencional.33 Un estuVolumen 92.Nº3 - Página 36
dio longitudinal, que evaluó el resultado terapéutico periodontal quirúrgico
y no quirúrgico, mostró aumentada pérdida de inserción y mortalidad dentaria en molares con defectos de
furcación con movilidad asociada. 34
Aunque estudios en humanos que
evalúen el efecto directo de la movilidad dentaria en los intentos
regenerativos quirúrgicos son necesarios, es prudente limitar la excesiva
movilidad dentaria bajo el principio de
necesidad de inmovilización que rige
a todos los procesos fisiológicos curativos.
Característica del defecto:
Numerosas características del defecto
periodontal han sido relacionadas a la
respuesta tisular a la cirugía
regenerativa: la profundidad, ancho y
el número de paredes óseas del defecto han sido asociados al resultado clínico. Un estudio retrospectivo que analizó distintas características clínicas y
óseas de los defectos periodontales tratados con cirugía regenerativa, evidenció que, la circunferencia del defecto,
el número de superficies dentarias y el
número de paredes óseas involucradas,
no influyeron en los parámetros clínicos de curación. Defectos intraóseos
profundos de dos y tres paredes óseas
mostraron positiva respuesta a la
RTG. 35 En general, la capacidad
regenerativa es mayor en defectos de
dos o tres paredes que en defectos
periodontales de una pared ósea. 35 Estudios que han analizado el tratamiento de lesiones de furca con procedimientos de RTG en humanos han, evidenciado mejores resultados clínicos en
lesiones de furca tipo I y II por sobre
lesiones tipo III, en lesiones furcales
mandibulares por sobre lesiones maxilares, lesiones vestibulares por sobre
lesiones palatinas o linguales, y en lesiones de dimensiones menores a 3 mm
en altura en el sitio de entrada a la lesión. 35-37 Los defectos de furca clase
III son candidatos menos que ideales
para el tratamiento con RTG, y en lesiones de furca clase II maxilares sólo
las lesiones vestibulares han mostrado
respuesta positiva. Así, en lo que respecta a la anatomía del defecto a tratar, actualmente la RTG está indicada
sólo
en
lesiones
intraóseas
circunferenciales, lesiones de furca tipo
I y II, exceptuando lesiones palatinas
maxilares, y en defectos intraóseos de
dos o tres paredes óseas.
Factores Relacionados con el Procedimiento Quirúrgico
Estabilidad de la herida:
Como en cualquier tejido, la formación
y mantención de un coágulo de fibrina
es un elemento clave en los eventos
tempranos del proceso curativo, así, la
mantención de este entre la superficie
del colgajo mucoperióstico y la superficie radicular tratada es necesaria para
la formación de una matriz tisular
conectiva insertada, pero si es alterada
se formará una unión epitelial larga. La
pérdida del coágulo de fibrina puede ser
el resultado de fuerzas fuera del límite
fisiológico a las cuales son sometidos
los tejidos. Estudios clínicos han evidenciado la necesidad de un correcto
manejo del colgajo, su adecuada inmovilización es un evento crítico en el
proceso curativo regenerativo.38
Mantención del espacio:
La mantención del espacio es un aspecto particularmente importante en las terapias de RTG. Estudios clínicos han
demostrado que ocurre deficiente o nula
regeneración ante el colapso de la membrana sobre la superficie radicular 39. Defectos de furca tratados con dispositivos de membrana reforzados para la
mantención del espacio, mostraron mayor potencial regenerativo en comparación a las membranas controles no reforzadas.40 La mantención del espacio
permite mantener el coágulo de fibrina
y el tejido de granulación, elementos
base del proceso regenerativo.
Condiciones post-operativas:
Un elemento clave del éxito de la terapia regenerativa es el control de la infección/reinfección del sitio quirúrgico y de las membranas utilizadas en los
procedimientos de RTG.41 Una mayor
colonización bacteriana, principalmente de periodontopatógenos, de las membranas en sitios tratados es una causal
de fracaso de las expectativas
regenerativas propuestas.42-43 La aplicación de clorhexidina gel al 0,02% 2
veces por día, ha sido propuesta para
controlar la penetración bacteriana a la
cara interna de la membrana.44 Tam-
Revista Dental de Chile
bién se ha evidenciado significativa
reducción en la flora microbiana cultivable y positivos resultados clínicos
regenerativos con la aplicación de
metronidazol tópico en el sitio durante
un acto quirúrgico de RTG.45, 46 El uso
de amoxicilina con ácido clavulánico
1 gramo por día durante 14 días, administrado sistémicamente asociado a los
procedimientos de RTG, ha demostra-
do ventajas microbianas postoperativas y
mayor resolución regenerativa del defecto
tratado.47 Estos estudios demuestran la
importancia del control de la infección
como parte del procedimiento regenerativo.
Mecanismos de Evaluación de la Terapia Regenerativa
El factor más importante que determina la respuesta tisular de los intentos regenerativos de la RTG es la
capacidad de determinar y analizar el
tipo de resultado curativo que resulta del procedimiento aplicado. Distintos métodos se han utilizado para
evaluar los resultados regenerativos,
los métodos clínicos permiten evaluar la inflamación gingival, la profundidad de sondaje y el nivel de inserción clínico. La evaluación por
métodos radiográficos y por procedimientos quirúrgicos de reentrada
nos permite evaluar el grado de regeneración ósea, y los métodos
histológicos nos permiten evaluar la
naturaleza tisular, cantidad y distribución espacial de los tejidos participantes en el proceso.
Los cambios en los niveles de inflamación gingival (índice gingival de
Löe y Silness e índice de
sangramiento al sondaje BOP) son
asociados a cambios inflamatorios a
nivel gingival, por lo tanto sólo son
específicos en la evaluación de la
gingivitis, resultando en un inapropiado método de evaluación del tratamiento de la periodontitis, incluyendo los estudios de regeneración
alrededor del diente natural. 48
El sondaje periodontal es utilizado
para medir la profundidad del saco
periodontal, localizar el mar gen
gingival para evaluar el nivel de recesión, para evaluar el nivel de inserción clínico, determinar profundidad y forma de los defectos óseos,
evaluar el sangramiento gingival al
sondaje, relacionar la profundidad
del saco y el límite mucogingival,
determinar las características clínicas
de
las
zonas
desdentadas,
tuberosidad y zona retromolar, evaluar características anatómicas dentarias del sitio analizado, así como
para evaluar la cantidad, posición y
distribución del tártaro dentario
supra y subgingival. 49 Cambios en
la profundidad de sondaje pueden ser
asociados a gingivitis o periodontitis.
