Epidemia mundial
Gemma Navarro Rubio
Unidad de Epidemiología y Evaluación, Corporació Parc Taulí, Sabadell, Barcelona
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Introducción
África
Asia
Oceanía
América
América del Norte y Europa
Bibliografía
Introducción
El siglo XX se puede considerar el siglo de la prevención, el tratamiento y el control de
las enfermedades infecciosas y, a la vez, de la aparición de otras nuevas como el sida
(1). El sida es un fenómeno único en la historia de la humanidad por su rápida
propagación, su alcance y la intensidad de su impacto. Desde que se diagnosticó el
primer caso en 1981, la epidemia ha ido creciendo exponencialmente. El Programa de
Sida de las Naciones Unidas estima que hasta diciembre de 2004, el número de
personas que vivían con el VIH era de 39,4 millones; de éstos, 17,6 eran mujeres y 2,2
menores de 15 años. El número de nuevas infecciones por el VIH ocurridas a lo largo
del año 2004 ha sido de 4,9 millones y las defunciones causadas por el sida durante el
mismo año asciende a tres millones de personas (2) (Tabla 1).
En comparación con años anteriores, el número de personas que viven con el VIH ha
aumentado en todas las regiones y los aumentos más pronunciados se han producido
en las regiones de Asia oriental y central y de Europa oriental. En Asia oriental creció
cerca de un 50% entre 2002 y 2004, principalmente como consecuencia de la
epidemia de rápido crecimiento que afecta a China. En 2004, en Europa oriental y Asia
central hubo un 40% más de personas viviendo con el VIH que en 2002. Gran parte de
esta evolución se atribuye a la epidemia resurgente de Ucrania y al creciente número
de personas que viven con el VIH en la Federación de Rusia. De todos modos, el
África subsahariana sigue siendo la región más afectada del mundo, ya que a finales
del año 2004 vivían con el VIH 25,4 millones de personas, en comparación con los
24,4 millones que había en 2002. En la Tabla 2 se muestra el número de infectados
por el VIH a escala mundial (2, 3).
El patrón epidemiológico del sida ha ido cambiando a lo largo de estos años. En la
actualidad estamos observando una progresiva feminización de la epidemia. En 1997,
las mujeres constituían el 41% de las personas con el VIH; a finales de 2003,
aproximadamente el 50% de todas las personas que vivían con el VIH en todo el
mundo eran mujeres. Esta tendencia es más acusada en los lugares en que las
relaciones heterosexuales representan la vía predominante de transmisión, como el
Caribe y el África subsahariana, donde hay 13 mujeres infectadas por cada 10 varones
infectados. En la mayoría de los países, el VIH infecta a las mujeres a edades más
tempranas que a los varones (4). Independientemente del hecho biológico de que, por
lo general, el VIH se transmite más fácilmente de varón a mujer que viceversa, la
actividad sexual tiende a iniciarse antes en las mujeres, y las mujeres jóvenes suelen
tener relaciones sexuales con parejas mucho mayores que ellas. Además, la mayor
parte se infectan por el VIH como consecuencia del comportamiento de alto riesgo de
su pareja.
Otro grupo vulnerable frente a la epidemia son los jóvenes: las personas de 15 a 24
años suman la mitad de todas las nuevas infecciones por el VIH en el mundo entero;
cada año contraen el virus más de 6000 (5, 6). Se reconoce también desde hace
tiempo que en la mayoría de los países, las cifras de infección por el VIH son mayores
en las zonas urbanas que en las rurales. Una revisión de estudios nacionales de base
comunitaria indica que la prevalencia del VIH en las zonas urbanas es unas dos veces
mayor que en las zonas rurales (2).
El sida constituye un nuevo tipo de emergencia mundial, una amenaza sin
precedentes para el desarrollo humano que requiere una acción y un compromiso
sostenidos a largo plazo. Para ello se necesitan programas que ayuden a impedir la
propagación del VIH entre los grupos de población más vulnerables. Sin embargo, en
muchos países, la insuficiencia de recursos y la falta de voluntad política y liderazgo
siguen poniendo obstáculos a la lucha contra el sida. Para ganar esta batalla se
requerirán esfuerzos urgentes, innovadores y continuados orientados a fortalecer y
acelerar la respuesta (7, 8).
África
África subsahariana
El África subsahariana tiene aproximadamente más del 10% de la población mundial y
más del 60% de todas las personas que viven con el VIH, unos 25,4 millones. Se
estima que a finales del año 2004, unos 3,1 millones de personas han contraído la
infección, mientras que 2,3 millones han fallecido a causa del sida (2).
La prevalencia del VIH en los adultos se ha mantenido más o menos estable durante
los últimos años (7,4% en el año 2004). Aunque varía significativamente en toda la
región, pasa del 1% en Mauritania a casi el 40% en Botswana y Swazilandia. La
estabilización no necesariamente significa que la epidemia esté disminuyendo; por el
contrario, puede resultar que exista el mismo número de personas que contraen la
infección y de defunciones a causa del sida. No es posible hablar de una sola
epidemia africana, ya que las epidemias que asolan la región y el continente son
variadas; por ejemplo, mientras que en Etiopía, Kenya y Uganda la epidemia parece
haberse estabilizado, la prevalencia del VIH es máxima en Burkina Faso, Costa de
Marfil y Nigeria (9-11).
Las vías de infección más frecuentes en la región son las relaciones homosexuales, la
prostitución y los consumidores de drogas intravenosas, aunque muchos países
africanos están experimentando epidemias generalizadas porque el VIH se está
propagando entre la población general (7).
Las tres cuartas partes de todas las mujeres que viven con el VIH en el mundo se
encuentran en esta región. Las mujeres africanas tienen muchas más probabilidades
de infectarse que los varones (frecuencia 1,2 veces mayor) y esta proporción es más
elevada entre los jóvenes de 15 a 24 años. La diferencia entre las cifras de infección
es más pronunciada en las zonas urbanas (14 mujeres por cada 10 varones) que en
las rurales (12 mujeres por cada 10 varones) (12).
África del Norte y Oriente Medio
El número total de personas que viven con el VIH en esta región se eleva a 540.000,
de las que 250.000 son mujeres; mientras que 92.000 personas contrajeron la
infección por el VIH en 2004, fallecieron aproximadamente 28.000 personas a causa
del sida. La prevalencia en la población adulta es del 0,3%. El VIH se transmite por
diferentes vías, como las relaciones sexuales remuneradas, las relaciones
homosexuales y el consumo de drogas intravenosas (2).
Sudán es el país más afectado de la región, con una epidemia concentrada
principalmente en el sur. Las últimas estimaciones indican que más del 2%
(aproximadamente 400.000 personas) de la población adulta estaba viviendo con el
VIH a finales del año 2003. Las relaciones heterosexuales son la principal vía de
transmisión (2, 3).
En la mayoría de los países de Oriente Medio y África del Norte, las epidemias se
encuentran todavía en sus fases iniciales. Por lo tanto, los esfuerzos eficaces de
prevención pueden limitar una posterior propagación del virus. Con algunas
excepciones, la vigilancia sistemática de la epidemia no está bien desarrollada, ya que
la vigilancia de la situación entre grupos específicos como los consumidores de drogas
intravenosas y los homosexuales es deficiente porque el comportamiento se considera
ilegal, es castigado y no se controla (2, 3).
África meridional
África meridional alberga alrededor del 30% de las personas que viven con el VIH/sida
en el mundo y, sin embargo, tiene menos del 2% de la población mundial. En
Botswana, Lesotho, Namibia y Swazilandia, la epidemia ha adquirido dimensiones
devastadoras. En 2002, la prevalencia nacional del VIH en Swazilandia igualaba la de
Botswana, casi un 39%, mientras que una década antes era del 4%. En Namibia, la
prevalencia ascendía al 23% en 2002 y en Lesotho, a un 30% en 2003. En cambio, se
observan signos de que la epidemia se ha estabilizado en Zambia. En Sudáfrica se
estima que a finales de 2003 había 5,3 millones de personas infectadas en todo el
país, unos 2,9 millones de las cuales eran mujeres (13-15). Por el contrario, Angola es
un motivo de preocupación, a pesar de las cifras de VIH relativamente bajas
detectadas, ya que la progresión de la epidemia se ha retrasado debido a la larga
guerra civil que ha sufrido el país; la prevalencia es inferior al 5%, pero si no se actúa,
irá en aumento (3).
Asia
En Asia, se estima que unos 8,2 millones de personas estaban viviendo con el VIH a
finales del año 2004, incluidos los 1,2 millones que se infectaron durante el año 2004.
El número de mujeres que viven con el VIH ha aumentado un 56% desde 2002, de
modo que el total de mujeres infectadas en la actualidad ronda los 2,3 millones. A lo
largo de 2004, el sida se ha cobrado la vida de unas 540.000 personas (2).
El ritmo y la gravedad de las epidemias de Asia varían de un lugar a otro. Mientras que
algunos países se vieron afectados desde el principio, como Camboya, Birmania y
Tailandia, otros están empezando a experimentar epidemias de crecimiento rápido y
tienen la necesidad de desarrollar respuestas inmediatas y eficaces, como Indonesia,
Nepal, Vietnam y algunas provincias de China. La prevalencia nacional del VIH en
adultos en Camboya se ha mantenido estable alrededor del 3% desde 1997, gracias a
los decididos esfuerzos por mantener la epidemia bajo control, reforzando el uso del
preservativo (3). Sin embargo, se ha hecho poco para vigilar la epidemia entre los
consumidores de drogas o los homosexuales (16). Bangladesh, Timor Oriental, Laos,
Pakistán y Filipinas siguen teniendo cifras bajas de prevalencia del VIH.
Las vías de transmisión más frecuentes son los consumidores de drogas intravenosas,
las relaciones homosexuales y los profesionales del sexo, los clientes de esos últimos
y sus parejas.
En China, el VIH se ha propagado a la totalidad de las 31 provincias. En zonas como
Henan, Anhui y Shandong ya se estaba propagando el sida hace un decenio entre las
personas rurales que vendían plasma sanguíneo. Gran parte de la propagación actual
del VIH en China es atribuible al consumo de drogas intravenosas y a la prostitución.
No obstante, la transmisión sexual del VIH a través de consumidores de drogas
intravenosas a sus parejas previsiblemente tendrá un papel más destacado (17).
En la India, aproximadamente 5,1 millones de personas estaban viviendo con el VIH
en 2003, y 300.000 personas contrajeron el VIH durante el año 2004. La prevalencia
está aumentando en muchos lugares, incrementos que son más acusados en los
consumidores de drogas intravenosas, los homosexuales y los profesionales del sexo
y sus clientes (17, 18).
En Tailandia, el uso sistemático del preservativo consiguió poner freno a la epidemia
en los años noventa, con una prevalencia nacional del VIH del 2% en 2002. El número
de nuevas infecciones ha disminuido desde un máximo de aproximadamente 140.000
casos anuales en 1991 hasta unos 21.000 en 2003. Sin embargo, la transmisión del
VIH entre cónyuges ha pasado a ser una causa más importante de nuevas
infecciones.
Asia central
Alrededor de 1,3 millones de personas estaban viviendo con el VIH a finales de 2003,
en comparación con cerca de 160.000 en 1995. Se estima que, durante el 2004,
360.000 personas de la región contrajeron la infección, mientras que 49.000 fallecieron
a causa del sida. La principal vía de infección de toda la región es el consumo de
drogas intravenosas. Una característica notable es la extrema juventud de las
personas infectadas, dado que el 80% de los pacientes VIH-positivos en esta región
son menores de 30 años (2).
Recientemente, varios países de Asia central (en particular, Kazajstán, Kirguiz tan región de Osh- y Uzbekistán) han comunicado cifras crecientes acerca de las
personas diagnosticadas de VIH, en su mayoría consumidores de drogas
intravenosas. En toda la región, las estimaciones y tendencias se basan casi
exclusivamente en la notificación de casos por parte de los servicios sanitarios y la
policía, ya que no hay dinero ni infraestructuras adecuadas para efectuar una
vigilancia sistemática.
Oceanía
Se estima que 35.000 personas están viviendo con el VIH en Oceanía; de ellas, 7100
son mujeres. En 2004, menos de 700 personas fallecieron a causa del sida y unas
5000 contrajeron la infección por el VIH. El número anual de nuevos diagnósticos de
VIH en Australia aumentó gradualmente desde 650 en 1998 hasta unos 800 en 2002.
El incremento de nuevos diagnósticos podría relacionarse con un resurgimiento de las
prácticas sexuales sin protección. La vía de infección más frecuente son las relaciones
homosexuales, que representaron más del 85% de los nuevos diagnósticos de VIH
entre 1997 y 2002; el consumo de drogas intravenosas fue la causa en un 4% de los
casos y las relaciones heterosexuales, en el 8,5% (2).
Desde 1993, las tasas de diagnóstico del VIH por habitante en los indígenas
australianos han sido similares a las de los no indígenas. Sin embargo, se ha
registrado una mayor proporción de diagnósticos entre las mujeres, lo cual se ha
asociado al consumo de drogas intravenosas. Papua Nueva Guinea, que comparte isla
con una de las provincias más afectadas de Indonesia, Papua, tiene la prevalencia
más alta de infección por el VIH de Oceanía. A finales de 2003 vivían con el VIH
aproximadamente 16.000 personas de entre una población adulta de 2,5 millones. La
epidemia de Papua Nueva Guinea parece propagarse en gran medida por vía
heterosexual. En 2003, en Papua Nueva Guinea, el VIH afectó a más del doble de
mujeres jóvenes que de varones de la misma edad.
América
América Latina
Más de 1,7 millones de personas viven con el VIH en América Latina; de ellas,
610.000 son mujeres. En 2004, alrededor de 95.000 personas fallecieron como
consecuencia del sida y se infectaron otras 240.000. En América Latina, la infección
por el VIH tiende a concentrarse preferentemente en grupos de población como
homosexuales y consumidores de drogas intravenosas (1, 19).
En Brasil, el país más poblado de la región, la prevalencia del VIH es muy inferior al
1%, pero se han comunicado porcentajes de infección superiores al 60% entre los
consumidores de drogas intravenosas de algunas ciudades. Al principio, la epidemia
del Brasil afectó mayoritariamente a varones que tenían relaciones homosexuales y
luego a consumidores de drogas intravenosas. Sin embargo, la epidemia se ha vuelto
ahora más heterogénea, la transmisión heterosexual representa una proporción
creciente de las infecciones por el VIH y las mujeres se infectan cada vez más (20).
En la Argentina, el VIH sigue concentrándose preferentemente en las zonas urbanas
de las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe; así, se estima que el 65% de
las infecciones por el VIH corresponde a la capital Buenos Aires y sus áreas
circundantes. Mientras que en los años ochenta y noventa la transmisión del VIH se
produjo principalmente por consumo de drogas intravenosas, en la actualidad se
estima que la transmisión sexual del virus, en especial de consumidores de drogas
intravenosas a sus parejas femeninas y/o masculinas, representa el 80% de todos los
casos notificados de sida (21).
En América Central, donde la epidemia sigue concentrándose principalmente en las
grandes zonas urbanas, el número de infecciones por el VIH ha ido aumentando en
diversos países (El Salvador, Nicaragua y Panamá) desde finales de los noventa,
aunque la máxima prevalencia del VIH todavía corresponde a Guatemala y Honduras;
en este último país, la prevalencia estimada en los adultos es de aproximadamente el
2%, prácticamente 63.000 personas estaban viviendo con el VIH a finales de 2003 y el
sida representa la segunda causa de mortalidad del país. Entre las personas que viven
con el VIH en la mayoría de los países, los varones superan a las mujeres en una
proporción de aproximadamente 3:1. Las relaciones homosexuales constituyen un
factor importante en las epidemias de toda la región, y de forma muy especial en
Costa Rica (19).
En Puerto Rico, más de la mitad de todas las infecciones que se produjeron en 2002
se asociaron al consumo de drogas intravenosas y más de una cuarta parte se
transmitió por vía heterosexual. Las relaciones sexuales entre varones también
constituyen la vía predominante de transmisión en diversos países, especialmente en
Colombia y Perú. Sin embargo, las condiciones parecen idóneas para que el virus se
propague de forma más generalizada, dado que un gran número de varones que
tienen relaciones sexuales con varones también las tienen con mujeres (19).
