UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO
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UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA ¨Influencia de la aplicación de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio: estudio in vitro¨ TESIS PARA OBTAR EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA AUTOR Juan Augusto Fernández Tarazona. HUÁNUCO – PERÚ 2012 Asesores: C.D. José Francisco Robles León. (Principal) C.D. Mg. Rony Christian Hidalgo Lostaunau. (Co - Asesor) Miembros del Jurado Examinador: C.D Julio Walter Palacios Chumpitaz. (Presidente) C.D Percy Fernando Torres Carrillo. (Secretario) C.D Aníbal Espinoza Grijalba. (Vocal) Fecha de sustentación: 1de diciembre del 2011. Calificativo: APROBADO POR UNANIMIDAD. C.D Julio Walter Palacios Chumpitaz. PRESIDENTE C.D Percy Fernando Torres Carrillo. C.D Aníbal Espinoza Grijalba. SECRETARIO VOCAL 2 DEDICATORIA A Dios, por regalarme la luz de la vida y permitirme disfrutar de esta experiencia de vida, que me encamina a progresar como ser humano y a saber el motivo de por qué estoy aquí. A mis abuelas Rosa María y Victoria (in memoriam), por el gran amor y paciencia que siempre me dieron en vida y por forjar en mí el interés por averiguar y saber el porqué de las cosas que me rodean. A mis abuelos Augusto y Lucila, por ser más que abuelos y convertirse en los mejores padres que alguien pueda tener, por el apoyo y confianza en cada paso dado, gracias por el ejemplo de superación de vida, que me motivó a dar este paso tan importante y gratificante. A mi madre Zenia Luz, por el amor y entrega que me brindaste, por el sacrificio que siempre realizas para que sea una mejor persona y profesional. A mis hermanos André y Orlenka, que siempre me apoyaron y alentaron para seguir adelante. A mis tíos Jorge y Silvia, por enseñarme desde niño que sólo se consigue lo anhelado con esfuerzo y perseverancia. 3 A mis primos Luis, Enrique, Álvaro y Luciana, por ser como hermanos, por darme su amor incondicional y preocuparse siempre por mí. A mi novia Zady Jackeline Torres Rivera, por su amor, comprensión y apoyo, por el aliento dado en los momentos que tropecé y todo se vea imposible de realizar. Gracias al apoyo de todos ustedes se hizo posible este logro. 4 AGRADECIMIENTOS Si bien es cierto que la realización de una tesis termina siendo el trabajo de una persona, esta comienza gracias al apoyo de muchas personas que pasan a ser autores tácitos o anónimos de la misma. En este apartado, quiero hacer un merecido y justo reconocimiento a todas esas personas importantes para mí. Quisiera agradecer de manera muy especial y afectuosa al C.D. Dr. Marcos Ernesto Díaz Peralta y al C.D. Mg. Rony Christian Hidalgo Lostaunau por las enseñanzas, confianza, paciencia, cariño, dedicación, ayuda y apoyo en todo momento. Sólo me queda el agradecerles eternamente por la enorme amistad que nos une y por ser mis modelos de profesional y persona. A la C.D. Laura Luz Mendoza Hidalgo, por su amistad y gran cariño, por los consejos dados siempre de manera oportuna, por enseñarme a lograr lo deseado pese a la adversidad, por la ayuda desinteresada, la paciencia, el apoyo material y moral. Sin su ayuda este trabajo no hubiera sido posible, no encuentro palabras para agradecerle todo lo que hizo por mí. Al profesor y amigo C.D. Mg. Leonardo Muniz Lima, por toda la ayuda brindada para la obtención de las referencias bibliográficas para la elaboración de la presente investigación, por la orientación y por el apoyo moral, muchas gracias. 5 Al C.D. Dr. Omar Neyra Colchado, por los conocimientos compartidos, orientación y apoyo en la realización del presente trabajo de investigación. Al C.D Miguel Nino Chávez Leandro, por su gran amistad, disponibilidad y orientación en este trabajo de investigación. Gracias por haberme enseñado desde los primeros años de la carrera que sólo la investigación es el camino hacia el verdadero conocimiento y por compartir siempre sus vastos conocimientos. Al C.D. Julio Enrique Benites Valencia, por el apoyo esmerado y desinteresado en la elaboración y corrección del proyecto de tesis. Le estaré siempre agradecido por la enseñanza impartida en las aulas y por creer siempre en lo que podía realizar. Al C.D. José Francisco Robles León, por el interés mostrado en el tema, su orientación, dedicación y disponibilidad. A los miembros del jurado revisor de esta tesis, C.D. Aníbal Espinoza Grijalba, C.D Percy Fernando Torres Carrillo y C.D. Julio Walter Palacios Chumpitaz. Gracias a su rigurosidad y minuciosidad en la revisión de este trabajo, a las sugerencias brindadas y por el apoyo desinteresado. A mis profesores y amigos, los Drs. Álvaro Cornejo Gayoso, Jorcy Marín Chacón, Saldi Castro Martínez, Mardonio Apac Palomino, Luz Angulo Quispe, Luz Preciado Lara y Omar Cárdenas Criales, por la confianza que me dieron cuando todavía era alumno de pregrado y demostrarme que la Odontología no es difícil, muchas gracias por el incentivo a seguir estudiando. 6 A mis profesores de la universidad, por la enseñanza impartida con esfuerzo y dedicación. A las Sras. Domitila Torres Romero y Rosa Esther Rivera Ponce, por el apoyo que me brindaron para acceder a la muestra necesaria para la realización de este trabajo, pero sobre todo por abrirme la puerta de sus hogares durante mi estadía en Huancayo. Al Médico Veterinario César Chumpitaz Sotomayor, por darme todas las facilidades necesarias para la recolección de la muestra y por la ayuda prestada en lo referente a la identificación precisa de los especímenes adecuados para este trabajo de investigación. Al Ing. Sebastián Lazo Ochoa, por las facilidades ofrecidas en cuanto a los trámites y permisos necesarios para la ejecución de la tesis en los ambientes del laboratorio de pruebas mecánicas de la Universidad Nacional de Ingeniería y por la orientación para la confección de los cuerpos de prueba. Al Tco. Julián Cadenillas Baltazar, por el apoyo brindado durante la ejecución de las pruebas de laboratorio con la máquina de ensayos universales Amsler. A mis colegas y amigos de la universidad, Javier Falcón, Lincol Poma, Mónica Ruiz, Jackeline Meza y Judith Pujay, por compartir conmigo no sólo los momentos de clases, sino también sus experiencias de vida y su preciosa amistad. 7 A mis grandes amigos de toda la vida, Luis Cano, Hermel Espinoza, Javier Villar, Cinthia Fernández, Lourdes Peña, Carlo Bustamante, Ronald Mayuri, Edgardo Asparrin, Gino Vásquez, Alexis Landeo, Gilberth Ponte, Antonio Barrantes, Juan Palomino, Eduardo Gonzáles y Alberto Farfán, gracias por su amistad, por creer en mí, por la confianza, cariño y por todos los momentos vividos. A mi alma mater la ¨Universidad de Huánuco¨, por albergarme en sus aulas durante los años de estudio donde se me brindó una enseñanza valiosa y de calidad. …. Muchas gracias 8 RESUMEN El objetivo del presente estudio in vitro fue comparar la fuerza de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio cementados al conducto radicular, con tratamiento de la dentina intrarradicular con clorhexidina al 2% dentro del procedimiento adhesivo. Se utilizaron 38 incisivos laterales inferiores de bovino. Se construyeron bloques de resina acrílica con un molde de silicona de condensación mediante la técnica de Embutimiento. Se dividieron en dos grupos en función al procedimiento a realizar sobre el conducto radicular incluido en el bloque de resina acrílica: Grupo control (se realizó los procedimientos adhesivos convencionales sin humectar la dentina con clorhexidina al 2%) y grupo experimental (se realizó los procedimientos adhesivos convencionales humectando la dentina con clorhexidina al 2%). Después de cementar los postes de fibra de vidrio al conducto radicular, se termociclaron los especímenes a 10000 ciclos para simular 1 año de función clínica. Luego se llevaron los especímenes a una máquina de ensayo universal Amsler, para ser sometidos a la prueba de tracción a una velocidad de 1mm /minuto hasta producirse la falla. Los resultados se analizaron con la prueba T de Student para determinar las diferencias significativas entre los grupo experimentales (pvalor<0.05). El grupo experimental (dentina intrarradicular humectada con clorhexidina al 2%) presentó la mayor fuerza de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio (35.47 Kg - f), mientras que el grupo control (dentina intrarradicular sin humectar con clorhexidina al 2%) obtuvo el valor más bajo (29.53 Kg - f). La Rehumidificación de la dentina intrarradicular después del grabado ácido y antes de la aplicación del sistema adhesivo aumentó significativamente la fuerza de resistencia a la tracción de los postes de fibra de vidrio, a través de la conservación de la capa híbrida a largo plazo. Palabras clave: Clorhexidina, humectación, termociclado. 9 ABSTRACT The purpose of this in vitro study was to compare the resistence force to the deluting to glass fiber posts luting to the radicular dentine, with prior treatment to the intrarradicular dentine with chlorhexidine at 2% inside the bonding procedure. It were used 38 lateral lower incisors of bovine. The teeth were mounted in cold cure acrylic build up with a condensation silicone matrix trough the inclusion technique. All were randomly divide in two groups accord the procedure to were realized on the radicular dentine included in the acrylic resin block treated as follows: Control group (it were realized the conventional bonding procedure without humect the dentine with chlorhexidine at 2% ) and experimental group (it were realized the conventional bonding procedure with humect the dentine with chlorhexidine at 2% ).After to the luted of glass fiber post at intrarradicular dentine, the teeth were thermocicled at 10000 cycles for simulate a 1 year to clinical function. Then the teeth were brought to a Amsler universal tester machine, the teeth were evaluated trough the tensile bond strength at a velocity of 1mm per minute until the fail were produced. The results were analyzed with the T Student test for determine the significantly differences between both experimental groups (p-value<0.05). the experimental group (intrarradicular dentine humected with chlorhexidine at 2% ) showed the highest value of resistence force to the deluting to glass fiber posts luting to the radicular dentine (35.47 Kg - f), meanwhile the control group (intrarradicular dentine without humect with chlorhexidine at 2% ) showed the lowest value (29.53 Kg - f). The intrarradicular dentine humectation after the acid etching and before to the application of bonding resin showed a significantly increased to the tensile bond strength to the glass fiber post, it were possibly at the maintained to hybrid layer at long term. Keywords: Chlorhexidine, humectation, thermociclying. 10 INTRODUCCIÓN La odontología ha experimentado grandes cambios desde hace medio siglo atrás, la revolución en sí de la carrera se debe al vertiginoso avance en lo que respecta al desarrollo de materiales más biocompatibles con los sustratos donde actúan, así como a la constitución del proceso de adhesión, que permiten realizar de manera conjunta tratamientos más conservadores, predecibles, seguros, eficaces y con una menor demanda de tiempo clínico (1). La rehabilitación oral y particularmente la rehabilitación del diente tratado endodónticamente no ha estado exenta de estos avances, puesto que, en el caso específico de necesitar rehabilitar este tipo de piezas mediante el empleo de elementos de retención intrarradicular, estos dispositivos han evolucionado del tradicional sistema de perno – muñón, generalmente confeccionado en metales muy rígidos y que se cementaban con materiales no adhesivos, hacia los postes prefabricados con características más similares a la dentina radicular y que requieren de procedimientos adhesivos para su cementación (2, 3, 4). Dentro de estos sistemas de postes prefabricados, cabe destacar el desarrollo logrado con los postes en base a fibras inmersos en una matriz resinosa cuyo fin máximo ha sido la creación de los postes de fibra de vidrio, los cuales poseen mejores propiedades físicas, mecánicas y estéticas (5,6). Pese al excelente comportamiento biomecánico de los postes de fibra de vidrio, estos poseen un punto débil el cual se halla en el proceso de conservación de la fijación o cementado adhesivo de los mismos (7). El mayor porcentaje de fracasos con estos sistemas de postes, se debe a problemas de descementación o desalojo de los mismos fuera del canal radicular (8). 11 En la literatura se han reportado dos posibles fuentes causales o factores de esta falla de descementación; la desadaptación entre el poste de fibra de vidrio y el conducto radicular y la existencia de fallas en la adhesión intrarradicular (9). El primer factor, se relaciona con la falta de compatibilidad de los postes de fibra de vidrio en cuanto a la forma de los mismos con respecto a la del conducto radicular, con lo cual el requerimiento de selle de la interfase que se genera entre ambos elementos y que es muy amplia está a merced del agente cementante que se emplee. Al ser la capa de agente cementante tan grande esta es inadecuada e inestable (9, 10). Como respuesta a este problema, se han propuesto técnicas que mejoran la adaptación del poste al conducto radicular, disminuyéndose así considerablemente la cantidad de agente cementante necesario para estabilizar el aditamento intrarradicular en el lecho receptor. Dentro de estas técnicas podemos citar el empleo de postes anatomizados con resinas compuestas de baja contracción o el uso de postes accesorios circundantes al poste principal (10, 11). Además, recientemente fueron introducidos en el mercado postes de fibra de vidrio con un formato de doble conicidad que son más compatibles con la forma del canal radicular y permiten la mejor adaptación a nivel cervical del conducto radicular con menor desgaste a nivel apical, disminuyendo así la mayor demanda de agente cementante para un adecuado selle de la interfase de los mismos (11, 12). Las mejoras conseguidas, en cuanto a una adecuada adaptación del poste de fibra de vidrio al conducto radicular han permitido disminuir la influencia de este factor en lo referente a la descementación de los mismos (12). 12 El segundo factor reportado y que es la razón de esta investigación, es la existencia de fallas en la adhesión intrarradicular, específicamente a nivel de la capa híbrida, las cuales se manifiestan después de haber transcurrido un tiempo (13). Al parecer la existencia de estas fallas en la capa híbrida juega un papel importante, debido a que generan inevitablemente el deterioro total de la articulación adhesiva (dentina intrarradicular – sistema adhesivo resinoso – agente cementante resinoso y poste de fibra de vidrio) con el consecuente desprendimiento clínico del poste de fibra de vidrio (13). Cabe resaltar que lo que se conoce exactamente de estas fallas de adhesión intrarradicular es poco y se ha optado por extrapolar los resultados de los estudios de adhesión a dentina coronal hacia la dentina intrarradicular (14). En base a lo antes mencionado, se ha relacionado la existencia de estas fallas adhesivas con la presencia de dos patrones o mecanismos de degradación, uno extrínseco que se expresa con la hidrólisis del sistema adhesivo resinoso en los espacios interfibrilares y otro intrínseco que es la degradación de las fibras colágenas de la dentina (14, 15,16). De los dos patrones mencionados, sólo el segundo ha podido ser regulado clínicamente mediante el empleo de sustancias moduladoras como intermediario entre la dentina acondicionada y los sistemas adhesivos resinosos (17,18, 19). La clorhexidina a una concentración al 2% ha demostrado ser la sustancia moduladora más efectiva en los procedimientos restauradores a nivel coronal, ya que, mejora la longevidad, integridad y duración de la unión adhesiva resinosa a dentina, mediante la inhibición de la liberación y activación de enzimas endógenas denominadas Metalo Proteinasas de la Matriz (MMP) que degradan el colágeno dentinario que no ha sido infiltrado por los sistemas adhesivos resinosos (20). 13 Finalmente con toda esta información, esta investigación propone el empleo de un protocolo adhesivo modificado para la cementación de postes de fibra de vidrio, el cual se fundamenta en la aplicación de clorhexidina al 2% como paso adicional entre el acondicionamiento ácido de la dentina y la aplicación del sistema adhesivo resinoso dentro del conducto radicular. 14 ÍNDICE DEDICATORIA …………………………… 3 AGRADECIMIENTOS …………………………… 5 RESUMEN …………………………… 9 ABSTRACT …………………………… 10 INTRODUCCIÓN …………………………… 11 CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 Fundamentación del problema ……………………………. 18 1.2 Formulación del problema ……………………………. 20 1.2.1 General ……………………………. 20 1.2.2 Específicos ……………………………. 20 Objetivos de la investigación ……………………………. 21 1.3.1 Objetivo general ……………………………. 21 1.3.2 Objetivos específicos ……………………………. 21 Justificación de la investigación ……………………………. 22 1.4.1 A nivel general ……………………………. 22 1.4.2 A nivel laboral ……………………………. 22 1.4.3 A nivel institucional …………………………… 23 1.3 1.4 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 2.2 Antecedentes del problema …………………………….. 24 2.1.1 Internacionales …………………………….. 24 2.1.2 Nacionales …………………………….. 34 2.1.3 Locales …………………………….. 34 Bases teóricas ..…………………………… 35 …………………………….. 35 2.2.2 Biomecánica del elemento dental……………………… 37 2.2.1La rehabilitación del diente tratado endodónticamente 2.2.3 Características del diente 15 tratado endodónticamente …………………………….. 40 2.2.4 Bases para la restauración de una …………….. 43 …………………….. 48 2.2.6 Postes de fibra …………………………….. 51 2.2.7 Postes de fibra de vidrio …………………………….. 52 pieza dentaria tratada endodónticamente 2.2.5 El uso de postes en la rehabilitación del diente tratado endodónticamente 2.2.8 La adhesión al diente tratado Endodónticamente ……………………………. 63 2.2.9 Sistemas adhesivos resinosos y agentes cementantes resinosos ……………………. 76 2.2.10 Falla de la interfase adhesiva en el diente tratado endodónticamente …………….. 86 2.2.11 Dientes de bovino como sustrato alternativo para el estudio de la adhesión intrarradicular ……... 95 2.3 Definición de términos ..…………………………… 97 2.4 Hipótesis ..…………………………… 101 2.4.1 Hipótesis nula (H0) …………………………….. 101 2.4.3 Hipótesis alterna (H1) …………………………….. 101 Variables ..…………………………… 101 2.5.1 Variable dependiente …………………………….. 101 2.5.2 Variable independiente …………………………….. 101 Operacionalización de variables …………………………….. 102 2.5 2.6 CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 Método …………………………….. 103 3.2 Diseño …………………………….. 103 3.3 Tipo de investigación ……….……………………. 104 3.4 Nivel de estudio …………………………….. 104 3.5 Área de estudio …………………………….. 105 3.6 Población y muestra …………………………….. 105 3.6.1 Población …………………………….. 105 3.6.2 Muestra …………………………….. 105 16 3.7 3.8 3.9 Materiales y métodos ……………………………. 106 3.7.1 Materiales ……………………………. 106 3.7.2 Métodos ……………………………. 107 Plan de recolección de datos …………………………….. 117 3.8.1 Técnica …………………………….. 117 3.8.2 Instrumento …………………………….. 117 Plan de tabulación y análisis de datos …………………….. 117 CAPÍTULO IV: RESULTADOS 4.1 Presentación de resultados ………………………..…… 118 DISCUSIÓN ……………………………. 134 CONCLUSIONES ……………………………. 139 RECOMENDACIONES ……………………………. 140 …………………….. 142 ……………………………. 173 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 17 CAPÍTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 FUNDAMENTACIÓN DEL PROBLEMA. El abordaje restaurador de los dientes tratados endodónticamente con pérdida significativa de estructura dentaria, involucra el empleo de aditamentos de retención intrarradicular, los cuales permiten la confección de un muñón artificial que sostenga la restauración definitiva. (21) Dentro de las alternativas rehabilitadoras de estas piezas con poco remanente estructural, se encuentran los postes de fibra de vidrio, los cuales presentan una alta compatibilidad física y mecánica con el remanente radicular, además de exponer un resultado estético muy satisfactorio en conjunto con la restauración final que se emplee. (22) Actualmente, se ha difundido su uso más por sus atributos estéticos que por sus excelentes propiedades biomecánicas, pues brindan resultados naturales y agradables cuando se les acompaña de restauraciones definitivas tipo coronas libres de metal confeccionadas en porcelana sin subestructura metálica o con cerómeros. (23) A pesar de sus excelentes características antes mencionadas, los postes de fibra de vidrio exhiben un alto porcentaje de fracaso que se manifiesta clínicamente con la descementación o dislocamiento de los mismos (24,25). Vale recordar que los postes de fibra de vidrio se cementan a las paredes del conducto radicular mediante procedimientos adhesivos, por lo que cualquier falla a este nivel repercutirá en el desplazamiento del poste fuera del canal. (26) 18 Quizás sea la simpleza con la que actualmente se manejan estos postes de fibra de vidrio, aunado al hecho de que es poco lo que se conoce sobre la adhesión intrarradicular los que contribuyen a disminuir la previsibilidad en cuanto a la función, longevidad y seguridad de estas piezas rehabilitadas post endodónticamente con estos dispositivos, siendo la longevidad o duración a largo plazo el punto más preciado para los pacientes. La elección de este tema de investigación, no sólo fue motivada por la gran afinidad a la especialidad de Rehabilitación Oral, sino porque principalmente la resolución del mismo, busca contribuir con el avance científico y con la aplicación de los nuevos conocimientos que se obtengan. 19 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 1.2.1 GENERAL: ¿Cuál es la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio? 1.2.2 ESPECÍFICOS: ¿Cuáles serán los valores de resistencia al descementado de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo? ¿Cuáles serán las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo? ¿Cuáles serán los valores de resistencia al descementado de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo? ¿Cuáles serán las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo? ¿Cuál será la diferencia de las fuerzas necesarias para descementar los postes de fibra de vidrio del grupo control versus el grupo experimental? 20 1.3 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS. 1.3.1 OBJETIVO GENERAL. Determinar la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Cuantificar los valores de resistencia al descementado de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Hallar las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Cuantificar los valores de resistencia al descementado de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Hallar las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Evaluar y comparar la diferencia de las fuerzas necesarias para descementar los postes de fibra de vidrio del grupo control versus el grupo experimental. 21 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. 1.4.1 A NIVEL GENERAL: La adhesión es un proceso involucrado en todas las especialidades odontológicas, siendo las principales beneficiadas la rehabilitación oral y la operatoria dental. La alta incidencia de tratamientos endodónticos, lleva de manera paralela a enfocarse en la rehabilitación de estas piezas. Al plantearse la rehabilitación de estas piezas con postes de fibra de vidrio cementados adhesivamente con sistemas adhesivos resinosos y agentes cementantes resinosos, es importante conocer los fenómenos que ocurren tanto en el sustrato como en el material y determinar también los posibles factores que puedan interferir con el procedimiento adhesivo. Es poco el conocimiento que se tiene sobre adhesión intrarradicular, por lo que, los resultados de la presente investigación, contribuirán a ampliar el conocimiento en lo que concierne a adhesión intrarradicular. 