Está ampliamente probada la sensibilidad de la profundidad de sondaje
a las condiciones inflamatorias de los
tejidos, por lo tanto no son específicos para evaluar el resultado de terapias dirigidas para su resolución.48,50
Además, zonas de extensiva pérdida
de inserción pueden ser asociadas a
escasa profundidad de sondaje en
áreas con significativa recesión, por
lo tanto, la profundidad de sondaje
no representa el mejor método para
evaluar el éxito de las terapias
regenerativas.1,49 La asociación de
la medición de la profundidad de sondaje y el nivel de recesión nos permite evaluar el nivel de inserción clínico, este método de evaluación terapéutico ha sido ampliamente aceptado y su especificidad en el análisis
de la periodontitis ha determinado
que sea el método clínico más utilizado para evaluar las terapias
regenerativas y la RTG alrededor del
diente natural. 48 La pérdida significativa de los niveles de inserción clínicos refleja la pérdida histológica
del aparato de inserción del diente.
Sin embargo, los niveles de inserción
clínicos no miden exactamente el nivel de la inserción tisular conectiva
a la superficie dentaria; la ganancia
en los niveles de inserción clínicos
después de una terapia de RTG no
refleja necesariamente regeneración
del aparato de inserción, ésta puede
representar regeneración, así como
también resolución de la inflamación
t i s u l a r, n u e v a i n s e r c i ó n f i b r i l a r
colágena, llene óseo, o nueva inserción a la superficie radicular mediada por una unión epitelial larga. 48,50
El llene óseo es sólo un componente
de la regeneración periodontal, éste
puede ser agudamente medido por
mecanismos radiográficos tradicionales, métodos de captura y procesamiento de imagen digitalizados,
métodos de sondeo óseo, y métodos
de reentrada quirúrgica. 1,3,51-56 Los
procedimientos de reentrada quirúrgica involucran un segundo acto quirúrgico al sitio regenerativo, permitiéndose la comparación directa de
los niveles óseos presentes en relación con los niveles óseos en la cirugía inicial. Esto permite una aguda
evaluación del llene óseo del defecto tratado, pero no permite distinguir
entre el hueso que se encuentra insertado a la superficie dentaria, vía
un aparato de inserción fibrilar
conectivo, del íntimamente unido,
vía una unión epitelial larga. 1,3 Los
niveles de sondaje óseo en los defectos, han mostrado una alta correlación con las mediciones obtenidas
por los procedimientos de reentrada
quirúrgica, pudiendo significar una
alternativa que permite eliminar la
morbilidad asociada al segundo procedimiento operatorio. A pesar de
esta ventaja, este método tampoco
permite evaluar dónde ha ocurrido
verdadera regeneración o nueva inserción tisular conectiva. 1,3 Los
cambios en la altura y densidad ósea
pueden ser evaluados comparando radiografías obtenidas previo y posterior al acto quirúrgico regenerativo.
Softwares computacionales existen
actualmente disponibles que permiten cuantificar más agudamente y con
mayor reproductibilidad los cambios
a nivel óseo. Los cambios positivos
en la altura, densidad y/o volumen
del hueso alveolar permiten evidenciar clínicamente la regeneración de
un componente del periodonto. 54,55
Volumen 92.Nº3 - Página 37
Revista Dental de Chile
Nuevamente es imposible determinar
la verdadera naturaleza de la inserción lograda.1,3,55
La evaluación histológica es el único método confiable para determinar
la real naturaleza del aparato de inserción resultante de los intentos terapéuticos regenerativos. 1 La eva-
luación histológica permite un análisis agudo de los componentes del
nuevo aparato de inserción y una clara determinación si los resultados clínicos representan regeneración o alguna forma de reparación. 1 La evaluación histológica es el gold standard en la determinación de seguri-
dad y eficacia cuando nuevas terapias
regenerativas, nuevas drogas o dispositivos coadyuvantes de la regeneración están siendo evaluados. 3
Membranas
Un biomaterial se define como un dispositivo no viable utilizado como un recurso médico para interactuar con los sistemas biológicos.3 Un biomaterial introducido en el cuerpo para dirigir una necesidad particular debe cumplir una serie de requerimientos de seguridad y eficacia3, los criterios establecidos para los
dispositivos usados en RTG se resumen
en la Tabla 3. La seguridad de un
biomaterial es evaluada a través de una
amplia selección de ensayos in vitro e in
vivo diseñados para analizar su
biocompatibilidad. La biocompatibilidad
de un biomaterial es la capacidad del
material de interactuar apropiadamente
con el hospedero, esto es, que el material no desencadene reacciones adversas
en el individuo, y el ambiente tisular fisiológico no reaccione adversamente ante
el material.3 La biocompatibilidad puede ser evaluada por una serie de métodos: citotoxicidad en cultivo celular, irritación de la piel, implantación subcutánea, compatibilidad sanguínea,
hemólisis,
carcinogénesis,
mutagenicidad, pirogenicidad, reacciones tisulares histológicas de sensibilidad
a corto y largo plazo, pruebas de uso específico, etc. 3 La eficacia de un
biomaterial depende de una serie de requisitos específicos de la función que este
debe cumplir, para los dispositivos diseñados para RTG la mantención del espacio es un requisito fundamental. La provisión del espacio requiere propiedades
mecánicas y características estructurales
que permiten a la membrana resistir las
fuerzas ejercidas por el colgajo
mucoperióstico reposicionado (tensión
tisular) y las fuerzas desfavorables transmitidas a través del colgajo (fuerzas fisiológicas, de masticación, etc.), previniendo el colapso del biomaterial sobre
la superficie radicular, manteniendo el
espacio regenerativo.3 La exclusión celular se refiere a la capacidad de una
membrana de aislar el suprayacente colgajo mucoperióstico del coágulo de
fibrina en maduración.3 La forma de la
Volumen 92.Nº3 - Página 38
Requerimientos biológicos
de las membranas utilizadas
en RTG
Seguridad
Biocompatibilidad
Exclusión celular
Mantención del espacio
Integración celular
Fácil uso
Actividad biológica
Tabla 3. Adaptado de: Tatakis DN et al3 .
