DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE MEDICINA
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA – PERÚ
2012
-1-
-2-
-3-
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION
DE LAS GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:
Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA.
ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA
Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA
Lic. Mónica Karina LUJAN RODRIGUEZ
Lic. Miguel Andrés CONTRERAS AGUILAR
-4-
INTRODUCCIÓN
Las Guías de Cuidados de Enfermería son orientaciones escritas que
permiten organizar el Proceso de Atención de Enfermería, aplicado a pacientes
que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la
patología común o de mayor incidencia.
Estas guías son
importantes porque permite al profesional de
Enfermería facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y más eficiente
práctica clínica, mejora la calidad del cuidado y el desempeño de los Servicios
de Enfermería, además permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e
intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes
especialidades.
Las guías de cuidados de enfermería se integran con las etapas
relacionadas al Proceso de atención de enfermería como son: Diagnóstico de
Enfermería,
Planeación
(Respuesta
esperada
u
objetivo),
Ejecución
(Intervenciones de Enfermería) y Evaluación (Respuesta obtenida), las mismas
que fueron elaboradas en base al estado epidemiológico en salud del Servicio
de Medicina Interna del Hospital María Auxiliadora.
Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de
capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina
y su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios
de cuidados en enfermería que permitan calidad en la atención del paciente
sobre todo de las patologías con mayor incidencia como son Neumonía,
Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia
cardiaca.
-5-
ÍNDICE DE GUÍAS DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA
Pg.
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Diabetes Mellitus……………………………………………………………
05
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Neumonía………………………………………………………………….
10
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isquémica……………………….
16
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)……………………………….
22
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Pancreatitis…….……………………………………………………………
-6-
28
GUÍA N° 1
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Diabetes Mellitus
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con aumento de los niveles de
glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secreción de
insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que
coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y
proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su
patogénesis.
Datos objetivos:
Aumento de la sed (Polidipsia)
Aumento de la micción (Poliuria)
Pérdida de peso
Fatiga
Nauseas, vomito
Visión borrosa
Infecciones que sanan lentamente
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes jóvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.
OBJETIVO
Brindar una atención de enfermería rápida y eficiente teniendo un mismo criterio en
el manejo del paciente con diabetes mellitus.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
-7-
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Déficit de volumen de Paciente
líquidos
relacionado evidenciará
con diuresis osmótica, adecuada
vómito,
déficit
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
Valore el estado de hidratación del
Deshidratación
paciente.
Shock Hipovolémico
una
Controle funciones vitales.
Hipotensión
de hidratación.
Administre líquidos endovenosos (Ev) Alteración
(Salinos, coloides) según estado de
hidroelectrolítica
hidratación e indicación médica.
(hipopotasemia)
Controle diuresis horaria y densidad.
ingesta de líquidos.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente mantiene buen
estado de hidratación:
peso corporal promedio,
piel con buen aspecto
de hidratación.
Valore electrolitos séricos.
Administre dieta hipoglúcida
Realice Balance hídrico estricto.
Desequilibrio
Valore estado nutricional.
Paciente
nutricional por defecto recuperará
su Controle glicemia seriada.
relacionado a trastorno estado nutricional
metabólico.
Administre
insulinoterapia
según
indicaciones medicas y/o escala móvil.
Desnutrición
Paciente presenta una
Hipoglicemia
buena tolerancia oral y
mantiene peso corporal
de acuerdo a promedio.
Piel
-8-
con aspecto de
Proporcione dieta
según tolerancia.
para
diabético
buen estado nutricional.
Controle peso diario.
Riesgo a trastorno de Paciente
no
la percepción sensorial presentara
relacionado
a trastorno
desequilibrio
percepción
metabólico y efectos sensorial
Evalúe estado de conciencia.
Hipoglicemia
despierto, alerta, lúcido,
Evalúe signos de hipoglucemia.
de
Paciente se mantiene
la
orientado
Verifique que el paciente reciba la
dieta indicada 30’ después de la
administración de insulina.
en
tiempo,
espacio y persona.
Valoración
de tratamiento
Glasgow
Evalúe respuesta al tratamiento.
escala
14
–
15
puntos.
Paciente con cifras de
Proporcione medidas de protección:
cama con barandas.
glucosa
en
sangre
mayor de 80 mg/dl.
Deterioro
integridad
de
la Paciente
cutánea recuperará
relacionado con mala integridad
Evalúe extensión del tejido afectado.
Mantenga medidas de asepsia.
Coloque arco protector.
-9-
Amputación
Paciente
Infección
proceso de cicatrización
de heridas.
evidencia
irrigación sanguínea en cutánea
miembros
inferiores
Administre analgésicos y antibióticos
prescritos.
evidenciado por tejido
Eduque al paciente y familia sobre el
cuidado del pie.
necrótico.
Brinde apoyo emocional.
Manejo inefectivo del
régimen
terapéutico
relacionado a déficit de
conocimientos y falta
de medios económicos
Eduque al paciente y familia sobre su
Paciente
será
enfermedad, aspectos de prevención,
capaz de mejorar importancia de la dieta, uso de
el
régimen hipoglicemiantes, actividad física y
control periódico de la glucosa.
terapéutico
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Cetoacidosis
diabetica
Eduque al paciente sobre los tipos de Coma diabético
insulina, zonas de administración,
dosis.
