EPOC
Guías GOLD 2014
Dr. Pablo Roberto Amaya C
Internista - Neumólogo
Tasas de mortalidad – Tendencias
(ajustado por edad)
2.0
Enfermedad
Coronaria
ECV
EPOC
Otras
causas
1.5
1.0
0.5
0
Proporción de la
tasa de 1966
EUA 1966–1998
Vital Statistics of the US (NHS)
Muertes atribuibles a la EPOC
por sexo
Hombres
Mujeres
70
Muertes x1000 habitantes
60
50
40
30
20
10
0
1980
1985
1990
1995
MMWR Surveill Summ 2002;51:1–16.
2000
GOLD: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease
www.goldcopd.org
Contenido general
1 Definición
4 Clasificación
Opciones
terapeuticas
2 patofisiología
5
3 Valoración
6 Comorbilidades
EPOC: Definición
 Es una enfermedad frecuente, evitable y tratable , que se
caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo,
generalmente progresiva y relacionada con una respuesta
inflamatoria exagerada a partículas y/o gases nocivos. Las
exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad de
los pacientes.
EPOC: Definición
 Enfatiza que la enfermedad es prevenible y tratable
 Relaciona la fisiopatología de la enfermedad con una respuesta
inflamatoria excesiva.
 Concede importancia a las exacerbaciones y comorbilidades
(cardiopatías,hipertensión,síndrome metabólico,osteoporosis, etc)
 Indica que la enfermedad no siempre es progresiva. En contraposición
con el paradigma clásico de fletcher y Peto.
Efectos del Fumar en la Función
Pulmonar
VEF1 (% del valor a los 25 años)
Nunca fumó o
No susceptible a efectos del tabaco
100
75
Intervensión terapeutica
Fumó regularmente y
susceptible a sus efectos
50
Exacerbaciones
Paró a los 45 años
INCAPACIDAD
25
Paró a los 65 años
MUERTE
0
25
50
Edad (años)
Adaptado de Fletcher & Peto 1977
75
La pérdida de función pulmonar(VEF1)
se acelera con el tabaquismo:
20 ml/año No Fumador
>50 ml/año Fumador
EPOC: factores de Riesgo
Humo de Cigarrillo
Químicos Ocupacionales
Polución Externa
EPOC
Polución Interna
Compromiso
Sistémico
Respuesta
Inflamatoria
EPOC
Respiratorio
Inflamación
pulmonar
Disnea

Calidad
de vida
Insulto
Muerte
Exacerbaciones
Inflamación
sistémica

Capacidad
ejercicio
Sistémico
Comorbilidades
Mecanismos Subyacentes de la
Limitación al Flujo Aéreo
INFLAMACION
Enfermedad de la
Vía aérea pequeña
Destrucción
parenquimatosa
LIMITACION AL FLUJO AEREO
Desequilibrio Proteasas - Antiproteasas
en EPOC
Disminución
de antiproteasas
Aumento de Proteasas
Granzimas, perforinas
Elastasa de Neutrófilos,
Catepsinas,
Metaloproteinasas
1 - antitripsina
SLPI
Elafina
TIMPs
EPOC
componente sistémico
Monocito-Macrófago
Neutrófilo
Linfocito CD8+
Células inflamatorias
Hueso
Músculo esquelético
no respiratorio
Endotelio
EPOC
componente sistémico
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Insulto
Respuesta
Expresión
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1/FVC%, VR
Clínica
Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones
EPOC: ESCENARIO GENERAL
Insulto
Respuesta
Expresión
Bioquímica
M. Inflamación
Anatómica
Imágenes
Fisiológica
VEF1 - VR
Clínica
Disnea
Exacerbaciones
Diagnóstico
de Certeza
EPOC
Diagnóstico
Probable
EPOC
EPOC
Historia Clínica
Rx de tórax postero anterior
Espirometría
pre y post broncodilatador
VEF1/CVF<70%
VEF1 p
Pletismografía y DLCO
Síntomas Característicos de la
EPOC
Tos
Expectoración
Disnea
Diagnóstico de Certeza
Espirometría
Pre y post broncodilatador
VEF1/CVF<70%
VEF1<80% p
Grados de Gravedad, EPOC