barrera y su adaptación al defecto
periodontal determinarán la capacidad
del biomaterial de aislar los tejidos en regeneración. La capacidad de integración
tisular permite el crecimiento tisular en
el interior de la membrana de los elementos celulares del colgajo mucoperióstico,
sin perjuicio de la capacidad de exclusión celular, así permitiendo la estabilización de la herida y la inhibición de la
migración
apical
epitelial. 3
Adicionalmente, la estabilización del colgajo mucoperióstico favorecerá la provisión del espacio regenerativo. La facilidad de uso de una membrana favorece
su manipulación, posicionamiento e inmovilización en el defecto periodontal
tratado. Si un biomaterial cumple con
estos requerimientos, se logrará con éxito la actividad biológica regenerativa
para la cual fue diseñado.
to, consumo de tiempo y la morbilidad
asociada con cualquier cirugía.57
Una amplia variedad de barreras de RTG
no absorbibles ha sido estudiada in vitro
e in vivo, siendo aprobadas para su uso
en el tratamiento de defectos
periodontales humanos. La barrera no
absorbible, que ha sido evaluada más
extensivamente en los laboratorios y que
ha sido más ampliamente utilizada en la
práctica clínica, es la membrana de
politetrafluoroetileno (PTFE) y la de
PTFE expandido (ePTFE). Actualmente, existe un producto relativamente nuevo, la membrana de PTFE denso no poroso (dPTFE), pero pocos estudios hay
disponibles en la literatura científica acerca de su efectividad.57 El PTFE es un
polímero de fluorocarbono (Figura 1)
biológicamente inerte y biocompatible,
no poroso, que permite el crecimiento
celular interno y no gatilla reacción a
cuerpo extraño en los tejidos.3 El ePTFE
es una membrana de PTFE sometida a
fuerzas
tensiles
durante
su
POLITETRAFLUOROETILENO
(
Las barreras no absorbibles fueron los
primeros dispositivos diseñados para
RTG y aprobados para su uso clínico.
Ellos mantienen su integridad estructural a través del tiempo, facilitando su estabilidad y completo control por parte del
operador. La función de la membrana es
temporal y, debido a su naturaleza, se
requiere de un segundo acto quirúrgico
para su remoción. Este segundo procedimiento lleva implícito el adicional cos-
CF2
(
)n
O
Poly-ACIDO GLICOLICO
O
CH 2
C
)n
O
Poly-ACIDO LACTICO
(
Membranas No Absorbibles
CF2
O
CH 2
C
)n
CH 3
Figura 1. Adaptado de: Tatakis DN et al.3
manufacturación, lo que determina variaciones en su estructura física, posee una
microestructura porosa de sólidos nodos
y fibrillas que favorece la integración
celular.3 El tamaño óptimo de las fibrillas
y de la distancia internodal depende del
Revista Dental de Chile
tipo de aplicación al cual va a ser sometida la membrana. El potencial
regenerativo de las barreras de PTFE
ha sido clínicamente demostrado en estudios en modelos caninos y primates
no humanos. 39,40 Evaluaciones en humanos de carácter clínico e histológico
han evidenciado significativa cantidad
de regeneración periodontal asociada
con
bajas
complicaciones
postoperativas como dolor, inflamación
y purulencia.35,58,59
La membrana Gore-Tex es un tipo de
barrera de ePTFE que posee dos partes
estructurales distintas diseñadas para
cumplir necesidades específicas. Una
porción coronal o collarete, de 1 mm.
de grosor, baja densidad (0.2 g/ml) y
90% poroso (distancia internodal e
100-300 µ), cuya función es promover
el crecimiento tisular conectivo interno, lo que permite mantener la estabilidad de la herida e inhibir la migración epitelial apical; y una porción
oclusiva, de 0.15 mm. de grosor, alta
densidad (1,5 g/ml) y 30% poroso (distancia internodal menor a 8 µ), cuya
función es proporcionar el espacio
regenerativo, prevenir la invasión
tisular conectiva del colgajo y prevenir el colapso sobre la superficie
radicular.3 En la actualidad se puede
disponer de membranas Gore-Tex reforzadas con Titanio, este refuerzo se
basa en láminas delgadas de Titanio
dispuestas entre dos capas de ePTFE,
lo que brinda rigidez al dispositivo,
mejorando la provisión del espacio
regenerativo y su estabilidad. 3
La membrana Tef-Gen-FD es una barrera de PTFE denso no poroso cuyos
resultados clínicos son comparables a
los obtenidos con las membranas de
ePTFE, aunque se ha evidenciado menor
capacidad de integración celular. Pocos
otros materiales no absorbibles han sido investigados para su uso como barreras en
RTG, algunos antecedentes existen con el
uso de goma dique, resinas ionómeras,
poliuretano, papel filtro, nylon y silicona 57,
pero la evidencia científica ha demostrado
que no cumplen completamente con los
requisitos ideales de un dispositivo para uso
en RTG (Tabla 3).
Membranas Absorbibles
Las barreras reabsorbibles son dispositivos que, gracias a su naturaleza, no
Nombre
BioMend
Periogen
Paroguide
Biostite
BioGide
Tissue guide
SX-COL
Fabricante
Sulzer Calcitek, Carlbad, CA.
Collagen Inc., Palo Alto, CA.
Coletica, Lyon, France.
Coletica, Lyon, France.
Geistlich, Wohlhusen, Switz.
Koken Co., Tokyo, Japan.
Dr. Piaru, Israel.
Fuente
Componente principal
Tendón de bovino
Dermis de bovino
Piel de ternero
Piel de ternero
Dermis de cerdo
Dermis y tendón de bovino
Tendón y cola de rata
100% colágeno tipo I
Colágeno tipos I y III
96% colágeno tipo I
Colágeno e HA
Colágenos tipos I y III
Atelocolágeno
100% colágeno tipo I
Tabla 4. Barreras de Colágeno. Fuente: Wang H-L et al.60
requieren de una cirugía adicional para
su remoción, esto reduce el disconfort
del paciente, el consumo de tiempo, el
costo relacionado y elimina la
morbilidad relacionada al procedimiento.60 Su control en el tiempo es limitado, principalmente en aplicaciones a
largo plazo, esto debido a que el proceso de desintegración depende de la
capacidad individual del paciente de
degradar estos biomateriales. 60 Su
biodegradabilidad, inevitable y necesariamente gatilla reacciones tisulares
que pueden influenciar el proceso de
curación de la herida.3
Los materiales absorbibles usados para
procedimientos de RTG se pueden clasificar en dos grandes categorías: productos naturales y productos sintéticos.
Productos naturales:
Una de las barreras absorbibles más utilizadas son las construidas en base a
colágeno, material de adecuadas propiedades biológicas, físicas y de fácil
disponibilidad en la naturaleza.