El Caribe
Más de 440.000 personas viven actualmente con el VIH en el Caribe; de ellas, 210.000
son mujeres. A lo largo del año 2004, 53.000 personas contrajeron el virus y 36.000
fallecieron como consecuencia del sida (2).
El Caribe es la segunda región del mundo más afectada por el VIH después del África
subsahariana, con una prevalencia del 2,3%. El sida se ha convertido en la primera
causa de mortalidad en los adultos caribeños de 15 a 44 años. De los siete países de
la región, tres presentan cifras nacionales de prevalencia del VIH de como mínimo el
3%: Bahamas, Haití y Trinidad y Tobago. Barbados tiene una prevalencia del VIH del
1,5% y Cuba, muy por debajo del 1% (22).
La epidemia del Caribe es predominantemente heterosexual y en muchos lugares se
concentra en los profesionales del sexo. La transmisión a través del consumo de
drogas intravenosas es poco habitual, excepto en Bermudas y Puerto Rico. Sin
embargo, el virus también se está propagando entre la población general. El número
de nuevas infecciones por el VIH en las mujeres caribeñas supera actualmente al de
los varones. Los últimos cálculos indican que hay aproximadamente tantas mujeres
como varones que viven con el VIH en la región.
El país más afectado es Haití, donde la prevalencia nacional se sitúa en torno al 5,6%.
Presenta el mayor número de personas que viven con el VIH del Caribe: unas 280.000
a finales del año 2003. Sin embargo, la propagación del VIH es desigual: la vigilancia
centinela revela tasas de prevalencia que van desde el 13% en el noroeste del país
hasta el 2%-3% en el sur. Haití comparte la isla La Española con la República
Dominicana, que también presenta una grave epidemia de VIH, con una prevalencia
del VIH en mujeres embarazadas superior al 2% a escala nacional. En la capital,
Santo Domingo, la prevalencia del VIH en las mujeres embarazadas de 15 a 24 años,
que puede ofrecer un indicio de las tasas recientes de infección, ha disminuido desde
aproximadamente el 3% en 1995 hasta menos del 1% en 2003. Sin embargo, en la
República Dominicana, la elevada prevalencia de hace algunos años ha ido
disminuyendo gracias a esfuerzos de prevención eficaces que han alentado a las
personas a reducir el número de parejas sexuales y aumentar el uso del preservativo
(22).
En Jamaica, 22.000 personas vivían con el VIH a finales de 2003; este lugar tiene el
segundo mayor número de casos y defunciones por sida de la región, superado tan
sólo por Haití. Mientras que otras islas de la zona parecen estar realizando avances
progresivos en la lucha contra la epidemia gracias a la ampliación del acceso al
tratamiento antirretroviral, en Jamaica se han comunicado como mínimo 900 casos
anuales de sida desde 1999 y la enfermedad se ha cobrado entre 590 y 690 vidas
cada año durante el mismo período, más del doble que hace tan sólo cuatro años (22).
Cuba tienen una prevalencia del VIH muy baja. Esto puede deberse, en parte, a la
política de cuarentena que se llevó a cabo entre las personas infectadas por el VIH
como medida preventiva durante los años ochenta. Posteriormente, se abandonó esta
política y, en la actualidad, la epidemia está creciendo. Desde finales de los noventa
se ha producido un incremento acusado de los nuevos casos de VIH notificados, de
modo que el número anual de nuevos casos comunicados casi se ha quintuplicado
entre 1995 y 2000 (2).
América del Norte y Europa
En el año 2004, en América del Norte y Europa occidental y central se produjeron
aproximadamente 64.000 nuevas infecciones, lo que sitúa la cifra de personas que
vivían con el VIH en estos países en 1,6 millones. El número de mujeres que vivían
con el VIH en 2004 aumentó a 420.000. El mismo año, el número de defunciones por
sida fue de 23.000 (2, 23).
Las relaciones homosexuales entre varones y, en menor medida, el consumo de
drogas intravenosas siguen siendo factores prominentes en las epidemias de estos
países. Sin embargo, los patrones de transmisión del VIH están cambiando, y se
observa un aumento de la vía heterosexual.
En Estados Unidos, la epidemia ha variado notablemente durante el último decenio.