1.4.2 A NIVEL INSTITUCIONAL: Los resultados de la presente investigación, podrán ser usados en primer orden como referente de un trabajo similar relacionado a las áreas de rehabilitación oral y/o endodoncia, además los datos que se estimen convenientes podrán ser llevados a nuestra clínica universitaria - docente – asistencial, con el propósito de realizar tratamientos más conservadores y estéticos de piezas dentales tratadas endodónticamente, los mismos datos podrán ser usados en otras clínicas universitarias y privadas que accedan a esta investigación. 22 1.4.3 A NIVEL LABORAL: Hoy en día la exigencia de los pacientes en lo que se refiere a restauraciones estéticas es alta, por lo cual el empleo de postes de fibra de vidrio se ha visto incrementado. En base a los resultados que se obtengan de la presente investigación se podrá optimizar el trabajo clínico sobre todo en lo referente al proceso de cementación adhesiva, que es el punto crítico de estos sistemas rehabilitadores, de esta manera se podrá satisfacer esa demanda paciente – profesional, por trabajos de rehabilitación perdurables y de calidad. 23 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA. 2.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES. Erdemir A, Ari H, Güngüneş H, Belli S (2004) ¨ Efecto de los medicamentos usados para el tratamiento del conducto radicular sobre la adhesión a la dentina del conducto radicular¨, evaluaron el efecto de varios medicamentos sobre la fuerza de adhesión a la dentina radicular mediante la prueba de microtracción. En este estudio in vitro se utilizaron 14 dientes humanos unirradiculares extraídos recientemente. La corona y el tejido pulpar de todas las piezas fueron removidas. Después, los conductos radiculares fueron instrumentados y ensanchados a la misma medida. Posteriormente, los dientes se dividieron aleatoriamente en 7 grupos de 2 dientes cada uno para que las paredes de los conductos radiculares de cada grupo sean tratadas respectivamente con: hipoclorito de sodio al 5% (NaOCl), peróxido de hidrógeno al 3% (H2O2), la combinación de H2O2 y NaOCl, o clorhexidina al 0.2% por 60 segundos, o hidróxido de calcio o formocresol por 24 horas. Los dientes en el grupo control fueron irrigados con agua. Los conductos radiculares fueron obturados usando C&B Metabond. Después se almacenaron las muestras por 24 horas en agua destilada, para luego ser cortadas en secciones de 1 mm de espesor y se obtuvieron aproximadamente 12 muestras de cada grupo. A continuación, se midió la fuerza de adhesión a la dentina radicular mediante la 24 prueba de microtracción usando una máquina de ensayo universal Instron, todos los resultados fueron registrados y expresados en MPa. Los resultados obtenidos indicaron que el tratamiento con hipoclorito de sodio al 5%, el peróxido de hidrógeno al 3% o la combinación de NaOCl y H2O2 decrecieron la fuerza de adhesión a la dentina radicular significativamente (p < 0.05), mientras que, los dientes tratados con la solución de clorhexidina mostraron los valores de fuerza de adhesión más altos (p < 0.05). En conclusión, la clorhexidina es una solución irrigante apropiada para el tratamiento del canal radicular antes de la aplicación de postes adhesivos (27). Manickaraj M (2005) ¨Evaluación del efecto de varios irrigantes endodónticos y medicamentos intraconductos sobre la adhesión a la dentina intrarradicular sometida a fuerzas de desalojo – un estudio in vitro¨, evaluó el efecto de varios irrigantes y medicamentos intraconductos sobre la fuerza de adhesión de un cemento resinoso a la dentina del canal radicular sometido a fuerzas de desalojo (push - out). En este estudio in vitro se emplearon 49 incisivos bovinos, además de 4 soluciones irrigantes, 2 medicamentos intrarradiculares y una solución salina que sirvió de grupo control. Después del respectivo tratamiento endodóntico de todas las piezas, los dientes se dividieron en siete grupos de 7 muestras cada uno que fueron tratados de la siguiente forma: 25 Grupo I: Las muestras fueron tratadas con solución salina por 60 segundos y luego restauradas con C&B Superbond. Grupo II: Las muestras fueron tratadas con clorhexidina al 0.2% y luego restauradas con C&B Superbond. Grupo III: Las muestras fueron tratadas con hipoclorito de sodio al 3% y luego restauradas con C&B Superbond. Grupo IV: Las muestras fueron tratadas con peróxido de hidrógeno al 3% y luego restauradas con C&B Superbond. Grupo V: Las muestras fueron tratadas con una combinación de hipoclorito de sodio al 3% y peróxido de hidrógeno al 3% y luego restauradas con C&B Superbond. Grupo VI: Las muestras fueron tratadas con hidróxido de calcio por 24 horas y luego restauradas con C&B Superbond. Grupo VII: Las muestras fueron tratadas con formocresol por 24 horas y luego restauradas con C&B Superbond. Finalmente, cada grupo fue evaluado empleando la prueba de cizallamiento por desalojo (push - out), usando una máquina de ensayo universal Instron. Los resultados fueron sometidos a análisis estadístico. Los resultados mostraron que el hipoclorito de sodio al 3%, el peróxido de hidrógeno al 3% y la combinación de hipoclorito de sodio al 3% y peróxido de hidrógeno al 3% decrecieron los valores de fuerza de adhesión por desalojo (push out) a la dentina radicular, además el formocresol y el hidróxido de calcio no 26 afectaron la fuerza de adhesión a la dentina radicular, mientras que, los valores de fuerza de adhesión más elevados fueron observados en secciones tratadas con clorhexidina. De acuerdo con los resultados concluyó que, en los dientes tratados endodónticamente en los cuales se planean restaurar con postes de fibra y sistemas adhesivos, la clorhexidina puede ser un irrigante apropiado durante la terapia del canal radicular resultando en el incremento de la fuerza de adhesión a dentina radicular (28). da Silva RS, de Almeida Antunes RP, Ferraz CC, Orsi IA (2005) ¨ El efecto del uso de clorhexidina gel al 2% en la preparación del espacio para el poste sobre la retención de postes de fibra de carbono¨, evaluaron la fuerza de adhesión de un cemento resinoso usado para cementar postes de fibra de carbono, cuando se usaron para la preparación del espacio para el poste fresas calibradas y 4 sustancias irrigantes diferentes. Para este estudio in vitro se emplearon 40 caninos humanos, los mismos que fueron tratados endodónticamente. Después, se procedió a la confección de los espacios para los postes a una longitud estándar de 10mm para todo los especímenes, durante la preparación de los lechos con las fresas calibradas se utilizaron 4 diferentes sustancias irrigantes: G1 – solución salina, G2- clorhexidina en gel al 2%, G3 – EDTA/NaOCl y G4- xileno. Finalmente, se cementaron los postes de fibra de carbono (C- Post®, Bisco INC. Itasca, Illinois – USA) con un sistema adhesivo dual de grabado ácido previo (All – bond2® ®, Bisco INC. Itasca, Illinois USA) y un cemento resinoso de auto curado (POST CEMENT HI-X™, Bisco INC. Itasca, Illinois - USA). 27 En cuanto a los resultados, los grupos de clorhexidina (G2) y xileno (G4) obtuvieron valores medios superiores de fuerza de adhesión en un nivel de significancia del 5% (análisis paramétrico ANOVA/Tukey/Scheffe) que difieren estadísticamente de los otros grupos. Además, entre ambos grupos no hubo diferencias estadísticamente significativas. Por lo tanto llegaron a la conclusión de que el xileno y el gel de clorhexidina son sustancias adecuadas para la preparación del espacio para los postes, pero el segundo tiene la ventaja de la actividad antimicrobiana y baja toxicidad (29). Roesch L, Franco G, Estrada B (2007) ¨Efecto de la clorhexidina como irrigante sobre la retención de postes prefabricados ¨, evaluaron la influencia de la clorhexidina al 2% sobre la retención de postes prefabricados de fibra de vidrio. Para este estudio in vitro se utilizaron 40 piezas unirradiculares humanas con una longitud estándar de 15mm, las cuales fueron sometidas a tratamiento endodóntico. Posteriormente, se desobturaron todas las piezas a 10 mm de longitud con las fresas guía del sistema de postes de fibra de vidrio Tenax. La muestra se dividió en 2 grupos: Grupo I experimental: (n=20) irrigando el espacio para el poste con gluconato de clorhexidina al 2% (Consepsis) y Grupo II control: (n=20) irrigando el espacio para el poste con suero fisiológico Baxter. Se cementaron postes de fibra de vidrio Tenax con cemento resinoso dual Variolink II, aplicando la técnica de grabado ácido, primer y adhesivo, luego se hicieron muescas en las raíces para darles retención a los dientes dentro de los bloques de resina acrílica donde fueron sumergidos. Los especímenes se colocaron en un a 28 máquina de ensayo universal Instron y se les aplicó una fuerza de tracción con una velocidad de carga de 5.0 Kgf/mm/min hasta desalojarse los postes del conducto. Por último, se registraron los resultados y se realizó la prueba estadística T de Student de manera independiente, para evaluar la diferencia entre los grupos. Los resultados obtenidos mostraron que el Grupo I (clorhexidina) mostró una media de 10.43 con una desviación estándar de 6.04, la fuerza mínima de desalojo fue de 3.919 Kgf/mm2 y la máxima de 27.52 Kgf/mm2 y el Grupo II (suero fisiológico) mostró una media de 8.901 con una desviación estándar de 6.25, la fuerza mínima de desalojo fue de 2.054 Kgf/mm2 y la máxima fue de 24.91 Kgf/mm2. Los resultados dieron una p=0.2 que estadísticamente no es un resultado significativo entre los dos grupos. En base a los datos obtenidos concluyeron que el uso de clorhexidina al 2% como irrigante del espacio radicular para la colocación de un poste no afecta la resistencia a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados con resina dual (30). Lindblad RM, Lassila LV, Vallittu PK, Tjäderhane L (2008), ¨ El efecto de la clorhexidina sobre la retención de postes intrarradiculares¨, evaluaron el efecto de la clorhexidina sobre la retención de postes en base a compuestos reforzados por fibra (CRF) a dentina adheridos con agentes cementantes resinosos. En este estudio in vitro se utilizaron 80 terceras molares humanas que fueron tratadas endodónticamente y luego fueron preparadas para la cementación de postes con las fresas calibradas de cada sistema. Cuatro sistemas de postes en base a compuestos reforzados por fibra (CRF) comercialmente disponibles (Glassix, DT Light – Post, Unicore y Ever Stick Post) con tres cementos resinosos con su respectivo sistema adhesivo (Duo – Link con 29 All – Bond2, Permaflo DC con Permaflo DC primers y Rely X Unicem) fueron usados. Después del grabado ácido, excepto en el cemento resinoso autograbante Rely X Unicem, los espacios para los postes fueron irrigados cada uno con clorhexidina al 2% (Consepsis) o solución salina por 60 segundos. Las raíces (n=5 por grupo) fueron cortadas formando discos de 2mm de espesor. La fuerza de adhesión fue medida con la prueba de cizallamiento por desalojo (push – out) y el modo de falla fue evaluado con un estereomicroscopio. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas ANOVA bidireccional con el análisis post hoc Tukey para analizar las diferencias de fuerza de adhesión y prueba de los intervalos señalados de Wilcoxon para analizar las diferencias en los modos de falla. Los resultados mostraron que Unicore/Permaflo DC y Ever Stick Post/Rely X Unicem obtuvieron los valores de adhesión más altos en comparación con Glassix o DT Light – Post con Duo - Link tanto para la irrigación con solución salina y clorhexidina. La clorhexidina mejoró ligeramente la fuerza de adhesión de todos los postes cementados a excepción de DT Light – Post, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas, sin embargo, con la clorhexidina hubo una reducción significativa de fallas adhesivas a lo largo de la dentina, sólo se observaron fallas cohesivas o mixtas en todos los postes cementados a excepción de Ever Stick Post. Por lo tanto, concluyeron que la clorhexidina no afectó de forma adversa la fuerza de adhesión de los postes cementados con ningún cemento resinoso/adhesivo evaluado, pero puede mejorar la adhesión. La clorhexidina al 2% puede ser recomendada como irrigante final antes de la cementación de postes (31). 30 Lindblad RM, Lassila LV, Salo V, Vallittu PK, Tjäderhane L (2010) ¨ Efecto de la clorhexidina sobre la adhesión inicial de postes fibroreforzados al canal radicular ¨, evaluaron el efecto de la clorhexidina sobre la adhesión de cementos resinosos usados en la cementación de postes. En este estudio in vitro se utilizaron las raíces de 80 terceras molares humanas extraídas, luego se prepararon para la cementación de postes con las fresas calibradas de cada sistema. Cuatro sistemas de postes en base a compuestos reforzados por fibra (CRF) comercialmente disponibles (Glassix, DT Light – Post, Unicore y Ever Stick Post) con 3 cementos resinosos con su respectivo sistema adhesivo (Duo – Link con All – Bond2, Permaflo DC con Permaflo DC primers y Rely X Unicem) fueron utilizados. Después del grabado ácido, excepto en el cemento resinoso autograbante Rely X Unicem, los espacios para los postes fueron irrigados cada uno con clorhexidina al 2% (Consepsis) o solución salina por 60 segundos. En el caso de Rely X Unicem, los tratamientos respectivos fueron hechos antes de la aplicación del cemento. Las raíces (n=5 por grupo) fueron cortadas formando discos de 2mm de espesor. La fuerza de adhesión fue medida con la prueba de cizallamiento por desalojo (push – out) y el modo de falla fue evaluado con un estereomicroscopio. Los resultados ofrecieron diferencias significativas en cuanto a fuerza de adhesión en todas las combinaciones de poste/cemento. Unicore/Permaflo DC y Ever Stick Post/Rely X Unicem mostraron los valores de adhesión más altos en comparación con Glassix o DT Light – Post con Duo - Link tanto para la irrigación con solución salina y clorhexidina. La clorhexidina mejoró ligeramente la fuerza adhesiva de todos los postes cementados a excepción de DT Light – Post, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas, sin embargo, con la clorhexidina hubo 31 una reducción significativa de fallas adhesivas a lo largo de la dentina, sólo se observaron fallas cohesivas o mixtas en todos los postes cementados a excepción de Ever Stick Post. En base a los resultados obtenidos concluyeron que la clorhexidina no afectó negativamente la fuerza de adhesión por desalojo en la cementación adhesiva de postes (32). Pelegrine RA, De Martin AS, Cunha RS, Pelegrine AA, da Silveira Bueno CE (2010) ¨Influencia de irrigantes químicos sobre la resistencia adhesiva de un sistema adhesivo usado para cementar postes de fibra de vidrio a dentina radicular ¨, evaluaron la influencia de irrigantes endodónticos sobre la fuerza de adhesión a dentina radicular de un sistema adhesivo utilizado para cementar postes de fibra de vidrio, empelando la prueba de tracción. Para este estudio in vitro se utilizaron 50 raíces de bovino, luego se las dividió en 5 grupos de acuerdo a la solución usada durante la instrumentación: grupo1, NaCl al 0.9% (control); grupo2, NaOCl al 1.0%; grupo3, NaOCl al 2,5%; grupo 4, NaOCl al 5.25%; grupo 5, clorhexidina en gel al 2% + NaCl al 0.9%. Después, los canales radiculares fueron obturados con gutapercha y sellador AH Plus, además los postes de fibra de vidrio fueron cementados con Clearfil SE Bond /Rely ARC. Todos los especímenes fueron sometidos a pruebas de tracción y los resultados fueron analizados mediante el análisis de varianza. Los resultados obtenidos mostraron que no hubo diferencias significativas sobre el factor de la solución de irrigación (P > .70). La conclusión a la que llegaron fue que las diferentes soluciones irrigantes no afectaron la fuerza de adhesión del sistema de fijación usado para cementar los postes de fibra de vidrio a la dentina radicular (33). 32 Leitune VC, Collares FM, Werner Samuel SM (2010) ¨Estudio longitudinal de la influencia de la aplicación de clorhexidina sobre la adhesión de postes de fibra sometidos a fuerzas de desalojo¨, evaluaron la influencia de la aplicación de clorhexidina después del grabado ácido de la dentina sobre la fuerza de adhesión de postes de fibra de vidrio cementados a dentina radicular a corto y a largo plazo. En este estudio in vitro se utilizaron las raíces de 72 incisivos superiores humanos, las cuales después de grabarse con ácido fosfórico se dividió en 3 grupos diferentes de 24 piezas cada uno, cada grupo recibió un tratamiento dentinario diferente: ningún pre tratamiento, clorhexidina al 0.2% o clorhexidina al 2%. Después, se aplicó un adhesivo de grabado y lavado de tres pasos y se cementaron los postes de fibra de vidrio con un cemento resinoso de curado dual. La mitad de los dientes de todos los grupos fueron sometidos a la prueba de cizallamiento por desalojo (push – out) para evaluar la fuerza de adhesión después de 24 horas y la otra mitad después de 6 meses. Los datos obtenidos fueron analizados con la pruebas de ANOVA de 2 vías y Tukey. Los resultados obtenidos mostraron que la aplicación de clorhexidina en cualquiera de las 2 presentaciones estudiadas no influenció sobre la fuerza de adhesión cuando los dientes fueron almacenados al mismo tiempo de envejecimiento (P > .05). El tiempo de almacenamiento disminuyó significativamente los valores de fuerza de adhesión de 24 horas a 6 meses en todos los grupos (P < .05). La conclusión a la que llegaron fue que después de 6 meses, la aplicación de clorhexidina no evitó de forma efectiva la degradación de la interfase adhesiva de los postes de fibra de vidrio cementados en raíces humanas (34). 33 2.1.2 ANTECEDENTES NACIONALES. Durante la revisión de los estudios realizados relacionados al tema en las bibliotecas de las universidades más importantes de la ciudad de Lima, se observó que no existen trabajos de investigaciones nacionales relacionados con la comparación de resistencia a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados mediante un protocolo adhesivo modificado. 2.1.3 ANTECEDENTES LOCALES. En base a la revisión mencionada anteriormente se consultó sobre la existencia de trabajos de esta índole en el país o la localidad al director científico de la Asociación Peruana de Odontología Restauradora y Biomateriales (APORYB) el Dr. Rony Christian Hidalgo Lostaunau, el cuál confirmó que no hay trabajos de esta naturaleza a nivel nacional ni local. Debido a este hecho, los antecedentes a usar serán únicamente internacionales. 2.2 BASES TEÓRICAS 2.2.1 LA REHABILITACIÓN DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE. El tratamiento endodóntico, que se realiza de manera rutinaria en la clínica diaria en piezas dentarias con coronas clínicas lesionadas por caries, fracaso de restauraciones o fracturas, necesita de una restauración definitiva una vez finalizado el tratamiento de conductos radiculares (35). 34 La pérdida de la vitalidad pulpar y el tratamiento endodóntico, generan que los tejidos dentales pasen por alteraciones estructurales y bioquímicas, que repercuten en la estética y/o biomecánica de los dientes (36). La rehabilitación del diente tratado endodónticamente (DTE), sigue siendo una preocupación importante y compleja en la odontología en general, además de ser un desafío particular por décadas en el área de la investigación de materiales dentales (37). Los datos más antiguos de la rehabilitación de este tipo de piezas, datan de Japón entre los años 1603 y 1867 en el periodo Tokugawa, pero las referencias más fiables que tenemos pertenecen a Le Chirurgien Dentiste ou Traité des Dents (El Cirujano Dentista el Tratado Sobre los Dientes) de Pierre Fauchard que describió en 1728 el uso de los ¨ Tenons ¨, que eran pernos de madera que se colocaban en los remanentes radiculares sin la adecuada terapia endodóntica con el objetivo de retener coronas hechas de dientes naturales o esculpidas de marfil. Estos pernos tuvieron que ser reemplazados por materiales como la plata o el oro debido a su falta de resistencia y a la absorción de humedad del medio bucal lo que aumentaba la incidencia de fractura de estas piezas (38). En 1880 Casius M. Richmond ideó la corona - perno constituido por tres elementos: el perno, el respaldo metálico y la faceta cerámica (38,39). Desde 1950 hasta finales de la década de los 80, el perno - muñón metálico colado, hecho de metales nobles de forma indirecta por un técnico dental fue considerado el método más predecible para restaurar un diente tratado endodónticamente (38,39). Posteriormente, se desarrollaron sistemas de pernos prefabricados que presentaban un ahorro en tiempo clínico ya que permitían su confección directa en 35 el consultorio, además de disminuir los costos del tratamiento. Los primeros en aparecer fueron los pernos prefabricados metálicos que combinados con diferentes materiales para la reconstrucción del muñón eran usados como medio de anclaje para coronas (40). Después aparecieron los postes de fibra, primero los de fibra de carbono y después los de fibra de vidrio (41). A partir de la aparición de estos últimos sistemas, existe una tendencia a cambiar la denominación de perno por la de poste, debido, a la característica de inserción (pasiva) que presentan estos últimos. Básicamente, un poste se puede definir como un perno preformado o prefabricado de inserción pasiva (no se enrosca) (41). El criterio en sí mismo de la restauración de estos dientes es aún muy confuso para muchos profesionales, puesto que, sigue presente el criterio de ¨refuerzo del diente¨, que gracias a muchos trabajos de investigación, se ha podido demostrar que todo poste lejos de reforzar un diente produce el efecto contrario, pues el hecho mismo de preparar el conducto para colocar un poste, independientemente del material del que se confeccione debilita a la pieza dental (42). El objetivo de la rehabilitación del diente tratado endodónticamente es restablecer la estructura dental perdida y la capacidad autoprotectora del diente en un esfuerzo por prevenir la fractura y la recidiva de la enfermedad. La restauración debe llevarse a cabo con los métodos de tratamiento más lógicos, simples y predecibles teniendo siempre en cuenta que un exceso de instrumentación puede llevar a una pérdida inexcusable del diente (42). En general, un poste debería ser usado sólo cuando el remanente coronal del tejido dental no es suficiente para proveer un adecuado soporte y retención para la restauración final (40 , 41, 42). 36 2.2.2 BIOMECÁNICA DEL ELEMENTO DENTAL. Cuando se trabaja con estructuras dinámicas como los dientes, resulta importante la comprensión de la biomecánica. Este conocimiento aumenta las oportunidades de éxito, especialmente cuando se relaciona a la selección de materiales para sustituir tejidos dentales perdidos (43). Las fuerzas oclusales, funcionales o parafuncionales determinan esfuerzos internos de compresión, tracción, flexión y torsión, los que generan estados de tensiones en dientes, tejidos periodontales y materiales restauradores (43). La tensión resultante de la aplicación de esas cargas es influenciada por las características histológicas y físicas, además de las propiedades mecánicas de estas estructuras (43). 2.2.2.1 CARGAS EXTERNAS E INTERNAS. Cuando una fuerza externa se aplica a un cuerpo aislado, este tiende a dislocarse y/o a deformarse. En contraparte, cuando fuerzas externas son aplicadas a un cuerpo fijo o apoyado, su dislocamiento es impedido. En este caso, la carga aplicada genera fuerzas internas de reacción en el cuerpo, denominadas fuerzas de demanda, que se expresan con una deformación del cuerpo. Estas reacciones tienen la finalidad de anular el efecto de la fuerza externa sobre los múltiples puntos del material que componen el cuerpo, manteniendo su integridad. Por lo tanto, la integridad del cuerpo depende de la relación directa entre la magnitud de estas fuerzas internas y la resistencia del material que compone el cuerpo en estudio (44). La distribución y los valores de las cargas internas resultantes – mecanismo de acción y reacción- son fundamentales para determinar el estado de tensiones de cada punto del cuerpo (44). 37 2.2.2.2 TENSIÓN. Cuando un cuerpo sólido está sujeto a la acción de fuerzas externas, un estado de tensiones es generado internamente en cada punto lo que resulta también en deformaciones estructurales. Tales deformaciones pueden o no ser visualizadas clínicamente. Sólo el método de los elementos finitos permite el análisis cualitativo y en algunos casos cuantitativo de esas deformaciones (45). Cuando el vector de la fuerza actúa perpendicular a la unidad del área en estudio, la tensión resultante es llamada tensión normal, comúnmente se representa con la letra griega (sigma) (45). Pero, si esa tensión ¨empuja¨ el elemento, la tensión es denominada normal compresiva. En contraste, cuando la tensión ¨estira¨ el elemento es llamada tensión normal de tracción (45, 46). Finalmente la tensión de cizallamiento o corte, que se representa con la letra griega (tau), es definida como la que actúa en el mismo plano de la sección en estudio, con la tendencia a deslizar dos superficies internas adyacentes. Un ejemplo clínico es el deslizamiento de los dientes anteriores inferiores y superiores durante el movimiento protrusivo de la mandíbula generando estado de tensiones de cizalla (46). 2.2.2.3 DEFORMACIÓN. La deformación se define como la alteración de la forma y de la dimensión que ocurre internamente en un cuerpo cuando este es sometido a una fuerza externa (fuerzas, momentos y variación de temperatura). Los dientes están sujetos a deformación elástica internamente durante el proceso masticatorio, tanto en función de carga oclusal como por la variación térmica ocasionada por el consumo de alimentos y bebidas. En general, las deformaciones de un cuerpo no son uniformes 38 a lo largo de su volumen. Una parte del cuerpo puede alargarse y la otra contraerse. Si el cuerpo es sometido a una fuerza y este retorna a su forma y longitud original después de remover la carga actuante sobre él, es decir que no fue alterada la integridad ultraestructural del cuerpo, él posee un comportamiento elástico. Si ocurre una situación contraria a la descrita, se dice que ocurren deformaciones plásticas o permanentes (47). De forma general, no es deseable que haya deformación plástica de los materiales restauradores después de la polimerización y/o cementación de estos, pues eso representa que el mismo está más cerca del punto de fractura o ruptura de su integridad ultraestructural, lo que significa fracaso desde el punto de vista clínico. Cabe resaltar que la deformación de la estructura dental en alta intensidad y constancia tiene como resultado la formación y propagación de grietas que pueden inducir a la ruptura del diente. La reducción de tejidos dentales a causa de lesiones cariosas, preparaciones cavitarias y principalmente cuando se hace el acceso endodóntico, hace que los niveles de deformación de las cúspides y la concentración de tensiones aumenten, reduciendo considerablemente la resistencia mecánica del diente (47). 2.2.3 CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE. Un diente que es sometido al tratamiento de endodoncia, se ve afectado por los procedimientos endodónticos y restauradores (48). Mucho más importante que los posibles cambios en la estructura y naturaleza de la dentina de un diente despulpado, es la pérdida de la estructura dental interna y externa debido a los procedimientos restauradores (48). 39 Profundizando en la parte histológica, durante muchos años se aceptó como valedera la teoría que afirmaba que el diente endodonciado era muy susceptible a la fractura debido a la pérdida de su rigidez, por la disminución cuantitativa de agua en la dentina (48). Rosen describió en 1961 a la dentina de un diente desvitalizado como ¨desecada e inelástica¨ (49), Jhonson y colaboradores afirmaban que la elasticidad de la dentina de un diente con tratamiento de conductos disminuía con el tiempo (50). Helfer y colaboradores describieron que la dentina de dientes despulpados de perros tenía hasta 9% menos de contenido acuoso (51). Fue este último estudio, junto a la observación clínica de una mayor frecuencia de fracturas en los dientes con tratamiento endodóntico lo que dio lugar a tomar como cierta esta teoría (52). Sorensen y Martinoff probaron que la susceptibilidad a la fractura se debe a la pérdida estructural integral de la corona y a la falta de un tratamiento restaurador adecuado y oportuno (53). Se demostró también que las cavidades oclusales debilitan significativamente los dientes y que un itsmo cavitario amplio es el principal responsable en la disminución de la resistencia a la fractura (54). Además para disminuir lo menos posible la resistencia a la fractura en un procedimiento restaurador, es importante mantener la integridad de la cresta marginal y hacer un itsmo delgado (55). Dentro de los trabajos que cambiaron los conceptos que se tenían sobre el manejo del diente tratado endodónticamente los más resaltantes son el de Reeh, Messer y Douglas, que encontraron que los procedimientos endodónticos no debilitan tanto al diente como los procedimiento restauradores y concluyeron que la mayor disminución de la resistencia a la fractura de un diente extensamente restaurado 40 se da en el momento de la restauración y no en el acceso, instrumentación u obturación del conducto (56). El segundo trabajo a destacar por su importancia es el de Robbins y colaboradores, que afirman que un diente tratado endodónticamente, con acceso moderado y rebordes marginales intactos no requiere de un poste (57). Basados en estos estudios algunos autores establecieron que el procedimiento endodóntico, representa un 14% de pérdida en relación al 63% que se produce por la pérdida de las crestas marginales (cavidades MOD) (58,59). De acuerdo con los resultados obtenidos, se concluyó que es la reducción de la integridad estructural y no un cambio histológico de la dentina, el motivo de las fracturas dentarias en los dientes endodónticamente tratados (60). Retomando la parte histológica, el diente vital a diferencia del despulpado es una estructura hueca, laminada y pretrensada. Laminada porque las cargas fluyen ¨ por todos lados por igual, sin necesidad de ¨nervios ¨ concentradores, y pretrensada porque después de deformarse vuelve a su posición original sin ¨ vencerse ¨, con capacidad de deformación tridimensional ante las cargas masticatorias acortándose en sentido ocluso – apical y abombándose en sentido mesio – distal. Además, las cúpulas se separan para luego recuperarse elásticamente y volver a su posición original (61). Cualquier preparación cavitaria destruye el estado ¨ laminado pretrensado ¨, liberando las tensiones. Como consecuencia, las cúspides se separan más, produciéndose deflexión (61). Adicionalmente, existen alteraciones del colágeno en estas piezas. Las fibras colágenas, parte fundamental del componente orgánico del diente, tienen como función otorgar resistencia y flexibilidad ante las cargas que el recibe. 41 Al perder su metabolismo es de esperar alguna degradación, que las vuelve más rígidas y menos flexibles pero sin llegar a manifestar una diferencia clínica notoria en relación a un diente vital (62). Otro punto que interviene en la susceptibilidad a las fracturas es la disminución de la sensibilidad a la presión. Sabemos que el complejo procedimiento de la sensibilidad, está designada al ligamento periodontal y a la pulpa, esto dado básicamente por la capacidad de defensa que ofrecen frente a las fuerzas excesivas, mediado por la existencia de mecanoreceptores, la eliminación de los mecanoreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos veces que a un diente vital para que responda por igual (63). 2.2.4 BASES PARA LA RESTAURACIÓN DE UNA PIEZA DENTARIA TRATADA ENDODÓNTICAMENTE. Existen cinco criterios básicos a considerar al momento de planear y ejecutar la rehabilitación de una pieza dentaria despulpada: la cantidad del remanente dental presente, el ¨efecto zuncho o férula¨, la ubicación de la pieza dentaria, la eventual necesidad de recubrimientos oclusales totales y el control de la función oclusal inmediatamente después de realizar la restauración y a distancia, con mantenimientos periódicos (64,65). 2.2.4.1 REMANENTE DENTAL. El remanente dental es un factor de análisis importante para decidir sobre la necesidad de retención intrarradicular, además de ser fundamental en la selección 42 del material a usar para la rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente (64). Para simplificar más este concepto se ha subdividido el remanente dental en porción radicular (grosor de las paredes del canal radicular) y porción coronaria (altura del remanente de dentina después de la preparación protética de la terminación cervical) (66). 2.2.4.1.1 REMANENTE RADICULAR. El remanente radicular está representado por el espesor de las paredes dentinarias de la raíz. Cuanto más delgadas se encuentran las paredes, mayores son los riesgos de fractura. En el caso de utilizar un poste para la retención coronaria este debe transmitir las tensiones hacia la raíz, el material de elección en casos de raíces fragilizadas, debe presentar un módulo de elasticidad parecido al de la dentina para reducir los riesgos de fracturas. En esos casos los postes de fibra representan la mejor opción (66). 2.2.4.1.2 REMANENTE CORONARIO. El remanente coronario se expresa con la altura de la dentina coronaria y es considerado en la literatura como parámetro para la indicación y el pronóstico de los postes de fibra en la rehabilitación dental. Su análisis debe ser exhaustivo, siendo recomendado que antes de la selección del poste, se haga la preparación protética del diente para tener una idea del remanente que puede ser utilizado (66). Con todo esto, cuando por algún motivo eso no fuese posible, el profesional debe estar atento para verificar cuanto de dentina será realmente aprovechada. 43 Cabe resaltar que la presencia de remanente coronario aumenta el área disponible para la adhesión (66). 2.2.4.2 EL EFECTO ZUNCHO O FÉRULA. Es otro elemento a considerar e implica de alguna forma mantener la unión de paredes dentarias, que inevitablemente se pierde en el momento de eliminar el techo de la cámara para el acceso endodóntico (67). El término ferrule effect o efecto férula que se ha popularizado en la literatura en inglés es similar al causado por los zunchos de lo barriles de vino y en nuestro campo implica la posibilidad de abrazar al menos 2 milímetros de estructura coronaria remanente con la restauración, o la realización de una abrazadera, banda o collar cervical metálico para el caso de que permanezca sólo la raíz, que ayudan a que se cumpla con el ¨efecto zuncho¨ de unión de paredes (67,68). Restauraciones basadas en técnicas de odontología adhesiva también pueden contribuir a mantener las paredes unidas y reforzar así internamente las estructuras dentarias (68). 2.2.4.3 UBICACIÓN DE LA PIEZA DENTARIA. Las distintas piezas dentales disponen de una ubicación espacial dentro de ambas arcadas (69). La dirección de las fuerzas incidentes sobre los dientes también merece resaltarse. Las fuerzas direccionadas al eje largo de las piezas son bien absorbidas por los dientes y por las estructuras de soporte. En contraparte, fuerzas con dirección oblicua generan una acción de palanca sobre el poste y la estructura dental, siendo mayores las posibilidades de fracturas y dislocamientos. 44 Básicamente la ubicación de las piezas dentarias se subdivide en dientes anteriores y dientes posteriores (69, 70). 2.2.4.3.1 DIENTES ANTERIORES. Durante la función masticatoria los dientes antero superiores son sometidos a fuerzas laterales u oblicuas (±45°) al eje dental, siendo empujados hacia adelante por los dientes inferiores (71). Desde el punto de vista mecánico los dientes antero superiores son más exigidos por lo que son más susceptibles a fracturas y/o dislocamientos de las restauraciones (71). Aunado a este hecho, todos los dientes anteriores tienen un alto riesgo de fracturas por presentar un volumen menor de estructura coronaria que los dientes posteriores, principalmente, cuando hay una destrucción significativa de tejido, volviéndose así más frecuente la necesidad de restauraciones con retención intrarradicular (71). De esta forma, cuando los dientes anteriores presentan una pérdida de estructura superior a 50% y tratamiento endodóntico, se indica un perno intrarradicular para favorecer la retención y estabilidad del tratamiento restaurador (71). 2.2.4.3.2 DIENTES POSTERIORES. En el caso de los dientes posteriores la fuerza masticatoria es mucho mayor que en la región anterior (71). La mayoría de veces el vector resultante de la fuerza masticatoria es direccionada hacia su eje largo reduciendo la posibilidad de fracturas, siendo la excepción las 45 premolares que participan en la desoclusión en los casos de función de grupo y también los dientes expuestos a esfuerzos parafuncionales. En general, estos dientes poseen un mayor volumen de estructura coronaria en comparación con los dientes anteriores, esto hecho permite que en algunos casos en los que se conserva una cantidad aceptable de tejido se evite la indicación de un poste (71). La indicación de postes en los dientes posteriores está relacionada a la pérdida de paredes y ausencia de esmalte en los bordes de la preparación protética (71). 2.2.4.4 RECUBRIMIENTO OCLUSAL. Un número considerable de autores sugieren utilizar restauraciones con recubrimiento oclusal total al momento de definir la rehabilitación final para piezas dentarias posteriores tratadas endodónticamente (72). Como se ha descrito, el volumen de estructura coronaria remanente y la unión entre esas paredes dentarias analizadas en relación con los factores funcionales extrínsecos son determinantes para decidir si se realizan o no restauraciones con recubrimientos oclusales totales. En cambio, no se ha podido comprobar que sea un factor de beneficio para la restauración de las piezas dentarias del sector anterior y por el contrario se ha justificado su prescindencia en esos casos (72). 2.2.4.5 CONTROL DE LA FUNCIÓN OCLUSAL. Este es un factor muchas veces relegado y al que no se le presta la debida atención. El problema se magnifica en la rehabilitación de las piezas dentarias despulpadas pues, como se ha dicho, estas tendrían alterada su capacidad mecanosensitiva, lo cual las haría más propensas a accidentes por traumatismos funcionales o parafuncionales (72). 46 Para algunos autores, la dirección de las cargas oclusales tendrían un efecto más importante que el propio diseño y tamaño de los postes, e idealmente en lo posible deberían evitarse las fuerzas oclusales no axiales (72). Es imprescindible entonces un control estricto de la oclusión en estática y dinámica en el momento de la restauración de una pieza dentaria con tratamiento endodóntico, pero tan importante como ello son los controles periódicos a distancia, dado lo cambiante de la función oclusal en el tiempo y con mayor razón en pacientes con hábitos parafuncionales (72). 2.2.5 EL USO DE POSTES EN LA REHABILITACIÓN DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE. Cuando gran parte de la corona clínica queda destruida, a menudo no es posible lograr un anclaje suficiente basado sólo en el remanente dental para colocar una restauración definitiva (73). La idea de usar los conductos radiculares como forma de retención no es nueva. Pero no fue hasta que los avances científicos en el área de endodoncia en la década de los 50 mejoraron el pronóstico de las restauraciones de estas piezas y con eso, dientes que generalmente estaban indicados para extracción pasaron a tener una mayor previsibilidad de éxito post operatorio (73,74). El impulso que se dio a partir de la segunda mitad del siglo 20, hacia la investigación constante de nuevos procedimientos restauradores permitió replantear los criterios existentes sobre la rehabilitación del diente tratado endodónticamente (75). Este hecho guió al desplazamiento gradual del perno – muñón metálico colado por alternativas más confiables, biocompatibles y respetuosas de los tejidos dentarios, 47 que permiten una estética más favorable y, fundamentalmente que, desde el punto de vista mecánico, se comportan de forma más semejante a los tejidos naturales (75,76). Basados en esta filosofía restauradora más biológica, se introdujeron en el mercado nuevos sistemas de pernos prefabricados para rehabilitar estas piezas (77). Los primeros en aparecer fueron los pernos prefabricados metálicos de acero inoxidable y de titanio, que se convirtieron en una alternativa clínica importante frente al perno - muñón metálico colado tradicional, pero que igualmente no eran biocompatibles con las estructuras dentales (77). A mitad de la década de los 80, se lanzaron al mercado los postes de fibra. El primero en hacer su aparición fue el poste de fibra de carbono, sucedido posteriormente por los postes de fibra de zirconio y finalmente por los de fibra de vidrio, siendo este último el que presenta las mejores características de biocompatibilidad, estética y de rendimiento mecánico similar a las estructuras dentales (77). 2.2.5.1 FUNCIÓN DE LOS POSTES. Comprender la función de los postes es fundamental para establecer su elección e indicación correcta, pues la presencia de este elemento en el canal radicular puede promover más efectos negativos que positivos, ya que puede generar un efecto de cuña sobre la raíz y provocar fracturas de tipo vertical en el remanente radicular (78,79). 48 Eso ocurre cuando se utilizan postes con alto módulo de elasticidad en dientes debilitados, especialmente cuando son sometidos a grandes esfuerzos oclusales con predominio de fuerzas oblicuas (80). En casos de dientes ampliamente destruidos, cuando el remanente ya no es suficiente para retener y estabilizar la reconstrucción coronaria, hay necesidad de utilizar un poste como anclaje intrarradicular. Es importante destacar que el uso de un poste se limita a retener la corona protética (80). Antiguamente se enseñaba que el poste reforzaba el remanente dental. Sobre esta posibilidad de refuerzo de la pieza con el uso de un poste no hay consenso (81). Actualmente se concuerda que los postes no devuelven la misma resistencia a la fractura que el diente presentaba cuando era vital. Varios trabajos demuestran que la utilización de los mismos no resulta en la esperada ganancia de resistencia (82). La dentina removida durante la preparación para el poste determina una reducción en la resistencia de la raíz que no es recuperada con el posterior relleno del canal radicular con el respectivo retentor (83, 84). 2.2.5.2 CLASIFICACIÓN DE LOS POSTES. Los postes pueden ser clasificados: de acuerdo a la forma y superficie que poseen, por el tipo de inserción que requiere, por la porción coronaria que presentan o por el material que lo compone (85). Por la forma que presentan pueden ser cilíndricos, cilíndricos de dos pasos, cilindro cónico y cónico. Por su superficie pueden roscados, lisos o estriados. Por el tipo de inserción que presentan pueden ser pasivos o activos. Por la porción coronaria que presenta puede ser con cabeza retentiva o sin la misma. 49 De acuerdo con el material que los compone pueden ser metálicos o no metálicos (86,87). 2.2.6 POSTES DE FIBRA. Este tipo de postes surgieron como respuesta a una demanda de elementos retentores más biocompatibles con las estructuras dentales remanentes. La primera referencia en cuanto a su empleo se remonta a 1983 por Lovell, mientras que la primera sugerencia comercial concreta, fue la realizada por Duret en 1988, presentando los postes de resina reforzados con fibras de carbono (88,89). La tecnología que se emplea en su confección se adoptó, de la industria en general, para reforzar estructuras poliméricas con distintos tipos de fibras para ser usadas en restauraciones diversas (89). La mayor ventaja que poseen es su módulo de elasticidad, el cual es similar al de la dentina, mientras que, los pernos confeccionados en aleaciones metálicas coladas superan hasta en 10 veces el módulo de elasticidad de la dentina (90). Los postes de fibra de carbono fueron los primeros en utilizarse, siendo reemplazados posteriormente por su falta de estética por los postes de fibra de vidrio (91, 92 ,93). Con los postes de fibra se propuso un nuevo concepto restaurador, en el que los diferentes componentes de la reconstrucción (poste, cemento, material de reconstrucción y dentina) constituyen un complejo homogéneo desde los puntos de vista estructural y mecánico (monobloque). Las cargas funcionales sobre la reconstrucción coronaria son absorbidas por la totalidad del diente actuando como un monobloque. Por lo tanto, estos sistemas nuevos son biológicamente más 50 compatibles con el tejido dentario, además, se pueden adherir a la dentina. En la actualidad son los postes de elección (94). 2.2.7 POSTES DE FIBRA DE VIDRIO. El advenimiento del sistema de postes de fibra de vidrio dentro de la terapéutica del diente despulpado, fue concebido bajo una necesidad biológica y clínica de optimizar el tratamiento de este tipo de piezas. Básicamente, un poste de fibra de vidrio es una estructura compuesta por un conjunto de fibras de vidrio (60%) dispuestas de manera paralela, una matriz de resina epóxica (40%) y un agente de acoplamiento (Silano) (95). Estos postes surgieron, debido a la gran demanda por restauraciones altamente estéticas, pues sus antecesores, los postes de fibra de carbono pese a sus conocidas ventajas, presentaban un gran inconveniente su color oscuro que comprometía el resultado final, sobre todo en las prótesis del tipo libre de metal (96). Dentro de las grandes ventajas mecánicas que poseen los postes de fibra de vidrio, se halla su módulo de elasticidad próximo al de la dentina (18 a 20 Gpa), el cual oscila entre los 25 a 40 Gpa, comparativamente son mejores en este aspecto a los otros grupos de postes (zirconio, colados, acero inoxidable, etc). Que llegan incluso a sobrepasar los 200 Gpa (97). Los postes de fibra de vidrio presentan un comportamiento mecánico anisótropo, puesto que, muestra diferentes propiedades físicas cuando es sometido a cargas de direcciones distintas (98). Es por esta característica que el poste tiene valores variables de su módulo de elasticidad en relación con la dirección de las cargas, dichas situaciones de cargas se asemejan a las situaciones de oclusión céntrica y a los contactos parafuncionales (99). 51 El módulo de elasticidad relativamente bajo, permite reducir la tendencia hacia las fracturas dado por el efecto cuña, puesto que el diferencial en cuanto al sustrato dentinario es escaso, además ayudan a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del remanente radicular en conjunto con el agente cementante resinoso, actuando como una estructura homogénea, sustituyendo mecánicamente a la dentina (100). Profundizando en la parte clínica, los postes de fibra de vidrio se pueden confeccionar conjuntamente con su muñón a base de materiales resinosos en una sola cita, lo que significa un ahorro en tiempo clínico (101). Además ofrecen la seguridad de que no exista una re infección de la pieza, ya que si se hiciera una impresión del conducto para un poste colado y un provisional, cabría la posibilidad de que el paciente no acuda a la cita planeada para la cementación del mismo en un tiempo prolongado lo que puede originar una microfíltración de la saliva a nivel cervical y la consiguiente re - infección de la pieza (102). Adicionalmente, brindan la posibilidad de removerlos fácilmente si en caso hubiese una falla en el tratamiento endodóntico (103), no presentan detrimento estético como los pernos metálicos, sobre todo en el caso de los de aleaciones no nobles, puesto que en estos se produce un cambio de color en forma de un halo oscurecido en la encía marginal producto de la corrosión inherente a ellos (104). Dentro de las desventajas de estos postes, se halla la falta de adaptación de los diseños o formatos disponibles (cilíndricos, cilíndricos de dos pasos, cilindro cónicos y cónicos) al conducto radicular (105). Los postes prefabricados, no presentan una morfología similar a la anatomía interna de la pieza dentaria despulpada, siendo esta condición mucho más notoria en el 52 sector anterior y en piezas jóvenes, puesto que la anatomía interna del conducto es de forma elíptica (105). Esta condición ha sido mejorada con el desarrollo de técnicas que han permitido optimizar la adaptación del poste al conducto radicular como es el caso del poste anatómico, propuesto por los doctores Simone Grandini y Marco Ferrari, que consiste en rebasar un poste de fibra de vidrio con una resina compuesta de baja contracción, la misma que modela el interior del conducto radicular, generando la posterior adaptación franca entre el poste y el conducto (106). Otra técnica reportada, describe el uso de postes accesorios o micropostes para rellenar lateralmente el conducto radicular, valiéndose de postes de fibra accesorios o micropostes (107). Para dar solución a este problema, las empresas fabricantes de postes de fibra de vidrio han introducido postes con formato de doble conicidad los cuales aseguran una mejor adaptación, sobre todo a nivel cervical además de poseer una punta más delgada que conserva más dentina a nivel apical (108,109). Todos estos procedimientos, buscan reducir la cantidad de agente cementante resinoso que se emplea para la cementación de estos postes, ya que, el espesor de película idóneo de los cementos resinosos varía entre 10 a 30 um, pero si se tiene postes con formas preestablecidas es imposible que este principio se cumpla (110,111). La carencia de radiopacidad para ser identificados fácilmente en una radiografía es tal vez uno de los aspectos clínicos más negativos de estos postes, sobre todo por razones de control y fiscalización (112). Algunos fabricantes están ya mejorando esta propiedad en sus productos y otros desarrollando cementos adhesivos de alta radiopacidad (112). 