- Avicena Siglo XXI

PROYECTO FIN DE CARRERA
LICENCIATURA DOCUMENTACION
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO
DEL
SISTEMA
DE
RECUPERACION
DE
INFORMACION ASISTENCIAL
LENGUAJES DOCUMENTALES Y RECUPERACION DE
INFORMACION EN LA HISTORIA CLINICA
JOAQUIN LEON MOLINA
TUTOR: Dr. LUIS MIGUEL MORENO FERNANDEZ
PROFESOR TITULAR: LINGÜÍSTICA DOCUMENTAL RESUMEN Y LENGUAJES
JERÁRQUICOS
PRIMAVERA DE 2005
FACULTAD DE COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACION
UNIVERSIDAD DE MURCIA
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
“La visita del médico”, L.Jiménez Aranda. Museo del Prado. Madrid, 2000
‘El avenimiento de una historia clínica a la realidad que debe describir
-la
enfermedad de un hombre- la concederá su idoneidad; la fidelidad de la narración a la
estructura canónica del relato, la hará integra; por el cumplimiento de las dos
intenciones narrativas y la buena observancia de las prescripciones retóricas, llegará a
ser clara, precisa y elegante. Idoneidad, integridad, claridad, elegancia: he ahí el nombre
de las virtudes que constantemente debe proponerse al patógrafo. Ellas son, por una
parte, la más firme garantía del progreso en al arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana’.
Pedro Laín Entralgo (‘La Historia Clínica, p 763)
II
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Mis sinceros agradecimientos al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca,
especialmente a:
Roberto Ferrandis Gomis, Ditector Gerente del Hospital
Julio Ródenas Checa, Responsable Médico Unidad de Codificación
Juan José Vera Guirado, del Servicio de Informática
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia
A Emilia, por ceder parte de las horas que debíamos haber compartido.
III
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
SUMARIO
1. Justificación exposición de motivos
1
2. Introducción
2
3. Objetivos y metodología
3
4. Historia Cínica:
4
4.1. Funciones y usos
4
4.2. Marco histórico
4
4.3. Marco legal
6
4.4. Estructura y contenido de la Historia Clínica
7
4.5. Historia Clínica e información
9
4.6. Confidencialidad
11
4.7. Historia clínica informatizada
11
4.8. Normalización de la Historia Clínica
11
4.9. Gestión de la Historia Clínica
12
5. Lenguajes documentales en el archivo de la historia clínica
13
5.1. El conjunto mínimo básico de datos (CMBD)
14
5.2. Hoja clínico estadística
15
5.3. Resumen proceso asistencial: informe de alta
16
5.4. Codificación de Diagnósticos y Procedimientos
16
5.5. Fichero Índice Maestro de Pacientes
21
5.6. Grupo relacionados por el diagnostico (GRD)
21
6. Sistemas de información y sistema de información hospitalario
25
7. Búsqueda de información
26
8. Sistemas de Recuperación Información
27
8.1. Evaluación de la recuperación de información de la historia clínica
9. Conclusiones y propuestas
28
30
ANEXOS:
I. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
II. Regulación legal de la historia clínica.
III. Reglamento de uso de la Historia Clínica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
IV. Codificación con CIE 9 MC
V. Realización parte práctica del trabajo en Hospital Virgen de la Arrixaca. Situación y
proyectos de futuro
IV
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
VI. Herramienta informática utilizada en el Hospital para la conversión de los datos en GRD:
Estación Clínica ® GRD.
VII. Tabulación de los principales diagnósticos agrupados por GRD.
VIII. Solicitud y recuperación información en SRI Hospitalario: Petición de información
‘apendicitis agudas en mayores de 20 años durante 2004.
IX. Propuesta de asignatura: Documentación Sanitaria.
X. ‘La formación de especialistas en Documentación médica’ Artículo de Abad García F.
APENDICES
Terminología y Acrónimos
Bibliografía
V
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
RESUMEN
La Historia Clínica (HC) es el documento, o conjunto de documentos, que refleja la actividad
asistencial realizada por profesionales de la sanidad sobre un paciente. Como tal documento
es susceptible de analizar, resumir y transformar en lenguajes documentales para facilitar su
almacenamiento y recuperación con el fin de satisfacer las necesidades de los usuarios del
sistema de información y recuperación de información del hospital. El tratamiento documental
de la HC no está exenta de peculiaridades que van desde la legislación a la autoría del
documento, sin olvidar los lenguajes documentales utilizados para su indización. Entre estos
últimos destacan la Clasificación Internacional de Enfermedades, el Conjunto Mínimo de Datos
y los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, principalmente. Dentro de los sistemas de
información y recuperación de información hospitalarios la labor de profesionales de diferentes
disciplinas, cuyo nexo común es la documentación, se basa en el tratamiento documental de la
información contenida en la HC y más concretamente del informe de alta. Como en cualquier
otro documento, el informe de alta debe ser claro y conciso ya que de ello depende la calidad
de codificación imprescindible para su posterior recuperación con alto grado de exahustividad,
precisión y pertinencia o lo que es lo mismo una evaluación positiva del sistema de
recuperación informativo del hospital.
PALABRAS CLAVE:
Historia Clínica
Lenguaje documental
Clasificación Internacional de Enfermedades
Grupo Relacionado por el Diagnóstico
Conjunto Mínimo Básico de Datos
Sistemas de Información Hospitalario
Sistemas de Recuperación de Información Hospitalario
Evaluación Sistemas Recuperación Información Hospitalario
VI
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
1 JUSTIFICACION EXPOSICION DE MOTIVOS
El objetivo del análisis documental es identificar el documento y representar su contenido.
En el sistema de información clínico, diagnósticos y procedimientos constituyen una clase de
datos de gran valor, para cuyo análisis se precisa un lenguaje adecuado y consistente.
El análisis de la información asistencial, además de un lenguaje adecuado exige personal
formado, por lo que para los profesionales de la Documentación clínica se abren una serie de
expectativas:

Avance en la integración del Sistema de Información.

Poder de penetración de las Tecnologías.

Aumento del nivel de exigencia de los diferentes usuarios.

Rapidez de respuesta del Sistema.

Desarrollo en la recuperación de la información.

