ACTUALIZACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA IVE Autora: Eva Rodríguez Armario DEFINICIÓN • Podríamos decir que un Aborto Provocado (AP), Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), Interrupción Legal del Embarazo (ILE) etc. es: “La evacuación total intencionada del contenido de un útero gestante, antes de la viabilidad fetal, cumpliendo la legislación vigente”. • Para ello existen: • Métodos Quirúrgicos e Instrumentales • Farmacológicos • Combinados • Se usan unos u otros en función de varios parámetros. El más determinante es la edad gestacional, pero existen otros como la paridad, patologías o anomalías ginecológicas u obstétricas, patologías generales concomitantes etc. Siempre que sea posible habrá que tener en cuenta también las preferencias de las usuarias en cuanto a la posible elección de la técnica a emplear. EL ABORTO DE CLASIFICA EN A LAS TÉCNICAS EN TRIMESTRES • Primero: hasta 12 semanas • Segundo: hasta 22 semanas • Tercero: hasta fin de la gestación PERO TAMBIÉN SEGÚN EL RIESGO DE LA INTERVENCIÓN Se considera “Alto Riesgo” cuando concurren patologías generales o ginecobstétricas que elevan el riesgo de la intervención • Los Centros especializados en IVEs se acreditan según estos criterios (actualmente hasta las 14s. en vez de 12s.): • “Hasta 14 semanas y que no implique alto riesgo” • “Más de 14 semanas y/o que implique alto riesgo” ABORTO INSTRUMENTAL • Consiste básicamente en realizar una evacuación de la cavidad uterina por vía vaginal previa dilatación del cuello uterino. • La evacuación se puede realizar por aspiración con cánula, legra o pinzas quirúrgicas o combinación de estos instrumentos. • La dilatación se puede realizar mecánica, químicamente o ambas. • Para realizar estas técnicas se puede emplear analgesia, anestesia local, sedación, anestesia general, locoregional o combinación de varias. Las técnicas y la combinación de las mismas deben elegirse en función de: edad gestacional antecedentes ginecoobstétricos características del embarazo a interrumpir nivel de especialización del centro pericia y conocimientos del personal preferencias de las usuarias. SEMANAS DE GESTACIÓN ECOGRÁFICAS Importante confirmación ecográfica gestación intrauterina Determinar por: Saco gestacional C.R.L. D.B.P.ú otros DILATACIÓN CERVICAL Antes de estos métodos hay que realizar una dilatación cervical que será: Dilatación Mecánica: intraoperatoria o previa Dilatación Química o preparación cervical: con prostagladinas, sobre todo Cytotec® DILATACIÓN Y ASPIRACIÓN • Se practica desde la 4 a las 16,17 semanas por personal experimentado • Es la técnica más utilizada en el mundo. Rápida, sencilla y casi sin complicaciones • Técnica de elección comparada con el legrado • Se dilata el cuello progresivamente hasta conseguir la dilatación necesaria para la introducción de la cánula de aspiración. • Su diámetro depende de las semanas de gestación • Se introduce la cánula hasta el fondo y se procede a la evacuación completa de la cavidad uterina, mediante un sistema de aspiración por vacío • Dura unos 5 minutos • En España se practica siempre bajo monitarización ecográfica intraoperatoria • Tras la intervención la mujer puede abandonar el centro donde se realiza, tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales • Normalmente ese mismo día o al día siguiente puede incorporarse a su vida normal • En los días posteriores solo tendrá un sangrado intermitente, generalmente no mayor que una menstruación y a veces dolor leve controlable con analgésicos tipo AINEs o paracetamol. DILATACIÓN Y EVACUACIÓN • En nuestro país se practica habitualmente en gestaciones mayores de 16, 17 semanas y hasta las 22 semanas. • Según revisión de la OMS que tenía como objetivo comparar la eficacia, los efectos secundarios, los eventos adversos y la aceptación de los métodos quirúrgicos y los métodos médicos de inducción del aborto en el segundo trimestre de embarazo, concluyó: Para