CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
Silvana Maluf Saladín
MIR 2º año
Germanes Hospitalàries Sagrat Cor (Martorell)
Se trata de una mujer de 25 años, natural y residente en
Barcelona, soltera, que ingresa en la Unidad de Patología Dual
derivada por su psiquiatra de referencia (CAS), para detención del
consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.
MOTIVO DE CONSULTA
x Antecedentes psiquiátricos:
o Primer contacto con salud mental a los
18 años por sintomatología ansiosa en
y
Somáticos:
◦
No AMC.
◦
Lesiones por quemaduras en
◦
relación con dificultades para cumplir con
las tareas del hogar.
o Diagnóstico de TOC y trastorno
la zona interna de ambas
depresivo mayor hace tres años, a raíz
EESS (agua hirviendo).
del fallecimiento de su hermano.
Un aborto espontáneo a los
paroxetina 60 mg/día, pregabalina
21 años (embarazo ectópico)
300mg/día y benzodiazepinas. Abandonó
el tratamiento por mejoría.
o Un ingreso en noviembre 2009 en por
ideas de suicidio y pensamientos
obsesivos (hace dos meses).
ANTECEDENTES PERSONALES
o Tabaco: A los 11 años. Consumo actual 12 cigarrillos/día.
o Cannabis: Inicio a los 12 años, patrón de abuso, sin interrupción y
progresivo hasta el consumo actual de 20 “porros”/día.
o Alcohol: a partir de los 14 años, bebidas de alta graduación. Fines
de semana (grandes borracheras).Patrón irregular de consumo
con períodos de mayor/menor consumo. Máximo intervalo de
abstinencia 2 meses el verano pasado. Desde entonces consumo
diario de 1 litro de vino/día.
o Cocaína: a los 18 años, por vía endonasal. Período de abstinencia
de 1 año a raíz de la muerte de su hermano. Recaída en el
consumo hace un año y medio, con abstinencia de 6 meses antes
del ingreso actual.
o LSD: puntual, a los 18 años.
o GHB (éxtasis líquido): a los 18 años, consumo de fin de semana,
remisión hace 5 años.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
y
y
y
y
Hermano politoxicómano (heroína y cocaína por vía parenteral, BZD,
alcohol), fallecido a los 27 años por paro cardiorrespiratorio en presencia
de la paciente. Probable trastorno afectivo co-mórbido.
Tio paterno con antecedentes de consumo de cocaína, y heroína por vía
parenteral, actualmente en remisión sostenida.
Padre con trastorno por dependencia de alcohol.
Trastorno bipolar en una tía paterna.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Coincidiendo con el abandono del tratamiento farmacológico que había
iniciado un año y medio antes, presenta aumento de conductas
compulsivas de comprobación (gas, limpieza), y necesidad de orden y
simetría, acompañado de disminución del estado anímico, episodios de
llanto y pensamientos relacionados con la muerte de su hermano, su
propia muerte e ideación suicida poco estructurada, todo ello de forma
progresiva en el curso de dos meses. Su psiquiatra del CAS la deriva para
detener el consumo de cannabis y alcohol y estabilización psicopatológica.
ENFERMEDAD ACTUAL
y
Es la quinta de 6 hermanos, todos varones.
y
Infancia: Desarrollo psicomotor normal, en la escuela era “intranquila”. Entorno
familiar conflictivo (padre alcohólico). Tendencia al pensamiento rumiativo. Bajo
rendimiento académico. Nivel bajo de escolarización. Sociabilidad.
y
Adolescencia: En dos ocasiones ha vivido fuera del núcleo familiar original. Inicia el
consumo de cocaína con su primera pareja a los 18 años. Primer contacto con salud
mental. Conoció a su novio actual hace 5 años. Realiza trabajos esporádicos de baja
cualificación. Actualmente vive con su madre, un hermano y la pareja de éste.
y
Fallecimiento de su hermano en 2007, en casa (adicto a heroína y cocaína, porros.
Posible trastorno afectivo co-mórbido.
PSICOBIOGRAFÍA
y
Exploración física: Lesiones cutáneas en EESS. Sin otros hallazgos destacables.
y
Exploración psicopatológica: Consciente y orientada auto y alopsíquicamente.
Aspecto físico conservado. Discurso espontáneo, coherente. Tranquila subjetiva
y objetivamente. Pensamiento rumiativo en torno a la muerte de su hermano.
Rituales de comprobación (gas, debajo de la cama) y limpieza y simetría. No
ideación delirante de ningun tipo. Niega pensamientos de muerte o ideación
suicida en el momento del ingreso.
y
Humor reactivo, estado de ánimo mixto, con oscilaciones que van desde la
tristeza y el llanto a la irritabilidad, descritas como “depresión”. Ansiedad
flotante. Impulsividad. Sueño y apetito conservados.
y
Sin alteraciones de la psicomotricidad, ni de la sensopercepción.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
y
Analítica general: No alteraciones bioquímicas ni hidroelectrolíticas a
destacar. Serologías negativas.
y
Millon Clinical Multiaxial Inventory-II : Puntuación elevada en rasgos
fóbicos/evitativos, dependientes, compulsividad/rigidez.
y
SCID-II : Puntuación elevada para rasgos obsesivos y dependientes.
Rasgos límites.
y
OCI-R : Puntuación elevada para conductas de acumulación, necesidad de
orden, comprobación.
E. COMPLEMENTARIAS
y
Orientación diagnóstica:
y
Trastorno por dependencia de cannabis.
y
Trastorno por dependencia de alcohol.
y
Trastorno obsesivo compulsivo?
y
Tratamiento:
y
Clomipramina 75mg/día (en dosis ascendente)
y
Suplementos de vitaminas del complejo B
y
Clonazepam 1.5mg/día
y
Quetiapina 100mg/día
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
y
Durante el ingreso presenta conductas inapropiadas, excesiva familiaridad y actitud de
“compasión” por los demás enfermos. Afecto inapropiado “llora por los demás enfermos”.
y
Presenta paroxismos de ansiedad psicofísica (sensación de ahogo, palpitaciones) que en ocasiones
remiten con la contención verbal.
y
Al paso de los días moviliza a los demás pacientes (acuden a enfermería para decir que “está
llorando en el patio”). Ambivalencia afectiva, incontinencia.
y
Cambios de tratamiento con introducción de valproato pero se mantiene la clomipramina.
Quetiapina.
y
Inicia conductas de excesiva familiaridad y acercamientos de tipo sexual con otro paciente.
Persiste conducta pueril, mofas, risas inmotivadas. Pide que se la deje en cama porque tiene fiebre
(36º).
y
Cuadro maníaco franco con pseudomanierismos y discurso inconexo, conductas extrañas, risas,
insultos, tics faciales, rigidez muscular.
y
Contención mecánica y farmacológica con olanzapina IM. Se interrumpe el tratamiento con
clomipramina.
CURSO Y EVOLUCIÓN
y
y
y
y
y
y
Descontinuación de clomipramina y ajuste de la dosis de valproato hasta
1,200mg/día.
Explica insomnio progresivo hasta el momento de la decompensación.
Sensación de irritabilidad y agresividad verbal con los compañeros.
Episodios que habían sucedido antes, siempre con sensación previa de
fiebre.
Mejoría progresiva hasta alcanzar ¿eutimia?.
Estabilización psicopatológica
Alta
y
Trastorno por dependencia a alcohol
y
Trastorno por dependencia a cannabis
y
Trastorno obsesivo compulsivo
y
Trastorno bipolar episodio más reciente maníaco
y
Trastorno de personalidad (obsesivo, histriónico, límite, dependiente)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
y
Trastorno por dependencia a cannabis
y
Trastorno por dependencia a alcohol
y
Trastorno bipolar tipo I, episodio más reciente maníaco
y
Trastorno obsesivo de la personalidad
Tratamiento al alta:
Valproato 1,200mg/día
Olanzapina 10mg
Antabus 1c./día
DIAGNÓSTICOS DE ALTA