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Serie Publicaciones Educativas
ACOANA
Asociación Venezolana para la Conservación de Áreas Naturales
Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO
PARA EL TRATAMIENTO
DE LA DIARREA EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la
atención en salud indígena
Editoras:
Mariapía Bevilacqua
Lya Cárdenas
María Isabel Palmero
Magda Magris
Mayo 2014
Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
ASOCIACIÓN VENEZOLANA
PARA LA CONSERVACIÓN
DE ÁREAS NATURALES
Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA
EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Caracas, 2014
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Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
2014 ©Asociación Venezolana para la Conservación de Áreas Naturales
ISBN: 978-980-6576-05-6
HECHO EL DEPÓSITO DE LEY
Depósito Legal If2522014613788
Editores: Mariapía BEVILACQUA, Lya CÁRDENAS, María Isabel PALMERO y Magda MAGRIS
Diseño gráfico e ilustraciones y montaje web: Rogelio Paco CHOVET
Fotografías: Mariapía BEVILACQUA
Material disponible en electrónico: www.acoana.org/diarrea
Producción gráfica: Gustavo Suárez
Presentación
En el marco del proyecto Telemedicina para mejorar la gestión en salud infantil en áreas remotas
con población indígena, en el Caura, Estado Bolívar, el equipo técnico de la Asociación Venezolana para la Conservación de Áreas Naturales –ACOANA– diseñó este material como parte integral
de los esfuerzos iniciados en el 2009 para la operación exitosa de Centros de Telemedicina y Vigilancia Eco-Epidemiológica Indígena, instalados en comunidades indígenas del territorio tradicional
de los pueblos Ye’kwana y Sanema en la cuenca del río Caura, Municipios Sucre y Cedeño, estado
Bolívar, Venezuela, (Iniciativa TeleCaura).
La iniciativa TeleCaura es una idea original impulsada por ACOANA, en cooperación con la empresa Telesalud de Venezuela y la Organización Indígena de la Cuenca del Caura - KUYUJANI, comprometida con el desarrollo local, la salud, la educación, la conservación ambiental y cultural de las
comunidades indígenas y locales en la región del río Caura.
Un objetivo específico de la iniciativa TeleCaura es promover la adopción de tecnologías de información y comunicación para mejorar los sistemas de atención y de información sobre salud
en zonas remotas con poblaciones indígenas vulnerables y en riesgo; con particular interés en la
vigilancia eco-epidemiológica basada en agentes comunitarios de salud indígena en comunidades
locales. En tal sentido, se logró la instalación y puesta en funcionamiento de tres Centros Remotos
de Telemedicina, a fin de:
1. Dotar a los enfermeros indígenas, adscritos a ambulatorios rurales Tipo I en comunidades
remotas, con un servicio diferido (“store and forward”) para acceso a la opinión médica especializada.
2. Establecer las bases científicas, tecnológicas y de innovación para fortalecer el sistema de
vigilancia eco-epidemiológica y entomológica basado en las comunidades indígenas, para la
prevención y control de la malaria, así como de otras enfermedades endémicas y afecciones
frecuentes a la salud materno-infantil.
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Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Introducción
Este material brinda la oportunidad a las comunidades indígenas, de mejorar sus conocimientos y
habilidades para diagnosticar la condición de salud de niños y niñas. Su elaboración tomó en consideración realidades geográficas y socioeconómicas locales, así como el perfil epidemiológico de
los pueblos indígenas Ye’kwana y Sanema de la cuenca del río Caura, Municipios Sucre y Cedeño,
estado Bolívar.
La Guía hace énfasis en la comprensión del problema de la diarrea y la generación de acciones
que ayuden a enfrentarla, mediante la actualización técnica de los agentes comunitarios de salud
y la promoción de la salud desde los Ambulatorios Rurales Tipo I (ver mapa en pág. 45), con la
participación muy especial de los miembros del hogar.
El material sigue las pautas de la Organización Panamericana de la Salud, impulsada desde 1996 a
través de la Estrategia AIEPI1 (Atención Integral Enfermedades Prevalentes de la Infancia) y desarrollada en forma piloto en Venezuela en el año 2001. Asimismo, sigue las pautas del Manual Clínico para el Tratamiento de la Diarrea de la Organización Panamericana de la Salud (2008) y orientaciones prácticas de diversos especialistas en salud indígena que incluyen a la Dra. María Isabel
PALMERO (Pediatra y Neonatóloga de la Policlínica Las Mercedes-Caracas), Dra. Magda MAGRIS
(Investigadora del Centro Amazónico de Investigación para el Control de Enfermedades Tropicales
Simón Bolívar (CAICET-Puerto Ayacucho), Auxiliares de Medicina Simplificada de la etnia Ye’kwana
adscritos a los Ambulatorios Rurales Tipo I y, el equipo médico pediátrico del Programa SOS Telemedicina de la Universidad Central de Venezuela.
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Es una estrategia que integra todas las medidas disponibles para la prevención de enfermedades y problemas de salud durante la niñez,
para su detección precoz y tratamiento efectivo, y para la promoción de hábitos de vida saludables en la familia y la comunidad. AIEPI
puede ser aplicada tanto por el personal de salud como por otras personas que tienen a su cargo el cuidado y atención de niños y niñas
menores de cinco años, entre ellos, los padres. Brinda los conocimientos y habilidades para evaluar en forma secuencial e integrada la
condición de salud del niño y, de esta manera, detectar las enfermedades o problemas que más frecuentemente la afectan, según el
perfil epidemiológico de cada lugar. Ver más en: www.paho.org/Spanish/AD/ DPC/CD/imci-aiepi.htm
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PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Agradecimientos
El desarrollo de esta Guía Ilustrada para Ambulatorios Indígenas ha sido posible gracias a la contribución de diversas personas e instituciones, a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento
muy especial.
A la Embajada Británica en Caracas por el aporte financiero inicial para el desarrollo de la versión
digital de esta guía, disponible en la web desde el año 2011. A la Embajada de Suiza en Caracas,
quien aportó los recursos necesarios para la revisión de contenidos por parte de médicos calificados y el diseño gráfico pertinente a su versión impresa.
Al personal de salud comunitaria indígena de los Pueblos Ye’kwana y Sanema en el río Caura (enfermeros, microscopistas, vacunadores, defensores de la salud y visitadores rurales) quienes con
gran dedicación promueven la salud en sus comunidades.
A la Organización Indígena de la Cuenca del Caura KUYUJANI, a sus Coordinadores de Salud y
base comunitaria, por el apoyo permanente y participación activa en la elaboración de este material.
Al equipo humano del Programa SOS TELEMEDICINA (Facultad de Medicina, Universidad Central
de Venezuela), por sus ideas y asesoría pediátrica pertinente al contexto de telemedicina.
A las Doctoras María Isabel PALMERO (Policlínica Las Mercedes), Magda MAGRIS (CAICET-Ministerio del Poder Popular para la Salud) y Leonor POCATERRA (Cátedra de Parasitología – Universidad Central de Venezuela) entusiastas colaboradoras.
A nuestro querido amigo Rogelio –Paco– CHOVET, creativo incansable, con habilidades y destrezas, que interpreta lo que queremos y construye productos impresos y digitales con altos estándares de calidad.
A todo el equipo humano de ACOANA base fundamental del éxito de nuestros trabajos.
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PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Índice
Presentación................................................................................................................................iii
Introducción.................................................................................................................................v
Agradecimientos........................................................................................................................vii
La diarrea..................................................................................................................................... 1
Diagnóstico de la diarrea............................................................................................................ 3
Tratamiento de la diarrea.......................................................................................................... 13
Prácticas para la prevención de la diarrea................................................................................ 25
A nivel del hogar.............................................................................................................. 25
A nivel de la comunidad.................................................................................................. 26
Plan A de rehidratación............................................................................................................. 27
Plan B de rehidratación............................................................................................................. 30
Plan C de rehidratación............................................................................................................. 33
Anexos....................................................................................................................................... 37
Ejemplos para calcular dosis de medicamentos.............................................................. 37
Calculo del goteo por minuto para un sistema de macrogoteo y microgoteo............... 38
Glosario de términos........................................................................................................ 39
Bibliografía....................................................................................................................... 44
Distribución espacial de principales comunidades, ambulatorios
y Centros de Telemedicina en la cuenca del río Caura.................................................... 45
Cinta para medir el perímetro braquial........................................................................... 46
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Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
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Concepto
LA DIARREA
La Diarrea es la evacuación de heces (hacer pupú) blandas o líquidas, más de tres veces al día, ó
más veces de las que normalmente realiza el niño. El cambio de la consistencia de las heces a pastosa, líquida o muy líquida, es incluso más importante que la frecuencia.