la inducción del aborto en el segundo trimestre, la dilatación y evacuación es superior a los métodos médicos de aborto. Sin embargo, para realizar este método de manera segura, los médicos necesitan capacitación especializada y práctica constante. • La dilatación se realiza de la misma manera que para la aspiración. Se necesita un diámetro mayor. Generalmente requiere preparación cervical por lo que la estancia en el centro suele ser mayor (de 1 a 6 h.) • Se debe advertir a la usuaria de los efectos colaterales que son por orden de frecuencia: escalofríos, dolor cólico, nauseas y sangrado escaso. • Tras la dilatación se procede mediante diversas maniobras instrumentales, a la evacuación del útero, bajo visión ecográfica intraoperatoria. • La técnica en si, una vez en quirófano no se suele demorar más de 20 minutos y se practica con anestesia general. • Los controles posoperatorios son más exhaustivos y prolongados que en el caso de la D y A por lo que la estancia en el centro viene a ser entre las 4 y 8 horas en función sobre todo de las semanas de gestación. • En cualquier caso se trata también de una intervención ambulatoria y que permite a la mujer incorporarse a su vida normal al día siguiente, con unos síntomas en los días posteriores parecidos a los antes descritos en la D y A. • Menor impacto psíquico y emocional que la inducción farmacológica. HISTEROTOMÍA O MICROCESAREA • En el caso de no poder realizar el aborto por vía vaginal se puede realizar esta técnica. Se trata de abordar el contenido uterino haciendo una incisión en el útero a través de la pared abdominal. • Los motivos más frecuentes son: placentas previas oclusivas, cirugía uterina previa que contraindique inducción, anomalías uterina o por fracaso de inducción farmacológica. ABORTO FARMACOLÓGICO Se llaman abortos farmacológicos a los que practican con el uso de diverso medicamentos para conseguir con ellos la evacuación uterina completa. Cuando fracasan estos métodos y la evacuación no es completa, se terminan con evacuaciones instrumentales PRÉCOZ • Consiste en la administración de Mifepristona vía oral, junto con una prostaglandina que suele ser Misoprostol sublingual, vaginal o bucal, provocando el desprendimiento y expulsión del saco gestacional y por tanto el aborto. • Se usa hasta las 7 semanas. • Se puede hacer en dos visitas y la expulsión en el domicilio. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: El método está contraindicado en los siguientes casos: Insuficiencia renal crónica Alergia conocida a alguno de los productos usados Asma grave no controlado por tratamiento. Embarazo no confirmado mediante ecografía o pruebas biológicas. Sospecha de embarazo extratrauterino. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Fumadora de más de 10 cigarrillos diarios y mayor de 35 años. Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Malnutrición PRECAUCIONES: Anemia o alteraciones de la coagulación No administrar junto con corticoides o ajustar la dosis. Valorar la situación social, psicológica y emocional de la usuaria. Cicatrices uterinas Con DIU inserto (extraer antes de comenzar el proceso). Lactancia, interrumpirla 3 o 4 días antes. • Esta posibilidad no es la deseable para mujeres que tienen dificultades de comprensión, bien por el idioma, como por el nivel cultural o intelectual, ni para mujeres que pretenden guardar en su intimidad el aborto y viven acompañadas, ni personas que viven muy alejadas de un centro sanitario de referencia con experiencia en este tipo de abortos. 1ª CITA: – Toma de Mifepristona – Instrucciones (día, hora, vía) y medicación (misoprostol y otras) 2ª CITA: A los 15 días control ecográfico de la expulsión INSTRUCCIONES • Es muy importante dar instrucciones claras y comprensibles oralmente y por escrito. Debemos asegurarnos que entiende el procedimiento. • Se negocia con la usuaria el día y la hora de la administración de Cytotec, entre 24 y 72 horas después. INSTRUCCIONES • Debemos buscar un momento en el que en caso de necesitarlo la usuaria pueda acudir a la clínica, durante las horas siguientes. • Por lo general debe tomar un analgésico en el mismo momento de la administración INSTRUCCIONES • Se suelen administrar 4 comprimidos (que le proporcionamos) en la vagina profundamente o dejar disolver en la boca. • Entre una y 3 horas comienzan la expulsión en la mayoría de los casos. • Si en la 6 horas posteriores no ha sangrado nada debe ponerse en contacto con nosotros. INSTRUCCIONES • Desde el comienzo del aborto y en las horas siguientes es habitual sentir dolor y sangrado mayor que la regla y a veces nauseas, vómitos, diarrea, malestar, incluso sn.vagal. • Es obligatoria una revisión (ecografía) entre 15 y 30 días. • Los centros que proveen este tipo de abortos deben tener experiencia en el manejo de los síntomas y contar con la posibilidad de hacer una terminación instrumental en caso de necesidad (complicación o deseo de la usuaria). • Se debe facilitar el contacto con el centro en cualquier momento • Si bien el aborto farmacológico puede dar a las mujeres más control sobre el aborto, lo pueden hacer el la intimidad de su casa y evitar el quirófano, para muchas mujeres el aborto instrumental supone la seguridad de realizarlo en unas horas mas eficazmente (casi 100% de efectividad) con menos dolor y sangrado. • En España está poco extendido en comparación con otros países, como Francia o Suecia, en los que superaran el 50 %. ABORTO FARMACOLÓGICO VS. INSTRUMENTAL CLÍNICA EL SUR AÑO PORCENTAJE 2008 2009 2010 2011 1,6 0,98 0,66 1,33 ESPAÑA AÑO PORCENTAJE 2010 4,9 Las mujeres prefieren el aborto instrumental al farmacológico Agudo Escarraza,V. Rodríguez Armario,E.. OBJETIVO: Conocer el número de usuarias, que pudiendo elegir el método farmacológico, para interrumpir el embarazo optaron por este. Las razones de su elección, las complicaciones y satisfacción percibida por el método. RESULTADOS: De 300 mujeres informadas desde el 5 de junio al 31 de enero, 240 eran susceptibles de elegir, de estas solo 8 (3%) se decidieron por farmacológico. No hubo complicaciones y el grado de satisfacción fue bueno. Semanas de gestación: 4 a 6 FARMACOLÓGICO SE INFORMARON 3% EDAD hasta 7 semanas 27% Clínica SAS eligieron farmacologico 73% 16 Años 1 19 Años 1 25 Años 2 26 Años 2 30-38 años 5 97% VOLVIÓ A REVISIÓN IVE PREVIA 27% 36% 64% No Si 73% Si NO SATISFACCIÓN CON EL MÉT ODO 25% Satisfecha EVOLUCIÓN SATISFACTORIA ¿Estás contenta con el método? Sólo respondieron 4 27% 75% No satisfecha 73% Si No ¿RAZONES QUE ARGUMENTAN LAS MUJERES PARA ELEGIR UNA U OTRA TÉCNICA? RAZONES PARA ASPIRACIÓN 9Intimidad: “Aquí en la clínica lo hago y no se entera nadie” 9Seguridad: “Me da miedo hacerlo en mi casa, no saber si saldrá bien, si habrá algún problema” RAZONES PARA FAMACOLÓGICO 9Miedo a la intervención, incluso fobias a la exploración ginecológica o a las agujas 9Experiencia previa satisfactoria 9Tiempo: “En un momento, ya ha terminado todo” “No quiero esperar varios días para acabar” CONCLUSIONES: En nuestro medio la mayoría de las mujeres se decantan por el aborto instrumental con sedación, pues consideran el método más seguro, rápido y que menos interfiere en el devenir de sus vidas. INDUCCION FARMACOLÓGICA • Consiste en la inducción de la expulsión del feto y las membranas con diversos fármacos generalmente prostaglandinas (el más usado el misoprostol) y/o dilatadores osmóticos con o sin oxitocina. Se reduce el tiempo de inducción y se mejora la seguridad del método si se administra Mifepristona entre 24 y 48 horas antes (preferiblemente 48h.) del comienzo de la inducción. • La técnica se puede completar con diversas maniobras de extracción manual o instrumental • Esta técnica se puede usar para embarazos de más de 16 o 17 semanas y como técnica de elección para más de 22 semanas, pero es eficaz en cualquier momento del embarazo, aunque más larga que el aborto quirúrgico y con más