Pacientes con FVE1/FVC Posb. < 70
GOLD I
EPOC leve
GOLD II
EPOC moderado
GOLD III
EPOC severo
GOLD IV
Muy severo
VEF1 80% p
VEF150% y <80% p
VEF130%< - VEF1<50% p
FEV1< 30%
EPOC
EPOC: Etapas de Manejo
VEF1/CVF
VEF1
Síntomas
Riesgo de
Exacerbación
Severidad de
Obstrucción
Diagnóstico
Clasificación
Detección de
Enfermedad
Severidad de
Obstrucción
Severidad de
Síntomas
Clínica y
Espirometría
Espirometría
(VEF1)
mMRC
CAT
Riesgo de
Exacerbación
Exacerbaciones
previas
GOLD
R
i
e
s
g
o
4
3
C
≥2
D
1
2
1
A
B
0
CAT ≥ 10
CAT < 10
Síntomas
Disnea
mMRC 0-1
mMRC > 2
Exacerbaciones
EPOC: Clasificación
R
i
e
s
g
o
Detección y Calificación
Cuestionario Modificado del Medical Research Council
Grado
Síntomas
0
No disnea, excepto durante ejercicio intenso
1
Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves.
2
Debe caminar más despacio que las personas de su edad o
tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno
plano
3
Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después
de pocos minutos en terreno plano.
4
Disnea le impide salir de casa. Disnea al
vestirse/desvestirse.
Opciones Terapeuticas
Terapia
Farmacológica
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
Otros
Tratamientos
GOLD. Revisión 2014
Recursos
Cesación
Cigarrillo
1. La dependencia al tabaco debe ser
tratada hasta tener éxito
2. Consejería es efectiva y debe
hacerse a todos los fumadores en
todos los contactos.
3. Hay tratamientos efectivos que
deben ser ofrecidos a todos los
fumadores
4. La farmacoterapia debe ser
considerada en ausencia de
contraindicaciones.
GOLD. Revisión 2014
Recursos: broncodilatadores
• Los medicamentos broncodilatadores son el
eje del manejo sintomático.
• La vía inhalada es preferida.
• La escogencia entre beta2-agonista,
anticolinérgico, teofilina o una combinación
depende de su disponibilidad y la respuesta
individual en términos de mejoría de síntomas
y de efectos colaterales.
GOLD. Revisión 2014
Recursos: broncodilatadores
• Los broncodilatadores inhalados de larga acción
son convenientes y más efectivos para mejorar
síntomas de manera sostenida que los de corta
acción.
• Combinar broncodilatadores de diferentes clases
farmacológica puede mejorar la eficacia y disminuir
el riesgo de efectos colaterales comparado con
incrementar la dosis de un solo broncodilatador.
GOLD. Revisión 2014
Recursos: broncodilatadores
Beta2-Agonistas
• No se recomienda beta2-agonista de acción corta a
necesidad en altas dosis cuando se está recibiendo
beta2-agonista de acción larga.
• Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A):
o
o
o
o
Función Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones
• Indacaterol mejora (Evidencia A):
o
o
o
o
Función Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Exacerbaciones
GOLD. Revisión 2014
Available evidence also suggests that
indacaterol demonstrates a similar/better
efficacy profile in comparison with other
bronchodilators.19 Based on two
identically designed double-blind 12-week
studies, the combination of indacaterol at a
higher dose of 150 μg with tiotropium could
yield greater bronchodilation and
improvement on lung deflation than
tiotropium alone
Indacaterol is thought to be effective and
well tolerated as a bronchodilator for the
management of COPD. Treatment with
indacaterol in addition to a long-acting
muscarinic antagonist was also useful.