Soluciones tecnológicas del almacenamiento de documentos.
La existencia de sistemas de información adecuados es una necesidad ineludible para
unos sistemas sanitarios que deben hacer frente a unas demandas crecientes a partir de
recursos limitados. Para optimizar el empleo de dichos recursos es preciso conocer con precisión
esas necesidades. Esto supone recoger información relevante y observar criterios rigurosos que
permitan la posterior explotación. La historia clínica (HC) es un conjunto de documentos que
contienen dicha información.
La HC es un elemento de primer orden para facilitar el trabajo asistencial dentro del
Hospital, pero su utilidad de sobrepasa estos límites y su ámbito de acción pasa a ser de interés
fundamental en: estudio científico, docencia, jurídico, control de calidad, gestión de recursos
asistenciales,
fondo
histórico-documental.
El
análisis
de
la
información
crea
una
retroalimentación del sistema manteniendo la posibilidad de agregarla para satisfacer las
necesidades de los diferentes usuarios: clínicos, administradores sanitarios, documentalistas.
1
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
2 INTRODUCCION
La asistencia a pacientes genera una serie de información médica y administrativa. Dicha
información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que
constituye la HC esta es el conjunto documental que se crea para recoger la información
generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferentes
soportes tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros
La función principal de la Historia Clínica (HC) es de orden asistencial. Es el medio básico
que posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes
equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.
Existen además otras posibles actividades para las que es necesario el uso de parte o de
toda la información contenida en la HC. Tal es el caso de la investigación clínica, la docencia, la
gestión de los recursos sanitarios, la evaluación de la calidad de las prestaciones asistenciales,
actuaciones jurídicas, estadística sanitaria o la constitución de un fondo histórico documental.
Una gestión de la HC que asegure su integridad, coherencia interna, manejabilidad,
accesibilidad y disponibilidad es fundamental para facilitar el trabajo clínico diario, gestionar
recursos (evitando, por ejemplo, la repetición de pruebas analíticas). La utilidad de la HC.
sobrepasa los límites estrictamente asistenciales y su ámbito de actuación pasa a ser de interés
fundamental en el ámbito de:
Del estudio científico,
Docencia pre y post graduado,
Jurídico y legal,
Control de calidad asistencial y de recursos sanitarios,
Fondo histórico y documental.
El marco en el que se desarrolla este trabajo descriptivo, es el del estudio del contenido
documental de la HC formas de almacenar la información, codificaciones utilizadas, recuperación
de la información, conservación y expurgo, sin olvidar el marco legal que rodea a la HC como
documento de características específicas que lo diferencian del resto de trabajos científicos.
2
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
3 OBJETIVOS Y METODOLOGIA
1. Analizar la utilidad de la Historia Clínica desde el punto de vista documental de primer
orden en el ámbito de los sistemas de información hospitalarios, elementos que la
componen, importancia de la codificación de su contenido documental e informativo para
su posterior recuperación pertinente.
2. Definir y evaluar el proceso de tratamiento de la información clínica
3. Conocer la codificación de diagnósticos y procedimientos basada en la Clasificación
Internacional de Enfermedades, el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), y los
Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR), como lenguajes documentales más
utilizados en el tratamiento documental de la HC.
Para ello se ha realizado estudio analítico y descriptivo de la Historia Clínica como
conjunto de documentos y de los lenguajes documentales utilizados para la recuperación de
información en ella contenida. Se toma como punto de referencia el conjunto de instituciones
hospitalarias públicas españolas y concretamente el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
de Murcia.
3
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
4 HISTORIA CLINICA:
Según Laín Entralgo1 el acto médico es cada una de las ocasiones en que el médico
asiste al paciente; a cada una de las ‘visitas’ que le hace. En principio todo acto médico es a la
vez diagnóstico y terapéutico. La Historia Clínica (HC) es el “conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”2, “...con identificación de los
médicos y demás profesionales que han intervenido en él, con el objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica de cada paciente”3.
Es decir, La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos.
4.1 Funciones y usos
Las funciones clásicas de la historia clínica son:
1. Asistencial. Recoger información patográfica relevante, con objeto de poder prestar al
ciudadano atención adecuada a cada caso.
2. Docente. Explicación razonada de decisiones exploratorias y terapéuticas.
3. Investigación clínica. Estableciendo mecanismos precisos para localizar historias
clínicas que pertenecen a determinada patología o tratamiento y como fuente de
conocimiento de la actividad clínica.
4. Investigación epidemiológica. Conocer los denominadores poblacionales adecuados.
5. Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Evaluación de la utilización
de recursos sanitarios disponibles y planificación de inversiones.
6. Jurídico-legal. Al ser el testimonio documental de la asistencia prestada.
7. Controles de calidad asistencial. Evaluación de los objetivos científicos-técnicos.
4.2 Marco histórico
Según Laín Entralgo4 la HC nace con la medicina hipocrática. De la conjunción de las dos
notas definitorias del saber médico: docilidad y objetividad descriptible, nace el impulso creador
de la Historia Clínica.
1
Laín Entralgo P.La Historia Clínica, Madrid: Triacastela, 1998. p 23
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Art.3,
3
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Art. 14
4
Laín Entralgo,P La Historia Clínica, Triacastela, Madrid: 1998 p.730
2
4
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
La HC ha pasado por diferentes etapas históricas, utilizando diferentes soportes (arcilla,
piedra, papiro, pergamino, papel, soportes magnéticos e informáticos). Se supone que los
médicos asirio-babilónicos, cuando deseaban escribir sobre un paciente, tomaban arcilla blanca,
la daban forma de ladrillo o tableta y, valiéndose de la cuña o punzón en estilo cuniforme,
escribían la historia clínica de sus pacientes, después la secaban al horno o al sol.
Las características de la HC han ido cambiando con el tiempo. En primer lugar dejó de ser
un documento individual relatado individualmente por un médico, para convertirse en un
instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial. La medicina hospitalaria incorporó
además información médico−administrativa.
Nos centraremos en la evolución desde la segunda mitad del siglo XX:
Fase de Anamnesis documental y mini-archivos periféricos. A partir de los años 60, en
nuestro país, los centros hospitalarios fomentan escribir en cada proceso asistencial. Cada
servicio tiene su propia HC y sólo se almacenan dentro del servicio. Un mismo paciente podía
tener más de una HC en el hospital.
Fase de archivística y de historia clínica única. Su función es sólo de almacenamiento y
archivística, una historia clínica con documentos sin estructuración y orden secuencial por
procesos en una misma historia.
Fase documental. Se establece la ordenación sistemática y se estructuran las hojas de la
historia clínica por procesos asistenciales, sintetizados en un único documento resumen que es
el informe de alta. Se elaboran los reglamentos de uso de la HC. En España año 1985.
Fase de informatización documental. Introducción en sistemas informáticos una serie de
Ítems en cada proceso: Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Se potencia normalizar y
ordenar documentos por episodios.
Fase de Gestión de la historia clínica. A partir de 1990 con la aparición de médicos y
enfermeros documentalistas, desarrollo de técnicas organizativas y gestión de la HC. Se
establece la codificación de diagnósticos y procedimientos.
Fase telemática de la historia clínica. Utilización del soporte telemático (ficha,
microfilmación, disco óptico) para almacenar Informe de alta de hospitalización, urgencias,
consulta externa estructurado y codificando cada proceso asistencial.
5
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Fase de Gestión integrada de la historia clínica. Salto cualitativo: Transformación de
documento de cada episodio en lenguajes documentales. Memorización de datos en formato
electrónico. Utilización del CMBD para la búsqueda y recuperación de documentos.
Reproducción de documentos de la HC de forma rápida (pantalla, impresora).
Actualmente la HC refleja todo el saber del médico-sanitario y del enfermo, ordenándose
por episodios asistenciales, con datos administrativos. Las tecnologías tanto de la información
como de la comunicación han supuesto una revolución en todos los campos de la medicina y
especialmente en el de la Documentación Médica, al introducir un cambio en sus instrumentos
tradicionales de trabajo. En el ámbito de la Documentación Clínica hospitalaria se ha avanzado
en la automatización de los procesos de registro y captura de datos, análisis y recuperación de la
información.5
4.3 Marco legal
Las normas legales constituyen sin duda un obligado marco de referencia, pero
evidencian desde un primer momento insuficiencia; debido a que las mismas, por falta de
previsión o anacronismo, no pueden ofrecer respuesta concreta a la multitud de dudas que la
realidad plantea.
La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, constituye el texto legal básico en la
regulación del derecho a la protección de la salud constitucionalmente reconocido y, por tanto, es
también primera y obligada referencia para el examen del tratamiento legal de la HC. El marco
normativo utilizado por la mayoría de los reglamentos de uso de la HC de los diferentes
hospitales españoles, tanto públicos como privados se centra en:

Orden de 6 de abril de 1984 sobre obligatoriedad del informe de alta.

Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 sobre contenido y
uso de la Historia Clínica en España

Ley 14/86 General de sanidad, de 25 de abril de 1986, Art. 10, título primero, capítulo 1 y Art.
61, título tercero, capítulo III, en el que se fija el criterio de hacer una HC. única por paciente,
al menos dentro de cada institución asistencial.

Real Decreto 63/95 de 20 de enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Salud.

Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal.
5
Curiel Herrero J y Estévez Lucas JManual para la Gestión Sanitaria y de la Hisotira Clínica, Madrid: Editores
médicos 2000
6
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL

Ley 41/2002 de 14 de noviembre6, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos
y
obligaciones
en
materia
de
información
y
documentación
clínica,
fundamentalmente su capítulo V.
4.4 Estructura y contenido de la documentación de la H. Clínica
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Según Laín Entralgo7, la
descripción patógráfica debe ser fiel al conocimiento médico, debiendo hacer llegar al lector
momentos evidentes y conjeturables de la afección descrita
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

La documentación relativa a la hoja clínico estadística.

La autorización de ingreso.

El informe de urgencia.

La anamnesis y la exploración física.

La evolución.

Las órdenes médicas.

La hoja de interconsulta.

Los informes de exploraciones complementarias.

El consentimiento informado.

El informe de anestesia.

El informe de quirófano o de registro del parto.

El informe de anatomía patológica.

La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

La aplicación terapéutica de enfermería.