impacto emocional sobre la usuaria, además presenta más complicaciones por lo que solemos preferir el instrumental siempre que sea posible. • Este proceso se puede lleva a cabo con anestesia epidural o con analgesia con opiáceos i.v.. • En caso de realizar una terminación instrumental, se podrá usar además anestesia general o sedación en el momento de la expulsión, para evitar el que la usuaria tenga conciencia de ese momento que suele ser emocionalmente doloroso. • En muchos casos la expulsión se produce en la cama sin intervención del personal sanitario. • Es la técnica de elección en los casos en los que se solicite necropsia fetal CONTROL DEL DOLOR Todas las técnicas de IVE provocan cierto grado de dolor. El dolor es un síntoma subjetivo y su percepción varía considerablemente de unas personas a otras, así como la sensación emocional que lo acompaña. El miedo a lo desconocido, el estrés, la tristeza y otras emociones que están presentes comúnmente en las mujeres que se someten a un aborto pueden alterar la percepción del mismo. Nuestra obligación como sanitarios que acompañamos a las mujeres en este momento es proporcionar, siempre que sea posible, los medios para hacerlo lo más confortable posible para la usuaria LAS MUJERES PREFIEREN LA SEDACIÓN PARA LA I.V.E. Rodríguez Armario, E. García Baquero García, A. Agudo Escarraza, V. INTRODUCCIÓN: El 90% de los abortos de menos de 13 semanas en España se hacen con anestesia local. Nuestra experiencia (casi el 40 % de las usuarias perciben la intervención como dolorosa o muy dolorosa) nos ha hecho replantearnos esta situación. Pues creemos que “las personas tienen derecho a que utilicen los medios disponibles para evitar el dolor en todo acto médico o proceso de enfermedad”, si la persona lo desea y así lo expresa. También hemos comprobado, y creemos que no es menos importante, que con sedación se reduce considerablemente el dolor emocional PERCEPCIÓN DE DOLOR CON SEDACIÓN PERCEPCIÓN DE DOLOR CON ANESTESIA LOCAL Nada dolorosa 85,5% Nada dolorosa 8,7% Poco dolorosa 11,3% Poco dolorosa 50,8% Dolorosa 1,8% Muy dolorosa 0,4% Dolorosa 28,9% Muy dolorosa 10,4% Ns/Nc 0,84% Ns/Nc 0,9% MUESTRA: 120 mujeres que se habían practicado una IVE con a. Local y otra con sedación CONTESTAN: El 100% que sedación sin duda SE PREGUNTA: Qué técnica le ha parecido mejor y cuál elegiría si tuviera que hacerlo de nuevo LAS MUJERES PREFIEREN LA SEDACIÓN PARA LA I.V.E. PORQUÉ: Podemos resumir todas las respuestas en: PORQUE NO SIENTES DOLOR, NOTE ENTERAS DE NADA, NO OYES NI SIENTES NADA DE LA INTERVENCIÓN. SE REDUCE EL DOLOR FÍSICO, PERO SOBRE TODO EL EMOCIONAL. ALGUNAS RESPUESTAS: “No te enteras de nada, te despiertas y ha pasado todo. Se pierde la tensión porque no te enteras de lo que te están haciendo” “Lo aconsejaría a todo el mundo, mucho más confort” “Con local no me dolió, pero esto es mejor por un tema emocional” “Aumenta mucho el bienestar” “Porque no oyes el sonido del cacharro (el aspirador)” ”Porque no sientes la sensación del aspirador” “Porque estás más tranquila, no pasas nervios, te despiertas y está en la habitación” “Porque así no recuerdas nada” “Con sedación tienes el problema que te levantas más atontada, pero no he sentido dolor” LOCAL+ SEDACIÓN • Kalinox® inhaltoria: menor tasa de sedación y amnesia. Recuperación inmediata. Sin anestesista • Midazolam i.v.: buen nivel de sedación y amnesia. Recuperación más prolongada. Sin anestesista • Propofol con o sin opiaceoy NO2: muy buen nivel de sedación y amnesia. Recuperación rápida. Anestesista Lo importante es entrevistarse con la mujer antes de la intervención, explicarle con lenguaje claro y comprensible para ella las diferentes alternativas, lo más asépticamente posible y decidir con ella, escuchando sus miedos, deseos y preferencias, la técnica mejor en su caso POSTOPERATORIOS • Las IVEs que se practican en los centros especializados se realizan ambulatoriamente. • Cuando se le da el alta a la usuaria esta debe abandonar el centro con instrucciones postoperatorias por escrito, con el informe de alta, el posible tratamiento y un teléfono de contacto 24 horas, además de dar todas estas explicaciones verbalmente y asegurarse de que ella o algún acompañante las haya entendido. TRATAMIENTO • GANMAGLOBULINA ANTI-D, en caso de Rh negativo • ANTIBIÓTICOS en todos los casos • ANALGÉSICOS si dolor • ERGÓTICOS para más de 12s o indicación • INHIBIDORES DE LA LACTACIA más de 16,17s RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS ES NORMAL: • • • • • • • Sangrar irregularmente (como la regla, mas cantidad o sólo manchado) unos 15 días. No sangrar nada o casi nada. Expulsar coágulos, pueden ser grandes, pero suele durar poco tiempo. A veces se retienen dentro del útero y producen dolor e hinchazón. Suele ocurrir a los 3 ó 4 días, si le sucede consulte con nosotros (mejor que en urgencias), en manos expertas se soluciona en unos minutos. Sentir dolor en el bajo vientre similar al de la menstruación. A veces es más parecido a los dolores de entuerto, como contracciones. Puede tomar Ibuprofeno 600mg cada 8 horas o Desketoprofeno o cualquier analgésico menos aspirina. Sentir molestias en las mamas. Debe colocarse un sujetador apretado tras la intervención y si el dolor no cede, un vendaje compresivo. Puede tomar algún calmante. Si sigue notando muchas molestias no dude en ponerse en contacto con nosotros. Fiebre, no mayor de 38º, que desaparece en 48 h. Si no fuera así póngase en contacto con nosotros. La primera regla aparece entre 25 y 50 días tras la intervención y puede ser algo más abundante de lo habitual. Si no aparece en esos días, consúltenoslo. RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS NO ES NORMAL Y DEBE PONERSE EN CONTACTO CON NOSOTROS: • • • Fuerte dolor en el vientre no que se quita con analgésicos. Temperatura mayor de 38º Sangrado mucho más abundante que la regla que no desaparece en unas horas. NO SE DEBE HACER DURANTE LOS 15 PRIMEROS DÍAS: • • • Bañarse (bañera, piscinas, playas etc.). Se podrá duchar y asearse normalmente. Usar tampones, sólo compresas, hasta la 1ª regla (25 a 50 días después). Mantener relaciones sexuales con penetración. A partir de este momento, si mantiene relaciones, deberá tomar medidas anticonceptivas. • Las hematometras, retención de coágulos en cavidad es la evolución desfavorable más frecuente. Se suelen presentar a los 3 o 4 días tras la Ive, con dolor hipográstrico intenso y con sangrado escaso o sin él. A veces a las pocas horas de estos síntomas se expulsan los coágulos y suelen alarmar la mujer, pero si se dejan evolucionar suelen ceder en pocas horas. • En estos casos suele ser necesaria la evacuación uterina, aunque a veces, se pueden resolver con tratamiento médico. En cualquier caso la evacuación se puede posponer uno o dos días. • La fertilidad se recupera aproximadamente entre los 10 y 15 días por lo que es conveniente recomendar el uso un método anticonceptivo seguro, una vez pasado el periodo de abstinencia coital indicado. • Es recomendable que las mujeres abandonen el centro especializado con un método anticonceptivo y con instrucciones sobre anticoncepción poscoital. • Los preservativos se pueden usar desde que se reanuden las prácticas sexuales coitales. • Los métodos hormonales se pueden comenzar en las primeras 48 horas, o en la primera menstruación. • El DIU se puede insertar postaborto inmediato, es decir en el mismo acto, en cualquier momento durante en posoperatorio, siempre que haya certeza de que no haya un nuevo embarazo, o en la primera regla. • En caso de ser necesario en el postoperatorio se puede usar la anticoncepción poscoital en cualquier momento. COMPLICACIONES El aborto provocado es uno de los procedimientos más seguros de la práctica médica actual • Tasa de mortalidad menor de 1 por 100.000., • Complicaciones que requieren hospitalización son de 0,7 por 1000 • Complicaciones menores de 8 por 1000 • Las complicaciones aumentan con la edad gestacional y si concurren otras patologías y disminuyen con la experiencia del personal que los practican. • Infecciones, hemorragias, hematometras y retención de restos son las más comunes • En Andalucía, como los Centros concertados son todos centros ambulatorios, en caso de complicación que requiera cirugía se derivan a los Hospitales de referencia • Un aborto no complicado, no presenta secuelas posteriores, ni físicas, ni psíquicas • Los abortos de repetición tampoco aumentan los riesgos ni las secuelas • Podemos asegurar que el aborto no compromete la fertilidad posterior, no aumenta los riesgos de parto prematuro, infertilidad, embarazo ectópico, aborto espontáneo, ni el riesgo de padecer cáncer de mama. Si bien el embarazo no deseado y tomar la decisión de interrumpir el embarazo, no deja indiferente a ninguna mujer y tiene un impacto emocional en sus vidas, numerosos estudios revelan que los síntomas psicológicos suelen ser leves y de corta duración y que salvo excepciones no deja secuelas importantes, ni se asocia a patología psiquiatrita posterior Existen pocos trabajos que hayan estudiado los factores que pueden conllevar la aparición de reacciones psicológicas negativas tras la IVE, pero la mayoría de autores están de acuerdo en señalar tres situaciones concretas: • Aborto realizado en el segundo trimestre. • Aborto realizado por indicación médica o genética. • Enfermedad psiquiátrica previa o concurrente: parece ser que existe una correlación positiva entre el grado de alteración premórbida psiquiátrica y dificultades psiquiátricas post-aborto Se ha observado que las psicosis post-aborto generalmente solo ocurren en mujeres con alteraciones emocionales pre-aborto (postaborto 0.3/1000, post-parto 1.7/1000) • • • • • • • • Hay ciertas variables que inciden en elevar las puntuaciones del distrés emocional de la mujer en las semanas anteriores a la IVE, sugieren necesidad de apoyo psicológico a las mujeres cuando: Hay conflicto en la pareja respecto a la decisión de abortar y retraso en la petición de la IVE. Abandono del compañero (o inhibición del mismo ante el problema) y pérdida del soporte social. Incapacidad o ambivalencia importantes para la toma de decisiones. Conflictos familiares a raíz del presente embarazo. Abortos previos debido a causa médica o genética. Miedo excesivo a las intervenciones médicas o a la anestesia. Historia previa de trastorno psiquiátrico. Trastorno psiquiátrico actual. ACOMPAÑAMIENTO PROFESIONAL El acompañamiento lo realizan todos los/as profesionales que entran en contacto con la mujer antes, alrededor y después del acto principal que es el aborto Curiosamente, aunque la mujer considera el acto de la practica material del AP el eje de todo el proceso y es lo que ocupa su mente, es la calidad del acompañamiento el que puede crearle mas problemas sociales y dejarle mas secuelas psíquicas y la sensación de haber pasado por algo traumático o no. Las personas con la que se encuentra en el antes y el después Es por ello que la adecuada atención en el punto de demanda, normalmente los centros de salud, es fundamental, la usuaria debe recibir y además tener la sensación de recibir una atención a su caso y además centrado en su persona y circunstancias. No deben limitarse a organizar la derivación o darle una lista de sitios donde lo practican • La atención posterior tanto física como psíquica es fundamental, si después hay alguna complicación o situación vivida como una complicación, la atención inmediata sin censura es importante para la preservación del impacto psíquico. Es importante ser capaces de crear una red de asistencia a la IVE que mejore la atención tanto desde el punto de vista de la seguridad (aspecto físico) como del acompañamiento (aspecto psíquico) es decir crear centros y profesionales especializados y con vocación para investigar, mejorar y crear circuitos que lleven la asistencia a la excelencia.