Recursos: broncodilatadores
Anticolinérgicos
• Tiotropium mejora (Evidencia A):
o
o
o
o
o
o
Función Pulmonar
Disnea
Calidad de Vida
Frecuencia de Exacerbaciones
Frecuencia de Hospitalizaciones
Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B)
GOLD. Revisión 2014
Aclidinium bromide, a long-acting muscarinic antagonist, is
approved for use in the US at a dose of 400 μg BID for the
maintenance treatment of COPD. It is a promising
alternative to tiotropium, having demonstrated similar
efficacy and safety in several clinical trials. Future studies
will likely include products that combine muscarinic
receptor antagonists and long-acting beta-adrenoceptor
agonists in one device.
Recursos: broncodilatadores
Combinaciones
• Son más efectivas en Función Pulmonar y
Calidad de Vida que cada componente
individual
GOLD. Revisión 2014
Terapia No-Farmacológica
Rehabilitación
Mejora:
• Capacidad de ejercicio
• Severidad de disnea
• Calidad de vida
• Hospitalizaciones (# y duración)
• Recuperación después de hospitalización
• Depresión
• Sobrevida (Evidencia B)
• Efecto de b/dilatadores de larga acción
(Evidencia B)
GOLD. Revisión 2014
β2 agonistas AC
Recursos
Vacunas
β2 agonistas AL
Anticolinérgicos AC
Anticolinérgicos AL
Metilxantinas
Inhibidores de PD4
Terapia
Farmacológica
Corticoides
Rehabilitación
Cesación
Cigarrillo
Terapias No
Farmacológicas
Otros
Tratamientos
•
Ejercicio
•
Consejería Nutricional
•
Educación
•
Oxigenoterapia
•
VMNI
•
Reducción de Volumen
•
Trasplante Pulmonar
GOLD. Revisión 2014
Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Calidad
de Vida
Normal

Calidad
de vida
EPOC
Años de
vida
0
20
40
60
80
Edad
(años)
Estrategia:
Manejo de EPOC Estable
Calidad
de Vida
Normal
Síntomas
EPOC
Riesgo
0
20
40
60
80
Edad
(años)
Manejo de EPOC Estable
Metas de Tratamiento
• Síntomas
• Tolerancia al Ejercicio
• Calidad de Vida
DISMINUIR SÍNTOMAS
Y
• Prevenir progreso
• Prevenir y tx. exacerbaciones
• Reducir la mortalidad
DISMINUIR RIESGO
GOLD. Revisión 2013
Historia Natural de EPOC
Riesgo
0
1
2
3
4
Síntomas
Manejo Farmacológico
1ª Opción
3
Cinh + B/D AL (1)
C
≥2
D
B/D AC (1)
2
1
Cinh + B/D AL (1)
A
B/D AL (1)
B
mMRC 0 – 1
CAT < 10
1
0
Exacerbaciones
GOLD
R
i
e
s
g
o
4
R
i
e
s
g
o
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Síntomas
mMRC o Puntaje CAT
GOLD. Revisión 2014
Manejo General
Severidad
Muy Severa
VEF1/CVF < 70
Severa
Moderada
Leve
VEF1 ≥ 80%
50%>VEF1< 80%
30%>VEF1< 50%
VEF1< 30%
   Severidad de Síntomas - Exacerbaciones   
Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y Neumococo
B/dilatadores de acción corta a necesidad
Manejo
• + B/D de acción larga permanentes
• + Rehabilitación
• + Corticoides inhalados (Exacb. Frec.)
• + Oxigenoterapia
• + Cirugía
Modificación: GOLD - 2010
Manejo General
Oxígeno
VMNI
Cirugía
Glicopirronium
Aclidinium
Roflumilast
Teofilina
Corticoides
inhalados
LAMA/LABA
ó BD AC
LABA
LABA
LAMA
LAMA
Rehabilitación Respiratoria
Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn