HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
EVALUACION DEL SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA
GENERACIÓN 2008
Componente I. Diseño
1
Resumen Ejecutivo
A partir del 1 de diciembre de 2006 el Gobierno Federal a través de la Secretaría de Salud,
puso en marcha el Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG), cuyos propósitos
son “promover la atención preventiva y garantizar la cobertura integral de servicios de
salud a los niños mexicanos nacidos a partir del primero de diciembre del 2006 que no
estén afiliados a alguna institución de seguridad social”.
Evaluación del Diseño
La evaluación del diseño se realizó mediante revisión de la documentación del SMNG, su
marco normativo y legal y mediante entrevistas a los directivos.
Se incluyen los siguientes componentes: 1) Características del SMNG; 2) Contribución a los
objetivos estratégicos; 3) Evaluación y análisis de la matriz de indicadores; 4) Población
objetivo;
5)
Vinculación
con
las
reglas
de
operación
y
6)
Coincidencias,
complementariedades y duplicidades; se analizaron las fortalezas, retos y recomendaciones
y finalmente se establecen las conclusiones.
1) Características del SMNG.
El SMNG es un sistema de aseguramiento social en salud cuya fuente de financiamiento son
impuestos. El SMNG busca fortalecer la capacidad institucional de las Entidades Federativas
para otorgar atención a la salud y simultáneamente facilitar el acceso a los servicios de
salud. La estrategia inicial fue la incorporación de los niños mexicanos menores de 5 años
nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 que no sean derechohabientes de la seguridad
social y se espera cubrir la meta en el período 2007-2012 que consiste en afiliar al 100% de
las familias que tengan un recién nacido a partir del 1 de diciembre de 2006 y que así lo
soliciten.
2) Contribución a los objetivos estratégicos.
El SMNG está vinculado y contribuye al objetivo nacional 5 de política pública del Plan
Nacional de Desarrollo 2007-2012 y del Plan Nacional de Salud 2007-2012.; al objetivo 7 del
PND, a los objetivos estratégicos de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud
3) Evaluación y análisis de la matriz de indicadores.
2
La matriz de indicadores indica como fin la contribución al aseguramiento médico universal y
como propósito el acceso a las acciones de protección social en salud. La matriz es robusta
en su lógica horizontal y vertical, si bien es indispensable incluir los supuestos
correspondientes a los rubros de propósito y de componentes; así como fortalecer la
disponibilidad de información para los medios de verificación que permiten dar seguimiento a
los indicadores.
4) Población objetivo
La población objetivo está claramente definida; sin embargo, se tomo la decisión de afiliar
únicamente a los recién nacidos a partir de diciembre de 2006 en base a la disponibilidad
presupuestal y al cumplimiento de las metas programáticas anuales de afiliación. La inclusión
de todos los menores de cinco años en el SMNG podría ser una oportunidad de acelerar el
descenso en las tasas de mortalidad en este grupo de edad.
5) Vinculación con las reglas de operación.
Para fines de esta evaluación es importante acotar que al inicio de operación del programa
no se contaba con reglas de operación propias. Éstas fueron publicadas en el Diario Oficial
de la Federación el 31 de marzo de 2008.
Conclusiones
El SMNG es un programa de reciente creación que forma parte del Sistema de Protección
Social en Salud y el análisis de los distintos componentes del diseño permiten asumir que el
programa tiene la capacidad de cumplir sus objetivos de reducir la incidencia de
enfermedades, daños a la salud y discapacidad en la población de recién nacidos, reducir la
mortalidad y morbilidad neonatal e infantil; sin embargo, sería conveniente reconsiderar la
inclusión de todos los niños menores de cinco años al programa, incluir el componente de
salud reproductiva y reforzar la disponibilidad de información para el seguimiento de los
indicadores, lo cual indudablemente fortalecerá la efectividad del programa.
3
Índice
Resumen Ejecutivo................................................................................................2 Índice ......................................................................................................................4 Introducción ...........................................................................................................5 Capítulo 1. Evaluación del Diseño ......................................................................5 1. Características del SMNG................................................................................5 2. Contribución del SMNG a los objetivos estratégicos de la dependencia y/o entidad, así
como a los objetivos nacionales...........................................................................8 3. Evaluación y análisis de la matriz de indicadores ..........................................14 4. Población potencial y objetivo .......................................................................26 5. Vinculación de las Reglas de Operación (ROP) o normatividad aplicable con los
objetivos del SMNG............................................................................................32 6. Posibles coincidencias, complementariedades o duplicidades de acciones con otros
programas federales ..........................................................................................34 Capitulo II. FORTALEZAS, RETOS Y RECOMENDACIONES............................37 Capítulo III. Conclusiones ...................................................................................43 Capítulo VI. Bibliografía ......................................................................................44 Anexo 1. Cuestionario 1. Características Generales del Programa (Formato INV01-07)
...............................................................................................................................47 Anexo 2. Perfil y equipo clave de la institución evaluadora ............................56 Anexo 3. Entrevistas Realizadas con directivos del SMNG ............................57 4
Introducción
El estado de salud de los menores de cinco años es un reflejo de las condiciones sociales de
las familias y del desempeño de las instituciones de salud. En México, el avance en la
disminución de la desnutrición y de las cifras de morbilidad y mortalidad en este grupo de
edad es significativo; no obstante, se ha reconocido la necesidad de instrumentar políticas
que garanticen la atención a la salud para este grupo de edad.
A partir del 1 de diciembre de 2006 el Gobierno Federal a través de la Secretaría de Salud,
puso en marcha el Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG), cuyos propósitos
son “promover la atención preventiva y garantizar la cobertura integral de servicios de
salud a los niños mexicanos nacidos a partir del primero de diciembre del 2006 que no
estén afiliados a alguna institución de seguridad social”.
En seguimiento a lo establecido por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de
Desarrollo Social, la evaluación del diseño se dividirá en seis temas:
1) Características del SMNG; 2) Contribución a los objetivos estratégicos; 3) Evaluación y
análisis de la matriz de indicadores; 4) Población objetivo; 5) Vinculación con las reglas de
operación y 6) Coincidencias, complementariedades y duplicidades. El segundo capítulo
elabora sobre las fortalezas, retos y recomendaciones y finalmente se establecen las
conclusiones.
Metodología: se utilizaron dos instrumentos de recolección de información: Formato INV0107 Características Generales del Programa (Cuestionario 1- anexo-) y Cuestionario del
Diseño del SMNG (Cuestionario 2- anexo), cuyas respuestas se obtuvieron mediante
entrevistas a funcionarios y revisión de fuentes de información institucionales y publicaciones
en la literatura nacional e internacional.
Capítulo 1. Evaluación del Diseño
1. Características del SMNG
Se describen las características del SMNG con base en las respuestas del Formato INV0107 Características Generales del Programa (Cuestionario 1).
5
El Seguro Médico para una Nueva Generación es un seguro voluntario de gastos médicos
para los niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 que no estén afiliados a ninguna
institución de seguridad social. A través de este seguro, los niños tienen cobertura médica
gratuita en materia de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para
enfermedades que se adicionan al Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
(CAUSES) y al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). Utiliza como
vehículo financiero al Seguro Popular y opera en un contexto de colaboración institucional.
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud instrumenta los criterios normativos y
mecanismos operativos del SMNG. El marco jurídico del SMNG comprende la Ley General
de Salud, el Decreto por el cual se aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, el
Reglamento interior de la Comisión para definir tratamientos y medicamentos asociados a
enfermedades que ocasionan gastos catastróficos, el Reglamento interno del Consejo
Nacional de Protección Social en Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de Protección Social en Salud, los Lineamientos para la medición de la aportación
solidaria estatal del sistema de protección social, los lineamientos para la afiliación,
operación, integración del padrón nacional de beneficiarios y determinación de la cuota
familiar del sistema de protección social y el Acuerdo por el cual se establecen las
disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al menos un niño nacido
en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al sistema de
protección social en salud, así como a la aplicación de recursos que por concepto de cuota
social y aportaciones solidarias efectuarán los gobiernos federal, estatal y el Distrito Federal
(21 de febrero de 2007).
Las instancias ejecutoras del programa son las Entidades Federativas, para lo cual se han
celebrado convenios de coordinación en materia de transferencia de recursos entre el
Ejecutivo Federal a través de la Secretaría de Salud y las Entidades Federativas para
compensar a los servicios estatales de salud en el incremento de la demanda de servicios a
través de una cápita adicional por la atención de los recién nacidos afiliados al seguro
popular mediante el SMNG. En 2007, el costo adicional estimado fue de 210 pesos por niño
por año y este monto está destinado exclusivamente para la operación del servicio médico,
de las intervenciones y los medicamentos contenidos en el Catálogo Universal de Servicios
6
Esenciales de Salud 2007. Los recursos son restringidos para la operación del programa, no
pudiéndose traspasar a otros conceptos de gasto.
7
2. Contribución del SMNG a los objetivos estratégicos de la dependencia
y/o entidad, así como a los objetivos nacionales
¿El problema o necesidad prioritaria al que va dirigido el SMNG está correctamente
identificado y claramente definido?
Si
La problemática en salud de los niños menores de cinco años es compleja. La exclusión
social, la pobreza, la falta de servicios básicos y de acceso a servicios de salud son
determinantes de la vulnerabilidad de este grupo de edad.
La magnitud de la mortalidad infantil permite aproximarse al grado en que se satisfacen las
necesidades individuales y colectivas básicas, entre las que destacan las relacionadas con el
acceso a servicios de salud. (INEGI 2000)
Una de cada 10 defunciones se presenta antes de los cinco años de edad. (Anónimo, 2002)
En el período 1970-1974, la mortalidad infantil en México era de 64 muertes por cada mil
nacidos vivos (NV) y en el año 2000 se redujo a 31 por mil NV (INEGI, 2000). Los principales
padecimientos que ocurren en esta etapa, pero sobre todo en el primer mes, que es el
período donde ocurren 40% de las defunciones en este grupo de edad son: condiciones
perinatales, enfermedades infecciosas (diarreas e infecciones respiratorias), anomalías
congénitas, enfermedades prevenibles por vacunación (sarampión, difteria, tétanos) y
desnutrición (OMS 2003).
Una debilidad intrínseca del programa es que no incluye a la salud materno-infantil. La
inclusión de este componente comprende el control de la fertilidad, con el propósito de
disminuir los embarazos no deseados, o bien espaciar los embarazos, mediante educación
sexual y disponibilidad de métodos anticonceptivos. La atención oportuna y de calidad del
embarazo y del parto, contribuiría a la consecución de la disminución de la mortalidad
perinatal. Se estima que el 50% de las muertes perinatales se pueden prevenir.
8
¿Existe un diagnóstico actualizado y adecuado, elaborado por el SMNG, la
dependencia o entidad, sobre la problemática detectada que sustente la razón de ser
del programa?
Si
El SMNG busca reducir la incidencia de enfermedades, daños a la salud y discapacidad en la
población de recién nacidos, reducir la mortalidad y morbilidad neonatal, infantil y de edad
preescolar, impulsar el crecimiento y desarrollo saludables de la población beneficiaria,
asegurar el acceso de la población objetivo a servicios de salud y evitar el empobrecimiento
de las familias derivado de gastos por la atención a la salud en menores de cinco años
La decisión de poner en marcha el SMNG se sustentó en la necesidad de ampliar los
beneficios e intervenciones cubiertas por el Seguro Popular, enfocándose principalmente a
los niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006.
El SMNG al igual que el Seguro Popular opera bajo un esquema de financiamiento público,
conformado por una cuota social proveniente de aportaciones federal y estatal y una cuota
familiar, determinada a partir de la evaluación socioeconómica de las familias que se afilian al
Seguro Popular. A partir del año 2006, el Catálogo Universal de Servicios de Salud
(CAUSES) cubre 255 intervenciones médicas y 285 claves de medicamentos. En este
sentido, el SMNG cubre enfermedades cuya gravedad, costo y complejidad pueden tener
serias repercusiones en los niños menores de cinco años, tales como ciertas enfermedades
infecciosas y parasitarias (por ejemplo, tuberculosis), tumores, enfermedades de la sangre y
órganos
hematopoyéticos,
enfermedades
endocrinas,
nutricionales
y
metabólicas,
enfermedades del sistema nervioso, enfermedades de los ojos, del oído, de los sistemas
circulatorio, respiratorio, digestivo, osteomuscular, enfermedades de la piel, afecciones del
período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades, anomalías cromosómicas,
traumatismo, envenenamientos, quemaduras y complicaciones de atención médica y
quirúrgica. La lista de intervenciones cubiertas se ha ido ampliando como consecuencia del
incremento en la disponibilidad de recursos. (Seguro Popular, 2008).
9
¿El Fin y el Propósito del SMNG están claramente definidos?
Si
El fin se define como la contribución que el programa espera tener sobre algún aspecto
concreto del objetivo estratégico de la dependencia o entidad. (DOF 2007).
Fin. El objetivo general del SMNG es reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la
población de los recién nacidos, contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante
los primeros años de vida, mejorar la salud de las familias de menos ingresos y avanzar
hacia un esquema de aseguramiento universal.
El SMNG contribuye a que México cumpla los compromisos que ha contraído en materia de
salud en el Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo, entre los cuales se
encuentra la reducción de la mortalidad de los menores de cinco años. La expectativa es que
para el año 2015 no ocurran más de 15 defunciones por cada 1000 NV; como se mencionó
previamente; en el año 2000, INEGI reportó que ocurren 34 muertes por cada 1000 NV, lo
cual significa que se deberá reducir en 50% la mortalidad infantil en los próximos 7 años. El
SMNG busca proteger de los principales padecimientos que ocurren en los primeros cinco
años de vida, pero principalmente en el primer mes (mortalidad perinatal).
Propósito. El propósito describe la consecuencia directa del programa federal sobre una
situación, necesidad o problema específico.
El propósito del SMNG es promover, atender y conservar un mejor estado de salud de los
niños mexicanos menores de 5 años nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 que no sean
derechohabientes de la seguridad social y estén afiliados al sistema, a través del
otorgamiento gratuito de atención a la salud, de alta calidad, en materia de prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La meta en el período 2007-2012 es afiliar al 100%
de las familias que tengan un recién nacido a partir del 1 de diciembre de 2006 y que así lo
soliciten.
10
¿El Fin y el Propósito corresponden a la solución del problema?
Si
El fin y el propósito contribuyen a la solución del problema el cual se puede analizar en tres
vertientes:
Acceso a servicios de salud: La atención a la salud de los niños afiliados al SMNG será
otorgada por los servicios de salud de las Entidades Federativas, y en las localidades en
donde no haya instalaciones de los servicios de salud, se establecerán convenios con
instituciones de seguridad social o servicios médicos privados, lo cual hipotéticamente
facilitará el acceso.
Definición de los beneficios en los menores de cinco años: El SMNG como parte del Seguro
Popular es un seguro público y voluntario que ofrece un paquete explícito de servicios de
salud. Sus beneficios esperados son los siguientes: Fortalecer el sistema público de salud,
contribuir a angostar la brecha entre la población con y sin seguridad social mediante la
cobertura de 108 intervenciones o servicios médicos, garantizando el surtimiento de
medicamentos, sustituyendo el pago de cuotas de recuperación por aportación anticipada,
reduciendo el riesgo de enfrentar gastos catastróficos, ofreciendo acceso igualitario a la
atención médica, trato digno y atención de calidad.
Financiamiento de los servicios de salud: El SMNG es un esquema de aseguramiento social
en el cual, el receptor del beneficio es motivado a asegurarse mediante la intervención de un
tercero. (OECD 2001). Se considera que es en forma parcial la solución al problema porque
la principal fuente de financiamiento del SMNG son los impuestos, cuya recaudación puede
llegar a ser insuficiente para financiar la atención a la salud con un nivel de calidad que
satisfaga las expectativas de la población. La recaudación de impuestos se eleva o
disminuye en línea con la economía y esto hace vulnerable la disponibilidad presupuestal del
SMNG. Adicionalmente, la reducción en las tasas de empleo formal impacta negativamente
en la afiliación a instituciones de seguridad social, lo que en turno también generará una
potencial mayor demanda del sistema de protección social en salud.
11
¿El SMNG cuenta con evidencia de estudios o investigaciones nacionales y/o
internacionales que muestren que el tipo de servicios o productos que brinda el SMNG
es adecuado para la consecución del Propósito y Fin que persigue?
Si
El Seguro Popular cuenta con evidencia de estudios realizados por la propia Secretaría de
Salud y con evaluaciones externas cuyos resultados han demostrado la pertinencia de
instrumentar el SMNG para la consecución del Propósito y Fin que persigue.
En 2001, el gobierno realizó un programa piloto “Salud para Todos” en cinco entidades
federativas: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco; en el año 2002, 14
entidades más habían aceptado ofrecer servicios de salud bajo este programa, teniendo una
afiliación de 295,513 familias.
La comunidad internacional está prestando mayor atención al cuidado de los niños(as). Se
ha destacado la responsabilidad de lograr reducir la mortalidad de niños(as), tanto a través
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) como a través de la Sesión Especial sobre
los Niños que la Asamblea General de las Naciones Unidas llevó a cabo en mayo de 2002.
(UNICEF 2002). Los objetivos del ODM representan un compromiso para abordar la pobreza
y la mala salud en el mundo. El cuarto objetivo compromete a la comunidad internacional a
reducir en dos tercios la mortalidad de los niños menores de 5 años, entre 1990 y 2015.
La Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
(OMS 1997) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) se ha implementado en 17 países de América
Latina y el Caribe. Los objetivos de la estrategia AIEPI son reducir la mortalidad en la
infancia; reducir la incidencia y gravedad de las enfermedades y problemas de salud que
afectan a los niños y niñas menores de cinco años y mejorar su crecimiento y desarrollo
durante los primeros años de vida.
12
Con base en los objetivos estratégicos de la dependencia y/o entidad que coordina el
SMNG, ¿a qué objetivo u objetivos estratégicos está vinculado o contribuye el SMNG?
El SMNG está vinculado y contribuye a los objetivos estratégicos del Plan Nacional de
Desarrollo 2007-2012 y del Plan Nacional de Salud 2007-2012.
El Plan Nacional de Desarrollo establece 82 objetivos. Para cumplir con las expectativas en
materia de salud enmarcadas en el Eje 3 "Igualdad de Oportunidades" se establecieron cinco
objetivos dentro de los cuales se pueden identificar las metas relacionadas con el SMNG: 1)
Mejorar las condiciones de salud de la población; 2) Brindar servicios de salud eficientes, con
calidad y seguridad para el paciente; 3) Reducir las desigualdades en los servicios de salud
mediante intervenciones localizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables; 4)
Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud mediante el aseguramiento
médico universal. 5) Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al
desarrollo humano en el país.
El SMNG está vinculado con la estrategia de atención integrada durante la infancia y la
adolescencia establecida por la Secretaría de Salud en el Plan Nacional de Salud,
(Secretaría de Salud, 2007) la cual busca garantizar a toda la población infantil el acceso a
servicios básicos de salud y reforzar el Programa de Atención a la Salud del Niño, cuya
misión es asegurar la salud de las niñas y los niños menores de 10 años. El objetivo de este
programa es elevar la calidad de vida de este grupo poblacional mediante el combate a los
rezagos, el fortalecimiento de la equidad, y el incremento de la efectividad y la excelencia de
la atención a la salud, principalmente en las unidades en las que se atienden los grupos
poblacionales más pobres del país.
Asimismo está vinculado con la ESTRATEGIA 7:
Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de
salud a todas las personas.
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3. Evaluación y análisis de la matriz de indicadores
De la lógica vertical de la matriz de indicadores
¿Las actividades del SMNG son suficientes y necesarias para producir cada uno de los
Componentes?
Si
La lógica vertical establece una cadena de causalidad en el diseño de las actividades y la
relación de medios y fines. Para establecer la racionalidad de la matriz de indicadores, el
análisis se realizó en sentido descendente a partir del fin, el cual debe justificar el propósito,
éste a su vez el componente y finalmente las actividades.
La matriz de indicadores señala los resultados (fin y propósito), los servicios (componentes) y
la gestión (actividades e insumos). Sin embargo, en cuanto a su lógica vertical éstos son
parcialmente congruentes. El fin (contribuir al aseguramiento universal)
(acceso
y el propósito
las acciones de salud para los niños no afiliados a la seguridad social) están
claramente definidos; sin embargo, consideramos que existe un problema de semántica
porque la sección de servicios (componente) no corresponde a la definición de CONEVAL, la
cual establece que son “los productos (obras, bienes servicios, capacitación, etc.) que se
requiere que se produzcan y/o entreguen a los beneficiarios a través del programa y que son
necesarios para alcanzar el propósito del mismo” (CONEVAL 2008) mientras que la matriz de
indicadores del SMNG establece como componente a la “población de niños atendidos a
través del seguro médico para una nueva generación”; sería más claro establecer que el
componente son “las atenciones en salud cubiertas por el Sistema de Gestión de Gastos
Catastróficos (SIGGC) que reciben los niños afiliados al SMNG”. Finalmente, las actividades
descritas son tres. La primera se refiere a la actualización de intervenciones, la segunda a la
cobertura de incorporación de los niños al SMNG y la tercera a la gestión de servicios.
Parece apropiado considerar que la secuencia lógica sería inicialmente presentar la
cobertura, seguidamente la gestión de servicios y al final, las intervenciones.
14
¿Los Componentes son necesarios y suficientes para el logro del Propósito?
Si
En este aspecto, es apropiado insistir en la necesidad de reformular el componente de forma
que se establezcan que éste se refiere a la provisión de los servicios de salud a los niños
afiliados al SMNG cubiertas por el SIGGC, más que a la población de niños atendidos a
través del SMNG. En cuanto a los tres atributos: cantidad, calidad y tiempo (CONEVAL),
únicamente se consideran cantidad (porcentajes) y tiempo (periodicidad anual).
El atributo de calidad no se menciona por lo que resulta importante su desarrollo dado que
establece cuáles son los estándares bajo los cuales es posible lograr los beneficios
esperados.
El análisis de las condiciones necesarias y suficientes de la lógica vertical permite establecer
que el logro del componente de la población atendida a través del SMNG es necesario y
puede ser suficiente para lograr el fin (contribuir a la cobertura). Esto significa que los niños
han sido atendidos, lo cual es reflejo del acceso a los servicios el cual se puede definir
operativamente como la facilidad con que las personas pueden obtener la atención.
15
¿Es claro y lógico que el logro del Propósito contribuye al logro del Fin?
Si
El propósito es afiliar al SMNG a niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 y que no
son derechohabientes de instituciones de seguridad social y el fin es contribuir al
aseguramiento médico universal.
La visión del SMNG es que los niños recién nacidos tengan acceso a servicios de salud, por
lo que resulta claro y lógico considerar afiliar aquellos que son más vulnerables y que no
tienen acceso a las instituciones de seguridad social.
También se analizaron en forma
vertical los supuestos que apoyan el propósito y el fin.
En cuanto al propósito es indispensable mencionar que la cuarta columna carece de
supuestos. Dado que el propósito establece que los niños afiliados tendrán acceso a la
protección en salud, parece apropiado plantear que el hecho de que los niños estén inscritos
al programa no es suficiente para considerar que tienen acceso. En la práctica, el acceso
está influido por distintos factores tales como: distancia a la fuente de atención, disponibilidad
y costos de la transportación, factores organizacionales: sitio y horario de atención, factores
económicos: ingreso, conocimiento de que se cuenta con el SMNG; factores sociales y
culturales: preferencias étnicas, religiosas o culturales. Todas estas circunstancias pueden
afectar el logro del propósito. Este último aspecto de los factores que influyen en el acceso
pudiera formar parte de la sección de supuestos del componente. Incluir este supuesto en el
propósito establecería que se conocen las condiciones externas que pueden afectar el logro
del propósito y muy probablemente se deberían considerar como parte de la medición
efectivamente se aumentaría las probabilidades de cumplir con las metas de afiliación.
16
Considerando el análisis y la evaluación realizados en este punto, ¿la lógica vertical de
la matriz de indicadores del programa es clara y se valida en su totalidad? Es decir, ¿la
lógica interna del SMNG es clara?
Si
El análisis de la relación causal entre los distintos componentes de la matriz también se
realizó en forma ascendente. Se asume que las actividades descritas: actualización de
intervenciones, cobertura de incorporación y gestión de servicios, si permitirán el logro del
componente y el cual, a su vez permite que se alcance el propósito, y éste contribuye al logro
del fin. Si bien la lógica vertical de la matriz de indicadores es clara, es pertinente acotar que
la cuarta columna (supuestos) está incompleta (como ya se mencionó previamente). Se
asume que los supuestos son condiciones externas que necesitan ser satisfecha para apoyar
el cumplimiento de la lógica vertical. Es apropiado complementar este componente para que
tenga mayor claridad en su lógica
Este análisis también se puede considerar con una perspectiva de riesgos (en sentido
negativo), entre los cuales, en lo que respecta a la presente evaluación se pueden mencionar
los referentes a las condiciones que pueden motivar o desalentar la afiliación al SMNG, la
consistencia y agilidad del sistema de información que permita conocer en forma oportuna la
velocidad en la tasa de afiliación, la disponibilidad del financiamiento y de gestión de gastos
catastróficos; la disponibilidad de infraestructura (supuesto de actividades) y la existencia de
mecanismos e insumos para la supervisión del seguimiento de las unidades médicas
(supuesto de actividades). El análisis de los posibles riesgos permitiría establecer algunas
posibles estrategias para afrontarlos, lo cual puede incluir, por ejemplo, la modificación de
alguna actividad.
17
De la lógica horizontal de la matriz de indicadores
En términos de diseño, ¿existen indicadores para medir el desempeño del SMNG a
nivel de Fin, Propósito, Componentes y Actividades e insumos?
Si
La matriz contiene los indicadores para medir y verificar el desempeño del SMNG en lo
referente al fin (eficacia); propósito (eficacia y economía); componente (eficacia y economía)
y actividades (actualización, cobertura y gestión)
Dado el tiempo de implementación del programa, el cual inició en diciembre de 2006, es
apropiado considerar que los indicadores identifican aspectos sustantivos para monitorear el
progreso de las actividades del SMNG lo cual permitirá conocer el logro de lo que fue
planeado.
En forma esquemática se identifica que los indicadores propuestos miden
cobertura (niños afiliados al SMNG sobre el total de niños nacidos sin seguridad social);
avance de las metas programáticas de afiliación; presupuesto ejercido versus presupuesto
asignado; avance en la utilización de servicios (niños atendidos en el año/ niños atendidos
en el año anterior), presupuesto ejercido; intervenciones, avance de la afiliación en términos
únicamente del avance en cuanto al número de niños afiliados con respecto al año anterior;
porcentaje de niños atendidos por el FPGC y porcentaje de niños con seguimiento.
18
¿Todos
los
indicadores
son
claros,
relevantes,
económicos,
adecuados
y
monitoreables?
Si
Existen distintos abordajes para evaluar la calidad de los indicadores, por ejemplo, se
pueden se analizar si son: específicos, medibles, logrables, relevantes y oportunos. Las
fichas técnicas del SMNG que fueron entregadas junto con la matriz de indicadores
establecen el análisis de la claridad, relevancia, economía, monitoreabilidad y adecuación.
En lo general, el análisis refleja que cumplen con los atributos mencionados. No obstante, el
atributo de oportunidad debiera ser considerado como parte del análisis. En este sentido,
oportunidad se refiere a que la información del indicador debe ser recolectada y reportada en
el tiempo apropiado para influir en las decisiones directivas. Dado que se considera el tiempo
como una variable importante en los indicadores, por ejemplo, para medir el avance de las
coberturas con respecto a lo planeado o con respecto al año anterior, o bien el avance en el
ejercicio del presupuesto, etc. La medición de la oportunidad de la información resulta de
mucha utilidad.
19
¿Los indicadores incluidos en la matriz de indicadores tienen identificada su línea de
base y temporalidad en la medición?
Si
La falta de identificación de la línea de base de algunos de los indicadores refleja que se trata
de un programa de nueva creación para lo cual no se cuenta con información definitiva.
Dicha información proviene de distintas fuentes, tanto del ámbito central (nacional) como del
ámbito estatal. Es probable que la información del ejercicio 2007 permita establecer la línea
de base para todos los indicadores.
A continuación se enlistan los indicadores y la identificación de los que tienen línea de base.
Indicador
Línea de Temporalidad
base
Porcentaje de niños con acceso al Sistema de Protección Social Si
de
medición
Si
en Salud (SPSS) a través del Seguro Médico para una Nueva
Generación (SMNG)
Porcentaje de cumplimiento respecto de la meta de afiliación al No
Si
SMNG
Porcentaje de ejercicio del presupuesto del programa
SI
Porcentaje de variación de los niños atendidos a través del SMNG No
SI
SI
en el año, con respecto al año anterior
Porcentaje del ejercicio del presupuesto del programa
Si
Si
Porcentaje de variación de los servicios e intervenciones del Si
Si
SMNG en el año con respecto al año anterior
Porcentaje de niños afiliados al SMNG contra el año anterior
Si
Si
Atención de niños como porcentaje de los incorporados al SMNG
No
Si
Porcentaje de seguimiento de casos de niños atendidos
No
Si
20
¿El SMNG ha identificado los medios de verificación para obtener cada uno de los
indicadores?
Si
Los medios de verificación provienen de distintas fuentes, dependiendo el indicador
correspondiente. Los medios son: la base de datos del padrón nacional del CNPSS; el
sistema de información en salud de la Secretaría de Salud; la cuenta de la Hacienda Pública
Federal; Presupuesto de Egreso de la Federación; Información proveniente de la Dirección
General de Gestión de Servicios de Salud y del Sistema de Información de Gastos
Catastróficos (SIGC).
Los medios de verificación de la información financiera y del padrón, se validan a través de
auditoría, evaluaciones y supervisiones de órganos de fiscalización, auditores y evaluadores
externos, así como de la propia Comisión Nacional de Protección Social en Salud.
En los sistemas de información y registros institucionales, la información es validada con los
mecanismos propios, referentes a los procesos de captura y de análisis de consistencia.
Es de llamar la atención que en las fichas técnicas, la mayor parte de la información estará
disponible en distintos períodos de 2009. Esto por una parte es reflejo de lo reciente del
programa, sin embargo, también manifiesta cierta debilidad dado que se tendrá información
de 2007 con un rezago superior a los 12 meses. Es deseable considerar las restricciones en
la capacidad para recolectar la información en forma oportuna e instrumentar mecanismos
factibles que agilicen su disponibilidad.
21
Para aquellos medios de verificación que corresponda (por ejemplo encuestas), ¿el
SMNG ha identificado el tamaño de muestra óptimo necesario para la medición del
indicador, especificando sus características estadísticas como el nivel de significancia
y el error máximo de estimación?
No aplica
No se han considerado encuestas como medios de verificación para los indicadores
propuestos. Toda la información proviene de los sistemas institucionales de información
22
¿De qué manera el SMNG valida la veracidad de la información obtenida a través de
los medios de verificación?
No
En la documentación de los indicadores y en las fichas técnicas no se menciona la forma en
que se validará la veracidad de la información, lo cual probablemente sea una debilidad de
los formatos, más que una carencia de un método de validación.
La información obtenida a través de los medios de verificación proviene de distintas fuentes
institucionales de información del ámbito nacional y del ámbito estatal, dichas fuentes a su
vez tienen instrumentados distintos mecanismos de validación. Por ejemplo, los lineamientos
para la afiliación, operación, integración del padrón nacional de beneficiarios y determinación
de la cuota familiar del sistema de protección social en salud en su capítulo VI, del Padrón de
Beneficiarios del Sistema, establecen que la validación del padrón corresponde a los
Regímenes Estatales.
23
¿Se consideran válidos los supuestos del SMNG tal como figuran en la matriz de
indicadores?
No
Como se mencionó en el análisis de la lógica vertical de la matriz, existen supuestos para el
fin y para las actividades y no existen supuestos para el propósito y para el componente. Se
sugirió también la elaboración de algunos supuestos. En general se asume que los
supuestos abordan algunas condiciones externas que necesitan ser cubiertas para cumplir
con la descripción de actividades de la lógica vertical y también se utilizan para resaltar las
relaciones entre los distintos componentes (fines, propósito, componente y actividad); la
omisión en la elaboración de los supuestos en cuanto al propósito y a los componentes
puede poner en riesgo lo robusto de la matriz de indicadores.
24
Considerando el análisis y evaluación realizado en este punto, ¿la lógica horizontal de
la matriz de indicadores se valida en su totalidad?
Si
Se parte de la existencia de los indicadores para cada uno de los componentes de la matriz,
de que se define con claridad la dimensión a medir, el método de cálculo, y las
características de claridad, relevancia, economía, monitoreabilidad y adecuación.
Es importante considerar que se trata de un programa de reciente creación y algunos datos
de la línea base todavía no están claramente definidos; asimismo, se hace hincapié en la
necesidad de identificar el atributo de oportunidad para contar con la información y de contar
también con información accesible que permita identificar la validez de la información de los
medios de verificación. Esta circunstancia de que se trata de un programa de reciente
creación permite validar la lógica de la matriz en términos de planeación, no obstante es
indispensable que se realice un seguimiento del cumplimiento de los indicadores para cada
uno de los elementos de la matriz.
25
4. Población potencial y objetivo
¿La población que presenta el problema y/o necesidad (población potencial), así como
la población objetivo está claramente definida?
No
La población potencial corresponde a todos los niños mexicanos nacidos a partir del 1° de
diciembre del 2006 que no sean derechohabientes de la seguridad social o no cuenten con
algún otro mecanismo de previsión social en salud y que son elegibles para su atención; la
población objetivo corresponde a los niños que se estimó que se afiliarían al Sistema de
Protección Social en Salud.
Dado que el SMNG inició en diciembre del año 2006, la población objetivo son todos aquellos
niños que fueron afiliados al SMNG durante 2007. La afiliación se realizó sin restricciones en
cuanto a número de niños afiliados en cada entidad federativa. En la información del cierre
definitivo de 2007, se reporto que se afiliaron 819,410 niños al SMNG.
La decisión de afiliar únicamente a los recién nacidos a partir de diciembre de 2006, excluyó
a todos los niños menores de cinco años que ya hubieran nacido antes de esa fecha, en
razón de la disponibilidad presupuestal, de las metas programáticas anuales de afiliación y a
que la mayor parte de la morbilidad y mortalidad se presentan en la etapa perinatal. . Sin
embargo, la inclusión de todos los menores de cinco años en el SMNG podría acelerar el
descenso en las tasas de mortalidad en este grupo de edad. Está demostrado, por ejemplo,
que los niños de poblaciones pobres tienen una desaceleración importante del crecimiento y
desarrollo debido a desnutrición y anemia; asimismo, los niños entre dos y cinco años
todavía presentan tasas importantes de mortalidad por enfermedades infecciosas. México es
uno de los países que ha registrado una reducción sostenida de mortalidad en menores de
cinco años y se espera que logre cumplir las Metas del Mileno, reduciendo de 44.9 muertes
por cada 1,000 niños nacidos vivos en 1990 a 15.0 muertes por cada 1,000 niños nacidos
vivos en 2015 (Sepúlveda, 2006).
26
¿El SMNG ha cuantificado y caracterizado ambas poblaciones, según los atributos que
considere pertinentes?
Si,
Se cuantificó el número de nacimientos en población no afiliada a seguridad social y esta
cifra sirvió de base para estimar el número de niños a afiliar. El único atributo fue que el
recién nacido no estuviera afiliado a ninguna institución de seguridad social.
El análisis del SMNG identificó que en el país, la situación del estado de salud de los niños
ha mejorado en los últimos 20 años, no obstante, este grupo de edad sigue siendo altamente
vulnerable. Las tasas de mortalidad infantil, materna y perinatal son superiores al promedio
internacional, lo cual es un reflejo del bajo índice de desarrollo humano y las altas tasas de
pobreza.
Aunque hay evidencia del descenso de la mortalidad infantil, de 36.2 a 18.1 por 1000 NV,
(CONAPO) aun existen grandes retos en grupos de población que por circunstancias
socioeconómicas y culturales no están integrados al desarrollo nacional. Se identificó que la
población infantil perteneciente a familias de escasos recursos, son un grupo muy vulnerable,
para el cual, existen barreras que impiden el acceso a la atención médica. Las principales
causas de muerte en menores de 0 a 4 años son enfermedades infecciosas (diarrea e
infecciones respiratorias) para las cuales existen medidas preventivas y tratamientos
efectivos, con lo cual se puede disminuir el número de muertes. El análisis de la mortalidad
en los estados reflejó que aquellos con mayor nivel de pobreza y menor desarrollo social y de
infraestructura, como Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Veracruz, Hidalgo, Tabasco, Puebla son
los que ocupan los primeros lugares en tasa de mortalidad infantil. Otro aspecto adicional es
el estado de nutrición. En 1999, el 17.8% de la población de 0 a 5 años presentaba talla baja
para la edad; el 7.6% tenía bajo peso para la edad y el 2.1% tenía bajo peso para la talla. Las
consecuencias de la desnutrición son múltiples y se reflejan en el crecimiento y desarrollo de
los niños. El conocimiento de las precarias condiciones de salud de los niños no afiliados a la
seguridad social motivó que se definiera a éstos como población objetivo.
27
¿Cuál es la justificación que sustenta que los beneficios que otorga el SMNG se dirijan
específicamente a dicha población potencial y objetivo?
La justificación que sustenta que los beneficios del SMNG se dirijan a esta población radica
inicialmente en las precarias condiciones de salud de los niños menores de cinco años. Esta
situación es un reflejo de los problemas de equidad y de acceso que existen en el país. Si
bien, el estado de salud es una función derivada de múltiples factores, tales como las
condiciones socioeconómicas, ambientales y culturales, etc., se ha reconocido la relevancia
de los servicios de salud en prevenir, recuperar y/o mantener la salud, por lo cual se justifica
el desarrollo de estrategias que disminuyan la inequidad y faciliten el acceso a servicios de
salud.
Existen profundas brechas entre las tasas de morbilidad y mortalidad entre los niños con y
sin seguridad social o bien entre las distintas entidades federativas.
En el 2004 la tasa nacional de mortalidad perinatal fue de 19.7 por cada 1 000 nacidos vivos
(Salud, 2006) mientras que un análisis realizado de 2002 a 2006 en un Hospital del Instituto
Mexicano del Seguro Social, reportó una tasa de 11 por cada 1000 (Gutiérrez et al, 2008).
La UNICEF analiza la desigualdad en los derechos de los niños en tres aspectos: El derecho
a vivir, el derecho a crecer saludable y bien nutrido y el derecho a la educación. El índice se
establece en una escala de 0 a 10 en donde el 0 es el menor puntaje y 10 es el puntaje
máximo. El estado de Guerrero tiene el puntaje más bajo (2.90) y Nuevo León el más alto
(8.10). Este resultado refleja que un niño nacido en Guerrero tiene menos oportunidades de
vivir, crecer saludablemente y educarse que un niño nacido en Nuevo León. (UNICEF, 2005)
Las cifras reflejan la dimensión de las inequidades existentes.
La implementación de programas de salud encaminados a mejorar el acceso a servicios de
salud, como el SMNG contribuirá substancialmente a disminuir la brecha de inequidad
existente y a mejorar el estado de salud de los menores de cinco años.
28
¿La justificación es la adecuada?
Si
La justificación se centra en los siguientes aspectos: La persistencia de la desigualdad en
cuanto al estado de salud y de acceso y cobertura a servicios de salud, lo cual se refleja en
el estado de salud de los niños menores de cinco años; la
necesidad de mejorar las
condiciones de salud de los niños de este grupo de edad dadas las consecuencias negativas
de un estado precario de salud en el crecimiento y desarrollo, lo cual se refleja en el
rendimiento escolar y laboral en edades posteriores y en el imperativo de establecer
mecanismos sustentables que faciliten el acceso a los servicios de salud de calidad.
29
¿Los criterios y mecanismos que utiliza el SMNG para determinar las unidades de
atención (regiones, municipios, localidades, hogares y/o individuos, en su caso) son
los adecuados? (Señalar principales mecanismos).
Si
Las unidades de atención son los niños nacidos a partir del 1 de diciembre y los criterios y
mecanismos para determinar su atención son los siguientes:
Afiliación a través de la creación del padrón de beneficiarios. Se ubico la población en dos
grupos: niños que nazcan partir del 1 de diciembre de 2006 y cuyas familias estén afiliadas al
seguro popular y niños nacidos en esa misma fecha y cuyas familias no tengan afiliación al
seguro popular o a otro esquema de seguridad social.
Mecanismo de financiamiento: Convenios de colaboración entre la Secretaría de Salud y las
Entidades Federativas para la compensación de los servicios estatales de salud en lo
referente al incremento en la demanda de servicios a través de una cápita adicional por la
atención de los recién nacidos. El costo adicional estimado fue de 210 pesos por niño por
año, exclusivamente para la operación de la prestación de los servicios médicos.
Cobertura: Se asegura la atención de los 194 padecimientos que actualmente cubre el
CAUSES 2007; 16 padecimientos o intervenciones incluidas en el Fondo de Protección
contra Gastos Catastróficos y ampliación progresiva de la cobertura iniciando con 17
entidades relativas a trastornos congénitos y adquiridos.
Prestación de Servicios: La prestación del servicio se otorgará en unidades acreditadas del
sector salud y en las instituciones públicas de salud con las que se establezcan acuerdos de
colaboración y con los servicios privados.
30
¿Existe información sistematizada y actualizada que permita conocer quiénes reciben
los apoyos del SMNG (padrón de beneficiarios), cuáles son las características socioeconómicas de la población incluida en el padrón de beneficiarios y con qué
frecuencia se levanta la información?
Si
Existe un padrón de beneficiarios el cual se integra con la colaboración de los Regímenes
Estatales y de la Comisión. Los Regímenes Estatales integran y administran el padrón,
verifican que los beneficiarios cumplan los requisitos legales y reglamentarios para la
inserción al SMNG, integran la información en la plataforma informática del Sistema de
Administración del Padrón. La Comisión integra el padrón nacional a partir de la información
proveniente de los regímenes estatales, provee el sistema a los regímenes y reorienta la
transferencia de los recursos federales a las entidades federativas. Los Regímenes Estatales
realizan el proceso de validación.
El mecanismo de envío y recepción de la base de datos permite que los Regímenes
Estatales remitan su base de datos, mediante conexión en línea con la Comisión o bien
mediante envío semanal a través de la Dirección General de Afiliación y Planeación. La
información definitiva del padrón del mes en turno corresponde a la del cierre autorizado por
la Comisión y dentro de los 10 días hábiles del mes subsecuente, la Comisión procede a
iniciar el trámite para la transferencia de las aportaciones federales para las familias afiliadas
al sistema.
Las características socioeconómicas de la población incluida en el padrón son las siguientes:
Ser residentes en el territorio nacional; no ser derechohabientes de la seguridad social,
contar con clave única de registro de población y cubrir las cuotas familiares
correspondientes, las cuales se determinan en función del decil de ingreso de las familias. El
monto de las cuotas familiares se decide utilizando la Cédula de Características
Socioeconómicas del Hogar (CECASOEH). Se determina la cuota familiar aplicando un 6%
sobre el ingreso neto disponible del decil de ingreso correspondiente.
31
5. Vinculación de las Reglas de Operación (ROP) o normatividad aplicable
con los objetivos del SMNG
¿El diseño del SMNG se encuentra correctamente expresado en sus ROP o
normatividad correspondiente?
Si
Es importante acotar que al inicio de operación del programa no se contaba con reglas de
operación propias. Éstas fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 31 de
marzo de 2008.
En lo referente al diseño del programa, las reglas de operación del programa establecen que
el diseño será motivo de evaluación y también parte del seguimiento operativo.
La evaluación del programa comprende: 1) el diseño del Programa; 2) la provisión de
servicios; 3) la eficiencia del Programa; 4) el impacto de las acciones en la mejora de las
condiciones de salud del beneficiario y de la economía de la familia; y, 5) los factores que
influyen en el desempeño e impacto del Programa, y su principal propósito es determinar el
desempeño e impacto del SMNG. Los resultados de las evaluaciones aportarán elementos
para el mejoramiento continuo del Programa y ofrecerán recomendaciones de adecuaciones
para elevar la calidad de la atención y los resultados en salud.
En cuanto al seguimiento de la operación del Programa, éste será permanente y la
información producto de los procesos operativos permitirá mejorar el diseño y ejecución de
las actividades, incluyendo la inserción de procesos de mejora continua.
32
¿Existe congruencia entre las ROP o normatividad aplicable del SMNG y su lógica
interna?
Si
Como se mencionó previamente, al inicio de operación del programa no se contaba con
reglas de operación propias. Éstas fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación el
31 de marzo de 2008.
Las Reglas de Operación son congruentes con la lógica interna del SMNG, su contenido
establece los objetivos del SMNG, los criterios orientadores, los lineamientos generales
acerca de la cobertura (beneficiarios, obligaciones, etc.); mecánica de operación (incluyendo
el establecimiento de los convenios con los Estados de la Federación y con instituciones de
salud públicas y privadas); mecanismos de financiamiento y pago, determinación del padrón
de beneficiarios, tipo de servicios a otorgar, incluyendo suministro de medicamentos e
insumos; informes programáticos presupuestales, criterios para la suspensión y cancelación
de apoyos; seguimiento operativo, control y auditoría; evaluación, transparencia, quejas y
denuncias. La observancia de las reglas de operación facilitará la evaluación e identificación
de los avances y limitaciones del SMNG.
33
6. Posibles coincidencias, complementariedades o duplicidades de
acciones con otros programas federales
Como resultado de la evaluación de diseño del SMNG, ¿el diseño del SMNG es el adecuado
para alcanzar el Propósito antes definido y para atender a la población objetivo?
Si
El SMNG es una línea derivada del Sistema de Protección Social en Salud y su marco
jurídico y legal así como su estructura central, procesos, procedimientos de afiliación,
asignación presupuestal y servicios ofrecidos contribuirán a lograr mejores resultados de los
programas de Salud Pública, de vacunación universal, y del propio Sistema de Protección
Social en Salud.
El análisis de las características del SMNG, de la contribución a los objetivos estratégicos de
la evaluación y análisis de la matriz de indicadores de la definición de la población objetivo y
de la vinculación del Programa con las reglas de operación y la sinergia con otros programas
permiten asumir que el diseño del Programa es apropiado para alcanzar el propósito de
mejorar la salud de los niños menores de cinco años.
La reciente creación del programa (iniciado en diciembre del 2006) contribuirá al logro de las
expectativas del Sistema de Protección Social en Salud en lo referente a la atención en salud
de los niños menores de cinco años.
34
¿Con cuáles programas federales podría existir complementariedad y/o sinergia?
Los beneficios del SMNG son adicionales a los que hoy en día proveen los programas de
salud pública y de vacunación universal, el Sistema de Protección Social en Salud, así como
a las acciones en materia de salud del Programa Desarrollo Humano Oportunidades.
35
¿Con cuáles programas federales podría existir duplicidad?
No se ha identificado que exista duplicidad con algún programa federal; es posible que el
Seguro Popular atienda niños menores de cinco años, dado que no tiene restricciones para
la edad.
36
¿El programa cuenta con información en la que se hayan detectado dichas
complementariedades y/o posibles duplicidades?
No se cuenta con esta información.
37
Capitulo II. FORTALEZAS, RETOS Y RECOMENDACIONES
TR2: MODELO DE TÉRMINOS DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN EN MATERIA DE DISEÑO
Formato FORR-07 Principales Fortalezas, Retos y Recomendaciones
Nombre de la dependencia y/o entidad que coordina el programa: Comisión Nacional de Protección Social en Salud
Nombre del programa: Seguro Médico para una Nueva Generación.
Tema
de Fortaleza y Oportunidades/Debilidad o Amenaza
evaluación
Recomendación
Referencia
Referencia de la recomendación
Fortaleza y Oportunidad
DISEÑO
El SMNG
tiene como fortaleza que forma parte de la Página 5
No aplica
estructura del Sistema de Protección Social en Salud y
cuyo diseño contempla los mecanismos financieros,
legales y organizacionales para facilitar el acceso a
servicios de salud a una población altamente vulnerable.
El SMNG es un seguro voluntario de gastos médicos para
los niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 que
no estén afiliados a ninguna institución de seguridad social.
A través de este seguro, los niños tienen cobertura médica
gratuita en materia de prevención, diagnóstico, tratamiento
38
y rehabilitación para enfermedades que se adicionan al
Catalogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
(CAUSES) y al Fondo de Protección contra Gastos
Catastróficos (FPGC).
Diseño
Es robusta la lógica horizontal de la matriz de indicadores
Página 17
No aplica
En forma esquemática se identifica que los indicadores
propuestos miden cobertura (niños afiliados al SMNG
sobre el total de niños nacidos sin seguridad social);
avance
de
presupuesto
las
metas
ejercido
programáticas
versus
de
afiliación;
presupuesto
asignado;
avance en la utilización de servicios (niños atendidos en el
año/ niños atendidos en el año anterior), presupuesto
ejercido; intervenciones, avance de la afiliación en términos
únicamente del avance en cuanto al número de niños
afiliados con respecto al año anterior; porcentaje de niños
atendidos por el FPGC y porcentaje de niños con
seguimiento.
Diseño
El SMNG cuenta con un diagnóstico sobre la problemática Página 8
No aplica
que aqueja a los niños menores de cinco años, lo cual
sustenta la razón de ser del programa, lo cual incluye el
financiamiento de enfermedades cuya gravedad, costo y
complejidad tienen serias repercusiones en la salud de los
39
niños menores de cinco años.
Debilidad o Amenaza
La decisión de afiliar únicamente a los recién nacidos a Página 25
partir de diciembre de 2006, excluyó a todos los niños
menores de cinco años que ya hubieran nacido antes de
esa fecha, en razón de la disponibilidad presupuestal, de
las metas programáticas anuales de afiliación y a que la
mayor parte de la morbilidad y mortalidad se presentan en
la etapa perinatal. Sin embargo, la inclusión de todos los
menores de cinco años en el SMNG podría acelerar el
descenso en las tasas de mortalidad en este grupo de
edad. Está demostrado, por ejemplo, que los niños de
poblaciones pobres tienen una desaceleración importante
del crecimiento y desarrollo debido a desnutrición y
anemia; asimismo, los niños entre dos y cinco años todavía
presentan
tasas
importantes
de
mortalidad
por
enfermedades infecciosas.
Una debilidad intrínseca del programa es que no incluye a Página
7, Es indispensable considerar la importancia de
la salud materno-infantil. La inclusión de este componente último
la atención materno-infantil en forma integral.
comprende el control de la fertilidad, con el propósito de párrafo
La
disminuir los embarazos no deseados, o bien espaciar los
reproductiva se puede reflejar en una menor
embarazos, mediante educación sexual y disponibilidad de
tasa
mejora
de
de
los
embarazos
servicios
no
de
salud
deseados,
en
40
métodos anticonceptivos. La atención oportuna y de
disminución
de
las
tasas
de
calidad del embarazo y del parto, contribuiría a la
materna y de mortalidad perinatal.
mortalidad
consecución de la disminución de la mortalidad perinatal.
Financiamiento de los servicios de salud: El SMNG es un Página 10
La implementación de intervenciones costo-
esquema de aseguramiento social en el cual, el receptor
efectivas puede contribuir a disminuir el gasto
del beneficio es motivado a asegurarse mediante la
en salud. En función del crecimiento del
intervención de un tercero. La principal fuente de
número de afiliados y de la demanda de
financiamiento del SMNG son los impuestos, cuya
servicios de alto costo posiblemente será
recaudación puede llegar a ser insuficiente para financiar la
necesario establecer prioridades y establecer
atención a la salud con un nivel de calidad que satisfaga
mecanismos de monitoreo.
las expectativas de la población. La recaudación de
impuestos se eleva o disminuye en línea con la economía y
esto hace vulnerable la disponibilidad presupuestal del
SMNG. Adicionalmente, la reducción en las tasas de
empleo formal impacta negativamente en la afiliación a
instituciones de seguridad social, lo que en turno también
generará una potencial mayor demanda del sistema de
protección social en salud.
La lógica vertical de la matriz de indicadores es Página 16
El análisis con una perspectiva de los posibles
parcialmente
una
riesgos permitiría establecer algunas posibles
perspectiva de riesgos (en sentido negativo), entre los
estrategias para afrontarlos, lo cual puede
cuales, en lo que respecta a la presente evaluación se
incluir, por ejemplo, la modificación de alguna
pueden mencionar los referentes a las condiciones que
actividad,
clara.
Su
análisis
podría
incluir
norma
o
bien
asignación
41
pueden motivar o desalentar la afiliación al SMNG, la
presupuestal.
consistencia y agilidad del sistema de información que
permita conocer en forma oportuna la velocidad en la tasa
de afiliación, la disponibilidad del financiamiento y de
gestión de gastos catastróficos;
la disponibilidad de
infraestructura (supuesto de actividades) y la existencia de
mecanismos e insumos para la supervisión del seguimiento
de las unidades médicas (supuesto de actividades).
Existe debilidad en la oportunidad de la información para Página 20
Es indispensable diseñar mecanismos que
evaluar el avance de los indicadores.
agilicen la disponibilidad de la información, lo
En las fichas técnicas, la mayor parte de la información
estará disponible en distintos períodos de 2009. Esto por
una parte es reflejo de lo reciente del programa, sin
cual permitirá establecer el avance en los
indicadores y brindará la evidencia necesaria
para una toma de decisiones oportuna.
embargo, también manifiesta cierta debilidad dado que se
tendrá información de 2007 con un rezago superior a los
12 meses. Es deseable considerar las restricciones en la
capacidad para recolectar la información en forma
oportuna e instrumentar mecanismos factibles que agilicen
la disponibilidad de información.
42
Capítulo III. Conclusiones
El SMNG es un programa de reciente creación y tiene como principal fortaleza que forma parte
de la estructura del Sistema de Protección Social en Salud, cuyo diseño contempla los mecanismos
financieros, legales y organizacionales para facilitar el acceso a servicios de salud a una población
altamente vulnerable.
El análisis de los distintos componentes del diseño permiten asumir que el programa tiene la
capacidad de cumplir sus objetivos de reducir la incidencia de enfermedades, daños a la
salud y discapacidad en la población de recién nacidos, reducir la mortalidad y morbilidad
neonatal e infantil; sin embargo, es indispensable reconsiderar la inclusión de todos los niños
menores de cinco años al programa y también de incluir el componente de salud
reproductiva, lo cual indudablemente fortalecería su efectividad. Operativamente, el diseño
de las actividades que se presentan en la matriz se deberá re-evaluar, refinar y actualizar de
forma continua, lo cual permitirá mejorar la matriz para proporcionar un plan de acción claro
y lógico.
43
Capítulo VI. Bibliografía
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44
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consequences for adult health and human capital. Lancet.com 2008;DOI:10.1016/S01406736(07)61692-4
45
VII. Anexos
o Anexo I: Características Generales del Programa (Ver formato adjunto)
o Anexo II: Objetivos Estratégicos de la Dependencia y/o Entidad
o Anexo III: Nombre de las personas entrevistadas así como las fechas en las
cuáles se llevaron a cabo.
o Anexo IV: Instrumentos de recolección de información.
o Anexo V: Bases de datos de gabinete utilizadas para el análisis en formato
electrónico.
46
Anexo 1. Cuestionario 1. Características Generales del Programa
(Formato INV01-07)
El presente formato deberá ser entregado Diciembre 2008 y en Junio2009 como anexo al
IDENTIFICADOR PROGRAMA
informe de evaluación correspondiente. Cada entrega incorporará la información
(DEJAR VACÍO)
actualizada del programa, de tal manera que al comparar ambos formatos se evidencien las
modificaciones del programa ocurridas en el periodo comprendido entre las dos fechas. La
información vertida en estos formatos deberá basarse en la normatividad más reciente -de
I. DATOS DEL RESPONSABLE DEL LLENADO (EL EVALUADOR)
1.1 Nombre: Onofre Muñoz Hernández
1.2 Cargo: Director de Investigación
1.3 Institución a la que pertenece: Hospital Infantil de México
1.4 Último grado de estudios: Pediatra, Infectologo
1.5 Correo electrónico: omunoz@himfg.edu.mx
1.6 Teléfono (con lada): 01 55 57617002
1.7 Fecha de llenado (dd.mm.aaaa):
1-
1
-1
2
2
0
0
8
II. IDENTIFICACIÓN DEL PROGRAMA
2.1 Nombre del programa: Seguro Médico para una Nueva Generación
2.2 Siglas: SMNG
2.3 Dependencia coordinadora del programa: Secretaría de Salud
2.3.1 En su caso, entidad coordinadora del programa: No aplica
2.4 Dependencia(s) y/o entidad(es) participante(s) de manera directa: Comisión Nacional de Protección Social en Salud
2.5 Unidad administrativa responsable de contratar la evaluación: Comisión Nacional de Protección Social en Salud,
2.6 Dirección de la página de internet del programa: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/contenidos/smng.html
2.7 Nombre del titular del programa en la dependencia: DR. GABRIEL CORTES GALLO
2.8 ¿En qué año comenzó a operar el programa? (aaaa)
2
0
0
7
47
III. NORMATIVIDAD
3.1 ¿Con qué tipo de normatividad vigente se regula el programa y cuál es su fecha de publicación más |
fecha
reciente? (puede escoger varios)
d
¾
Reglas de operación ……………..…..
d
3
m
m
a
a
a
a
1
0
3
2
0
0
8
Ley ……………………………………..
1
9
0
6
2
0
0
7
Reglamento/norma …………………..
0
7
0
7
2
0
0
4
Lineamientos ……………………..…..
1
5
0
4
2
0
0
5
Manual de operación ………………..
3
1
0
3
2
0
0
8
Memorias o Informes ………………..
2
1
0
2
2
0
0
7
Descripciones en la página de internet
2
7
0
6
2
0
0
8
Otra: (especifique)Adiciones a los
lilneaminetos de afiliación operación e
integración del padrón nacional de
afiliados____________…..
2
4
1
0
2
0
0
5
Decreto ………………………………..
Ninguna
IV. FIN Y PROPÓSITO
4.1 Describa el Fin del programa (en un espacio máximo de 900 caracteres):
Reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la población de los recién nacidos y contribuir a un
crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros años de vida, mejorar la salud de las familias
de menos ingresos y avanzar hacia un esquema de aseguramiento universal.
4.2 Describa el Propósito del programa (en un espacio máximo de 900 caracteres):
Promover, atender y conservar un mejor estado de salud de los niños mexicanos menores de 5 años
48
nacidos a partir del 1 de diciembre del 2006 que no sean derechohabientes de la seguridad social y estén
afiliados al sistema a través del otorgamiento gratuito de atención a la salud de alta calidad, en
Materia de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. La meta en el periodo 2007-2012
es afiliar al 100% de las familias que tengan un recién nacido a partir del 1 de diciembre del 2006 y que
así lo soliciten.
49
V. ÁREA DE ATENCIÓN
5.1 ¿Cuál es la principal área de atención del programa? (puede escoger varios)
Agricultura, ganadería y pesca
Empleo
Alimentación
Comunicaciones y transportes
Ciencia y tecnología
Equipamiento urbano: drenaje, alcantarillado,
alumbrado, pavimentación, etc.
Cultura y recreación
Medio ambiente y recursos naturales
Deporte
Migración
Derechos y justicia
Provisión / equipamiento de vivienda
Desarrollo empresarial, industrial y comercial
Î Salud
Sociedad civil organizada
Seguridad social
Desastres naturales
Otros
Educación
(especifique):________________________
VI. COBERTURA Y FOCALIZACIÓN
6.1 ¿En qué entidades federativas el programa ofrece sus apoyos? (sólo marque una opción)
Î En las 31 entidades federativas y en el D.F;
Pase a la pregunta 6.2
En las 31 entidades federativas, con excepción del D.F;
Sólo en algunas entidades federativas. Seleccione las entidades:
Aguascalientes
Distrito Federal
Morelos
Sinaloa
Baja California
Durango
Nayarit
Sonora
Baja California Sur
Guanajuato
Nuevo León
Tabasco
Campeche
Guerrero
Oaxaca
Tamaulipas
Chiapas
Hidalgo
Puebla
Tlaxcala
Chihuahua
Jalisco
Querétaro
Veracruz
Coahuila
México
Quintana Roo
Yucatán
Colima
Michoacán
San Luis Potosí
Zacatecas
50
No especifica
6.2 ¿En qué entidades federativas el programa entregó sus apoyos en el ejercicio fiscal anterior? (sólo marque una
opción)
En las 31 entidades federativas y en el D.F;
Pase a la pregunta 6.3
En las 31 entidades federativas, con excepción del D.F;
Î Sólo en algunas entidades federativas. Seleccione las entidades:
9 Aguascalientes
9 Campeche
9 Chiapas
9 Chihuahua
9 Coahuila
9 Colima
Sinaloa
9 Nayarit
9
Sonora
9 Nuevo León
9
Tabasco
9 Oaxaca
9
Tamauli
pas
9
Tlaxcala
9
Veracruz
9
Yucatán
9
Zacatec
as
Distrito
Federal
9
9
Durango
9
Guanajuato
9
Guerrero
9 Puebla
9
Hidalgo
9 Querétaro
9
Jalisco
9 Quintana Roo
9
México
8
Michoacán
9 San Luis
Potosí
9 Baja California
8 Baja California Sur
8
9
Morelos
No especifica
No aplica porque el programa es nuevo
6.3 ¿El programa focaliza a nivel municipal?
Sí
9 No / No especifica
6.4 ¿El programa focaliza a nivel localidad?
Sí
9 No / No especifica
6.5 ¿El programa focaliza con algún otro criterio espacial?
Sí
especifique________________________________________
9 No
6.6 El programa tiene focalización: (marque sólo una opción)
Rural
51
Urbana
9 Ambas
No especificada
6.7 El programa focaliza sus apoyos en zonas de marginación: (puede seleccionar varias)
Muy alta
Alta
Media
Baja
Muy baja
9 No especificada
6.8 ¿Existen otros criterios de focalización?
9 No
Pase a la sección VII
Sí
6.9 Especificar las características adicionales para focalizar (en un espacio máximo de 900 caracteres).
No tener acceso a la seguridad social
VII. POBLACIÓN OBJETIVO
7.1 Describe la población objetivo del programa (en un espacio máximo de 400 caracteres):
Niños nacidos a partir del primero de diciembre del 2006 y sus familias, que no estén
afiliados a ninguna institución de seguridad social.
52
VIII.
PRESUPUESTO
(PESOS
CORRIENTES)
8.1 Indique el presupuesto aprobado para el ejercicio
fiscal del año en curso ($): 1
8.2 Indique el presupuesto modificado del año en
curso ($): 2
2 6 4 1 0 0 0 0 0 0
2 6 4 1 0 0 0 0 0 0
IX. BENEFICIARIOS DIRECTOS
9.1 El programa beneficia exclusivamente a: (marque sólo una opción)
Î
Adultos y adultos mayores
Mujeres
Jóvenes
Migrantes
Niños
Otros
Discapacitados
Especifique:______________________________________
Indígenas
No aplica
1
El formato que deberá ser entregado en agosto de 2007 indicará el presupuesto de 2007. En cambio, el formato que deberá ser entregado
en marzo 2008 señalará el presupuesto de 2008.
2
Ibíd.
53
En el siguiente cuadro deberá responder las preguntas para cada uno de los tipos de beneficiarios identificados por el programa. En consecuencia, podrá tener hasta cinco tipos
de beneficiarios identificados en la pregunta 9.2 y en el resto de las preguntas que ahondan sobre las características de cada uno de ellos (preguntas 9.3 a 9.10). Un mismo tipo de
beneficiario no podrá ocupar más de un renglón. Para mayor claridad sobre el llenado de este cuadro puede consultar el ejemplo que se encuentra en la página de internet del
Coneval.
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.8.1
9.9
9.10
¿A quiénes (o a qué)
beneficia
directamente el
programa? (puede
escoger varias)
Los
beneficiarios
directos
¿son
indígenas?
Los
beneficiarios
directos ¿son
personas con
discapacidad?
Los
beneficiarios
directos
¿son
madres
solteras?
Los
beneficiarios
directos
¿son
analfabetos?
Los
beneficiaríos
directos
¿son
migrantes?
Los
beneficiarios
directos ¿se
encuentran
en
condiciones
de pobreza?
¿En qué tipo de
pobreza?
Los
beneficiarios
directos
¿tienen un
nivel de
ingreso
similar?
Los beneficiarios
directos ¿forman
parte de algún otro
grupo vulnerable?
Individuo y/u
Sí…. 01
hogar……..01
Sí…. 01
Empresa u
organización….......02
No…. 02
No…. 02
No…02
Sí ... 01
Escuela....03
Sí... 01
Unidad de
salud…….04
Sí…. 01
Territorio...05
No…. 02
Sí.... 01
No ...02
No... 02
Sí.… 01
Pase a
No.… 02
la
Alimentaria…….
01
Capacidades….02
Sí…. 01 (especifique)
Patrimonial......03
No….02
No
específica......04
Código
01
Código
02
Código
02
Código
Código
Código
Código
02
02
02
01
Código
01
Código
01
Código
Especifique
01
02
03
54
Niños
En el siguiente cuadro deberá identificar el (los) tipo(s) de apoyo(s) que ofrece el programa para cada tipo de beneficiario señalado en la pregunta 9.2 de la sección
anterior. Cabe señalar que un mismo tipo de beneficiario puede recibir más de un tipo de apoyo y, por tanto, ocupar tantos reglones como apoyos entreguen a cada tipo de
beneficiario. Para mayor claridad sobre el llenado de este cuadro puede consultar el ejemplo que se encuentra en la página de internet del Coneval.
10.1
¿De
qué
manera se entrega(n)
el(los) apoyo(s)?
En:
Especie.…….01
Monetario......02
Ambos...........03
Código
01
10.2 ¿Qué apoyo(s) recibe(n) los
beneficiarios directos?
Albergue………………
01
Alimentos……………..
02
Asesoría jurídica……..
03
Beca…………………...
04
Campañas o promoción……
05
Capacitación…………….
06
Compensación garantizada al
07
ingreso……………...
Deducción de impuesto.
08
Fianza……………………
09
Financiamiento
de
10
investigación
Guarderías………………
11
Libros y material didáctico…
12
Microcrédito……………..
13
Obra pública…………………….
14
Recursos materiales…………
15
Seguro de vida y/o gastos
16
médicos.
Seguro de cobertura de
17
patrimonio, bienes y servicios
Pensión……………………
18
Terapia o consulta médica…
19
Tierra, lote, predio o parcela...
20
Vivienda…………….
21
Otro:……..
22
Especifique
10.3 ¿El beneficiario
debe pagar
monetariamente el
(los) apoyo(s)?
10.4 ¿El beneficiario
debe pagar en especie
el (los) apoyo(s)?
No…………….01
No……………..01
Sí, debe pagar el
costo total del
apoyo…………02
Sí, debe pagar
el costo total del
apoyo…………02
Sí, debe pagar una
parte del costo total
del apoyo…………03
Sí, debe pagar una
parte del costo total
del apoyo…………03
10.5 ¿El beneficiario
adquiere alguna
corresponsabilidad al
recibir el (los) apoyo(s)?
No………….…01
Sí ...............….02
(especifique)
Código
Código
Código
Código
pergunta 9.2
Tipo de beneficiario
(se deberán utilizar los códigos identificados en la pregunta 9.1)
X. APOYOS
16
03
01
01
19
01
Código
Especifique
Especifique
55
Anexo 2. Perfil y equipo clave de la institución evaluadora La evaluación del Diseño del Seguro Médico para una Nueva Generación la realizó el
Hospital Infantil de México. El cuadro describe brevemente el perfil del equipo evaluador.
Nombre
Cargo en el
Calificaciones Experiencia
Equipo
Académicas
General
Clave
Médico
Onofre
Muñoz Director de
pediatra
Hernández
investigación
infectólogo
Ricardo
Cuevas
Evaluador
Pérez del
componente
de diseño
Cargos anteriores: –
Director
de
Experiencia
Prestaciones
directiva
y Médicas del IMSS,;
como
Coordinador
de
investigador en investigación
en
el
área
de salud y Director del
infectología
Hospital de Pediatría
pediátrica
del CMN siglo XXI
del
IMSS;
Investigador en salud
Experiencia
directiva
y
como
Investigador en
Doctor
en
sistemas
de
Salud Pública
salud y diseño
(Sistemas de
e
Salud)
implementación
de políticas y
programas de
salud
Médico
internista,
Evaluador
maestro
del
Juan
Garduño
ciencias
componente
Espinoza
médicas,
de diseño e
doctor
impacto
ciencias
médicas
Experiencia
Específica
Experiencia
directiva y en el
en diseño
y
conducción de
proyectos
en clínicos y de
economía de la
salud
Cargos
anteriores:
Coordinador
de
Políticas de Salud,
coordinador
de
programas
e
investigador
en
sistemas de salud
Cargos
anteriores:
Coordinador
de
Atención Médica del
IMSS,
investigador
de tiempo completo
56
Anexo 3. Entrevistas Realizadas con directivos del SMNG
-Dr. Gabriel Cortes Gallo Director General Adjunto entrevistado el jueves 27 de noviembre
2008 y el jueves 04 de diciembre 2008 a las 10hrs. Respectivamente en instalaciones de l a
Comisión Nacional de Protección Social, México DF
- Lic. Alejandro Kelly López
jueves
Director de Gestión y Control Presupuestal entrevistado el
04 de diciembre 2008 a las 12hrs. en las instalaciones de la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud, México DF
- Lic. Alfonso Ordiales Bassols Director General de Afiliación y Operación entrevistado el
jueves 04 de diciembre 2008 a las 13hrs. En las instalaciones de la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud, México DF
57
Anexo 4. Marco Jurídico
LEY
Ley General en Salud
19 06 2007
DECRETOS
Decreto por el cual se prueba el plan nacional de desarrollo 2007-2012
21 05 2007
Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del reglamento interior de la
Secretaria de Salud.
29 11 2006
REGLAMENTO/NORMA
Reglas de operación del SMNG para el ejercicio fiscal 2008
31 03 2008
Reglamento interior de la comisión para definir tratamientos y medicamentos asociados a
enfermedades que ocasionan gastos catastróficos
12 09 2005
Reglamento Interno del consejo nacional de protección social en salud
07 07 2004
Reglamento de la ley general de salud en materia de protección social en salud 05 04 2004
LINEAMIENTO
Lineamientos para la medición de la aportación solidaria estatal del sistema de protección
social
22 04 2005
Lineamientos para la afiliación, operación, integración del padrón nacional de beneficiarios y
determinación de la cuota familiar del sistema de protección social
15 04 2005
Adiciones a los lineamientos para la afiliación, operación, integración del padrón nacional de
beneficiaros y determinación de la cuota familiar del sistema de protección social en salud
24 10 2005
Adiciones a los lineamientos para la afiliación operación integración del padrón nacional de
beneficiaros y determinación de la cuota familiar del sistema de protección social en salud
22 12 2005
Modificación de los lineamientos para la medición de la aportación solidaria estatal del
sistema de protección social en salud
7 11 2006
58
MEMORIAS E INFORMES
Aviso por el que se dan a conocer las cuotas familiares del sistema de y protección social en
salud.
