Anexos Anexo A Siglas y abreviaturas tACIISI:"HFODJB$BOBSJBEF*OWFTUJHBDJØOZ4PDJFEBEEFMB*OGPSNBDJØO tACV:"DDJEFOUFDFSFCSPWBTDVMBS t AE:"UFODJØO&TQFDJBMJ[BEB tAEMPS:"HFODJB&TQB×PMBEF.FEJDBNFOUPTZ1SPEVDUPT4BOJUBSJPT tAP:"UFODJØO1SJNBSJB tCCAA:$PNVOJEBEFT"VUØOPNBT tCCM:.PEFMPEF"UFODJØOB$SØOJDPTPChronic Care Model QPSTVTTJHMBTFOJOHMÏT tCDC:i$BSEJPWBTDVMBS%JBCFUFTZ$ÈODFSwQSJNFSFTUVEJPEFVOBDPIPSUFEFQPCMBDJØOHFOFSBMEFMBSDIJQJÏMBHPDBOBSJP tCDTI:$FOUSPQBSBFM%FTBSSPMMP5FDOPMØHJDP*OEVTUSJBM tCHUC:$PNQMFKP)PTQJUBMBSJP6OJWFSTJUBSJPEF$BOBSJBT tCHUIMI:$PNQMFKP)PTQJUBMBSJP6OJWFSTJUBSJP*OTVMBS.BUFSOP*OGBOUJM tCIE-9:$MBTJmDBDJØO*OUFSOBDJPOBMEF&OGFSNFEBEFT3FWJTJØO 150 Anexo A Siglas y abreviaturas tCMBD:$POKVOUP.ÓOJNP#ÈTJDPEF%BUPT tCPDAP:$BUÈMPHPEF1SVFCBT%JBHOØTUJDBTBDDFTJCMFTEFTEF"UFODJØO1SJNBSJB tDAFO:.FUPEPMPHÓBQBSBBOBMJ[BS%FCJMJEBEFT"NFOB[BT'PSUBMF[BTZ0QPSUVOJEBEFTEFVOBPSHBOJ[BDJØOPTJTUFNB tDMP:1SPHSBNBTEF(FTUJØOEF&OGFSNFEBEFTPDisease Management ProgramsQPSTVTTJHMBTFO JOHMÏT tEAP:&RVJQPEF"UFODJØO1SJNBSJB tEGdC:&OGFSNFSB(FTUPSBEF$BTPT tEPOC:&OGFSNFEBE1VMNPOBS0CTUSVDUJWB$SØOJDB tEVA:&OGFSNFEBE7BTDVMBS"UFSPTDMFSØUJDB tHADO:6OJEBEEF)PTQJUBMJ[BDJØOB%PNJDJMJP tHCE:)JTUPSJB$MÓOJDB&MFDUSØOJDB tI+D:*OWFTUJHBDJØOZ%FTBSSPMMP tICCC:.PEFMPEF"UFODJØO*OOPWBEPSBBMB$SPOJDJEBEPInnovative Care for Chronic ConditionsQPS TVTTJHMBTFOJOHMÏT tICIC:.FKPSBEFM$VJEBEPEF&OGFSNFEBEFT$SØOJDBTPImproving Chronic Illness Care QPSTVTTJHMBT FOJOHMÏT tIEMAC:*OTUSVNFOUPEF&WBMVBDJØOEF.PEFMPTEF"UFODJØOBMB$SPOJDJEBE tIMC:¶OEJDFEF.BTB$PSQPSBM tIMSERSO:*OTUJUVUPEF.BZPSFTZ4FSWJDJPT4PDJBMFT tINE:*OTUJUVUP/BDJPOBMEF&TUBEÓTUJDB tISTAC:*OTUJUVUP$BOBSJPEF&TUBEÓTUJDB tMSSSI:.JOJTUFSJPEF4BOJEBE4FSWJDJPT4PDJBMFTF*HVBMEBE 151 Anexo A Siglas y abreviaturas tOCDE:0SHBOJ[BDJØOQBSBMB$PPQFSBDJØOZFM%FTBSSPMMP&DPOØNJDPT tOMS:0SHBOJ[BDJØO.VOEJBMEFMB4BMVE tONG:0SHBOJ[BDJØO/P(VCFSOBNFOUBM tPET:5PNPHSBGÓBQPS&NJTJØOEF1PTJUSPOFT tPIB:1SPEVDUP*OUFSJPS#SVUP tREC-SCS:3FDFUB&MFDUSØOJDB$POUJOVBEFM4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVE tRMN:3FTPOBODJB.BHOÏUJDB/VDMFBS tSCS:4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVE tsemFYC:4PDJFEBE&TQB×PMBEF.FEJDJOB'BNJMJBSZ$PNVOJUBSJB tSEMI:4PDJFEBE&TQB×PMBEF.FEJDJOB*OUFSOB tSNS:4JTUFNB/BDJPOBMEF4BMVE tSOST:0mDJOB&TQB×PMBEF$JFODJBZ5FDOPMPHÓB tSPECT: UPNPHSBGÓBDPNQVUBSJ[BEBEFFNJTJØONPOPGPUØOJDB tSPICA:4VCQSPHSBNBEF*OUFHSBDJØOZ$PPSEJOBDJØO"TJTUFODJBM tSUC:4FSWJDJPEF6SHFODJBT$BOBSJP tTAC: 5PNPHSBGÓB"YJBM$PNQVUFSJ[BEB tTCM:.PEFMPEF$VJEBEP5SBOTJDJPOBMPTransitional Care ModelQPSTVTTJHMBTFOJOHMÏT tTIC:5FDOPMPHÓBTEFMB*OGPSNBDJØOZMBT$PNVOJDBDJPOFT tTSI:5BSKFUB4BOJUBSJB*OEJWJEVBM tUCCE:6OJEBEEF$POUJOVJEBEEF$VJEBEPTEF&OGFSNFSÓB tUSM:6OJEBEEF4BMVE.FOUBM 152 Anexo B Referencias bibliográficas "CJ[BOEB1(ØNF[1BWØO+.BSUÓO-FTFOEF*FUBM%FUFDDJØOZQSFWFODJØOEFMBGSBHJMJEBEVOBOVFWB QFSTQFDUJWBEFQSFWFODJØOEFMBEFQFOEFODJBFOQFSTPOBTNBZPSFT.FE$MJO#BSD "CJ[BOEB4PMFS1'SBHJMJEBEZEJTDBQBDJEBEFOFMBODJBOP3FW&TQB(FSJBUS(FSPOUPM 7PMøOÞN "$5)FBMUI"$5$ISPOJD%JTFBTF4USBUFHZ$BOCFSSB"$5)FBMUI "VTUSBMJBO.FEJDBM"TTPDJBUJPO,JOHTUPO"."EF+VMJPEFSFWJTFE $ISPOJD%JTFBTF1MBO *NQSPWJOH$BSFGPS1BUJFOUTXJUI$ISPOJDBOE$PNQMFY$BSF/FFET%JTQPOJCMFFOIUUQTBNBDPN BVOPEF #BSS7+3PCJOTPO4.BSJO-JOL#6OEFSIJMM-%PUUT"3BWFOTEBMF%FUBM5IF&YQBOEFE$ISPOJD$BSF .PEFMBOJOUFHSBUJPOPGDPODFQUTBOETUSBUFHJFTGSPNQPQVMBUJPOIFBMUIQSPNPUJPOBOEUIF$ISPOJD $BSF.PEFM)PTQJUBM2VBSUFSMZ #B[UÈO$PSUÏT++(PO[ÈMF[.POUBMWP+*4PMBOP+BVSSJFUB++)PSOJMMPT$BMWP."UFODJØO4BOJUBSJBBM BODJBOPGSÈHJMEFMBUFPSÓBBMBFWJEFODJBDJFOUÓmDB.FE$MJO#BSD #B[UÈO++(JM-"OESÏT&FUBM"DUJWJEBEDPNVOJUBSJBEFVO4FSWJDJPEF(FSJBUSÓBIPTQJUBMBSJPFKFNQMP QSÈDUJDPEFDPPSEJOBDJØOFOUSF"UFODJØOQSJNBSJBZFTQFDJBMJ[BEB"UFO1SJNBSJB #FOHPB3/V×P4PMJOÓT3$VSBSZDVJEBS*OOPWBDJØOFOMBHFTUJØOEFFOGFSNFEBEFTDSØOJDBT6OBHVÓB QSÈDUJDBQBSBBWBO[BS#BSDFMPOB.BTTPO Anexo B Referencias bibliográficas #FUUFS$BSF'BTUFS#$' DPBMJUJPO1VUUJOH*OOPWBUJPOUP8PSL*NQSPWJOH$ISPOJD%JTFBTF.BOBHFNFOU BOE)FBMUI4ZTUFN4VTUBJOBCJMJUZJO0OUBSJP0OUBSJP#FUUFS$BSF'BTUFS#$' $PBMJUJPO #PEFOIFJNFS58BHOFS&)(SVNCBDI,*NQSPWJOH1SJNBSZ$BSFGPS1BUJFOUTXJUI$ISPOJD*MMOFTT +"."'BNJMZBOE$PNNVOJUZ.FEJDJOF6OJWFSTJUZPG$BMJGPSOJB4BO'SBODJTDP64" #PMDÈOWPMOÞNFSP4FHVSJEBEFOMB1SFTDSJQDJØOEFM1BDJFOUF$SØOJDPZ1PMJNFEJDBEPIUUQXXX HPCJFSOPEFDBOBSJBTPSHTBOJEBETDTDPOUFOJEP(FOFSJDPKTQ JE%PDVNFOUFFFDGEGCE BBGCDCGJE$BSQFUBBCGBCEECEEFGD #PMDÈO WPM OÞNFSP %FTQSFTDSJQDJØO SB[POBEB FO QBDJFOUFT QPMJNFEJDBEPT IUUQXXX HPCJFSOPEFDBOBSJBTPSHTBOJEBETDTDPOUFOJEP(FOFSJDPKTQ JE%PDVNFOUFFFDGEGCE BBGCDCGJE$BSQFUBBCGBCEECEEFGD #PVMU$.VSQIZ&/FX.PEFMTPG$PNQSFIFOTJWF)FBMUI$BSFGPS1FPQMFXJUI$ISPOJD$POEJUJPOT-JWJOH8FMMXJUI$ISPOJD*MMOFTTB$BMMGPS1VCMJD)FBMUI"DUJPOBQQ# #VTTF3#MàNFM.4DIFMMFS,SFJOTFO;FOUOFS".BOBHJOH$ISPOJD%JTFBTFJO&VSPQF#FSMJO%FQBSUNFOUPG)FBMUI$BSF.BOBHFNFOU#FSMJO6OJWFSTJUZPG5FDIOPMPHZ $PDB"'SBODJFT.