sobrevida de los pacientes trasplantados de riñón en un hospital

Universidad Mayor
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE RIÑÓN
EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE CHILE
Trabajo de tesis para optar al Grado de
Magíster en Salud Pública y Planificación Sanitaria
Autora
SANDRA MARDONES CARREÑO
Director de tesis
Dr. Miguel Araujo Alonso
Santiago, Chile
Septiembre 2013
1
Dedicado a los familiares de los donantes
y al equipo de procuramiento, gracias al
gesto altruista y trabajo incondicional,
que hicieron posible los trasplantes.
2
Agradecimientos
Agradezco a la Dra. Soledad Rodríguez su gentil apoyo, sabiduría y
dedicación al servicio público, que compartió conmigo durante la realización de
esta tesis.
Agradezco la generosidad y noble apoyo de mi amiga y colega Cecilia
Palma cuya asistencia permitió conseguir el avance de este trabajo.
Reconozco la disciplina y grandes conocimientos, que me guiaron frente a
las dificultades para llevar a cabo este trabajo, de mi director de tesis Dr. Miguel
Araujo, de la tutora estadística Carolina Vidal y del profesor de metodología Luis
Mardones.
Agradezco a mi familia y amigos por compartir las alegrías, aventuras de mi
intercambio a Italia, humor, confianza y apoyo en momentos de estrés durante
este período.
3
Tabla de contenido
Resumen .............................................................................................................9
1. Antecedentes y justificación del trabajo ......................................................... 11
1.1. Identificación de la Problemática ................................................................ 11
Enfermedad Renal Crónica (ERC)..................................................................... 11
1.1.1. Definición y Epidemiología ...................................................................... 11
1.1.2. Tratamiento.............................................................................................. 14
1.1.3. Pronóstico y Sobrevida ............................................................................ 16
1.1.4. Terapia de sustitución renal en listado de condiciones con Garantías
Explícitas en Salud (GES) ................................................................................. 22
1.2. Justificación ................................................................................................ 25
2. Preguntas de investigación ............................................................................ 29
3. Objetivos ........................................................................................................ 29
3.1. General ....................................................................................................... 29
3.2. Específicos ................................................................................................. 29
4. Metodología ................................................................................................... 30
4.1. Enfoque metodológico ................................................................................ 30
4.2. Tipo de diseño ............................................................................................ 30
4.3. Población de estudio .................................................................................. 30
4.4. Variables de estudio ................................................................................... 31
4.4.1. Definiciones Operacionales ..................................................................... 31
4.4.2. Conceptos de las variables ...................................................................... 34
4.4.2.1. Variables de resultado .......................................................................... 34
4.4.2.2. Variables de control o covariables ........................................................ 34
4.4.3. Medición operacional de variables ........................................................... 37
4.5. Instrumentos de recolección de información y procedimientos de
recolección de los datos .................................................................................... 41
4.5.1. Instrumentos de recolección de información............................................ 41
4.5.2. Resultados prueba piloto ......................................................................... 42
4.6. Plan y estrategia de análisis ....................................................................... 43
5. Consideraciones éticas del trabajo de investigación ..................................... 45
6. Resultados ..................................................................................................... 46
6.1. Resultados análisis descriptivo ................................................................... 46
6.1.1. Factores de riesgo cardiovascular no modificables ................................. 46
6.1.2. Factores de riesgo cardiovascular modificables ...................................... 51
6.1.3. Resultados generales .............................................................................. 59
6.2. Análisis de Sobrevida ................................................................................. 68
6.2.1. Sobrevida del riñón en personas trasplantadas ....................................... 69
6.2.2. Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón .................................. 74
7. Discusión y Conclusiones .............................................................................. 78
Anexo Nº 1: Algoritmo de Precaución con Hemoderivados Uso Filtro de
Leucocitos, Estudio y Tratamiento de Citomegalovirus (CMV) en Trasplante
Renal, Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago:
Minsal, 2005 ...................................................................................................... 89
Anexo Nº 2: Listado de Exámenes de Estudio Pre Trasplante Renal, Guía
Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005 .. 90
Anexo Nº 3: Hoja de solicitud de fichas de pacientes trasplantados ................. 91
Anexo Nº 4: Formulario de Recolección de Datos ............................................. 92
4
Anexo Nº 5: Certificado de aprobación del Comité de Ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Mayor ..................................................................... 95
Anexo Nº 6: Consentimiento Informado ............................................................. 96
Anexo de Tablas ................................................................................................ 98
5
Índice de ilustraciones y Tablas
Tabla Nº 1: Etapas Enfermedad Renal Crónica* ................................................... 12
Tabla Nº 2: Plan de acción clínica en Enfermedad renal crónica (ERC)* .............. 12
Tabla Nº 3: Factores de riesgo de Enfermedad renal crónica* ............................. 13
Tabla Nº 4: Protección Financiera * ...................................................................... 22
Tabla Nº 5: Modificación Protección Financiera *.................................................. 23
Tabla Nº 6. Clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares * ................. 35
Tabla Nº 7: Descripción de la población según Sexo y Edad al trasplante ........... 47
Tabla Nº 9: Enfermedades y eventos cardiovasculares ........................................ 49
Tabla Nº 17: Incidencia de eventos cardiovasculares posterior al trasplante renal
.............................................................................................................................. 50
Tabla Nº 19: Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular .................. 51
Tabla Nº 20: Antecedentes de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus............... 52
Tabla Nº 24: Antecedentes de Dislipidemia .......................................................... 54
Tabla Nº 34: Antecedente de Tabaquismo ............................................................ 55
Tabla Nº 39: Antecedentes de Sobrepeso y Obesidad (IMC>25) ......................... 56
Tabla Nº 40: Prevalencia del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante
hasta el 9º año post Tx .......................................................................................... 58
Tabla Nº 41: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde 1º hasta 9º año
post trasplante (Tx) .............................................................................................. 59
Tabla Nº 43: Tiempo en Diálisis previo al trasplante renal .................................... 60
Tabla Nº 44: Periodo pre y post GES (1º Julio 2005) ............................................ 60
Tabla Nº 46: Fracaso del Injerto Renal ................................................................. 61
Tabla Nº 50: Fallecimientos con injerto funcionante.............................................. 63
Tabla Nº 61: Presencia de anticuerpos IgG y de aquellos que indican infección
activa por Citomegalovirus .................................................................................... 66
Tabla Nº 62: Tratamiento de Citomegalovirus ....................................................... 66
Tabla Nº 65: Nº de trasplantes, fracasos y censuras al 5º año ............................. 69
Gráfico Nº 1: Sobrevida del riñón en los individuos trasplantados ........................ 70
Tabla Nº 67: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de
riñón en personas trasplantadas ........................................................................... 71
Tabla Nº 68: Modelo de Regresión de Cox para identificar factores de riesgo al
fracaso del riñón en los individuos trasplantados .................................................. 72
Tabla Nº 72: Nº de trasplantes, muertes y censuras al 5º año .............................. 74
Gráfico Nº 2: Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón .......................... 75
Tabla Nº 74: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de
personas trasplantadas de riñón ........................................................................... 76
Tabla Nº 8: Edad al trasplante (años) según Sexo ................................................ 98
Tabla Nº 10: Enfermedad coronaria según Edad y Sexo ...................................... 98
Tabla Nº 11: Antecedentes personales de enfermedad y evento cardiovascular
diagnosticados pre y post trasplante (Tx).............................................................. 99
Tabla Nº 12: Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) según Edad y Sexo ............... 99
Tabla Nº 13: Insuficiencia cardiaca según Edad y Sexo ..................................... 100
Tabla Nº 14: Infarto agudo al miocardio (IAM) según Edad y Sexo .................... 100
Tabla Nº 15: Accidente cerebro vascular (ACV) según Edad y Sexo .................. 101
Tabla Nº 16: Cirugías de revascularización coronaria ........................................ 101
Tabla Nº 18: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de Eventos
cardiovasculares (CV) ......................................................................................... 102
6
Tabla Nº 21: Diabetes Mellitus (DM) según Edad y Sexo ................................... 102
Tabla Nº 22: Diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) pre y post trasplante ......... 103
Tabla Nº 23: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de Diabetes
Mellitus (DM) ....................................................................................................... 103
Tabla Nº 25: Dislipidemia (DLP) según Edad y Sexo .......................................... 103
Tabla Nº 26: Pesquisa de Dislipidemia (DLP) pre y post trasplante (Tx) ............ 104
Tabla Nº 27: Años transcurridos desde trasplante (Tx) hasta pesquisa de
Dislipidemia (DLP)............................................................................................... 104
Tabla Nº 28: Control de lípidos a la pesquisa de Dislipidemia (DLP) .................. 104
Tabla Nº 29: Colesterol total elevado (CT) según Edad y Sexo .......................... 105
Tabla Nº 30: Años transcurridos desde trasplante hasta pesquisa de Colesterol
total elevado, HDL disminuido, Triglicéridos y LDL elevados .............................. 105
Tabla Nº 31: HDL disminuido según Edad y Sexo .............................................. 106
Tabla Nº 32: Triglicéridos (TG) elevados según Edad y Sexo ........................... 106
Tabla Nº 33: LDL elevada según Edad y Sexo .................................................. 107
Tabla Nº 35: Tiempo de Tabaquismo (TBQ) ....................................................... 107
Tabla Nº 36: Tabaquismo (TBQ) según Edad ..................................................... 108
Tabla Nº 37: Tabaquismo (TBQ) según Sexo ..................................................... 108
Tabla Nº 38: Tiempo de suspensión de Tabaquismo (TBQ) hasta Muerte o
Abandono o al año 2013 ..................................................................................... 108
Tabla Nº 42: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante
(Tx) al 1º, 5º y 9º año post Tx .............................................................................. 109
Tabla Nº 45: Procedencia de riñones trasplantados ........................................... 110
Tabla Nº 47: Causas de fracaso del injerto renal ................................................ 111
Tabla Nº 48: Trasplantados renales que cursaron con Necrosis tubular aguda
(NTA)................................................................................................................... 112
Tabla Nº 49: Trasplantados renales que cursaron con Rechazo agudo (RA) ..... 112
Tabla Nº 51: Fallecimientos de trasplantados renales según Sexo..................... 112
Tabla Nº 52: Fallecimientos de trasplantados renales según Edad .................... 113
Tabla Nº 53: Causas de fallecimientos de trasplantados renales ....................... 113
Tabla Nº 54: Abandono de controles médicos y traslado de institución .............. 114
Tabla Nº 55: Terapia inmunosupresora de inducción .......................................... 114
Tabla Nº 56: Terapia inmunosupresora de mantenimiento ................................. 115
Tabla Nº 57: Cambios en terapia inmunosupresora de mantenimiento a lo largo
del trasplante renal .............................................................................................. 116
Tabla Nº 58: Presencia de anticuerpos IgG de Citomegalovirus (CMV) ............. 116
Tabla Nº 59: Presencia de anticuerpos que indican infección activa por
Citomegalovirus (CMV) ....................................................................................... 117
Tabla Nº 60: Meses transcurridos desde trasplante hasta presencia de
anticuerpos que indican infección activa por Citomegalovirus (CMV) ................. 117
Tabla Nº 63: Número de Fichas incompletas ...................................................... 117
Tabla Nº 64: Tiempo de ficha incompleta ............................................................ 118
Tabla Nº 66: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, del riñón en las personas
trasplantadas según estimador Kaplan- Meier .................................................... 119
Tabla Nº 69: Tabla de sobrevida global a 5 años, del riñón en las personas
trasplantadas según estimador Kaplan- Meier .................................................... 120
Tabla Nº 70: Nº de trasplantes según tipo de donante, fracasos y censuras al 5º
año ...................................................................................................................... 121
Tabla Nº 71: Tabla de sobrevida a 5 años, por tipo de donante, del riñón en las
personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier .................................... 122
7
Tabla Nº 73: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, de las personas
trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier ...................................... 123
Tabla Nº 75: Tabla de sobrevida global a 5 años de las personas trasplantadas de
riñón según estimador Kaplan- Meier.................................................................. 124
Tabla Nº 76: Nº de trasplantes según tipo de donante, fallecidos y censuras al 5º
año ...................................................................................................................... 125
Tabla Nº 77: Tabla de sobrevida a 5 años, por tipo donante, de las personas
trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier ...................................... 126
8
Resumen
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta el riesgo de morbi-mortalidad
cardiovascular (CV) a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la población. El
trasplante (Tx) renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente renal
crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las limitantes de
la diálisis crónica. La terapia de sustitución renal (diálisis o Tx) está incorporada
en el listado GES desde el 1º de Julio de 2005.
El objetivo general fue evaluar la sobrevida (SV) de las personas
trasplantadas de riñón en un hospital público de Chile pre y post incorporación de
la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías
Explícitas en Salud (GES).
El estudio es cuantitativo, de tipo longitudinal, de cohorte descriptivo,
retrospectivo, incluyendo un componente analítico secundario.
Se definieron tres períodos para comparar la SV, período 1 (Fecha Tx >=
01/01/1991 a < 09/04/1996), período 2 (Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005)
y período 3 (Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009). La SV del injerto renal a 1
y 5 años en el período 1 es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de
91% al año y de 86% a los 5 años, y en el período 3 de 95% al año y de 89% a
los 5 años. La sobrevida global del injerto, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y
de 88% a los 5 años.
El 20,9% de las personas tuvo fracaso del trasplante (n= 49). La principal
causa fue nefropatía crónica del trasplante (49%).
La SV de las personas trasplantadas de riñón a 1 y 5 años, en el período 1
es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de 94% al año y de 89% a los
5 años, y en el período 3 de 95% a 1 y 5 años. La sobrevida global de los
trasplantados, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 89% a los 5 años.
Los fallecidos con injerto funcionante fueron 18,3% (n= 43). Las principales
causas se debieron a infecciones (32,6%), eventos CV (23,3%) y tumores
(18,6%).
Se utilizó el Test de Log-Rank para identificar diferencias entre tiempos de
SV del riñón y de los trasplantados, en los períodos mencionados, concluyéndose
9
que no existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad de
curvas de SV.
Los riñones trasplantados provenían en 93,2% de donante cadáver y 6,8%
de donante vivo relacionado. La terapia inmunosupresora de mantenimiento más
empleada fue la asociación de Prednisona-Azatioprina-Ciclosporina (72,4%).
Los trasplantados que cursaron con Necrosis Tubular Aguda fueron 19,4%
(n=35) y aquellos que presentaron Rechazo Agudo (RA) fueron 12,7% (n=26);
según el Modelo de Regresión de Cox se estima que el riesgo de que el injerto
renal fracase es 3,1 veces mayor en aquellos que presentan RA respecto al grupo
sin RA.
En relación al Citomegalovirus (CMV), en 88,8% de los trasplantados se
pesquisó IgG positivo y en 10,6% IgG negativo. El análisis de la presencia de
anticuerpos que indican infección activa por CMV resultó positivo en 29,8% y no
se detectó en 70,2% de los sujetos, se efectuó tratamiento con Ganciclovir en
21,5%.
Se observó que 41,3% poseía una enfermedad coronaria; 3,8% presentó
eventos CV tras el trasplante renal, incluyendo dentro de estos al IAM, ACV y
enfermedad vascular periférica.
Medido por índice de masa corporal (IMC) 63,6% presentó sobrepeso y
5,9% obesidad. Los individuos que desarrollaron dislipidemia fueron 92,8%.
El observar los factores de riesgo que afectan a los individuos trasplantados
y previo a esto, es decir, en diálisis y lista de espera, permite prevenir, pesquisar y
tratar estos factores y las distintas patologías que los aquejan.
Palabras clave: Trasplante renal, sobrevida, fracaso injerto.
10
1. Antecedentes y justificación del trabajo
1.1. Identificación de la Problemática
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
1.1.1. Definición y Epidemiología
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido reconocida recientemente
como un problema de salud pública global, por su carácter epidémico y las
complicaciones devastadoras que produce. En nuestro país, el número de
pacientes en diálisis crónica (una terapia de sustitución renal de alto costo), ha
experimentado un aumento de más de 30 veces en los últimos 25 años. Estos
pacientes habitualmente emergen de una población mucho mayor con ERC, cuya
prevalencia se estima en 10%.
La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), es la última etapa
irreversible en la historia natural de la ERC (1).
La definición de ERC es tener una Velocidad de Filtración Glomerular
(VFG) <60 ml/min/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la
causa, por 3 meses o más.
Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque implica la
pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a
complicaciones.
Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se
establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por:
-
Alteraciones urinarias (albuminuria, micro-hematuria)
-
Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales)
-
Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos)
-
Enfermedad renal probada histológicamente
El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición de ERC
implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente serán
progresivas (1, 2).
11
La Clasificación de la Enfermedad renal crónica, según la Guía Clínica
Insuficiencia Renal Crónica Terminal del Ministerio de Salud (2005), divide la ERC
en 5 etapas (Tabla Nº1) (3), esta clasificación fue propuesta por National Kidney
Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) (2).
Tabla Nº 1: Etapas Enfermedad Renal Crónica*
Etapa
1
2
3
4
5
Descripción
Daño (ej. proteinuria)
Leve disminución de la Filtración Glomerular
Moderada disminución de la Filtración Glomerular
Severa disminución de la Filtración Glomerular
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Filtración Glomerular
(FG) ml/min
>90
60-89
30-59
15-29
< 15 ó diálisis
* Tabla obtenida de: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002
(suppl 1).
La Encuesta Nacional de Salud 2003, revela que la prevalencia de ERC en
etapas 3 y 4 es de 5,7% y 0,2%, respectivamente (23).
La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 informó que la prevalencia
nacional de FG menor a 30 ml/min es de 0,4% (24).
Una de las utilidades operacionales de esta clasificación es la asociación de
cada etapa con un plan de acción clínica bien definido (Tabla Nº2). La
importancia de este plan es que asigna al médico clínico tareas específicas de
evaluación e intervención terapéutica en cada período de la enfermedad (1).
Tabla Nº 2: Plan de acción clínica en Enfermedad renal crónica (ERC)*
Etapa ERC
Riesgo ERC
VFG (ml/min/1,73 m2)
>60 (sin daño renal)
1
90 (con daño renal)
2
3
4
60-89 (con daño renal)
30-59
15-29
5
< 15 (o diálisis)
Plan de acción**
- Evaluación riesgo ERC (Diabetes, HTA)
- Reducción riesgo ERC
- Diagnóstico y tratamiento
- Tratamiento condiciones comórbidas
- Reducir progresión
- Reducir riesgo cardiovascular
- Estimar velocidad de progresión renal
- Evaluar y tratar complicaciones
- Preparación para terapias de sustitución
renal
- Terapias de sustitución renal (si hay
uremia)
* Tabla obtenida de: Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y
complicaciones. Sociedad Chilena de Nefrología, Chile, 2009.
** El plan de acción de cada etapa incluye acciones de etapas precedentes.
12
Factor de riesgo es un atributo que se asocia con mayor probabilidad a un
pronóstico. Esta condición de riesgo puede ser demográfica, no modificable, o
desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de
prevención.
Los factores clínicos y sociodemográficos que condicionan este riesgo en
ERC se muestran en la Tabla Nº 3 (1).
Tabla Nº 3: Factores de riesgo de Enfermedad renal crónica*
Tipo
Definición
Ejemplos
Factores
de Aumentan susceptibilidad - Mayor edad
susceptibilidad a daño renal
- Historia familiar de enfermedad renal
- Bajo peso de nacimiento
- Reducción de masa renal
- Raza
Factores
de Inician directamente el - Diabetes
iniciación
daño
- Hipertensión arterial
- Enfermedades autoinmunes
- Infecciones sistémicas
- Infección del tracto urinario
- Cálculos urinarios
- Obstrucción del tracto urinario
- Toxicidad a drogas
Factores
de Causan
empeoramiento - Proteinuria
progresión
del
daño
renal
y - Hipertensión arterial
declinación más rápida de - Control pobre de glicemia en
la función renal
diabetes
- Tabaquismo
* Tabla obtenida de: Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y
complicaciones. Sociedad Chilena de Nefrología, Chile, 2009.
Todas las personas deben ser evaluadas de rutina, en cada consulta médica
o examen de salud preventivo, para determinar si están en riesgo aumentado de
ERC, basado en los factores clínicos y sociodemográficos descritos.
Los individuos que tengan uno o más factores de riesgo, deben someterse a
pruebas para evaluar daño renal y estimar la velocidad de filtración glomerular
(VFG) (2).
13
1.1.2. Tratamiento
El tratamiento de ERC, según la etapa en que se encuentre el paciente,
incluye:
- Terapia específica, basada en el diagnóstico
- Evaluación y manejo de condiciones comórbidas
- Aminorar la pérdida de función renal
- Prevención y tratamiento de enfermedad cardiovascular
- Prevención y tratamiento de complicaciones de la función renal reducida
- Preparación para terapias de sustitución renal
- Remplazo de la función renal por diálisis o trasplante
Individuos en riesgo, pero que no tienen ERC, deben ser aconsejados para
seguir un programa de reducción de factores de riesgo, y control periódico (1).
La ERC frecuentemente se asocia a otras enfermedades crónicas como
la diabetes, hipertensión y enfermedad del corazón. La ERC, además de poner a
la persona en riesgo de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), aumenta el
riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV) a niveles 10 veces la del riesgo
promedio de la población. Se ha demostrado una asociación directa e
independiente, entre el deterioro de la función renal y un mayor riesgo de eventos
y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa de hospitalización. Por lo
tanto, aunque no todas las personas con ERC van a requerir diálisis, todas tienen
un mayor riesgo de peores resultados, reacciones adversas a medicamentos y en
intervenciones, y de enfermedad renal aguda (25).
Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una
etapa tardía de la vida y que además progresa en forma lenta, la mayoría de las
personas con una velocidad de filtración glomerular (VFG) reducida, muere de
una enfermedad cardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC terminal. La
reducción en la VFG se asocia a una amplia variedad de complicaciones, tales
como hipertensión, anemia, malnutrición, enfermedad ósea, neuropatía y
disminución en la calidad de vida, las que pueden ser prevenidas o al menos
14
disminuir sus efectos adversos, con un tratamiento en etapas más precoces. El
tratamiento también puede reducir la progresión hacia una ERC terminal (26).
La ECV, como complicación de la ERC, merece una consideración especial
por los siguientes motivos:
Los eventos CV son más frecuentes que la falla renal en personas con ERC.
La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV.
La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente
prevenible (27, 28).
Por lo expuesto, el Informe del National Kidney Foundation Task Force,
recomienda que los pacientes con ERC sean considerados en el grupo de “más
alto riesgo” para desarrollar un evento CV (29).
En la mayoría de pacientes con ERC en etapas 1-4, el riesgo de
morbimortalidad cardiovascular aumenta en directa relación a la declinación de la
función renal, y es mucho mayor que el riesgo de progresión renal (1).
La Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal (MINSAL 2005)
describe que en su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía
que demuestre daño parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitución renal
por diálisis o trasplante (3).
La diálisis se trata de una condición poco frecuente, pero es de muy alto
costo. La hemodiálisis (HD), modalidad dialítica más frecuente en el país, tiene un
costo de $530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES (30). Por
otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el número como en la
tasa de personas que requieren HD en los últimos años, 7.094 que equivale a una
tasa de 473 personas por millón de población (PMP), año 2000; y 13.636 y 812
PMP, año 2008 respectivamente, lo que representa un incremento de 78,1% en el
número de pacientes en hemodiálisis en este período (31).
15
El trasplante renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente renal
crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las limitantes de
la diálisis crónica (3).
Durante el año 2011 se efectuaron 195 trasplantes de riñón en Chile y
durante el 2012 hubo 186; sin embargo la lista de espera para trasplante renal en
diciembre de 2012 era de 1.186 personas (4).
La guía clínica describe los siguientes criterios de inclusión y su
tratamiento en los beneficiarios:
- En casos de donantes vivos: Estudio pre-trasplante completo dentro de 10
meses desde ingreso a diálisis.
- Trasplante renal: Finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera
de trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de órgano.
- Drogas inmunosupresoras: Desde 48 horas antes de trasplante en donante
vivo y desde el momento del trasplante en donante cadáver.
Las contraindicaciones absolutas de trasplante son cáncer activo,
infecciones sistémicas activas, enfermedades inmunológicas activas, enfermedad
con expectativa de vida menor a dos años (3).
1.1.3. Pronóstico y Sobrevida
Se han publicado varios estudios relacionados a eventos cardiovasculares
en pacientes trasplantados de riñón:
El estudio “Perfil de factores de riesgo y eventos cardiovasculares en
receptores de trasplantes de órganos sólidos”, Irán, 2012, hace referencia a
que solo en 2008, un total de 28.330 trasplantes de órganos sólidos se llevaron a
cabo en los Estados Unidos. El órgano más trasplantado fue el riñón (n= 16.821),
seguido por el hígado (n= 6.301), corazón (n= 2.176), pulmón (n= 1.554), de riñón
y páncreas (n= 861), páncreas solo (n= 396), intestino (n= 188), y de corazónpulmón (n= 33).
16
La supervivencia del paciente después de 5 años desde el trasplante ha
aumentado notablemente en los receptores de trasplante renal y ha llegado a más
del 90% y más del 80% en trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos,
respectivamente.
El número de muertes de pacientes debido a complicaciones quirúrgicas
relacionadas con el trasplante, infecciones relacionadas al trasplante y pérdidas
inmunológicas del injerto han disminuido dando como resultado la prolongación
de la esperanza de vida después del trasplante, los receptores de trasplantes de
órganos sólidos se han enfrentado con un mayor riesgo de mortalidad que es la
muerte cardiovascular (CV). Hoy en día, la enfermedad cardiovascular (ECV) se
ha convertido en una de las principales causas de muerte en el paciente
trasplantado.
En la actualidad, las ECV están entre las 3 causas más comunes de muerte
después del trasplante de corazón e hígado.
Se alude que los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada
experimentan una alta tasa de eventos CV mortales y no fatales antes de llegar a
la fase terminal de la enfermedad renal (5).
El estudio “Enfermedad renal como factor de riesgo para el desarrollo
de enfermedad cardiovascular: una declaración de la Asociación Americana
del
Corazón,
Consejos
sobre
el
riñón
en
las
enfermedades
cardiovasculares”, Estados Unidos, 2003, informó que la tasa de mortalidad
CV es mayor en pacientes en diálisis para todos los grupos de edad,
especialmente para los jóvenes cuya mortalidad CV es hasta 100 veces mayor
que la de la población general.
Después de un trasplante de riñón exitoso, la probabilidad de la mortalidad
CV disminuye en comparación con pacientes en diálisis, pero no los hace
alcanzar la tasa de la población general. Esto es debido a que muchos factores de
riesgo de las ECV no desaparecen después de un trasplante de riñón exitoso.
Además,
al
tomar
fármacos
inmunosupresores
que
tienen
potenciales
diabetogénico y aterogénico, los factores de riesgo CV preexistentes se agravan o
incluso se desarrollan nuevos.
17
De acuerdo a varios estudios, se ha reportado la prevalencia de hipertensión
arterial sistémica (80%), diabetes (55%), hipercolesterolemia (60%), hipertrofia
ventricular izquierda (52%) y obesidad (32%) en los beneficiarios de trasplante de
riñón. Varios estudios también han demostrado que el riesgo anual de muerte por
causa CV en receptores de trasplante renal está en el rango de 3,5% a 5%, que
es 50 veces mayor que en la población general (5, 6).
El estudio “Enfermedad cardiovascular en pacientes con trasplante
renal estable en Noruega: morbilidad y mortalidad en 5 años de
seguimiento”,
Noruega,
2004,
comunicó
la
morbilidad
y
mortalidad
cardiovascular en 406 receptores de trasplante renal durante 5 años de
seguimiento. En este período, se registraron 88 muertes, 74% de las causas
fueron eventos CV. También demostraron que en todas las edades, la tasa anual
de mortalidad CV fue significativamente mayor en los receptores de trasplante
renal en comparación con la de la población general. La comparación de las
características basales entre sobrevivientes (n= 317) y no sobrevivientes (n= 88)
mostró que la prevalencia de factores de riesgo CV tales como la cardiopatía
isquémica,
insuficiencia
cardiaca,
enfermedad
cerebrovascular,
diabetes,
hipertensión, altos niveles de triglicéridos, reducción del clearance de creatinina,
hipertrofia
ventricular
izquierda
y
estilo
de
vida
sedentaria,
fueron
significativamente más altos en receptores de trasplante renal no sobrevivientes.
Los autores estudiaron predictores de eventos CV después del trasplante renal
mediante análisis multivariable y mostró que los predictores de muerte de
cardiopatía isquémica fueron la edad, presión arterial sistólica, lipoproteína de alta
densidad, insuficiencia cardíaca congestiva y la diabetes mellitus. Los predictores
para los principales eventos isquémicos del corazón fueron también los mismos
además de los niveles de colesterol total y enfermedades cerebrovasculares (5,
7).
La publicación “Factores de riesgo para eventos cardiovasculares tras el
trasplante renal exitoso”, Bélgica, 2008, se refiere a la incidencia de eventos
18
CV e identificaron los principales factores de riesgo de complicaciones CV y
mortalidad en 2.071 receptores de trasplante renal. Se mostró que la incidencia
de eventos CV aumenta con el tiempo. De acuerdo con este estudio, el 75% de
los receptores de trasplante renal estaban libres de eventos CV a los 10 años post
trasplante; sin embargo, esta tasa disminuye a 47% a los 15 años post injerto. Los
factores de riesgo importantes para eventos CV en receptores de trasplante renal
sobrevivientes por más de un año post injerto fueron el género masculino, la edad
avanzada, la hipertensión antes del trasplante, mayor duración de la diálisis,
eventos CV antes del trasplante, diabetes post-trasplante, tratamiento con
corticoides y niveles de triglicéridos séricos elevados (5, 8).
En el estudio “Disminución de la función renal es un fuerte factor de
riesgo de muerte cardiovascular tras el trasplante renal”, Estados Unidos,
2003, se utilizaron datos de 58.900 receptores de trasplante renal que les fueron
suministrados por el United States Renal Data System (Sistema de Datos Renales
de Estados Unidos) y el Registro Científico de Receptores de Trasplantes, y
demostraron que la disminución de la función renal es un fuerte factor de riesgo
de muerte CV después del injerto. En este estudio, una creatinina de más de 1,5
mg/dl en 1 año después del trasplante fue un factor de riesgo importante para
muerte CV. El riesgo de disminución de la función renal fue completamente
independiente de otros factores de riesgo conocidos (5, 9).
En los receptores de trasplantes de riñón los factores de riesgo
tradicionales
son
la
hipertensión
arterial
sistémica,
diabetes
mellitus,
hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular
izquierda,
eventos
CV
antes
del
trasplante,
duración
de
la
diálisis,
hipertrigliceridemia, obesidad, tabaquismo, anemia y drogas inmunosupresoras.
Los factores de riesgo no tradicionales son hiperhomosisteinemia, proteinuria,
biomarcadores de estrés oxidativo, biomarcadores de inflamación sistémica,
anticuerpos anticoagulantes lúpicos, productos finales de glicosilación avanzada
(5).
19
En la publicación “Reducción en la muerte cardiovascular después del
trasplante de riñón”, 2010, se estudiaron todos los pacientes en Australia y
Nueva Zelanda con un trasplante renal funcionante entre 1980 y 2007, y
analizaron las tendencias de las causas y el tiempo de todas las muertes
registradas (2.195) post injerto. Se demostró que los eventos CV fueron la causa
más común de la muerte a lo largo de todos los puntos examinados en el tiempo;
sin embargo, las tasas de mortalidad CV disminuyeron significativamente en el
período 2005 a 2007 en la población trasplantada de riñón (5, 10).
En Corea se realizó el estudio “Enfermedades cardiovasculares después
del trasplante renal en Corea”, 2010, donde se comunicó que la enfermedad
cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los receptores de
aloinjertos renales con injerto funcionante.
El objetivo fue determinar la incidencia y los factores de riesgo de ECV tras
el trasplante renal en Corea. Se analizaron retrospectivamente 430 receptores
adultos que se sometieron a trasplante renal entre enero de 1997 y febrero de
2007. ECV se definió como un resultado compuesto de la cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. La media de edad de
los receptores fue de 40 ± 11.8 años. La duración media del seguimiento fue de
72 ± 39 meses. La incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular tras el
trasplante renal fue de 2,4% a los 5 años, el 5,4% a los 10 años y el 11,4% a los
12 años. El análisis multivariado reveló que la edad del receptor, la diabetes
mellitus y la duración de la diálisis antes del trasplante se asocia con las ECV
post-trasplante.
Se concluyó que la vejez, la duración de la diálisis y la diabetes mellitus son
factores importantes de riesgo para ECV post-trasplante, aunque la incidencia de
ECV post-trasplante renal es menor en Corea que en los países occidentales (11).
El estudio “Efecto de ciclosporina y tacrólimus sobre la oxidación de las
lipoproteínas después del trasplante renal”, España, 2002, hace referencia a
que las transgresiones en la dieta y la inmunosupresión con azatioprina,
20
esteroides, ciclosporina (CsA) o los inmunosupresores de más reciente
generación, como rapamicina, juntamente con el incremento de peso, la aparición
de hiperglicemia o incremento de la resistencia a la insulina, la proteinuria y el
tratamiento concomitante con otros fármacos tales como betabloqueantes o
diuréticos constituyen factores adicionales de riesgo de dislipidemia posttrasplante.
La introducción de tacrólimus ha conllevado la disminución de la incidencia
de rechazo agudo. La ciclosporina (CsA) es un inmunosupresor capaz de inducir
dislipidemia después del trasplante renal. El mecanismo de dicha dislipidemia
podría estar en relación con el bloqueo de la 25-hidroxilasa en la síntesis de los
ácidos biliares. La inhibición de dicha enzima produce un aumento de los niveles
de colesterol LDL. La CsA se ha asociado igualmente con elevación de los
triglicéridos a través de la inhibición de la lipoproteín-lipasa. En conjunto se cree
que CsA ejerce un efecto dislipemiante, induciendo elevación de colesterol total,
colesterol LDL e hipertrigliceridemia.
La capacidad antioxidante se encuentra reducida en los receptores de un
trasplante renal. Se ha sugerido que la modificación de las lipoproteínas por la
oxidación es un fenómeno clave en la inducción precoz de ateroesclerosis posttrasplante. Dicha ateroesclerosis se acelera por la formación de LDL oxidadas en
las células de la pared arterial. Se ha encontrado asociación entre la
susceptibilidad de las LDL a la oxidación y la extensión de la ateroesclerosis a las
arterias coronarias.
Se estudió el perfil lipídico y la oxidación de las LDL en 20 trasplantados
renales, 12 hombres y 8 mujeres, con edad media de 45 ± 10 años, que fueron
convertidos de CsA a tacrólimus por diversos efectos adversos de CsA. Se
estudió la oxidación de las LDL antes y 6 meses después de la conversión,
mediante adición de sulfato de cobre.
En conclusión, tacrólimus, tras un período de 6 meses de tratamiento,
mejora la dislipidemia observada en pacientes trasplantados renales bajo
inmunosupresión de mantenimiento con CsA, disminuyendo los niveles de
colesterol total, colesterol LDL y apolipoproteínas B, así como incrementando la
resistencia a la oxidación de las LDL. De estos datos podría deducirse que
tacrólimus muestra un perfil aterogénico menor que ciclosporina; no se valoró si
21
esta mejoría de la susceptibilidad a la oxidación disminuye al cabo de un tiempo
más prolongado de tratamiento (12).
1.1.4. Terapia de sustitución renal en listado de condiciones con Garantías
Explícitas en Salud (GES)
La terapia de sustitución renal (diálisis o trasplante), para las personas con
IRCT, está incorporada en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en
Salud (GES) desde el 1º de Julio de 2005 según Decreto Ley Nº 170 del 26 de
Noviembre de 2004.
La protección financiera de la ERC, se muestra en la Tabla Nº 4 (3).
Tabla Nº 4: Protección Financiera *
Problema
de salud
Tipo de
intervención
sanitaria
Insuficiencia
Renal
Crónica
Terminal
Tratamiento
Prestación o grupo de
prestaciones
Periodicidad
Arancel ($)
Copago
Copago
Copago
(%)
($)
20%
125.590
20%
93.500
20%
60.770
Peritoneodiálisis
Hemodiálisis
Acceso vascular simple
(mediante
FAV)
para
hemodiálisis
Acceso vascular complejo
(mediante
FAV)
para
hemodiálisis
Instalación
catéter
transitorio
para
hemodiálisis
Instalación
catéter
transitorio tunelizado o
larga
duración
para
hemodiálisis
Fármaco
Fierro
endovenoso pacientes en
diálisis
Fármaco
Eritropoyetina
menores de 15 años en
diálisis
Estudio pre trasplante
Trasplante renal
Droga inmunosupresora
protocolo 1
Droga inmunosupresora
protocolo 2
Droga inmunosupresora
protocolo 3
Mensual
Mensual
Por evento
627.960
467.490
303.850
Por evento
572.420
20%
114.480
Por evento
66.250
20%
13.250
Por evento
370.990
20%
74.200
Mensual
11.890
20%
2.380
Mensual
81.710
20%
16.340
Por evento
Por evento
Mensual
251.020
4.077.650
126.160
20%
20%
20%
50.200
815.530
25.230
Mensual
211.620
20%
42.320
Mensual
540.180
20%
108.040
* Tabla obtenida de: Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal. 1st Ed. Santiago, MINSAL,
2005.
22
La Protección Financiera tuvo modificaciones en el año 2010 (Tabla Nº
5).
Tabla Nº 5: Modificación Protección Financiera *
de salud
CIA RENAL
TERMINAL
Tipo de
Intervención
Sanitaria
Diagnóstico
Prestación o grupo de prestaciones
Confirmación Retardo Crecimiento Óseo
Peritoneodiálisis
Hemodiálisis
Acceso Vascular Autólogo en Brazo o Antebrazo
Periodicidad
Arancel $
Copago %
Copago $
cada vez
mensual
mensual
cada vez
117.000
703.680
573.020
758.560
20%
20%
20%
20%
23.400
140.740
114.600
151.710
Acceso Vascular con Prótesis en Extremidad Superior cada vez
1.171.310
20%
234.260
Acceso Vascular Autólogo de Alta Complejidad
Reparación de Fístula Disfuncionante u Ocluida
Instalación Catéter Tunelizado
Hierro Endovenoso pacientes en Diálisis
Eritropoyetina pacientes en Diálisis
Estudio Pre Trasplante receptor
Estudio y Nefrectomía Donante Vivo
cada vez
cada vez
cada vez
mensual
mensual
cada vez
cada vez
1.027.730
1.162.140
1.002.160
33.900
26.790
632.460
1.348.260
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
205.550
232.430
200.430
6.780
5.360
126.490
269.650
cada vez
cada vez
cada vez
mensual
mensual
mensual
mensual
mensual
mensual
mensual
1.044.360
4.551.300
5.625.270
16.110
335.000
307.840
335.470
390.860
298.730
323.930
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
208.870
910.260
1.125.050
3.220
67.000
61.570
67.090
78.170
59.750
64.790
mensual
202.800
20%
40.560
cada vez
cada vez
mensual
mensual
1.348.480
454.210
113.120
46.970
20%
20%
20%
20%
269.700
90.840
22.620
9.390
Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadaver
Trasplante Renal
Rechazo Trasplante Renal
Droga Inmunosupresora Protocolo 0
Droga Inmunosupresora protocolo 1A
Droga Inmunosupresora protocolo 1B
Droga Inmunosupresora protocolo 1C
Droga Inmunosupresora protocolo 1D
Droga Inmunosupresora protocolo 1E
Droga Inmunosupresora protocolo 2A
Tratamiento con Hormona de Crecimiento en menores
de 15 años
Profilaxis Citomegalovirus Alto Riesgo
Profilaxis Citomegalovirus Bajo Riesgo
Seguimiento Trasplante Renal 1° año
Seguimiento
Seguimiento Trasplante Renal a partir del 2° año
Tratamiento
* Tabla obtenida de: Problemas de salud AUGE, Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
Superintendencia de Salud, Gobierno de Chile, 2010.
El estudio y tratamiento de Citomegalovirus (CMV) en trasplante renal fue
incorporado en GES de la insuficiencia renal crónica terminal desde el año 2005
(Anexo Nº 1), además se incluyó dentro del listado de exámenes de estudio pre
trasplante renal (Anexo Nº 2) (3).
La publicación “Citomegalovirus y trasplante renal: Una combinación
peligrosa”, México, 2005, hace referencia a que el CMV pertenece a la familia
23
de los Herpes viridae, cuyas principales características son su ubicación latente
en el huésped y su efecto citotóxico. El CMV constituye la infección más frecuente
en pacientes inmunosuprimidos, presentándose comúnmente con un amplio
rango de manifestaciones clínicas. Dentro de los receptores de trasplante, la
infección es usualmente diagnosticada en los primeros cuatro meses después de
iniciada la inmunosupresión y está asociada con una elevada morbimortalidad.
Dependiendo del estado serológico del par donador/receptor, así como del tiempo
del trasplante y tipo de inmunosupresión, 60 a 100% de los receptores de
trasplante renal desarrollarán infección activa por CMV, 35% desarrollarán
enfermedad sintomática (fiebre, leucopenia, dolor epigástrico, artralgia, hepatitis,
diarrea, úlceras orales, encefalitis, neumonitis, trombocitopenia, linfocitosis atípica
y desorden en la función hepática) y 2% sufrirán muerte (13).
El Comité de infecciones en pacientes inmunocomprometidos de la Sociedad
Chilena
de
Infectología,
publicó
“CMV
en
Trasplante:
Estrategias
Diagnósticas”, Chile, 2008, donde hace referencia que el Citomegalovirus es un
“desastre natural” para los trasplantados ya que es el principal agente viral que
complica los trasplantes de órganos sólidos (TOS) y trasplante de precursores
hematopoyéticos (TPH).
En Chile se ha estimado una prevalencia global de anticuerpos IgG – CMV
de 60% en menores de 30 años. Las tasas de mayor susceptibilidad a la infección
primaria por CMV se encuentran entre los más jóvenes y de nivel socio
económico (NSE) alto. En teoría, un donante o un receptor chileno de 30 años ha
sido infectado previamente por CMV en 80 a 90% de los casos.
El diagnóstico preciso y temprano de la etapa de la infección por CMV es
una parte esencial del manejo de los pacientes (14).
24
1.2. Justificación
Debido a que la terapia de sustitución renal fue incorporada en el listado de
condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año 2005, se desea
comparar la sobrevida de las personas trasplantadas en los períodos pre y post
incorporación al GES.
Ciertos estudios publicados se mencionan a continuación:
Programa de trasplante renal en el Hospital San Juan de Dios,
Santiago, Chile, 1999, donde hacen referencia a que el trasplante renal
constituye el tratamiento de elección para los pacientes portadores de IRCT, sean
estos niños o adultos. Informó que a la fecha se han realizado 150 trasplantes en
receptores adultos y pediátricos. De los 150 pacientes operados, 95%
corresponden a receptores de un primer trasplante y el 5% (8 casos) a
retrasplantados, el 75% de los receptores son adultos y el 21% niños, los
donantes en el 75% provienen de cadáver y el 25% de donantes vivos
emparentados.
La inmunosupresión para los receptores adultos y pediátricos ha
evolucionado en los últimos 20 años, siendo actualmente triasociada de inducción
y mantenimiento, con esteroides, azatioprina y ciclosporina Neoral.
La sobrevida del injerto renal a 5 y 10 años es de 65% y 56%,
respectivamente. Las principales causas acumulativas de fracaso del injerto son
el rechazo crónico y el fallecimiento del paciente. En el análisis de los factores de
riesgo que determinan el pronóstico del injerto renal a largo plazo, conviene
destacar la etiología multifactorial: factores dependientes del donante, del
receptor, factores inmunológicos y no inmunológicos. La sobrevida de los
pacientes a 5 y 10 años es de 81% y 78%. El 55% de los fallecimientos se deben
a infecciones, condicionadas a la inmunosupresión. Hay patrones similares de
infección en todas las formas de trasplante de órganos y un tiempo de ocurrencia
en el post trasplante. Se pueden reconocer tres períodos, el primer mes, entre el
primero y el sexto, y después del sexto mes. Esta es una herramienta que permite
al clínico plantear diagnósticos diferenciales, estrategias diagnósticas y de
profilaxis, además de evaluar sus costos y beneficios (15).
25
Se divulgó la Sobrevida del injerto en los Primeros 100 Trasplantes
renales del Hospital Carlos Van Buren, Chile, 2001, el objetivo del estudio fue
presentar la supervivencia de los receptores de trasplante renal y de los injertos y
las principales complicaciones en un hospital público en Chile. Pacientes y
métodos: este no es un estudio experimental, abierto de cohorte histórico, con la
reposición de los primeros 100 trasplantes en 94 pacientes, realizado en el
Hospital Carlos Van Buren entre 1984 y 1998. 70 injertos procedían de donante
cadáver y 30 de donantes vivos. Como tratamiento inmunosupresor, azatioprina +
prednisona se utilizó en 48 trasplantes y el mismo régimen más ciclosporina en
52.
Resultados: La media de edad de los receptores fue de 36 + 23 años de
edad. La supervivencia actuarial de los pacientes a 10 años fue de 80,5% en los
trasplantes de donante cadáver y 86% en los trasplantes de donantes vivos. La
supervivencia del injerto a 10 años fue del 57,5% en los trasplantes de donante
cadáver y 42% en los trasplantes de donantes vivos. El período en el cual se llevó
a cabo el trasplante (primera o segunda mitad del período de observación), tipo
de donante, el HLA B-DR la compatibilidad y la sensibilización (porcentaje de
PRA) no tuvo ningún efecto sobre la supervivencia. 25 sujetos perdieron el injerto,
debido a episodios de rechazo agudo resistente a esteroides, debido a la
nefropatía crónica del injerto y 3 debido a la trombosis de la arteria renal. 15
sujetos murieron con un injerto funcionante, debido a las infecciones, 2 debido a
un infarto agudo de miocardio, 2 debido a una pancreatitis aguda y 1 debido a un
tumor cerebral.
Conclusiones: La supervivencia de los injertos y receptores de trasplante
renal no fue influenciado por el tipo de donante, el período de trasplante y las
variables inmunológicas. Principales causas de muerte fueron las infecciones del
receptor y la principal causa de fracaso del injerto fue el rechazo agudo (16).
Asimismo fue publicada la Experiencia del Hospital Militar de Santiago
sobre trasplante renal, Chile, 2003, el objetivo de este trabajo fue presentar la
experiencia en trasplante renal en este hospital. Para tal efecto, se realizó un
26
estudio de cohorte histórico abierto de 153 trasplantes renales (TxR) realizados
en 137 pacientes entre mayo de 1983 y mayo de 2002.
Los pacientes fueron tratados con 4 esquemas de inmunosupresión: grupo
1, prednisona + azatioprina (AZA) (n=15); grupo 2, prednisona + AZA +
ciclosporina A (CsA) (n=85); grupo 3, prednisona + CsA + inducción
inmunoglubulina antitimocítica (ATG) (n=38); y grupo 4, prednisona + CsA +
Micofenolato mofetil (MMF) (n=15).
La mediana de seguimiento fue de 48 meses (1-217). El 70,6% de los TxR
(108) fue de donante cadáver (DC) y el 29,4% (45) fue con donante vivo (DV).
La sobrevida actuarial global del injerto a 1, 2 y 10 años fue de 91,8%,
86,7% y 53,7%, respectivamente. La sobrevida del injerto con DC es de 88,3% al
año y de 41,9% a 10 años, siendo para el DV de 100% y 75,9%, respectivamente
(p=0,0008). No hubo diferencias en la sobrevida del injerto si este fue riñón casa o
del pool. En la serie, el 39,1% de los trasplantados presentó necrosis tubular
aguda (NTA), siendo un 6,6% en DV y 52,8% en DC (p<0,001). El tiempo de
isquemia fría no influyó en una mayor incidencia de NTA. Rechazo agudo (RA), se
observó en 53 pacientes (34,6%), sin evidenciarse diferencias entre DV y DC. La
histocompatibilidad no jugó ningún rol en el desarrollo de RA, como tampoco el
tratamiento inmunosupresor. La causa más frecuente de pérdida del injerto fue el
rechazo crónico (67,6%). 33 pacientes presentaron algún tipo de complicación
quirúrgica y de las complicaciones infecciosas, las más frecuentes fueron ITU,
neumonía e infección por Citomegalovirus. De 19 pacientes fallecidos (12,4%), las
infecciones fueron su principal etiología. La sobrevida del injerto en este grupo se
comparó con las series publicadas tanto nacionales como extranjeras, con muy
buena sobrevida y morbilidad aceptable (17).
En el hospital San Juan de Dios de Santiago, las personas trasplantadas de
riñón, en general, quedan de alta en el día 9º post injerto. Luego los controles
médicos con nefrólogos son:
-
El 1º mes: 2 veces por semana y más en caso de requerirlo
-
El 2º mes: 1 vez por semana
-
El 3º mes: cada 15 días
27
-
Desde el 4º mes hasta el año: control mensual
-
Desde 1 año y hasta el 4º ó 5º año: Cada 2 meses
-
Más de 4 ó 5 años: Cada 3 meses
-
Personas que viven alejados de Santiago: Cada 6 meses
Se realizó la presente investigación con el objetivo de describir la sobrevida
del riñón en las personas trasplantadas, además de describir la sobrevida de
estos sujetos y de comparar la sobrevida de las personas en los períodos pre y
post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones
con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año 2005.
28
2. Preguntas de investigación
¿Cuál es la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón en un hospital
público de Chile?
¿Existen diferencias en la sobrevida a 5 años entre las personas
trasplantadas pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el
listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES)?
3. Objetivos
3.1. General
Evaluar la sobrevida de los pacientes trasplantados de riñón en un hospital
público de Chile pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el
listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES).
3.2. Específicos
1) Describir la sobrevida del riñón en las personas trasplantadas.
2) Describir la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón.
3) Comparar la sobrevida de las personas trasplantadas en los períodos pre y
post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de
condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año 2005.
29
4. Metodología
4.1. Enfoque metodológico
Cuantitativo.
4.2. Tipo de diseño
El estudio es de tipo longitudinal, de cohorte descriptivo, retrospectivo,
incluyendo un componente analítico secundario.
Se consideraron las variables pre trasplante y luego el seguimiento se hizo
desde el injerto renal hasta la duración de éste, es decir, hasta el fracaso del
trasplante o hasta el fallecimiento de la persona. Se analizaron las fichas de los
individuos.
4.3. Población de estudio
Personas mayores de 15 años de edad, hombres y mujeres, trasplantados
de riñón, de donante vivo o cadáver, desde el injerto renal hasta la duración de
éste, es decir, hasta el fracaso del trasplante o hasta el fallecimiento del individuo,
de una institución pública del Servicio de Salud Metropolitano Occidente.
El universo fue de 417 trasplantados de riñón entre los años 1978 a 2009,
individuos adultos y pediátricos, del Hospital San Juan de Dios de Santiago, de
los cuales 350 trasplantes fueron en sujetos mayores de 15 años.
La fuente de información fueron las fichas clínicas de las personas
trasplantadas y ciertos registros que posee la Unidad de Nefrología.
Los registros fueron considerados de manera que cumplieran criterios
mínimos: legibilidad, ficha clínica completa, indicaciones y evolución médica
plenamente registrada hasta abandono de controles, fracaso del trasplante o
fallecimiento de la persona.
Se excluyeron individuos con retrasplante o que presentaran información
incompleta.
30
4.4. Variables de estudio
4.4.1. Definiciones Operacionales
 Ficha clínica: La historia clínica es un documento único, ordenado y completo
que debe reunir en forma clara y concisa toda la información concerniente a la
salud de un paciente, su evolución y las atenciones recibidas. Dado lo anterior,
es de gran importancia que no se presenten duplicidades de ficha en la
atención del usuario (18).
 Sobrevida: El análisis de sobrevivencia consiste en un conjunto de técnicas
para analizar el tiempo de seguimiento hasta la ocurrencia de un evento de
interés. Este tiempo de seguimiento hasta que ocurra el evento de interés,
también denominado tiempo de vida, puede observarse completa o
parcialmente. Un caso poco frecuente en la práctica es aquel en que se
observan los individuos desde un evento inicial hasta el evento final o de
ocurrencia del fenómeno que se desea observar. A la ocurrencia del evento de
interés se le suele denominar falla o muerte.
Es posible, y muy frecuente en la práctica, encontrarse con situaciones en
que se cuenten con observaciones incompletas de los períodos que
transcurren entre el tiempo inicial y el tiempo final. Esto puede darse por
censura o por truncamiento (19).
 Censura: Existen dos mecanismos que no hacen posible la observación
completa de los tiempos de seguimiento, como lo son la censura y el
truncamiento. En cuanto a la censura existen dos tipos: censura tipo I en la cual
los individuos son observados hasta un tiempo determinado y, la censura tipo II
en la cual los individuos son observados hasta que ocurran un número
determinado de fallas o eventos de interés. Los mecanismos de censura (tipo I)
y truncamiento más frecuentes son:
31
 Censura por la derecha: Se presenta cuando hasta la última observación
que se le hace al individuo, aún no se ha ocurrido el evento que se desea
observar. Existen varias razones para que se presente este tipo de censura:
-
Que hasta el momento de la finalización del estudio no haya ocurrido el
evento, esto ocurriría en el caso de que el período de seguimiento sea
finito.
-
Que el individuo haya abandonado el estudio.
-
Que haya ocurrido en el individuo otro evento que imposibilite la
ocurrencia del evento que se desea observar.
 Censura por la izquierda: Es poco común en análisis de supervivencia, se
presenta cuando para la primera observación que se realiza sobre el
individuo ya ha ocurrido el evento que se desea observar. Este tipo de
censura suele confundirse con el truncamiento por la izquierda o la entrada
tardía.
 Truncamiento por la izquierda: Se presenta cuando el individuo comienza a
observarse posteriormente al verdadero evento inicial.
 Truncamiento por la derecha: Se presenta cuando solo se incluyen los
individuos que presentan el evento o falla de interés (19).
 Estimador de Kaplan y Meier: La presencia de datos censurados o truncados
hace que la función de sobrevivencia no pueda ser obtenida directamente a
través de argumentos probabilísticos haciéndose necesario el uso de algunos
estimadores. Existen varias formas de estimar la función de sobrevivencia,
entre los más conocidos son los basados en tablas de vida, entre los que
incluye el estimador de Kaplan y Meier, que es más práctico, porque no es
necesario trabajar con períodos de tiempos, sino que los mismos tiempos de
observación van contribuyendo a la estimación de la función de supervivencia
(24).
32
El estimador de Kaplan y Meier (1958) es el estimador de la función de
sobrevivencia más utilizado y se define para el caso en que los datos puedan
presentar censura por la derecha como:
Donde r (ti) y d (ti) son el número de individuos en riesgo y el número de
muertes (o de ocurrencia del evento de interés) en el momento ti (19).
 Modelo de regresión de Cox: Es el modelo de regresión (1972) más utilizado
para datos de supervivencia en el área médica.
Es interesante poder modelar no solo la relación entre la tasa de
supervivencia y el tiempo, sino también la posible relación con diferentes
variables registradas para cada sujeto. Se trata por tanto de calcular la tasa de
mortalidad como una función del tiempo y de las variables pronóstico.
El modelo de Cox posee la ventaja de que permite modelar covariables que
dependen del tiempo.
El riesgo para el i-ésimo individuo se define mediante la siguiente
expresión:
Donde Zi (t) es el vector de covariables para el i-ésimo individuo en el
tiempo t.
Es el producto de dos componentes, uno
otro
que depende del tiempo y
que depende de las variables pronóstico o covariantes, y no depende
el tiempo.
El modelo de regresión de Cox se llama también modelo de riesgos
proporcionales debido a que el cociente entre el riesgo para dos sujetos con el
mismo vector de covariables es constante en el tiempo (19).
33
4.4.2. Conceptos de las variables
4.4.2.1. Variables de resultado
 Tiempo de sobrevida del trasplante renal: La probabilidad de que un riñón
injertado sobreviva al menos hasta el tiempo t.
Período transcurrido desde la intervención quirúrgica que consiste en el
injerto de un riñón, procedente de un donante vivo o cadáver, en una persona
con enfermedad renal avanzada, hasta el fracaso del trasplante.
 Tiempo de sobrevida de la persona trasplantada: La probabilidad de que un
sujeto sobreviva al menos hasta el tiempo t.
4.4.2.2. Variables de control o covariables
 Causa de falla del injerto: La respuesta del receptor a un tejido extraño es un
mecanismo esencial en la supervivencia de las especies, por lo tanto, la
agresión contra el injerto es la respuesta lógica después de un trasplante. En
cada individuo esa respuesta es diferente y depende en gran parte de lo
distinto que sean los antígenos del donante con respecto a los del receptor, de
la modulación que logre alcanzarse con los inmunosupresores y de otros
muchos factores. Esta variabilidad en la respuesta inmune contra el injerto
produce diferentes manifestaciones clínicas y hace que la supervivencia del
órgano sea distinta en cada receptor.
 Causa de muerte de la persona trasplantada: Las causas de muerte de los
individuos trasplantados son varias, entre ellas las causas de origen
cardiovascular, la patología infecciosa y las muertes de origen neoplásico.
 Año del trasplante (Tx): La insuficiencia renal crónica terminal es incorporada
como patología GES el 1º de Julio de 2005, en el tratamiento se considera
peritoneodiálisis, hemodiálisis, estudio pre-trasplante completo para acceder a
34
Lista de Espera, se incluye diagnóstico y tratamiento de Citomegalovirus
(CMV), trasplante renal, drogas inmunosupresoras (3).
 Factores de riesgo cardiovascular: Características o conductas de las
personas
que
aumentan
la
probabilidad
de
sufrir
una
enfermedad
cardiovascular (ECV).
Estos se clasifican en mayores y condicionantes según la importancia
como factor causal en el desarrollo de una ECV. A su vez pueden ser
separados en modificables y no modificables según la posibilidad de influir
sobre ellos (Tabla Nº 6). Los principales factores de riesgo modificables (HTA,
DM,
dislipidemia,
sobrepeso
y
obesidad)
son
responsables
de
aproximadamente un 80% de los casos de cardiopatía coronaria y enfermedad
cerebrovascular (20).
Tabla Nº 6. Clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares *
Factores
riesgo
mayores
de
Factores
de riesgo
condicionantes
No
- Edad y sexo
Modificables
- Antecedentes personales de enfermedad CV
- Antecedentes familiares de enfermedad CV: solo
cuando éstos han ocurrido en familiares de 1er
grado
Modificables
- Tabaquismo (21, 22)
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Dislipidemia
- Obesidad
- Obesidad abdominal
- Sedentarismo
- Colesterol HDL < 40 mg/dL
- Triglicéridos > 150 mg/dL
* Tabla Obtenida de: Implementación del enfoque de riesgo en el programa de salud
cardiovascular. Dpto. Enfermedades No Trasmisibles, División Prevención y Control de
Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública, MINSAL, Gobierno de Chile.
 Edad: Tiempo que ha vivido una persona. Las personas menores de 35
años, solo por ser jóvenes, tienen una probabilidad baja de tener un evento
cardiovascular en los próximos 10 años; sin embargo, estarán expuestas
durante muchos años a los factores de riesgo.
35
En la práctica, el riesgo CV de los más jóvenes, se podría homologar al
de las personas de 35-44 años y el de los adultos mayores de 75 años al
riesgo del grupo de los 65-74 años (20).
En el Hospital San Juan de Dios no hay individuos trasplantados de
riñón mayores de 76 años.
No todos los factores de riesgo cardiovasculares están registrados en las
fichas clínicas de los trasplantados y puesto que estas variables se recogieron de
esta fuente, los factores utilizados para este estudio fueron: edad, sexo,
antecedentes
personales
y
familiares
de
enfermedad
CV,
tabaquismo,
hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia y obesidad.
 Tratamiento Inmunosupresor: Un inmunosupresor es una sustancia química
capaz de suprimir la respuesta inmunológica a un estímulo antigénico ya sea
producido por un antígeno externo o interno. Los fármacos inmunosupresores
se utilizan en la prevención del rechazo de un órgano trasplantado y en una
amplia serie de enfermedades autoinmunes.
 Citomegalovirus: El diagnóstico y tratamiento de Citomegalovirus (CMV) fue
incorporado en GES de la insuficiencia renal crónica terminal desde el año
2005 (3). CMV pertenece a la familia de los Herpes viridae, cuyas principales
características son su ubicación latente en el huésped y su efecto citotóxico. El
CMV constituye la infección más frecuente en pacientes inmunosuprimidos,
presentándose comúnmente con un amplio rango de manifestaciones clínicas
(13). El diagnóstico preciso y temprano de la etapa de la infección por CMV es
una parte esencial del manejo de los pacientes trasplantados (14).
36
4.4.3. Medición operacional de variables
Variable
Medición
Tiempo
de Tiempo en meses desde trasplante hasta duración del
sobrevida
del injerto renal (rechazo)
trasplante renal
Estado al tiempo t
del injerto
Tiempo
sobrevida de
persona
trasplantada
- Censura:
 Trasplante sin fracaso hasta el tiempo t
 Abandono controles médicos o traslado a otra
institución
- Fracaso
de Tiempo en meses desde trasplante hasta el evento de
la interés (muerte)
Estado al tiempo t
de la persona
- Censura:
 No muerte hasta el tiempo t
 Abandono controles médicos o traslado a otra
institución
- Fallecido
Causa de falla del 0: Ninguna
injerto:
1: Rechazo agudo
2: Nefropatía crónica del trasplante
3: Desconocida, no registrada
4: Trombosis vena renal
5: Trombosis arteria renal
6: No adherencia a tratamiento Inmunosupresor
7: Causa inmunológica
8: Infecciosa
9: Carcinoma en nódulo de riñón
10: Estallido renal
Causa de muerte de 0: Ninguna
la persona
1: Infecciones
2: Tumores
Eventos cardiovasculares:
3: Infarto agudo al miocardio (IAM)
4: Accidente cerebrovascular (ACV)
5: Obstrucción arterial aguda periférica
6: Causa no aclarada
7: Otra
37
Año del trasplante
1: Pre GES: 1978 a 30 Junio 2005
2: Post GES: 1º julio 2005 a 2009
Factor de riesgo
cardiovascular
no
modificable
Edad cronológica en años:
- Entre 15 - 44
- Entre 45 - 64
- Entre 65 – 74
Sexo:
1: Masculino
2: Femenino
Antecedentes personales de enfermedad CV:
- Enfermedad coronaria:
 Hipertrofia ventricular izquierda
 Insuficiencia cardíaca
 Otra
- Infarto agudo al miocardio (IAM)
- Cirugía de revascularización coronaria (angioplastia,
bypass coronario)
- Accidente cerebrovascular (ACV)
- Otro antecedente:
 Obstrucción arterial periférica
 Cardiopatía reumática
 Cardiopatía congénita
 Crisis isquémica transitoria (TIA)
 Aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral
(MAV)
 Enfermedad lipídica genética
Antecedentes familiares de enfermedad CV (solo
cuando han ocurrido en familiares de 1er grado):
- Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o
accidente cerebral prematuro (hombre < 55 años,
mujer < 65 años)
Factor de riesgo
Tabaquismo (21, 22):
cardiovascular
0: Nunca fumador
modificable
1: Tabaquismo actual
2: Ex fumador o Abandono de tabaquismo
Hipertensión arterial (HTA):
- Diagnóstico de HTA
- PA promedio de 3 mediciones ≥ 140/90
- Indicación de tratamiento farmacológico de HTA
38
Diabetes Mellitus (DM):
- Diagnóstico de DM que no ocurrió durante embarazo
- Glicemia ≥ 126 mg/dl con ayuno ≥ 8 h
- Indicación de tratamiento farmacológico de DM
-
Dislipidemia (DLP):
Al menos una medición alterada de:
Colesterol total elevado (> 200mg/dl)
HDL disminuido (< 40 mg/dl en hombres, < 50 mg/dl
en mujeres)
Triglicéridos elevados (> 150 mg/dl)
LDL elevada (>100 mg/dl si ya hay enfermedad
cardiovascular; >130 si RCV moderado; >160 si RCV
bajo)
Estado nutricional:
Índice de Masa Corporal (IMC)= Peso (kg)/ Talla2 (m).
1: Bajo peso o enflaquecido: < 18,5
2: Normal: entre 18,5 y 24,9
3: Sobrepeso: entre 25 y 29,9
4: Obesidad: entre 30 y 39,9
5: Obesidad mórbida: ≥ 40
Si es adulto mayor de 65 años:
6: Bajo peso o enflaquecido: < 22,9
7: Normal: entre 23 y 27,9
8: Sobrepeso: entre 28 y 31,9
9: Obeso: ≥ 32
Medición IMC:
- Inmediatamente pre trasplante
- Al 1º, 3º, 5º, 7º y 9º año post trasplante, de no tener
control en esa fecha, medición siguiente más próxima
a los años mencionados
Tratamiento
0: Desconocido
Inmunosupresor de 1: Azatioprina (AZA)-Metilprednisolona
inducción
2: AZA-Metilprednisolona-Ciclosporina
3: AntiCD 25-Tymoglobulina-MetilprednisolonaCiclosporina
4: AZA-Tymoglobulina-Metilprednisolona-Ciclosporina
5: AZA-Metilprednisolona-Tacrólimus
6: Metilprednisolona-Ciclosporina
7: Ciclosporina-Metilprednisolona-Tymoglobulina
8: Ciclosporina-PRED-Tymoglobulina
9: PRED-Tymoglobulina-Tacrólimus
10: Metilprednisolona-Tymoglobulina
39
Tratamiento
0: Sin cambio de tratamiento
Inmunosupresor de 1: Prednisona (PRED)-Azatioprina (AZA)
mantenimiento (*)
3: PRED-AZA-Ciclosporina Neoral
6: PRED-Micofenolato
15: PRED-Ciclosporina Equoral-Micofenolato
16: PRED-Ciclosporina Neoral-Micofenolato
17: PRED-Ciclosporina Gengraf-Micofenolato
18: PRED-AZA-Ciclosporina Gengraf
19: PRED-AZA-Tacrólimus
20: PRED-AZA-Ciclosporina Equoral
30: Micofenolato
87: Tacrólimus-Micofenolato
88: Ciclosporina Gengraf
90: AZA-Ciclosporina Equoral
91: Ciclosporina Equoral
92: PRED
93: PRED-AZA-Micofenolato
94: PRED-Tacrólimus
95: PRED-Micofenolato-Tacrólimus
96: PRED-Ciclosporina Gengraf
97: PRED-Ciclosporina Equoral
98: PRED-Ciclosporina Neoral
99: Otro
Diagnóstico
Citomegalovirus
Para IgG e IgM:
0: Negativo
1: Positivo
2: Indeterminado
Tratamiento
Citomegalovirus
0: Ninguno
1: Ganciclovir por 1 período
2: Ganciclovir por 2 períodos
(*) Asignación de números para tratamiento realizado en Unidad de Nefrología HSJD
40
4.5. Instrumentos de recolección de información y procedimientos de
recolección de los datos
 Ficha clínica de personas trasplantadas de riñón y ciertos registros que posee
el Policlínico de Nefrología.
 La información de los individuos, obtenida de la ficha clínica, se vació en una
base de datos para los sujetos mayores de 15 años con trasplante renal entre
los años 1978 a 2009 del Hospital San Juan de Dios de Santiago.
Se registraron los datos personales de los sujetos como edad del receptor
en el momento del trasplante (años cumplidos), sexo, peso, talla. También se
registró el año de inicio de la hemodiálisis, año del trasplante renal, tratamiento
inmunosupresor; año del fracaso del injerto y sus causas o fallecimiento de la
persona y sus causas.
Además de antecedentes personales y familiares de enfermedad CV;
factores de riesgo cardiovascular modificables presentes y desarrollados a
través del tiempo como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia
y obesidad.
 En el caso de personas fallecidas, que han abandonado los controles o han
realizado traslado de institución, las fichas clínicas fueron solicitadas y
revisadas por la nefróloga a cargo del Programa de Trasplante Renal del
Hospital San Juan de Dios.
4.5.1. Instrumentos de recolección de información
Para la recolección de información se elaboraron dos instrumentos:
 Formulario de solicitud de fichas: Este formulario se efectuó con el objetivo
de registrar las fichas obtenidas y las fichas que cumplían criterio de inclusión
definido para el estudio (Anexo 3).
 Formulario de recolección de datos: La elaboración del formulario de
recolección de datos desde las fichas clínicas se realizó definiendo las
41
variables a medir en el estudio, en función de los objetivos definidos. Además
se definió conceptualmente las variables a incluir en el instrumento de
recolección de información, a través del uso de la evidencia científica
disponible. Luego se realizó la operacionalización de las variables donde se
determinaron los modos de medición de las variables para este estudio (Anexo
4).
4.5.2. Resultados prueba piloto
Con el formulario de recolección de datos piloto se realizó, durante 10 días,
la revisión del 5% de las fichas clínicas del estudio (n= 20), previa solicitud de la
autorización correspondiente al acceso a fichas y registros clínicos, abarcando
distintos años de trasplante de los individuos con el fin de valorar la factibilidad de
recoger los datos necesarios para el estudio propuesto. A cada colaboradora se le
expuso e instruyó en el manejo de fichas y el llenado del formulario, el tiempo de
revisión de cada ficha fue en promedio de 72 minutos, no existiendo mayor
diferencia entre las revisoras, el tiempo fue en descenso paulatino a medida que
se revisaban mayor cantidad de fichas. Se registraron las dificultades en la
recolección de datos, las más comunes fueron desorden cronológico en los
controles médicos, falta de registro y pérdida de hojas de las fichas, números y
letras poco legibles, esto provocó una revisión más lenta de algunas fichas; luego
se realizaron mejoras al formulario.
Las colaboradoras fueron una enfermera y nefróloga a cargo del Programa
de Trasplante Renal del Hospital San Juan de Dios.
Posteriormente, y en conjunto con la ingeniero estadística de la Escuela de
Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor, se realizó una
validación de la base de datos para detectar posibles errores, esto incluyó revisión
de valores extremos probablemente debido a errores de digitación o de empleo
del instrumento, revisión de valores perdidos, consistencia entre fechas, entre
otros. Algunas variables con datos no encontrados en la revisión de fichas clínicas
fueron completadas con registros que posee el Policlínico de Nefrología, tales
como fecha de ingreso a diálisis, fecha de fracaso del trasplante o de fallecimiento
42
y sus causas, tratamiento inmunosupresor, procedencia del riñón injertado,
Citomegalovirus, entre otros.
4.6. Plan y estrategia de análisis
 Etapa 1:
La información recolectada a través del formulario de recolección de datos
se digitó usando el programa estadístico informático SPSS Statistics 20, a cada
variable se le asignó un código.
 Etapa 2:
Se realizó un análisis descriptivo para caracterización de la población
trasplantada.
Se recurrió a estadística descriptiva de frecuencia, como la distribución,
para detallar la presencia de factores de riesgo cardiovascular no modificables
(edad, sexo, antecedentes personales y familiares de enfermedad CV) y
modificables (HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo, obesidad).
Secundariamente se describió si los trasplantes provenían de donante vivo
o cadáver.
Se presentaron las causas de fracaso del injerto renal y de fallecimiento de
las personas.
Se describió el tratamiento inmunosupresor en los pacientes y su variación
en el tiempo.
 Etapa 3:
Se describió la sobrevida del injerto renal en las personas trasplantadas
según estimador Kaplan- Meier. Además se detalló la sobrevida de los
individuos trasplantados de riñón.
43
 Etapa 4:
Para identificar factores de riesgo al fracaso del riñón o fallecimiento de los
individuos se utilizó el Modelo de Regresión de Cox o también llamado modelo
de riesgos proporcionales debido a que es una clase de modelos usados para
modelar los riesgos que afectan a la supervivencia de una población de
sujetos.
Dentro
de
estos
factores
de
riesgo
se
analizó
el
tratamiento
inmunosupresor con Ciclosporina, y el diagnóstico y tratamiento de
Citomegalovirus.
 Etapa 5:
Para identificar diferencias entre los tiempos de sobrevida de las personas
trasplantadas en los períodos pre y post incorporación de la insuficiencia renal
crónica terminal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud
(GES) en el año 2005 se utilizó el Test de Log-Rank (conocido también como
Test de Mantel-Cox) que es el más común de los test para comparación de
curvas de sobrevida, está diseñado para verificar igualdad o diferencia en la
función de sobrevivencia en todos los tiempos. En este test los pesos son
iguales a 1. La hipótesis nula asume que las funciones de sobrevivencia son
iguales.
 Etapa 6:
Se realizaron comparaciones con otras publicaciones de estudios de
sobrevida de individuos trasplantados de riñón. Asimismo se efectuaron
recomendaciones.
44
5. Consideraciones éticas del trabajo de investigación
En este estudio se manejó información de personas atendidas y en control
en el sistema de salud público por lo que los antecedentes para el presente
estudio y el diseño metodológico fueron presentados al Comité de Ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Mayor quien extendió un certificado de
aprobación sin reparos éticos (Anexo 5). Además se solicitó una carta de
autorización al Director del Hospital San Juan de Dios, perteneciente al Servicio
de Salud Metropolitano Occidente, y la autorización de la Subdirectora de
Atención Abierta y médicos de la Unidad de Nefrología y Diálisis del Hospital San
Juan de Dios. Asimismo se solicitó consentimiento informado a los trasplantados
(Anexo 6).
Para la consecución de este trabajo no existió conflicto de intereses.
45
6. Resultados
6.1. Resultados análisis descriptivo
Los individuos trasplantados de riñón fueron 350 sujetos mayores de 15
años, entre los años 1978 a 2009, del Hospital San Juan de Dios de Santiago.
Se recolectó información de 235 trasplantados, dentro de estos, de 205
fichas clínicas y 30 de ciertos registros de personas fallecidas que posee el
Policlínico de Nefrología debido a que no se lograron localizar las fichas.
Se excluyeron 15 individuos por poseer solo unas hojas de la ficha y a 100
debido a que no se localizó la ficha clínica en el Policlínico de Nefrología ni en la
Unidad de Archivo del Hospital San Juan de Dios, de ellos 6 eran personas
trasladadas a otra institución.
6.1.1. Factores de riesgo cardiovascular no modificables
Sexo: Del registro de los 235 trasplantados, 62,1% de los pacientes eran
hombres y 37,9% mujeres.
Edad: Al observar la edad de los sujetos en rangos, el 63% fue trasplantado
entre los 15 a 44 años, el 34,9% entre los 45 a 64 años y el 2,1% a los 65 y más
años. La media de edad fue de 39,05 años, con una desviación estándar de 13,12
y un rango de edad de 15 a 70 años (Tabla Nº 7).
La edad al trasplante según el sexo se observa en la Tabla Nº 8 del Anexo.
46
Tabla Nº 7: Descripción de la población según Sexo y Edad al trasplante
Hombre
Sexo
Mujer
Total
15 a 44
Edad al
Trasplante
en años
45 a 64
65 y más
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
102
44
61,4%
63,8%
64
25
38,6%
36,2%
166
69
100,0%
100,0%
115
69,3%
50
30,1%
1
0,6%
166
100,0%
33
47,8%
32
46,4%
4
5,8%
69
100,0%
Total
146
62,1%
89
37,9%
235
100,0%
148
63,0%
82
34,9%
5
2,1%
235
100,0%
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular:
Estos antecedentes se indagaron en 81,7% de los individuos (n=192) y en
18,3% no se obtuvo esta información por estar incompleto el registro (n=43)
(Tabla Nº 9).
 Enfermedad coronaria: Los trasplantados que poseían una enfermedad
coronaria fueron el 41,3%.
En relación a poseer este tipo de enfermedad se destaca que se registró en
48,7% de hombres y 30,6% de mujeres. Según rangos de edad, 38,8% entre
15 a 44 años presentó una enfermedad coronaria, 45,3% entre 45 a 64 años, y
75% a los 65 y más años (Tabla Nº 10 del anexo).
Estas enfermedades coronarias se diagnosticaron 84,8% pre trasplante y
15,2% post injerto (Tabla Nº 11 del anexo).
Dentro de estas enfermedades se puntualizan la hipertrofia ventricular
izquierda e insuficiencia cardiaca.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): 32,4% de los individuos poseía
este registro. La HVI se mostró en 37,9% de los hombres, 23,6% de las
47
mujeres y en todas las edades. El diagnóstico se realizó pre trasplante en
80,3% y post en 19,7% (Tablas Nº 11 y 12 del anexo).
Insuficiencia cardiaca (IC): 6,2% la registraba. Según sexo, 6,7% de los
hombres tuvo IC y 5,6% de las mujeres. 75% se diagnosticó pre injerto y 25%
posterior (Tablas Nº 11 y 13 del anexo).
 Infarto agudo al miocardio (IAM): 2,1% de los sujetos cursó con IAM, se
percibió entre los rangos de edad de 15 a 64 años. Según sexo, 2,5% de los
hombres y 1,4% de las mujeres evolucionó con IAM. 25% se diagnosticó pre
injerto y 75% posteriormente (Tablas Nº 11 y 14 del anexo).
 Accidente cerebro vascular (ACV): El 3,6% de las personas cursó con ACV,
se percibió entre los rangos de edad de 15 a 64 años. Según sexo, 4,2% de los
hombres evolucionó con ACV y 2,8% de las mujeres. 57,1% se diagnosticó pre
injerto y 42,9% post (Tablas Nº 11 y 15 del anexo).
 Obstrucción arterial periférica: El 2,1% de los sujetos cursó con obstrucción
arterial periférica (n=4) post trasplante, 1 hombre y 1 mujer entre 15 a 44 años
y 2 hombres entre 45 a 64 años (uno de estos hombres había cursado con IAM
previamente, por lo que no se incluye en tabla Nº 17) (Tabla Nº 11 de Anexo).
 Cirugía de revascularización coronaria: 97,9% no fue sometido a este tipo
de cirugía (n=188); 1,6% requirió angioplastia post trasplante (n=3), todos
fueron hombres, 1 entre 15 a 44 años y 2 entre 45 a 65; solo 1 caso Bypass
coronario post injerto (0,5%) que fue un hombre de 15 a 44 años (Tabla Nº 16
de Anexo).
48
Tabla Nº 9: Enfermedades y eventos cardiovasculares
Enfermedad
Coronaria
No
Si
Total
Hipertrofia
Ventricular
Izquierda
(HVI)
No
Si
Total
No
Insuficiencia
Cardíaca
Si
Total
No
IAM
Si
Total
No
ACV
Si
Total
Obstrucción No
arterial
periférica
Si
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
73
38
58,4%
59,4%
52
26
41,6%
40,6%
125
64
100,0%
100,0%
87
69,0%
39
31,0%
126
100,0%
Total
111
58,7%
78
41,3%
189
100,0%
40
64,5%
22
35,5%
62
100,0%
127
67,6%
61
32,4%
188
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
122
95,3%
6
4,7%
128
100,0%
58
90,6%
6
9,4%
64
100,0%
180
93,8%
12
6,2%
192
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
124
96,9%
4
3,1%
128
100,0%
64
100,0%
0
0,0%
64
100,0%
188
97,9%
4
2,1%
192
100,0%
61
95,3%
3
4,7%
64
100,0%
185
96,4%
7
3,6%
192
100,0%
64
100,0%
0
0,0%
64
100,0%
188
97,9%
4
2,1%
192
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
124
96,9%
4
3,1%
128
100,0%
124
96,9%
4
3,1%
128
100,0%
49
 Eventos cardiovasculares post trasplante: Al considerar el registro de la
incidencia de estos eventos tras el trasplante renal, incluyendo dentro de estos
al IAM, ACV y enfermedad vascular periférica, se puede resaltar que 78,7%
(n=185) no desarrolló estos eventos y en 17,5% (n=41) no se obtuvo el registro;
dentro de los que si los presentaron (3,8%), se observó en forma similar el IAM
(33,3%), ACV (33,3%) y obstrucción arterial periférica (33,3%) (Tabla Nº
17). Dentro del diagnóstico post injerto, 22,2% (n=2) se efectuó en el 1º año y
el mismo porcentaje en el 2º año; el porcentaje acumulado mostró que al 5º
año posterior al trasplante 55,6% (n= 5) tenía registro de estos eventos y 77,8%
(n=7) al 9º año (Tabla Nº 18 de Anexo).
No se percibió registro de otros eventos cardiovasculares.
Tabla Nº 17: Incidencia de eventos cardiovasculares posterior al trasplante
renal
IAM
Eventos
CV
ACV
Obstrucción arterial
periférica
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Total
Pre GES Post GES
3
0
3
37,5%
0,0% 33,3%
2
1
3
25,0%
100,0% 33,3%
3
0
3
37,5%
0,0% 33,3%
8
1
9
100,0%
100,0% 100,0%
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (ECV) (en
familiares de 1er grado): Según el registro obtenido 94,8% no tenía estos
historiales, los sujetos que tenían antecedentes en su familia de cardiopatía
coronaria era el 3,1% y de ACV prematuro (hombre < 55 años, mujer < 65 años)
el 2,1%. No se examinó esta información en 18,7% (n=44) de los trasplantados
por estar incompleto el registro (Tabla Nº 19).
50
Tabla Nº 19: Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
No
Antecedente
Cardiopatía
Familiar de
Coronaria
ECV
ACV Prematuro
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
118
63
92,9%
98,4%
6
0
4,7%
0,0%
3
1
2,4%
1,6%
127
64
100,0%
100,0%
Total
181
94,8%
6
3,1%
4
2,1%
191
100,0%
6.1.2. Factores de riesgo cardiovascular modificables
La presencia de HTA y DM no se observó en 12,8% de las personas debido
a falta de registro (n=30) (Tabla Nº 20)
Hipertensión arterial (HTA): Según lo registrado el 100% de los sujetos la
presentó.
Diabetes Mellitus (DM): El 12,2% cursó con esta enfermedad, 1 mujer
presentó DM gestacional, la distribución según edad y sexo se observa en la
Tabla Nº 21 del Anexo, dentro de lo cual se destaca que los hombres
presentaron DM en todos los rangos de edad y las mujeres solo entre los 45 a 64
años, excepto por aquella que presentó DM gestacional.
El diagnóstico de DM se realizó previo al trasplante en 36,4% y posterior en
63,6%, en 4 casos se desconoció la fecha debido a ficha incompleta (Tabla Nº 22
del Anexo); dentro del diagnóstico post injerto, 50% se efectuó en el 1º año (4
con IMC normal, 1 sobrepeso y 2 obesos; 6 con dislipidemia {DLP} y 1 no poseía
registro) y el 100% lo poseía al 7º año (2 con IMC normal, 1 sobrepeso y 4
obesos; 6 con DLP y 1 sin DLP) (Tabla Nº 23 del Anexo).
51
Tabla Nº 20: Antecedentes de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus
HTA
Si
Total
No
DM
Si
DM gestacional
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
136
69
100,0%
100,0%
136
69
100,0%
100,0%
122
89,7%
13
9,6%
1
0,7%
136
100,0%
Total
57
82,6%
12
17,4%
0
0,0%
69
100,0%
205
100,0%
205
100,0%
179
87,3%
25
12,2%
1
0,5%
205
100,0%
Dislipidemia (DLP): El registro evidenció que 92,8% cursó con DLP (Tabla
Nº 24). No se reparó en este antecedente en 22,6% de los casos por dato
incompleto (n=53). La distribución fue similar según rangos de edad y sexo (Tabla
Nº 25 del Anexo). La pesquisa se efectuó pre trasplante en 32,7% y posterior en
67,3% (Tabla Nº 26 del Anexo); el porcentaje acumulado mostró que 43% tuvo
esta alteración al 1º año post injerto y 78,9% a los 5 años, la media de pesquisa
post injerto fue de 35,40 meses, con una desviación estándar de 49,93 y un rango
de 0 a 281meses (Tabla Nº 27 del Anexo); de los individuos con pesquisa de
DLP, 72,6% no habían tenido control de lípidos sérico previo (Tabla Nº 28 del
Anexo).
Subdividiendo la Dislipidemia en Colesterol total elevado, HDL disminuido,
Triglicéridos y LDL elevados se percibió lo que se describe a continuación.
 Colesterol total elevado (> 200mg/dl) (CT): Según el registro 76,2% de los
trasplantados cursó con hipercolesterolemia. Según edad y sexo, se observó
menor prevalencia en hombres de 15 a 44 años. 26,6% se pesquisó pre injerto
y 73,4% posterior; según porcentaje acumulado, 37,9% tuvo esta alteración al
1º año y 73,8% a los 5 años (Tablas Nº 26, 29 y 30 del Anexo).
52
 HDL disminuido (< 40 mg/dl en hombres, < 50 mg/dl en mujeres): 52,9%
presentó esta alteración. En hombres de 15 a 44 años se reparó que hubo
menor prevalencia. La pesquisa se efectuó pre trasplante en 40% y posterior
en 60%; el porcentaje acumulado mostró que 26,7% tuvo esta alteración al 1º
año y 75% a los 5 años (Tablas Nº 26, 30 y 31 del Anexo).
 Triglicéridos
elevados
(>
150
mg/dl)
(TG):
El
77,3%
cursó
con
hipertrigliceridemia. La mayor prevalencia se advirtió en mujeres de 15 a 44
años. 28,6% se pesquisó pre trasplante y 71,4% posterior; según porcentaje
acumulado, 44% tuvo esta alteración al 1º año y 80% a los 5 años (Tablas Nº
26, 30 y 32 del Anexo).
 LDL elevada (>100 mg/dl si hay enfermedad cardiovascular; >130 si RCV
moderado; >160 si RCV bajo): En 64,9% se registró esta alteración. La menor
prevalencia se pesquisó en hombres de 15 a 44 años. La pesquisa se efectuó
pre trasplante en 24,2% y posterior en 75,8%; el porcentaje acumulado mostró
que 31,6% tuvo esta alteración al 1º año post injerto y 71,1% al 5º año (Tablas
Nº 26, 30 y 33 del Anexo)
53
Tabla Nº 24: Antecedentes de Dislipidemia
No
Dislipidemia
Si
Total
Colesterol
Total
Elevado
No
Si
Total
HDL
Disminuido
No
Si
Total
Triglicéridos
Elevados
No
Si
Total
LDL
Elevada
Total
No
Si
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Total
Pre GES Post GES
9
4
13
7,6%
6,3%
7,2%
109
59
168
92,4%
93,7% 92,8%
118
63
181
100,0%
100,0% 100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
27
22,9%
91
77,1%
118
16
25,4%
47
74,6%
63
43
23,8%
138
76,2%
181
100,0
%
% dentro de GES
100,0%
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
55
47,8%
60
52,2%
115
100,0%
27
82
45,8% 47,1%
32
92
54,2% 52,9%
59
174
100,0% 100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
27
22,9%
91
77,1%
118
14
22,2%
49
77,8%
63
% dentro de GES
100,0%
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
32
33,7%
63
66,3%
95
22
37,3%
37
62,7%
59
% dentro de GES
100,0%
100,0%
41
22,7%
140
77,3%
181
100,0
%
54
35,1%
100
64,9%
154
100,0
%
Tabaquismo (TBQ): Según el registro obtenido 51,6% de los trasplantados
nunca fumó, el 14,7% poseía registro de TBQ en la actualidad y 33,7% era ex
fumador. Este dato se omitió en 19,1% de los sujetos (n=45) (Tabla Nº 34).
54
Tabla Nº 34: Antecedente de Tabaquismo
Nunca fumador
Tabaquismo
Tabaquismo
actual
Ex fumador
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
63
35
50,0%
54,7%
22
6
17,5%
9,4%
41
23
32,5%
35,9%
126
64
100,0%
100,0%
Total
98
51,6%
28
14,7%
64
33,7%
190
100,0%
Al agrupar a las personas en rangos de años de haber fumado se percibe
que 0,7% lo hizo por 1 año, 5,9% fumó entre 2 a 5 años, 3,9% entre 6 a 10 años,
5,9% entre 11 a 15 años, 3,9% entre 16 a 20 años, 3,9% entre 21 a 25 años,
3,3% entre 26 a 30 años y 7,9% fumó 31 años y más. Se observó una media de
6,89 años de TBQ, con una desviación estándar de 11,88 y un rango entre 0 a 47
años (Tabla Nº 35 de Anexo).
Indagando la prevalencia de TBQ actual se deja ver que era mayor en los
individuos de 15 a 44 años (17,4%) que en los de 45 a 64 (10,8%), y mayor en
hombres (17,6%) que en mujeres (9,9%) (Tabla Nº 36 y 37 de Anexo).
Al concentrar a los trasplantados en rangos de años de haber suspendido el
TBQ hasta la muerte, abandono o al año 2013, se aprecia que 16,2% no había
interrumpido este hábito; con respecto a los eventos antes mencionados 4,6% lo
había suspendido hace 2 a 5 años, 6,4% hace 6 a 10 años, 16,2% había dejado
de fumar hace 11 y más años (Tabla Nº 38 de Anexo).
Obesidad: Mediante el índice de masa corporal (IMC) se percibió según el
registro que 63,6% de los trasplantados presentó sobrepeso y 5,9% obesidad.
Este antecedente no se percibió en 20,4% de los individuos (n=48) debido a falta
de registro del dato (Tabla Nº 39).
55
Tabla Nº 39: Antecedentes de Sobrepeso y Obesidad (IMC>25)
GES (01/07/2005)
Total
Pre GES Post GES
38
19
57
30,9%
29,7% 30,5%
82
37
119
66,7%
57,8% 63,6%
3
8
11
2,4%
12,5%
5,9%
123
64
187
100,0%
100,0% 100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
IMC>25 Sobrepeso
% dentro de GES
Recuento
Obesidad
% dentro de GES
Recuento
Total
% dentro de GES
Sobrepeso (>= 25 a 29,9), Obesidad (>= 30).
Adulto Mayor de 65 años (A.M): Sobrepeso (>= 28 a 31,9), Obeso (>= 32).
No
La medición del IMC se realizó inmediatamente pre trasplante, al 1º, 3º, 5º,
7º y 9º año post trasplante, de no tener control en esa fecha, se observó la
medición siguiente más próxima a los años mencionados. La evolución del IMC se
adquirió parcialmente, debido a registro incompleto, en 86,8% de los
trasplantados (n=204), y en 13,2% se ignoró completamente el registro (n=31)
(Tablas Nº 40 y 41).
 IMC pre trasplante: 7,8% de los sujetos estaba bajo peso, 45,6% presentó un
IMC normal, en 29,4% se registró sobrepeso y en 2,9% obesidad. En los
adultos mayores (A.M) se observó enflaquecimiento en 0,5%, IMC normal en
1% y obesidad en 0,5%.
 IMC al 1º año post trasplante: 2% evidenció enflaquecimiento, 30,4% IMC
normal, 32,4% sobrepeso y 13,7% obesidad. 1% de los A.M se hallaba bajo
peso, 1% IMC normal y 1% obeso.
Al distinguir la variación del IMC desde el pre trasplante al 1º año se repara
que el mayor cambio fue desde normal a sobrepeso (16,5%), de sobrepeso a
obesidad (10%) y luego de enflaquecido a normal (5,5%); 25% mantuvo IMC
normal y 15% sobrepeso, no se localizó el registro en 19%.
56
 IMC al 3º año post trasplante: Se halló que 1,5% estaba bajo peso, 27,9%
IMC normal, 32,4% sobrepeso y 15,2% obeso. En los A.M el 1% se observó
enflaquecido, 1,5% IMC normal, 0,5% sobrepeso y 1% obeso.
Examinando la variación del IMC desde el 1º al 3º año se advierte que
4,6% varió de normal a sobrepeso, distinguiendo desde sobrepeso 4,1% lo hizo
a normal y 3,6% a obesidad; 24,9% se conservó normal, 24,9% sobrepeso y
11,7% obeso, no se ubicó el registro en 19,8%.
 IMC al 5º año post trasplante: 2% se encontró enflaquecido, 23% IMC normal,
24,5% sobrepeso y 16,2% obeso. En los A.M 0,5% evidenció bajo peso, 1%
IMC normal y 0,5% obesidad.
Indagando en la variación del IMC desde el 3º al 5º año se observa que 3%
cambió de normal a sobrepeso y 4,5% de sobrepeso a obesidad; 20,2%
mantuvo IMC normal, 20,7% sobrepeso, y 11,6% obesidad, no se adquirió el
registro en 33,3%.
Observando el IMC desde el pre trasplante hasta el 5º año se puede
señalar que 5,6% varió de enflaquecido a normal, reparando desde IMC normal
13,3% lo hizo a sobrepeso y 3,6% a obesidad, y 11,3% de sobrepeso a
obesidad; 16,4% conservó IMC normal y 9,7% sobrepeso, no se obtuvo este
dato en 33,8% (Tabla Nº 42 de Anexo).
 IMC al 7º año post trasplante: 2% evidenció bajo peso, 18% IMC normal, 22%
sobrepeso y 9,3% obesidad. 0,5% de los A.M poseía IMC normal, 0,5%
sobrepeso y 0,5% obesidad.
Explorando la variación del IMC desde el 5º al 7º año se deja ver que 3,5%
varió desde normal a sobrepeso y 2,5% de obesidad a sobrepeso; 15,2%
conservó IMC normal, 16,2% sobrepeso y 8,6% obesidad, no se dispuso del
registro en 48,5%.
 IMC al 9º año post trasplante: Los sujetos enflaquecidos eran 1,5%, 12,2%
poseía IMC normal, 17,1% sobrepeso y 6,3% obesidad. En los A.M se halló
0,5% con IMC normal y 1,5% sobrepeso.
57
Sondeando en la variación del IMC desde el 7º al 9º año se percibe que 3%
cambió desde normal a sobrepeso y 2,5% de sobrepeso a obesidad; 11%
mantuvo IMC normal, 13,5% sobrepeso y 4% obesidad, no se halló el registro
en 62,5%.
Indagando el IMC desde el pre trasplante hasta el 9º año se observa que
en relación a IMC enflaquecido 3,6% varió a normal y 2,1% a sobrepeso, 9,2%
cambió de normal a sobrepeso y 3,6% de sobrepeso a obesidad; 8,2%
mantuvo IMC normal y 5,1% sobrepeso, no se adquirió el registro en 63,6%
(Tabla Nº 42 de Anexo).
Tabla Nº 40: Prevalencia del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante
hasta el 9º año post Tx
Edad
15
a
64
años
IMC
No registrado
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Ob. mórbida
Adulto
Mayor
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obeso
Total
Pre Tx
n
%
1º año
n
%
Años de Trasplante
3º año
5º año
n
%
n
%
7º año
n
%
9º año
n
%
25
16
93
60
6
0
12,3
7,8
45,6
29,4
2,9
0
38
4
62
66
28
0
18,6
2,0
30,4
32,4
13,7
0
39
3
57
66
31
0
19,1
1,5
27,9
32,4
15,2
0
66
4
47
50
33
0
32,4
2,0
23,0
24,5
16,2
0
97
4
37
45
19
0
47,3
2,0
18,0
22,0
9,3
0
125
3
25
35
13
0
61,0
1,5
12,2
17,1
6,3
0
1
2
0
1
,5
1,0
0
,5
2
2
0
2
1,0
1,0
0
1,0
2
3
1
2
1,0
1,5
,5
1,0
1
2
0
1
,5
1,0
0
,5
0
1
1
1
0
,5
,5
,5
0
1
3
0
0
,5
1,5
0
204
100,0
204
100,0
204
100,0
204
100,0
205
100,0
205
100,0
IMC Bajo peso o enflaquecido (< 18,5), Normal (>= 18,5 a 24,9), Sobrepeso (>= 25 a 29,9),
Obesidad (>= 30 a 39,9), Obesidad mórbida (>= 40).
Adulto Mayor de 65 años (A.M): Bajo peso (<= 22,9), Normal (>= 23 a 27,9), Sobrepeso (>=
28 a 31,9), Obeso (>= 32).
58
Tabla Nº 41: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde 1º hasta 9º año post
trasplante (Tx)
Años de Trasplante
Edad
Desde pre Tx
a 1º año
IMC
n
15
a
64
años
Adulto
Mayor
No registrado
Mantiene Bajo peso
De Bajo peso a Normal
De Bajo peso a
Sobrepeso
De Normal a Bajo
Peso
Mantiene Normal
De Normal a
Sobrepeso
De Normal a Obesidad
De Sobrepeso a
Normal
Mantiene Sobrepeso
De Sobrepeso a
Obesidad
De Obesidad a
Sobrepeso
Mantiene Obesidad
Mantiene Bajo peso
De Bajo peso a Normal
De Normal a Bajo
Peso
Mantiene Normal
Mantiene Obesidad
Total
Desde 1º a 3º
año
Desde 3º a 5º
año
n
Desde 5º a 7º
año
Desde 7º a 9º
año
%
n
%
%
n
%
n
%
38
4
11
19,0
2,0
5,5
39
2
0
19,8
1,0
0
66
2
1
33,3
1,0
,5
96
3
0
48,5
1,5
0
125
3
0
62,5
1,5
0
1
,5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
,5
2
1,0
1
,5
0
0
50
25,0
49
24,9
40
20,2
30
15,2
22
11,0
33
16,5
9
4,6
6
3,0
7
3,5
6
3,0
4
2,0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
,5
8
4,1
3
1,5
3
1,5
1
,5
30
15,0
49
24,9
41
20,7
32
16,2
27
13,5
20
10,0
7
3,6
9
4,5
2
1,0
5
2,5
0
0
4
2,0
2
1,0
5
2,5
2
1,0
4
0
1
2,0
0
,5
23
1
1
11,7
,5
,5
23
1
0
11,6
,5
0
17
0
0
8,6
0
0
8
0
0
4,0
0
0
1
,5
1
,5
0
0
0
0
0
0
1
1
,5
,5
1
2
,5
1,0
1
1
,5
,5
1
1
,5
,5
1
0
,5
0
200
100,0
197
100,0
198
100,0
198
100,0
200
100,0
IMC Bajo peso o enflaquecido (< 18,5), Normal (>= 18,5 a 24,9), Sobrepeso (>= 25 a
29,9), Obesidad (>= 30 a 39,9), Obesidad mórbida (>= 40).
Adulto Mayor de 65 años (A.M): Bajo peso (<= 22,9), Normal (>= 23 a 27,9), Sobrepeso
(>= 28 a 31,9), Obeso (>= 32).
6.1.3. Resultados generales
Conjuntamente con retratar los factores de riesgo cardiovascular, se sondeó
la información que se detalla a continuación.
Tiempo en diálisis: Según el registro, al agrupar a los pacientes en rangos
59
de años en diálisis previo al injerto renal se repara que 9% se dializó 1 año o
menos, el 69,7% durante más de 1 año y menos de 5 años, el 17,6% entre 5 a
menos de 10 años, el 2,7% entre 10 a menos de 15 años y el 0,9% entre 15 y
más años. Se observó una media de 3,58 años de diálisis, con una desviación
estándar de 2,86 y un rango entre 0 a 19,92 años (Tabla Nº 43).
Tabla Nº 43: Tiempo en Diálisis previo al trasplante renal
<= 1 año
>1 a <5 años
Tiempo en
Diálisis
(años)
5 a <10 años
10 a <15 años
15 y más años
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
14
6
9,2%
8,8%
107
47
69,9%
69,1%
28
11
18,3%
16,2%
3
3
2,0%
4,4%
1
1
0,7%
1,5%
153
68
100,0%
100,0%
Total
20
9,0%
154
69,7%
39
17,6%
6
2,7%
2
0,9%
221
100,0%
Período pre y post GES: Los pacientes trasplantados en el período pre
incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con
Garantías Explícitas en Salud (GES) el 1º de Julio de 2005 fue 70,6% y post GES
29,4% (Tabla Nº 44).
Tabla Nº 44: Periodo pre y post GES (1º Julio 2005)
GES
Pre GES
Post GES
Total
n
%
166
69
235
70,6
29,4
100,0
60
Procedencia de riñones trasplantados: Los riñones injertados provenían
de donante cadáver en un 93,2% (n=219) y los demás de donante vivo
relacionado (6,8%, n=16): de la madre (1,3%, n=3), del padre (0,9%, n=2) y de
hermanos (3,8%, n=9), en 2 casos no se constó con el registro del familiar (0,9%)
(Tabla Nº 45 del Anexo).
Fracaso del injerto renal: El 79,1% de los pacientes no tuvo fracaso del
trasplante, pero si falló en 20,9% (Tabla Nº 46).
Reparando en el fracaso según sexo se halló que fue mayor en mujeres
(25,8%, n=23 v/s 74,2%, n=66 sin fracaso) que en hombres (17,8%, n=26 v/s
82,2%, n=120 sin fracaso); y según edad mayor entre 15 a 44 años (24,3%, n=36
v/s 75,7%, n=112 sin fracaso), luego en mayores de 65 (20%, n=1 v/s 80%, n=4
sin fracaso) y posteriormente entre 45 a 64 años (14,6%, n=12 v/s 85,4%, n=70
sin fracaso).
Tabla Nº 46: Fracaso del Injerto Renal
No
Fracaso
Si
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
126
60
75,9%
87,0%
40
9
24,1%
13,0%
166
69
100,0%
100,0%
Total
186
79,1%
49
20,9%
235
100,0%
Causas de fracaso del injerto renal: Del 20,9% de pérdida del trasplante,
se distinguen que las causas fueron debido a nefropatía crónica del trasplante
(49%), nefropatía crónica del trasplante más causa inmunológica (12,2%),
trombosis de arteria renal (6,1%), no adherencia a tratamiento inmunosupresor
(6,1%, 3 hombres), trombosis de vena renal (4,1%), causa inmunológica (4,1%),
causa infecciosa (4,1%, 2 hombres), no adherencia a tratamiento inmunosupresor
más causa inmunológica (4,1%, 2 mujeres), y 1 caso de rechazo agudo más
61
causa inmunológica (2%), nefropatía crónica del trasplante más causa infecciosa
(2%), causa infecciosa más inmunológica (2%), estallido renal más causa
inmunológica (2%) y carcinoma en nódulo de riñón injertado (2%) (Tabla Nº 47
del Anexo).
Necrosis tubular aguda (NTA): Según el registro los trasplantados que
cursaron con NTA fueron 19,4% (n=35). Esta pesquisa no se adquirió en 23,4%
de los sujetos por dato incompleto (n=55) (Tabla Nº 48 del Anexo).
Comparando la NTA según sexo se encontró que fue mayor en hombres
(23,5%, n=27 v/s 76,5%, n=88 sin NTA) que en mujeres (12,3%, n=8 v/s 87,7%,
n=57 sin NTA); y según edad mayor en los individuos de 65 y más años (50%,
n=2 v/s 50%, n=2 sin NTA) que en los de 15 a 44 (21,7%, n=25 v/s 78,3%, n=90)
y que en los de 45 a 64 (13,1%, n=8 v/s 86,9%, n=53 sin NTA).
La NTA fue similar en los trasplantes realizados con riñones de donante
cadáver (19,4%, n=33) que de donante vivo (20%, n=2).
Rechazo agudo (RA): El registro evidenció que los trasplantados que no
cursaron con RA fueron 78,5% (n=161), aquellos que presentaron 1 evento de RA
fueron 12,7% (n=26), 2 eventos 6,3% (n=13), 3 eventos de RA 2% (n=4) y 4
eventos 0,5% (n=1). No se halló este dato en 12,8% de las personas por registro
incompleto (n=30) (Tabla Nº 49 del Anexo).
Examinando haber presentado al menos una vez RA, según sexo se detectó
que fue mayor en mujeres (17,5%, n=14 v/s 76,2%, n=61 sin RA) que en hombres
(9,6%, n=12 v/s 80%, n=100 sin RA); y en relación a las edades mayor entre 15 a
44 (28,6%, n=34 v/s 71,4%, n=85 sin RA) que en los de 65 y más años (25%, n=1
v/s 75%, n=3 sin RA) y que en los de 45 a 64 (15%, n=9 v/s 85%, n=51 sin RA).
No hubo mayor diferencia en el RA si los trasplantes fueron realizados con
riñones de donante cadáver (23,8%, n=41) que de donante vivo (27,3%, n=3).
62
Fallecimientos: Del total de trasplantados (n=235), las personas que
murieron con el injerto funcionante fueron 18,3%, en consecuencia, los que
continuaron vivos fueron 81,7% (Tabla Nº 50).
De ellos se examinaron 13 fichas clínicas y de 30 fallecidos se obtuvo ciertos
datos de registros que posee la Unidad de Nefrología, ya que no se lograron
localizar las fichas.
Explorando los fallecimientos según sexo se halló que fue mayor en
hombres (21,9%) que en mujeres (12,4%) y en personas de 45 a 64 años (25,6%)
(Tabla Nº 51 y 52 del Anexo).
Tabla Nº 50: Fallecimientos con injerto funcionante
No
Muerte
Si
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
124
68
74,7%
98,6%
42
1
25,3%
1,4%
166
69
100,0%
100,0%
Total
192
81,7%
43
18,3%
235
100,0%
Causas de fallecimientos: Dentro del 18,3% de defunciones se distinguen
las causas de éstas las que consistieron en infecciones (32,6%); eventos
cardiovasculares (23,3%), dentro de estos eventos: infarto agudo al miocardio
(IAM) u otro evento coronario (14%), accidente cerebro vascular (ACV) (7%) y
obstrucción arterial aguda (2,3%); además tumores (18,6%), causa no aclarada
(11,6%) y otras causas (14%) como patologías respiratorias y abdominales (Tabla
Nº 53 del Anexo).
Abandono de controles médicos y traslado de institución: Los
trasplantados que abandonaron los controles con nefrólogos fueron 3% (n=7, 4
hombres, 3 mujeres; 6 tenían entre 15 a 44 años y 1 entre 45 a 64) y los que se
trasladaron de institución fueron un 0,9% (n=2 hombres entre 15 a 44 años), por
63
consiguiente, un 96,2% continuó en controles médicos habituales (n=226) (Tabla
Nº 54 del Anexo).
Las personas que abandonaron los controles (n=7) lo realizaron por menos
de 1 año (n=2), por 1 año (n=3) y por 2 años (n=2).
Tratamiento inmunosupresor: El registro dio a conocer que la terapia
inmunosupresora de inducción más utilizada fue la asociación de Azatioprina
(AZA)-Metilprednisolona-Ciclosporina
(CsA)
(48,5%),
luego
AZA-
Metilprednisolona (19,6%), otras asociaciones se observaron en escasos sujetos
(Tabla Nº 55 del Anexo).
La terapia inmunosupresora de mantenimiento más empleada fue la
asociación de Prednisona (PRED)-AZA-CsA (72,4%): dentro de este tratamiento
PRED-AZA-CsA Neoral (44,7%), PRED-AZA-CsA Equoral (14,9%), PRED-AZACsA Gengraf (12,8%); luego PRED-AZA (17%), PRED-Ciclosporina (6,4%), otras
asociaciones se indicaron en menos ocasiones (Tabla Nº 56 del Anexo).
Según el registro las personas que no tuvieron cambios en su terapia
inmunosupresora a lo largo del trasplante fueron 47,3%, el resto de los individuos
tuvo cambio de terapia 1 vez (23,9%), 2 veces (15,6%), en 3 oportunidades
(8,3%), en 4 (2,4%), en 5 (1%) y hubo 1 caso de variación de tratamiento en 6, 8 y
9 oportunidades. Esta indagación se desconoció en 12,8% (n=30) de los
trasplantados debido a ausencia de registro (Tabla Nº 57 del Anexo).
Se comenzó a indicar Ciclosporina de forma habitual en los trasplantados
desde el 9 de Abril de 1996.
Se subraya que la Ciclosporina genérica se comenzó a prescribir desde el
15 de Octubre de 2002.
64
Citomegalovirus (CMV): El estudio de anticuerpos IgG de CMV en el
receptor de injerto renal indica que el sujeto ha sido infectado previamente por
CMV. Según el registro en 88,8% de los trasplantados se pesquisó IgG positivo,
en 10,6% IgG negativo y en 1 caso el resultado del análisis resultó indeterminado.
Este dato no se localizó en 27,7% (n=65) de los individuos ya que no se efectuó el
examen o por registro incompleto (Tabla Nº 58 del Anexo).
El registró evidenció que el análisis de la presencia de anticuerpos que
indican infección activa por CMV no se detectó en 70,2% de los sujetos y resultó
positivo en 29,8%. En 48,5% (n=114) no se pesquisó este registro ya que no se
realizó el examen o por dato incompleto (Tabla Nº 59 del Anexo). Los meses
transcurridos desde el trasplante hasta este diagnóstico tuvo una media de 2,27
meses, con una desviación estándar de 3,12 y un rango entre 0 a 14 meses post
trasplante, se destaca que 54,5% tuvo esta pesquisa al 1º mes post injerto (Tabla
Nº 60 del Anexo).
El registro manifestó que considerando en conjunto la presencia de
anticuerpos IgG y/o de aquellos análisis que revelan infección activa, el resultado
se detectó positivo en 88,9% y negativo en 11,1%. No se indagó esta información
en 19,1% (n=45) de los trasplantados porque no se efectuó el examen o por
registro incompleto (Tabla Nº 61).
Indagando la presencia de CMV positivo según sexo se halló que fue
levemente mayor en mujeres (91,3%, n=63 v/s 8,7%, n=6 CMV negativo) que en
hombres (87,6%, n=106 v/s 12,4%, n=15 CMV negativo) y en personas de 65 y
más años (100%, n=5), luego en edad entre 45 a 64 años (97,1%, n= 67 v/s 2,9%,
n=2) y posteriormente entre 15 a 44 años (83,6%, n=97 v/s 16,4%, n=19).
65
Tabla Nº 61: Presencia de anticuerpos IgG y de aquellos que indican
infección activa por Citomegalovirus
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Negativo
Positivo
Total
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
18
3
14,5%
4,5%
106
63
85,5%
95,5%
124
66
100,0%
100,0%
Total
21
11,1%
169
88,9%
190
100,0%
Tratamiento de Citomegalovirus: El registro evidenció que no se efectuó
tratamiento en 78,5% de los sujetos; dentro de los que si lo recibieron (21,5%),
81,1% se trató con Ganciclovir por 1 período y 18,9% con Ganciclovir por 2
períodos. No se localizó este dato en 26,8% (n=63) de las personas debido a
registro incompleto (Tabla Nº 62).
Tabla Nº 62: Tratamiento de Citomegalovirus
Recuento
% dentro de GES
Recuento
Tto con Ganciclovir
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Sin Tto.
Tto CMV
Total
Ganciclovir por 1
Tto CMV período
Según
periodos Ganciclovir por 2
períodos
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
90
45
78,9%
77,6%
24
13
21,1%
22,4%
114
58
100,0%
100,0%
22
91,7%
2
8,3%
24
100,0%
8
61,5%
5
38,5%
13
100,0%
Total
135
78,5%
37
21,5%
172
100,0%
30
81,1%
7
18,9%
37
100,0%
Ficha clínica incompleta: Se excluyeron 15 pacientes por poseer solo unas
hojas de la ficha; 70,6% poseían ficha completa, 16,6% incompleta y 12,8% no
conservaban la ficha, que corresponde a los pacientes fallecidos, donde se
66
recurrió a registros que posee la Unidad de Nefrología (Tabla Nº 63 del Anexo).
Según el registro 0,9% la tenía incompleta por 1 año o menos, 4,1% por
más de 1 año a menos de 6 años, 4,5% por 6 a menos de 11 años, 0,9% por 11 a
menos de 16 años, 0,9% por 16 a menos de 21 años y 0,5% por 21 a menos de
26 años. En 5,5% (n=13) no se tuvo claridad del período que la ficha estuvo
incompleta. Se observó una media de 0,98 años de ficha incompleta, con una
desviación estándar de 3,34 y un rango entre 0 a 21,83 años (Tabla Nº 64 del
Anexo).
67
6.2. Análisis de Sobrevida
Para el cálculo de la sobrevida se utilizó el estimador Kaplan- Meier.
Se crearon variables de resultado:
 Fin Seguimiento: Es una variable de fecha que indica la fecha en que el sujeto
cumple los 5 años de Seguimiento post injerto renal, en los casos donde aún
no alcanzan el período de 5 años, es decir, trasplantes (Tx) posteriores al 30 de
Junio de 2008, se consideró el seguimiento hasta el 30 de Junio de 2013.
 Tiempo 1 (t1): Meses desde trasplante a Fin Seguimiento en teoría, equivalente
a 60 meses o menos en caso de aún no cumplir el período de seguimiento de 5
años.
 Tiempo 2 (t2): Años desde trasplante hasta la actualidad, 2013.
 Tiempo 3 (t3): Meses desde trasplante hasta fracaso del injerto.
 Tiempo 4 (t4): Meses desde trasplante hasta muerte.
 Tiempo 5 (t5): Meses desde trasplante hasta abandono.
Se definieron tres períodos para comparar la sobrevida del riñón y de los
sujetos trasplantados.
Para el cálculo de sobrevida a 5 años, por períodos, se excluyeron los
individuos trasplantados entre 1978 y 1990, los cuales son un reducido número
(n=15, de ellos 6 fallecidos), debido a que se distorsionaba el análisis, provocaba
cambios en la estimación.
En relación al tratamiento inmunosupresor, la Ciclosporina se comenzó a
prescribir habitualmente junto a Prednisona y Azatioprina el 09 de Abril de 1996.
La terapia de sustitución renal se incorporó en el listado de condiciones con
Garantías Explícitas en Salud (GES) el 1º de Julio de 2005.
Los períodos definidos son:
 Período 1: Fecha trasplante >= 01/01/1991 a < 09/04/1996
 Período 2: Fecha trasplante >= 09/04/1996 a < 01/07/2005
 Período 3: Fecha trasplante >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009
68
6.2.1. Sobrevida del riñón en personas trasplantadas
Censura se consideró al trasplante sin fracaso hasta el tiempo t (5 años) y al
abandono de controles médicos o traslado a otra institución.
Asimismo se crearon variables de resultado:
 Tiempo al 5º año: Tiempo de seguimiento en meses hasta la ocurrencia de un
evento (fracaso), con un máximo de 60 meses en caso de que el injerto no
falló.
 Estado al 5º año: Variable indicadora de fracaso o censura donde 1 indica
fracaso de trasplante y cero indica censura o no fracaso durante los 60 meses.
En la Tabla Nº 65 se exponen el número total de trasplantes, el número de
eventos y censurados.
Tabla Nº 65: Nº de trasplantes, fracasos y censuras al 5º año
Periodo
Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996
Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005
Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009
Global
Nº total
31
117
72
220
Nº de
eventos
3
15
7
25
Censurado
Porcentaje
28
90,3%
102
87,2%
65
90,3%
195
88,6%
Nº
En el período 1 (Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996) hubo 31
trasplantes y 3 fracasos, el tiempo es medido en meses, al inicio la sobrevida del
injerto es de 96%, en el tiempo 19 es de 93%, en el mes 28 es de 90% y la curva
de sobrevida se mantiene así hasta 60 meses.
En el período 2 (Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005) hubo 117
trasplantes y 15 fracasos, al inicio la sobrevida del riñón es de 94%, en el tiempo
1 es de 92%, en el 2º mes de 91%, en el tiempo 16 de 90%, en el tiempo 25 de
89%, en el tiempo 27 de 87%, en el mes 55 de 86% y la curva de sobrevida se
mantiene de igual modo hasta 60 meses.
69
En el período 3 (Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009) hubo 72
trasplantes y 7 fracasos, al inicio la sobrevida del injerto es de 97%, en el tiempo 3
es de 95%, en el tiempo 18 de 94%, en el mes 21 de 92%, en el tiempo 34 de
91% y en el mes 43 de 89% manteniéndose una curva de sobrevida similar hasta
60 meses (Tabla Nº 66 del Anexo).
Las curvas de sobrevida del riñón de los 3 períodos se observan en el
Gráfico Nº 1.
Gráfico Nº 1: Sobrevida del riñón en los individuos trasplantados
70
Para identificar diferencias entre los tiempos de sobrevida del riñón en
los trasplantados de los períodos antes definidos se utilizó el Test de Log-Rank
(conocido también como Test de Mantel-Cox) que es el más común de los test
para comparación de curvas de sobrevida, está diseñado para verificar igualdad o
diferencia en la función de sobrevivencia en todos los tiempos. En este test los
pesos son iguales a 1. La hipótesis nula asume que las funciones de
sobrevivencia son iguales.
Se consideró estadísticamente significativo un p-valor <0,05. Al comparar las
curvas de sobrevida del injerto de los 3 períodos se observa un p-valor de 0,6; pvalor de 0,9 y p-valor de 0,5 por lo que no existe evidencia estadística para
rechazar la hipótesis nula de igualdad de curvas de sobrevida (Tabla Nº 67).
Tabla Nº 67: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de
riñón en personas trasplantadas
Periodo
Fecha Tx >=
01/01/1991 a
< 09/04/1996
Fecha Tx >=
Log Rank
09/04/1996 a
(Mantel-Cox)
< 01/07/2005
Fecha Tx >=
01/07/2005 a
<= 31/12/2009
Fecha Tx
>= 01/01/1991 a
< 09/04/1996
ChiSig.
cuadrado
Fecha Tx
>= 09/04/1996 a
< 01/07/2005
ChiSig.
cuadrado
,257
,257
,612
,001
,975
,417
,612
Fecha Tx
>= 01/07/2005 a
<= 31/12/2009
ChiSig.
cuadrado
,001
,975
,417
,518
,518
Para identificar factores de riesgo al fracaso del riñón en los individuos
trasplantados se utilizó el Modelo de Regresión de Cox o también llamado modelo
de riesgos proporcionales debido a que es una clase de modelos usados para
modelar los riesgos que afectan a la supervivencia de una población de sujetos.
Las variables analizadas fueron Sexo, Edad, Tiempo en diálisis, Tipo de
donante, Necrosis tubular aguda, Rechazo agudo, Hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus, Dislipidemia, Índice de masa corporal de sobrepeso y obesidad,
71
Enfermedad
coronaria,
Evento
coronario,
Tratamiento
inmunosupresor,
Citomegalovirus. Se comenta que se tuvo que reagrupar por categorías con poca
frecuencia, lo que distorsionaba los riesgos.
Se estima que el riesgo de que el injerto renal fracase es 3,1 veces mayor en
aquellos que presentan rechazo agudo respecto al grupo sin rechazo agudo
(Tabla Nº 68).
Los otros factores de riesgo de fracaso del injerto no presentaron
significación estadística.
Tabla Nº 68: Modelo de Regresión de Cox para identificar factores de riesgo
al fracaso del riñón en los individuos trasplantados
Variables en la ecuación
Sexo
Edad
Tabaquismo
Rechazo Agudo
Periodo
Nombre de variable periodo(1)
Nombre de variable periodo(2)
Enfermedad y Evento CV Total
DM
Exp(B)
1,383
1,087
,516
3,112
1,145
,884
,660
,518
95,0% IC para Exp(B)
Inferior
Superior
,573
3,336
,422
2,798
,184
1,444
1,314
7,370
,313
,208
,270
,063
4,184
3,753
1,615
4,262
Sig.
,470
,862
,207
,010
,870
,838
,867
,363
,540
Al percibir la sobrevida global del injerto renal post trasplante, desde
1978 a 2009, se señala que hubo 235 trasplantes y 25 fracasos, el tiempo es
medido en meses, al inicio la sobrevida del injerto es de 95%, en el mes 1, 2 y 3
de 94%, en el mes 16 y 18 es de 93%, en el tiempo 19 y 21 de 92%, en el tiempo
25 de 91%, en el mes 27 y 28 de 90%, en el mes 34 y 43 de 89%, en el mes 55
es de 88% y la curva de sobrevida se mantiene así hasta 60 meses (Tabla Nº 69
del Anexo).
72
Se calculó la sobrevida del injerto renal post trasplante según donante
cadáver o vivo.
En la cohorte de donante cadáver hubo 219 trasplantes y 23 fracasos, al
inicio la sobrevida del riñón es de 95%, en el tiempo 1 continúa en 95%, en el 2º y
3º mes de 94%, en el tiempo 16 y 18 de 93%, en el tiempo 19 y 21 de 92%, en el
tiempo 25 de 91%, en el mes 27 y 28 de 90%, en el mes 34 y 55 de 89% y la
curva de sobrevida se mantiene de igual modo hasta 60 meses.
En la cohorte de donante vivo relacionado hubo 16 trasplantes y 2 fracasos,
al inicio la sobrevida del injerto es de 93% y en el mes 43 de 85% manteniéndose
una curva de sobrevida similar hasta 60 meses (Tabla Nº 70 y 71 del Anexo).
73
6.2.2. Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón
Censura se consideró a la persona trasplantada que no ha fallecido hasta el
tiempo t (5 años) y al abandono de controles médicos o traslado a otra institución.
Igualmente se crearon variables de resultado:
 Tiempo persona al 5º año: Tiempo de seguimiento en meses hasta la
ocurrencia de un evento (muerte), con un máximo de 60 meses en caso de que
el individuo no murió.
 Estado persona al 5º año: Variable indicadora de muerte o censura donde 1
indica muerte del individuo y cero indica censura o no muerte durante los 60
meses.
En la Tabla Nº 72 se exponen el número total de trasplantes, el número de
eventos y censurados.
Tabla Nº 72: Nº de trasplantes, muertes y censuras al 5º año
periodo
Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996
Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005
Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009
Global
Nº total Nº de eventos
31
117
72
220
3
12
3
18
Censurado
Nº
Porcentaje
28
90,3%
105
89,7%
69
95,8%
202
91,8%
En el período 1 (Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996) hubo 31
trasplantes y 3 muertes, el tiempo es medido en meses, al inicio la sobrevida de la
persona es de 96%, en el tiempo 30 es de 93%, en el mes 45 es de 90% y la
curva de sobrevida se mantiene así hasta 60 meses.
En el período 2 (Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005) hubo 117
trasplantes y 12 muertes, al inicio la sobrevida del individuo es de 99%, en el
tiempo 2 es de 98%, en el 4º mes de 96%, en el tiempo 5 de 95%, en el tiempo 6
de 94%, en el mes 27 continúa en 94%, en el tiempo 39 de 93%, en el mes 41 de
92%, en el mes 42 de 91%, en el mes 48 de 90% y en el mes 60 de 89%.
74
En el período 3 (Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009) hubo 72
trasplantes y 3 muertes, al inicio la sobrevida del sujeto es de 97% y en el mes 2
es de 95% manteniéndose una curva de sobrevida similar hasta 60 meses (Tabla
Nº 73 del Anexo).
Las curvas de sobrevida de las personas trasplantadas de los 3 períodos se
observan en el Gráfico Nº 2.
Gráfico Nº 2: Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón
Asimismo para identificar diferencias entre los tiempos de sobrevida de
los trasplantados de riñón de los períodos antes definidos se utilizó el Test de
Log-Rank. La hipótesis nula asume que las funciones de sobrevivencia son
75
iguales.
Se consideró estadísticamente significativo un p-valor <0,05. Al comparar las
curvas se sobrevida de las personas de los 3 períodos se observa un p-valor de
0,9; p-valor de 0,3 y p-valor de 0,1 por lo que no existe evidencia estadística para
rechazar la hipótesis nula de igualdad de curvas de sobrevida (Tabla Nº 74).
Tabla Nº 74: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de
personas trasplantadas de riñón
Periodo
Fecha Tx >=
01/01/1991 a
< 09/04/1996
Fecha Tx >=
Log Rank
09/04/1996 a
(Mantel-Cox)
< 01/07/2005
Fecha Tx >=
01/07/2005 a
<= 31/12/2009
Fecha Tx >=
01/01/1991 a <
09/04/1996
ChiSig.
cuadrado
Fecha Tx >=
09/04/1996 a <
01/07/2005
ChiSig.
cuadrado
,013
,013
,908
1,039
,308
1,942
Fecha Tx >=
01/07/2005 a <=
31/12/2009
ChiSig.
cuadrado
,908
1,039
,308
1,942
,163
,163
No se pudo encontrar información de los factores de riesgo de los fallecidos,
por lo tanto, no se realizó el Modelo de Regresión de Cox para modelar los
riesgos que afectan a la supervivencia de una población de sujetos.
Al apreciar la sobrevida global de las personas trasplantadas de riñón,
desde 1978 a 2009, se señala que hubo 235 trasplantes y 24 fallecidos, el tiempo
es medido en meses, al inicio la sobrevida del injerto es de 99%, en el 1º mes es
de 98%, en el mes 2 de 97%, en el tiempo 4 y 5 de 96%, en el mes 6 de 95%, en
el tiempo 12, 15 y 27 es de 94%, en el tiempo 30 y 39 de 93%, en el tiempo 41 de
92%, en el mes 42, 45 y 48 de 91%, en el mes 53 y 54 de 90%, y en el mes 60 es
de 89% (Tabla Nº 75 del Anexo).
76
Se calculó la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón según
donante cadáver o vivo.
En la cohorte de donante cadáver hubo 219 trasplantes y 21 fallecidos, al
inicio la sobrevida del riñón es de 99%, en el 1º mes es de 98%, en el 2º mes de
97%, en el tiempo 4 de 96%, en el tiempo 5 y 6 de 95%, en el tiempo 27 y 30 de
94%, en el tiempo 39 y 41 de 93%, en el tiempo 42 y 45 de 92%, en el mes 48 y
53 de 91%, en el mes 54 de 90% y en el mes 60 es de 90%.
En la cohorte de donante vivo relacionado hubo 16 trasplantes y 3 fallecidos,
al inicio la sobrevida del injerto es de 93%, en el mes 15 de 87% y en el mes 41
de 81% manteniéndose una curva de sobrevida similar hasta 60 meses (Tabla Nº
76 y 77 del Anexo).
77
7. Discusión y Conclusiones
El trasplante (Tx) renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente
renal crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las
limitantes de la diálisis crónica. De los trasplantados en el Hospital San Juan de
Dios (HSJD) se recolectó información de 235 personas mayores de 15 años, los
cuales fueron mayormente hombres (62,1%) y en relación a rangos de edad hubo
más personas entre 15 a 44 años (63%), la media de edad fue de 39,05 años y un
rango de edad entre 15 a 70 años.
El presente estudio reveló que la sobrevida del injerto renal a 1 y 5 años en
el período 1 (Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996) es de 96% y 90%
respectivamente, en el período 2 (Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005) de
91% al año y de 86% a los 5 años, y en el período 3 (Fecha Tx >= 01/07/2005 a
<= 31/12/2009) de 95% al año y de 89% a los 5 años. La sobrevida global del
injerto, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 88% a los 5 años.
El 20,9% de las personas tuvo fracaso del trasplante (n= 49). Las principales
causas fueron nefropatía crónica del trasplante (49%) y el conjunto de nefropatía
crónica más causa inmunológica (12,2%).
La sobrevida de las personas trasplantadas de riñón a 1 y 5 años, en el
período 1 es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de 94% al año y de
89% a los 5 años, y en el período 3 de 95% a 1 y 5 años. La sobrevida global de
los trasplantados, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 89% a los 5 años.
Las personas que murieron con el injerto funcionante fueron 18,3% (n= 43).
Las principales causas de fallecimiento se debieron a infecciones (32,6%),
eventos cardiovasculares (23,3%) y tumores (18,6%).
Se utilizó el Test de Log-Rank para identificar diferencias entre los tiempos
de sobrevida del riñón y de las personas trasplantadas, en los períodos
mencionados, concluyéndose que no existe evidencia estadística para rechazar la
hipótesis nula de igualdad de curvas de sobrevida.
Los riñones trasplantados provenían en 93,2% de donante cadáver y 6,8%
de donante vivo relacionado.
78
La terapia inmunosupresora de mantenimiento más empleada fue la
asociación de Prednisona-Azatioprina-Ciclosporina (72,4%).
Según el registro los trasplantados que cursaron con Necrosis Tubular
Aguda fueron 19,4% (n=35) y aquellos que presentaron Rechazo Agudo (RA)
fueron 12,7% (n=26); según el Modelo de Regresión de Cox se estima que el
riesgo de que el injerto renal fracase es 3,1 veces mayor en aquellos que
presentan RA respecto al grupo sin RA.
Los trasplantados que abandonaron los controles habituales con nefrólogos
fueron 3%, por un período máximo de 2 años; y los que se trasladaron de
institución fueron 0,9%.
Estos resultados difieren de la publicación “Programa de trasplante renal en
el Hospital San Juan de Dios”, Santiago, Chile, 1999, que informó que hasta esa
fecha habían 150 trasplantes en receptores adultos y pediátricos, los donantes en
el 75% provenían de cadáver y el 25% de donantes vivos emparentados.
La sobrevida del injerto renal a 5 años era de 65%. Las principales causas
acumulativas de fracaso del injerto fueron el rechazo crónico y el fallecimiento del
paciente.
La sobrevida de los pacientes a 5 años era de 81%. El 55% de los
fallecimientos se debió a infecciones, condicionadas a la inmunosupresión (15).
En el presente estudio se observó la sobrevida del injerto renal en donante
vivo a 1 año de 93% y a 5 años de 85%, la sobrevida del riñón en donante
cadáver a 1 y 5 años fue de 94% y 89% respectivamente.
El Instituto de Salud Pública (ISP) posee el registro nacional de sobrevida
del injerto renal, desde 2005 a 2012, a 1 y 5 años en donante vivo de 94% y 88%
respectivamente y sobrevida del injerto en donante cadáver a 1 año de 88% y a 5
años de 79% (32).
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) frecuentemente se asocia a otras
enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión y enfermedad del corazón
(25).
79
En este estudio, según el registro, se observó que 41,3% poseía una
enfermedad coronaria, de ellos se destaca que 32,4% tenía registro de hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) y 6,2% de insuficiencia cardiaca, la mayoría de estos
antecedentes se diagnosticó previo al injerto renal.
Además 3,6% había cursado con un ACV, su diagnóstico fue levemente
mayor en el pre trasplante; 2,1% de los sujetos cursó con IAM y 2,1% con
obstrucción arterial periférica, ambos diagnósticos mayormente post injerto.
Asimismo se reparó que los individuos que poseían antecedentes familiares
de enfermedad cardiovascular (ECV) fueron 5,2%.
La publicación “Factores de riesgo para eventos cardiovasculares (CV) tras
el trasplante renal exitoso”, Bélgica, 2008, narra la incidencia de eventos CV, se
mostró que esta incidencia aumenta con el tiempo. 75% de los receptores de
trasplante renal estaban libres de eventos CV a los 10 años post trasplante; sin
embargo, esta tasa disminuyó a 47% a los 15 años post injerto (5, 8).
Observando el registro, adquirido para el presente estudio, de eventos CV
tras el trasplante renal, incluyendo dentro de estos al IAM, ACV y enfermedad
vascular periférica, se puede destacar que 78,7% no presentó estos eventos, en
17,5% no se obtuvo el registro; entre los que si desarrollaron eventos CV (3,8%),
55,6% lo hizo dentro de los 5 años post trasplante, 77,8% dentro de los 9 años y
88,9% dentro de los 13 años posteriores al injerto. La incidencia acumulada de
eventos CV posteriores al injerto fue de 2,2% a los 5 años, 3% a los 9 años y
3,4% a los 13 años.
Lo
referido
anteriormente
se
distancia
del
estudio
“Enfermedades
cardiovasculares después del trasplante renal en Corea”, 2010, donde se
comunicó que la ECV, definida como un resultado compuesto de la cardiopatía
isquémica, ACV y enfermedad vascular periférica, mostró una incidencia
acumulada tras el trasplante renal de 2,4% a los 5 años, el 5,4% a los 10 años y
el 11,4% a los 12 años (11).
La publicación “Enfermedad renal como factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular: una declaración de la Asociación Americana del
Corazón, Consejos sobre el riñón en las enfermedades cardiovasculares”,
80
Estados Unidos, 2003, informó que después de un trasplante de riñón exitoso, la
probabilidad de la mortalidad CV disminuye en comparación con pacientes en
diálisis, pero no los hace alcanzar la tasa de la población general. Esto es debido
a que muchos factores de riesgo de las ECV no desaparecen después de un
trasplante de riñón exitoso. Además, al tomar fármacos inmunosupresores que
tienen potenciales diabetogénico y aterogénico, los factores de riesgo CV
preexistentes se agravan o incluso se desarrollan nuevos.
Examinando la prevalencia de ciertas enfermedades en los sujetos de la
presente tesis, con esta publicación mencionada, que reúne los resultados de
varios estudios en los beneficiarios de trasplante renal (5, 6), se puede percibir
que las que tuvieron mayor prevalencia en el HSJD fueron la hipertensión arterial
sistémica (100% v/s 80%) y la hipercolesterolemia (76,2% v/s 60%); aquellas que
tuvieron menor prevalencia fueron la Diabetes Mellitus (DM) (12,2% v/s 55%),
hipertrofia ventricular izquierda (32,4% v/s 52%) y obesidad (5,9% v/s 32%).
Dado lo referido anteriormente, se menciona que 5,9% presentó obesidad y
63,6% sobrepeso, medido por índice de masa corporal (IMC).
En relación a DM se destaca que el diagnóstico se realizó previo al
trasplante en 36,4% y posterior en 63,6%; dentro del diagnóstico post injerto, 50%
se efectuó en el 1º año (n=7).
El estudio “Efecto de ciclosporina y tacrólimus sobre la oxidación de las
lipoproteínas después del trasplante renal”, España, 2002, reseña que las
transgresiones en la dieta y la inmunosupresión con Azatioprina, esteroides,
ciclosporina (CsA) o los inmunosupresores de más reciente generación,
juntamente con el incremento de peso, la aparición de hiperglicemia o incremento
de la resistencia a la insulina, la proteinuria y el tratamiento concomitante con
otros fármacos constituyen factores adicionales de riesgo de dislipidemia (DLP)
post-trasplante. La CsA es un inmunosupresor capaz de inducir dislipidemia
después del trasplante renal (12).
Los individuos analizados en este estudio, según el registro alcanzado, que
desarrollaron DLP fueron 92,8%. La pesquisa pre trasplante se efectuó en 32,7%
y posterior en 67,3%; percibiendo el porcentaje acumulado 43% tuvo esta
alteración al 1º año post injerto y 78,9% dentro de los 5 años post trasplante.
81
La publicación “Perfil de factores de riesgo y eventos cardiovasculares en
receptores de trasplantes de órganos sólidos”, Irán, 2012, informa que el número
de muertes de pacientes debido a complicaciones quirúrgicas e infecciones
relacionadas al trasplante y pérdidas inmunológicas del injerto han disminuido
dando como resultado la prolongación de la esperanza de vida después del
trasplante, los receptores de trasplantes de órganos sólidos se han enfrentado
con un mayor riesgo de mortalidad que es la muerte cardiovascular (CV). Hoy en
día, la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha convertido en una de las
principales causas de muerte en el paciente trasplantado (5).
Según el registro alcanzado y como se mencionó precedentemente, en los
trasplantados del Hospital San Juan de Dios se observó un 18,3% de
defunciones, de ellas 32,6% correspondieron a infecciones, 23,3% a causas CV y
18,6% a tumores; estas causas difieren de la publicación “Enfermedad
cardiovascular en pacientes con trasplante renal estable en Noruega: morbilidad y
mortalidad en 5 años de seguimiento”, Noruega, 2004, donde se registró 21,6%
de muertes (n=88), de ellas 74% de las causas fueron eventos CV (5, 7).
La publicación “Citomegalovirus (CMV) y trasplante renal: Una combinación
peligrosa”, México, 2005, refiere que el CMV constituye la infección más frecuente
en pacientes inmunosuprimidos. Dentro de los receptores de trasplante, la
infección es usualmente diagnosticada en los primeros cuatro meses después de
iniciada la inmunosupresión y está asociada con una elevada morbimortalidad, 60
a 100% de los receptores de trasplante renal desarrollarán infección activa por
CMV (13).
El Comité de infecciones en pacientes inmunocomprometidos de la Sociedad
Chilena de Infectología, publicó “CMV en Trasplante: Estrategias Diagnósticas”,
2008, en Chile se ha estimado una prevalencia global de anticuerpos IgG – CMV
de 60% en menores de 30 años. En teoría, un donante o un receptor chileno de
30 años ha sido infectado previamente por CMV en 80 a 90% de los casos. El
diagnóstico preciso y temprano de la etapa de la infección por CMV es una parte
esencial del manejo de los pacientes (14).
Según el registro del presente estudio en 88,8% de los trasplantados se
pesquisó IgG positivo y en 10,6% IgG negativo. El análisis de la presencia de
82
anticuerpos que indican infección activa por CMV resultó positivo en 29,8% y no
se detectó en 70,2% de los sujetos. Los meses transcurridos desde el trasplante
hasta este diagnóstico tuvo una media de 2,27 meses, con una desviación
estándar de 3,12 y un rango entre 0 a 14 meses post trasplante, se destaca que
54,5% tuvo esta pesquisa al 1º mes post injerto. Se efectuó tratamiento con
Ganciclovir en 21,5%.
Las fortalezas de este estudio están en relación a que existe una buena
calidad de la ficha clínica en general, ya que posee datos completos.
Las debilidades son que es un estudio retrospectivo, que solo se consideró
un hospital, que existe un bajo tiempo de seguimiento de la cohorte post GES,
hubo un destacado número de pérdida de casos por no ubicar las fichas clínicas
en el Policlínico de Nefrología ni en la Unidad de Archivo del Hospital San Juan de
Dios. Otra limitación es en relación a que el seguimiento de las personas se
realizó solo hasta el fracaso del injerto.
Se considera que estos resultados serían aplicables a otros hospitales de la
red pública que poseen similar complejidad al Hospital San Juan de Dios y con
Programa de Trasplante Renal activo. Asimismo este estudio es de gran valor
para los establecimientos que no tienen estadísticas o el método sistemático de
registro, pues serviría de parámetro de comparación.
El observar los factores de riesgo que afectan a los individuos trasplantados
y previo a esta cirugía, es decir, estando en diálisis y en lista de espera, permite
prevenir, pesquisar y tratar estos factores además de las distintas patologías
antes mencionadas.
En síntesis, el hecho de haber monitorizado un grupo de la población del
Área de Salud Metropolitana Occidente ofrece una caracterización de los
trasplantados mayores de 15 años y constituye una ventaja a la hora de abordar
problemas prioritarios de salud, así como una herramienta para gestionar
adecuadamente las medidas de salud pública que requieren ser implementadas
respecto de los factores de riesgo y enfermedades aquí tratadas, como
capacitación y asignación de recursos dirigidos a intervenciones de promoción y
83
prevención en todas las edades.
84
8. Referencias bibliográficas
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Universidad de Florida, Estados Unidos. Transplantation. 2003 abril 27; 75(8):
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11) Jong Jeong Cheol, Han Ro, Hwang Young-Hwan , Han Kyu Lee, Jongwon
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Venezuela. Simposio de Estadística 2005. Paipa, Boyacá, Colombia, 1 al 5 de
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20) Implementación del
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http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/787e4765248bc9e0e04001011f0172b
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21) Glantz, S; González, M. Effective tobacco control is key to rapid progress in
reduction of non-communicable diseases (Control eficaz del tabaco es la clave
para un progreso rápido en la reducción de las enfermedades no
transmisibles). Departamento de Medicina, Universidad de California, San
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Chile. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ENS.htm
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XXVIII Cuenta de Hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile. (Al 31 de Agosto de
2008).
32) Registro Nacional de Trasplante de Órganos. Sección de Histocompatibilidad,
Instituto de Salud Pública, 2013.
88
Anexo Nº 1: Algoritmo de Precaución con Hemoderivados Uso Filtro de
Leucocitos, Estudio y Tratamiento de Citomegalovirus (CMV)
en Trasplante Renal, Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica
Terminal, 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005
89
Anexo Nº 2: Listado de Exámenes de Estudio Pre Trasplante Renal, Guía
Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago:
Minsal, 2005
90
Anexo Nº 3: Hoja de solicitud de fichas de pacientes trasplantados
Fecha:
Nº
/
Nombre
/
Ficha
.
Rut
Nº Tx
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Situación:
1) Ficha perdida: no se encuentra en el establecimiento, no se puede acceder
a ella.
2) Ficha temporalmente no disponible: ficha en uso, se puede solicitar en otro
momento.
3) Ficha sin registros o registros insuficientes.
4) No cumple criterio de inclusión (paciente con retrasplante o que presente
información incompleta), se excluye del estudio.
5) Otra situación: describir.
6) Ficha incluida en la muestra.
91
Anexo Nº 4: Formulario de Recolección de Datos
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
Estudio de Sobrevida en pacientes con trasplante renal - Hospital San Juan de Dios
Nº Folio
ANTECEDENTES GENERALES
Nombre
RUT
Fecha de Nacimiento
/
Sexo
H
Nº Ficha Clínica
/
M
DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
Fecha inicio diálisis
/
Edad pac. al inicio diálisis
Fecha de Tx
/
Edad del paciente al Tx
Donante:
Cadáver
Vivo
Parentesco:
/
/
Madre
Padre
CAUSAS FRACASO INJERTO RENAL
Vuelta a diálisis
/
Causas
Si
Hno.
Otro
/
No
Fecha diag.
Tratamiento
Rechazo agudo
Rechazo crónico del Tx
Nefropatía crónica
Trombosis de vena renal
Trombosis de arteria renal
No adherencia a tto. inmunosupresor
Otro
NTA
Fecha
Tratamiento
CAUSAS FALLECIMIENTO
Fecha fallecimiento
Enfermedad
Infecciones
Tumores
Eventos cardiovasculares:
 Evento coronario que requiera
hospitalización: IAM
 Acc. Cerebrovascular (ACV)
 Obstrucción arterial aguda
Otro
CENSURA (Última fecha)
Abandono Control médico
/
Si
No
/
Fecha diag.
Observación
Traslado de institución
92
IMC
Talla (Mt)
Año Tx
Peso (Kg)
Pre Tx:
1:
3:
5:
FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Factor
Tabaquismo:
 Nunca fumador
 Tabaquismo actual
 Ex fumador
HTA
DM
Dislipidemia:
 Colesterol total elevado (> 200 mg/dl)
 HDL disminuido (< 40 mg/dl hombres, < 50 mg/dl mujeres)
 Triglicéridos elevados (> 150 mg/dl)
 LDL elevada (>100 mg/dl si hay enf. CV; >130 si RCV
moderado; >160 si RCV bajo)
Sobrepeso y Obesidad:
 Sobrepeso (IMC ≥ 25 y < 30)
 Obesidad (IMC ≥ 30)
 Obesidad mórbida (IMC ≥ 40)
ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDAD CV
Enfermedad
Evento coronario:
 Enfermedad coronaria
 IAM
-Insufic. cardíaca
Cirugía
de  Angioplastia
revascular. coronaria  Bypass coronario
-ACV
Otro
 Obstrucción arterial periférica
 Cardiopatía reumática
 Cardiopatía congénita
 Crisis isquémica transitoria (TIA)
 Aneurisma o malfor. arteriovenosa
cerebral (MAV)
 Enf. lipídica genética
7:
Si
No
9:
Fecha diag.
Examen previo
Si
No
Si
No
Fecha diag.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD CV (En familiares de 1er grado)
Enfermedad
Si
No
Cardiopatía coronaria
Acc. Cerebral prematuro (hombre < 55 años, mujer < 65 años)
93
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
N°
Medicamentos
0
Desconocido
1
Prednisona (PRED)- Azatioprina (AZA)
3
PRED- AZA- Ciclosporina Neoral
6
PRED- Micofenolato
15 PRED-Ciclosporina Equoral-Micofenolato
16 PRED-Ciclosporina Neoral-Micofenolato
17 PRED-Ciclosporina Gengraf-Micofenolato
18 PRED- AZA- Ciclosporina Gengraf
19 PRED-AZA-Tacrólimus
20 PRED- AZA- Ciclosporina Equoral
30 Micofenolato
88 Ciclosporina Gengraf
89 PRED-Tymoglobulina
90 AZA-Ciclosporina Equoral
91 Ciclosporina Equoral
92 PRED
93 PRED-AZA-Micofenolato
94 PRED-Tacrólimus
95 PRED-Micofenolato-Tacrólimus
96 PRED-Ciclosporina Gengraf
97 PRED-Ciclosporina Equoral
98 PRED-Ciclosporina Neoral
99 Otro:
1
AZA-Metilprednisolona
2
AZA-Metilprednisolona-Ciclosporina
3
AntiCD 25-Tymoglobulina-Metilprednisolona-Ciclosporina
4
AZA-Tymoglobulina-Metilprednisolona-Ciclosporina
5
AZA-Metilprednisolona-Tacrólimus
6
Metilprednisolona-Ciclosporina
7
Ciclosporina-Metilprednisolona-Tymoglobulina
8
Ciclosporina-PRED-Tymoglobulina
9
PRED-Tymoglobulina-Tacrólimus
10 Metilprednisolona-Tymoglobulina
11 AZA-Metilprednisolona-Tymoglobulina
Si
No
Fecha
TRATAMIENTO CMV
Resultado
Fecha
Tto.
94
Anexo Nº 5: Certificado de aprobación del Comité de Ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Mayor
95
Anexo Nº 6: Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
“Sobrevida de los pacientes trasplantados de riñón en un hospital público
de Chile”
Investigadora principal: Sandra Mardones Carreño
Director de tesis: Dr. Miguel Araujo Alonso
Lugar de realización: Hospital San Juan de Dios, SSMOcc
Institución: Escuela de Salud Pública de la Universidad Mayor.
Teléfonos: 25742256 - 79463076
Le invitamos a participar en el estudio “Sobrevida de los pacientes
trasplantados de riñón en un hospital público de Chile”, que tiene como uno
de sus objetivos evaluar el tiempo de sobrevida de las personas
trasplantadas de riñón en un hospital público de Chile pre y post
incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones
con Garantías Explícitas en Salud (GES).
Si usted acepta participar será incluido en nuestro estudio a través de la
revisión de la ficha clínica.
96
La participación es este estudio es estrictamente voluntaria, sin que ello
signifique modificaciones en su tratamiento habitual, y si Ud. decide no
participar, ello no le significará ninguna consecuencia en el manejo y
tratamiento de su patología por los médicos y personal sanitario a su cargo.
Así mismo se aclara que no recibirá pago por su participación, ni otro tipo de
compensación. La información que se recoja será confidencial y no se usará
para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. La información
será codificada usando un número de identificación y por lo tanto, será
anónima.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en
cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede
retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en
ninguna forma.
Después de haber leído y comprendido la información anterior y haber
satisfecho mis dudas de manera satisfactoria, acepto participar en el estudio
“Sobrevida de los pacientes trasplantados de riñón en un hospital público de
Chile”.
Nombre participante:
________________________
Firma
_________________
Fecha
Nombre informante: Soledad Rodríguez Whipple, Rut 6.580.094-2
________________________
Firma
_________________
Fecha
Nombre investigadora: Sandra Mardones Carreño, Rut 15.331.879-4
________________________
Firma
_________________
Fecha
Colaboradora: Cecilia Palma Fuenzalida, Rut 13.942.652-5
97
Anexo de Tablas
Tabla Nº 8: Edad al trasplante (años) según Sexo
15 a 44
Edad al trasplante
(años)
45 a 64
65 y más
Total
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Sexo
Hombre
Mujer
92
56
63,0%
62,9%
49
33
33,6%
37,1%
5
0
3,4%
0,0%
146
89
100,0% 100,0%
Total
148
63,0%
82
34,9%
5
2,1%
235
100,0%
Tabla Nº 10: Enfermedad coronaria según Edad y Sexo
Sexo
Hombre
Enfermedad
Coronaria
No
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Si
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Total
Mujer
Enfermedad
Coronaria
No
Si
Total
Total
Enfermedad
Coronaria
Total
No
Si
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
15 a 44 45 a 64 65 y más
41
18
1
54,7% 47,4%
25,0%
34
45,3%
20
52,6%
75
38
100,0% 100,0%
33
17
71,7% 65,4%
13
9
28,3% 34,6%
46
26
100,0% 100,0%
74
35
61,2% 54,7%
47
29
38,8% 45,3%
121
64
100,0% 100,0%
3
75,0%
Total
60
51,3%
57
48,7%
4
17
100,0% 100,0%
50
69,4%
22
30,6%
72
100,0%
1
110
25,0% 58,2%
3
79
75,0% 41,8%
4
189
100,0% 100,0%
98
Tabla Nº 11: Antecedentes personales de enfermedad
cardiovascular diagnosticados pre y post trasplante (Tx)
Enfermedad
coronaria
Diag. pre Tx
Diag. post Tx
Total
n
67
12
79
%
84,8
15,2
100,0
Hipertrofia
ventricular
izq.
n
%
49
80,3
12
19,7
61
100,0
Insuficiencia
cardiaca
n
9
3
12
%
75,0
25,0
100,0
Infarto
Agudo
miocardio
n
%
1
25,0
3
75,0
4
100,0
y
Accidente
cerebro
vascular
n
%
4
57,1
3
42,9
7 100,0
evento
Obstrucción
arterial
periférica
n
%
0
0,0
4 100,0
4 100,0
Tabla Nº 12: Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) según Edad y Sexo
Sexo
No
HVI
Hombre
Si
Total
No
HVI
Si
Mujer
Total
No
HVI
Total
Si
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
15 a 44
45 a 64 65 y más
47
24
1
62,7%
64,9%
25,0%
28
13
3
37,3%
35,1%
75,0%
75
37
4
100,0%
100,0%
100,0%
37
18
80,4%
69,2%
9
8
19,6%
30,8%
46
26
100,0%
100,0%
84
42
1
69,4%
66,7%
25,0%
37
21
3
30,6%
33,3%
75,0%
121
63
4
100,0%
100,0%
100,0%
Total
72
62,1%
44
37,9%
116
100,0%
55
76,4%
17
23,6%
72
100,0%
127
67,6%
61
32,4%
188
100,0%
99
Tabla Nº 13: Insuficiencia cardiaca según Edad y Sexo
Sexo
Hombre
Insuficiencia
Cardíaca
No
Si
Total
Mujer
Insuficiencia
Cardíaca
No
Si
Total
Total
Insuficiencia
Cardíaca
Total
No
Si
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
Total
15 a 44 45 a 64 65 y más
73
36
3
112
93,6% 94,7%
75,0% 93,3%
5
2
1
8
6,4%
5,3%
25,0%
6,7%
78
38
4
120
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
44
24
68
95,7% 92,3%
94,4%
2
2
4
4,3%
7,7%
5,6%
46
26
72
100,0% 100,0%
100,0%
117
60
3
180
94,4% 93,8%
75,0% 93,8%
7
4
1
12
5,6%
6,2%
25,0%
6,2%
124
64
4
192
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
Tabla Nº 14: Infarto agudo al miocardio (IAM) según Edad y Sexo
Sexo
No
IAM
Hombre
Si
Total
No
IAM
Si
Mujer
Total
No
IAM
Total
Si
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
15 a 44
45 a 64 65 y más
77
36
4
98,7%
94,7%
100,0%
1
2
0
1,3%
5,3%
0,0%
78
38
4
100,0%
100,0%
100,0%
46
25
100,0%
96,2%
0
1
0,0%
3,8%
46
26
100,0%
100,0%
123
61
4
99,2%
95,3%
100,0%
1
3
0
0,8%
4,7%
0,0%
124
64
4
100,0%
100,0%
100,0%
Total
117
97,5%
3
2,5%
120
100,0%
71
98,6%
1
1,4%
72
100,0%
188
97,9%
4
2,1%
192
100,0%
100
Tabla Nº 15: Accidente cerebro vascular (ACV) según Edad y Sexo
Sexo
No
ACV
Hombre
Si
Total
No
ACV
Si
Mujer
Total
No
ACV
Total
Si
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
15 a 44
45 a 64 65 y más
75
36
4
96,2%
94,7%
100,0%
3
2
0
3,8%
5,3%
0,0%
78
38
4
100,0%
100,0%
100,0%
45
25
97,8%
96,2%
1
1
2,2%
3,8%
46
26
100,0%
100,0%
120
61
4
96,8%
95,3%
100,0%
4
3
0
3,2%
4,7%
0,0%
124
64
4
100,0%
100,0%
100,0%
Total
115
95,8%
5
4,2%
120
100,0%
70
97,2%
2
2,8%
72
100,0%
185
96,4%
7
3,6%
192
100,0%
Tabla Nº 16: Cirugías de revascularización coronaria
Recuento
% dentro de GES
Recuento
Angioplastia
% dentro de GES
Recuento
Bypass coronario
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
No
Cirugía
Cardiaca
Total
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
124
64
96,9%
100,0%
3
0
2,3%
0,0%
1
0
0,8%
0,0%
128
64
100,0%
100,0%
Total
188
97,9%
3
1,6%
1
0,5%
192
100,0%
101
Tabla Nº 18: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de
Eventos cardiovasculares (CV)
Frecuencia
1 año
2 años
Años
5 años
desde Tx
7 años
a diag.
9 años
Eventos
13 años
CV
20 años
Total
Sin registro de Evento CV
Total
Porcentaje
2
2
1
1
1
1
1
9
226
235
,9
,9
,4
,4
,4
,4
,4
3,8
96,2
100,0
Porcentaje
válido
22,2
22,2
11,1
11,1
11,1
11,1
11,1
100,0
Porcentaje
acumulado
22,2
44,4
55,6
66,7
77,8
88,9
100,0
Tabla Nº 21: Diabetes Mellitus (DM) según Edad y Sexo
Sexo
No
DM
Hombre
Si
Total
No
DM
Mujer
Total
Si
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
DM
gesta% dentro de Edad al Tx
cional
Recuento
Total
% dentro de Edad al Tx
Recuento
No
% dentro de Edad al Tx
Recuento
DM Si
% dentro de Edad al Tx
DM
Recuento
gestacional % dentro de Edad al Tx
Recuento
Total
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
Total
15 a 44 45 a 64 65 y más
75
28
2
105
93,8% 68,3%
50,0% 84,0%
5
13
2
20
6,2% 31,7%
50,0% 16,0%
80
41
4
125
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
51
23
74
98,1% 82,1%
92,5%
0
5
5
0,0% 17,9%
6,2%
1
0
1
1,9%
0,0%
1,2%
52
28
100,0% 100,0%
126
51
95,5% 73,9%
5
18
3,8% 26,1%
1
0
2
50,0%
2
50,0%
0
80
100,0%
179
87,3%
25
12,2%
1
0,0%
0,5%
0,8%
0,0%
132
69
100,0% 100,0%
4
205
100,0% 100,0%
102
Tabla Nº 22: Diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) pre y post trasplante
Frecuencia
DM pre Tx
DM post Tx
Total
Porcentaje válido
8
14
22
36,4
63,6
100,0
Porcentaje
acumulado
36,4
100,0
Tabla Nº 23: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de
Diabetes Mellitus (DM)
Frecuencia
1 año
2 años
3 años
4 y 5 años
6 y 7 años
Total
Años
desde Tx
a diag.
DM
Porcentaje válido
7
1
1
4
1
14
50,0
7,1
7,1
28,6
7,1
100,0
Porcentaje
acumulado
50,0
57,1
64,3
92,9
100,0
Tabla Nº 25: Dislipidemia (DLP) según Edad y Sexo
Sexo
No
DLP
Hombre
Si
Total
No
DLP
Si
Mujer
Total
No
DLP
Total
Si
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
Total
15 a 44 45 a 64 65 y más
7
4
0
11
9,2%
11,8%
0,0%
9,6%
69
30
4
103
90,8%
88,2% 100,0%
90,4%
76
34
4
114
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
2
0
2
4,8%
0,0%
3,0%
40
25
65
95,2% 100,0%
97,0%
42
25
67
100,0% 100,0%
100,0%
9
4
0
13
7,6%
6,8%
0,0%
7,2%
109
55
4
168
92,4%
93,2% 100,0%
92,8%
118
59
4
181
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
103
Tabla Nº 26: Pesquisa de Dislipidemia (DLP) pre y post trasplante (Tx)
Dislipidemia
Diag. pre Tx
Diag. post Tx
Total
n
%
55
32,7
113
67,3
168 100,0
Colesterol
total elevado
n
%
37
26,6
102
73,4
139 100,0
HDL
disminuido
n
%
40
40,0
60
60,0
100 100,0
Triglicéridos
LDL elevada
elevados
n
%
n
%
40
28,6
24
24,2
100
71,4
75
75,8
140 100,0
99 100,0
Tabla Nº 27: Años transcurridos desde trasplante (Tx) hasta pesquisa de
Dislipidemia (DLP)
Frecuencia
Años
desde Tx
a diag.
DLP
1 año
2 años
3 años
4 y 5 años
6 y 7 años
8 y 9 años
> 9 años
Total
Porcentaje válido
49
24
12
5
8
6
10
114
Porcentaje
acumulado
43,0
21,1
10,5
4,4
7,0
5,3
8,8
100,0
43,0
64,0
74,6
78,9
86,0
91,2
100,0
Tabla Nº 28: Control de lípidos a la pesquisa de Dislipidemia (DLP)
Frecuencia
Control
De
lípidos
Sin examen previo
Con examen previo
Sin ficha previa
Único control de lípidos
No observado
Total
122
21
16
1
8
168
Porcentaje
válido
72,6
12,5
9,5
,6
4,8
100,0
Porcentaje
acumulado
72,6
85,1
94,6
95,2
100,0
104
Tabla Nº 29: Colesterol total elevado (CT) según Edad y Sexo
Sexo
Hombre
CT
elevado
No
Si
Total
Mujer
CT
elevado
No
Si
Total
Total
CT
elevado
Total
No
Si
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
Total
15 a 44 45 a 64 65 y más
25
6
1
32
33,3%
17,1%
25,0% 28,1%
50
29
3
82
66,7%
82,9%
75,0% 71,9%
75
35
4
114
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
8
3
11
19,0%
12,0%
16,4%
34
22
56
81,0%
88,0%
83,6%
42
25
67
100,0% 100,0%
100,0%
33
9
1
43
28,2%
15,0%
25,0% 23,8%
84
51
3
138
71,8%
85,0%
75,0% 76,2%
117
60
4
181
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
Tabla Nº 30: Años transcurridos desde trasplante hasta pesquisa de
Colesterol total elevado, HDL disminuido, Triglicéridos y LDL elevados
1 año
2 años
3 años
4 y 5 años
6 y 7 años
8 y 9 años
> 9 años
Total
Colesterol total
elevado
%
n
%
acum.
39
37,9
37,9
17
16,5
54,4
12
11,7
66,0
8
7,8
73,8
9
8,7
82,5
8
7,8
90,3
10
9,7 100,0
103 100,0
Triglicéridos
elevados
HDL disminuido
n
%
16
11
8
10
7
3
5
60
26,7
18,3
13,3
16,7
11,7
5,0
8,3
100,0
%
acum.
26,7
45,0
58,3
75,0
86,7
91,7
100,0
n
%
44
19
12
5
9
4
7
100
44,0
19,0
12,0
5,0
9,0
4,0
7,0
100,0
%
acum.
44,0
63,0
75,0
80,0
89,0
93,0
100,0
LDL elevada
n
%
24
11
8
11
5
6
11
76
31,6
14,5
10,5
14,5
6,6
7,9
14,5
100,0
%
acum.
31,6
46,1
56,6
71,1
77,6
85,5
100,0
105
Tabla Nº 31: HDL disminuido según Edad y Sexo
Sexo
Hombre
HDL
disminuido
Total
Mujer
HDL
disminuido
Total
Total
HDL
disminuido
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
Si
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
No
% dentro de Edad al Tx
Recuento
Si
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
No
% dentro de Edad al Tx
Recuento
Si
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
No
Edad al trasplante (años)
15 a 44 45 a 64 65 y más
40
17
1
55,6%
50,0%
33,3%
32
17
2
44,4%
50,0%
66,7%
72
34
3
100,0% 100,0%
100,0%
18
6
45,0%
24,0%
22
19
55,0%
76,0%
40
25
100,0% 100,0%
58
23
1
51,8%
39,0%
33,3%
54
36
2
48,2%
61,0%
66,7%
112
59
3
100,0% 100,0%
100,0%
Total
58
53,2%
51
46,8%
109
100,0%
24
36,9%
41
63,1%
65
100,0%
82
47,1%
92
52,9%
174
100,0%
Tabla Nº 32: Triglicéridos (TG) elevados según Edad y Sexo
Sexo
TG
Hombre
elevados
No
Si
Total
TG
Mujer
elevados
No
Si
Total
TG
Total
elevados
Total
No
Si
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
Total
15 a 44 45 a 64 65 y más
20
9
1
30
26,7% 25,7%
25,0% 26,3%
55
26
3
84
73,3% 74,3%
75,0% 73,7%
75
35
4
114
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
5
6
11
11,9% 24,0%
16,4%
37
19
56
88,1% 76,0%
83,6%
42
25
67
100,0% 100,0%
100,0%
25
15
1
41
21,4% 25,0%
25,0% 22,7%
92
45
3
140
78,6% 75,0%
75,0% 77,3%
117
60
4
181
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
106
Tabla Nº 33: LDL elevada según Edad y Sexo
Sexo
LDL
Hombre
elevada
Total
LDL
Mujer
elevada
Total
LDL
Total
elevada
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
Si
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
No
% dentro de Edad al Tx
Recuento
Si
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
No
% dentro de Edad al Tx
Recuento
Si
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
No
Edad al trasplante (años)
15 a 44 45 a 64 65 y más
30
10
1
49,2% 32,3%
25,0%
31
21
3
50,8% 67,7%
75,0%
61
31
4
100,0% 100,0%
100,0%
8
5
22,2% 22,7%
28
17
77,8% 77,3%
36
22
100,0% 100,0%
38
15
1
39,2% 28,3%
25,0%
59
38
3
60,8% 71,7%
75,0%
97
53
4
100,0% 100,0%
100,0%
Total
41
42,7%
55
57,3%
96
100,0%
13
22,4%
45
77,6%
58
100,0%
54
35,1%
100
64,9%
154
100,0%
Tabla Nº 35: Tiempo de Tabaquismo (TBQ)
Nunca fumador
1 año
2 a 5 años
6 a 10 años
Tiempo TBQ
en años
11 a 15 años
16 a 20 años
21 a 25 años
26 a 30 años
31 y más años
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
63
35
61,8%
70,0%
1
0
1,0%
0,0%
5
4
4,9%
8,0%
4
2
3,9%
4,0%
9
0
8,8%
0,0%
3
3
2,9%
6,0%
4
2
3,9%
4,0%
3
2
2,9%
4,0%
10
2
9,8%
4,0%
102
50
100,0%
100,0%
Total
98
64,5%
1
0,7%
9
5,9%
6
3,9%
9
5,9%
6
3,9%
6
3,9%
5
3,3%
12
7,9%
152
100,0%
107
Tabla Nº 36: Tabaquismo (TBQ) según Edad
Nunca fumador
TBQ TBQ actual
Ex fumador
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
Total
15 a 44 45 a 64 65 y más
69
29
0
98
57,0% 44,6%
0,0% 51,6%
21
7
0
28
17,4% 10,8%
0,0% 14,7%
31
29
4
64
25,6% 44,6%
100,0% 33,7%
121
65
4
190
100,0% 100,0%
100,0% 100,0%
Tabla Nº 37: Tabaquismo (TBQ) según Sexo
Nunca fumador
TBQ
TBQ actual
Ex fumador
Total
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Sexo
Hombre
Mujer
59
39
49,6%
54,9%
21
7
17,6%
9,9%
39
25
32,8%
35,2%
119
71
100,0%
100,0%
Total
98
51,6%
28
14,7%
64
33,7%
190
100,0%
Tabla Nº 38: Tiempo de suspensión de Tabaquismo (TBQ) hasta Muerte o
Abandono o al año 2013
Recuento
% dentro de GES
Recuento
2 a 5 años
% dentro de GES
Recuento
6 a 10 años
% dentro de GES
Recuento
11 y más años
% dentro de GES
Recuento
Nunca
Fumador
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
No suspendido
Tiempo
Suspensión
TBQ hasta
Muerte o
Abandono o
al año 2013
(en años)
Total
GES (01/07/2005)
Total
Pre GES Post GES
22
6
28
19,0%
10,5% 16,2%
5
3
8
4,3%
5,3%
4,6%
6
5
11
5,2%
8,8%
6,4%
20
8
28
17,2%
14,0% 16,2%
63
35
98
54,3%
61,4% 56,6%
116
57
173
100,0%
100,0% 100,0%
108
Tabla Nº 42: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre
trasplante (Tx) al 1º, 5º y 9º año post Tx
Edad
IMC
15
a
64
años
No registrado
Mantiene Bajo peso
De Bajo peso a Normal
De Bajo peso a Sobrepeso
De Bajo peso a Obesidad
De Normal a Bajo Peso
Mantiene Normal
De Normal a Sobrepeso
De Normal a Obesidad
De Sobrepeso a Normal
Mantiene Sobrepeso
De Sobrepeso a Obesidad
Mantiene Obesidad
De Bajo peso a Normal
De Normal a Bajo Peso
Mantiene Normal
Mantiene Sobrepeso
Mantiene Obesidad
Adulto
Mayor
Total
Años de Trasplante
Desde pre Tx
Desde pre Tx Desde pre Tx
a 1º año
a 5º año
a 9º año
n
%
n
%
n
%
38
19,0
66
33,8
124
63,6
4
2,0
2
1,0
2
1,0
11
5,5
11
5,6
7
3,6
1
,5
1
,5
4
2,1
0
0
1
,5
1
,5
0
0
2
1,0
1
,5
50
25,0
32
16,4
16
8,2
33
16,5
26
13,3
18
9,2
4
2,0
7
3,6
3
1,5
1
,5
2
1,0
0
0
30
15,0
19
9,7
10
5,1
20
10,0
22
11,3
7
3,6
4
2,0
1
,5
0
0
1
,5
1
,5
0
0
1
,5
0
0
0
0
1
,5
1
,5
1
,5
0
0
0
0
1
,5
1
,5
1
,5
0
0
200
100,0
194
100,0
195
100,0
IMC Bajo peso o enflaquecido (< 18,5), Normal (>= 18,5 a 24,9), Sobrepeso (>= 25 a
29,9), Obesidad (>= 30 a 39,9), Obesidad mórbida (>= 40).