Enseñe al paciente y familia el control
de glicemia capilar.
- 10 -
Paciente
cumple
régimen
terapéutico
evidenciado por:
Ausencia de signos de
hipoglicemia (debilidad,
piel húmeda, visión
borrosa,
irritabilidad,
confusión, hipotermia,
taquicardia).
Ausencia de signos de
hiperglicemia
(poliurea,
polidipsia,
nauseas,
vómitos,
diarreas,
fiebre,
taquicardia, hipotensión,
letargia,
confusión,
estupor).
Paciente se controla
glicemia capilar y se
aplica insulina.
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
DIABETES
MELLITUS
Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
relacionado a déficit de
conocimientos y falta de
medios económicos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
Polidipsia)
Poliuria
Pérdida de peso
Fatiga
Nauseas
y
vómitos
Visión borrosa
Infecciones que
sanan
lentamente
Deterioro de la integridad
cutánea relacionado con
mala irrigación sanguínea en
miembros inferiores
evidenciado con tejido
necrótico.
Eduque al paciente y familia sobre:
Enfermedad, prevención, importancia
de dieta, hipoglicemiantes, actividad
física y control periódico de glucosa.
Tipos de insulina, zonas de
administración, dosis correctas.
Control de glicemia capilar.
Aplicación de insulina
Déficit de volumen de
líquidos relacionado con
diuresis osmótica
evidenciado con poliuria.
Desequilibrio nutricional
por defecto relacionado
a trastorno metabólico
Riesgo a trastorno de la
percepción sensorial
relacionado a desequilibrio
metabólico y efectos de
tratamiento
Evalúe extensión del tejido afectado.
Mantenga medidas de asepsia.
Coloque arco protector.
Administre analgésicos y antibióticos
prescritos.
Eduque al paciente y familia sobre el
cuidado del pie.
Brinde apoyo emocional.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore estado de hidratación.
Controle funciones vitales.
Administre
líquidos
endovenosos.
(Salinos, coloides) según estado de
hidratación e indicación.
Controle diuresis horaria y densidad.
Valore electrolitos séricos.
Realice Balance hídrico estricto.
Valore estado nutricional.
Controle glicemia seriada.
Administre
insulinoterapia
según
indicaciones medicas y/o escala móvil.
Proporcione dieta para diabético según
tolerancia.
Controle peso diario.
Evalúe estado de conciencia.
Evalúe
signos
de
hipoglucemia.
Verifique que el paciente
reciba dieta indicada 30’
después de la administración
de insulina.
Evalúe
respuesta
al
tratamiento.
Proporcione
medidas
de
protección:
cama
con
barandas.
- 11 -
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente mantiene buen
estado de hidratación, se
mantiene despierto, alerta,
glucosa en sangre > 80 mg/dl.
Evidencia proceso de
cicatrización de heridas,
cumple con régimen
terapéutico.
GUIA N°2
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONÍA
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Neumonía
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con infección grave de los
pulmones, estos se llenan de pus y otros líquidos dificultando que el oxígeno
llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus
y hongos. La neumonía puede causar la muerte.
Datos objetivos:
Tos con expectoración mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente
se presenta esputo con sangre.
Fiebre con escalofríos y temblor
Pérdida de apetito, fatiga excesiva.
Dolor torácico agudo o punzante que empeora con la respiración
profunda o la tos.
Respiración rápida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza,
sudoración excesiva y piel pegajosa.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos jóvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervenciones de enfermería al
neumonía.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
- 12 -
paciente con
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro
META
del Paciente
intercambio
mejorara
gaseoso
intercambio
relacionado
cambios
con gaseoso
en
ventilación
la
Controle funciones vitales.
Atelectasia
Administre oxigeno según demanda del Edema pulmonar
paciente.
Hipoxemia
Controle y valore resultados AGA.
Trastorno
-
por
Observe el color de la piel y el llenado
capilar.
respiración
superficial
COMPLICACIONES
Administre Fluidoterapia según prescripción
médica.
percusión
evidenciado
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Administre tratamiento según prescripción
médica.
diaforesis, análisis
(AGA)
Paciente
evidencia
buen
intercambio
gaseoso
evidenciado
del por
FR:16 – 20x´
PH: 7.4+-0.4
PO2: 80-100 mmHg
PCO2: 35-45 mmHg
FC: 60-80 x´
piel
de gases arteriales
ESPERADO
HCO3: 20-+4mEq/LT
Monitoree resultados del Hemograma.
pálida, aleteo nasal,
sensorio
RESULTADO
Presión
arterial
(PA):120/80 mmHg
Coordine control
pulmones.
de
radiografía
anormal,
de
Saturación de oxígeno
(O2) >95%
confusión.
- 13 -
Limpieza
ineficaz Paciente
de la vías aéreas mantendrá
relacionado
acumulo
a vías
aéreas
de permeables.
secreciones
evidenciado
Coloque en posición semifowler.
Obstrucción de la Paciente mantiene vías
Ausculte ambos campos pulmonares.
Realice nebulizaciones según prescripción
médica.
vía aérea.
aéreas
Paro respiratorio.
libre de secreciones.
Realice Fisioterapia respiratoria: cambios
posturales cada dos horas, drenaje
postural, capotaje.
con
estertores,
crepitantes,
roncus,
expectoración
amarillenta.
temperatura
> normal
reflejo
de
ruidos
tusígeno
Ausencia
adventicios
Aspire secreciones.
FR: 16-18x´
Paciente
por corporal
de
Ausencia de cianosis
Extraiga muestra de secreción bronquial
para cultivo.
evidenciado
Presencia
Valore
producción
de
esputo
(características, volumen, cantidad).
Administre líquidos y valore estado de
Convulsiones
hidratación.
relacionado
a mantendrá la
Empiema
Controle temperatura cada 2 horas.
proceso infeccioso temperatura
Absceso pulmonar
Hipertemia
permeables
Baje la temperatura por medios físicos.
Administre
antipirético
y
- 14 -
antibiótico
distal
Saturación
de
O2:
>95%
Paciente
temperatura
de 36.5 ºC
mantiene
corporal
38.5ºC, taquicardia.
prescrito.
Mantenga el ambiente ventilado.
Administre líquidos por vía oral.
Valore y controle el aumento o disminución
Congestión pulmonar Paciente
disminuye
de la distensión venosa yugular.
Edema pulmonar.
de
líquidos disminuirá el
edema de miembros
Evalúe y valore el grado del edema.
relacionado
con exceso
de
inferiores y abdomen.
Exceso de volumen Paciente
compromiso
de volumen
mecanismos
líquidos
reguladores
electrolitos
evidenciado
por
aumento de peso,
edema,
distensión
venosa
yugular,
fatiga
de Realice Balance hídrico estricto.
y
Ausculte ambos campos pulmonares.
Controle Peso diario.
Restrinja aporte de líquidos.
Controle y corrija electrolitos diarios.
Realice monitoreo hemodinámico.
Administre diuréticos e inotrópicos según
prescripción médica.
Observe al paciente a diario en busca de
- 15 -
Desequilibrio
Paciente
no desnutrición y caquexia.
Nutricional menor evidenciará
que
Evalúe datos de laboratorio en ayunas.
Desnutrición
Paciente
Caquexia
estado nutricional, con
los mayores
el
buen apetito, buena
Controle peso basal y diario en ayunas.
pérdidas
requerimientos
mejora
tolerancia oral, buena
nutricionales y Administre la dieta hiposódica con
suplemento de contenido calórico y en
relacionado
a recibirá dieta
forma fraccionada.
fatiga, pérdida del según
Proporcione alimentos ricos en potasio.
apetito
evolución
y
turgencia
corporales,
cutánea,
aumento de la masa
muscular.
requerimiento. Permita que el paciente elija sus alimentos.
Intolerancia
actividad
relacionada
desequilibrio
a
la
Paciente
será
con capaz
Valore y vigile signos de inactividad.
de Monitoree signos vitales.
entre incrementar
Disnea
Arritmias cardiacas
Mantenga en reposo en cama o en silla.
el aporte y demanda paulatinament
Paciente
actividades físicas sin
fatiga ni esfuerzo de
los
Permita
periodos
de
descanso
de
oxigeno e
sus
ininterrumpidos, en el día y en la noche.
evidenciado
por actividades
Ayude en la satisfacción de necesidades
malestar, disnea al físicas
básicas.
esfuerzo
- 16 -
realiza
respiratorios.
músculos
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA
VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
NEUMONIA
Desequilibrio
Nutricional
menor que los
requerimientos
corporales,
relacionado a
fatiga, pérdida
del apetito.
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
Deterioro intercambio
gaseoso relacionado con
cambios en ventilación percusión evidenciada por
respiración superficial, piel
pálida, aleteo nasal,
diaforesis, AGA anormal,
confusión.
DATOS
OBJETIVOS
Tos,
fiebre,
fatiga,
dolor
torácico agudo
punzante,
respiración
rápida, cefalea,
diaforesis
Limpieza ineficaz de la vías
aéreas relacionado a
acumulo de secreciones
evidenciado con estertores,
crepitantes, roncus,
expectoración amarillenta.
Exceso de volumen de
líquidos relacionado con
compromiso de mecanismos
reguladores evidenciado por
aumento de peso, edema,
distensión venosa yugular,
fatiga.
Observe al paciente a diario en busca de
desnutrición y caquexia.
Evalúe datos de laboratorio en ayunas.
Controle peso basal y diario en ayunas.
Administre
dieta
hiposódica
con
suplemento de contenido calórico y en
forma fraccionada.
Proporcione alimentos ricos en potasio.
Permita que el paciente elija sus
alimentos.
Hipertemia relacionado a
proceso infeccioso
evidenciado por
temperatura > 38.5ºC,
taquicardia.
Valore y controle aumento o disminución de
la distensión venosa yugular.
Ausculte ambos campos pulmonares. Evalúe
y valore el grado del edema.
Realice BHE. Controle Peso diario.
Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija
electrolitos
diarios.
Realice
monitoreo
hemodinámico.
Administración de diuréticos e inotrópicos.
- 17 -
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore funciones vitales/ Administre
oxigeno a demanda. /Controle y valore
resultados análisis de gases arteriales.
Administre
fluidoterapia
según
prescripción. Observe color de piel y el
llenado capilar. Monitoree resultados del
Hemograma. Administre tratamiento según
prescripción médica. Coordine control de
radiografía de pulmones.
Coloque en posición semifowler.
Ausculte ambos campos pulmonares.
Realice nebulizaciones.
Realice Fisioterapia respiratoria.
Valore
producción
de
esputo
(características, volumen, cantidad).
Aspire secreciones.
Extraiga muestra de secreción bronquial
para cultivo.
Administre líquidos y valore
estado de hidratación.
Controle temperatura cada 2
horas.
Baje la temperatura por medios
físicos.
Administre antibiótico prescrito.
Mantenga el ambiente ventilado.
Administre líquidos por vía oral.
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente evidencia frecuencia
respiratoria y análisis de gases
arteriales normal.
Vías aéreas permeables, a febril,
disminuye edema de miembros
inferiores, mejora estado nutricional y
nivel de actividad.
GUIA N° 3
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DESORDEN
CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUÉMICA
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Desorden Cerebro Vascular
(DCV) Isquémica
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con déficit de aporte sanguíneo a
un órgano o tejido.
La mayoría de las vísceras presentan irrigación múltiple y circulación La isquemia
deja sin oxígeno y nutrientes a las células. Si es parcial o temporal, desencadena
alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las células mueren por infarto.
Datos objetivos:
Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna o parálisis en la cara.
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible.
Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre
acompañado de otros síntomas.
Pérdida de la visión de uno o ambos ojos.
Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico,
episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. Son importantes
porque ponen en sobre aviso de la patología en forma precoz.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de
medicina.
OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con Isquemia.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
- 18 -
DIAGNOSTICO DE
META
ENFERMERÍA
Perfusión
tisular Paciente
cerebral
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Controle y valore funciones vitales.
inefectiva mejorara la Realice monitoreo
Glasgow.
relacionada a ruptura perfusión
de
un
RESULTADO
NES
ESPERADO
Desangramiento,
con
escala
de vasoespasmo,
Hidrocefalia.
Paciente
mejora
perfusión cerebral.
Evidenciado
Glasgow:
sanguíneo
Coloque en posición decúbito dorsal, cabeza ángulo Hipertensión
de 30°.
endocraneana.
intracraneal
Mantenga vía aérea permeable.
PA: 120/ 80
evidenciado
cefalea
rigidez
vaso cerebral.
neurológico
COMPLICACIO
por
Controle y monitorice presión arterial.
intensa,
de
nuca,
hipertensión arterial,
vómitos, confusión.
Convulsiones.
Isquemia
infarto cerebral.
Evite maniobras de Valsalva.
Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico.
Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o
antieméticos según indicación médica.
Evite la hiponatremia e hipovolemia.
Controle Análisis de gases arteriales, electrolitos y
glicemia.
- 19 -
con:
14
puntos
mm
e Hg.
Paciente
no
presenta
cefalea,
rigidez
vómitos.
de
nuca,
Realice Balance hídrico estricto.
Enseñe a que describa el dolor con escala numérica
Hipertensión
(0 - 10).
relacionado
a manifestar
intracraneal
Controle funciones vitales.
isquemia
cerebral a alivio del
Dolor agudo (cefalea) Paciente
evidenciado
por dolor
de Realice valoración neurológica con la escala Glasgow. Hipertensión
malestar, nauseas y cabeza.
vómitos
Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja
iluminación.
endocraneana
Brinde comodidad y confort.
Paciente
no
presenta agitación
psicomotriz
FC: 80-120 x´
FR: 14-16 x´
Paciente despierto
no
manifiesta
dolor.
Administre analgésicos y tratamiento prescrito.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10
Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente
Neumonía
inconsciente, coloque cabeza lateralizada.
relacionado
con mantendrá
aspirativa.
Mantenga el equipo de aspiración completo y
disminución del nivel vías
Infección
operativo junto a la cabecera del paciente.
Riesgo de aspiración Paciente
- 20 -
Paciente mantiene
vías
permeables
aéreas
libre
de
conciencia
presencia
y aéreas
de secreciones.
de permeable
secreciones.
Evalúe estado de conciencia.
Saturación de O2:
Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de
alimentos.
s.
>95%
Suspenda la ingesta de alimentos en caso de
observar afectación de la deglución.
Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración
de secreciones (Pacientes con traqueotomía o Tubo
endotraqueal).
Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vómito
y la aspiración.
Déficit
del
autocuidado
imagen
Realice higiene y/o baño de esponja.
Paciente
e participará Brinde comodidad y confort.
corporal en
relacionado
proceso
su
Proporcione dieta
rica en fibra
con autocuidad nasogástrica (SNG) o vía oral (VO).
de o
y
por
Sonda
Incremente líquidos por SNG o VO.
enfermedad
mejorara
evidenciado por
Administre laxantes u otros medicamentos indicado
su imagen
por el médico.