%*NQMFNFOUJOHUIF$ISPOJD$BSF.PEFMJOBOBDBEFNJDTFUUJOHBSFTJEFOUTQFSTQFDUJWF4FNJO.FE1SBDU $PMFNBO,"VTUJO#5#SBDI$8BHOFS&)&WJEFODFPOUIFDISPOJDDBSFNPEFMJOUIFOFXNJMMFOOJVN )FBMUI"GGBJST $PNJTJØO&VSPQFB&OGFSNFEBEFTDSØOJDBTZEFBMUBQSFWBMFODJB*OUFSOFU 4BMVE1ÞCMJDB%JTQPOJCMFFO IUUQFDFVSPQBFVIFBMUINBKPS@DISPOJD@EJTFBTFTEJTFBTFTJOEFY@FTIUN $POUFM+$.VOUBOÏ#$BNQ--BBUFODJØOBMQBDJFOUFDSØOJDPFOTJUVBDJØOEFDPNQMFKJEBEFMSFUPEF DPOTUSVJSVOFTDFOBSJPEFBUFODJØOJOUFHSBEB"UFODJØO1SJNBSJB%"1$PTUB1POFOU(FSFODJB5FSSJUPSJBM.FUSPQPMJUBOB4VE*$41MB*OOPWBDJØ"UFODJØ1SJNBSJBJ4BMVU$PNVOJUËSJB%FQBSUBNFOUEF4BMVU (FOFSBMJUBUEF$BUBMVOZB&TQB×B $PVMUFS"3PCFSUT4%JYPO"%FMJWFSJOHCFUUFSTFSWJDFTGPSQFPQMFXJUIMPOHUFSNDPOEJUJPOTCVJMEJOH UIFIPVTFPGDBSF-POEPO5IF,JOHT'VOE Anexo B Referencias bibliográficas %F#SVJO437FSTOFM/-FNNFOT-$.PMFNB$.4DIFMMFWJT'(/JKQFMT(FUBM$PNQSFIFOTJWFDBSF QSPHSBNTGPSQBUJFOUTXJUINVMUJQMFDISPOJDDPOEJUJPOT"TZTUFNBUJDMJUFSBUVSFSFWJFX)FBMUI1PMJDZ %FMB.BJTPOOFVWF$0MJWFJSB.BSUJOT+1VCMJDTQFOEJOHPOIFBMUIBOEMPOHUFSNDBSFBOFXTFUPGQSPKFDUJPOT"(PJOHGPS(SPXUI3FQPSU1BSJT 0&$% %FTBSSPMMPEF(VÓBTEF1SÈDUJDB$MÓOJDBFOQBDJFOUFTDPODPNPSCJMJEBEZQMVSJQBUPMPHÓBIUUQXXXTFNGZDFTQGX@mMFTDNBCJCMJPUFDB@%FTBSSPMMP(VJBT1MVSJQBUPMPHJBQEG &M1BQFMEFMB&OGFSNFSB'BNJMJBSZ$PNVOJUBSJBFOMB$SPOJDJEBE4&."14PDJFEBEEF&OGFSNFSÓB.BESJMF×BEF"UFODJØO1SJNBSJB $VBEFSOPT4&."1/PWJFNCSFEF &QQJOH+PSEBO+&1SVJUU4%#FOHPB38BHOFS&)*NQSPWJOHUIFRVBMJUZPGIFBMUIDBSFGPSDISPOJD DPOEJUJPOT2VBM4BG)FBMUI$BSF4XJU[FSMBOE &TUSBUFHJBQBSBMB"UFODJØOBMBT1FSTPOBTDPO1SPCMFNBT$SØOJDPT&TUSBUFHJBBOUFMB%FQFOEFODJBZMB 'SBHJMJEBE-BT&OGFSNFSBT$PNVOJUBSJBTBOUFMBTOFDFTJEBEFTEFMBTQFSTPOBTFOFMTJHMP99*(SVQP EF$SØOJDPT'"&$"1'FEFSBDJØOEF"TPDJBDJPOFTEF&OGFSNFSÓB$PNVOJUBSJBZEF"UFODJØO1SJNBSJB .BZPEF 'FBDIFN3(4FLISJ/,8IJUF,-(FUUJOHNPSFGPSUIFJSEPMMBSBDPNQBSJTPOPGUIF/)4XJUI$BMJGPSOJBT ,BJTFS1FSNBOFOUF#.+64" (BSDÓB/BWBSSP+"&MSFUPEFBUFOEFSBMPTBODJBOPTFOGFSNPTEFMBGPSNBNÈTFmDJFOUFVOBPCMJHBDJØO FOUJFNQPEFDSJTJT3FW&TQ(FSJBUS(FSPOUPM (BTL-8BLJOHVQUPDISPOJDDBSF2VBM4BG)FBMUI$BSF (FOFSBMJUBUEF$BUBMVOZB%FQBSUBNFOUPEF4BMVE-B(FTUJØOEF$BTPTFOMB1SÈDUJDB&OGFSNFSB4FDSFUBSJBEF&TUSBUFHJBZ$PPSEJOBDJØO%JSFDDJØO&TUSBUÏHJDBEF&OGFSNFSÓB (FOFSBMJUBUEF$BUBMVOZB*OTUJUVUP$BUBMÈOEF4BMVE%FQBSUBNFOUPEF4BMVE6OJEBEEF"UFODJØOBMB $PNQMFKJEBE$MÓOJDBBMPT&RVJQPTEF4BMVE"QMJDBDJØOEFM.PEFMPEF(FTUJØOEF$BTPTBMB"UFODJØO 1SJNBSJBEF4BMVE'FCSFSP (FOFSBMJUBU7BMFODJBOB$POTFKFSÓBEF4BOJEBE#PSSBEPS /VFWB0GFSUBEF4FSWJDJPT&OGFSNFSPTFOFM %FQBSUBNFOUP-B&OGFSNFSB(FTUPSBEF$BTPT.PEFMPEF"UFODJØO*OUFHSBEBEF$BTPT$PNQMFKPT FOMB$POTFKFSÓBEF4BOJEBEEFMB$PNVOJEBE7BMFODJBOB%JDJFNCSFEF 155 Anexo B Referencias bibliográficas (FOFSBMJUBU7BMFODJBOB$POTFMMFSJBEF4BOJUBU1MBOJOUFHSBMEFBUFODJØOTBOJUBSJBBMBTQFSTPOBTNBZPSFTZB MPTFOGFSNPTDSØOJDPTFOMB$PNVOJUBU7BMFODJBOB7BMFODJB$POTFMMFSJBEF4BOJUBU (PCJFSOPEF$BOBSJBT4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVE%JSFDDJØO(FOFSBMEF1SPHSBNBT"TJTUFODJBMFT "CPSEBKFEFMBPCFTJEBEJOGBOUJMZKVWFOJMFO$BOBSJBT0DUVCSF (PCJFSOPEF$BOBSJBT4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVE%JSFDDJØO(FOFSBMEF1SPHSBNBT"TJTUFODJBMFT1SPHSBNBEFQSFWFODJØOZDPOUSPMEFMB&OGFSNFEBE7BTDVMBS"UFSPTDMFSØUJDB&7" EF$BOBSJBT.BZP (PCJFSOPEF$BOBSJBT4FSWJDJP$BOBSJPEF4BMVE%JSFDDJØO(FOFSBMEF1SPHSBNBT"TJTUFODJBMFT1SPUPDPMPEFM4FSWJDJPEF$POUJOVJEBEEF$VJEBEPTQBSBMB"UFODJØO%PNJDJMJBSJB4FSWJDJPEF"UFODJØO1SJNBSJB1MBOJmDBDJØOZ&WBMVBDJØO (PCJFSOPEF$BOBSJBT4FSWJDJP$BOBSJPEF4BMVE%JSFDDJØO(FOFSBMEF1SPHSBNBT"TJTUFODJBMFT4FSWJDJP EF"UFODJØO1SJNBSJB1MBOJmDBDJØOZ&WBMVBDJØO1FSmMEFMB&OGFSNFSB$PNVOJUBSJBEF&OMBDF (PCJFSOPEF$BOBSJBT4FSWJDJP$BOBSJPEF4BMVE%JSFDDJØO(FOFSBMEF1SPHSBNBT"TJTUFODJBMFT4FSWJDJPEF"UFODJØO1SJNBSJB1MBOJmDBDJØOZ&WBMVBDJØO1SPUPDPMPEFM4FSWJDJPEF$POUJOVJEBEEF$VJEBEPTEF&OGFSNFSÓBFOUSF«NCJUPT"TJTUFODJBMFT (PCJFSOPEF$BOBSJBT4FSWJDJP$BOBSJPEF4BMVE(VÓBQBSB$POUJOVJEBEEF$VJEBEPTEF&OGFSNFSÓB FOUSFÈNCJUPTBTJTUFODJBMFT%JSFDDJØOEF1SPHSBNBT"TJTUFODJBMFTEFM4FSWJDJP$BOBSJPEF4BMVE (PCJFSOP7BTDP%FQBSUBNFOUPEF4BOJEBEZ$POTVNP&TUSBUFHJBQBSBBGSPOUBSFMSFUPEFMBDSPOJDJEBE FO&VTLBEJ7JUPSJB %FQBSUBNFOUPEF4BMVEZ$POTVNP (PCJFSOP7BTDP0TBLJEFU[B4FSWJDJP7BTDPEF4BMVE "ENJOJTUSBDJØOEFMB$PNVOJEBE"VUØOPNB7BTDB1SPZFDUP&TUSBUÏHJDP$PNQFUFODJBT"WBO[BEBTFO&OGFSNFSÓB *OGPSNF(MPCBM (PCJFSOP7BTDP0TBLJEFU[B4FSWJDJP7BTDPEF4BMVE "ENJOJTUSBDJØOEFMB$PNVOJEBE"VUØOPNB7BTDB1SPZFDUP&TUSBUÏHJDP$PNQFUFODJBT"WBO[BEBTFO&OGFSNFSÓB 1SPZFDUPT1JMPUPT (PCJFSOP7BTDP0TBLJEFU[B4FSWJDJP7BTDPEF4BMVE "ENJOJTUSBDJØOEFMB$PNVOJEBE"VUØOPNB7BTDB1SPZFDUP&TUSBUÏHJDP$PNQFUFODJBT"WBO[BEBTFO&OGFSNFSÓB"OFYPT (SPWFS"+PTIJ""O0WFSWJFXPG$ISPOJD%JTFBTF.PEFMT"4ZTUFNBUJD(MPCBM+PVSOBMPG)FBMUI4DJFODF (SVQEF5SFCBMM"WBMVBDJØEFMB$SPOJDJUBU$POTFOTJTFMFDDJØEJOEJDBEPSTQFSBWBMVBSMBUFODJØBMBDSPOJDJUBU4FHPOJOGPSNF#BSDFMPOB"HFODJBEF2VBMJUBUJ"WBMVBDJØ4BOJUËSJFTEF$BUBMVOZB Anexo B Referencias bibliográficas (SVQPEF5SBCBKPEFMB4PDJFEBE&TQB×PMBEF.FEJDJOB*OUFSOB4&.