Se estima que en ese período, el VIH ha infectado cada año a unas 40.000 personas,
aunque ahora la epidemia se concentra de forma desproporcionada en los
afroamericanos (más del 50% de los nuevos casos de VIH diagnosticados en los
últimos años corresponden a ese grupo de población, en el que la prevalencia es 11
veces mayor que la de la población blanca) y está afectando a un número creciente de
mujeres (las mujeres afroamericanas representan hasta el 72% de los nuevos
diagnósticos de VIH de entre todas las mujeres estadounidenses) (23, 24).
En los varones afroamericanos, la vía de infección más frecuente son las relaciones
homosexuales y el consumo de drogas intravenosas. Las relaciones heterosexuales
son responsables de la mayoría de los diagnósticos de VIH entre las mujeres y hay
claros indicios de que el principal factor de riesgo de que muchas mujeres contraigan
el VIH es el comportamiento de riesgo, a menudo no revelado, de sus parejas
masculinas. En la actualidad, el sida es la principal causa de defunción en las mujeres
afroamericanas de 25 a 34 años (3).
Después de introducirse en Estados Unidos el tratamiento antirretroviral en los años
1995-1996, las defunciones relacionadas con el sida cayeron en picado hasta finales
de los noventa y luego siguieron disminuyendo de forma más gradual: de 19.000
defunciones por sida comunicadas en 1998 a 16.371 en 2002. De todos modos, en
2002, la tasa de mortalidad por sida entre los afroamericanos fue más de dos veces
superior a la de los blancos (23).
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Tabla 1. Resumen mundial de la epidemia de sida (diciembre de 2004).
Personas que vivían con el VIH
Total
Adultos
Mujeres
Menores de 15 años
39,4 millones
35,7 millones
17,6 millones
2,2 millones
35,9-44,3 millones
33,8-41,7 millones
16,3-19,5 millones
2-2,6 millones
Nuevas infecciones por el VIH en
2004
Total
4,9 millones
Adultos
4,3 millones
Menores de 15 años 640.000
4,3-6,4 millones
3,7-5,7 millones
570.000-750.000
Defunciones causadas por el sida Total
3,1 millones
en 2004
Adultos
2,6 millones
Menores de 15 años 510.000
2,8-3,5 millones
2,3-2,9 millones
460.000-600.000
Tabla 2. Características del VIH/sida a escala mundial (diciembre de 2004).
Casos de VIH
Nuevas
infecciones
Prevalencia en
adultos
Defunciones por
sida
Africa
subsahariana
25,4 millones
(23,4-28,4)
3,1 millones
(2,7-3,8)
7,4%
(6,9-8,3)
2,3 millones
(2,1-2,6)
África del Norte y
Oriente Medio
540.000
(230.000-1,5)
92.000
(34.000-350.000)
0,3%
(0,1-0,7)
28.000
(12.000-72.000)
Asia meridional y
sudoriental
7,1 millones
(4,4-10,6)
890.000
(480.000-2,0)
0,6%
(0,4-0,9)
490.000
(300.000-750.000)
1,1 millones
(560.000-1,8)
290.000
(84.000-830.000)
0,1%
(0,1-0,2)
51.000
(25.000-86.000)
35.000
(25.000-48.000)
5000
(2100-13.000)
0,2%
(0,1-0,3)
700
1,7 millones
(1,3-2,2)
240.000
(170.000-430.000)
0,6%
(0,5-0,8)
95.000
(73.000-120.000)
440.000
(240.000-780.000)
53.000
(27.000-140.000)
2,3%
(1,5-4,1)
36.000
(24.000-61.000)
América del Norte
1,0 millones
(540.000-1,6)
44.000
(16.000-120.000)
0,6%
(0,3-1)
16.000
(8400-25.000)
Europa oriental y
Asia central
1,4 millones
(920.000-2,1)
210.000
(110.000-480.000)
0,8%
(0,5-1,2)
60.000
(39.000-87.000)
21.000
(14.000-38.000)
0,3%
(0,2-0,3)
6500
4,9 millones
(4,3-6,4)
1,1%
(1,0-1,3)
3,1 millones
(2,8-3,5)
Asia oriental
Oceanía
América del Sur
Caribe
Europa occidental
610.000
y central
(480.000-760.000)
TOTAL
39,4 millones
(35,9-44,3)