Sin embargo, en niños que son amamantados no se considera diarrea a la evacuación frecuente
de heces sólidas, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y «pastosa». En estos
niños, la madre debe estar atenta a los cambios de frecuencia y/o consistencia que se observen.
Tipos de diarrea
Se pueden reconocer cuatro tipos de diarrea:
1. Diarrea aguda sin sangre, que dura varias horas o días y el principal peligro es la deshidratación; también se produce pérdida de peso si no se continúa con la alimentación.
2. Diarrea aguda con sangre (heces con sangre) o disentería, se produce por el daño de la mu-
cosa intestinal y puede agravarse por septicemia y desnutrición; puede presentarse deshidratación.
3. Diarrea persistente, que dura 14 días o más y sus principales peligros son la desnutrición y las
infecciones extraintestinales graves; también puede presentarse deshidratación.
4. Diarrea con desnutrición grave, es aquella que se presenta en niños ó niñas con alteraciones
de su estado nutricional, cuyos principales peligros son la infección diseminada grave, la deshidratación, la insuficiencia cardíaca y las carencias vitamínicas y de minerales.
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Las palabras en rojo y/o subrayadas pueden ser consultadas en el glosario
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Diagnóstico DE la diarrea
El enfermero debe seguir los siguientes pasos y llenar la historia médica con la siguiente información:
1. Preguntar a la madre los síntomas y estado general del paciente.
2. Realizar un examen físico.
PASO 1. Preguntar a la madre
• El número de días que tiene el paciente con diarrea
• El número de veces que el paciente hizo pupú líquido por día
• ¿Cuántas veces ha vomitado el paciente?
• ¿Ha observado la presencia de sangre en las heces?
• Presencia de fiebre, tos, dificultad respiratoria u otros problemas
importantes (por ejemplo: convulsiones, sarampión reciente)
• Tipo de alimentación del paciente antes de enfermarse
• Tipo y cantidad de líquidos (incluida la leche materna) y alimentos, tomados por el paciente durante la enfermedad
• Medicamentos u otros remedios que ha tomado el paciente
• Vacunas administradas al paciente hasta el momento
• Si el paciente ha presentado retortijones o dolores abdominales
intermitentes
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DiagnÓsticO DE la diarrea
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PASO 2. Realizar exámen físico
Cuadro para evaluar EL GRADO DE deshidratación
El examen físico debe evaluar los siguientes aspectos:
2.1. Signos y grado de deshidratación
Observe si el niño presenta alguno de los siguientes signos de
deshidratación:
• Tiene los labios y la lengua secos
Estado general
Ojos (preguntar a la
madre si los ojos del
niño están como siempre o más hundidos de
lo normal)
• No tiene saliva
Sed
• No produce lágrimas cuando llora
Turgencia cutánea
(Pliegue de piel) tiene
menos utilidad en los
lactantes o niños con
marasmo
• La piel del cuerpo esta reseca
• No orina o hace poco pipi
Diagnóstico
Para determinar el grado de deshidratación, ver página siguiente.
En las primeras etapas de la diarrea no se observan
síntomas de deshidratación, pero estos síntomas son
mas evidentes a medida que pasa el tiempo y aumenta
el grado de deshidratación.
Consejo:
A un niño con diarrea siempre se le debe determinar el
grado de deshidratación.
Tratamiento a aplicar
A
B
C
Normal, alerta
Intranquilo, irritable
Letárgico, inconsciente
Normales
Hundidos
Hundidos
Acepta y bebe el líqui-
Sediento, bebe en
Bebe muy poco o no
do que se le ofrece
forma rápida
es capaz de beber
Recuperación
instantánea
Recuperación
Recuperación lenta
muy lenta ó sin
recuperación
Sin signos de deshidratación
Si tiene dos o más
signos, presenta
deshidratación leve ó
moderada
Si tiene dos o mas
signos presenta
deshidratación grave
PLAN A (ver pág. 27)
PLAN B (ver pág. 30)
PLAN C (Pág 33)
Turgencia cutánea (Pliegue de la piel)
Se refiere a la resistencia de la piel luego de aplicar una presión o deformación.
¿Cómo evaluar turgencia cutánea?
Cuando se pellizca y se suelta la piel del abdomen, la zona interna del
muslo o en la nalga: ¿se recupera el pliegue cutáneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (tarda más de dos segundos)?
Si la piel del abdomen de un niño se hala por unos segundos y no
retorna a su estado original, este es un signo avanzado de deshidratación.
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DiagnÓsticO DE la diarrea
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
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2.2. Identificar sangre en las heces
• Observe la presencia de sangre de color rojo en las heces (pupú) del niño o la niña. En caso
de observar sangre en las heces, descarte la presencia de fisuras en la parte externa del ano.
La sangre en las heces (pupú) puede tener colores que van del rojo vivo al marrón, hasta negro.
La sangre de color negro en las heces, puede provenir del tracto digestivo.
2.3. Establecer signos y determinar grado de desnutrición
Observe los siguientes signos que sugieren desnutrición:
• Con el paciente sin ropa, observe los hombros, las extremidades superiores, las nalgas y los muslos en busca
de indicios de disminución de masa muscular, llamada
atrofia muscular.
• Otra forma de diagnosticar desnutrición es a través del perímetro braquial (circunferencia muscular del brazo). Para medirlo, usted debe utilizar la cinta suministrada en la pág. 47, al final de
la guía.
Cómo determinar el perímetro braquial
Es un método para determinar la desnutrición de un niño ó niña a
partir de la circunferencia muscular del brazo. El método se puede
utilizar en recién nacidos hasta escolares de 5 años, y no necesita
conocer el peso ni saber la edad exacta del niño.
Para medir el perímetro braquial utilice la cinta y siga los pasos que
se indican en la página 46.
Con el número obtenido luego de la medición del brazo con la cinta,
ubique en el siguiente cuadro la condición del paciente. Por ejemplo:
Atención: Si observa numerosos pliegues en nalgas y
si el perímetro braquial del recién nacido es de 9,6 cm ó menos, el
como si solo tuviera piel y huesos, tiene Atrofia Muscular
Perímetro braquial en (cm)
muslos, el niño está muy delgado, no tiene grasa y parece
Extrema (ver figura).
• Identifique la presencia de edema en los pies, es decir
NIÑO
EDAD
NIÑA
DESNUTRIDO
NORMAL
OBESO
DESNUTRIDO
NORMAL
OBESO
Recien nacido
9,6
10,0
11,5
8,6
9,8
11,5
3 meses
12,0
13,3
14,8
11,5
13,0
14,5
6 meses
12,8
14,3
15,8
12,5
14,0
15,3
9 meses
13,3
14,6
16,4
12,9
14,2
16,0
12 meses
13,3
15,0
16,5
13,0
14,5
16,3
15 meses
13,5
15,0
16,7
13,1
14,5
16,1
18 meses
13,5
15,0
17,0
13,1
14,8
16,4
2 años
14,4
15,3
17,0
13,6
15,0
16,7
3 años
14,5
15,8
17,5
14,2
15,6
17,5
retirar los dedos en los pies, el paciente pre-
4 años
14,7
16,1
18,0
14,6
16,1
18,0
senta edema.
5 años
15,0
16,5
18,5
14,8
16,5
18,8
la acumulación de líquidos en los tejidos del cuerpo y
parecen hinchados.
Atención: Si presenta edema con atrofia muscular, indica
que el niño tiene un estado de Desnutrición Grave.
Cómo detectar la presencia de edema
• Presionar con los dedos pulgares de las dos
manos la parte superior de los dos pies del
niño
• Contar 121, 122, 123 antes de disminuir la
presión de los dedos. Si queda hoyito luego de
• Repita lo mismo en las piernas, en las manos y
en la frente.
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resultado indica que el paciente está desnutrido.
Fuente: www. fundacredesa.gob.ve Valores de referencia de la población venezolana. M.S.A.S. Gaceta Oficial Nº 35.424,
18/03/1994
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Acciones para la salud infantil
DiagnÓsticO DE la diarrea
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
2.5. Medir la temperatura corporal
2.4. Identificar la presencia de tos o dificultad respiratoria
• Si el niño tose ó tiene dificultad respiratoria, se debe medir la frecuencia respiratoria para
determinar si la respiración es anormalmente rápida. A continuación tiene una tabla de referencia para comparar valores de frecuencia respiratoria en niños sanos.
Para medir la temperatura corporal utilice un termómetro. Existen termómetros de vidrio y digitales. El más común es el de vidrio y hay de dos tipos: para medir la temperatura rectal (punta
redonda) y para medir la temperatura bucal o axilar (punta alargada).