* ZMB4PDJFEBE&TQB×PMBEF.FEJDJOB'BNJMJBSZ$PNVOJUBSJBTFN':$ %PDVNFOUPEF$POTFOTP"UFODJØOBM1BDJFOUFDPO&OGFSNFEBEFT$SØOJDBT.FSHBCMVN4-4FWJMMB%JTQPOJCMFFOIUUQXXXGFTFNJPSHEPDVNFOUPT QVCMJDBDJPOFTDPOTFOTPTDPOGFSFODJBOBDJPOBMBUFODJPOQBDJFOUFDSPOJDPQEG (VÓBEFGBSNBDPHFSJBUSÓB3FDPNFOEBDJPOFTGBSNBDPUFSBQÏVUJDBTFOQFSTPOBTNBZPSFTIUUQXXX HPCJFSOPEFDBOBSJBTPSHTBOJEBETDTDPOUFOUGBEEFECCB'PSNBUP@ FMFDUSPOJDP@(VJB@'BSNBDPHFSJBUSJB (VUFSNBO464BOE(FSNBODBTFTUVEJFTJODISPOJDDBSFNBOBHFNFOUBOPWFSWJFX)FBMUI$BSF'JOBOD 3FW )BN$5IF5FO$IBSBDUFSJTUJDTPGUIF)JHI1FSGPSNJOH$ISJOJD$BSF4ZTUFN)FBMUI&DPOPNJDT1PMJDZ BOE-BX )FOOFO#$POUJOVJEBEZBMDBODFEFMBBUFODJØOQPSNÏEJDPTEFGBNJMJB&O(ØNF[5$FOJUMJO+.FEJDJOBEF'BNJMJB$MBWFEFVOOVFWPNPEFMPQQ *NQSPWJOH$ISPOJD$BSF*MMOFTT5IF$ISPOJD$BSF.PEFM*OUFSOFU 4FBUUMF64"(SPVQ)FBMUI3FTFBSDI %JTQPOJCMFFOIUUQXXXJNQSPWJOHDISPOJDDBSFPSHJOEFYQIQ Q5IF@$ISPOJD@[email protected] *NQSPWJOH$ISPOJD$BSF*MMOFTT5IF$ISPOJD$BSF.PEFM5IF3BOE&WBMVBUJPO*OUFSOFU 4FBUUMF(SPVQ )FBMUI3FTFBSDI%JTQPOJCMFFOIUUQXXXJNQSPWJOHDISPOJDDBSFPSHJOEFYQIQ Q5IF@3"/%@ &WBMVBUJPOT *OGBSNB7PMOÞNFSP"EIFSFODJBUFSBQÏVUJDBIUUQXXXHPCJFSOPEFDBOBSJBTPSHTBOJEBETDT DPOUFOJEP(FOFSJDPKTQ JE%PDVNFOUGEEGCEBBGCDCGJE$BSQFUBD FCEDB *OTUJUVUP/BDJPOBMEF&TUBEÓTUJDB.JOJTUFSJPEF4BOJEBE4FSWJDJPT4PDJBMFTF*HVBMEBE.BESJE*/& &ODVFTUB/BDJPOBMEF4BMVEBDDFTPEJDJFNCSFEF %JTQPOJCMFFOIUUQXXXJOFFT KBYJNFOVEP -UZQFQDBYJTQBUI'UQmMFJOFCBTF *OTUJUVUP/BDJPOBMEF&TUBEÓTUJDB*OEJDBEPSFTEFNPHSÈmDPTCÈTJDPT.BESJE*/&BDDFTPEJDJFNCSFEF %JTQPOJCMFFOIUUQXXXJOFFTKBYJNFOVEP UZQFQDBYJTQBUI'U'QmMF JOFCBTF- *OTUJUVUP/BDJPOBMEF&TUBEÓTUJDB1BESØO.VOJDJQBMEF)BCJUBOUFT.BESJE*/&BDDFTPEJDJFNCSF EF %JTQPOJCMFFOIUUQXXXJOFFTKBYJNFOVEP UZQFQDBYJTQBUIUFmMFJOFCBTF Anexo B Referencias bibliográficas *OTUJUVUP/BDJPOBMEF&TUBEÓTUJDB1SPZFDDJPOFTEFQPCMBDJØOBDPSUPQMB[P.BESJE*/&BDDFTP EJDJFNCSFEF %JTQPOJCMFFOIUUQXXXJOFFTKBYJNFOVEP UZQFQDBYJTQBUI'U'Q mMFJOFCBTF- +BLVCPXTLJ&4BMUNBO3FEJUPST5IF$IBOHJOH/BUJPOBM3PMFJO)FBMUI4ZTUFN(PWFSOBODF"DBTF CBTFETUVEZPG&VSPQFBODPVOUSJFTBOE"VTUSBMJB$PQFOIBHFO&VSPQFBO0CTFSWBUPSZPO)FBMUI 4ZTUFNTBOE1PMJDJFT +POTPO.FUBM*OUFSSFMBDJPOFT/"/%"/*$/0$FE&TQB×B&MTFWJFS.PTCZ +VOUBEF"OEBMVDÓB$POTFKFSÓBEF4BMVE%FTBSSPMMP$PNQFUFODJBMFOFM.PEFMPEF(FTUJØOEF$BTPTEFM 441"ø&TUSBUFHJBEF$VJEBEPTEF"OEBMVDÓB.BS[PEF +VOUBEF"OEBMVDÓB$POTFKFSÓBEF4BMVE.PEFMPEF(FTUJØOEF$BTPTEFM441"ø%JSFDDJØO(FOFSBMEF$BMJEBE*OWFTUJHBDJØOZ(FTUJØOEFMø$POPDJNJFOUP&TUSBUFHJBEF$VJEBEPTEF"OEBMVDÓB .BS[PEF +VOUBEF"OEBMVDÓB$POTFKFSÓBEF4BOJEBE1MBO"OEBMV[EF"UFODJØO*OUFHSBEBB1BDJFOUFTDPO&OGFSNFEBEFT$SØOJDBT4FWJMMB$POTFKFSÓBEF4BMVE +VOUBEF$BTUJMMBZ-FØO(FSFODJB3FHJPOBMEF4BMVE&TUSBUFHJBEF"UFODJØOBM1BDJFOUF$SØOJDPFO$BTUJMMBZ-FØO7BMMBEPMJE+VOUBEF$BTUJMMBZ-FØO$POTFKFSÓBEF4BOJEBE(FSFODJBEF3FHJPOBMEF4BMVE EF$BTUJMMBZ-FØO -FZEF0SEFOBDJØO4BOJUBSJBEF$BOBSJBT$BQÓUVMP*7TFDDJØOBSUÓDVMPEFMB-FZEFEF KVMJP$BOBSJBT#0$EF -JCSPEF$PNVOJDBDJPOFTEFM7$POHSFTP/BDJPOBMEF"UFODJØO4BOJUBSJBBM1BDJFOUF$SØOJDP$$*##BSDFMPOB"CSJMEF .BSUÓO-FTFOEF*++#$(PSSP×PHPJUJB*UVSCF""CJ[BOEB4PMFS1(ØNF[(ØNF[1BWØO+%FUFDDJØOZ NBOFKPEFMBGSBHJMJEBEFO"UFODJØO1SJNBSJBBDUVBMJ[BDJØO"UFO1SJNBSJB .BSUÓO-FTFOEF*(PSSP×PHPJUJB*UVSCF"(ØNF[1BWØO+#B[UÈO$PSUÏT++"CJ[BOEB4PMFS1&MBODJBOPGSÈHJM%FUFDDJØOZUSBUBNJFOUPFO"UFODJØO1SJNBSJB"UFO1SJNBSJB .BSUÓO;VSSP"+PEBS4PMË( "UFODJØOQSJNBSJBEFTBMVEZBUFODJØOGBNJMJBSZDPNVOJUBSJB&MTFSWJFS .BSUÓO;VSSP""UFODJØO1SJNBSJB$PODFQUPTPSHBOJ[BDJØOZQSÈDUJDBDMÓOJDBFE#BSDFMPOB&MTFWJFS Anexo B Referencias bibliográficas .JOJTUFSJPEF4BOJEBEZ1PMÓUJDB4PDJBM6OJEBEEF1BDJFOUFT1MVSJQBUPMØHJDPT&TUÈOEBSFTZ3FDPNFOEBDJPOFT.BESJE.JOJTUFSJP%F4BOJEBEZ1PMÓUJDB4PDJBM$FOUSPEF1VCMJDBDJPOFT .JOJTUFSJPEF4BOJEBE1PMÓUJDB4PDJBMF*HVBMEBE-JCSP#MBODPEFMB$PPSEJOBDJØO4PDJPTBOJUBSJBFO&TQB×B.BESJE.JOJTUFSJPEF4BOJEBE1PMÓUJDB4PDJBMF*HVBMEBE .JOJTUFSJPEF4BOJEBE4FSWJDJPT4PDJBMFTF*HVBMEBE&TUSBUFHJBQBSBFM"CPSEBKFEFMB$SPOJDJEBEFOFM 4JTUFNB/BDJPOBMEF4BMVE.BESJE.JOJTUFSJPEF4BOJEBE4FSWJDJPT4PDJBMFTF*HVBMEBE$FOUSPEF 1VCMJDBDJPOFT .JOJTUFSJPEF4BOJEBE4FSWJDJPT4PDJBMFTF*HVBMEBE-PTTJTUFNBTTBOJUBSJPTFOMPTQBÓTFTEFMB6&$BSBDUFSÓTUJDBTFJOEJDBEPSFTEFTBMVEFOFMTJHMP99*.BESJE%JTQPOJCMFFOIUUQTXXXNTTTJ HPCFTFTUBE&TUVEJPTFTUBEJTUJDBTEPDT4JTU@TBO6&99*QEG .JOJTUFSJPEF5SBCBKPZ"TVOUPT4PDJBMFT*OTUJUVUPEF.BZPSFTZ4FSWJDJPT4PDJBMFT*.4&340 "UFODJØO BMBTQFSTPOBTFOTJUVBDJØOEFEFQFOEFODJBFO&TQB×B-JCSP#MBODP.BESJE.JOJTUFSJPEF5SBCBKPZ "TVOUPT4PDJBMFT4FDSFUBSÓ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mD.FFUJOH"VHVTU.FMCPVSOF"VTUSBMJB 0&$%)FBMUIBUBHMBODF0&$%JOEJDBUPST1BSJT%JTQPOJCMFFOIUUQEYEPJPSH IFBMUI@HMBODFFO 0MMFSP#BUVSPOF.0SP[DP#FMUSÈO%3JDP$FUBM%FDMBSBDJØOEF4FWJMMB$POGFSFODJB/BDJPOBMQBSBMB BUFODJØOBQBDJFOUFTDPOFOGFSNFEBEFTDSØOJDBT&MTFWJFS&TQB×B3FWJTUB$MÓOJDB&TQB×PMB&TQB×B Anexo B Referencias bibliográficas 0OJ5.D(SBUI/#F-VF33PEFSJDL1$PMBHJVSJ4.BZ$3FUBM$ISPOJDEJTFBTFTBOENVMUJNPSCJEJUZB DPODFQUVBMNPEJmDBUJPOUPUIF8)0*$$$NPEFMGPSDPVOUSJFTJOIFBMUIUSBOTJUJPO#.