Biológicamente se caracteriza por su
baja inmunicidad y elevada actividad
tisular, actúa como hemostático, atrae
y activa polimorfonucleares neutrófilos
y fibroblastos e interactúa positivamente con los distintos tipos celulares durante la remodelación tisular y curación
de la herida periodontal.61 El potencial regenerativo de las membranas
colágenas para RTG ha sido ampliamente evaluado en estudios de animales. Membranas de colágeno de cola de
rata y de bovino evidenciaron efectiva
capacidad regenerativa, la absorción de
dispositivo se observó a las cuatro y
ocho semanas respectivamente.61,62 La
Tabla 4 muestra las barreras de
colágeno actualmente disponibles para
su uso en RTG y algunas que se encuentran en etapa de investigación.
Un tipo de membrana de colágeno tipo
I aprobada para el uso clínico en RTG
es manufacturada de colágeno derivado de tendón de Aquiles de bovino
(BioMend), ésta es una membrana
semioclusiva (posee un tamaño de poro
de 0.004 µ) de probada eficacia
regenerativa en humanos, que evidencia una absorción total de entre las cuatro a ocho semanas posteriores a la cirugía.3
Una barrera colágena hemostática
microfibrilar (Avitene), que se obtiene
del corion epitelial de bovinos, no ha
mostrado significativa capacidad
regenerativa. Un estudio evaluado
histológicamente en humanos no mostró mayor capacidad regenerativa que
dientes control tratados con técnicas
quirúrgicas periodontales convencionales.63 Similares no convincentes resultados se obtuvieron con el uso de otra
membrana hemostática (Collistat). 61
Otros materiales naturales evaluados
como barreras en RTG incluyen:
duramadre, membranas cartilaginosas,
celulosa oxidada y hueso laminar, todos ellos evidenciaron escasa inhibición de la migración epitelial apical y
limitado potencial regenerativo.3
Productos sintéticos:
Los dispositivos absorbibles sintéticos
diseñados para uso médico son usualmente construidos de polímeros
alifáticos orgánicos termoplásticos.
Los más utilizados son los polímeros
poli-a-hidroxiácidos, que incluyen al poliácido láctico, al poli-ácido glicólico, y su
copolímero poli-ácido glicólico-láctico (Figura 1).3 Una ventaja de los polímeros de
hidroxiácidos es su degradación por
hidrólisis que da como resultado productos de descomposición que son principalmente metabolizados a CO2 y H2O a través
del ciclo de Krebs. Esta degradación es
Volumen 92.Nº3 - Página 39
Revista Dental de Chile
dependiente del pH, las tensiones mecánicas a las cuales es sometido el dispositivo,
procesos enzimáticos, la actividad
bacteriana cuando existe infección, y de su
composición; la modificación del polímero
de ácido láctico con adición de ácido Dláctico o D-glicólico permite la confección
de un material de más rápida degradación.
El polímero de ácido glicólico se degrada
más rápido y el polímero de ácido láctico
es más estable.3 La hidrólisis de estos
polímeros produce la liberación de sus respectivos monómeros, ácido láctico y
glicólico, los cuales se comportan
biológicamente en forma satisfactoria, una
leve toxicidad, con efectos osteolíticos a
altas concentraciones, puede ser atribuida
al descenso de pH asociado.3 La Tabla 5
muestra las barreras sintéticas actualmente disponibles o en proceso de investigación.
La barrera absorbible de doble capa
GUIDOR, construida de poli-ácido láctico, fue la primera aprobada por la FDA.
La capa externa de la membrana está diseñada para permitir la integración celular del
colgajo, posee perforaciones rectangulares
de 400-500 cm2 que permiten el crecimiento interno del tejido conectivo gingival, lo
que permite mayor estabilización de la herida y limita la recesión gingival asociada.3 Entre la capa externa e interna existen
espaciadores que crean un espacio interior
que permite el crecimiento tisular. La capa
interna posee perforaciones circulares pequeñas de 4000-5000 cm2 y espaciadores
externos que permiten asegurar el espacio
entre la membrana y la superficie radicular.
La porción coronal de la capa interna incluye una barra que proporciona el sello
entre la barrera y el diente, y el extremo
coronal alberga la sutura biodegradable que
permite la fijación del dispositivo.3 Estudios histológicos en animales de experimentación evidencian que el dispositivo es
completamente reabsorbido entre seis a
doce meses, manteniendo su función por al
menos seis semanas postimplantación. 64 El
proceso de degradación implica reacción a
cuerpo extraño tisular con predominio de
macrófagos y células gigantes
multinucleadas.60
Otro dispositivo absorbible sintético es
RESOLUT, está compuesto por un
copolímero de ácido láctico y glicólico. La
porción oclusiva de la membrana permite
la exclusión celular, la estructura porosa,
la integración celular, y la parte rígida de
la estructura proporciona el espacio
Volumen 92.Nº3 - Página 40
Nombre
Guidor
Vicryl
Atrisorb
Resolut
EpiGuide
Biofix
Aprobación
Fabricante
Componente principal
de la FDA
Sí
Butler Co., Chicago, IL.
PLA y acetiltributil-citrato
Sí
Ethicon Lab., New Brunswick, NJ. PLA/PGA
Sí
Atrix Lab., Fort Collins, Co.
PLA/PGA
Sí
W.L. Gore, Flagstaff, AZ.
PLA/PGA
Sí
THM Biomedical, Duluth, MN.
PLA (formas D y L)
No
Bioscience ITD, Tempere, Finland. PGA
PLA= ácido poliláctico
PGA= ácido poliglicólico
Tabla 5. Barreras absorbibles sintéticas. Fuente: Wang H-L et al.60
Nombre
Fabricante
Componente Principal
Periosteum
Connective tissue graft
Freeze-dried duramater
Alloderm
N/A
N/A
University of Miami Tissue Bank, Mi, FL.
Dentsply Implant., Encino, CA.
Lambone
Pacific Coast Tissue Bank, Los Ang., CA.
Grafton
Cementum-impregnated
gelatine membrabe
Osteotech, Holmdel, NJ.
En desarrollo por Nishimura, Japan.
Emdogain
Biora Inc., Chicago, IL.
Surgicel
Gelform
Gengiflex
Capset
Hapset
Cargile membrane
Elastin-fibrin matrix
Johnson&Johnson, Skillman, NJ.
Upjohn Pharmaceuticals, Kalamazoo, MI.
BioFill Productos Biotecnológicos, Brazil.
Lifecore Biomedical, Curitiba, Brazil.
Lifecore Biomedical, Curitiba, Brazil.
Ethicon Inc., Somerville, NJ.
Etkpatch, OVI SA., Martillac, France.
