trasplante hepático por metástasis hepáticas

TRASPLANTE HEPÁTICO POR
METÁSTASIS HEPÁTICAS
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Andrés Valdivieso
Jorge Ortiz de Urbina
INTRODUCCION
El hígado es uno de los órganos más frecuentemente afectados por lesiones metastásicas. Hoy
en día, la resección hepática sigue considerándose
el tratamiento de elección de las mismas, presentando la mayor posibilidad de curación. A pesar
de la notable mejoría en los métodos diagnósticos
de imagen, en el manejo de estos pacientes en
unidades especializadas y en la técnica quirúrgica, que permite resecciones más agresivas, el porcentaje de pacientes con posibilidades de resecciones “curativas” sigue siendo bajo.
Desde un punto de vista oncológico, el trasplante hepático consigue un mejor tratamiento del
tumor metastásico. Sin embargo, la inmunosupresión que conlleva hace que la recurrencia se produzca precozmente y de forma casi universal, asociándose a malos resultados a corto plazo para la
mayoría de tumores, excepto en casos seleccionados.
En los años 80 se utilizó el trasplante hepático
como un intento de tratamiento para aquellos pacientes con metástasis no susceptibles de resección o que provocaban insuficiencia hepática, siempre que se excluyera la extensión extrahepática y
que el tumor primario se hubiera tratado, o se tratara durante el mismo trasplante, con finalidad
“curativa”, nunca paliativa. Todo ello, independientemente del tipo histológico del tumor primario.
La mayor experiencia procede de la Universidad de Pittsburgh1 donde, entre 1981 y 1991, se
realizaron 42 trasplantes hepáticos por metástasis
hepáticas de diferentes orígenes. De ellos, 22 pacientes tenían metástasis de tumores neuroendocri-
nos, 12 eran de adenocarcinomas digestivos (duodeno, colon, páncreas, vesícula), 7 de tumores estromales malignos (fundamentalmente leiomiosarcomas de estómago e intestino delgado), 1 de
melanoma ocular y en 7 pacientes no se pudo localizar el primario. La mortalidad en los 3 primeros meses, fundamentalmente por sepsis, fue muy
alta (23,8%), siendo mayor en el cluster (38,5%) que
se realizó en 13 casos. La supervivencia a 1, 3 y 5
años fue, respectivamente, 59,5%, 36,4% y 24,2%,
pero cuando se comparó en relación a los diagnósticos histológicos, la supervivencia de los tumores endocrinos era mucho mayor (45%) que en
los demás casos, sobreviviendo 5 pacientes al menos 3 años. Por el contrario, los adenocarcinomas
metastásicos del aparato digestivo y de la mama
fueron los de peor comportamiento. La mayor
parte de los pacientes fallecieron durante el segundo año por sepsis y/o recurrencia, apareciendo las
recurrencias fundamentalmente en el primer año.
También en Pittsburgh, Alessiani y cols2 publicaron 23 pacientes con metástasis hepáticas tratados exclusivamente con trasplante hepático tipo
cluster, entre 1988 y 1992. En 14 pacientes las metástasis eran de tumores endocrinos, en 6 procedían de sarcomas gastrointestinales, 2 eran adenocarcinomas de páncreas y 1 adenocarcinoma de
vesícula. Los pacientes con tumores endocrinos y
sarcomas tuvieron mejor supervivencia a 3 años que
los otros, 64% para los endocrinos y 44% para los
sarcomas, frente al 20-25% de los otros. La recurrencia más frecuente fue para los sarcomas gastrointestinales (83%) pero con largas supervivencias
(supervivencia media casi de 3 años, con una máxi173
ma supervivencia de 4 años), seguida de la de los
adenocarcinomas de páncreas, colon y vesícula
(75%) pero con una supervivencia media inferior al
año. La menor recurrencia fue para los tumores
endocrinos (45,5%) con una supervivencia media
mayor de 3 años (máxima supervivencia 61 meses).
