Ver/Abrir - Universidad Nacional de Trujillo

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
MA
TI
UNIDAD DE POST-GRADO
CA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FO
R
INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN
EN MEDICINA HUMANA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
MA
S
E
IN
ANESTESIOLOGIA.
SI
S
TE
EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADO
CON EL BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD
DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA
ABDOMINAL.
DE
AUTOR: Dr. HECTOR RIVERA RAMIREZ.
Dr. Rubén Vera Véliz.
OF
IC
IN
A
ASESOR:
Trujillo – Perú
2008
1
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú.
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EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL
BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA ABDOMINAL.
CA
RESUMEN
MA
TI
Los objetivos del estudio fueron comparar las condiciones de
intubación endotraqueal, (según la Escala de Damual Metha modificada),
tiempos de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y recuperación
FO
R
después de la administración de succinilcolina a dosis de 1.0 mg/Kg. y
IN
bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg.
Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, comparativo, en el
E
cual se incluyeron 32 pacientes en dos grupos que ingresaron al Hospital
MA
S
Víctor Lazarte Echegaray entre el 01 Abril al 30 de Diciembre del 2007,
con edades entre 25 a 60 años, ASA I ó II en quienes se les administraron
general.
neuroestimulador
Al
TOFF
monitorizar
GUARD
TE
anestesia
no
la
se
relajación
muscular
encontraron
con
diferencias
SI
S
estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a calidad
de intubación, pero el tiempo de latencia para el bromuro de rocuronio fue
DE
sustancialmente prolongado.
Se concluyó que la succinilcolina y el bromuro de rocuronio
A
proporcionaron excelentes condiciones de intubación endotraqueal, pero
IN
que si hubo diferencias significativas en el tiempo de latencia a favor de la
IC
succinilcolina; sin embargo, el bromuro de rocuronio sigue siendo una
OF
alternativa útil, y eficaz para la intubación rápida en pacientes en quienes
se contraindique la succinilcolina.
PALABRAS
CLAVES:
Intubación
endotraqueal,
comparación
succinilcolina/bromuro de rocuronio.
2
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EFFECTIVENESS OF SUCCINYLCHOLINE COMPARED TO
ROCURONIUM BROMIDE IN THE QUALITY OF ENDOTRACHEAL
CA
INTUBATION IN ABDOMINAL SURGERY.
MA
TI
RESUME
The objectives of the study were to compare the conditions of
endotracheal intubation, (depending on the Scale of Damual Metha
FO
R
modified), latency time, time locking up and recovery after the
administration of succinylcholine dose of 1.0 mg/Kg. rocuronium bromide
IN
and a dose of 0.6 mg/kg.
E
We performed a prospective, randomized, comparative, which
MA
S
included 32 patients in two groups who were admitted at the Victor Lazarte
Echegaray Hospital between April 01 to December 30, 2007, aged 25 to
60 years, ASA I or II who were given general anesthesia. When monitoring
TE
muscle relaxation with neurostimulator TOFF GUARD we found no
SI
S
statistically significant differences between the two groups in terms of
quality of intubation, but the latency for rocuronium bromide was
DE
substantially extended.
We concluded that succinylcholine and rocuronium bromide allow
A
excellent endotracheal intubation, but there were significant differences in
IN
latency in favor of succinylcholine. However, rocuronium bromide is still a
IC
useful alternative and effective for rapid intubation in patients when
OF
succinylcholine is contraindicated.
KEYWORD:
endotracheal
intubation,
compared
succinylcholine/
rocuronium bromide.
3
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INDICE
MA
TI
CA
RESUMEN
FO
R
I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………..
IN
II. MATERIAL PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS……………………..
13
19
E
III. RESULTADOS…..………………………………………………….….
5
TE
MA
S
IV. DISCUSIÓN …………………………..…………………………………. 24
SI
S
V. CONCLUSIONES……………………………………………………….
DE
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………
31
37
OF
IC
IN
A
VII. ANEXOS………………………………………………………………..
30
4
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I. INTRODUCCIÓN
El uso del bloqueador neuromuscular ocupa un lugar
MA
TI
CA
importante en la práctica anestésica, así como en terapia intensiva.
Con el desarrollo e introducción de nuevos bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, se abre un amplio espectro de
FO
R
interés en el estudio de la relajación muscular y su medida
IN
cuantitativa. Debido a la duración intermedia de la acción de los
nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se
E
requiere un régimen de dosificación óptimo para mantener un bloqueo
MA
S
adecuado durante intervenciones quirúrgicas prolongadas y mucho
SI
S
endotraqueal 1,2.
TE
más pues debe permitirnos una adecuada y rápida intubación
DE
La succinilcolina fue descrita en 1906 por Hunt y Taveau, en
una serie de análogos de la colina, que al ser probada en gatos
A
curarizados, no fueron descubiertas las propiedades bloqueadoras de
OF
IC
IN
la placa neuromuscular 2,3.
Su estructura química es semejante a dos moléculas de
acetilcolina unidas por una función éster a partir de los grupos etilo,
cada una conservando su grupo amonio cuaternario 3.
5
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La succinilcolina es un compuesto inestable en solución acuosa
a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo
del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrólisis
CA
enzimática a causa de la butiril colinesterasa, pseudoscolinesterasa o
MA
TI
colinesterasa plasmática que también se encuentra en el hígado 4,5.
La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la
FO
R
rapidez de dicha reacción metabólica y accesoriamente a su
IN
redistribución. Luego de la inyección intravenosa de succinilcolina en
pacientes adultos con actividad de colinesterasa normal, el relajante
E
exhibe una rápida eliminación, con una vida media de entre 2 y 4
MA
S
minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80% de una
dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administración, indicando
TE
que sólo una pequeña proporción de un total inyectado basta para su
SI
S
efecto relajante. El volumen de distribución de la succinilcolina es de
DE
difícil precisión dada su veloz biotransformación 3-5.
A
La succinilcolina es bien absorbida por las vías subcutánea,
IN
intramuscular e intraperitoneal, además de la usual intravenosa,
OF
IC
aunque su efecto está reducido en potencia e influido por el solvente
empleado.
Produce
un
bloqueo
neuromuscular
de
tipo
despolarizante, o sea que responde a la neuroestimulación con
depresión proporcional al grado de bloqueo de la contracción
(frecuencia menor o igual a 0,1 Hertz), ausencia de fatiga tetánica a
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50 Hertz o al Tren de cuatro a 2 Hertz, y facilitación post tetánica no
significativa en el miomecanograma o ausente al electromiograma.
Es un relajante de gran potencia y con las dosis utilizadas en clínica al
CA
inicio de la anestesia (1 mg/kg.) siempre produce un bloqueo al 100%
MA
TI
con duración de 8,5 minutos. Luego de la recuperación se observa
que las respuestas a la neuroestimulación exceden el nivel previo al