Termómetro rectal
Valores de frecuencia respiratoria en niños sanos menores de 5 años
EDAD
FRECUENCIA RESPIRATORIA
1 hasta 28 días (recién nacido)
40-60
1 mes hasta 2 años (lactantes)
20-40
2 hasta 3 años (pre-escolares)
20-30
Más de 3 años (escolares)
Menos de 30
Termómetro bucal o axilar
(número de respiraciones por minuto)
Lectura del Termómetro y su interpretación
Temperatura normal
Fuente: Universidad Central de Venezuela, 1989.
• Si el niño tose ó tiene dificultad respiratoria, también se debe observar si presenta tiraje torá-
Consejo:
Antes de utilizar el termómetro, límpielo con
una gasa con alcohol y la
medición debe estar por
debajo de 36 ºC.
Fiebre
cico.
Tiraje torácico
Corresponde al movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas y se presenta cuando el niño necesita hacer un esfuerzo mayor para
Normal
Para medir la temperatura en bebés y niños de hasta 3 años utilice el termómetro rectal y
poder respirar.
siga los siguientes pasos:
En la respiración normal, toda la pared torácica (superior e inferior) y el
• Lubrique el bulbo del termómetro con vaselina ó agua
abdomen se mueven hacia afuera durante la inspiración (cuando ingresa
• Coloque el niño boca abajo en una superficie plana o sobre las piernas de la madre
el aire en los pulmones). Cuando hay tiraje torácico, la pared torácica
inferior se mueve hacia adentro durante la inspiración.
Si hay dudas durante el examen, cambie al niño de postura, si no se hunde la pared inferior del tórax cuando el niño inhala (ingresa el aire a los
pulmones), NO HAY TIRAJE TORÁCICO.
La presencia de tos y tiraje torácico indica que
el paciente presenta dificultad respiratoria
Hundido
• Separe las nalgas e introduzca el bulbo del termómetro (zona
plateada) un poco más de 1,5 cm en el canal anal y mantenga
apretadas las nalgas para sujetar el termómetro. Tenga cuidado
de no introducirlo demasiado
• No permita que el niño forcejee, esto puede empujar accidentalmente el termómetro más adentro
• Retire el termómetro después de 3 minutos para leer la temperatura
Una temperatura mayor a 38,5 ºC
indica que el niño tiene fiebre.
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Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
DiagnÓsticO DE la diarrea
Para medir la temperatura en pacientes mayores de 3 años utilice el termómetro bucal, y siga
los siguientes pasos:
• Coloque el termómetro debajo de la lengua y cierre la boca
• El paciente deber respirar por la nariz y utilizar los labios para
mantener el termómetro bien fijo en su lugar
• Deje el termómetro en la boca por 3 minutos y lea la temperatura
Una temperatura mayor a 38,5 ºC
indica que el niño tiene fiebre.
Si el paciente es mayor de 3 años y presenta infección bucal utilice el termómetro bucal y
siga los siguientes pasos:
• Coloque el termómetro en la axila con el brazo presionado contra el cuerpo
• La parte plateada del termómetro debe caer bien en el hueco de
la axila
• Luego de 7 a 9 minutos lea la temperatura
Una temperatura mayor a 38,5 ºC
indica que el niño tiene fiebre.
¿Qué hacer cuándo no hay un termómetro?
Puede estimar la temperatura poniendo el dorso de una mano
sobre la frente del niño enfermo y el dorso de la otra en la frente de la madre ó de otra persona sana. Si el niño tiene fiebre se
sentirá la diferencia entre ambas temperaturas.
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Consejo:
No frotar el cuerpo del paciente con alcohol ni aguardiente para
bajar la fiebre. Se aconseja bañarlo en agua fresca.
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Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
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TRATAMIENTO DE LA DIARREA
1. Diarrea aguda (contínua menos de 14 días)
2. Diarrea persistente (contínua mas de 14 días)
3. Diarrea con sangre en las heces
4. Diarrea con desnutrición leve
5. Diarrea con desnutrición grave
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Acciones para la salud infantil
TrataMIENTO DE la diarrea
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
1. TrataMIENTO DE LA diarrea aguda (Contínua POR menos de 14 días)
Consejo:
Al terminar la diarrea, el niño debe seguir con la alimentación diaria acostumbrada y recibir una comida
adicional cada día por 2 semanas. Si el niño o la niña no
recupera su peso y persisten los signos de desnutrición,
debe ser evaluado por un médico especialista.
Los pasos para tratar la diarrea aguda son:
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación
Paso 2. Suministrar una alimentación nutritiva
Paso 3. Administrar vitaminas y minerales
Paso 4. Volver a evaluar al paciente
Paso 3. Administrar vitaminas y minerales
Todos los niños con diarrea deben recibir preparados multivitamínicos y minerales complementarios diariamente, mínimo por 2 semanas.
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación aplicando PLAN A (ver pág. 27), PLAN B (ver pág. 30)
o PLAN C (ver pág. 33), según diagnóstico realizado.
Paso 2. Suministrar una alimentación nutritiva:
• No interrumpir la alimentación habitual del niño. Seguir con la alimentación acostumbrada, y al
finalizar la diarrea, se debe aumentar la cantidad de alimentos
• El niño debe comer cada 3 o 4 horas (6 veces al día). Cantidades pequeñas y frecuentes se
toleran mejor que las porciones grandes y espaciadas
• Nunca se deben diluir los alimentos. El niño debe tener suficientes nutrientes para mantener el
peso y su crecimiento, para recuperarse más rápido
• Si el niño toma leche materna, debe mamar tanto y tan a menudo como desee, si es posible
Los preparados comerciales que haya en la zona suelen ser apropiados; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los menos costosos.
Los multivitamínicos y polielectrolíticos suministran la mayor variedad de vitaminas y minerales. La
cantidad diaria recomendada para niñas y niños de un año es:
• Folato, 50μg
• Cinc, 10 mg
• Vitamina A, 400 μg
• Cobre, 1 mg
• Magnesio, 80 mg
Paso 4. Volver a evaluar al paciente
más de lo acostumbrado
• Si el niño no está mamando y toma otro tipo de leche, debe tomarla cada 3 horas
• Si el paciente tiene 6 meses ó más y está comiendo alimentos blandos, se le debe dar papilla
de plátano verde o harina de plátano, cereales, verduras y la comida que acostumbra, además
de la leche. Si no come estos alimentos, se les debe comenzar a dar durante la diarrea ó cuando termine la diarrea
• Los alimentos deben estar bien cocidos y triturados para facilitar su digestión
• El niño puede comer carne, pescado, huevos, plátanos y jugos de frutas naturales sin azúcar
14
Si el paciente tiene diarrea aguda,
es menor de 1 año y tuvo sarampión
hace menos de 6 semanas
REFERIR AL
HOSPITAL
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TrataMIENTO DE la diarrea
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2. Tratamiento de la diarrea persistente (Contínua mas de 14 días)
Para tratar la diarrea persistente siga los siguientes pasos:
TRATAMIENTO PARA la diarrea por Giardias
TRATAMIENTO1
PRINCIPIO ACTIVO
Primera elección
Metronidazol
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación
Paso 2. Determinar la presencia de otras infecciones simultáneas
Paso 3. Suministrar una alimentación nutritiva
Paso 4. Administrar vitaminas y minerales
Segunda elec-
Paso 5. Volver a evaluar al paciente
ción
Tinidazol
DOSIS
5 mg por kilogramo de peso del paciente.
Suministrar cada 8 horas, durante 5 días
Dosis única:
50 mg por kilogramo de peso del paciente
Suministrar en 1 sola toma
Cantidad máxima permitida
2 gramos=2000 miligramos
1. OPS 2008
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación aplicando PLAN A (ver pág. 27), PLAN B (ver pág. 30)
En la página 37 hay ejemplos para calcular las dosis del medicamento sugerido
o PLAN C (ver pág. 33), según diagnóstico realizado.