La experiencia Europea fue también descorazonadora. Se trasplantaron 43 pacientes con metástasis hepáticas procedentes en 30 casos de carcinoma colorectal, en 4 de mama, 4 fueron de
tumor carcinoide, 2 melanomas, 1 feocromocitoma, 1 sarcoma y 1 teratoma. La mortalidad el primer año fue 72%, la supervivencia a 2 años fue
14% y 0% a 5 años3.
En 1995, Pichlmayr y cols4 presentaron otra
serie con 20 tumores metastásicos, con mayor número de tumores endocrinos (11), 4 carcinomas de
colon, 2 melanomas, 2 coriocarcinomas y 1 carcinoma de páncreas, presentando los tumores endocrinos una supervivencia a 5 años de 81,5% y
de 0% a 3 años para las otras metástasis.
En la serie de Cambridge5, presentan 8 pacientes con metástasis: 2 carcinomas de colon, 2 carcinoides, 1 leiomiosarcoma, 1 hipernefroma, 1 carcinoma de páncreas y 1 meningiosarcoma. De los
carcinoides, 1 falleció de rechazo crónico y otro
estaba vivo sin recurrencia a los 12 meses. Los otros
6 pacientes fallecieron en el primer año, el 50%
antes de 3 meses por problemas del trasplante y el
resto por recurrencia tumoral.
En 1991, Penn, recogiendo el Registro de Tumores Trasplantados de Cincinnati con datos de
trasplantes hepáticos de todo el mundo, presentó
un total de 40 pacientes con metástasis hepáticas
sometidos a trasplante hepático6. En 14 casos el
primario era un tumor endocrino, en 10 era carcinoma de colon, 5 leiomiosarcomas intestinales, 3
carcinomas de mama, 1 meningioma, 1 neuroblastoma, 1 carcinoma renal, 1 cistosarcoma de páncreas, 1 hemangiopericitoma, 1 seminoma, 1 melanoma y 1 de primario desconocido. La
supervivencia a 2 años, con y sin tumor, fue 38% y
a 5 años 21%, todos con recurrencia. El 83% de los
fallecidos lo fueron por su tumor. Las recurrencias
ocurrieron en los 2 primeros años, y, a menudo,
en el primer año. Para todo el grupo la recurrencia
representó el 59%, pero fue del 100% para los carcinomas de mama, 70% para los de colon, 67% para
carcinoides y 40% para leiomiosarcomas. La mayoría de las muertes por cáncer (81%) se produjeron
dentro de los 2 años.
174
En UCLA7, entre 1984 y 1989, realizaron 3 trasplantes hepáticos por metástasis de 1 leiomiosarcoma de estómago, 1 adenocarcinoma de páncreas y 1 tumor neuroendocrino pancreático. El
paciente con carcinoma de páncreas falleció a los
4 meses por metástasis pulmonares, el tumor neuroendocrino vivía 5 meses tras el trasplante y el
leiomiosarcoma estaba vivo y sin recurrencia 70
meses después del trasplante.
Estas series ponen de manifiesto que la recurrencia tumoral es la regla tras el trasplante hepático realizado por metástasis hepáticas, pero también que se han descrito supervivencias a largo plazo
en diferentes tumores, fundamentalmente en los
tumores endocrinos, por lo que el trasplante hepático tiene sus indicaciones en caso de metástasis, siempre que se haga una adecuada selección
de los pacientes.
Debido a los pobres resultados de estas series
ha disminuido el número de trasplantes por metástasis en todo el mundo. En el Registro Europeo,
desde 1988 a 1995, los trasplantes hepáticos realizados por metástasis representan el 9% de los practicados por tumores hepáticos, pero únicamente el
1% del total de trasplantes hepáticos llevados a cabo
en este tiempo, frente al 3% del periodo 68-87.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE SEGÚN EL TUMOR
PRIMARIO
Vamos a revisar individualmente los resultados del trasplante por metástasis hepáticas en función del origen del tumor primario, para establecer finalmente, en función de los resultados
descritos, las indicaciones de trasplante que hoy
en día tienen vigencia.
Metastasis de Carcinoma Colorectal
Al inicio de los trasplantes hepáticos, las metástasis hepáticas de carcinoma colorectal que fueran inextirpables por su número, tamaño o hepatopatía de base, constituyeron la indicación más
frecuente del trasplante hepático.
Sin embargo, los resultados en todos los centros han sido desastrosos, con 0% de supervivencia a 5 años y 5% a 2 años, lográndose, en los mejores casos, un 20% a 2 años. La tasa de
recurrencias es del 70%, generalmente dentro del
primer año.
Aunque se ha descrito una supervivencia de
más de 4 años8, es anecdótico, falleciendo la mayoría en el primer año por sepsis o recurrencia tumoral1,2,4,5,7, por lo que el trasplante no parece una
opción válida.
Metástasis de Carcinoma de Páncreas, Vesícula,
Mama
Hay muy pocos descritos, pero con unos resultados catastróficos con supervivencias del 0%
al año1,3,4-7, por lo que el trasplante hepático no tiene ninguna indicación en estos casos.
Metástasis de Tumores Mesenquimales
La experiencia no es muy grande con este tipo
de tumores. En la mayoría de las series, la recurrencia es muy alta (40-80%) si bien la supervivencia, aún con recidiva, es también alta (alrededor
de 3 años en la serie de Pittsburgh), describiéndose pacientes con supervivencias >4 años1,2,5-7.
Sabemos que los leiomiosarcomas gastrointestinales son tumores que metastatizan preferentemente en el hígado (62% a diferencia de los retroperitoneales 16% y el 0,5% de los de las
extremidades) y que tienden a recurrir también en
el hígado (80%), por lo que la resección quirúrgica
es el tratamiento de elección con supervivencias
promedio de 30 meses9,10. Sin embargo, en la mayoría de los casos las metástasis son múltiples y bilobares por lo que no es posible la resección quirúrgica.
Si tenemos en cuenta que la quimioterapia y
radioterapia son muy poco eficaces en estos tumores y que la supervivencia de estos pacientes desde el diagnóstico es de aproximadamente 12 meses para aquellos cuyas metástasis no se pueden
resecar9, podemos inferir que el trasplante puede
tener indicación en este grupo de pacientes.
Dentro de estos pacientes, habrá que seleccionar aquellos con mayor posibilidad de lograr mejorar su calidad de vida y su supervivencia, para justificar el riesgo y coste del trasplante y el uso de un
órgano, por otra parte, escaso. Así, consideramos
que puede estar indicado el trasplante en pacientes
con leiomiosarcomas del tracto digestivo, a poder
ser con bajo índice mitótico (menos agresivos), cuyo
primario haya sido extirpado previamente con intención curativa, con un intervalo libre de tumor
cuanto más largo mejor, y por supuesto, que no tengan extensión tumoral extrahepática.
Metástasis de Tumores Neuroendocrinos
Donde más experiencia y mejores resultados
hay con el trasplante para el tratamiento de las
metástasis es con los tumores neuroendocrinos.
Los tumores neuroendocrinos son tumores
poco frecuentes, difíciles de diagnosticar, que asientan en las células neuroendocrinas repartidas
por el organismo, fundamentalmente del páncreas o del tracto gastrointestinal11. En general, siguen
un curso indolente, incluso en presencia de metástasis, y se manifiestan por un efecto masa o, con
mayor frecuencia, por síndromes clínicos derivados de la producción de hormonas biológicamente activas, bien por el propio tumor o por sus metástasis.
Generalmente, producen más de una
hormona, si bien una de ellas es la responsable de
los síntomas. Los efectos clínicos de la hormona
producida dependen de varios factores incluyendo la biología de la hormona, el tamaño del tumor, y la presencia o ausencia de metástasis hepáticas. Los síntomas más frecuentes son flush facial
y diarrea en el tumor carcinoide, diarrea acuosa
en el vipoma, erupción dérmica con diabetes en el
glucagonoma, la hipoglucemia del insulinoma y
el Zollinger-Ellison del gastrinoma. Existen un
porcentaje de tumores (15-36%) en los que no se
produce ningún tipo de manifestación clínica, a
pesar de que se demuestra por inmuno- histoquímica la presencia de hormonas en el tejido tumoral. Son los llamados tumores neuroendocrinos no
funcionantes12.
En la mayoría de los casos, las metástasis se circunscriben al hígado, siendo generalmente múltiples y bilobares. Sin embargo, es rara la insuficiencia hepática, salvo en los estadios finales. Dado que
el hígado metaboliza muchas hormonas gastrointestinales, aquellos tumores cuyas hormonas son
metabolizadas por el hígado, como el carcinoide,
requieren la presencia de metástasis hepáticas para
producir sus síntomas, mientras que aquellos otros
cuyas hormonas no sufren eliminación hepática,
como insulinoma y glucagonoma, no necesitan las
metástasis hepáticas para producir síntomas. La
supervivencia a 5 años en pacientes con metástasis
hepáticas sin tratamiento oscila entre 13 y 43%13,14.
A pesar de esta lenta evolución tumoral, la calidad de vida de estos pacientes desde que se presentan los síntomas es frecuentemente pobre, por
lo que es necesario algún tipo de tratamiento.
175
La resección hepática es el tratamiento de elección de las metástasis hepáticas, no solo para tratar los síntomas relacionados con la producción
hormonal, sino también cuando están asintomáticos15. Sin embargo, en un alto porcentaje de casos
(90%), las metástasis son múltiples y bilaterales y
no es posible la resección completa16,17. No obstante, está indicada la resección parcial de las mismas,
pues la citoreducción que se logra produce un alivio significativo y duradero de los síntomas en más
del 80% de los pacientes, siempre que se extirpe el
90% de la masa tumoral14,17. La duración de la respuesta clínica es inversamente proporcional al tamaño de la lesión que queda tras la resección.
Aunque la mayoría (77%) van a presentar recurrencias, la supervivencia a 5 años es de alrededor del 50%14,18, pero llega al 62% si solo consideramos aquellos con resección tumoral completa19.
La serie más larga de resección hepática de metástasis neuroendocrinas es la de Nagorney17, en la
Clínica Mayo, con 74 pacientes, la mayoría con resecciones parciales, en los que se logra respuesta
sintomática en el 90%, con una mortalidad operatoria de 2,7% y una supervivencia a 4 años de 73%.
Cuando no es posible la cirugía, ni siquiera
citoreductora, o como complemento de ésta última, podemos utilizar otros tratamientos. Disponemos de:
• análogos de somatostatina de larga duración20-23, solos o asociados a interferón (24), que
se han demostrado eficaces en disminuir los
síntomas y mejorar la calidad de vida, si bien
no aumentan la supervivencia. La mayoría
de los tumores neuroendocrinos responden
al tratamiento con estos análogos de la somatostatina, aunque no sean somatostatinomas.
• quimioembolización vía intraarterial. Las
metástasis de estos tumores son hipervascularizadas, siendo su suministro vascular a
partir de la arteria hepática. La quimioembolización arterial disminuye un 50% la masa
tumoral y los marcadores tumorales, en alrededor del 80% de los pacientes25-28 pero con
corta duración del efecto por el rápido desarrollo de colaterales. La supervivencia
media es 24 meses.
• quimioterapia sistémica, con distintos regímenes. También han demostrado eficacia en
controlar los síntomas, con respuestas de
hasta un 69% y duración de la respuesta de
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hasta 20 meses29, pero la regresión tumoral
no es uniforme13 y la corta duración de la
respuesta y su toxicidad limitan su utilidad.
Cuando se asocia con quimioembolización
los resultados son mejores30,31
• crioterapia. Es eficaz para aliviar los síntomas
pero no parece influir en la supervivencia32
• radiofrecuencia. Existe poca experiencia. Parece eficaz en mejorar los síntomas, en cuanto es capaz de destruir las metástasis, pero
tampoco parece influir en la supervivencia33.
Con estos tratamientos, la supervivencia a 5
años rara vez excede de 25-35%16.
Si no es posible controlar los síntomas con ningún tratamiento o si se produce insuficiencia hepática puede estar indicado el trasplante hepático, siempre que se haya excluido extensión
extrahepática y se haya conseguido una resección
completa del primario.
Una de las causas que se asocia con un pronóstico desfavorable tras el trasplante es la existencia
de metástasis extrahepáticas, por lo que es imprescindible un exhaustivo estudio preoperatorio de
despistaje.El lugar más frecuente de localización de
metástasis tras el hígado es el hueso y, después, el
pulmón. En esta evaluación pretrasplante, además
de los estudios genéricos como la resonancia magnética y el Tac tóraco-abdominal, es imprescindible una Gammagrafía con octreótido, ya que es la
técnica más sensible para detectar metástasis óseas y pulmonares de los tumores endocrinos34-36.
En ocasiones, las metástasis se diagnostican
antes que el tumor primario. En estos casos, habrá
que intentar localizarlo para tratarlo antes o durante el trasplante. Si el primario no ha sido tratado previamente, existen dos opciones:
• un tratamiento en dos tiempos, para tener
seguridad de un tratamiento curativo del
primario, tener tiempo para tratar y observar la evolución de las metástasis y disminuir las complicaciones del trasplante cuando se asocia a otra cirugía agresiva18,19,37
• tratamiento simultáneo del tumor y el trasplante, con resección en bloque para tratar
el tumor en su conjunto1,2,38,39.
Los estudios para localizar el primario dependen de los síntomas relacionados con la hormona
producida. El diagnóstico es difícil y muchas veces no se puede localizar. La sensibilidad de los
estudios diagnósticos más usuales, como endoscopia, Tac, resonancia magnética y arteriografia, es
de 30-90%, dependiendo del tipo de tumor y localización23,40. La ecoendoscopia, recientemente introducida en nuestro medio, parece útil para los
tumores pancreáticos por su alta sensibilidad41,42.
Además de estos estudios, es fundamental el uso
de una Gammagrafía con sustancias hormonales
que sean captadas por las células tumorales. En
este sentido, tenemos dos estudios particularmente
útiles, en función del tipo histológico:
• Gammagrafía con análogos de la somatostatina (octreótido o pentetreótido). Es la más
utilizada. Eficaz para carcinoide, gastrinoma,
glucagonoma, insulinoma, somatostatinoma, y carcinoma medular de tiroides, con
una sensibilidad de 60-100%22,35,36,43.
• Gammagrafía con MetaiodoBencilGuanidina (MIBG). Eficaz para carcinoides, feocromocitoma y paragangliomas, con una sensibilidad de 70-100%43.
Actualmente, debido a su alta sensibilidad, se
debería realizar siempre resonancia magnética o
Tac-helicoidal, ecoendoscopia y Gammagrafía con
análogos de la somatostatina, para localizar el primario y sus posibles metástasis23,44.
Cuando no se localiza el primario y está indicado el trasplante hepático, se intentará localizar
el tumor durante el acto quirúrgico, mediante palpación y, sobre todo, con la ecografía intraoperatoria que es una de las modalidades diagnósticas
de mayor sensibilidad23,41,45.
El trasplante va a paliar eficazmente los síntomas al disminuir la carga tumoral y con ello la producción de hormonas, lo que representa un gran
avance para estos pacientes, que ya no tenían otra
opción terapéutica. Pero, además, el trasplante
puede llegar a representar una posibilidad de curación, para algunos de ellos.
Las mayores series de trasplante hepático por
metástasis de tumores neuroendocrinos son la de
Le Treut38, que representa la serie francesa, y la de
Lang39 de Hannover. La serie francesa38 presenta
31 pacientes con metástasis de tumores endocrinos trasplantados entre 1989 y 1994, realizando
trasplante tipo cluster en 7 casos (Tabla 14.1).