bloqueo, constituyendo una manifestación más de la actividad
IN
FO
R
facilitadora de la succinilcolina 6,7.
Se evidencian efectos colaterales con las fasciculaciones, tales
E
como aumento de la presión intraabdominal, intracraneal, intraocular,
MA
S
mialgias, mioglobinemia, aumento de la CPK e hipertermia maligna7-9.
TE
El motivo fundamental para no abandonar su uso es debido a
SI
S
que sigue siendo el bloqueador neuromuscular más rápido cuando se
DE
requiere una intubación traqueal de emergencia y más aún si se
supone que ésta puede resultar dificultosa. Otras indicaciones
A
importantes son: la inducción de anestesia general en pacientes con
IN
estómago lleno (sangrado de vías digestivas altas, hernias de hiato,
OF
IC
embarazadas, obesidad mórbida, etc.); el laringoespasmo, la terapia
anticonvulsiva (basta con unos 0,3 mg/kg.), las intervenciones cortas
como endoscopias, reducción de fracturas o luxaciones 10,11.
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El
bromuro
de
rocuronio
es
un
nuevo
bloqueador
neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo, con un perfil
relajante similar al vecuronio, pero con una importante diferencia:
CA
presenta un tiempo de latencia y un desarrollo del bloqueo muy
MA
TI
rápido, lo cual incide en un comienzo de acción extraordinariamente
corto, que permite unas condiciones de intubación a los 60 segundos,
similares a las obtenidas con la succinilcolina, pero con una excelente
IN
FO
R
estabilidad hemodinámica12.
El bromuro de rocuronio produce a concentraciones clínicas
E
adecuadas, parálisis muscular por antagonismo competitivo con la
MA
S
acetilcolina en los receptores nicotínicos, de la unión neuromuscular.
Esta parálisis ocurre primero en los grupos musculares bien
TE
perfundidos y por último el diafragma. La musculatura abductora de
DE
SI
S
la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades12,13.
La actividad relajante del bromuro de rocuronio finaliza por
A
disociación
gradual
del
receptor,
desplazando
el
equilibrio
IN
agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según gradiente de
Su acción es fácilmente revertida por los
OF
IC
concentraciones.
anticolinesterásicos 14,15.
La farmacocinética del bromuro de rocuronio ha sido
proporcionada por estudios europeos bajo anestésicos inhalatorios
8
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como halotano, sevofluorano e isofluorano, así como en pediatría,
ancianos, insuficiencia renal y hepática. Presenta una vida media de
distribución de 3 a 5 minutos y una vida media de eliminación de 60 a
MA
TI
CA
120 minutos 8,12.
Su eliminación es hepato-biliar y sólo cantidades que oscilan
entre 15 y 25 % de la dosis total administrada se encuentran en orina
FO
R
de 24 horas. Tanto en plasma como en orina o bilis hay ausencia de
IN
metabolitos medibles. La acumulación del rocuronio depende de la
E
dosis administrada y de su distribución y eliminación 9,13.
MA
S
La potencia del bromuro de rocuronio es aproximadamente 5 a
6 veces menor que la del vecuronio. Los resultados obtenidos en
TE
diferentes estudios indican que posee un tiempo de latencia y un
SI
S
comienzo de acción dos veces más rápido que los del vecuronio. A
DE
las dosis de 0.6 mg/kg de peso, las condiciones de intubación son
excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes.
A
Presenta una duración clínica del efecto relajante y un índice de
IN
recobro similar a los de otros bloqueadores neuromusculares no
OF
IC
despolrarizantes de acción intermedia. El comienzo de acción puede
ser más rápido y la duración del efecto más larga cuando se usan
técnicas inhalatorias en comparación con técnica intravenosa.
La
reversión
los
del
bloqueo
se
obtiene
fácilmente
con
anticolinesterásicos 10-14.
9
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La duración del efecto es proporcional a la dosis administrada,
por ello puede utilizarse en procedimientos de duración variable.
Utilizando una dosis estándar de 0,6 mg/kg, la duración de la acción
CA
es de 30 a 32 minutos, utilizando dosis bajas (0,3 a 0,45 mg/kg) se
MA
TI
acorta la duración del efecto relajante hasta 22 minutos. Dosis altas
de 1 mg/kg, sin efectos de liberación de histamina (éstas altas dosis
no pueden utilizarse con los bloqueadores neuromusculares no
FO
R
despolarizantes bencilisoquinoleinicos), producen efecto relajante
IN
hasta 60 a 70 minutos 11,15.
E
El índice de recuperación espontánea del 25 al 75 %, es de 12
Los factores que influyen en la reversión son los
MA
S
a 20 minutos.
relacionados con el bloqueador neuromuscular no despolarizante,
TE
anestésicos y antagonistas: la neostigma antagoniza el bloqueo
SI
S
intenso con mayor eficacia que el edrofonio, la dosis oscila entre 0,04
DE
a 0,08 mg/kg, en un tiempo de 5 a 10 minutos, previa administración
A
de atropina a 0.01 mg/kg de peso 9,11,14.
IN
La
seguridad
de
un
bloqueador
neuromuscular
puede
OF
IC
evaluarse considerando los siguientes factores: liberación de
histamina, efectos cardiovasculares, respuestas a las colinesterasas,
tendencia
a
provocar
reacciones
alérgicas
o
anafilácticas,
acumulación, reversibilidad y/o actividades de los metabolitos. Con
rocuronio, las curvas de dosis respuesta obtenidas para bloqueo
10
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ganglionar, bloqueo vagal y liberación de histamina, están muy
separadas de las dosis que produce bloqueo neuromuscular en
animales de experimentación, por ello el margen de seguridad
CA
autonómico y de liberación de histamina es muy alto. A dosis clínicas,
MA
TI
rocuronio no posee actividad sobre otros tipos de receptores que no
sean los receptores nicotínicos colinérgicos del músculo esquelético.
El ligero efecto vagolítico que puede ocasionar cuando se utilizan
muy
altas,
puede
ayudar
a
prevenir
FO
R
dosis
la
bradicardia
IN
intraoperatoria producida, por ejemplo por dosis muy altas de
narcóticos.
mimético no origina problemas
E
simpático
Su relativa ausencia de bloqueo ganglionar o efecto
en pacientes
bajo
MA
S
tratamientos comunes hoy en día (antidepresivos, betabloqueadores,
TE
etc.) y cuyo órgano diana es el sistema simpático 8,10,15.
SI
S
El bromuro de rocuronio produce un bloqueo inicial muy rápido,
DE
produciendo unas condiciones de intubación tan buenas como la
succinilcolina; pudiendo ser administrado tanto en dosis repetidas
A
como en infusión continua durante procedimientos de larga duración.
IN
Asimismo podría utilizarse en procedimientos cortos o en cirugía
OF
IC
ambulatoria 7,9.
Con base en lo anterior, y al existir discordancias acerca de la
eficacia del bromuro de rocuronio, creo conveniente evaluar la
11
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eficacia de éste comparada con el de la succinilcolina en el momento
de la intubación endotraqueal.
CA
1.1.- Enunciado del problema
MA
TI
¿Es el bromuro de rocuronio tan eficaz en el bloqueo
neuromuscular como la succinilcolina en el momento de la
FO
R
intubación endotraqueal en cirugía abdominal?
IN
1.2.- Hipótesis
El bromuro de rocuronio es tan eficaz como la succinilcolina en
TE
endotraqueal.
MA
S
E
el bloqueo neuromuscular en el momento de la intubación
1.3.- Objetivos
SI
S
1.3.1.- Objetivo General:
DE
Describir la eficacia en la intubación endotraqueal del
en cirugía abdominal.
IC
IN
A
bromuro de rocuronio comparada con la succinilcolina,
OF
1.3.2.- Objetivos Específicos