Si el niño vomita o escupe el medicamento, no se lo vuelva
Paso 2. Determinar la presencia de otras infecciones intestinales o extraintestinales y tratarlas
Si el niño tiene mas de 14 días con diarrea y presenta
sangre en las heces, el niño tiene una infección intestinal
Aplique tratamiento para diarrea con sangre (ver pág. 19)
Si el niño tiene mas de 14 días con diarrea, tiene dolores
abdominales intermitentes y presenta quistes o trofozoítos de Giardias, el niño tiene una infección intestinal
Aplique tratamiento para
Giardias (ver pág. siguiente)
Si el niño tiene mas de 14 días con diarrea y presenta
alguna infección extraintestinal (neumonía, septicemia,
infección de las vías urinarias o una otitis media)
a dar. Espere el tiempo necesario para dar la próxima dosis
Paso 3. Suministrar una alimentación nutritiva:
• No interrumpir la alimentación habitual del niño. Seguir con la alimentación acostumbrada, y al
finalizar la diarrea, se debe aumentar la cantidad de alimentos
• El niño debe comer cada 3 o 4 horas (6 veces al día). Cantidades pequeñas y frecuentes se
toleran mejor que las porciones grandes y espaciadas
REFERIR AL
HOSPITAL
• Nunca se deben diluir los alimentos. El niño debe tener suficientes nutrientes para mantener el
peso y su crecimiento, para recuperarse más rápido
• Si el niño toma leche materna, debe mamar tanto y tan a menudo como desee, si es posible
más de lo acostumbrado
Si después de 3-4 días de tratamiento, el niño NO aumenta de peso o NO disminuye la frecuencia de evacuación
REFERIR AL
HOSPITAL
• Si el niño no está mamando y toma otro tipo de leche, debe tomarla cada 3 horas
• El paciente de 6 meses que ya está comiendo alimentos blandos, se le debe dar papilla de plátano verde o harina de plátano, cereales, verduras y la comida que acostumbra, además de la
leche. Si no come estos alimentos, se le debe comenzar a dar durante la diarrea o cuando esté
curado
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Acciones para la salud infantil
TrataMIENTO DE la diarrea
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
• Los alimentos deben estar bien cocidos y triturados para facilitar su digestión
3. TrataMIENTO DE LA diarrea con sangre
• El niño puede comer carne, pescado, huevos, plátanos y jugos de frutas naturales sin azúcar
Cuando el niño o la niña presenten diarrea con sangre, sin importar el número de días que tiene
Consejo:
Al terminar la diarrea, el niño o la niña deben seguir con la alimentación diaria acostumbrada y recibir una comida adicional cada día por 2
semanas. Si el niño ó la niña no recupera peso y persisten los signos de
desnutrición, debe ser evaluado por un especialista.
con diarrea o la consistencia de las evacuaciones, se deben seguir los siguientes pasos:
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación
Paso 2. Suministrar una alimentación nutritiva
Paso 3. Aplicar tratamiento para Shigella o amebas
Paso 4. Volver a evaluar el paciente
Paso 1. Aplicar hidratación del PLAN A (ver pág. 27), PLAN B (ver pág. 30) o PLAN C (ver pág.
Paso 4. Administrar vitaminas y minerales
33), según diagnóstico realizado.
Todos los niños con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamínicos y minerales
Paso 2. Suministrar una alimentación nutritiva (ver página 14)
complementarios diariamente durante 2 semanas
Los preparados comerciales que haya en la zona suelen ser apropiados; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los menos costosos
Paso 3. Si el niño tiene sangre en las heces aplique el siguiente tratamiento:
NIÑO CON HECES SUELTAS
SANGUINOLENTAS
Multivitamínicos y polielectrolíticos suministran proporcionan la mayor variedad de vitaminas y
minerales. La cantidad diaria recomendada para niños de un año es:
• Folato, 50μg
• Cinc, 10 mg
• Vitamina A, 400 μg
• Cobre, 1 mg
• Magnesio, 80 mg
SÍ
¿GRAVEMENTE DESNUTRIDO?
REFERIR AL
HOSPITAL
NO
ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS
CONTRA SHIGELLA (pág 20)
¿MEJORA A LOS DOS DÍAS?
SÍ
CONTINUAR EL TRATAMIENTO
DURANTE TRES DÍAS MAS
NO
Paso 5. Volver a evaluar al paciente
INICIALMENTE DESHIDRATADO
MENOR DE UN AÑO
SARAMPIÓN EN LAS ÚLTIMAS
SEIS SEMANAS
SÍ
REFERIR AL
HOSPITAL
NO
CAMBIAR A OTRO ANTIBIÓTICO
CONTRA SHIGELLA (pág 20)
¿MEJORA A LOS DOS DÍAS?
SÍ
CONTINUAR EL TRATAMIENTO
DURANTE TRES DÍAS MAS
NO
ENVIAR AL HOSPITAL O DAR
TRATAMIENTO PARA AMIBIASIS*
18
* Si un técnico con experiencia observa trofozoítos de Entamoeba histolytica en las
heces, se administrará un tratamiento para la amibiasis (ver pagina 21).
19
Acciones para la salud infantil
TrataMIENTO DE la diarrea
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
TRATAMIENTO DE LA DIARREA POR Amibas
Tratamiento para la diarrea por Shigella
TRATAMIENTO1
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS
Ciprofloxacina
15 mg por kilogramo de peso del paciente
Suministrar cada 12 horas durante 3 días
Primera elección
Segunda elección
Ceftriaxona
La elección del antimicrobiano debe basarse en la sensibilidad de las cepas de amebas aisladas en
la región.
PRINCIPIO ACTIVO1
50 a 100 mg por kilogramo de peso del
paciente por día
Suministrar (Vía intramuscular) 1 vez al día,
durante 2 a 5 días
Metronidazol
DOSIS
10 mg por kilogramo de peso del paciente
Suministrar cada 8 horas, durante 5 días
(Continuar hasta 10 días, en caso de pacientes graves)
1. OPS 2008
1. OPS 2008
En la página 37 hay ejemplos para calcular la dosis del medicamento
Evaluar si se presentan los siguientes signos de mejoría con el tratamiento:
• Desaparición de la fiebre
• Disminución de las evacuaciones
• Aumento del apetito
• Vuelta a la actividad normal
Antibióticos que NUNCA deben utilizarse para el tratamiento de Shigella:
•
Metronidazol
•
Tretraciclinas
•
Cloranfenicol
•
Sulfonamidas
•
Amoxicilina
•
Nitrofuranos (nitrofurantoína, furazolidona)
•
Aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina)
En la pág. 37 hay ejemplos para calcular la dosis del medicamento
La amibiasis raramente se presenta con diarrea sanguinolenta en los niños
pequeños; generalmente produce menos de 3% de los episodios diarreicos.
Por esta razón, no se debe administrar sistemáticamente un tratamiento para la
amibiasis a los niños pequeños con diarrea sanguinolenta.
Evaluar si presentan los siguientes signos de mejoría después del tratamiento:
• Desaparición de la fiebre
• Disminución de las evacuaciones
• Aumento del apetito
• Vuelta a la actividad normal
Paso 4. Volver a evaluar al paciente, si no
Si el niño vomita o escupe el medicamento, no se lo vuelva a dar. Espere
mejora al aplicar tratamientos
REFERIR AL
HOSPITAL
el tiempo necesario para dar la próxima dosis
20
21
Acciones para la salud infantil
TrataMIENTO DE la diarrea
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
4. TrataMIENTO DE LA diarrea con desnutrición leve
6. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE EN NIÑOS
Para tratar la diarrea con desnutrición leve siga los siguientes pasos:
Para tratar la fiebre en niños, siga los siguientes pasos:
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación
Paso 1. Suministrar acetaminofen
Paso 2. Alimentar con frecuencia
Paso 2. Prevenir o tratar la deshidratación
Paso 3. Volver a evaluar al paciente
Paso 3. Diagnosticar malaria
Paso 4. Evaluar presencia de otras infecciones
Paso 1. Prevenir o tratar la deshidratación PLAN A (ver pág. 27), PLAN B (ver pág.30) o PLAN
C (ver pág. 33), según diagnóstico realizado
Paso 2. Alimentación frecuente y suministro de vitaminas, minerales y electrolitos (por ejemplo:
sales de hidratación oral)
• Las madres deben seguir amamantando a sus niños con la mayor frecuencia que sea posible y
ayudar a dar la otra alimentación, que se debe empezar cuanto antes, en lo posible dos o tres
horas después de comenzada la rehidratación
• Mientras dure la diarrea, deben darse los alimentos cada dos o tres horas. Posterior al evento
de diarrea, se debe mantener una comida adicional diaria hasta recuperar el peso
• Suministrar multivitamínicos a diario para proporcionar al menos el doble de la cantidad diaria
recomendada de todas las vitaminas
Paso 1. Suministrar Acetaminofén
Edad o peso
Presentación en ja-
Presentación en
Frecuencia
rabe (120 mg / 5 ml)
gotas (100 mg / ml)
2 – 11 meses
(6 – 10 Kg)
2,5 ml
1 gotero
Cada 4 a 6 horas
1 – 2 años
(10 – 14 Kg)
5 ml
1½ goteros
Cada 4 a 6 horas
3 – 4 años
(15 – 20 Kg)
7,5 ml
2½ goteros
Cada 4 a 6 horas
Cómo leer la tabla: A un niño entre 2 y 11 meses de edad que pese entre 6 y 10 kilos, se le debe
suministrar 2,5 ml de Acetaminofen en jarabe o 1 gotero (dependiendo de la
Paso 3. Volver a evaluar al paciente
presentación del medicamento que este disponible en el ambulatorio). Administre cada 4 – 6 horas (un máximo de 4 veces al día).