El gráfico de constantes.

El informe clínico de alta.
Todos los documentos que componen la HC deben estar encabezados por los datos
identificativos del paciente, número de HC, Fecha ingreso, Nº de cama, e identificación de la
Unidad o servicio asistencial. Siempre que sea posible y los datos tengan consistencia se
6
7
En Anexo 1 se incluye el texto completo de esta Ley
Laín Entralgo,P La Historia Clínica, Madrid: Triacastela, 1998, p. 749
7
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
utilizarán para el encabezamiento e identificación de la documentación etiquetas identificativas
con los datos requeridos.
Estructura
La HC producida en el Hospital8 ha de ser confeccionada de acuerdo con los formularios
aprobados por la Comisión de HC y la dirección del Centro Hospitalario. En la confección de la
HC intervienen varios autores según el momento de su realización, por lo que cada nueva
aportación y anotación se debe refrendar por el nombre legible del autor, firma y fecha. La
Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales. Los documentos se conservarán,
cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, en una única carpeta.
Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden cronológico a medida que
se sucedan en el tiempo.
Contenido
La Historia Clínica contendrá los documentos necesarios para el registro de las
actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia,
ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que
se establece el contenido de las historias clínicas hospitalarias. Para facilitar la búsqueda y
localización de los documentos, la estructura de la HC debe ser homogénea. En el Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) la ordenación se realiza de acuerdo a numeración
reflejada en documento, siguiendo el orden:
0 Bloque administrativo legal
00 Hoja clínico estadística
01 Solicitud de ingreso – intervención
02 Parte de asistencia por lesiones
03 Alta voluntaria
04 Autorizaciones (ensayo clínico, autopsia, donación cadáver u órganos)
05 al 07 Consentimientos informados de las distintas actuaciones e intervenciones
1 Bloque de informes
10 Informe de alta
11 Informe provisional de alta
12 Informe de Urgencias
13 Informe de necropsia
14 Informe clínico
8
reglamento de uso de la Historia Clínica Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, 2003. en el Anexo
III se incluye una versión word del texto completo del Reglamento de Uso de la HC de este Hospital.
8
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
2 Bloque de anamnesis y exploración física
20 Listados de problemas
21 Anamnesis y exploración física.
3 Bloque de evolución
30 Evolución clínica (postoperatorio, embarazo)
31 Hoja intreconsulta
4 Bloque quirúrgico informe preanestésico
41 Informe anestesia
41 Protocolo quirúrgico (o registro de parto)
41 Hoja de anestesia
43 Hoja de circulante
5 Bloque de órdenes médicas
50 Órdenes médicas
6 Bloque de enfermería
60 Valoración de enfermería (necesidades básicas)
61 Plan de cuidados de enfermería al alta
62 Gráficas diaria, semanal, constantes horarias, partograma)
63 Observaciones de enfermería
64 Administración de tratamientos
65 Control de pruebas pendientes de realizar, realizdas, pendientes recibir resultados
7 Bloque de exploraciones complementarias. Informes:
70 Radiodiagnóstico
71 Anatomía patológica
72 a 75 Exploraciones especiales
76 a 79 Laboratorio
4.5 Historia clínica e información
Según Laín9 la historia clínica ha de tener un límite En doble sentido lo requiere: el
temporal y el temático. La delimitación temporal de la historia debe ser trasunto del contorno que
la enfermedad descrita parezca tener en la biografía del paciente. La selección temática afecta al
contenido de la historia. Ante cada una de las vicisitudes morbosas que integran el cursus morbí,
el patógrafo ha de elegir ciertas notas descriptivas y omitir otras. La historia clínica no debe
contener sino los elementos descriptivos que sean o puedan ser necesarios para el tratamiento.
La historia clínica incorpora información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado
del estado de salud del paciente.
9
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
La historia clínica contiene datos e informaciones proporcionadas por el paciente al que
se le presta atención sanitaria. Incluye una colección de anotaciones sobre su estado de salud y
actos asistenciales realizados, instrucciones sobre actitudes diagnósticas y terapéuticas. Todo
ello convenientemente estructurado da lugar a la información de la HC
Relevancia
Consideramos relevante, en el sentido etimológico de “importante, significativa”, toda
información útil para que la HC cumpla, en las mejores condiciones posibles sus funciones. Las
fuentes de información son múltiples y los usos de la historia clínica variados. No por ello,
debemos considerar como relevante cualquier información o dato, que no reúna la condición de
importante o significativo si no queremos desvirtuar su significado y sobre todo, si no queremos
llenar la historia clínica de informaciones inútiles que no entorpezcan la búsqueda de información
relevante.
Pertinencia
Se considera que es pertinente que conste en la HC cualquier información que sea
importante o significativa para cualquiera de sus funciones. La HC es la herramienta de trabajo
de los profesionales sanitarios y ha de contener todo aquello que facilite su tarea. Los actos
sanitarios se caracterizan fundamentalmente por diagnosticar y tratar a los pacientes que
demandan asistencia. La atención sanitaria es multidisciplinar y la historia clínica es el medio de
comunicación entre los distintos profesionales que intervienen en dicha atención.
Redundancia
La información redundante, entendiendo como tal, aquella que se repite. Es frecuente
encontrar en una HC documentos repetidos que paradójicamente, deben su origen a la mala
utilización de las nuevas tecnologías de la información en la documentación sanitaria.
Heterogeneidad
Tiene características diferentes una información derivada de un contacto con el Servicio
de Urgencias de un hospital, que una derivada de una vacunación de la gripe, o del resultado de
una analítica, o de un proceso de hospitalización. Esta heterogeneidad la debemos entender
como una característica de la información, más que como un problema. La heterogeneidad de la
información puede suponer
problema cuando esa información no consiga integrarse
racionalmente y cuando por condicionantes de diversas fuentes, dé lugar a soportes
inadecuados o incompatibles, que impidan un uso racional.
9
Laín Entralgo,P.La Historia Clínica, Madrid: Triacastela, 1998, pp 751-52
10
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Perdurabilidad

La perdurabilidad siempre es objeto de controversia entre los profesionales relacionados con
la Documentación. Hay partidarios de que se debe guardar absolutamente todo
indefinidamente, pero existe el problema del espacio en los actuales archivos de historias
clínicas. En los hospitales tiende a abrirse historia clínica a los pacientes desde el primer
contacto (una urgencia, recién nacido sano…) y como contraste, el espacio dentro de los
hospitales es cada vez más preciado y debe dedicarse a actividades asistenciales. Cualquier
solución a este problema pasa por buscar otros soportes alternativos. Mientras tanto, la
alternativa consiste en la destrucción selectiva y periódica (expurgo). La historia clínica está
sometida a la Legislación vigente y aparentemente ésta ha solucionado el problema de
almacenamiento de las cantidades ingentes de documentación. Pero esta teórica solución ha
generado incertidumbre entre los médicos documentalistas encargados de gestionar los
actuales archivos de historias clínicas, dado que surgen problemas a la hora de poner en
práctica lo dispuesto por la Ley, que establece un plazo de cinco años para la destrucción
selectiva de la documentación.
4.6 Confidencialidad
La HC con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación
de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia
clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que
pueda identificar al paciente
4.7 Historia clínica informatizada
La documentación sanitaria asistencial también ha sufrido las ventajas de la
informatización, permitiendo el manejo de bases de datos cada vez más amplias, susceptibles de
explotación estadística.
4.8 Normalización de la historia clínica
La normalización de la HC tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que
deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, empleo y uso. En un
sistema de trabajo en el que los usuarios son múltiples y utilizan un instrumento asistencial
común como es la HC, la falta de homogeneización dificulta enormemente su manejo y la
convierte a la larga en un elemento inútil. La normalización de la HC a de conseguir 3 objetivos:

Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y
redundancia en la información.
11
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL

Normalización de la estructura externa.