Las indicaciones fueron: síndrome hormonal
35%, dolor o afectación del estado general 35% y
metástasis múltiples sin síndrome hormonal ni clínica en 26%. La recurrencia fue del 50%. La mortalidad perioperatoria del 19%, fundamentalmente por hemorragia o sepsis. En los cluster esta
177
TABLA 14.1 (continuacion)
Trasplante hepático por metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos
Nº
Anthuber 49
4
Tipo
Supervivencia
2 CC1 GG1 NF
1MSR:10d (Sp)
1MCR: 5m (Rec)
MCR: 7m (Rec)
MCR: 33m (Rec)
Lang 39
12
3 CC1 VIP5 NP2 GT1GFRH
1VSR: 58m
1VCR: 48m
1MSR: 11d (CP)
VCR: 84m
1VSR: 2m
2VCR: 70,43m
2MCR: 6m (Rec), 68m (Rec)
1VSR: 57m
1VCR: 53m
VSR: 103m
Letrout 38
31
15 CC7 GT1 GG8 NF
7VSR: 77, 70, 49, 37, 32,23, 21m
4VCR: 70, 70, 63, 23m
2MSR: 6d (FHP), 10m
2MCR: 2m (Rec), 41m (Rec)
1VSR: 10m
4MSR: 3, 16, 8 (RCr), 5m
2MCR: 30m (Rec), 39m (Rec)
MSR: 12d (TP)
4MSR: 18d (Pct), 6d (Pct), 4m, 3m (Sp)
4MCR:6m(Rec), 51m(Rec), 17m(Rec),7m(Rec)
Tipo tumor: NF=no funcionante; VIP=vipoma; CC=carcinoide; GG=glucagonoma; GT=gastrinoma; PP=polipéptido pancreático; PTH=hormona paratiroidea
Supervivencia:d=días; m=meses; VSR=vivo sin recurrencia; VCR= vivo con recurrencia; MSR=muerto sin recurrencia; MCR=muerto con recurrencia
Causa de la muerte (entre paréntesis): ReTx=retrasplante; FHP=fallo hepático primario; CGC=colangiocarcinoma; RCr=rechazo crónico; TP=trombosis
portal; Rec=recurrencia; Sp=sepsis; CP: Insuficiencia cardiopulmonar; Pct=pancreatitis aguda
mortalidad se elevó al 57%, falleciendo el resto de
pacientes en los siguientes meses. La supervivencia media fue 30 meses (máximo 77 meses sin recurrencia). La supervivencia a 1, 3 y 5 años fue,
respectivamente, 58%, 47% y 36%, con 17% de
pacientes libres de tumor a 5 años (5 pacientes
>60meses). Sin embargo, la supervivencia para el
carcinoide fue mucho mejor, de 80% a 1 y 3 años,
y 69% a 5 años.
La serie de Hannover39 presenta 12 pacientes trasplantados entre 1982 y 1996, por metástasis de tumores neuroendocrinos (Tabla 14.1). Las indicaciones fueron: metástasis hepáticas irresecables,
síndrome hormonal intratable, tumor grande con
afectación del estado general y 1 caso de colangitis
esclerosante secundaria a quimioembolización que
desarrolló cirrosis biliar secundaria. El procedimiento del trasplante llevó asociado una extensa linfadenectomía hiliar. La mortalidad perioperatoria fue del
8,3%, la recurrencia del 64% y la supervivencia media de 55 meses (máximo 103 meses sin recurrencia).
178
Otras series con menor número de paciense muestran en la Tabla 14.1. Alsina47
en su trabajo, recoge otros 12 pacientes de diferentes autores con una recurrencia de 28,5% y una
supervivencia del 50%. Douset19 presenta una
mortalidad perioperatoria muy alta (44%), que atribuyen a la quimioterapia y cirugía previas.
tes19,37,46-49,
Aunque los resultados de las series son muy
heterogéneos posiblemente por el pequeño número de trasplantes realizados y las distintas variedades de tumores endocrinos, se puede deducir que
este tipo de tumores representan un grupo especial en relación al trasplante hepático pues a pesar
de que la recurrencia tumoral es muy frecuente
(45-65%), el tumor sigue manteniendo una evolución lenta. Además, estas recurrencias, fundamentalmente en hígado y hueso, responden a alguna
de las opciones terapéuticas previas. Este comportamiento poco agresivo, permite conseguir no solo
una buena calidad de vida para estos pacientes
muy limitados por sus síntomas, sino también, una
importante supervivencia a largo plazo e, incluso,
la posibilidad de curación en limitados casos. La
supervivencia a 5 años varía entre 50 y 80%, superior a la lograda con otros tratamientos.