$1VCMJD)FBMUI 1BSUOFSTIJQGPS$BSF4DPUMBOET)FBMUI8IJUF1BQFS*OUFSOFU 5IF4DPUUJTI(PWFSONFOU4DPUMBOE %JTQPOJCMFFOIUUQXXXTDPUMBOEHPWVL1VCMJDBUJPOT 1ÏSF[EFM.PMJOP+(VJMMFO-MFSB'1FUJEJFS3$VJEBPTHFSJÈUSJDPTDPNVOJUBSJPT&O(VJMMFO-MFSB1ÏSF[ EFM.PMJOPZ1FUJEJFS34ÓOESPNFTZDVJEBEPTFOFMQBDJFOUFHFSJÈUSJDP&E&MTFWJFS.BTTPO#BSDFMPOBQQ 1ÏSF[7JDP%ÓB[EF3BEB-4ÈODIF[(ØNF[.#%VBSUF$MÓNFOUT(#SJUP#SJUP33VmOP%FMHBEP5 $PNQFUFODJBT&OGFSNFSBTEFMB&TQFDJBMJEBEEF&OGFSNFSÓB'BNJMJBSZ$PNVOJUBSJBVOBSFWJTJØOTJTUFNÈUJDB&/&3FWJTUBEF&OGFSNFSÓB"HPTUP 1FUFSTFO++1BVMJUTDI.".FSHFOUIBM,(FOTJDIFO+)BOTFO)8FZFSFS4FUBM*NQMFNFOUBUJPOPG DISPOJDJMMOFTTDBSFJO(FSNBOQSJNBSZDBSFQSBDUJDFTIPXEPNVMUJNPSCJEPMEFSQBUJFOUTWJFXSPVUJOF DBSF "DSPTTTFDUJPOBMTUVEZVTJOHNVMUJMFWFMIJFSBSDIJDBMNPEFMMJOH#.$)FBMUI4FSWJDFT3FTFBSDI 3JKLFO)4USVDLNBOO7%ZBLPWB..FMDIJPSSF.(3JTTBOFO47BO(JOOFLFO&*$"3&&6*NQSPWJOH DBSFGPSQFPQMFXJUINVMUJQMF$ISPOJD$POEJUJPOTJO&VSPQF*OUFSOFU &VSPIFBMUI/FUIFSMBOET %JTQPOJCMFFOIUUQXXXJDBSFFVPSH 4BOUPT3BNPT#0UFSP.+(BMWÈO#BORVFSJ."MGBSP-BSB&37FHB$PDB.%/JFUP.BSUÓO.%0MMFSP #BUVSPOF..PEFMPTEFBUFODJØOBMQBDJFOUFQMVSJQBUPMØHJDPZFMQBQFMEFMBGBSNBDJBIPTQJUBMBSJB 'BSN)PTQ&TQB×B 4BSBCJB4ÈODIF["-BHFTUJØOEFDBTPTDPNPOVFWBGPSNBEFBCPSEBKFEFMBBUFODJØOBMBEFQFOEFODJB GVODJPOBM"#&/%6"%JDJFNCSFEF 4PDJFEBE&TQB×PMBEF(FSJBUSÓBZ(FSPOUPMPHÓB(FSJBUSÓB99*"OÈMJTJTEFOFDFTJEBEFTZSFDVSTPTFOMB BUFODJØOBMBTQFSTPOBTNBZPSFTFO&TQB×B.BESFJT&OEJNTBQQ 4PMJOJT3/'FSOÈOEF[$BOP1.JSB4PMWFT++5PSP1PMBODP/5$POUFM4FHVSB+$(VJMBCFSU.PSB. 4PMBT(BTQBS0%FTBSSPMMPEF*&."$VO*OTUSVNFOUPQBSBMB&WBMVBDJØOEF.PEFMPTEF"UFODJØO BOUFMB$SPOJDJEBE(BD4BOJU7PMVNF*TTVFQQ Anexo B Referencias bibliográficas 4UBSmFME#"UFODJØO1SJNBSJB&RVJMJCSJPFOUSFOFDFTJEBEFTEFTBMVETFSWJDJPTZUFDOPMPHÓBTFEJDJØO .BESJE.BTTPO 6OJEBEEF(FTUJØOEF$BTPT4"1%FMUB&RVJQPEF(FTUJØOEF$BTPT4"1%FMUB4FSWJDJPEF"UFODJØO 1SJNBSJB%FMUBEF-MPCSFHBU*OTUJUVUP$BUBMÈOEF4BMVE.BS[PEF 7BMFSP.".PEFMPEFQSPWJTJØOEFTFSWJDJPTJOUFSBDUJWPTEFUFMFNFEJDJOBFOFMIPHBSTPCSFSFEFTEFCBOEB BODIB%FQBSUBNFOUPEF5FDOPMPHÓB'PUØOJDB(SVQPEF#JPJOHFOJFSÓBZ5FMFNFEJDJOB6OJWFSTJEBE1PMJUÏDOJDBEF.BESJE&TQB×B%[email protected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nexo C Índice de figuras 'JHVSBCuestiones clave a las que responde la Estrategia 21 'JHVSBPoblación de Canarias por islas, 2014 25 'JHVSBEsperanza de vida al nacer en España y Canarias, 2009-2013 26 'JHVSBPirámide de población de España y Canarias, 2013 27 'JHVSBEvolución de la población en España y Canarias, 2013-2023 28 'JHVSBEvolución de la tasa de mortalidad según sexo en España y Canarias, 2001-2013 29 'JHVSBDistribución de la población en Canarias en zonas rurales y urbanas, 2013 30 'JHVSBDensidad de población en España y Canarias, 2013 31 'JHVSBAcceso a internet de los hogares en España y Canarias por tipo de conexión, 2014 32 Anexo C Índice de figuras 'JHVSBRecursos sanitarios (físicos y humanos) en España y Canarias, asociados a centros con dependencia funcional pública, 2013 34 'JHVSBEquipos de alta tecnología médica en España y Canarias, 2013 34 'JHVSBPorcentaje de pacientes con factor de riesgo asociado al consumo de tabaco y alcohol en Canarias, 2014 36 'JHVSBPoblación sedentaria en España y Canarias, 2012 36 'JHVSBÍndice de masa corporal en la población de España y Canarias, en población adulta (2012) y población infantil (2014) 37 'JHVSBPrevalencia registrada de población adscrita con más de 14 años con hipertensión arterial e hipercolesterolemia en Canarias, 2014 38 'JHVSB Prevalencia de patologías crónicas en población mayor de 14 años en Canarias según datos del CDC (2000-2005) y registro en DRAGO-AP (2014) 40 'JHVSBPrevalencia declarada de patologías crónicas en población mayor de 14 años en España y Canarias, 2012 40 'JHVSBPorcentaje de pacientes mayores de 14 años y número de patologías crónicas por paciente según sexo en Canarias, 2014 41 'JHVSBPoblación mayor de 14 años con dificultad severa o alguna dificultad para realizar actividad funcional en España y Canarias, 2012 43 'JHVSBEvolución del número de personas dependientes en Canarias según grado de dependencia, 2012-2014 43 'JHVSBNúmero de beneficiarios de ayudas de atención a la dependencia en domicilio en España y Canarias, 2010-2014 44 Anexo C Índice de figuras 'JHVSBPoblación con discapacidad en Canarias que recibe cuidados personales en el hogar, 2008 'JHVSBEsperanza de Vida Libre de Incapacidad al nacer y a los 65 años, en España y Canarias, 2011 'JHVSBTasa de mortalidad según sexo y principales causas de muerte en Canarias, 2012 'JHVSBAltas hospitalarias de las principales categorías según capítulo CIE-9, asociadas a patologías crónicas en Canarias, 2013 'JHVSBEstancia media hospitalaria de las principales categorías según capítulo CIE-9, asociadas a patologías crónicas en Canarias, 2013 50 'JHVSBReingresos de las principales categorías según capítulo CIE-9, asociadas a patologías crónicas en Canarias, 2014 51 'JHVSBResidentes extranjeros