Deshidratación
Paciente
Estreñimiento
imagen
Atrofia muscular
evidenciada por su
Contracturas
apariencia
corporal
presentación
personal.
- 21 -
mejora
y
Piel
sucia,
cabello corporal
grasoso y mal olor.
paulatinam
Investigue con los familiares los hábitos de evacuación
intestinal.
ente.
Eduque al paciente y familia sobre su cuidado
personal y en el cumplimiento de su tratamiento.
Ansiedad relacionada Paciente
Brinde apoyo emocional.
con pérdida de la será capaz Explique los procedimientos a realizar.
integridad
física de
por disminuir
evidenciada
resistencia
a
los su
grado
Eduque sobre
enfermedad.
riesgos
y
consecuencias
de
Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos.
procedimientos y no de
aceptación
de
su ansiedad.
la
Aislamiento
Paciente
Depresión
aceptación
su
muestra
sobre
estado
de
enfermedad
y
adaptación
al
entorno,
Administre tranquilizantes según indicación médica.
enfermedad.
participando de su
cuidado.
Paciente
sus
expresa
dudas,
temores
preocupaciones.
- 22 -
y
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV)
VALORACION
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
INTERVENCION DE ENFERMERIA
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
DESORDEN
CEREBRO
VASCULAR
Ansiedad relacionada
con pérdida de la
integridad
física
evidenciado
por
resistencia
a
procedimientos y no
aceptación de su
enfermedad.
DATOS
OBJETIVOS
Pérdida de
fuerza
Dificultad para
expresarse
Dificultad al
caminar, pérdida
de equilibrio
Mareos, dolor de
cabeza brusco,
intenso e inusual
Déficit del autocuidado e
imagen corporal relacionado
con proceso de enfermedad
evidenciado por piel sucia,
cabello grasoso y mal olor.
Brinde apoyo emocional.
Explique los procedimientos a
realizar.
Eduque
sobre
riesgos
y
consecuencias de la enfermedad.
Mantenga un ambiente tranquilo libre
de ruidos.
Administre tranquilizantes según
indicación médica.
Perfusión tisular cerebral
inefectiva relacionada a
ruptura de vaso sanguíneo
intracraneal evidenciado por
cefalea intensa, rigidez de
nuca, hipertensión arterial,
vómitos, confusión.
Controle funciones vitales y realice monitoreo
neurológico con escala de Glasgow.
Coloque en decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30° y
mantenga vía aérea permeable.
Evite maniobras de Valsalva.
Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico.
Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes
y/o antieméticos según indicación médica.
Evite la hiponatremia e hipovolemia.
Controle AGA, electrolitos y glicemia.
Realice BHE.
Dolor agudo (cefalea)
relacionado a isquemia
cerebral evidenciado por
malestar, intranquilidad,
nauseas y vómitos
Riesgo
de
aspiración
relacionado con disminución
del nivel de conciencia y
presencia de secreciones.
Enseñe a que describa el dolor con
escala numérica (0 - 10).
Controle funciones vitales.
Realice valoración neurológica con la
Escala Glasgow.
Proporcione ambiente tranquilo libre de
ruidos y baja iluminación.
Brinde comodidad y confort.
Administre analgésicos y tratamiento.
Mantenga cabeza en ángulo de 30° y
lateralizada en paciente inconciente.
Mantenga equipo de aspiración completo
y operativo.
Evalúe estado de conciencia.
Evite maniobras invasivas o bruscas tras
ingesta de alimentos.
Suspenda la ingesta de alimentos en
caso de observar afectación de la
deglución
Mantenga manguito insuflado para limitar
aspiración de secreciones (Pacientes con
traqueotomía o Tubo endotraqueal).
Trate las nauseas para prevenir vómito y
aspiración.
Realice higiene y/o baño de esponja.
Brinde comodidad y confort.
Proporcione dieta rica en fibra.
Incremente
líquidos
por
Sonda
nasogástrica o via oral.
Administre
laxantes
u
otros
medicamentos indicado por el médico.
Investigue con los familiares los hábitos
de evacuación intestinal.
Eduque al paciente y familia sobre su
cuidado personal y en el cumplimiento
de su tratamiento.
- 23 -
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente mejora perfusión tisular,
verbaliza alivio del dolor en escala de
10/10 a 5/10, mantiene vías aéreas
permeables libre de secreciones,
mejora imagen corporal, disminuye
ansiedad expresando sus temores y
preocupaciones, muestra aceptación
de su enfermedad.
GUIA N°4
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC)
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con una menor capacidad del
corazón para bombear sangre a pesar que el corazón sigue latiendo. Su menor
capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de
los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar
normalmente.
Datos objetivos:
Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras
Falta el aliento (aire)
Fatiga
Edema agudo de pulmón por placas radiográficas
Edema en miembros inferiores
Aumento de peso
Pérdida de apetito
Tos persistente
Micción reducida
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.
OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con ICC.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
- 24 -
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
DIAGNOSTICO DE
Guías de Cuidados en Enfermería
META
ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
Disminución del gasto Paciente mejorara
cardiaco
relacionado gasto cardiaco
con
mecánicos
factores
(precarga,
poscarga,
por
Presión Arterial (PA)
baja, piel fría y pálida,
disminución del flujo
Arritmias cardiacas
Mantenga en posición semifowler.