La presencia de ganglios positivos no excluye
el trasplante46,48 pero sí parece estar grabado, a
pesar de la realización de linfadenectomía regional, con un mayor porcentaje de recurrencias (39),
por lo que en estos casos el trasplante tendrá un
valor fundamentalmente paliativo, con una mejora de la calidad de vida.
La morbimortalidad postoperatoria pude verse incrementada con respecto a la de los trasplantes por cirrosis, debido a la existencia de cirugía
previa compleja o la realización simultánea de dicha cirugía, y al tratamiento previo con quimioterapia que les expone a complicaciones sépticas y a
insuficiencia renal. Estas circunstancias hacen que
la mortalidad el primer año sea alta, alrededor del
20%, aunque no por el tumor. No obstante, las series más recientes39 muestran mucha menor mortalidad, posiblemente relacionado con una mejor
técnica y una menor inmunosupresión.
No está claro si hay que tener en consideración la distinta histología de los tumores neuroendocrinos a la hora de indicar o no el trasplante.
Parece existir diferencia en la supervivencia entre
los carcinoides y otros tumores neuroendocrinos,
a favor de los primeros19,38. Así, Le Treut y cols38
presenta una supervivencia a 5 años del 36%, pero
debida fundamentalmente a los tumores no carcinoides, mientras que para los carcinoides solos la
supervivencia a 5 años fue 69%. Este aumento de
la supervivencia, a pesar de que estos tumores se
asocian con un mayor número de recurrencias37,
podría estar relacionado con el hecho de que la
mayoría de los pacientes con tumor carcinoide fallecen por fallo cardiaco o fallo hepático, por lo que
el trasplante no solo aliviará los síntomas sino que
aumentaría la supervivencia de estos pacientes48.
Sin embargo, en otras series no se ha apreciado
diferencia en la supervivencia entre carcinoides y
otros tumores neuroendocrinos2,37,39,49
Metástasis de Otros Tumores
No existen más que comunicaciones de casos
aislados de metástasis hepáticas de otro tipo de
tumores (melanoma, hipernefroma, teratoma, coriocarcinoma, neuroblastoma,...)1,3,4,5 tratados con
trasplante hepático, en general, con muy malos
resultados, pero debido al pequeño número, tampoco se pueden deducir conclusiones definitivas
ni categóricas.
Merece la pena destacar un caso de hemangiopericitoma (sarcoma vascular) retroperitoneal que
presentó metástasis hepáticas 8 años después de
la resección del primario, que fueron tratadas con
trasplante hepático por presentar hipoglicemias
severas, y que se mantenía vivo 4 años después
del trasplante, aunque con recurrencia tardía50.
En cuanto a las metástasis hepáticas de tumores
cuyo primario no se ha podido localizar, tiene interés el trasplante en función del tipo histológico. Si
por el tipo histológico el trasplante está indicado,
éste podrá llevarse a cabo, siempre que se hayan
agotado otras posibilidades de tratamiento.
INDICACIONES ACTUALES DEL TRASPLANTE POR
METÁSTASIS HEPÁTICAS
Salvo para los tumores neuroendocrinos, sigue
existiendo gran polémica en el uso del trasplante
hepático para tumores metastásicos debido a los
pobres resultados, con alta recurrencia y baja supervivencia.
La finalidad del trasplante es mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia, por lo
que el trasplante estará indicado si el riesgo asociado al mismo es bajo, la recurrencia tumoral es
asumible y la calidad de vida y supervivencia logradas son mayores que las obtenidas con otros
métodos.
No obstante, la escasez de órganos debe ser un
factor a considerar junto con los resultados. El uso
de órganos subóptimos o el split se propuso inicialmente como un modo de suministrar hígados
para estos pacientes, asumiendo una mayor morbimortalidad. Sin embargo, hoy en día estos órganos se utilizan habitualmente para las indicaciones no tumorales, por lo que no representan una
solución.
Quizás con el trasplante de donante vivo se
amplíen los criterios, sobre todo para aquellos tumores en los que a pesar de saber que van a presentar recurrencia, obtengamos con el trasplante
una calidad de vida y una supervivencia superior
a la obtenida con otros tratamientos.
Hoy en día, la mayoría de los centros de trasplante hepático realizan una estricta selección de
los pacientes con metástasis hepáticas susceptibles
179
de trasplante, para trasplantar únicamente aquellos pacientes con mayores posibilidades de obtener buenos resultados. Nosotros consideramos que
el trasplante no debe excluirse de entrada, y que
cada paciente debe ser valorado individualmente,
sopesando los pros y contras. En nuestro Centro
hemos realizado 2 trasplantes hepáticos por metástasis de tumores neuroendocrinos:
• tumor carcinoide de origen bronquial, previamente resecado, con múltiples metástasis hepáticas imposibles de resecar que le
provocaban un síndrome carcinoide resistente al tratamiento médico (Fig. 14.1A y
14.1.B).
Fig. 14.1B — Se aprecia hígado sano y tumor teñido por cromogranina.
El paciente se encuentra vivo y libre de enfermedad a los 18 meses del trasplante.
• PPoma no funcionante de origen pancreático, con duodenopancreatectomía cefálica
previa, con múltiples metástasis hepáticas,
resecadas en 2 ocasiones, que le provocaban
afectación del estado general (anorexia, astenia, pérdida de peso, dolor) y empezaba a
producirle insuficiencia hepática (Fig. 14.2A,
14.2.B y 14.2.C).
El paciente se encuentra vivo y libre de enfermedad 6 meses después del trasplante
Actualmente, en nuestra Unidad, consideramos indicado el trasplante hepático por metástasis, siempre que éstas no sean resecables y no exista extensión extrahepática, en los siguientes casos:
Fig. 14.2A — Angiografía en paciente con trasplante de hígado por
múltiples metástasis de PPoma no funcionante de páncreas.
• tumores neuroendocrinos, previamente resecados, que presenten síndromes clínicos
que no respondan a ningún tipo de tratamiento médico
Fig. 14.2B — Imagen macroscópica de sección hepática de pieza de
hepatectomía de paciente trasplantado por tumor neuroendocrino de
páncreas no funcionante (PePoma).
Fig. 14.1A — Metástasis hepáticas de carcinoide bronquial. CT hepático.
180
• tumores neuroendocrinos, previamente resecados, cuyas metástasis les provoquen insuficiencia hepática o importante afectación
del estado general
con respuesta previa a la quimioterapia, si bien,
no hay protocolos definitivos ni resultados concluyentes, por lo que serán necesarios estudios
prospectivos para valorar su eficacia.
BIBLIOGRAFIA
Fig. 14.2C — Metástasis hepáticas de PPoma no funcionante de páncreas.
Se observa el hígado sano y el tumor teñido por cromogranina.
• tumores neuroendocrinos, imposibles de localizar, con síndromes clínicos que no respondan al tratamiento médico, con insuficiencia hepática o con importante afectación
del estado general, intentando localizar y
resecar el primario durante el mismo acto
quirúrgico
• tumores neuroendocrinos, no resecados previamente, con clínica hormonal, insuficiencia hepática o afectación del estado general,
siempre que se consiga la extirpación del
primario con carácter curativo, durante el
mismo acto quirúrgico. Si las metástasis hepáticas no producen síntomas, realizaremos
únicamente la resección del primario y esperaremos la evolución de las metástasis
como aconsejan otros autores18,19,37
• colangitis esclerosante postquimioembolización de tumores endocrinos
• leiomiosarcomas del tracto digestivo, previamente resecados, con bajo grado mitótico
o con largo intervalo libre de tumor desde la
resección hepática
En cuanto a las modalidades técnicas, el trasplante hepático solo, o asociado a cirugía exerética
del tumor primario, es de elección, ya que el cluster está grabado con una alta mortalidad y no logra supervivencias a largo plazo38,51.
Respecto a la inmunosupresión, no parecen
existir diferencias en relación a la incidencia de
recurrencia39.
Debido a la alta tasa de recurrencias, se debería considerar el tratamiento quimioterápico postrasplante, especialmente en aquellos pacientes
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