Colágeno
Colágeno
Colágeno
Matriz dermal
acelular
Hojas de hueso
liofilizado
Aloinjerto gel
Partículas
de cemento en gel
de gelatina
Proteína de matriz
de esmalte
Celulosa oxidada
Celulosa
Celulosa alcaliza
Sulfato de calcio
Sulfato de calcio y HA
Intestino de buey
Elastina, fibrina,
fibronectina y
colágeno tipo I
Tabla 6. Materiales Absorbibles bajo investigación. Fuente: Wang H-L et al.60
regenerativo.3 Estudios histológicos que
demuestran su efectividad regenerativa indican que el dispositivo mantiene su estructura y función por cuatro semanas y que es
completamente absorbido entre cinco a seis
meses postimplantación.65
VICRYL es un copolímero de ácido
glicólico y L-láctico en una razón de 9:1
(poliglactina 910), la evidencia científica
sugiere poca estabilidad en el tiempo, perdiendo su integridad estructural en dos semanas.3
ATRISORB es la única barrera usada para
RTG que se manufactura al momento de
su uso durante el procedimiento quirúrgico. Es un polímero de ácidos L y D-láctico
que se suministra en polvo, se disuelve en
una solución de N-metil-2-pirrolidona en
una relación aproximada de 1:2, el grosor
de la membrana se consigue al poner la
mezcla en un cassette especialmente diseñado en solución salina 0.9% por cuatro a
seis minutos, la forma final se obtiene por
cortes de acuerdo a las características del
defecto periodontal a tratar. La membrana
resultante posee un grosor de 600-750 µ,
es de fácil manipulación y se posiciona en
el sitio quirúrgico con una suave presión
fijándose sin la necesidad de sutura.3 La
eficacia clínica en animales de experimentación ha sido evaluada, pero estudios
histológicos en humanos no han evidenciado significativa capacidad regenerativa
en comparación a defectos periodontales
control.66
Otro material sintético utilizado en la confección de barreras para técnicas de RTG
es el poliuretano. El poliuretano es un
polímero orgánico que contiene un grupo
uretano asociado a una variedad de materiales de diversa naturaleza. Este material,
en general, se considera no absorbible, pero
existen evidencias in vivo de su degradación tisular por hidrólisis y de su suscepti-
Revista Dental de Chile
bilidad enzimática y a la degradación
oxidativa.3 Aunque existen evidencias de
su capacidad regenerativa, también se han
observado complicaciones clínicas, generalmente por exfoliación del dispositivo, no
recomendándose su uso.3 Otros materiales absorbibles actualmente bajo etapa de
investigación se muestran en la Tabla 6.
Indicaciones de RTG
1. Defectos intraóseos circunferenciales.1, 57
2. Lesiones de furca clase II.1,57
3. Defectos intraóseos verticales de 2 ó 3 pare-
des óseas.1,57
4. Aumento de reborde alveolar.57,58
5. Recesiones gingivales.57,59
6. Hendiduras palatogingivales.57
5. Defectos intraóseos de una pared
ósea.1,57
Contraindicaciones de RTG
1. Lesiones de furca clase II mesial y
distal de molares maxilares.57,67
2. Lesiones de furca clase III.57,67
3. Lesiones de furca en premolares.57
4. Pérdida ósea horizontal.1,57
Aunque existen reportes en la literatura
científica de éxito regenerativo de la aplicación de RTG en algunos de estos defectos periodontales, su resultado no es
predecible, y es recomendable usar otro
tipo de modalidad terapéutica para
enfrentarlos.57
Técnica Quirúrgica
Diseño de la incisión: Las incisiones
para el levantamiento del colgajo para
técnicas de RTG más utilizadas son la
surcular y las de bisel interno a nivel de
la cresta ósea o subcrestalmente, dependiendo del grosor del tejido gingival. El
colgajo tiene que ser de grosor adecuado y poseer base suficiente para asegurar la irrigación sanguínea y prevenir su
necrosis. 57,60
Levantamiento del colgajo: El colgajo
mucoperióstico (de grosor total) debe
reflejarse sobrepasando el límite
mucogingival. Incisiones liberadoras de
descarga vertical pueden utilizarse a discreción del profesional, dependiendo del
acceso logrado al sitio operatorio. La
papila interdental debe preservarse para
asegurar la máxima protección de la
membrana. Los colgajos que son
traumatizados o inapropiadamente levantados, pueden necrosarse, exponiendo la barrera al medio oral, favoreciéndose su infección y el consecutivo fracaso del procedimiento.57,60
Manejo de la superficie radicular:
Debe realizarse un minucioso destartraje
y pulido radicular mediante el uso de instrumentos de mano, sónicos o ultrasónicos. El acondicionamiento químico de la
superficie dentaria es un asunto
controversial, una amplia variedad de
agentes se han utilizado para detoxificar y
decalcificar la superficie radicular.68-70 En
general, aunque estos tratamientos no
causan daño a los tejidos dentarios, la
mayoría de los estudios en humanos
muestran poco o ningún adicional bene-
Injertos óseos
Hueso humano
Injertos autógenos (Autoinjertos)
Extraoral
Intraoral
Injertos alogénicos (Aloinjertos)
Hueso congelado fresco
Hueso seco congelado
Hueso seco congelado desmineralizado (hueso liofilizado)
Sustitutos óseos
Injertos xenogénicos (Xenoinjertos)
Hidroxiapatita de bovino (HA)
Carbonato de Calcio de coral
Injertos aloplásticos (Aloplastos)
Polímeros
Biocerámicas
Fosfato Tricálcico
Hidroxiapatita (HA)
Densa porosa no reabsorbible
Porosa no reabsorbible (Xenoinjerto)
Reabsorbible
Vidrios bioactivos
Tabla 7. Fuente: Nasr HF et al. 71
ficio con la aplicación de estos procedimientos; algunos estudios han mostrado
regeneración, pero sin significancia clínica.68-70
Injertos óseos: Los procedimientos de
RTG pueden ser realizados con o sin la
asociación de materiales de injerto
óseo.57 Los distintos tipos de materiales
de injerto óseo disponibles para RTG se
muestran en la Tabla 7.71 No existe información concluyente respecto a los beneficios regenerativos del uso de materiales de injerto en combinación a los procedimientos de RTG, la mayoría de ellos
actúa como osteoconductores al brindar
el andamiaje para el crecimiento óseo,
por lo que su uso se justifica principalmente sobre la base del favorecimiento
de la provisión del espacio tisular para
la regeneración. Antecedentes
osteoinductivos y osteogénicos, sólo
son asociados a los injertos alogénicos
de hueso liofilizado y a los autoinjertos
respectivamente.3 Si un injerto óseo es
utilizado, se recomienda la presutura de
la barrera para permitir la fácil colocación del material de injerto e impedir su
pérdida total o parcial y/o su desplazaVolumen 92.Nº3 - Página 41
Revista Dental de Chile
miento al posicionar y asegurar la membrana.57
Factores polipeptídicos de crecimiento y de adhesión: La literatura científica proporciona datos suficientes que demuestran los beneficios regenerativos del
uso de factores de adhesión y de crecimiento y de factores de diferenciación en
el uso clínico en combinación a las terapias de RTG.57 Actualmente, ésta es un
área de amplia investigación y se espera
en un futuro próximo el desarrollo de dispositivos asociados a factores con acción
selectiva que potencien la capacidad
regenerativa de las poblaciones celulares involucradas en el proceso.