Organización unificada del orden y estructura de los documentos en la HC.
Esta estandarización es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar la utilización
de la HC y que no implique dificultades en la adopción de novedades y cambios. Para ser
aplicable debe ser compartida y conocida por todos sus usuarios. Una historia perfectamente
normalizada pero que resulta difícil de manejar no ha conseguido su objetivo.
4.9 Gestión de la historia clínica
Los centros sanitarios tienen obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, para la debida asistencia al
paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la
fecha del alta de cada proceso asistencial. Los profesionales sanitarios tienen el deber de
cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial
del proceso asistencial de los pacientes. La gestión de la historia clínica por los centros con
pacientes hospitalizados, se realizará a través de la Unidad de Admisión y Documentación
Clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas
historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. Los
profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de
la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.
12
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
5. LENGUAJES DOCUMENTALES PARA EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
“Los lenguajes documentales son sistemas de signos, normalizados o no,
derivados del lenguaje natural, que tienen por objeto la clasificación/indización de los
documentos para recuperarlos de manera pertinente y exhaustiva por su contenido en respuesta
a una demanda concreta” 10. Según el Profesor Luis M. Moreno el análisis documental condiciona
la eficacia del sistema de información, pero la calidad de aquel depende de la aplicación del
lenguaje documental con el que se trabaja.
No existe una clara clasificación de lenguajes documentales, o al menos no
satisfactoria. Koch y Day (1977) ofrecen una tipología específica de los lenguajes documentales
clasificatorios interesante, sustentada en los dominios temáticos que abarcan y en los ámbitos de
aplicación:
Sistemas universales. Abarcan todas las áreas del conocimiento, siendo el ejemplo
más claro el de la Clasificación Decimal Universal (CDU).
Sistemas generales de carácter nacional, similar al anterior pero diseñados para un
área geográfica concreta.
Sistemas diseñados para materias específicas como es el caso de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE)
En nuestro caso el lenguaje documental es un lenguaje convencional que utiliza un
servicio de gestión sanitaria y documentación clínica para describir la documentación de la
historia clínica, con miras a su almacenamiento y recuperación de información, así como a la
accesibilidad de la misma, codificación de diagnósticos y procedimientos. El lenguaje documental
que utiliza el personal sanitario documentalista es una herramienta destinada a realizar
operaciones determinadas, en circunstancias concretas, y con el fin de dar respuesta a
necesidades del centro sanitario.
Es posible distinguir entre lenguajes naturales y lenguajes documentales específicos.
Lenguajes naturales son los que emplea el personal sanitario documentalista para
referirse a actos médicos. En general, son lenguajes hablados que se suelen transcribir a
documentos de la historia clínica a lo largo de un proceso asistencial. Los lenguajes naturales de
la documentación clínica están adaptados a formas de documentación oral o escrita,
10
Moreno fernández LM y Borgoñoz Martínez MD Teoría y Práctica de la Clasificación decimal Universal 1ª Edición
Asturias: Ed. Trea
13
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
estableciéndose una cierta forma de diálogo entre los interlocutores. El lenguaje natural supone
matices, asociación de ideas y valores. Todo proceso asistencial debe expresarse en el menor
espacio posible y aportar una formación útil, esto suele ser a través del informe de alta y/o hoja
clínico estadística para su codificación a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos.
Compatibilidad de los Lenguajes Documentales
La compatibilidad entre lenguajes documentales significa que una codificación realizada
en un servicio documental de un centro puede serlo, igualmente, por otro servicio de otro centro.
Naturalmente, la solución más sencilla es la utilización de un lenguaje único y requiere que el
funcionamiento de los servicios de documentación clínica sea bastante semejante. Los
metalenguajes, o lenguajes convertibles, se utilizan para tender un puente entre diferentes
lenguajes documentales específicos. Los metalenguajes son lenguajes de correlación, así
pueden servir para la correlación entre la Clasificación Internacional de Enfermedades de EEUU.
y la traducción al español y alemán.
5.1 Conjunto Mínimo Básico de Datos
El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) constituye un grupo de datos tanto
administrativos como clínicos sobre un paciente-enfermo de un centro hospitalario y sintetiza de
forma útil la información clínico-administrativa de todo informe de alta. El CMBD es un lenguaje
documental útil para los servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica, para el propio
hospital, para el propio servicio, para la institución y sirve para planificar, organizar y evaluar la
prestación sanitaria, siendo también útil para la investigación epidemiológica y para documentar
aspectos de la calidad del proceso asistencial realizado.
Actualmente, el CMBD está consensuado por organismos internacionales de prestigio. La
Comunidad Europea establece recomendaciones a seguir indicando cuáles son las mínimas
variables que de cada enfermo atendido en un centro sanitario hospitalario debe registrarse al
objeto de disponer de una información homogénea y valida para todos los hospitales de la
Comunidad Europea. Siguiendo estos criterios, en el sistema sanitario de nuestro país a través
del Consejo Interterritorial de Salud, se puso en marcha el CMBD para todos los centros
hospitalarios públicos y privados. Las Comunidades Autónomas han regulado aspectos
operativos del CMBD y establecen la obligatoriedad de tener instaurado el CMBD para cada
episodio de pacientes en los hospitales. La base de datos que recoge el CMBD procede de los
registros administrativos en la acogida y admisión del paciente, así como de los datos clínicos del
informe de alta. 11
14
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Los Ítems y códigos que componen el CMBD son los que aparecen en la tabla siguiente
NUMERO DE DIGITOS SEGÚN CODIGO CMBD
CODIGO
ITEM
DIGITOS
1
CENTRO HOSPITALARIO
5
2
NUMERO REGISTRO INGRESO
7
3
NUMERO HISTORIA CLINICA
9
4
FECHA NACIMIENTO
8
5
SEXO
1
6
LUGAR RESIDENCIA
8
7
REGIMEN ECONOMICO
1
8
FECHA INGRESO
8
9
CIRCUNSTANCIA INGRESO
1
10
FECHA ALTA
8
11
CIRCUNSTANCIA ALTA
1
12
SERVICIO ALTA
4
13
FECHA PRIMERA INTERVENCION
8
14
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
5
15
OTROS DIAGNOSTICOS
5
16
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO U OBSTETRICO 4
17
OTROS PROCEDIMIENTOS
4
18
SEXO RECIEN NACIDO
1
19
MEDICO RESPONSABLE
4
El CMBD es anónimo, entre sus ítems nunca se refleja la identidad de paciente con
nombre y apellidos.
5.2 Hoja clínico estadística
La hoja clínico estadística (HCE) de todo episodio asistencial es el resumen clínico y
estadístico de los aspectos útiles para identificar al paciente, al médico y servicio que le atendió,
los diagnósticos y procedimientos realizados, así como aspectos del alta en cuanto a curación
y/o mejoría. La HCE es un lenguaje documental específico, siendo muy útil su correcta
cumplimentación. La HCE sirve para: separar e identificar un proceso de otro, notificar a
admisión de enfermos el día/hora de alta, conocer aspectos filiatorios no contemplados en el
11
En el Anexo V se incluye la estructura del CMBD del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
15
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
CMBD (nombre y teléfono del familiar próximo, o nombre y apellidos del paciente, DNI) y conocer
aspectos asistenciales que no se reflejan anteriormente.
5.3 Resumen del proceso asistencial: el informe de alta
Es obligación del médico responsable del enfermo redactar su informe clínico de alta o en
su defecto un informe provisional. Este documento contendrá el resumen del episodio asistencial
destinado a la información del propio paciente; en su caso, de los familiares de éste; y del
médico de familia o especialista encargado del seguimiento del paciente en el medio
extrahospitalario. Su contenido, de acuerdo con la Orden del 6 de septiembre de 1984 del
Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE. 14/9/84) abarcará los puntos siguientes:

Identificación del Servicio y/o Unidad asistencial responsable.

Nombre, apellido y firma del médico responsable.

Nombre y apellidos del paciente, número de su HC, fecha de nacimiento y domicilio.

Fecha de admisión y fecha de alta.

Motivo del ingreso.

Resumen de la anamnesis y exploración física del paciente al ingreso.

Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los
resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la
evolución del mismo.

Procedimientos quirúrgicos y obstétricos u otros procedimientos especiales practicados,
expresando la fecha de intervención, técnica realizada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias
intraoperatorias que puedan ser de interés para el seguimiento del paciente, resultado de los
análisis de muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio.
En caso de parto, se especificará el peso al nacer, sexo y estado del recién nacido.

Motivo del alta.

Diagnóstico principal y, en su caso, otros diagnósticos.

Recomendaciones terapéuticas.