Registrar
el
tiempo
transcurrido
desde
la
administración del bloqueador neuromuscular, hasta
la aparición de la parálisis muscular flácida.
12
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
Evaluar la eficacia del bloqueo neuromuscular de
ambas drogas.

Comparar el tiempo de recuperación de una dosis
CA
única del bromuro de rocuronio y succinilcolina en
MA
TI
pacientes sometidos a cirugías cortas.
FO
R
II. MATERIAL, PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS
2.1. Población Objetivo
estado
físico
ASA
IN
Pacientes de ambos sexos, con edades entre 25 y 60 años,
I-II
según
la
American
Society
of
MA
S
E
Anesthesiologists, e indicación de cirugía de abdomen en forma
electiva, bajo anestesia general inhalatoria con sevofluorane,
TE
durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de abril al
SI
S
30 de diciembre del 2007.
DE
2.1.1. Criterios de Inclusión
o Con edades entre 25 y 60 años
A
o Con un peso de 50 a 80 kg.
OF
IC
IN
o Pacientes con categoría ASA I-II.
2.1.2. Criterios de Exclusión

Obesidad mórbida.

Alergia a algún anestésico o droga a emplear.

Enfermedad renal, hepática o neuromuscular.
13
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Diabetes no controlada.

Mallampati III y IV.

Pacientes fumadores crónicos.

Embarazo.

Enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares.

Pacientes
con
patología
MA
TI
CA

asociada
FO
R
regurgitación.
al
vómito
o
2.2. Variables y Escala de Mediciones
muscular flácida.
-
Tiempo
de
aparición
Score
de
- Cuantitativo.
intubación
Escala
- De razón.
- Cuantitativo.
- De razón.
- Cuantitativo.
- De intervalo.
SI
S
-
de
TE
respuesta al TOF.
IN
Tiempo de inicio de parálisis
MA
S
-
Tipo
E
Variable Medición
IN
A
DE
endotraqueal.
OF
IC
2.3.- Universo Muestral
El estudio se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital
Víctor Lazarte Echegaray – Essalud, en pacientes entre edades
de 25 y 60 años con estado físico ASA I – II, programados
electivamente para cirugía abdominal con anestesia general
14
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inhalatoria con sevofluorane, entre el 01 de abril al 30 de
diciembre del 2007.
CA
2.4.- Cálculo de Tamaño de la Muestra
MA
TI
El tamaño de la muestra viene dado por la siguiente
expresión:
2 2


Z

Z
2
S

12
B
N

XX
FO
R
2
B
A
Donde:
1.96 Valor de la distribución normal para
un
:
nivel de confianza del 95%
0.84 Para una potencia de prueba del
MA
S
Zβ
IN
:
E
Zα/2
80 %
:
SI
S
xA
:
N
:
Promedio
de
las
características
de
estudio en el primer grupo
Promedio
de
la
características
de
estudio en el segundo grupo.
=
32. (16 pacientes por grupo)
OF
IC
IN
A
DE
xB
Varianza mayor de los grupos.
TE
S2
(error β del 20%)
2.5. Proceso de captación de la información
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
programados para ser sometidos a cirugía abdominal en los
cuales
se
requería
anestesia
general
inhalatoria
con
15
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sevofluorane; luego se entrevistó a los pacientes para completar
la información y confrontarlos con los criterios de exclusión. Los
pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a uno de
CA
dos grupos, 16 para cada uno.
MA
TI
Grupo A.- Recibieron succinilcolina como relajante muscular
para la intubación endotraqueal a dosis de 1mg/kg.
Grupo B.- Recibieron bromuro de rocuronio a dosis de
IN
FO
R
0.6 mg/kg.
Se utilizo una hoja de recolección de datos, donde se
E
anotaron los datos pertinentes al caso del paciente y el relajante
MA
S
muscular utilizado (Anexo 1).
TE
Todos los pacientes fueron premedicados con ranitidina
SI
S
300 mg y diazepan 10 mg por vía oral doce horas antes de
DE
ingreso a sala de operaciones.
A
En sala de operaciones se les canalizó una vía venosa
IN
periférica con catéter Nº 18 y se administró midazolan a dosis de
OF
IC
0,05 mg/kg de peso por vía endovenosa. Se preoxigenó al
paciente con oxígeno al 100% a 10 ml/min. con mascarilla facial
por tres minutos antes del inicio de la inducción anestésica.
16
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El monitoreo no invasivo de funciones vitales; oximetría
de pulso, frecuencia cardíaca, electrocardiografía, presión
arterial, capnometría, se realizó con monitor de máquina para
MA
TI
CA
anestesia general Dragër / Primus.
Para la inducción de la anestesia, se utilizó fentanyl a
FO
R
dosis de 2 mg/kg de peso, propofol a dosis de 2 mg/kg de peso.
IN
Como relajante muscular para la intubación endotraqueal,
se utilizaron en el Grupo A succinilcolina a dosis de 1 mg/kg de
E
peso, y en el Grupo B se empleo bromuro de rocuronio a dosis
MA
S
de 0,6 mg/kg de peso respectivamente.
TE
La monitorización de la relajación muscular se realizo en
Estímulos simples de 0,7 Hz en una frecuencia de un
DE
-
SI
S
el Toff Guard utilizando los siguientes patrones de estimulación:
estímulo por segundo.
TOF (tren de cuatro) para la monitorización durante el
IN
A
-
OF
IC
mantenimiento.
Para el mantenimiento de la anestesia se utilizó en todos
los pacientes sevofluorane de 1.5 a 2% de concentración,
Oxigeno al 100% a 2.L/min. bromuro de rocuronio 0,15 mg/kg
por dosis adicional (cuando se obtuvo dos respuestas al TOF).
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Para la reversión del relajante muscular se usó neostigmina a
dosis de 0,03 mg/kg de peso y atropina 0,01 mg/kg de peso; los
CA
que se administraron al término del acto quirúrgico.
MA
TI
Para la evaluación de la calidad de la intubación, se utilizó
la Escala de Damual Mehta modificada (Anexo 2), en ella se
FO
R
consideraron los siguientes parámetros:
Relajación de cuerdas vocales.
-
Relajación mandibular.
-
Respuesta al momento de la intubación.
E
IN
-
MA
S
Los puntajes considerados son los siguientes:
Condiciones de
TE
intubación.
3–4
Buena
5–7
DE
SI
S
Eficiente
Pobre
8 – 10
Pésimo
11 – 12
OF
IC
IN
A
Puntuación
A todos los pacientes se les aplicó la puntuación de
STEWARD de recuperación clínica al término del acto
quirúrgico (Anexo 3).
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III. RESULTADOS.
CA
Participaron en el estudio 32 pacientes; 16 en el grupo de
MA
TI
succinilcolina y 16 en el de bromuro de rocuronio, sin que fuera
FO
R
necesario excluir posteriormente ninguno.
GRUPOS
IN
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES.
E
A
 SEXO
 Masculino
31.3
TE
5
68.8
SI
S
11
n
%
6
37.5
10
62.5
p
0.7090
45.37/(9.61)
46.31/(11.08)
0.8000
58.87/(6.19)
61.31/(8.95)
0.3775
DE
 Femenino
 EDAD
 Media / DE
%
MA
S
n
B
IC
IN
A
 PESO
 Media / DE
 ASA
I
II
OF
TOTAL
10
62.5
6
37.5
16
12
4
75.0
25.0
0.4456
16
En total fueron 21 (62.5 %) mujeres, 11 (37.5%) varones, 22
pacientes con ASA I (75%), y 10 pacientes con ASA II (25%). Las
edades de los pacientes en estudio para el Grupo A fluctuaron entre
19
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30 a 60 años con una media de 45.3; para el Grupo B entre 31 a 60
años con una media de 46.3. Los pacientes en estudio incluidos en el
Grupo A tuvieron un peso entre 51 a 72 kilos con una media de 58.8,
CA
y para el Grupo B entre 50 a 80 kilos con una media de 61.3.
MA
TI
(Tabla 1).
Las características generales clínicas de los pacientes entre
FO
R
ambos grupos no tuvieron diferencias significativas estadísticamente
IN
(p> 0.05 ).
Todos los pacientes fueron
intubados, con
calidad de
E
intubaciones excelentes ( 3 – 4 puntos en la escala de Damual Metha
en los 16
MA
S
modificada), en los 16 pacientes del grupo de succinilcolina (100%), y
pacientes del grupo de bromuro de rocuronio (100%)
SI
S
TE
(Tabla 2).
DE
TABLA 2: CALIDAD DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL CON
SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL BROMURO DE
ROCURONIO SEGÚN LA ESCALA DE DAMUAL METHA
MODIFICADA
A
GRUPOS
B
n
%
n
%
16
100.0
16
100.0
Bueno
0
0.0
0
0.0
Regular
0
0.0
0
0.0
Pobre
0
0.0
0
0.0
Total
16
100.0
16
100.0
IC
IN
CALIDAD
A
OF
Excelente
20
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Según la Escala de Damual Metha modificado, demuestra que
el grupo en el que se administro succinilcolina el 100% de pacientes
tuvieron un puntaje de 3. En el segundo grupo, en el que se utilizó
CA
bromuro de rocuronio el 85.5% de pacientes obtuvieron 3 puntos y el
estadísticas significativas entre
estos
A
3
16
4
0
16
n
%
100.0
14
87.5
0.0
2*
12.5
0.0
0
0.0
100.0
16
100.0
A
Total
0
DE
5
B
%
TE
n
SI
S
PUNTOS
MA
S
GRUPOS
IN
PUNTUACIÓN SEGÚN ESCALA DE DAMUAL METHA
MODIFICADA
E
TABLA 3:
dos grupos ( p> 0.05),
FO
R
(Tabla 3).
MA
TI
12.5% obtuvieron 4 puntos, sin que esto causara diferencias
IN
* p = 0.1441
IC
El tiempo de latencia para lograr el efecto relajante esperado de
OF
los medicamentos fue significativamente diferente. Se obtuvieron una
media de 57.19 segundos para el grupo de la succinilcolina y 78
segundos para el grupo de bromuro de rocuronio respectivamente. De
hecho, el lapso de tiempo que transcurrió entre el fin de la infusión del
relajante hasta la desaparición de respuesta al estimulo del Tof, fue
21
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significativamente mayor en el grupo de bromuro de rocuronio que en
el de la succinilcolina, diferencia altamente significativa (p<0.05),
(Tabla 4 ).
Media ± DE
A
16
57.19 ± 4.446
B
16
-2.722
gl
p
15.647
0.015
± 30.263
IN
78
t
FO
R
n
E
GRUPOS
MA
TI
CA
TABLA 4: TIEMPO
DESDE
LA
ADMINISTRACIÓN
DEL
BLOQUEADOR
NEUROMUSCULAR
HASTA
LA
DESAPARICIÓN DE RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS
SIMPLES DEL TOFF GUARD
MA
S
El tiempo de recuperación en una dosis única de bromuro de
rocuronio y succinilcolina, fueron evaluados en aquellos pacientes
TE
sometidos a cirugías cortas; para ello se utilizaron como parámetro la
SI
S
aparición de tres respuestas al estimulo del Tof. Se obtuvieron un
rango de 66 a 33 minutos con una media de 58.86 minutos para el
DE
bromuro de rocuronio, y de 8 a 14 minutos y una media de 10.75
IN
A
minutos para la succinilcolina (Tabla 5).
TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE UNA DOSIS ÚNICA DE
BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE TRES
RESPUESTAS DEL TOF
OF
IC
TABLA 5:
RELAJANTES
n
Media ± DE
Succinilcolina
4
10.75 ± 2.50
Rocuronio
7
58.86 ± 16.83
22
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Se evaluaron en nueve pacientes, el tiempo de recuperación de
una segunda dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15 mg/kg),
teniendo como parámetro la aparición de dos respuestas al estímulo
CA
del Tof, obteniéndose un rango de 21 a 45 minutos con una media de
MA
TI
35.11 minutos; Se evaluaron también el tiempo de recuperación de
una tercera dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15mg/kg) en
media de 35.20 minutos ( Tabla 6 ).
FO
R
cinco pacientes, obteniéndose un rango de 34 a 44 minutos con una
IN
A todos los pacientes se les aplicaron la puntuación de Steward
E
de recuperación clínica al término del acto quirúrgico, el cual se
MA
S
realizó a los 5 minutos una vez recuperado el 25% de la
neurotransmisión y luego a los 10 minutos, observando que más del
TE
90% de pacientes obtuvieron la puntuación de 6 a los 10 minutos,
SI
S
siendo esta la máxima puntuación de recuperación clínica.
TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE LA SEGUNDA Y
TERCERA DOSIS ADICIONAL DE BROMURO DE
ROCURONIO CON APARICIÓN DE DOS RESPUESTAS
AL TOF
Bromuro de Rocuronio
2º
3º
9
5
A
RELAJANTE
IN
DE
TABLA 6:
OF
IC
DOSIS
n
Tiempo de
recuperación (min.)
Media
DE
Media
DE
35.11
± 8.34
35.20
± 6.06
23
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IV.
DISCUSION
En el trabajo se comparan dos relajantes neuromusculares, con
CA
el fin de evaluar el tiempo de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y
MA
TI
establecer la calidad de intubación con cada uno según la Escala de
Damual Metha modificada, y además evaluar los respectivos tiempos
FO
R
de recuperación.
estudios farmacodinámicos de investigación en
TE
relajantes musculares16
MA
S
realización de
Nº de respuestas al
neuromuscular
Tof
DE
SI
S
% de bloqueo de placa
4 respuestas
Del 75 – 80%
Abolida 4ª respuesta
Del 80 – 90%
2 respuestas
Del 90 – 95%
1 respuesta
Mayor del 95%
Ninguna respuesta
A
Menor del 75%
IN
IC
OF
de 1994 quien da las bases para la
E
consenso de Copenhagen
IN
La investigación se llevó a cabo siguiendo los lineamientos del
Grado de bloqueo según el número de respuestas del grupo muscular
al tren de cuatro estímulos (tof).
24
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Es importante recalcar la ausencia de subjetividad en la
evaluación de la relajación muscular, ya que esta se realizó con
neuroestimulador “TOFF GUARD” en el músculo abductor del pulgar,
CA
se correlaciono el grado de bloqueo según el número de respuestas
MA
TI
del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof) cada diez
segundos producido por el estimulador del nervio periférico; Toff –
Gard. Las condiciones de intubación se evaluaron según la escala de
IN
FO
R
Damual Metha.
Las características generales clínicas de los pacientes (edad,
E
género, peso, ASA.) de los dos grupos fueron comparables y
MA
S
similares, no encontrándose diferencias estadísticas significativas.
TE
Los 32 pacientes pudieron ser intubados con excelentes
SI
S
condiciones de intubación (3 puntos), solo en el grupo del bromuro de
DE
rocuronio 2 pacientes (12.5%) presentaron respuestas a la intubación
endotraqueal sin que esto causara diferencias estadísticamente
A
significativas entre los dos grupos ( p > 0.05). Se comprueba entonces
IN
que tanto la succinilcolina, como el bromuro de rocuronio brindan
OF
IC
buenas condiciones de intubación endotraqueal. Lo que concuerda
con lo descrito en la literatura en estudios comparativos de éstos dos
relajantes. 17,18,19,20
25
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La diferencia entre 1 y 2 puntos en la escala evaluada se debe a
la presencia o no de tos/pujo, lo cual incrementa las presiones
intragástrica, intraocular, intracerebral, haciendo mayor el riesgo de
aspiración
y
otras
complicaciones
(neurológicas,
CA
bronco
MA
TI
oculares)21,22,23,24 . Además hay que tener en cuenta que el grado de
bloqueo que se obtiene difiere de unos músculos a otros, siendo en
algunos casos poco representativa la respuesta del músculo abductor
FO
R
del pulgar respecto al bloqueo provocado en la orofaringe. De este
IN
modo, algunos pacientes cuyas respuestas al estimulo eléctrico en el
abductor del pulgar era nula, pueden presentar condiciones de
E
intubación peores que en otros donde el bloqueo no llegaba a ser tan
MA
S
profundo.
TE
En cuanto al tiempo de latencia, medido en segundos desde el
SI
S
final de la infusión del relajante muscular hasta la desaparición de la
DE
primera, segunda, tercera y cuarta respuestas del Tof encontrados en
los dos grupos no fueron similares. Si hubieron diferencias
A
significativas a favor de la succinilcolina (con una media de 57.19
IN
segundos), contra el bromuro de rocuronio (con una media de 78
OF
IC
segundos); En la actualidad no disponemos de un relajante
neuromuscular no despolarizante que nos brinde un tiempo de inicio
de acción similar a los ofrecidos por la succinilcolina, éste es el único
bloqueador neuromuscular despolarizante actualmente en uso clínico
a pesar de sus múltiples efectos adversos como son: aumento de las
26
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presiones intracraneana, intraocular e intragástrica, liberación de
potasio, anafilaxia, fasciculaciones dolorosas en el postoperatorio,
mioglobinemia, hipertermia maligna, algunos efectos cardiovasculares
MA
TI
CA
y en raros casos asistolia7,8,29,30.
La succinilcolina es una droga con bondades incuestionables en
pacientes que requieren manejo urgente de la vía aérea, sospecha de
FO
R
estomago lleno, laringoespasmo o cualquier evento que represente
IN
riesgo de bronco-aspiración8,23.
E
Últimamente se postula otra opción mas para disminuir los
MA
S
efectos secundarios de la succinilcolina, así como para acortar el
periodo de apnea: reducir la dosis utilizada para la laringoscopía de
TE
0.3 a 0.6 mg/Kg. de succinilcolina25,26, con la disminución de dosis del
SI
S
fármaco se logra reducir las fasciculaciones, la recuperación del
DE
reflejo de la tos es mas temprana, posibilita repetir la dosis en caso de
intubaciones difíciles fallidas al primer intento sin repercusiones
A
hemodinámicas con nula aparición de efectos adversos graves, sin
IN
mermar las condiciones de calidad de intubación; Por otro lado,
OF
IC
encontramos un estudio de Estrada y colaboradores27 sobre la
interacción
del
sulfato
de
magnesio
con
un
bloqueador
despolarizante; concluyendo que este inhibe las faciculaciones
producidas por la succinilcolina, en un alto porcentaje.
27
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También es conocido que siempre a sido posible conseguir
intubaciones rápidas administrando dosis de 3 a 4 veces la dosis
efectiva 95 (DE 95) de fármacos
de acción intermedia como el
CA
bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio y bromuro de
MA
TI
atracurio28,29,30,31, pero a costa de la prolongación del bloqueo
neuromuscular lo que limita su uso en procedimientos cortos; El
bromuro de rocuronio a dosis de 0.6mg/kg
posee un periodo de
FO
R
latencia y desarrollo del bloqueo muy rápido lo que incide en un
IN
comienzo de acción extraordinariamente corto, pero esta dista mucho
de ser similar al de la succinilcolina como se comprobó en nuestro
MA
S
E
estudio.
Un estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza32,
TE
para evaluar los efectos de la administración previa de sulfato de
SI
S
magnesio, sobre la velocidad de acción, condiciones de intubación y
DE
duración del bloqueo neuromuscular del bromuro de rocuronio,
concluyo que esta aumento la velocidad de inicio de acción del
A
bloqueo neuromuscular con significancia estadística, mejorando
IN
clínicamente las condiciones de intubación; pero prolongando el
OF
IC
bloqueo neuromuscular inducido por el bromuro de rocuronio. Lo que
evidencia que en la actualidad existen estudios dirigidos a acortar el
tiempo de latencia del rocuronio; por otro lado la industria
farmacéutica a sintetizado recientemente el rapacuronio, bloqueador
neuromuscular con tiempo de inicio de acción similar al rocuronio con
28
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la finalidad de encontrar una alternativa al uso de la succinilcolina en
pacientes con estomago lleno y alto riesgo de aspiración.
CA
En el estudio se comprobó que el tiempo de recuperación de
MA
TI
una sola dosis de rocuronio, fue en promedio de 58.86 minutos, y es
bastante similar a la del vecuronio que también es un compuesto de
acción intermedia, datos que concuerdan con otro reportado18.
FO
R
También se midió el tiempo de recuperación de una sola dosis de
IN
succinilcolina en pacientes sometidos a cirugías cortas siendo esta en
promedio de 10.75 minutos, sustancialmente mas rápida que con el
MA
S
E
bromuro de rocuronio, igual que lo descrito en la literatura19,20,23 .
Se midió también el tiempo de recuperación de una segunda
TE
dosis de bromuro de rocuronio ( 0.15 mg / kg ), se tuvo como
SI
S
parámetro la aparición de dos respuestas al Tof, donde se hallo una
DE
Media de 35.11 minutos, y para la tercera dosis adicional una Media
OF
IC
IN
A
de 35.20 minutos, que coinciden con la descrito en otro estudios18.
29
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V.
CONCLUSIONES
 El bromuro de rocuronio a dosis de 2 x DE 95 (0.6 mg/Kg. de
CA
peso), nos brinda una calidad de intubación que no difiere
MA
TI
estadísticamente a la brindada por la succinilcolina.
FO
R
 El bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg posee un periodo de
latencia y desarrollo del bloqueo neuromuscular muy rápido lo que
IN
incide en un comienzo de acción extraordinariamente corto, pero
MA
S
E
esta dista mucho de ser similar al de la succinilcolina.
 El tiempo de duración de la relajación que brinda el bromuro de
TE
rocuronio es similar a la de otros fármacos de acción intermedia
como el vecuronio; Siendo su intervalo de 33 a 66 minutos
DE
SI
S
utilizando dosis equipotentes.
 El bromuro de rocuronio es una alternativa útil, y eficaz para la
IN
A
intubación rápida en pacientes con estomago lleno a quienes se
OF
IC
contraindiquen la succinilcolina.
30
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IN
intubation condition alter priming with tree different doses of
OF
vecuronium”. Anesth Analg. Vol. 80. 538. 1995.
31. Bangarten, R.K. Et al “Priming with nodepolarizing relaxantes for
rapid tracheal intubation: a double-bling evaluation”. Can J. A. Vol.
35. 5. 1988.
35
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32. Álvarez J. A. Col. “Facilitación de la intubación endotraqueal con
vecuronio y pancuronio al usar dosis previas de cebado de la
CA
transmisión neuromuscular”. Rev. Esp. De Anest. 34. 355. 1987.
MA
TI
33. Tabeada J. A. Et al. “Refinig the priming principle for vecuronio
during rapid sequence induction of anestesia”. Anesthesiology.
FO
R
Vol.64.243.1986.
IN
34. Cevera S. J. “Tiempo de inducción con vecuronio a altas dosis”.
E
Rev. Esp de A. Vol.40 Suplemento 1: 18-19 1993.
MA
S
35. Lenon, R. L. Et al. “Atracurium or vecuronium for rapid sequence
TE
endotraqueal intubation”. Anesthesiology. Vol.64.510.1986.
SI
S
36. Vanessa Vásquez, Luis Balbuena.,”Evaluación de los efectos del
DE
sulfato de magnesio sobre la dosis efectiva 1,5×90 del rocuronio,
en la velocidad de inicio de acción, condiciones de intubación y
A
duración del bloqueo neuromuscular”.Rev. Actas Peruanas de
OF
IC
IN
Anestesiologia. Vol 16. N 1.Sep 2007.
36
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ANEXO 1
FICHA CLINICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“Eficacia de la Succinilcolina comparado con el Bromuro de Rocuronio
CA
en la calidad de intubación endotraqueal en cirugía abdominal”
MA
TI
Paciente:………………………………………………………………………
Edad…………………...Sexo…………………………….Peso…………………
Fecha………………….Cirugía……………………….ASA..…………………..
FO
R
Duración de la Anestesia………………………………………………………..
IN
Duración de la Cirugía………………………Anestésico principal……………
PA
FC
…………………..
………………
Post Intubación
…………………..
………………
MA
S
E
Inicial
Tipo de relajante
………………….
…….…………
Hora de administración del relajante……………………………………………
TE
Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………..
SI
S
Hora de administración de la 2ª dosis………………………………………….
Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………
Hora de administración de la 3ª dosis…………………………………………
DE
Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………
(Sí sólo se administró una dosis de rocuronio entonces):
IN
A
Hora de aparición de la 3ª respuesta TOF……………………………………
OF
IC
SCORE DE INTUBACION (Marcar con una aspa)
Cuerdas Vocales
Abiertas
Moviéndose
Tos
No Rpta
Algunos Mov.
Laringoscopia
Fácil
Regular
Cerrándose
Abundantes
Difícil
Cerradas
Severos
Imposible
Puntaje Total:……………….
37
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ANEXO 2
SCORE DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
CUERDAS
MOVIÉNDOSE
1
2
ALGUNOS
RESPUESTA
MOVIMIENTOS
1
2
SEVEROS
3
4
3
4
SI
S
3 puntos
12 puntos
DE
Puntaje máximo :
ABUNDANTES
4
TE
COPIA
Puntaje mínimo :
E
MA
S
LARINGOS-
2
IN
NO
1
CERRADAS
3
VOCALES
TOS
CERRÁNDOSE
FO
R
ABIERTO
MA
TI
CA
ESCALA DE DAMUAL MEHTA MODIFICADA
OF
IC
IN
A
CONDICIONES DE INTUBACIÓN:
Condiciones excelentes.
3 4 puntos
Condiciones buenas.
5 7 puntos
Condiciones pobres.
8 10 puntos
Condiciones pésimas.
11 12 puntos
38
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ANEXO 3
PUNTOS
Requiere apoyo
Ninguno
0
Respira solo
Involuntarios
1
Voluntarios
2
Respuesta a
estímulos.
Tose a la orden
MA
S
E
IN
Despierto
MOVIMIENTOS
MA
TI
No respuesta
VENTILACIÓN
FO
R
CONCIENCIA
CA
PUNTUACIÓN STEWARD DE RECUPERACIÓN CLÍNICA
TE
Puntuación Mínima = 0 puntos
OF
IC
IN
A
DE
SI
S
Puntuación Máxima = 6 puntos
39
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ANEXO 4
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEJO CONSTANCIA QUE
CA
YO ………………………………………………………………………………
DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE:
FO
R
Todo acto anestésico-quirúrgico lleva implícito una serie de
complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias,
que incluyen cierto riesgo de morbilidad y mortalidad, que puedan
requerir tratamiento complementario. Estas complicaciones, en
ocasiones, derivan directamente de la propia técnica anestésica; pero
en otras, dependerán del procedimiento quirúrgico, del estado previo
del paciente, del tratamiento que éste recibiendo, del uso del equipo
médico, o de sus propias características anatómicas.
SI
S
TE
MA
S

Que la Succinilcolina y el Bromuro de Rocuronio son relajantes
musculares, cuyo objetivo es facilitar la intubación endotraqueal y
proteger la vía aérea.
IN

La anestesia General: Permite eliminar el dolor, suprimiendo la
conciencia y propicia las condiciones para la realización de la cirugía u
otro procedimiento que requiera anestesia, mediante la administración
de anestésicos, por vía intravenosa o inhalatoria.
E

MA
TI
Con DNI……………………….Con domicilio en:…………………………….
DE
Esto me ha sido explicado en lenguaje claro y sencillo, y se me ha
permitido realizar las preguntas y observaciones y se han aclarado mis
dudas.
IN
A
Por ello, manifiesto mí satisfacción con la información recibida y
comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.
OF
IC
En tales condiciones, CONSENTIMIENTO QUE SE ME ADMINISTRE
SUCCINILCOLINA Y/O BROMURO DE ROCURONIO, y me reservo el
derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento antes de
su consumación.
Trujillo, ……. de…………………del 2007
Firma del paciente, familiar y/o responsable
DNI: …………………………………………..
40
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CONSTANCIA DE ASESORÍA
CA
El que suscribe, Coordinador de la Especialidad de Anestesiología, del
Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” EsSalud, Profesor Principal del
MA
TI
Departamento Académico de Ciencias Básicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es
FO
R
ASESOR de la Tesis para Optar el Título de Especialista en
Anestesiología, intitulada: “Eficacia de la Succinilcolina comparada
IN
con el bromuro de rocuronio en la calidad de intubación
E
endotraqueal en cirugía abdominal”, perteneciente a HÉCTOR RIVERA
MA
S
RAMÍREZ, ex Médico Residente de Anestesiología del Hospital IV “Víctor
Trujillo, Setiembre del 2008
A
DE
SI
S
TE
Lazarte Echegaray” - EsSalud.
OF
IC
IN
DR. RUBEN VERA VÉLIZ
Coordinador de Residencia de Anestesiología Hospital “Víctor Lazarte
Echegaray” EsSalud
Profesor Principal del Departamento de Farmacología
Cod. 2821
41
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EVALUACION DE LA TESIS
b.
c.
Consignar
las
observaciones
relacionados a los siguientes items
Anotar el calificativo final
Firmar los tres miembros del jurado
y
objeciones
pertinentes
MA
TI
a.
CA
El Jurado deberá:
DE LAS GENERALIDADES :
IN
1.
FO
R
TESIS:..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
MA
S
E
El Título:......................................................................................................
.....................................................................................................................
Tipo de Investigación:................................................................................
......................................................................................................................
DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
TE
2.
SI
S
Antecedentes:..............................................................................................
Justificación:...............................................................................................
DE
Problema:......................................................................................................
........................................................................................................................
IN
A
Objetivos:....................................................................................................
IC
Hipótesis:.....................................................................................................
OF
Diseño de Contrastación:.........................................................................
Tamaño Muestral:....................................................................................
Análisis Estadístico:.................................................................................
3. RESULTADOS:....................................................................................
4. DISCUSIÓN: ....................................................................................................
...............................................................................................................................
42
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5. CONCLUSIONES: .................................................................. …………………
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
...............................................................................................................................
MA
TI
CA
7. RESUMEN:.........................................................................................................
...............................................................................................................................
FO
R
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:
...............................................................................................................................
9. ORIGINALIDAD: .........................................................................................
IN
10. SUSTENTACION
Formalidad : ..................................................................................
10.2
Exposición : ..................................................................................
10.3
Conocimiento del Tema : ............................................................
TE
MA
S
E
10.1
SI
S
CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
Presidente:
Nombre
DE
JURADO:
Dr. ......................................
Código
Docente
Firma
…………… ……………
A
Grado Académico: ……………………………………………………………
IN
Secretario:
Dr. .......................................
…………… ……………
IC
Grado Académico: ……………………………………………………………
Dr. ...........................................
…………… …………
OF
Miembro:
Grado Académico: …………………………………….……………………….
43
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RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES
DEL JURADO
MA
TI
jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
CA
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del
FO
R
a) Fundamentando su discrepancia
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c) Firmar
E
1. DE LAS GENERALIDADES :
IN
TESIS:....................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................................
MA
S
El Título:......................................................................................................
........................................................................................................................
TE
Tipo de Investigación:.................................................................................
........................................................................................................................
SI
S
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :
Antecedentes:................................................................................................
DE
Justificación:.................................................................................................
A
Problema:......................................................................................................
IN
........................................................................................................................
IC
Objetivos:......................................................................................................
OF
Hipótesis:.......................................................................................................
Diseño de Contrastación :..........................................................................
Tamaño Muestral :...................................................................................
Análisis Estadístico:.................................................................................
44
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3. RESULTADOS :.............................................................................................
4. DISCUSIÓN: ………………………………………………………………….
...............................................................................................................................
MA
TI
CA
5. CONCLUSIONES: .............................................................................................
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :...........................................................
...............................................................................................................................
FO
R
7. RESUMEN :.........................................................................................................
IN
...............................................................................................................................
E
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : ..............................................
MA
S
…..........................................................................................................................
10. SUSTENTACION
TE
9. ORIGINALIDAD: ...........................................................................................
Formalidad : ....................................................................................
10.5
Exposición : .....................................................................................
DE
Conocimiento del Tema : ..............................................................
OF
IC
IN
A
10.6
SI
S
10.4
.......................................................
Nombre
Firma
45
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