Cada dosis es de aproximadamente: 10 mg/kg de peso que se le debe dar al niño cada 4 a 6 horas, vía oral, y hasta un máximo de 4 dosis en 24 horas (Nota: 100 mg es equivalente a 5cc ó 5ml.)
5. TrataMIENTO DE LA diarrea con desnutrición grave
Si el paciente tiene diarrea y desnutrición grave
REFERIR AL
HOSPITAL
Paso 2. Prevenir o tratar la deshidratación PLAN A (ver pág. 27), PLAN B (ver pág. 30) o PLAN
C (ver pág. 33), según diagnóstico realizado.
Paso 3. Diagnosticar malaria a través de un exámen de sangre (extendido y gota gruesa). Si el
resultado es positivo a Plasmodium aplicar tratamiento de acuerdo al parásito, según protocolo
establecido por el Ministerio del Poder Popular para la Salud.
22
Paso 4. Evaluar otras infecciones (ver página 16).
23
Acciones para la salud infantil
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
prácticas PARA LA PREVENCIÓN
DE LA DIARREA
A nivel del hogar
√ Amamantar al niño durante los 6 primeros meses de vida y
mantener la lactancia de forma complementaria hasta los
2 años de edad
√ La leche materna tiene propiedades inmunológicas que protegen al lactante de las infecciones, especialmente las que se
presentan con diarrea. La leche de vaca o fórmulas infantiles
no tiene estas propiedades
√ La leche materna proporciona todos los nutrientes y el agua
que necesita un lactante para su edad y sigue aportando cerca
de la mitad de los nutrientes necesarios para los niños de mayor edad
√ Aplicar las vacunas los niños, según el esquema nacional de
vacunación vigente, en especial la del sarampión
√ Estar atentos a cualquier cambio en el niño, así como síntomas de enfermedad y consultar con el responsable de salud en la comunidad
√ Es recomendable hervir el agua que beben los más pequeños, así como aquellos que están
enfermos.
√ El agua debe hervirse por 20 minutos y dejarla enfriar tapada.
√ Mantener el agua almacenada tapada, no introducir utensilios ni las manos para sacar el agua.
Se debe trasvasar (trasegar) el agua a otro recipiente cuando se necesite para consumo.
√ Lavarse las manos con agua y jabón después de evacuar (hacer pupú), de limpiar a un niño pequeño y antes de comer. Los microorganismos que causan diarreas pueden propagarse cuando
las manos están sucias con heces fecales
√ Mantener el agua almacenada tapada, nunca introducir utensilios, cucharas ni las manos para
sacar el agua. El agua tiene que ser trasegada (trasvasada) a otro recipiente cuando se necesite
√ Mantener limpios los utensilios para cocinar y servir los alimentos
√ Mantener los alimentos cocidos separados de aquellos crudos
√ Tapar muy bien los alimentos para evitar que se paren las moscas o cualquier otro animal
√ Alimentarse bien durante cualquier enfermedad
√ Ingerir alimentos ricos en vitamina A (alimentos de color amarillo o naranja)
24
√ Mantener limpia la casa, especialmente el área de la cocina
25
Acciones para la salud infantil
PLANES DE REHIDRATACIÓN
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
A nivel de la comunidad
√ Mantener las fuentes naturales de agua limpias y aisladas de
las zonas de uso de la comunidad
√ Fomentar el uso y mantenimiento de letrinas en la comunidad.
Cuando no hay letrinas, las heces deben ser enterradas
√ Mantener limpias las áreas de uso común
√ El paciente debe cumplir con todas las indicaciones y recomendaciones del enfermero o responsable de salud comunitario,
volver al ambulatorio cuando éste lo indique o sea necesario
√ Las personas con diarrea no deben preparar alimentos
√ Fomentar desde la escuela y el ambulatorio la aplicación de
Plan A de Rehidratación
Paso 1. Darle al
niño más líquido de lo habitual para
mientras dure la diarrea
prevenir la deshidratación
Los niños con ó sin signos de deshidratación, necesitan reponer el agua y los electrolitos perdidos
con la diarrea. La cantidad de líquido que se le debe dar al niño después de cada evacuación
líquida es la siguiente:
• Niños menores de 2 años: 50 a 100 ml de líquido (media taza grande; utilice un gotero, una
inyectadora SIN AGUJA o una cucharita, según la edad del niño).
• Niños de 2 a 10 años: 100 a 200 ml de líquido (una taza grande, utilice una cuchara o pídale al
niño que tome directamente de la taza)
las normas de higiene personal en los niños y en su hogar, en especial el lavado de las manos
Líquidos que PUEDE tomar el niño con diarrea
con agua y jabón
Agua natural, agua de arroz tostado, sopa o caldo de vegetales con poca
sal, carne o pescado, jugos de frutas naturales sin azúcar, y adicionalmente
solución de sales de rehidratación oral (SRO) como se indica a continuación:
Diluir un sobre de sales de rehidratación oral que contiene 27,9 gramos en
un litro de agua previamente hervida y a temperatura ambiente.
• Cuando no se tienen sales de rehidratación oral en el ambulatorio, se
debe fabricar una bebida casera (ver siguiente página)
Líquidos que NO se pueden tomar mientras dure la diarrea:
• Bebidas gaseosas (refrescos, malta)
• Jugos de frutas comerciales en cartón, vidrio o enlatados
• Té endulzado con azúcar
• Café
26
27
Acciones para la salud infantil
PLANES DE REHIDRATACIÓN
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Cómo fabricar sales de rehidratación oral en el
hogar
Agregar a 1 litro de agua hervida (4 tazas grandes), 1 cucharadita rasa de
sal y 9 cucharaditas de azúcar común. Mezcle bien hasta disolver toda la
sal y el azúcar.
Se recomienda hervir el agua y agregar la sal y el azúcar una vez que se
halla enfriado el agua a temperatura ambiente. Si se dispone de bicarbonato añada 2 cucharaditas.
Alimentos apropiados
Los alimentos apropiados para un niño con diarrea son los mismos que se le dan a un niño sano y
dependerá de su edad:
• Si toma leche materna, debe mamar tanto y tan seguido como desee, si es posible más de lo
acostumbrado
• Si no está mamando y toma otro tipo de leche, debe recibirla cada 3 horas
• Niños de 6 meses que ya están comiendo alimentos blandos, se les deben dar papilla de plátano verde o harina de plátano, verduras y la comida que acostumbra, además de la leche. Si no
Cómo PREPARAR AGUA DE ARROZ TOSTADO
Tomar tres (3) cucharas grandes colmadas de arroz y tostar hasta que esté oscurito, luego agregue
1,5 litros de agua, deje hervir 15 minutos a fuego bajo, dejar reposar y colar, utilizar esa agua.
come estos alimentos, se les deben comenzar a dar durante la diarrea o cuando esté sano
• Los alimentos deben estar bien cocidos y triturados para facilitar su digestión
• Pueden comer carne, pescado, plátanos y jugos de frutas naturales sin azúcar
Paso 2. Se recomienda administrar suplementos de cinc
El tratamiento con cinc al comienzo de la diarrea reduce su duración y gravedad, así como el riesgo de deshidratación. Adicionalmente, disminuye el
riesgo de que el niño sufra nuevas diarreas en los próximos 2 o 3 meses.
Darle 10 a 20 mg al niño todos los días, durante 10 a 14 días.
El cinc puede presentarse en forma de jarabe o de comprimidos; se
administrará en la presentación que sea más fácil de conseguir y más
económico.
Paso 3. Seguir alimentando al niño para prevenir la desnutrición
Cantidad: el niño debe comer cada 3 o 4 horas (6 veces al día). Las cantida-
Paso 4. Indicarle a la madre que debe observar al niño constantemente
Debe llevar al niño inmediatamente al ambulatorio si observa cualquiera de los siguientes síntomas:
• Deposiciones líquidas con mucha frecuencia
• Vomita repetidamente
• Tiene mucha sed
• No come ni bebe como acostumbra
• Tiene fiebre
• Hay sangre en las heces
• El niño no mejora al tercer día de tratamiento
des pequeñas y frecuentes se toleran mejor que las grandes y espaciadas.
• Seguir con la alimentación acostumbrada y al finalizar la diarrea, se
debe aumentar la cantidad de alimentos, una comida adicional durante dos semanas
• Si el niño está desnutrido, las comidas extras deben dársele hasta que
Paso 5. Volver a evaluar al paciente
haya recuperado el peso
• Nunca se deben diluir los alimentos. El niño debe tener suficientes
nutrientes para mantener el peso, su crecimiento y poder recuperarse
más rápido
28
29
Acciones para la salud infantil
PLANES DE REHIDRATACIÓN
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
• Revise al niño de vez en cuando para verificar que toma bien la solución de sales de rehidra-
Plan B de Rehidratación
tación oral y que no ha empeorado el grado de deshidratación. Se dice que ha empeorado
Los niños con algún grado de deshidratación, deben ser hidratados con sales de rehidratación oral
en el ambulatorio.