Posicionamiento de la membrana: La
barrera debe cubrir completamente el
defecto periodontal a tratar, se describe
que los límites de la barrera deben abarcar por más de tres milímetros los límites del hueso alveolar remanente en todas direcciones.57 Los bordes aguzados
deben ser eliminados o ellos podrían provocar la perforación o fenestración del
colgajo. El collar de exclusión epitelial
debe quedar en relación íntima con la
superficie dentaria.57
Fijaciones de Titanio: Algunas barreras,
especialmente las diseñadas para procedimientos de aumento del reborde
alveolar, deben ser ancladas mediante
fijaciones.57 Pernos y agujas de titanio
son ejemplos de algunos dispositivos
para estabilizar las membranas y los
colgajos, ellos a la vez pueden favorecer
la creación y mantención de un espacio
regenerativo de mayores dimensiones.57
Sutura de la barrera: La sutura de la
membrana permite la estabilización de la
herida. Debido a que ésta se sitúa de preferencia a nivel subgingival, debe cumplir con los requerimientos de resistencia y biocompatibilidad como todos los
materiales de uso en regeneración
periodontal. 57 La técnica de sutura varía
dependiendo del diseño y la naturaleza
de la membrana utilizada, pero en general se recomienda su presutura cuando se
usa en combinación a materiales de injerto óseo.
Sutura del colgajo: El colgajo debe ser
suturado con una tensión suave para asegurar el cierre interproximal y prevenir
la exposición al medio oral del dispositivo. El colgajo debe cubrir completamente
la membrana para prevenir la infección
del material. Nuevamente se recomienda la presutura cuando se usa la RTG en
combinación a materiales de injerto óseo;
primero el colgajo es suturado manteniendo los nudos sin cerrar para permitir
la retracción del paño quirúrgico, luego
se presutura la membrana, luego se aplica el material de injerto para seguir con
el reposicionamiento y fijación de la
membrana y del colgajo, tensando suavemente los puntos de sutura gingivales.
La racionalidad de esta técnica es facilitar el rápido cierre del colgajo después
de colocar el injerto para minimizar su
pérdida y desplazamiento.57
Cemento periodontal: No existe evidencia científica de las ventajas del uso de
dressing periodontal en los procedimientos de RTG, por otro lado, algunos antecedentes de acumulación bacteriana y
mayor riesgo de infección del lecho quirúrgico han sido descritos. En algunas
situaciones, el clínico puede decidir su
utilización, fundamentada en el mayor
confort del paciente, principalmente en
zonas susceptibles de hipersensibilidad
dentinaria por reseciones gingivales.57,60
Tratamiento postoperativo: Los cuidados postoperativos son críticos en el éxito de los procedimientos de RTG. Visitas semanales son deseables para contro-
lar la estabilidad de la herida, la acumulación de placa bacteriana y reforzar la
instrucción de higiene oral. Existen algunos antecedentes de los beneficios de
la prescripción del uso de geles de
gluconato de clorhexidina 44 y
metronidazol45,46 de aplicación tópica,
o el uso de antibióticos de administración sistémica, para suprimir la placa
bacteriana subgingival y prevenir la infección postoperatoria.47,57 Amoxicilina
en tabletas de 200 mgr., 1 cada 24 horas,
y la combinación de amoxicilina en tabletas de 500 mgr. y metronidazol en tabletas de 250 mgr., 1 cada 8 hrs., son de
elección frecuente.
Remoción de la barrera: Las barreras no
reabsorbibles son eliminadas después de
seis a ocho semanas. Debido a la estructura porosa de algunos dispositivos el tejido
blando puede penetrar y adherirse firmemente, en estos casos es necesario levantar
un pequeño colgajo para disecar la membrana de los tejidos adyacentes, esto puede
permitir al clínico realizar observaciones
directas del resultado regenerativo.57 Las
membranas no porosas pueden ser removidas fácilmente sin la necesidad de un levantamiento de colgajo.57 Una de las ventajas de las membranas absorbibles es que
no se necesita de este segundo procedimiento quirúrgico.60
Evaluación de los resultados: La evaluación de los resultados regenerativos se realiza clínicamente, siendo los métodos de
elección la profundidad de sondaje, la medición del nivel de inserción clínico y las
evaluaciones radiográficas, cada uno de
ellos con las limitaciones que fueron ya previamente analizadas.
cas y bioquímicas en las propiedades
de superficie. A través de la incorporación de moléculas de adhesión se espera que las membranas mejoren su
biocompatibilidad, potenciando su actividad biológica a través de impartir
selectividad tisular de superficie. Factores de adhesión tejido-específicos y
tejido-selectivos poseerían la capacidad
de atraer tipos particulares celulares,
como por ejemplo, células del ligamento periodontal.3 Otro tipo de modificación, dirigido al efectivo control de la
contaminación bacteriana de las barreras, es la incorporación en su estructura de agentes antimicrobianos de liberación lenta, estos potenciarían la capacidad regenerativa de la membrana
Proyecciones Futuras de la RTG
Los dispositivos disponibles en la actualidad representan a las barreras de
primera y segunda generación, modificaciones en los nuevos biomateriales
están siendo investigadas, buscando
mejorar en los aspectos de
biocompatibilidad
y
eficacia
regenerativa.3 Una de estas modificaciones corresponde a alteraciones físiVolumen 92.Nº3 - Página 42
Revista Dental de Chile
al lograr el control infeccioso en los
estados tempranos críticos del proceso
curativo.3 Otros aditivos de superficie,
tales como sales básicas, se espera incorporar en las barreras poliméricas de
tipo absorbibles, para así controlar el
descenso del pH asociado a su degra-
dación. 3 Factores de crecimiento y de
diferenciación poseen el potencial biológico de inducir regeneración del tejido óseo y el cemento radicular, la incorporación de estos polipéptidos en la
estructura de las membranas es objeto
de intensa investigación en la actuali-
dad. 3 En resumen, el futuro de la RTG
probablemente será diseñar y manufacturar barreras con una o más propiedades biológicas, las que asegurarían resultados regenerativos más predecibles
en defectos y situaciones clínicas aún
difíciles de tratar.