Realice
monitoreo
neurológico.
cardiaco
Evalúe coloración de la
mucosas y llenado capilar.
contractibilidad)
evidenciado
Monitoree signos vitales.
Edema
y
agudo
pulmón.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
del función
mejora
la
ventricular,
gasto cardiaco.
PA:
120/70
mmhg.
FC: 80 x´.
piel,
Llenado capilar 2”
Diuresis:30 cm/h.
Administre
fármacos
(vasodilatadores e inotrópicos) según
prescripción médica.
Glasgow:14 puntos.
Controle diuresis horaria.
urinario.
Deterioro
intercambio
del Paciente
gaseoso mantendrá
relacionado
cambios
membrana
con intercambio
en
la gaseoso
alveolo
Monitoree signos vitales.
buen Valore patrón respiratorio.
Edema
agudo
pulmón
Hipoxemia
Observe color de la piel, mucosas,
llenado capilar.
Dificultad
Controle AGA seriado.
- 25 -
Respiratoria
del Paciente
mejora
el
intercambio gaseoso
Saturación O2 >95%
AGA dentro de los
parámetros normales.
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
capilar evidenciado por
disnea,
Trastorno
Monitoree y evalúe pulsometría.
fatiga
persistente.
del
sensorio
Ausculte campos pulmonares.
Coloque en posición semifowler.
Administre
oxigeno
requerimientos.
según
Administre analgésicos
según indicación médica.
(morfina),
Coordine control de radiografía tórax.
Controle funciones vitales.
Exceso de volumen de Paciente
líquidos relacionado con disminuirá
compromiso
de exceso
mecanismos reguladores volumen
evidenciado por aumento líquidos
de
peso,
distensión
Paciente
disminuye
el Valore y controle el aumento o
disminución de la vena yugular.
de
exceso de volumen:
de Evalúe grado de edema.
los valores normales
y
Realice Balance hídrico estricto.
edema, electrolitos.
venosa
Congestión pulmonar
Electrolitos dentro de
Disminución
de
edema de miembros
Ausculte ambos campos pulmonares
en busca de ruidos sobreagregados.
yugular, fatiga.
Controle peso diario.
- 26 -
inferiores y abdomen.
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
Restrinja sodio en la dieta y líquidos.
Realice monitoreo hemodinámico.
Administre antidiuréticos.
Desequilibrio nutricional Paciente mejorara
por
defecto estado
relacionado con estado nutricional
físico
y
emocional,
evidenciado por fatiga,
pérdida de apetito.
Valore estado nutricional, índice de
Desnutrición.
masa corporal.
Caquexia.
Controle peso diario en ayunas.
Paciente
presenta
una buena tolerancia
oral.
Coordine con el servicio de nutrición,
la preparación de la dieta indicada.
Paciente
Administre dieta hiposódica en forma
fraccionada.
acuerdo a promedio.
Proporcione
potasio.
buen
alimentos
ricos
en
peso
mantiene
corporal
de
Piel con aspecto de
estado
nutricional y aumento
Permita que el paciente elija sus
alimentos.
Observe al paciente en busca de
desnutrición y caquexia.
Evalúe
datos
de
laboratorio
(proteína, Hemoglobina, albumina).
- 27 -
de masa muscular.
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
Brinde
educación
sobre
importancia de la alimentación.
la
Permita que el paciente exprese sus
dudas
Intolerancia
actividad
a
la Paciente
será
relacionado capaz de realizar Monitoree signos vitales.
con desequilibrio en el paulatinamente
aporte
de
oxigeno sus
evidenciado
malestar,
esfuerzo
Valore y vigile signos de inactividad.
por físicas.
disnea
Disnea
Paciente realiza sus
Arritmias cardiacas
actividades físicas sin
fatiga ni esfuerzo de
Pruebe tolerancia a la actividad.
actividades
músculos
Administre oxigeno según necesidad
durante la actividad.
al
Mantenga en reposo, cama o en silla.
Permita períodos de descanso
ininterrumpidos, en el día y en la
noche.
Ayude en la satisfacción
necesidades básicas.
de
Prepare un cuadro de actividades
independientes con el paciente.
- 28 -
respiratorios.
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
Dificultad
para
caminar, falta de
aire, fatiga, edema
de pulmón (por
placas), edema en
miembros inferiores
aumento de peso,
pérdida de apetito,
tos
persistente,
micción reducida
Intolerancia a la
actividad
relacionada
con
desequilibrio en el
aporte de oxigeno
evidenciado
por
malestar, disnea al
esfuerzo
Valore y vigile signos de inactividad.
Monitoree signos vitales.
Pruebe tolerancia a la actividad.
Administre O2 durante la actividad.
Mantenga en reposo, cama o en silla.
Permita períodos de descanso
ininterrumpidos.
Ayude en la satisfacción de
necesidades básicas.
Prepare un cuadro de actividades
independientes con el paciente.
Desequilibrio nutricional
por defecto relacionado
con estado físico y
emocional, evidenciado
por fatiga, pérdida de
apetito.