Adulto Mayor de 65 años (A.M): Bajo peso (<= 22,9), Normal (>= 23 a 27,9), Sobrepeso
(>= 28 a 31,9), Obeso (>= 32).
109
Tabla Nº 45: Procedencia de riñones trasplantados
Cadáver
Madre
Donante
Padre
Hermano
Relacionado
No registrado
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
152
67
91,6%
97,1%
3
0
1,8%
0,0%
1
1
0,6%
1,4%
8
1
4,8%
1,4%
2
0
1,2%
0,0%
166
69
100,0%
100,0%
Total
219
93,2%
3
1,3%
2
0,9%
9
3,8%
2
0,9%
235
100,0%
110
Tabla Nº 47: Causas de fracaso del injerto renal
Nefropatía crónica del Tx
Trombosis vena renal
Trombosis arteria renal
No
adherencia
inmunosupresor
a
tto.
Inmunológica
Infecciosa
Carcinoma nódulo de riñón
Nefropatía crónica
Inmunológica
del
Tx
+
Rechazo agudo + Inmunológica
No
adherencia
a
tto.
inmunosupresor + Inmunológica
Nefropatía
Infecciosa
crónica
del
Tx
Infecciosa + Inmunológica
Estallido renal + Inmunológica
Total
+
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
20
4
50,0%
44,4%
2
0
5,0%
0,0%
2
1
5,0%
11,1%
2
1
5,0%
11,1%
2
0
5,0%
0,0%
0
2
0,0%
22,2%
1
0
2,5%
0,0%
6
0
15,0%
0,0%
1
0
2,5%
0,0%
1
1
2,5%
11,1%
1
0
2,5%
0,0%
1
0
2,5%
0,0%
1
0
2,5%
0,0%
40
9
100,0%
100,0%
Total
24
49,0%
2
4,1%
3
6,1%
3
6,1%
2
4,1%
2
4,1%
1
2,0%
6
12,2%
1
2,0%
2
4,1%
1
2,0%
1
2,0%
1
2,0%
49
100,0%
111
Tabla Nº 48: Trasplantados renales que cursaron con Necrosis tubular
aguda (NTA)
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
98
47
82,4%
77,0%
21
14
17,6%
23,0%
119
61
100,0%
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
No
NTA
Si
Total
Total
145
80,6%
35
19,4%
180
100,0%
Tabla Nº 49: Trasplantados renales que cursaron con Rechazo agudo (RA)
No
Eventos
de
Rechazo
Agudo
1 Evento de RA
2 Eventos de RA
3 Eventos de RA
4 Eventos de RA
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
101
60
74,3%
87,0%
21
5
15,4%
7,2%
9
4
6,6%
5,8%
4
0
2,9%
0,0%
1
0
0,7%
0,0%
136
69
100,0%
100,0%
Total
161
78,5%
26
12,7%
13
6,3%
4
2,0%
1
0,5%
205
100,0%
Tabla Nº 51: Fallecimientos de trasplantados renales según Sexo
Sexo
No
Muerte
Si
Total
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Recuento
% dentro de Sexo
Hombre
114
78,1%
32
21,9%
146
100,0%
Total
Mujer
78
87,6%
11
12,4%
89
100,0%
192
81,7%
43
18,3%
235
100,0%
112
Tabla Nº 52: Fallecimientos de trasplantados renales según Edad
No
Muerte
Si
Total
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Recuento
% dentro de Edad al Tx
Edad al trasplante (años)
15 a 44
45 a 64 65 y más
127
61
4
85,8%
74,4%
80,0%
21
21
1
14,2%
25,6%
20,0%
148
82
5
100,0%
100,0%
100,0%
Total
192
81,7%
43
18,3%
235
100,0%
Tabla Nº 53: Causas de fallecimientos de trasplantados renales
Recuento
% dentro de GES
Recuento
Tumores
% dentro de GES
IAM u otro evento Recuento
coronario
% dentro de GES
Recuento
Causa ACV
% dentro de GES
Obstrucción arterial Recuento
aguda
% dentro de GES
Recuento
Causa no aclarada
% dentro de GES
Recuento
Otra
% dentro de GES
Recuento
Total
% dentro de GES
Infecciones
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
13
1
31,0%
100,0%
8
0
19,0%
0,0%
6
0
14,3%
0,0%
3
0
7,1%
0,0%
1
0
2,4%
0,0%
5
0
11,9%
0,0%
6
0
14,3%
0,0%
42
1
100,0%
100,0%
Total
14
32,6%
8
18,6%
6
14,0%
3
7,0%
1
2,3%
5
11,6%
6
14,0%
43
100,0%
113
Tabla Nº 54: Abandono de controles médicos y traslado de institución
No
Abandono
y Traslado
Abandono
Traslado
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
160
66
96,4%
95,7%
5
2
3,0%
2,9%
1
1
0,6%
1,4%
166
69
100,0%
100,0%
Total
226
96,2%
7
3,0%
2
0,9%
235
100,0%
Tabla Nº 55: Terapia inmunosupresora de inducción
Recuento
% dentro de GES
Recuento
AZA-Metilprednisolona
% dentro de GES
AZARecuento
Metilprednisolona% dentro de GES
Ciclosporina
AZA-TymoglobulinaRecuento
Metilprednisolona% dentro de GES
Ciclosporina
AZARecuento
MetilprednisolonaTerapia
% dentro de GES
Tacrólimus
Inmunosupresora
Recuento
Metilprednisolonade inducción Ciclosporina
% dentro de GES
CiclosporinaRecuento
Metilprednisolona% dentro de GES
Tymoglobulina
Recuento
MetilprednisolonaTymoglobulina
% dentro de GES
AZARecuento
Metilprednisolona% dentro de GES
Tymoglobulina
AZARecuento
Metilprednisolona% dentro de GES
Tacrólimus-Simulect
Recuento
Total
% dentro de GES
Desconocido
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
52
13
31,3%
18,8%
41
5
24,7%
7,2%
66
48
Total
65
27,7%
46
19,6%
114
39,8%
69,6%
48,5%
1
0
1
0,6%
0,0%
0,4%
2
0
2
1,2%
0,0%
0,9%
2
1,2%
0
1
1,4%
1
3
1,3%
1
0,0%
1,4%
0,4%
0
0,0%
1
1
1,4%
0
1
0,4%
1
0,6%
0,0%
0,4%
1
0
1
0,6%
0,0%
0,4%
166
100,0%
69
100,0%
235
100,0%
114
Tabla Nº 56: Terapia inmunosupresora de mantenimiento
Recuento
% dentro de GES
PRED-AZA-Ciclosporina Recuento
Neoral
% dentro de GES
Recuento
PRED-Micofenolato
% dentro de GES
Recuento
PRED-Ciclosporina
Gengraf-Micofenolato
% dentro de GES
PRED-AZA-Ciclosporina Recuento
Gengraf
% dentro de GES
Recuento
PRED-AZA-Tacrólimus
% dentro de GES
PRED-AZA-Ciclosporina Recuento
Equoral
% dentro de GES
Recuento
Micofenolato
% dentro de GES
Recuento
PRED-Tacrólimus
% dentro de GES
Recuento
PRED-Ciclosporina
Gengraf
% dentro de GES
Recuento
PRED-Ciclosporina
Equoral
% dentro de GES
Recuento
PRED-Ciclosporina
Neoral
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
PRED-AZA
Terapia
Inmunosupresora
de
mantenimiento
Total
GES_(01/07/2005)
Pre GES Post GES
40
0
24,1%
0,0%
83
22
50,0%
31,9%
2
0
1,2%
0,0%
1
0
0,6%
0,0%
23
7
13,9%
10,1%
5
0
3,0%
0,0%
1
34
0,6%
49,3%
1
0
0,6%
0,0%
0
1
0,0%
1,4%
4
0
2,4%
0,0%
0
3
0,0%
4,3%
6
2
3,6%
2,9%
166
69
100,0%
100,0%
Total
40
17,0%
105
44,7%
2
0,9%
1
0,4%
30
12,8%
5
2,1%
35
14,9%
1
0,4%
1
0,4%
4
1,7%
3
1,3%
8
3,4%
235
100,0%
115
Tabla Nº 57: Cambios en terapia inmunosupresora de mantenimiento a lo
largo del trasplante renal
0
1
2
3
Total cambios
de Terapia
4
Inmunosupresora
de mantenimiento
5
6
8
9
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
61
36
44,9%
52,2%
33
16
24,3%
23,2%
23
9
16,9%
13,0%
11
6
8,1%
8,7%
5
0
3,7%
0,0%
1
1
0,7%
1,4%
0
1
0,0%
1,4%
1
0
0,7%
0,0%
1
0
0,7%
0,0%
136
69
100,0%
100,0%
Total
97
47,3%
49
23,9%
32
15,6%
17
8,3%
5
2,4%
2
1,0%
1
0,5%
1
0,5%
1
0,5%
205
100,0%
Tabla Nº 58: Presencia de anticuerpos IgG de Citomegalovirus (CMV)
Recuento
% dentro de GES
Recuento
Positivo
% dentro de GES
Recuento
Indeterminado
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Negativo
CMV
IgG
Total
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
14
4
13,2%
6,2%
91
60
85,8%
93,8%
1
0
0,9%
0,0%
106
64
100,0%
100,0%
Total
18
10,6%
151
88,8%
1
0,6%
170
100,0%
116
Tabla Nº 59: Presencia de anticuerpos que indican infección activa por
Citomegalovirus (CMV)
GES (01/07/2005)
Pre GES Post GES
55
30
66,3%
78,9%
28
8
33,7%
21,1%
83
38
100,0%
100,0%
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Negativo
Positivo
Total
Total
85
70,2%
36
29,8%
121
100,0%
Tabla Nº 60: Meses transcurridos desde trasplante hasta presencia de
anticuerpos que indican infección activa por Citomegalovirus (CMV)
Frecuencia
0
1
2
3
6
7
14
Meses
Porcentaje válido
2
12
4
1
1
1
1
22
Total
Porcentaje
acumulado
9,1
54,5
18,2
4,5
4,5
4,5
4,5
100,0
9,1
63,6
81,8
86,4
90,9
95,5
100,0
Tabla Nº 63: Número de Fichas incompletas
No
Si
Sin Ficha
Total
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
Recuento
% dentro de GES
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
107
59
64,5%
85,5%
29
10
17,5%
14,5%
30
0
18,1%
0,0%
166
69
100,0%
100,0%
Total
166
70,6%
39
16,6%
30
12,8%
235
100,0%
117
Tabla Nº 64: Tiempo de ficha incompleta
Recuento
% dentro de GES
Recuento
<= 1 año
% dentro de GES
Recuento
>1 a <6 años
% dentro de GES
Recuento
Tiempo
de 6 a <11 años
% dentro de GES
ficha
incompleta
Recuento
11 a <16 años
(años)
% dentro de GES
Recuento
16 a <21 años
% dentro de GES
Recuento
21 a <26 años
% dentro de GES
Sin Ficha, solo Recuento
registros anexos % dentro de GES
Recuento
Total
% dentro de GES
Sin Ficha
Incompleta
GES (01/07/2005)
Pre GES
Post GES
107
59
68,6%
89,4%
2
0
1,3%
0,0%
7
2
4,5%
3,0%
6
4
3,8%
6,1%
1
1
0,6%
1,5%
2
0
1,3%
0,0%
1
0
0,6%
0,0%
30
0
19,2%
0,0%
156
66
100,0%
100,0%
Total
166
74,8%
2
0,9%
9
4,1%
10
4,5%
2
0,9%
2
0,9%
1
0,5%
30
13,5%
222
100,0%
118
Tabla Nº 66: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, del riñón en las
personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier
Periodo
Fecha Tx
>= 01/01/1991
a
< 09/04/1996
Fecha Tx
>= 09/04/1996
a
< 01/07/2005
Fecha Tx
>= 01/07/2005
a
<= 31/12/2009
Tiempo
1
2
3
4
5
6
7 a 31
1a6
7
8
9
10
11
12
13 y 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 y 24
25
26
27 a 117
1
2
3
4y5
6
7
8
9
10
11 a 13
14
15
16
17
18
19 y 20
21 y 22
23 a 25
26 y 27
28 a 72
,000
15,000
19,000
28,000
30,000
45,000
60,000
,000
,000
,000
1,000
1,000
2,000
2,000
4,000
5,000
6,000
16,000
25,000
27,000
27,000
27,000
39,000
41 y 42
48,000
55,000
60,000
,000
,000
,000
1,000
2,000
3,000
18,000
21,000
34,000
42,000
43,000
44,000
45,000
49,000
51,000
53 y 54
55 y 56
57,000
58,000
60,000
Estado
1
0
1
1
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Proporción acumulada Nº de eventos
que sobrevive hasta el
acumulados
momento
Estimación
Error
típico
,968
,032
1
.
.
1
,934
,045
2
,901
,054
3
.
.
3
.
.
3
.
.
3
.
.
1a6
,940
,022
7
.
.
7
.
.
8
,923
,025
9
,914
,026
10
.
.
10
.
.
10
.
.
10
.
.
10
,905
,027
11
,896
,028
12
.
.
13
,878
,031
14
.
.
14
.
.
14
.
.
14
.
.
14
,869
,032
15
.
.
15
.
.
1
,972
,019
2
.
.
2
.
.
2
.
.
2
,957
,024
3
,943
,028
4
,928
,031
5
,913
,034
6
.
.
6
,898
,037
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
.
.
7
Nº de casos
que
permanecen
30
29
28
27
26
25
24 a 0
116 a 111
110
109
108
107
106
105
104 a 103
102
101
100
99
98
97
96
95
94 y 93
92
91
90 a 0
71
70
69
68 y 67
66
65
64
63
62
61 a 59
58
57
56
55
54
53 y 52
51 y 50
49 a 47
46 y 45
44 a 0
119
Tabla Nº 69: Tabla de sobrevida global a 5 años, del riñón en las personas
trasplantadas según estimador Kaplan- Meier
Tiempo
1a9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43 a 46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64 y 65
66 a 235
,000
,000
,000
,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
2,000
2,000
2,000
3,000
4,000
4,000
5,000
6,000
6,000
12,000
15,000
16,000
18,000
19,000
21,000
25,000
27,000
27,000
27,000
28,000
30,000
34,000
39,000
41,000
41,000
42,000
43,000
44,000
45,000
45,000
48,000
49,000
51,000
53,000
53,000
54,000
54,000
55,000
55,000
56,000
57,000
57,000
57,000
58,000
60,000
Estado
1
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Proporción acumulada que
sobrevive hasta el momento
Estimación
Error típico
.
.
,957
,013
.
.
.
.
.
.
,949
,014
.
.
.
.
.
.
,945
,015
.
.
.
.
,940
,016
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,936
,016
,931
,017
,926
,017
,922
,018
,917
,018
.
.
,908
,019
.
.
,904
,020
.
.
,899
,020
.
.
.
.
.
.
.
.
,894
,020
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,889
,021
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Nº de eventos
acumulados
1a9
10
10
10
11
12
12
12
12
13
13
13
14
14
14
14
14
14
14
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22
22
23
23
23
23
23
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
25
25
25
25
25
25
25
25
Nº de casos que
permanecen
234 a 226
225
224
223
222
221
220
219
218
217
216
215
214
213
212
211
210
209
208
207
206
205
204
203
202
201
200
199
198
197
196
195
194
193
192 a 189
188
187
186
185
184
183
182
181
180
179
178
177
176
175
174
173
172
171 y 170
169 a 0
120
Tabla Nº 70: Nº de trasplantes según tipo de donante, fracasos y censuras al
5º año
Tipo de donante
Cadáver
Vivo
Global
Nº total
219
16
235
Nº de eventos
23
2
25
Censurado
Nº
Porcentaje
196
89,5%
14
87,5%
210
89,4%
121
Tabla Nº 71: Tabla de sobrevida a 5 años, por tipo de donante, del riñón en
las personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier
Tipo de donante
Cadáver
Vivo
1a8
9
10 y 11
12
13
14 a 16
17
18
19
20
21 y 22
23
24 y 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 a 42
43
44 y 45
46 y 47
48
49 y 50
51 y 52
53
54
55 a 57
58 y 59
60 a 219
1
2
3
4
5
6
7
8 a 16
Tiempo
,000
,000
,000
1,000
1,000
1,000
2,000
2,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
16,000
18,000
19,000
21,000
25,000
27,000
27,000
27,000
28,000
30,000
34,000
39,000
41,000
42,000
44,000
45,000
48 y 49
51,000
53,000
54,000
55,000
55,000
57,000
58,000
60,000
,000
12,000
15,000
41,000
43,000
56,000
60,000
60,000
Estado
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
Proporción acumulada que
Nº de eventos
sobrevive hasta el momento
acumulados
Estimación
Error típico
.
.
1a8
,959
,013
9
.
.
9
.
.
10
,950
,015
11
.
.
11
,945
,015
12
.
.
12
.
.
12
,940
,016
13
.
.
13
.
.
13
.
.
13
,935
,017
14
,931
,017
15
,926
,018
16
,921
,018
17
,916
,019
18
.
.
19
,906
,020
20
.
.
20
,901
,020
21
.
.
21
,897
,021
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
.
.
22
,891
,021
23
.
.
23
.
.
23
.
.
23
.
.
23
,938
,061
1
.
.
1
.
.
1
.
.
1
,859
,093
2
.
.
2
.
.
2
.
.
2
Nº de casos
que
permanecen
218 a 211
210
209 y 208
207
206
205 a 203
202
201
200
199
198 y 197
196
195 y 194
193
192
191
190
189
188
187
186
185
184
183
182
181
180 a 177
176
175 y 174
173 y 172
171
170 y 169
168 y 167
166
165
164 a 162
161 y 160
159 a 0
15
14
13
12
11
10
9
8a0
122
Tabla Nº 73: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, de las personas
trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier
periodo
Fecha Tx
>= 01/01/1991
a
< 09/04/1996
Fecha Tx
>= 09/04/1996
a
< 01/07/2005
Fecha Tx
>= 01/07/2005
a
<= 31/12/2009
1
2
3
4 a 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 a 117
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 a 72
Tiempo
Estado
15,000
30,000
45,000
60,000
,000
2,000
4,000
4,000
5,000
6,000
27,000
39,000
41,000
42,000
48,000
60,000
,000
1,000
1,000
2,000
42,000
42,000
42,000
44,000
45,000
47,000
49,000
51,000
53,000
54,000
55,000
56,000
57,000
57,000
57,000
58,000
58,000
60,000
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Proporción acumulada que
Nº de
Nº de casos
sobrevive hasta el
eventos
que
momento
acumulados permanecen
Estimación
Error típico
,968
,032
1
30
,935
,044
2
29
,903
,053
3
28
.
.
3
27 a 0
,991
,009
1
116
,983
,012
2
115
.
.
3
114
,966
,017
4
113
,957
,019
5
112
,949
,020
6
111
,940
,022
7
110
,932
,023
8
109
,923
,025
9
108
,915
,026
10
107
,906
,027
11
106
,897
,028
12
105 a 0
.
.
0
71
.
.
1
70
,972
,020
2
69
,958
,024
3
68
.
.
3
67
.
.
3
66
.
.
3
65
.
.
3
64
.
.
3
63
.
.
3
62
.
.
3
61
.
.
3
60
.
.
3
59
.
.
3
58
.
.
3
57
.
.
3
56
.
.
3
55
.
.
3
54
.
.
3
53
.
.
3
52
.
.
3
51
.
.
3
50 a 0
123
Tabla Nº 75: Tabla de sobrevida global a 5 años de las personas
trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier
Tiempo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43 a 235
,000
,000
1,000
1,000
1,000
2,000
2,000
4,000
4,000
5,000
6,000
6,000
12,000
15,000
27,000
30,000
39,000
41,000
41,000
42,000
42,000
42,000
42,000
44,000
45,000
45,000
47,000
48,000
49,000
51,000
53,000
53,000
54,000
54,000
55,000
56,000
57,000
57,000
57,000
58,000
58,000
60,000
60,000
Estado
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Proporción acumulada que
sobrevive hasta el momento
Estimación
Error típico
,996
,004
.
.
.
.
.
.
,983
,008
.
.
,974
,010
.
.
,966
,012
,962
,013
.
.
,953
,014
,949
,014
,944
,015
,940
,016
,936
,016
,932
,016
.
.
,923
,017
,919
,018
.
.
.
.
.
.
.
.
,914
,018
.
.
.
.
,910
,019
.
.
.
.
,906
,019
.
.
,901
,020
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,897
,020
.
.
Nº de eventos
acumulados
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
19
19
19
19
20
20
20
21
21
21
22
22
23
23
23
23
23
23
23
23
23
24
24
Nº de casos que
permanecen
234
233
232
231
230
229
228
227
226
225
224
223
222
221
220
219
218
217
216
215
214
213
212
211
210
209
208
207
206
205
204
203
202
201
200
199
198
197
196
195
194
193
192 a 0
124
Tabla Nº 76: Nº de trasplantes según tipo de donante, fallecidos y censuras
al 5º año
Tipo de donante
Cadáver
Vivo
Global
Nº total
219
16
235
Nº de eventos
21
3
24
Censurado
Nº
Porcentaje
198
90,4%
13
81,2%
211
89,8%
125
Tabla Nº 77: Tabla de sobrevida a 5 años, por tipo donante, de las personas
trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier
Tipo de donante
Cadáver
Vivo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 a 219
1
2
3
4
5 a 16
Tiempo
,000
,000
1,000
1,000
1,000
2,000
2,000
4,000
4,000
5,000
6,000
6,000
27,000
30,000
39,000
41,000
42,000
42,000
42,000
42,000
44,000
45,000
45,000
47,000
48,000
49,000
51,000
53,000
53,000
54,000
54,000
55,000
57,000
57,000
57,000
58,000
58,000
60,000
60,000
12,000
15,000
41,000
56,000
60,000
Estado
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
0
Proporción acumulada que
Nº de eventos
sobrevive hasta el momento
acumulados
Estimación
Error típico
,995
,005
1
.
.
1
.
.
2
.
.
3
,982
,009
4
.
.
5
,972
,011
6
.
.
7
,963
,013
8
,959
,013
9
.
.
10
,950
,015
11
,945
,015
12
,940
,016
13
,936
,017
14
,931
,017
15
,927
,018
16
.
.
16
.
.
16
.
.
16
.
.
16
,922
,018
17
.
.
17
.
.
17
,917
,019
18
.
.
18
.
.
18
,912
,019
19
.
.
19
,908
,020
20
.
.
20
.
.
20
.
.
20
.
.
20
.
.
20
.
.
20
.
.
20
,903
,020
21
.
.
21
,938
,061
1
,875
,083
2
,813
,098
3
.
.
3
.
.
3
Nº de casos
que
permanecen
218
217
216
215
214
213
212
211
210
209
208
207
206
205
204
203
202
201
200
199
198
197
196
195
194
193
192
191
190
189
188
187
186
185
184
183
182
181
180 a 0
15
14
13
12
11 a 0
126