18. Westfelt E., Rylander H., Blohmé G., Jonasson P., Lindhe
J. The effect of periodontal therapy in diabetics. Results after
5 years. J Clin Periodontol 1996; 23: 92-100.
35. Becker W., Becker B.E. Treatment of mandibular 3-wall
intrabony defects by flap debridement and expanded
polytetrafluorethylene barrier membranes. Long-term
evaluation of 32 treated patients. J Periodontol 1993; 64:
1138-44.
Bibliografía
1. Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth.
Ann Periodontol 1996;1(1): 621-66.
2. The American Academy of Periodontology. Glossary of
Periodontal Terms. 3rd ed. Chicago. The American Academy
of Periodontology 1992.
19. Loesche W.J., Lopatin D.E. Interactions between
periodontal disease, medical diseases and immunity in the
older individual. Periodontol 2000 1998; 16: 80-105.
20. Michalowicz B.S. Genetic and heritable risk factors in
periodontal disease. J Periodontol 1994; 65: 479-88.
36. Pontoriero R., Lindhe J., Nyman S. Guided tissue
regeneration in the treatment of furcation defects in
mandibular molars. A clinical study of degree III
involvements. J Clin Periodontol 1989; 16: 170-4.
21. Hart T.C., Shapira L., Van Dyke T.E. Neutrophil defects
as risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1994;
64: 521-9.
37. Pontoriero R., Lindhe J. Guided tissue regeneration in
treatment of degree III furcation defects in maxillary molars.
J Clin Periodontol 1995; 22: 810-2.
22. Holmstrup P., Westergaard J. HIV infection and
periodontal diseases. Periodontol 2000 1998; 18: 37-46
38. Garrett S., Bogle G. Periodontal regeneration: A review
of flap management. Periodontol 2000 1993; 1: 100-8.
6. Nyman S., Karring T., Lindhe J., Plantén S. Healing
following implantation of periodontitis affected roots into
gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1980;7:394401.
23. Cichon P., Crawford L., Grimm W-D. Early-onset
periodontitis associated with Down’s syndrome-A clinical
interventional study. Ann Periodontol 1998; 3: 370-80.
7. Isidor F., Karring T., Nyman S., Lindhe J. The significance
of coronal growth of periodontal ligament tissue for new
attachment formation. J Clin Periodontol 1986;13:145-50.
24. Genco R.J., Ho A.W., Kopman J., Grossi S.G., Dunford
R.G., Tedesco L.A. Models to evaluate the rol of stress in
periodontal disease. Ann Periodontol 1998; 3: 288-302.
39. Haney J.M., Nilveús R.E., McMillan P.J., Wikesjö UME.
Periodontal
repair
in
dogs:
Expanded
polytetrafluoroethylene barrier membranes support wound
stabilization and enhance bone regeneration. J Periodontol
1993; 64: 883-90.
8. Karring T., Isidor F., Nyman S., Lindhe J. New attachment
formation on teeth with a reduced but healthy periodontal
ligament. J Clin Periodontol 1985; 12-51-60
25. Murayama Y., Kurihara H., Nagal A., Dompkowski D.,
Van Dyke T.E. Acute necrotizing ulcerative gingivitis: risk
factors involving host defense mechanisms. Periodontol 2000
1994; 6: 116-24.
3. Tatakis DN., Promsudthi A., Wikesiö UME. Devices for
periodontal regeneration. Periodontol 2000 1999;199-73.
4. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues.
J Periodontol 1976;47:256-60.
5. Karring AH., Nyman S., Lindhe J. Healing following
implantation of periodontitis affected roots into bone tissue.
J Clin Periodontol 1980;7:96-105.
40. Sigurdsson T.J., Hardwick R., Bogle G.C., Wikesjö UME.
Periodontal repair in dogs: Space provision by reinforced
ePTFE membranes enhances bone and cementum
regeneration in large supra alveolar defects. J Periodontol
1994; 65: 350-6.
9. Nyman S., Lindhe J., Karring T., Rylander H. New
attachment following surgical treatment of human
periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9: 290-6.
26. Burt B.A. Periodontitis and aging: reviewing recent
evidence. J Am Dent Assoc 1994; 125: 273-9.
41. Newman M.G. The role of infection and anti-infection
treatment in regenerative, therapy. J Periodontol 1993; 64:
1166-70.
10. Nyman S., Lindhe J., Rosling B. Periodontal surgery in
placa infected dentitions. J Clin Periodontol 1977; 4: 2409.
27. Locker D., Slade G.D., Murray H. Epidemiology of
periodontal disease among older adults: a review.
Periodontol 2000 1998; 16-33.
42. Mombelli A., Lang N.P., Nyman S. Isolation of
periodontal species after guided tissue regeneration. J
Periodontol 1993; 64: 1171-5.
11. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systematic
control on bone regeneration in infrabony pockets. J Clin
Periodontol 1976; 3: 38-53.
28. Machtei E.E., Cho M.I., Dunford R. Clinical,
microbiological, and histological factors which influence
the success of regenerative periodontal therapy. J
Periodontol 1994; 65: 154-61.
43. Tempro P.J., Nalbandian J. Colonization of retrieved
politetrafluoroethylene membranes: Morphological and
microbiological observations. J Periodontol 1993; 64: 1628.
29. Habes J., Wattles J., Crowley M. Evidence for cigarette
smocking as a mayor risk factor for periodontitis. J
Periodontol 1993; 64: 16-23.
44. Simion M., Trisi P., Maglione M., Piatelli A. Bacterial
penetration in vivo through GTAM membranes with and
without topical clorhexidine application. A light and
scanning electron microscopic study. J Clin Periodontol
1995; 22: 321-31.
12. Ramfjord S., Caffesse R., Morrison E. 4 modalities of
periodontal treatment compared over 5 years. J Clin
Periodontol 1987; 14: 445-52.
13. Axelsson P., Lindhe J., Nystrom B. On the prevention of
caries and periodontal disease. Results of a 15-yearlongitudinal study in adults. J Clin Periodontol 1991;18:1829.