En caso de fallecimiento, si existe necropsia, hallazgos más significativos.
5.4 Codificación De Diagnósticos y Procedimientos.
La codificación es la normalización del lenguaje verbal, transformándolo en números,
permitiendo de esta manera el tratamiento de la información. En la actualidad se utiliza la
Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Modificación Clínica (CIE 9-MC). La clasificación
de enfermedades "constituye un sistema de categorías en las cuales se clasifican las
condiciones mórbidas de acuerdo a un criterio previamente establecido"
16
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Para el Ministerio de Sanidad y Consumo la codificación de diagnósticos y procedimientos
pretende disponer de un instrumento que puede almacenar base de datos clínicos. La
codificación de diagnósticos y procedimientos está basado o tiene como principio la teórica de
conjuntos donde cada elemento que se vaya a clasificar debe ser incluido en un único apartado,
cumpliendo así el principio que cada diagnóstico o procedimientos sólo puede pertenecer a un
apartado/capítulo y no puede pertenecer a dos apartados diferentes a la vez.
Síntesis histórica de la CIE 9 MC
En 1837, William Farn preparó la primera clasificación de Causas de Muertes. En 1883, la
clasificación de Bertillon realizó la primera lista internacional de defunción. En 1946, la
Organización Mundial de la Salud asumió la responsabilidad de revisar y preparar una lista
internacional de causas de muertes. Esta revisión fue publicada en 1948 y se incluyeron por
primera vez listas de morbilidad y mortalidad que más tarde darían lugar a la Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD). En 1956, la Asociación Americana de Hospitales y la
Asociación Americana de Récords Médicos llevaron a cabo un estudio para determinar la
viabilidad de utilizar la ICD con el propósito de establecer índices y registros de enfermedades en
los hospitales. El estudio reflejó que esta clasificación sería la adecuada, siempre y cuando se
adaptaran para propósitos clínicos. El Servicio de Salud Pública de Estados Unidos de América
publicó en 1968 una adaptación de la octava revisión de la ICD para ser utilizada en territorio de
Estados Unidos (ICDA-8). Otras entidades prepararon adaptaciones a la ICDA-8 con el fin de
satisfacer sus propias necesidades. Como resultado, se perdió la uniformidad en el registro de
aspectos clínicos, manifestaciones, lugares anatómicos y otros.
En 1970, la Organización Mundial de la Salud inició la Novena Revisión de la ICD con la
intención de reducir los problemas identificados por los usuarios de la misma. Surge entonces la
ICD-9 que es el Sistema de Clasificación de Enfermedades, 9ª revisión. En 1977, un Comité
Directivo fue convocado por el Centro Nacional de Estadística Sanitaria de Estados Unidos con
el fin de proporcionar asesoramiento para el desarrollo de una Modificación Clínica de la ICD-9.
Este Comité estaba formado por una serie de Asociaciones relacionadas con el tema. Se
establecieron grupos de trabajo que aportaron orientación clínica y técnica. Surge así la ICD-9CM para ser utilizada en todo el territorio de los Estados Unidos.
La ICD-9-CM es una modificación clínica de la Clasificación Internacional de
Enfermedades 9a revisión que publica la OMS Se entiende por modificación clínica en la
asignación o expansión de los códigos a fin de que éstos sean útiles al describir actividades o
procesos clínicos; así, la ICD-9-MC sirve como instrumento para clasificar información de
morbilidad para propósitos de índices de salud, revisión de los cuidados médicos, para la
17
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
ordenación de las historias clínicas en los programas de cuidados ambulatorios y en la
recopilación y preparación de estadísticas básicas de salud. En 1987, el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud aprobó como sistema de codificación el ICD-9-CM. En 1990, el
INSALUD realizó la primera traducción al castellano de la ICD-9- CM con el nombre de CIE-9-MC
(Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica). En 1993
aparece la 2a edición en castellano de la ICD-9-CM que recoge las modificaciones introducidas
durante los últimos años. Esta segunda edición es una ampliación de la primera, por la
incorporación de nuevos apéndices y tablas. Para el Sistema Nacional de Salud la CIE-9-MC
está formada por 3 volúmenes: Enfermedades y Lista tabular, Índice Alfabético y Procedimientos.
Contenido de cada volumen:
VOLUMEN I.
Enfermedades: Lista Tabular. Consta de 17 categorías. En él está la Clasificación de
Enfermedades y Lesiones siguiendo este orden.
1. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
2. Neoplasias
3. Enfermedades Endocrinas, Nutrición y Metabólicas y Trastornos de la Inmunidad
4. Enfermedades de la Sangre y de los Órganos Hematopoyéticos
5. Trastornos Mentales
6. Enfermedades del Sistema Nervioso y de los Órganos Sensoriales
7. Enfermedades del Aparato Circulatorio
8. Enfermedades del Aparato Respiratorio
9. Enfermedades del Aparato Digestivo
10. Enfermedades del Aparato Genitourinario
11. Complicaciones de la Gestión, Parto y Puerperio
12. Enfermedades de la Piel y de los Tejidos Subcutáneos
13. Enfermedades del Aparato Muscular y Esquelético y de los Tejidos conectivos
14. Anomalías Congénitas
15. Determinadas condiciones con origen en el Período Perinatal 681
16. Síntomas, Signos y Estados Mal Definidos
17. Lesiones y envenenamiento
La estructura de cada clase es la siguiente

Título del capítulo: Indica número, título del capítulo y límites de las categorías
clasificadas en el mismo.

Sección: Grupo de categorías (grupos de 10) dentro de un capítulo. Éstos pueden
agrupar patologías por lugar anatómico o por etiología.
18
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL

Categoría: Código de tres dígitos. Aparece en el extremo izquierdo de la página. Puede
representar causa específica o grupo de causas asociadas o relacionadas.

Subcategoría: Código de 4 dígitos que da mayor especificidad al código de la categoría al
cual pertenece. A las subcategorías 8 y 9 se les denomina subcategorías residuales.

Subclasificación: Código de 5 dígitos, con información más específica que subcategoría.

Clasificación suplementaria:
o
Clasificación de factores que influyen en el estado de salud y contacto con
servicios sanitarios.
o

Clasificación de las causas externas de lesiones y envenenamiento.
Apéndices:
o
Morfología de las neoplasias
o
Glosario de trastornos mentales.
o
Clasificación de medicamentos según el número de lista del Servicio de Fórmulas
de los hospitales americanos y sus equivalentes CIE-9-MC.
o
Clasificación de accidentes industriales.
o
Lista de categorías de tres dígitos.
VOLUMEN II: ALFABÉTICO. Consta de índice alfabético; habla de fármacos y productos
químicos. Índice de causas externas de lesiones y envenenamientos son los códigos E.
VOLUMEN III: PROCEDIMIENTOS. contiene tabular e índice alfabético de procedimientos.
La OMS recientemente ha realizado una nueva revisión del ICD-9-MC, introduciendo
nuevos criterios clínicos a la CIE. Su uso no está muy extendido.
Criterios básicos de codificación
Son normas básicas de codificación de diagnósticos y procedimientos12. En general, el
documento a utilizar para la codificación de diagnósticos y procedimientos es el índice
ALFABÉTICO de enfermedades, la lista TABULAR de enfermedades y el índice y lista tabular de
PROCEDIMIENTOS.
El Ministerio de Sanidad y Consumo13 tiene editados manuales de codificación que los
servicios de gestión sanitaria y documentación clínica debe disponer para recordar y seguir las
pautas de codificación establecidas.
12
En el Anexo IV se incluye trabajo descriptivo sobre uso y utilización del CIE 9MC
13
Manual de aprendizaje CIE 9ª Revisión MC. Ministerio de Sanidad y consumo 1991.
19
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
La mayoría de autores consultados establecen que la codificación se realiza en base al
INFORME DE ALTA. Dentro del informe de alta se codificará el diagnóstico principal,
diagnósticos secundarios y procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Se realizará de la siguiente
forma:
1. Lectura del informe de alta.
2. Localización en índice alfabético del diagnóstico y comprobar en el listado tabular.
3. Se seguirá idéntica forma para procedimiento.
4. Anotación de códigos.
Si el informe de alta cumple los criterios establecidos según la legislación vigente, este
documento será el único necesario para la codificación de diagnósticos procedimientos. A veces
no cumplen estos criterios y es necesario recurrir a otros documentos de la HC: informe de
anatomía patológica, hoja operatoria, hoja de anamnesis, hoja de enfermería.
La codificación de la historia clínica en base a diagnósticos y procedimientos aporta un
modelo de conocimiento explícito basado en la calidad y en la concreción de la información
introducida en el sistema, que debe ser realizada por los propios profesionales y/o delegado a
terceros, como lo es actualmente delegado en muchos centros hospitalarios.
Clasificaciones diferentes a la CIE
La CIE es una clasificación muy extendida, pero existen otras que son utilizadas por
diferentes profesionales o instituciones y que los servicios de gestión sanitaria deben conocer, al
menos genéricamente:
- ATA: clasificación de Fármacos
- Clasificación de enfermedades de la OTAN
- CIPAP: clasificación de Procesos de Atención Primaria
- CIPSAP-2: Clasificación de Problemas de Atención Primaria
- DSM: Clasificación de Enfermedades Mentales.
- ICD-AD: Clasificación para odontología y estomatología.
- ICD-0: Clasificación para Oncología- tiene revisiones la ICD-0-1 y la ICD-0-2.
- MEARY: Clasificación para enfermedades traumatológicas y ortopédicas.
- SNOMED: Clasificación para Anatomía-Patológica.
20
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
5.5 Fichero Índice Maestro de Pacientes
Un problema frecuente del uso de la HC es su duplicación, apareciendo diferentes
números de HC que corresponden a una misma persona, con objeto de evitar esta duplicación
de HC surge el denominado Fichero Índice Maestro de Pacientes (FIMP). El FIMP es el conjunto
de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece una relación univoca entre el
número de identificación de la HC y el paciente. El FIMP es el punto de partida para registrar los
datos del CMBD que se van a generar como resultado de un acto asistencial o episodio. Existen
nueve ítems básicos que van a componer el FIMP:

Número de identificación o número de HC

Código de identificación Personal (CIP), generalmente DNI

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento y provincia

Domicilio actual (calle, número, piso, mano, población, provincia, código postal)

Sexo

Teléfono

Afiliación a Seguridad Social, Tarjeta sanitaria.
El registro de los datos del FIMP y la fuente o procedencia está normalizada y se toman
siempre que sea posible de documentos oficiales (DNI, pasaportes, Tarjetas sanitaria, Cartillas y
en última instancia de viva voz por parte del paciente o familia. Igualmente deben están
normalizadas, al menos en el ámbito de la institución u hospital, la interrogación y búsqueda la
información contenida en el FIMP que posteriormente va a formar parte del CMBD
5.6 Grupo Relacionado Por El Diagnostico (GDR)
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) son un sistema de clasificación de
pacientes ampliamente difundido en hospitales españoles y países de nuestro entorno. Los GRD
sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión y en la
financiación de los hospitales.
Los GRD son un Sistema de Clasificación de Pacientes que clasifica a los enfermos
hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos. En realidad, se trata de
un programa informático que, alimentado con datos de los pacientes dados de alta de un
hospital, es capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo se clasifican pacientes clínicamente
similares y con parecido consumo de recursos. La información que necesita el sistema GRD para
21
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
clasificar cada paciente está contenida en el CMBD. Los datos necesarios para realizar la
agrupación en GRD son:

Edad (la calcula el programa con la fecha de nacimiento y la fecha de ingreso)

Sexo

Circunstancias de alta. Paciente vivo o fallecido, traslado a otro hospital o alta voluntaria

Diagnóstico Principal (motivo del ingreso)

Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso

Diagnósticos secundarios que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se
desarrollan durante el mismo.
Diagnóstico principal y secundario así como las intervenciones u otros procedimientos
deben estar codificados con la CIE 9 MC. La agrupación GRD es única y excluyente de forma
que cada paciente se clasifica en un único GRD que queda descrito por:

Un número

Un título que pretende ser descriptivo de su contenido

Una indicación de si es un GRD médico o quirúrgico

Un peso que pondera el consumo de recursos necesario para asistir ese tipo de pacientes.
El peso es fijo y se calculó en función de los recursos reales consumidos en una base de
datos histórica
Hay tres familias de GRD pero la más ampliamente utilizada en nuestro medio es la AP-
GRD que en su versión 14.1 tiene 641 grupos. Los AP-GRD están divididos en 25 grandes
capítulos o Categorías Diagnósticas Mayores (CDM). Cada CDM se divide en GRD quirúrgicos o
médicos en función de que el paciente haya sido sometido a una intervención o no. Un GRD
médico agrupa a pacientes con una patología similar y los GRD quirúrgicos a pacientes que han
sufrido una intervención parecida. En casi todas las CDM existen GRD médicos y quirúrgicos
"con Complicación o Comorbilidad" o "con Complicación y Comorbilidad Mayor" para agrupar a
los pacientes que tienen determinados diagnósticos secundarios significativos que aumentan la
complejidad de cuidados.
Para realizar la agrupación, es importante aclarar lo que, en términos de codificación, se
entiende por:
22
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL

Diagnóstico Principal. Enfermedad que al alta, el médico que atendió al paciente establece
como causa del ingreso. El diagnóstico Principal no es necesariamente el más importante o
el más grave sino el que motivó el ingreso.