53 2.2.7.1 FABRICACIÓN DE LOS POSTES DE FIBRA DE VIDRIO. Para fabricar un poste de fibra, el primer paso es producir barriles cilíndricos que luego son procesados de múltiples formas y diámetros (113). El nombre de este proceso es Pultrusión, frecuentemente es un proceso continuo y semi automático (113). Las fibras impregnadas en resina son colocadas en una serie de moldes. En el molde final se termocura la resina, así se produce un sección de compuesto rígido (113). La forma del poste va a ser dada a través de un molde de sección transversal pudiendo ser redondeado, rectangular, cuadrado o una variedad de otras formas. La sección producida puede también ser cortada en diversas longitudes después de ser llevada a un sistema de tamboras de almacenamiento para evitar ser dañadas (113). La velocidad del pasaje a través del molde es determinado por la viscosidad, grosor y curado de la resina. El proceso usa un modelo de metal muy compacto y una máquina de Pultrusión (113). Los beneficios de este proceso son incrementar la fuerza/ rigidez del producto final, especialmente si se compara a los dos componentes por individual. La alta presión y temperatura densifica el compuesto, impregna más las fibras y eliminan las burbujas. Este proceso ofrece un alto rango de fibras en la resina, lo cual se transfiere directamente en características de mayor fuerza del material reforzado por fibras. Cualquier variación en los valores de presión o temperatura pueden resultar en la alteración de las propiedades mecánicas del material. Finalmente, un poste es un elemento compuesto de fibras y relleno. 54 Las fibras deben ser pre tratadas con un agente de acople silano para obtener la adhesión química entre las fibras y la resina (113). Las fibras utilizadas son de vidrio, cuarzo y las de carbón. Es un hecho que las fibras pueden ser tratadas solo después de su elaboración. De otra manera sería imposible de trabajar ya que las fibras se hallan en todas direcciones, sin ensamblarse. Se hallan pegajosas y no tienen suficiente rigidez como para ser manipuladas (113). Uno de los objetivos del tratamiento es permitir que las fibras sean manipuladas y almacenadas por separado. La adición de silano durante el proceso de Pultrusión da más estabilidad al sistema, y es el factor clave para el éxito en su confección (113). En general, la adición de una capa de silano acopla las fibras a la matriz resinosa incrementando su módulo de elasticidad, fuerza tensional y compresiva comparada con las fibras no tratadas (113). Cuando el poste de fibra es elaborado, el ¨compuesto¨ que se forma es anisotrópico, como consecuencia las propiedades mecánicas difieren de acuerdo a la dirección de las fuerza (113). 2.2.7.2 ESTRUCTURA Y PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS POSTES DE FIBRA. Las fibras constituyen en promedio el 64% de volumen del poste. Un agente de acople que es el silano, es usado para vincular las fibras a la matriz de resina epoxi. (114) 55 2.2.7.2.1 RESINA EPOXI. La matriz de los compuestos reforzados con fibras presenta muchas funciones. En principio, esta es responsable de la unión de las fibras que componen el compuesto, actuando como el medio a través del cual las fuerzas externas son transmitidas y distribuidas hacia las fibras (115). La matriz polimérica tiene también como función actuar en la protección de las fibras, así forma una capa entre las fibras y el medio exterior, protegiéndolas contra la abrasión, humedad, oxidación y agentes agresivos, de naturaleza química y biológica. Las propiedades químicas, térmicas y eléctricas de los compuestos son afectadas por la elección de la resina que irá a componer la matriz polimérica. Además , la matriz polimérica es responsable de mantener las fibras posicionadas correctamente (115). Las matrices poliméricas termo rígidas más utilizadas en la impregnación de fibras son las resinas epoxi, fenólica y poliamida. También las matrices termoplásticas han sido consideradas en la obtención de compuestos con fibras de vidrio, carbono o aramida, tanto en la forma de tejidos como en la de cintas unidireccionales (115). La resina epoxi es un liquido orgánico de baja masa molar que contiene grupos funcionales epoxi, que son constituidos por una anillo entre dos átomos de carbono y un oxígeno (115). El grupo epoxi es muy reactivo con varias sustancias, particularmente con los donadores protones, que son denominados agentes de cura o endurecedores. El endurecimiento puede ocurrir a temperatura ambiente con poliaminas alifáticas o poliamidas, o en temperatura elevada con anidridos y ácidos carboxílicos (115). 56 La resina epoxi presenta características muy interesantes, como la inercia química y biológica, buenas propiedades eléctricas así como estabilidad estructural y baja permeabilidad (115). Presenta también, una gran variedad de temperaturas de polimerización, desde la temperatura ambiente hasta 178°C, no hay formación de elementos volátiles durante la polimerización, buenas propiedades adhesivas y formación de enlaces cruzados con varios materiales (115). Las propiedades deseables de estas resinas normalmente aparecen después de la polimerización, ya que estas pueden modificarse como consecuencia del transporte, almacenamiento, y utilización de estos materiales. Las etapas de polimerización transforman los reactivos epoxidílicos de baja masa molar en un material altamente reticulado con estructura tridimensional, la cual involucra segmentos de resina y del agente de polimerización (o endurecedor) (115). Dentro de sus desventajas, se tienen su poca estabilidad oxidativa (algunas resinas son sensibles a la humedad), una limitada estabilidad térmica (178 a 232 °C) y algunos tipos de resinas tienen elevado precio (115). Las resinas epoxi son ampliamente utilizadas debido a la diversidad de propiedades que pueden presentar en virtud de la selección adecuada de los agentes y procesos de polimerización. Sus principales aplicaciones son en el área de los compuestos con fibra de carbono o de poliamida aromática para la industria aeronáutica, revestimiento de equipos eléctricos, adhesivos para metal, cerámica y vidrio, moldes y matrices para herramientas industriales y también en la industria odontológica (115). 57 2.2.7.2.2 FIBRAS. Las fibras pueden se definidas como un material filamentar, cuya relación entre largo y diámetro es como mínimo igual a 100. Sin embrago no hay restricciones en lo que se refiere a un diámetro mínimo, pero el diámetro máximo no debe ser superior a 0,25mm (116). Diversas fibras pueden ser usadas, incluyéndose las de vidrio, carbono y boro, además de las fibras producidas a partir de polímeros sintéticos (116). Construir fibras involucra alinear las moléculas del material. La alta resistencia a la tracción está asociada a la mejora de la atracción intermolecular resultante de este alineamiento (117). La introducción de fibras en una matriz polimérica se ha vuelto una práctica cada vez más común, en vista de que las mismas, tienen potencialmente la capacidad de alterar significativamente las propiedades y comportamiento de los materiales bases, como: dureza, resistencia mecánica, módulo de elasticidad, resistencia al impacto, precisión dimensional, concomitante con una reducción del costo del producto final (118). Es reconocido el hecho de que una serie de factores asociados a la introducción de fibras es importante en la definición de las propiedades finales del compuesto, como el tipo de fibra, fracción volumétrica, proporción fibra/ matriz, densidad, adhesión interfacial, etc. El tamaño de las fibras (asociado directamente a la proporción fibra/matriz) está especialmente vinculado con la ganancia de propiedades (118). Fibras largas proporcionan en general mayor ganancia de propiedades mecánicas, mientras que fibras cortas, presentan menor ganancia de estas, ya que las tensiones – deformaciones de cizallamiento en la región interfacial fibra/matriz son responsables de la transferencia de tensiones en los compuestos (118). 58 La eficiencia del refuerzo de las fibras discontinuas es menor que el de las fibras continuas. A pesar de ser más eficientes, las fibras largas requieren de procesamiento especial, mientras que las fibras cortas son más fácilmente adaptables a los diferentes tipos de procesado del plástico, como extrusión, inyección, etc. Varias fibras cortas son usadas comercialmente hace décadas en combinación con plásticos, como las fibras de vidrio y otros minerales de forma natural como la wollastonita, fibras de lana de roca, etc. Sin embargo, tales fibras presentan algunas desventajas como: son abrasivas, poseen densidad elevada en comparación con otras fibras comerciales y son susceptibles a la degradación en ambientes húmedos (119). 2.2.7.2.2.1 FIBRAS DE USO ODONTOLÓGICO. En odontología se emplean muchas fibras asociadas con resina y sistemas adhesivos. Los sistemas de fibras son utilizados en diferentes situaciones clínicas asociadas a resinas epoxi, acrílicas o a resinas compuestas (120). Se ha observado una evolución relativamente rápida de las fibras, sean estas cerámicas, de vidrio, de polietileno o materiales infiltrados por Kevlar y el objetivo de su uso es realmente destacable: la sustitución de las estructuras metálicas de los copings, puentes fijos y postes metálicos (121,122). 2.2.7.2.2.2 FIBRAS DE VIDRIO. Las fibras de vidrio constituyen uno de los principales materiales de refuerzo para matrices poliméricas por su bajo costo, peso, buena resistencia química y posibilidad de aumento de la resistencia mecánica a través de la manipulación de 59 sus constituyentes. Estos materiales son empleados en la industria automovilística, aeronáutica, naval, biomédica entre otras. (123) Las fibras de vidrio son silicatos con contenido de agentes modificadores (óxidos) que son usados para asegurar la reducción de las temperaturas necesarias para conseguir viscosidades altas o suficientes para producirse fibras. (123) La producción de las fibras de vidrio involucra la fusión de los reactivos (fuente de borato – bórax, sílica volatilizada, caolín, dolomita, soda en polvo) que en general, están en forma de óxidos y carbonatos. Esta fusión ocurre a temperaturas entre 1200 y 1400 °C. La fusión es llevada a cabo en unidades de fraccionamiento llamadas espineretes (orificios con pequeño diámetro) y posteriormente se enrollan en filamentos y/o se cortan las fibras dependiendo de su aplicación en el mercado. Normalmente, las fibras son recubiertas por sustancias que las protegen de la abrasión y/o de otras fuentes de defectos superficiales que pueden ocurrir durante la fabricación. El recubrimiento, en conjunto con el material que constituye la matriz, promueve la formación de una barrera efectiva entre el ambiente y el agente de refuerzo. Además de eso, facilita la manipulación, el procesamiento de las fibras de refuerzo y promueve la adhesión interfacial otorgando resistencia, rigidez y durabilidad al compuesto final (123). 2.2.7.2.3 SILANO. Los organosilanos, son la única clase de silicón orgánico compuesto que tienen un grupo funcional basado en el silicón hidrolíticamente activo (124). Ellos pueden reaccionar tanto con los sustratos orgánicos como inorgánicos, así como también, con ellos mismos y otros silanos, a través, de una reacción compleja 60 de hidrólisis – condensación para formar una variedad de estructuras híbridas orgánicas - inorgánicas (124). El silano permite activar las superficies del sustrato, promoviendo la adhesión química o específica (124). Uno de los principales retos que tienen los silanos es que pueden mantener su configuración estéreo química en el tiempo, ya que ello garantizará la longevidad del compuesto (124). Los más utilizados entre estos agentes son los epoxi, vinil y metil silanos (125). El agente de acoplamiento silano más comúnmente usado para aplicaciones dentales es un monofuncional prehidrolizado – 3 – metacriloiloxipropil – trimetoxisilano (y-MPS) diluido en una solución etanol – agua con un pH entre 4 y 5 (125). Los organosilanos tienen la fórmula R´-Si-[OR]3 con un grupo funcional orgánico (R´) y tres grupos alcoxi (R): la reacción química empieza con la hidrólisis de los grupos alcóxidos (R) dentro de los silanoles (SiOH) que pueden condensarse formando adhesiones de siloxanos (125). Muchos estudios recomiendan el uso de agentes de acoplamiento silanos en aplicaciones de cobertura para promover la adhesión entre superficies inorgánicas y moléculas poliméricas (125). 2.2.8 LA ADHESIÓN AL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE. Desde que en el año 1955 Michael Buonocuore, presentara su artículo, ¨ Un método simple de incrementar la adhesión de materiales restauradores acrílicos a la superficie del esmalte ¨, la odontología tal cual se conocía sufrió grandes cambios, 61 ya que incursionó en ella, la casi milagrosa e increíble hasta ese momento adhesión (126). Con el desarrollo de los postes de fibra, los beneficios de la adhesión fueron extendidos hacia el campo de la rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente, lo que promovió una significativa reducción de fracturas radiculares, posibilitando un mejor aprovechamiento del remanente dental y la conservación de los tejidos, además de favorecer buenos resultados estéticos (127,128). 2.2.8.1 EL SUSTRATO: LA DENTINA INTRARRADICULAR. En la dentina intrarradicular, los odontoblastos que la forman se diferencian a partir de las células epiteliales de Hertwing, esto hace que la dentina intrarradicular sea distinta en estructura y composición a la dentina coronal, en la cual, los odontoblastos se diferencian a partir de las células ectomesenquimáticas de la papila. El análisis profundo de la porción radicular, permite identificar la presencia de tejido pulpar, predentina y dentina mineralizada rodeada por el cemento (129). La predentina es una capa de matriz orgánica no mineralizada, que se encuentra en la parte más profunda de la porción radicular y puede variar significativamente de espesor pero permanece constante con el paso del tiempo, ya que, el proceso de calcificación que presenta es balanceado por la adición de nueva matriz orgánica secretada (130). La síntesis de predentina empieza con la producción por parte de los odontoblastos de fibrillas colágenas de amplio diámetro (llamadas fibras de Von Korf), que consisten principalmente en fibrillas de colágeno tipo III (130). La predentina y dentina están en contacto directo y dinámico con los odontoblastos que producen fibrillas de colágeno tipo I y proteoglicanos por la extensión de sus 62 procesos dentro de la formación de la matriz extracelular empezando la dentinogénesis. Esas estructuras formadas de componente orgánico no mineralizado constituirán la matriz orgánica de la dentina la cual representa aproximadamente el 30% en volumen de la dentina mineralizada circundante (130). El resto de la dentina está compuesta de agua (20% aproximadamente) y minerales como la apatita (130). Como la predentina es removida durante la instrumentación del tejido pulpar debido al tratamiento endodóntico (asociado a la irrigación con hipoclorito de sodio) seguido por el uso de fresas calibradas para la preparación del lecho para un poste, el sustrato para cualquier procedimiento adhesivo dentro de las raíces está representado por la dentina intrarradicular mineralizada (130). Muchos estudios investigaron la composición y estructura de la dentina intrarradicular, además se demostró las grandes diferencias que existen en cuanto a fuerza adhesiva entre la dentina coronal e intrarradicular y sólo fueron reportadas escasas diferencias en cuanto a morfología y bioquímica. Al igual que la dentina coronal, la dentina intrarradicular es un tejido heterogéneo caracterizado por la presencia de túbulos que se extienden de la pulpa a la periferie del diente. Por esta razón la dentina intraradicular puede ser clasificada en peritubular e intertubular dependiendo de la densidad y distribución de los túbulos (130). La dentina peritubular se caracteriza por la presencia de un collar de tejido hipermineralizado y un bajo contenido de fibrillas colágenas tipo I; de manera contraria, la dentina intertubular está compuesta principalmente de fibrillas colágenas tipo I dentro de la matriz mineralizada (130). 63 Como el número de túbulos disminuye considerablemente hacia la región apical de la dentina intrarradicular, la proporción entre la dentina peritubular e intertubular varía ampliamente del tercio apical al coronal. Llegando al ápice, las modificaciones en el sustrato inducirán cambios en lo que respecta al patrón de impregnación de los sistemas adhesivos, debido a que existe una reducción de la dentina peritubular que puede ser infiltrada y formar así tags de resina, mientras que hay un incremento de la impregnación de la dentina intertubular (130). 2.2.8.2 ADHESIÓN INTRARRADICULAR. Durante mucho tiempo, los estudios de adhesión a dentina se enfocaron a dentina coronal, dejándose de lado la adhesión a la dentina intrarradicular, que ha sido la menos investigada (131). La adhesión en el conducto radicular, busca conseguir la formación de la capa híbrida así como también la penetración de las prolongaciones del adhesivo (resin tags) en el interior de los túbulos. Siempre se ha considerado que la mayor parte de la retención que aportan los sistemas adhesivos resinosos es a expensas de la capa híbrida, aunque, la que aportan los resin tags tiene un papel relevante (132, 133). La distribución de los túbulos dentinarios a lo largo de largo de la raíz es variable, disminuyendo de forma clara la densidad de los túbulos al desplazarse hacia apical (134). En tal sentido, se ha comprobado que después del grabado ácido, la superficie disponible para la adhesión aumenta un 202% en el tercio coronal, un 156% en el tercio medio y un 113% en el tercio apical del conducto radicular (134). 64 En base a este hecho, se ha querido comprobar si la adhesión sigue un patrón uniforme a lo largo de todo el conducto radicular, o si por el contrario, también presenta diferencias regionales. En este sentido, varios autores han hallado que la fuerza de adhesión obtenida en la porción coronal del conducto es significativamente mayor que la obtenida en la porción apical (135, 136,137). Estos resultados son lógicos si se tiene en cuenta el menor grosor de la capa híbrida y el menor número y longitud de resin tags en la porción apical del conducto (138). 2.2.8.3 FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA ADHESIÓN INTRARRADICULAR. Existen múltiples factores que interfieren con la adhesión intrarradicular dentro de las cuales se pueden considerar: características regionales del sustrato, formación de barrillo dentinario, sustancias y cementos endodónticos, sustancias irrigadoras utilizadas para la preparación del poste, contracción de polimerización de los materiales resinosos y el factor de configuración cavitaria del canal radicular (139). 2.2.8.3.1 CARACTERÍSTICAS REGIONALES DEL SUSTRATO. La posibilidad de utilizar la dentina intrarradicular en los procedimientos adhesivos ha motivado una serie de estudios con el objetivo de evaluar la adhesión a este sustrato (138). Las características que posee la dentina en general influyen directamente en el éxito de los procedimientos adhesivos sobre ella (139). La adhesión a la dentina intrarradicular es más difícil de llevar a cabo en comparación con la dentina coronal, pues previamente a llevarse a cabo los procedimientos adhesivos pueden ocurrir alteraciones significativas en ella como la 65 pérdida de la vitalidad pulpar, con el tratamiento endodóntico y con la preparación del canal radicular para el poste (140). La dentina radicular está formada por túbulos con origen en la pulpa y que se distribuyen de forma radiada hasta la interface con el cemento. En una pieza desvitalizada, la dentina radicular mantiene una gran humedad intrínseca, lo cual hace que requiera los mismos cuidados que un diente vital durante los procedimientos adhesivos (141). Se han realizado estudios que analizaron las características morfológicas y posibilidades adhesivas tanto de la dentina coronal como la radicular que concluyeron que en lo referente al aspecto morfológico, los túbulos a nivel de la raíz son más rectos, menos divergentes y no son tan numerosos como en la corona. Esto influye directamente para que los valores más altos de retención se hallen en la dentina coronal (142, 143). Además, los valores de adhesión varían significativamente dependiendo de que tercio de la de la dentina radicular se vea involucrado (142). Básicamente, la dentina radicular del tercio apical presenta menos túbulos que pueden ser infiltrados por sistemas adhesivos resinosos en comparación con la dentina media y cervical (144). A nivel del tercio cervical, la cantidad de túbulos dentinarios por mm2 oscila entre 36. 350 a 40.000, en el tercio medio se encuentra entre 28.130 a 36.100 y en el tercio apical se halla entre 14.400 a 19.600 (142, 144). Basados en estos datos, se concluye que el tercio cervical de la preparación para el poste presenta características estructurales más adecuadas para llevarse a cabo una mejor adhesión de este con el sustrato dentinario (145, 146). 66 Sumado a esto, hay una mejor visibilidad de la zona tratada y la fotopolimerización en la región cervical ocurre de una forma más favorable, por existir una menor distancia entre la unidad de fotopolimerización con el material a fotopolimerizar. Mientras que en dirección apical el menor número de túbulos además de la menor densidad y diámetro de los mismos, puede determinar la reducción significativa de la capa híbrida de cervical a apical (147). 2.2.8.3.2 FORMACIÓN DE BARRILLO DENTINARIO. El smear layer o barrillo dentinario, también llamada capa residual es una combinación de partículas orgánicas e inorgánicas, que aparece como una capa de masa amorfa e irregular bajo el microscopio electrónico de barrido. Esta capa de desecho fue descrita por primera vez por Mc Comb y Smith en 1975 (148,149). Esencialmente, esta capa se produce durante la preparación del conducto radicular, donde se acumulan residuos de dentina por la acción de corte que generan los instrumentos endodónticos, a los mismos que se incorporan restos de material orgánico (proteínas coaguladas, tejido pulpar vivo o necrótico, procesos odontoblásticos, células sanguíneas, saliva y microorganismos) y de las soluciones irrigadoras; formando así la capa de barrillo que se adhiere a las paredes del conducto (150). El grosor, rugosidad, densidad y grado de unión a la estructura dentaria varía según la manera de preparación de la superficie del conducto y de los elementos abrasivos que se hayan empleado (151,152). Esta capa presenta dos zonas: la primera, de 1 a 2 micras de espesor , está compuesta principalmente por materia orgánica y restos de dentina; y una segunda capa, que se introduce en el interior de los túbulos dentinarios hasta una 67 profundidad de unas 40 micras y que está formada en gran parte por fragmentos residuales de dentina (153, 154). El barrillo dentinario es poroso y tiene microcanales entre sus partículas, que permiten la difusión de toxinas microbianas y agentes nocivos hacia el exterior. Además, puede ser fácilmente hidrolizado por fluidos pulpares o por fluidos procedentes de la microfiltración marginal, facilitando su descomposición con el tiempo (155). Desde el punto de vista adhesivo, es considerada un impedimento para la adhesión intrarradicular ya que aísla la dentina subyacente obliterando la luz de los túbulos dentinarios, dificultando la interacción directa de los sistemas adhesivos resinosos con este sustrato (156). Finalmente, se ha llegado al consenso de que debe ser eliminada pues esta capa contiene microorganismos o fracciones celulares, además funciona como una barrera para la difusión y acción de soluciones antibacterianas, impidiendo su penetración en los túbulos dentinarios, también crea un medio adecuado para la proliferación de microorganismos, siendo un reservorio de potenciales elementos irritantes y constituye una barrera física para los materiales adhesivos que necesitan fluir al interior de los túbulos para concretar la adhesión (157, 158). 2.2.8.3.3 SUSTANCIAS IRRIGADORAS Y CEMENTOS ENDODÓNTICOS. La dificultad para el acceso de los instrumentos endodónticos a las paredes de los canales radiculares y la presencia de bacterias vuelve imprescindible el empleo de sustancias químicas en la fase de preparación del canal radicular (159). Esas sustancia van a facilitar el uso de los instrumentos, auxiliar en la desinfección y favorecer la remoción de la dentina cortada durante la preparación químico- 68 mecánico del canal radicular, de manera que las limaduras de dentina no se depositen en las paredes del canal (160). El hipoclorito de sodio ha sido elegido por la mayoría de los profesionales como la principal solución irrigadora para uso endodóntico, representando una sustancia adecuada para la disolución del material orgánico en los conductos radiculares. Además desnaturaliza proteínas; en el caso de la dentina, las fibrillas de colágenoelemento fundamental para la formación de la capa híbrida, lo que puede modificar la superficie utilizada para la adhesión (160). Además de la preparación químico-mecánico del canal radicular, la utilización de cementos endodónticos y gutapercha para la obturación del sistema de canales pueden interferir en la adhesión de los postes de fibras. Cabe resaltar que, independientemente del material obturador utilizado, su permanencia en las paredes del canal radicular después de la preparación para el poste reduce el área disponible para la adhesión (161). Además, existen reportes en la literatura que sugieren problemas de adhesión al usarse materiales a base de Eugenol, el mismo que es el componente más usado en la elaboración de cementos de obturación endodóntica por su bajo costo y que también suele emplearse como material restaurador provisorio (162). Ese compuesto fenólico es considerado un factor adverso al proceso de adhesión, interfiriendo en la polimerización de los sistemas adhesivos/agente cementante resinosos. A pesar de eso, algunos trabajos han presentado resultados en los que el Eugenol no interfiere en los valores de resistencia adhesiva, lo que puede ser atribuido a una posible remoción del compuesto fenólico por la propia instrumentación del canal radicular para la inserción del poste radicular (162). 69 Es importante establecer una diferencia entre los materiales temporarios a base de Eugenol y los cementos endodónticos a base de Eugenol. En lo que respecta a los cementos provisorios requieren una menor cantidad de Eugenol para su utilización, los cementos endodónticos deben ser fluidos para que puedan escurrir en el canal radicular, lo que determina un aumento en la cantidad de Eugenol durante su manipulación. Además de esto, los cementos provisorios a base de Eugenol tienen la limpieza facilitada por la visualización directa de los preparos coronarios, lo que no es posible dentro del canal radicular a menos que se use un microscopio operatorio (163). Otro factor que parece complicar la adhesión intracanal es el tiempo de contacto del Eugenol con las paredes dentinarias. De esa forma, cuando más precozmente se realiza la desobturación del canal radicular para la cementación de los retentores intracanal, menor será la impregnación de la dentina, favoreciendo una adhesión mejor (163). Teniendo presente estas dificultades, los cementos de obturación endodóntica a base de Eugenol no deben ser considerados la mejor opción para la obturación de canales radiculares donde se realizarán procedimientos adhesivos. Pero si el clínico opta por utilizarlos la desobturación inmediata para la cementación del poste puede reducir los perjuicios de su uso sobre los procedimientos adhesivos que serán realizados posteriormente (162, 163). 70 2.2.8.3.4 SOLUCIONES IRRIGADORAS UTILIZADAS EN LA PREPARACIÓN DEL LECHO PARA EL POSTE. La preparación del canal radicular para la cementación de postes de fibra involucra la utilización de instrumentos rotatorios como las fresas de Gates Glidden, fresas Peeso y de alargadores específicos de los diferentes kits de postes de fibra (164). La acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular promueven la formación de barrillo dentinario espeso y su empleo sin refrigeración tiende a elevar de forma peligrosa la temperatura en la raíz, lo que puede causar daño a los tejidos periodontales. En este contexto, se hace necesario el empleo de sustancias para evitar el aumento de la temperatura y al mismo tiempo auxiliar en la remoción de la dentina cortada (165). Algunas sustancias químicas han sido propuestas para esta finalidad como el Etileno Diamino Tetra Acético (EDTA), el hipoclorito de sodio, el digluconato de clorhexidina al 2%, el alcohol y otras, sin embargo, hasta el momento pocos trabajos se han direccionado a la selección de la sustancia irrigadora ideal a usarse durante la preparación del canal radicular para colocar el poste (165). Dentro de las opciones con las que se cuenta, la sustancia de mayor difusión ha sido el hipoclorito de sodio pero que al ser una solución oxidante, genera oxigeno residual que permanece después de la preparación del conducto radicular para el poste y puede comprometer la polimerización de los agentes adhesivos (165). De esta manera, en la sesión para la preparación del poste se pueden utilizar alternativamente otras sustancias como el alcohol o el digluconato de clorhexidina al 2% (165). El uso del alcohol posibilita la mejora en cuanto a valores de adhesión, este hecho puede estar relacionado a su capacidad de reducir los efectos del Eugenol ya que 71 es soluble en él, mientras que, el empleo de Clorhexidina al 2 %, permite una obturación óptima debido a que no genera efectos dañinos en cuanto a microdureza y rugosidad superficial de la dentina del canal radicular (165). La clorhexidina al 2%, ha presentado efectos positivos adicionales por lo que su uso se ha extendido ampliamente por ser una solución irrigante efectiva durante los procedimientos endodónticos; presenta valores elevados de fuerza adhesiva en comparación con otros irrigantes, más efecto antibacterial residual y menos toxicidad comparado el hipoclorito de sodio al 5% con el tiempo clínico similar que se requiere para eliminar todos los microorganismos (165). Además la absorción de la clorhexidina por la dentina y la subsecuente liberación de la misma ocurre después de pasadas las 48 a 72 horas después de la instrumentación (165). 2.2.8.3.5 PREPARACIÓN DEL LECHO PARA EL POSTE Y CAPA DE BARRILLO ¨SECUNDARIO¨. Además de la ¨tradicional¨ capa de barrillo producida por la instrumentación manual o rotatoria de las paredes del canal radicular durante el tratamiento endodóntico, la posterior preparación del mismo para generar el espacio necesario para colocar un poste usando fresas calibradas a cada sistema resulta en una adicional e incluso más gruesa capa de barrillo, compuesta de desechos y remanentes de sellador/gutapercha que influencian negativamente sobre la adhesión de los postes de fibra. De hecho, la acción de las fresas usadas para remover el material de obturación endodóntica y que crean el espacio para introducir un poste, producen una nueva capa de barrillo rica en sellador y remanentes de gutapercha que están plastificadas por el calor friccional de las misma y que disminuyen la penetración y 72 acción química de los agentes usados para adherir los postes de fibra a dentina. Además, solo una mínima irrigación puede ser llevada a cabo dentro del canal radicular, es por ello que, la limpieza de la superficie dentinaria mejora después de la preparación mecánica del conducto radicular para el poste siendo un paso crítico para la óptima retención del poste, en particular, cuando un cemento resinoso es usado (166). Ha sido reportado que el uso de ácido fosfórico después de la preparación para el espacio del poste resulta en áreas discontinuas de profunda desmineralización de la dentina intertubular alternando con áreas caracterizada por túbulos abiertos y otras áreas cubiertas por desechos, capa de barrillo y gutapercha y/o remanente de sellador, dando como resultado una incompleta disolución química durante el procedimiento de grabado, debido a la penetración del sellador dentro de los túbulos dentinarios y del material plastificado durante el procedimiento de condensación (166). Para incrementar la retención cuando se usa un cemento resinoso, algunos autores sugieren un pre-tratamiento con agentes quelantes e hipoclorito de sodio antes de la cementación del poste con la intención de remover eficazmente las áreas que no están disponibles para la adhesión y cementación resinosa de postes de fibra. Otros autores sugieren también el uso de instrumentación ultrasónica en conjunto con el pre-tratamiento de EDTA antes del procedimiento adhesivo, resultando en la disminución de desechos y túbulos abiertos, además para mejorar la remoción de esta persistente y gruesa capa de barrillo se ha sugerido combinar el EDTA con la instrumentación ultrasónica, la efectividad en términos de fuerza de adhesión con el poste está relacionada todavía a la estrategia adhesiva (166). 73 2.2.8.3.6 CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN DE LOS MATERIALES RESINOSOS Y EL FACTOR DE CONFIGURACIÓN CAVITARIA. La contracción de polimerización representa uno de los principales problemas relacionados a la adhesión. Durante la polimerización de los materiales resinosos, ocurre una contracción volumétrica de estos en función de la aproximación de los monómeros resinosos resultantes de la formación de enlaces lineales y cruzados (167). Esta contracción volumétrica conlleva a una tensión interna que es transferida hacia la interfase resina/dentina como un conjunto de fuerzas de tracción que pueden resultar en la formación de fallas en la interfase adhesiva, predisponiendo a la microfiltración, caries secundarias y hasta el mismo compromiso de la unión (167). Al cementar postes intrarradiculares, debemos recordar que los cementos resinosos poseen mayor contracción de polimerización en comparación con las resinas compuestas pues estas tienen menos cantidad de carga inorgánica en su composición y mayor cantidad de diluyentes orgánicos para aumentar la fluidez. Otro problema presentado por el canal radicular es su alto factor de configuración cavitaria (factor C) (168). Conceptualmente, el Factor C se expresa a través de la relación existente entre el número de superficies adheridas y no adheridas de una cavidad (169). Durante la polimerización del compuesto, cuanto mayor es el número de superficies no adheridas, mayor es el escurrimiento del material, lo que promueve un alivio de la tensión asociada a la contracción de polimerización (170). Sin embargo, durante la cementación de los postes intrarradiculares, no es posible controlar esta variable, pues la superficie no adherida es extremadamente reducida 74 debido a los canales estrechos y largos. Así mismo, el alivio de la tensión por escurrimiento del material es insuficiente, pudiendo causar una pérdida de la integridad adhesiva en la interface de unión (168). Al evaluar los posibles daños de la contracción de polimerización dentro del canal radicular, cabe recordar que el factor de configuración cavitaria en una preparación de clase I o II, que varía de 1 a 5, puede determinar sensibilidad post operatoria si se han empleado incrementos de resina compuestas que unas las paredes opuestas de la cavidad (167). Sin embargo, el acceso directo durante las restauraciones oclusales permite una inserción incremental de resina compuesta, reduciendo la posibilidad de fallas adhesivas. Mientras que en el canal radicular, el Factor C va de 200 a 500 y no es posible realizar una inserción incremental del agente cementante resinoso (168). Debido a esa dificultad, la mejor estrategia es reducir significativamente el volumen necesario del agente cementante resinoso, aumentando el contacto de los postes con las paredes del canal y consecuentemente su retención friccional. (168) 2.2.9 SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS Y AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS. Considerando la contracción de polimerización presente en todos los agentes cementante resinosos, el factor de configuración cavitaria extremadamente desfavorable del canal radicular y la imposibilidad técnica de realizarse una inserción incremental del cemento, la adaptación del poste debe ser uno de los objetivos iniciales a ser alcanzados para mejorar su retención (171). A pesar de la importancia de la selección adecuada del sistema adhesivo a emplearse en la cementación, los resultados no están relacionados sólo a la calidad de los diferentes sistemas adhesivos resinosos disponibles en el mercado, sino que 75 la cantidad o el volumen necesario de agente cementante juega un papel decisivo en el éxito de esa retención (171). En general los sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos pueden ser clasificados de acuerdo al tipo de polimerización y al tipo de tratamiento que se realiza en la superficie dentinaria (171). 2.2.9.1 ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS Y AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS. Considerando la forma de polimerización de los sistemas adhesivos resinosos y de los agentes cementantes resinosos, estos pueden ser fotopolimerizables, químicamente activados y de polimerización dual. En la actualidad los agentes cementante resinosos generalmente presentan activación química o dual (172). Los procedimientos adhesivos realizados dentro del canal radicular presentan como limitación la distancia del fotopolimerizador con respecto a las áreas más profundas del espacio preparado para el poste. De esa forma, no ocurre una efectiva llegada de la luz a los tercios medios y apical del canal radicular, reduciendo la cantidad de unión y contraindicando la indicación de sistemas adhesivos únicamente fotoactivados para la cementación de postes de fibra (172). El uso de postes de fibra translúcidos no vuelve la utilización de sistemas adhesivos únicamente fotopolimerizables una opción segura, en especial cuando una mayor cantidad de agente cementante resinosos fuese necesaria para cementar un retentor intracanal, pues para polimerizar efectivamente el adhesivo, la luz debe atravesar el cemento resinoso a lo largo de toda la extensión del poste de fibra. Por lo tanto, cuando toca escoger el sistema adhesivo, se sugiere utilizar los químicamente activados o los de activación dual (172). 76 Los sistemas adhesivos y los agentes cementantes resinosos químicamente activados posibilitan una adecuada polimerización pues funcionan sin la presencia de luz (172). Sin embargo, los cementos químicamente activados presentan un tiempo de trabajo limitado, ya que su reacción de endurecimiento inicia al momento de contacto de la pasta activadora. Este tiempo de trabajo más limitado aumenta el riesgo de polimerización precoz del cemento resinoso, lo que puede impedir el correcto asentamiento del poste aún cuando el operador ejecute rápidamente el procedimiento (172). La literatura muestra beneficios relacionados al uso de agentes cementantes resinosos de curado dual cuando son comparados con los agentes cementantes puramente químicos, en especial para la cementación de postes intrarradiculares (172). En estos cementos, existen dos mecanismos de polimerización que posibilitan alcanzar un alto nivel de conversión polimérica: la polimerización química (reacción entre peróxido y amina primaria) y la polimerización fotoactivada (necesitando de postes translúcidos para conducir la radiación a través del canal). Así, los agentes cementante resinosos duales presenta la posibilidad de una activación por luz y la garantía de la completa polimerización en regiones donde la luz no puede alcanzar la línea de cemento (172). Los agentes cementantes de curado dual presentan además como ventaja clínica permitir al profesional acelerar el proceso de cura o irradiar el cemento resinoso solamente después del posicionamiento del poste, evitando la polimerización previa indeseada de capaz espesas de material, lo que puede dificultar o imposibilitar el posicionamiento correcto del poste en el acto de la cementación (172). 77 Al contrario de los cementos químicos que debido a su reacción de endurecimiento requieren de cuidados en los periodos iniciales después de la cementación, los cementos duales son menos susceptibles a los efectos mecánicos de la masticación, pues con la fotopolimerización inicial ocurre una mejor estabilización de la articulación adhesiva (sistema adhesivo/cemento/poste), inmediatamente después de la restauración. El hecho de no tener que esperar el tiempo necesario para la estabilización del curado químico es clínicamente relevante para los dientes que necesitan de preparación protética inmediata seguido de la confección de una corona provisoria, pues el desgaste con las fresas podría causar el micromovimiento del poste, desadaptándolo u ocasionando fallas en la interfase sistema adhesivo/ cemento (172). 2.2.9.2 TIPO DE TRATAMIENTO DENTINARIO PARA LA APLICACIÓN DEL SISTEMA ADHESIVO RESINOSO / AGENTE CEMENTANTE RESINOSO. Es posible clasificar a los sistemas adhesivos y cementos resinosos de acuerdo al tipo de tratamiento dentinario (173). Los sistemas adhesivos pueden ser del tipo Etch & Rinse (acondicionamiento y lavado) de dos pasos (acondicionamiento ácido seguido de la aplicación de primer/adhesivo) o de tres pasos (acondicionamiento ácido seguido de la aplicación de un primer y un adhesivo separadamente) o de tipo autoacondicionante de dos pasos (aplicación de un primer acídico seguido de un adhesivo) o de solo un paso (aplicación de primer acídico y adhesivo juntos-all in one). Igualmente los agentes cementantes resinosos pueden ser convencionales (requieren la aplicación de un sistema adhesivo previo) o autoadhesivos (no requieren la aplicación de un sistema adhesivo) (173). 78 2.2.9.2.1 SISTEMAS ADHESIVOS CONVENCIONALES O DE TIPO ETCH & RINSE (ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO+ PRIMER + ADHESIVO O ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO+ PRIMER/ ADHESIVO). En las técnicas adhesivas convencionales, el acondicionamiento de la superficie interna del canal radicular es realizado con ácido fosfórico en concentraciones que varían de 30 a 40%. Este procedimiento tiene la función de remover el barrillo dentinario (smear layer), exponiendo los túbulos dentinarios, además de crear zonas microretentivas a partir de la desmineralización superficial del sustrato (172). Tanto la luz de los túbulos como los espacios interfibrilares son llenados por el sistema adhesivo (172). Con los sistemas adhesivos convencionales la humedad residual del sustrato dentinario tiene capital importancia para la penetración de los monómeros resinosos (172). La ausencia de esa humedad causará el colapso de la red de colágeno expuesta, lo que dificulta la infiltración de los monómeros hidrófilos por los espacios interfibrilares, comprometiendo la formación de la capa híbrida y disminuyendo la resistencia de unión (173). Por otro lado, el exceso de agua también puede afectar negativamente la infiltración de los monómeros, actuando como una barrera física que impide la penetración del adhesivo además de causar la dilución y emulsión de los componentes de este, formando glóbulos de primer que debilitan la unión resina-dentina, lo que resultara en el sellado incompleto de los túbulos dentinario (173). Clínicamente, la humedad adecuada es aquella representada por una superficie de dentina brillante, sin estancamiento. En el caso de los canales radiculares, donde la visualización y el acceso son difícles, se sugiere el uso de conos de papel estéril 79 para la remoción del exceso de humedad, pero sin deshidratar demasiado la dentina (172). A pesar de incluir una mayor cantidad de pasos operatorios y presentar mayor sensibilidad a las condiciones de humedad, los sistemas adhesivos convencionales, cuando presentan polimerización química dual, representan una excelente opción para la cementación de postes de fibra. Ferrari y colaboradores, concluyeron que el acondicionamiento ácido es fundamental para la cementación de postes, pues observaron un aumento significativo del área disponible para la adhesión de estos a las diferentes regiones de la raíz, después de su realización (166). Otros autores, compararon los sistemas adhesivos convencionales y los autoacondicionantes, observando mayores valores de resistencia de unión cuando se utilizan los sistemas adhesivos convencionales. Estos sistemas promueven la formación de una capa híbrida uniforme y más espesa a lo largo de todo el canal, con la formación de tags resinosos largos y en mayor número que en los sistemas autoacondicionantes, siendo especulada una mayor durabilidad de la resistencia de unión de los postes de fibra a dentina (172). 2.2.9.2.2 SISTEMAS ADHESIVOS AUTOACONDICIONANTES (PRIMER ACÍDICO + ADHESIVO O ÁCIDO, PRIMER Y ADHESIVO JUNTOS). Con la finalidad de simplificar los procedimientos adhesivos y reducir la sensibilidad de la técnica operatoria, surgieron los sistemas adhesivos autoacondicionantes. Estos sistemas, al ser aplicados sobre la dentina, promueven la disolución parcial 80 del smear layer, lo cual favorece la integración de ésta con los monómeros presentes en su composición (172). Entre tanto, por ser productos más recientes, requieren mayor tiempo de acompañamiento clínico, a fin de verificarse su eficiencia a largo plazo en dentina intrarradicular (173). Hasta el momento, los trabajos muestran que los sistemas autoacondicionantes de dos pasos presentan mejor comportamiento que los de paso único (173). Estudios clínicos de longevidad indican que los adhesivos autocondicionantes de un solo paso presentan problemas en cuanto a la calidad de la interfase adhesiva la misma que se deteriora con el pasar del tiempo, esto está asociado a su carácter hidrófilo (173). Tales interfaces se vuelven muy porosas al poco tiempo de formadas ya que se presentan como “membranas semipermeables” (172,173). 2.2.9.3 AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS CONVENCIONALES. Los agentes cementantes resinosos poseen la composición bastante similar al de las resinas convencionales, pero para permitir un mejor escurrimiento presentan menos carga inorgánica y más diluyentes orgánicos (174). Ese hecho determina una menor resistencia mecánica de los cementos resinosos cuando se comparan a las resinas compuestas y aumentan su contracción durante la polimerización (174). En relación a la forma de activación, los cementos resinosos convencionales pueden presentar polimerización química o dual, y dependen del sistema adhesivo para su unión a dentina (174). 