14. Cortellini P., Pini Prato G., Tonetti M. Periodontal
regeneration of human infrabony defects. Effect of oral
hygiene on long-term stability. J Clin Periodontol 1994; 21:
606-10.
15. Oliver R.C., Tervonen T. Diabetes-A risk factor for
periodontitis in adults? J Periodontol 1994; 65: 530-8.
16. Yalda B., Offenbacher S., Collins J.G. Diabetes as a
modifier of periodontal disease expression. Periodontol 2000
1994; 6: 37-49.
17. Grossi S.G., Genco R.J. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. Ann Periodontol 1998;
3: 51-61.
30. Bergström J., Preber H. Tobacco use as a risk factor. J
Periodontol 1994; 65: 545-50.
31. Tonetti M.S., Pini Preato G., Cortellini P. Effect of
cigarette smoking on periodontal healing following GTR in
infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin
Periodontol 1995; 22: 229-34.
32. Ehnevid H., Jansson L., Lindskog S., Blomlöf L.
Periodontal healing in teeth with periapical lesions. A
clinical retrospective study. J Clin Periodontol 1993; 20:
254-8.
45. Frandsen EVG, Sander L., Arnbjerg D., Theilade E.
Effect of local metronidazole application on periodontal
healing following guided tissue regeneration.
Microbiological findings. J Periodontol 1994; 65: 921-8.
46. Sander L., Frandsen EVG, Arnbjerg D., Warner K.,
Karring T. Effect of local metronidazole application on
periodontal healing following guided tissue regeneration.
Clinical findings. J Periodontol 1994; 65: 914-20.
33. Fleszar T.J., Knowles J.W., Morrison E.C. Tooth mobility
and periodontal therapy. J Clin Periodontol 1980; 7: 495505.
47. Zucchelli G., Sforza N.M., Clauser C., Cesari C., De
Sanctis M. Topical and systemic antimicrobial therapy in
guided tissue regeneration. J Periodontol 1999; 70: 23947.
34. Wang H.L., Burgett F.G., Shyr Y., Ramfjord S. The influence
of molar furcation involvement and mobility on future clinical
periodontal attachment loss. J Periodontol 1994;65:25-29.
48. Caton J. Periodontal diagnosis and diagnostic aids.
Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics.
American Academy of Periodontology 1989 p1-32.
Volumen 92.Nº3 - Página 43
Revista Dental de Chile
49. Warner D.A., Sims T.N. Periodontal probing: A review. J
West Soc Periodontol 1982; 30: 132-8.
50. Greenstein G. Contemporary interpretation of probing
depth assessments: Diagnostic and therapeutic implications.
A literature review. J Periodontol 1997; 68: 1194-205.
51. Reddy M.S. The use of periodontal probes and
radiographs in clinical trials of diagnostic tests. Ann
Periodontol 1997; 2: 113-22.
52. Jeffcoat M.K., Wang-Chung I., Reddy M.S. Radiographic
diagnosis in periodontics. Periodontol 2000 1995; 7: 5468.
53. Pepelassi E.A., Diamanti-Kipioti A. Selection of the most
accurate method of conventional radiography for the
assessment of periodontal osseous destruction. J Clin
Periodontol 1997; 24: 557-67.
54. Eickholz P., Riess T., Lenhard M., Hassfeld S., Staehle
HJ. Digital radiography of interproximal bone loss; validity
of different filters. J Clin Periodontol 1999; 26: 294-300.
55. Hausmann E., Allen K., Loza J., Buchanan W.,
Cavanaugh Jr. PF. Validation of quantitative digital
subtraction radiography using the electronically guided
alignment device/impression technique. J Periodontol 1996;
67: 895-9.
56. Williams R.C., Beck J.D., Offenbacher S.N. The impact
of new technologies to diagnose and treat periodontal
disease. A look to the future. J Clin Periodontol 1996; 23:
299-305.
P, Plombas M. Resortion rates of 2 commercially available
bioresorbable membranes. A histomorphometric study in
a rabbit model. J Periodontol 1991; 62: 171-9.
57. Gray J.L., Hancock E.B. Guided tissue regeneration.
Nonabsorbable barriers. Dent Clin North Am 1998; 42: 52341.
65. Hürzeler M.B., Quiñones C.R., Caffesse R.G.,
Schüpbach P., Morrison E.C. Guided periodontal tissue
regeneration in interproximal intrabony defects following
treatment with a synthetic bioabsorbible barrier. J
Periodontol 1997; 68: 489-97.
58. Buser D., Dula K., Hess D., Hirt H.P., Belser UC.
Localized ridge augmentation with autografts and barrier
membranes. Periodontol 2000 1999; 19: 151-63.
59. Trombelli L. Periodontal regeneration in gingival
recession defects. Periodontol 2000 1999; 19: 138-50.
60. Wang H-L, McNeil R.L. Guided tissue regeneration.
Absorbable barriers. Dent Clin North Am 1998; 42: 50521.
61. Bunyaratavej P., Wang H-L. Collagen membranes: A
review. J Periodontol 2001; 72: 215-29.
62. Blumenthal N.M. The used collagen membranes to guide
regeneration of new connective tissue attachment in dogs.
J Periodontol 1988; 59: 830-6.
63. Tanner M.G, Solt C.W, Vuddhakanok S. An evaluation
of new attachment formation using a microfibrillar collagen
barrier. J Periodontol 1988; 59: 524-30.
64. Miller N., Penaud J., Foliguet B., Membre H., Ambrosini
66. Vuddhakanok S., Solt C.W., Mitchell J.C., Foreman
D.W., Alger F.A. Histologic evaluation of periodontal
attachment apparatus following the insertion of a
biodegradable copolymer barrier in humans. J Periodontol
1993; 64: 202-10.
67. Laurel L., Gottlow J. Guided tissue regeneration update.
Int Dent J 1998; 48: 386-98.
68. Bairunos J.R., Robbins F.E. Root demineralization as
a new-attachment procedure: A review of the literature. J
West Soc Periodontol 1980; 28: 84-8.
69. Fialkoff B., Fry H.R. Acid demineralization in
periodontal therapy: A review of the literature. J West Soc
Periodontol 1982; 30: 52-61.
70. Labahn R., Fahrenbach W.H., Clark S.M., Lie T., Adams
D.F. Root dentin morphology after different modes of citric
acid and tetracycline hydrochloride conditioning. J
Periodontol 1997; 63: 303-9.
71. Nasr H.F., Aichelmann-Reidy M.E., Yukna R.A. Bone
and bone substitutes. Periodontol 2000 1999; 19: 74-86.
Volumen 92.Nº3 - Página 44