y evolución en Canarias, 2013 52 'JHVSBGasto farmacológico medio en personas mayores de 14 años, en función de los criterios anteriores, 2014 'JHVSBEvolución del gasto sanitario público en España, 2002-2012. Gasto sanitario público en España y Canarias, 2012 55 'JHVSBModelo de Atención al Crónico (Chronic Care Model) 'JHVSBAtención Innovadora a la Cronicidad (Innovative Care for Chronic Conditions) 'JHVSBPirámide de Kaiser Permanente ampliada 'JHVSBPrincipios rectores de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS 'JHVSBResultados del instrumento IEMAC sobre el Servicio Canario de la Salud Anexo C Índice de figuras 'JHVSBHoshin Kanri como modelo de gestión 'JHVSBEjemplo de Mapa Estratégico 'JHVSBHoshin Kanri. Ciclo anual de gestión 'JHVSBVisión de la Estrategia 'JHVSBDimensiones de la Continuidad Asistencial 'JHVSBImplicaciones de los principios de la estrategia en relación a la construcción del nuevo modelo de atención a la cronicidad 'JHVSBModelo de atención global a la cronicidad 'JHVSBCompetencias de la Enfermera Gestora de Casos 'JHVSBProceso de gestión del Paciente Crónico de Alta Complejidad 'JHVSBCanales de comunicación y relación usuario - SCS 110 'JHVSBVisión global de la estructura de la Estrategia 112 'JHVSBVisión de las Líneas Estratégicas definidas de Abordaje a la Cronicidad en Canarias 115 'JHVSBMapa Estratégico: Objetivos estratégicos, líneas estratégicas y proyectos 'JHVSBVisión global de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en Canarias 'JHVSBModelo de dependencia de los proyectos de la Estrategia según Hoshin Kanri 'JHVSBCronograma de implantación de la Estrategia Anexo C Índice de figuras 'JHVSBEstructura de control y seguimiento de la Estrategia 'JHVSBÁreas de evaluación de la estrategia de abordaje de la cronicidad 'JHVSBElementos del Plan de Comunicación de la Estrategia 'JHVSBGrupos de trabajo de análisis y definición de la Estrategia Anexo D Definición de conceptos asociados a la cronicidad -BEFmOJDJØOEFQBDJFOUFDSØOJDPEFSJWBEBEFMBQSPQJBEFmOJDJØOEFFOGFSNFEBEDSØOJDBZFOQBSUJDVMBSEFWBSJBTEFMBTDPOEJDJPOFTRVFTFBTPDJBOBÏMGSBHJMJEBENVMUJNPSCJMJEBEFUD QSFTFOUBODJFSUB DPNQMFKJEBEOPFYJTUJFOEPVOBEFmOJDJØOIPNPHÏOFB"FTUFSFTQFDUPZBNPEPEFTPQPSUFEFMPSFnFKBEPFOFMQSFTFOUFEPDVNFOUPTFSFDPHFOFOFMQSFTFOUFBOFYPBMHVOBTEFmOJDJPOFTZDSJUFSJPTBMSFTQFDUP Enfermedad crónica Definición general -BTFOGFSNFEBEFTDSØOJDBTTPOFOGFSNFEBEFTEFMBSHBEVSBDJØOZQPSMPHFOFSBMEFQSPHSFTJØOMFOUB 0.4 Anexo D. Definición de conceptos asociados a la cronicidad Características comunes t4FBHSFHBOVOBTBPUSBTQPUFODJBOEPFMEFUFSJPSPPSHÈOJDPZMBBGFDUBDJØOGVODJPOBMEFMPTQBDJFOUFT t4VFUJPMPHÓBFTNÞMUJQMFZDPNQMFKB t4VBQBSJDJØOFTHSBEVBMZTJMFOUFZTVQJDPEFQSFWBMFODJBBQBSFDFFOFEBEFTBWBO[BEBT t4POQFSNBOFOUFTZQSPEVDFOVOEFUFSJPSPHSBEVBMZQSPHSFTJWP t3FRVJFSFOUSBUBNJFOUPNÏEJDPZDVJEBEPTEFGPSNBDPOUJOVBEB t4POTVTDFQUJCMFTEFQSFWFODJØOSFUSBTPFOTVBQBSJDJØOPBMNFOPTBUFOVBDJØOFOTVQSPHSFTJØO t4FNBOJmFTUBONFEJBOUFMBUSJBEBFEBEDPNPSCJMJEBEZQPMJNFEJDBDJØO Multimorbilidad Definición general 1SFTFODJBEFEPTPNÈTFOGFSNFEBEFTEJBHOPTUJDBEBTNÏEJDBNFOUFFOFMNJTNPJOEJWJEVPDPOFMEJBHOØTUJDPEFDBEBVOBEFFTUBTFOGFSNFEBEFTCBTBEPFODSJUFSJPTFTUBCMFDJEPTZOPSFMBDJPOBEBTDBVTBMNFOUFDPOFMEJBHOØTUJDPQSJNBSJP Definición en el ámbito de la cronicidad 1SFTFODJBEFEPTPNÈTQBUPMPHÓBTDSØOJDBTRVFFOFTFNPNFOUPOPTVQPOHBOVOJODSFNFOUPEFMSJFTHPEFEFUFSJPSPDMÓOJDP %PDVNFOUPEF$POTFOTP"UFODJØOBM1BDJFOUFDPO&OGFSNFEBEFT$SØOJDBTTFN':$Z4&.* .BSUÓOF[/&MEFTBGÓPUFSBQÏVUJDPEFMBNVMUJNPSCJMJEBE#JUO &MBCPSBDJØOQSPQJB Anexo D. Definición de conceptos asociados a la cronicidad Índice de Charlson reducido Patología Puntuación Enfermedad vascular cerebral 1 Diabetes 1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1 Insuficiencia cardíaca/cardiopatía isquémica 1 Demencia 1 Enfermedad arterial periférica 1 Insuficiencia renal crónica (diálisis) 2 Cáncer 2 Fragilidad 4ÓOESPNFCJPMØHJDPJOUSÓOTFDBNFOUFVOJEPBMQSPDFTPEFMFOWFKFDJNJFOUPZDBSBDUFSJ[BEPQPSFMEFTDFOTP EFMBSFTFSWBCJPMØHJDBZEFMBSFTJTUFODJBBMFTUSÏTSFTVMUBEPEFMEFUFSJPSPEFNÞMUJQMFTTJTUFNBTmTJPMØHJDPTDPOQSFEPNJOJPEFVOEJTCBMBODFFOFSHÏUJDPNFUBCØMJDPRVFDPOmFSFBMJOEJWJEVPVOBTJUVBDJØOEF WVMOFSBCJMJEBEGSFOUFBQFRVF×BTBHSFTJPOFT Paciente crónico complejo 1BDJFOUFBTPDJBEPBMBQSFTFODJBEFEFUFSNJOBEBTFOGFSNFEBEFTDPODPNJUBOUFTMJNJUBOUFTZQSPHSFTJWBT DPOGBMMPEFØSHBOPQPSFKFNQMPJOTVmDJFODJBDBSEÓBDBPJOTVmDJFODJBSFOBM MBTPCSFVUJMJ[BDJØOEFTFSWJ%FTBSSPMMPEF(VÓBTEF1SÈDUJDB$MÓOJDBFOQBDJFOUFTDPODPNPSCJMJEBEZQMVSJQBUPMPHÓB Anexo D. Definición de conceptos asociados a la cronicidad DJPTEFTBMVEFOUPEPTMPTÈNCJUPTMBQPMJGBSNBDJBFMEFUFSJPSPGVODJPOBMQBSBMBTBDUJWJEBEFTEFMBWJEB DPUJEJBOBPVOBNBMBTJUVBDJØOTPDJPGBNJMJBS Trastorno mental grave (SVQPEFQFSTPOBTIFUFSPHÏOFBTRVFTVGSFOUSBTUPSOPTQTJRVJÈUSJDPTHSBWFTRVFDVSTBODPOBMUFSBDJPOFTNFOUBMFTEFEVSBDJØOQSPMPOHBEBRVFDPOMMFWBOVOHSBEPWBSJBCMFEFEJTDBQBDJEBEZEFEJTGVODJØO