Consejo:
Paso 1. Administrar sales de rehidratación oral
Administrar sales de rehidratación oral (SRO) en el ambulatorio durante las primeras 4 horas según
el peso o la edad del niño (cuando no se conozca su peso), como se indica en la siguiente tabla:
Edad del niño
1
Peso del niño
Cantidad de sa-
les de rehidratación oral
Menos de
4 a 11 meses
12 a 23 meses
2 a 5 años
Menos de 5 kg
5 a 7,9 kg
8 a 10,9 kg
11 a 15,9 kg
200 a 400 ml
(1 a 1½ tazas)
400 a 600 ml
(1½ a 2½ tazas)
600 a 800 ml
(2½ a 3½ tazas)
800 a 1200 ml
(3½ a 5 tazas)
4 meses
1. Use la edad del paciente sólo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en mililitros) también puede calcularse multiplicando por 75 el peso del paciente expresado en kilogramos.
Para preparar una solución de sales de rehidratación oral ver páginas 27 y 28.
Si hay signos de sobrehidratación (hinchazón de los parpados y edema en pies y manos), suspenda
el suministro de sales de rehidratación oral, pero mantenga el consumo de leche materna, agua y
otros líquidos caseros como lo indica el PLAN A de rehidratación (ver pág. 27).
Consejo:
La cantidad exacta de sales de rehidratación oral a suministrar dependerá
del grado de deshidratación del niño.
Los niños que están más deshidratados o continúan haciendo pupú líquido
con frecuencia, necesitarán mayor cantidad de suero oral.
Paso 2. Cómo administrar las sales de rehidratación oral
• Para niños recién nacidos utilice un gotero o una inyectadora SIN AGUJA
para suministrar pequeñas cantidades directamente en la boca
• A los niños menores de 2 años, se les puede dar una cucharita cada 1 o 5
minutos
• Los niños entre 2 y 5 años podrán tomar sorbos directamente de la taza
30
cuando vomita o sigue evacuando heces líquidas
Si el niño vomita, espere 5 a 10 minutos y vuelva a darle
la solución de sales de rehidratación oral, pero más
lentamente.
No deje de hidratar al niño.
Paso 3. Esperar 4 horas y evaluar
Luego de 4 horas de tratamiento vuelva a evaluar al paciente y verifique de nuevo
el grado de deshidratación del niño y aplique el tratamiento que corresponda para
ese momento (ver página 5).
Paso 4. Mantener la toma de líquidos
• Se deben satisfacer las necesidades normales de líquido del niño
• Los lactantes deben seguir mamando tanto y tan frecuente como lo deseen,
incluso durante la rehidratación oral
• Los niños pequeños pueden tomar tanta agua como lo deseen, además de la
solución de sales de rehidratación oral
Atención: tenga cuidado, esto puede causar sobrehidratación
Paso 5. Hidratación oral en el hogar
¿Qué hacer si el tratamiento de rehidratación oral se interrumpe en el ambulatorio
y la madre debe regresar a su casa?
• Suministrarle al niño suero de hidratación oral las primeras 4 horas en su casa,
según Paso 1 del PLAN B de rehidratación (ver pág 30)
• El enfermero proporcionará sobres de sales de rehidratación oral y explicará la
forma de su preparación para finalizar el tratamiento en casa
• Luego de las 4 horas de tratamiento, el niño debe mantener la rehidratación
oral en su casa durante 2 días adicionales, siguiendo las indicaciones de los 4
pasos del PLAN A de rehidratación (ver pág 27)
31
Acciones para la salud infantil
PLANES DE REHIDRATACIÓN
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Plan C de Rehidratación
Paso 6. Alimentación
Durante las primeras 4 horas de tratamiento, sólo se alimentarán los pacientes que toman leche
materna, todos los demás pacientes serán alimentados luego de las primeras 4 horas de rehidratación, según Paso 3 del PLAN A de rehidratación (Ver pág 27).
Consejo:
Todos los niños mayores de 6 meses deben recibir algún alimento antes de enviarlos de nuevo a casa.
Esto ayuda a recalcarle a las madres la importancia de
la alimentación constante durante la diarrea.
Paso 1. Hidratación endovenosa (VEV)
Cuando el niño presenta deshidratación grave, la forma más rápida de hidratarlo es por vía endovenosa (VEV), siguiendo las siguientes pautas (si el niño puede beber se le debe dar sales de
rehidratación oral hasta que se le coloque el suero endovenoso.)
Administrar por vía endovenosa 100 mililitros por kilogramo de peso
del paciente solución de LACTATO DE RINGER1 repartidos de la siguiente manera2
Primero administrar 30 ml
Luego administrar 70 ml por
del paciente en:
paciente en:
EDAD
por cada kilogramo de peso
Lactantes (menos de 12 meses)
1 hora
5 horas
30 minutos
2 1/2 horas
Niños (más de 12 meses)
cada kilogramo de peso del
1. Si no se dispone de la solución de Lactato de Ringer, puede usarse la solución salina normal (0,9% NaCl)
2. Para calcular la velocidad de goteo ver página 38.
NO deben utilizarse soluciones que contengan solo glucosa (dextrosa) porque no contienen electrolitos y no se reponen las sales
perdidas.
• Revisar el pulso del paciente cada 15
o 30 minutos. Si el pulso es todavía
muy débil o imperceptible, repita la
administración de 30 ml/kg una vez
más.
32
33
Acciones para la salud infantil
PLANES DE REHIDRATACIÓN
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Paso 2.- Reevaluar al niño cada una o dos horas
• Si el grado de hidratación no mejora, administre el suero un poco más rápido
Recomendaciones para administrar una solución
ENDOvenosa
• Después de 6 horas (en los lactantes) o 3 horas (en los pacientes de mayor edad), diagnosti-
• Las agujas, tubos, botellas y líquido a utilizar deben ser esté-
car el grado de deshidratación del niño y seleccione el PLAN A (ver pág. 27), PLAN B (ver
pág. 30) o PLAN C (ver pág. 33), según diagnóstico realizado
• Observe al niño durante al menos seis horas antes de darlo de alta, mientras la madre le da la
solución de sales de rehidratación para verificar que es capaz de mantener al niño hidratado
• Recordar que el niño necesitará continuar el tratamiento con la solución de sales de rehidratación oral en el hogar hasta que la diarrea desaparezca
Paso 3.- Hidratación oral
Todos los niños deben empezar a tomar la solución de sales de rehidratación oral desde el
momento en que puedan beber, aún cuando esté recibiendo hidratación endovenosa, que será
riles. Las agujas no deben reutilizarse
• El tratamiento endovenoso puede administrarse en cualquier
vena que resulte apropiada
• La botella de suero debe ser colocada en una posición alta
con relación al paciente, para facilitar la entrada del suero en
la vena y baje la solución suministrada
Si no dispone de tratamiento endovenoso el personal de salud debidamente capacitado puede
administrar la solución de Sales de Rehidratación Oral con una sonda nasogástrica, a razón de
20 ml por kilogramo de peso por hora durante seis horas (total, 120 ml por cada kilogramo de
peso)
después de tres o cuatro horas para los lactantes, y de una a dos horas para los pacientes de
Para establecer la cantidad de sonda mida la distancia desde el lóbulo de la oreja hasta la punta
mayor edad.
de la nariz y sume la distancia desde la punta de la nariz donde termina el esternón (ver figura)
Cómo tomar el pulso
Sitúa los dedos cerca de una arteria y presiona suavemente contra una estructura interna firme, normalmente un hueso, para poder sentir el pulso.
El sitio más común para medirlo es en la muñeca, en la zona más cercana
al pulgar y se denomina Pulso radial (ver figura)
Si no es posible administrar el tratamiento por vía oral
ni por vía nasogástrica, llevar al paciente de inmediato
al establecimiento de salud más cercano
34
REFERIR AL
HOSPITAL
35
Acciones para la salud infantil
ANEXOS
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Ejemplos para calcular
dosis de medicamentos
Cálculo de la dosis de Metronidazol para paciente de 10 kilogramos de peso, cuando la
presentación del medicamento es una suspensión de 250 mg / 5 mL, para suministrar por
Vía Oral (VO):
Paso 1.- Según la fórmula de la dosis, si se administran 5 mg x kg:
5 miligramos de Metronidazol x 10 kilogramos de peso = 50 mg de Metronidazol por dosis.
Paso 2.- Si la concentración de la suspensión es de 250 miligramos de Metronidazol por cada 5 mililitros de medicamento, entonces a un niño de 10 kilogramos se le debe dar en cada toma:
50 mg de Metronidazol que se deben suministrar por dosis x 5 mL
250 mg de Metronidazol
= 1 mL por dosis
A un niño de 10 kg de peso se le debe suministrar 1 mL de Metronidazol
en suspensión, cada 8 horas durante 5 días.
Cálculo de la dosis de Tinidazol para paciente de 10 kilogramos de peso, cuando la presentación del medicamento es una gragea 500 mg para suministrar por Vía Oral (VO)
Paso 1.- Según la fórmula de la dosis, se administran 50 mg x kg (dosis única):
50 miligramos de Tinidazol x 10 kilogramos de peso = 500 mg de Tinidazol en una sola toma.
A un niño de 10 kg de peso se le debe suministrar 1 gragea de 500 mg
de Tinidazol ó la mitad de 1 gragea de 1 gramo de Tinidazol, una sola vez
(dosis única).
NOTA: Si se requiere suministrar menos de 250 mg de TINIDAZOL por toma se recomienda:
Machacar 1 gragea de 500 mg de TINIDAZOL en 10 mL de solución glucosada al 5% y calcular los mililitros que se deben suministrar de esta solución.
36
37
Acciones para la salud infantil
ANEXOS
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
CÁlculo del goteo por minuto Para un sistema de macrogoteo
EDAD
PESO
(kg)
5
6
Menos de
12 meses
7
8
9
10
11
12
Niños de
1y5
años
13
14
15
16
VELOCIDAD DE
GOTEO
(gotas x minuto)
VOLUMEN (mL)
a administrar
según peso
Volumen total
3 x tiempo (horas)
Administrar 30
mL de
solución
por cada
kg de
peso en
1 HORA
150
50
180
60
210
70
240
80
270
90
300
100
Administrar 30 mL
de solución por
cada kg
de peso
en MEDIA
HORA
330
220
360
240
390
260
420
280
450
300
480
320
510
340
TRATAMIENTO
FASE 1
17
TRATAMIENTO
FASE 2
Administrar 70
mL de
solución
por cada
kg de
peso en 5
HORAS
Administrar 70
mL de
solución
por cada
kg de
peso en
2 HORAS
Y MEDIA
VELOCIDAD DE
GOTEO
(gotas x minuto)
PESO
(kg)
VOLUMEN (mL)
a administrar
según peso
Volumen total
3 x tiempo (horas)
5
350
23
6
420
28
7
490
33
8
560
37
9
630
42
10
700
47
11
770
103
12
840
112
13
910
121
14
980
131
15
1050
140
16
1120
149
17
1190
159
CÁlculo del goteo por minuto Para un sistema de mIcrogoteo
EDAD
PESO
(kg)
5
6
Menos de
12 meses
7
8
9
10
11
12
Niños de
1y5
años
13
14
15
16
17
38
TRATAMIENTO
FASE 1
VOLUMEN (mL)
a administrar
según peso
VELOCIDAD DE
GOTEO
(gotas x minuto)
Volumen total
tiempo (horas)
Administrar 30
mL de
solución
por cada
kg de
peso en
1 HORA
150
150
180
180
210
210
240
240
270
270
300
300
Administrar 30 mL
de solución por
cada kg
de peso
en MEDIA
HORA
330
660
360
720
390
780
420
840
450
900
480
960
510
1020
TRATAMIENTO
FASE 2
Administrar 70
mL de
solución
por cada
kg de
peso en 5
HORAS
Administrar 70
mL de
solución
por cada
kg de
peso en
2 HORAS
Y MEDIA
VELOCIDAD DE
GOTEO
(gotas x minuto)
PESO
(kg)
VOLUMEN (mL)
a administrar
según peso
5
350
70
6
420
84
7
490
98
8
560
112
9
630
126
10
700
140
11
770
308
12
840
336
13
910
364
14
980
392
15
1050
420
16
1120
448
17
1190
476
Volumen total
tiempo (horas)
Glosario de términos
Amiba
Es un protozoario que invade el intestino grueso y causa una diarrea de tipo inflamatorio. La amibiasis se caracteriza por la presencia de moco y ocasionalmente con
sangre. Puede presentar síntomas que van desde la diarrea persistente benigna (no
representa gravedad) hasta la disentería fulminante con absceso hepático, shock
hipobolémico (pérdida de toda la sangre) y muerte.
Antibiótico
Compuesto químico que destruye las bacterias e impide su crecimiento que causa una infección. El uso
de los antibióticos es necesario en niños con diarrea sanguinolenta, cuando se sospecha Shigella, con
deshidratación intensa o grave e infecciones extraintestinales graves como la neumonía.
Los antibióticos no deben utilizarse en forma rutinaria. Su uso inadecuado puede ocasionar la aparición
de bacterias resistentes. Los antibióticos no tienen efecto sobre los virus, por lo que no deben utilizarse en estos casos.
Antidiarréico
Son medicamentos utilizados para eliminar o aliviar la diarrea. Sin embrago, los medicamentos “antidiarreicos” no tienen ningún beneficio práctico para los niños con diarrea aguda o persistente. No
previenen la deshidratación ni mejoran el estado nutritivo del niño. Algunos antidiarréicos tienen efectos posteriores que son peligrosos e incluso pueden ocasionar la muerte. Los antidiarréicos no deben
administrarse.
Cinc ó Zinc
El cinc es uno de los minerales esenciales para el crecimiento y desarrollo normal de los niños. Se encuentra en algunos alimentos como carnes, pescado, yema de huevo, aves y sardinas.
Estudios realizados han revelado que la administración de suplementos de cinc puede ayudar a la
disminución de la diarrea, de su gravedad y duración en niños menores de 5 años. Otros estudios indican que el tratamiento de corta duración con suplementos de cinc, reduce la incidencia de la diarrea
durante los 2 o 3 meses posteriores al tratamiento.
39
Acciones para la salud infantil
ANEXOS
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Deshidratación
Fiebre
nato) que no se reemplazan, lo que impide que el cuerpo funcione bien. Una persona pierde líquidos
poral de la temperatura del cuerpo por encima de lo que se considera
siempre que respira, suda, vomita, orina o cuando hace pupú; cuando hay diarrea aumenta la perdida
normal, entre 35º y 37º C. La fiebre (temperatura superior a 38,5º C) es
de líquidos y sales que el cuerpo necesita para funcionar correctamente.
una respuesta del cuerpo cuando éste se defiende de organismos que
La pérdida de líquidos y electrolitos puede ser leve, moderada o grave; siendo más frecuente en los
le causan enfermedades. Los niños son más propensos a tener fiebre
bebes, niños pequeños y ancianos. El volumen de líquido perdido por las heces en 24 horas puede
alta.
Se produce cuando una persona pierde mucha agua y electrolitos (sodio, potasio, cloruro y bicarbo-
Se conoce también como temperatura o calentura. Es un aumento tem-
variar de 5 mL por cada kilogramo de peso (valor de pérdida normal) a 30 mL por cada kilogramo de
peso o más. Cuando una persona tiene diarrea siempre se debe evaluar su grado de deshidratación y
ser tratado de inmediato. Muchas de las muertes por diarrea son consecuencia de la deshidratación.
Desnutrición
Es una condición que ocurre cuando el cuerpo humano no recibe la cantidad ni la calidad de alimentos
Hidratación Vía Intravenosa (VIV) / Vía Endovenosa (VEV)
A pesar que ambos términos se utilizan indistintamente, el término INTRAVENOSO debe utilizarse solo
cuando la administración de líquidos se realiza directamente en la vena con una jeringa (una sola vez),
mientras que el término ENDOVENOSO se utiliza cuando la administración de líquidos se realiza a
través de un yelco y el tratamiento es continuo, durante uno o varios días.
y nutrientes que necesita para funcionar bien. La disminución en la absorción de los nutrientes produce
desnutrición.
La desnutrición produce la pérdida de peso, retraso en el crecimiento del niño y contribuye a que la
diarrea sea más grave y prolongada. Una de las consecuencias de la desnutrición es la aparición de
enfermedades por disminución de la respuesta inmunológica del organismo; es decir, que el cuerpo
no puede defenderse de las enfermedades. En niños desnutridos las enfermedades pueden ser más
graves por lo que tienen mayor riesgo de morir.
Disentería
Es un trastorno inflamatorio del intestino y se presenta con mayor frecuencia en la zona del colon, lo
cual produce diarrea grave que puede contener moco, sangre o ambas. Si no se trata, la disentería
puede ser fatal.