Disminución
del
Gasto
Cardiaco relacionado con
factores
mecánicos
(precarga,
pos
carga,
contractibilidad) evidenciado
por Presión arterial baja, piel
fría y pálida, disminución del
flujo urinario.
Deterioro del intercambio
gaseoso relacionado con
cambios en la membrana
alveolo capilar evidenciado
por disnea, fatiga persistente.
Exceso de volumen de
líquidos relacionado con
compromiso de
mecanismos reguladores
evidenciado por aumento
de peso, edema, distensión
venosa yugular, fatiga.
Valore estado nutricional, Índice Masa Corporal.
Controle peso diario en ayunas.
Coordine con el servicio de nutrición, la preparación
de la dieta indicada.
Administre dieta hiposódica en forma fraccionada.
Proporcione alimentos ricos en potasio.
Permita que el paciente elija sus alimentos.
Evalúe datos de laboratorio (proteína, hemoglobina,
albumina).
Brinde educación sobre la importancia de la
alimentación.
Permita que el paciente exprese sus dudas
- 29 -
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Monitoree signos vitales.
Mantenga en posición semifowler.
Realice monitoreo cardiaco y neurológico.
Evalúe coloración de la piel, mucosas y
llenado capilar.
Administre fármacos (vasodilatadores e
inotrópicos) según prescripción médica.
Controle diuresis horaria.
Monitoree signos vitales.
Valore patrón respiratorio.
Observe color de piel, mucosas, llenado
capilar.
Controle AGA seriado.
Monitoree y evalúe pulsometría.
Ausculte campos pulmonares.
Coloque en posición semifowler.
Administre oxigeno según requerimientos.
Administre analgésicos (morfina), según
indicación médica.
Coordine control de radiografía tórax.
Controle funciones vitales.
Valore y controle aumento o
disminución de la vena yugular.
Evalúe grado de edema.
Realice Balance hídrico estricto.
Ausculte
ambos
campos
pulmonares
Controle peso diario.
Restrinja sodio en la dieta y
líquidos.
Realice monitoreo hemodinámico.
Administre antidiuréticos.
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente mejora función
ventricular, gasto cardiaco,
intercambio gaseoso, disminuye
exceso de volumen, presenta
buena tolerancia oral, realiza
actividades físicas sin fatiga ni
esfuerzo de músculos
respiratorios.
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
GUÍA N° 5
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON
PANCREATITIS
NOMBRE Y CODIGO
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Pancreatitis
Código:
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente durante el proceso de
inflamación del páncreas, que altera su función exocrina, auto limitándolo en
sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgánico, inclusive la
muerte.
Datos objetivos:
Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vómitos.
Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%)
Hipotensión (Presión arterial sistólica menor de 80mmHg y diastólica menor de
40mmHg)
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes jóvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.
OBJETIVO
Mejorar el bienestar físico y emocional del paciente, mediante una oportuna
intervención de enfermería con calidad y calidez.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
- 30 -
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
Dolor
Guías de Cuidados en Enfermería
META
agudo Paciente
relacionado a agentes manifestará
lesivos
biológicos disminución
evidenciado con gestos de signos de
de dolor.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Controle funciones vitales.
Valore la intensidad
numérica (0 al 10)
del
dolor,
con
Administre analgésico prescrito.
escala
COMPLICACIO
RESULTADO
NES
ESPERADO
Shock
Paciente
no
neurogénico
presenta
agitación
Agitación
psicomotriz.
Estrés
Frecuencia cardiaca
Bloqueo
dolor.
Brinde comodidad y confort.
Aplique técnicas de relajación.
Coloque en posición antálgica al paciente.
pensamiento
de (FC):80-120 x´
Frecuencia
respiratoria (FR):1416x´
Paciente
Proporcione un ambiente libre de ruidos.
despierto
no manifesta dolor.
Paciente
verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10
- 31 -
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Desequilibrio
Guías de Cuidados en Enfermería
Paciente
nutricional por defecto recuperará su
Valore el estado de hidratación y nutrición.
Canalice vía periférica.
relacionado a falta de estado
aporte de nutrientes y nutricional
aumento
demanda
de
evidenciado
pérdida de peso.
por
Paciente
Deshidratación
una
presenta
buena
tolerancia oral.
Coloque Sonda nasogástrica (SNG) N° 14 o 16 y
evalúe características del contenido gástrico.
la
metabólica
Desnutrición
Paciente
peso
Pese diariamente al paciente.
Inicie la nutrición parenteral
indicación médica.
a
Coordine con el servicio de nutrición el régimen
dietético.
Administre dieta enteral según requerimiento.
sobre
autocuidado
Realice Balance Hídrico.
Controle glucosa y electrolitos.
- 32 -
de
a
promedio.
Piel con aspecto de
Evalúe tolerancia gástrica e intestinal antes de
reiniciar la dieta enteral (Vía oral, SNG, Sonda
nasoyeyunal, yeyunostomía).