81 La función de estos cementos es llenar los espacios entre el poste y la dentina radicular (174). 2.2.9.3.1 INCOMPATIBILIDAD ENTRE SISTEMAS ADHESIVOS Y AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS. Otro problema relacionado al uso de materiales resinosos para la cementación de postes es la incompatibilidad entre sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos (174). Esa incompatibilidad ocurre por la alta acidez (pH) presentada por algunos sistemas adhesivos, especialmente los sistemas simplificados, que contienen en un mismo frasco el primer y el adhesivo (adhesivos de acondicionamiento total) o también el primer acídico y el adhesivo (autocondicionantes) (174). Esta acidez del sistema adhesivo ya aplicado en un canal radicular puede interactuar negativamente con los activadores químicos de los cementos resinosos, ya que, al aplicarse el sistema adhesivo simplificado sobre la dentina y realizar la fotopolimerización, la capa superficial de adhesivo no se polimeriza pues está en contacto con oxígeno y los componentes acídicos de estos sistemas adhesivos simplificados entran en contacto con el agente cementante resinoso (químico o dual) al momento de la cementación (175). Por otra parte, el agente cementante resinoso posee en su composición aminas terciarias básicas que tienen atracción molecular por elementos ácidos y que comúnmente reaccionan internamente con su propio peróxido, alterando la polimerización (sistema peróxido - amina). Cuando el cemento que fue aplicado en la superficie del poste y el adhesivo que fue aplicado en la dentina se encuentran, las aminas terciarias contenidas en el cemento reaccionan con los componentes acídicos de la capa superficial del sistema adhesivo simplificado y de este modo, el 82 agente cementante resinoso no polimeriza en aquella interfase. La acidez del adhesivo consume las aminas terciarias del cemento las cuales son las responsables de la polimerización efectiva del agente cementante resinoso (175). Por esta razón, los sistemas adhesivos simplificados deben ser evitados debido a su acidez (175). Como regla, se debe considerar cual es el último paso de aplicación del adhesivo del sistema adhesivo. Si este paso involucra la aplicación de una capa de adhesivo puro (adhesivo separado del primer), no habrá ningún tipo de incompatibilidad entre el adhesivo y el agente cementante resinoso. Otra opción viable es utilizar adhesivos duales, que son compatibles con cementos de activación química o dual (175). 2.2.9.3.2 ADHESIÓN DEL POSTE AL AGENTE CEMENTANTE RESINOSO. Antes de discutir la adhesión del poste al cemento, cabe resaltar que los trabajos que evalúan el tipo de falla que ocurre después del dislocamiento de los postes, sean estos estudios clínicos o ensayos de laboratorio, indican una mayor cantidad de fallas en la interfase sistema de cementación/dentina (176). De esa forma, en la descementación de los postes de fibra, el principal problema parece no estar relacionado a la unión del poste con el cemento (177). Los postes de fibra (carbono, cuarzo y vidrio) presentan una rugosidad superficial por el desgaste que se genera durante el proceso de conformación cuando se fabrican. Esa rugosidad será la que dote al poste de retención micromecánica (178). Un hecho a destacar es que el arenado de los postes de fibra también consigue mejorar de forma significativa la retención. La retención de los postes arenados aumenta más de un 70% en comparación a cuando se cementan tal y como se reciben de la fábrica. Es importante no acercar demasiado el poste a la arenadora 83 (que esté a unos 3 cm), ni arenarlo demasiado tiempo, ya que de lo contrario se erosionan en exceso (178). Es un error de concepto muy extendido el hecho de pensar que hay una unión química entre el cemento de resina y el poste que contiene resina epoxi. Se supone que la matriz epoxi se unirá a través de radicales libres al Bis – GMA de los cementos de resina (179). Esto no es así, ya que la resina epoxi presenta un alto grado de enlaces cruzados y no quedan grupos funcionales disponibles que puedan reaccionar con los grupos metacrilato de las resinas de los cementos o de los materiales de reconstrucción de muñones, lo que sí existe es un tipo de retención micromecánica entre el poste y el cemento o el poste y el material de reconstructor de muñón cuando estos se contraen después del proceso de polimerización (180). Por otro lado, en aquellos postes de fibra que contienen relleno de sílice o fibras de cuarzo podría ser planteable la utilización de silano para mejorar la unión con el cemento (181). En este sentido, han sido varios los autores que han comprobado como el hecho de pincelar con silano la superficie del poste no conseguía mejorar la fuerza de unión al cemento de resina. La causa de ello estaría en que las fibras se hallan recubiertas por la matriz de resina epoxi y la unión entre ésta y el silano es mala (182,183). Sólo si se consigue eliminar parcialmente esa matriz de resina epoxi más superficial (por ejemplo con peróxido de hidrógeno) quedarán expuestas las fibras pudiendo tener un papel más relevante la utilización de silano (184). Un paso, por último, fundamental es pincelar siempre con adhesivo la superficie del poste, sea del tipo que sea, ya que con frecuencia la mayor viscosidad del cemento impedirá que éste penetre en las microporosidades creadas en la superficie de los postes. Sólo de esta manera será posible conseguir la máxima retención (184). 84 2.2.10 FALLA DE LA INTERFASE ADHESIVA EN EL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE. Las investigaciones clínicas, revelaron que las fallas en la adhesión ocurren después de transcurrido el tiempo, los investigadores han enfocado sus investigaciones a los fenómenos químicos que ocurren durante el envejecimiento (185). Debido a que la capa híbrida es una mezcla compleja de colágeno y monómeros adhesivos, ambos componentes pueden ser afectados por el envejecimiento (185). De hecho, dos patrones de degradación fueron morfológicamente descritos dentro del espesor de la capa híbrida después de su almacenamiento en agua por un año: (1) hidrólisis de la resina de los espacios interfibrilares y (2) desorganización de las fibrillas colágenas (186). Esos fenómenos, debilitan claramente la fuerza de adhesión adhesivo-dentina llevando a la filtración, pigmentación marginal y finalmente a la falla de la interfase adhesiva (186). 2.2.10.1 LA DEGRADACIÓN HIDROLÍTICA DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS EN LA DENTINA INTRARRADICULAR. La composición química de los sistemas adhesivos resinosos ha cobrado gran notoriedad en la última década, esto debido a los estudios que han demostrado la naturaleza anfibólica de los mismos y su relación con la captación de agua en la capa híbrida (187, 188). Debido a que la degradación del adhesivo está relacionado con la captación de agua dentro de la capa híbrida por la mayor prevalencia de monómeros hidrófilos, se ha sugerido el empleo de sustancias resinosas híbridas caracterizadas por su baja absorción de agua, lo cual resulta en la formación de uniones adhesivas que 85 son más estables, en comparación a cuando sólo se emplean sistemas adhesivos hidrófilos, los cuales son promotores de la captación de agua (187). Además, como la degradación hidrolítica de los monómeros resinosos ocurre por la presencia de agua en los adhesivos simplificados (más hidrófilos), la absorción de agua y la subsecuente degradación hidrolítica están correlacionadas (189). Esto ha guiado a los investigadores a plantear que los adhesivos simplificados (adhesivos de grabado y lavado de dos pasos y autograbantes de un paso, que se caracterizan por la presencia tanto del componente hidrófilo como hidrófugo dentro de un frasco mal llamado adhesivo) son menos estables que los sistemas adhesivos no simplificados (grabado y lavado de tres pasos y autograbante de dos pasos) los cuales se caracterizan por presentar ambos componentes separados, la falta de características hidrófugas que exhiben los adhesivos simplificados han revelado también evidencias morfológicas de que sus capas híbridas actúan como una membrana semipermeable después de la polimerización, permitiendo movimientos de agua a lo largo de la interfase (190,191,192). Estudios recientes, han correlacionado la permeabilidad del adhesivo con la cinética de su polimerización (193). Es interesante como todos los adhesivos simplificados mostraron polimerización subóptima, la cual fue correlacionada con su alta permeabilidad por el movimiento de fluidos debido a la presencia de altas concentraciones de monómeros hidrófilos, mientras que los adhesivos no simplificados mostraron una buena polimerización en toda su extensión que fue correlacionada con la menor permeabilidad de agua (194). La principal hipótesis del contacto de agua a lo largo de la interfase de la dentina intrarradicular/ sistema adhesivo resinoso está basada en los estudios de Chersoni y colaboradores, pues demostraron que la permeabilidad de los adhesivos 86 simplificados resultó del movimiento de agua a través de la interface adhesiva de la dentina intrarradicular (195). Sin embargo, más recientemente, un protocolo similar fue repetido demostrando que bajo condiciones in vivo, el agua no estuvo en contacto directo con la articulación adhesivo/cemento/poste, estos hallazgos fueron confirmados posteriormente por otros estudios clínicos y de laboratorio (196). Es así que, se puede decir que la presencia de burbujas de agua detectadas por Chersoni y colaboradores puede ser atribuida a los procedimientos experimentales o a la incompleta evaporación del solvente de los adhesivos evaluados en lugar de la presencia de agua (196). Si se considera que el proceso de envejecimiento que ocurre en la articulación adhesiva dentina intrarradicular/sistema adhesivo/agente cementante y poste no está claramente establecido y que son pocos los estudios que se han realizado en dentina intrarradicular bajo condiciones simuladas en el laboratorio, no existen datos precisos del proceso de envejecimiento que afecta la adhesión intrarradicular. Debido a que la vitalidad del diente determina el movimiento de fluidos a través de los túbulos dentinarios por la presencia del fluido pulpar, el envejecimiento de la interfase adhesiva en la dentina intrarradicular no puede estar asociada sólo a un fenómeno mediado por presencia de agua, es por esta razón que otra hipótesis más acorde con la realidad histológica, fisiológica y clínica del diente tratado endodónticamente cobra mayor vigencia, la de la degradación de la interfase adhesiva por la presencia de actividad colagenolítica y gelatinolítica de enzimas endógenas llamadas Metaloproteinasas (MMP) (197). De hecho, una restauración colocada sobre dentina coronal tiene una interfase adhesiva expuesta directamente al medio oral y por lo tanto sugeriría “un proceso 87 de detrimento relacionado al agua”, mientras la interfase adhesiva creada dentro del canal radicular no tiene ese contacto directo con agua salvo una pequeña cantidad de dentina intrínseca que está formada por agua. Por otra parte, se ha reportado recientemente que bajo condiciones in vivo (después de cinco años de función clínica) la superficie de los postes que queda expuesta al medio oral muestra sólo un pequeña cantidad de desgaste debido a la oclusión, mas no ocurre su degradación por captación de agua (198, 199). 2.2.10.2 LA BIODEGRADACIÓN DE LA INTERFACE ADHESIVA EN LA DENTINA INTRARRADICULAR. Al igual que los monómeros resinosos, las fibrillas colágenas constituyen la capa híbrida y pueden ser también degradadas con el tiempo contribuyendo al debilitamiento estructural de la capa híbrida (197). De hecho, el mecanismo de degradación extrínseca de la interfase adhesivodentina, que se origina por encima de la capa híbrida, a nivel del adhesivo va de la mano con mecanismos de degradación intrínseca que se origina debajo de la capa híbrida desde la dentina (200). Los reportes actuales de actividad colagenolítica y gelatinolítica de matrices colágenas parcialmente desmineralizadas, son una prueba indirecta de la existencia de metaloproteinasas de la matriz (MMP) en dentina humana (201). Las metaloproteinasas de la matriz, también llamas matrixins son una clase de enzimas proteolíticas endopeptidasas zinc y calcio dependientes que están inmersas dentro de la matriz de la dentina mineralizada desde el desarrollo dental (202, 203). 88 Generalmente, las MMPs están compuestas de un prodominio, un dominio catalítico con un sitio de enlaces a Zinc muy bien conservado, una región articular y un dominio hemopexin. (204) El dominio catalítico contiene enlaces ricos en cisteína, que es necesaria para sus actividades de ligación y degradación (205). Son más de 20 enzimas que han sido involucradas en procesos de degradación del colágeno, proteoglicanos, fibronectina y proteínas de matrices extracelulares en general (203). Todas estas enzimas, se han agrupado en 4 grandes grupos, las colagenasas intersticiales, secretadas tanto por fibroblastos (MMP - 1) como por leucocitos polimorfonucleares (MMP - 8), degradadoras específicas de colágeno intersticial tipos, I,II y III. Las colagenasas tipo IV (MMP – 2, 72 KDa y MMP – 9 KDa) degradan colágeno tipo I,II ,III y IV, y específicamente colágeno tipo IV durante el desarrollo del diente. El tercer grupo está formada por estromelisinas 1,2 y 3 las cuales degradan varias proteínas de la matriz extracelular, tales como, proteoglicanos, lamininas fibronectinas y colágeno tipo IV, V, IX Y X. Las MMPs del tipo membrana (MT - MMP) forman el cuarto grupo. Los miembros de las MT- MMP frecuentemente rodean la membrana celular en asociación con la MMP – 2 (206). Los fibroblastos, osteoblastos, odontoblastos, y varias otras células producen MMPs, incluidas células de defensa como los leucocitos (polimorfonucleares y macrófagos); estas metaloproteinasas se expresan generalmente en diversos procesos biológicos , como desarrollo y remodelado de tejidos normales, y son también mediadores químicos (por ejemplo, regulando la función de moléculas bioactivas como las citoquinas y quimioquinas) y diversas proteínas inhiben o detienen su accionar, siendo su metabolismo altamente relacionado al pH (207). 89 Se cree que la liberación y activación de estas enzimas endógenas durante los procedimientos adhesivos, son los responsables para la manifestación in-vitro del adelgazamiento y desaparición de fibrillas colágenas con el pasar del tiempo, debido a la existencia de fibrillas colágenas infiltradas de manera parcial dentro de capa híbrida (208). La degradación del colágeno en la parte inferior de la capa híbrida ha sido posteriormente confirmada en vivo tanto en estudios con primates como en humanos (209). Presumiblemente, la desmineralización con ácido fosfórico activaría las MMPs, las cuales se encuentran inmersas dentro de la dentina mineralizada, mostrándose la existencia de actividad colagenolítica y gelatinolítica dentro de la dentina hibridizada (210). Sin embargo, usando ensayos de detección de colágeno con fluoresceína, se ha encontrado que el tratamiento de la dentina mineralizada con ácido fosfórico gel al 37% por 15 segundos reduce la actividad colagenolitica inherente de la dentina mineralizada, probablemente debido a su elevada acidez (pH 0.7) que desnaturaliza parcialmente las MMPs, causando confusión de cómo pueden ser degradadas las capas híbridas a través del tiempo (211). Mazzoni y colabores, revelaron el papel potencial de los adhesivos en la actividad proteolítica de la dentina usando un abordaje en el cual la actividad proteolítica relacionada, derivada de la actividad de la dentina fue cuantificada antes y después de la aplicación secuencial de grabado con ácido fosfórico en la aplicación de un adhesivo de grabado y lavado. Dentro de las limitaciones del estudio, este concluyó que los adhesivos simplificados de grabado y lavado pueden activar nuevas enzimas endógenas presentes en la dentina que contrarrestan las MMPs 90 previamente inactivadas por el grabado con ácido fosfórico, brindando una explicación razonable para las observaciones de degradación de fibras colágenas dentinarias tanto in - vivo como in - vitro dentro de la capa híbrida (211). De igual forma, también las versiones menos agresivas (menos acídicas) como los adhesivos autograbantes fueron evaluados, destacándose el mismo efecto de activación de las MMPs endógenas presentes en la dentina coronal (211,212). Con el incremento de la popularidad de la adhesión a los canales radiculares, no se sabía si la dentina intrarradicular poseía los mismos mecanismos de degradación intrínseca que pudieran afectar gravemente la longevidad de la adhesión resina-dentina. Es por ello que, Tay y Santos, demostraron la existencia de MMPs en la dentina intraradicular, además de que esta posee actividad colagenolítica latente, la cual puede ser activada por adhesivos autograbantes de penetración intermedia (213, 214). Según Santos, una posibilidad para controlar la actividad de las MMP endógenas podría ser la incorporación de inhibidores sintéticos de las MMPs dentro de los procedimientos adhesivos (214). Un candidato potencial para este fin, es la clorhexidina la cual en estudios de adhesión en dentina coronal ha demostrado ser un eficaz inhibidor de MMP – 2, MMP - 8 y MMP – 9 (214). La aplicación in vitro e in vivo de clorhexidina al 2% en preparaciones cavitarias después del acondicionamiento ácido y antes de la hibridización con monómeros adhesivos previene la pérdida de fuerza adhesiva con el tiempo y preserva la integridad de la capa híbrida. Además, en la dentina intrarradicular un uso adicional de la clorhexidina sería el de irrigante endodóntico debido a sus propiedades 91 antibacterianas y a la sustantividad de esta sustancia, adicionalmente puede inhibir la activación de MMPs relacionadas a bacterias (214). 2.2.10.3 LA CLORHEXIDINA Y SU EFECTO INHIBIDOR SOBRE LAS MMPS. La clorhexidina es un agente antimicrobiano de amplio espectro, usado ampliamente en el tratamiento de enfermedades bucales. Su eficacia antibacterial es comparable a la del hipoclorito de sodio (215). Mediante estudios de adhesión a dentina coronal, se ha determinado que la clorhexidina posee propiedades inhibitorias sobre las MMP, esto está relacionado con su propiedad quelante del catión Zn 2+ (216). En cuanto a la concentración a emplear, se ha demostrado que la aplicación de clorhexidina al 2% antes del grabado ácido de la dentina es la mejor, puesto que, no interfiere en la obtención de valores adecuados de adhesión a dentina (217). La aplicación clínica de clorhexidina al 2% por 1 minuto después del acondicionamiento ácido y antes de la aplicación de los sistemas adhesivos resinosos, es capaz de detener significativamente la degradación de la interfase adhesiva por la acción de las MMPs por al menos 14 meses, de acuerdo a estudios realizados tanto in vivo como in vitro (218,219). La clorhexidina al 2% aplicada después del lavado del agente acondicionador ácido con agua y del secado de la dentina sólo hasta dejarla húmeda es el método más difundido clínicamente, además de ser fácil y ampliamente adoptado para el caso de las restauraciones a nivel de dentina coronal 92 (220, 221,222). 2.2.11 DIENTES DE BOVINO COMO SUSTRATO ALTERNATIVO PARA EL ESTUDIO DE LA ADHESIÓN INTRARRADICULAR. La posibilidad de utilizar la dentina intrarradicular en los procedimientos adhesivos ha motivado una serie de estudios con el objetivo de evaluar la adhesión en este sustrato (223). El problema más importante relacionado al estudio de la adhesión intrarradicular, involucra la obtención de dientes para la realización de los ensayos mecánicos necesarios para validar estas investigaciones, en comparación con los estudios que evalúan la adhesión a dentina coronal, que disponen de una mayor facilidad para la adquisición de las muestras que requieren (premolares y terceras molares extraídos por razones ortodónticas), y que además utiliza dientes normalmente sanos y vitales en el momento de la extracción y obtenidos de pacientes en un rango etáreo sin grandes variaciones, mientras que la obtención de dientes para los estudios de adhesión intrarradicular es una tarea más difícil (223). Para la evaluación de la adhesión de los postes de fibra, son necesarios dientes unirradiculares, con un formato anatómico más o menos circular, lo que sólo es posible en los dientes anteriores superiores y en una cantidad pequeña de premolares. Además, los dientes anteriores superiores raramente son indicados para extracción y si es que fuesen a extraerse, ya presentan una gran pérdida de tejido e incluso lesión periodontal, además de la posibilidad de haber necrosis, presentado así mayores variaciones estructurales (223). Es debido a esta dificultad de conseguir las piezas dentales requeridas y de padronizarlas de acuerdo a ciertos criterios como edad, condición pulpar, al tiempo de ocurrencia de una posible necrosis y consecuentemente al estado de las fibras colágenas de la dentina, que los dientes bovinos se presentan como un sustrato 93 alternativo adecuado para los estudios de adhesión intrarradicular por presentar características morfológicas e histológicas similares a los dientes humanos (224). Adicionalmente, por ser dientes de mayor tamaño, hacen que su manipulación sea más fácil, estas piezas dentales son más fáciles de conseguir pues a diario se sacrifican estos animales, presentan ausencia de caries por el tipo de dieta, la cantidad de saliva y la cantidad de movimientos efectuados por la lengua sobre la superficie de los dientes y por último posee una gran similitud tanto macroscópica como microscópica con los dientes de humanos. (225) 2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Adhesión.- Según la Real Academia Española, es la unión de dos estructuras, dícese también de la unión interatómica de dos superficies. Según el libro de materiales dentales de Graig, define la adhesión en odontología como la unión de dos superficies de distinta naturaleza estructural mediado por una interface, donde una de ellas es un sólido (cualquiera de las estructuras sólidas del diente) y la otra un líquido. Dentina.- Estructura dental subyacente al esmalte, cuya composición química consiste en 61% de contenido inorgánico, 25% de contenido orgánico, cuyo 90% de este está representada por fibras colágenas tipo I y un 14% de agua, que es el principal responsable de la hidrólisis de la capa híbrida de los sistemas adhesivos. 94 Estructuralmente está mayormente representada por unas formaciones tubulares e irregulares denominadas túbulos dentinarios, también conocida como dentina tubular pero circunscritas a esta existe otras formaciones como dentina peritubular y dentina intertubular, todas ellas constituyen la parte inorgánica que reviste a la parte orgánica constituido fundamentalmente por fibras colágenas de tipo I, las cuales cobran capital importancia en el proceso de adhesión. Hidrófugo.- Se le denomina con este término a cualquier materia que sea repelente a los fluidos, este término fue mal empleado por mucho tiempo ya que se le asignaba el nombre de hidrófobo, que hace relación a parte de la sintomatología de la rabia más no explica esta repelencia a los fluidos. Hidrófilo.- Se denomina así a cualquier materia que tenga afinidad por los fluidos. En el caso de odontología existen sustancias que tienden a ser hidrófilas ya que captan agua en su composición. Sistema adhesivo o adhesivo dental.- Material ampliamente usado en odontología para realizar procedimientos restauradores, su formulación está basada en una familia de unidades funcionales plásticas o monómeros, dentro de las cuales podemos hallar, el 2 Hidroxi Etil Meta Acrilato (HEMA), el Uretano de Dimeta Acrilato (UDMA) y el Bisfenol Glicidil Meta Acrilato (BisG-MA). Acondicionamiento o grabado ácido.- Término extraído de la pintura que hace referencia al agrietamiento de la superficie de un cuadro a ser pintada 95 con óleo para que así la tela del cuadro pueda retener el material. En odontología este término fue introducido por Michael Buonocuore en 1955 y hace referencia al empleo de ácidos para acondicionar o pre tatar las superficies de la estructuras dentales generando agrietamientos y también un efecto desinfectante, el ácido más usado en restauraciones con sistemas adhesivos en dentina y esmalte para su posterior restauración con Resinas Compuestas es el ácido fosfórico en un promedio del 30 al 40% como concentraciones ideales. El acondicionamiento de la dentina fue llevada a cabo por primera vez por el Dr. Takao Fusayama. Interface o interfaz.- En términos generales se refiere a un espacio virtual, en el caso de odontología suele aplicarse esta definición para denominar áreas pluripotenciales de unión de dos estructuras, por ejemplo, la Capa Híbrida. Ácido grabador o acondicionador.- Para el caso de los sistemas adhesivos este agente acondicionador genera patrones de grabado o agrietamientos que permiten la infiltración posterior del adhesivo, el agente ácido por excelencia es los adhesivos poliméricos es un ácido fuerte, el ácido fosfórico en concentraciones estándares e ideales de entre 30 a 40 %, concentraciones menores a estas no generan un patrón de grabado y mayores a ellas pueden producir irritación pulpar. 96 Su empleo está sometido a tiempos específicos, para el caso de la dentina el tiempo estipulado por todos los fabricantes es de un mínimo de 5 segundos y un máximo de 15. Primer o Acondicionador.- Sustancia fluida constituida principalmente por monómeros hidrófilos bifuncionales como el HEMA que se adhiere en su extremo inferior al colágeno dentinario a través del agua presente en dentina y en su porción exterior se incorpora al monómero hidrófugo del adhesivo. Adhesivo o Bonding.- Sustancia fluida constituida de monómeros hidrófugos principalmente el Bis-G-MA que se acoplan al crosslinking o monómero bifuncional en este caso el HEMA y concretan así el proceso de adhesión, sobre este bonding irá la restauración de Resina Compuesta, que será fácilmente adherida ya que ella también posee el Bis-G-MA que permite una correcta integración entre ambas. Capa Híbrida.- Es el principal mecanismo de la adhesión a dentina con sistemas adhesivos resinosos, consiste básicamente en una delgada capa de aproximadamente entre 5 a 7 um de espesor formada por el colágeno expuesto de la dentina previo al acondicionamiento de la misma con ácido fosfórico al 37% y el infiltrado del adhesivo dental, generando una traba micromecánica in situ. Fue inicialmente descrita por el Dr. Nobuo Nakabayashi y estudiada posteriormente por los doctores Bramstron y Boyde. 97 Existe una variación de la misma que presentan los adhesivos autograbantes denominada ¨capa de integración ¨, descrita por Nakabayashi y Watanabe. Resin Tags.- Son prolongaciones del adhesivo de la capa híbrida que penetran dentro del túbulo dentinario en una profundidad media de 1 a 3 um, antiguamente se le atribuían las mayores fuerzas de adhesión y la razón del trabamiento micromecánico pero hoy en día se sabe por los estudios que la mayor fuerza adhesiva y traba micromecánica se halla en la dentina intertubular. 2.4 HIPÓTESIS. 2.4.1 HIPÓTESIS NULA (H0) El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo no incrementará la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo. 2.4.2 HIPÓTESIS ALTERNA (H1) El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo incrementará la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo. 98 2.5 VARIABLES. 2.5.1 VARIABLE DEPENDIENTE. Descementado de postes de fibra de vidrio. 2.5.2 VARIABLE INDEPENDIENTE. Aplicación de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. 99 2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 100 CAPÍTULO III DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 MÉTODO. El estudio es de tipo experimental por que se observaron los resultados previos a una experimentación o manipulación de las variables. 3.2 DISEÑO. ESQUEMA DE DISEÑO - Experimental propiamente dicho.- Es de tipo experimental, porque hay un adecuado control de las variables extrañas que afectan a la validez interna y externa. Diseño con grupo de control sólo después o post test.- Cuyo esquema es el siguiente. Grupo Experimental A Grupo Control A X O1 O2 Donde: X= Representa la variable independiente a aplicar al GE. O1,O2= Representa la medición a la variable dependiente, en ambos grupos, después de la aplicación de X. A=Representa a los dos grupos totalmente aleatorizados. 101 3.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN. SEGÚN EL PROPÓSITO: Aplicada .- Es aplicada porque este trabajo busca dar una solución - práctica a un problema planteado en base a referencias teóricas ya establecidas, esto además permite contribuir con la adquisición de nuevos conocimientos. SEGÚN LA OCURRENCIA CRONOLÓGICA: Prospectivo - .- Es prospectivo ya que se indagan los hechos de acuerdo a como van ocurriendo, a medida que se van haciendo los estudios. SEGÚN EL PERIODO DE TIEMPO: - Transversal .- Es de tipo transversal puesto que el estudio de las variables se realiza en un sólo periodo de tiempo. POR EL ESTUDIO DE LAS VARIABLES: Experimental .- Es de tipo experimental porque se va a manipular la - variable independiente o causal (en este caso aplicación de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo), a fin de determinar el efecto que vendría a ser el descementado de postes de fibra de vidrio. 3.4 NIVEL DE ESTUDIO. - Experimental.- Es experimental, pues se manipula la variable causal en condiciones rigurosamente controladas para evitar ser afectado por variables intervinientes que alteren los resultados de la investigación. 102 3.5 ÁREA DE ESTUDIO. El presente estudio experimental in vitro se realizó en la ciudad de Lima, en los laboratorios de prueba de materiales de la Facultad de Ingeniería Mecánica de la Universidad Nacional de Ingeniería del Perú. 3.6 POBLACIÓN Y MUESTRA. 3.6.1 POBLACIÓN. La población estuvo constituida por 120 incisivos inferiores de bovinos. 3.6.2 MUESTRA. TIPO DE MUESTREO: Es de tipo no probabilístico e intencional, ya que, el trabajo fue direccionado en base a criterios intencionados para enfocar los resultados hacia los objetivos predeterminados. TAMAÑO DE LA MUESTRA: Se seleccionaron 38 incisivos laterales inferiores de bovino. UNIDAD DE MUESTRA: Incisivos inferiores de bovinos. Los criterios de inclusión abarcaron: estar aparentemente libres de caries, pertenecer a un grupo etáreo de más de 1 y menos de 5 años, guardar una forma y tamaño dentro de los parámetros de normalidad, peso homogéneo y poseer el conducto radicular menor o igual a 2mm. UNIDAD DE ANÁLISIS: Especímenes (estructuras radiculares de 14 mm de longitud a partir de la porción apical de cada 103 raíz) compuestos por el conducto radicular bovino, sistema adhesivo resinoso , agente cementante resinoso y poste de fibra de vidrio. 3.7 MATERIALES Y MÉTODOS. 3.7.1 MATERIALES. Los materiales utilizados en este estudio serán mostrados en la tabla I. Tabla I: Material, composición y fabricante. MATERIAL COMPOSICIÓN FABRICANTE White Post. Fibra de vidrio y resina FGM, Joinville – Brazil. epóxica. Prosil. Silano con radicales FGM, Joinville – Brazil. sílico funcionales y radicales órgano funcionales, Condac. Ácido fosfórico en gel al FGM, Joinville – Brazil. 37% Excite Adhesivo simplificado de Ivoclar Vivadent, AG – grabado ácido previol. Liechtenstein. 104 Microbrush Fine Micropincel de fibras de Coltene Whaledent, Nylon para aplicación de Suiza. adhesivo. All Cem Cemento resinoso de FGM, Joinville – Brazil. polimerización dual. Ultralite 5. Unidad de Rolence Enterprice, fotopolimerización Taiwan. halógena. 3.7.2 MÉTODOS. La metodología empleada para este estudio se basó en las normas técnicas ISO/TS 11405 de ¨Materiales Dentales – evaluación de la adhesión a las estructuras dentales¨ y en los trabajos realizados por: Rodrigues da Silva, Lopes Marques, Sánchez – Ayala, Galé y Darvell. 105 3.7.2.1 SELECCIÓN DE LOS DIENTES. Para el desarrollo de este estudio, se utilizaron 38 incisivos laterales inferiores bovinos con una edad promedio de 36 meses recientemente extraídos del camal regional de Auray en Huancayo, con raíces rectas, forma y tamaños semejantes (226). Los dientes fueron limpiados, raspados con curetas periodontales y una hoja de bisturí N° 15 para remover todos los restos del ligamento periodontal, lavados en agua corriente y examinados con lupas con un aumento de 3X para el descarte de los dientes que presenten grietas o fracturas (226). Inmediatamente después, todas las piezas fueron sumergidas en agua destilada a temperatura ambiente durante 24 horas (226). Posteriormente, los especímenes fueron almacenados en Glutaraldehido al 2% por 48 días para su desinfección y preservación (226). Finalmente, fueron lavados en agua corriente y conservados en agua destilada hasta el momento de la experimentación, haciéndose recambios del agua destilada cada 24 horas (226). 3.7.2.2 CONFECCIÓN DE LOS CUERPOS DE PRUEBA DE TRABAJO. Para la confección de los cuerpos de prueba se empleó un patrón de resina acrílica de 16 x 10 x 10 mm, al cual se le tomó una impresión con silicona de condensación (Speedex, Coltene Whaledent - USA) usando la masa pesada para luego utilizar el negativo obtenido después de la polimerización de la silicona como matriz para la confección de los cuerpos de prueba de trabajo (226). Luego, las raíces de los dientes fueron medidas de apical a cervical a una longitud estándar de 14mm empleando un calibrador y se demarcó el perímetro radicular de cada pieza a la longitud establecida con un lápiz portaminas. A continuación, se 106 procedió a barnizar todas las raíces con esmalte de uñas transparente para evitar la infiltración de monómeros acrílicos al incluirlos en resina acrílica y se dejaron secar durante 1 minuto (226). El primer paso para la confección de los cuerpos de prueba consistió en el Embutimiento de los especímenes, para esto se preparó resina acrílica de activación química transparente con una consistencia fluida y se vació en la matriz de silicona, de forma simultánea se procedió a la inclusión de cada diente dentro de la matriz rellenada con resina acrílica, ubicando las raíces en el centro mismo de la matriz, verificando que la penetración de cada espécimen fuera de manera tal de que la marca realizada previamente quedara a nivel de la superficie externa de la matriz de silicona y que el extremo apical del diente quedará a 2 mm por encima de la superficie interna de la matriz. Cuando la resina acrílica transparente empezaba la fase de reacción exotérmica, el conjunto matriz/ resina acrílica/ diente era llevado a un recipiente con agua corriente hasta la completa polimerización de la resina acrílica, este paso se realizó para evitar el efecto adverso del incremento de la temperatura sobre el diente, pues dicha alza de la temperatura podía generar deshidratación y desnaturalización de la dentina (226). El segundo paso que se realizó fue el Seccionamiento de los especímenes, se procedió al corte de la porción coronal de todos los especímenes empleando un motor eléctrico de baja rotación con pieza de mano recta (Mercedes 2000, Lina China) y un disco de diamante biactivo (Jota AG - Suiza) bajo refrigeración a 0,5 mm por encima del nivel del bloque de resina acrílica de 14 mm de longitud (14, 5 mm al momento del corte) (226). El corte que se realizó dejó expuesta la entrada del conducto radicular con el contenido pulpar de cada espécimen, sobre los mismos se colocó un material de 107 obturación temporal libre de eugenol (Coltosol, Coltene Whaledent - USA) para sumergir después todos los especímenes en agua destilada para evitar su deshidratación (226). Se eligió el Coltosol como material de obturación temporal principalmente porque empieza su reacción de fraguado al contacto inmediato con los líquidos, en este caso con el agua destilada, de esta manera se evitó la sobre hidratación de la dentina intrarradicular de los especímenes vía la entrada del conducto radicular al almacenarlos en agua destilada (226). El tercer paso realizado fue el Lijado de los especímenes, con la finalidad de crear una superfície plana, nivelada y sin rugosidades en la porción externa del tercio coronal de las raíces que correspondía a la porción más superficial de cada especimen. Este procedimiento se ejecutó manualmente empleando lijas de agua de granulación decreciente (60, 120, 180, 220, 320, 400, 600, 800, 100 y 1500) bajo refrigeración y con movimientos rotatorios, horarios y anti horarios, para desgastar los especímenes hasta la longitud deseada de 14 mm, la cual era verificada con el calibrador cuando se utilizaba las lijas de desgaste de grano más grueso para proceder al pulido inicial con las lijas más finas (226). El último paso que se realizó fue el Pulido de los especímenes, con el objetivo de crear una superfície lisa, sin irregularidades y reflectiva en la superficie externa de cada especimen, para lo cual se utilizó un disco de fieltro acoplado al motor eléctrico de baja rotación con pieza de mano recta y una pasta de pulido con partículas diamantadas abrasivas de grano fino (Diamond Excel, FGM - Brazil), durante el pulido se realizaron movimientos intermitentes para evitar el recalentamiento de la dentina intrarradicular (226). 108 3.7.2.3 DIVISIÓN DE LA MUESTRA Y TRATAMIENTO ENDODÓNTICO. Posteriormente se dividió la muestra aleatoriamente, se colocaron los 38 especímenes y se eligieron los 19 primeros para el grupo control y los otros 19 para el grupo experimental, procediéndose luego al grabado de los cuerpos de prueba con una fresa redonda mediana para pieza de alta velocidad asignándose números del 1 al 19 y las letras a para el grupo control y b para el grupo experimental barnizándose las superficies grabadas con esmalte para uñas de color negro para el grupo control y anaranjado para el grupo experimental (226). Para iniciar el tratamiento endodóntico, se procedió a remover el material de obturación temporal ubicado en la entrada del conducto con la ayuda de una cureta de dentina, después las raíces fueron instrumentadas hasta a 1 mm del ápice (longitud de trabajo 13mm), se eliminó el contenido pulpar con limas para proceder luego a la instrumentación rotatoria con fresas Gates Glidden (Mailefer – Dentsply, Brazil) números 1,2 y 3 respectivamente, la fresa N°1 preparo el tercio apical a la longitud de trabajo determinada, la fresa N°2 preparó el tercio medio y la fresa N°3 preparó el tercio coronal, durante la preparación se irrigó todos los conductos con hipoclorito de sodio al 1% (Zonident, Proquident - Colombia), EDTA al 17% (EDTA Trisódico, Biodinámica - Brazil) y agua destilada, además se secaron los conductos con conos de papel (227). Los conductos fueron obturados con conos de gutapercha y cemento de hidróxido de calcio (Apexit Plus, Ivoclar Vivadent - Liechtenstein) empleando la técnica de condensación lateral, los excesos de gutapercha fueron recortados con instrumento de corte previamente calentado y luego se procedió a la condensación del material, finalmente se obturó la entrada del conducto radicular con el Coltosol para 109 almacenar las piezas en agua destilada para esperar durante 48 horas el fraguado total del cemento de hidróxido de calcio (227, 228). 3.7.2.4 PREPARACIÓN DEL ESPACIO PARA EL POSTE. El espacio para el poste fue realizado después de 48 horas de finalizado el tratamiento endodóntico de todos los especímenes, se inició la preparación de los lechos para los postes eliminando el Coltosol de la entrada de los conductos con una cureta, luego se usó una fresa Peeso (Mailefer – Dentsply, Brazil) N°2 a una longitud de trabajo de 9mm (se dejó 4mm de material de obturación) bajo irrigación para no calentar la dentina limitado con un tope de silicona luego se usó la fresa calibrada del sistema de postes de fibra de vidrio (White Post DC2, FGM – Brazil, lote 24031) a la misma longitud y bajo irrigación (227, 228). Como último paso se procedió a eliminar los detritus del conducto producidos por la instrumentación rotatoria, acoplando una jeringa de tuberculina de 1ml con una aguja N°22 (Qualimaxx,China) a la jeringa triple y se lavó los conductos de los especímenes por 30 segundos cada uno y se secaron con conos de papel (227, 228). 3.7.2.5 TRATAMIENTO SUPERFICIAL DE LOS POSTES. Los postes de fibra de vidrio White Post (FGM, Brazil) están compuestos por fibra de vidrio, resina epoxi, carga inorgánica y promotores de la polimerización. Poseen 20 mm de longitud, formato de doble conicidad y superficie lisa. Se utilizó el poste DC N° 2 (White Post DC2, FGM – Brazil, lote 24031) de este sistema (226,228). Después de la preparación de los conductos, los postes fueron probados en sus lechos receptores para verificar la íntima adaptación (226,228). 110 Posteriormente los postes se limpiaron sumergiéndolos en alcohol al 70% durante 20 segundos para eliminar residuos contaminantes de los postes de acuerdo con las instrucciones del fabricante, luego se volatilizó el alcohol con el aire de la jeringa triple (226, 227, 228). . Se aplicó una capa de agente de enlace silano (Prosil, FGM – Brazil, lote130411) con un pincel, esperándose 1 minuto para el secado del mismo para enseguida aplicar una capa de adhesivo (Excite, Ivoclar Vivadent – Liechtenstein, loteM66605) que se aireo por 10 segundos y se fotopolimerizó por 20 segundos (226, 227, 228).. 3.7.2.6 CEMENTACIÓN ADHESIVA. Los conductos fueron acondicionados con ácido fosfórico al 37% (Condac 37, FGM – Brazil, lote 140111) por 15 segundos empleando una aguja hipodérmica N°22 (Qualimaxx,China) colocando la punta de la misma en la porción más apical de los lechos para asegurar el correcto grabado de los conductos, luego se irrigó los conductos con agua a través de una jeringa hipodérmica con una aguja N° 22 por 30 segundos para la remoción completa del ácido residual y de los productos del acondicionamiento. El secado de los conductos se realizó con conos de papel absorbente para evitar la deshidratación dentinaria excesiva por desecamiento (228). En los especímenes del grupo experimental se aplicó en el interior de los conductos la solución de clorhexidina al 2 % (Clorhexidina S, FGM – Brazil, lote 160311) por 1 minuto, después de transcurrido el tiempo mencionado no se lavó el conducto sólo se retiró el exceso de humedad con conos de papel (228). Posteriormente se aplicó el sistema adhesivo (Excite, Ivoclar Vivadent – Liechtenstein, loteM66605) al interior de los conductos, este adhesivo se presenta en forma de dosis individuales o mono dosis con aplicadores especiales. Al 111 presionarse este aplicador, los iniciadores entraron en contacto con el líquido adhesivo posibilitando la reacción (228). Se aplicó la capa de adhesivo friccionando contra las paredes de la dentina intrarradicular por 15 segundos después se evaporó el solvente del adhesivo mediante aireado del mismo con el aire de la jeringa triple por 10 segundos y los excesos de adhesivo fueron removidos con conos de papel, finalmente se fotopolimerizó por 40 segundos (228). Luego se procedió al dispensado y mezclado manual del agente cementante resinoso dual (All Cem Translúcido, FGM – Brazil, lote 261110) de acuerdo a las instrucciones del fabricante y se llevó el cemento a los postes y con estos se alojó el cemento en el conducto, asentando simultáneamente el poste al conducto con una presión constante, se verificó con una regla que de los 20mm de longitud de los postes, 9mm estuvieran cementados y 11mm estuvieran por fuera de las raíces (228).. Con un micropincel seco (Microbrush Fine, Coltene Whaledent - Suiza) se removió el exceso de agente cementante resinoso, se dejó que el cemento llevara a cabo su reacción química por 2 minutos y después se fotopolimerizó cada espécimen por cada una de sus caras por 30 segundos haciendo un total de 120 segundos (228). Para culminar, se eliminó los excedentes de la superficie externa de los cuerpos de prueba empleando discos para pulido (Soft Lex, 3MESPE - USA) de forma secuencial y decreciente con un micromotor y contraángulo a baja velocidad hasta dejar la superficie pulida, de esta manera se aseguró que la adhesión de los postes solo fuera a nivel de conducto radicular, después de este paso se barnizó la superficie externa de los cuerpos de prueba y el extremo saliente de postes, se aireo por 1 minuto y se almacenó en agua destilada por 24 horas (228). 112 3.7.2.7 TERMOCICLADO (SIMULACIÓN DE FATIGA TÉRMICA). Después del procedimiento restaurador adhesivo las piezas fueron almacenadas por 24 horas en agua destilada a temperatura ambiente, tiempo después del cual fueron sometidas a termociclaje para simular el envejecimiento de las piezas como si estuviesen en boca en función por un periodo de tiempo de 1 año (229). Las 38 piezas correspondientes a la muestra fueron embaladas en una redecilla para cabello, ambos grupos se termociclaron manualmente a 10000 ciclos constantes (8 días) en baños de agua con variación de temperatura extrema de 5°C 2°C a 55° C 2°C de 30 segundos en cada temperatura, sin que transcurriera más de 10 segundos en la transferencia entre recipientes (230). La finalidad del termociclado fue fatigar la interfase adhesiva, los 10000 ciclos corresponden a 1 año de funcionamiento in vivo, los recursos empleados para este termociclado manual fueron un calentador eléctrico con regulador de temperatura, un recipiente metálico contenido en un recipiente mayor de plástico con hielos y termómetros de cocina para controlar las temperaturas deseadas (229,230). 3.7.2.8 CONFECCIÓN DE LOS CUERPOS DE PRUEBA DE EXPERIMENTACIÓN. Debido a que la máquina de ensayos universales Amsler no está diseñada para recibir muestras de tamaño pequeño, tuvo que alargarse más las bases de los cuerpos de prueba para esto se empleó la matriz de silicona utilizada con anterioridad para la confección de los cuerpos de prueba de trabajo y resina acrílica activada químicamente transparente, también se cubrió los remanentes de los postes de fibra de vidrio con resina acrílica para evitar que se desgarraran al ejercer presión con las pinzas de la máquina (228). 113 Durante este paso se colocó dos láminas de cera entre el 1er cuerpo de prueba inferior y el 2do cuerpo de prueba correspondiente al poste para evitar su unión, las mismas láminas fueron posteriormente removidas con una espátula para cera (228). Finalmente, se almacenaron los especímenes en agua destilada por 24 horas a temperatura ambiente antes del ensayo de tracción (226,228). 3.7.2.9 ENSAYO DE TRACCIÓN. Los cuerpos de prueba fueron colocados en la máquina de ensayo universal Amsler (Marca Mitutoyo) las pinzas inferiores sostuvieron el cuerpo de prueba inferior correspondiente al conjunto poste/raíz y las pinzas superiores sostuvieron el cuerpo de prueba superior que contenía el remanente del poste (226,228). Las condiciones del ensayo fueron de medio ambiente, a través de una célula de carga de 500 Kg, con una unidad de lectura mínima de 1 Kg, a cada muestra se le sometió a una carga de tracción, a una velocidad de 1mm /minuto, hasta el dislocamiento del poste de fibra de vidrio del canal radicular (226,228). Los resultados fueron asignados en un gráfico acoplado al sistema y se registraron en Kgf y sometidos al análisis estadístico (226,228). 114 3.8 Plan de recolección de datos 3.8.1 TÉCNICA La técnica de recolección de información fue la Observación de Campo, ya que se observó directamente los especímenes, para determinar si el protocolo adhesivo modificado permite incrementar la resistencia a la tracción de los postes de fibra de vidrio cementados con agente cementante resinoso. 3.8.2 INSTRUMENTOS Guía de observación o libreta de campo. 