La disentería es causada por una infección bacteriana, protozoarios, parásitos o por una infección viral.
Las dos causas más frecuentes son la infección con Shigella y con Entamoeba histolitica.
Edema
El edema es la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo y se manifiesta como una hinchazón
principalmente en los pies y en las manos. El edema se puede detectar al presionar con un dedo la
zona inflamada, ésta se mantiene blanca por un tiempo y luego lentamente vuelve a su estado original
(puede o no dejar huella) ver dibujo en la página 6. Suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas,
pero puede afectar cualquier parte del cuerpo.
40
Letárgico
Es un estado de somnolencia en el que puede caer un niño debido a varias enfermedades. Se presenta
si el niño no está despierto, cuando debería estarlo, esta adormecido o no muestra interés en lo que
ocurre a su alrededor, puede tener la mirada vacía o vaga, sin expresión. Si se piensa que un niño esta
letárgico, pero luego se despierta y esta alerta después del examen, el niño esta normal.
Marasmo
Es un tipo de desnutrición por falta y mala absorción de los alimentos, acompañada de flacura exagerada. El marasmo se puede presentar durante el primer año de vida hasta en niños de 3 a 5 años
(pre-escolares). Un niño con marasmo tiene una apariencia de delgadez extrema, su peso corporal
puede reducirse hasta menos del 80% de su peso normal para su altura.
Perímetro braquial
Es un método para determinar el grado de desnutrición del niño entre 1 y 5 años de edad que no
requiere conocer el peso ni la edad exacta del niño. Sin embargo, no es apropiado para hacer seguimiento y determinar si el estado de nutrición del niño mejora o empeora. Tampoco es un método
apropiado para evaluar desnutrición en niños menores de 6 meses.
Para medir el perímetro braquial se utiliza un brazalete de Muac que mide la circunferencia alrededor
del brazo izquierdo del niño en su punto medio (ver figura en la página 46) y valores de referencia se
pueden consultar en la tabla de la página 7.
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Acciones para la salud infantil
ANEXOS
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
Los niños de cercanos a 1 año suelen tener bastante grasa bajo la piel de los brazos; mientras que los
niños de 5 años tienen mucha menos grasa y más músculo. Por este motivo, el perímetro braquial de
un niño bien alimentado sigue siendo casi el mismo en edades comprendidas entre 1 y 5 años.
En un niño desnutrido, el perímetro se reduce porque el brazo adelgaza debido a una disminución de
la cantidad de músculo y de grasa.
Pliegue de la piel
Es un método para evaluar la deshidratación y mide la resistencia de la piel a retomar su forma original, posterior a producir una deformación. Para medirlo se pellizca y se suelta la piel del abdomen, el
antebrazo o en los muslos, y se evalúa el tiempo que tarda en recuperarse: a) de inmediato, b) lento y,
c) muy lento (más de 2 segundos). Ver figura en la página 5.
Si la piel de un niño se hala por unos segundos y no retorna a su estado original, éste es un síntoma
avanzado de deshidratación.
Pulso
Describe el latir de las arterias por el paso continuo de la sangre que
bombea el corazón. Por lo general se puede medir en partes del
cuerpo donde las arterias se encuentran más próximas a la piel, como
en las muñecas o el cuello, e incluso en la sien.
El sitio más común para medirlo es en la muñeca, en la zona más cercana al pulgar y se denomina Pulso radial.
Sales de rehidratación oral (SRO)
Es una mezcla de sales que se disuelven en agua (preferiblemente hervida) que se toma por vía oral
para reponer el agua y los electrolitos que se pierden durante la diarrea y Prevenir así, la deshidratación del niño. Ver páginas 27 y 28 para su preparación.
Shigella
Es una bacteria que produce diarrea aguda en los niños menores de 5 años y es la
causa más común de la diarrea infantil sanguinolenta. Se trasmite por el contacto
de persona a persona y también se transmite a través de los alimentos y el agua
contaminados con la bacteria.
La infección por Shigella puede producir fiebre y diarrea líquida con la presencia de fiebre, cólicos, así
como deposiciones de poco volumen, sanguinolentas, con moco y con muchos leucocitos (glóbulos
blancos) cuando las heces se examinan al microscopio.
Todo niño que presente estos síntomas debe ser evaluado y tratado de inmediato por el personal de
salud de la comunidad. La shigelosis es particularmente grave en niños desnutridos y lactantes que no
son amamantados.
Sobrehidratación
Consiste en un exceso de líquidos en el cuerpo y se produce cuando se consume mayor cantidad de
líquido del que se ha perdido. Un síntoma de la sobrehidratación es la hinchazón de los párpados superiores de los ojos.
Si esto ocurre, se debe suspender el suministro de suero (endovenoso y oral), pero se debe continuar
dando leche materna, agua y los alimentos de la forma que acostumbra. Una vez que desaparezca el
edema en los ojos, continúe con la administración de suero oral o de líquidos caseros, según se indica
en el Plan A de hidratación.
Tiraje torácico
Corresponde al movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas y se presenta cuando el
niño necesita hacer un esfuerzo mayor para poder respirar.
En la respiración normal la pared torácica (superior e inferior) y el abdomen se mueven hacia afuera
durante la inspiración y hacia adentro durante la expiración. Cuando hay tiraje torácico, sucede lo contrario es decir, al inhalar se hunde el diafragma ver figura en pag 8.
Septicemia
Es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo que provoca infecciones graves en todo el cuerpo. La septicemia es mortal y muy rápida; puede surgir por infecciones en varias partes de nuestro
cuerpo, como por ejemplo infecciones en los pulmones, el abdomen y las vías urinarias. La septicemia
es una enfermedad grave con elevado riesgo de complicaciones por lo que el paciente requiere ser
hospitalizado e ingresar a una unidad de cuidados intensivos (UCI).
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Acciones para la salud infantil
ANEXOS
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
BIBLIOGRAFÍA
Distribución espacial de principales comunidades, ambulatorios
y centros de telemedicina en la Cuenca del Río Caura
Ministerio del Poder Popular para la Salud. 2007. Guía práctica de salud para Barrio Adentro I en Caracas. 1ra. reimpresión. Caracas. 225 pp.
Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 1999. Manual auxiliar de medicina simplificada. 9na. edición.
Dirección de Salud Poblacional, Coordinación de Servicios de Salud. Caracas.
Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Organización Panamericana de la Salud y Fundación Polar.
2001. Gestión de información en salud infantil para la atención integral de menores de 5 años. Cuadros
de procedimientos. Fundación Polar, 1ra. Edición. Caracas. 67 pp.
Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: manual clínico para los servicios de
salud. 2008. fch/ch/08.11.e. Washington DC. 66 pag.
República de Honduras - Secretaría de Salud. 2003. Manejo ambulatorio del niño con desnutrición aguda moderada. Manual básico de procedimientos. Ediciones Zas. Tegucigalpa, Honduras. 72 pp.
Rodríguez l., A. Redondo Silva y N. Bonett. 2008. Normativa para el manejo de niños y niñas con desnutrición grave. Ministerio del Poder Popular para la Salud - Instituto Nacional de Nutrición. Caracas,
Venezuela. 84 pp.
Territorio indígena
Yeʼkwana-Sanema
Taketomo C. k., J.J. Hodding y D.M. Kraus. 2009. Pediatric dosac handbook. 11ava. Edition.
Universidad Central de Venezuela - Escuela de Medicina José María Vargas. 1989. Guías de Puericultura y Pediatría del Hospital de Niños J. M. de los Ríos.
Comunidad indígena
Ambulatorio
Centro de Telemedicina
Waña
Fuente: Elaboración propia. 2013
44
45
PROTOCOLO CLÍNICO DE DIARREA PARA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
26
cm
Acciones para la salud infantil
ANEXOS
25
Guía ilustrada para fortalecer la atención en salud indígena
23
24
Cinta para medir el perímetro braquial
22
1. Recorte la cinta por la línea punteada. También recorte, con cuidado, el área blanca donde se
21
encuentran los triángulos rojos.
20
cm
2. Envuelva el brazo (entre el codo y el hombro) del paciente con la cinta, dejando la parte gruesa
19
de la cinta sobre el brazo como lo indica la figura.
18
3. Pase la cinta por debajo de la parte gruesa y por dentro del hueco que hay en ella, dejando que
17
salga hacia arriba.
4. Estire sin forzar la cinta y tome la medida que marcan los triángulos rojos. En la figura, la medida
15
16
del perímetro braquial es 15 cm.
5. En el cuadro de la página 7 revise la medida que le corresponde al paciente dependiendo su
14
edad.
Cin
ta
pe
rím para
et
me
ro
dir
br
aq
uia
l
7
8
9
10
cm
11
12
13
6. Determine el grado de desnutrición u obesidad.
46
47