TPDJBMZRVFIBOEFTFSBUFOEJEBTNFEJBOUFEJWFSTPTSFDVSTPTTPDJPTBOJUBSJPTEFMBSFEEFBUFODJØOQTJRVJÈUSJDBZTPDJBM/*.) Fármacos de alto riesgo 4FEFOPNJOBOiNFEJDBNFOUPTEFBMUPSJFTHPwBRVFMMPTRVFUJFOFOVOiSJFTHPwNVZFMFWBEPEFDBVTBS EB×PTHSBWFTPJODMVTPNPSUBMFTDVBOEPTFQSPEVDFVOFSSPSFOFMDVSTPEFTVVUJMJ[BDJØO&TUBEFmOJDJØO OPJOEJDBRVFMPTFSSPSFTBTPDJBEPTBFTUPTNFEJDBNFOUPTTFBONÈTGSFDVFOUFTTJOPRVFFODBTPEF QSPEVDJSTFVOFSSPSMBTDPOTFDVFODJBTQBSBMPTQBDJFOUFTTVFMFOTFSNÈTHSBWFT1PSUPEPFMMPMPTNFEJDBNFOUPTEFBMUPSJFTHPIBOEFTFSPCKFUJWPQSJPSJUBSJPFOUPEPTMPTQSPHSBNBTEFTFHVSJEBEDMÓOJDBRVF TFFTUBCMF[DBOFOMPTIPTQJUBMFT /BUJPOBM*OTUJUVUFPG.FOUBM)FBMUI5PXBSETBNPEFMGPSBDPNQSFIFOTJWFDPNNVOJUZCBTFENFOUBMIFBMUITZTUFN8BTIJOHUPO%$/*.) (SVQPEF5SBCBKPEFMB(VÓBEF1SÈDUJDB$MÓOJDBEF*OUFSWFODJPOFT1TJDPTPDJBMFTFOFM5SBTUPSOP.FOUBM(SBWF(VÓBEF1SÈDUJDB$MÓOJDBEF*OUFSWFODJPOFT1TJDPTPDJBMFTFOFM5SBTUPSOP.FOUBM(SBWF1MBOEF$BMJEBEQBSBFM4JTUFNB/BDJPOBMEF4BMVEEFM.JOJTUFSJPEF4BOJEBEZ1PMÓUJDB 4PDJBM*OTUJUVUP"SBHPOÏTEF$JFODJBTEFMB4BMVE*$4(VÓBTEF1SÈDUJDB$MÓOJDBFOFM4/4*$4/ IUUQXXXTFHVSJEBEEFMQBDJFOUFFTSFTPVSDFTEPDVNFOUPT1SPZFDUP@."3$@QEG Anexo E Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia -B&TUSBUFHJBEFBCPSEBKFBMBDSPOJDJEBEFOMB$PNVOJEBE"VUØOPNBEF$BOBSJBTIBTJEPFMSFTVMUBEPEF VOQSPDFTPEFUSBCBKPBCJFSUPZQBSUJDJQBUJWPJNQVMTBEPQPSFM(PCJFSOPEF$BOBSJBTZEFTBSSPMMBEPQPS JOUFHSBOUFTEFMB$POTFKFSÓBEF4BOJEBEZEFM4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVE 1BSBTVFMBCPSBDJØOTFSFBMJ[ØFOQSJNFSMVHBSVOBKPSOBEBEFUSBCBKPQBSBMBSFEFmOJDJØOEFMNPEFMPDPO FMPCKFUJWPEFNFKPSBSMBFmDJFODJB%JDIBKPSOBEBEFUSBCBKPTFDFOUSØFODPOTVMUBSBVOHSVQPEFUSBCBKP GPSNBEPQPSQSPGFTJPOBMFTSFMBDJPOBEPTDPOMBBUFODJØOBMBDSPOJDJEBEFOUSFMPTRVFTFFODPOUSBCBO QFSmMFTEFEJGFSFOUFTOJWFMFTEFSFTQPOTBCJMJEBEZDPOEJGFSFOUFTSPMFTEFDBSBBEJTQPOFSEFVOBWJTJØOMP NÈTNVMUJOJWFMZNVMUJEJTDJQMJOBSQPTJCMF 5SBTEJDIBKPSOBEBTFMMFWØBDBCPVOtaller gerencial donde se realizó un análisis de la situación actual del SCS y una definición de oportunidades de mejora FOSFMBDJØOBMBBUFODJØOBMQBDJFOUF DSØOJDPZQMVSJQBUPMØHJDPRVFQVTPMBTCBTFTEFMBGVUVSBUSBOTGPSNBDJØOEFM4JTUFNBEF4BMVE$PNP DPOUJOVBDJØOEFFTUFUBMMFSTFUSBCBKØFMEFTBSSPMMPEFÈNCJUPTEFNFKPSBDPODSFUPTBUSBWÏTEFseis grupos de trabajoEFBOÈMJTJTZEFmOJDJØOEFBDDJPOFTFO t-BWBMPSBDJØOEFMBTOFDFTJEBEFTEFSJWBEBTEFMBTJUVBDJØOEFNPHSÈmDBZFQJEFNJPMØHJDBBDUVBMZBGVUVSPRVFJNQBDUFFOFMÈNCJUPEFMBDSPOJDJEBE Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia t&MBTFHVSBNJFOUPEFMBDPOUJOVJEBEBTJTUFODJBM t-BEFmOJDJØOEFOVFWPTSPMFTMBFOGFSNFSBHFTUPSBEFDBTPT t&MJNQVMTPBMBVUPDVJEBEP t&MEFTBSSPMMPEFVOBQSPQVFTUBEFNPEFMPEFDPNVOJDBDJØOFJOUFSSFMBDJØODPOFMDJVEBEBOP t-BJEFOUJmDBDJØOEFMPTSFDVSTPTBTJTUFODJBMFTOFDFTBSJPT $PNPCBTFEFFTUFBOÈMJTJTTFSFBMJ[ØVOUSBCBKPEFrecopilación de información, de experiencias piloto en Canarias y sus resultados FOSFMBDJØOBMBCPSEBKF EFBUFODJØOZHFTUJØOEFQBDJFOUFTDSØOJDPT 1PSÞMUJNPTFIBFTUBCMFDJEPVOgrupo de definición y visión global de la estrategia y de validación de la coherencia de las propuestas de los grupos de trabajo DPOFMPCKFUJWPEFBOBMJ[BSMB JOGPSNBDJØOZMBTQSPQVFTUBTEFNFKPSBTHFOFSBEBTZEJTF×BSEBSGPSNBZDPIFSFODJBBMB&TUSBUFHJBEF BCPSEBKFBMBDSPOJDJEBEQBSB$BOBSJBT &OUPUBMFOMBEFmOJDJØOEFMB&TUSBUFHJBIBOQBSUJDJQBEPcerca de 150 profesionalesUBOUPEFMB$POTFKFSÓBEF4BOJEBEDPNPEFMPTEJGFSFOUFTÈNCJUPTEFM4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVE'JHVSB "DPOUJOVBDJØOTFEFTDSJCFDPONBZPSEFUBMMFMBmetodologíaVUJMJ[BEBQPSUPEPTMPTHSVQPTEFUSBCBKP BTÓDPNPTVTBDUJWJEBEFT I. Jornada de trabajo para redefinir el modelo mejorando la eficiencia $VZPPCKFUJWPGVFSFBMJ[BSVOBDPOTVMUBBQSPGFTJPOBMFTJNQMJDBEPTFOMBPSHBOJ[BDJØOEFMPTTFSWJDJPTZ FOMBBUFODJØOEFMPTQBDJFOUFTDPOFOGFSNFEBEDSØOJDBQBSBSFEFmOJSFMNPEFMPEFHFTUJØORVFNFKPSFTVFmDJFODJB4FUSBUBCBEFVOHSVQPEFQSPGFTJPOBMFTRVFUSBCBKBCBOEFBMHVOBGPSNBSFMBDJPOBEPTDPOMBBUFODJØOBMBDSPOJDJEBE4FJODMVZFSPOHFSFOUFTEFEJGFSFOUFTDFOUSPTFTQFDJBMJ[BEPTZEF BUFODJØOQSJNBSJBQSPGFTJPOBMFTRVFUSBCBKBOFOQVFTUPTEFSFTQPOTBCJMJEBEFOMBPSHBOJ[BDJØOEFMPT TFSWJDJPTTBOJUBSJPTFTQFDJBMJTUBTFOHFSJBUSÓBNFEJDJOBJOUFSOBZNFEJDJOBGBNJMJBSZDPNVOJUBSJBQSPGFTJPOBMFTEFFOGFSNFSÓBQTJDPMPHÓBZUSBCBKPTPDJBM Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia Figura 55. Grupos de trabajo de análisis y definición de la Estrategia Grupos de trabajo de análisis y definición de la estrategia ia I. Jornada de trabajo Reflexión para la redefinición del modelo de atención para la mejora de la eficiencia II. Taller gerencial Identificación del estado de situación actual y bases para la transformación del Servicio de la Salud III. Grupos de trabajo ÁREAS DE ANÁLISIS Y MEJORA IV. Grupo de trabajo de análisis y definición estratégica Acciones prioritarias del mapa de recursos Autocuidados Comunicación Ciudadano - SCS Continuidad Asistencial Enfermera Gestora de Casos Situación Demográfica y Epidemiológica Análisis, diseño y desarrollo de la Estrategia de atención a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias Cerca de 150 profesionales han participado en el diseño de la Estrategia Fuente: Elaboración propia. Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia "USBWÏTEFVOBNFUPEPMPHÓBEFFWBMVBDJØODVBMJUBUJWBTFUSBUBCBEFDPOTFHVJSMPTTJHVJFOUFTPCKFUJWPT FTQFDÓmDPT 1SJPSJ[BSFMHSVQPEFQBDJFOUFTEFJOJDJPEFMBTBDDJPOFTEFNFKPSB %FTDSJCJSMBTDBSBDUFSÓTUJDBTHFOFSBMFTJEFBMFTEFMNPEFMPTBOJUBSJPQBSBMBBUFODJØOEFMHSVQPQSJPSJ[BEP "OBMJ[BSMBTCBSSFSBTQBSBBMDBO[BSFMNPEFMPQMBOUFBEP II. Taller gerencial de identificación del estado de situación actualZFTUBCMFDJNJFOUPEFMBCBTFT QBSBMBUSBOTGPSNBDJØOEFM4JTUFNBEF4BMVEFOFMRVFIBOQBSUJDJQBEPQSPGFTJPOBMFTZEJSFDUJWPT EFM4FSWJDJP$BOBSJPEFMB4BMVEZEFMB$POTFKFSÓBEF4BOJEBEEFM(PCJFSOPEF$BOBSJBTRVFEFTFNQF×BOTVUSBCBKPFOEJGFSFOUFTÈNCJUPTEFHFTUJØOTBOJUBSJB -BmetodologíaVUJMJ[BEBGVFMBTJHVJFOUF %VSBOUFFMEFTBSSPMMPEFMBT2 jornadas EFUSBCBKPTFIBOSFBMJ[BSPO3 talleresDVZPPCKFUJWPIBTJEP DPNQBSUJSVOBSFnFYJØOFTUSBUÏHJDBFWBMVBSMBTJUVBDJØOBDUVBMEFMBCPSEBKFBMBDSPOJDJEBEFO$BOBSJBT ZSFDPHFSBRVFMMBTQSPQVFTUBTEFJOUFSWFODJPOFTJOOPWBEPSBTZGBDUJCMFTRVFTFIBOMMFWBEPBDBCPEF NBOFSBFYJUPTBFOMBDPNVOJEBE &TUPTUBMMFSFTTFDPOGPSNBSPODPOMBTJHVJFOUFFTUSVDUVSB 6OUBMMFSEFQBSUJDJQBOUFTJEFOUJmDBEPTDPOVOQFSmMEFQVFTUPEFOJWFMEFNBDSPHFTUJØO 6OUBMMFSEFQBSUJDJQBOUFTDPOVOQFSmMEFQVFTUPEFOJWFMNFTPHFTUJØO 6OUBMMFSEFQBSUJDJQBOUFTDPOVOQFSmMEFQVFTUPZQFSUFOFDJFOUFTBMOJWFMNJDSPHFTUJØO 1BSBSFBMJ[BSFMBOÈMJTJTZMBFWBMVBDJØOEFMBTJUVBDJØOBDUVBMTFIBVUJMJ[BEPFMJOTUSVNFOUP*&."$ *OTUSVNFOUPEF&WBMVBDJØOEF.PEFMPTEF"UFODJØOBMB$SPOJDJEBE TVNFUPEPMPHÓBZFTDBMBEFFWBMVBDJØO&TUFJOTUSVNFOUPCBTBEPFOFMChronic Care Model$$. QFSNJUFFWBMVBSBMBTPSHBOJ[B3PCFSUP/V×P4PMJOJT1BMPNB'FSOÈOEF[$BOP+PTÏ+PBRVÓO.JSB4PMWFT/VSJB5PSP1PMBODP+PBO$BSMFT$POUFM4FHVSB.FSDFEFT(VJMBCFSU .PSB0MHB4PMBT(BTQBS%FTBSSPMMPEF*&."$VO*OTUSVNFOUPQBSBMB&WBMVBDJØOEF.PEFMPTEF"UFODJØOBOUFMB$SPOJDJEBE(BD4BOJU IUUQEYEPJPSHKHBDFUB Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia DJPOFTTBOJUBSJBTFOSFMBDJØOBMHSBEPEFJNQMBOUBDJØOEFNPEFMPTEFHFTUJØOEFMBDSPOJDJEBEFOEJGFSFOUFTDPOUFYUPTZOJWFMFTEFPSHBOJ[BDJØO UPNBOEPDPNPCBTFTFJTEJNFOTJPOFTEFBOÈMJTJT t0SHBOJ[BDJØOEFMTJTUFNBEFTBMVE t4BMVEDPNVOJUBSJB t.PEFMPBTJTUFODJBM t"VUPDVJEBEP t"QPZPFOMBUPNBEFEFDJTJPOFTDMÓOJDBT t4JTUFNBTEF*OGPSNBDJØO &MBOÈMJTJTEFDBEBVOBEFMBTEJNFOTJPOFTEFMJOTUSVNFOUPFOCBTFBMBFWBMVBDJØOEFMBTJOUFSWFODJPOFTBDUVBDJPOFTZBQMBOUFBEBTZPFKFDVUBEBTFODBEBVOBEFMBTEJGFSFOUFTEJNFOTJPOFTEFMJOTUSVNFOUPQFSNJUFPCUFOFSUBOUPFMFTUBEPEFTJUVBDJØOBDUVBMBUPEPTMPTOJWFMFTDPNPEBUPDVBOUJUBUJWP SFQSFTFOUBEPBOJWFMHSÈmDPFOCBTFBVOBFTDBMB UFOJFOEPFODVFOUBMBQFSTQFDUJWBZMBSFBMJEBEEFM 4FSWJDJPEF4BMVEBTÓDPNPVOBCBUFSÓBEFJOUFSWFODJPOFTBDUVBDJPOFTRVFTFEFCFSÓBOMMFWBSBDBCP QBSBNFKPSBSFMNPEFMPEFBUFODJØOBMBDSPOJDJEBEEF$BOBSJBT III. Grupos de trabajo de análisis y definición de acciones de mejoraFOÈSFBTDMBWFBMPCKFUPEF QSPGVOEJ[BSFOMPTSFUPTEFSJWBEPTEFMBTJUVBDJØOBDUVBMZEFmOJSQSPQVFTUBTEFNFKPSBFOEJDIBTÈSFBT RVFQFSNJUBOBCPSEBSFMQSPCMFNBEFMBDSPOJDJEBE%FNBOFSBFTQFDÓmDBFMUSBCBKPSFBMJ[BEPFODBEB VOPEFMPTHSVQPTEFUSBCBKPBTÓDPNPMPTQSJODJQBMFTSFTVMUBEPTPCUFOJEPTIBTJEPFMTJHVJFOUF Valoración del impacto y las necesidades derivadas de la situación demográfica y epidemiológica actual y a futuroDPOFMPCKFUJWPEFPCUFOFSVOBWJTJØOEFTJUVBDJØOEFMBTBMVEZGBDUPSFTSFMBDJPOBEPTFOMB$PNVOJEBE"VUØOPNBEF$BOBSJBT$PNPSFTVMUBEPTFIBSFBMJ[BEPVOB DBSBDUFSJ[BDJØOEFMBTQSJODJQBMFTWBSJBCMFTEFNPHSÈmDBTZFQJEFNJPMØHJDBTFO$BOBSJBTRVFQFSNJUFOUFOFSVOBJNBHFOEFMBFWPMVDJØOEFMBQPCMBDJØOZMBJODJEFODJBEFMBTQBUPMPHÓBTDSØOJDBTZ MPTGBDUPSFTEFSJFTHPRVFJNQBDUBOFOMBDBMJEBEEFWJEBEFMBQPCMBDJØOMBDBMJEBEBTJTUFODJBMZMB EFNBOEBEFSFDVSTPTTBOJUBSJPT Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia Reorientación de la atención con foco en la continuidadBMPCKFUPEFEFmOJSMBDBQBDJEBEEF NFKPSBFOMBBUFODJØOJOUFHSBMDPOGPDPFOMBDPOUJOVJEBEBTJTUFODJBM1BSBFMMPTFIBOEFmOJEPVO DPOKVOUPEFPCKFUJWPTEFDPOUJOVJEBEBTJTUFODJBMEFSFPSJFOUBDJØOEFBTJTUFODJBZEFBDUVBDJPOFT FTQFDÓmDBTBMPCKFUPEFMPHSBSVOBFTUSBUJmDBDJØOEFMBQPCMBDJØOMBEFmOJDJØOEFQSPUPDPMPTZHVÓBT JOUFSOJWFMFTJOUFHSBEBTBTÓDPNPFMDPOUFOJEPEFHSVQPTEFDPPSEJOBDJØONVMUJEJTDJQMJOBSEFMQBDJFOUFGSÈHJMFO"UFODJØO1SJNBSJBZ&TQFDJBMJ[BEB Enfermera gestora de casosPSJFOUBEPBDBSBDUFSJ[BSUBOUPFMQFSmMRVFEFCFUFOFSFTUFSPMTV NBSDPEFBDUVBDJØODPNQFUFODJBTBTÓDPNPFMFTUBCMFDJNJFOUPEFMBTDBUFHPSÓBTRVFQFSNJUBO DMBTJmDBSBMQBDJFOUFQMVSJQBUPMØHJDP&OFTUFTFOUJEPTFIBEFmOJEPUBNCJÏOUBOUPFMQFSmMi&OGFSNFSB(FTUPSBEF$BTPTFO"UFODJØO1SJNBSJBZ"UFODJØO&TQFDJBMJ[BEBwMBQPCMBDJØOEJBOBZMPT DSJUFSJPTEFJODMVTJØOEFQBDJFOUFTZFMNPEFMPJOUFHSBEPEFBUFODJØOBQBDJFOUFTDPNQMFKPT Abordaje de la cronicidad impulsando el autocuidadoDFOUSBEPFOFMEJTF×PZEFTBSSPMMPEF MBTBDDJPOFTEFNFKPSBEFMBBVUPOPNÓBEFMQBDJFOUFZEFDPSSFTQPOTBCJMJEBEFOMBHFTUJØOEFTV FOGFSNFEBENFEJBOUFFMEFTBSSPMMPEFQSPQVFTUBTRVFQFSNJUBOJNQMFNFOUBSMBFOMPTÈNCJUPTEF DPODJFODJBDJØOEFMBJNQPSUBODJBEFMBVUPDVJEBEPBQBDJFOUFTZQSPGFTJPOBMFTDBQBDJUBDJØOBMPT QSPGFTJPOBMFTFOIFSSBNJFOUBTRVFJNQVMTFOFMBVUPDVJEBEPMBGPSNBDJØOQSFTFODJBMBQBDJFOUFTZ DVJEBEPSFTBTÓDPNPMBQPUFODJBDJØOEFMPTDBOBMFTonline UBOUPEFGPSNBDJØODPNPEFJOGPSNBDJØO Comunicación e interrelación Ciudadano-SCSDVZBMBCPSTFIBEJSJHJEPIBDJBFMEFTBSSPMMPEF VOBQSPQVFTUBEFNFKPSBEFMNPEFMPEFDPNVOJDBDJØOEFMDJVEBEBOPDPOFM4$4ZDVZBTBDUJWJEBEFTQSJODJQBMFTIBOFTUBEPDFOUSBEBTFOFMEJTF×PEFFTUBEPTZSFMBDJPOFTRVFEBOMVHBSBVOBT OFDFTJEBEFTEFFWPMVDJØOEFMNPEFMPUFDOPMØHJDPBDUVBMEFM4$4 Priorización del mapa de recursos para la estrategia de cronicidadTFIBQSPDFEJEPBMBEFmOJDJØOZQSJPSJ[BDJØOEFBDDJPOFTJNQPSUBOUFTRVFQVFEBOUFOFSBMUPJNQBDUPFOFMEFTBSSPMMPEFMB FTUSBUFHJBEFBCPSEBKFBMBDSPOJDJEBEBUSBWÏTEFMBOÈMJTJTEFMBTNFNPSJBTEFIPTQJUBMFTZHFSFODJBT EF"UFODJØO1SJNBSJBEFMBOÈMJTJTEFMEPDVNFOUPEFMUBMMFSHFSFODJBMEFJEFOUJmDBDJØOEFMFTUBEPBDUVBMEFM4JTUFNBEF4BMVEZEFMEPDVNFOUPEFFYQFSJFODJBTJOOPWBEPSBTFO4BOJEBEFO$BOBSJBT IV. 3FDPQJMBDJØOEFMPTproyectos piloto en el ámbito de la atención al paciente crónicoMMFWBEPTB DBCPQPSMBTEJGFSFOUFT(FSFODJBTEF"UFODJØO1SJNBSJBZ&TQFDJBMJ[BEBEF$BOBSJBT"DPOUJOVBDJØO BNPEPEFFKFNQMPTFNVFTUSBVOMJTUBEPOPFYIBVTUJWPEFMPTNJTNPT Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia "QPZPBMQBDJFOUFGSÈHJM(FSFODJBEF"UFODJØO1SJNBSJBEF(SBO$BOBSJBZ$PNQMFKP)PTQJUBMBSJP 6OJWFSTJUBSJP*OTVMBS.BUFSOP*OGBOUJM$)6*.* 6OJEBEEFBQPZPBMQBDJFOUFGSÈHJM«SFBEF4BMVEEFMB(PNFSB "UFODJØOBMBQFSTPOBNBZPSDPOFOGFSNFEBEDSØOJDBZQSPUPDPMPEFGSBHJMJEBEBWBO[BEB«SFBEF 4BMVEEF-BO[BSPUF 1BDJFOUFQMVSJQBUPMØHJDP)PTQJUBM6OJWFSTJUBSJP%S/FHSÓO(SBO$BOBSJB 6OJEBEEF(FSJBUSÓBEF"HVEPT)PTQJUBM6OJWFSTJUBSJP/VFTUSB4F×PSBEF$BOEFMBSJB5FOFSJGF V. Grupo de trabajo de validación, definición y visión global de la estrategiaDPNQVFTUPQPS øJOUFHSBOUFTRVFDVCSFOFMDJDMPJOUFHSBMEFBUFODJØOBMQBDJFOUFDSØOJDPBMPCKFUPEF 3FWJTJØOWBMJEBDJØOZDSJCBKFEFMPTEPDVNFOUPTEFUSBCBKPHFOFSBEPTQPSMPTHSVQPTEFUSBCBKP (FOFSBDJØOEFJEFBTZBQPSUBSJOGPSNBDJØODVBMJUBUJWBZDVBOUJUBUJWBEFTPQPSUFBMEFTBSSPMMPEFMB &TUSBUFHJB *EFOUJmDBDJØOZQVFTUBFOWBMPSEFOVFWPTBTQFDUPTEJGFSFODJBMFTEFMBSFBMJEBEEFMB$PNVOJEBE "VUØOPNBEF$BOBSJBTJOTVMBSJEBEFUD RVFQVFEBOTFSÞUJMFTQBSBFMEFTBSSPMMPEFMOVFWPNPEFMP "TFHVSBNJFOUPEFMBDPSSFDUBPSJFOUBDJØOEFMBFTUSBUFHJBWFSJmDBOEPTVBEBQUBDJØOBMQBDJFOUF DSØOJDPZQMVSJQBUPMØHJDP. %FmOJDJØOEFMBGPSNVMBDJØOFTUSBUÏHJDBBTPDJBEBZFMQMBOEFJNQMBOUBDJØO -BNFUPEPMPHÓBRVFIBVUJMJ[BEPQBSBMBSFBMJ[BDJØOEFMBTBDUJWJEBEFTFOFMEFTBSSPMMPEFMBFTUSBUFHJBIB TJEPMBTJHVJFOUF &OCBTFBMBOÈMJTJTZTÓOUFTJTEFMBJOGPSNBDJØOHFOFSBEBQPSFMHSVQPEFUSBCBKPQBSBMBSFEFmOJDJØOEFM NPEFMPFMUBMMFSHFSFODJBMZMPTEJGFSFOUFTHSVQPTEFUSBCBKPEFBOÈMJTJTZNFKPSBTFIBEFTBSSPMMBEPMB BSRVJUFDUVSBEFMEPDVNFOUPEFFTUSBUFHJBEFBCPSEBKFBMBDSPOJDJEBEZTVTDPOUFOJEPTEJWJEJEPFOUSFT HSBOEFTCMPRVFTEFJOGPSNBDJØO Anexo E. Metodología y grupos de trabajo constituidos para la definición de la Estrategia tIntroducción y contexto EFMBTJUVBDJØOBDUVBMEFMBDSPOJDJEBEFO$BOBSJBTTJOUFUJ[BOEPFJODPSQPSBOEPBRVFMMBJOGPSNBDJØODMBWFHFOFSBEBQPSMPTHSVQPTEFUSBCBKPEFÈSFBTEFBOÈMJTJTZNFKPSB tFormulación de la estrategia de abordaje a la cronicidadFO$BOBSJBTNFEJBOUFMBVUJMJ[BDJØOEF MPTTJHVJFOUFTNBSDPTNFUPEPMØHJDPT oMapa estratégicoRVFIBQFSNJUJEPSFQSFTFOUBSHSÈmDBNFOUFMBTMÓOFBTFTUSBUÏHJDBTZEFTDPNQPOFSMBTFOPCKFUJWPTFTUSBUÏHJDPT%FFTUBGPSNBEJDIPTPCKFUJWPTTFBMDBO[BSÈONFEJBOUFMÓOFBTEF BDUVBDJØODVZBJOUFHSBDJØODPIFSFODJBZHSBEPEFNPOJUPSJ[BDJØOTFSFDPHFSÈOCBKPVODPOKVOUPEF JOEJDBEPSFTEFTFHVJNJFOUPZNPOJUPSJ[BDJØO oHoshin KanriRVFIBQFSNJUJEPEFUFSNJOBSFMQSPDFTPEFEFTQMJFHVFQMBOEFJNQMBOUBDJØO EFMBT BDUVBDJPOFTEFTBSSPMMBEBTEFUFSNJOBOEPBRVFMMBTNÈTDSÓUJDBTQBSBFM4JTUFNBEF4BMVEZFTUBCMFDJFOEPFMTJTUFNBBEFDVBEPEFJOEJDBEPSFTEFTFHVJNJFOUPZFWBMVBDJØOBTPDJBEPT tPlan de implantación EFMBFTUSBUFHJBFOCBTFBMDBMFOEBSJPPCUFOJEPEFMQMBOEFEFTQMJFHVFBTÓ DPNPFMFTUBCMFDJNJFOUPEFMPTNFDBOJTNPTEFTFHVJNJFOUPZFWBMVBDJØONÈTBEFDVBEPT )BDFSSFBMJEBEMB&TUSBUFHJBOPIBCSÓBTJEPQPTJCMFTJOFMUSBCBKPFTGVFS[PBQPZPZEFEJDBDJØOEFUPEPTZ DBEBVOPEFMPTQSPGFTJPOBMFTRVFIBOQBSUJDJQBEPFOMBEFmOJDJØOZEFTBSSPMMPEFMBNJTNB4JOEVEBMPT profesionalesDPOMPTRVFDVFOUBFM4FSWJDJP$BOBSJPEF4BMVEFTUÈOMMBNBEPTBEFTFNQF×BSVOpapel clave en la transformaciónFGFDUJWBdel Sistema de Salud4VDPNQSPNJTPZEFEJDBDJØOTFSÈOMB QJFESBBOHVMBSQBSBJNQMBOUBSZEFTQMFHBSEFGPSNBTBUJTGBDUPSJBDBEBVOPEFMPTQSPZFDUPTFONBSDBEPT FOMB&TUSBUFHJBGBWPSFDJFOEPMBDPOTFDVDJØOEFMPCKFUJWPQSJODJQBMRVFTFQSFUFOEFBMDBO[BSMBUSBOTGPSNBDJØOEFMNPEFMPBTJTUFODJBMFMJNQVMTPEFMBDPMBCPSBDJØOZMBFYDFMFODJBFOFMTJTUFNBMBNFKPSBEF MPTSFTVMUBEPTFO4BMVEZMBTPTUFOJCJMJEBEBNFEJPZMBSHPQMB[P © 2015 Gobierno de Canarias Consejería de Sanidad Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programas Asistenciales Edición: Marzo de 2015 Con la colaboración de EDITA: GRUPO EDITORIAL ENTHEOS, S.L.U. 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