3.9 Plan de tabulación y análisis de datos Los datos obtenidos fueron procesados mediante métodos estadísticos con el programa SPSS 19.0. Se utilizó la prueba de T – STUDENT para realizar cálculos de media X, desviación estándar, tolerancia y grados de libertad para determinar si hay una variación estadísticamente significativa entre las medidas iniciales y finales de resistencia a la tracción, tanto para el grupo control como para el grupo de protocolo adhesivo modificado. Para determinar si hay una diferencia estadísticamente significativa en la resistencia a la tracción de los dos grupos sometidos a estudio, se utilizó la prueba del P valor. 115 CAPÍTULO IV RESULTADOS PRESENTACIÓN DE RESULTADOS A continuación se presentan los resultados correspondientes al procesamiento estadístico de los datos. PRUEBA DE HIPÓTESIS Hipótesis estadística Ho: El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo no incrementará la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo. H1: El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo incrementará la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo. 116 Tabla Nº2 Determinación de la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio. Error típ. Diferencia Experimental / Control de la Grados de Sig. libertad (bilateral) 36 *0.001 t de medias diferencia Descementado de postes -5.95 1.64 -3.64 de fibra de vidrio Nota: *p-valor<0.05 “Significativo” Prueba T-student para muestras independientes. Interpretación: En el presente cuadro se presenta la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio. Se encontró que el valor de la prueba T-student Tc=-3.64 es menor que T =-2.03, dando como resultado que existe evidencia estadística suficiente para rechazar la hipótesis nula (H0). 117 Por lo tanto, existirá influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio, al 95% de confianza. Gráfico Nº 1 Determinación de la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio. CONTROL Estudio de la normal descement ado EXPERIMENTAL Estudio de la normal descementa do T=-3.64 P-valor=0.001 Existen diferencias estadísticas significativas. 118 ANÁLISIS DESCRIPTIVO: Tabla Nº 3 Cuantificar la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Con acondicionamiento Grupo Experimental Media 35.47 Mediana 38.00 Moda 38.00 Desviación típica. 4.96 Nota: n= 19 INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO: En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Se encontró que el valor promedio de resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 35.47 kg-f, asimismo, se halló que el 50% de los 119 datos referidos a la resistencia a la tracción es menor igual a 38 kg-f, el valor más frecuente fue de 38 kg-f. Por otro lado, se halló que la desviación típica con respecto a la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 4.96 kg-f Gráfico Nº 2 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 5 20,00 Experimental Fuente: Elaboración propia. 120 Interpretación: En el gráfico de cajas se observa que el 50% de los datos referidos a la resistencia a la tracción es menor igual a 38 kg-f, asimismo, existe poca variabilidad en los datos, una distribución asimétrica negativa y presencia de datos atípicos. 121 Tabla Nº 4 Determinación de la resistencia a la tracción máxima y mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Con acondicionamiento Grupo Experimental Mínimo 24.00 (Kg - f) Máximo 44.00 (Kg - f) Nota: n= 19 INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO: En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción máxima y mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. 122 Se encontró que el valor mínimo de resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 24.00 kg-f. Se encontró que el valor máximo de la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 44.00 kg-f. Gráfico Nº3 44 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 24 Mínimo Máximo Fuente: Elaboración propia. 123 Tabla Nº 5 Cuantificar la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Sin acondicionamiento Grupo Control Media 29.53 Mediana 30.00 Moda 30.00 Desviación típica. 5.12 Nota: n= 19 INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO: En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Se encontró que el valor promedio de la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 29.53 kg-f, asimismo, se halló que el 50% de los 124 datos referidos a la resistencia a la tracción es menor igual a 30 kg-f, el valor más frecuente fue de 30 kg-f. Por otro lado, se halló que la desviación típica con respecto a la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 5.12 kg-f Gráfico Nº4 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 Control Fuente: Elaboración propia. 125 Interpretación: En el gráfico de cajas se observa que el 50% de los datos referidos a la resistencia a la tracción es menor igual a 30 kg-f, asimismo, existe poca variabilidad en los datos, una distribución ligeramente simétrica. 126 Tabla Nº 6 Determinación de la resistencia a la tracción máxima y mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Sin acondicionamiento Grupo Control Mínimo 20.00 Máximo 40.00 Nota: n= 19 INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO: En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción máxima y mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Se encontró que el valor mínimo de resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 20.00 kg-f. 127 Se encontró que el valor máximo de la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 40.00 kg-f. Gráfico Nº 5 40 40 35 30 25 20 20 15 10 5 0 Mínimo Máximo Fuente: Elaboración propia 128 Tabla Nº 7. Comparación de la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar y al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. Con acondicionamiento Sin acondicionamiento Grupo Experimental Grupo Control Media 35.47 29.53 Mediana 38.00 30.00 Moda 38.00 30.00 Desviación típica. 4.96 5.12 Nota: n= 19 INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO: En el presente cuadro comparativo se muestra la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar y al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo. . Se encontró que el valor promedio de la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 35.47 kg-f siendo mayor que en el grupo control, asimismo, se halló que el valor mediano en el grupo con aplicación de 129 clorhexidina al 2% fue de 38.00 Kg-f siendo mayor que lo hallado en el grupo control. Por otro lado, se halló que la desviación típica con respecto a la resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 4.96 kg-f siendo menor que lo hallado en el grupo control. Gráfico Nº 6. 45 40 35 30 25 5 20 Experimental Control Fuente: Elaboración propia 130 Interpretación: En el gráfico de cajas se observa que en promedio el grupo experimental presenta mayor resistencia a la tracción que el grupo control, asimismo, existe menor variabilidad en los datos en comparación con el grupo control. 131 CAPÍTULO V DISCUSIÓN La incorporación de clorhexidina al 2% dentro del protocolo de aplicación de adhesivos convencionales en la dentina intrarradicular es un recurso clínico válido con la intención de retardar la degradación de las fibras colágenas de la capa híbrida aumentando así la longevidad de la articulación adhesiva poste – cemento – adhesivo -dentina. La eficacia de la clorhexidina al 2% para contrarrestar la actividad colagenolítica de las Metalo Proteinasas de la Matriz Extracelular (MMP) sobre el colágeno denudado constituyente de la capa híbrida ha sido reportada en múltiples estudios de dentina coronal. De manera contraria, es poco lo que se sabe del efecto de esta sustancia en el canal radicular, pues la literatura reporta muy pocos estudios, prioritariamente de tipo in vitro y se asume más una tendencia de extrapolación de los resultados obtenidos en dentina coronal sobre la dentina intrarradicular, sabiéndose que poseen un origen embrionario y hasta un contenido de enzimas proteolíticas diferente. En el presente estudio, fueron encontradas diferencias significativas en la resistencia al descementado entre el grupo control y el grupo experimental donde la dentina intrarradicular fue rehumidificada con clorhexidina al 2% después del grabado con ácido fosfórico y del lavado del mismo y antes de la aplicación del sistema adhesivo para conservar la interfase adhesiva a largo plazo. 132 Erdemir y col (2004) y Manickaraj (2005), evaluaron el efecto de varias sustancias usadas como medicación e irrigantes sobre la fuerza de adhesión a la dentina intrarradicular mediante pruebas de microtracción y de cizallamiento por desalojo, dentro de ellas la clorhexidina al 0.2%. Los resultados que obtuvieron, indicaron que el tratamiento con otras sustancias como hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno , la combinación de los mismos, hidróxido de calcio y formocresol, decrecieron de forma importante la fuerza adhesiva a la dentina radicular, mientras que los dientes tratados con la solución de clorhexidina por 60 segundos mostraron los valores de fuerza adhesiva más altos, concluyendo que la clorhexidina es una solución irrigante apropiada para el tratamiento del canal radicular antes de la aplicación de postes adhesivos. Cabe resaltar que los datos que obtuvieron son muy parecidos a los que se obtuvieron en este estudio, la diferencia sustancial radica en la concentración que emplearon que fue de 0.2%, pero que pudo ser igualmente efectiva que la clorhexidina al 2% por el efecto de sustantividad que posee este material. Da Silva y col (2005), evaluaron la fuerza de adhesión de un cemento resinoso usado para cementar postes de fibra de carbono, cuando se usaron para la preparación del espacio para el poste diferentes sustancias irrigantes. Para estudio emplearon solución salina, clorhexidina en gel al 2%, EDTA/NaOCl y xileno. Basado en los resultados que obtuvieron llegaron a la conclusión de que el xileno y el gel de clorhexidina son sustancias adecuadas para la preparación del espacio 133 para los postes, pero el segundo tiene la ventaja de la actividad antimicrobiana y baja toxicidad. Ciertamente este trabajo difiere con el presente estudio por el tipo de poste y la presentación de la clorhexidina usados, además los resultados que se obtuvieron versus las otras sustancias empleadas pueden ser predecibles pues eran sustancias con algún grado de oxidación excepto el xileno y la solución salina que tuvieron más un efecto neutral. Los estudios de Lindblad y colaboradores realizados en los años 2008 y 2010 fueron los más concordantes con este estudio desde el punto de vista no sólo de resultados sino también de metodología clínica, pues ellos evaluaron el efecto de la clorhexidina líquida al 2% sobre la retención de postes en base a compuestos reforzados por fibra (CRF) a dentina adheridos con agentes cementantes resinosos. Basados en los resultados obtenidos concluyeron que la clorhexidina no afectó de forma adversa la fuerza adhesiva de los postes cementados con ningún cemento resinoso/adhesivo evaluado, pero si pudo mejorar la adhesión. La clorhexidina al 2% puede ser recomendada como irrigante final antes de la cementación de postes. La diferencia a considerar entre nuestro estudio y los de Lindblad, fue el tipo de fuerza empleada en los ensayos de laboratorio para medir la fuerza adhesiva, ellos emplearon la fuerza de cizallamiento por desalojo (push -out) y en este estudio se empleó la fuerza de tracción, además las pruebas que efectuaron las realizaron inmediatamente después de restaurados los especímenes sin ningún tipo de detrimento o fatiga de la interfase adhesiva comparativamente con el nuestro en el que si realizamos lo antes mencionado a través del termociclado. 134 Pese a los efectos positivos de la clorhexidina sobre la fuerza adhesiva otros investigadores como Roesch y col (2007), evaluaron la influencia de la clorhexidina al 2% sobre la retención de postes prefabricados de fibra de vidrio. Los datos que obtuvieron concluyeron que el uso de clorhexidina al 2% como irrigante del espacio radicular para la colocación de un poste no afecta la resistencia a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados con resina dual, el factor discordante con esta investigación es que nuevamente no se efectuó ninguna fatiga de la interfase adhesiva y ni si quiera se conservaron las muestras a largo a plazo antes del estudio, el ensayo de resistencia a la tracción se llevó a acabo inmediatamente después de terminar el proceso restaurador, lo cual no mostraría ninguna diferencia a nuestro parecer pues ambos grupos tanto el control como el experimental con clorhexidina al 2% se encuentran en la misma situación inicial de fuerzas adhesivas, pues el reporte de la literatura es claro en asentar que la clorhexidina no incrementa la fuerza adhesiva, lo que logra es mantener la estabilidad de la interfase adhesiva a largo plazo por lo que los estudios realizados con esta sustancia en dentina coronal muestran valores comparativamente altos de fuerza adhesiva en periodos de tiempo prolongados no inmediatos. Otras investigaciones como la realizada por Pelegrine y col (2010) concuerdan con lo hallado por Roesch, en su estudio evaluaron la influencia de irrigantes endodónticos sobre la fuerza de adhesión de sistemas adhesivos utilizados para cementar postes de fibra de vidrio a dentina sometidos a fuerzas de tracción, dentro de estas sustancias irrigantes emplearon clorhexidina en gel al 2%. 135 La conclusión que obtuvieron fue que las diferentes soluciones irrigantes no afectaron la fuerza adhesiva del sistema de fijación usado para cementar los postes de fibra de vidrio a la dentina radicular. En un plano comparativo con este estudio y apoyados por la literatura, el empleo de clorhexidina en gel requiere la remoción completa con agua del mismo después de su aplicación en promedio por 1 minuto, además su alta viscosidad impediría parcialmente su ingreso en los túbulos dentinarios, sumándose las dos consideraciones no existiría ningún factor beneficioso de sustantividad ni de acción moduladora de enzimas proteolíticas a diferencia de la clorhexidina líquida. Leitune y col (2010) tampoco encontraron ninguna influencia al aplicar clorhexidina tanto al 0.2 % ni al 2% sobre la fuerza adhesiva en las pruebas de los especímenes sometidos a fuerzas de desalojo (push – out), incluso en su estudio longitudinal los valores de fuerza adhesiva decrecieron de 24 horas a 6 meses, cabe destacar que antes de este trabajo de investigación este era el único estudió donde se evaluó la conservación de la fuerza adhesiva a largo plazo , la diferencia sustancial se dio al fatigar la interfase adhesiva que es un tópico importante para evaluar alteraciones de la interfase adhesiva. En nuestro estudio si se fatigó la interfase adhesiva por medio de la fatiga térmica del termociclado en una cantidad de ciclos importantes que simularon 1 año de función, es decir el doble de tiempo planteado por el estudio de Leitune, la cual podría ser la razón de las diferencias observadas en nuestro estudio con respecto al de Leitune. 136 CONCLUSIONES De los resultados que obtuvimos, tabulamos y procesamos se presentan las siguientes conclusiones: El grupo experimental obtuvo un valor promedio de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio de 35.47 kg-f en comparación con el grupo control que obtuvo un valor promedio de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio de 29.53 kg-f. Sí se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio entre el grupo control y experimental. Bajo las condiciones experimentales de este estudio in vitro, se determinó que la aplicación de clorhexidina líquida al 2% para rehumidificar la dentina intrarradicular después del grabado con ácido fosfórico al 37% y lavado del mismo antes de la aplicación del sistema adhesivo mantuvo la estabilidad de la interfase adhesiva a largo plazo y por tanto incrementó los valores de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio en comparación al grupo que no recibió el mencionado tratamiento (p<0.05). 137 RECOMENDACIONES Realizar estudios clínicos in vivo basados en los datos obtenidos de los estudios in vitro para realizar cementaciones de postes de fibra de vidrio en dentina intrarradicular con un protocolo adhesivo que incluya la clorhexidina al 2% como agente rehumectante después del grabado ácido y antes de la aplicación del sistema adhesivo, para proveer un mejor servicio a los pacientes, que sea predecible y que incremente la longevidad de las fijaciones adhesivas intrarradiculares. Realizar estudios in vitro con clorhexidina en diferentes presentaciones y concentraciones y evaluar que resultados se obtienen. Observar el desempeño clínico de los postes de fibra de vidrio cementados siguiendo esta metodología frente a las condiciones normales del medio oral. Evaluar la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio con la inclusión de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo en diferentes periodos de tiempos sugiriéndose los lapsos de 24 horas, 1 semana, 1 mes, 6 meses y el año, basados en los plazos estudiados en dentina coronal. Realizar estudios in vitro con diferentes protocolos de empleo de postes como postes anatomizados, postes principales cementados en conjunto con postes accesorios y postes de fibra de vidrio indirectos, con la metodología 138 adhesiva propuesta en este estudio, con el objetivo de determinar si se obtienen resultados similares y protocolizar la actividad clínica de tratamiento de la dentina intrarradicular con clorhexidina al 2%. Emplear otros métodos de laboratorio como el estudio de fuerza adhesiva bajo fuerzas de desalojo tipo push – out o pull – out y determinar si se obtienen resultados similares in vitro. Se deben realizar estudios concluyentes de nanofiltración con microscopía electrónica de barrido para determinar exactamente si existe de forma objetiva conservación de la interfase adhesiva mediante la aposición de nitrato de plata amoniacal en la capa híbrida como sucede en los estudios de la misma índole en dentina coronal. En la medida de lo posible realizar estudios más profundos a nivel molecular como el estudio de zimografía para poder determinar que tipo de MMP actúan en dentina intrarradicular durante el procedimiento adhesivo y sobre que tipo de ellas actúa la clorhexidina al 2% . 139 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ferrari M, Mannocci FA. One-bottle adhesive system for bonding a fiber post into a root canal: an SEM evaluation of the post-resin interface. Int. Endod J. 2000 Jul; 33 (4):397-400. 2. Donald HL, Jeansonne BG, Gardiner DM, Srkar NK. Influence of dentinal adhesives and a prefabricated post on fracture resistance of silver amalgam cores. J Prosth Dent. 1997 Jan; 77 (1): 17-22. 3. Cohen BI, Pagnillo MK, Newman I, Musikant BL, Deutsch, A. S. Retention of three endodontic posts cemented with five dental cements. J Prosth Dent. 1998 May; 79 (5): 520-5. 4. Ferrari M, Vichi A, Grandini S. Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls: an SEM investigation. 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Tabla N° 9: Prueba de normalidad Shapiro-Wilk Estadístico Sig. Experimental 0.946 0.338 Control 0.955 0.474 Nota: n= 19 *p< .05 **p< .01 Interpretación: Se observa que los datos correspondientes al descementado de postes de fibra de vidrio en el grupo control cumple el supuesto de normalidad, asimismo en el grupo experimental se encontró normalidad en los datos bajo la prueba de Shapiro-Wilk al 99% de confianza. En función al cumplimiento del supuesto de normalidad de los datos se ha podido utilizar la inferencia estadística paramétrica utilizando la prueba de diferencia de medias T student, para muestras independientes, al 95% de confianza. 176 Anexo V SECUENCIA FOTOGRÁFICA DE LA EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Figura 1. Obtención de los incisivos inferiores de bovino mediante exodoncia post mortem a los animales en el camal. Figura 2. Incisivo lateral inferior al cual se le remueve los restos de tejido orgánico con cureta periodontal. 177 Figura 3. Los dientes se sumergieron en Glutaraldehido al 2% por 48 días para desinfectarlos y preservarlos. Figura 4. Matriz de silicona empleada para la confección de los cuerpos de prueba de trabajo y los mismos sin la porción coronal y con el pulido metalográfico inicial completo. 178 Figura 5. Secuencia del pulido metalográfico final empleando un disco de fieltro y una pasta abrasiva con partículas diamantadas, en la foto se puede observar el antes y después del acabado de la superficie coronal externa del cuerpo de prueba de trabajo. Figura 6. División de la muestra e identificación del grupo control y experimental. 179 Figura 7. Secuencia correspondiente al tratamiento endodóntico que se le realizó a todos los especímenes. Figura 8. Irrigantes usados durante la preparación biomecánica de todos los especímenes. 180 Figura 9. Obturación de los especímenes con la técnica de condensación lateral, empleando conos de gutapercha y un cemento de hidróxido de calcio. Figura 10. Preparación inicial del espacio para el poste con la fresa Peeso N° 2 bajo irrigación constante. 181 Figura 11. Preparación del espacio para el poste culminada con la fresa calibrada correspondiente al poste de fibra de vidrio White Post DC2 bajo irrigación constante. Figura 12. Eliminación de los detritus producidos por la preparación del espacio para el poste mediante el lavado del conducto y posterior secado del mismo con conos de papel. 182 Figura 13. Tratamiento superficial de los postes, a través de la limpieza de los mismos con alcohol, aplicación se silano, aplicación del sistema adhesivo y fotopolimerización. Figura 14. Preparación adhesiva de los especímenes correspondientes al grupo control, la cual fue llevada a cabo de la forma convencional, es decir grabado con ácido fosfórico, lavado, secado con conos de papel, aplicación del sistema adhesivo y aireado del mismo. 183 Figura 15. Preparación adhesiva modificada de los especímenes correspondientes al grupo experimental, es decir grabado con ácido fosfórico, lavado, secado con conos de papel, aplicación de clorhexidina al 2%, remoción de excesos con conos de papel, aplicación del sistema adhesivo y aireado del mismo. Figura 16. Fotopolimerización del sistema adhesivo en ambos grupos de estudio empleando una lámpara de luz halógena de alta potencia de 1200 Mw/cm2. 184 Figura 17. Cementación adhesiva de los postes de fibra de vidrio empleando un agente cementante resinoso dual translúcido y posterior fotopolimerización del mismo con una lámpara de luz halógena de alta potencia de 1200 Mw/cm2. Figura 18. Eliminación de los excesos de material cementante ubicados en la superficie externa de los cuerpos de prueba con discos Soft Lex usados de forma decreciente hasta dejar pulida la superficie. 185 Figura 19. Barnizado de los cuerpos de prueba con esmalte de uñas transparente para evitar cualquier alteración de la interfase adhesiva durante su posterior almacenamiento. Figura 20. Almacenamiento de los cuerpos de prueba por 24 horas a 37°C en un dispositivo eléctrico de calentamiento con regulador de temperatura. 186 Figura 21. Protocolo de termociclado llevado a cabo en este estudio para fatigar la interfase adhesiva. Figura 22. Secuencia de confección de los cuerpos de prueba de experimentación. 187 Figura 23. Cuerpos de prueba de experimentación terminados. Figura 24. Almacenamiento de los especímenes en agua destilada por 24 horas a temperatura ambiente antes de la experimentación. 188 Figura 25. Fotografía del autor en los laboratorios de prueba de materiales de la Facultad de Ingeniería Mecánica de la Universidad Nacional de Ingeniería del Perú, al lado de la máquina de ensayos universales Amsler. Figura 26. Ensayo de tracción siendo llevado a cabo, a la izquierda se observa el instrumento de lectura de las fuerzas aplicadas y a la derecha se muestra un espécimen sometido a tracción. 189 Figura 27. En esta fotografía se aprecia un espécimen inmediatamente después de producirse el dislocamiento del poste de dentro del conducto radicular producto de la tracción ejercida. A la derecha se observa este fenómeno a mayor aumento. 190 Anexo VI MATRIZ DE CONSISTENCIA 191 192