Diagnósticos secundarios. Enfermedades que coexisten con el Diagnóstico Principal en el
momento del ingreso o se desarrollan durante la estancia hospitalaria e influyen en su
duración o en el tratamiento. No se debe codificar como diagnóstico secundario una
enfermedad que, aunque esté presente, no tiene que ver con el episodio de ingreso actual y
no influye en su duración ni en los cuidados necesarios para la asistencia de ese paciente.
Las CDM son 25; en general ajustan a los grandes aparatos o sistemas corporales:
1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.
2. Enfermedades y trastornos del ojo.
3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz y boca.
4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio.
5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio.
6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo.
7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas.
8. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y tejido conectivo.
9. Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutáneo y de la mama.
10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos.
11. Enfermedades y trastornos del riñó y vías urinarias.
12. Enfermedades y trastornos del aparato reproductor masculino.
13. Enfermedades y trastornos del aparato reproductor femenino.
14. Embarazo, parto y puerperio.
15. Recién nacidos y neonatos con patología neonatal.
16. Enfermedades trastornos sangre, órganos hematopoyéticos y sistema inmunitario.
17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas.
18. Enfermedades infecciosas y parasitarias.
19. Trastornos mentales.
20. Consumo alcohol o drogas y trastornos orgánicos mentales inducidos por ellos.
21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas.
22. Quemaduras.
23. Factores que influyen en el estado de salud, otros contactos con servicios sanitarios.
24. Infecciones por el Virus de la Inmunodefíciencia Humana.
25. Politraumatismos importantes.
23
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Cuando nos sentamos delante de la información que recogen los GRD, esta se refiere a
pacientes ingresados y a todos los procesos a los que los pacientes han estado sometidos en
cada episodio de hospitalización.
La historia clínica es la herramienta de donde vamos a obtener los datos que son
necesarios para llegar a un diagnóstico principal, y a otros secundarios que también están
influyendo o pueden hacerlo en las medidas que tengamos que adoptar para un mejor
tratamiento o cuidado, así como en los distintos procedimientos. El informe de alta es el
documento que mejor recoge los estudios realizados y las conclusiones a las que se ha llegado
en cada episodio de hospitalización, es necesario que sea completo y especifique todas las
técnicas y complicaciones. La calidad en el informe de alta repercute directamente en la calidad
de la codificación, y por tanto puede modificar los GRD.
24
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
6. SISTEMAS DE INFORMACION Y SISTEMAS DE INFORMACION HOSPITALARIO
Se denomina Sistema de Información (SI) al conjunto integrado de procesos que,
operando sobre una base de datos, como colección de datos estructurada, de la organización,
recopila, elabora y distribuye selectivamente la información necesaria para las operaciones
diarias de dicha organización y para las actividades de dirección y control correspondientes,
dando soporte a los procesos de toma de decisiones necesarias para desempeñar las funciones
propias de la organización de acuerdo con su estrategia. Los SI lo componen un conjunto de
personas, máquinas, organización y reglas que permiten la captación, distribución, integración,
almacenamiento y recuperación de la información. En un hospital el SI involucra a todas las
unidades del mismo, asistenciales, de gestión, administrativas y servicios comunes y no
comunes14.
La información contenida en un SI deber ser ágil para la adaptación a nuevas
necesidades de un diseño que debe responder a las necesidades, en tamaño y formato de cada
destinatario. Hay que tener en cuenta, también, la posibilidad de trasladado a distintos sistemas
de explotación y la posibilidad de desagregación y fragmentación desde el global hasta las
unidades mínimas definidas. Entre los objetivos de los SS II destacan el dar soporte a los
objetivos y estrategias de la organización, proporcionar a todos los niveles de la organización, la
adaptación a cambios y evolución a ritmo dinámico de las organizaciones, así como el
tratamiento de la información como recurso.
El SI hospitalario es un segmento del SI soportado por medios informáticos y compuesto
de un sistema central que gestiona la información de interés global y de sistemas
departamentales aportan soporte a unidades específicas y gestiona la información de los
pacientes.
En el correcto funcionamiento de los SI el disponer de una informatización adecuada es
condición adecuada pero no suficiente; debe realizarse el diseño, integración y coordinación que
relacione la información generada independiente para cada uno de los sistemas informáticos
funcionales en la organización. Los datos son estímulos recibidos del exterior y que son filtrados
en base a criterios predeterminados y almacenados mediante sistema informático. Agrupar los
datos relevantes para el SI de una organización en único lugar es la misión principal de las bases
de datos (BD), de esta manera evitaremos duplicaciones de información que a su vez generan
redundancias e inconsistencias. Las BD deben tener una estructura única que corresponda con
14
Artells i herrero La Tecnología de la Información: impacto en la política y gestión sanitaria del siglo XXI Madrid:
Fundación Sanitas , 1999
25
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
la estructura natural y proporcionar acceso a los sistemas a través de lenguajes naturales
basados en la estructura anterior, para acceder de la forma más rápida y eficaz.
7 BUSQUEDA DE INFORMACIÓN DESDE EL SERVICIO DE DOCUMENTACIÓN.
La búsqueda de información clínica es un conjunto de operaciones que tiene por objeto
poner en manos del profesional sanitario (médico/enfermera) los informes o datos que dan
respuesta a sus preguntas ocasionales o permanentes. La búsqueda puede ser retrospectiva o
actual. La base de todo ello está en: el archivo documental histórico, en la codificación de
diagnósticos y procedimientos, en el CMBD, en el archivo pasivo y/o activo.
Búsqueda de información es una expresión genérica que implica localización. La
búsqueda de la información clínica ocupa la zona media de la cadena documental. Se puede
establecer un procedimiento de búsqueda en base a realizar cinco pasos:
1. Diálogo del profesional sanitario con el médico/enfermera documentalista para formular
la pregunta precisa de lo que se desea.
2. El profesional sanitario documentalista establece la estrategia de búsqueda, es decir, la
manera en que hará la pregunta, de acuerdo con las distintas fuentes disponibles y apropiadas.
3. Posteriormente, realizará la búsqueda en los archivos y/o sistemas informáticos
disponibles.
4. Filtrado y verificación por el personal sanitario documentalista de la información
obtenida.
5. Comunicación de los resultados de la búsqueda al usuario sanitario solicitante.
El diálogo entre el médico/enfermera documentalista y usuario sanitario es la base para
obtener la información demandada. Para ello se establecen tres criterios básicos para la
búsqueda de documentación que el servicio de gestión sanitaria y documentación clínica debe
cumplir para realizar búsquedas documentales clínicas, y éstas serán:
1. No repetir inútilmente búsquedas ya realizadas.
2. Establecer estadísticas sobre el funcionamiento del área
3. Establecer un formulario de petición de búsqueda documental clínica
26
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
8 SISTEMAS DE RECUPERACION DE INFORMACION
El Archivo de Historias Clínicas (ACHC) no debe ser un mero depositario de la colección
documental, sino que debe ser parte activa del SI Hospitalario, con la creación de un Sistema de
Recuperación de la Información (SRI). Un SRI tiene por objetivo instrumentalizar determinados
protocolos de actuación encaminados a almacenar, procesar y recuperar los documentos y la
información contenida en ellos, para satisfacer las necesidades informativas.
El SRI clínico lo definimos15 como un sistema que almacena una colección de datos cada
vez que un paciente entra en contacto con el sistema sanitario, y que permite recuperar el
documento primario o la información contenida en éste mediante el cruce de dos perfiles
informativos, el del documento y el de la petición de búsqueda, basados en un lenguaje común
que fundamenta la coherencia en el control de vocabulario.
En los ACHC el documento primario, soporte de la información resultante inmediata de la
investigación, la docencia o la asistencia es la HC. Esta contiene toda la información de los
episodios asistenciales del paciente, por lo que debe definirse a continuación de la Unidad
Documental: una unidad de información mínima, objeto de análisis, que corresponderá al
episodio asistencial. Posteriormente, hablaremos del Análisis Documental como conjunto de
operaciones que se realizan en un documento y en su contenido, de tal forma que resulte posible
su recuperación. La descripción o análisis externo se reduce a la identificación del documento
por el número de HC y la indización o análisis interno consiste en establecer el perfil informativo
del documento.
Igualmente, podemos hablar del establecimiento de una correspondencia unívoca entre
los términos del documento expresados en lenguaje natural y el lenguaje documental. Éste
estará constituido por los datos de filiación del paciente provenientes de las bases de datos
donde se identifica al paciente con su historia clínica, los datos administrativos de la asistencia y
los datos clínicos de la misma (pruebas diagnósticas, tratamientos, intervenciones quirúrgicas,
diagnósticos alcanzados). El perfil informativo de un episodio asistencial esta representado
mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Los documentos secundarios son
sustituidos por soportes lógicos que recogen en una aplicación informática los datos que
comentábamos al hablar del perfil informativo. Dichos datos se van adquiriendo desde el
momento que el paciente contacta con el hospital y a lo largo de su ingreso, tras el alta del
paciente se recogen los datos de ésta y cuando la HC vuelve ACHC se produce la indización de
15
Abad García F. “Investigación Evaluativa en Documentación Aplicación a la Documentación Médica” 1997,
Universidad de Valencia, pp. 101 - 103
27
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
los diagnósticos y procedimientos que se han producido durante el ingreso, con esa información
se alimenta el CMBD de cada episodio asistencial. Estos últimos datos de diagnósticos y
procedimientos son codificados mediante el lenguaje documental o lenguaje del sistema.
Para llevar a cabo el proceso, contamos con un Lenguaje Documental o Lenguaje del
Sistema: conjunto de claves, códigos o términos convencionales que utilizarnos para describir los
contenidos de las clases de datos, de acuerdo con las normas del sistema de información. En lo