Brinde educación
alimentación.
corporal
acuerdo
de acuerdo
mantiene
en
la
buen
nutricional.
estado
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Riesgo
de
infección Paciente
relacionado
Guías de Cuidados en Enfermería
no Lávese las manos.
a presentará
disminución
de
defensas
las signos
y infección
Septicemia
Paciente
no
evidencia signos de
Controle funciones vitales.
de
infección:
Mantenga técnicas asépticas en la manipulación
de catéter y procedimientos invasivos.
Temperatura
procedimientos
(T°):
36.5° - 37°
Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres
invasivos en busca de signos de infección.
invasivos.
Hemoglobina
(Hb):
10-14 gr%
Monitorice la temperatura.
Leucocitos: 5000 –
10 000
Administre antibiótico según prescripción médica.
Ausencia
Cambie vías según protocolo.
de
flogosis en zona de
Ausculte foco neumónico.
inserción de catéter
invasivo.
Déficit del autocuidado e Paciente
Explique el procedimiento o actividad a realizar.
imagen
Infección.
Paciente
mejora
corporal participará en Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de
posición y confort.
relacionado a proceso su
auto-
imagen
de
cuidado personal.
evidenciado
enfermedad cuidado
por
piel mejorara
y Controle y valore las eliminaciones fisiológicas
(Intestinales y vesicales).
su
- 33 -
corporal
evidenciado por su
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
sucia, cabello grasoso y imagen
mal olor.
Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de
ruidos.
corporal
paulatinament
e
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al
Rechazo
paciente y familia.
tratamiento.
de
Explique los procedimientos a realizar.
su
Ansiedad relacionado a Paciente será
estado
de
evidenciado
salud capaz
por disminuir
inquietud, no aceptación grado
de su enfermedad.
ansiedad.
de Enseñe técnicas de relajamiento.
Involucre a los familiares en el cuidado del
paciente.
aceptación sobre su
estado
de
enfermedad
y
negativista.
adaptación
al
entorno,
participando de su
cuidado.
- 34 -
muestra
Paciente
Depresión
Coordine con el servicio de psicología.
al Paciente
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS
VALORACION
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
Dolor
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
PANCREA
TITIS
Dolor agudo relacionado a
agentes lesivos biológicos
evidenciado con gestos de
dolor.
abdominal
intenso
Nauseas
y
vómitos.
Hipovolemia
Hipotensión
Ansiedad relacionado
a estado de salud
evidenciado por
inquietud, no
aceptación de su
enfermedad
Déficit del autocuidado e
imagen corporal
relacionado a proceso de
enfermedad evidenciado
por piel sucia, cabello
grasoso y mal olor.
Oriente
sobre
el
proceso
de
enfermedad al paciente y familia.
Explique procedimientos a realizar.
Enseñe técnicas de relajamiento.
Involucre a familiares en el cuidado del
paciente.
Coordine con el servicio de psicología.
Desequilibrio nutricional por
defecto relacionado a falta
de aporte de nutrientes y
aumento de la demanda
metabólica evidenciado por
pérdida de peso.
Riesgo de infección
relacionado a disminución
de las defensas y
procedimientos invasivos.
Explique el procedimiento.
Realice aseo bucal, baño de
esponja, cambio de posición y
confort.
Controle
y
valore
las
eliminaciones fisiológicas.
Mantenga ambiente tranquilo y
seguro, libre de ruidos.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore funciones vitales
Valore intensidad del dolor.
Administre analgésico prescrito.
Brinde comodidad y confort.
Aplique técnicas de relajación.
Coloque en posición antálgica.
Proporcione ambiente libre de ruidos.
Valore estado hidratación y nutrición.
Canalice vía periférica y coloque Sonda
nasogastrica.
Pese diariamente al paciente.
Inicie nutrición parenteral y/o enteral.
Evalúe tolerancia gástrica e intestinal.
Coordine con el servicio de nutrición.
Realice balance hídrico estricto (BHE).
Controle glucosa y electrolitos. Brinde
educación sobre autocuidado en la
alimentación.
Lávese las manos.
Controle funciones vitales
Mantenga técnicas asépticas en la
manipulación
de catéter y procedimientos
Í
invasivos.
Cure y evalúe puntos de inserción de
catéteres invasivos.
Monitorice
temperatura.
Administre
antibiótico.
Cambie vías según protocolo.
Ausculte foco neumónico.
EVALUACION
U
- 35 -
RESULTADO ESPERADO
Paciente verbaliza alivio del dolor
en escala de 10/10 a 5/10,
presenta buena tolerancia oral, no
evidencia signos de infección,
mejora imagen corporal y muestra
aceptación sobre su estado de
enfermedad.
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
OBANDO, Roxana. “Compendio De Guías De Intervenciones Y
Procedimientos De Enfermería En Emergencias Y Desastres”. MINSA Perú,
2006.
2. HURTADO, Cecilia. “Guías De Intervención De Enfermería Del Hospital De
Emergencias José Casimiro Ulloa”. MINSA Perú 2011.
3. MINSA. “Guías De Atención De Enfermería En El Servicio De Cuidados
Críticos Del Hospital Santa Rosa”. Perú, 2009.
4. NANDA INTERNACIONAL: “Diagnostico
Clasificación”. Editorial Elsier. España, 2007.
- 36 -
Enfermeros:
Definición
Y
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
- 37 -
Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
Guías de Cuidados en Enfermería
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