que se refiere a nuestro caso usaremos como lenguaje documental la Clasificación Internacional
de Enfermedades de la OMS.
En el momento de realizar una búsqueda en el SI hospitalario, el usuario deberá efectuar
la correspondiente petición: primero una solicitud de información: petición del usuario en lenguaje
natural. A continuación, concretar el perfil de búsqueda, es decir, la traducción del contenido
semántico de la petición de información al lenguaje documental, y posteriormente, realizar la
recuperación de la información, que consiste en extracción de la colección documental o de la
memoria del sistema de los documentos o la información pertinente, mediante criterios de
similitud estableados entre el perfil de búsqueda y todos los perfiles informativos de la base de
datos. Esta extracción puede corresponder bien a los documentos primarios que el solicitante
quiera recuperar en fundón de que cumplan determinados criterios, o bien a una estadística
básica de las informaciones recogidas en cada perfil informativo (CMBD).
8.1 Evaluación de la recuperación de información de la historia clínica
Según Abad16, desde el punto de vista de la recuperación documental, la evaluación de la
eficacia de los SRI asistenciales y sanitarios también se realiza mediante la obtención de los
indicadores de exhaustividad y precisión. El criterio utilizado para la obtención de ambos
indicadores se fundamenta en la coincidencia entre la petición formulada por un usuario de un
conjunto de documentos, para los que la información relativa a unas determinadas clases de
datos debe presentar unos valores concretos (por ejemplo, historias clínicas de pacientes
ingresados en un determinado servicio, o con un diagnóstico concreto, etc.), y las características
de la información registrada para esas clases de datos en los documentos originales
recuperados. Utilizando este criterio, una vez obtenidos los documentos, el usuario puede juzgar
qué documentos contienen la información solicitada y cuáles no.
El origen de los datos que se introducen en las bases, y que conforman CMBD se obtiene
de la información que debe constar en el informe de alta y en la historia clínica. El médico es
16
Abad García F. “Investigación Evaluativa en Documentación Aplicación a la Documentación Médica” 1997
Universidad de Valencia 1997, p. 103
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
especialmente responsable de la calidad de las variables clínicas (diagnósticos y procedimientos)
y sobre todo, de la selección del diagnóstico principal. Desde el punto de vista del médico como
productor de información, los aspectos fundamentales de la calidad del informe de alta son: la
elección de acuerdo con los criterios y definiciones aceptadas internacionalmente la
exahsutividad, el registro de los diagnósticos de complicaciones y comorbilidades relevantes en
el episodio hospitalario, y la precisión en la descripción de diagnósticos y procedimientos, para
que estos puedan ser correctamente clasificados mediante la utilización de los códigos más
específicos en la CIE-9-MC, que es el lenguaje documental actualmente vigente en este tipo de
sistemas para la clasificación y codificación de diagnósticos y procedimientos.
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
CONCLUSIONES Y PROPUESTAS
Para optimizar el empleo de recursos sanitarios públicos es preciso conocer con precisión
la situación y necesidades, lo que supone recoger información relevante y pertinente. La historia
clínica (HC) es un conjunto de documentos que contienen dicha información. Comprende el
conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente. La HC es un
conjunto de documentos, en la que a pesar de peculiaridades legales, de forma y contenido, es
posible actuar trasladando todo el saber de la Documentación y todo el proceso de la cadena
documental: análisis y síntesis; codificación, almacenamiento, búsqueda y recuperación.
Las normas legales para el uso de la HC evidencian insuficiencia pues no ofrecen
respuesta a las dudas que la realidad plantea: conservación, confidencialidad y expurgo.
En cuanto a la estructura y contenido de la HC, ésta incorporará la información que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del
paciente, sin olvidar pertinencia y restringiendo redundancia.
Para facilitar la búsqueda y localización de los documentos, la estructura de la HC debe
ser homogénea. La normalización de la HC debe conseguir: Simplificación y organización del
contenido informativo y normalización de forma. La gestión de la historia clínica por los centros
con pacientes hospitalizados, se realiza a través de la Unidad de Admisión y Documentación
Clínica.
Los lenguajes documentales son sistemas de signos, normalizados o no, derivados del
lenguaje natural, que tienen por objeto la clasificación/indización de los documentos para
recuperarlos de manera pertinente y exhaustiva por su contenido en respuesta a una demanda
concreta. En nuestro caso el lenguaje documental es un lenguaje convencional que utiliza un
servicio de gestión sanitaria y documentación clínica para describir la documentación de la HC.
Lenguajes naturales son los que emplea el personal sanitario documentalista para referirse a
actos médicos.
El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) sintetiza de forma útil la información clínicoadministrativa de todo informe de alta. El CMBD es un lenguaje documental útil para los servicios
de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica,
La codificación es la normalización del lenguaje verbal. En la actualidad se utiliza la
Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Modificación Clínica (CIE 9-MC). La cual
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
constituye un sistema de categorías de clasificación de las condiciones mórbidas de acuerdo a
criterios preestablecidos. La codificación se realiza en base al Informe De Alta. Dentro del cual se
codificará el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y procedimientos quirúrgicos y
obstétricos. Se realizará siguiendo pautas similares a la de cualquier documento que se dese
indicar y/o resumir: Lectura del informe de alta, localización en índice alfabético del diagnóstico y
procedimientos, comprobación en el listado tabular, anotación de códigos.
El FIMP es el conjunto de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece
una relación univoca entre el número de identificación de la HC y el paciente. El FIMP es el punto
de partida para registrar los datos del CMBD que se generan como resultado de un acto
asistencial.
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) son un sistema de clasificación de
pacientes ampliamente difundido en hospitales españoles. Sirven para conocer la casuística
hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión de los hospitales. Se trata de un programa
informático que utiliza información contenida en el CMBD
La HC es la herramienta de donde vamos a obtener los datos necesarios para llegar a un
diagnóstico principal, y a otros secundarios que están influyendo en las medidas que tengamos
que adoptar para un mejor tratamiento, así como en los distintos procedimientos. El informe de
alta es el documento que mejor recoge los estudios realizados y las conclusiones a las que se ha
llegado en cada episodio de hospitalización, es necesario que sea completo y especifique todas
las técnicas y complicaciones. La calidad en el informe de alta repercute directamente en la
calidad de la codificación, y por tanto puede modificar los GRD
La búsqueda de información clínica es un conjunto de operaciones que tiene por objeto
poner en manos del profesional sanitario (médico/enfermera) los informes o datos que dan
respuesta a sus preguntas ocasionales o permanentes. La base de todo ello está en: el archivo
documental histórico, en la codificación de diagnósticos y procedimientos, en el CMBD, en el
archivo pasivo y/o activo. La búsqueda de la información clínica ocupa la zona media de la
cadena documental. El diálogo entre el médico/enfermera documentalista y usuario sanitario es
la base para obtener la información demandada.
Hablaremos del Análisis Documental como conjunto de operaciones que se realizan en
un documento y en su contenido. La descripción o análisis externo se reduce a la identificación
del documento por el número de HC y la indización o análisis interno consiste en establecer el
perfil informativo del documento.
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL
Podemos hablar, también, del establecimiento de una correspondencia unívoca entre los
términos del documento expresados en lenguaje natural y el lenguaje documental. El perfil
informativo de un episodio asistencial esta representado mediante el Conjunto Mínimo Básico de
Datos (CMBD). Los datos se van adquiriendo desde el momento que el paciente contacta con el
hospital y a lo largo de su ingreso, tras el alta del paciente se recogen los datos de ésta y cuando
la HC vuelve ACHC se produce la indización de los diagnósticos y procedimientos que se han
producido durante el ingreso, con esa información se alimenta el CMBD de cada episodio
asistencial. Estos últimos datos de diagnósticos y procedimientos son codificados mediante el
lenguaje documental o lenguaje del sistema.
Hemos podido comprobar que el Sistema de Información del Hospital Universitario Virgen
de la Arrixaca está formado por más de 800 tablas diferentes (pacientes, camas, lista de espera
quirúrgica, ingresos históricos, urgencias, etc.). Alguna de ellas son en realidad tablas de códigos
normalizados que sirven de enlace para establecer, mediante bases de datos relacionadas, un
complejo Sistema de recuperación de Información (SRI) que permite obtener información puntual
y a la medida de las diferentes peticiones de usuarios tan dispares como gestores, clínicos,
enfermeros, investigadores, incluso políticos, para poder tomar decisiones en base a la
información solicitada. La exhaustividad y pertinencia del resultado depende de la concisión con
que se plantee la demanda informativa, de la forma en realizar la consulta por parte del
documentalista que gestiona los recursos informativos y del acierto en la elección de las distintas
tablas sus relaciones y filtros.
En
documentación
sanitaria
coexisten
profesionales sanitarios
especialistas
en
documentación y documentalistas que, de momento, no son especialistas en documentación
sanitaria; este puesto está ocupado, en algunos centros por técnicos de formación profesional de
grados inferiores. Se hace necesario, en mi opinión, si no de una especialidad, si al menos de
una asignatura que forme de forma pertinente al documentalista en documentación sanitaria.
La formación de documentalistas en el área de la documentación clínica17 debe hacerse
en el conocimiento de los fundamentos de la Documentación Médica en su parte clínica, así
como de la organización y gestión de los archivos de Documentación e historias clínicas. Los
objetivos y contenido temático quedan reflejados en el Anexo X. Al finalizar un hipotético curso o
asignatura el alumno sabría analizar documentación clínica en general.
17
ver anexo XI: ‘La formación de especialistas en Documentación Médica’ Abad García F, Universidad de Valencia
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