02 08 2006
MANUAL DE OPERACIÓN
Mecanismos para la contabilización de los recursos a integrar en la aportación solidaria
federal
12 12 2006
Acuerdo por el cual se establecen las disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las
familias con al menos un niño nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006
que sean incorporados al sistema de protección social en salud, así como a la aplicación de
recursos que por concepto de cuota social y aportaciones
gobiernos federal, estatal y el distrito federal
solidarias efectuaran los
21 02 2007
59
EVALUACIÓN DEL SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA
GENERACIÓN
Volumen II. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO
1
ACRÓNIMOS UTILIZADOS
108-SMNG
Total de las 108 enfermedades que son cubiertas por
Médico para una Nueva Generación
el Seguro
APF
Administración Pública Federal
ASPE
Asfixia Perinatal
CEESES
Centro de Estudios Económicos, Sociales y en Salud
CIE-10
Sistema de Clasificación Internacional de las Enfermedades, versión
10
CNPSS
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
DG-SMNG
Dirección General del Seguro Médico para una Nueva Generación
DOF
Diario Oficial de la Federación
ESMNG2009
Encuesta Poblacional
FPGC
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
FPGC-UCIN
Padecimientos que se atienden en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal y que son cubiertos por el Fondo de Protección
contra Gastos Catastróficos
HIM
Hospital Infantil de México
INEGI
Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática
NO-108
Otros padecimientos que no son cubiertos por 108-SMNG ni FPGC
PRNTSDRRN
Prematuro o de término con dificultad respiratoria del recién nacido
PRNTSDRRNSepsis
Prematuro o de término con dificultad respiratoria y sepsis del recién
nacido
RN
Recién Nacido
ROP-marzo 2008
Reglas de Operación del SMNG publicadas en el DOF el 31 marzo
del 2008
2
SAM
Síndrome de Aspiración de Meconio
SDR
Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido (Enfermedad
de Membranas Hialinas)
SED
Sistema de Evaluación del Desempeño
SIMER
Sistema de Monitoreo y Evaluación por Resultados
SMNG
Seguro Médico para una Nueva Generación
SPSS
Sistema de Protección Social en Salud
SSA
Secretaría de Salud
TESOFE
Tesorería de la Federación
TTRN
Taquipnea Transitoria del Recién Nacido
UCIN
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
3
COLABORADORES
Comité Directivo
Onofre Muñoz Hernández
Director de Investigación
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Gabriel Cortés Gallo
Director Adjunto de la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud. Programa del Seguro
Médico para una Nueva Generación
Investigadores
responsables
Ricardo Pérez Cuevas
Investigadores
participantes
Luis Durán Arenas*
Juan Garduño Espinosa
Samuel Flores Huerta*
Marco González Unzaga
Mirna Hebrero Martínez
Luis Jasso Gutiérrez*
Miguel Klunder Klunder
Silvia Martínez Valverde
Elvira Mireya Pasillas Torres
Alfonso Reyes López
Evelyne Rodríguez Ortega
Guillermo Salinas Escudero
Asistentes de
Investigación
Sara Torres Castro
Verónica Pámanes González
Alejandra Gallardo Guerra
Administradores
Elías Hernández Ramírez
Ana Lilia González Camacho
*Responsables
Volumen
II.
Evaluación
del
Desempeño
4
AGRADECIMIENTOS
Al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), por su contribución en el
diseño y por el levantamiento de la encuesta nacional para la evaluación del
impacto del programa en el estado de salud y en la economía de la familia de los
niños afiliados. Eduardo León Ríos Mingramm (Director General Adjunto de
Encuestas Sociodemográficas y Registros Administrativos) Clara María Luisa
Mantilla Trollé (Directora de Encuestas Especiales) y Rita Velázquez Lerma
(Subdirectora de Estadísticas de Salud y Discapacidad).
5
CONTENIDO
ACRÓNIMOS UTILIZADOS .................................................................................... 2 COLABORADORES................................................................................................ 4 AGRADECIMIENTOS ............................................................................................. 5 CONTENIDO........................................................................................................... 6 RESUMEN EJECUTIVO ....................................................................................... 10 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................... 22 Objetivo de la evaluación del desempeño............................................................. 22 Estrategia general de la evaluación del desempeño ............................................. 23 2. METODOLOGÍA .............................................................................................. 25 2.1
Encuesta poblacional ................................................................................... 25 2.1.1. Diseño estadístico ..................................................................................... 26 2.1.2. Esquema de muestreo .............................................................................. 26 2.1.3. Componentes de la encuesta.................................................................... 27 2.2
Revisión de gabinete .................................................................................... 28 2.2.1. Fuentes de información y desarrollo de la metodología ............................ 29 2.3 Encuestas en unidades médicas de los tres niveles de atención.................. 30 2.3.1. Contenidos generales de las 8 encuestas................................................. 30 2.3.2. Selección del tamaño de la muestra ......................................................... 31 2.3.3. Diseño muestral ........................................................................................ 31 2.3.4. Revisión de expedientes clínicos .............................................................. 34 6
3. RESULTADOS................................................................................................. 36 3.1 Proceso de afiliación ..................................................................................... 36 3.1.1.
Proceso de afiliación desde la perspectiva del usuario ............................ 36 3.1.2. Proceso de afiliación y flujo de recursos del SMNG en las unidades de los
tres niveles de atención......................................................................................... 39 3.2. Evaluación del desempeño por la ESMNG2009 ............................................ 48 3.3. Evaluación del desempeño por indicadores ................................................... 59 3.4. Evaluación del desempeño en los tres niveles de atención ... ¡Error! Marcador
no definido. 3.4.1. Desempeño del primero y segundo niveles de atención en los cuatro
trazadores. ...............................................................¡Error! Marcador no definido. 3.4.1.1. Peso bajo al nacer ..........................¡Error! Marcador no definido. 3.4.1.2. Hipotiroidismo congénito.................¡Error! Marcador no definido. 3.4.1.3. Prevención de anemia por deficiencia de hierro .. ¡Error! Marcador
no definido. 3.4.1.4. Crecimiento de los niños.................¡Error! Marcador no definido. 3.4.2. Características de los médicos de primero y segundo niveles de atención.
.................................................................................¡Error! Marcador no definido. 3.4.2.1. Historial académico ........................¡Error! Marcador no definido. 3.4.2.2. Historial Laboral..............................¡Error! Marcador no definido. 3.4.2.3. Educación Médica Continua ...........¡Error! Marcador no definido. 3.4.3. Utilización de servicios de salud.....................¡Error! Marcador no definido. 3.4.4. Características de las unidades médicas de primero y segundo nivel de
atención....................................................................¡Error! Marcador no definido. 3.4.4.1. Infraestructura de las unidades médicas del primero y segundo
nivel de atención médica .............................¡Error! Marcador no definido. 3.4.5. Resultados en el tercer nivel de atención.......¡Error! Marcador no definido. 7
3.4.5.1. Evaluación de la Infraestructura de las unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) en unidades médicas de tercer nivel de
atención. ......................................................¡Error! Marcador no definido. 3.4.5.2. Evaluación a través de encuesta aplicada a los médicos de las
UCIN del tercer nivel de atención, relacionada con el trazador Síndrome
de Dificultad Respiratoria (SDR)..................¡Error! Marcador no definido. 3.4.5.3. Revisión de expedientes clínicos de niños con Síndrome de
Dificultad Respiratoria en las UCIN. ............¡Error! Marcador no definido. 4. CONCLUSIONES............................................¡Error! Marcador no definido. Evaluación del proceso de afiliación ........................¡Error! Marcador no definido. 4.2. Evaluación del desempeño por la ESMNG2009¡Error! Marcador no definido. 4.2.1. Indicadores de desempeño..............¡Error! Marcador no definido. 4.3. Evaluación del desempeño por indicadores ......¡Error! Marcador no definido. 4.4 Evaluación en las unidades del primero y segundo nivel de atención...... ¡Error!
Marcador no definido. 4.5. En las unidades de tercer nivel de atención ......¡Error! Marcador no definido. 5. RECOMENDACIONES DE LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO .. ¡Error!
Marcador no definido. 6. CONCLUSIONES............................................¡Error! Marcador no definido. Evaluación del proceso de afiliación ........................¡Error! Marcador no definido. 4.2. Evaluación del desempeño por la ESMNG2009¡Error! Marcador no definido. 4.2.1. Indicadores de desempeño..............¡Error! Marcador no definido. 4.3. Evaluación del desempeño por indicadores ......¡Error! Marcador no definido. 4.4 Evaluación en las unidades del primero y segundo nivel de atención...... ¡Error!
Marcador no definido. 4.5. En las unidades de tercer nivel de atención ......¡Error! Marcador no definido. 7. RECOMENDACIONES DE LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO .. ¡Error!
Marcador no definido. 8
8. BIBLIOGRAFIA...............................................¡Error! Marcador no definido. 7. ANEXOS ..................................................................¡Error! Marcador no definido. 9
RESUMEN EJECUTIVO
Introducción
El Gobierno Federal a través de la SSA puso en marcha el SMNG como parte del
SPSS, con el propósito de promover la atención preventiva y garantizar la
cobertura integral de servicios de salud a los niños mexicanos nacidos a partir del
primero de diciembre del 2006 no inscritos a alguna institución de seguridad
social. La expectativa es que los beneficios del SMNG complementen los logros
de salud pública y de vacunación universal del SPSS y el FPGC.
Los objetivos del SMNG incluyen: reducir la incidencia de enfermedades, daños a
la salud y discapacidades; reducir la mortalidad y morbilidad neonatal, infantil y en
edad preescolar; impulsar el crecimiento y desarrollo saludables de la población
beneficiaria; asegurar el acceso de la población objetivo a los servicios de salud;
otorgar un paquete de acciones de salud y sus medicamentos e insumos
asociados, que respondan al perfil epidemiológico, así como a la demanda de
servicios y necesidades de salud de este sector de la población; evitar el
empobrecimiento de las familias derivado de gastos por la atención a la salud de
los menores de 5 años.
Este volumen describe la evaluación del componente de desempeño del SMNG,
cuyo sustento está en el “Programa Operativo del SMNG publicado en el DOF el
31 de marzo del 2008 (ROP-marzo 2008), en el que se establece la necesidad de
la evaluación del SMNG como un proceso continuo y sistemático, que junto con el
seguimiento operativo permita instrumentar, en su caso, ajustes en el diseño y
ejecución del Programa y de las acciones complementarias del Sistema.
En la evaluación del desempeño se consideraron tres conceptos principales: la
productividad, la efectividad y la eficiencia en la prestación de los servicios. La
productividad se midió analizando la cobertura de beneficiarios de los diferentes
servicios ofrecidos en el paquete de beneficios del programa con respecto a la
población blanco potencial y a su distribución geográfica. La efectividad, se midió
contrastando los efectos esperados de los servicios entregados y su avance a lo
largo del tiempo con respecto a lo programado. La eficiencia consideró dos
aspectos, la eficiencia clínica y la eficiencia en la producción de servicios de
apoyo.
Método
Se utilizaron tres métodos para la evaluación general del desempeño:
a. Aplicación de una encuesta poblacional (ESMNG2009) cuyos resultados
permitieron construir indicadores de desempeño complementarios a los
establecidos en las ROP-marzo 2008.
b. Revisión de gabinete de los indicadores de desempeño que se consignan en el
ROP-marzo 2008 del SMNG, y revisión de las bases de datos nominales de todos
los niños financiados y atendidos en el año 2008 por el SMNG, que incluyó los
10
siguientes grupos: Los 108 padecimientos cubiertos por el SMNG (108-SMNG);
otros padecimientos no incluidos en el listado (NO-SMNG) y los propios del
Fondo para la Protección Contra Gastos Catastróficos de cuidados intensivos
neonatales (FPGC-UCIN), con los que se realizó un análisis médicoepidemiológico.
c. Aplicación de ocho cuestionarios y evaluación de expedientes clínicos en una
muestra de unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel de atención, en
las que se evaluaron: la infraestructura médica, la provisión de servicios y el
cumplimiento de indicadores seleccionados en padecimientos trazadores.
Resultados
Evaluación del desempeño por la encuesta poblacional
Se encontró una cobertura baja de los servicios preventivos y en lo particular en la
cobertura de la prueba de agudeza visual.
El 54.3% de los niños habían utilizado servicios curativos y el 74.7% de quienes
los utilizaron respondió estar satisfecho. Se reportó desabasto de medicamentos e
insumos; el 15.1% de los entrevistados reportó que no se le habían surtido los
medicamentos prescritos, mientras que el 56.9% mencionó que se le habían
surtido los medicamentos en su totalidad.
El 89.6% de la población encuestada recibió atención médica cuando lo solicitó y
el 58.2% reportaron que el tiempo promedio de espera en la consulta fue mayor a
30 minutos.
Los entrevistados consideraron que el trato del médico fue “muy bueno” y “bueno”
en el 77.5%, el 13.0% quedó “totalmente satisfecho” y el 20.2% mencionó que no
acudiría nuevamente con el mismo médico.
Evaluación del
epidemiológico
desempeño
por
indicadores
y
análisis
médico-
Los cuatro indicadores financieros fueron satisfactorios. En el período evaluado se
ejerció el 100% del presupuesto, aunque se reintegraron a la TESOFE 943.4 MDP
por ahorros presupuestales. El indicador relacionado con la atención de niños por
el FPGC como porcentaje de los incorporados al SMNG fue del 1.1% y el
seguimiento de los niños atendidos fue de 5.5%.
Con respecto al análisis médico-epidemiológico de los 3 grupos de padecimientos
108-SMG, NO-108, y del FPGC-UCIN, los estados de Guanajuato y Jalisco, el
Distrito Federal y el Estado de México tuvieron, en ese orden, el mayor número de
casos atendidos y fueron los de mayor importe. El FPGC-UCIN representó el
65.5% del total del gasto.
Las entidades federativas se incorporaron progresivamente, siendo Nayarit el
último en hacerlo, mientras que Baja California Sur no lo realizó.
11
Del grupo NO-108 hubo 16 estados que en el año 2008 no atendieron pacientes
en esta categoría. En el grupo 108-SMNG y en el NO-108 hubieron 41
padecimientos que dieron cuenta del 86.9% de los gastos y del 90.9% del total de
niños atendidos.
Del total de niños atendidos en el grupo FPGC-UCIN, el 25.8% correspondieron al
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), de los cuáles el 47% ingresaron en las
primeras 24 horas de edad. Este último grupo no tenía incorporada en su base de
datos la condición al alta (mejoría o defunción), tipo de tratamiento (médico o
quirúrgico) ni fecha de egreso, información que si estuvo presente en los grupos
108-SMNG y NO-108.
Evaluación del desempeño por las encuestas aplicadas en las unidades
médicas de los tres niveles de atención.
Infraestructura de las unidades del primero y segundo nivel de atención:
En el 60% de las unidades se atendían partos y de las 29 unidades de primer nivel
sólo 5 estaban equipadas para tal efecto.
En todas las unidades se realizaba el registro de nacimientos de niños y en un 3%
no se entregó el certificado de nacimiento al egreso del recién nacido.
En el 44% de las unidades encuestadas el personal médico encuestado
desconocía con precisión si la unidad médica estaba incluida en los esquemas de
protección (Oportunidades y SMNG). En el caso de Oportunidades este resultado
puede ser debido a que este programa opera en unidades de primer nivel
En el componente de evaluación por trazadores el registro de la afiliación fue
variable. Al momento de la encuesta, el 65% del total de unidades reportaron que
los niños se encontraban afiliados al SMNG y en el 14.4% no había registro de
dicha afiliación.
En el trazador de vigilancia del crecimiento, el 68.1% de los niños encuestados
estaban afiliados y en el de peso bajo al nacer esto sucedió en el 77.7%.
Cuestionario aplicado a los médicos del primero y segundo nivel:
El 20% de los médicos del primer nivel de atención tenían especialidad en
medicina familiar y el 58% un trabajo adicional. Los médicos del segundo nivel
tenían una especialidad troncal y 75% un trabajo adicional.
Un alto porcentaje de los médicos reportaron leer artículos científicos. La
asistencia a cursos mostró un patrón peculiar, mientras que el 10% de los médicos
no tomaba cursos, el 13.5 % reportó tomar más de 11 cursos por año. Los
médicos mencionaron conocer la medicina basada en evidencia; sin embargo, el
40% reportó que no utilizaba esta información para la toma de decisiones clínicas.
Aunque el 85% de los médicos reportaron conocer la existencia de protocolos o
guías clínicas ~40% mencionaron no tener acceso a protocolos de tamizaje de
12
hipotiroidismo y el 13.4 % informaron que algunas veces los utilizaban o que no
seguían los protocolos en todos los trazadores.
El 85.7% de los médicos reportaron que “casi siempre” o “siempre” los
medicamentos estaban disponibles. .
Las expectativas de los médicos sobre la información que les daban a los
pacientes y sobre la satisfacción con la calidad de la atención fueron altas. Los
médicos consideraron que su trabajo era apreciado por los pacientes y reportaron
que en general cumplen con los protocolos de atención; sin embargo, al contrastar
lo reportado por los médicos con lo observado en la revisión de los trazadores no
hubo congruencia.
En el proceso de afiliación y flujo de recursos de los tres niveles de atención
Los resultados muestran que 63% de las unidades médicas llevaban a cabo el
proceso de afiliación en los módulos fijos que existen para tal fin. Los requisitos
para el proceso de afiliación que se solicitan en las unidades corresponden a lo
estipulado en las reglas de operación del SMNG. Esta situación también se
observó en la entrega de las pólizas de afiliación para SMNG, pues si bien la
mayoría de ellas son entregadas en la misma unidad en donde se realizó la
afiliación, existen lugares alternativos para la entrega. Este hecho puede afectar el
conocimiento de los padres sobre la protección que ofrece el SMNG.
El 35% de las unidades no contaban con un manual de procedimientos para la
recuperación de los gastos de los pacientes atendidos por concepto del SMNG, lo
que permite inferir que los procesos de recuperación requieren de mayor
sistematización ya que el 75.6% de las unidades evaluadas cuentan con
conocimiento sobre la existencia de costos por los servicios otorgados de acuerdo
al tipo de padecimiento del SMNG. El pago de las intervenciones sólo se da para
unidades acreditadas del 2° y 3er nivel de atención y que el 35% de las unidades
correspondieron al primer nivel de atención.
Los pagos para la recuperación de gastos del SMNG se realizan hasta que se
tiene la comprobación correspondiente, aunque esto puede tardar hasta 12
meses, lo que indica la necesidad de analizar con detalle el proceso para
identificar las posibles causas de la demora.
Se observó variación en la asignación de los ingresos del SMNG, concentrándose
principalmente en la compra de medicamentos, equipo médico, infraestructura y
recursos humanos. Esta situación aplica para las unidades de segundo y tercer
nivel de atención.
Evaluación del desempeño en las unidades de tercer nivel de atención
En la infraestructura de las UCIN
La capacidad instalada, de equipos médicos, de laboratorio y material de curación
se consideraron satisfactorios. La plantilla de personal (enfermeras, neonatólogos,
pediatras) también fue adecuada; cabe destacar que en 33.3% de las UCIN no
había residentes de la especialidad de pediatría.
13
Nueve medicamentos esenciales en la UCIN tuvieron un surtimiento o
disponibilidad del 90.0% o más, otros seis estuvieron catalogados en el rubro de
bueno o bastante bueno incluyendo el surtimiento del surfactante alveolar que fue
catalogado como bueno en el 81.0%.
El 30.7% de los médicos refirieron tener de 11 a 28 consultas por día lo que no es
recomendable en médicos que trabajan en una terapia intensiva. Esta situación
contrasta con el bajo promedio de horas dedicadas a la visita médica.
Los médicos entrevistados manifestaron que los familiares participan en forma
muy cooperativa o cooperativa en la atención del niño enfermo y que el 98.0%
prestan atención a sus recomendaciones. Los ítems de confianza, cordialidad,
comunicación y respeto fueron calificados como siempre y casi siempre.
En cuanto al padecimiento trazador SDR se encontró que en las UCIN existían
protocolos para el inicio de la asistencia ventilatoria, para la intubación
endotraqueal y que los médicos habían tomado cursos de reanimación
cardiopulmonar; sin embargo, el 22.6% no tenía conocimiento completo del
manejo de los ventiladores neonatales. Los neonatólogos/pediatras reportaron que
la disponibilidad del surfactante alveolar sólo se dio en el 14.5% en los rubros de
siempre y casi siempre, lo que contrastó con la opinión del jefe de servicio de la
UCIN quien informó que la disponibilidad era del 81.0%.
La atención prenatal desde el primer trimestre del embarazo se otorgó en el 54.2%
de las madres de los niños con SDR y solo el 0.7% de los partos fueron atendidos
en su domicilio. El 46.8% de los niños requirieron maniobras de reanimación al
nacer y el 42.8% tuvieron que ser intubados. El 60.1% de los niños nacieron en el
mismo hospital de tercer nivel donde estaba ubicada la UCIN y en términos
generales los que fueron transportados (39.6%) se dieron en condiciones de
buenas a satisfactorias.
Del total de niños atendidos con SDR únicamente al 35% se le aplicó el
surfactante y el 41.0% no requirieron asistencia ventilatoria, cuya duración en
quienes fue necesario, fue igual o menor a 2 días de edad postnatal, por lo que es
posible asumir que no tuvieron SDR o que el diagnóstico correspondió a otra
entidad nosológica.
CONCLUSIONES
Evaluación del proceso de afiliación
Respecto al proceso de afiliación, la muestra se seleccionó del padrón de niños
afiliados al SMNG e identificó que un porcentaje de los hogares beneficiados por
el SMNG mostró confusión entre ser beneficiario del SMNG y del Seguro Popular.
Existe un problema de difusión y comunicación del SMNG con respecto a la
existencia del programa entre sus afiliados.
El 97% de los entrevistados que conocían estar afiliados al SMNG refirieron que
no habían realizado pago alguno.
El 63% de las unidades médicas llevaban al cabo el proceso de afiliación, en los
módulos fijos que existen para tal fin.
14
Los requisitos que se solicitan en las unidades para el proceso de afiliación en
general son mayores que los que se plantean en la reglas de operación del
SMNG.
Indicadores de desempeño
Se observó evidencia de mora en los pagos de hasta 12 meses por concepto de
recuperación de pagos del SMNG, lo cual indica la necesidad de analizar con
mayor detalle el proceso para identificar las posibles causas de la demora.
Se identificó que los ingresos del SMNG se utilizan principalmente en la compra
de medicamentos, equipo médico, infraestructura y recursos humanos
La proporción de niños a quienes se otorgan servicios preventivos, curativos y de
hospitalización es similar a los resultados derivados de los programas nacionales y
de los sistemas de información.
El acceso y utilización de los servicios en lo referente a tiempos de espera, gasto
de transporte y satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos reportó
cifras similares a lo reportado en otras evaluaciones. En la práctica, los aspectos
relacionados con el acceso y utilización son determinados por aspectos
geográficos, económicos e incluso de educación para la salud, lo cual no está
dentro del control del SMNG.
Es indispensable incrementar el abasto de medicamentos e insumos. Únicamente
el 55.9% de las madres entrevistadas reportó surtimiento del total de los
medicamentos prescritos. Este hallazgo refleja la necesidad de fortalecer las
acciones del SMNG para cumplir con el objetivo de evitar el gasto en atención a la
salud por parte de las familias.
4.3. Evaluación del desempeño por indicadores
Los indicadores están definidos por las reglas de operación; sin embargo, las
limitaciones en el sistema de información del SMNG generan imprecisiones en las
cifras, no únicamente del número de niños afiliados, sino también de las cifras de
niños que conforman los grupos 108-SMNG, NO-108 y el de FPGC-UCIN. Esto
provoca que los resultados se deban interpretar con ciertas reservas.
Con respecto al análisis médico-epidemiológico de la base de datos de los 3
grupos de padecimientos 108-SMG, NO-108, y del FPGC-UCIN, los estados de
Guanajuato, Jalisco, Distrito Federal y Estado de México tuvieron, en ese orden, el
mayor número de casos atendidos y en consecuencia fueron los de mayor
importe. El FPGC-UCIN representó el 65.5% del total del gasto de los tres grupos.
En el año 2008 los estados se incorporaron en distintos tiempos, Nayarit fue el
último, mientras que Baja California Sur no lo hizo por no tener unidades
acreditadas.
De los padecimientos que comprenden el grupo NO-108, en el año 2008, 16
estados no tuvieron o no afiliaron a pacientes en esta categoría. En el grupo 108SMNG y en el NO-108 hubieron 41 padecimientos que dieron cuenta del 86.9% de
los costos y del 90.9% del total de niños atendidos.
15
El 45.0% de los RN ingresaron en las primeras 24 horas de edad posnatal, lo que
incrementa el riesgo de complicaciones y muerte.
Se encontraron niños que tuvieron hasta 100 días de estancia hospitalaria sin que
existiera una justificación de este período prolongado en función de los
padecimientos. Se observaron variaciones en la mortalidad por tipo de
padecimientos entre estados que oscilaron desde un 5 hasta un 18%.
Del total de casos atendidos en los niños del grupo FPGC-UCIN el 30.2% fueron
por TTRN, el 27.4% por insuficiencia respiratoria de causa no especificada, el
25.8% por SDR, el 10.8% por asfixia perinatal y por último el síndrome de
aspiración de meconio con el 5.5%. Al igual que sucedió en los grupos 108-SMNG
y en los NO-108, los niños del FPGC-UCIN tuvieron un porcentaje bajo en su
ingreso a las UCIN en las primeras 24 horas de edad post natal, con variabilidades
entre estados lo que afecta directamente la mortalidad independientemente de la
calidad de las UCIN.
El grupo FPGC-UCIN en su base de datos no contaba con la información de la
condición al egreso (mejoría o defunción), tipo de tratamiento (médico o
quirúrgico) ni fecha de egreso para poder calcular días de estancia, situación que
si existe en los grupos 108-SMNG y NO-108.
4.4 Evaluación en las unidades del primero y segundo nivel de atención
En cuanto a la infraestructura médica de las unidades de primero y segundo nivel
se encontró que el 60% de las unidades atienden partos y de las 29 unidades de
primer nivel incluidas en la muestra, solo 5 están equipadas para tal efecto.
En todas las unidades se llevaba el registro de nacimientos y sólo en el 3% no se
entrega el certificado de nacimiento cuando se da de alta al recién nacido. De
estos registros existe evidencia de nacimientos de niños con bajo peso al nacer en
las unidades de primer nivel de atención.
En el componente de evaluación por trazadores se puede observar el estatus de
afiliación de los niños encuestados de acuerdo a cada trazador. Los datos
muestran que la afiliación es incompleta y muy variable de acuerdo a cada uno de
los trazadores, cuando de acuerdo a las reglas de operación del SMNG debería
cubrir el 100% ya que se trata de niños que acuden a los servicios para recibir
revisiones médicas dentro del paquete de beneficios del SMNG.
En relación al cuestionario aplicado a los médicos, estos tienden a ser jóvenes en
el primer nivel de atención y con experiencia de menos de 5 años después de
egresar de la licenciatura en medicina. Un bajo porcentaje de los médicos en el
primer nivel de atención tenía. Sólo el 20 % de los médicos de primer nivel tenía
especialidad en medicina familiar.
Los médicos reportaron un patrón de multi-empleo, que es congruente con otros
estudios: 58% tenían práctica clínica en otro lugar además de su unidad médica
de adscripción y 75% de los médicos del segundo nivel reportaron tener otro
empleo. Se observó irregularidad en la atención a actividades de educación
16
médica continua y poca familiaridad utilización de la medicina basada en evidencia
para la toma de decisiones clínicas.
Aunque casi el 85% de los médicos reportaron la existencia de protocolos o guías
clínicas, el 40% de los médicos reportaron no tener acceso a protocolos de
tamizaje de hipotiroidismo. En general el 13.4 % de los médicos reportan que
algunas veces los usan o no siguen los protocolos en todos los trazadores. El
14.3% de los médicos reportan que escasean los medicamentos casi siempre o
siempre.
En general las expectativas de los médicos sobre la información que les dan a los
pacientes y sobre la satisfacción con la calidad de la atención son muy altas. A
pesar de que los médicos consideraron que su trabajo es apreciado por los
pacientes y reportaron que cumplen con los protocolos de atención, al contrastar
con lo reportado en la revisión de los trazadores no hay congruencia entre lo que
dicen y lo que hacen.
Las unidades de atención primaria de la Secretaría de Salud tienen limitaciones
importantes en su capacidad de respuesta, lo cual influye en que exista
sobredemanda de los servicios de segundo y tercer nivel.
4.5. En las unidades de tercer nivel de atención
La infraestructura de las UCIN es satisfactoria en cuanto a capacidad instalada,
equipos médicos y de laboratorio y material de curación. En cuanto a personal
(enfermeras, neonatólogos/pedíatras) también es adecuada, solo cabe destacar
que en un 33.3% de las UCIN no hay residentes rotando por ellas.
Nueve medicamentos esenciales en la UCIN tuvieron en lo general surtimiento o
disponibilidad apropiados y otros seis estuvieron catalogados en el rubro de bueno
o bastante bajo incluyendo el surfactante alveolar que fue catalogado como
surtimiento bueno.
Una tercera parte de los médicos refirieron tener desde 11 hasta 28 consultas por
día lo que no es aceptable en médicos que trabajan en una terapia intensiva, lo
que contrasta con un bajo promedio de horas dedicadas a la visita médica.
Respecto a las actividades académicas de los médicos estas se consideran
adecuadas.
La impresión que el médico tiene sobre la participación de los familiares del niño
enfermo es muy cooperativa o cooperativa y que el 98.0% de ellos prestan
atenciones a las recomendaciones del médico. En relación con los ítems de
confianza, cordialidad, comunicación y respeto fueron calificadas como siempre y
casi siempre.
En cuanto al padecimiento trazador SDR se encontró que en la UCIN existen
protocolos para inicio de la asistencia ventilatoria, para la intubación endotraqueal
y que los médicos han tomado cursos de reanimación cardiopulmonar. Sin
embargo, también se observaron limitaciones en el conocimiento de los médicos
para manejar los ventiladores neonatales.
17
Existían opiniones discordantes entre los neonatólogos/pediatras y los jefes de
servicio de la UCIN en lo referente a la disponibilidad de surfactante alveolar. Los
primeros consideraron que éste no está disponible.
La atención prenatal se dio en el primer trimestre del embarazo solo en el 54.2%
de las madres de los niños con SDR y únicamente el 0.7% de los partos fueron
atendidos en su domicilio.
El 46.8% de los niños con SDR requirieron de maniobras de reanimación al nacer
y el 42.8% tuvieron que ser intubados. El 60.1% de los niños nacieron en el mismo
hospital de tercer nivel donde estaba ubicada la UCIN y en términos generales los
que fueron transportados (39.6%) se dieron en condiciones de buenas a
satisfactorias.
Del total de niños atendidos con SDR se le aplicó el surfactante solo al 35.0%. El
41.0% de los niños con SDR no requirieron asistencia ventilatoria, cuya duración
fue igual o menor a 2 días de edad postnatal, por lo que es posible que no tuvieran
SDR o que el diagnóstico correspondiera a otra entidad nosológica.
Recomendaciones de la evaluación del desempeño
Proceso de afiliación: Es necesario fortalecer la información y educación a los
usuarios acerca del SMNG y acerca del procedimiento de afiliación en conjunto.
Evaluar en la acreditación el seguimiento a los aspectos de soporte
(infraestructura, personal y abasto) de los programas de atención que financia el
SMNG.
Incrementar la entrega efectiva de servicios para mejorar la eficiencia en la
atención de los pacientes.
Revisar y actualizar continuamente la normatividad de forma que se puedan definir
e implementar criterios de evaluación e indicadores e incentivar el desempeño
Establecer indicadores del avance de los servicios otorgados y que son
financiados por el SMNG, considerando las bajas coberturas observadas:
preventivas y de uso de servicios.
Incentivar el desempeño, de forma que la disponibilidad de recursos esté sujeta no
únicamente a la cápita, sino también al cumplimiento de indicadores específicos,
para lo cual es indispensable revisar y actualizar continuamente la normatividad
existente
Instrumentar mecanismos de seguimiento para promover el incremento del abasto
de medicamentos e insumos.
En indicadores
Es posible que las coberturas de programas preventivos, la proporción de niños
usuarios de servicios de atención primaria y hospitalaria se incremente en tanto la
población esté mejor informada acerca de los beneficios del SMNG.
Efectuar los ajustes en las cifras del número de niños afiliados al SMNG durante el
año 2008, además de precisar el número de niños que se atendieron en ese año
18
en los tres grupos (108-SMNG, NO-108 y FPGC-UCIN), con la finalidad de que se
re-calculen los indicadores número 1,2 y 3 del cuadro 3.18.
Establecer un programa de seguimiento de los niños atendidos por las
enfermedades incluidas en el SMNG y las de FPGC-UCIN así como los
correspondientes a la vigilancia y crecimiento del desarrollo de los niños tanto de
los que estuvieron enfermos como de los sanos.
Realizar acciones que garanticen el total del ejercicio del presupuesto autorizado.
En el análisis médico-epidemiológico
Uniformar el contenido de la base de datos de los grupos 108-SMNG, NO-108 y
FPGC-UCIN: fecha de ingreso, fecha de alta, edad gestacional, peso al nacer,
gravedad al ingreso, condición al alta (mejoría o defunción), tipo de tratamiento
(médico o quirúrgico), el diagnóstico principal (el que dio origen al motivo del
ingreso del niño) y un diagnóstico secundario más relevante después del principal.
Además de los ítems que se consideran para fines de identificación del niño
respecto al SMNG.
Especificar con precisión el diagnóstico de SDR, de tal forma que no haya niños
catalogados como insuficiencia respiratoria del recién nacido de causa no
especificada y asfixia perinatal, que seguramente la gran mayoría de ellos
pertenecen a los de SDR.
Incrementar la precisión en la clasificación de las enfermedades utilizando la CIE10, evitando en lo posible que a un mismo padecimiento se le asignen claves
diferentes.
Promover que la referencia a las unidades de tercer nivel de atención se efectúe
en la mayoría de los casos en las primeras 24 horas de edad post natal.
Incorporar a la TTRN al grupo de 108-SMNG y quitarla del FPGC-UCIN, misma
situación que habrá que valorar hacer para los niños con SAM.
Para el primero y segundo nivel de atención
Mejorar los procesos de entrega de constancia de nacimiento para cumplir al
100% la entrega de los mismos.
Coordinación sectorial con personal que lleva el control de otros programas
Federales que permita la retroalimentación de los programas y de las familias
afiliadas.
Relacionar la capacidad para otorgar consultas y actividades de educación y
promoción de la salud con las demandas de atención de la población con el objeto
de satisfacer la creciente demanda resultado de la afiliación al SMNG.
19
Establecer intervenciones de calidad más allá de la documentación de acciones.
No hay mecanismos de supervisión que aseguren la calidad de los servicios
proporcionados a los afiliados del SMNG.
Establecer cursos de capacitación sobre los programas prioritarios del SMNG para
todos los médicos (aunque se reporta la asistencia a cursos, no todos asisten, y
no todos reciben la misma capacitación).
Solicitar a los estados que establezcan programas de formación en medicina
familiar para el primer nivel de atención de tal manera que se cumpla con las
necesidades del perfil para el médico del primer nivel de atención.
Capacitar al personal responsable de los servicios estatales de salud y que a su
vez generen un proceso de capacitación continua en las unidades médicas y con
la población para que ésta tenga conocimiento de sus derechos y obligaciones de
afiliación de los recién nacidos.
Generar procesos de agilización de recuperación de gasto por concepto de
atención médica exclusiva del SMNG en donde existan cartas compromiso de
pago oportuno a las unidades médicas.
Establecer un mecanismo que le de seguimiento a la asignación de recursos
adecuados para los servicios de atención primaria que plantea el SMNG dentro de
su paquete de beneficios.
Mejorar la infraestructura de las unidades médicas de primer nivel de atención en
cuanto a señalamientos de rutas de evacuación, señales de alarma y presencia de
extintores.
Fortalecer la infraestructura de las salas para la atención del parto dotándolas de
básculas para pesar a los recién nacidos, energía eléctrica de emergencia, tomas
de oxígeno y mejorar la limpieza de estas áreas.
Instrumentar medidas para reducir la incidencia de peso bajo al nacer.
Se recomienda precisar el número de visitas a las que debe acudir la mujer
embarazada a la unidad médica, así como las acciones clínicas y paraclínicas que
debe recibir la madre. La NOM-007-SSA2-1993, indica que la madre debe
recibir al menos 5 consultas médicas cuando el embarazo es de bajo riesgo.
Peso bajo al nacer. Se recomienda una mayor promoción para que la mujer
embarazada sin ninguna forma de seguridad social se afilie al SPSS y acuda a
consulta médica en forma temprana.
Hipotiroidismo congénito. La prueba tamiz para detectar HC en los recién nacidos
debe hacerse preferentemente en el sitio donde nacen los niños. Sin embargo,
debido a que una fracción de los recién nacidos no se les efectúa esta prueba en
el sitio donde nacen, tiene que realizarse en otras unidades de primer nivel de
atención, lo que representa retardo en la oportunidad de diagnóstico.
Hipotiroidismo congénito. El retraso observado en los tiempos para realizar el
tamizaje, la sospecha diagnóstica y la confirmación de esta enfermedad, abre una
20
ventana de oportunidad para que mediante la capacitación pueda mejorar el
desempeño de este programa.
Prevención de anemia por deficiencia de hierro. El hecho de que menos de la
mitad de los niños reciban hierro oportunamente en el primero y segundo nivel de
atención, siendo el abasto prácticamente suficiente, indica la necesidad de
capacitar al personal sobre la importancia de prevenir la deficiencia de hierro y la
anemia.
Prevención de anemia por deficiencia de hierro. El inicio tardío de la
suplementación y el breve tiempo de suministro, nuevamente indica la oportunidad
de mejora.
Crecimiento de los niños. Puede mejorarse la adecuación de la frecuencia con la
que se mide a los niños, mediante la capacitación del personal de salud en ambos
niveles de atención.
Crecimiento de los niños. Se recomienda suministrar a las unidades médicas
básculas electrónicas e infantómetros para pesar a los niños y para medir
crecimiento lineal de los niños menores de dos años en posición horizontal.
Tercer nivel de atención
Propiciar la rotación de residentes de pediatría y/o neonatología por las UCIN.
Evaluar la tasa de infecciones intrahospitalarias.
Reforzar el abastecimiento de medicamentos indispensables en las UCIN.
Reducir el número de consultas por día de los médicos de las UCIN.
Capacitar a todos los médicos que trabajan en las UCIN en el manejo de los
ventiladores neonatales que estén disponibles en la unidad.
Verificar la frecuencia de complicaciones (displasia broncopulmonar, septicemia,
neumotórax) en los niños con SDR que requieren asistencia ventilatoria.
Verificar la existencia en las UCIN de los protocolos, de indicaciones y de la
administración del surfactante alveolar.
21
1. INTRODUCCIÓN Este documento presenta los fundamentos teóricos, metodológicos y los
resultados de la evaluación del desempeño del Seguro Médico para una Nueva
Generación (SMNG).
Objetivo de la evaluación del desempeño
Analizar el desempeño mediante la medición de la cobertura de los servicios
otorgados y de los procesos clave para la atención de los afiliados.
Sustento y racionalidad:
Evaluación se define como el análisis sistemático y objetivo de las políticas
públicas, los programas presupuestarios y el desempeño institucional, y su
finalidad es determinar la pertinencia y el logro de objetivos y metas, así como la
eficiencia, eficacia, calidad, resultados e impacto.
El SED es definido en el artículo 2, fracción LI, de la Ley de Presupuesto, como:
“...el conjunto de elementos metodológicos que permiten realizar una valoración
objetiva del desempeño de los programas, bajo los principios de verificación del
grado de cumplimiento de las metas y objetivos, con base en indicadores
estratégicos y de gestión que permitan conocer el impacto social de los programas
y proyectos.” En el anexo uno (Directrices generales para avanzar hacia el
presupuesto basado en resultados y el sistema de evaluación del desempeño), del
oficio circular 307-A.-1993 emitido por CONEVAL y la Secretaria de Hacienda, se
señala que el SED se caracteriza por dos componentes principales:
a) Una evaluación objetiva de los programas presupuestarios, mediante la
verificación del grado de cumplimiento de objetivos y metas y con base en
indicadores estratégicos y de gestión, que permitan conocer los resultados de la
aplicación de los recursos públicos y orientar futuras asignaciones
presupuestarias.
b) Una evaluación permanente del funcionamiento y resultados de las instituciones
que permita que el sector público eleve sustancialmente su eficiencia y eficacia,
como resultado de acciones que modernicen y mejoren la prestación de los
servicios públicos, promuevan la productividad en el desempeño de las funciones
de las dependencias y entidades y reduzcan los gastos de operación.
La implementación del SED se guía por un enfoque de gradualidad y priorización,
a través del cual este sistema pueda adoptarse para la práctica cotidiana en la
APF, permitiendo que la cultura de la evaluación del desempeño logre arraigarse
entre los servidores públicos.
La Secretaría de Salud establecerá de manera gradual el seguimiento al Sistema
de Monitoreo y Evaluación por Resultados (SIMER), tomando como referencia
22
experiencias exitosas nacionales e internacionales que se encuentren vigentes. El
SIMER permitirá la retroalimentación del SED, derivado del seguimiento a los
indicadores y los resultados de las evaluaciones, lo cual generará evidencia para
la toma de decisiones. El SIMER estará compuesto por los elementos mínimos
siguientes:
i. Objetivos estratégicos de las dependencias y entidades;
ii. Características generales de los programas presupuestarios, con base en el
formato “INV 01-07”, publicado en http://www.coneval.gob.mx;
iii. Matriz de indicadores de cada programa presupuestario;
iv. Instrumentos de recolección de datos e información relevante del programa
presupuestario;
v. Resultados de todas las evaluaciones de los programas presupuestarios;
vi. Convenios de compromisos para resultados y de mejoramiento de la
gestión institucional y sus informes de avance;
vii. Avance del ejercicio presupuestario de cada programa;
viii.En su caso, el padrón de beneficiarios del programa presupuestario;
ix. Información adicional pertinente.
Estrategia general de la evaluación del desempeño
La estrategia de evaluación del desempeño del SMNG, está descrita en el Anexo
Técnico del Convenio de Colaboración suscrito entre la Secretaría de Salud y el
Hospital Infantil de México Federico Gómez. La evaluación del desempeño
comprendió tres elementos: productividad, efectividad y eficiencia en la prestación
de los servicios.
La productividad se midió a través del análisis de la cobertura de incorporación de
beneficiarios a los diferentes servicios ofrecidos en el paquete de beneficios del
programa con respecto a la población blanco potencial y a su distribución
geográfica. En sentido estricto las coberturas son resultados intermedios de los
procesos de atención.
La efectividad se midió contrastando los efectos esperados de los servicios
entregados y su avance a lo largo del tiempo con respecto a lo programado. Las
variables consideradas son dos: mediciones positivas de la salud, como desarrollo
físico del niño y la descripción de los daños a la salud (morbilidad y mortalidad).
23
La eficiencia en la prestación de servicios consideró dos aspectos: la eficiencia
clínica y la eficiencia en la producción de servicios de apoyo. La evaluación de la
eficiencia clínica utilizó indicadores sobre la utilización apropiada de insumos para
resolver los problemas de salud de la población afiliada, mientras que la
evaluación de la eficiencia en la producción de servicios de apoyo, utilizó
indicadores de procesos clave como el abasto de insumos y medicamentos, así
como la adecuada producción de servicios de laboratorio y gabinete.
24
2. METODOLOGÍA
La evaluación del desempeño se realizó utilizando tres metodologías:
1. Aplicación de una encuesta poblacional con representatividad nacional (urbana
y rural).
2. Revisión de gabinete de las bases de datos nominales de los niños afiliados y
atendidos en el año 2008 por el SMNG, los padecimientos no incluidos en el
listado del SMNG ni en el de FPGC (NO-108) y los del FPGC.
3. Aplicación de ocho cuestionarios en una muestra de unidades médicas de
primero, segundo y tercer nivel de atención.
2.1
Encuesta poblacional
La encuesta poblacional comprendió: estado de salud y características
sociodemográficas de los niños afiliados y de sus familias, desempeño y efecto del
SMNG en la economía familiar y gasto de bolsillo. La descripción en extenso de la
metodología de la encuesta se encuentra en el volumen III: “Evaluación de las
características sociodemográficas y del estado de salud de los niños beneficiarios
del SMNG.”
A continuación se describe en forma abreviada la metodología utilizada para la
encuesta y que resultó pertinente para la evaluación del desempeño.
Unidad de análisis. Niños(as) beneficiarios(as) nacidos(as) entre el 1 de diciembre
de 2006 y el 30 de septiembre de 2008.
Unidad de observación. Vivienda particular reportada en el directorio de niños(as)
beneficiarios(as), como domicilio de los niños(as) inscritos(as) al SMNG.
Periodos de referencia: Hacen alusión a varios momentos y ubican al informante
en un tiempo determinado según el objetivo de las preguntas las cuáles se
enfocaron en el niño(a) beneficiario(a). Los periodos utilizados para la encuesta
fueron los primeros tres días de nacido(a), la primera y última consulta, la última
vez que tuvo diarrea o alguna enfermedad asociada a las vías respiratorias. Los
periodos referentes a la semana pasada, las últimas dos semanas, el último mes,
los últimos tres, seis y doce meses hacen alusión a preguntas asociadas a
temáticas distintas, como la actividad económica de las personas de 12 años y
más, enfermedades respiratorias y diarrea en el niño(a) beneficiario(a), tipo de
servicios de salud utilizados, lugar de atención, así como a gastos e ingresos
totales en el hogar.
Periodo de levantamiento. Del 16 de marzo al 10 de abril de 2009.
Método de recolección.
Entrevista directa por medio de un cuestionario
electrónico operado mediante un dispositivo móvil (mini laptop). El formato
electrónico se estructuró mediante un sistema informático, el cual contenía un
conjunto de utilerías para apoyar el levantamiento de la información en campo; las
preguntas se agruparon por tema, con opciones de respuesta cerradas en su
mayoría y abiertas en algunos temas.
25
Informante adecuado. El informante clave fue la madre del niño(a)
seleccionado(a), y en los casos en que la madre no fuera residente habitual de la
vivienda o hubiese fallecido, el informante adecuado fue la persona responsable
del cuidado y alimentación del niño(a).
2.1.1. Diseño estadístico
Cobertura geográfica. La ESMNG 2009 generó información con precisión y
confianza medibles con diferentes niveles de cobertura geográfica.
•
Nacional.
•
Nacional urbano.
•
Nacional rural.
Diseño de la muestra. La encuesta se diseñó bajo un esquema probabilístico, lo
que permitió generalizar los resultados a toda la población objeto de estudio y
calcular la magnitud de los errores en las estimaciones.
La distribución de la muestra por entidad se realizó de manera proporcional al
tamaño de la población objeto de estudio, utilizando tres etapas de selección, en
donde la última correspondió a la selección de los niños(as) beneficiarios(as) del
programa y las dos anteriores a la selección de municipios y localidades en donde
residen.
De la muestra seleccionada se extrajo una submuestra para la toma de medidas
antropométricas y de hemoglobina, para lo cual se realizó una selección aleatoria
simple, proporcional al tamaño de la muestra principal.
Marco de la encuesta. El HIMFG entregó al INEGI una base de datos de niños(as)
afiliados(as) al SMNG, con la finalidad de que se utilizara como marco de
muestreo de la encuesta, cuyo origen es el directorio del Seguro Popular
elaborado y actualizado por la Secretaría de Salud, a nivel de entidad y dominio.
Esta base contenía la información de 1 545 717 niños(as) afiliados(as) entre el 1º
de diciembre de 2006 y el 30 de septiembre de 2008.
Formación de las unidades de muestreo. La conformación de las unidades de
muestreo se hizo a partir del directorio de los niños (as) beneficiarios (as) a nivel
de localidades y municipios.
•
Las unidades primarias de muestreo están constituidas por los municipios.
•
Las unidades secundarias de muestreo están constituidas por las
localidades.
•
Las unidades terciarias de muestreo son los beneficiarios.
2.1.2. Esquema de muestreo
El esquema de muestreo de la ESMNG se caracterizó por ser probabilístico,
trietápico y por conglomerados.
Probabilístico. Porque las unidades de selección tuvieron una probabilidad
conocida y distinta de cero de ser seleccionadas.
26
Trietápico. Porque la unidad última de muestreo que fueron los niños(as)
beneficiarios(as), se seleccionó en tres etapas.
Por conglomerados. Porque las unidades de muestreo fueron los conjuntos de
unidades muestrales.
Tamaño de la muestra. El tamaño de muestra de niños(as) afiliados al SMNG fue
de 12 063, el cual se ajustó a 12,240 a nivel nacional.
Tamaño de submuestra para obtener las medidas antropométricas. Con una
confianza de 90%, un efecto de diseño de 4.45 obtenido en experiencias
anteriores, un error relativo máximo esperado del 15%, una tasa de no respuesta
máxima esperada del 30% y una proporción de 11% de población con bajo peso,
se obtuvo un tamaño de muestra de 5 738 niños(as) afiliados, el cual se ajustó a
6240 a nivel nacional.
Tamaño de submuestra para obtener la medición de hemoglobina. Con una
confianza de 90%, un efecto de diseño de 4.15 obtenido en experiencias
anteriores, un error relativo máximo esperado del 15%, una tasa de no respuesta
máxima esperada del 30% y una proporción de 48.9% de menores con anemia, se
obtuvo un tamaño de muestra de niños(as) derechohabientes de 738, el cual se
ajustó a 760 a nivel nacional.
La elaboración, construcción y aplicación de la encuesta se realizó en forma
conjunta entre el INEGI y el HIMFG. Se realizó un estudio piloto en el Estado de
México y de Veracruz como parte del diseño de la encuesta
2.1.3. Componentes de la encuesta
Sección 1. Características de la vivienda e identificación de hogares.
Sección 2. Características sociodemográficas tales como información de la
vivienda y de los datos sociodemográficos básicos de sus residentes. El propósito
fue conocer las características de las viviendas, el número de personas que
residían en ella, la organización del gasto para alimentación y el número de
hogares.
Sección 3. Salud reproductiva y materno infantil, cuyo objetivo fue conocer
algunos aspectos sobre la atención a la salud de la madre durante el embarazo,
parto y posparto. La atención a la salud, en estos casos, se observa a partir de la
forma de contacto que establece la madre con los servicios de salud para procurar
su atención.
Sección 4. Datos sobre el nacimiento del niño(a).
Sección 5. Lactancia y alimentación permitió recabar información acerca del
nacimiento del niño, con el propósito de conocer las condiciones de salud al
momento de su nacimiento e identificar las prácticas de lactancia y alimentación.
Sección 6. Inscripción al SMNG se identificaron las características del proceso de
inscripción al programa.
27
Sección 7. Uso y satisfacción de los servicios de salud) con el objetivo de indagar
sobre el uso y la satisfacción de los servicios recibidos a través del Seguro Médico
para una Nueva Generación.
Sección 8. Uso de servicios médicos preventivos y vacunación, para conocer el
uso de servicios preventivos, como son el control del niño sano, las revisiones
preventivas, la aplicación de las vacunas conforme al esquema nacional de
vacunación, entre otros.
Sección 9 enfermedades y accidentes tuvo como objetivo conocer las prácticas del
manejo intradomiciliario de la salud, identificación de signos de alarma y utilización
de servicios de salud en enfermedades y accidentes de los niños(as) afiliados al
SMNG.
Sección 10. Asistencia a talleres o pláticas para el autocuidado de la salud en la
que se indagó sobre la asistencia de las familias afiliadas al Seguro Popular, a
actividades de educación para la salud de los niños menores de 5 años.
Sección 11. Gastos en salud del niño(a) abordó la temática relacionada con el
gasto en salud del niño(a) beneficiario(a) para identificar las cantidades
desembolsadas en los hogares para el pago de atención médica.
Sección 12. Gastos e ingresos totales del hogar captó los gastos e ingresos
totales del hogar así como si alguna o algunas personas se benefician de
programas sociales. Esta sección también se aplicó en los casos en que el niño
seleccionado falleció, con el propósito de obtener la información de los ingresos y
gastos del hogar.
Sección 13. Mortalidad. Esta sección se aplicó únicamente cuando el niño(a)
seleccionado(a) hubiese fallecido, con el objetivo de captar información
relacionada con el proceso de atención desde que inició la enfermedad o
accidente hasta que ocurrió el fallecimiento.
Los indicadores de desempeño que se obtuvieron con los resultados de la
encuesta poblacional se encuentran identificados en el Anexo 1 en la columna
titulada “medios de verificación” con letra cursiva y en negrita. Los restantes
anotados en el mismo Anexo 1 se derivan de las ROP-marzo 2008, mismos que
están concentrados en el Anexo 2. En éste puede observarse que están
catalogados como: Indicadores Financieros; Indicadores de Seguimiento
Operativo y los Indicadores propiamente de Desempeño. Existen en el Anexo 1
otros indicadores que se construyeron con algunas de las acciones operativas que
también se mencionan en las ROP-marzo 2008.
2.2
Revisión de gabinete
Este apartado describe la metodología de la revisión de gabinete de las bases de
datos nominales de los niños afiliados y atendidos en el año 2008 por el SMNG,
los NO-108 y los del FPGC.
28
2.2.1. Fuentes de información y desarrollo de la metodología
La evaluación se sustentó en los indicadores establecidos en las ROP-marzo 2008
del SMNG (Anexo No. 2), en el catálogo universal de servicios esenciales que
cubre el SMNG (Anexo No.3), en el catálogo universal de las enfermedades que
cubre el FPGC descritas en el ROP-marzo 2008 del SMNG del que sólo se
muestran en el Cuadro 2.1 las enfermedades relativas al componente de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) y que en lo sucesivo se denominarán como FPGCUCIN.
Cuadro 2.1. Intervenciones cubiertas por el FPGC del SMNG
correspondientes sólo a la categoría de cuidados intensivos neonatales
(FPGC-UCIN)
No.
progresivo
del FPGC
Categoría
12
Enfermedad
Clave CIE 10
Prematurez
P05.1, p05.2, p05.9, P070,
P07.39
Insuficiencia Respiratoria del Recién
Nacido
P22, P23, P28
Sepsis neonatal
P25 a P37
Atresia Esofágica
Q39.0 a Q39.3
16
Atresia/estenosis Duodenal
Q41
17
Atresia intestinal
Q41.1,
Q49.9
18
Atresia Anal
Q42.0 a Q42.3
19
Onfalocele
Q79.2
20
Gastrosquísis
Q79.3
21
Cardiopatías congénitas
Q20 a Q28
13
14
15
Cuidados
Intensivos
Neonatales
Q41.2,
Q41.8,
La DG-SMNG proporcionó la base de datos de los niños atendidos en el año 2008
que corresponden al total de las 108 enfermedades cubiertas por el SMNG (108SMNG); las clasificadas como NO-108 (no incluidas en los 108-SMNG ni en las
FPGC-UCIN).
Los cuadros de indicadores construidos ex profeso para la evaluación de
desempeño se describen en el Anexo No. 1.
Después de revisar las fuentes de información y elaborar los indicadores se
analizaron las bases de datos correspondientes al año 2008, las cuales estaban
organizadas por entidades federativas y separadas en las dos categorías (Grupo
108-SMNG y los NO-108).
La base de datos correspondiente al FPGC-UCIN fue proporcionada por entidad
federativa. Esta base de datos contenía dos grandes grupos de diagnósticos
29
generales: prematuro o recién nacido a término con insuficiencia respiratoria del
recién nacido (PRNTSDRRN) y prematuro o recién nacido a término con
insuficiencia respiratoria y sepsis del recién nacido (PRNTSDRRN-sepsis). Al
interior de estos dos grandes grupos se identificaron 5 padecimientos: síndrome
de aspiración de meconio, asfixia perinatal, insuficiencia respiratoria no
especificada, taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de dificultad
respiratoria (enfermedad de membrana hialina). La información disponible permitió
conformar tres bases de datos: 108-SMNG, NO-108 y FPGC-UCIN, con las cuáles
fue posible realizar el análisis de los indicadores de desempeño.
2.3 Encuestas en unidades médicas de los tres niveles de atención
La metodología que se utilizó para este componente se sustentó en la aplicación
de ocho encuestas a unidades médicas seleccionadas. Estas encuestas fueron
planeadas, diseñadas, y construidas ad hoc basadas en los objetivos generales y
específicos que están consignados en el ROP-marzo 2008.
2.3.1. Contenidos generales de las 8 encuestas
1. Infraestructura de las unidades médicas de primero y segundo nivel de
atención que permitió evaluar la suficiencia y calidad de la infraestructura
física.
2. Infraestructura de las unidades médicas de tercer nivel de atención
(unidades de cuidado intensivo neonatal) que permitió evaluar la suficiencia
y calidad de la infraestructura física.
3. Características de los proveedores de servicios del primero y segundo nivel
de atención en las que se evaluó la suficiencia y las calificaciones y
capacitación de los recursos humanos para la salud.
4. Características de los proveedores de servicios del tercer nivel de atención
en las que se evaluó la suficiencia y las calificaciones y capacitación de los
recursos humanos para la salud.
5. Revisión de expedientes clínicos de las unidades médicas de primero y
segundo nivel de atención, de cuatro trazadores básicos, al interior de los
que se evaluó:
5.1 Peso bajo al nacer: Suficiencia de la infraestructura para la entrega de
servicios; calificaciones y calidad de los proveedores para la entrega de
servicios; servicios entregados y calidad de los servicios entregados.
5.2 Tamizaje para hipotiroidismo congénito: Suficiencia de la infraestructura
para la entrega de servicios; calificaciones y calidad de los proveedores
para la entrega de servicios; servicios entregados y calidad de los servicios
entregados.
5.3 Suplementación de hierro para la prevención de anemia: Suficiencia de
la infraestructura para la entrega de servicios; calificaciones y calidad de los
30
proveedores para la entrega de servicios; servicios entregados y calidad de
los servicios entregados.
5.4 Vigilancia del crecimiento de los niños menores de 2 años: Suficiencia
de la infraestructura para la entrega de servicios; calificaciones y calidad de
los proveedores para la entrega de servicios; servicios entregados y calidad
de los servicios entregados.
6. Revisión de expedientes clínicos de niños con Síndrome de Dificultad
Respiratoria de las unidades de tercer nivel de atención (unidades de
cuidado intensivo neonatal) en los que se evaluaron: suficiencia de la
infraestructura para la entrega de servicios; calificaciones y calidad de los
proveedores para la entrega de servicios; servicios entregados y calidad de
los servicios entregados.
7. Proceso de afiliación y flujo de recursos del SMNG en las unidades de
primero y segundo nivel de atención.
8. Proceso de afiliación y flujo de recursos del SMNG de las unidades de
tercer nivel de atención (unidad de cuidados intensivos neonatales).
Estas dos últimas incluyen: Las actividades de afiliación; el proceso de flujo
de recursos económicos de las unidades; el proceso de reclamo de los
pagos; mora en el pago de recursos por los servicios entregados al SMNG.
2.3.2. Selección del tamaño de la muestra
Unidad de análisis: Unidades médicas en las que hubieran nacido niños a partir
del 1 de diciembre de 2006 y que estuvieran afiliados al SMNG.
Informante clave: Responsable de la unidad médica
Representatividad: Nacional.
Secciones/temas que integrarán la cedula de captura de información
1. Características organizacionales de las unidades médicas
2. Servicios de Salud (afiliación, acceso, utilización ambulatoria y
hospitalaria)
3. Ficha de registro de medidas de la infraestructura y tecnología disponible
en las unidades médicas
2.3.3. Diseño muestral
La población para el estudio fueron los prestadores de servicios de salud. Para el
proceso de definición de la muestra de unidades de atención se siguió una
estrategia de muestreo poli-etápico estratificado. De esta manera se seleccionaron
en una primera etapa las regiones (de acuerdo a criterios geográficos, de
desarrollo social y económico, y de utilización de servicios de salud); en una
31
segunda etapa se seleccionaron los hospitales y unidades ambulatorias a
investigar en forma aleatoria; finalmente, en la tercera etapa se realizó un censo
de los médicos en el turno matutino dentro de cada unidad seleccionada.
De esta manera se preseleccionaron cinco estratos divididos de acuerdo a las
regiones de los programas sociales en el país: Norte (Chihuahua, Coahuila San
Luis Potosí y Tamaulipas), Centro (Guanajuato, Hidalgo, Estado de México,
Michoacán, Querétaro y Tlaxcala) Sur (Campeche, Quintana Roo y Veracruz),
Occidente (Jalisco) y Ciudad de México (Distrito Federal).
El tamaño de la muestra se calculó a partir de la tasa de utilización de servicios
por persona/año que la ENSANUT reportó en 2006 para los cinco trazadores, y
con base en la selección de los expedientes necesarios para tener suficiente
poder estadístico para detectar las diferencias en la atención a la salud. Se asumió
que esta medida de utilización se aproximaba a la tasa de utilización de los
afiliados al SMNG.
Los criterios de selección de los hospitales y unidades ambulatorias fueron los
siguientes: En la primera fase del diseño de la muestra se definieron las cinco
regiones previamente mencionadas (Centro, Norte, Sur, Occidente y Ciudad de
México) y en las que se agruparon los estados de la república. En la segunda fase
se siguió un proceso probabilístico, polietápico y estratificado. Se seleccionaron
aleatoriamente las unidades médicas suficientes para cumplir con el tamaño de
muestra de expedientes por cada trazador a ser evaluado para cada nivel de
atención. El Cuadro 2. 2 muestra el número de unidades médicas y el número de
expedientes. En total se seleccionaron 29 unidades de primer nivel, 30 de
segundo nivel y 23 de tercer nivel en quince estados del país.
32
Cuadro 2.2. Estimación estadística del número de unidades médicas y
expedientes por muestrear en función de los motivos de atención utilizados
como trazadores.
Nivel de
atención
Número
de
Unidades
Médicas
Primer
nivel
Frecuencia
estimada
(%)
Precisión
%
No.
expedientes
Total de
Expedientes
(incluye
15%
adicional)
Crecimiento del
niño
25
5
432
522
Suplementación
de hierro
25
5
432
522
Tamizaje
de
hipotiroidismo
10
2.5
348
406
Bajo peso
nacer
al
25
5
432
522
Crecimiento del
niño
20
5
369
450
Suplementación
de hierro
20
5
369
450
Tamizaje
de
hipotiroidismo
10
2.5
348
420
Bajo peso
nacer
al
20
5
369
450
Síndrome
Dificultad
Respiratoria
de
10
2.5
348
414
Trazadores
29
Segundo
nivel
30
Tercer
nivel
Total
23
4156
33
El desglose de las unidades visitadas por estado se presenta en el cuadro 2.3
Cuadro 2.3. Relación por entidades federativas del número de unidades
médicas que fueron muestreadas
Entidad
Total de
unidades
Campeche
5
Chihuahua
5
Coahuila
5
Distrito
Federal
13
Guanajuato
5
Hidalgo
5
Jalisco
5
México
5
Unidades por
nivel de
atención
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 9
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Entidad
Total de
unidades
Unidades por
nivel de
atención
Michoacán
4
primer nivel:2
segundo nivel:2
Querétaro
5
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Quintana Roo
4
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
San Luis Potosí
5
Tamaulipas
5
Tlaxcala
5
Veracruz
5
Total General
82
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel :2
Segundo nivel: 2
Tercer nivel: 1
Primer nivel: 29
Segundo nivel: 30
Tercer nivel: 23
Criterios de selección de los médicos. Los médicos se seleccionaron de las
plantillas de las unidades que otorgan servicios pediátricos. El tamaño estimado
de la población fue de 240 médicos en hospitales de tercer nivel, 240 en
hospitales de segundo nivel y 120 en UMAPs, lo cual totalizó 600 médicos a
entrevistar. La estimación del número de entrevistas se sustentó en la
normatividad emitida por la SSA acerca de la conformación de la plantilla del
personal médico en estas unidades. El censo de todos los médicos del turno
matutino reflejó cifras distintas, por lo que el número final de entrevistas fue de 67
médicos en primer nivel, 73 médicos en segundo nivel y 97 médicos en tercer
nivel.
2.3.4. Revisión de expedientes clínicos
Dentro de cada una de las unidades médicas se llevó a cabo la revisión de
expedientes clínicos de la siguiente forma: En las unidades de 1er y 2do nivel de
atención se utilizaron cuatro trazadores, y para cada uno se revisó una muestra de
34
expedientes (ver tabla de muestra). En las unidades de tercer nivel se utilizó
solamente un trazador por lo que se revisaron 18 expedientes por unidad.
La selección de la empresa que aplicó la encuesta fue asignada por un proceso de
licitación restringida en la que participaron en total cuatro empresas, habiendo
quedado asignada la Empresa Levanta. Con ella se efectuaron todos los diseños
y adaptaciones de las preguntas que contiene cada cuestionario, y después de
varias revisiones se dejó una versión para aplicar en el estudio piloto, el cual se
efectuó en tres unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel de atención
de los Estados de Morelos, Puebla y el Distrito Federal. Con los resultados del
estudio piloto se procedió a realizar los ajustes pertinentes de cada cuestionario,
los que después de concluidos, fueron las versiones finales que se aplicaron en la
encuesta general de los estados y de las unidades médicas seleccionadas.
35
3. RESULTADOS
3.1 Proceso de afiliación
El proceso de afiliación se analizó desde dos perspectivas: La perspectiva del
usuario a través de la encuesta poblacional, entrevistando a las madres de los
niños afiliados y desde la perspectiva del proveedor, mediante las encuestas
realizadas en las unidades médicas.
3.1.1.
Proceso de afiliación desde la perspectiva del usuario
La mayor parte de las madres entrevistadas habían recibido el certificado de
nacimiento del menor, principalmente en el área rural. La clasificación de las
unidades como urbanas o rurales corresponde al catálogo de unidades médicas
de la SSA. El promedio de edad de registro para obtener el acta de nacimiento
fue de 3 meses; el 19.6% lo habían recibido antes del mes de edad,
principalmente en el área urbana (Cuadro 3.1).
Cuadro 3.1. Entrega de certificado de nacimiento y registro de acta de
nacimiento
Característica
Entrega de certificado al
nacimiento
Edad de registro para obtener el
acta de nacimiento (promedio en
meses)
Menos de un mes de edad
Total
Rural
Urbana
n
%
N
%
n
%
1 433 485
94.3
1 056 231
96.4
377 254
88.7
3.4
297 684
19.6
3.7
71 885
16.9
3.3
225 799
20.6
Edad en meses
Mediana
2
3
2
Intervalo
(1, 25)
(1, 25)
(1, 25)
Sin registro
No sabe
108 415
7.1
36 263
8.5
72 152
6.6
9 044
0.6
2 505
0.6
6 539
0.6
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
En el cuadro 3.2 se aprecia que el principal sitio de inscripción fue el módulo del
hospital, seguido del módulo de la unidad de salud. En el área rural, la mitad de
las familias ya estaban afiliadas al SPSS al momento de afiliar al niño; en cambio
en el área urbana, únicamente lo estaban el 35%. El 2.5% de las familias refirieron
haber realizado algún pago, que en promedio fue de MXN$778.00. El 94%
refirieron haber recibido la póliza al momento de la inscripción. Poco más del 60%
36
refirió haber recibido la carta de derechos y obligaciones y el catálogo de servicios
médicos.
Cuadro 3.2. Proceso de afiliación al SMNG
Urbana
Característica
Rural
Total
n
%
n
%
n
%
Módulo en hospital
414 878
73.8
150 648
63.9
565 526
70.9
Módulo en Unidad de Salud
96 471
17.2
51 147
21.7
147 618
18.5
Módulo móvil
16 654
3.0
12 177
5.2
28 831
3.6
Campaña de salud
16 956
3.0
16 534
7.0
33 490
4.2
Otro lugar
1 286
0.2
885
0.4
2 171
0.3
Otras oficinas de gobierno
13 808
2.5
3 266
1.4
17 074
2.1
35.5
117 845
50.0
317 662
39.8
63.9
117 406
49.8
476 689
59.7
Sitio de inscripción
Familias que estaban afiliadas al SPSS al
199 817
momento de afiliar al niño al SMNG
Familias que se afiliaron al SPSS al momento
359 283
de afiliar al niño al SMNG
Pago por afiliación al SMNG
No realizó pago alguno
546 537
1.0
228 938
1.0
775 475
97.2
Realizó algún pago
13 982
0.0
5 936
0.0
19 918
2.5
Pago promedio por
(desviación estándar)
la
inscripción
Ignora el monto del pago
979.2
(1787.6)
304.8
(375.5)
778.2
(1542.8)
653
0.0
591
0.0
1 244
0.2
533 866
94.9
218 603
92.7
752 469
94.3
63.3
129 635
55.0
485 828
60.9
56.4
112 364
47.7
429 575
53.8
53.2
104 553
44.3
403 416
50.6
Entrega de documentos de inscripción al
momento del registro
Se le entregó copia de la póliza
Se le entregó carta de derechos y
356 193
obligaciones
Se le entregó catálogo universal de
317 211
servicios de salud
Se le entregaron todos los documentos
298 863
Fuente: Encuesta Nacional del SMNG
Conocimiento de la madre acerca de la afiliación del niño al SMNG.
La Encuesta del SMNG fue diseñada para obtener información de los hogares con
niños beneficiarios del Programa, es decir, registrados en el padrón de
beneficiarios. En la sección 6 de la encuesta poblacional se abordó el proceso de
afiliación y se preguntó en primera instancia si el niño estaba afiliado al SMNG
37
(pregunta 6.1.1). Los resultados mostraron que sólo la mitad (52.5 por ciento) de
los hogares beneficiados sabía que el niño está afiliado. Ello implica, que del total
de niños beneficiarios del SMNG, es decir de 1.5 millones de hogares con niños
afiliados, en 707 mil de ellos no se tenían conocimiento de que los niños estaban
cubiertos por el SMNG
Para analizar si este resultado se debe a la confusión entre el SMNG y el Seguro
Popular, se revisó la pregunta 2.6 del cuestionario donde se consulta
derechohabiencia a la seguridad social, al SMNG y al Seguro Popular de cada uno
de los miembros del hogar, pero tomando sólo el renglón del niño beneficiario. Los
resultados se presentan en el Cuadro 3.3. Como se puede observar, el 30.4 por
ciento de los hogares encuestados señaló en la pregunta 6.1.1 que el niño no
estaba afiliado al SMNG, pero que era beneficiario del Seguro Popular en la
pregunta 2.6. Asimismo, el 17.1 por ciento de los hogares reportaron en la
pregunta 6.1.1 que el niño es beneficiario del SMNG mientras que en la pregunta
2.6 señaló que al Seguro Popular. Lo anterior muestra que el 47.5 por ciento de
los hogares beneficiados por el SMNG muestra confusión entre ser beneficiario del
SMNG y del Seguro Popular, por lo tanto, desde el punto de vista de los
beneficiarios la existencia del Programa no tiene gran relevancia con respecto a
los beneficios que éste ofrece, lo cual sugiere un problema de difusión y
comunicación del SMNG que el Programa tiene que resolver.
Cabe señalar, que con el cruce de ambas preguntas también se detectó un
problema de información de la encuesta, que se debe a la falta de validación de
ambas preguntas y que difícilmente pudo ser controlada durante el levantamiento:
el 9.4% de los hogares señaló en la pregunta 6.1.1 que ignoraba que el niño
estaba afiliado al SMNG mientras que sí lo reportó en la pregunta 2.6;
adicionalmente, en el 17.1 por ciento de los hogares el informante indicó en la
pregunta 6.1.1 que el niño estaba afiliado al Programa pero no lo mencionó en la
2.6, en su lugar señaló que el niño era beneficiario del Seguro Popular. El cuadro
3.3. indica que el 52.5% de los hogares sabía de la afiliación al SMNG a través de
la pregunta 6.11 y a través de la pregunta 2.6, la cifra es de 30.9%. Sumando la
proporción de los que sabían que tenían afiliación al seguro popular que es del
47.6% y la cifra de 13.3 que mencionaron estar afiliados al SMNG y al SPSS, el
porcentaje se incrementa al 92%. Esto refleja claramente la confusión entre ambos
programas y también la debilidad de la encuesta para discriminar en esta
pregunta. En el apartado de evaluación económica se hacen mayores
consideraciones a este respecto.
38
Cuadro 3.3. Hogares que saben estar afiliados al SMNG
Pregunta 2.6 Derechohabiencia del menor
Casos
Sabe afiliación SMNG
391,867
SMNG y
Seguro
Popular
142,730
No sabe afiliación SMNG
78,088
59,300
463,171
121,916
722,475
469,955
202,030
723,225
125,284
1,520,494
Sabe afiliación SMNG
25.8%
9.4%
17.1%
0.2%
52.5%
No sabe afiliación SMNG
5.1%
3.9%
30.5%
8.0%
47.5%
30.9%
13.3%
47.6%
8.2%
100.0%
Pregunta 6.1.1
Total
Total
Sólo
SMNG
Sólo Seguro
Popular
260,054
Ninguno de
los dos
3,368
Total
798,019
* Se consideró sólo el renglón del menor
3.1.2. Proceso de afiliación y flujo de recursos del SMNG en las unidades
de los tres niveles de atención
En el primer nivel de atención el recurso se transfiere a la entidad federativa como
cápita adicional. El pago por intervenciones del SMNG a los servicios otorgados
por las entidades federativas, también se hace a éstas. Solamente a los OPD se
les transfiere el recurso como “pago directo”.
El cuadro 3.4 muestra las características de los módulos de atención dentro de las
unidades encuestadas. Se presenta la variación de la ubicación de los módulos
dentro de la unidad por región y por nivel de atención. El 67% de las unidades
contaban con módulos de afiliación; el mayor porcentaje de los módulos se
encontró en el área de consulta externa (43.9%).
En cuanto a la variación entre las regiones se observó que las unidades de la
región occidente y Distrito federal (80.0% y 92.3%, respectivamente) contaban con
más módulos de afiliación en comparación con las demás. La mayoría de los
módulos se ubicaron en el área de consulta externa. En particular en las regiones
Occidente y Distrito Federal (50% y 69.2%, respectivamente).
Por nivel de atención se observó que en el segundo y tercer nivel es donde se
concentraban los módulos de afiliación, con 90% y 91.3 % respectivamente. En las
unidades de primer nivel sólo el 24.1% contaba con módulos de afiliación.
39
Cuadro 3.4. Características generales de los módulos de afiliación al SMNG,
por región y nivel de atención
Nivel de atención y
región
Núm. de
unidades
médicas
Existencia
de módulo
de
afiliación
al SMNG
en la
unidad
médica
Si
Nivel de
atención
Región
Porcentaje
de
unidades
con
Módulo en
Consulta
Externa
Porcentaje de
unidades con
Módulo en
Hospitalización
Porcentaje
de
unidades
con
Módulo en
Urgencias
Porcentaje
de
unidades
con
Módulo en
otra
sección
de la
unidad
43.9
2.4
6.1
15
No
82
67.1
Primero
29
24.1
75.9
10.3
6.9
0
7
Segundo
30
90.0
10.0
60.0
0
10.0
20
Tercero
23
91.3
8.7
65.2
0
8.7
17
Norte
20
65.0
35.0
50.0
0
0
15
Centro
30
56.7
43.3
30.0
3.3
6.7
17
Sur
14
64.3
35.7
28.6
7.1
14.3
14
Occidente
5
80.0
20.0
80.0
0
0
0
Distrito
Federal
13
92.3
7.7
69.2
0
7.7
15
40
La documentación que se solicita para la afiliación de los niños es presentada en
el Cuadro 3.5. En todas las unidades se piden todos los documentos estipulados y
algunos adicionales.
Entre las regiones no se observaron diferencias importantes, excepto en la región
Sur en la que se solicitaron otros documentos no incluidos en las ROP-marzo
2008.
Cuadro 3.5. Documentos utilizados para afiliar por región y nivel de atención
Se solicita
comprobante
de domicilio
Se solicita
Identificación
oficial de la
madre o el
padre
Se solicita
CURP o
acta de
nacimiento
de todos los
integrantes
de la familia
Se
solicitan
otro(s)
%
%
%
%
%
55
96.4
94.5
98.2
92.7
34.5
Primero
7
100.0
85.7
100.0
100.0
28.6
Segundo
27
92.6
92.6
96.3
88.9
37.0
Tercero
21
100.0
100.0
100.0
95.2
33.3
Norte
13
100.
100.0
100.0
92.3
7.7
Centro
17
94.1
88.2
100.0
94.1
17.6
Sur
9
88.9
88.9
88.9
88.9
100.0
Occidente
4
100.0
100.0
100.0
100.0
50.0
Distrito
Federal
12
100.0
100.0
100.0
91.7
33.3
Total de
unidades
Se solicita
Acta o
Certificado
de
Nacimiento
n
Nivel de atención y
región
Nivel de
atención
Región
En el cuadro 3.6 se presentan dos aspectos del proceso de afiliación, por una
parte el lugar de entrega de la póliza y por otra, la existencia de promoción para la
afiliación. En el primer caso, la póliza se entregaba en la unidad en el 96.4%; sin
embargo, en la mitad de las unidades se podía entregar en otra unidad médica o
en una oficina no médica. La promoción de la afiliación se dio en el 62.1% de las
unidades.
Entre las regiones se observó una diferencia importante, en la Norte y Centro se
concentraron las unidades en las que se ofrecen las pólizas de otras unidades. El
41
resto de las regiones la entregan fundamentalmente en la misma unidad. En
relación a la promoción de la afiliación en las regiones, Occidente y el Distrito
Federal no existe una persona dedicada a la promoción de la afiliación. En el Sur
sólo en 20% de las unidades y en la región Norte y Centro más del 75% tienen
personas encargadas de la promoción de la afiliación.
En el primer nivel de atención es donde se entregan menos pólizas en la unidad
(85.7%) y existen lugares alternativos en otras oficinas no médicas; situación
semejante que se aprecia en el segundo nivel, aunque en un mayor porcentaje se
entregan las pólizas en la misma unidad (96.3%). En cuanto a la promoción de la
afiliación, el tercer nivel de atención presenta el porcentaje más bajo de unidades
con personal que promueva la afiliación seguido por el primer nivel de atención
(50% y 60.9% respectivamente).
Cuadro 3.6. Entrega de póliza de afiliación y promoción de la afiliación por
nivel de atención y región
Total de
unidades
Se entrega la
póliza de
afiliación al
SMNG en la
misma Unidad
Nivel de atención y región
Primero
Nivel de
atención
Segundo
Tercero
Norte
Centro
Región
Sur
Occidente
Distrito
Federal
En qué otro sitio se
entrega la póliza de
afiliación al SMNG
Existe una persona
en esta unidad
médica dedicada a
promover con los
familiares la afiliación
al SMNG
Sí
En otra
unidad
médica
En una
oficina no
médica
Sí
n
%
%
%
%
55
96.4
50.0
50.0
62.1
7
85.7
0.0
100.0
60.9
27
96.3
100.0
0.0
75.0
21
100.0
0.0
0.0
50.0
13
92.3
100.0
0.0
75.0
17
94.0
0.0
100.0
78.6
9
100.0
0.0
0.0
20.0
4
100.0
0.0
0.0
0.0
12
100.0
0.0
0.0
0.0
El cuadro 3.7 presenta los aspectos más relevantes del proceso de recuperación
de fondos en las unidades médicas por servicios prestados al SMNG. En este
42
cuadro se observa que a pesar de que se cuenta en el 64% de las unidades
médicas con manual de procedimientos y en más del 70% de las unidades se
conoce los costos de la atención y se cuenta con personal que reporte los costos,
sólo en el 25% de las unidades han recibidos pagos del SMNG.
Cuando se analiza la variación por regiones es posible resaltar el hecho de que la
región Norte es la que más pagos recibe, mientras que la Sur es la que menos
pagos recibe. Esto no se acompaña por variaciones en la existencia de manual de
procedimientos, conocimiento de costos o contar con personal que reporte costos,
en todos estos aspectos los porcentajes de unidades entre regiones es similar.
Cuadro 3.7. Características del proceso de recuperación de los fondos
devengados al SMNG, por región y nivel de atención
Total de
unidades
Nivel de atención y región
Conoce usted
los costos por
los servicios
otorgados de
acuerdo al tipo
de
padecimiento,
del Programa
Sí
Nivel
de
atención
Región
Existe una
persona a
la que se le
reporte el
costo
derivado
de la
atención
No
Sí
sabe
Usted
recibe o
ha
recibido
pagos
del
SMNG
Cuenta con
Manual de
Procedimientos
para la
recuperación de
gastos de
pacientes
atendidos del
Sí
Sí
n
%
%
%
%
%
82
75.6
72.0
1.2
25.6
64.6
Primero
29
55.2
55.2
0
3.4
41.4
Segundo
30
83.3
80.0
3.3
30.0
80.0
Tercero
23
91.3
82.6
0
47.8
73.9
Norte
20
90.0
90.0
5.0
35.0
75.0
Centro
30
66.7
73.3
0
30.0
60.0
Sur
14
78.6
64.3
0
7.1
64.3
Occidente
5
80.0
60.0
0
20.0
80.0
Distrito
Federal
13
69.2
53.8
0
23.1
53.8
El proceso de recuperación de pagos se presenta en el cuadro 3.8, el cual destaca
que sólo 21 unidades recibieron pagos, y que 33.3% tenían pagos pendientes;
de éstos, en 7 unidades se reportó mora en los pagos y este retraso superó en el
42.9% de los casos más de seis meses. La región Centro fue en la que se observó
43
un mayor número de unidades con mora; más del 50% de los retrasos tenía hasta
12 meses.
Al analizar por nivel de atención, los pagos pendientes se concentran en el tercer
nivel de atención (54.5% de las unidades que recibieron pagos) y con las mayores
moras en los pagos (33.3% hasta 12 meses).
Cuadro 3.8. Proceso de recuperación de pagos del SMNG, por región y nivel
de atención
Tiene casos
que recibieron
atención en el
2008 de los
que se
encuentren
Unidades
pendientes los
que
pagos por el
recibieron
Programa del
pagos del
SMNG
Nivel de atención y región
SMNG
Nivel de
atención
Región
Tiempo promedio de mora en el pago (meses)
No. de
unidades
Menos Hasta Hasta Hasta
con
No
de un
2
6
12
demora
sabe
mes meses meses meses
en el
pago
Sí
No sabe
n
%
%
n
%
Segundo
9
11.1
11.1
1
100.0
Tercero
11
54.
Norte
7
28.6
Centro
9
44.4
Sur
1
Occidente
1
Distrito
Federal
3
6
14.3
%
%
%
%
16.7
16.7
33.3
33.3
2
4
50.0
25.0
25.0
50.0
50.0
100.0%
33.3
1
100.0
En el cuadro 3.9 se observa que en el 100% de las unidades que reportaban
pagos, los recursos se dedicaron a la compra de medicamentos, de equipo médico
y para la contratación de recursos humanos.
Al comparar por regiones, el Distrito Federal dedicó los recursos a la compra de
medicamentos y en las regiones Norte y Centro se mantiene el patrón observado
en el total de las unidades que reportan uso de recursos.
En el análisis por nivel de atención la mayoría de las unidades corresponden al
tercer nivel de atención y siguen el patrón observado en el total de las unidades
44
con el mayor número de unidades que asignan recursos a la compra de
medicamentos y a equipo médico.
Cuadro 3.9. Asignación de los ingresos del SMNG por tipo de recurso, por
región y nivel de atención
Total de
unidades
Porcentaje
que asigna
ingresos a
recursos
humanos
Porcentaje que
asigna ingresos
a
medicamentos
Porcentaje
que asigna
ingresos a
equipo
médico
Porcentaje que
asigna ingresos
a
infraestructura
n
%
%
%
%
Segundo
1
0.0
100.0
100.0
0.0
Tercero
6
33.3
100.0
66.7
50.0
Norte
2
50.0
100.0
50.0
50.0
Centro
4
25.0
100.0
100.0
50.0
Sur
0
0.0
0.0
0.0
0.0
Occidente
0
0.0
0.0
0.0
0.0
Distrito
Federal
1
0.0
100.0
0.0
0.0
Nivel de atención y región
Nivel
de
atención
Región
El cuadro 3.10 presenta el proceso de registro de los afiliados al SMNG y se
observa que un alto porcentaje de las unidades contaban con registros de los
pacientes atendidos y afiliados al SMNG y con personal dedicado a esta tarea
(87.8 y 83.3% respectivamente). La localización del registro sólo en el 40% de las
unidades se encontraba en el área médica.
El Distrito Federal es la región con mayor número de unidades con registros y
personal dedicado para ese fin, mientras que la región Sur reportó el número más
bajo. En el Distrito Federal y en la región occidente en donde los registros tendían
a localizarse en mayor proporción en las áreas médicas. Al comparar por nivel de
atención destaca que el tercer nivel de atención tenía una mayor proporción de los
registros en áreas administrativas
45
Cuadro 3.10. Características del proceso de registro de los afiliados al
SMNG, por nivel de atención y región
Nivel de atención y región
Región
Existe una persona
que coordine el
registro de casos
médicos del SMNG
En qué área se localiza la
persona que coordina el
registro de casos médicos
del SMNG
Total de
En el área
entrevistas administrativa
En el
área
médica
Sí
Total de
entrevistas
Sí
n
%
n
%
n
%
%
82
87.8
72
83.3
60
58.3
40.0
Primero
29
79.3
23
73.9
17
47.1
52.9
Segundo
30
96.7
29
82.8
24
54.2
41.7
Tercero
23
87.0
20
95.0
19
73.7
26.3
Norte
20
95.0
19
78.9
15
46.7
53.3
Centro
30
90.0
27
85.2
23
60.9
39.1
Sur
14
78.6
11
72.7
8
62.5
37.5
Occidente
5
80.0
4
75.0
3
66.7
33.3
Distrito
Federal
13
84.6
11
100.0
11
63.6
27.3
Total de unidades
Nivel
de
atención
La Unidad
cuenta
con un
registro
de
pacientes
que se
Total de
hayan
unidades
atendido
y estén
afiliados
al SMNG
Un alto porcentaje de las unidades (cuadro 3.11) reportó saber adónde referir al
paciente y tenía una listado de unidades a las que podía realizar la referencia
(97.6 y 92.7%) respectivamente. Al comparar por región sólo se observó que el
Distrito Federal reportaba un número de unidades menor con conocimiento de
adonde referir y contaban con lista de unidades a las cuales referir (84.6% en
ambos casos). En cuanto al análisis por nivel de atención, sólo en las unidades de
tercer nivel se reportó menos del 100 % de unidades en conocimiento de adonde
referir y sólo con el 82% de unidades de tercer nivel con listas de unidades a las
cuales referir.
46
Cuadro 3.11. Características de la referencia de pacientes del SMNG, por tipo
de unidad y por región
Sabe usted adónde enviar al niño
enfermo, afiliado al SMNG, que
requiere ser atendido en otra Unidad
Médica
Nivel de atención y región
Nivel de atención
Región
Cuenta esta
Unidad con un
listado de
unidades médicas
a los cuales referir
al niño enfermo
Total de
Sí
entrevistas
%
Total de unidades
Sí
%
82
97.6
82
92.7
Primero
29
100.0
29
96.6
Segundo
30
100.0
30
96.7
Tercero
23
91.3
23
82.6
Norte
20
100.0
20
95.0
Centro
30
100.0
30
96.7
Sur
14
100.0
14
85.7
Occidente
5
100.0
5
100.0
Distrito Federal
13
84.6
13
84.6
47
3.2. Evaluación del desempeño por la ESMNG2009
El cuadro 3.12 concentra la información obtenida de la ESMNG 2009
correspondiente al componente de evaluación del desempeño que está
directamente relacionada con la utilización de servicios de salud, aspectos
preventivos, atributos de la atención médica y satisfacción con el servicio médico
recibido. Respecto a los aspectos preventivos, se analizaron el esquema de
vacunación, el suministro de medicamentos y vitaminas, la utilización de servicios
curativos, el porcentaje de niños con defectos al nacimiento y neonatos con tamiz
neonatal. La definición de los indicadores y su método de cálculo se encuentran
en el anexo 1.
Referente a la cobertura de las vacunas para los niños de un año de edad, en la
vacuna pentavalente se observó cobertura de 98.2%, en cambio en las vacunas:
triple viral, neumocóccica conjugada, influenza y rotavirus los porcentajes de
cobertura fueron menores a 81%.
Respecto a la suplementación de hierro, en las entrevistas a las madres se
encontró que 85.2% de los niños menores de un año fueron suplementados; sin
embargo, en la revisión de 847 expedientes se identificó la administración de
hierro solamente en el 47.0%. En cuanto al suministro de vitamina A, esto sucedió
en el 29.4% de los niños que asistieron a las unidades médicas, resultado que
idealmente debería ser superior al 90%.
El resultado del indicador del tamizaje de hipotiroidismo congénito realizado a
recién nacidos fue del 84.6%, lo cual puede considerarse como cobertura
satisfactoria, aunque se encontró por debajo del ideal, que debiera ser del 100%.
Respecto al indicador de defectos congénitos detectados al nacimiento se
encontró una frecuencia del 3.3%, resultado que es congruente con estudios
realizados en México.
La ESMNG2009 también exploró la utilización de servicios curativos (ambulatorios
y hospitalarios) por nivel de atención. Las enfermedades respiratorias y diarreicas
agudas se consideraron como trazadoras para evaluar la utilización de los
servicios médicos. Las madres entrevistadas informaron que el 12.0% de niños
con diarrea aguda y el 9.1% con infección respiratoria aguda, utilizaron los
servicios de urgencias médicas. El 2.5% y el 1.3% respectivamente fueron
hospitalizados. Lo anterior podría explicarse porque la mayoría de los casos de
infección respiratoria y diarrea aguda son atendidos con éxito en forma
ambulatoria y los porcentajes previamente mencionados reflejan en forma
indirecta los casos complicados que ameritaron la solicitud de servicios de
urgencias y/o de hospitalización.
La frecuencia encontrada de un 2.4% de los RN que requirieron atención en los
servicios de UCIN fue la esperada así como el hallazgo de que el 9.3% requirió
incubadora y que el 1.7 % haya sido referido a otro hospital.
48
Referente a los atributos de la atención médica incorporados en la ESMNG2009,
se reportó que el 54.3% de los niños habían utilizado los servicios médicos, lo que
se considera bajo si se toma en cuenta que sólo para la vigilancia del crecimiento
y el desarrollo de ellos se esperarían cifras al menos por arriba del 90%.
En la encuesta se reportó una prevalencia en el último mes de 15.5% de
enfermedades diarreicas y de 40.5% de enfermedades respiratorias. La incidencia
de niños con bajo peso al nacer fue de 9.7%, el cual es un porcentaje esperado
dadas las condiciones de salud, nutrición y acceso a servicios médicos de esta
población.
En el análisis de atributos de la atención médica utilizando como denominador
sólo los usuarios de servicios, se observó que en el rubro de satisfacción con los
servicios recibidos, el 72.9% respondió estar satisfecho. Se reportó un desabasto
de medicamentos y acceso a insumos no óptimo; el 55.9% de los usuarios refirió
surtimiento del total de los medicamentos prescritos. Es importante resaltar que el
7.4% de los encuestados reportó haber tenido acceso a estudios radiológicos y de
gabinete.
Cuadro 3.12. Indicadores de desempeño del SMNG
Nombre del indicador
Aspectos preventivos
Aplicación de algunas vacunas seleccionadas:
Pentavalente acelular
Triple viral
Neumocóccica conjugada
Influenza
Rotavirus
%
98.2%
81.2%
60.9%
55.9%
69.2%
Suplementación de hierro en menores de un año (pregunta abierta de encuesta
poblacional)
85.2%
Suplementación de hierro en niños mayores de cuatro meses (revisión de
expedientes)
47.0%
Administración de Vitamina A (denominador todos los afiliados n=9107)
29.4%
Porcentaje de neonatos con defectos al nacimiento detectados
3.3%
Porcentaje de neonatos a los que se realizó tamiz neonatal
84.6%
Utilización de servicios curativos en el último mes (proporción de niños
enfermos que recibieron atención médica)
49
Primer nivel:
Atención por enfermedad diarreica aguda
Atención por infección respiratoria aguda
Segundo nivel
69.6%
69.0%
Urgencias:
Enfermedad diarreica aguda
Infección respiratoria aguda
Hospitalización
12.0%
9.1%
Enfermedad diarreica aguda
Infección respiratoria aguda
2.5%
1.3%
Tercer nivel de atención
Utilización de unidades de cuidados intensivos neonatales
Requirió incubadora
9.3%
Requirió terapia intensiva
2.4%
Fue necesario trasladarlo a otro hospital
1.7%
Atributos de la atención médica
Atención de niños por el SMNG como porcentaje de los incorporados al SMNG
(reportados por atención hospitalaria)
1.8%
Prevalencia de enfermedades diarreicas (en el último mes)
15.5%
Prevalencia de enfermedades respiratorias (en el último mes)
40.5%
Incidencia de bajo peso al nacer
9.7%
Atributos de la atención médica (denominador sólo usuarios de servicios)
Uso de los servicios de atención médica
54.3%
Satisfacción con el servicio recibido (satisfecho y muy satisfecho)
72.9%
Acceso a insumos y medicamentos (le surtieron todos)
55.9%
Acceso a estudios radiológicos y de gabinete
7.4%
3.2.1. Acceso y uso de servicios de salud.
50
Respecto al acceso a los servicios de salud, el tiempo promedio de traslado fue de
20 minutos oscilando hasta 55 minutos en una desviación estándar. El 43% no
gastó en traslado y el porcentaje, fue más alto en localidades rurales (56.1%) que
en urbanas (38.2%). En promedio la población gastó MXN$16; en el área urbana
el promedio fue de MXN$15.2 y en la rural fue de MXN$18. El 89% de las madres
entrevistadas refirieron que recibieron atención cuando la solicitaron y este
porcentaje se incrementó a 92% en las localidades rurales. El tiempo promedio
transcurrido desde la última atención médica fue de 2.7 meses y el 26% refirieron
haber acudido en el último mes.El tiempo promedio de espera fue de 23 minutos,
aunque el 37.8% refirieron esperar de una a más de dos horas (Cuadro 3.13).
En cuanto al surtimiento de los medicamentos prescritos, en promedio el 55.9%
recibieron la totalidad de los medicamentos. El porcentaje de quienes lo recibieron
en el área rural fue mayor (61.5%) que en la urbana (53.5%). Mientras que el
15.1% mencionaron que no se les habían surtido.
51
Cuadro 3.13. Acceso y uso de servicios de salud
Característica
Tiempo promedio de traslado (en minutos)
Total
Rural
Urbano
n
n
N
578 942
171 647
407 295
Promedio
20.1
29.5
27.5
Desviación estándar
55.1
57.2
54.2
Gasto por traslado (MXN$)
582 758
172 695
410 063
No gasta
253 369
43.5
96 812
56.1
156 557
38.2
Gasta
328 264
56.3
75 497
43.7
252 767
61.6
Cuánto gasta
581 633
172 309
409 324
Promedio
16.1
18.0
15.2
Desviación estándar
32.9
46.3
25.2
Recibe atención médica cada que lo solicita (%)
521 005
89.4
158 818
92.0
362 187
88.3
No recibe la atención médica cada que lo solicita (%)
60 427
10.4
13 398
7.8
47 029
11.5
Menos de 1 mes
155 714
26.7
52 883
9.1
102 831
17.6
Más de un mes
427 044
73.3
119 812
20.6
307 232
52.7
Tiempo transcurrido desde la última atención médica
Tiempo promedio desde la última atención médica
(meses)
Tiempo promedio de espera (minutos)
2.7
2.4
2.9
23
21
24
Menos de media hora (%)
249 639
42.8
85 278
49.4
164 361
40.1
De media a una hora (%)
111 572
19.1
33 621
19.5
77 951
19.0
Una a dos horas
(%)
119 687
20.5
29 936
17.3
89 751
21.9
Más de 2 horas
(%)
100 796
17.3
23 726
13.7
77 070
18.8
Surtimiento de medicamentos prescritos
Se surtieron en su totalidad
Faltaron parcialmente
No le surtieron los medicamentos
325 552 55.9 106 224 61.5 219 328 53.5
145 060 24.9
40 551 23.5 104 509 25.5
88 215 15.1
19 362 11.2
68 853 16.8
52
En el cuadro 3.14 se aprecia que al preguntar acerca de la satisfacción con la
atención recibida el 77% de las madres entrevistadas respondieron que el trato era
de bueno a muy bueno, mientras que el 17.6% lo consideraron regular y el 4.9% lo
consideraron como malo o muy malo. Ocho de cada 10 madres refirieron que el
médico les informó acerca de la enfermedad de su hijo y al preguntar si estaban
satisfechas el 60% respondió afirmativamente y el 13% se consideraron
totalmente satisfechas. Un 80% respondió que acudiría nuevamente con el
médico. Este resultado indica un porcentaje alto de satisfacción y de comunicación
médico-paciente, lo cual es similar e incluso superior a lo reportado en otros
estudios, en los que la satisfacción se ha reportado del 70%. Este es un indicador
apropiado de la calidad de los servicios que refleja con precisión el cumplimiento
de las expectativas de los usuarios.
Cuadro 3.14. Satisfacción con la atención recibida en la última consulta
Total
Característica
Rural
Urbano
n
%
n
%
N
%
86 301
14.8
19 809
11.5
66 492
16.2
365 115
62.7
119 175
69.0
245 940
60.0
102 520
17.6
28 119
16.3
74 401
18.1
21 330
3.7
4 177
2.4
17 153
4.2
6 904
1.2
1 331
0.8
5 573
1.4
475 856
81.7
141 470
81.9
334 386
81.5
76 013
13.0
19 758
11.4
56 255
13.7
349 081
59.9
112 572
65.2
236 509
57.7
102 320
17.6
27 815
16.1
74 505
18.2
42 630
7.3
9 657
5.6
32 973
8.0
11 947
2.1
2 893
1.7
9 054
2.2
464 877
79.8
139 870
81.0
325 007
79.3
El trato del médico fue
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
El médico informó acerca de la enfermedad
El usuario quedo
Totalmente satisfecho
Satisfecho
Regularmente satisfecho
Insatisfecho
Totalmente insatisfecho
El usuario acudiría nuevamente con el mismo
médico
53
El cuadro 3.15 muestra la utilización servicios de salud en los últimos 12 meses.
Se observa que la mayor proporción fue para atención preventiva, seguida por la
atención de consulta externa en clínicas de primer nivel y en hospitales.
Aproximadamente el 10% reportaron servicios de hospitalización y una cuarta
parte habían acudido a servicios de urgencias. La mayor proporción de los
servicios en esta muestra fue otorgada por la Secretaría de Salud, incluyendo
IMSS Oportunidades; en cambio, las instituciones de seguridad social otorgaron
principalmente servicios preventivos.
54
Cuadro 3.15. Uso de Servicios de Salud por Institución en el último año.
Total
Tipo de servicio solicitado
Rural
Urbano
n
%
n
%
N
%
524 468
90.0
158 944
92.0
365 524
89.1
389 596
66.9
114 540
66.3
275 056
67.1
Consulta externa -atención hospitalaria
169 463
29.1
47 896
27.7
121 567
29.6
Estudios de laboratorio
77 386
13.3
19 741
11.4
57 645
14.1
Radiología e imagenología
Hospitalización
47 779
56 949
8.2
9.8
10 476
14 174
6.1
8.2
37 303
42 775
9.1
10.4
Atención en urgencias
154 427
26.5
31 668
18.3
122 759
29.9
CENTROS DE SALUD SSA/IMSS OPORTUNIDADES
505 356 86.7 157 328
91.1
348 028
84.9
TOTAL
Atención preventiva
Consulta externa –atención primaria1
Atención preventiva
Consulta externa –atención primaria-
383 687
65.8
113 370
65.6
270 317
65.9
Consulta externa -atención hospitalaria
Estudios de laboratorio
162 314
69 789
27.9
12.0
46 240
17 530
26.8
10.2
116 074
52 259
28.3
12.7
Radiología e imagenología
43 950
7.5
9 390
5.4
34 560
8.4
Hospitalización
52 117
8.9
13 657
7.9
38 460
9.4
Atención en urgencias
149 131
25.6
30 764
17.8
118 367
28.9
0.5
12 926
3.2
Atención preventiva
INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
13 820
2.4
894
1 269
1 949
673
0.2
0.3
0.1
398
340
1 549
0.2
0.2
0.9
871
1 609
673
0.2
0.4
0.2
331
0.1
75
0.0
256
0.1
Hospitalización
1 481
0.3
90
0.1
1 391
0.3
Atención en urgencias
2 261
0.4
367
0.2
1 894
0.5
0
0.0
0
0.0
Consulta externa –atención primariaConsulta externa -atención hospitalaria
Estudios de laboratorio
Radiología e imagenología
SERVICIOS MÉDICOS PRIVADOS
0
0.0
Atención preventiva
Consulta externa –atención primariaConsulta externa -atención hospitalaria
1 027
2 786
0.2
0.5
289
663
0.2
0.4
738
2 123
0.2
0.5
Estudios de laboratorio
5 380
0.9
0
0.0
3 831
0.9
Radiología e imagenología
Hospitalización
1 677
2 538
0.3
0.4
588
226
0.3
0.1
1 089
2 312
0.3
0.6
Atención en urgencias
1 120
0.2
71
0.0
1 049
0.3
Atención preventiva
5 292
0.9
722
0.4
4 570
1.1
Consulta externa –atención primariaConsulta externa -atención hospitalaria
3 613
2 284
0.6
0.4
483
523
0.3
0.3
3 130
1 761
0.8
0.4
Estudios de laboratorio
1 544
0.3
662
0.4
882
0.2
Radiología e imagenología
1 821
0.3
423
0.2
1 398
0.3
813
0.1
201
0.1
612
0.1
1 915
0.3
466
0.3
1 449
0.4
OTROS
Hospitalización
Atención en urgencias
55
Total
Tipo de servicio solicitado
n
Rural
%
n
Urbano
%
N
%
TOTAL
1
La suma de los totales parciales es diferente al total general, pues existen 130 sin especificar la institución de atención.
El Cuadro 3.16 muestra las características de la utilización de servicios de salud,
el 76% acudió a la clínica asignada al momento de la afiliación, el 13.1% no tenía
clínica asignada y el 4.8% ignoraba la clínica a la que debía acudir. El 73% había
utilizado los servicios de salud y el 27% que no los había utilizado, refirió como
principales motivos de no uso los siguientes: falta de conocimiento acerca del
funcionamiento o de los trámites administrativos (19.7%), tiempo de espera largo u
horario inadecuado (15.1%), preferencia por acudir a otro servicios médico
(14.4%). Las barreras económicas únicamente representaron el 1.5%.
En lo referente al carnet de citas únicamente el 23% de los niños contaban con
éste. Los niños habían recibido en promedio 6 revisiones preventivas al momento
de la entrevista, pero ninguna de las acciones registradas superó el 30% de los
niños; la más frecuente fue la suplementación con vitamina A (29.4%), seguida por
la suplementación de hierro (20.7%) (Cuadro 3.17).
56
Cuadro 3.16 Uso de servicios de salud
Rural
Total
Característica
Urbana
n
%
n
%
n
%
Se le asignó al inscribir al niño
606 924
76.05
174 860
74.17
432 064
76.84
Se le asignó en otro momento
45 491
5.70
11 290
4.79
34 201
6.08
No tiene clínica asignada
105 083
13.17
36 970
15.68
68 113
12.11
Ignoraba que tiene alguna clínica asignada
38 893
4.87
12 330
5.23
26 563
4.72
Ha utilizado los servicios de salud del SMNG
582 758
73.03
172 695
73.25
410 063
72.93
No ha utilizado los servicios de salud
212 990
26.69
62 726
26.61
150 264
26.72
Distancia
18 042
8.5
6 131
7.9
11 911
6.1
Falta de conocimiento acerca del funcionamiento, o trámites administrativos
42 005
19.7
11 017
14.2
30 988
15.9
Se le negó la atención
16 422
7.7
3 820
4.9
12 602
6.5
Falta de médico
4 973
2.3
1 769
2.3
3 204
1.6
Percepción de mala calidad
12 407
5.8
3 112
4.0
9 295
4.8
Tiempo de espera largo u horario inadecuado
32 245
15.1
6 106
7.8
26 139
13.4
Barreras económicas (pasaje o servicio caro)
3 133
1.5
1 262
1.6
1 871
1.0
Tiene otro seguro médico
5 445
2.6
295
0.4
5 150
2.6
Prefiere llevarlo a otro servicio
30 763
14.4
6 912
8.9
23 851
12.3
La clínica donde le toca recibir atención médica (p6.6)
Motivos de no uso:
57
3.17 Carnet de citas y revisiones preventivas
Total
Característica
Total
n
Inscrito al SMNG
Rural
%
n
Urbano
%
n
Total
%
n
Rural
%
n
Desconoce si está inscrito al SMNG
Urbano
%
n
Total
%
N
Rural
%
n
Urbano
%
n
%
Contaba con carnet de
citas o de control del niño
sano
354 325 23.3 100 323 23.6 254 002 23.2 210 221 26.3
Revisiones preventivas
realizadas (Promedio)
976 839
Prueba de agudeza visual
159 110 11.3
44 391 11.0 114 719 11.4
83 550 11.3
24 185 10.9
59 365 11.5
75 560 11.3
20 206 11.0
55 354 11.3
Prueba de agudeza
auditiva
212 016 15.0
56 084 13.8 155 932 15.5 111 016 15.0
32 047 14.4
78 969 15.3 101 000 15.1
24 037 13.1
76 963 15.8
Suplemento de hierro
292 475 20.7
92 570 22.9 199 905 19.9 161 986 21.9
53 333 24.0 108 653 21.0 130 489 19.4
39 237 21.4
91 252 18.7
Suplemento de vitamina A
414 609 29.4 140 329 34.6 274 280 27.3 235 577 31.9
81 216 36.6 154 361 29.9 179 032 26.7
59 113 32.3 119 919 24.6
Prescripción de
antiparasitarios
210 544 14.9
52 146 23.5
37 309 20.4
6.0 314 345
6.6 662 494
5.7 514 629
57 221 24.3 153 000 27.2 144 104 19.9
6.2 175 338
89 455 22.1 121 089 12.0 120 325 16.3
6.8 339 291
5.9 462 210
68 179 13.2
43 102 22.7 101 002 19.0
5.8 139 007
90 219 13.4
6.5 323 203
5.5
52 910 10.8
58
3.3. Evaluación del desempeño por indicadores
En el cuadro 3.18 se aprecia que en el indicador 1: porcentaje de niños con
acceso al sistema de protección social en salud a través del SMNG tenía un
resultado de 106.0%; el cual se considera satisfactorio si se toma en cuenta que el
número de afiliados a partir del 1 de diciembre del 2006 fue similar al número de
nacidos.
En el indicador Porcentaje de niños afiliados al SMNG contra el año anterior se
observa que su valor fue de 126.0%. Respecto al indicador número 3: Atención de
niños por el SMNG como porcentaje de los incorporados al SMNG cuyo resultado
fue del 1.8%, éste se refiere al porcentaje de niños hospitalizados en relación al
total de niños incorporados al SMNG y que no incluyó las atenciones médicas no
hospitalarias. La atención de niños por el FPGC como porcentaje de los
incorporados al SMNG (indicador número 4) dio una relación de 1.1%. En esta
primera evaluación, estas cifras podrían servir como punto de referencia en
evaluaciones subsecuentes que analicen la proporción de niños afiliados al SMNG
que reciben atención hospitalaria y a través del FPGC.
El denominador del indicador número 5: Porcentaje de seguimiento de casos de
niños atendidos fue reportado por la DG-SMNG con un total de 11,739 niños
amparados por el FPGC, sin embargo, en la base de datos que nos fue entregada
como ya se mencionó fueron 9,573 niños. Esta diferencia se explica porque la
base de datos que nos proporcionaron era un resultado parcial de los niños
incorporados en el año 2008. El resultado del indicador traduce que el porcentaje
de seguimiento de los niños atendidos fue bajo, a pesar de que los niños
atendidos en UCIN en general no requieren seguimiento. Tal vez aquí podrían
generarse nuevos tabuladores que tomen en cuenta el seguimiento de estos
niños, posterior al egreso de las unidades médicas.
Un aspecto importante en la administración del presupuesto del Sector Público es
vigilar que lo programado idealmente sea igual a lo ejercido; esto no sucedió así
en el año 2008 como se muestra en el resultado de los indicadores 6 y 7. En este
caso el SMNG regresó a la TESOFE una parte del presupuesto que en su
magnitud fue superior a todo el presupuesto ejercido en el año 2008 por concepto
de la atención de los niños de los grupos 108-SMG, NO-108, y del FPGC-UCIN.
Los resultados de los indicadores (8) avance en la transferencia de la cápita, (9)
avances en la transferencia de los reembolsos y (10) avances en la transferencia
de los recursos por vacunas alcanzaron el 100%.
59
Cuadro 3.18 Indicadores de desempeño correspondientes al Seguro Médico de Nueva Generación en el año 2008
Indicador
1. Porcentaje de niños con
acceso al sistema de
protección social en salud a
través del SMNG *
2. Porcentaje de niños
afiliados al SMNG contra el
año anterior *
3. Atención de niños por el
SMNG como porcentaje de
los incorporados al SMNG
4. Atención de niños por el
FPGC como porcentaje de
los incorporados al SMNG *
5. Porcentaje de
seguimiento de casos de
niños atendidos *
6. Porcentaje del ejercicio
del presupuesto del SMNG
7. Eficiencia del ejercicio del
presupuesto del SMNG *
8. Avance en la
transferencia de la cápita *
9. Avances en la
transferencia de los
reembolsos *
10. Avances en la
transferencia de los
recursos por vacunas *
Método de cálculo
Datos
Número de niños afiliados al SMNG
1,852,891
106
Niños nacidos a partir del 1° de diciembre de
2006 sin seguridad social en salud
Número de niños afiliados en el año 2008 al
SMNG
Número de niños afiliados en el año 2007 al
SMNG
Casos atendidos de niños por el SMNG
1,033,481
Niños afiliados al SMNG
1,033,507
Casos atendidos de niños por el FPGC
11,739
Niños afiliados el SMNG
1,033,481
Casos atendidos de niños incorporados al
SMNG pagados con FPGC con nota de
seguimiento
Casos atendidos de niños incorporados al
SMNG pagados con el FPGC
Presupuesto ejercido del SMNG en MDP
Presupuesto modificado del SMNG en MDP
Presupuesto del SMNG ejercido en MDP
Presupuesto del SMNG autorizado en MDP
Recursos transferidos por cápita en MDP
Recursos totales presupuestados para cápita
en MDP
Recursos transferidos por reembolsos en MDP
Recursos totales presupuestados por
reembolsos en MDP
Recursos transferidos por vacunas en MDP
Recursos totales presupuestados por vacunas
en MDP
Resultado del
indicador (%)
1,748,000
Observaciones
El denominador es estimado con las
proyecciones de CONAPO, asumiendo
que 54% nacerán sin protección por
algún sistema de seguridad social
126
819,410
18,505*
1.8
1.1
646
5.5
11,739
1,697.8
1,697.8
1,697.8
2,641.2
67.8
* Reportados por atención hospitalaria
En la mayor parte de las intervenciones
de cuidados intensivos neonatales y de
las 17 enfermedades adicionales, la
atención proporcionada resuelve el caso
y no son meritorias de seguimiento
100
64
Se reintegraron a la TESOFE 943.4
MDP por ahorros presupuestales.
100
67.8
154.5
100
154.5
1,428.7
1,428.7
100
Se financiaron las vacunas de
neumococo y heptavalente, 2008 y
2009
* Las primeras reglas de operación del Programa Seguro Médico para una Nueva Generación se publicaron el 31/03/08. Los indicadores se refieren al
ejercicio 2008
60
La población atendida por los grupos de 108 enfermedades, los NO-108 y los del
FPGC-UCIN, comprendió un total de 16,237 niños, cuya distribución estatal se
ilustra en la Gráfica 3.1 en la que destacan con mayor número de atenciones
médicas y/o quirúrgicas los estados de Guanajuato, Jalisco, el Distrito Federal y
el Estado de México y los de menor número correspondieron a Campeche,
Coahuila, Quintana Roo y Michoacán. Es de hacer notar que Baja California Sur
no participó en el año 2008 en el programa del SMNG, debido a que durante ese
año no tuvo ninguna unidad médica acreditada, condición indispensable para
recibir las transferencias económicas que otorga el SMNG.
Gráfica 3.1
61
En la Gráfica 3.2 se muestra que los estados que tuvieron mayor participación
fueron Guanajuato, Jalisco, Distrito Federal y Estado de México y los de menor
participación fueron Tlaxcala, Yucatán, Michoacán, Campeche, Coahuila y Quinta
Roo.
62
En el Cuadro 3.19, se ilustra que el mayor importe del gasto estuvo influido por los
niños afiliados al grupo de FPGC-UCIN con una cantidad de $ 384, 777,162, lo
que representó el 65.5% del gasto total con respecto a los grupos de 108
padecimientos (33.3%) y los NO-108 (1.2%).
Cuadro 3.19 Costo por paciente por tipo de aseguramiento.
No.
Pacientes
Costo Total
Costo por
Paciente
Porcentaje
FPGC (UCIN)
9,573
384,777,162
40,194.00
65.53
108
Padecimientos
SMNG
6,156
195,868,403
31,817.48
33.36
No-108
padecimientos
508
6,565,700
12,924.61
1.12
TOTAL
16,237
587,211,265
36,165.01
100.0
63
La gráfica 3.3 ilustra un aspecto importante del efecto del sexo en el recién nacido,
ya que del total de los 16,237 niños que fueron analizados en el año 2008, (grupos
108-SMNG, el NO-108 y FPGC-UCIN), la distribución estatal reveló que hubieron
mayor número de niños del sexo masculino con una relación de 1.43 niños por
cada niña. Este hallazgo por sí mismo es motivo de reflexión para el cual existen
antecedentes en la literatura desde hace más de 30 años en los que se postulan
varias posibles explicaciones, entre ellas que socialmente al neonato masculino se
le da más atención por parte de los padres respecto a llevarlos en forma más
oportuna a los servicios médicos ante una enfermedad en vez de las niñas, otra
explicación postula
que el neonato masculino está en mayor riesgo de
padecimientos tanto hereditarios o adquiridos.
64
65
El cuadro 3.20 muestra el grupo 108-SMNG y el NO-108, en el momento de
incorporación de los estados al SMNG. Nayarit fue el estado que se incorporó más
tardíamente y Baja California Sur no lo hizo durante el año 2008. Los estados con
mayor número de unidades médicas acreditadas fueron el Distrito Federal,
Guanajuato, Jalisco, Morelos y Veracruz.
Cuadro 3.20. Distribución estatal del grupo de los 108 padecimientos
financiados por el SMNG y el de los NO-108, en función del periodo en que
se incorporaron, el número de hospitales acreditados y sexo en el año 2008
Periodo
Estado
No. niños
Sexo
Importe total ($)
No. Hospitales
Ene-Sep.
Oct.
Nov. –Dic.
F
M
X
X
X
7
38
50
X
X
2
62
73
SD
SD
SD
SD
SD
X
1
1
10
X
5
57
64
X
5
41
40
X
1
11
26
X
X
1
45
87
Aguascalientes
88
3,114,731
Baja California
135
3,946,606
Baja California Sur
SD
SD
Campeche
11
415,800
Chiapas
119
3,834,312
Chihuahua
81
1,973,920
Coahuila
37
943,597
Colima
132
4,650,973
Distrito Federal
616
20,137,480
X
X
X
14
280
336
Durango
130
2,868,395
X
X
X
4
63
67
Guanajuato
1310
41,728,629
X
X
11
551
759
Guerrero
219
7,281,595
X
X
3
87
132
Hidalgo
153
4,373,055
X
X
2
65
88
Jalisco
485
16,725,638
X
X
8
226
259
México
244
8,473,358
X
X
6
122
122
7
271,779
X
X
1
4
3
273
6,473,225
X
X
8
134
139
Michoacán
Morelos
SD
X
X
X
66
Periodo
Estado
No. niños
Sexo
Importe total ($)
No. Hospitales
Ene-Sep.
Nayarit
36
909,243
Nuevo León
159
4,504,072
Oaxaca
322
9,096,311
Puebla
298
Querétaro
Oct.
Nov. –Dic.
F
M
X
1
12
24
X
X
6
64
95
X
X
X
3
151
171
9,556,795
X
X
X
7
119
179
117
2,749,535
X
X
X
2
53
64
Quintana Roo
63
1,747,750
2
23
40
San Luis Potosí
259
7,067,840
X
X
X
7
112
147
Sinaloa
116
2,921,409
X
X
X
4
46
70
Sonora
187
5,334,323
X
X
X
1
86
101
Tabasco
105
3,428,151
X
X
X
2
45
60
Tamaulipas
365
8,182,909
X
X
7
164
201
Tlaxcala
103
4,391,818
X
X
3
37
66
Veracruz
341
11,186,079
X
X
8
149
192
Yucatán
6
210,232
X
X
1
4
2
Zacatecas
166
3,934,541
X
X
X
1
75
91
Total
6683
202,434,102
14
29
30
134
2927
3758
X
X
SD= Sin datos
Para mostrar la relación entre unidades médicas acreditadas y número de
pacientes atendidos se muestra en la Gráfica 3.5 que existe cierta relación entre
esas variables. Hubo estados que tuvieron una mayor oferta de unidades con una
menor demanda, como sucede por ejemplo con Sinaloa, Chiapas, Chihuahua,
México, Nuevo León y Aguascalientes.
67
68
En el cuadro 3.21 se efectúa un desglose por estados entre el grupo de los 108SMNG y los de NO-108. Se identifica que en el grupo NO-108, hubieron 16
estados que no tuvieron pacientes. Este hallazgo llama la atención, toda vez que
se esperaría que aunque la cantidad de padecimientos fuera menor en ciertos
estados por el tamaño de su población no afiliada, al menos debería existir el
reporte de algunos casos, como podría ser por ejemplo con Chiapas, Guerrero o
Jalisco, los que teniendo un número importante de niños atendidos del grupo 108SMNG, no reportaron ninguno del NO-108. Lo anterior podría ser porque el
sistema de registro tenga debilidades, porque no tienen la información de que
pueden además atender otro tipo de padecimientos no relacionados con el grupo
108-SMNG, o porque la epidemiología pudiera ser diferente, situación ésta última
que se considera como menos probable.
69
Cuadro 3.21. Distribución estatal de los niños atendidos del grupo de los 108
padecimientos que ampara el SMNG y el de NO-108
Estados
AGS
Grupo de 108 padecimientos
Pacientes
Importe
Defunciones
(n)
($)
(n)
75
2,821,150
2
Grupo NO-SMNG ni CAUSES
Importe Defunciones Sexo Sexo
($)
(n)
Fem. Masc.
Sexo
Fem.
Sexo
Masc.
Pacientes
(n)
34
41
14
293,581
0
5
9
SD
BC
135
3,946,606
1
62
73
SD
SD
SD
SD
BCS
SD
SD
SD
SD
SD
0
0
0
0
0
CAMP
11
415,800
2
1
10
0
0
0
0
0
CHIA
119
3,834,312
5
57
52
0
0
0
0
0
CHIH
48
1,466,862
3
21
27
33
507,058
3
20
13
COAH
31
943,597
0
11
20
0
0
0
0
0
COL
132
4,650,973
13
45
87
0
0
0
0
0
DF
562
18,582,204
22
254
308
52
1,555,276
3
26
26
DGO
96
2,779,867
2
44
52
34
88,528
0
19
15
GRO
220
7,281,595
17
87
133
0
0
0
0
0
GTO
1290
41,264,126
84
542
748
17
464,503
2
9
8
HGO
126
3,797,802
7
52
74
26
575,254
4
13
13
JAL
485
16,725,638
23
226
259
0
0
0
0
0
0
MEX
244
8,473,358
4
122
122
0
0
0
0
MICH
7
271,779
0
4
3
0
0
0
0
0
MOR
212
6,266,804
4
105
107
62
206,421
0
29
33
NAY
31
891,135
3
7
24
6
18,108
0
5
1
NL
128
3,980,579
2
55
73
31
523,493
1
9
22
OAX
296
9,053,982
6
141
155
26
42,329
1
10
16
PUE
298
9,556,795
21
119
179
0
0
0
0
0
QR
63
1,747,750
4
27
36
0
0
0
0
0
QRO
117
2,749,535
0
53
64
0
0
0
0
0
SIN
78
2,530,991
7
29
49
38
390,418
1
19
19
SLP
205
6,356,195
6
94
111
43
711,645
3
18
25
SON
182
5,292,660
5
83
99
5
41,663
0
3
2
TAB
105
3,428,151
4
45
60
0
0
0
0
0
TAMPS
249
7,635,700
6
110
139
116
547,209
1
55
61
TLAX
98
3,791,604
6
36
62
5
600,214
0
1
4
VER
341
11,186,079
12
149
192
0
0
0
0
0
YUC
6
210,232
0
4
2
0
0
0
0
0
ZAC
Total
166
6156
3,934,541
195,868,403
6
277
75
2694
91
3452
0
508
0
6,565,700
0
19
0
241
0
267
SD=Sin datos
Referente al comentario anterior, en el Cuadro 3.22 se concentran en una muestra
representativa los padecimientos que caracterizaron al grupo NO-108. Se
consignan aquellos que tuvieron la misma enfermedad en al menos dos o más
casos. Para fines de simplificación algunos padecimientos fueron integrados en
70
alguna categoría diagnóstica, que si bien no era exactamente la misma de
acuerdo al código de la CIE-10, si estaban fisiopatológicamente relacionados.
Puede apreciarse que los primeros nueve grupos de padecimientos por orden de
frecuencia dieron un total de 171 casos, lo que representó el 33.6% del total de los
508 pacientes atendidos. Existen en ese listado algunos padecimientos como el
síndrome de aspiración de meconio y la aspiración neonatal de meconio, que
están estrechamente relacionadas y que podrían haber sido catalogadas en el
grupo FPGC-UCIN. Lo anterior sugiere, sólo por usar ese ejemplo, la conveniencia
de efectuar una revisión detallada de los mismos y en su momento decidir si
también se incorporan en el grupo 108-SMNG o en el de FPGC-UCIN
dependiendo de cada padecimiento en particular.
Cuadro 3.22. Relación con algunos agrupamientos de las enfermedades
que están clasificadas en el grupo no-108, que tuvieron al menos dos o
más casos durante el año 2008
No.
Enfermedades
casos
Enfermedades
Feto y RN afectado por ruptura prematura
membranas y otras causas relacionadas con el
parto
Síndrome de aspiración de meconio
RN excepcionalmente grande
Aspiración neonatal de meconio y otras
Otros problemas respiratorios especificados del
RN
Neumonía congénita o in útero
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Septicemia no especificada
RN macrosómico
Hipoalimentación del RN
Reflujo gastroesofágico
y regurgitación o
rumiación del RN
Craneosinostosis
Infección vías urinarias causa no especificada
Otras malformaciones congénitas
Abscesos en diferentes sitios
Hematomas o hemorragias diversos sitios
Hidrocéfalo congénito
Síndromes congénitos varios tipos
Deficiencias de alguna enzima del metabolismo
Neumonía o neumonitis varias causas
Otros RN con sobrepeso para la
gestacional
Vómito del RN
Anemias varios tipos
Invaginación intestinal
apneas varios tipos
Hepatitis o hepatomegalia no especificada
edad
No.
casos
4
46
Hipertensión pulmonar
23
21
Ictericia neonatal por otras causas
Linfangioma varios sitios
RN afectado por ruptura prematura de
membranas
17
15
choque varios tipos
14
13
12
10
9
Dacrioestenosis
enfermedad de Kawasaki
Enfermedad tóxica del hígado
Fracturas de cráneo
Hemangiomas
9
Hidronefrósis congénita
8
8
8
8
7
7
7
6
Malformación congénita no especificada
Riñón poliquístico
Sexo indeterminado
Acidosis tubular
Deshidratación del RN
Esferocitosis
Esquicencefalia
Hiperplasia suprarrenal
Infección propia del período perinatal no
especificada
6
6
Insuficiencia hepática
6
5
5
4
4
Pericarditis viral
Pie plano congénito
Retraso psicomotor
Parálisis de cuerdas vocal
Subtotal
Restantes con al menos un caso
Total de casos
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
353
153
508
71
En la Gráfica 3.5 se puede observar que la distribución por estados del importe de
los 108 padecimientos y de los NO-108, muestra que los de mayor importe
conservan un orden similar a cuando los tres grupos (108-SMNG, NO-108 y
FPGC-UCIN) fueron analizados, como se mostró en la Gráfica 3.2; Sin embargo,
esto no sucedió así en los estados con menor importe, ya que en orden de menor
a mayor los últimos cinco fueron Yucatán, Michoacán, Campeche, Nayarit y
Coahuila, propiciado tal vez porque estos últimos se incorporaron más tardíamente
al SMNG.
En el cuadro 3.23 se muestra una selección de 41 enfermedades del grupo 108SMNG y algunos del NO-108, que fueron seleccionadas porque tuvieron una
mayor representatividad en cuanto al número de niños atendidos así como por su
impacto en los costos. Estos 41 padecimientos dieron cuenta del 86.9% del total
de los costos y del 90.9% del total de los niños atendidos en esos dos grupos. El
45.5% de ellos se ingresó en las primeras 24 horas de edad postnatal; la
mortalidad fue del 4.37% y el 8.23% fueron sometidos a procedimientos
quirúrgicos. Debe destacarse de estos resultados que la oportunidad en la
atención, considerando un estándar ideal de ingresar en las primeras 24 horas de
edad postnatal, no se cumple en el 55% restante. Las causas pueden tener varias
explicaciones; sin embargo, si uno de los objetivos del programa es reducir la
mortalidad de la población amparada, es necesario que se planteen diferentes
estrategias para lograr la atención con oportunidad.
72
Cuadro 3.23 Selección de los 108 padecimientos del SMNG y de los NO-108, en función de su representatividad por número
de casos, importe, edad, condición al alta y tipo de tratamiento
Grupo*
SI
SI
Edad en días
Clave CIE-10
Descripción
A50
Sífilis congénita
Púrpura
trombocitopénica
idiopática
Intolerancia lactosa
Retinopatía
prematuridad
Insuficiencia cardiaca
Neumotórax y
Derrame pleural
Obstrucción intestinal
Síndrome estafilococo
Artritis piógena
Uropatía obstructiva
Insuficiencia renal
aguda
Hidrocele y
espermatocele
RN afect hipertensión
materna
RN ruptura prematura
de membranas
RN drogadicción
materna
Desnutrición
intrauterina
RN macrosómico
Hemorragia
intracraneal
Traumatismo
esqueleto
Otros traumatismos
Hipoxia intrauterina
Neumonía in útero,
SAM
Displasia
broncopulmonar
Onfalitis del RN
Hemorragia
intracraneal del RN
Enfermedad
hemorrágica del RN
Enfermedad
hemolítica del RN
D69.3
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
N0
SI
SI
SI
SI
SI
E73
H35.1
I50
J93, J90X
K56.4
L00.X
M00
N13
N17
N43
P00.0
P00.1
P04.4
P05
P080,08.1
P10
P13
P15
P20, P21
P240,P239
P27.1
P38X
P52
P53.X
P55 y P58
Condición al alta
Tratamiento
Alta
No
casos
Importe total
($)
≤1
2-28
>28
Mejoría
(n)
Defunción
(n)
Médico
(n)
Quirúrgico
(n)
Otro
Hospital (n)
Voluntaria (n)
53
568,218
40
10
3
53
0
53
0
0
0
63
2,237,986
6
43
14
63
0
63
0
0
0
49
983,036
11
12
26
47
2
1
48
0
0
25
845,900
4
21
0
25
0
2
23
0
0
45
1,336,905
6
27
12
37
7
42
3
1
0
53
1,392,174
14
34
5
47
5
33
19
1
0
150
23
18
23
4,616,113
734,145
717,319
810,008
8
1
1
3
27
6
1
2
115
16
17
18
144
23
18
21
5
0
0
1
47
23
9
13
103
0
9
10
0
0
0
1
1
0
0
0
35
1,141,966
8
10
17
25
11
35
0
0
0
47
786,733
10
17
20
47
0
32
15
0
0
256
13,094,416
68
60
128
241
15
256
0
0
0
55
285,969
52
2
0
54
0
54
0
1
0
43
2,190,894
22
17
0
43
0
43
0
0
0
548
27,534,649
378
150
20
532
16
548
0
1
1
30
112,971
19
11
0
30
0
30
0
0
0
17
1,405,424
9
7
0
15
2
14
3
0
0
33
1,145,164
15
10
7
33
0
31
2
0
0
59
1206
1,762,448
34,610,707
38
893
9
236
1
78
56
1162
3
44
57
1202
2
4
0
3
0
4
67
725,483
47
4
16
58
8
67
0
0
1
50
1,789,549
8
5
37
43
6
41
9
1
0
47
1,107,369
7
29
11
46
1
46
1
0
0
69
3,698,534
14
33
22
53
16
61
8
0
0
25
640,174
6
14
5
23
2
23
2
0
0
562
13,863,740
257
272
34
556
6
554
2
0
1
73
Grupo*
Edad en días
Clave CIE-10
SI
P59
SI
P60.X
SI
SI
P61,1
P70
SI
P71
SI
NO
SI
SI
SI
P74,2 ,74.3
P77
P(90;91.6)
Q18,30;31
Q43
SI
Q44
SI
SI
Q69; Q70
SI
R57.1
Q79.0
Descripción
Ictericia del RN otras
causas
Coagulación
intravascular
diseminada RN
Policitemia neonatal
Trastornos transitorios
del metabolismo CHO
Trastornos
transitorios del
metabolismo
Alteraciones del
equilibrio Na y K RN
Enterocolitis
necrotizante
Convulsiones y EHI
Malformación
congénita branquial
Malformación
congénita intestinal
Malformación
congénita vesícula
biliar
Polidactilia; Sindactilia
Hernia diafragmática
congénita
Choque hipovolémico
Totales
Condición al alta
Tratamiento
Alta
No
casos
Importe total
($)
≤1
2-28
>28
Mejoría
(n)
Defunción
(n)
Médico
(n)
Quirúrgico
(n)
Otro
Hospital (n)
Voluntaria (n)
1135
2,601,248
333
740
62
1130
5
1133
2
7
2
20
891,180
2
13
5
8
12
20
0
0
0
52
1,055,236
41
10
1
52
0
52
0
0
0
259
405,750
178
60
21
255
1
259
0
2
1
85
1,709,519
45
36
4
82
3
85
0
1
0
69
1,336,856
7
42
20
62
6
69
0
1
0
302
21,895,912
101
132
69
269
30
273
29
2
1
151
4,118,414
57
57
37
137
14
149
2
0
0
39
808,048
3
13
23
37
2
22
17
3
0
59
3,277,187
6
20
33
55
2
9
50
2
0
32
2,121,640
2
3
27
29
3
2
30
0
0
67
3,297,438
12
4
51
66
0
8
59
1
0
52
3,323,783
21
19
12
33
19
6
46
0
0
88
6061
3,295,738
170,275,943
8
2761
8
2226
72
1059
69
5779
18
265
87
5554
1
499
1
29
0
12
* Grupo 108-SMNG y NO-108
74
En la gráfica 3.6 se presenta la distribución de 53 padecimientos del grupo 108SMNG en función de los grupos de edad postnatal al ingresar. Se puede observar
que existieron niños cuyo padecimiento hubiera ameritado que se hospitalizaron
en las primeras 24 horas después del nacimiento, lo que le brindaría mayores
posibilidades de un tratamiento más oportuno y en consecuencia mayores
posibilidades de sobrevida como podrían ser los casos de: recién nacido
afectado por hipertensión materna; desnutrición intrauterina; insuficiencia renal
aguda; hemorragia intracraneal del recién nacido, enterocolitis necrotizante;
convulsiones y hernia diafragmática congénita.
Los días de estancia hospitalaria superiores a 10 por tipo de padecimiento, son
útiles para identificar en un análisis rápido la estancia que es mayor al promedio
esperado. En la Gráfica 3.7, se muestran algunos ejemplos de padecimientos
con más de 15 días entre los que sólo se quieren destacar los ejemplos de la
hipoacusia neurosensorial, estenosis congénita del conducto lagrimal y la
polidactilia y sindactilia que tuvieron 100, 55 y 55 días de estancia
respectivamente, situación que no es la esperada para esas enfermedades. Es así
y sólo por mencionar el caso de la hipoacusia, tanto los estudios de laboratorio y
gabinete que se les deben realizar así como el tratamiento son prácticamente
efectuados en forma ambulatoria, de tal forma que no es explicable que tengan
100 días de estancia. Sólo podría entenderse si hubieran estado internados los
niños debido a un implante coclear, cuyo costo excedería al del tabulador
especificado para el padecimiento. Se realizó un análisis para identificar la relación
entre días de estancia y el importe, el cual no demostró ninguna correlación, toda
vez que el pago por cada padecimiento es único e independiente de los días de
estancia.
75
76
77
Existen padecimientos cuya resolución es estrictamente quirúrgica y otros que son
de índole médica, es así que en una muestra de enfermedades puede observarse
en la gráfica 3.8 que existen, por ejemplo, dos padecimientos cuya resolución es
exclusivamente médica (displasia broncopulmonar e intolerancia a la lactosa) y
otros que siendo exclusivamente quirúrgicos fueron catalogados como
tratamientos médicos, como es el caso de la artritis piógena del RN o el de otras
obstrucciones intestinales. Existen posibles explicaciones de índole médica para
entender lo anterior; sin embargo, habrá que planear estrategias para identificar
que no se estén asignando algunos casos de manera incorrecta a éste tipo de
clasificación.
78
En la gráfica 3.9, se hace notar con algunos ejemplos de enfermedades que fueron seleccionadas porque tuvieron mayor
importe, que existe relación directa entre mayores costos y número de casos atendidos por tipo de enfermedad.
79
En el cuadro 3.24 se consigna el desglose de la mortalidad del grupo 108-SMNG y del NO-108. La razón de que se haya
presentado una mayor mortalidad en el primer grupo (4.68%) comparado con el segundo (3.74%), se explica porque el
108-SMNG incluye padecimientos de mayor complejidad que los del grupo NO-108.
Cuadro 3.24. Mortalidad porcentual de los grupos 108-SMNG y del N-108
Grupo 108-SMNG
Grupo NO-108
No. Pacientes
6665
508
No. Defunciones
296
19
% mortalidad
4.68
3.74
La Gráfica 3.10 muestra que las tres principales causas de fallecimiento en la muestra evaluada referente a los grupos
108-SMNG y NO-108 fueron hipoxia intrauterina (14.9%), enterocolitis necrotizante (10.1%) y hernia diafragmática
congénita (6.4%), situación que en términos generales es lo que sucede en las unidades de cuidados intensivos
neonatales. Sin embargo, cuando se analizaron por estados, pudo identificarse que existe variabilidad en las tasas de
mortalidad de estos tres ejemplos de enfermedades con cifras que oscilaron desde el 5% en Jalisco, hasta llegar a
Campeche con un 18%.
80
81
El siguiente grupo que incluyó la evaluación del SMNG, comprendió a 9,573
niños cuyos padecimientos son financiados por el FPGC (se muestra su
distribución por estados en el Cuadro 3.26) Cabe hacer notar que contrario a la
información que aportó la base de datos de los grupos 108-SMNG y los NO108, no se contaba con los datos de la condición al egreso (mejoría o
defunción), y tipo de tratamiento (médico o quirúrgico). La base del FPGC-UCIN
tampoco incluyó la fecha de egreso, razón por la que no fue posible calcular los
días de estancia, los cuáles desde el punto del análisis de la gestión de los
servicios son indicadores de la eficiencia de los servicios. . Por lo anterior, es
recomendable, crear una base de datos homogénea para los grupos 108SMNG, los NO-108 y los que en ésta parte se discuten y que son los FPGCUCIN.
Cuadro 3.26. Distribución estatal del total de niños financiados por el FPGCUCIN en su componente de insuficiencia respiratoria *
Estados
Pacientes
(n)
Importe
($)
AGS
BC
BCS
CAMP
CHIA
CHIH
COAH
COL
DF
DGO
GRO
GTO
HGO
JAL
MEX
MICH
690
177
SD
54
433
258
34
95
668
458
423
743
115
1286
717
82
27,733,860
7,114,338
SD
2,170,476
17,404,002
10,370,052
1,366,596
3,818,430
26,849,592
18,408,852
17,002,062
29,864,142
4,622,310
51,689,484
28,819,098
3,295,908
Sexo Sexo
F
M
275
82
SD
22
178
132
9
42
293
194
191
307
48
518
291
32
415
95
SD
32
255
126
25
53
375
264
232
436
67
768
426
50
Estados Pacientes
(n)
MOR
NAY
NL
OAX
PUE
QR
QTO
SIN
SLP
SON
TAB
TAMPS
TLAX
VER
YUC
ZAC
Total
116
316
178
101
412
3
342
217
134
99
400
316
70
201
144
291
9573
Importe
($)
Sexo Sexo
F
M
4,662,504
48
68
12,701,304 119
197
7,154,532
82
96
4,059,594
39
62
16,559,928 169
243
120,582
2
1
13,746,348 133
209
8,722,098
87
130
5,385,996
61
73
3,979,206
34
65
16,077,600 148
252
12,701,304 123
193
2,813,580
32
38
8,078,994
84
117
5,787,936
56
88
11,696,454 102
189
384,777,162 3933 5640
* Sin datos de defunciones, condiciones al alta y días de estancia.
En el cuadro 3.27 se presenta la distribución estatal de los cinco padecimientos
que a nivel de cuidados intensivos neonatales están financiados por el FPGC los
que en el gran total de casos atendidos el 30.28% estuvieron dados por la TTRN,
el 27.4% por insuficiencia respiratoria del recién nacido de causa no especificada,
el 25.81% por el SDR (enfermedad de membranas hialinas), el 10.82% por asfixia
perinatal, y por último el SAM con el 5.54%. El disponer de la información con éste
nivel de detalle permite identificar la magnitud y el impacto de las enfermedades
analizadas. Los padecimientos evaluados son típicos del recién nacido y es de
82
hacer notar que con excepción de la TTRN, los cuatro padecimientos restantes
son de las principales causas de muerte. Por lo anterior y dado que no se cuenta
con la condición al alta (mejoría o defunción) no es posible valorar la magnitud de
las tasas de mortalidad por estas enfermedades. La tasa de mortalidad en la UCIN
es un referente de la calidad de la atención. Es conveniente considerar que la
TTRN no se incluya dentro de los padecimientos del FPGC, ya que el tabulador
que tiene asignado por el SMNG es muy elevado para un padecimiento cuya
mortalidad es mínima, que no requiere más allá de 2 a 4 días de internamiento y
cuyo costo de utilización de insumos es muy bajo (oxígeno en incubadora o caso
cefálico, humedad y calor).
83
Cuadro 3.27. Distribución estatal de cinco padecimientos que están incluidos en el componente de insuficiencia
respiratoria en el FPGC-UCIN
Síndrome de dificultad
respiratoria (EMH)
Estados
No.
Taquipnea transitoria del
recién nacido
No.
Insuficiencia respiratoria
no especificada
Asfixia perinatal
No.
Síndrome de aspiración de
meconio
No.
casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
No. casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
Aguascalient
es
136
5,466,384
176
7,074,144
278
11,173,932
75
3,014,550
25
1,004,850
Baja
California
57
2,291,058
85
3,416,490
24
964,656
7
281,358
2
80,388
Baja
California Sur
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
SD
Campeche
3
120,582
17
683,298
8
321,552
2
80,388
23
924,462
Chiapas
68
2,733,192
26
1,045,044
166
6,672,204
119
4,783,086
53
2,130,282
Chihuahua
136
5,466,384
63
2,532,222
20
803,880
24
964,656
12
482,328
Coahuila
26
1,045,044
2
80,388
5
200,970
0
0
2
80,388
Colima
32
1,286,208
17
683,298
40
1,607,760
0
0
6
241,164
Distrito
Federal
80
3,215,520
290
11,656,260
268
10,771,992
21
844,074
8
321,552
Durango
91
3,657,654
157
6,310,458
57
2,291,058
114
4,582,116
39
1,567,566
Guanajuato
190
7,636,860
186
7,476,084
278
11,173,932
61
2,451,834
27
1,085,238
84
Síndrome de dificultad
respiratoria (EMH)
Estados
No.
Taquipnea transitoria del
recién nacido
No.
Insuficiencia respiratoria
no especificada
Asfixia perinatal
No.
Síndrome de aspiración de
meconio
No.
casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
No. casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
Guerrero
145
5,828,130
65
2,612,610
117
4,702,698
68
2,733,192
28
1,125,432
Hidalgo
75
3,014,550
12
482,328
9
361,746
10
401,940
8
321,552
Jalisco
245
9,847,530
620
24,679,116
305
12,259,170
83
3,336,102
33
1,326,402
México
178
7,154,532
187
7,114,338
270
10,852,380
43
1,728,342
46
1,848,924
Michoacán
48
1,929,312
3
120,582
29
1,165,626
0
0
0
0
Morelos
32
1,286,208
13
522,522
39
1,567,566
17
683,298
14
562,716
Nayarit
88
3,537,072
196
7,878,024
4
160,776
23
924,462
5
200,970
Nuevo León
132
5,305,608
0
0
37
1,487,178
5
200,970
4
160,776
Oaxaca
33
1,326,402
14
562,716
18
723,492
24
964,656
12
482,328
Puebla
138
5,546,772
44
1,768,536
178
7,154,532
23
924,462
27
1,085,238
Querétaro
64
2,572,416
140
5,627,160
48
1,929,312
70
2,813,580
20
803,880
Quintana
Roo
SD
SD
2
80,388
1
40,194
0
0
0
0
San Luis
Potosí
22
884,268
55
2,210,670
24
964,656
17
683,298
16
643,104
Sinaloa
51
2,049,894
136
5,466,384
9
361,746
9
361,746
11
442,134
Sonora
1
40,194
48
1,929,312
48
1,929,312
1
40,194
1
40,194
85
Síndrome de dificultad
respiratoria (EMH)
Estados
No.
Taquipnea transitoria del
recién nacido
No.
Insuficiencia respiratoria
no especificada
Asfixia perinatal
No.
Síndrome de aspiración de
meconio
No.
casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
No. casos
Importe ($)
casos
Importe ($)
Tabasco
64
2,572,416
192
7,315,308
11
442,134
111
4,461,534
32
1,286,208
Tamaulipas
183
7,355,502
64
2,572,416
14
562,716
20
803,880
34
1,366,596
Tlaxcala
20
803,880
8
321,552
30
1,205,820
10
401,940
1
40,194
Veracruz
73
2,934,162
58
2,331,252
24
964,656
31
1,246,014
14
562,716
Yucatán
SD
SD
22
884,268
80
3,215,520
30
1,205,820
11
442,134
Zacatecas
60
2,411,640
11
442,134
184
7,395,696
18
723,492
17
683,298
Total
2471
99,319,374
2899
115,879,30
2
2623
105,428,862
1036
41,640,984
531
21,343,014
SD=Sin datos
86
El cuadro 3.28 muestra el análisis global del impacto económico de los cinco
padecimientos evaluados. El SAM tuvo el menor número de casos y el menor
impacto económico; sin embargo, en este caso, así como sucede con la asfixia
perinatal, el SDR, y la insuficiencia respiratoria no especificada, los días de
estancia, la gravedad de los niños, la utilización de recursos humanos y materiales
y de procedimientos como son la asistencia mecánica a la ventilación, la utilización
de una gran variedad de medicamentos, e introducción de catéteres, sólo por
mencionar algunos, contrastó con lo que sucedía con la TTRN.
Cuadro 3.28. Costos de atención en cinco padecimientos del FPGC (UCIN)
en su componente de insuficiencia respiratoria.
Enfermedad
Número de
casos
Costo en pesos
mexicanos
Síndrome de aspiración de meconio
531
21,343,014
Asfixia perinatal
1036
41,640,984
Síndrome de dificultad respiratoria (EMH)
2471
99,319,374
Insuficiencia respiratoria no especificada
2623
105,428,862
Taquipnea transitoria del recién nacido
2883
115,879,302
Por la importancia que tiene el SDR (enfermedad de membrana hialina) como una
de las primeras causas de muerte en los niños que se atienden en las UCIN,
además de los altos costos que su atención representa, el cuadro 3.29 presenta
un análisis, que comprende el número de casos atendidos por estado y su importe
total y la estratificación por días de vida y edad gestacional. El cuadro muestra que
en estados como Querétaro, Guanajuato, Michoacán, Nuevo León y Veracruz el
número de niños que llegan a la UCIN en las primeras 24 horas de edad postnatal
es muy elevado, lo que contrasta con otros estados como Aguascalientes, el
Distrito Federal, Jalisco, el Estado de México, Morelia, Nayarit y Puebla, en los
que predominó que la admisión ocurriera cuando los niños tenían tres o más días
de edad postnatal. Lo anterior es relevante, ya que si no se brinda una atención
oportuna en las primeras 24 horas de vida, la mortalidad se incrementa en forma
significativa independientemente de que la calidad de la atención médica otorgada
haya sido óptima. En el análisis realizado no se contó con la información de las
condiciones del niño al egreso (mejoría o defunción).
87
Cuadro 3.29. Distribución estatal de los niños con síndrome de dificultad
respiratoria (enfermedad de membrana hialina) en función de la edad
postnatal y de las semanas de gestación correspondiente a uno de los
padecimientos financiados por el FPGC-UCIN
Estados
Aguascalientes
Baja California
Baja California
Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guerrero
Guanajuato
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Quintana Roo
Querétaro
Sinaloa
San Luis
Potosí
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Total
No.
niños
136
57
SD
%
niños
5.47
2.37
SD
Importe ($)
5,466,384
2,291,058
SD
Edad postnatal
(días)
≥12
≤1
≥3
53
83
0
1
23
33
SD
SD
SD
3
68
136
26
32
80
91
190
145
75
245
178
48
32
88
132
33
138
64
SD
22
51
0.12
2.66
5.59
0.97
1.29
4.10
3.66
7.89
5.84
2.94
9.70
6.48
2.01
1.29
3.54
5.31
1.33
5.56
2.58
SD
0.89
2.05
120,582
2,733,192
5,466,384
1,045,044
1,286,208
3,215,520
3,657,654
7,636,860
5,828,130
3,014,550
9,847,530
7,154,532
1,929,312
1,286,208
3,537,072
5,305,608
1,326,402
5,546,772
2,572,416
SD
884,268
2,049,894
0
51
30
0
1
2
25
179
141
27
89
23
48
3
8
127
24
46
5
SD
22
37
3
12
30
16
1
14
2
4
1
17
67
12
0
0
4
0
4
2
1
SD
0
1
0
5
76
9
30
64
64
7
3
32
89
143
0
29
76
5
5
92
58
SD
0
13
1
6
12
2
8
12
14
16
6
6
33
20
4
2
7
20
0
12
10
SD
5
10
2
9
19
1
7
13
16
17
20
13
36
18
9.0
4
14
13
4
15
11
SD
3
10
0
16
29
9
8
23
21
51
35
14
58
60
18.0
8
21
15
6
21
16
SD
8
14
0
28
45
11
2
17
16
59
64
25
66
44
8
10
31
47
10
58
18
SD
5
12
0
7
26
1
6
15
21
40
18
15
37
31
9
8
12
34
13
25
8
SD
1
5
0
2
4
0
1
0
3
8
0
3
15
5
0
0
3
3
0
8
1
SD
0
0
1
64
183
20
73
SD
60
2471
0.04
2.66
7.73
0.85
2.70
SD
2.41
40,194
2,572,416
7,355,502
803,880
2,934,162
SD
2,411,640
99,319,374
1
14
118
18
66
SD
3
1162
0
3
1
0
0
47
64
2
7
SD
54
1007
0
6
22
1
6
SD
13
266
0
10
27
1
7
SD
7
329
0
14
37
9
11
SD
13
586
0
23
55
3
29
SD
21
772
1
10
38
5
16
SD
5
449
0
1
4
1
4
SD
3
69
SD
1
302
Edad gestacional (semanas)
31333532
34
37
24-28 29-30
9
17
32
44
34
3
6
19
21
8
SD
SD
SD
SD
SD
≥38
0
0
SD
SD= Sin datos
La edad de gestación de los niños con SDR señaladas en la Gráfica 3.11 se
puede observar que analizadas por grupos de dos semanas, muestra que el
mayor número de casos se presentaron en los grupos de 31-32 y de 33-34
semanas, hallazgo que es lo esperado. En estas edades de gestación la
88
mortalidad es muy elevada no sólo en México sino también en los países más
desarrollados, como consecuencia de la gran inmadurez que tienen los pulmones
de estos niños. Es de hacer notar que en el grupo de 36-37 semanas se esperaría
que la frecuencia esperada de casos fuera mucho menor a la observada, ya que el
SDR es menos frecuente a estas edades y ya no se diga el de 38 o más semanas
de gestación. Lo anterior hace pensar que tal vez el cálculo de la edad gestacional
de los niños tuvo deficiencias o de que fueron catalogados como SDR niños que
tenían otra causa de insuficiencia respiratoria.
89
90
El cuadro 3.29 presenta la frecuencia de ingresos por SDR divididos por edad en
horas al ingreso hospitalario y por estado. Se identifica que en 4 estados no hubo
ningún niño ingresado con edades iguales o menores a las 24 horas de vida y que
en los que esto sucedió, también un número importante se hospitalizaron con
edades de 25 a 48 h., o de 49 h o más. Estos dos últimos grupos dieron cuenta del
52.9 % del total de los ingresos.
Cuadro 3.29. Distribución por estado de los niños por edad en horas a su
ingreso a la unidad médica con diagnóstico de SDR
Estados
Campeche
Edad ≤24 Edad ≥25 a 48 Edad ≥49
0
3
0
Querétaro
0
Yucatán
0
0
0
Coahuila
0
16
9
Sonora
1
0
0
Colima
1
1
30
Baja California
1
23
33
Distrito Federal
2
14
64
Morelos
3
0
29
Zacatecas
3
1
54
Quintana Roo
5
1
58
Nayarit
8
4
76
Tabasco
14
3
47
Tlaxcala
18
0
2
Sinaloa
22
0
0
México
23
12
143
Oaxaca
24
4
5
Durango
25
2
64
Hidalgo
27
17
32
Chihuahua
30
30
76
San Luis Potosí
37
1
13
Puebla
46
2
92
Michoacán
48
0
0
Chiapas
51
12
5
Aguascalientes
53
83
0
Veracruz
66
0
7
Jalisco
89
67
89
Tamaulipas
118
1
64
Nuevo León
127
0
5
Guanajuato
141
1
3
Guerrero
179
4
7
1162
47.03
302
12.22
1007
40.75
Total
Porciento
0
0
91
Respecto a la TTRN, padecimiento que se presenta en la mayoría de los niños
como consecuencia o asociado al nacimiento por cesárea, en la Gráfica 3.12 se
puede apreciar la distribución por semanas de gestación de dos grupos el de ≤37
y el de ≥ 38. Esta división tiene su fundamento en que el padecimiento se presenta
con mayor frecuencia en los nacidos a partir de las 38 semanas o más; sin
embargo, como se aprecia en la gráfica esto no sucedió así. Lo anterior puede
tener algunas explicaciones posibles como sería un sobrediagnóstico del
padecimiento, o que el número de cesáreas sea mayor en ese grupo. Para
abundar sobre lo anterior en la Gráfica 3.13 se puede observar que en el grupo
≤37 semanas de edad gestacional, el número de niños que ingresaron antes de
las 24 horas de edad postnatal está por debajo de lo que cabría esperar, ya que si
nacieron por cesárea ésta debió realizarse en una unidad hospitalaria en la que
existe el recurso quirúrgico y por lo tanto no se entendería el porqué tenían la gran
mayoría de ellos más de 24 horas de edad al ingreso.
92
93
94
Otro padecimiento que se manifiesta con insuficiencia respiratoria en el recién nacido,
es el síndrome de aspiración de meconio. Lo más común es que este síndrome se
presente en los niños nacidos al término de la gestación e incluso después del término
de ésta. En la Gráfica 3.14 se ilustra la distribución estatal de los niños con éste
padecimiento por grupos de edad gestacional. Se puede identificar la mayor frecuencia
de este problema en los niños con edad gestacional mayor de 38 semanas.
95
La base de datos del FPGC, además de que tiene bien identificadas las cinco
enfermedades que se han descrito previamente, tiene una característica adicional,
que consiste en que a su vez estos padecimientos están integrados en dos
grandes grupos que son: a) Prematuro o Recién Nacido de término con Dificultad
Respiratoria del Recién acido (PRNTDRRN) y b) PRNTDRR con septicemia.
En la Gráfica 3.15, se puede apreciar que en todas las entidades federativas hubo
un menor número de niños con
diagnóstico de PRNTDRRN-sepsis en
comparación con los que tenían diagnóstico de PRNTDRRN,; sin embargo,
transformado a porcentajes es de señalar que existieron estados como Baja
California, Michoacán, San Luis Potosí y Tamaulipas que tuvieron el 10.2, 12.2,
12.7 y 13.6 respectivamente, mientras que otros como Jalisco, Quintana Roo,
Hidalgo y Colima fueron de 37.5, 38.3, 48.7 y 56.8 respectivamente.
Esta gran variabilidad en cuanto a la presencia de septicemia acompañando a un
niño prematuro o de término con insuficiencia respiratoria no es fácil de explicar.
Se podría asumir que en algunos estados las UCIN tienen tasas elevadas de
infecciones nosocomiales o bien que los niños ingresaron ya con la septicemia
acompañando a la insuficiencia respiratoria, o porque existe un sobre diagnostico
o sub diagnóstico de la septicemia. Cualquiera de estas posibles causas requiere
que se efectúen estudios al respecto.
96
97
3.4. Evaluación del desempeño en los tres niveles de atención
3.4.1. Desempeño del primero y segundo niveles de atención en los cuatro
trazadores.
Evaluación de las acciones para el cuidado de las cuatro condiciones de
salud. Los programas para el cuidado de la salud de los niños deben tener como
atributo indispensable, la oportunidad para realizar sus acciones. Adicionalmente
éstas tienen que planearse para ser ejecutadas en forma secuencial iniciando
desde la gestación y a lo largo de los primeros años de la vida. El principal
propósito es prevenir o detectar enfermedades que con frecuencia producen
daños permanentes a la salud. Mayor énfasis habrá que poner si estas actividades
van dirigidas a los hijos de familias depauperadas como las afiliadas al SMNG. Sin
embargo, para que las acciones planeadas puedan ejecutarse con eficiencia y
eficacia, tiene que haber congruencia entre las necesidades en salud de la
población, las reglas de operación que definen las acciones y la capacidad de las
instituciones para otorgarlas.
Para conocer si el desempeño del programa cumple con los atributos esperados,
se seleccionaron cuatro condiciones de salud/enfermedad tomadas como
trazadores. A continuación se indican las razones por las que fueron
seleccionadas.
1. Peso bajo al nacer. Con este nombre se denomina a los niños que al
nacimiento pesan menos de 2500 g, independientemente de su edad
gestacional. El peso bajo es consecuencia de cuidados insuficientes a la madre
durante su embarazo, como falta de suplementos nutricios y cuidados a su
salud; los niños que inician su vida con este peso, tienen mayor morbilidad y
mortalidad tanto en forma inmediata como tardía en comparación con los niños
que nacen con peso normal.
2. Hipotiroidismo congénito. Es una enfermedad que aunque no puede
evitarse, el daño permanente que ocasiona en el desarrollo mental de los niños
puede prevenirse, si se detecta con oportunidad. La detección es un proceso
que se inicia al nacimiento obteniendo una muestra de sangre que se analiza
en el laboratorio para conocer si las concentraciones de hormonas tiroideas se
encuentran alteradas, en cuyo caso, se debe confirmar el diagnóstico, iniciando
cuanto antes el tratamiento apropiado. El tratamiento se debe otorgar en
hospitales de segundo o tercer nivel de atención.
3. Prevención de anemia por deficiencia de hierro. El hierro es un mineral que
los niños deben ingerir en sus alimentos o como suplemento en las
poblaciones en riesgo. El propósito es prevenir su deficiencia y la aparición de
anemia, porque ambas condiciones producen diversas alteraciones como
retardo en su crecimiento y desarrollo psicomotor. Después del nacimiento, el
hierro que los niños ingieren de los alimentos es insuficiente para cubrir sus
necesidades, por lo que deben recibir hierro en forma de suplementos (gotas).
El momento oportuno para que los niños empiecen a tomarlo, es a partir de los
cuatro meses si tuvieron una gestación de término o antes, si fueron
pretérmino. Su ingestión debe continuar al menos por cuatro meses.
98
4. Crecimiento de los niños. El crecimiento físico informa del estado de salud de
los niños. Para saber si crecen bien hay que medir su peso y estatura a partir
del nacimiento con tal frecuencia que cuando cumplan un año de edad, deben
tener al menos siete mediciones de su crecimiento. Después del primer año las
mediciones de peso y estatura debe hacerse cada seis meses, después del
segundo, las mediciones deben hacerse cada año. El peso debe medirse
usando básculas apropiadas y la estatura de los niños menores de dos años
debe medirse en posición horizontal usando infantómetros. El propósito de
vigilar el crecimiento es mantener el buen estado nutricio de los niños y
prevenir las posibles alteraciones de crecimiento por déficit o por exceso de
energía y otros nutrimentos.
Cada uno de estos trazadores, se evaluó a su vez en tres aspectos: lo que los
médicos consideraban “debía” hacerse para atender convenientemente estos
motivos de atención, después se analizó el abasto o la infraestructura según el
caso, y al final se revisaron expedientes médicos para constatar si había registro
de dichas actividades. Dado que los trazadores correspondieron al cuidado de la
salud, más que de la enfermedad, las unidades médicas donde se realizó la
evaluación fueron de primero y segundo nivel de atención, como ha sido descrito
en la parte metodológica. Con cédulas específicas para los trazadores, se
entrevistaron a los médicos, directores, jefes de departamento o administradores
de las unidades médicas y con su ayuda o la de sus colaboradores, se revisaron
los expedientes médicos.
3.4.1.1. Peso bajo al nacer
El cuadro 3.30 muestra la importancia que los médicos dan a la consulta prenatal,
informando que debieran otorgar en promedio seis consultas prenatales, durante
las cuales más del 95% de los médicos dijeron promover la lactancia materna,
cuidar la ganancia de peso de la madre y promover la ingesta de hierro y ácido
fólico.
Cuadro 3.30. Acciones que se promueven en la Unidad Médica durante el
embarazo; entrevista a médicos
A las embarazadas
se les otorga:
Nivel de atención
Durante el embarazo se promueve:
Número de Consulta Cuántas Lactancia Ingesta
de
Entrevistas prenatal consultas materna
hierro
mediana
Ingesta Medición
Medición
de
de
de peso
acido
presión
fólico
arterial
%
(min-max)
%
%
%
%
%
Primero
67
100.0
6 (4-10)
98.5
100.0
100.0
100.0
100.0
Segundo
73
100.0
6 (2-10)
93.2
91.8
93.2
93.2
91.8
140
100.0
6 (2-10)
95.7
95.7
96.4
96.4
95.7
Total
99
En el cuadro 3.31 se observa que el nacimiento de los niños ocurre principalmente
en el segundo nivel de atención; asimismo, en prácticamente todas las unidades
se registra el peso y se entrega el certificado de nacimiento. Para conocer la
frecuencia de niños que nacen con peso <2 500 g, se revisaron los datos de las
unidades médicas encontrando que en el primer nivel, el porcentaje de niños que
nacieron con peso bajo fue de sólo 2.2%, este porcentaje se duplicó en unidades
de segundo nivel. La frecuencia observada fue menor que la reportada para la
población general, ya que los embarazos de alto riesgo que tienen una mayor
frecuencia de nacimientos con peso bajo, se atienden en hospitales de tercer
nivel.
Cuadro 3.31. Características del proceso de atención del nacimiento e
identificación de niños con peso bajo al nacer; entrevista al director de la
unidad médica o jefe de servicio de pediatría
Nivel de
atención
Número
de
unidades
Se atienden
partos en la
unidad
médica
El registro del
nacimiento
incluye peso al
nacer
%
%
Se entrega
certificado de
nacimiento
Niños
nacidos
vivos
%
n
Peso
< 2500g
%
Primero
29
17.2
80.0
100.0
1,023
2.2
Segundo
30
100.0
100.0
96.7
78,458
4.3
Total
59
59.3
97.1
97.1
79,481
4.2
Para conocer la atención médica que la madre recibió durante el curso de su
embarazo, se seleccionaron expedientes de niños que al nacer pesaron <2 500 g.
El cuadro 3.32 muestra que de los expedientes revisados el 15% no tuvieron
control prenatal y el 16% no tuvieron esta información. La mediana del número de
consultas fue de 4 y 5 en el primero y segundo nivel de atención respectivamente;
la cifra de consultas está acorde con lo esperado para una gestación sin
complicaciones, pero no son suficientes para el cuidado de la gestación de un niño
cuyo peso fue bajo al nacer. Finalmente, este mismo cuadro muestra que del total
de las madres que tuvieron hijos con peso bajo al nacimiento el 22.3% no estaban
afiliadas al SMNG y en el 16.6% no existía esta información. Un dato importante
fue saber que el 61% de las madres estaban afiliadas al SMNG.
100
Cuadro 3.32. Número de consultas que recibieron las madres de niños que al
nacer pesaron < 2500 g; revisión de expedientes
Nivel de
atención
Número de
expedientes
Madres que tuvieron consulta
prenatal
Número de
consultas
Madres afiliadas al
SMNG
Si
No
SD
Mediana
Si
No
SD
%
%
%
(min-max)
%
%
%
Primero
28
28.6
7.1
64.3
4 (1-7)
25.0
75.0
0.0
Segundo
340
72.1
15.9
12.1
5 (1-12)
64.1
17.9
17.9
Total
368
68.8
15.2
16.0
5 (1-12)
61.1
22.3
16.6
SD= Sin dato
3.4.1.2. Hipotiroidismo congénito
Con relación a esta enfermedad, los médicos del primero y segundo nivel
informaron que mediante el tamizaje específico detectan este problema de salud.
El cuadro 3.33 muestra que los médicos de segundo nivel informaron que realizan
el tamizaje en 98.6% de los niños; sin embargo, en el cuadro 3.34 se observa que
el número de niños tamizados para hipotiroidismo congénito (HC) corresponde al
81% de los recién nacidos vivos en el mismo periodo. Destaca el hecho de que en
el primer nivel de atención se informó que el tamizaje es de 347%, esta cifra
probablemente se debe a que el tamizaje se realiza también a niños a quienes no
se les realizó la prueba en el sitio de nacimiento. Aunque esto es una buena
alternativa, la prueba preferentemente debe hacerse en el sitio donde nacen los
niños.
Cuadro 3.33. Detección y atención de hipotiroidismo congénito; Entrevista a
médicos
Nivel de
atención
Número de
entrevistas
Se realiza tamiz para detectar
hipotiroidismo congénito en los
neonatos
El médico atiende algún
niño con hipotiroidismo
congénito
%
%
Primero
67
74.6
10.5
Segundo
73
98.6
54.8
Total
140
87.1
33.6
101
Asimismo, el cuadro 3.34 informa que de todos los niños tamizados, 303 tuvieron
cifras de hormonas tiroideas con las que se sospechó la posibilidad de tener HC;
de estos niños 23 fueron confirmados, lo que indica que la incidencia de
hipotiroidismo congénito es de 1:2793 niños tamizados o bien de 3.58 por cada
10000 recién nacidos. Estas cifras no pueden extrapolarse a toda la población
debido a que no incluye el total de nacimientos ni el total de tamizados.
Cuadro 3.34. Eficiencia del tamizaje para detectar hipotiroidismo congénito.
Entrevista al director de la unidad médica o jefe de servicio de pediatría
Número
Nivel de atención
de
unidades
Nacidos
vivos
Con
sospecha
Tamizados
Total
n
%
Confirmados
n
%
n
%
Primero
29 1,023
3556 347.6
5
0.1
1
20.0
Segundo
30 78,458
60701 77.4
298
0.5
22
7.4
Total
59 79481
64257 80.8
303
0.47
23
7.6
Incidencia: 1:2793 niños tamizados ó 3.58: 10 000 nacidos tamizados.
El cuadro 3.35 informa de lo encontrado en 32 expedientes de niños que nacieron
en el lapso de 2007 – 2008 y que tenían el diagnóstico de hipotiroidismo
congénito. Para establecer la eficacia del proceso de diagnóstico se evaluaron tres
momentos, el primero, del nacimiento al momento del tamizaje; el segundo, del
nacimiento al momento que se detectó como sospechoso y el tercero, del
nacimiento al momento en que se confirmó el diagnóstico.
Cuadro 3.35. Lapso entre la fecha de nacimiento y las fechas de tamizaje,
sospecha y confirmación del diagnóstico de 32 niños con hipotiroidismo
congénito. Revisión de expedientes
Tiempo transcurrido
Nacimiento
al tamizaje1
Nacimiento
a sospecha2
Nacimiento
a confirmación3
n
%
N
%
Número de
expedientes
%
Mismo día
9
28.1
1a7
8
25.0
5
15.6
8 a 14
1
3.1
2
6.3
1
3.1
15 a21
3
9.4
2
6.3
2
6.3
22 a 28
2
6.3
5
15.6
4
12.5
>28
9
28.1
18
56.2
25
78.1
Niños que se encuentran en el lapso
esperado (%)
53.1 21.9 21.9 102
1
El lapso ideal par a realizar el tamizaje no debe exceder de 1 semana
El lapso ideal par a sospechar de un caso de HC no debe exceder de 2 semanas
3
El lapso ideal par a confirmar un caso de HC no debe exceder de 4 semanas
2
De acuerdo con esta información, el tamizaje se realizó oportunamente en el
53.1% de los casos en quienes se tomó la muestra dentro de la primera semana
de vida. Sólo en el 21.9% se sospechó el diagnóstico dentro del lapso esperado,
no mayor de dos semanas y finalmente sólo en el 21.9% de los niños se confirmó
la enfermedad en el lapso esperado que es no mayor de 4 semanas. Sin duda que
esta información abre una ventana de oportunidad para mejorar el desempeño de
este programa.
3.4.1.3. Prevención de anemia por deficiencia de hierro
Para conocer lo que ocurre con las actividades para prevenir la anemia por
deficiencia de hierro en los niños, el cuadro 3.36 muestra las preferencias de los
médicos para elegir y prescribir sales de hierro. En el primer nivel de atención el
60% de los médicos dijo preferir el fumarato ferroso, mientras que el 40% dijo
preferir el sulfato ferroso. En el segundo nivel al contrario, el 66% dijo preferir el
sulfato ferroso y el 33% dijo preferir el fumarato ferroso.
Cuadro 3.36. Tipo de hierro que el médico prefiere y prescribe, para prevenir
la anemia en niños <1 año de edad; entrevista a médicos
Suplemento para prevenir la anemia
Prefiere
Número de
entrevistas
Nivel de atención
Prescribe
Sulfato
Fumarato
Otro
Sulfato
Fumarato
Otro
%
%
%
%
%
%
Primero
67
40.3
59.7
0.0
32.8
64.2
3.0
Segundo
73
65.8
32.9
1.4
72.6
24.7
2.7
Total
140
53.6
45.7
0.7
53.6
43.6
2.9
*En el D. F. usan un suplemento multivitamínico con minerales que incluye hierro
En cuanto a la prescripción, las cifras obtenidas en la entrevista reflejan que el
médico de primer nivel mencionó que prescribe más fumarato y que el médico de
segundo nivel mencionó prescribir más sulfato.
En el cuadro 3.37 se muestran las actividades que los médicos entrevistados
mencionaron que promueven para prevenir anemia. La promoción de la lactancia
materna la realizan prácticamente el 100%; no así la prescripción de fórmulas
enriquecidas con hierro; en el primer nivel de atención el entrevistado las prescribe
en el 65.7% y en el segundo nivel el 60%. Llama la atención que entre el 16 – 18%
103
no prescriba fórmulas enriquecidas con hierro ni en el primero ni en el segundo
nivel de atención. Los médicos entrevistados informaron que promueven que los
niños ingieran alimentos ricos en hierro, más en el segundo nivel (94.5%) que en
el primero (86.6%) y aunque la prescripción de hierro como suplemento es muy
satisfactoria, en el primer nivel alcanza sólo el 79.1% mientras en el segundo fue
del 83.6%; una fracción importante de 7.5% en el primer nivel no lo prescribe.
Cuadro 3.37. Medidas que se promueven para prevenir la anemia en niños <1
año de edad; entrevista a médicos
Nivel de atención
Lactancia
materna
(%)
Número de
Entrevistas
Si
A
veces No
Fórmulas con
hierro
Alimentos ricos
en hierro
Suplementos
con hierro
(%)
(%)
(%)
A
veces
Si
No
Si
A
veces No
Si
A
veces No
Primero
67
100.0
0.0
0.0 65.7
16.4
17.9 86.6
6.0
7.5 79.1
13.4
7.5
Segundo
73
98.6
0.0
1.4 60.3
23.3
16.4 94.5
2.7
2.7 83.6
13.7
2.7
Total
140
99.3
0.0
0.7 62.9
20.0
17.1 90.7
4.3
5.0 81.4
13.6
5.0
Si= Siempre y casi siempre. No = casi nunca y nunca
El cuadro 3.38 muestra de acuerdo a los registros de los directivos el abasto y la
prescripción de las sales de hierro en el mes previo a la entrevista. Se observa
que las unidades médicas tuvieron un abasto promedio de 86.4% de sales, 79.3%
en el primer nivel y 93.3% en el segundo. Asimismo, a diferencia de lo informado
por los médicos entrevistados, el mismo cuadro muestra que la prescripción de
sales en el primer nivel de atención fue más de sulfato que de fumarato ferroso, y
en el segundo nivel fue más de fumarato que de sulfato ferroso.
Cuadro 3.38. Abasto en el mes previo a la entrevista y prescripción de hierro.
Entrevista al director de la unidad médica o jefe de servicio de pediatría
Nivel de atención
Número de
unidades
Prescripción
Abasto
Suficiente
Sulfato
Fumarato
Otros
%
%
%
%
Primero
29
79.3
69.0
27.6
3.5
Segundo
30
93.3
36.7
53.3
10.0
Total
59
86.4
52.5
40.7
6.8
En cuanto a la revisión de expedientes de niños mayores de cuatro meses de
edad para conocer el desempeño real de la prescripción de hierro se observa en el
cuadro 3.39 que en el primer nivel sólo se prescribe en el 47.3%, no se prescribe
104
en 43.6% y no hay información en el 9.1%. Cifras similares ocurren en el segundo
nivel de atención.
Cuadro 3.39. Suplementación con hierro en niños mayores de 4 meses de
edad; revisión de expedientes
Se indicó hierro
Nivel de atención
Edad de inicio
Duración
Afiliación al SMNG
Número de
expedientes
Si
No
SD
meses
meses
%
%
%
media
DE
media
DE
%
Primero
495
47.3
43.6
9.1
7.3
5.1
4.0
3.5
64.4
Segundo
352
46.6
37.2
16.2
4.6
4.9
4.7
4.7
58.2
Total
847
47.0
41.0
12.0
6.2
5.2
4.3
4.0
61.9
SD= Sin datos
*Usan un suplemento multivitamínico con minerales que incluye hierro
En el mismo cuadro se observa que en el primer nivel de atención la
suplementación se inicia después de los 7 meses, y en el segundo nivel alrededor
del cuarto mes. La duración promedio del tiempo de suplementación en el primer
nivel es de 4 meses y de 4.7 meses en el segundo nivel. Del total de los
expedientes revisados, en el primer nivel 64.4% estaban afiliados al SMNG y
58.2% en el segundo nivel.
3.4.1.4. Crecimiento de los niños
Esta evaluación se realizó revisando expedientes médicos de niños menores y
mayores de 1 año de edad para conocer las actividades que realizan para vigilar
su crecimiento. Específicamente, en cada grupo se revisó el número de veces que
se midió el peso y estatura de los niños. En el cuadro 3.40 se muestra que en el
primer nivel de atención el 95.5% de los médicos entrevistados informan que
miden el peso y la estatura de los niños, pero sólo el 76.1% mide el perímetro
cefálico. En el segundo nivel de atención el porcentaje de médicos que informan
medir estos parámetros es muy semejante.
105
Cuadro 3.40. Frecuencia con la que se mide el crecimiento de los niños según su edad; entrevista a médicos
Cuando el niño acude a la
unidad médica, mide:
Nivel de
atención
Número de
entrevistas
Frecuencia con la que se toman las mediciones
Niños <1 de año de edad
Niños >1 de año de edad
Peso
Estatura
PC
Cada mes Cada 2 meses ≥ 3 meses Cada mes Cada 2 meses Cada 3 meses ≥ 6 meses
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Primero
67
95.5
95.5
76.1
76.1
20.9
3.0
23.9
25.4
16.4
34.3
Segundo
73
95.9
94.5
80.8
64.7
26.5
8.8
10.5
20.9
35.8
32.8
Total
140
95.7
95.0
78.6
70.4
23.7
5.9
17.2
23.1
26.1
33.6
PC= Perímetro cefálico
106
La frecuencia con la que refieren medir a los niños es variable según la edad; el
76.1% mide el peso y estatura cada mes si los niños son menores de un año de
edad y sólo el 23.9% si son mayores de un año de edad. En cambio, la estatura la
miden cada mes el 64.7% de los médicos si los niños son menores de un año y
10% si son mayores de esta edad.
También se evaluó el equipamiento de los consultorios en cuanto a básculas e
infantómetros para medir el peso y la estatura respectivamente. En el cuadro 3.41
se puede observar que 7 unidades médicas del primer nivel de atención no
cuentan con básculas de ningún tipo y las que sí las tienen el 31.8% no son
electrónicas. Asimismo, 6 unidades no cuentan con infantómetros y de las que lo
tienen 17% no parece ser el más apropiado. En el segundo nivel de atención
también hay unidades que carecen de estos instrumentos, aunque en menor
magnitud y de los que existen igualmente no todos son apropiados.
Cuadro 3.41. Equipo disponible en los consultorios médicos para evaluar el
crecimiento de los niños; entrevista al director de la unidad médica o jefe de
servicio de pediatría
Nivel de
atención
El
infantómetro
Cuentan
Báscula
es similar a
Báscula
Cuentan con
Es de
con
de otro
la
Número
electrónica
infantómetro
otro tipo
báscula
tipo
ilustración
de
de la
Unidades
encuesta
%
%
%
%
%
%
Primero
29
79.3
68.2
31.8
79.3
82.6
17.4
Segundo
30
86.6
73.1
26.9
86.7
73.1
26.9
59
81.4
70.8
29.2
83.1
77.6
22.5
Total
En relación con la frecuencia con la que se mide el peso y estatura de los niños
menores de un año de edad, el cuadro 3.42 muestra que en el primer nivel de
atención, el peso y estatura se miden en promedio 2 veces, mientras que en el
segundo nivel se miden en promedio 3 veces. Cuando con estas mediciones se
obtiene el porcentaje de cumplimiento, es decir, el número de veces que el niño ha
sido medido con relación a su edad, considerando lo indicado en las reglas de
operación, se encuentra que el cumplimiento es de 66.7% en el primer nivel y de
85.6% en el segundo nivel. Es interesante observar que en el primer nivel, más de
90% de los expedientes tienen registro de cómo se encuentra el crecimiento, a
diferencia del segundo nivel en que sólo está anotado en el 64.7%. En los
expedientes médicos se pudo constatar que de los niños menores de un año de
edad, 57.6% y 65.6% estaban afiliados al SMNG en el primero y segundo nivel
respectivamente.
107
Cuadro3.42. Frecuencia de medición del peso y estatura de niños <1año de
edad y congruencia con lo establecido en las reglas de operación; revisión
de expedientes
Nivel de
atención
Número
de
expedientes
Número de veces que
se tiene registrado:
Peso
Mediana
(min-max)
Estatura
Mediana
(min-max)
Adecuación*
Hay registro de
cómo está el
crecimiento**
Está
afiliado
al SMNG
%
%
%
Primero
117
2 (1-12)
2 (1-12)
66.7
91.5
57.6
Segundo
118
3 (1-12)
3 (1-9)
85.6
64.7
65.6
Total
235
3 (1-12)
3 (1-12)
76.2
78.1
61.6
*El porcentaje de adecuación de las medidas antropométricas se hizo niño por niño, de acuerdo a
su edad; tomando como criterio la frecuencia para el primer año de vida indicada en las reglas de
operación del SMNG.
** A la última consulta
El cuadro 3.43 muestra que durante el segundo año de vida se duplica el número
de mediciones tanto de peso como de estatura sin diferencias entre el primero y
segundo nivel de atención; es importante mencionar que en más del 90% de los
expedientes se registra el avance del crecimiento. Sin embargo, el porcentaje de
cumplimiento, es decir el número de veces que el niño ha sido medido con
relación a su edad, tomando en cuenta lo establecido en las reglas de operación,
es de 46.8% y 44.7% en el primero y segundo niveles respectivamente. En los
expedientes médicos se pudo constatar que de los niños mayores de un año de
edad, 70.2% y 77.8% estaban afiliados al SMNG en el primero y segundo nivel de
atención respectivamente.
Cuadro 3.43. Frecuencia de medición de peso y estatura de niños >1 año de
edad y congruencia con lo establecido en las reglas de operación; revisión
de expedientes
Nivel de atención
Número
de
expedientes
Número de veces que
se tiene registrado: Adecuación*
Peso
Hay registro de
cómo está el
crecimiento**
Afiliación
al SMNG
%
%
%
Estatura
Mediana
Mediana
(min-max) (min-max)
Primero
376
6 (1-31)
6 (1-31)
46.8
96.0
70.2
Segundo
197
6 (1-21)
6 (1-21)
44.7
93.4
77.8
573
6 (1-31)
6 (1-31)
46.1
95.1
72.8
Total
*El porcentaje de adecuación de las medidas antropométricas se hizo niño por niño, de acuerdo a su edad;
tomando como criterio la frecuencia para el primer año de vida indicada en las reglas de operación del SMNG.
** A la última consulta
108
3.4.2. Características de los médicos de primero y segundo niveles de
atención.
3.4.2.1. Historial académico
El cuadro 3.44 muestra el historial académico de los médicos; el 92% egresaron
de universidades públicas, principalmente de universidades estatales y de la
UNAM; únicamente 8% provenían de universidades privadas. En cuanto al tiempo
de egreso, en el primer nivel, el porcentaje con cinco o más años fue más
frecuente, esto probablemente se debe a que este nivel es atendido
principalmente por médicos recién egresados que están realizando el servicio
social. Mientras que 8 de cada 10 médicos en el segundo nivel tenían 6 o más
años de egreso, lo cual es lógico debido a que en este nivel trabajan especialistas
cuya formación concluye varios años después de haber egresado de la
licenciatura. Se observó también que el 46% de los entrevistados tenían alguna
especialidad. La mayoría de los especialistas se identificaron en el segundo nivel.
Cuadro 3.44. Historial académico de los médicos
Total
Primer nivel
Segundo nivel
N= 140
N=67
N=73
%
%
%
Universidades estatales
52.8
46.2
58.9
UNAM
20.7
20.9
20.5
Otra universidad pública
10.7
11.9
9.6
Instituto Politécnico Nacional
7.1
11.9
2.7
Universidades privadas
8.6
8.6
8.2
5 años o menos
30.7
46.3
16.4
6 o más años
69.3
53.7
83.6
46.4
14.9
75.3
Historial académico
Universidad de egreso
Años promedio de egreso
Médicos con especialidad
109
El cuadro 3.45 presenta información sobre la última especialidad cursada por los
médicos y la institución adonde se cursó la especialidad. El 52.3% de los
encuestados realizaron su última especialidad en pediatría, y el 36.9% la
realizaron otras especialidades no básicas. Por nivel de atención, en el primero los
médicos se concentran en dos categorías, en especialidades no básicas el 50% y
en medicina familiar el 20%; mientras que en el segundo nivel la mayor
concentración (60.0%), se observó en pediatría. En lo referente a la institución
donde se cursó la especialidad, se observa que el 50.8% realizaron su
especialidad en hospitales de la SSA, y solo el 9.2% en el IMSS. Por nivel de
atención se observa que el 58.2% de los médicos especialistas del segundo nivel
de atención realizaron sus estudios en hospitales de la SSA. En contraparte, los
encuestados del primer nivel de atención reportan haber realizado sus estudios de
especialidad en hospitales de otras instituciones.
Cuadro 3.45. Tipo de especialidad e institución adonde se realizó
Total
Primer nivel
Segundo nivel
N=65
N=10
N=55
%
%
%
Medicina familiar
6.2
20.0
3.5
Cirugía general
1.5
10.0
Ginecología y obstetricia
1.5
10.0
Pediatría
52.3
10.0
Anestesiología
1.5
Otra especialidad
36.9
50.0
34.5
Secretaría de Salud
50.8
10.0
58.2
ISSSTE
10.8
10.0
10.9
IMSS
9.2
Gobierno del DF
6.2
20.0
Institución privada
1.5
10.0
Otra
21.5
50.0
Especialidad
60.0
1.8
Institución de realización
de la especialidad
10.9
3.6
16.4
110
3.4.2.2. Historial Laboral
En el cuadro 3.46 se presenta información sobre los antecedentes de trabajo de
los médicos. Se observa que de los 140 entrevistados, el 65.7% reportaron haber
tenido otra actividad laboral, previo a su trabajo actual, principalmente en la
práctica privada (35.9%), seguido de la SSA con un 20.7%. La actividad laboral
previa es mayor en el segundo nivel de atención con 75%, pero en ambos niveles
de atención predominan las instituciones privadas.
Cuadro 3.46. Médicos con actividad laboral previa al trabajo actual, por nivel
de atención
Médicos que reportan
haber trabajado en otra
unidad, previo al trabajo
actual
Nivel de atención
Total de
entrevistas
Sí
No
%
%
Institución anterior a la unidad médica actual
Total de
ISSSTE
entrevistas
%
SSA
IMSS
DDF
%
%
%
PEMEX Privada
SEDENA
%
Y
MARINA
Otra
%
%
Total
140
65.7
34.3
92
14.1
20.7
14.1
1.1
1º Nivel
67
58.2
41.8
39
12.8
15.4
17.9
2.6
2º Nivel
73
72.6
27.4
53
15.1
24.5
11.3
1.1
1.9%
35.9
13.0
38.5
12.8
34.0
13.2
En el Cuadro 3.47 se muestra que el 62% de los médicos entrevistados tenía 5
años o menos de antigüedad laboral, y el 58% reportó tener simultáneamente
práctica clínica en otra institución. Analizando por nivel de atención, el 73% de los
médicos del primer nivel y el 52% de los de segundo nivel reportaron una
antigüedad de 5 años o menos. En el caso de los médicos del segundo nivel el
71.2% reportaron práctica clínica en otras instituciones, a diferencia de los
médicos de primer nivel cuyo porcentaje fue menor (43.3%). Respecto al número
de horas laboradas, la mayoría reportaron trabajar 8 horas diarias. No hubo
variaciones importantes por nivel de atención
111
Cuadro 3.47. Antigüedad, horas laboradas al día y práctica clínica en
institución distinta a la de adscripción.
Característica
Total
Primer nivel
Segundo nivel
N=140
N=67
N=73
5 o menos años
62.1
73.1
52.1
6 o más años
37.9
26.9
47.9
Menos de 8 horas
10.7
13.4
8.3
8 horas
78.6
73.1
83.6
Más de 8 horas
10.7
13.5
8.1
Práctica clínica en otra
institución
57.9
43.3
71.2
Antigüedad laboral
Horas laboradas por día
En el cuadro 3.48 se observa que el 92.9% de los 140 médicos entrevistados,
reportaron que otorgaban consulta. El 26.9% refirió dar entre 11 y 15 consultas
diarias. Al mismo tiempo el 46.2% dedicaban un promedio de 16 a 20 minutos por
cada consulta otorgada.
Cuadro 3.48. Consultas promedio otorgadas y tiempo promedio dedicado a
cada consulta en la unidad médica, por nivel de atención y región
Cantidad promedio de consultas que otorga
diariamente en la Unidad
Total de
entrevistas
1 a 10
130
26.2%
1° Nivel
67
2° Nivel
63
Nivel de atención
11 a
15
16 a
18
19 a
20
Tiempo promedio dedicado
a cada consulta en la
Unidad (minutos)
16 a
20
21 a
30
31 a
45
21 a 40
1 a 15
26.9% 10.0% 20.8%
16.2%
20.8% 46.2% 27.7% 5.4%
14.9%
23.9% 11.9% 26.9%
22.4%
16.4% 50.7% 25.4% 7.5%
38.1%
30.2%
9.5%
25.4% 41.3% 30.2% 3.2%
7.9%
14.3%
112
3.4.2.3. Educación Médica Continua
En el Cuadro 3.49 se presentan los hábitos de lectura de artículos científicos de
los médicos. La mayoría reportaron que leen de 1 a 5 artículos médicos (57.9%)
por mes. Por nivel de atención se observa que un mayor porcentaje de médicos
de segundo nivel refirieron que leen en promedio más de seis artículos médicos en
comparación con los de primer nivel (de 6 a 10, 15.1 % y más de 10, 19.2%
respectivamente). El 50% reportaron asistir a más de 3 cursos al año. El 42.1%
presentaron al menos una ponencia. En el primer nivel se asiste a un mayor
número de cursos, pero los médicos de segundo nivel tuvieron una mayor
frecuencia (52.1%) en la presentación de ponencias.
Cuadro 3.49. Educación médica continua, por nivel de atención
Característica
Artículos leídos en el
último mes
Ninguno
1a5
Más de cinco
No responde
Asistencia a cursos de
actualización
Ninguna
1 a 3 ocasiones
4 a 10
10 o más
Presentación de
ponencias
Total
Primer nivel
Segundo nivel
N=140
%
N=67
%
N=73
%
12.1
57.9
27.8
2.1
14.9
64.2
20.9
--
9.6
52.1
34.3
4.1
10.0
51.5
30.6
7.9
10.4
37.3
38.8
13.4
9.6
64.4
23.3
2.7
42.1
31.3
52.1
El cuadro 3.50 muestra que los médicos reportaron en un 87.9% conocer la
información sobre medicina basada en evidencias y el 60.9% mencionaron que la
utilizan casi siempre y siempre para la toma de decisiones en la práctica clínica.
Por nivel de atención, se observa un patrón similar.
Cuadro 3.50. Utilización de la medicina basada de evidencias, por nivel de
atención
Utiliza información
sobre medicina basada
en evidencias
Total
140
Frecuencia de la utilización de información de medicina basada en
evidencias para tomar de decisiones clínicas
Sí
%
No
%
Total de
entrevistas
Siempre
%
Casi
siempre
%
Algunas
veces
%
Casi
nunca
%
Nunca
%
87.9
12.1
123
33.3
27.6
34.1
3.3
1.6
113
1° nivel
67
80.6
19.4
54
25.9
31.5
40.7
2° nivel
73
94.5
5.5
69
39.1
24.6
29.0
1.9
5.8
1.4
En el cuadro 3.51 se observa que el 68.6% de los médicos entrevistados habían
participado como docentes en cursos o pláticas para la educación en salud de los
niños que atienden en las unidades médicas, y que el 62.9% de ellos habían
asistido a cursos de capacitación o actualización para la educación en salud de los
niños atendidos. En el primer nivel de atención, el porcentaje de médicos
participantes como docentes fue mayor (76.1%).
Cuadro 3.51. Educación para la salud, por nivel de atención
Total de
entrevistas
Participación como docente en cursos o
pláticas para la educación en salud de los
niños atendidos
Capacitación de curso o
actualización para la educación en
salud de los niños
Sí
%
No
%
Sí
%
No
%
Total
140
68.6
31.4
62.9
37.1
Primer
nivel
67
76.1
23.9
64.2
35.8
Segundo
nivel
73
61.6
38.4
61.6
38.4
3.4.3. Utilización de servicios de salud
Los médicos reportaron la existencia de protocolos para la atención médica en
porcentajes superiores al 72.9% (cuadro 3.52). Los porcentajes más altos (84.3%)
correspondieron a los protocolos de atención médica del crecimiento y desarrollo
del niño. El protocolo para el tamizaje de hipotiroidismo congénito en el primer
nivel de atención, fue el que se reportó en menor porcentaje (59.7%) y en el
segundo nivel de atención, el protocolo de atención médica menos reportado es el
de anemia (74.0%).
Cuadro 3.52. Protocolos de atención para enfermedades trazadoras, por
nivel de atención
TOTAL
Total de
entrevistas
Protocolos de
atención
médica para:
Peso bajo al
nacer
140
82.9%
Protocolos de
Protocolos de
atención
atención médica
médica para: para: Crecimiento
Hipotiroidismo
y desarrollo
congénito
72.9%
84.3%
Protocolos
de atención
médica
para:
Anemia
77.9%
114
Nivel de
atención
Primer nivel
67
80.6%
59.7%
88.1%
82.1%
Segundo
nivel
73
84.9%
84.9%
80.8%
74.0%
En el cuadro 3.53 se observa que el 59.1% de los médicos entrevistados
reportaron que utilizan “siempre” los protocolos de atención y solo el 6.3% de ellos
reconoció que “nunca” los utiliza. Por nivel de atención, los protocolos son
utilizados más frecuentemente en el segundo nivel que en el primero (63.2% y
54.2% respectivamente).
Cuadro 3.53. Índice de frecuencia de utilización de protocolos de atención,
por nivel de atención
Nivel de
atención
Siempre
Casi
siempre
Algunas
veces
Nunca
Total
N
32
21
4
2
59
%
54.2
35.6
6.8
3.4
100.0
N
43
14
5
6
68
%
63.2
20.6
7.4
8.8
100.0
n
75
35
9
8
127
%
59.1
27.6
7.1
6.3
100.0
Primero
Segundo
Total
En el cuadro 3.54 se observa la opinión de los médicos acerca de la insuficiencia
de medicamentos tales como sulfato ferroso, fumarato ferroso y ácido fólico. Los
médicos respondieron que en general “casi nunca” escasean los medicamentos;
únicamente el 5.7% respondieron que estos medicamentos “siempre” escasean. El
comportamiento es similar si se analiza por nivel de atención.
Cuadro 3.54. Índice de insuficiencia de medicamentos, por nivel de atención
Nivel de
atención
Primero
Segundo
Siempre
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi
nunca
Nunca
Total
n
4
6
22
22
13
67
%
6.0
9.0
32.8
32.8
19.4
100
n
4
6
23
26
14
73
115
%
5.5
8.2
31.5
35.6
19.2
100
n
8
12
45
48
27
140
%
5.7
8.6
32.1
34.3
19.3
100
Total
El cuadro 3.55 se conformó con las preguntas relacionadas con atención a las
recomendaciones del médico, confianza, cordialidad, comunicación y respeto. En
él se puede observar que más del 95% de los médicos entrevistados tiene la
expectativa de que la conducta del paciente y sus familiares sea “siempre”
positiva. Por nivel de atención las expectativas se encuentran de igual manera
superando el 95%.
Cuadro 3.55. Índice de las expectativas del médico sobre la conducta del
paciente y de sus padres, por nivel de atención
Índice de expectativas
Total de
entrevistas
Siempre
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi nunca
- nunca
140
95.7%
2.1%
2.1%
0.0
Primer nivel
67
95.5%
3.0%
1.5%
0.0
Segundo nivel
73
95.9%
1.4%
2.7%
0.0
Total
El Cuadro 3.56 muestra el índice de información que se construyó a partir de las
preguntas sobre: explicación sobre la naturaleza de la enfermedad, del diagnóstico
de la enfermedad del niño, del uso de los medicamentos y de los cuidados que
deben tener en casa. El 97.9% de los médicos entrevistados consideró que
“siempre” proveen a los padres la información que necesitan. Por nivel de atención
este índice se sitúa en el 100% para el primer nivel y en el 95.9% para el segundo
nivel.
Cuadro 3.56. Índice de información al niño y sus padres, por nivel de
atención
Total de
entrevistas
Total
Primer nivel
Índice de información a los padres
Siempre
Casi
siempre
Algunas
veces
140
97.9%
2.1%
0.0
67
100.0%
.0%
0.0
116
Segundo nivel
73
95.9%
4.1%
0.0
El cuadro 3.57 presenta una escala de Likert, relacionada con el nivel de
comprensión que los médicos esperan de los padres en relación a las
explicaciones sobre la naturaleza de la enfermedad, comprensión sobre el
diagnóstico, el uso de los medicamentos y los cuidados que deben tener en casa.
En contraparte con los resultados del índice anterior, sólo el 35.7% de los médicos
entrevistados, consideran que los padres entienden “siempre” las explicaciones
que se les dan. 47.9% considera que “casi siempre” estas explicaciones son
entendidas y que solo el 16.4% algunas veces. Por nivel de atención, resalta que
los médicos de segundo nivel, consideraron que el 80.9% de las veces las
explicaciones “siempre” y “casi siempre” fueron comprendidas por los padres.
Cuadro 3.57. Índice de la comprensión de las explicaciones del médico, por
nivel de atención
Comprenden la naturaleza de la enfermedad
Total de
entrevistas
Siempre
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi nunca
- Nunca
140
35.7%
47.9%
16.4%
0.0
Primer nivel
67
43.3%
43.3%
13.4%
0.0
Segundo nivel
73
28.8%
52.1%
19.2%
0.0
Total
El cuadro 3.58 se construyó con información relacionada a la atención otorgada, la
satisfacción de ésta y la satisfacción con los resultados observados por los efectos
de los medicamentos prescritos. En este caso, se obtuvo que el 70.7% de los
médicos consideró la satisfacción esperada como “muy buena” y solo un 0.7% la
reportó como “regular”. Por nivel de atención no existe variación importante.
Cuadro 3.58. Índice de satisfacción con la atención, por región y nivel de
atención
Primer nivel
Segundo nivel
Muy buena
Buena
Regular
Total
n
48
18
1
67
%
71.6
26.9
1.5
100.0
n
51
22
0
73
%
69.9
30.1
0.0
100.0
117
Total
n
99
40
1
140
%
70.7
28.6
0.7
100.0
Nota: este cuadro resume 3 preguntas de las sección 11 del cuestionario para médicos en unidades
de 1er y 2do nivel de atención, de las 5 categorías solo tienen datos en 3(1.1, 11.2, 11.3), se utilizó una
escala de Likert, con la cual se le asigna un valor numérico a cada respuesta, y después considerando
Los máximos para cada nivel de satisfacción se decodifican los resultados para categorizarlos.
Nota1: se construyó un análisis factorial con el cual se confirma la escala de Likert.
3.4.4. Características de las unidades médicas de primero y segundo nivel de
atención
El siguiente grupo de cuadros describen la información correspondiente a la
Cédula de Unidades Médicas de Primer y Segundo Nivel de Atención. En el
cuadro 3.59 se presentan las unidades médicas que atienden partos. Del total de
las unidades encuestadas, 59 brindan atención al parto, lo cual corresponde al
59.3%. En cuanto al nivel de atención, el 100% de las unidades de segundo nivel
atienden partos y solamente lo hacen el 17.2% de las unidades de primer nivel.
Cuadro 3.59. Unidades médicas que atienden partos por nivel de atención
Unidades Médicas que atienden partos
Total de unidades
Sí
No
%
%
59
59.3
40.7
Primer nivel
29
17.2
82.8
Segundo nivel
30
100.0
Total
En el cuadro 3.60 se reporta el número de unidades que tenían un registro del
nacimiento de los niños, encontrándose que contaban con registro por nivel de
atención. Se puede apreciar que del total de las unidades encuestadas el 97.1%
entregaba certificado de nacimiento; las de primer nivel lo entregaban en el 100%
y las de segundo nivel en el 96.7%.
Cuadro 3.60. Unidades Médicas que llevan registro del nacimiento de los
niños, por nivel de atención
Total de
unidades
Unidades que llevan
registro del
nacimiento de los
niños
%
Unidades que
entregan a cada
niño un certificado
de nacimiento
cuando se da de alta
%
118
Total
35
100.0%
97.1
Primer nivel
5
100.0%
100.0
Segundo nivel
30
100.0%
96.7
En el cuadro 3.61 se observa una distribución uniforme del número de unidades
por volumen de nacimientos. En 4 de las 5 categorías reportaron el 20% de
unidades de acuerdo al volumen del número de partos atendidos. En contraparte,
se aprecia que fue bajo el número de unidades de primer nivel que atendían
partos. El 80% atendieron entre 1 y 132 nacimientos en el periodo comprendido
entre 01/01/2007 al 31/12/2008; mientras que en el segundo nivel se encuentran
distribuidas las unidades en forma uniforme a partir de la categoría de 133 a 647
nacimientos, y las subsecuentes (alrededor del 20%) durante el mismo periodo.
Cuadro 3.61. Unidades Médicas con nacimientos del 01/01/2007 al
31/12/2008, por nivel de atención
Niños nacidos vivos en la unidad, del 01 de enero de 2007 al 31 de diciembre
de 2008
Total de
No hubo
unidades nacimientos
Total
35
Primer nivel
5
Segundo
nivel
30
2.9%
1a
132
133 a
647
648 a
1555
1556 a 5507
5508 a
40036
17.1%
20.0%
20.0%
20.0%
20.0%
23.3%
23.3%
80.0%
3.3%
6.7%
20.0%
23.3%
20.0%
En el cuadro 3.62 se presenta la información sobre las unidades médicas que
registran el peso de los niños al nacimiento. La gran mayoría de las unidades
(97.1%) reportaron que si lo registran. En el primer nivel de atención se registró un
número menor de los nacimientos y el 80% de las unidades registraban el peso de
los recién nacidos al nacimiento, mientras que el 100% de las unidades de
segundo nivel lo registraban.
Cuadro 3.62 Unidades médicas por nivel de atención que registran el peso
de los niños.
Peso de los niños registrado al nacimiento
Total
Total de unidades
Sí
No
34
97.1%
2.9%
119
Primer nivel
5
80.0%
Segundo nivel
29
100.0%
20.0%
3.4.4.1. Infraestructura de las unidades médicas del primero y segundo
nivel de atención médica
Se estudiaron las características de 59 unidades médicas, 29 pertenecientes al
primer nivel de atención y 30 al segundo. En el cuadro 3.63 se muestran algunas
características de la infraestructura de estas unidades en cuanto a equipamiento y
servicios.
Acceso. El acceso a las unidades no tiene dificultad, es seguro y directo. En
cuanto al acceso geográfico a la unidad médica, se encontró que en 31% de las
unidades de primer nivel no se puede llegar mediante transporte público. En el
17.2% de ellas no hay un servicio regular de recolección de basura. En términos
generales la infraestructura de acceso puede considerarse satisfactoria, aunque
es mejor en las unidades médicas del segundo nivel de atención.
Señalamiento en caso de emergencia. En el primer nivel de atención un
porcentaje importante de estas unidades no tienen señalamientos apropiados en
cuanto a rutas de evacuación, salidas de emergencia, señales de alarma y
extintores, indicando que estos importantes avisos para casos de emergencia no
tienen la relevancia esperada para un ámbito donde se trabaja con conglomerados
humanos; de todos ellos sólo el 6.9% de las unidades tenía alarmas contra
incendio. Con mucho mejor porcentaje de todas estas facilidades en las unidades
del segundo nivel, pero igualmente con carencia de alarma contra incendio.
Vías de acceso a la unidad. Un aspecto importante de la infraestructura son las
vías de acceso y el estado en que se encuentran. El mismo cuadro muestra que
estos señalamientos en las unidades de primer nivel de atención sólo son claros
en el 82.8% de las unidades, son expeditos en el 86% y una de cada tres
unidades usan como almacén las vías de acceso. En mejores condiciones se
encuentran las unidades del segundo nivel, pero aún así, en el 10 % de ellas estos
accesos se usan como almacén.
Áreas de recepción e información. Se muestra que la mayoría de las unidades
médicas tienen un buen acceso y comunicación con otras áreas; sin embargo,
31.8% de las unidades de primer nivel y 23.3% de las de segundo nivel, el área de
recepción e información tiene una superficie menor de 6 m2 e impide el acceso a
personas con movilidad reducida.
Salas de espera. En el primer nivel de atención, un poco más de la mitad de las
salas de espera tienen un área menor 24 m2 y en una de cada cuatro unidades, el
mobiliario no es cómodo, asimismo, en el 13.8% la ventilación no es suficiente.
Mejores condiciones guardan las unidades de segundo nivel, aunque 13.3% de
ellas tampoco tienen una sala de espera mayor de 24 m2.
120
Salas para atención del nacimiento de los niños. Las características de estas
salas entre el primero y segundo nivel de atención tiene marcadas diferencias.
En el primer nivel más de la mitad de las unidades no tienen salas de expulsión
para la atención del parto. En donde las hay, no siempre son exclusivamente para
este propósito y en un 21.4% su superficie es menor de 8 m2. En cuanto a su
equipamiento se observa que en el 28.6% de las unidades no hay báscula para
pesar a los recién nacidos, en una de cada tres no hay energía eléctrica de
emergencia y sólo hay tomas de O2 en 14.3% de las salas para atención del
nacimiento. La limpieza y desinfección periódica existe en casi el 86% de las
unidades, siendo importante destacar que 14% no tengan este servicio como una
rutina bien establecida. Las unidades de segundo nivel, prácticamente todas
reúnen las características esperadas para la atención de nacimientos.
Consultorios médicos. Las características de los consultorios médicos de las
unidades tanto del primero como del segundo nivel de atención pueden
considerarse satisfactorias, aunque alrededor del 20% de ellos tienen como
limitante una superficie insuficiente, por otra parte un 25% de ellos no permiten
mantener la intimidad de los pacientes.
121
Cuadro 3.63. Características de la infraestructura de las unidades médicas de primero y segundo nivel de
atención
Acceso y otros servicios
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total (n=59)
Señalamiento de rutas de
evacuación alarmas contra
incendio y presencia de
extintores.
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
Señalamiento de las vías de
acceso y estado
en el que se encuentran.
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
Características del área de
recepción e información.
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
Transporte
público
%
Facilidad de
acceso
%
69
90
79.7
Rutas de
evacuación
%
93.1
100
96.6
Salidas de
emergencia
%
72.4
93.3
83.1
Señalamiento
claro
%
82.8
100
91.5
Acceso
seguro
%
89.7
96.7
93.2
Alarma
contra
incendio
%
69.0
6.9
96.7
20
83.1
13.6
Vía de
Acceso
acceso que
expedito
se usa como
almacén
%
%
86.2
31.0
100.0
10.0
93.2
20.3
96.6
100
98.3
Hay
extintores
%
Servicio de
recolección
de basura
%
82.8
100
91.5
Con carga
apropiada
%
Fácil
acceso
%
75.9
93.3
84.7
81.8
100
92
90.9
100
96
Estancia de
personas
movilidad
reducida
%
86.4
90.0
88.5
Acceso
directo
%
Ubicada en la
entrada
%
Acceso
visible
%
Acceso
sencillo
%
Área mínima
de 6 m2
%
Acceso a
personas
movilidad
reducida
%
100.0
96.7
98.1
100.0
100.0
100.0
95.5
100.0
98.1
68.2
76.7
73.1
77.3
86.7
82.7
Se
comunica
con otras
áreas de la
Unidad
%
95.5
100.0
98.1
Funciones
de control
general del
usuario
%
95.5
96.7
96.2
122
Características de la sala de
espera.
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
Tiene sala de Superficie ≥
espera
24 m2
%
%
El mobiliario
es cómodo
%
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
100
100
100
Sala de
expulsión
%
48.3
100
74.6
48.3
86.7
67.8
La sala es
exclusiva
%
64.3
100
88.6
Equipamiento con el que
cuenta la sala para atención
del nacimiento.
Mesas de
expulsión
%
Preserva la
intimidad
%
100
96.7
97.7
92.9
96.7
95.5
Tiene
Consultorios
Médicos
%
La atención
preserva la
intimidad
%
Tienen
lavamanos
%
Tienen
escritorio
con silla
%
100
100
100
76.7
75
72.4
90
93.8
93.1
100
93.8
96.6
Características de la sala
para atención del nacimiento.
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
Características de los
consultorios de las unidades
médicas.
Primero (n=29)
Segundo (n=30)
Total
(n=59)
75.9
90
83.1
Superficie
es ≥ 8 m2
%
78.6
90
86.4
Báscula
para
recién
nacido
%
71.4
96.7
88.6
Próxima a
los
consultorios
%
100
96.7
98.3
Energía
eléctrica de
emergencia
%
35.7
96.7
77.3
Dispone de
sanitarios
%
89.7
100
94.9
Tomas de
oxígeno
%
14.3
100
72.7
Hay al
menos 1
silla para el
paciente
%
96.7
100
100
Permite la
espera
sentado
%
93.1
100
96.6
Ventilada
%
Iluminada
%
86.2
93.3
89.8
96.6
93.3
94.9
Limpieza y
desinfección
periódica
%
85.7
93.3
90.9
Superficie
es entre 12
y 19 m2
%
76.7
81.3
65.5
123
En el cuadro 3.64 se presenta el estatus de afiliación por trazador. Es posible
observar que de los 2359 expedientes revisados el 62% de los niños estaban
afiliados al SMNG. Por trazador existe una variación importante, en el trazador de
tamizaje para hipotiroidismo congénito el 75.8% de los niños están afiliados,
mientras que sólo el 43% de los niños con síndrome de dificultad respiratoria. Es
importante notar que en el 16.8% de los casos no existía registro de afiliación al
SMNG, en particular en el trazador de suplementación de hierro que concentra el
32.3% de los casos en los que no hubo registro. Respecto al estatus de la
afiliación en función de los padecimientos trazadores se muestra que del total de
niños afiliados, sin incluir aquellos en los que no existieron registros, que los de
peso bajo al nacer representaron el 15.4% del total, los de tamizaje de
hipotiroidismo congénito fueron el 1.7%, los de suplementación de hierro el 35.8%,
los de vigilancia del crecimiento el 38.8% y los de SDR el 8.3%.
Cuadro 3.64. Estatus de afiliación al SMNG por trazadores
El niño o niña, ¿está afiliado al Seguro
Médico para una Nueva Generación?
Trazadores
Peso bajo al nacer (Menos de 2500 gramos)
Tamizaje para hipotiroidismo congénito
Suplementación de hierro
Vigilancia del crecimiento
Síndrome de Dificultad Respiratoria
Total
Si
No
No hay registro
Total
n
225
82
61
368
%
61.1
22.3
16.6
100
%
15.4* 16.4*
15.4*
15.6*
n
25
1
7
33
%
75.8
3
21.2
100
%
1.7*
0.2*
1.8*
1.4*
n
524
195
128
847
%
61.9
23
15.1
100
%
35.8* 38.9*
32.3*
35.9*
n
567
163
103
833
%
68.1
19.6
12.4
100
%
38.8* 32.5*
26.0*
35.3*
n
121
60
97
278
%
43.5
21.7
34.8
100
%
8.3*
12.0*
24.4*
11.8*
n
1462
501
396
2359
%
100*
100*
100*
100*
%
62.0
21.3
16.8
100
* Estos porcentajes corresponden a la participación de cada trazador en el total de la
columna.
124
3.4.5. Resultados en el tercer nivel de atención
3.4.5.1. Evaluación de la Infraestructura de las unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) en unidades médicas de tercer nivel de
atención.
Las respuestas de la encuesta se recolectaron a través de la inspección visual del
encuestador y de la información proporcionada por el jefe de la UCIN y/o el
encargado.
En el cuadro 3.65 se hace notar que el porcentaje de ingresos anuales por SDR
fue variado, destacando que un 30% de ellos fueron superiores a 121 neonatos al
año, lo que explica el porqué en el año 2008 se hayan podido atender 9,673 niños
por el FPGC-UCIN. Este hallazgo es extrapolable a la capacidad máxima instalada
en la que el 76.1% fue desde 10 camas hasta un máximo de 28. El 43.3 % de los
niños atendidos por SDR estaban afiliados al SMNG.
Cuadro 3.65 Características de la capacidad instalada en camas y en número
de ingresos en la UCIN
Número de ingresos anuales por Síndrome de Dificultad Respiratoria en la UCIN
No.
unidades
21
1-12
13- 57
58-120
121-244
245-800
Sin
registro
No sabe
Ingresos
anuales
(%)
17.4
17.4
26.1
13.0
17.4
4.3
4.3
Relación del total de ingresos de niños afiliados al SMNG por Síndrome de Dificultad Respiratoria
No.
unidades
21 (%)
Ninguno
1- 2
3- 50
51-106
107- 250
No hay
registro
No sabe
Ingresos
por SDR
21.7
4.3
13.0
13.0
13.0
26.1
8.7
(%)
Distribución del número de camas en la UCIN por capacidad máxima, incubadoras y calentadores
radiantes
Capacidad máxima de lugares
No.
unidades
21 (%)
No. de incubadoras
No. de
calentadores
radiantes
1-9
10-11
12-14
15- 28
Ninguna
1- 4
5- 6
7- 23
1- 4
5- 6
7- 15
23.8
33.3
23.8
19.0
14.3
23.8
28.6
33.3
38.1
38.1
23.8
(5)
(7)
(5)
(4)
125
Los recursos existentes para la atención de los neonatos respecto a equipos
básicos para la atención del neonato gravemente enfermo se muestran en el
Cuadro 3.66, del que se puede corroborar que a éste respecto existe una buena
infraestructura y que está correlacionada con la capacidad y el número de niños
que ingresan y se atienden anualmente.
Cuadro 3.66.Disponibilidad de recursos materiales en la UCIN
Disponibilidad de incubadoras, bombas de infusión, y ventiladores neonatales
Número de unidades = 21
La UCIN tiene incubadora de
transporte dentro del hospital
y para otra unidad médica
Cantidad de ventiladores
neonatales propios de la
UCIN
Cantidad de bombas de infusión
Sí
No
1-8
9-17
18- 21
22- 50
1- 5
6- 11
12- 20
%
%
%
%
%
%
%
%
%
95.2
4.8
33.3
33.3
19.0
14.3
38.1
28.6
33.3
Disponibilidad de equipos desechables, bolsas de reanimación, carro rojo y gasometrías
Número de unidades = 21
Existe equipos desechables
para drenaje de neumotórax
No.de bolsas de reanimación
funcionando en la UCIN
Hay carro
rojo dentro
de la UCIN
Se procesan
gasometrías
dentro de la
UCIN
Sí
No
1-6
7-12
13-21
Sí
Sí
%
%
%
%
%
%
%
90.5
9.5
33.3
33.3
33.3
100.0
52.4
Disponibilidad de unidades de fototerapia, tomas eléctricas, lavabos y almacén
Número de unidades = 21
No. de unidades de fototerapia en UCIN
No. de tomas eléctricas
por cama en UCIN
Lavabo
por cada
10 camas
dentro de
la UCIN
Tiene almacén
propio para
guarda del
equipo que ha
sido lavado
1- 5
6- 7
8- 25
1- 4
5- 6
7- 20
Sí
Sí
%
%
%
%
%
%
%
%
47.6
19.0
33.3
47.6
28.6
23.8
100.0
81.0
126
Referente a la proporción de neonatólogos y/pediatras considerando los tres
turnos, o en el caso de las enfermeras por cada uno de los turnos, (Cuadro 3.67)
se considera satisfactorio y en estrecha correlación con la capacidad instalada de
camas. Sin embargo, es de hacer notar que en un 33.3 % de las UCIN no existen
residentes rotando en el turno matutino y que durante las guardias esto sucede en
el 28.6%. Se considera como muy satisfactorio que el 100% de las UCIN
reportaron tener Comité de Infecciones Intrahospitalarias; sin embargo, en la
evaluación no exploramos cuáles eran las tasas de infección nosocomial en la
UCIN.
Cuadro 3.67 Características y distribución del personal de salud en la UCIN
Número de neonatólogos y pediatras en la UCIN
Número de unidades = 21
Número de neonatólogos adscritos que laboran en los
tres turnos
Número de pediatras que no son
neonatólogos, en los tres turnos
No hay
1-2
3- 5
6- 8
No hay
1-3
4 -13
%
%
%
%
%
%
%
14.3
33.3
23.8
28.6
28.6
38.1
33.3
Número de enfermeras por jornadas de trabajo en la UCIN
Número de unidades = 21
No. enfermeras en UCIN en
turno matutino
No. enfermeras en UCIN en turno No. enfermeras en UCIN en turno
vespertino
nocturno
1-4
5- 6
7 -38
1- 4
5- 6
7- 27
1- 4
5- 6
7 -35
%
%
%
%
%
%
%
%
%
38.1
42.9
19.0
42.9
33.3
23.8
57.1
23.8
19.0
Distribución de personal en formación y trabajadoras sociales en la UCIN
Número de unidades = 21
No. residentes en UCIN en turno No. residentes por día de guardia
matutino en días hábiles
en UCIN
Tiene trabajadora social
No hay
1- 2
3 -10
No hay
Uno
2 -5
No sabe
Sí
No
%
%
%
%
%
%
%
%
%
33.3
33.3
33.3
28.6
33.3
33.3
4.8
90.5
9.5
Algunos otros aspectos en la operación de la UCIN
Número de unidades = 21
Existe comité de
infección
nosocomial
El acceso requiere
lavado de manos
Se requiere bata
para acceder
Se permite acceso
a familiares
Se permite a
familiares tocar al
niño(a)
Sí
%
Sí
%
Sí
%
Sí
%
Sí
%
100.0
100.0
95.2
85.7
85.7
127
Otro aspecto relevante de la evaluación de la infraestructura lo constituye el
surtimiento de los medicamentos que son básicos en la atención del neonato con
SDR. El Cuadro 3.68 muestra que en lo relativo a antibióticos de amplio espectro,
diazepan, adrenalina, furosemide, dopamina y dobutamina, los entrevistados
consideraron que el surtimiento o disponibilidad de los mismos en lo general fue
superior al 90%. Sin embargo, hubo otros casos en los que los porcentajes
considerados como buenos fueron en ocasiones bastante bajos. La disponibilidad
del surfactante alveolar fue considerada como buena en el 81%, situación que se
contrastará más adelante con los resultados de la revisión de expedientes clínicos.
Cuadro 3.68 Disponibilidad de medicamentos indispensables en la atención
de los niños con SDR (entrevista a los médicos)
Disponibilidad de medicamentos
Número de unidades = 21
Antibióticos de
amplio espectro
Anfotericina B
Buena
Regular
Mala Regular
%
%
%
Ketoconazol
Buena
Regular
Buena
%
%
%
%
Ganciclovir
No se
usa
Mala
Regular
Buena
%
%
%
38.1
14.3
47.6
%
4.8
95.2
4.8
28.6
66.7
23.8
71.4
4.8
Disponibilidad de medicamentos
Número de unidades = 21
Fenobarbital
Diazepan
Adrenalina
Furosemide
Regular Buena
Buena
Mala
Regular
Buena
No se usa
Mala
Buena
%
%
%
%
%
%
%
%
%
47.6
14.3
33.3
4.8
4.8
95.2
4.8
95.2
100.0
Disponibilidad de medicamentos
Número de unidades = 21
Digoxina
Difenilhidantoina
Dobutamina
Dopamina
Indometacina
Buena
Buena
Regular
Buena
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
%
%
%
%
%
%
%
%
%
100.0
100.0
4.8
95.2
4.8
95.2
52.4
4.8
42.9
Disponibilidad de medicamentos
Número de unidades = 21
Prostaglandina E1
Surfactante alveolar
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
%
%
%
%
%
%
57.1
19.0
23.8
4.8
14.3
81.0
128
3.4.5.2. Evaluación a través de encuesta aplicada a los médicos de las
UCIN del tercer nivel de atención, relacionada con el trazador Síndrome
de Dificultad Respiratoria (SDR)
En el cuadro 3.69 se puede apreciar que el 52.6% de los médicos entrevistados
efectuaron su licenciatura en universidades estatales, que el 80.4% habían
egresado de la licenciatura hacía más de 11 años incluyendo otros con más de 21
años y el 58.1% hicieron la especialidad y/o subespecialidad en la Secretaría de
Salud.
Cuadro 3.69. Antecedentes escolares de licenciatura, de especialidad y/o
subespecialidad de los médicos entrevistados
Antecedentes escolares de licenciatura
N= 97
Facultad o Escuela de Medicina que se graduó
UNAM
IPN
%
%
30.9
Universidad
Estatal
Otra
universidad
pública
Otra
universidad
privada
%
%
6.2
7.2
%
3.1
Años de egresado
52.6
≤5
6-10
11-15 16-20
≥ 21
%
%
%
%
%
4.1
15.5
14.4
25.8
40.2
Antecedentes escolares de especialidad y/o subespecialidad
N= 97
Hizo
especia
lidad
/subesp
ecialida
d
Nombre de la última
especialidad/subespecialidad
Años de egresado
Sí
≤5
6-10
11-15
16-20
≥ 21
%
%
%
%
%
%
100.0
28.9
13.4
19.6
17.5
20.6
Pediatrí
a
Neonat
ología
%
%
53.6
23.7
Pediatr
Cirugía
a
Pediátri
Internist
ca
a
%
%
6.2
Otra
%
2.1
14.4
Antecedentes escolares de la institución en que realizó la Especialidad o Subespecialidad
N=97
ISSSTE
SSA
IMSS
PEMEX
DDF
%
%
%
%
%
10.3
58.8
12.4
1.0
6.2
SEDENA y
SEMAR
Institución
Privada
%
%
0.0
1.0
Otra
%
10.3
129
Respecto a los antecedentes laborales de los médicos (Cuadro 3.70) 76.3%
informó que habían laborado previamente en otra institución, de las cuáles el 31%
fueron dentro de la misma SSA y el 51.6% llevaban desde 11 años hasta más de
21, trabajando en la misma unidad médica. Lo que indica la poca movilidad de
este personal durante muchos años. El 30.7% de los médicos refirieron tener
desde 11 hasta 28 consultas por día. Esto último se considera muy elevado,
considerando que la actividad asistencial, académica, y de investigación debería
ocupar el mayor tiempo posible al interior de la UCIN, por ejemplo, en el paso de
la visita y atención continua de los niños de la terapia intensiva, máxime que varias
de esas unidades no cuentan con residentes.
130
Cuadro 3.70. Antecedentes laborales institucionales de los médicos entrevistados
Trabajo previo
en otra
institución
Nombre de la institución
Entrevistas
Sí
ISSSTE
SSA
IMSS
PEMEX
DDF
(n)
%
%
%
%
%
%
97
76.3
16.2
31.1
23.0
2.7
5.4
SEDENA y
SEMAR
Institución
Privada
%
%
0.0
2.7
Otra
%
18.9
Desempeño laboral en años de trabajo en la actual unidad médica y práctica clínica en otro lugar
Número de años
Entrevistas (n)
97
Práctica clínica adicional
≤5
6-10
11-15
16-20
≥ 21
Sí
%
%
%
%
%
%
No
%
35.1
12.4
19.6
15.5
17.5
67.0
33.0
Desempeño laboral en la unidad médica por número de consultas diarias y promedio total en minutos
Número promedio de consultas
Promedio total en minutos por consulta otorgada
Entrevistas
0-3
4-6
7-10
11-15
16-28
10-19
20
21-30
31-60
N=97
24.0
17.3
20.0
28.0
10.7
20.0
33.3
36.0
10.7
Desempeño laboral en la unidad médica respecto al número de horas y consultas otorgada
Número de horas por día
Entrevistas (n)
97
Otorga consultas médicas
0-5
6
7
8
10-12
Sí
No
%
%
%
%
%
%
%
1.0
13.4
20.6
61.9
3.1
77.3
22.7
Desempeño laboral en la unidad médica durante la visita clínica de los niños internados y en la consulta externa
Duración en horas a la semana de la visita a los niños internados
Entrevistas (n)
No tiene
actividad
1-3 %
3.01-8
%
Consulta externa en horas a la semana
8.01-10
%
10.01- 15
%
15.01-40
%
No tiene
actividad
%
1-4 %
4:30-8 %
9-20 %
21-40 %
16.5
18.6
27.8
13.4
19.6
22.7
16.5
%
97
12.4
7.2
21.6
23.7
131
El Cuadro 3.71 muestra que el 68% de los médicos entrevistados han leído desde
seis hasta más de 10 artículos en el último mes lo cual sería de esperarse en una
UCIN de tercer nivel de atención; así como haber asistido en el último año el
45.3% de ellos a cursos desde un mínimo de 4 hasta 18 veces en el año, que el
97.9% tiene información sobre la medicina basada en evidencias y que el 75.8% la
utilizan siempre o casi siempre en su práctica diaria.
Cuadro 3.71 Actividades formativas, académicas y administrativas de los
médicos entrevistados
Actividades formativas respecto a lectura de artículos y cursos de educación continúa
Entrevistas n=97
Número de veces de asistencia en el
último año a cursos
Número de artículos leídos en el último mes
Ninguno
2.1
1-5
6-10
> 10
%
%
%
28.9
29.9
38.1
No
responde
Ning
una
%
%
1.0
3.1
1
2
3
4
5-18
%
%
%
%
%
11.3 16.5 23.7 21.6 23.7
Actividades académicas relacionadas con Medicina Basada en Evidencias y presentación de
ponencias
Entrevistas n=97
Tiene
información
sobre MBE
Frecuencia de utilización de la MBE en su práctica médica
Sí
No
Siempre
%
%
%
97.9
2.1
32.6
Casi
siempre
Algunas
veces
%
%
43.2
21.1
Casi
nunca y
nunca
Ponencias impartidas
en el último año
Sí
%
%
3.2
68.0
Actividades administrativas relacionadas con el tiempo que dedica a la semana en su unidad
médica
Entrevistas n=97
Tiempo en horas a la semana
No realiza
1-4
5-6
7-10
%
%
%
%
20.6
27.8
15.5
36.1
En el cuadro 3.72 se puede identificar que el 76.2% de los médicos consideran
que la participación de los familiares del niño enfermo es muy cooperativa o
cooperativa y que siempre y casi siempre el 98% de ellos prestan atención a las
132
recomendaciones del médico. Las escalas de siempre y casi siempre tuvieron los
porcentajes más elevados en los ítems de confianza, cordialidad, comunicación y
respeto.
Cuadro 3.72. Expectativas de los médicos entrevistados en su relación con
los familiares del niño enfermo
Expectativas del médico en su relación con los familiares del niño y atención de
ellos a las recomendaciones
Entrevistas n=97
Atención de los familiares a las
recomendaciones del médico
Valoración de la participación de los familiares con los niños "pacientes"
Muy
cooperativo
%
Cooperativo
Regularmente
cooperativo
Poco
cooperativo
Nada
cooperativo
%
%
%
%
Siempre
Casi
siempre
%
%
Casi
nunc
Algunas
ay
veces
Nunc
a
%
%
24.7
51.5
21.6
1.0
1.0
39.2
58.8
2.1
0.0
Expectativas del médico en su relación con los familiares del niño en aspectos de confianza
y cordialidad
Entrevistas n=97
Confianza
Siempre
Casi siempre
%
%
57.7
38.1
Cordialidad
Algunas
veces
Casi nunca y
Nunca
%
%
4.1
Siempre
Casi siempre
%
%
68.0
28.9
Algunas
veces
Casi nunca y
Nunca
%
%
3.1
Expectativas del médico en su relación con los familiares del niño en aspectos de
comunicación y respeto
Entrevistas n=97
Comunicación
Respeto
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
%
%
%
73.2
23.7
3.1
Casi nunca y
Nunca
%
0.0
Siempre
Casi siempre
%
%
Algunas veces,
Casi nunca y
Nunca
%
86.6
13.4
0.0
133
El cuadro 3.73 muestra la opinión de los médicos respecto o a las explicaciones
sobre la naturaleza de la enfermedad, sobre el diagnóstico, el uso de los
medicamentos, y sobre los cuidados en casa para recuperar la salud del niño, las
cuáles el médico refirió en porcentajes superiores al 95 en la escala de siempre.
Cuadro 3.73 Aspectos sobre la relación médico/paciente en las respuestas
de los médicos al cuestionario aplicado
Aspectos de la relación médico/paciente respecto a la frecuencia con la que el médico
informa sobre la naturaleza de la enfermedad y el diagnóstico
Entrevistas n=97
Explicación de la naturaleza de la
enfermedad
Casi siempre
Siempre
%
%
Explicación sobre el diagnóstico de la
enfermedad del niño
Algunas veces,
Casi nunca y
Nunca
Siempre
Casi siempre
%
%
%
95.9
4.1
Algunas veces,
Casi nunca y
Nunca
%
0.0
95.9
4.1
0.0
Aspectos de la relación médico/paciente respecto a la frecuencia con la que el médico
informa sobre el uso de los medicamentos y sobre los cuidados que deben tenerse en el
domicilio para recuperar la salud del niño
Entrevistas n=97
Explicación del uso de los medicamentos
Siempre
%
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi nunca y
Nunca
%
%
%
Explicación sobre cuidados en casa
para recuperar la salud del niño
Siempre
%
Casi
siempre
%
Algunas
veces, Casi
nunca y
Nunca
%
85.6
12.4
2.1
0.0
92.8
7.2
0.0
Cabe destacar que los médicos mencionaron que casi siempre informaban sobre
los aspectos evaluados en el cuadro anterior. En el Cuadro 3.74 se encuentra que
el entendimiento de los familiares acerca de los mismos rubros se encuentra en
las categorías de siempre y casi siempre en el 90.7%.
134
Cuadro 3.74. Percepción del médico entrevistado sobre la comprensión de
los padres del niño a varios aspectos
Comprensión por parte de los padres del niño sobre la naturaleza y diagnóstico de la enfermedad
Entrevistas n=97
Comprenden la naturaleza de la enfermedad
Siempre
%
29.9
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi nunca
y Nunca
%
%
%
55.7
14.4
0.0
Comprenden el diagnóstico del niño
Siempre
Casi siempre
%
%
41.2
49.5
Algunas
veces
Casi nunca
y Nunca
%
%
9.3
0.0
Comprensión por parte de los padres del niño sobre el uso de los medicamentos y los cuidados que
deben tenerse en casa para recuperar el niño su salud
Entrevistas n=97
Los padres comprenden sobre el uso de los
medicamentos
Siempre
%
Casi
siempre
Algunas
veces
%
%
Los padres comprenden sobre los cuidados en casa
para la recuperación de la salud del niño
Casi nunca
Nunca
Siempre
%
%
%
Casi
siempre
%
Algunas
veces, Casi
nunca y
Nunca
%
48.5
45.4
5.2
1.0
0.0
66.0
34.0
0.0
En forma específica, los aspectos relativos al padecimiento trazador SDR, en el
Cuadro 3.75 se muestra que en un elevado porcentaje existen protocolos para
decidir la intubación endotraqueal en un neonato con el padecimiento así como
para iniciar la asistencia ventilatoria y sobre haber tomado cursos de reanimación
cardiopulmonar; sin embargo, el rubro relacionado con el conocimiento completo
del manejo y funcionamiento de un ventilador neonatal sólo sucedió en el 78.4%,
situación que deberá considerarse en las recomendaciones a efectuar en todas las
UCIN acreditadas en el SMNG. El hecho de que en los neonatos bajo asistencia
ventilatoria, los médicos hayan respondido que sólo un 16.5% de los niños
desarrollan displasia broncopulmonar superior al 20% y de que no tengan niños
que hayan presentado neumotórax como complicación de la asistencia ventilatoria
hace pensar que tal vez, el entrevistado no fue lo suficientemente franco respecto
a la frecuencia de esas complicaciones, que por otra parte suceden
frecuentemente durante el tratamiento de estos niños.
135
Cuadro 3.75. Aspectos relacionados con el tratamiento del SDR
Tratamiento de los neonatos con SDR respecto al seguimiento de algunos protocolos, conocimiento
de los ventiladores neonatales y presencia de cursos de reanimación cardiopulmonar
Entrevistas n=97
Protocolo explícito para
decidir intubación
endotraqueal
Protocolo explícito para
iniciar asistencia
ventilatoria
Identifica todos los
componentes y su función
de un ventilador neonatal
Tomó cursos de
reanimación
cardiopulmonar
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
%
%
%
%
%
%
%
%
94.8
5.2
92.8
7.2
78.4
21.6
99.0
1.0
Frecuencia de displasia broncopulmonar (DBP) y neumotórax ≥ al 20%
Entrevistas n=97
Frecuencia de DBP ≥20%
Frecuencia de neumotórax ≥20%
Sí
No
No sabe
Sí
No
No sabe
%
%
%
%
%
%
16.5
68.0
15.5
0.0
86.6
13.4
Como se puede observar en el cuadro 3.76, el 12.4% de los médicos refirió que la
mortalidad por SDR era mayor al 30%, lo cual se interpreta como esperado.
Respecto al surfactante alveolar el 20.6% consideró que es posible sustituir el uso
del surfactante, lo que contrasta con la opinión de que lo consideran como muy
bueno y bueno el 100%. Los médicos opinaron que la calidad de la atención
médica en las UCIN es de 100% cuando se suma el concepto de muy buena y
buena, lo cual concuerda parcialmente con el resultado de que el 86.6% de las
UCIN cuentan con un protocolo de la administración del medicamento y que el
cumplimiento del protocolo ocurre en el 75% de los casos.
136
Cuadro 3.76. Aspectos relacionados con el uso del surfactante alveolar en el
SDR
Valoración por el médico sobre la mortalidad por el SDR, si hay otros substitutos para el
mismo y beneficios del surfactante alveolar para el padecimiento
Entrevistas n=97
Es posible sustituir
el surfactante
alveolar en el SDR
Mortalidad > 30% en el SDR
Sí
No
No sabe
Sí
No
%
%
%
%
%
Beneficio del surfactante en el
SDR
Muy
bueno
Bueno
Regular,
malo, muy
malo
%
%
%
12.4
74.2
13.4
20.6
79.4
74.2
25.8
0.0
Autoevaluación relacionada a la atención que se ofrece a los niños en la UCIN
Entrevistas n=97
Tipo de atención
Muy buena
Buena
Regular
Mala
%
%
%
%
71.1
27.8
1.0
0.0
Existencia en la UCIN de protocolos de atención médica para la aplicación del surfactante
alveolar en niños con SDR y apego de los médicos al mismo
Entrevistas n=97
Protocolo
de
uso
surfactante alveolar
de
Apego al protocolo del uso del surfactante alveolar
Sí
No
No sabe
Siempre
%
%
%
%
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi
nunca
%
%
%
Nunca
%
Sin
respuest
a
%
86.6
12.4
1.0
75.0
8.3
2.4
---
6.0
8.3
En el cuadro 3.77 se hace notar que a juicio de los médicos encuestados la
disponibilidad del surfactante alveolar fue catalogada como siempre y casi siempre
con un total de 14.5%. Lo anterior contrastó con lo informado por el jefe de servicio
y/o el sustituto que en el cuadro 3.68 de la sección de infraestructura reportaron
que la disponibilidad del surfactante en la UCIN era del 81%. Este mismo hallazgo
se repitió para la dopamina y la dobutamina. Una posible explicación es que el
137
cuestionario de infraestructura se aplicó a los jefes de departamento mientras que
el que estamos analizando aquí se aplicó a los médicos adscritos.
Cuadro 3.77. Grado de abasto a juicio del médico encuestado respecto
a un grupo de medicamentos indispensables para el tratamiento del
SDR en la UCIN
Disponibilidad de medicamentos en la UCIN
Entrevistas n=97
Surfactante alveolar
Siempre
Casi siempre
%
%
9.3
5.2
Algunas
veces
Casi nunca
Nunca
No sabe
%
%
%
16.5
45.4
8.2
%
15.5
Otros medicamentos
Entrevistas n=97
Dopamina
Dobutamina
Siempr
e
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi
nunca
Nunc
a
No
sabe
Siempr
e
Casi
siempre
Algunas
veces
Casi
nunca
Nunc
a
No
sabe
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
7.2
2.1
3.1
10.3
72.2
5.2
7.2
2.1
4.1
10.3
71.1
5.2
3.4.5.3. Revisión de expedientes clínicos de niños con Síndrome de
Dificultad Respiratoria en las UCIN.
La revisión de los expedientes clínicos de niños con síndrome de dificultad
respiratoria en las UCIN permitió evaluar embarazo, condiciones al nacer, medidas
terapéuticas, características de la transportación del neonato al tercer nivel de
atención, condiciones al llegar al mismo y medidas terapéuticas, así como abasto
de medicamentos.
El 77.7% de las madres de los niños que fueron atendidos en la UCIN por SDR
tuvieron atención prenatal (cuadro 3.78) de los que el 54.2% se inició la vigilancia
del embarazo en el primer trimestre de la gestación, resultado no satisfactorio. Un
buen resultado es el que solo un 0.7% de los partos fueron atendidos en el
domicilio. Existe congruencia en los porcentajes entre los rangos de edad
gestacional con el peso al nacer y el perímetro cefálico. Destacando que en los
expedientes se pudo obtener esta información. En el mismo cuadro se identifica
que la condición al nacimiento fue de grave a muy grave en el 23.8% como lo
138
refleja el APGAR 1 al minuto con calificaciones de 5 o menos al nacer, porcentajes
que sufren desplazamiento hacia una mejor calificación cuando se observan a los
5 minutos.
Cuadro 3.78. Aspectos relacionados con la vigilancia del embarazo, sitio de
atención del parto y condiciones al nacer
Atención y vigilancia prenatal en las unidades de referencia
Expedientes n= 278
Se brindó atención prenatal
Trimestre de inicio de la vigilancia prenatal
Sí
No
SD
1ro
2do
3ro
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
77.7
13.7
8.6
54.2
19.4
6.5
19.9
Sitio de atención del parto
Expedientes n= 278
Centro de
Hospital
Hospital
Unidad
Hospital de
Aquí, en
Sin datos
Hogar
Salud
General
Privado
Maternidad
especialidad
este hospital
%
%
%
%
%
%
%
%
0.7
2.5
20.9
7.6
4.3
7.6
54.0
2.5
Edad gestacional del niño al nacer en semanas
Expedientes n= 282
≤ 27
28-32
33-37
38-41
≥ 42
Sin datos
%
%
%
%
%
%
7.1
27.0
50.4
12.8
1.8
1.1
Peso del niño al nacer en gramos
Expedientes n= 278
500-1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
3001-3500
3501-4000
4001-5250
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
%
%
15.1
19.4
26.3
17.3
11.9
6.1
2.5
0.7
0.7
Talla del niño al nacer en centímetros
Expedientes n= 278
27 -36
37 – 40
41-44
45-46
47 -48
49-56
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
19.4
16.5
19.1
12.9
12.6
12.2
7.2
Perímetro cefálico del niño al nacer en centímetros
Expedientes n= 278
21- 27
28-30
31-32
33-34
35-37
Sin datos
%
%
%
%
%
%
24.5
21.2
19.4
15.5
8.6
10.8
Calificación de APGAR al minuto del nacimiento
Expedientes n= 278
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
Sin datos
%
%
%
%
%
%
2.2
8.3
13.3
31.7
34.9
9.7
Calificación de APGAR a los cinco minutos
Expedientes n= 278
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
Sin datos
%
%
%
%
%
%
0.7
1.1
5.0
12.6
69.8
10.8
1
APGAR es un examen rápido que se realiza al primero y quinto minuto después del nacimiento del bebé. El
puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien tolera el bebé el proceso de nacimiento, mientras que el puntaje
al minuto 5 evalúa qué tan bien se está adaptando el recién nacido al nuevo ambiente.
El índice se basa en un puntaje total de 1 a 10, en donde 10 corresponde al niño más saludable. Los puntajes
inferiores a 5 indican que el bebé necesita asistencia médica de inmediato para adaptarse a su nuevo
ambiente.
139
Relacionado con la calificación de gravedad del APGAR al minuto, se puede
observar en el cuadro 3.79 que el 46.8% de los niños requirieron maniobras de
reanimación al nacer, que el 42.8% tuvieron que ser intubados y que al 43.5% se
les tomó gasometría arterial en las primeras 72 horas. Sin embargo nuevamente
contrasta con el hallazgo de que el surfactante alveolar se aplicó al 34.2% de los
niños.
Cuadro 3.79. Maniobras y procedimientos efectuados al niño en el sitio de
nacimiento
Maniobras y procedimientos a causa del SDR
Expedientes N=278
Maniobras de
reanimación
(resucitación o
RCP)
Intubación
endotraqueal al
nacer
Incubadora o
calentador radiante
al nacer
Gasometría arterial
<72 edad
Toma Rx tórax <72
h edad
Sí
SD
Sí
SD
Sí
SD
Sí
SD
Sí
SD
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
46.8
4.7
42.8
2.2
79.9
9.4
43.5
17.6
77.0
9.0
Aplicación de surfactante alveolar (beractam, exosurf) en las primeras 72 horas de vida
Expedientes N=278
Sí
No
Sin datos
%
%
%
34.2
55.4
10.4
En el cuadro 3.80 se puede observar que del total de expedientes revisados se
identificó que el 39.6% fueron referidos de otra unidad predominando en ellas la
SSA como institución. De los no referidos, el 60.1% nacieron en el hospital de
tercer nivel de atención donde está ubicada la UCIN. Del total de los transportados
el 30.1% se efectuó en ambulancia, el 47.8% fueron acompañados por un médico,
el 59.1% fueron transportados en incubadora clásica, de transporte o en cuna
térmica. Del total de los niños transportados, en el expediente no se consigna la
duración del traslado de tal forma que la duración de los que tienen señalado el
tiempo no es representativa. El 79.9% de los niños fueron catalogados como muy
graves, graves y agónicos, de los que solo el 20.1% llevaban cánula endotraqueal
y en un 24.2% se ignora este dato.
140
Cuadro 3.80. Características de la transportación del neonato a la UCIN del
tercer nivel de atención
Porcentaje de niños referidos de otros hospitales al tercer nivel
Expedientes n= 278
Sí
No
Sin datos
%
%
%
39.6
60.1
0.4
Institución que refirió al niño al tercer nivel de atención
Expedientes n= 109
SSA
IMSS
ISSSTE
%
%
%
%
Servicios
Médicos
Estatales
1.8
10.1
IMSS
Oportunidades
SEDENA,
SEMAR y
PEMEX
4.6
1.8
%
%
%
57.8
Otra
0
23.9
La referencia del neonato se efectuó al tercer nivel en ambulancia o porque el nacimiento
sucedió en el hospital de tercer nivel
Sí
No
Sin datos
Nació en el mismo hospital
%
%
%
%
30.2
27.3
9.4
33.1
Forma en que realizó el transporte y presencia del médico durante el mismo
Expedientes n= 109
Tipo de transporte
Incubadora de
transporte
Incubadora
normal
%
%
34.4
22.0
Presencia del médico
Cuna térmica
Camilla
En los brazos
Sin datos
Sí
Sin datos
%
%
%
%
%
%
2.7
.5
2.2
38.2
47.8
44.6
Tiempo aproximado en minutos que duró el traslado desde la Unidad de referencia a la de
tercer nivel
0-30
31-60
61-120
≥ 121
Sin datos
%
%
%
%
%
14.8
2.3
3.4
9.9
69.6
Gravedad y presencia de cánula endotraqueal conectada a ventilador durante la
transportación del neonato con SDR
Expedientes n= 109
Gravedad
Conexión de cánula endotraqueal
Grave
Muy grave
Agónico
SD
Sí
No
SD
%
%
%
%
%
%
%
52.7
16.7
.5
30.1
20.4
55.4
24.2
En el cuadro 3.81 se puede ver que las condiciones de gravedad encontradas
arribar a la UCIN fueron muy similares a las que sucedieron durante
transportación. Por otra parte se identificó hipoglucemia en el 15.4%
hiperglucemia en el 15.0% y la hipotermia se presentó en el 3.5% de los niños,
al
la
e
lo
141
que habla de que las condiciones de transportación aunque no ideales, fueron
satisfactorias. Al evaluar la gravedad por la calificación de Silverman Andersen, 2
se catalogó como graves y muy graves solo al 10.8% de los niños.
Cuadro 3.81. Condiciones del recién nacido al arribar a la UCIN del tercer
nivel de atención
Gravedad del neonato con SDR al momento de arribar a la UCIN de tercer nivel
Expedientes n= 260
Grave
%
Muy grave
%
Agónico
%
Sin datos
%
23.8
1.5
8.8
65.8
Peso corporal en gramos al ingresar el recién nacido a la UCIN
Expedientes n= 260
500-1000
1001-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
3001-3500
3501-4000
4001-5250
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
%
%
14.2
20.8
26.2
16.2
10.0
2.3
2.3
0.4
3.8
Talla en centímetros del recién nacido al ingresar a la UCIN
Expedientes n= 260
27-36
37-40
41-44
45-46
47-48
49-56
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
19.6
16.9
19.2
9.6
11.2
12.3
11.2
Medición de glucosa en sangre (mg/dl) al ingreso del neonato a la UCIN
Expedientes n= 260
16-50
51-72
73-86
87-108
109-185
Sin datos
%
%
%
%
%
%
15.4
16.2
15.8
15.4
15.0
22.3
Temperatura corporal ( °C ) al ingresar a la UCIN
Expedientes n= 260
26-30
31-35
36-37
38
40
41
42
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
%
0.8
2.7
79.6
5.8
0.4
0.8
0.4
9.6
Calificación de Silverman Andersen al ingresar el niño a la UCIN
Expedientes n= 260
0
1-2
3-4
5-6
7-8
10
Sin datos
%
%
%
%
%
%
%
6.2
28.1
26.2
5.4
5.0
0.4
28.8
Presencia de cánula endotraqueal y tipo de conexión
Expedientes n= 260
Presencia de cánula endotraqueal
Sí
No
Sin datos
%
%
%
Conexión de la cánula endotraqueal a…
Expedientes (n)
Bolsa de
reanimación
Ventilador portátil
Sin datos
%
%
34.0
17.0
%
38.5
56.2
5.4
100
49.0
2
La escala de Silverman Anderson se utiliza para valorar la presencia de dificultad respiratoria. La calificación
puede ir de 0 a 10; El 0 indica que no hay dificultad respiratoria y el 10 indica dificultad respiratoria muy
severa. 142
En las gráficas 3.16 y 3.17 se puede observar que el peso y la talla al momento de nacer y al ingresar a la UCIN muestran
una distribución muy similar, lo que permite inferir que estas dos variables no sufrieron modificación en ese lapso y que el
error que podría haberse presentado en sus mediciones, fue mínimo.
Gráfica 3.16
143
Gráfica 3.17
144
Del total de los niños atendidos con SDR se le aplicó el surfactante alveolar al
35%, de los que fue sintético en el 29.7% y natural el 56.0% (cuadro 3.82.). Las
dosis Kg/peso utilizada con mayor frecuencia fueron de 150 mg o menos (49.0 %);
sin embargo, hubieron niños que lo recibieron a dosis mayores, que no es lo más
recomendable. El número de veces que se aplicó predominó de tres o menos
ocasiones lo que se considera satisfactorio. El 41% de los niños o no requirieron
asistencia ventilatoria o la duración de la misma en los que fue necesario fue igual
o menor a 2 días, por lo que es posible que o no tenían SDR o el diagnóstico más
bien correspondía a otra entidad nosológica, posibilidad que se refuerza más
cuando la frecuencia de neumotórax fue prácticamente inexistente, lo que
contrasta con lo informado en el cuestionario aplicado a los médicos de la UCIN.
Esto también explicaría que la mortalidad señalada en este mismo cuadro 5 haya
sido sólo del 14%. También llama la atención el elevado porcentaje de niños que
tuvieron septicemia (46.9%).
145
Cuadro 3.82. Maniobras y procedimientos efectuados al niño dentro de la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Administración y tipo de surfactante alveolar
Administración de surfactante alveolar
Tipo de surfactante alveolar
Expedientes n= 260
Expedientes n= 91
Sí
Sin datos
Sintético
Natural
Sin datos
%
%
%
%
%
35.0
8.8
29.7
56.0
14.3
Dosis del surfactante alveolar en mg/Kg utilizada en los neonatos con SDR
Expedientes n= 260
50
100
150
250
300
Sin datos
%
%
%
%
%
%
14.3
9.9
35.2
1.1
14.3
25.3
Número de veces que se aplicó el surfactante alveolar en los neonatos con SDR
Expedientes n= 260
1
2
3
4
Sin datos
%
%
%
%
%
49.5
23.1
8.8
5.5
Total de días en que estuvo el niño en asistencia ventilatoria
Expedientes n= 260
1-2
3-6
7-10
11-21
30-104
%
%
%
%
%
Ninguno
%
23.1
18.8
23.1
6.2
6.5
13.2
Sin datos
%
3.5
18.8
Aparición de neumotórax y aplicación de sello de agua durante la asistencia ventilatoria
Presencia de neumotórax
Aplicación de sello de agua
Expedientes n= 260
Expedientes n= 7
Sí
No
Sin datos
Sí
No
Sin datos
%
%
%
%
%
%
2.7
91.9
5.4
57.1
14.3
28.6
Presión positiva intermitente más elevada en mmHg que se presentó durante la asistencia a la
ventilación
Expedientes n= 260
0
4-18
19-20
21-25
26-45
Sin datos
%
%
%
%
%
%
8.8
11.2
6.2
8.5
7.3
58.1
Comorbilidad del SDR presentada durante la atención médica del niño
Expedientes n= 260
Enterocolitis necrosante
Hemorragia intracraneal
Persistencia del
conducto arterioso
Septicemia
Sí
SD
Sí
SD
Sí
SD
Sí
%
%
%
%
%
%
%
46.9
6.5
13.8
6.9
8.5
6.2
8.5
Mortalidad de los neonatos con síndrome de dificultad respiratoria
Expedientes n= 260
Sí
No
Sin datos
%
%
%
14.2
83.5
SD
%
6.9
2.3
146
4. CONCLUSIONES
Evaluación del proceso de afiliación
Respecto al proceso de afiliación, la muestra se seleccionó del padrón de niños
afiliados al SMNG e identificó que un porcentaje de los hogares beneficiados por
el SMNG mostró confusión entre ser beneficiario del SMNG y del Seguro Popular.
Existe un problema de difusión y comunicación del SMNG con respecto a la
existencia del programa entre sus afiliados.
En quienes estaban informados acerca de su estado de afiliación, el 97% refirieron
que no habían realizado pago alguno.
De acuerdo a los resultados del estudio, aunque el 63% de las unidades médicas
llevan al cabo el proceso de afiliación, en los módulos fijos que existen para tal fin,
sería conveniente propiciar que el porcentaje se incremente.
Los requisitos que se solicitan en las unidades para el proceso de afiliación en
general son mayores que los que se plantean en la reglas de operación del
SMNG.
En el caso de la entrega de las pólizas de afiliación para el SMNG, la mayoría de
las pólizas son entregadas en la misma unidad en donde se realizó la afiliación,
aunque existen lugares alternativos para la entrega de las pólizas.
Se observó evidencia de mora en los pagos de hasta 12 meses por concepto de
recuperación de pagos del SMNG, lo cual indica la necesidad de analizar con
mayor detalle el proceso para identificar las posibles causas de la demora. Se
observó una variación importante en la utilización de los ingresos del SMNG,
concentrándose principalmente en la compra de medicamentos, equipo médico,
infraestructura y recursos humanos; situación que solo aplica para las unidades de
segundo y tercer nivel de atención.
4.2. Evaluación del desempeño por la ESMNG2009
4.2.1. Indicadores de desempeño
Esta evaluación corresponde al primer año de operación del SMNG y sus
indicadores reflejan esta situación. La proporción de niños a quienes se otorgan
servicios preventivos, curativos y de hospitalización es similar a los resultados
derivados de los programas nacionales y de los sistemas de información. Es
posible que la tendencia de algunos indicadores como por ejemplo las coberturas
de programas preventivos, la proporción de niños usuarios de servicios de
atención primaria y hospitalaria tenga un incremento importante en tanto la
población esté mejor informada acerca de los beneficios del SMNG.
147
Los resultados observados en lo referente a los tiempos de espera, el gasto de
transporte y la proporción de usuarios satisfechos con los servicios recibidos son
similares a lo reportado en evaluaciones similares. En la práctica, los aspectos
relacionados con el acceso y utilización son determinados por aspectos
geográficos, económicos e incluso de educación para la salud, lo cual no está
dentro del control del SMNG.
El hallazgo de que la mitad de las madres desconocía que estaban afiliadas al
SMNG permitió establecer dos grupos de análisis, los que sabían y los que
ignoraban el estado de afiliación; en aspectos relacionados a la utilización de
servicios preventivos y curativos (atención primaria) se observó que en el grupo de
quienes sabían, la proporción de uso de servicios fue discretamente superior. Este
hallazgo, refleja que el conocimiento de los derechos del SMNG será un elemento
clave que motive el incremento en el uso de los servicios por parte de la población
afiliada.
Se observó un importante desabasto de medicamentos y limitaciones en el acceso
a insumos. Únicamente el 55.9% reportó surtimientos del total de los
medicamentos prescritos y este hallazgo refleja que uno de los objetivos del
SMNG que es el evitar el gasto en atención a la salud por parte de las familias, no
se cumple en su totalidad. Si bien, el abasto de medicamentos obedece a distintos
determinantes, tales como existencia en el mercado, sistema de distribución, uso
apropiado por parte del personal de salud, el resultado de este alto porcentaje de
desabasto es un hallazgo que amerita atención constante y definición de
estrategias de solución.
4.3. Evaluación del desempeño por indicadores
Los indicadores están definidos por las reglas de operación y es posible construir
un análisis para establecer sus valores; sin embargo, existen serias limitaciones
en el sistema de información del SMNG y en el sistema de información en salud
en general, lo cual genera importantes imprecisiones en las cifras, no únicamente
del número de niños afiliados, sino también de las cifras de niños que conforman
los grupos 108-SMNG, NO-108 y el de FPGC-UCIN. Esto provoca que los
resultados se deban interpretar con ciertas reservas.
Se identificó que hubo necesidad de regresar a la TESOFE un presupuesto no
ejercido que superó el total de lo gastado para la atención de los grupos 108-SMG,
NO-108, y del FPGC-UCIN.
Con respecto al análisis médico-epidemiológico de la base de datos de los 3
grupos de padecimientos 108-SMG, NO-108, y del FPGC-UCIN, los estados de
Guanajuato, Jalisco, Distrito Federal y Estado de México tuvieron en ese orden el
mayor número de casos atendidos y en consecuencia fueron los de mayor
importe. Del total del gasto de los tres grupos el FPGC-UCIN representó el 65.5%.
En el año 2008 los estados se incorporaron en distintos tiempos, Nayarit fue el
último, mientras que Baja California Sur no lo hizo por no tener unidades
acreditadas.
148
De los padecimientos que comprenden el grupo NO-108 hubieron 16 estados que
en el año 2008 no tuvieron o no afiliaron pacientes en esta categoría. En el grupo
108-SMNG y en el NO-108 hubieron 41 padecimientos que dieron cuenta del
86.9% de los costos y del 90.9% del total de niños atendidos. Cabe destacar que
sólo el 45.0% de los RN ingresaron en las primeras 24 horas de edad post natal, lo
que incrementa el riesgo de complicaciones y muerte.
Se encontraron niños con padecimientos que tuvieron 55 y hasta 100 días de
estancia sin que existiera una justificación para los mismos. Existieron variaciones
en la mortalidad por tipos de padecimientos entre estados que oscilaron desde un
5 hasta un 18%.
Del total de casos atendidos en los niños del grupo FPGC-UCIN el 30.2% fueron
por TTRN, el 27.4% por insuficiencia respiratoria de causa no especificada, el
25.8% por SDR, el 10.8% por asfixia perinatal y por último el síndrome de
aspiración de meconio con el 5.5%. Al igual que sucedió en los grupos 108-SMNG
y en los NO-108, los niños del FPGC-UCIN tuvieron un porcentaje bajo en su
ingreso a las UCIN en las primeras 24 horas de edad post natal, con variabilidades
entre estados lo que afecta directamente la mortalidad independientemente de la
calidad de las UCIN.
Es de hacer notar que el grupo FPGC-UCIN en su base de datos no contiene la
condición al alta (mejoría o defunción), tipo de tratamiento (médico o quirúrgico) ni
fecha de egreso para poder calcular días de estancia, situación que si existe en
los grupos 108-SMNG y NO-108.
4.4 Evaluación en las unidades del primero y segundo nivel de atención
En cuanto a la infraestructura médica de las unidades de primero y segundo nivel
se encontró que el 60% de las unidades atienden partos y de las 29 unidades de
primer nivel incluidas en la muestra, solo 5 están equipadas para tal efecto.
En todas las unidades se lleva el registro de nacimientos y sólo en el 3% no se
entrega el certificado de nacimiento cuando se da de alta al recién nacido. De
estos registros existe evidencia de nacimientos de niños con bajo peso al nacer en
las unidades de primer nivel de atención.
En el componente de evaluación por trazadores se puede observar el estatus de
afiliación de los niños encuestados de acuerdo a cada trazador. Los datos
muestran que la afiliación es incompleta y muy variable de acuerdo a cada uno de
los trazadores, cuando de acuerdo a las reglas de operación del SMNG debería
cubrir el 100% ya que se trata de niños que acuden a los servicios para recibir
revisiones médicas dentro del paquete de beneficios del SMNG. De los
expedientes clínicos de los pacientes de las unidades médicas evaluadas el 65%
del total de unidades tenían consignado que los niños se encontraban afiliados
al Seguro Médico para una Nueva Generación al momento de la encuesta;
destacando que de estas unidades en el 14.4% no efectuaban el registro de
afiliación al SMNG. En el trazador de vigilancia del crecimiento se reporta que sólo
el 68.1% de los niños encuestados se encuentran afiliados. Se aprecia que en el
149
trazador de Peso bajo al nacer el 22.3% de los niños no se encontraban afiliados
al SMNG.
En relación al cuestionario aplicado a los médicos, estos tienden a ser jóvenes en
el primer nivel de atención y con experiencia de menos de 5 años de egreso de la
licenciatura en medicina. Un bajo porcentaje de los médicos en el primer nivel de
atención tienen especialidad. Sólo el 20 % de los médicos de primer nivel tienen
especialidad en medicina familiar.
Los médicos en esta encuesta reportan un patrón de multi-empleo, que es
congruente con otros estudios: 58% tienen práctica clínica en otro lugar además
de su unidad médica de adscripción y 75% de los médicos del segundo nivel
reportan tener otro empleo.
El 53.1 % de los médicos dan menos de 15 consultas por día y la mayoría de las
consultas duran entre 15 y 20 minutos.
Un alto porcentaje de los médicos reportan leer artículos científicos y en la
asistencia a cursos se encuentra un patrón peculiar, mientras el 10% de los
médicos no toma cursos, el 13.5 % reporta tomar más de 11 cursos por año. Los
médicos reportan conocer la medicina basada en la evidencia y utilizar su
información para tomar sus decisiones clínicas. Sin embargo, aún el 40% reporta
que no utiliza esta información para la toma de decisiones clínicas.
El 68.6% reporta que participa en actividades de educación a la salud. En el
primer nivel de atención el 76.1 % de los médicos lo hacen, sin embargo no se
sabe la intensidad ni la frecuencia de las actividades de educación para la salud.
Aunque casi el 85% de los médicos reportan la existencia de protocolos o guías
clínicas, el 40% de los médicos reportan no tener acceso a protocolos de tamizaje
de hipotiroidismo. En general el 13.4 % de los médicos reportan que algunas
veces los usan o no siguen los protocolos en todos los trazadores. El 14.3% de los
médicos reportan que escasean los medicamentos casi siempre o siempre.
En general las expectativas de los médicos sobre la información que les dan a los
pacientes y sobre la satisfacción con la calidad de la atención son muy altas. A
pesar de que los médicos consideran que su trabajo es apreciado por los
pacientes y reportan que cumplen en general con los protocolos de atención, al
contrastar con lo reportado en la revisión de los trazadores no hay congruencia
entre lo que dicen y lo que hacen.
La situación de las unidades de primer nivel resulta preocupante, pues son las
unidades de primer contacto de la población con el sistema de salud de la
Secretaría de Salud que al ser observadas con importantes deficiencias tanto en
estructura como en infraestructura, generan una sobredemanda de los servicios
de segundo y tercer nivel.
4.5. En las unidades de tercer nivel de atención
La infraestructura de las UCIN es satisfactoria en cuanto a capacidad instalada,
equipos médicos y de laboratorio y material de curación. En cuanto a personal
150
(enfermeras, neonatólogos/pedíatras) también es adecuada, solo cabe destacar
que en un 33.3% de las UCIN no hay residentes rotando por ellas.
Nueve medicamentos esenciales en la UCIN tuvieron en lo general surtimiento o
disponibilidad de los mismos en el 90.0% o más y otros seis estuvieron
catalogados en el rubro de bueno o bastante bajo incluyendo el surfactante
alveolar que fue catalogado como surtimiento bueno en el 81.0% de los casos.
El 30.7% de los médicos refirieron tener desde 11 hasta 28 consultas por día lo
que no es aceptable en médicos que trabajan en una terapia intensiva, lo que
contrasta con un bajo promedio de horas dedicadas a la visita médica.
Respecto a las actividades académicas de los médicos estas se consideran
adecuadas.
La impresión que el médico tiene sobre la participación de los familiares del niño
enfermo es muy cooperativa o cooperativa y que el 98.0% de ellos prestan
atenciones a las recomendaciones del médico. En relación con los ítems de
confianza, cordialidad, comunicación y respeto fueron calificadas como siempre y
casi siempre.
En cuanto al padecimiento trazador SDR se encontró en porcentajes elevados que
existen en la UCIN protocolos para inicio de la asistencia ventilatoria, para la
intubación endotraqueal y que los médicos han tomado cursos de reanimación
cardiopulmonar. Sin embargo, estos informaron que un conocimiento completo del
manejo de los ventiladores neonatales se desconocía en el 22.6%.
Se identificó que los neonatólogos/pediatras reportaron que la disponibilidad del
surfactante alveolar sólo se dio en el 14.5% en los rubros de siempre y casi
siempre lo que contrastó con la opinión del jefe de servicio de la UCIN que informó
que esto sucedía en el 81.0%.
La atención prenatal se dio en el primer trimestre del embarazo solo en el 54.2%
de las madres de los niños con SDR y únicamente el 0.7% de los partos fueron
atendidos en su domicilio.
El 46.8% de los niños con SDR requirieron de maniobras de reanimación al nacer
y el 42.8% tuvieron que ser intubados. El 60.1% de los niños nacieron en el mismo
hospital de tercer nivel donde estaba ubicada la UCIN y en términos generales los
que fueron transportados (39.6%) se dieron en condiciones de buenas a
satisfactorias.
Del total de niños atendidos con SDR se le aplicó el surfactante solo al 35.0%.
Llama la atención que el 41.0% de los niños con SDR no requirieron asistencia
ventilatoria y la duración de la misma en los que fue necesario fue igual o menor a
2 días de edad postnatal, por lo que es posible que no tuvieran SDR o que el
diagnóstico correspondió a otra entidad nosológica.
5. RECOMENDACIONES DE LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO
151
6. CONCLUSIONES
Evaluación del proceso de afiliación
Respecto al proceso de afiliación, la muestra se seleccionó del padrón de niños
afiliados al SMNG e identificó que un porcentaje de los hogares beneficiados por
el SMNG mostró confusión entre ser beneficiario del SMNG y del Seguro Popular.
Existe un problema de difusión y comunicación del SMNG con respecto a la
existencia del programa entre sus afiliados.
El 97% de los entrevistados que conocían estar afiliados al SMNG refirieron que
no habían realizado pago alguno.
El 63% de las unidades médicas llevaban al cabo el proceso de afiliación, en los
módulos fijos que existen para tal fin.
Los requisitos que se solicitan en las unidades para el proceso de afiliación en
general son mayores que los que se plantean en la reglas de operación del
SMNG.
4.2. Evaluación del desempeño por la ESMNG2009
4.2.1. Indicadores de desempeño
Se observó evidencia de mora en los pagos de hasta 12 meses por concepto de
recuperación de pagos del SMNG, lo cual indica la necesidad de analizar con
mayor detalle el proceso para identificar las posibles causas de la demora.
Se identificó que los ingresos del SMNG se utilizan principalmente en la compra
de medicamentos, equipo médico, infraestructura y recursos humanos
La proporción de niños a quienes se otorgan servicios preventivos, curativos y de
hospitalización es similar a los resultados derivados de los programas nacionales y
de los sistemas de información.
El acceso y utilización de los servicios en lo referente a tiempos de espera, gasto
de transporte y satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos reportó
cifras similares a lo reportado en otras evaluaciones. En la práctica, los aspectos
relacionados con el acceso y utilización son determinados por aspectos
geográficos, económicos e incluso de educación para la salud, lo cual no está
dentro del control del SMNG.
Es indispensable incrementar el abasto de medicamentos e insumos. Únicamente
el 55.9% de las madres entrevistadas reportó surtimiento del total de los
medicamentos prescritos. Este hallazgo refleja la necesidad de fortalecer las
acciones del SMNG para cumplir con el objetivo de evitar el gasto en atención a la
salud por parte de las familias.
152
4.3. Evaluación del desempeño por indicadores
Los indicadores están definidos por las reglas de operación; sin embargo, las
limitaciones en el sistema de información del SMNG generan imprecisiones en las
cifras, no únicamente del número de niños afiliados, sino también de las cifras de
niños que conforman los grupos 108-SMNG, NO-108 y el de FPGC-UCIN. Esto
provoca que los resultados se deban interpretar con ciertas reservas.
Con respecto al análisis médico-epidemiológico de la base de datos de los 3
grupos de padecimientos 108-SMG, NO-108, y del FPGC-UCIN, los estados de
Guanajuato, Jalisco, Distrito Federal y Estado de México tuvieron, en ese orden, el
mayor número de casos atendidos y en consecuencia fueron los de mayor
importe. El FPGC-UCIN representó el 65.5% del total del gasto de los tres grupos.
En el año 2008 los estados se incorporaron en distintos tiempos, Nayarit fue el
último, mientras que Baja California Sur no lo hizo por no tener unidades
acreditadas.
De los padecimientos que comprenden el grupo NO-108, en el año 2008, 16
estados no tuvieron o no afiliaron a pacientes en esta categoría. En el grupo 108SMNG y en el NO-108 hubieron 41 padecimientos que dieron cuenta del 86.9% de
los costos y del 90.9% del total de niños atendidos.
El 45.0% de los RN ingresaron en las primeras 24 horas de edad posnatal, lo que
incrementa el riesgo de complicaciones y muerte.
Se encontraron niños que tuvieron hasta 100 días de estancia hospitalaria sin que
existiera una justificación de este período prolongado en función de los
padecimientos. Se observaron variaciones en la mortalidad por tipo de
padecimientos entre estados que oscilaron desde un 5 hasta un 18%.
Del total de casos atendidos en los niños del grupo FPGC-UCIN el 30.2% fueron
por TTRN, el 27.4% por insuficiencia respiratoria de causa no especificada, el
25.8% por SDR, el 10.8% por asfixia perinatal y por último el síndrome de
aspiración de meconio con el 5.5%. Al igual que sucedió en los grupos 108-SMNG
y en los NO-108, los niños del FPGC-UCIN tuvieron un porcentaje bajo en su
ingreso a las UCIN en las primeras 24 horas de edad post natal, con variabilidades
entre estados lo que afecta directamente la mortalidad independientemente de la
calidad de las UCIN.
El grupo FPGC-UCIN en su base de datos no contaba con la información de la
condición al egreso (mejoría o defunción), tipo de tratamiento (médico o
quirúrgico) ni fecha de egreso para poder calcular días de estancia, situación que
si existe en los grupos 108-SMNG y NO-108.
4.4 Evaluación en las unidades del primero y segundo nivel de atención
En cuanto a la infraestructura médica de las unidades de primero y segundo nivel
se encontró que el 60% de las unidades atienden partos y de las 29 unidades de
primer nivel incluidas en la muestra, solo 5 están equipadas para tal efecto.
153
En todas las unidades se llevaba el registro de nacimientos y sólo en el 3% no se
entrega el certificado de nacimiento cuando se da de alta al recién nacido. De
estos registros existe evidencia de nacimientos de niños con bajo peso al nacer en
las unidades de primer nivel de atención.
En el componente de evaluación por trazadores se puede observar el estatus de
afiliación de los niños encuestados de acuerdo a cada trazador. Los datos
muestran que la afiliación es incompleta y muy variable de acuerdo a cada uno de
los trazadores, cuando de acuerdo a las reglas de operación del SMNG debería
cubrir el 100% ya que se trata de niños que acuden a los servicios para recibir
revisiones médicas dentro del paquete de beneficios del SMNG.
En relación al cuestionario aplicado a los médicos, estos tienden a ser jóvenes en
el primer nivel de atención y con experiencia de menos de 5 años después de
egresar de la licenciatura en medicina. Un bajo porcentaje de los médicos en el
primer nivel de atención tenía. Sólo el 20 % de los médicos de primer nivel tenía
especialidad en medicina familiar.
Los médicos reportaron un patrón de multi-empleo, que es congruente con otros
estudios: 58% tenían práctica clínica en otro lugar además de su unidad médica
de adscripción y 75% de los médicos del segundo nivel reportaron tener otro
empleo. Se observó irregularidad en la atención a actividades de educación
médica continua y poca familiaridad utilización de la medicina basada en evidencia
para la toma de decisiones clínicas.
Aunque casi el 85% de los médicos reportaron la existencia de protocolos o guías
clínicas, el 40% de los médicos reportaron no tener acceso a protocolos de
tamizaje de hipotiroidismo. En general el 13.4 % de los médicos reportan que
algunas veces los usan o no siguen los protocolos en todos los trazadores. El
14.3% de los médicos reportan que escasean los medicamentos casi siempre o
siempre.
En general las expectativas de los médicos sobre la información que les dan a los
pacientes y sobre la satisfacción con la calidad de la atención son muy altas. A
pesar de que los médicos consideraron que su trabajo es apreciado por los
pacientes y reportaron que cumplen con los protocolos de atención, al contrastar
con lo reportado en la revisión de los trazadores no hay congruencia entre lo que
dicen y lo que hacen.
Las unidades de atención primaria de la Secretaría de Salud tienen limitaciones
importantes en su capacidad de respuesta, lo cual influye en que exista
sobredemanda de los servicios de segundo y tercer nivel.
4.5. En las unidades de tercer nivel de atención
La infraestructura de las UCIN es satisfactoria en cuanto a capacidad instalada,
equipos médicos y de laboratorio y material de curación. En cuanto a personal
(enfermeras, neonatólogos/pedíatras) también es adecuada, solo cabe destacar
que en un 33.3% de las UCIN no hay residentes rotando por ellas.
154
Nueve medicamentos esenciales en la UCIN tuvieron en lo general surtimiento o
disponibilidad apropiados y otros seis estuvieron catalogados en el rubro de bueno
o bastante bajo incluyendo el surfactante alveolar que fue catalogado como
surtimiento bueno.
Una tercera parte de los médicos refirieron tener desde 11 hasta 28 consultas por
día lo que no es aceptable en médicos que trabajan en una terapia intensiva, lo
que contrasta con un bajo promedio de horas dedicadas a la visita médica.
Respecto a las actividades académicas de los médicos estas se consideran
adecuadas.
La impresión que el médico tiene sobre la participación de los familiares del niño
enfermo es muy cooperativa o cooperativa y que el 98.0% de ellos prestan
atenciones a las recomendaciones del médico. En relación con los ítems de
confianza, cordialidad, comunicación y respeto fueron calificadas como siempre y
casi siempre.
En cuanto al padecimiento trazador SDR se encontró que en la UCIN existen
protocolos para inicio de la asistencia ventilatoria, para la intubación endotraqueal
y que los médicos han tomado cursos de reanimación cardiopulmonar. Sin
embargo, también se observaron limitaciones en el conocimiento de los médicos
para manejar los ventiladores neonatales.
Existían opiniones discordantes entre los neonatólogos/pediatras y los jefes de
servicio de la UCIN en lo referente a la disponibilidad de surfactante alveolar. Los
primeros consideraron que éste no está disponible.
La atención prenatal se dio en el primer trimestre del embarazo solo en el 54.2%
de las madres de los niños con SDR y únicamente el 0.7% de los partos fueron
atendidos en su domicilio.
El 46.8% de los niños con SDR requirieron de maniobras de reanimación al nacer
y el 42.8% tuvieron que ser intubados. El 60.1% de los niños nacieron en el mismo
hospital de tercer nivel donde estaba ubicada la UCIN y en términos generales los
que fueron transportados (39.6%) se dieron en condiciones de buenas a
satisfactorias.
Del total de niños atendidos con SDR se le aplicó el surfactante solo al 35.0%. El
41.0% de los niños con SDR no requirieron asistencia ventilatoria, cuya duración
fue igual o menor a 2 días de edad postnatal, por lo que es posible que no tuvieran
SDR o que el diagnóstico correspondiera a otra entidad nosológica.
155
7. RECOMENDACIONES DE LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO
• Proceso de afiliación: Es necesario fortalecer la información y educación a
los usuarios acerca del SMNG y acerca del procedimiento de afiliación en
conjunto.
• Evaluar en la acreditación el seguimiento a los aspectos de soporte
(infraestructura, personal y abasto) de los programas de atención que
financia el SMNG.
• Incrementar la entrega efectiva de servicios para mejorar la eficiencia en la
atención de los pacientes.
• Revisar y actualizar continuamente la normatividad de forma que se puedan
definir e implementar criterios de evaluación e indicadores e incentivar el
desempeño
ƒ Establecer indicadores del avance de los servicios otorgados y que
son financiados por el SMNG, considerando las bajas coberturas
observadas: preventivas y de uso de servicios.
ƒ Incentivar el desempeño, de forma que la disponibilidad de recursos
esté sujeta no únicamente a la cápita, sino también al cumplimiento
de indicadores específicos, para lo cual es indispensable revisar y
actualizar continuamente la normatividad existente
• Instrumentar mecanismos de seguimiento para promover el incremento del
abasto de medicamentos e insumos.
En indicadores
•
•
•
•
Es posible que las coberturas de programas preventivos, la proporción de
niños usuarios de servicios de atención primaria y hospitalaria se incremente
en tanto la población esté mejor informada acerca de los beneficios del SMNG.
Efectuar los ajustes en las cifras del número de niños afiliados al SMNG
durante el año 2008, además de precisar el número de niños que se atendieron
en ese año en los tres grupos (108-SMNG, NO-108 y FPGC-UCIN), con la
finalidad de que se re-calculen los indicadores número 1,2 y 3 del cuadro 3.18.
Establecer un programa de seguimiento de los niños atendidos por las
enfermedades incluidas en el SMNG y las de FPGC-UCIN así como los
correspondientes a la vigilancia y crecimiento del desarrollo de los niños tanto
de los que estuvieron enfermos como de los sanos.
Realizar acciones que garanticen el total del ejercicio del presupuesto
autorizado.
En el análisis médico-epidemiológico
156
•
•
•
•
•
Uniformar el contenido de la base de datos de los grupos 108-SMNG, NO-108
y FPGC-UCIN: fecha de ingreso, fecha de alta, edad gestacional, peso al
nacer, gravedad al ingreso, condición al alta (mejoría o defunción), tipo de
tratamiento (médico o quirúrgico), el diagnóstico principal (el que dio origen al
motivo del ingreso del niño) y un diagnóstico secundario más relevante
después del principal. Además de los ítems que se consideran para fines de
identificación del niño respecto al SMNG.
Especificar con precisión el diagnóstico de SDR, de tal forma que no haya
niños catalogados como insuficiencia respiratoria del recién nacido de causa
no especificada y asfixia perinatal, que seguramente la gran mayoría de ellos
pertenecen a los de SDR.
Incrementar la precisión en la clasificación de las enfermedades utilizando la
CIE-10, evitando en lo posible que a un mismo padecimiento se le asignen
claves diferentes.
Promover que la referencia a las unidades de tercer nivel de atención se
efectúe en la mayoría de los casos en las primeras 24 horas de edad post
natal.
Incorporar a la TTRN al grupo de 108-SMNG y quitarla del FPGC-UCIN, misma
situación que habrá que valorar hacer para los niños con SAM.
Para el primero y segundo nivel de atención
•
•
•
•
•
•
•
Mejorar los procesos de entrega de constancia de nacimiento para cumplir al
100% la entrega de los mismos.
Coordinación sectorial con personal que lleva el control de otros programas
Federales que permita la retroalimentación de los programas y de las familias
afiliadas.
Relacionar la capacidad para otorgar consultas y actividades de educación y
promoción de la salud con las demandas de atención de la población con el
objeto de satisfacer la creciente demanda resultado de la afiliación al SMNG.
Establecer intervenciones de calidad más allá de la documentación de
acciones. No hay mecanismos de supervisión que aseguren la calidad de los
servicios proporcionados a los afiliados del SMNG.
Establecer cursos de capacitación sobre los programas prioritarios del SMNG
para todos los médicos (aunque se reporta la asistencia a cursos, no todos
asisten, y no todos reciben la misma capacitación).
Solicitar a los estados que establezcan programas de formación en medicina
familiar para el primer nivel de atención de tal manera que se cumpla con las
necesidades del perfil para el médico del primer nivel de atención.
Capacitar al personal responsable de los servicios estatales de salud y que a
su vez generen un proceso de capacitación continua en las unidades médicas
y con la población para que ésta tenga conocimiento de sus derechos y
obligaciones de afiliación de los recién nacidos.
157
•
Generar procesos de agilización de recuperación de gasto por concepto de
atención médica exclusiva del SMNG en donde existan cartas compromiso de
pago oportuno a las unidades médicas.
• Establecer un mecanismo que le de seguimiento a la asignación de recursos
adecuados para los servicios de atención primaria que plantea el SMNG dentro
de su paquete de beneficios.
• Mejorar la infraestructura de las unidades médicas de primer nivel de atención
en cuanto a señalamientos de rutas de evacuación, señales de alarma y
presencia de extintores.
• Fortalecer la infraestructura de las salas para la atención del parto dotándolas
de básculas para pesar a los recién nacidos, energía eléctrica de emergencia,
tomas de oxígeno y mejorar la limpieza de estas áreas.
• Instrumentar medidas para reducir la incidencia de peso bajo al nacer.
o Se recomienda precisar el número de visitas a las que debe acudir la mujer
embarazada a la unidad médica, así como las acciones clínicas y paraclínicas
que debe recibir la madre. La NOM-007-SSA2-1993, indica que la madre
debe recibir al menos 5 consultas médicas cuando el embarazo es de
bajo riesgo.
o Peso bajo al nacer. Se recomienda una mayor promoción para que la mujer
embarazada sin ninguna forma de seguridad social se afilie al SPSS y acuda a
consulta médica en forma temprana.
• Hipotiroidismo congénito. La prueba tamiz para detectar HC en los recién
nacidos debe hacerse preferentemente en el sitio donde nacen los niños. Sin
embargo, debido a que una fracción de los recién nacidos no se les efectúa
esta prueba en el sitio donde nacen, tiene que realizarse en otras unidades de
primer nivel de atención, lo que representa retardo en la oportunidad de
diagnóstico.
• Hipotiroidismo congénito. El retraso observado en los tiempos para realizar el
tamizaje, la sospecha diagnóstica y la confirmación de esta enfermedad, abre
una ventana de oportunidad para que mediante la capacitación pueda mejorar
el desempeño de este programa.
• Prevención de anemia por deficiencia de hierro. El hecho de que menos de la
mitad de los niños reciban hierro oportunamente en el primero y segundo nivel
de atención, siendo el abasto prácticamente suficiente, indica la necesidad de
capacitar al personal sobre la importancia de prevenir la deficiencia de hierro y
la anemia.
• Prevención de anemia por deficiencia de hierro. El inicio tardío de la
suplementación y el breve tiempo de suministro, nuevamente indica la
oportunidad de mejora.
• Crecimiento de los niños. Puede mejorarse la adecuación de la frecuencia con
la que se mide a los niños, mediante la capacitación del personal de salud en
ambos niveles de atención.
• Crecimiento de los niños. Se recomienda suministrar a las unidades médicas
básculas electrónicas e infantómetros para pesar a los niños y para medir
crecimiento lineal de los niños menores de dos años en posición horizontal.
158
Tercer nivel de atención
• Propiciar la rotación de residentes de pediatría y/o neonatología por las
UCIN.
• Evaluar la tasa de infecciones intrahospitalarias.
• Reforzar el abastecimiento de medicamentos indispensables en las UCIN.
• Reducir el número de consultas por día de los médicos de las UCIN.
• Capacitar a todos los médicos que trabajan en las UCIN en el manejo de los
ventiladores neonatales que estén disponibles en la unidad.
• Verificar la frecuencia de complicaciones (displasia broncopulmonar,
septicemia, neumotórax) en los niños con SDR que requieren asistencia
ventilatoria.
• Verificar la existencia en las UCIN de los protocolos, de indicaciones y de la
administración del surfactante alveolar.
159
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7. ANEXOS
ANEXO No. 1. Listado de indicadores de desempeño que se construyeron
para los fines de la presente evaluación tomando como sustento los
indicadores consignados en las ROP del SMNG publicado en el DOF el 31
marzo 2008, mismo que se consignan en el ANEXO 2 . Además de otros
indicadores que se obtuvieron de los resultados de la encuesta poblacional
y que están relacionados también con las ROP.
Indicadores de desempeño en términos de productividad de los servicios en el
SMNG
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Medición
Medios de
verificación
Supuestos
Aspectos Preventivos
Utilización de
servicios
preventivos y
por institución
Medir la
cobertura de
servicios
preventivos
Número de niños afiliados que
han utilizado servicios
preventivos / total de niños
afiliados X 100= %
Anual
Informes de la
Comisión,
muestreo de
Unidades
Médicas
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Esquemas
completos de
vacunación por
grupo de edad
Medir la
cobertura de
vacunación por
grupo de edad
Número de niños afiliados que
han recibido esquemas
completos de vacunación /
total de niños afiliados
Anual
Informes de la
Comisión,
Cartillas de
Salud y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
X 100=-%
Suplementación
de hierro en
menores de un
año
Medir la
cobertura de
suplementación
de hierro en
menores de un
año
Número de niños afiliados que
han recibido suplementación
de hierro / total de niños
afiliados X 100= %
Anual
Informes de la
Comisión
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Administración
de Vitamina A
Medir la
cobertura de
administración
de Vitamina A
en menores de
un año
Número de niños afiliados que
han recibido Vitamina A / total
de niños afiliados
Anual
Informes de la
Comisión,
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
X 100=-%
167
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Medición
Medios de
verificación
Supuestos
Promoción de
la terapia de
hidratación oral
en la
enfermedad
diarreica aguda
(EDA)
Medir la
cobertura de
promoción de
la terapia de
hidratación oral
en la
enfermedad
diarreica aguda
(EDA) en
menores de un
año
Número de madres de niños
afiliados que han recibido
promoción de la terapia de
hidratación oral en la
enfermedad diarreica aguda
(EDA) / total de niños afiliados
X 100= %
Anual
Informes de la
Comisión, y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Porcentaje de
neonatos con
defectos al
nacimiento
detectados
Medir la
eficacia de la
detección de
los defectos al
nacimiento y su
referencia
Número de neonatos
identificados con defectos a
nacimiento y referidos /
Número de neonatos
evaluados X100= %
Al
nacimiento,
Informes de la
Comisión y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Porcentaje de
neonatos a los
que se realizó
tamiz neonatal
Medir la
eficacia de
efectuar el
tamiz neonatal
Número de neonatos a los
que se les efectuó tamiz
neonatal / Número de
neonatos evaluados
Al
nacimiento
Informes de la
Comisión, y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
7 y 28 días
X100= %
Porcentaje de
capacitación en
talleres
comunitarios
respecto al
cuidado de los
menores
Medir la
eficacia del
programa de
capacitación en
talleres
comunitarios
Número de familias afiliados
al SMNG capacitados en
talleres comunitarios / Número
de familias afiliadas al SMNG
X100= %
Mensual
Informes de la
Comisión
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Utilización de
servicios
curativos por
nivel de
atención
(atención a de
primer nivel,
atención
ambulatoria de
segundo nivel y
atención
hospitalaria de
segundo y
tercer niveles) y
por institución
Medir la
cobertura de
servicios
curativos
Número de niños afiliados que
han utilizado servicios
curativos / total de niños
afiliados X 100= %
Anual
Informes de la
Comisión,
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG y
Muestras de
Unidades
Médicas y
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Cédula de
Supervisión del
SMNG
168
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Medición
Medios de
verificación
Supuestos
Utilización de
Unidades de
Cuidados
Intensivos
Neonatales
Medir la
cobertura de
utilización de
Unidades de
Cuidados
Intensivos
Neonatales
Número de niños afiliados que
han utilizado Unidades de
Cuidados Intensivos
Neonatales / total de niños
afiliados X 100= -%
Anual
Informes de la
Comisión,
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
,Muestras de
Unidades
Médicas y
Cédula de
Supervisión del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Utilización de
servicios de
urgencias
Medir la
cobertura de
utilización de
servicios de
urgencias
Número de niños afiliados que
han utilizado servicios de
urgencias / total de niños
afiliados X 100= %
Anual
Informes de la
Comisión
Cédula de
Supervisión del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Sistema de
Administración
del Padrón
(SAP)
Voluntad de la
población para
afiliar a los niños
nacidos a partir
del 1° de
diciembre de
2006
Atributos de la Atención Médica
Porcentaje de
niños con
acceso al
Sistema de
Protección
Social en Salud
a través del
Seguro Médico
para una Nueva
Generación
(SMNG)
Medir la
cobertura del
Programa
Porcentaje de
niños afiliados
al SMNG contra
el año anterior
Medir eficacia
en afiliación
Atención de
niños por el
SMNG como
porcentaje de
los
incorporados al
SMNG
Medir eficacia
en la atención
Niños afiliados al SMNG /
Anual
Niños nacidos a partir del 1°
de diciembre
de 2006 sin seguridad social
en salud X 100 = %
Niños afiliados en el año al
SMNG / Niños afiliados en el
año anterior al SMNG
Sistema de
Información en
Salud (DGIS)
Anual
Sistema de
Administración
del Padrón
(SAP)
Voluntad de la
población para
afiliar a los niños
nacidos a partir
del 1° de
diciembre del
2006
Anual
Sistema de
Administración
del Padrón
(SAP)
Infraestructura
suficiente
x 100= %
Casos atendidos de niños por
el SMNG / Niños afiliados al
SMNG x 100 = %
Casos
cubiertos por el
SMNG y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Demanda de
servicios en
unidades médicas
169
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Medición
Medios de
verificación
Supuestos
Atención de
niños por el
FPGC como
porcentaje de
los
incorporados al
SMNG
Medir eficacia
en la atención
Casos atendidos de niños del
SMNG con el FPGC /
Anual
Sistema de
Administración
del Padrón
(SAP)
Infraestructura
suficiente
Porcentaje de
seguimiento de
casos de niños
atendidos
Medir eficiencia
en la atención
Niños afiliados al SMNG
x 100 = %
Casos atendidos de niños
incorporados al
Sistema de
Gestión de
Gastos
Catastróficos
(SIGGC) y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional
del SMNG
Anual
SMNG pagados con el FPGC
con nota de seguimiento /
Casos atendidos de niños
incorporados al
Informes de la
Comisión
SMNG pagados con el FPGC
x 100 = %
Porcentaje del
ejercicio del
presupuesto del
SMNG
Medir
eficiencia del
ejercicio del
presupuesto
Presupuesto ejercido del
SMNG / Presupuesto
modificado del SMNG
X100= %
Sistema de
Gestión de
Gastos
Catastróficos
(SIGGC)
Anual
Presupuesto
de Egresos de
la Federación
(PEF)
Cuenta de la
Hacienda
Pública Federal
Supervisión del
seguimiento de
las unidades
médicas al
tratamiento de los
niños afiliados al
SMNG
Voluntad de la
población para
afiliar a los niños
nacidos a partir
del 1° de
diciembre de
2006
Comportamiento
de la morbilidad
de acuerdo a lo
estimado
170
Indicadores de desempeño en términos de
SMNG
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
efectividad de los servicios en el
Medició
n
Medios de
verificación
Supuestos
Aspectos Preventivos
Prevalencia de
enfermedades
diarreicas
Medir la
efectividad
del
programa
de
prevención
de
enfermeda
des
diarreicas
Número de casos de
enfermedades diarreicas en
menores de un año / número
total de niños nacidos en el
periodo X100= %
A la de
edad de:
12
meses
Notificación de
casos SISVE y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Prevalencia de
enfermedades
respiratorias
Medir la
efectividad
del
programa
de
prevención
de
enfermeda
des
respiratoria
s
Número de casos de
enfermedades respiratorias en
menores de un año / número
total de niños nacidos en el
periodo X100= %
A la de
edad de:
12
meses
Notificación de
casos SISVE y
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Incidencia de
bajo peso al
nacer
Medir la
efectividad
del
programa
de atención
prenatal
Número de casos de niños con
peso inferior a 2500 gramos /
número total de niños nacidos
en el periodo X100= %
Al
nacimien
to
Informes de la
Comisión
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Prevalencia de
desmedro
Medir la
efectividad
del
programa
de
desarrollo
infantil
Número de casos de niños de
baja talla para la edad /
número total de niños nacidos
en el periodo X100= %
A la de
edad de:
12
meses
Informes de la
Comisión y
Submuestra de la
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice.
Medir la
efectividad
del
programa
de
desarrollo
infantil
Número de casos de niños de
bajo peso para la edad en
menores de un año / número
total de niños nacidos en el
periodo X100= %
Informes de la
Comisión y
Submuestra de la
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice.
Medir la
efectividad
del
programa
de
Número de casos de niños con
peso mayor que el esperado
para la edad, de acuerdo al
índice de masa corporal con
valores entre 22 y 29 en
Informes de la
Comisión y
Submuestra de la
Encuesta de
Evaluación
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice.
Prevalencia de
emaciación
Prevalencia de
sobrepeso
A la de
edad de:
12
meses
A la de
edad de:
12
meses
De acuerdo a las
tablas de la OMS
de crecimiento.
De acuerdo a las
tablas de la OMS
de crecimiento.
171
Nombre
Prevalencia de
obesidad
Prevalencia de
anemia
Objetivo
Método de cálculo
Medició
n
prevención
de la
obesidad
infantil
menores de un año / número
total de niños nacidos en el
periodo X100= %
Medir la
efectividad
del
programa
de
prevención
de la
obesidad
infantil
Número de casos de niños con
peso mayor que el esperado
para la edad, de acuerdo al
índice de masa corporal con
valores igual o mayor a 30 en
menores de un año / número
total de niños nacidos en el
periodo X100= %
A la de
edad de:
12
meses
Medir la
efectividad
del
programa
de
prevención
de anemia
Número de casos de anemia
en menores de un año /
número total de niños nacidos
en el periodo X100= %
A la de
edad de:
12
meses
Medios de
verificación
Supuestos
Poblacional del
SMNG
De acuerdo a las
tablas de la OMS
de crecimiento.
Informes de la
Comisión y
Submuestra de la
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice.
Informes de la
Comisión y
Submuestra de la
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
Informes de la
Comisión y
Notificación de
casos SISVE
Con base en las
Reglas de
Operación del
SMNG se espera
que se realice
De acuerdo a las
tablas de la OMS
de crecimiento.
Aspectos Curativos
Prevalencia de
sepsis neonatal
Medir la
efectividad
del
programa
de atención
neonatal
Número de casos de sepsis en
menores de 28 días / número
total de niños nacidos en el
periodo X100= %
A la de
edad de:
1 mes
172
Indicadores de desempeño en términos de eficiencia clínica y en la producción de
servicios del SMNG
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Medición
Medios de
verificación
Supuestos
Atributos de la Atención Médica
Satisfacción
con el servicio
recibido
Medir la calidad
de la atención
en términos de
la satisfacción
con la atención
recibida
Número de niños afiliados que
recibieron servicios de salud
del SMNG y que reportaron
buena y muy buena calidad en
la Encuesta de Evaluación del
SMNG / Total de niños afiliados
que recibieron servicios de
salud del SMNG en la muestra
de la encuesta de evaluación
del SMNG x 100= %
Anual
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Debe cumplirse
con ellos conforme
se señala en el
Programa
Operativo del
SMNG
Acreditación
de centros de
atención
ambulatoria y
hospitalaria
Valoración de
la existencia de
una estructura
adecuada para
producir
servicios de
calidad para el
SMNG
80% de los establecimientos
que entregan servicios de
salud a afiliados del SMNG
deben de estar acreditados por
la DGCES
Cada tres
años
Dirección
General de
Calidad y
Educación en
Salud
Cuestionario de
médicos
De acuerdo a los
establecido en las
reglas de
operación del
Sistema de
Protección
Financiera en
Salud
Acceso a
insumos y
medicamentos
Medir la
existencia de
insumos y
medicamentos
suficientes para
los programas
del SMNG
Reporte de la existencia de
abasto de insumos y
medicamentos por arriba del
90% en insumos y
medicamentos seleccionados /
Niños que utilizaron servicios
del SMNG en la muestra de la
encuesta de evaluación del
SMNG x 100 = %
Anual
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
Infraestructura
suficiente
Acceso a
estudios
radiológicos y
de gabinete
Medir la
producción
adecuada y
disponibilidad
de estudios
radiológicos y
de gabinete
suficientes para
los programas
del SMNG
Reporte de la disponibilidad de
estudios Radiológicos y de
gabinete por arriba del 90% /
Niños que utilizaron servicios
del SMNG en la muestra de la
encuesta de evaluación del
SMNG x 100 = %
Anual
Eficiencia del
ejercicio del
presupuesto
del SMNG
Medir eficiencia
del ejercicio del
presupuesto
Presupuesto del SMNG
ejercido / Presupuesto del
SMGN autorizado
Anual
Informes de la
Comisión
Debe cumplirse
con ellos conforme
se señala en el
Programa
Operativo del
SMNG
Avance en la
transferencia
ediMr eficiencia
en
transferencia
Trimestral
Informes de la
Comisión
Debe cumplirse
con ellos conforme
se señala en el
Encuesta de
UM
Encuesta de
Evaluación
Poblacional del
SMNG
x 100= %
Recursos transferidos por
vacunas / Recursos totales
presupuestados para vacunas
Demanda de
servicios en
unidades médicas
Infraestructura
suficiente
Demanda de
servicios en
unidades médicas
173
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Medición
Medios de
verificación
Supuestos
de la cápita
de este recurso
x 100= %
Programa
Operativo del
SMNG
Avance en la
transferencia
de los
reembolsos
Medir eficiencia
en
transferencia
de este recurso
Recursos transferidos por
reembolsos / Recursos totales
presupuestados por
reembolsos x 100= %
Trimestral
Informes de la
Comisión
Debe cumplirse
con ellos conforme
se señala en el
Programa
Operativo del
SMNG
Avance en la
transferencia
de los
recursos por
vacunas
Medir eficiencia
en
transferencia
de este recurso
Recursos transferidos por
vacunas / Recursos totales
presupuestados para vacunas
x 100= %
Trimestral
Informes de la
Comisión
Debe cumplirse
con ellos conforme
se señala en el
Programa
Operativo del
SMNG
174
ANEXO No. 2. fruentes fidedignas de información por secciones, de ROP del
SMNG publicado en el DOF el 31 marzo del 2008, relativas a los indicadores
del Programa
Sección D. Frecuencia de revisiones de los menores de cinco años
Grupo de edad
Recién nacido
Frecuencia de
revisiones
Al nacimiento, 7 y 28
días
Acciones mínimas a realizar en las revisiones
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Niños y niñas
menores de 5
años
A los 2, 4, 6, 8, 10, 12
15, 18, 21, 24, 30, 36,
42, 48, 54 y 60 meses
de edad
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Capacitación a
los padres con
respecto
al
cuidado de los
menores,
a
través
de
Talleres
Comunitarios
para
el
Autocuidado de
la Salud
Mensual
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Identificación de signos de alarma
Exploración física completa
Detección y referencia de defectos al
nacimiento
Revisión del cordón umbilical
Capacitación sobre cuidados del recién
nacido
Promoción de alojamiento conjunto y
lactancia materna
Tamiz neonatal
Verificación de aplicación de vitamina K y
profilaxis oftálmica
Inmunizaciones, y
Capacitación
a
los
padres
sobre
alimentación
al
seno
materno
y
estimulación temprana
Identificación de factores de mal pronóstico
del entorno familiar
Exploración física completa
Inmunizaciones
Capacitación a los padres sobre el cuidado
de la niña o el niño, alimentación y
estimulación temprana
Evaluación del desarrollo psicomotor
Identificación de problemas posturales
Promoción de la salud bucodental
Promoción de la actividad física y la
prevención de accidentes
Desparasitación, y
Detección temprana de enfermedades
Presentación del Seguro Médico para una
Nueva Generación
Alimentación y salud
Saneamiento básico a nivel familiar
Nutrición
Cuidados del recién nacido
Lactancia materna y alojamiento conjunto
El menor de un año
El mayor de un año
Vacunas
Estimulación temprana
Diarreas y uso del Vida Suero Oral.
175
ƒ
ƒ
Infecciones respiratorias agudas
Prevención de accidentes
Los indicadores financieros del Programa son los siguientes:
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Eficiencia del ejercicio del presupuesto del SMNG
Medir eficiencia del ejercicio del presupuesto
Presupuesto del SMNG ejercido
Presupuesto del SMGN autorizado
x 100:%
Frecuencia de medición
Anual
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Avance en la transferencia de la cápita
Medir eficiencia en transferencia de este recurso
Recursos transferidos por cápita
Recursos totales presupuestados para cápita
Frecuencia de medición
Trimestral
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Avance en la transferencia de los reembolsos
Medir eficiencia en transferencia de este recurso
Recursos transferidos por reembolsos
Recursos totales presupuestados por reembolsos
x 100:%
x 100:%
Frecuencia de medición
Trimestral
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Avance en la transferencia de los recursos por vacunas
Medir eficiencia en transferencia de este recurso
Frecuencia de medición
Recursos transferidos por vacunas
Recursos totales presupuestados para vacunas
Trimestral
x 100:%
176
Seguimiento operativo y control de auditoria
Algunos de los indicadores de seguimiento operativo serán los siguientes:
Existencia
información
de
sistema
de
•
Sistemas de información homogéneos en las
unidades médicas
•
Expediente médico
•
Sistema de citas
Acceso a servicios de salud
•
Disponibilidad de servicios ambulatorios
hospitalarios en congruencia con la población afiliada.
Coordinación y continuidad
•
Existencia del sistema de referencia y contra
referencia
Provisión de servicios preventivos
•
Existencia de procesos de atención preventivos
para:
o
medición del estado nutricional
o
detección de hipotiroidismo
o
detección de agudeza auditiva
o
vacunación por grupo de edad
o
suplementación de hierro en menores de 1 año
o
administración de Vitamina A
o
promoción de la terapia de hidratación oral en la
enfermedad diarreica aguda (EDA)
•
Disponibilidad de insumos para la provisión de
servicios preventivos
•
Disponibilidad de personal de salud para realizar
las actividades preventivas
•
Existencia de guías de práctica clínica
•
Existencia de criterios para evaluar la
competencia técnica en padecimientos seleccionados:
infecciones respiratorias agudas, diarrea
Calidad de atención
y
177
Indicadores de desempeño
Los indicadores de desempeño del Programa son los siguientes:
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Porcentaje de niños con acceso al Sistema de Protección Social en Salud a
través del Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG)
Medir la cobertura del Programa
Niños afiliados al SMNG
X 100 =
%
Niños nacidos a partir del 1° de diciembre
de 2006 sin seguridad social en salud
Anual
Sistema de Administración del Padrón (SAP)
Sistema de Información en Salud (DGIS)
Voluntad de la población para afiliar a los niños nacidos a partir del 1°de
diciembre de 2006
Porcentaje de cumplimiento respecto de la meta de afiliación al SMNG
Medir eficacia en afiliación al programa
Niños afiliados en el año al SMNG
x 100=
%
Niños programados a afiliar al SMNG en el año
Anual
Sistema de Administración del Padrón (SAP)
Sistema de Información en Salud (DGIS)
Voluntad de la población para afiliar a los niños nacidos a partir del 1° de
diciembre de 2006
Porcentaje de niños afiliados al SMNG contra el año anterior
Medir eficacia en afiliación
Niños afiliados en el año al SMNG
x 100=
Niños afiliados en el año anterior al SMNG
Anual
Sistema de Administración del Padrón (SAP)
Voluntad de la población para afiliar a los niños nacidos a partir del 1° de
diciembre del 2006
Porcentaje de variación de los niños atendidos a través del SMNG en el año
con respecto al año anterior
Medir la variación en las atenciones de niños con respecto al año anterior
Niños atendidos a través del SMNG en el año -1 x 100 =
%
Niños atendidos a través del SMNG en el año anterior
Anual
Intervenciones cubiertas por el SMNG
Voluntad de la población para afiliar a los niños nacidos a partir del 1° de
diciembre de 2006
Comportamiento de la morbilidad de acuerdo a lo estimado
Porcentaje de variación de los servicios e intervenciones del SMNG en el
año con respecto al año anterior
Medir eficiencia del programa
Servicios e intervenciones incluidos en el SMNG en el año -1x100= %
Servicios e intervenciones incluidos en el SMNG en el año anterior
Anual
178
Medios de verificación
Supuestos
Informes de la Comisión
Demanda de servicios en unidades médicas
Nombre
Atención de niños por el SMNG como porcentaje de los incorporados al
SMNG
Medir eficacia de la atención
Casos atendidos de niños por el SMNG
x 100 =
%
Niños afiliados al SMNG
Anual
Sistema de Administración del Padrón (SAP)
Casos cubiertos por el SMNG
Infraestructura suficiente
Demanda de servicios en unidades médicas
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Nombre
Objetivo
Método de cálculo
Frecuencia de medición
Medios de verificación
Supuestos
Atención de niños por el FPGC como porcentaje de los incorporados al
SMNG
Medir eficacia de la atención
Casos atendidos de niños del SMNG con el FPGC
x 100 =
%
Niños afiliados al SMNG
Anual
Sistema de Administración del Padrón (SAP)
Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos (SIGGC)
Infraestructura suficiente
Porcentaje de seguimiento de casos de niños atendidos
Medir eficiencia en la atención
Casos atendidos de niños incorporados al
SMNG pagados con el FPGC
con nota de seguimiento
x 100 =
%
Casos atendidos de niños incorporados al
SMNG pagados con el FPGC
Anual
Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos (SIGGC)
Informes de la Comisión
Supervisión del seguimiento de las unidades médicas al tratamiento de los
niños afiliados al SMNG
Porcentaje del ejercicio del presupuesto del SMNG
Medir eficiencia del ejercicio del presupuesto
Presupuesto ejercido del SMNG
x 100 =
%
Presupuesto modificado del SMNG
Anual
Presupuesto de Egresos de la Federación(PEF)
Cuenta de la Hacienda Pública Federal
Voluntad de la población para afiliar a los niños nacidos a partir del 1° de
diciembre de 2006
Comportamiento de la morbilidad de acuerdo a lo estimado
179
ANEXO No. 3. Catálogo Universal de los Servicios Esenciales que ampara el
SMNG autorizados para el año 2008
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
Dirección General de Gestión de Servicios de Salud
Seguro Médico de Nueva Generación
No incluidos en FPGC ni en CAUSES
Número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Grupo
Ciertas
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
Tumores
Enfermedades de la
sangre y de los
órganos
hematopoyéticos
Enfermedades
endocrinas,
nutricionales y
metabólicas
Enfermedades del
sistema nervioso
Enfermedades del
ojo
Enfermedades del
oído
Enfermedades del
sistema circulatorio
Enfermedades del
sistema respiratorio
Enfermedades del
sistema digestivo
Enfermedades de la
piel
Enfermedades del
sistema
osteomuscular
Enfermedades del
sistema
genitourinario
Enfermedad
Clave CIE-10
Tuberculosis del Sistema Nervioso
Tuberculosis Miliar
Listeriosis
Tétanos neonatal
Sífilis congénita
Enfermedad por citomegalovirus
Toxoplasmosis
Hepatoblastoma
Ependimoma
Tumor benigno de las glándulas salivales mayores (Ránula)
Quiste dermoide
Tumor benigno del mediastino
Tumor benigno de la piel del labio
Tumor benigno del ojo y sus anexos
Hemofilia
A17
A19
A32
A33.X
A50
B25
B58
C22.2
C715
D11
D23
D15.2
D23.0
D31
D66,D67,D68
$34,502
$33,604
$22,322
$53,614
$10,721
$19,728
$23,501
$71,806
$72,476
$26,576
$7,269
$65,974
$16,319
$33,357
$100,000
Púrpura trombocitopénica idiopática
D69.3
$35,923
Intolerancia a la lactosa
E73
$20,062
Parálisis de Bell
Síndrome de Guillain-Barré
G51.0
G61.0
$27,005
$29,139
Retinopatía de la prematuridad
H35.1
$33,836
Hipoacusia conductiva y neurosensorial
H90
$30,430
Miocarditis aguda
Fibroelastosis endocardica
Insuficiencia cardiaca
Piotórax
Derrame pleural no clasificado en otra parte
Derrame pleural en afecciones clasificadas en otra parte
Neumotórax
Parálisis del diafragma
Trastornos del desarrollo y de la erupción de los dientes
Estomatitis
Otras obstrucciones intestinales
Constipación
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (Síndrome de
Ritter)
Artritis piógena
I40
I42.4
I50
J86
J90.X
J91.X
J93
J98.6
K00
K12
K56.4
K59.0
$64,495
$22,939
$29,709
$32,810
$35,408
$25,415
$24,847
$25,828
$13,742
$12,469
$30,774
$11,944
L00.X
$22,942
M00
$39,851
Fascitis necrotizante
M72.6
$43,656
Síndrome nefrítico agudo
Uropatía obstructiva y por reflujo
Insuficiencia renal aguda
Divertículo de la vejiga
Hidrocele y espermatocele
N00
N13
N17
N32.3
N43
$23,928
$39,632
$33,880
$38,305
$16,739
180
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Ciertas afecciones
originadas en el
período perinatal
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Ciertas afecciones
originadas en el
período perinatal
Malformaciones
congénitas,
deformidades y
anomalías
cromosómicas
Torsión del testículo
Orquitis y epididimitis
Fístula vesicovaginal
Feto y recién nacido afectados por trastornos hipertensivos
de la madre
Feto y recién nacido afectados por drogadicción materna
Crecimiento fetal retardado y desnutrición fetal
Hemorragia y laceración intracraneal debidas a traumatismo
del nacimiento
Otros traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso
central
Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo /(incluye
cefalohematoma)
Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
Traumatismo del sistema nervioso periférico durante el
nacimiento
Otros traumatismos del nacimiento
Hipoxia intrauterina
Asfixia al nacimiento
Neumomediastino originado en el período perinatal
Hemorragia pulmonar originada en el período perinatal
Displasia broncopulmonar originada en el período perinatal
Onfalitis del recién nacido con o sin hemorragia leve
Hemorragia intracraneal no traumática del feto y del recién
nacido
Enfermedad hemorrágica del feto y del recién nacido
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Hidropesía fetal debida a enfermedad hemolítica
Ictericia neonatal debida a otras hemólisis excesivas
Ictericia neonatal por otras causas y las no especificadas
Coagulación intravascular diseminada en el feto y el recién
nacido
Policitemia neonatal
Trastornos transitorios del metabolismo de los carbohidratos
especificos del feto y del recién nacido
Trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio
y del magnesio
Alteraciones del equilibrio del sodio en el recién nacido
Alteraciones del equilibrio del potasio en el recién nacido
Otras peritonitis neonatales
Enterocolitis necrotizante
Convulsiones del recién nacido
Depresión cerebral neonatal
Encefalopatía hipóxica isquémica
Anencefalia
Encefalocele
Estenosis y estrechez congénitas del conducto lagrimal
Otras malformaciones congénitas del oído (Microtia, macrotia,
oreja supernumeraria, otras deformidades del pabellón
auricular, anomalía de la posición de la oreja, oreja
prominente)
Seno, fístula o quiste de la hendidura branquial
Malformaciones congénitas de la nariz
Malformación congénita de la laringe (Incluye laringomalacia
congénita)
Malformaciones congénitas de la tráquea y de los bronquios
Malformaciones congénitas del pulmón
Otras malformaciones congénitas del intestino (Incluye
divertículo de Meckel, Enfermedad de Hirshprung y
malrotación intestinal)
Malformaciones congénitas de vesícula biliar, conductos
biliares e hígado (Incluye atresia de conductos biliares y
quiste de colédoco)
Páncreas anular
Síndrome de Potter
Duplicación del uréter
Riñón supernumerario
N44.X
N45
N82.0
$18,263
$17,514
$39,913
P00.0
$50,951
P04.4
P05
$50,951
$50,285
P10
$82,672
P11
$81,714
P12
$13,831
P13
$34,702
P14
$25,905
P15
P20
P21
P25.2
P26
P27.1
P38.X
$29,872
$28,134
$28,757
$35,002
$35,002
$35,791
$23,561
P52
$53,602
P53.X
P55
P56
P58
P59
$25,607
$25,045
$26,239
$24,202
$15,392
P60.X
$44,559
P61.1
$20,293
P70
$20,346
P71
$20,112
P74.2
P74.3
P78.1
P78.3
P90.X
P91.4
P91.6
Q00.0
Q01
Q10.5
Q17
$20,112
$20,112
$50,044
$72,503
$23,826
$35,985
$28,757
$13,479
$32,387
$14,107
$17,615
Q18.0
Q30
Q31
$16,919
$16,280
$13,664
Q32
Q33
Q43
$30,492
$31,124
$56,446
Q44
$66,301
Q45.1
Q60.6
Q62.5
Q63.0
$36,605
$46,815
$29,803
$35,639
181
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
Síntomas y signos
generales
Traumatismos,
envenenamientos y
algunas otras
consecuencias de
causas externas
Riñón ectópico
Malformación del uraco
Ausencia congénita de la vejiga y de la uretra
Polidactilia
Sindactilia
Hernia diafragmática congénita
Ictiosis congénita
Epidermólisis bullosa
Nevo no neoplásico, congénito
Choque hipovolémico
Q63.2
Q64.4
Q64.5
Q69
Q70
Q79.0
Q80
Q81
Q82.5
R57.1
$35,078
$33,842
$52,255
$56,753
$23,086
$63,919
$19,809
$19,984
$18,927
$37,635
Traumatismo superficial del cuero cabelludo
Herida del cuero cabelludo
Avulsión del cuero cabelludo
Herida del tórax
S000
S010
S080
S21
$1,458
$2,916
$34,105
$20,818
T203,T213,T2
23,T233,T243,
T253.T293,T3
03
X43
$93,159
$15,940
Y58.0
$16,356
Z13
Z13
$80
$450
106
Quemaduras y
corrosiones
Quemaduras de tercer grado de las diferentes partes del
cuerpo
107
Complicaciones de
la atención médica y
quirúrgica
Efectos adversos de otros parasimpaticomiméticos [anticolinérgicos]
Efectos adversos de la vacuna BCG
Personas en
contacto con los
servicios de salud
para investigación y
exámenes
Tamiz auditivo
Tamiz metabólico ampliado
108
109
110
182
Anexo 4. Encuestas aplicadas
183
EVALUACIÓN DEL SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA
GENERACIÓN
Volumen III. Evaluación de las características
sociodemográficas y del estado de salud de los niños
beneficiarios del SMNG
RELACIÓN DE ACRÓNIMOS UTILIZADOS
APF
Administración Pública Federal
CEESES
Centro de Estudios Económicos, Sociales y en Salud
CNPSS
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
DG-SMNG
Dirección General del Seguro Médico para una Nueva Generación
FPGC
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
FPGC-UCIN
Padecimientos que se atienden en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal y
que son cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
HIM
Hospital Infantil de México
INEGI
Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática
RN
Recién Nacido
ROP-marzo 2008
Reglas de Operación del SMNG publicadas en el DOF el 31 marzo del 2008
SMNG
Seguro Médico para una Nueva Generación
SPSS
Sistema de Protección Social en Salud
COLABORADORES
Comité Directivo
Onofre Muñoz Hernández
Director de Investigación
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Gabriel Cortés Gallo
Director Adjunto de la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud. Programa del Seguro
Médico para una Nueva Generación
Investigadores
responsables
Ricardo Pérez Cuevas*
Investigadores
participantes
Luis Durán Arenas
Juan Garduño Espinosa
Samuel Flores Huerta*
Marco González Unzaga
Mirna Hebrero Martínez
Luis Jasso Gutiérrez
Miguel Klunder Klunder
Silvia Martínez Valverde
Elvira Mireya Pasillas Torres
Alfonso Reyes López
Evelyne Rodríguez Ortega
Guillermo Salinas Escudero
Administradores
Elías Hernández Ramírez
Ana Lilia González Camacho
* Responsables del volumen III. Estado de Salud
AGRADECIMIENTOS
Al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), por su contribución en el
diseño y por el levantamiento de la encuesta nacional para la evaluación del impacto
del programa en el estado de salud y en la economía de la familia de los niños afiliados.
Eduardo León Ríos Mingramm (Director General Adjunto de Encuestas
Sociodemográficas y Registros Administrativos) Clara María Luisa Mantilla Trollé
(Directora de Encuestas Especiales) y Rita Velázquez Lerma (Subdirectora de
Estadísticas de Salud y Discapacidad).
CONTENIDO
Relación de acrónimos utilizados .................................................................................... 2 Colaboradores ................................................................................................................. 3 AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................4 CONTENIDO................................................................................................................5 RESUMEN EJECUTIVO.................................................................................................. 9 INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 27 1. ANTECEDENTES ................................................................................................... 28 1.1. Marco legal .......................................................................................................28 2. BASES METODOLÓGICAS Y CONCEPTUALES .................................................. 29 2.1. Objetivos de la ESMNG2009............................................................................29 2.2. Marco conceptual .............................................................................................29 2.3. Diseño del cuestionario ....................................................................................30 2.3.1. Prueba piloto.............................................................................................. 30 2.3.2. Lugares seleccionados .............................................................................. 30 2.4. Definición del cuestionario................................................................................31 3. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 34 3.1. Descripción general de la metodología ............................................................34 3.2 Diseño estadístico ............................................................................................34 3.2.1. Marco de la encuesta................................................................................. 35 3.2.2. Formación de las unidades de muestreo ................................................... 35 3.3. Esquema de muestreo .....................................................................................35 3.3.1. Tamaño de la muestra ............................................................................... 36 3.3.2. Tamaño de submuestra para obtener las medidas antropométricas ......... 36 3.3.3. Tamaño de submuestra para obtener la medición de hemoglobina .......... 37 3.4. Afijación de la muestra .....................................................................................37 3.5. Selección de la muestra ...................................................................................37 3.5.1. Selección de la submuestra para obtener las medidas antropométricas ... 38 3.5.2. Selección de la submuestra para la medición de hemoglobina ................. 39 3.6. Ajuste a los factores de expansión ...................................................................40 3.6.1. Ajuste por no respuesta ............................................................................. 40 3.7. Estimadores .....................................................................................................40 3.8. Precisiones .......................................................................................................41 3.9. Metodología de somatometría..........................................................................43 3.10. Variabilidad de las mediciones de longitud de los niños, tomadas en campo
durante el levantamiento de la encuesta nacional para evaluar el SMNG ................. 43 3.10.1. Marco Teórico ............................................................................................. 43 3.10.2. Metodología. ............................................................................................... 44 3.10.3. Conclusión .................................................................................................. 46 4. RESULTADOS........................................................................................................ 47 4.1. Marco de Muestreo...........................................................................................47 4.2. Características de la base de datos. ................................................................48 4.3. Deficiencias de información del directorio. .......................................................50 4.4. Revisión de los domicilios de niños seleccionados. .........................................51 4.5. Confronta del inventario de viviendas del II Conteo de Población y Vivienda
2005 y el directorio de niños(as) beneficiarios del SMNG seleccionados ..................53 4.6. Verificación del directorio de beneficiarios del SMNG seleccionados. .............54 4.7. Resultados de la muestra recolectada. ............................................................56 4.7.1. Resultados Submuestra de hemoglobina .................................................. 56 4.8. Características sociodemográficas de la población afiliada al SMNG ..............57 4.8.1. Edad y sexo de los menores afiliados al SMNG ........................................ 57 4.8.2. Edad de la madre e hijos nacidos vivos..................................................... 58 4.8.3. Número de hijos nacidos vivos por localidad ............................................. 59 4.8.4. Características de la madre ....................................................................... 60 4.8.5. Derechohabiencia a instituciones de salud ................................................ 61 4.8.6. Características de los hogares de niños afiliados al SMNG ...................... 62 4.8.7. Ocupación de los jefes(as) de hogar............................................................. 63 4.8.8. Características de las viviendas con al menos un afiliado al SMNG por tipo
de localidad............................................................................................................. 64 4.8.9. Equipamiento de la vivienda ...................................................................... 66 4.9. Salud reproductiva y maternoinfantil ................................................................67 4.9.1. Historia reproductiva de la madre del niño beneficiario ............................. 67 4.9.2. Cuidado prenatal........................................................................................ 68 4.9.3. Consumo de ácido fólico y hierro durante el embarazo ............................. 69 4.9.4. Ocurrencia de complicaciones durante el embarazo ................................. 70 4.9.5. Condiciones de la atención del parto ......................................................... 71 4.9.6. Peso al nacimiento..................................................................................... 73 4.9.7. Acciones necesarias para la atención al nacer, de los niños beneficiarios
del programa SMNG ............................................................................................... 73 4.9.8. Institución que otorgó la atención .............................................................. 74 4.10. Alimentación y estado de nutrición ...................................................................74 4.10.1. Lactancia y alimentación............................................................................. 74 4.10.2. Estado de nutrición ..................................................................................... 82 4.10.2.1. Diagnósticos antropométricos .................................................................................... 82 4.10.2.2. Anemia......................................................................................................................... 85 4.11. Uso de servicios médicos preventivos y vacunación........................................87 4.11.1. Carnet de citas y acciones preventivas....................................................... 87 4.11.2. Cartilla de vacunación ............................................................................ 90 4.12. Enfermedades y Accidentes.............................................................................91 4.12.1. Diarrea aguda; tratamiento en el hogar....................................................... 92 4.12.2. Infecciones respiratorias agudas; y manejo en el hogar......................... 94 4.12.3. Atención médica en el último episodio de diarrea aguda ............................ 95 4.12.4. Atención en urgencias y hospitalización en el último episodio de diarrea... 98 4.12.5. Atención médica en el último cuadro de infección respiratoria ................... 99 4.12.6. Atención médica en urgencias y hospitalización en el último evento de
infección respiratoria aguda. ................................................................................. 100 4.12.7. Atención médica y prescripción de medicamentos en el último episodio de
diarrea aguda........................................................................................................ 101 4.12.8. Atención médica y prescripción de medicamentos en el último episodio de
infección respiratoria aguda. ................................................................................. 103 4.12.9. Otras enfermedades ................................................................................. 105 4.1.2.10. Accidentes en el hogar en los últimos 12 meses. .................................. 108 5. MORTALIDAD EN NIÑOS AFILIADOS AL SMNG .........................................109 6. CONCLUSIONES...........................................................................................114 6.1 . Conclusiones sobre el directorio de niños beneficiarios del SMNG. ......... 114 6.2 . Conclusiones sobre las condiciones sociodemográficas de la población.. 115 6.3 . Conclusiones sobre la salud reproductiva y maternoinfantil...................... 115 6.4 . Conclusiones acerca de la lactancia, alimentación y estado nutricional ... 116 8.1 . Conclusiones sobre el uso de servicios médicos preventivos y vacunación
117 8.2 . Conclusiones sobre enfermedades y accidentes ...................................... 117 8.3 . Conclusiones sobre mortalidad en los niños afiliados al SMNG ............... 118 7. RECOMENDACIONES ..................................................................................118 7.1. En relación a las características sociodemográficas de la población........... 118 7.2. En salud reproductiva y materno infantil ..................................................... 119 7.3. En relación a las prácticas de la lactancia y de la alimentación
complementaria .................................................................................................... 119 7.4. En relación al estado de nutrición de los niños .............................................. 119 7.5. En relación al uso de servicios médico-preventivos y vacunación ................. 120 7.6. En relación con las enfermedades más frecuentes y los accidentes en el hogar
.............................................................................................................................. 120 7.7. En relación con la mortalidad en los niños afiliados al SMNG ....................... 120 8. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................ 122 Anexo 1. Encuesta Nacional Sobre el Seguro Médico para una Nueva Generación .. 131 RESUMEN EJECUTIVO
Introducción
La evaluación de impacto del programa en el estado de salud y en la economía de la
familia de los niños afiliados es uno de los objetivos fundamentales del SMNG y está
estipulada en sus reglas de operación. En esta primera evaluación se midieron las
condiciones de salud de los niños y niñas afiliados al SMNG, lo cual permite establecer
un punto de referencia para estimar el impacto del programa en evaluaciones
posteriores. Esta decisión obedece a que a la fecha, la información acerca del estado
de salud de este grupo de edad en particular (menores de dos años) y en esta
población atendida por el SMNG es muy limitada.
Los objetivos de la encuesta fueron los siguientes:
A. Elaborar un diagnóstico de la población afiliada al programa en aspectos de
a. Estado de salud del menor
b. Características socio-económicas del hogar,
c. Acceso y satisfacción con los servicios de salud.
B. Contar con información basal de la población afiliada al programa que establezca
la base para el seguimiento y la evaluación de impacto correspondiente.
Metodología
Unidad de análisis: Niños(as) beneficiarios(as) nacidos(as) entre el 1 de diciembre de
2006 y el 30 de septiembre de 2008.
Unidad de observación: Vivienda particular reportada en el directorio de niños(as)
beneficiarios(as), como domicilio de los niños(as) inscritos(as) al Seguro Médico para
una Nueva Generación.
Período de levantamiento: Del 16 de marzo al 10 de abril de 2009.
Método de recolección. Entrevista directa por medio de un cuestionario electrónico
operado mediante un dispositivo móvil (mini laptop). El formato electrónico se estructuró
mediante un sistema informático, el cual contenía un conjunto de utilerías para apoyar
el levantamiento de la información en campo; las preguntas se agruparon por tema, con
opciones de respuesta cerradas en su mayoría y abiertas en algunos temas.
Informante adecuado: El Informante clave fue la madre del niño(a) seleccionado(a), y en
los casos en que la madre no fuera residente habitual de la vivienda o hubiese fallecido,
el informante adecuado fue la persona responsable del cuidado y alimentación del
niño(a).
Diseño estadístico
Población objetivo de estudio: La Unidad de análisis la constituyeron los niños(as)
nacidos(as) a partir del 1 de diciembre de 2006 inscritos al SMNG y hasta el 30 de
septiembre de 2008.
Cobertura geográfica. La ESMNG 2009 generará información con precisión y confianza
medibles con diferentes niveles de cobertura geográfica: nacional; nacional urbano
(localidades con 2500 y más habitantes) y nacional rural (localidades con menos de
2500 habitantes).
Diseño de la muestra: La encuesta se diseñó bajo un esquema probabilístico, lo que
permitirá generalizar los resultados a toda la población objeto de estudio y calcular la
magnitud de los errores en las estimaciones. La distribución de la muestra por entidad
se realizó de manera proporcional al tamaño de la población objeto de estudio,
utilizando tres etapas de selección, en donde la última correspondió a la selección de
los niños(as) beneficiarios(as) del programa y las dos anteriores a la selección de
municipios y localidades en donde residen. De la muestra seleccionada se extrajo una
submuestra para la toma de medidas antropométricas y de hemoglobina; el esquema
de selección fue aleatorio simple, proporcional al tamaño de la muestra principal.
Marco de la encuesta: El HIMFG entregó al INEGI una base de datos de niños(as)
afiliados(as) al SMNG, con la finalidad de que se utilizara como marco de muestreo de
la encuesta, cuyo origen es el directorio del SPSS elaborado y actualizado por la
Secretaría de Salud, a nivel de entidad y dominio. Esta base contenía la información de
1, 545,717 niños(as) afiliados(as) entre el 1º de diciembre de 2006 y el 30 de
septiembre de 2008.
Formación de las unidades de muestreo: La conformación de las unidades de muestreo
se hizo a partir del directorio de los niños(as) beneficiarios(as) a nivel de localidades y
municipios.
• Las unidades primarias de muestreo están constituidas por los municipios.
• Las unidades secundarias de muestreo están constituidas por las localidades.
• Las unidades terciarias de muestreo son los beneficiarios.
Esquema de muestreo: El esquema de muestreo de la ESMNG se caracterizó por ser
probabilístico, trietápico y por conglomerados.
Tamaño de la muestra: Se estimó un tamaño de muestra de niños(as) afiliados de
12,063, el cual se ajustó a 12,240 a nivel nacional. La submuestra para obtener las
medidas antropométricas fue de 5,738 niños(as) afiliados, el cual se ajustó a 6,240 a
nivel nacional y el tamaño de submuestra para obtener la medición de hemoglobina fue
de 738, el cual se ajustó a 760 a nivel nacional.
Diseño y componentes de la encuesta.
El diseño de la encuesta se sustentó conceptualmente en los principales determinantes
del estado de salud en los niños: condiciones sociales, económicas y familiares,
aspectos de la atención prenatal y natal, prácticas de alimentación, principalmente
lactancia y ablactación, acceso y uso de servicios preventivos y curativos tanto
ambulatorios como hospitalarios, determinado por la afiliación al SMNG, accesibilidad
geográfica, información acerca del SMGN. Se identificaron las prácticas de tratamiento
intradomiciliario y la búsqueda oportuna de atención médica para enfermedades
comunes como diarrea e infección respiratoria. El estado de salud se determinó a través
del estado nutricional, incidencia de enfermedades, principalmente las más comunes,
como diarrea e infección respiratoria y otro tipo de enfermedades y en la muestra
analizada también se identificaron las causas de mortalidad.
Para el diseño de la encuesta y la estrategia de recolección de información se realizó un
estudio piloto en dos estados de la república: Veracruz y Estado de México.
1. Características de la vivienda e identificación de hogares.
2. Características sociodemográficas. Las secciones 1 y 2 captaron información de la
vivienda y de los datos sociodemográficos de sus residentes. Para estas secciones
se utilizaron las preguntas que el INEGI ha aplicado en sus diferentes proyectos
estadísticos y que se formulan en todas las viviendas seleccionadas. El objetivo fue
conocer las características de las viviendas, el número de personas que residen en
ella, la organización del gasto para alimentación, el número de hogares y las
características sociodemográficas básicas.
3. Salud reproductiva y materno infantil. Esta sección tuvo como objetivo conocer
aspectos sobre la atención a la salud de la madre durante el embarazo, parto y
posparto. La atención a la salud, en estos casos, se observa a partir de la forma de
contacto que establece la madre con los servicios de salud para procurar su
atención. Con la información recolectada fue posible evaluar la calidad de la
atención prenatal a base de indicadores simples, tales como el trimestre de inicio de
control médico del embarazo, la suplementación con ácido fólico desde el inicio del
embarazo y de hierro durante por lo menos seis meses. Asimismo se indagó acerca
de la atención del parto, personal de salud que participó y sitio adonde ocurrió.
4. Datos sobre el nacimiento del niño(a), para conocer la información sobre las
condiciones del nacimiento y del estado de salud del niño
5. Lactancia y alimentación, con el propósito de conocer las prácticas de lactancia y
alimentación durante los primeros 3 días y durante los primeros seis meses,
incluyendo las prácticas de ablactación.
6. Inscripción al SMNG, esta sección buscó identificar las características de la
inscripción al Seguro Médico para una Nueva Generación
7. Uso y satisfacción de los servicios de salud. Estas preguntas indagan sobre la
perspectiva del usuario en lo referente al uso y satisfacción de los servicios
recibidos.
8. Uso de servicios médicos preventivos y vacunación. Esta sección brinda información
sobre aspectos preventivos tales como: control del niño sano, revisiones
preventivas, aplicación de vacunas específicas que están incorporadas en el
esquema nacional de vacunación.
9. Enfermedades y accidentes. Esta sección se diseñó para conocer las prácticas del
manejo de la salud intradomiciliario de diarrea aguda y de enfermedades
respiratorias agudas superiores, identificación de signos de alarma para búsqueda
oportuna de atención médica y utilización de servicios de salud en enfermedades y
accidentes de los niños(as) afiliados al SMNG.
10. Asistencia a talleres o pláticas para el autocuidado de la salud a las cuáles deben
asistir las familias afiliadas al SPSS. Las preguntas se orientaron principalmente a
las actividades de educación para el cuidado de la salud de los niños menores de 5
años.
11. Gastos en salud del niño(a) abordó la temática relacionada con el gasto en salud del
niño(a) beneficiario(a) y con ello se buscó identificar las cantidades desembolsadas
en los hogares para el pago de atención médica.
12. Gastos e ingresos totales del hogar captó los gastos e ingresos totales del hogar así
como si alguna o algunas personas se benefician de programas sociales. Cabe
hacer mención que esta sección también se aplicó en aquellos casos en que el niño
seleccionado falleció, con el propósito de obtener la información de los ingresos y
gastos del hogar.
13. Información de niños fallecidos que estuviesen afiliados al SMNG. Esta sección
permitió captar información relacionada con el proceso de atención desde que inició
la enfermedad o accidente hasta que ocurrió el fallecimiento.
Adicionalmente se registró la información de las submuestras de niños en quienes se
realizó somatometría -registro de medidas antropométricas (peso y talla)- y medición de
hemoglobina.
RESULTADOS
Deficiencias de información del directorio. En la revisión de la base de datos se detectó
que aproximadamente 40% de los registros no contaba con información precisa sobre
los datos necesarios para localizar el domicilio.
Resultados de la muestra recolectada: Al término de la cuarta semana de levantamiento
se obtuvo información completa del 75.26 % de los niños seleccionados en la muestra.
El porcentaje de no respuesta asociado al marco fue de 21.7% (sin considerar los casos
clasificados como “otra situación”); los casos de no respuesta se clasificaron en la
siguiente manera: 869 casos (7.1%) de domicilios que no fueron localizados en campo;
1,036 casos (8.5%) de familias que no fueron localizadas; 756 casos (6.2%) de cambio
de domicilio; además se identificaron 129 casos (1.1%) clasificados como “Otra
situación”, en esta opción se incluyeron los registros duplicados, niños beneficiarios que
no fueron reconocidos por el titular del seguro, entre otros.
Características sociodemográficas de la población afiliada al SMNG
Los seleccionados en la Encuesta SMNG representan a 1 520 494 niños y niñas
afiliados menores de 2 años a nivel nacional; 1 095 116 son habitantes de localidades
urbanas y 425,378 de localidades rurales; 773,370 son hombres y 747,124 son
mujeres.
Edad y sexo. De los menores afiliados al SMNG la mitad eran mujeres y el resto
hombres, distribución que se mantiene entre las localidades urbanas y rurales, así como
por grupos de edad. Alrededor del 75% de los menores tenían de 1 a 2 años de edad,
poco más del 72% de los niños y niñas afiliadas habitan en localidades urbanas con
más de 2,500 habitantes. Más de la mitad de los menores (54%) tenían de 1 a 2 años y
habitaban en zonas urbanas. Los afiliados en las zonas rurales representaron el 28%
de los menores afiliados, de los cuales el 76% tenían de 1 a 2 años de edad al
momento de la encuesta.
Edad de la madre e hijos nacidos vivos: más de la mitad de las madres de los niños
afiliados al momento de la entrevista tenían entre 20 y 29 años, sin embargo una
proporción elevada (15%) eran madres menores de 20 años y el 28% tenían 30 ó más
años,
Número de hijos nacidos vivos por localidad. En relación con el número de hijos nacidos
vivos declarados por las madres de los menores afiliados, en promedio han tenido 2.32
hijos nacidos vivos por mujer, en las zonas rurales 2.68 y en las urbanas 2.19.
Características de la madre. No hubo diferencias entre padres y madres de los afiliados
en cuanto a la proporción que declaran no saber leer y escribir, y representan alrededor
del 5%, pero hay diferencias significativas por tipo de localidad, dado que 9% de las
madres y padres son analfabetas en las zonas rurales, en comparación con el 3.5% en
las urbanas. En cuanto al grado de escolaridad, una proporción cercana al 32.5% de las
madres reportan haber asistido a la primaria. Con respecto a la ocupación de las
madres, la mayoría se dedica a los quehaceres del hogar (65%), 77.2% en localidades
rurales y 60.3 en las urbanas. Solamente el 30.3% de las mujeres reportó tener un
trabajo, en el área rural el 20.4% y en el área urbana el 34.2%.
Derechohabiencia a instituciones de salud. Se esperaba que casi el total de padres y
madres estuvieran afiliados al SPSS, solo el 85.7% de las madres y el 68% de los
padres conocía que estaban afiliados al SPSS. En las zonas rurales el 10.3% de las
madres y el 23.8% de los padres mencionaron que no estaban afiliados a ninguna
institución.
Características de los hogares. El 85% de todos los hogares tenían jefatura masculina y
solo 15% jefatura femenina. El 60% todos los tipos de hogares contaban con 5 o menos
integrantes. Los hogares con tres o menos integrantes y jefatura femenina tuvieron una
proporción significativamente mayor, sobre todo en las zonas rurales (30%) en
comparación con aquellos con jefatura masculina (18.2%).
Ocupación de los jefes(as) de hogar. Jefes(as) de hogar se refiere a las personas que
fueron declaradas por la o el informante clave, que en su mayoría fue la madre, como
jefe(a) de hogar, por lo que no necesariamente corresponde al titular de la póliza. El
74.4% de los jefes del hogar fueron el padre (67.7%) o la madre (6.7%) del menor
afiliado. Aquellos que reportaron tener trabajo al momento de la encuesta en su
mayoría son obreros(as), jornaleros (as) o trabadores por su cuenta (98%). Casi el total
de las jefas de hogar (95%) son obreras o trabajan por su cuenta, en comparación con
el 68% de los hombres en esa posición, pero cerca de un tercio de los hombres es
jornalero o peón.
Características de las viviendas con al menos un afiliado al SMNG por tipo de localidad.
La mayoría de las viviendas contaba con piso de cemento, firme u otro tipo de material,
sin embargo una proporción cercana al 22% de las viviendas en zonas rurales y 11.2%
en las urbanas tenían piso de tierra. De las viviendas urbanas de los afiliados el 21.4 %
tenían piso de mosaico, madera o firme en comparación con el 8.4% en las rurales.
Alrededor del 85% de las viviendas contaba con toma de agua potable, ya sea dentro o
fuera de la vivienda, sin embargo en el resto de las viviendas, sus ocupantes
necesitaban desplazarse a otra vivienda, a un pozo cercano, ríos, arroyos u otra vía,
para poder acceder a el agua, lo cual dificulta la disponibilidad y el riesgo de que no se
disponga de este vital liquido. Las diferencias por tipo de localidad son significativas,
sobre todo considerando que casi el 28% en zonas rurales no contaba con agua
entubada en su vivienda, a diferencia del 10.4% de la urbana.
Hacinamiento en la vivienda. Los resultados del indicador arrojan que el 82% de los
afiliados al SMNG habitaban en viviendas con algún grado de hacinamiento, el 85% en
zonas rurales y el 80% de las urbanas.
Equipamiento de la vivienda. Las viviendas sin equipamiento, considerando solo el
equipo por el cual se preguntó, en las localidades rurales fueron aproximadamente
13.1% en comparación con el 1.9% en las urbanas. Lo cual es una manifestación clara
de las desventajas en lo rural versus lo urbano. En general los artículos menos
reportados como disponibles en la vivienda fueron la cisterna o aljibe (13.6%), automóvil
o camioneta propios (18.9%) y el teléfono (35.2%), en cambio, los que en su mayoría se
reportaron como existentes fueron televisión (90.8%) y estufa de gas (82.4%).
Salud reproductiva y materno infantil
Historia reproductiva de la madre del niño beneficiario: Las madres de los niños
beneficiarios tuvieron un promedio de 2.5 embarazos. En el caso de las madres que
tuvieron hijos fallecidos antes de los cinco años, la edad de fallecimiento más frecuente
fue entre 0 y 28 días de edad, seguido por la muerte de niños de 1 a 12 meses y el
menor porcentaje correspondió a los mayores de un año de edad. La mayoría de las
madres refirieron haber consumido ácido fólico (92.7%), sin embargo, sólo 23.9% lo
consumieron a partir del primer mes y hasta el tercer mes de embarazo. Con respecto
al consumo de hierro, el 86.8% refirieron haberlo consumido, y en el 60% de este grupo,
el consumo fue apropiado. Acerca del suplemento “Nutrivida”, suplemento alimentario
otorgado por el Programa Oportunidades, el 64.7% refirieron haberlo consumido, siendo
mayor el porcentaje en el área rural que en la urbana (75.8% y 52.7%,
respectivamente).
Complicaciones durante el embarazo. La complicación más frecuente fue la amenaza
de aborto (17%), seguida de las infecciones urinarias y la hipertensión arterial.
Aproximadamente el 52% de las madres no tuvieron complicaciones relacionadas con
el embarazo.
Condiciones al nacimiento de los niños afiliados al SMNG. En lo referente a la duración
del embarazo, 15% fueron partos prematuros (niños nacidos antes de la semana 37) y
80% fueron de término. El 63% nacieron por parto, el 36.5% por cesáreas de las cuales,
24.5% de urgencia y 12% programadas. El sitio más frecuente donde ocurrió el
nacimiento fueron las instalaciones de la Secretaría de Salud (75.7%), seguido de los
servicios privados (11%).
Peso al nacimiento. El 9.7% de los niños pesaron < 2500 g al nacer, cifra similar a la
reportada para poblaciones en condiciones socioeconómicas comparables.
Acciones necesarias para la atención al nacer de los niños beneficiarios del programa
SMNG. En la mayor parte de los casos (89.6%) no se requirió acción alguna, sin
embargo el 9% necesitó incubadora y 2.4% requirieron terapia intensiva, situación
similar en el área rural y urbana.
Alimentación y estado de nutrición
Lactancia y alimentación.
Lactancia. En la población estudiada se encontró un alto porcentaje de niños que
recibieron, en sus primeros tres días de vida, diversos líquidos diferentes a la leche
materna, que incluyen leche de fórmula, agua, té y otros líquidos. Destaca que menos
de la mitad (43.2%) de los niños, recibieron únicamente leche materna en sus primeros
tres días. El inicio adecuado de la práctica de la lactancia materna, según este
indicador, fue más frecuente en la población urbana en comparación a la población
rural. La mayor diferencia en la práctica de la lactancia al inicio de la vida entre las
localidades urbanas y rurales correspondió a una muy elevada proporción de niños que
en los primeros tres días de vida ingirieron leche no materna (28.4% y 21.4%,
respectivamente).
La proporción de madres que daban lactancia materna, al momento de la encuesta, no
nos informa de diferencias importantes en la práctica de la lactancia materna entre las
poblaciones urbana y rural. Las proporciones de niños –por mes de edad- que reciben
lactancia materna no son estables.
Alimentación complementaria. En conjunto se observó lo siguiente a) uso a edad muy
temprana de líquidos con y sin contenido calórico que tienen un impacto negativo en el
proceso de lactancia materna; b) sustitución temprana de la leche materna por leche de
fórmula; c) alta frecuencia de ingestión de azúcares a través de líquidos y sólidos; y d)
introducción temprana de alimentos de compleja digestión como son carnes y algunas
leguminosas. A pesar de lo anterior, vemos que la población restringe en gran magnitud
la ingestión de alimentos durante el primer semestre de vida; al término del cual se
introducen alimentos que no corresponden a la edad del niño y que pudieran tener
consecuencias en su salud.
Estado de nutrición
Diagnósticos antropométricos. El 77.9% de los beneficiarios del SMNG obtuvieron, de
acuerdo a su peso y su longitud, el diagnóstico de normalidad en su estado de nutrición
desde una perspectiva antropométrica; esta calificación de normalidad fue más
frecuente en el sexo femenino que en el masculino (80.4% y 75.5%, respectivamente).
Como complemento, asignamos al 22.1% de los menores uno o más diagnósticos de
alteración del estado de nutrición. Las prevalencias de las diferentes formas de
desnutrición fueron las siguientes: 4.8% para peso bajo, 12.2% para desmedro, 3.9%
para emaciación y 6.1% para sobrepeso. Las prevalencias de peso bajo y de
emaciación tenían una tendencia a la disminución conforme se incrementaba la edad de
los niños, mientras que las prevalencias de desmedro y de sobrepeso se
incrementaron.
Si bien para el niño ser beneficiario del SMNG representa una mayor probabilidad de
tener un adecuado estado de salud y un buen crecimiento físico, para que se concrete
esta propuesta, se requiere de la utilización de los servicios de salud. En la presente
encuesta, en contra de lo esperado, el estado de nutrición de los niños que no habían
utilizado los servicios del SMNG no mostró diferencias sustanciales en comparación a
los niños con utilización de los servicios, en los cuales hubo mayor peso bajo (6.1% vs
4.8%), menor sobrepeso (4.6 vs 5.2), mientras que las prevalencias de desmedro y de
emaciación fueron muy parecidas. El 23% de las madres de los niños había asistido a
alguna plática sobre el cuidado de la salud.
Anemia
La prevalencia de anemia en los niños beneficiarios del SMNG fue de 29.9%: 29.1% en
las localidades urbanas y 31.7% en las localidades rurales. Las menores prevalencias
se encontraron en los niños mayores de 2 años, con 17.3%. La práctica de la lactancia
materna no se asoció con la prevalencia de anemia.
Carnet de citas y acciones preventivas
Un bajo porcentaje del total de los niños contaba con carnet de citas (23.3%), de los
cuáles, el mayor porcentaje correspondió a los del área urbana seguidos por los del
área rural; En promedio, los niños habían recibido 6 revisiones preventivas, las cuales
fueron más frecuentes en el área rural que en la urbana. Las acciones preventivas
realizadas en orden de frecuencia fueron las siguientes: suplementación de vitamina A
(29.4%); suplementación de hierro (20.7%); prueba de agudeza auditiva (15.0%);
prescripción de antiparasitarios (14.9%); prueba de agudeza visual (11.3%).
Cartilla de vacunación
La aplicación de las vacunas del esquema establecido por la Secretaría de Salud está
determinada principalmente por las intensas campañas y la continuidad de las acciones
encaminadas a mantener altas coberturas. La encuesta únicamente preguntó por las
cinco vacunas, más recientemente incorporadas al esquema de vacunación: sarampión,
rubeola y parotiditis (SRP); pentavalente acelular: difteria, tosferina, tétanos,
poliomielitis e infecciones por H. influenzae tipo B (DPaT + VIP + Hib); neumocóccica
conjugada; influenza y rotavirus.
La cobertura para la vacuna pentavalente acelular fue del 98.2% y del 96.5 en la
aplicación de 1ª y 2ª dosis respectivamente; para la triple viral la cobertura fue menor a
la esperada en los mayores de un año, con 81.2%, y las coberturas de aplicación de las
vacunas recientemente introducidas al esquema variaron de 56% para influenza, 61%
para la neumocóccica conjugada y 69% para la de rotavirus.
Enfermedades y Accidentes
Diarrea aguda: tratamiento en el hogar. Entre los casos que presentaron diarrea, el
promedio de duración fue de 2.9 días, cifra que fue similar entre población urbana y
rural. En los niños alimentados al seno materno, el 78% de las madres lo continuaron, el
10% lo disminuyó y el 7% lo suspendió. Prácticamente el 60% de los niños recibieron
vida suero oral, esta proporción fue mayor en niños de localidades rurales; el segundo
líquido más frecuentemente proporcionado fue agua sola. Con respecto a la cantidad de
alimentos, únicamente el 41% continuó dando la misma cantidad, cifra que fue menor
(18%) en los niños de localidades urbanas. Con respecto a la identificación de signos
de alarma, las madres de localidades urbanas los identificaron más frecuentemente
(95%) versus las madres de localidades rurales (91.7%).
Infecciones respiratorias, tratamiento en el hogar: Las madres refirieron al catarro
común, tos y amigdalitis/faringitis como los cuadros respiratorios agudos más
frecuentes. Al preguntar cuáles síntomas motivan a las madres a buscar atención, en
primer lugar se mencionó la fiebre (57%) seguida de la percepción de dificultad
respiratoria y de taquipnea. La percepción de agravamiento de la enfermedad también
fue otro motivo de búsqueda de atención médica. En términos generales, las razones
de solicitud de atención médica son justificadas debido a que reflejan empeoramiento
del cuadro respiratorio.
Atención médica en el último episodio de diarrea aguda. El 15.5% de los niños tuvieron
diarrea en el último mes; los porcentajes fueron similares entre quienes sabían que
estaban inscritos al SMNG y quienes no lo sabían; sin embargo fue más frecuente entre
niños de las localidades rurales (17.2%). Un alto porcentaje (91.1%) recibieron atención
médica, principalmente por parte de la Secretaría de Salud. En segundo lugar los
servicios privados otorgaron atención a un porcentaje importante (28%) y esto fue más
evidente en el grupo de niños del área urbana (32%). Únicamente una tercera parte de
las madres que llevaron a sus hijos a atención médica refirieron haber utilizado la póliza
del SMNG para solicitar dicha atención, prácticamente la mitad no la utilizó, no la tenía
o desconocía que estaba inscrita al SMNG. La mayor parte de los niños (90.1%)
recibieron medicamentos.
Atención en urgencias y hospitalización en el último episodio de diarrea. En lo referente
a la atención en urgencias u hospitalización por diarrea, se observó que el 12% de los
niños fueron atenidos en el servicio de urgencias; esto ocurrió más frecuentemente en
localidades urbanas que en rurales. La mayor parte de los niños tuvieron una estancia
menor a una hora en el servicio de urgencias. Un porcentaje inferior al 2.5% refirió que
estuvo hospitalizado, principalmente en áreas urbanas. En promedio, los niños
estuvieron 4 días en hospitalización
Atención médica en el último cuadro de infección respiratoria. Del total de niños
entrevistados, el 40% tuvieron algún cuadro de infección respiratoria superior y la
mayoría recibió atención médica (69%). Fue más frecuentemente otorgada a niños de
localidades urbanas. El mayor porcentaje de atenciones lo otorgó la Secretaría de Salud
y prácticamente uno de cada 3 niños fue atendido en consultorios u hospitales privados,
principalmente en áreas urbanas. En lo referente a la administración de medicamentos,
el 90% recibieron algún medicamento; principalmente los niños de áreas urbanas.
Atención médica en urgencias y hospitalización en el último evento de infección
respiratoria aguda. En el caso de la infección respiratoria aguda y su atención en
urgencias y hospitalización durante el último evento de infección, el 88% de los niños
refirió un episodio agudo, en forma semejante en las áreas rurales y urbanas y de ellos,
el 9.1% requirieron atención en el servicio de urgencias, con un promedio de estancia
menor a una hora en dos terceras partes de los casos y el 1.3% requirieron de
hospitalización, con un promedio de estancia de 4.5 días.
Atención médica y prescripción de medicamentos en el último episodio de diarrea
aguda. En el caso de la enfermedad diarreica aguda el 90.1% recibieron algún
medicamento, de los que destacan un 30% con antibióticos, un 51% recibió sales de
hidratación oral, un 3.4% medicamentos antidiarreicos y el 8.5% antiparasitarios. Este
patrón de prescripción muestra un abuso de los antibióticos, que no debieran ser más
del 10% (solo están indicados en diarrea con sangre) y no se recomienda el uso de
medicamentos antidiarreicos en este grupo de edad. Por otro lado las sales de
hidratación oral pueden utilizarse como preventivos para evitar la deshidratación o como
tratamiento en la deshidratación leve y moderada, por lo que su uso debiera ser mayor
al registrado.
Atención médica y prescripción de medicamentos en el último episodio de infección
respiratoria aguda. La atención médica fue proporcionada por la Secretaría de Salud
casi en el 80% de los casos en área rural y hasta un 33% en la medicina privada de las
áreas urbanas. El 52.4% recibió antibióticos, el 37.5% analgésicos y el 10.7%
antigripales, lo que revela un elevado uso injustificado de antibióticos y antigripales en
este grupo de edad.
Accidentes en el hogar en los últimos 12 meses. El registro de accidentes en el hogar
reveló una frecuencia de 5.7%, mayor en el área urbana que en la rural y relacionada
principalmente con caídas, lesiones traumáticas y contacto con calor y sustancias
calientes. Aunque los accidentes en el hogar son más frecuentes en el grupo de
escolares y preescolares, ya empieza a aparecer como problema en este grupo de
lactantes, probablemente relacionado con falta de cuidado de los padres.
Mortalidad en niños afiliados al SMNG
De los menores seleccionados en la encuesta se encontró que 74 fallecieron antes del
momento de la encuesta y aplicando los factores de expansión, corresponderían a
13746 menores afiliados al SMNG. En las áreas rurales correspondieron al 55.4 % y en
las urbanas al 44.6% de los menores afiliados fallecidos.
Entre las 10 principales causas de muerte, siete de ellas están relacionadas con
patología del recién nacido y malformaciones congénitas y correlacionan con las causas
de muerte descritas para el área urbana. Aunque en el área rural también predominan
las relacionadas con el recién nacido, persisten otras relacionadas con el rezago
socioeconómico como son la enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias.
Principales causas de mortalidad. Al analizar la duración de la gestación de los niños
fallecidos la mayoría fueron productos pretérmino menores de 37 semanas; sin
embargo en el área rural el 59% de las muertes ocurrieron en niños producto de una
gestación de término. Esto se confirma cuando se analiza el peso al nacer de los niños
fallecidos que en el área urbana, el 34% corresponden a niños menores de 2500 g, en
contraste con el área rural en donde el 49.5% fueron niños de 2500 a 4000 g. El 50%
de las defunciones fueron resultado de episodios agudos de enfermedad, con evolución
menor a siete días y frecuencias diferentes entre la población urbana (48.1%) y la rural
con (56.7%). También existió diferencia con respecto a los padecimientos que cursaron
con periodos de evolución de 8 a 28 días antes de la muerte, en este caso la frecuencia
urbana fue de 23% y la rural del 13.4%. El 88% de los niños fallecidos recibieron
atención médica durante su padecimiento en unidades médicas del sector público y la
diferencia más importante se da en la atención por la medicina privada en el 26% de los
fallecidos del área rural contra solo el 8.6% de los que fallecieron en áreas urbanas.
Atención del beneficiario fallecido El 55.6% de las familias utilizaron recursos
monetarios propios para pagar la atención médica del menor fallecido y esto ocurrió en
el 73% de los casos del área rural y en el 50% de los correspondientes al área urbana.
El promedio de gastos en el área rural fue de MXN$ 4,362.00 y el área urbana de MXN$
11,619.00. El origen de estos recursos puede observarse que destaca que el 42%
recurrieron a préstamos de parientes o amigos, con variación en el área urbana de
39.4% y en el área rural en el 50% de los casos. El 7.3% utilizó ahorros propios para
solventar estos gastos. El gasto de bolsillo se analiza con detalle en el Volumen IV de
este documento.
CONCLUSIONES
Conclusiones sobre el directorio de niños beneficiarios del SMNG.
La base de datos de la muestra de niños afiliados al SMNG permitió la ubicación en
campo del 77.16% de los niños seleccionados.
La población beneficiaria de este Programa pertenece a un estrato social que presenta
una alta movilidad, es decir, que cambian de domicilio con mayor frecuencia que lo que
puede observarse en otros estratos sociales.
Conclusiones sobre las condiciones sociodemográficas de la población
En relación a las principales características sociodemográficas de la población
estudiada, encontramos que:
• Se trata de una población de niños menores de dos años, predominando las
edades entre uno y dos años (75%) en razón de que el SMNG se inició en
diciembre de 2006.
• La mayoría (72%) vivían en comunidades urbanas mayores de 2,500 habitantes
y solamente el 28% en comunidades rurales, lo que habla de la escasa cobertura
del Programa en las áreas rurales.
• La mayoría de las madres (57%) tenía entre 20 y 29 años de edad, el total de las
madres tenía en promedio 2.3 hijos nacidos vivos, pero aún no habían finalizado
su etapa reproductiva.
• El nivel de analfabetismo de las madres fue más elevado, principalmente en las
área rurales (8.3%). Se requiere fortalecer y enfocar los programas de
alfabetización y educación en estos grupos, ya que a mayor escolaridad se
tienen posibilidades de dar un mejor cuidado a la salud.
• La disponibilidad de agua potable entubada dentro de la vivienda presenta una
gran diferencia entre urbano (70.5%) y rural (42.7%), con un rezago grave en las
comunidades urbanas pobres, ya que se trata de un servicio básico que toda la
población debiera tener.
• Las diferencias de equipamiento del hogar también distinguen los hogares
urbanos de los rurales en: posesión de estufa de gas, refrigerador y teléfono,
principalmente. Estos equipos facilitan la preservación y preparación de
alimentos con lo cual se previene posibles infecciones, así como la comunicación
en caso de emergencias por accidentes o episodios agudos.
• Finalmente, en relación a la afiliación al SPSS se encontró que no todos los
padres sabían que estaban afiliados. Además, un 9.3% de los menores (11.4%
urbano y 3.4% rural) podrían contar con afiliación a alguna institución de
seguridad Social, dado que al menos uno de los padres reportó tener seguridad
social. Se requiere un mayor esfuerzo por lograr la afiliación familiar completa al
SPSS y verificar los padrones de afiliación con las instituciones de Seguridad
Social.
Conclusiones sobre la salud reproductiva y materno infantil
• Las madres de los hijos beneficiarios habían tenido un promedio de 2.5
embarazos (mediana 2.0). El 5% de las madres entrevistadas tuvieron un hijo
que falleció antes de los cinco años; el 90% ocurrió en el primer año de vida y de
éstos el 63% fallecieron en el periodo de 0 a 28 días de nacidos.
• El 81.3% de las madres iniciaron su atención prenatal durante el 1er trimestre y
el 86.4% fue atendido por personal médico.
• El consumo apropiado de hierro (70.12%) y el consumo apropiado de ácido fólico
(25.8%) fueron menores a lo esperado de acuerdo con las indicaciones para su
prescripción.
• Las complicaciones más frecuentes del embarazo fueron infección urinaria o
amenaza de aborto e hipertensión-preeclampsia; estos últimos dos relacionados
con partos prematuros, que en este grupo fue del 15%.
• Destaca el 36.5% de embarazos resueltos por cesárea, que no tienen relación
con la frecuencia de complicaciones y que excede con mucho la cifra estimada
por la OMS de 20%.
• El 9.5% de los nacimientos de los menores afiliados tuvieron peso menor a 2,500
g considerado como peso bajo al nacimiento o prematurez; el 9.3% de los niños
requirió del uso de incubadoras y el 2.5% requirió de cuidados intensivos.
Conclusiones acerca de la lactancia, alimentación y estado nutricional
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La práctica de la lactancia en la población de niños del SMNG es compatible con
la encontrada en la población general de nuestro país, caracterizada por un
periodo corto de lactancia materna exclusiva, un inicio temprano del consumo de
líquidos diferentes a la leche y un abandono temprano del amamantamiento. A la
práctica de la lactancia materna se asocia el lugar de residencia, que conlleva
una gran cantidad de variables sociodemográficas.
No se identificó con claridad la influencia de las acciones del sector salud en la
práctica de la lactancia. Acorde al abandono temprano de la lactancia materna,
en los niños beneficiarios del SMNG la introducción de alimentos es muy
temprana. Durante el primer semestre, en el cual no se debería dar alimento
adicional alguno, estos niños están ya ingiriendo alimentos cuyo consumo
corresponde, de acuerdo a recomendaciones internacionales, a finales del
segundo semestre de vida; más aún, encontramos productos que no deberían
ingerir los niños. Esta práctica de alimentación complementaria es similar a la
descrita para la población rural de nuestro país.
Los niños a quienes da cobertura el SMNG tienen un estado de nutrición
afectado al parecer, por deficiencias nutricias agudas y crónicas. No obstante
que los indicadores para evaluar emaciación y sobrepeso no fueron iguales, son
equivalentes. Encontramos que la prevalencia de las alteraciones del estado de
nutrición son similares a las reportadas en la última encuesta nacional, excepto la
emaciación que en la presente encuesta resultó mayor a la reportada en otros
estudios.
Conclusiones sobre el uso de servicios médicos preventivos y vacunación
• El 23% de los niños contaba con carnet de citas.
• En promedio, los niños recibieron 6 revisiones preventivas.
• La SSA otorgó la mayor proporción de atenciones preventivas, no obstante, se
encontró una elevada participación de la medicina privada en esta actividad.
• Se identificó que el 73.3% de los niños contaban con cartilla de vacunación sin
diferencia entre los medios rural y urbano.
• En relación con las vacunas seleccionadas para su análisis, no hubo diferencias
de cobertura entre las áreas rural y urbana, ni tampoco entre los niños que
conocían o no su afiliación al programa, probablemente porque se trata de un
programa de acceso universal, independiente de la afiliación a diferentes
sistemas de salud.
• La cobertura de las nuevas vacunas incluidas en el esquema varía entre el 56%
para influenza, el 61% para neumocóccica conjugada y el 69% para rotavirus;
probablemente porque no se cuenta con el presupuesto suficiente para alcanzar
la cobertura universal.
Conclusiones sobre enfermedades y accidentes
• Las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda constituyen
los problemas infecciosos más frecuentes de la infancia y por tanto requieren de
la capacitación de la madre para su manejo en el hogar y la identificación
temprana de las complicaciones que pueden ocasionar la muerte del paciente.
En este sentido el porcentaje de madres capacitadas para identificar los signos
de alarma de ambos padecimientos (infección respiratoria y diarrea) estuvo por
arriba del 90%, lo que habla de un efecto positivo de las pláticas de educación
para la salud.
• El 15% de los niños tuvieron un episodio de enfermedad diarreica aguda en el
último mes y recibieron atención médica principalmente en la SSA y hasta un
28% en la medicina privada. Solamente el 32% utilizó la póliza del SMNG para
solicitar atención médica.
• El manejo médico de la diarrea aguda incluyó el uso de hidratación oral
solamente en el 51% de los casos y de antimicrobianos en el 30%. El 12%
requirió atención en los servicios de urgencias y se hospitalizaron el 2.5% de los
casos, con un promedio de estancia de 4.1 días.
• En relación a la infección respiratoria aguda, el 40% de los niños la presentaron
en el último mes y el 69% recibieron atención médica en la SSA y en la medicina
privada. Al igual que en la diarrea aguda, solamente el 33% utilizó la póliza del
SMNG en demanda de atención médica.
• El análisis del manejo médico de la infección respiratoria aguda identificó un
abuso en la prescripción de antimicrobianos y antigripales, utilizando analgésicos
en el 37% de los casos. El 9.1% requirieron atención en el servicio de urgencias
y el 1.3% se hospitalizaron, con una estancia promedio de 4.5 días.
• La prescripción de medicamentos es facultad de los médicos tratantes y el
hallazgo de la alta proporción en la prescripción de medicamentos como
antibióticos y antigripales, indica la necesidad de fortalecer los programas de
educación médica continua y puede resultar pertinente que el SPSS considere
este tipo de medición como indicador de la calidad de atención.
• El registro de accidentes en el hogar reveló un frecuencia de 5.7% en el último
año, mayor en el área urbana, y principalmente relacionada con caídas, lesiones
traumáticas y contacto con calor y sustancias calientes, probablemente
relacionado con descuido de los padres y/o cuidadores del niño.
Conclusiones sobre mortalidad en los niños afiliados al SMNG
• La mortalidad de los niños menores de dos años ocurrió principalmente en los
primeros 28 días de vida, relacionados con problemas asociados al bajo peso al
nacimiento. Sin embargo en el área rural, persistieron como causas de muerte
las asociadas a la enfermedad diarreica aguda y a las enfermedades
respiratorias, que están descritas como problemas del rezago y que ya no
aparecen entre las 10 principales causas de muerte del área urbana.
• Muchos de las causas de muerte en este grupo de edad son prevenibles o
evitables (alrededor del 50%), a través de una atención a la salud de calidad; sin
embargo el 88% de los niños fallecidos recibió atención médica durante la
evolución de su padecimiento, probablemente sin los recursos suficientes para
evitar el desenlace. Se observó participación de la medicina privada en el área
rural (26.2%), fenómeno que seguramente está relacionado con la proporción de
familias que no hacen uso de la póliza del SMNG, lo que además los lleva a
hacer uso de sus ahorros o de solicitar préstamos para solventar este gasto.
RECOMENDACIONES
En relación con la calidad del padrón de beneficiarios
Si se pretende continuar realizando encuestas sobre el SMNG o cualquier otro tipo de
seguimiento de los beneficiarios de este seguro, es conveniente buscar alternativas
para mejorar la calidad de su padrón que permita identificar correctamente la dirección
de las viviendas o la ubicación en un mapa al momento de darse de alta, además de
establecer alguna estrategia para actualizar constantemente la información de los
beneficiarios cuando acudan a recibir atención médica.
En relación a las características sociodemográficas de la población
• Incrementar la cobertura de niños menores de 5 años en las comunidades
rurales.
• Implementar estrategias que permitan verificar los padrones de afiliación a las
instituciones de Seguridad Social.
• Considerar en las pláticas de autocuidado de la salud y en las mejoras al diseño
del programa que existe una proporción importante de analfabetismo y baja
escolaridad de los padres de los menores afiliados al programa en zonas rurales.
En salud reproductiva y materno infantil
• Enfocar el Programa de Salud Reproductiva (planificación familiar) en las madres
en edad reproductiva. En esta encuesta no se indagó sobre las prácticas de
anticoncepción de las madres, por lo que se desconoce la proporción de la
demanda insatisfecha, no obstante el acceso debe asegurarse, la mayoría de las
mujeres encuestadas se encuentra en plena etapa reproductiva.
• Estimular el fortalecimiento de los programas que inciden en la calidad de la
atención prenatal, de la atención del parto y de la atención del recién nacido,
para disminuir los índices de prematurez, así como de mortalidad en los niños de
0 a 28 días de vida.
• Verificar el cumplimiento de las indicaciones para la prescripción apropiada de
hierro y ácido fólico en las mujeres embarazadas.
• Establecer mecanismos de supervisión para evaluar la justificación correcta de
las indicaciones de cesárea.
• En relación a las prácticas de la lactancia y de la alimentación complementaria:
Fomentar el cumplimiento de la obligatoriedad de la asistencia de las madres a
las pláticas de cuidado de la salud e incorporar al contenido de las pláticas la
información y actividades necesarias para subsanar los errores de las madres en
cuanto a la práctica de la lactancia materna, de la utilización de líquidos en los
primeros meses de vida y de la introducción de alimentos en relación a la edad
de los niños. Así como reforzar o preparar temas relacionados con el cuidado de
la salud de los menores como identificación de signos de alarma y la prevención
de accidentes
• Evaluar, con la metodología correspondiente, la ingestión de nutrimentos de los
niños beneficiarios, y establecer, en función de las carencias o excesos, las
necesidades de suplementación.
En relación al estado de nutrición de los niños
• Establecer la obligatoriedad de la asistencia a revisión periódica del crecimiento y
del desarrollo del niño.
• Establecer la prescripción de hierro como rutina en las revisiones de crecimiento
y desarrollo.
• Establecer los mecanismos para que los niños con alteraciones del estado
nutricional sean evaluados médicamente. Se requiere además de la
implementación de estrategias para que estos niños sean sujetos de seguimiento
cercano hasta lograr la normalización de los indicadores antropométricos
• Establecer, como parte de la atención médica, la evaluación semestral del aporte
de hierro y las cifras de hemoglobina de los niños y dar seguimiento a los casos
de deficiencia de hierro y/o anemia.
En relación al uso de servicios médico-preventivos y vacunación
• Desarrollar estrategias de comunicación para que las madres identifiquen con
certeza el registro de sus hijos al SMNG y que al momento de la inscripción se
les entregue su carnet de citas médicas, acciones preventivas y vacunación,
como en el modelo PREVENIMSS.
• Establecer un sistema de registro y seguimiento de las acciones preventivas para
incrementar las coberturas y vigilar el cumplimiento de sus metas.
• Implementar un programa sectorial de acceso universal, para la atención
preventiva, (como el modelo de vacunación universal), independiente de su
afiliación y en el que participe el sector privado.
• Presupuestar los recursos financieros necesarios para disponer del suficiente
número de vacunas de reciente introducción y alcanzar una cobertura del 95%
de la población a la que están dirigidas.
En relación con las enfermedades más frecuentes y los accidentes en el hogar
• Continuar y fortalecer los programas de educación en salud a las madres sobre
el manejo en el hogar de la infección respiratoria aguda y la enfermedad diarreica
aguda, así como sobre la identificación de los signos de alarma para la decisión
de búsqueda de atención médica y evaluar el aprendizaje.
• Estimular el desarrollo de programas de educación continua para los médicos,
vigilando el apego a las guías clínicas y a la prescripción razonada de los
medicamentos para el tratamiento, tanto de la infección respiratoria aguda, como
de la enfermedad diarreica aguda.
• Fomentar que los programas de prevención de accidentes incluyan las medidas
pertinentes para el cuidado de los lactantes en el hogar, a fin de evitar o
disminuir los accidentes por descuido.
En relación con la mortalidad en los niños afiliados al SMNG
• Promover el desarrollo de un sistema de referencia para el tercer nivel de
atención a donde se derive la atención de los embarazos de alto riesgo y la
atención del recién nacido con bajo peso al nacimiento en unidades de cuidado
intensivo neonatal. La mortalidad neonatal está relacionada con diversos
factores: embarazos no deseados, periodo intergenésico breve, atención prenatal
oportuna y de calidad, atención del parto y del recién nacido en instalaciones
adecuadas y uso de tecnología para la atención del recién nacido (incubadoras,
cunas de calor radiante, ventiladores neonatales, bombas de infusión, oxímetros,
monitores, etc.), condiciones que difícilmente existen en las localidades de
residencia de estas familias.
• En el área rural, la persistencia de enfermedades del rezago como causa de
muerte del lactante (diarrea e infección respiratoria) requieren de programas con
enfoque a estas comunidades en relación a saneamiento ambiental, educación
higiénica, capacitación de las madres para la atención en el hogar y educación
continua a los médicos de estas comunidades para la prevención y manejo de
las complicaciones que son causa de muerte.
• Afiliar a todos los niños menores de cinco años en el SMNG e informar con
detalle a las madres sobre los derechos que esta afiliación conlleva, a fin de
disminuir o evitar el gasto de bolsillo para el pago de la atención médica en estas
poblaciones.
INTRODUCCIÓN
La evaluación de impacto del SMNG en el estado de salud y en la economía de la
familia de los niños afiliados es uno de los objetivos fundamentales del SMNG y está
estipulada en sus reglas de operación. El Hospital Infantil de México Federico Gómez
(HIMFG) firmó un convenio de colaboración con la Secretaría de Salud a través de la
Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y de la Dirección del Seguro
Médico para una Nueva Generación (SMNG) para evaluar el diseño, desempeño del
programa, el estado socioeconómico y de salud de los niños afiliados al SMNG y medir
el efecto del SMNG en la economía familiar de los gastos en salud (gasto de bolsillo).
Para evaluar el estado de salud de los niños (as) nacidos(as) a partir del primero de
diciembre de 2006 afiliados al SMNG y que no cuentan con seguridad social., se realizó
la primera encuesta nacional del Seguro Médico para una Nueva Generación 2009
(ESMNG 2009). El HIMFG solicitó al Instituto Nacional de Estadística y Geografía
(INEGI) su colaboración para el diseño, levantamiento y análisis de la encuesta.
Para evaluar el estado de salud, la encuesta comprende la medición de las condiciones
socioeconómicas de los niños y sus familias, los aspectos relacionados a la salud
reproductiva, principalmente el cuidado durante el embarazo y las condiciones al
nacimiento, características de la lactancia, alimentación y estado de nutrición, el uso de
servicios médicos de carácter preventivo y curativo, el manejo intradomiciliario de la
diarrea y las infecciones respiratorias agudas superiores, la búsqueda de atención
médica por estos dos motivos; la ocurrencia de otras enfermedades, el acceso y
utilización de servicios y finalmente, el análisis de aspectos relacionados a los niños
fallecidos que hubiesen estado afiliados al SMNG. Los resultados de esta primera
medición servirán como punto de referencia para estimar la efectividad [impacto] del
programa en evaluaciones posteriores.
Este componente de la evaluación del SMNG se presenta en cinco apartados:
antecedentes y marco legal; bases metodológicas y conceptuales; diseño estadístico
incluyendo el esquema de muestreo, y los principales resultados de la ESMNG 2009.
En el primer apartado se describen los antecedentes que derivan en la necesidad de
realizar la encuesta; así como el marco legal que da fundamento a la misma. El
segundo apartado contiene las bases metodológicas y conceptuales que sirven de eje a
la encuesta, en éste se incluyen los objetivos, la cobertura conceptual y las referencias
metodológicas. El tercer apartado aborda el diseño estadístico que da cuenta de la
población objeto de estudio, la cobertura geográfica, el diseño de la muestra y el marco
de la encuesta. El cuarto apartado es el referente al esquema de muestreo, en él queda
asentado el tamaño y selección de la muestra. El quinto apartado son los resultados en
lo referente a las características sociodemográficas; salud reproductiva y materno
infantil; características de las condiciones de los niños afiliados al SMNG al nacimiento,
lactancia y alimentación y estado de nutrición; uso de servicios médicos preventivos y
vacunación, enfermedades y accidentes, educación para la salud y mortalidad en niños
afiliados al SMNG.
1. ANTECEDENTES
El HIMFG y el INEGI trabajaron de manera conjunta para integrar el proyecto de la
Encuesta Nacional sobre Seguro Médico para una Nueva Generación 2009 (ESMNG),
específicamente en definir los temas incorporados en el cuestionario y su diagramación,
la población de estudio, el perfil del informante, el diseño general de la encuesta y la
logística de campo.
Para sustentar dicho trabajo, se revisaron los documentos oficiales que respaldan la
implementación del programa como: las reglas de operación del Seguro Médico para
una Nueva Generación, la Ley General de Salud, entre otros; así como también la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006), y documentos avalados por
la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
1.1. Marco legal
El 15 de mayo de 2003 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Decreto por el
que se reforma y adiciona la Ley General de Salud, mediante el cual se crea el SPSS
(SPSS) como un mecanismo de protección financiera en el que el Estado garantiza el
acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilizarlo y sin
discriminación a los servicios médicos-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que
satisfagan de manera integral las necesidades de salud a la población que carece de
seguridad social.
En este contexto, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 incluye objetivos y
estrategias para asegurar el otorgamiento de servicios de salud a toda la población que
no cuenta con el apoyo de los sistemas de seguridad social, como el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE), por ejemplo, bajo la relevancia que permite la
Protección Social de la Salud en el eje tres denominado Oportunidades, con los
propósitos siguientes:
• Otorgamiento de un seguro médico voluntario dirigido a evitar el
empobrecimiento de las familias por gastos emergentes de salud, fomentando la
afiliación en la zonas rurales con bajos recursos, considerando que dicha tarea
enfrenta, en ocasiones, el desconocimiento de la población sobre el sistema y
sus fines.
• Garantizar la cobertura en servicios de salud a los niños(as) nacidos(as) a partir
del 1 de diciembre de 2006, a través del Seguro Médico para una Nueva
Generación (SMNG), mismo que deriva en una vertiente del SPSS y tiene como
meta primordial que todos los niños(as) tengan acceso a los servicios médicos
que se proporcionan en los centros de salud de primer nivel y a las acciones
hospitalarias, así como los medicamentos asociados al tratamiento médico y
consultas.
En el Artículo 38 del presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal
2008, se dispone la operación del SPSS. En el Anexo 17 se incluye al “Seguro Médico
para una Nueva Generación” como programa federal.
Con base en lo anterior, a partir de 2006 el gobierno federal a través de la Secretaría de
Salud, puso en marcha el SMNG, cuyos propósitos son promover la atención preventiva
y garantizar la cobertura integral de servicios de salud a los niños(as) mexicanos(as)
nacidos(as) a partir del primero de diciembre del 2006 que no estén afiliados a alguna
institución de seguridad social.
La expectativa de dicho programa es que los beneficios del SMNG complementen los
logros de los programas de salud pública y de vacunación universal, así como del SPSS
y del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC); además de las
acciones en materia de salud del Programa Desarrollo Humano Oportunidades.
2. BASES METODOLÓGICAS Y CONCEPTUALES
2.1. Objetivos de la ESMNG2009
Tomando en cuenta los antecedentes y las necesidades de una evaluación integral, el
Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) determinó realizar una encuesta
representativa de la población afiliada al SMNG y que actualmente es menor de 2 años
de edad 1, con los objetivos de:
9 Elaborar un diagnóstico de la población afiliada al programa en aspectos de:
• Estado en la salud del niño.
• Características socioeconómicas del hogar de residencia.
• Acceso y calidad de los servicios de salud.
9 Generar información basal de la población afiliada al programa que establezca la
base para el seguimiento y la evaluación del impacto correspondiente.
2.2. Marco conceptual
El marco conceptual tiene como objetivo ubicar al lector en la temática que se está
analizando, por lo que se deben delimitar las definiciones de los conceptos utilizados
con el fin de dar contexto a la información que se presenta.
En tal sentido, la elaboración del marco conceptual de la ESMNG es responsabilidad
del Centro de Estudios Económicos y Sociales en Salud del Hospital Infantil de México
Federico Gómez; sin embargo, por solicitud expresa del mismo, se conformó un equipo
interdisciplinario con personal del INEGI. El marco conceptual para la evaluación del
estado de salud de los niños afiliados se sustenta en la perspectiva de evaluación del
1
Documento interno del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
desempeño de los sistemas de salud publicado por la OMS y el diseño y desarrollo
conceptual y operativo de la ESMNG toma como referencia documentos avalados por la
Organización de las Naciones Unidas (ONU). Adicionalmente para el diseño e
implementación de la ESMNG 2009 se consideraron las reglas y objetivos del propio
programa, lo cual permitió definir claramente los antecedentes, justificación, directrices
y alcances de la encuesta.
2.3. Diseño del cuestionario
El diseño del cuestionario se realizó de manera conjunta entre el INEGI y HIMFG. A
partir de la presentación del proyecto se conformó un equipo de trabajo de ambas
instituciones para definir el cuestionario a utilizar, realizar las pruebas requeridas e
integrar el marco conceptual de la encuesta. Uno de los primeros acuerdos en dichas
reuniones fue la necesidad de realizar una prueba piloto que permitiera observar la
funcionalidad del cuestionario en términos de comprensión de la temática, claridad de
las preguntas, aceptación de la entrevista por parte de las madres de los niños
seleccionados. Con estos elementos, el equipo diseñó y preparó el ejercicio.
2.3.1. Prueba piloto
Siguiendo las recomendaciones del HIMFG, se programó una prueba piloto 2 en dos
estados de la República, considerando aquellos que contaban con el mayor número de
niños afiliados. Los objetivos del ejercicio fueron:
• Probar el instrumento de captación y obtener el tiempo promedio en la aplicación,
para afinar los parámetros de carga de trabajo.
• Medir la calidad de la información contenida en la base de datos del SPSS, a
partir de la cual se generó el directorio de beneficiarios utilizado como marco de
muestreo.
• Conocer la funcionalidad de los equipos que se utilizarían para realizar las
mediciones durante el levantamiento de la encuesta.
• Probar el sistema de levantamiento utilizando equipos móviles en lo referente a
tiempo de batería, pases de pregunta y catálogos del sistema, validación y
transferencia de información.
2.3.2. Lugares seleccionados
Para aplicar la prueba piloto se atendieron las recomendaciones del HIMFG asentadas
en el convenio, en el sentido de que se llevara a cabo en las entidades con mayor
población objeto de estudio: el estado de México (municipios de Toluca y Almoloya de
Juárez) y Veracruz de Ignacio de la Llave (municipios de Xalapa y Coatepec).
2
Informe de la prueba piloto de la ESMNG 2009.
2.3.3. Resultados de campo
Se visitaron 280 domicilios, obteniendo información en 141, lo que significó una
cobertura del 34.14% de la muestra total. Tomando en cuenta únicamente los domicilios
visitados, el porcentaje de viviendas con información fue de 50.7% (suma de los
códigos 01, 02 y 03). Con respecto a la toma de medidas antropométricas, y
considerando que hubo falta de material de medición, en 38 viviendas se obtuvieron
medidas, lo que representó 13.6 por ciento. En el caso de la no respuesta, los
resultados mostraron de manera clara dos situaciones: la que se atribuyó al informante
por ausencia y negativa representó 13.6% (códigos 04 y 05), mientras que por problema
del marco (códigos 06, 07, 08 y 09) fue 35.7 por ciento. Los resultados se describen en
el cuadro 2.1.
Después del análisis cuidadoso de los resultados de campo y de las observaciones con
respecto a las limitaciones y fortalezas del cuestionario se realizó una segunda versión,
la cual fue aplicada en la encuesta.
Cuadro 2.1. Resultados de la visita por código
Domicilios
muestra
entidad
en
por
Resultado por código
01
02
03
04
05
06
07
08
09*
Total
visitados
Sin
visitar
Sin
asignar
México
253
11
53
3
17
1
10
14
24
1
134
29
90
Veracruz
160
27
48
0
20
0
13
21
14
3
146
11
3
TOTAL
413
38
101
3
37
1
23
35
38
4
280
40
93
Códigos de resultado
01
Entrevista
antropométricas
completa
con
medidas
02 Entrevista completa sin medidas antropométricas
03 Entrevista incompleta
04 Ausencia de ocupantes o informante inadecuado
05 Negativa
06 Cambio de domicilio
07 Familia no localizada
08 Domicilio no localizado
09 Otra situación
* 09 Otros: corresponde a tres domicilios duplicados y uno en donde el informante mencionó que no se
había registrado al SP, pero es correcto el domicilio y residentes de acuerdo con el directorio
2.4. Definición del cuestionario
El cuestionario electrónico fue el instrumento con el que se captó la información en el
domicilio del niño seleccionado, éste se conformó por 13 secciones temáticas
aprobadas por el HIMFG después de la prueba de campo. Es conveniente reiterar que
estas secciones brindaron información para otros dos componentes de la evaluación
general del SMNG: Desempeño y efecto en la economía familiar.
14. Características de la vivienda e identificación de hogares
15. Características sociodemográficas. Las secciones 1 y 2 captaron información de la
vivienda y de los datos sociodemográficos de sus residentes. Para estas secciones
se utilizaron las preguntas que el INEGI ha aplicado en sus diferentes proyectos
estadísticos y que se formulan en todas las viviendas seleccionadas. El objetivo fue
conocer las características de las viviendas, el número de personas que residen en
ella, la organización del gasto para alimentación, el número de hogares y las
características sociodemográficas básicas.
16. Salud reproductiva y maternoinfantil. Esta sección tuvo como objetivo conocer
aspectos sobre la atención a la salud de la madre durante el embarazo, parto y
posparto. La atención a la salud, en estos casos, se observa a partir de la forma de
contacto que establece la madre con los servicios de salud para procurar su
atención. Con la información recolectada fue posible evaluar la calidad de la
atención prenatal a base de indicadores simples, tales como el trimestre de inicio del
control médico del embarazo, la suplementación con ácido fólico desde el inicio del
embarazo y de hierro durante por lo menos seis meses. Asimismo se indagó acerca
de la atención del parto, personal de salud que participó y sitio adonde ocurrió.
17. Datos sobre el nacimiento del niño(a), para conocer la información sobre las
condiciones del nacimiento y del estado de salud del niño
18. Lactancia y alimentación, con el propósito de conocer las prácticas de lactancia y
alimentación durante los primeros 3 días y durante los primeros seis meses,
incluyendo las prácticas de ablactación.
19. Inscripción al SMNG, esta sección buscó identificar las características de la
inscripción al Seguro Médico para una Nueva Generación
20. Uso y satisfacción de los servicios de salud. estas preguntas indagan sobre la
perspectiva del usuario en lo referente al uso y satisfacción de los servicios
recibidos.
21. Uso de servicios médicos preventivos y vacunación: Esta sección brinda información
sobre aspectos preventivos tales como: control del niño sano, revisiones
preventivas, aplicación de vacunas específicas que están incorporadas en el
esquema nacional de vacunación.
22. Enfermedades y accidentes. Esta sección se diseñó para conocer las prácticas del
manejo de la salud intradomiciliario de diarrea aguda y de enfermedades
respiratorias agudas superiores, identificación de signos de alarma para búsqueda
oportuna de atención médica y utilización de servicios de salud en enfermedades y
accidentes de los niños(as) afiliados al SMNG.
23. Asistencia a talleres o pláticas para el autocuidado de la salud a las cuáles deben
asistir las familias afiliadas al SPSS. Las preguntas se orientaron principalmente a
las actividades de educación para la salud de los niños menores de 5 años.
24. Gastos en salud del niño(a) abordó la temática relacionada con el gasto en salud del
niño(a) beneficiario(a) y con ello se buscó identificar las cantidades desembolsadas
en los hogares para el pago de atención médica.
25. Gastos e ingresos totales del hogar captó los gastos e ingresos totales del hogar así
como si alguna o algunas personas se benefician de programas sociales. Cabe
hacer mención que esta sección también se aplicó en aquellos casos en que el niño
seleccionado falleció, con el propósito de obtener la información de los ingresos y
gastos del hogar.
26. Información de niños fallecidos que estuviesen afiliados al SMNG. Esta sección
permitió captar información relacionada con el proceso de atención desde que inició
la enfermedad o accidente hasta que ocurrió el fallecimiento.
Adicionalmente en una submuestra de niños se realizó somatometría -registro de
medidas antropométricas (peso y talla)- y en algunos casos, se tomó una muestra de
sangre para medir hemoglobina, lo cual permitió contar con datos apropiados para
evaluar el estado nutricional de los niños inscritos al programa.
3. METODOLOGÍA
3.1.
Descripción general de la metodología
Unidad de análisis: Niños(as) beneficiarios(as) nacidos(as) entre el 1 de diciembre de
2006 y el 30 de septiembre de 2008.
Unidad de observación. Vivienda particular reportada en el directorio de niños(as)
beneficiarios(as), como domicilio de los niños(as) inscritos(as) al Seguro Médico para
una Nueva Generación.
Periodos de referencia. Hacen alusión a varios momentos y ubican al informante en
un tiempo determinado según el objetivo de las preguntas. De esta forma, los periodos
utilizados para la encuesta fueron los primeros tres días de nacido(a), la primera y
última consulta, la última vez que tuvo diarrea o alguna enfermedad asociada a las vías
respiratorias; todas enfocadas al niño(a) beneficiario(a).
Los periodos referentes a la semana pasada, las últimas dos semanas, el último mes,
los últimos tres, seis y doce meses hacen alusión a preguntas asociadas a temáticas
distintas, como la actividad económica de las personas de 12 años y más,
enfermedades respiratorias y diarrea en el niño(a) beneficiario(a), tipo de servicios de
salud utilizados, lugar de atención, así como a gastos e ingresos totales en el hogar.
Período de levantamiento. Del 16 de marzo al 10 de abril de 2009.
Método de recolección. Entrevista directa por medio de un cuestionario electrónico
operado mediante un dispositivo móvil (mini laptop). El formato electrónico se estructuró
mediante un sistema informático, el cual contenía un conjunto de utilerías para apoyar
el levantamiento de la información en campo; las preguntas se agruparon por tema, con
opciones de respuesta cerradas en su mayoría y abiertas en algunos temas. Para este
componente de la evaluación no se acudió a otra fuente de recolección de información,
como por ejemplo, expedientes clínicos.
Informante adecuado. El Informante clave fue la madre del niño(a) seleccionado(a), y
en los casos en que la madre no fuera residente habitual de la vivienda o hubiese
fallecido, el informante adecuado fue la persona responsable del cuidado y alimentación
del niño(a).
3.2 Diseño estadístico
Población objetivo de estudio: La Unidad de análisis la constituyen los niños(as)
nacidos(as) a partir del 1 de diciembre de 2006 inscritos al SMNG y hasta el 30 de
septiembre de 2008.
Cobertura geográfica. La ESMNG 2009 generará información con precisión y
confianza medibles con diferentes niveles de cobertura geográfica:
•
Nacional.
•
Nacional urbano.
•
Nacional rural.
Diseño de la muestra. La encuesta se diseñó bajo un esquema probabilístico, lo que
permitirá generalizar los resultados a toda la población objeto de estudio y calcular la
magnitud de los errores en las estimaciones.
La distribución de la muestra por entidad se realizó de manera proporcional al tamaño
de la población objeto de estudio, utilizando tres etapas de selección, en donde la
última correspondió a la selección de los niños(as) beneficiarios(as) del programa y las
dos anteriores a la selección de municipios y localidades en donde residen.
De la muestra seleccionada se extrajo una submuestra para la toma de medidas
antropométricas y de hemoglobina; el esquema de selección para ésta se realizó
mediante una selección aleatoria simple, proporcional al tamaño de la muestra principal.
3.2.1. Marco de la encuesta
El HIMFG entregó al INEGI una base de datos de niños(as) afiliados(as) al SMNG, con
la finalidad de que se utilizara como marco de muestreo de la encuesta, cuyo origen es
el directorio del SPSS elaborado y actualizado por la Secretaría de Salud, a nivel de
entidad y dominio. Esta base contenía la información de 1 545 717 niños(as)
afiliados(as) entre el 1º de diciembre de 2006 y el 30 de septiembre de 2008.
3.2.2. Formación de las unidades de muestreo
La conformación de las unidades de muestreo se hizo a partir del directorio de los
niños(as) beneficiarios(as) a nivel de localidades y municipios.
• Las unidades primarias de muestreo están constituidas por los municipios.
• Las unidades secundarias de muestreo están constituidas por las localidades.
• Las unidades terciarias de muestreo son los beneficiarios.
3.3. Esquema de muestreo
El esquema de muestreo de la ESMNG se caracteriza por ser probabilístico, trietápico y
por conglomerados.
• Probabilístico: Porque las unidades de selección tuvieron una probabilidad
conocida y distinta de cero de ser seleccionadas.
• Trietápico: Porque la unidad última de muestreo que fueron los niños(as)
beneficiarios(as), se seleccionó en tres etapas.
• Por conglomerados: Porque las unidades de muestreo fueron los conjuntos de
unidades muestrales.
3.3.1. Tamaño de la muestra
Para obtener el tamaño de muestra se empleó la siguiente expresión:
n0 =
z 2 q DEFF
r 2p(1 − tnr )
Aplicando corrección por finitud se obtiene:
n=
n0
n
1+ 0
N
Donde:
N
= Total de niños(as) beneficiarios(as).
p
= Proporción de interés a estimar.
q
= 1-p
DEFF
= Efecto de diseño definido como el cociente de la varianza en la estimación
del diseño utilizado, entre la varianza obtenida considerando un muestreo
aleatorio simple para un mismo tamaño de muestra.
Z
= Valor asentado en tablas estadísticas de la distribución normal, para una
confianza prefijada.
tnr
= Tasa de no respuesta máxima esperada.
R
= Error relativo máximo esperado.
Con una confianza de 90%, un efecto de diseño de 3.45 obtenido en experiencias
anteriores, un error relativo máximo esperado del 15%, una tasa de no respuesta
máxima esperada del 30% y una proporción de 4%, se obtuvo un tamaño de muestra
de niños(as) afiliados de 12 063, el cual se ajustó a 12 240 a nivel nacional (ver cuadro
1).
3.3.2. Tamaño de submuestra para obtener las medidas antropométricas
Con una confianza de 90%, un efecto de diseño de 4.45 obtenido en experiencias
anteriores, un error relativo máximo esperado del 15%, una tasa de no respuesta
máxima esperada del 30% y una proporción de 11% de población con bajo peso, se
obtuvo un tamaño de muestra de 5 738 niños(as) afiliados, el cual se ajustó a 6 240 a
nivel nacional.
3.3.3. Tamaño de submuestra para obtener la medición de hemoglobina
Con una confianza de 90%, un efecto de diseño de 4.15 obtenido en experiencias
anteriores, un error relativo máximo esperado del 15%, una tasa de no respuesta
máxima esperada del 30% y una proporción de 48.90% de menores con anemia, se
obtuvo un tamaño de muestra de niños(as) afiliados de 738, el cual se ajustó a 760 a
nivel nacional.
3.4. Afijación de la muestra
Se realizó entre las diferentes entidades de manera proporcional a su tamaño 3, para lo
cual se empleó la siguiente expresión:
ne =
Ne
n
N
Donde:
ne
= Número de niños(as) afiliados en muestra en la e-ésima entidad.
n
= Número total de niños(as) afiliados en muestra.
Ne
= Número total de niños(as) afiliados en la e-ésima entidad.
N
= Número total de niños(as) afiliados.
3.5. Selección de la muestra
La selección de los niños(as) afiliados se realizó mediante el siguiente procedimiento:
1. En la primera etapa se seleccionaron k e municipios con probabilidad proporcional al
número de niños(as) afiliados, en la e-ésima entidad.
2. Para cada municipio que formó parte de la muestra se seleccionaron dos localidades
con probabilidad proporcional al número de niños(as) afiliados.
3. En cada localidad seleccionada se eligieron 20 niños(as) afiliados con igual
probabilidad.
Por lo tanto, la probabilidad de seleccionar un niño(a) derechohabiente de la
j-ésima localidad, del i-ésimo municipio, de la e-ésima entidad es:
3 En el cuadro se presenta la distribución de la muestra de derechohabiente por entidad.
P{meij } =
k e mei 2meij 20 40 k e
=
me mei meij
me
Su factor de expansión 4 está dado por:
Feij =
me
40 k e
Donde:
ke
= Número de municipios seleccionados en la e-ésima entidad.
me
= Número de niños(as) afiliados en la e-ésima entidad, según el directorio del
SPSS.
m ei
= número de niños(as) afiliados en el i-ésimo municipio, en la
e-ésima entidad, según el directorio del SPSS de la Secretaría de Salud.
meij
= número de niños(as) afiliados en la j-ésima localidad, en el
i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad, según el directorio del SPSS de la
Secretaría de Salud.
3.5.1. Selección de
antropométricas
la
submuestra
para
obtener
las
medidas
La probabilidad de seleccionar el k-ésimo niño(a) derechohabiente para tomar sus
medidas antropométricas de la j-ésima localidad, del i-ésimo municipio, de la
e-ésima entidad es:
P{m } = P
eijk
mu
eij
t eijsa
Teijmu
Su factor de expansión está dado por:
Feijksa = Feijmu
Teijmu
t eijsa
Donde:
Peijmu
= Probabilidad de seleccionar un niño(a) derechohabiente para la muestra de la jésima localidad, del i-ésimo municipio, de la e-ésima entidad.
4 El factor de expansión se define como el inverso multiplicativo de la probabilidad de selección.
Teijmu
= Total de niños(as) beneficiarios(as) seleccionados(as) en la muestra en la jésima localidad, en el i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad.
t eijsa
= Total de niños(as) beneficiarios(as) seleccionados(as) en la submuestra para
medidas antropométricas por localidad, en la j-ésima localidad, en el i-ésimo
municipio, en la e-ésima entidad.
Feijksa
= Factor de expansión del k-ésimo niño(a) beneficiario(a) seleccionado(a) para la
submuestra de medidas antropométricas, de la j-ésima localidad, del i-ésimo
municipio, de la e-ésima entidad.
Feijmu
= Factor de expansión de los niños(as) afiliados en la muestra, de la j-ésima
localidad, del i-ésimo municipio, de la e-ésima entidad.
3.5.2. Selección de la submuestra para la medición de hemoglobina
La probabilidad de seleccionar el l-ésimo niño(a) derechohabiente para la medición de
hemoglobina, de la j-ésima localidad, del i-ésimo municipio, de la e-ésima entidad es:
t eijsh
P{M eijλ } = P sa
Teij
sa
eij
Su factor de expansión está dado por:
Feijshλ = Feijsa
Teijsa
t eijsh
Donde:
Peijsa
= Probabilidad de seleccionar un niño(a) derechohabiente para la submuestra
para la toma de medidas antropométricas, de la j-ésima localidad, del i-ésimo
municipio, de la e-ésima entidad.
Teijsa
= Total de niños(as) beneficiarios(as) seleccionados(as) para la submuestra
para
la
toma
de
medidas
antropométricas,
en
la
j-ésima localidad, en el i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad.
t eijsh
= Total de la submuestra de niños(as) beneficiarios(as) seleccionados(as) en la
submuestra para la medición de hemoglobina por localidad, en la j-ésima
localidad, en el i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad.
Feijshλ
= Factor de expansión para el -ésimo niño(a) beneficiario(a) seleccionado(a) en
la submuestra para la medición de hemoglobina, de la j-ésima localidad, del iésimo municipio, de la e-ésima entidad.
Feijsa
= Factor de expansión de los niños(as) afiliados, de la j-ésima localidad, del iésimo municipio, de la e-ésima entidad.
3.6. Ajuste a los factores de expansión
Los factores de expansión elaborados conforme al procedimiento antes descrito se
ajustaron con base en los siguientes conceptos:
3.6.1. Ajuste por no respuesta
El ajuste por no respuesta atribuida al informante se realizó a nivel entidad, municipio y
localidad en cada uno de los dominios, mediante la siguiente expresión:
Feij' = Feij
ndeij
ndcReij
Donde:
Feij'
= Factor de expansión corregido por no respuesta de la j-ésima localidad, del iésimo municipio, de la e-ésima entidad.
ndeij
= Número de niños(as) afiliados seleccionados(as) en la j-ésima localidad, en
el i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad.
ndcReij = Número de niños(as) afiliados seleccionados(as) con respuesta en la j-ésima
localidad, en el i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad.
= Factor de expansión natural para la j-ésima localidad, del i-ésimo municipio,
de la e-ésima entidad.
Feij
3.7. Estimadores
El estimador del total de la característica de interés es:
X̂ =
∑ ∑ ∑F
eij
e
i
X eij
j
Donde:
Feij
= factor de expansión de la j-ésima localidad, del i-ésimo municipio, de la
e-ésima entidad.
X eij
= Valor observado de la característica de interés X en la j-ésima localidad, en el
i-ésimo municipio, en la e-ésima entidad.
Para la estimación de proporciones, tasas y promedios se utilizó el estimador de razón:
Xˆ
Rˆ =
yˆ
Donde: ŷ, y se definen en forma análoga a x̂, y , respectivamente.
3.8. Precisiones
Para la evaluación de los errores de muestreo de las principales estimaciones se usó el
método de Conglomerados Últimos, 5 basado en que la mayor contribución a la varianza
de un estimador, en un diseño trietápico, es la que se presenta entre las unidades
primarias de muestreo (UPM), el término “Conglomerado Último” se utiliza para denotar
el total de unidades en muestra de una unidad primaria de muestreo.
Para obtener las precisiones de los estimadores de razón, conjuntamente al método de
Conglomerados Últimos se aplicó el método de series de Taylor, obteniéndose la
siguiente fórmula para estimar la precisión de R̂
()
1
vˆ Rˆ = 2
yˆ
⎧⎪ 32 n
n
⎨
n
⎪⎩ h=1 n−1
nn
∑ ∑
i =1
2
⎡⎛
1 ⎞⎤ ⎫⎪
1 ⎞ ˆ⎛
⎢⎜⎜ xˆ hi − xˆ h ⎟⎟ − R⎜⎜ y hi − yˆ h ⎟⎟⎥ ⎬
nh ⎠ ⎦ ⎪
nh ⎠ ⎝
⎣⎝
⎭
La estimación de la varianza del estimador de un total, se calcula con la siguiente
expresión:
vˆ (xˆ NAL ) =
32
∑
h =1
n
nh h
nh − 1 i=1
∑
⎛
1 ⎞
⎜⎜ xˆ hi − xˆ h ⎟⎟
nh ⎠
⎝
2
Las estimaciones de la desviación estándar (D.E.), efecto de diseño (DEFF) y
coeficiente de variación (C.V.) se calculan mediante las siguientes expresiones:
()
D.E. = vˆ θˆ
DEFF =
()
()
vˆ θˆ
vˆ θˆ MAS
C.V. =
()
vˆ θˆ
θˆ 2
Donde:
θˆ
= Estimador del parámetro poblacional θ .
vˆ θˆ MAS
= Estimador de la varianza bajo muestreo aleatorio simple.
()
Donde en el nivel de significancia es de α = 0.10 .
Finalmente, el intervalo de confianza al 90%, se calcula de la siguiente forma:
(
()
( ))
I1− ε = θˆ − 1.645 v θˆ , θˆ + 1.645 vˆ θˆ
5
El término conglomerado último se utiliza para denotar al conjunto de unidades elementales seleccionadas en una unidad primaria de
muestreo sin tomar en cuenta las etapas de selección.
Cuadro3.1. Distribución de la muestra y submuestra para la antropometría y
medición de hemoglobina
Entidad
Urbano
Muestra Antrop1
Hemo
2
Muestra
Rural
Antrop1
Hemo
2
Nacional
Muestra Antrop1
Aguascalientes
80
40
0
40
0
0
120
Baja California
160
80
0
40
0
0
200
Baja California
80
40
0
40
0
0
120
Sur
Campeche
40
40
0
80
40
0
120
Coahuila
120
80
0
80
0
0
200
Colima
80
40
0
40
0
0
120
Chiapas
480
440
40
360
160
40
840
Chihuahua
200
80
0
40
0
0
240
Distrito Federal
520
400
40
40
0
0
560
Durango
40
40
0
80
80
0
120
Guanajuato
240
160
40
360
120
40
600
Guerrero
200
200
0
320
160
0
520
Hidalgo
120
80
0
280
80
0
400
Jalisco
360
240
40
240
40
0
600
México
840
560
40
520
160
40
1 360
Michoacán
160
120
40
280
80
0
440
Morelos
200
80
0
40
0
0
240
Nayarit
40
40
0
80
40
0
120
Nuevo León
160
120
0
40
0
0
200
Oaxaca
80
80
40
360
160
40
440
Puebla
320
200
40
480
120
40
800
Querétaro
80
40
0
200
80
40
280
Quintana Roo
160
80
0
80
0
0
240
San Luis
160
80
0
120
40
0
280
Potosí
Sinaloa
120
80
0
200
80
0
320
Sonora
160
80
0
120
40
0
280
Tabasco
160
120
40
240
80
40
400
Tamaulipas
240
120
40
80
40
0
320
Tlaxcala
160
80
0
40
0
0
200
Veracruz
280
280
40
800
320
40
1 080
Yucatán
160
80
0
80
40
0
240
Zacatecas
80
40
0
160
40
0
240
Total
6 280
4 240
440
5 960
2 000
320
12 240
1
Submuestra para medidas antropométricas
2
Submuestra de las medidas antropométricas para toma de muestra de hemoglobina
Hemo2
40
80
0
0
40
0
80
80
40
600
80
400
120
280
360
160
280
720
200
80
80
120
240
320
120
80
0
0
0
80
0
40
0
80
0
0
40
80
40
0
0
0
80
80
40
0
120
0
160
120
200
160
80
600
120
80
6 240
0
0
80
40
0
80
0
0
760
3.9. Metodología de somatometría
El peso de los niños afiliados al SMNG se obtuvo utilizando una báscula electrónica con
10g de precisión (Seca 354) y la longitud mediante un infantómetro portátil (Seca 210).
Se calcularon los puntajes Z de los indicadores de estado de nutrición peso/edad,
talla/edad y del índice de masa corporal con el programa ANTHRO 2005. Los
diagnósticos de estado de nutrición se realizaron conforme a los criterios propuestos
por la Organización Mundial de la Salud en 2006: peso bajo con puntajes Z <-2 del
indicador P/E; desmedro con puntajes Z <-2 del indicador T/E; emaciación con puntajes
Z <-2 del índice de masa corporal; sobrepeso con puntajes Z >2 del índice de masa
corporal; se consideraron normales a aquellos niños que no presentaron alguno de los
diagnósticos descritos.
Para la medición de la hemoglobina, se obtuvo una gota de sangre capilar de la parte
distal del dedo medio. La concentración se midió en mg/dl de sangre mediante un
cuantificador de hemoglobina HemoCue (HemoCue, AB, Angelhom, Sweden). Para
determinar las prevalencias de anemia la población de estudio, se ajusto el punto de
corte de acuerdo a la altitud de las localidades, mediante la fórmula propuesta por RuizArgüelles y col (1):
% Hb= (93.3197) (100.0000251 h)
Los puntos de corte para el diagnóstico de anemia fueron los propuestos por la
Organización Mundial de la Salud: hemoglobina <9.5 en niños 6 a 11 meses y <11g/dl
en niños de 12 a 59 meses de edad
El análisis de datos fue realizado con los programas STATA 8.5 y SPSSS 12. Las
proporciones y las medidas de tendencia central y de dispersión fueron calculadas con
los factores de expansión correspondientes a la muestra o submuestra respectiva. Las
comparaciones de proporciones se hicieron con la prueba Chi2 y las comparaciones de
medias con la prueba t de Student.
3.10. Variabilidad de las mediciones de longitud de los niños, tomadas en campo
durante el levantamiento de la encuesta nacional para evaluar el SMNG
3.10.1. Marco Teórico
La medición de peso y estatura son parámetros indispensables para conocer el
crecimiento de los niños y su estado de nutrición. Estas mediciones forman parte de las
actividades rutinarias de los consultorios o salas de clínicas u hospitales; sin embargo,
gracias a que los instrumentos han mejorado en su precisión, tamaño y precio,
actualmente es posible salir de estos ámbitos y acercarse a los hogares en las
comunidades para conocer el estado de nutrición de individuos y poblaciones.
Asimismo, como su manejo se ha hecho amigable, actualmente dichas mediciones
pueden tomarlas otros profesionales que no sean del área de la salud, pero sí con
suficiente capacitación para garantizar su validez y confiabilidad.
Como parte de la Encuesta Nacional para evaluar el SMNG se midió en los hogares de
algunos niños su peso y estatura. Sin embargo, puesto que se conoce que dos
mediciones sucesivas realizadas por el mismo individuo en un mismo individuo, no
necesariamente son iguales, aunque se espera que sean equivalentes, se estimó la
variabilidad de la estatura medida como longitud en una muestra de niños que formaron
parte de la Encuesta Nacional, con el propósito de conocer la concordancia y validez de
las mediciones.
Objetivo. Medir la variabilidad que tienen las mediciones de longitud que realizan los
entrevistadores, durante el levantamiento en los hogares de la Encuesta Nacional para
la Evaluación del SMNG, comparándola con la variabilidad que tienen las mediciones
del mismo tomadas por el supervisor.
3.10.2. Metodología.
Para acercar lo más posible el valor de ambas mediciones, previamente se capacitó y
estandarizó en los procedimientos para medir la longitud de los niños a los
supervisores. Posteriormente ellos, en cada uno de los estados capacitaron a los
entrevistadores para la toma de dichas mediciones, aunque ya no los estandarizaron.
Para estimar la variabilidad de la longitud de los niños tomada en campo, cada uno de
los entrevistadores y de los supervisores tomaron dos mediciones independientes de la
longitud de los niños, para un total de cuatro. La primera medición la realizó el
entrevistador, la segunda el supervisor; después de cinco minutos, se repitió el
procedimiento. El total de niños que cada supervisor incluyó en este estudio de
variabilidad fue de cinco niños distribuidos entre sus encuestadores, siguiendo el
siguiente esquema:
16 al 20 de marzo
23 al 27 de marzo
30 marzo al 3 abril
6 al 10 de abril
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
No se hará mediciones
√
X
√
X
√
X
√
X
√
X
No se hará mediciones
√ = Día en se hacen las mediciones. X= Día en que no se hacen las mediciones. El número de
días es la mitad para cada símbolo.
Puede observarse que por razones de logística, estas mediciones no se hicieron ni
durante la primera ni durante la última semana que duró el estudio, se tomaron en días
alternos durante las dos semanas intermedias para un total de cinco niños por cada
supervisor. Las mediciones de longitud de los niños se registraron en un formato
específico, analizándola posteriormente con el programa estadístico STATA/SE 9.0
para obtener el promedio de las diferencias, intervalo de confianza al 95% y la
correlación intra e inter observador.
3.10.3. Resultados.
En el cuadro 3.2 se muestra las medias de las diferencias y su intervalo de confianza al
95 por ciento, el error estándar y el coeficiente de correlación intra e inter-observador.
Observándose que las diferencias entre las mediciones intra e inter observador son muy
bajas, acercándose a cero y por lo tanto, el coeficiente de correlación se acerca a la
unidad.
Cuadro 3.2. Diferencia de las mediciones intra-observador e inter-observador
Pares de mediciones
d
EE
IC 95%
r
-0.03
0.02
-0.07; 0.04
0.9980
0.002
0.02
-.03; 0.03
0.9985
Intra-observador
Medición1 –medición2
Inter-observador
Supervisor-Entrevistador
d= media de las diferencias. EE= Error estándar. IC= Intervalo de confianza (concordancia) al 95%
r= coeficiente de correlación de Pearson.
En la figura 3.1.se muestran las diferencias entre las mediciones realizadas por
entrevistador, indicando en la columna central la estatura de los niños. Puede
observarse, que la estatura no afectó la magnitud de las diferencias y que éstas no
tienen un valor mayor a ± 2.5 cm.
Figura 3.1. Error intra-observador. Comparación entre la primera y la segunda
medición de los entrevistadores.
Con relación a las diferencias entre el observador (entrevistador) y supervisor, en la
figura 3.2, se observa que tampoco se afectó por la estatura y que las diferencias no
son mayores de ± 2.5 cm.
Figura 3.2. Error inter-observador. Comparación entre el promedio de las
mediciones del supervisor y el promedio de las mediciones del entrevistador.
3.10.3. Conclusión
Las mediciones de longitud tomadas en campo durante el desarrollo de la Encuesta
Nacional indican que las mediciones tomadas por el entrevistador son equivalentes a
las tomadas por el supervisor quien fue previamente estandarizado, lo cual traduce que
la capacitación realizada por ellos en cada uno de los estados fue satisfactoria y que las
mediciones reportadas son confiables y válidas.
4. RESULTADOS
4.1. Marco de Muestreo
El Hospital Infantil de México Federico Gómez solicitó al INEGI su colaboración en el
levantamiento de la Encuesta sobre Seguro Médico para una Nueva Generación
(ESMNG), cuya población objetivo son los niños afiliados al Seguro Médico para una
Nueva Generación (SMNG). Por las características de la unidad de observación y
análisis de la encuesta, el marco maestro de viviendas con que cuenta el Instituto para
ejecutar este tipo de proyectos no era el indicado.
Un marco de muestreo es requisito indispensable para la aplicación de un muestreo
probabilístico, el cual debe permitir generalizar los resultados a toda la población objeto
de estudio, lo que obliga a definir los insumos necesarios para conformarlo con las
siguientes características:
Contar con un listado detallado de todos los elementos que conforman el universo
objeto de estudio; no deben existir omisiones; no debe tener elementos duplicados, lo
que garantiza asignar una probabilidad conocida y diferente de cero a cada elemento.
También debe tener todos los datos necesarios para identificar inequívocamente a cada
elemento del universo y la información necesaria para ubicarlos en campo (domicilios
precisos y cartografía).
Con base en lo anterior, se definió que el marco de la encuesta debía ser la base de
datos de niños afiliados, integrada por el SPSS a partir de las pólizas emitidas, que
cuenta con los datos del niño, del titular del seguro (regularmente es algunos de los
padres), el domicilio de residencia, entre otros.
Contar con un marco de muestreo con insumos que no fueron diseñados para tal
objetivo conlleva riesgos. La elaboración de un marco es una tarea compleja que
requiere el cumplimiento de requisitos mínimos que garanticen la aleatoriedad durante
la selección de las unidades de análisis, así como la ubicación exacta de las unidades
de observación (viviendas).
En tal sentido, se revisó la información de la base de datos para detectar elementos
duplicados y omisiones de datos básicos como: entidad, municipio, localidad, nombre
de calle, número oficial o bien referencias para identificar la vivienda en las localidades
rurales que no cuenta con nombre o numeración. Así como estimar el grado de no
respuesta que se obtendría derivado del marco, con el fin de considerarlo en el diseño
muestral y calcular un tamaño de muestra suficiente para hacer estimaciones
confiables. Esta revisión también fue necesaria para orientar el diseño de estrategias,
con la finalidad de depurar la información del marco y orientar las estrategias para la
ubicación de los niños beneficiarios en campo. A continuación se describen las tareas
realizadas para la revisión y depuración del archivo que se utilizó como marco de la
encuesta.
4.2. Características de la base de datos.
El HIMFG solicitó al SPSS la base de datos con los domicilios de los niños afiliados
como insumo para el marco estadístico. En un primer momento el HIMFG entregó al
INEGI una base de datos de los niños afiliados al SMNG con corte a diciembre de 2007,
que fue el insumo para iniciar los trabajos de revisión y diseño. En esta base se
identificaron 322 795 registros con problemas de referencia respecto al domicilio (calle,
número exterior y ambos) que representaban 41.65% del total del directorio.
Se detectaron también 1497 registros duplicados, es decir, que algunos niños fueron
registrados al Programa del SMNG en más de una ocasión. Este primer diagnóstico se
hizo del conocimiento de las autoridades del Hospital Infantil y del SPSS para que de
manera conjunta se definiera una estrategia para mejorar la calidad de la información.
Posteriormente, el HIMFG entregó otra base de datos al INEGI con la finalidad de que
ésta fuera utilizada como marco muestral de la encuesta. Esta base contiene
información de 1, 545,717 niños afiliados entre el 1º de diciembre de 2006 y el 30 de
septiembre de 2008, distribuidos en 2,447 municipios de las 32 entidades federativas
del país. Siendo en el Estado de México, Veracruz, Jalisco, Chiapas y Guanajuato en
donde se concentra el 38.8% de los niños afiliados al SMNG. (Cuadro 4.1).
Cuadro 4.1. Base de datos de niños afiliados al SMNG*
Entidad federativa
Municipios por
entidad
Municipios con
niños afiliados
Estados Unidos Mexicanos
2,471
01 Aguascalientes
11
02 Baja California
5
03 Baja California Sur
5
04 Campeche
15
05 Coahuila de Zaragoza
38
06 Colima
10
Chiapas
120
08 Chihuahua
68
Distrito Federal
16
Durango
40
Guanajuato
46
Guerrero
81
Hidalgo
84
Jalisco
125
México
125
Michoacán de Ocampo
113
Morelos
33
Nayarit
20
Nuevo León
51
Oaxaca
571
Puebla
217
Querétaro
18
Quintana Roo
11
San Luis Potosí
58
Sinaloa
18
Sonora
72
Tabasco
17
Tamaulipas
43
Tlaxcala
60
Veracruz de Ignacio de Llave
212
Yucatán
110
Zacatecas
58
* Comprende las altas realizadas entre el 1/12/2006 y el 30/09/2008
2,447
11
5
5
11
38
10
118
66
17
39
46
81
84
125
125
113
33
20
51
562
217
18
8
57
18
72
18
43
60
212
106
58
Registros en la entidad
Absolutos
1,545,717
16,673
28,670
5,526
16,630
28,823
12,164
98,745
32,070
86,102
21,295
90,367
52,486
43,021
99,465
197,897
47,808
23,112
19,349
40,855
57,921
85,385
27,081
17,143
37,508
36,521
28,039
46,650
50,140
25,893
113,108
29,070
30,200
Relativos
100
1.08
1.85
0.36
1.08
1.86
0.79
6.39
2.07
5.57
1.38
5.85
3.40
2.78
6.43
12.80
3.09
1.50
1.25
2.64
3.75
5.52
1.75
1.11
2.43
2.36
1.81
3.02
3.24
1.68
7.32
1.88
1.95
En esta revisión se identificó también que en tres entidades federativas se encontraron
claves de municipio inexistentes: Baja California con clave 067, Nayarit con claves 120
y 124 y Zacatecas con clave 118; en estos casos fue necesario hacer una revisión
manual para ubicarlos correctamente. Lo mismo ocurrió en el Distrito Federal y en
Tabasco.
4.3. Deficiencias de información del directorio.
En la revisión de la base de datos se detectó que aproximadamente 40% de los
registros no contaba con información precisa sobre el nombre de la calle o número
exterior de la vivienda, datos necesarios para ubicarlas en campo. (Cuadro 4.2).
Cuadro 4.2. Base de datos de niños afiliados al SMNG
Entidad federativa
Estados Unidos Mexicanos
01 Aguascalientes
02 Baja California
03 Baja California Sur
04 Campeche
05 Coahuila de Zaragoza
06 Colima
07 Chiapas
08 Chihuahua
09 Distrito Federal
10 Durango
11 Guanajuato
12 Guerrero
13 Hidalgo
14 Jalisco
15 México
16 Michoacán de Ocampo
17 Morelos
18 Nayarit
19 Nuevo León
20 Oaxaca
21 Puebla
22 Querétaro
23 Quintana Roo
24 San Luis Potosí
25 Sinaloa
26 Sonora
27 Tabasco
28 Tamaulipas
19 Tlaxcala
30 Veracruz de Ignacio de la Llave
31 Yucatán
Registros con
Registros con
problemas en el campo problemas en el campo
CALLE
NUM_EXT
Absolutos Relativos Absolutos Relativos
1,545,717
123,889
8.01
595,722
38.54
Registros
en la
entidad
16,673
28,670
5,526
16,630
28,823
12,164
98,745
32,070
86,102
21,295
90,367
52,486
43,021
99,465
197,897
47,808
23,112
19,349
40,855
57,921
85,385
27,081
17,143
37,508
36,521
28,039
46,650
50,140
25,893
113,108
29,070
405
713
473
2,671
2,083
613
11,789
2,020
4
3,243
4,694
11,525
1,802
2,214
9,436
7,483
184
2,334
899
14,628
5,886
7,835
2,020
545
200
860
449
305
509
24,861
623
2.43
2.49
8.56
16.06
7.23
5.04
11.94
6.30
0.00
15.23
5.19
21.96
4.19
2.23
4.77
15.65
0.80
12.06
2.20
25.26
6.89
28.93
11.78
1.45
0.55
3.07
0.96
0.61
1.97
21.98
2.14
1,455
4,262
2,955
10,196
5,605
1,719
75,883
9,332
36,141
9,331
14,847
37,176
23,981
7,371
77,225
17,108
7,051
6,900
5,398
34,129
29,346
14,332
13,342
636
12,340
9,607
33,696
12,112
6,180
58,545
14,625
8.73
14.87
53.47
61.31
19.45
14.13
76.85
29.10
41.97
43.82
16.43
70.83
55.74
7.41
39.02
35.78
30.51
35.66
13.21
58.92
34.37
52.92
77.83
1.70
33.79
34.26
72.23
24.16
23.87
51.76
50.31
Entidad federativa
32 Zacatecas
Registros con
Registros con
problemas en el campo problemas en el campo
CALLE
NUM_EXT
Absolutos Relativos Absolutos Relativos
30,200
583
1.93
2,896
9.59
Registros
en la
entidad
Asimismo, se identifico que en 11 estados entre 50% y 77% de sus registros no tenía
información sobre el número exterior del domicilio. En localidades pequeñas este
problema no es tan relevante, ya que por lo general, la gente se conoce y preguntando
por el nombre del titular del seguro, es posible localizarlos.
Sin embargo, en áreas urbanas este problema es muy relevante. Aproximadamente la
mitad de los casos que les falta información sobre el nombre de calle o número exterior
se ubican en este tipo de localidad, aunque no es posible determinar exactamente la
distribución urbano-rural del directorio de niños afiliados, debido a referencias erróneas
de algunas localidades. Otro problema que se identificó fueron los registros mal
referenciados en su localidad, mismos que no fue posible cuantificarlo, siendo niños
referenciados en alguna localidad urbana grande y en realidad su domicilio corresponde
a una localidad rural, o bien, que están referenciados a una localidad rural pero en
realidad pertenecen a una localidad urbana.
El tamaño de la muestra original de esta encuesta era de 8,200 niños; sin embargo,
después de conocer los resultados de esta revisión y las dificultades observadas
durante la prueba piloto para ubicar los domicilios de los niños beneficiarios en campo,
se decidió incrementar el tamaño de la muestra considerando una proporción de no
respuesta mayor al considerado en un primer momento. Con la finalidad de obtener
información suficiente para contar con resultados confiables, el tamaño de muestra se
aumentó a 12,240 niños beneficiarios del SMNG.
4.4. Revisión de los domicilios de niños seleccionados.
Una vez seleccionada la muestra se revisó la base de datos para identificar problemas
en los domicilios, con el fin de establecer mecanismos para completar la información
faltante, así como corregir y actualizar los datos.
Este proceso consistió en verificar que la información para localizar a la población
objetivo estuviera completa, es decir, tuviera los datos de identificación geográfica
(municipio y localidad), y que el domicilio del niño beneficiario estuviera completo
(nombre de calle, número exterior y colonia).
Como puede observarse en el cuadro 4.3 de los 12,240 registros seleccionados del
directorio, casi la mitad no tenía información suficiente para encontrar las viviendas en
campo, pues carecen de alguno los datos indispensables para su ubicación, por
ejemplo nombre de calle (13%) o número exterior (45.9%).
Cuadro 4.3. Registros con información incompleta en el domicilio de los niños
seleccionados de la muestra
Entidad federativa
Estados
Mexicanos
Unidos
01 Aguascalientes
02 Baja California
03 Baja California Sur
04 Campeche
05 Coahuila de Zaragoza
06 Colima
07 Chiapas
08 Chihuahua
09 Distrito Federal
10 Durango
11 Guanajuato
12 Guerrero
13 Hidalgo
14 Jalisco
15 México
16 Michoacán de
Ocampo
17 Morelos
18 Nayarit
19 Nuevo León
20 Oaxaca
21 Puebla
22 Querétaro
23 Quintana Roo
24 San Luis Potosí
25 Sinaloa
26 Sonora
27 Tabasco
28 Tamaulipas
19 Tlaxcala
30 Veracruz de Ignacio de
la Llave
31 Yucatán
32 Zacatecas
Registros
en
muestra
Sin nombre de
calle
N
%
Sin número
exterior
N
%
Ambas
situaciones
N
%
1,2240
1,589
13.0
5,615
45.9
1,512
12.4
120
200
120
120
200
120
840
240
560
120
600
520
400
600
1,360
2
9
15
39
19
10
84
18
0
58
35
315
20
7
64
1.7
4.5
12.5
32.5
9.5
8.3
10.0
7.5
0.0
48.3
5.8
60.6
5.0
1.2
4.7
7
39
78
86
98
22
656
54
192
76
177
446
252
51
499
5.8
19.5
65.0
71.7
49.0
18.3
78.1
22.5
34.3
63.3
29.5
85.8
63.0
8.5
36.7
2
9
13
31
19
10
81
16
0
54
35
286
16
6
62
1.7
4.5
10.8
25.8
9.5
8.3
9.6
6.7
0.0
45.0
5.8
55.0
4.0
1.0
4.6
440
116
26.4
247
56.1
115
26.1
240
120
200
440
800
280
240
280
320
280
400
320
200
2
16
8
151
119
99
33
2
5
5
4
2
1
0.8
13.3
4.0
34.3
14.9
35.4
13.8
0.7
1.6
1.8
1.0
0.6
0.5
75
45
47
319
368
193
126
3
104
128
306
94
51
31.3
37.5
23.5
72.5
46.0
68.9
52.5
1.1
32.5
45.7
76.5
29.4
25.5
2
15
8
151
108
98
32
2
5
6
4
2
1
0.8
12.5
4.0
34.3
13.5
35.0
13.3
0.7
1.6
2.1
1.0
0.6
0.5
1,080
302
28.0
624
57.8
300
27.8
240
240
26
3
10.8
1.3
137
15
57.1
6.3
20
3
8.3
1.3
Durante el proceso de planeación y control de cobertura del trabajo de campo se
implementaron dos estrategias para lograr que la muestra seleccionada contara con la
información necesaria para su ubicación. La primera estrategia consistió en trabajo de
gabinete, en las oficinas estatales del INEGI se realizó una confronta entre el directorio
de niños beneficiarios y el inventario de viviendas del II Conteo de Población y Vivienda
2005; la segunda estrategia fue la verificación del directorio de los niños beneficiarios
en forma conjunta con las oficinas del SPSS en los estados, con el propósito de
complementar la información faltante sobre la referencia geográfica de las viviendas.
4.5. Confronta del inventario de viviendas del II Conteo de Población y
Vivienda 2005 y el directorio de niños(as) beneficiarios del SMNG
seleccionados
La confronta del inventario de viviendas y el directorio de niños beneficiarios consistió
en comparar la información del domicilio (nombre de la calle, número exterior y colonia)
entre el directorio de niños beneficiarios seleccionados y el inventario de viviendas del II
Conteo 2005. Si la información coincidía se agregaban al directorio las claves de AGEB
y manzana, elementos que permiten una mejor referencia geográfica. El procedimiento
fue el siguiente:
En el archivo del directorio de niños(as) beneficiarios se agregaron dos columnas (al
final de los datos); una para la clave del AGEB y otra para la clave de manzana (Figura
4.1)
Figura 4.1. Inclusión de columnas en el archivo de directorio de niños
beneficiarios
Se identificó en el directorio de niños beneficiarios el domicilio, mientras que en el
inventario de viviendas se ejecutó el comando de búsqueda para rastrear el nombre de
la calle.
Si en el inventario de viviendas aparecían varios registros con el mismo nombre, se
revisaban todos hasta encontrar la coincidencia con el número exterior del domicilio del
niño, una vez localizado se transcribía la clave de AGEB y manzana (Figura 4.2)
Figura 4.2. Identificación de duplicaciones en el directorio
La información sobre la clave del AGEB y manzana que se obtuvo en esta confronta se
capturó mediante el sistema de seguimiento desarrollado para esta encuesta, con el
objeto de realizar la planeación de la cobertura y que esta información apareciera en el
formato de asignación de cargas de trabajo, que utilizarían los entrevistadores durante
el levantamiento.
4.6. Verificación del directorio de beneficiarios del SMNG seleccionados.
Debido a las limitaciones del directorio para referenciar las viviendas, y como
complemento a las actividades para elaborar la planeación a detalle, se solicitó a los
responsables estatales de la encuesta que realizaran una verificación del directorio. Se
les informó que debían acudir a la Dirección del Régimen Estatal de Protección Social
en Salud, dependiente del Instituto Estatal de Salud, y contactar con la Subdirección de
Promoción, Registro y Afiliación en donde se encuentran los expedientes de la
población afiliada al SMNG y como el mismo contiene entre otros documentos copias
del comprobante de domicilio, la credencial de elector, además de un cuestionario
denominado “Constancia de Registro del Solicitante” que contiene una cédula con las
características sociodemográficas del hogar, era probable que encontraran información
adicional que les permitiera la ubicación del domicilio, como por ejemplo, entre que
calles se ubica o algún número telefónico.
Además se hizo uso de todos los recursos cartográficos disponibles, tanto del INEGI
como de otras fuentes (guía roji, internet). Al término de la verificación se logró obtener
información para ubicar en campo aproximadamente al 80% de la muestra
seleccionada, cabe mencionar que para los casos que no se obtuvo información de sus
domicilios, quedaron pendientes para su localización durante el levantamiento.
Como resultado de este trabajo, aproximadamente 25% de los casos con información
incompleta se logro ubicar con el apoyo del personal del SPSS, aunque cabe aclarar
que la respuesta a la solicitud fue distinta en cada una de las entidades federativas, y
según los informes sobre la verificación del directorio realizados por los responsables
estatales de la encuesta, se puede catalogar de la siguiente forma:
Buena. En 16 entidades se obtuvo una buena respuesta, ya que auxiliaron con los
expedientes, o bien agregaron a la base de datos referencias sobre las calles
colindantes, los servicios más cercanos, inclusive el número telefónico.
Regular. En seis entidades, a pesar de la información agregada, no se logró referenciar
más viviendas. Lo único que sirvió en este caso fue el directorio de los centros de salud
para que el supervisor los utilizara durante el levantamiento de la información.
Mala o nula. En diez entidades el apoyo fue escaso o nulo, ya que no respondieron al
auxilio, o bien la información adicional fue mínima y no aportó mayores elementos para
la ubicación de las viviendas.
Cuadro 4.4. Respuesta al apoyo solicitado al personal del SPSS por entidad
federativa
Tipo de respuesta
Buena
Regular
Colima
Aguascalientes
Chihuahua
Baja California Sur
Distrito Federal
Campeche
Durango
Coahuila de Zaragoza
Hidalgo
Chiapas
Jalisco
Yucatán
Entidades según la Michoacán de Ocampo
respuesta al apoyo Nuevo león
solicitado
Oaxaca
Quintana Roo
Sonora
Sinaloa
Tamaulipas
Veracruz
San Luis Potosí
Zacatecas
*Del estado de Guerrero no se tenían referencias al término del informe operativo.
Mala
Baja California
Guanajuato
México
Morelos
Nayarit
Puebla
Tabasco
Tlaxcala
Querétaro
Guerrero*
De igual manera que en la confronta inicial, la información obtenida durante la
verificación se capturó en el sistema de seguimiento, con el fin de se utilizara en la
asignación de cargas de trabajo a los entrevistadores durante el levantamiento.
4.7. Resultados de la muestra recolectada.
Al término de la cuarta semana de levantamiento se obtuvo información completa de
sólo 75.26 % de los niños seleccionados en muestra. El porcentaje de no respuesta
asociado al marco fue de 21.74% (sin considerar los casos clasificados como “otra
situación”) debido a:
• 869 casos (7.1%) de domicilios que no fueron localizados en campo. Estos
casos corresponden a domicilios que, con la información con que se contaba, fue
imposible localizarlos en campo.
• 1,036 casos (8.5%) de familias que no fueron localizadas. En estos casos el
domicilio se localizó pero los residentes de esa vivienda no conocían al niño
beneficiario ni al titular del seguro y no aportaron ninguna información para su
localización.
• 756 casos (6.2%) de cambio de domicilio. Aquí se clasificaron los casos en
que los residentes de la vivienda o los vecinos dijeron saber que en ese domicilio
vivía el niño beneficiario pero cambió su residencia y no aportaron suficiente
información para su localización. El número de cambios de domicilio detectados
en realidad fue mayor, sin embargo el personal de levantamiento realizó un
arduo trabajo de investigación y búsqueda, para localizar los domicilios de los
niños seleccionados, con lo que se logró reducir este tipo de casos.
• Además se identificaron 129 casos (1.1%) clasificados como “Otra situación”, en
esta opción se incluyeron los registros duplicados, niños beneficiarios que no
fueron reconocidos por el titular del seguro, entre otros. (No es posible cuantificar
estos casos, pues se tendría que revisar los formatos de control originales para
ver si lo aclaran en observaciones, pero sabemos que existen porque las
supervisoras se comunicaron para saber cómo codificarlos).
4.7.1. Resultados Submuestra de hemoglobina
En relación a la sub-muestra para realizar la toma de hemoglobina, el tamaño de
muestra necesario para brindar estimaciones confiables es de 522 menores con
medida, considerando la no respuesta que se podría obtener, éste tamaño de muestra
se incrementó aproximadamente en un 30%, de manera que al final del operativo y a
pesar de los inconvenientes que se pudieran presentar, se lograran por lo menos las
522 tomas de hemoglobina. De los resultados de campo se observa que dichas
medidas se obtuvieron e inclusive se lograron algunas más. Sin embargo y para dar
cuentas de los 760 domicilios seleccionados para tomar la hemoglobina de los
menores, se presenta en el siguiente cuadro la distribución de los resultados de campo.
Cuadro 4.5. Resultados de la recolección de datos para la submuestra de
hemoglobina
Código de resultado
Absoluto
Relativo
01 Entrevista completa
563
74.08
02 Entrevista completa con medidas antropométricas pendientes
13
1.71
03 Entrevista incompleta
4
0.53
04 Ausencia de ocupantes o informante inadecuado
14
1.84
05 Negativa
0
0
06 Cambio de domicilio
49
6.45
07 Familia no localizada
73
9.61
08 Domicilio no localizado
37
4.87
09 Otra situación
7
0.92
Total
760
100
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
De donde se observa que las medidas faltantes en la base de datos se justifican, dado
que no se fue posible realizar la entrevista debido a que no se localizó al menor,
derivado principalmente por problemas del marco. Sin embargo y como se mencionó en
un principio, se logró obtener el tamaño de muestra necesario para realizar
estimaciones de calidad.
4.8. Características sociodemográficas de la población afiliada al SMNG
Este apartado tiene el objetivo de dar a conocer las características sociodemográficas
básicas de la población de niños y niñas afiliados al SMNG que fueron encuestados, así
como de sus madres, los hogares a los que pertenecen y las viviendas donde habitan.
Todas las cifras que integran este apartado han sido calculadas usando el factor de
expansión que da representatividad a nivel nacional y por tipo de localidad urbanas
(2500 o más habitantes) y rurales (menores a 2500 habitantes), con respecto a la
población de afiliados al SMNG registrados hasta el mes de septiembre de 2008.
4.8.1. Edad y sexo de los menores afiliados al SMNG
Los seleccionados en la Encuesta SMNG representan a 1,520,494 niños y niñas
afiliados menores de 2 años a nivel nacional; 1,095,116 son habitantes de localidades
urbanas y 425,378 de localidades rurales; 773,370 son hombres y 747,124 son
mujeres. De los menores seleccionados en la encuesta, y no considerados en las cifras
anteriores, se encontró que 74 fallecieron antes del momento de la encuesta y
representaron a 13,746 menores afiliados al SMNG. En localidades rurales fallecieron
41 y en las urbanas 33, sin embargo, ajustando los factores de expansión que dan
representatividad en las áreas rurales corresponden a 3,337 (24.3%) y en las urbanas a
10,409 (75.7%) menores afiliados fallecidos.
De los menores afiliados al SMNG la mitad eran mujeres y el resto hombres,
distribución que se mantuvo entre las localidades urbanas y rurales, y entre grupos de
edad. Alrededor del 75% de los menores tenían de 1 a 2 años de edad, cifra adecuada
a lo esperado considerando que la mayor afiliación al SMNG se ha dado desde el año
2007. Poco más de los 72% de los niños y niñas afiliados habitan en localidades
urbanas con más de 2500 habitantes. Más de la mitad de los menores seleccionados
54% tenían de 1 a 2 años y habitaban en zonas urbanas. Los afiliados en las zonas
rurales representaron el 28% de los menores afiliados, de los cuales el 76% tenían de 1
a 2 años de edad al momento de la encuesta. El cuadro 4.6 muestra el número de
afiliados, y del lado derecho de cada cifra en números absolutos la proporción que
representa con respecto al total de menores afiliados.
Cuadro 4.6. Distribución en números absolutos y relativos de niños afiliados al
SMNG por sexo y tipo de localidad según grupo de edad.
Tipo de localidad y sexo
Grupo de edad
Total
< 1 año
1 a 2 años
Absolutos
Relativos
Absolutos
Relativos
Absolutos
Relativos
Nacional
1 520 494
100
377 521
24.83
1 142 973
75.17
Hombres
773 370
50.86
197 979
13.02
575 391
37.84
Mujeres
747 124
49.14
179 542
11.81
567 582
37.33
Urbano
1 095 116
72.02
276 928
18.21
818 188
53.81
Hombres
555 776
36.55
143 566
9.44
412 210
27.11
Mujeres
539 340
35.47
133 362
8.77
405 978
26.70
Rural
425 378
27.98
100 593
6.62
324 785
21.36
Hombres
217 594
14.31
54 413
3.58
163 181
10.73
Mujeres
207 784
13.67
46 180
3.04
161 604
10.63
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.8.2. Edad de la madre e hijos nacidos vivos
La edad de la madre y el número de hijos que ha tenido son factores determinantes en
la salud de los niños y de ella misma: un parto adolescente, es decir en edad menor a
20 años, así como en edades cercanas a los 40 años trae consigo riesgos tanto para la
madre como para el niño, y el riesgo aumenta conforme aumenta la edad de la madre
en el momento del parto.
Figura 4.3 Distribución por grandes grupos de edad de las madres de niños
afiliados al SMNG
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
La gráfica anterior muestra como más de la mitad de las madres de los niños afiliados al
momento de la entrevista tenían entre 20 y 29 años, sin embargo una proporción (15%)
elevada eran madres menores de 20 años y alrededor del 28% tenían 30 ó más años,
dicha distribución se mantuvo casi sin cambios en las zonas urbanas y en las rurales.
Las cifras anteriores indican que una proporción importante de madres son
adolescentes y que existe otro grupo de madres que están teniendo hijos en etapas
avanzadas de su edad fértil.
4.8.3. Número de hijos nacidos vivos por localidad
En relación con el número de hijos nacidos vivos declarados por las madres de los
menores afiliados, en promedio habían tenido 2.32 hijos nacidos vivos por mujer, en las
zonas rurales 2.68 y en las urbanas 2.19. Las cifras anteriores pueden considerarse
dentro de un nivel bajo de fecundidad; sin embargo, dado que la mayoría de las
mujeres no han llegado al fin de su etapa reproductiva es posible que tengan más hijos
en los próximos años, sobre todo considerando que el 36.5% de las mujeres reportaron
que el menor afiliado era su primer hijo nacido vivo y el 28% declaro haber tenido dos
hijos nacidos vivos (Figura 4.4)
Figura 4.4 Distribución porcentual de las madres por número de hijos nacidos
vivos por tipo de localidad.
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
La gran mayoría de las mujeres reportaron tener 3 o menos hijos nacidos vivos (83.5%),
no obstante se confirma el hecho de que las mujeres rurales presentaban una
tendencia a tener un mayor número de hijos en comparación con las mujeres urbanas.
Hubo diferencias significativas entre las mujeres que declararon tener solo un hijo, de
las cuales el 39% eran mujeres urbanas, en comparación con el 30% de las mujeres
rurales; también se observa diferencia importante entre aquellas que declararon mayor
fecundidad, donde el 23% de las mujeres rurales reportó tener 4 o más hijos, en
comparación con el 14% de las urbanas, como se puede apreciar en la figura 4.4.
4.8.4. Características de la madre
El 20.3% de los padres de los menores afiliados no habitaba en la misma vivienda, por
ello se desconocen sus características y aunque no se indagó sobre los motivos de la
ausencia, dado que no era el objetivo de la encuesta, es posible que en muchos casos
se trate de menores con madres solteras. En este apartado nos concentraremos en las
características de las madres de los menores afiliados.
Una mayor escolaridad de la madre está asociada con la posibilidad de dar un mejor
cuidado a la salud de la familia en general y de los menores en particular, además que
brinda la posibilidad de que la madre sea capaz de identificar signos de alarma en caso
de que los menores tengan en riesgo su vida por alguna enfermedad. Por ello la
primera característica que mostraremos es sobre la condición de alfabetización y el
grado de escolaridad de la madre.
Se considera como analfabeta a una persona que cuenta con 15 o más años y reporta
no saber leer y escribir. No hubo diferencias entre padres y madres de los afiliados en
cuanto a la proporción que declararon no saber leer y escribir, y representaron
alrededor del 5%, pero hubo diferencias significativas por tipo de localidad, dado que
9% las madres y padres era analfabeta en las zonas rurales, en comparación con el
3.5% en las urbanas. Esta desigualdad no resulta sorprendente, refleja que los rezagos
que se han mantenido por décadas en las zonas rurales en cuanto a acceso a
educación básica y permanencia en las escuelas, todavía persisten.
En cuanto al grado de escolaridad, una proporción cercana al 32.5% de las madres
reportaron haber asistido a la primaria. La distribución por grado de escolaridad
presentó diferencias por tipo de localidad desfavorables en las zonas rurales, pues
mientras se concentró cerca del 42.7% de las mujeres rurales en el nivel primaria, y el
35.5% en secundaria, en las zonas urbanas es el 28.5% y casi 43% respectivamente.
Además, los mayores grados de escolaridad, superiores a la preparatoria, se
encuentran en las zonas urbanas (6%). Dicha cifras confirman el hecho de la necesidad
de reforzar la educación en zonas rurales y tomar en cuenta estas características en el
diseño de pláticas del autocuidado de la salud (Cuadro 4.7)
Cuadro 4.7. Proporción de madres de los niños afiliados al SMNG por nivel de
escolaridad y tipo de localidad
Nacional
Urbano
Rural
%
%
%
Sin escolaridad1
4.3
2.7
8.3
Primaria
32.5
28.5
42.7
Secundaria
40.0
41.8
35.5
18.4
21.1
11.4
Nivel de escolaridad y tipo de localidad
Carrera
técnica
o
comercial
terminada/Preparatoria/Normal
con
secundaria
Carrera técnica o
terminada/Profesional
comercial
con
preparatoria
Total
4.9
5.9
2.1
100
100
100
1/ Sin escolaridad incluye a las mujeres sin instrucción y con preescolar.
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
Con respecto a la ocupación de las madres, la mayoría se dedicaba a los quehaceres
del hogar (65%), 77.2% en localidades rurales y 60.3 en las urbanas; y sólo el 30.3% de
las mujeres reportó tener un trabajo (mujeres rurales 20.4%, urbanas 34.2%). De las
mujeres que trabajaban, una de cada dos eran obreras y el 38% trabajaban por su
cuenta. Como se esperaba hubo una mayor proporción de jornaleras (11%) en las
zonas rurales y de trabajadoras sin pago en negocio familiar (8.9%).
Figura 4.5 Distribución porcentual de madres que trabajan por tipo de posición en
la ocupación y tipo de localidad
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.8.5. Derechohabiencia a instituciones de salud
Las reglas de operación del SMNG tiene como condición para que un niño(a) sea
afiliado que no cuente con derechohabiencia a instituciones de seguridad social o algún
tipo de institución que le brinde servicios de salud; sin embargo, dado que es difícil dar
seguimiento continuo de la derechohabiencia de los padres y consecuentemente de los
hijos, es posible que en el transcurso del tiempo alguno de los padres adquiera dichos
beneficios y el menor pueda recibir atención en alguna de las instituciones de salud por
parte de alguno de los padres.
El cuadro 4.8 muestra el reporte de condición de derechohabiencia de los padres del
menor, donde es posible observar que la suma de porcentajes por columna da una cifra
mayor a 100, derivado de que la derechohabiencia no es excluyente y es posible que
las personas tengan derecho a recibir atención en más de una institución. Se esperaba
que casi el total de padres y madres reportaran que estaban afiliados al SPSS, sin
embargo se encontró que sólo el 85.7% de las madres y el 68% de los padres
mencionaron estar afiliados. Hubo una proporción importante sobre todo en las zonas
urbanas tanto de madres (10.3%), como de padres (23.8%) que reportaron no estar
afiliados a ninguna institución. Este hallazgo puede reflejar limitaciones en la
comunicación hacia la población acerca de su estado de afiliación al SPSS.
Cuadro 4.8. Proporción de madres y padres por condición de derechohabiencia a
instituciones de salud según tipo de localidad.
Madres
Condición de
derechohabiencia
Padres
Rural
Urbano
Total
Rural
Urbano
Total
IMSS
1.7
5.9
4.7
3.3
10.5
8.3
ISSSTE
0.3
0.8
0.7
0.0
0.0
0.0
SPSS
90.8
83.7
85.7
78.0
63.8
68.0
0.3
0.6
0.5
0.3
0.4
0.3
Seguro particular
0.1
0.2
0.2
0.1
0.1
0.1
Otra institución
0.0
0.0
0.0
0.3
1.1
0.8
Ninguna Institución
6.5
10.3
9.3
16.9
23.8
21.8
No sabe
1.3
1.2
1.3
1.7
1.4
1.5
101.0
102.8
102.3
100.7
101.1
100.9
PEMEX,
Defensa
Total
Marina
o
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
El cuadro 4.8 también muestra que hubo padres y madres que reportaron estar afiliados
a la seguridad social. El porcentaje fue mayor en las áreas urbanas que en las rurales
(8.3 vs. 5.9). En tal caso explorando la posibilidad de que uno de los menores pueda
recibir atención en alguna institución de seguridad social derivado de la
derechohabiencia de la madre o el padre, resultó que un 9.3% de los menores podrían
obtener el beneficio a través de alguno de los padres. Se observaron diferencias
estadísticamente significativas por tipo de localidad, ya que en lo urbano la proporción
ascendió a 11.4% y en lo rural a 3.4%.
4.8.6. Características de los hogares de niños afiliados al SMNG
Jefes(as) de hogar se refiere a las personas que fueron declaradas por la o el
informante clave, que en su mayoría fue la madre, como jefe(a) de hogar, considerando
el hogar como el grupo de personas que comparten un mismo gasto para comer, por lo
que no necesariamente corresponde al titular de la familia afiliada al SPSS.
El 85% de todos los hogares tenía jefatura masculina y solo 15% jefatura femenina.
Hubo diferencias por tipo de localidad, ya que las zonas urbanas declararon una mayor
proporción de jefaturas femeninas (17%) en comparación con las rurales (10%). El
promedio de integrantes de los hogares de los menores afiliados fue de 5.1 personas;
en las localidades rurales el promedio fue mayor con 5.3 personas, y en lo urbano de 5
personas y el promedio de integrantes según sexo del jefe no presentó diferencias. La
distribución por tamaño del hogar por sexo y tipo de localidad permitió identificar
diferencias porcentuales significativas (figura 4.6).
Figura 4.6. Distribución de los hogares de los niños afiliados al SMNG por tamaño
del hogar, según tipo de localidad y sexo del jefe del hogar.
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
En la figura anterior se puede ver que alrededor del 60% todos los tipos de hogares
contaban con 5 o menos integrantes. Por otro lado los hogares con tres o menos
integrantes y jefatura femenina tenían una proporción significativamente mayor, sobre
todo en las zonas rurales (30%) en comparación con los de jefatura masculina (18.2%).
4.8.7. Ocupación de los jefes(as) de hogar.
Una de las características más importantes consideradas como parte del estrato social,
de los individuos y los hogares, es la ocupación de los jefes del hogar. Vale la pena
mencionar que en el 74.4% de los jefes del hogar eran el padre (67.7%) o la madre
(6.7%) del menor afiliado. En tal caso debe considerarse que no siempre alguno de los
padres de los niños tiene la jefatura del hogar y por lo tanto la dinámica como la
composición del hogar se hace más compleja en términos de que en su mayoría puede
tratarse de hogares extensos y los padres no aportan el total o la mayor parte de los
recursos para el sustento del hogar. Aquellos que reportaron tener trabajo al momento
de la encuesta en su mayoría son obreros(as), jornaleros (as) o trabadores por su
cuenta. Casi el total de las jefas de hogar (95%) eran obreras o trabajaban por su
cuenta, en comparación con el 68% de los hombres en esa posición; pero cerca de un
tercio de los hombres era jornalero o peón. El 70% de las actividades en zonas urbanas
correspondió a obreros y personas que trabajaban por su cuenta en comparación con el
60% en las zonas rurales (Cuadro 4.9).
Cuadro 4.9. Distribución porcentual de los jefes(as) de hogares con niños
afiliados al SMNG por posición en la ocupación según sexo y tipo de localidad
Posición en la ocupación
Hombres
Mujeres
Rural
Urbano
Total
Jornalero(a) o peón
29.9
3.6
51.8
17.5
27.1
Empleado(a) u obrero(a)
50.4
65.2
29.9
60.5
52.0
Trabajador(a) por su cuenta
17.6
28.8
15.9
19.9
18.8
2.1
2.4
2.4
2.1
2.1
Otra ocupación
Total
100
100
100
100
100
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.8.8. Características de las viviendas con al menos un afiliado al SMNG por tipo
de localidad.
Las características de las viviendas en donde habita la población son de gran
importancia para la salud, ya que se asocian con la posible ocurrencia de
enfermedades, sobre todo en los casos en las cuales el piso es de tierra, el cual se
considera como una característica de marginación.
En la figura 4.7 muestra que la mayoría de las viviendas contaba con piso de cemento,
firme u otro tipo de material; sin embargo una proporción cercana al 22% de la
viviendas en zonas rurales y 11.2% en las urbanas el piso era de tierra.
Figura 4.7. Viviendas por tipo de piso según tipo de localidad de los niños
afiliados al SMNG
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
La disponibilidad de agua potable es uno de los servicios básicos que toda la población
debiera tener. El cuadro 4.10 muestra que alrededor del 85% de las viviendas contaba
con toma de agua potable, dentro o fuera de la vivienda; en el resto de las viviendas
sus habitantes necesitaban desplazarse a otra vivienda, a un pozo cercano o ríos, para
acceder a agua potable. Las diferencias por tipo de localidad son significativas, sobre
todo considerando que casi el 28% en zonas rurales no contaba con la disponibilidad de
tener agua entubada en su vivienda, a diferencia del 10.4% de la urbana.
Cuadro 4.10. Viviendas por disponibilidad de agua según tipo de localidad
Disponibilidad de agua
Tipo de localidad
Total
Urbano
Rural
Red pública dentro de la vivienda
62.7
70.5
42.7
Red pública fuera de la vivienda pero dentro del terreno
22.0
19.1
29.4
Otro (Otra vivienda, llave pública, pipa, pozo, rio, arroyo u otro)
15.3
10.4
27.9
100.0
100.0
100.0
Total
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
Hacinamiento en la vivienda
El hacinamiento es un indicador de marginación de una población, y forma parte del
Índice de Marginación que calcula el Consejo Nacional de Población (CONAPO). A
continuación se retoma la definición del concepto de hacinamiento y su
operacionalización de la metodología propuesta por el CONAPO (2005): En una
vivienda existe hacinamiento cuando duermen en un cuarto más de dos personas; esta
condición compromete además la privacidad de las personas ocupantes de viviendas
particulares, propiciando espacios inadecuados para actividades esenciales para su
desarrollo.
La metodología considera a una vivienda con algún grado de hacinamiento a aquellas
viviendas que cuentan con sólo un cuarto dormitorio y con tres o más ocupantes;
viviendas con dos cuartos-dormitorio y con cinco o más ocupantes; viviendas con tres
dormitorios y con siete o más ocupantes; y por último, viviendas con cuatro cuartosdormitorio y con nueve o más ocupantes. Este total de viviendas con algún nivel de
hacinamiento, se dividió entre la diferencia del total de viviendas particulares menos las
viviendas para las cuales no se especificó el número de dormitorios.
Los resultados del indicador anterior arrojan que el 82% de los afiliados al SMNG
habitaban en viviendas con algún nivel de hacinamiento, el 85% en zonas rurales y el
80% de las urbanas. Como indicador de referencia calculado bajo la misma
metodología, Chiapas fue la entidad con mayor grado de hacinamiento con 60.2%.
4.8.9. Equipamiento de la vivienda
La cantidad y tipo de artículos con los que cuenta una vivienda considerado como
equipamiento es otra de la características que se toman en cuenta para aproximarse al
estrato social de un individuo, familia, hogar o vivienda. En el caso de la población
afiliada al SMNG existieron diferencias significativas por tipo de localidad, como se
puede observar en el cuadro 4.11.
Específicamente en el caso de las viviendas sin equipamiento, aproximadamente 13.1%
de las viviendas en localidades rurales no cuentan con ningún equipo, en comparación
con el 1.9% en las zona urbanas. Los artículos menos reportados como disponibles en
la vivienda fueron la cisterna o aljibe (13.6%), automóvil o camioneta propios (18.9%) y
el teléfono (35.2%), y los que en su mayoría se reportaron como existentes fueron
televisión (90.8%) y estufa de gas (82.4%).
Comparando el equipamiento por tipo de localidad se observa que las mayores
diferencias con más de 20 puntos porcentuales por arriba favorables a las localidades
urbanas, fueron la disponibilidad de estufa de gas (61.9 vs 90.4%), lavadora (32.5% vs
54.7%) y refrigerador (51.1% vs 74.5%).
Cuadro 4.11. Proporción de viviendas de los afiliados al SMNG con artículos
considerados como equipamiento del hogar por tipo de localidad
Equipamiento
Vivienda
sin
equipamiento
Televisión
Videocasetera o DVD
Teléfono
Estufa de gas
Refrigerador
Lavadora
Automóvil o camioneta
propios
Cisterna o aljibe
Calentador de agua
(boiler)
Con
Rural
Sin
Total
Con
Urbano
Sin
Total
Con
Total
Sin
Total
13.1
86.9
100
1.9
98.1
100
5.0
95.0
100
81.4
18.6
100
94.4
5.6
100
90.8
9.2
100
33.2
66.8
100
48.3
51.7
100
44.1
55.9
100
23.7
76.3
100
39.7
60.3
100
35.2
64.8
100
61.9
51.1
32.5
38.1
48.9
67.5
100
100
100
90.4
74.5
54.7
9.6
25.5
45.3
100
100
100
82.4
68.0
48.5
17.6
32.0
51.5
100
100
100
15.0
85.0
100
20.4
79.6
100
18.9
81.1
100
6.5
11.6
93.5
88.4
100
100
16.4
27.5
83.6
72.5
100
100
13.6
23.0
86.4
77.0
100
100
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.9. Salud reproductiva y maternoinfantil
4.9.1. Historia reproductiva de la madre del niño beneficiario
Las madres de los niños beneficiarios tuvieron 2.5 embarazos en promedio, la mediana
fue de 2 y el rango fue de 1 a 17 embarazos; reportaron haber tenido 2 hijos (rango de
1 a 15). En el caso de las madres que tuvieron hijos fallecidos antes de los cinco años
(5%), la edad de fallecimiento más frecuente fue entre 0 y 28 días de edad, seguido por
la muerte de niños de 1 a 12 meses y el menor porcentaje correspondió a los mayores
de un año de edad (Cuadro 4.12).
Cuadro 4.12. Historia reproductiva de la madre del niño beneficiario
Variables
Total
Rural Urbana
Número de embarazos (Promedio de embarazos)
2.5
2.9
2.4
Mediana
2
2
2
Rango
(1,17) (1,17) (1,12)
Hijos nacidos vivos (Promedio de hijos nacidos vivos)
2.3
2.7
2.2
Mediana
2
2
2
Intervalo
(1,15) (1,15) (1,11)
Edad de fallecimiento. El 5.0 % de las madres tuvieron un hijo que falleció antes
de los cinco años de edad (porcentaje en cada grupo de edad)
0-28 días
62.7
60.4
64.0
1 a 12 meses
27.0
25.5
27.9
Más de 12 meses
10.3
14.0
8.1
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.9.2. Cuidado prenatal
La mayoría (98%) de las madres refirieron haber acudido a control prenatal y en ambas
áreas, urbana y rural, los porcentajes de asistencia fueron similares. Asimismo, 81% de
las madres refirieron haber iniciado la atención prenatal en el primer trimestre, lo cual
resulta importante, dado que es un criterio de calidad apropiada. En lo referente a la
institución que otorgó la atención prenatal, la mayoría habían acudido a las clínicas de
la Secretaría de Salud (77.8%) y este porcentaje fue mayor en el área rural (86.3%). En
segundo lugar, acudieron a servicios médicos privados (20%) y las madres del área
urbana fueron quienes acudieron más frecuentemente (23%) y en tercer lugar a
instituciones de seguridad social (5%). Con respecto al personal que otorgó la revisión
prenatal, los médicos fueron quienes más frecuentemente la otorgaron (96.9%)
seguidos de enfermeras (14.4%) y de parteras (7%). Estas últimas fueron más
frecuentemente mencionadas en el área rural (10%) que en la urbana (4.8%) (Cuadro
4.13)
Cuadro 4.13. Cuidado prenatal de la madre del niño beneficiario del SMNG; inicio
de la atención, institución y personal de salud que otorgo la atención.
Total
Variable
N
Acudió a atención prenatal
Rural
%
N
Urbana
%
N
%
1 484 633
Si
1 467 206 98.8 410 727 98.7 1 056 479 98.9
No
17 427
1.2
5 392
1.3
12 035
1.1
Meses de embarazo en que inició atención prenatal 1 467 206
Primer trimestre
1 193 507 81.3 328 198 79.9
Segundo trimestre
244 486 16.7
Tercer trimestre
Institución en la que se realizó el control prenatal
Centros de Salud SSA/IMSS Oportunidades
Instituciones de seguridad social
Servicios médicos privados
Otros
29 213
1
2.0
74 969 18.3
7 560
1.8
865 309 81.9
169 517 16.0
21 653
2.0
1 503 982
1 141 737 77.8 357 239 86.3
64 442 4.4
297 803 20.3
23 049 1.6
9 854 2.4
47 033 11.4
5 648 1.4
784 498 72.0
54 588 5.0
250 770 23.0
17 401 1.6
Personal de salud que realizó la revisión2
1 645 909
Médico
1 421 925 86.4 392 108 85.0 1 029 817 86.9
Enfermera
Promotora o asistente de salud
Partera
Otro
212 946 14.5
11 038
0.8
102 654
10 940
7.0
0.7
65 090 14.1
4 162
147 856 12.5
0.9
6 876
0.6
46 316 10.0
1 501 0.3
56 338
9 439
4.8
0.8
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.9.3. Consumo de ácido fólico y hierro durante el embarazo
La suplementación de ácido fólico y hierro durante el embarazo forma parte de un buen
control prenatal, dados sus efectos benéficos en el desarrollo del producto. El consumo
de ácido fólico previene defectos del cierre del tubo neural como espina bífida y el
consumo de hierro por la madre mantiene concentraciones apropiadas de hemoglobina.
La mayoría refirieron haber consumido ácido fólico (92.7%), sin embargo, únicamente el
23.9% lo consumieron de forma apropiada (a partir del primer mes y hasta el tercer mes
o más de embarazo); con respecto a la ingesta de hierro, el 86.8% refirieron haberlo
consumido durante el embarazo, y el consumo apropiado fue más alto (60%) en
comparación con el del ácido fólico. Adicionalmente se preguntó acerca del consumo de
suplemento Nutrivida, el cual es un suplemento alimentario otorgado por el Programa
Oportunidades. El 64.7% refirieron su consumo y éste fue mayor en el área rural que en
la urbana (75.8% y 52.7%, respectivamente) (Cuadro 4.14).
Cuadro 4.14. Consumo de ácido fólico, hierro y suplemento Nutrivida durante el
embarazo
Variable
Total
N
Rural
%
N
Consumió acido fólico
Si
Urbana
%
N
416 110
1 068 100
90.2 1 002 196
%
1 377 322
92.7
375 126
No
106 888
7.2
40 984
9.8
65 904
6.2
Consumo apropiado de acido
fólico (a partir del primer mes y
hasta el tercer mes o más)
355 341
25.8
83 322
22.2
272 019
27.1
1 016 232
74.2
290 596
77.5
725 636
72.4
Consumo inapropiado (inicio
después del mes 1,
independientemente de la
duración)
Consumo de hierro
Si
416 110
93.8
1 068 100
1 288 446
86.8
345 038
82.92
943 408
88.3
No
195 764
13.2
71 072
17.08
124 692
11.7
Consumo apropiado de hierro
(6 o más meses)
904 310
70.1
241 757
70.1
662 553
70.2
Consumo inapropiado de hierro
(5 o menos meses)
382 723
29.9
103 076
29.9
279 647
29.6
Consumo de suplemento
Nutrivida
142 766
131 595
Si
177 491
64.7
108 180
75.8
69 311
52.7
No
96 870
35.3
34 586
24.2
62 284
47.3
Meses promedio de consumo
durante el embarazo del
suplemento Nutrivida
6.7
6.7
6.6
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.9.4. Ocurrencia de complicaciones durante el embarazo
La aparición de complicaciones en el embarazo tiene múltiples consecuencias, las
cuáles potencialmente pueden afectar en forma importante a la madre y al producto.
Por ejemplo, la aparición de infecciones urinarias está relacionada con mayor
frecuencia de parto prematuro, mientras que la hipertensión está asociada a
prematurez. En la muestra analizada, la complicación más frecuente de los embarazos
de las madres de los niños afiliados fue la amenaza de aborto (17%), seguida de las
infecciones urinarias y de hipertensión en el embarazo. Aproximadamente el 52% de las
madres no tuvieron ninguna complicación o bien alguna complicación no relacionada
con el embarazo (Cuadro 4.15).
Cuadro 4.15. Complicaciones durante el embarazo
Total
Variable
N
Amenaza de aborto
Diabetes
Hipertensión
Eclampsia
Infección urinaria
Otras complicaciones
Ninguna
complicación/Otra
complicación no relacionada
con el embarazo
Rural
%
N
Urbano
%
N
%
257 058
17.3
58 690
4.0
198 368
13.4
17 318
1.2
4 615
0.3
12 703
0.9
167 434
11.3
40 419
2.7
127 015
8.6
5 170
0.3
2 275
0.2
2 895
0.2
282 270
19.0
54 222
3.7
228 048
15.4
27 713
1.9
6 360
0.4
21 353
1.4
781 811
52.6
255 180
17.2
526 631
35.5
4.9.5. Condiciones de la atención del parto
Las condiciones al nacimiento son un indicador reconocido de la calidad de la atención
prenatal y natal y también de las condiciones de salud de la madre. En forma directa
también son indicadores de acceso y utilización de los servicios de salud.
En lo referente a la duración del embarazo, el 15% fueron partos prematuros (antes de
la semana 38) y el 80% fueron partos de embarazos a término. La forma de resolución
del embarazo fueron: partos (63%), cesáreas de urgencia (24.5%) y programadas
(12%). Este porcentaje resulta alto en comparación con el referente internacional de la
Organización Mundial de la Salud, el cual establece que un porcentaje deseable de
cesáreas es de 20%. El sitio de atención del parto más frecuente fueron las
instalaciones de la Secretaría de Salud (75.7%) y en segundo lugar los consultorios y
hospitales privados (11%).
En lo referente a las complicaciones, el 82% de las madres refirieron no haber tenido
ninguna complicación, lo cual es de llamar la atención al compararlo con la proporción
de mujeres que tuvieron alguna cesárea. Este hallazgo indica de forma indirecta la
posibilidad de que una alta proporción de cesáreas fueron realizadas injustificadamente.
En lo que respecta a las complicaciones, la más frecuentemente registrada fue la
hipertensión (preeclampsia), 6%, porcentaje similar a lo reportado en la literatura. Los
partos son atendidos en su mayor parte por médicos (92.7%) y en el área rural, este
porcentaje es menor (84.9%) lo cual también es un indicador de la necesidad de
promover la presencia de personal de salud en las áreas rurales (Cuadro 4.16).
Cuadro 4.16. Condiciones de la atención del parto
Total
Características
N
Rural
%
n
Urbana
%
n
%
Semanas de embarazo en que ocurrió el parto
≤25
271
0.0
0
0.0
271
0.0
33 925
2.2
8 486
2.0
25 439
2.3
33-37
203 242
13.4
44 753
10.5
158 489
14.5
38-41
1241 451
81.6
363 439
85.4
878 012
80.2
32 490
2.1
6 059
1.4
26 431
2.4
26-32
≥42
Tipo de parto
Parto normal
965 914
63.5
294 604
69.3
671 310
61.3
Cesárea por urgencia
372 495
24.5
92 632
21.8
279 863
25.6
Cesárea programada
181 737
12.0
37 794
8.9
143 943
13.1
1 150 616
75.7
312 983
73.6
837 633
76.5
IMSS Oportunidades
15 376
1.0
6 426
1.5
8 950
0.8
IMSS
77 333
5.1
13 831
3.3
63 502
5.8
ISSSTE
4 786
0.3
833
0.2
3 953
0.4
Marina / Defensa
3 005
0.2
396
0.1
2 609
0.2
393
0.0
214
0.1
179
0.0
167 575
11.0
32 229
7.6
135 346
12.4
Casa de la partera
19 691
1.3
9 937
2.3
9 754
0.9
Casa de la embarazada
59 281
3.9
44 047
10.4
15 234
1.4
1 010
0.1
487
0.1
523
0.0
16 196
1.1
2 707
0.6
13 489
1.2
Presión alta o preeclampsia
98 543
6.5
22 705
5.3
75 838
6.9
Contracciones o dolores de parto con duración de
12 horas o más
61 998
4.1
12 630
3.0
49 368
4.5
Lugar de atención
SSA Centro de salud u hospital
PEMEX
Consultorio u hospital privado
Otro lugar
Otra institución de salud
Complicación
Hemorragia vaginal abundante después del parto
55 025
3.6
13 578
3.2
41 447
3.8
Fiebre alta y secreción vaginal con mal olor
33 846
2.2
9 157
2.2
24 689
2.3
5 469
0.4
1 660
0.4
3 809
0.3
Convulsiones o ataques que no hayan sido
causados por fiebre
Otras complicaciones relacionadas con el parto
7 779
0.5
2 435
0.6
5 344
0.5
51 790
3.4
10 473
2.5
41 317
3.8
Ninguna
1 251 896
82.4
363 698
85.5
888 198
81.2
Médico
Otra complicaciones NO relacionadas con el parto
Personal
1 409 152
92.7
361 139
84.9
1 048 013
95.7
Enfermera
21 693
1.4
7 313
1.7
14 380
1.3
Promotora, auxiliar o asistente de salud, partera
55 075
3.6
37 527
8.8
17 548
1.6
9 385
0.6
7 940
1.9
1 445
0.1
10 290
0.7
6 129
1.4
4 161
0.4
1 832
0.1
1 337
0.3
495
0.0
Pariente o familiar
Otra persona
Nadie
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.9.6. Peso al nacimiento
El peso al nacimiento es un indicador importante del estado de salud de los recién
nacidos. Aproximadamente el 9.7% de los niños pesaron menos de 2500 grs. al
nacimiento. Esta cifra es similar a la reportada para poblaciones en condiciones
socioeconómicas similares. La mayor parte de los niños fueron de peso normal (pesos
entre 2,501 y 4,000 g). Es de llamar la atención que el peso bajo al nacimiento fue
ligeramente más frecuente en el área urbana; aunque esto puede ser debido a que las
madres del área urbana pudieron tener mejor información que las del área rural (Cuadro
4.17).
Cuadro 4.17. Peso al nacimiento
Peso al nacer
(gramos)
Hasta 1 000
Total
N
Rural
%
N
Urbana
%
n
%
5 482
0.4
2 836
0.7
2 646
0.2
De 1 001 a 1 500
10 212
0.7
2 415
0.6
7 797
0.7
De 1 501 a 2 500
130 675
8.6
33 738
7.9
96 937
8.9
De 2 501 a 4 000
1 286 064
84.6
349 163
82.1
936 901
85.6
49 871
3.3
14 297
3.4
35 574
3.2
Mayor a 4000
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.9.7. Acciones necesarias para la atención al nacer, de los niños
beneficiarios del programa SMNG
Se les preguntó a las madres acerca de algunas acciones en materia de atención a la
salud que los recién nacidos hubiesen requerido. En la mayor parte de los casos
(89.6%) no se requirió acción alguna. En cuanto a las acciones requeridas, el 9%
requirió de incubadora y el 2.4% requirieron terapia intensiva, situación similar en el
área rural y urbana (Cuadro 4.18).
Cuadro 4.18. Atención al nacimiento
Atención al nacer
No requirió acción alguna
Requirió incubadora
Fue necesario trasladarlo al(a otro) hospital
Requirió terapia intensiva
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
Total
n
1 361 943
141 594
26 233
36 307
%
89.6
9.3
1.7
2.4
Rural
n
%
389 441 91.6
31 327
7.4
7 096
1.7
8 433
2.0
Urbana
n
%
972 502 88.8
110 267 10.1
19 137
1.7
27 874
2.5
4.9.8. Institución que otorgó la atención
Se exploró la institución que proporcionó la incubadora, el traslado o bien la atención en
terapia intensiva. La Secretaría de Salud fue la institución que más frecuentemente
otorgó estos tres servicios. Las proporciones son distintas en cuanto a la segunda
institución. En el caso de las incubadoras y de los traslados, el segundo lugar
corresponde a los servicios privados, en cambio, el IMSS es la segunda institución,
después de la Secretaría de Salud, que otorga servicios de terapia intensiva (5.4%)
(Cuadro 4.19)
Cuadro 4.19. Institución de salud que otorgó la atención.
Lugar de atención
SSA Centro de salud u hospital
Incubadora
n
Traslado
%
n
Terapia intensiva
%
n
%
Total
n
%
105 257
74.3
20 801
79.3
31 605
IMSS Oportunidades
2 365
1.7
0
0.0
0
0.0
2 365
1.2
IMSS
9 651
6.8
1 494
5.7
1 975
5.4
13 120
6.4
ISSSTE
836
0.6
0
0.0
263
0.7
1 099
0.5
Marina / Defensa
112
0.1
0
0.0
0
0.0
112
0.1
95
0.1
0
0.0
95
0.3
190
0.1
17 759
12.5
2 393
9.1
1 043
2.9
21 195
10.4
Cruz Roja
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
Otro lugar
5 519
3.9
1 545
5.9
1 326
3.7
8 390
4.1
141 594 100.0
26 233
100.0
36 307
PEMEX
Consultorio u hospital privado
Total
87.0 157 663
77.2
100.0 204 134 100.0
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.10.
Alimentación y estado de nutrición
4.10.1. Lactancia y alimentación
Lactancia
En la población estudiada, se encontró un alto porcentaje de niños que recibieron, en
sus primeros tres días de vida, diversos líquidos diferentes a la leche materna, que
incluyeron leche de fórmula, agua, té y otros líquidos. Destaca que únicamente el
(43.2%) de los niños, recibieron solo leche materna en sus primeros tres días. El inicio
adecuado de la práctica de la lactancia materna, según este indicador, es más
frecuente en la población urbana en comparación a la población rural. La mayor
diferencia en la práctica de la lactancia al inicio de la vida entre las localidades urbanas
y rurales corresponde a una muy elevada proporción de niños que en los primeros tres
días de vida ingieren leche no materna (28.4% y 21.4%, respectivamente) (Cuadro
4.20).
Cuadro 4.20. Ingestión de leche y otros líquidos en los primeros tres días de vida
de los niños beneficiarios del programa SMNG
Localidad
Nacional
Urbana
Rural
N= 1520494
N= 1095116
N= 425378
%
%
%
Solo leche materna
43.2
41.8
47.0
Leche no materna
27.3
28.4
21.4
Agua simple
12.1
12.3
12.0
Té
22.0
21.5
23.5
Otro líquido
0.9
0.9
0.1
Tipo de leche o líquido
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
La duración de la lactancia materna en los niños que ya no eran amamantados al
momento de la encuesta, nos señala la acelerada transición de la lactancia materna a la
alimentación familiar. Al final del quinto mes de vida, para el cual la Organización
Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva, encontramos ya un
porcentaje importante de niños que ya no ingieren este alimento. El abandono de la
lactancia materna es más rápido en las localidades urbanas que en las localidades
rurales (Cuadro 4.21).
Cuadro 4.21. Duración de la lactancia materna en niños que en el momento de la
entrevista ya no eran amamantados
Nacional
Localidad
Rural1
Urbana
Meses
N
%
%
acumulado
%
%
acumulado
%
%
acumulado
<1
44,986
5.1
5.1
5.7
5.7
3.6
3.6
1
53,785
6.1
11.3
7.0
12.6
3.7
7.2
2
58,219
6.7
17.9
7.2
19.8
5.1
12.3
3
80,060
9.1
27.1
10.1
29.9
6.1
18.5
4
42,769
4.9
32.0
5.1
35.1
4.1
22.6
5
31,949
3.7
35.6
3.8
38.8
3.3
25.9
6
120,443
13.8
49.4
14.5
53.4
11.5
37.4
7
47,371
5.4
54.8
5.8
59.1
4.4
41.8
8
73,472
8.4
63.2
8.3
67.4
8.7
50.4
9 a 11
84,398
9.6
72.8
9.1
76.5
11.1
61.6
12 a 17
190,938
21.8
94.6
18.9
95.4
30.6
92.2
18 y más
47,425
5.4
100.0
4.6
100.0
7.8
100.0
Total
875,815
100
1
100
p<0.001 en comparación a localidades urbanas
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
100
La proporción de mujeres que lactaban al momento de la encuesta, no nos informa de
diferencias importantes entre las poblaciones urbana y rural. La proporción de niños que
lactan, dividida por mes de edad de los niños refleja que las prácticas de lactancia
materna no son estables (Cuadro 4.22).
Cuadro 4.22. Proporción de niños que reciben lactancia materna, al momento de
la entrevista, en niños beneficiarios del SMNG
Localidad
Edad
Nacional
Urbana
Rural
Edad
N= 977655
N= 663136
N= 314519
(meses)
%
%
%
6
12.5
12.1
13.6
7
22.2
23.9
16.7
8
25.7
27.5
21.6
9
19.4
19.1
20.3
10
22.0
25.9
13.1
11
29.5
31.7
24.3
12 a 17
28.25
27.6
29.6
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
Alimentación complementaria
La alimentación complementaria, recomendada por diversas autoridades sanitarias y
académicas, debe iniciarse a partir del sexto mes, como lo vimos en el punto anterior,
tiene un cumplimiento muy bajo en la población mexicana. El establecimiento paulatino
de la ingestión regular de diversos alimentos es concomitante a la disminución de leche
materna ingerida por los niños. Las repercusiones en la salud y en el crecimiento serán,
por supuesto, conforme a la edad en que se establecen dichas ingestiones regulares.
En los niños beneficiarios del SMNG la ingestión de líquidos diferentes a la leche
materna durante el primer semestre de vida es común; el agua simple, el agua
endulzada, los jugos y el té son muy frecuentes al terminar el primer trimestre de vida,
tanto en las localidades urbanas, como en las rurales: un consumo tan frecuente como
lo es el de leche diferente a la materna. El consumo de refrescos aparece
tempranamente con una presencia no importante, sin embargo, para el sexto mes, los
porcentajes para las localidades urbanas y rurales son ya de 11.1% y 16.0%,
respectivamente. De igual forma, la introducción de granos y leguminosas se inicia
tempranamente, alrededor del tercer mes, y al parecer con mayor frecuencia que las
frutas y verduras, particularmente en las localidades rurales. El consumo de carnes y
derivados lácteos no es muy importante durante el primer semestre, no obstante, a
partir del sexto mes uno de cada cinco niños recibe estos alimentos. La ingestión de
frituras, galletas, dulces y pastelillos cobran importancia a partir del sexto mes, en el
cual ya uno de cada cuatro niños las consume regularmente (Cuadro 4.23).
Cuadro 4.23. Edad, en meses, en la cual se ha establecido la ingestión regular de alimentos y grupos de alimentos en los niños
beneficiarios del SMNG
Agua simple
Nacional
Edad
L. Urbana L. Rural
Leche no materna
Leche LICONSA
Agua endulzada, té, jugos, caldos
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional
L. Urbana
L. Rural
Refrescos o sodas
Avena, arroz, frijol, lentejas, habas
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional
L. Urbana
L. Rural
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
1254374
878315
376059
779491
587831
191660
99761
82413
17348
1098522
806424
292098
147385
91452
55933
617264
447496
169768
0.2
0.0
0.9
0.4
0.5
0.0
< 1 mes
%
10.3
9.2
13.2
27.7
26.7
30.7
5.0
3.9
9.6
1.2
1.5
0.4
1 mes
%
6.9
7.7
4.9
7.6
7.0
9.4
1.8
2.2
0.0
0.7
0.7
0.5
2 meses %
9.6
10.4
7.5
7.8
8.3
6.5
3.9
4.0
3.3
3.1
3.7
1.6
1.2
1.1
1.7
0.8
1.1
0.0
3 meses %
18.4
18.8
17.5
8.2
8.9
5.9
4.3
5.3
0.0
12.7
15.1
6.5
1.8
1.8
1.9
2.9
3.5
1.6
4 meses %
16.8
17.3
15.7
5.6
6.0
4.3
5.9
7.3
0.0
14.3
14.5
13.6
1.5
1.1
2.4
9.3
9.4
9.1
5 meses %
7.5
6.6
10.0
3.6
3.6
3.6
5.2
4.8
6.7
13.0
12.6
14.2
4.2
3.7
5.3
7.2
7.2
7.1
6 meses %
14.7
12.0
21.6
10.6
10.7
10.4
7.9
7.0
11.9
29.3
27.2
35.0
12.5
11.1
16.0
24.9
24.5
25.8
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
Cuadro 4.23 (continuación). Edad, en meses, en la cual se ha establecido la ingestión regular de alimentos y grupos de alimentos
en los niños beneficiarios del SMNG.
Edad
Huevo
Frutas y verduras
Carnes enteras o en puré
Derivados lácteos
NUTRISANO*
Frituras, galletas, dulces o pastelitos
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional L. Urbana L. Rural
Nacional
L. Urbana
L. Rural
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
299459
206634
92825
1029716
764433
265283
412968
315245
97723
449155
318779
130376
155646
75632
80014
287835
202890
84945
< 1 mes
%
0.3
0.3
0.3
0.2
0.2
0.1
0.4
0.4
0.4
0.3
0.4
0.3
2.2
2.4
1.9
0.1
0.1
0.3
1 mes
%
0.2
0.2
0.1
0.2
0.1
0.2
0.1
0.2
0.1
0.1
0.1
0.0
0.9
1.3
0.5
0.2
0.2
0.1
2 meses
%
0.4
0.4
0.4
1.4
1.6
0.7
0.4
0.4
0.5
0.7
0.6
0.9
3.0
2.8
3.2
0.3
0.3
0.3
3 meses
%
2.3
2.7
1.5
9.5
10.5
7.2
3.2
3.5
2.3
4.0
4.0
4.1
6.5
7.7
5.3
1.3
1.3
1.4
4 meses
%
3.7
3.6
3.7
18.1
19.0
15.7
6.5
7.1
5.0
6.0
5.6
7.0
9.4
8.4
10.4
3.6
3.7
3.2
5 meses
%
4.9
4.8
5.2
12.2
12.7
11.0
5.9
5.9
5.8
6.9
6.7
7.3
4.4
3.6
5.2
4.5
4.4
4.8
6 meses
%
14.2
12.8
17.6
28.1
27.5
29.4
20.5
20.8
19.6
19.1
18.8
20.0
31.6
29.7
33.6
14.4
13.6
16.5
* suplemento alimenticio (papilla) del Programa Oportunidades
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
El patrón de establecimiento de ingestión regular de los alimentos incluidos en
esta encuesta no difiere mucho entre las los niños de localidades urbanas y
rurales: para algunos alimentos, el establecimiento ocurre más tempranamente en
las localidades urbanas (agua simple, leche en polvo o líquida, frutas y verduras y
carnes), mientras que en otros el establecimiento es más temprano en las
localidades rurales (lácteos y frituras, galletas, dulces y pastelillos) (Cuadro 4.24).
Cuadro 4.24. Edad, en meses, en la cual se ha establecido la ingestión regular de
alimentos y grupos de alimentos en los niños beneficiarios del SMNG1
Edad de inicio (meses)
Localidad
Nacional
Agua simple
Leche en polvo o líquida
Leche LICONSA en polvo o líquida
Agua endulzada, té, jugos, caldos
Refrescos o sodas
Avena, arroz, frijol, lentejas, habas
Huevo
Frutas y verduras
Carnes enteras o en puré
Derivados lácteos
NUTRISANOb
Frituras, galletas, dulces o pastelitos
Rural a
Urbana
Media
D.E.
Media
D.E.
Media
D.E.
4.7
2.8
4.6
2.7
4.9
3.0
6.1
4.3
5.9
4.2
6.9
4.5
9.0
4.6
9.0
4.6
8.9
4.6
5.9
2.5
5.9
2.6
6.1
2.6
10.8
4.0
10.8
4.0
10.7
4.2
7.8
3.2
7.8
3.2
7.9
3.3
9.6
3.6
9.6
3.6
9.3
3.6
6.2
2.8
6.1
2.7
6.6
2.9
8.7
3.8
8.6
3.7
9.1
4.0
8.6
3.7
8.7
3.7
8.3
3.6
7.4
3.9
7.5
3.9
7.4
3.9
9.9
4.0
10.0
4.0
9.7
3.9
1
N= 1520494: a p<0.001 en comparación a localidad urbana, para todos los alimentos,
suplemento alimenticio (papilla) del Programa Oportunidades.
b
81
En conjunto, se puede describir a la introducción de alimentos en esta población
con los siguientes puntos: a) uso a edad muy temprana de líquidos con y sin
contenido calórico que tienen un impacto negativo en el proceso de lactancia
materna; b) sustitución temprana de la leche materna por leche de fórmula; alta
frecuencia de ingestión de azúcares a través de líquidos y sólidos; introducción
temprana de alimentos de compleja digestión como son carnes y algunas
leguminosas. A pesar de lo anterior, vemos que la población restringe en gran
magnitud la ingestión de alimentos durante el primer semestre de vida. Al concluir
el primer semestre, parece liberalizarse, al niño de las restricciones y con ello,
darle una alimentación que no le corresponde de acuerdo con la edad y que
seguramente le ocasionará consecuencias en saludes inmediatas y mediatas.
4.10.2. Estado de nutrición
4.10.2.1. Diagnósticos antropométricos
El 77.9% de los beneficiarios del SMNG obtuvieron, de acuerdo a su peso y su
longitud, el diagnóstico de normalidad en su estado de nutrición; esta calificación
de normalidad fue más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (80.4%
y 75.5%, respectivamente). Como complemento, asignamos al 21.1% de los niños
uno o más diagnósticos de alteración del estado de nutrición, con base en los
indicadores señalados en la metodología. Las prevalencias de las diferentes
formas de desnutrición fueron las siguientes: 4.8% para peso bajo, 12.2% para
desmedro y 3.9% para emaciación. La prevalencia de sobrepeso fue de 6.1%. Se
aprecia que las prevalencias de peso bajo y de emaciación tienen una tendencia a
la disminución conforme se incrementa la edad de los niños, mientras que las
prevalencias de desmedro y de sobrepeso se incrementan. (Cuadro 4.25).
82
Cuadro 4.25. Estado de nutrición de los niños beneficiarios del SMNG
6 a 11
EDAD
12 a 23
>23
Total
N= 394470
%
N= 855351
%
N= 264137
%
N= 1513958
%
Femenino
83.5
79.1
79.9
80.4
Masculino
77.6
73.9
77.4
75.5
Total
80.5
76.5
78.7
77.9
Femenino
3.9
3.3
4.8
3.7
Masculino
Total
2
Desmedro
6.6
5.7
4.4
5.7
5.3
4.5
4.6
4.8
Femenino
6.3
10.5
11.0
9.5
Masculino
Total
3
Emaciación
11.5
17.2
12.8
14.9
9.0
13.9
12.0
12.2
Femenino
3.7
2.8
2.9
3.1
Masculino
Total
4
Sobrepeso
6.4
4.1
4.2
4.7
5.18
3.5
3.5
3.9
Femenino
5.5
7.2
6.0
6.6
Diagnóstico
Normal
Peso bajo
1
3.5
6.5
6.2
5.7
Masculino
Total
4.5
6.9
6.1
6.13
1
2
3
Indicador Peso/Edad < -2 Z; Indicador Talla/Edad < -2Z; Índice de masa corporal < -2
Z; 4Índice de masa corporal > 2Z, con base en el estándar de crecimiento propuesto por la
OMS en 2006.
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
83
En las localidades urbanas encontramos, en comparación con las rurales, una
mayor prevalencia de diagnóstico de normalidad, pero también mayores
prevalencias de los diagnósticos de alteración de masa corporal, emaciación y
sobrepeso. Entre los niños de las localidades rurales, encontramos, en
comparación a la contraparte urbana, mayores prevalencias de peso bajo y de
desmedro. En este marco de diferencias de prevalencias entre edades, tipo de
localidad y sexo, tenemos subgrupos con muy diversos niveles de desnutrición,
entre los que destaca el de niños con edad mayor a 23 meses y residentes de
localidades rurales, entre quienes se encuentran las más altas prevalencias de
desmedro (22% en el sexo masculino) y de sobrepeso (7.4% en el sexo femenino)
(Cuadro 4.26).
Cuadro 4.26. Estado de nutrición en niños beneficiarios del SMNG
Localidad Urbana
Localidad Rural
Edad en meses
6 a 11
12 a 23
Edad en meses
>23
Total
6 a 11
12 a 23
>23
Total
N= 283959 N= 619946 N= 185663 N= 1089568 N= 110511 N= 235405 N= 78474 N= 424390
%
%
%
%
%
%
%
%
Normal
Femenino
83.3
80.2
82
81.3
84.2
76.5
75
78.2
Masculino
79.1
73.4
81.5
76.3
74.0
75.1
68.3
73.5
Total
81.1
76.8
81.7
78.7
78.9
75.9
71.5
75.9a
Femenino
4.3
3.3
4.9
3.8
2.9
3.3
4.8
3.5
Masculino
5.5
5.7
2.3
5.1
9.5
5.6
9.1
7.3
Total
4.9
4.6
3.6
4.5
6.4
4.5
7.1
5.5a
Femenino
6.5
9.0
8.5
8.3
6.0
14.3
17.3
12.7
Masculino
10.2
16.6
8.4
13.5
14.8
18.5
22.8
18.5
Total
8.4
12.9
8.5
11.0
10.6
16.6
20.2
15.7a
Femenino
3.6
2.8
4.2
3.2
4.2
2.8
Masculino
6.6
4.9
3.8
5.2
6.0
2.2
5.1
3.8
Total
5.1
3.9
3.9
4.2
5.3
2.6
2.7
3.3a
Peso bajo1
Desmedro2
Emaciación3
Sobrepeso4
84
2.7
Femenino
6.4
7.3
5.4
6.8
3.1
6.9
7.4
6.1a
Masculino
Total
3.4
4.9
7.1
7.2
6.8
6.1
6.1
6.4
3.6
3.5
5.0
6.0
4.8
6.1
4.6
5.4
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.10.2.2. Anemia
La prevalencia de anemia en los niños beneficiarios del SMNG fue de 29.9%:
29.1% en las localidades urbanas y 31.7% en las localidades rurales. Las menores
prevalencias se encontraron en los niños mayores de 2 años, con 17.3% (Cuadro
4.27).
Cuadro 4.27. Prevalencia de anemia1 en los niños beneficiarios del SMNG
Tipo de localidad
Edad
Nacional
Urbana
Rural
(meses)
N
%
N
%
N
%
6 a 11
416209
26.6
294442
26.6
121767
26.5
12 a 17
403818
38.0
294490
36.0
109328
43.5a
18 a 23
392072
33.7
285003
33.4
107069
34.3a
24 y más
273003
17.3
196179
16.3
76824
19.6a
Total
1485102
29.9
1070114
29.1
414988
31.7a
1
Hemoglobina <9.5g/dl en niños de 6 a 11 meses y <11g/dl en niños con 12 y más meses
de edad; ap<0.001 en comparación a localidad urbana.
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
A nivel nacional, la prevalencia de anemia fue mayor en el sexo masculino que en
el femenino (33.6% y 25.4%, respectivamente); la población con mayor
prevalencia fue la de sexo masculino de las localidades urbanas (34.5%), y de
ésta, los niños durante el segundo año de vida, con 40.0%. El grupo con menor
afectación fue el de sexo femenino mayor de 2 años de edad residentes de
localidades urbanas, con 4.9% (Cuadro 4.28).
85
86
Cuadro 4.28. Prevalencia de anemia1 por sexo y edad en los niños
beneficiarios del SMNG
Tipo de localidad
Nacional
Urbana
Rural
N
%
N
%
N
%
6 a 11 meses
232095
31.1
159916
33.7
72179
25.4a
12 a 23 meses
405178
40.1
302816
40.0
102362
40.3b
>23 meses
175206
21.8
127679
22.5
47527
19.9b
812479
33.6
590411
34.5
222068
31.1b
6 a 11 meses
184114
20.8
134526
18.1
49588
28.1b
12 a 23 meses
390712
31.6
276677
29.0
114035
37.7b
>23 meses
97797
9.2
68500
4.9
29297
19.1b
672623
25.4c
479703
22.5c
192920
32.4b,c
Sexo Masculino
Total
Sexo Femenino
Total
1
Hemoglobina <9.5g/dl en niños de 6 a 11 meses y <11g/dl en niños con 12 y más meses de edad;
p<0.05 en comparación a localidad urbana; bp<0.001 en comparación a localidad urbana;
c
p<0.001 en comparación a sexo masculino.
a
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
4.11.
Uso de servicios médicos preventivos y vacunación
4.11.1. Carnet de citas y acciones preventivas
El cuadro 4.35 muestra la disponibilidad de carnet de citas y servicios preventivos.
Un bajo porcentaje del total de los niños contaba con carnet de citas (23.3%), de
los cuáles, el mayor porcentaje correspondió a los del área urbana (16.7%),
seguidos por los del área rural (6.6%). (Cuadro 4.35).
87
En promedio, los niños recibieron 6 revisiones preventivas. Las acciones
preventivas realizadas en orden de frecuencia fueron las siguientes:
suplementación de vitamina A (29.4%); suplementación de hierro (20.7%); prueba
de agudeza auditiva (15.0%); prescripción de antiparasitarios (14.9%); prueba de
agudeza visual (11.3%). Los porcentajes observados fueron considerablemente
más altos en las áreas urbanas que en las áreas rurales. Este mayor porcentaje
probablemente obedece a la mejor cobertura de servicios preventivos y de las
semanas nacionales de vacunación en las áreas urbanas (Cuadro 4.29).
Cuadro 4.29. Disponibilidad de carnet de citas y uso de servicios preventivos
Total
Característica
Total
n
Cuenta con carnet de citas o de control del niño sano
Revisiones preventivas realizadas (Promedio)
Rural
%
n
Urbano
%
n
%
354 325 23.3 100 323
6.6 254 002 16.7
976 839
6.6 662 494
5.7
8.1
6.0 314 345
Prueba de agudeza visual
159 110 11.3
44 391
3.1 114 719
Prueba de agudeza auditiva
212 016 15.0
56 084
4.0 155 932 11.1
Suplemento de hierro
292 475 20.7
92 570
6.6 199 905 14.2
Suplemento de vitamina A
414 609 29.4 140 329 10.0 274 280 19.5
Prescripción de antiparasitarios
210 544 14.9
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
88
89 455
6.3 121 089
8.6
Se analizó también la provisión de atenciones preventivas por institución y se
observó que la Secretaría de Salud es la institución que más frecuentemente
otorgó este tipo de acciones; se observó que esta institución tuvo una mayor
proporción de niños atendidos en áreas rurales que en áreas urbanas. El segundo
lugar lo ocuparon los servicios médicos privados. En tercer lugar fue el grupo de
las localidades urbanas. Las instituciones de seguridad social tuvieron porcentajes
considerablemente menores. (Cuadro 4.30)
Cuadro 4.30. Institución que otorgó las acciones preventivas
Total
Atención
Total
Rural
Urbano
n
%
n
%
n
%
Prueba de agudeza visual
124 950
78.5
40 067
90.3
84 883
74.0
Prueba de agudeza auditiva
171 826
81.0
50 887
90.7
120 939
77.6
Suplemento de hierro
225 213
77.0
82 154
88.7
143 059
71.6
Suplemento de vitamina A
342 291
82.6
127 564
91.0
214 727
78.3
Prescripción de antiparasitarios
176 577
83.9
81 909
91.6
94 668
78.2
CENTROS DE SALUD SSA/IMSS OPORTUNIDADES
INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
Prueba de agudeza visual
8 676
5.5
875
2.0
7 801
6.8
Prueba de agudeza auditiva
9 309
4.4
823
1.5
8 486
5.4
Suplemento de hierro
22 399
7.7
2 020
2.2
20 379
10.2
Suplemento de vitamina A
20 771
5.0
2 335
1.7
18 436
6.7
Prescripción de antiparasitarios
5 757
2.7
1 295
1.4
4 462
3.7
SERVICIOS MÉDICOS PRIVADOS
Prueba de agudeza visual
17 846
11.2
2 485
5.6
15 361
13.4
Prueba de agudeza auditiva
23 004
10.9
2 690
4.8
20 314
13.0
Suplemento de hierro
35 632
12.2
5 644
6.1
29 988
15.0
Suplemento de vitamina A
39 483
9.5
7 156
5.1
32 327
11.8
Prescripción de antiparasitarios
20 304
9.6
3 982
4.5
16 322
13.5
Prueba de agudeza visual
7 638
4.8
964
2.2
6 674
5.8
Prueba de agudeza auditiva
7 877
3.7
1 684
3.0
6 193
4.0
Suplemento de hierro
9 231
3.2
2 752
3.0
6 479
3.2
OTROS
Suplemento de vitamina A
Prescripción de antiparasitarios
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
89
11 948
2.9
3 158
2.3
8 790
3.2
7 906
3.8
2 269
2.5
5 637
4.7
4.11.2.
Cartilla de vacunación
La aplicación de las vacunas del esquema establecido por la Secretaría de Salud
está determinada principalmente por las intensas campañas y la continuidad de
las acciones encaminadas a mantener altas coberturas. La encuesta únicamente
preguntó por cinco vacunas, las cuáles son las más recientemente incorporadas al
esquema de vacunación: Sarampión, rubeola y parotiditis (SRP); Pentavalente
acelular: difteria, tosferina, tétanos, poliomielitis e infecciones por H. influenzae
tipo B (DPaT + VIP + Hib); neumococcica conjugada; influenza y rotavirus.
La cobertura para la vacuna pentavalente acelular fue del 98.2% y del 96.5 en la
aplicación de 1ª y 2ª dosis; para la triple viral la cobertura fue menor a la esperada
en los mayores de un año, con 81.2% y las coberturas de aplicación de las
vacunas recientemente introducidas al esquema variaron de 56% para influenza,
61% para la neumococcica conjugada y 69% para la de rotavirus. No hubo
diferencias entre población rural y urbana, probablemente porque se trata de un
programa de aplicación universal, independiente de la afiliación de los niños.
(Cuadro 4.31)
90
Cuadro 4.31. Cobertura de algunas vacunas seleccionadas (de acuerdo a la
edad)
Característica
Cuenta con cartilla o registro de
vacunación p8.7
Triple viral: Sarampión, rubeola,
parotiditis.
Pentavalente acelular
1ª dosis
2ª dosis
3ª dosis
Refuerzo
Neumocóccica conjugada
1ª dosis
2ª dosis
Refuerzo
Influenza1
1ª dosis
2ª dosis
Revacunación
Refuerzo
Rotavirus
1ª dosis
2ª dosis
Total
n
%
Total
Rural
n
%
Urbano
n
%
1114 380
73.3
320 975
75.5
793 405
72.4
386 855
81.2
70 919
85.5
315 936
80.3
633 234
622 082
567 866
119 987
98.2
96.5
88.3
40.5
107 353
106 390
100 189
20 982
96.7
95.9
90.3
40.0
525 881
515 692
467 677
99 005
98.5
96.6
87.9
40.6
392 515
320 836
88 629
60.9
49.8
18.6
64 892
54 725
21 283
58.5
49.3
25.7
327 623
266 111
67 346
61.4
49.9
17.1
176 222
129 787
78 772
29 470
55.9
41.1
24.1
9.0
25 761
19 478
14 585
6 297
49.6
37.5
24.7
10.7
150 461
110 309
64 187
23 173
57.1
41.9
23.9
8.6
446 558
359 920
69.2
55.8
74 444
62 744
67.1
56.6
372 114
297 176
69.7
55.7
1
No se puede determinar el espaciamiento entre la primera y segunda aplicación de la vacuna.
4.12.
Enfermedades y Accidentes
La sección de enfermedades y accidentes comprende la atención en el hogar de la
diarrea y la infección respiratoria, identificación de signos de alarma y condiciones
del niño que impulsan a la madre a buscar atención médica por estas dos causas.
En este sentido, también se preguntó acerca de la solicitud de atención médica y
tratamiento recibido, incluyendo medicamentos, atención en urgencias y atención
hospitalaria y ocurrencia de accidentes.
91
4.12.1. Diarrea aguda; tratamiento en el hogar
Entre los casos que presentaron diarrea, el promedio de duración fue de 2.9 días,
cifra similar entre población urbana y rural. En los niños alimentados al seno
materno, el 78% de las madres lo continuaron, el 10% lo disminuyó y el 7% lo
suspendió. Prácticamente el 60% de los niños recibieron vida suero oral, esta
proporción fue mayor en niños de localidades rurales; el segundo líquido más
frecuentemente proporcionado fue agua sola. Con respecto a la cantidad de
alimentos, únicamente el 41% continuó dando la misma cantidad, cifra que fue
menor (18%) en los niños de localidades urbanas. Con respecto a la identificación
de signos de alarma, las madres de localidades urbanas los identificaron más
frecuentemente (95%) versus las madres de localidades rurales (91.7%) (Cuadro
4.32).
Estos resultados reflejan la necesidad de incrementar los esfuerzos para el
manejo apropiado de la diarrea aguda en el hogar, tanto en localidades urbanas
como rurales, dado que es evidente la falta de información y consecuentemente la
conducta adecuada. Las consecuencias de esta conducta se pueden reflejar
potencialmente en un riesgo para que la diarrea progrese a formas más severas.
92
Cuadro 4.32 Enfermedades diarreicas; tratamiento en el hogar
Característica
Días promedio de duración
de la diarrea
Promedio
Desviación estándar
Cambios
en
hábitos
alimentarios
Cambios en la lactancia
materna
Continuo dando
Incrementó la frecuencia
Disminuyó la frecuencia
Suspendió
el
seno
materno
Consumo de líquidos
Vida suero oral
Suero comercial
Agua sola
Te
Otros líquidos
Ninguno
Cambios en la cantidad de
alimentos
Continúa
la
misma
cantidad
Incrementó la cantidad
Disminuyó la cantidad
Los suspendió
Identificación de signos de
alarma
Total
n
Rural
%
n
2.9
1.9
Urbana
%
n
3.0
1.8
%
2.9
2.0
72 866
4 115
9 496
78.1
4.4
10.2
27 207
2 246
3 379
76.3
6.3
9.5
45 659
1 869
6 117
79.3
3.2
10.6
6 777
7.3
2 828
7.9
3 949
6.9
164 731
38 284
128 812
74 024
45 359
18 445
58.9
13.7
46.1
26.5
16.2
6.6
55 462
7 986
32 900
20 824
11 966
4 034
67.8
9.8
40.2
10.5
14.6
4.9
109 269
30 298
95 912
53 200
33 393
14 411
55.2
15.3
48.5
26.9
16.9
7.3
115 542
41.3
35 597
18.0
79 945
40.4
19 599
124 422
15 969
7.0
44.5
5.7
5 136
34 754
5 595
2.6
17.6
2.8
14 463
89 668
10 374
7.3
45.3
5.2
1428 047
93.9
390 251
91.7 1037 796
94.8
.
93
4.12.2.
Infecciones respiratorias agudas; y manejo en el hogar
Las madres refirieron al catarro común, tos y amigdalitis/faringitis como los
cuadros respiratorios agudos más frecuentes. Estos padecimientos se encuentran
entre las primeras causas de consulta. Al preguntar cuáles síntomas motivan a las
madres a buscar atención, en primer lugar se mencionó la fiebre (57%), seguida
de la percepción de dificultad respiratoria y de taquipnea. La percepción de
agravamiento de la enfermedad también fue otro motivo de búsqueda de atención
médica. En términos generales, las razones de solicitud de atención médica son
justificadas debido a que reflejan empeoramiento del cuadro respiratorio (Cuadro
4.33).
Cuadro 4.33. Infecciones respiratorias agudas más frecuentes y datos
clínicos que motivan búsqueda de atención médica.
Característica
Total
N
Rural
%
n
Urbana
%
n
%
Enfermedades respiratorias
Gripa o catarro
648 056
81.5 190 164
83.9 457 892
80.5
Tos
367 337
46.2 103 735
45.8 263 602
46.4
Bronquitis
22 466
2.8
4 697
2.1
17 769
3.1
Neumonía
3 533
0.4
810
0.4
2 723
0.5
Otitis
6 027
0.8
2 083
0.9
3 944
0.7
Amigdalitis
42 146
5.3
8 781
3.9
33 365
5.9
Otras
14 983
1.9
3 413
1.5
11 570
2.0
5 976
Datos clínicos que motivan búsqueda
de atención médica
Taquipnea
368 114
Dificultad respiratoria
579 746
0.8
656
0.3
5 320
0.9
24.2 110 189
25.9 257 925
23.6
38.1 159 841
37.6 419 905
38.3
24.6 101 442
23.8 272 410
24.9
Faringitis
Pérdida del apetito
Hipotermia
373 852
90 954
6.0
32 471
7.6
58 483
5.3
Agravamiento de la enfermedad
422 894
27.8 130 523
30.7 292 371
26.7
Fiebre o calentura
877 949
57.7 243 005
57.1 634 944
58.0
Otitis supurada
63 052
Amigdalitis (pústulas)
Otras molestias
4.1
19 849
95 777
6.3
28 199
6.6
67 578
6.2
18 042
1.2
2 851
0.7
15 191
1.4
11.4
41 093
9.7 132 124
12.1
92.4
387516
91.1 1017959
93.0
Otras molestias del sistema
173 217
respiratorio
Decisión apropiada de búsqueda
1405475
de atención médica
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
94
4.7
43 203
3.9
4.12.3. Atención médica en el último episodio de diarrea aguda
El 15.5% de los niños tuvieron diarrea en el último mes y los niños de localidades
rurales tuvieron un porcentaje más alto (17.2%). Un alto porcentaje (91.1%)
recibieron atención médica, principalmente por parte de la Secretaría de Salud.
En segundo lugar los servicios privados otorgaron atención a un porcentaje
importante (28%) y esto fue más evidente en el grupo de niños del área urbana
(32%). Únicamente una tercera parte de las madres refirieron haber utilizado la
póliza del SMNG para solicitar atención, prácticamente la mitad no la utilizó, no la
tenía o desconocía que estaba inscrita al SMNG. La mayor parte de los niños
(90.1%) recibieron medicamentos (Cuadro 4.34).
95
Cuadro 4.34. Atención médica en el último episodio de diarrea
Total
Característica
Total
n
Rural
%
Porcentaje de niños con diarrea en el
236 269 15.5
último mes
Niños que recibieron atención
médica
n
Urbano
%
n
%
73 000 17.2 163 269 14.9
693 754 91.1 198 920 94.5 494 834 89.8
Sitio de atención
Secretaría de salud/IMSS
Oportunidades
Instituciones de seguridad social
Consultorio u hospital privado
Otros
No sabe
436 108 62.9 154 023 77.4 282 085 57.0
19 082
2.8
194 574 28.0
2 524
1.3
16 558
3.3
36 411 18.3 158 163 32.0
42 163
6.1
5 721
2.9
36 442
7.4
1 020
0.1
241
0.1
779
0.2
Utilizó la póliza del SMNG para
solicitar atención
Si
224 821 32.4
69 623 35.0 155 198 31.4
No
303 215 43.7
91 434 46.0 211 781 42.8
No tiene póliza
64 819
Desconoce que está inscrito al
SMNG
97 637 14.1
No sabe
3 114
9.3
0.4
13 370
6.7
51 449 10.4
23 908 12.0
73 729 14.9
437
0.2
2 677
0.5
Recibió medicamentos
Sí
No
625 183 90.1 183 688 92.3 441 495 89.2
68 350
96
9.9
15 232
7.7
53 118 10.7
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
97
4.12.4. Atención en urgencias y hospitalización en el último episodio
de diarrea
En lo referente a la atención en urgencias u hospitalización por diarrea, se observó
que el 12% de los niños fueron atenidos en el servicio de urgencias; esto ocurrió
más frecuentemente en localidades urbanas que en rurales. La mayor parte de los
niños tuvieron una estancia menor a una hora en el servicio de urgencias. Un
porcentaje inferior al 2.5% refirió que estuvo hospitalizado, principalmente en
áreas urbanas. En promedio los niños estuvieron 4 días hospitalizados (Cuadro 4.
35).
Cuadro 4.35. Atención en urgencias y hospitalización en el último evento de
diarrea.
Total
Característica
Total
n
Rural
%
n
Urbano
%
n
%
Total de niños con diarrea
997 484
65.6
283 438
66.6
714 046
65.2
Niños que fueron atendidos en el
servicio de urgencias
119 463
12.0
28 044
9.9
91 419
12.8
Menos de 1 hora
75 266
63.0
19 232
68.6
56 034
61.3
Entre 1 y 48 horas
34 324
28.7
6 781
24.2
27 543
30.1
9 213
7.7
1 598
5.7
7 615
8.3
Tiempo de estancia en el servicio
de urgencias
Más de 48 horas
Estimar promedio entre 1 y 48
horas
Porcentaje de niños con diarrea
hospitalizados
6.3
24 896
2.5
0.0
6 079
2.1
0.0
18 817
2.6
Promedio de estancia hospitalaria
Promedio en horas (aquellos
que estuvieron menos de un
día) HORAS
7.8
6.5
8.2
Promedio en días (aquellos que
estuvieron más de un día) DIAS
4.1
2.4
4.6
98
4.12.5. Atención médica en el último cuadro de infección respiratoria
Del total de niños entrevistados, el 40% tuvieron algún cuadro de infección
respiratoria superior y la mayoría recibió atención médica (69%). Fue más
frecuentemente otorgada a niños de localidades urbanas. El mayor porcentaje de
atenciones lo otorgó la Secretaría de Salud y prácticamente uno de cada 3 niños
fue atendido en consultorios u hospitales privados, principalmente en áreas
urbanas. Solamente en un tercio de los casos se utilizó la póliza,.. En lo referente
a la administración de medicamentos, el 90% recibieron algún medicamento;
principalmente los niños de áreas urbanas (Cuadro 4.36).
Cuadro 4. 36. Atención Médica en el último cuadro de infección respiratoria
Total
Característica
Total de niños entrevistados
Total
Rural
Urbano
n
%
n
%
n
%
1 520 494 100.0 425 378 28.0 1 095 116 72.0
Porcentaje de niños con infección respiratoria
en la último mes (gripa tos, anginas, bronquitis
o dolor de oído)
616 251
40.5 182 568 42.9
433 683 39.6
Porcentaje de niños con infección respiratoria
que recibieron atención médica (ultima vez)
922 874
69.0 255 122 67.9
667 752 69.5
580 321
62.9 198 193 77.7
382 128 57.2
Sitio de atención (p9.15)
Secretaría de salud/IMSS oportunidades
Instituciones de seguridad social
Consultorio u hospital privado
24 518
2.7
265 211
28.7
51 527
5.6
7 703
3.0
43 824
6.6
183
0.1
1 049
0.2
Otros
3 184
1.2
45 859 18.0
21 334
3.2
219 352 32.8
No sabe
Utilizó la póliza del SMNG para solicitar
atención (p9.16)
Si
1 232
0.1
305 260
33.1
94 139 36.9
211 121 31.6
No
392 903
42.6 113 788 44.6
279 115 41.8
No tiene póliza
Desconoce si está inscrito al SMNG
85 433
9.3
135 691
14.7
3 310
0.4
No sabe
6.3
69 248 10.4
30 320 11.9
16 185
105 371 15.8
631
0.2
2 679
0.4
Recibió medicamentos (p9.17)
Si
841 020
No
81 481
Fuente: Encuesta Nacional SMNG 2009
99
91.1 236 030 92.5
8.8
18 937
7.4
604 990 90.6
62 544
9.4
4.12.6. Atención médica en urgencias y hospitalización en el último evento
de infección respiratoria aguda.
En el caso de la infección respiratoria aguda y su atención en urgencias y
hospitalización durante el último evento de infección, el 88% de los niños refiere
un episodio agudo, en forma semejante en las áreas rurales y urbanas y de ellos,
el 9.1% requirieron atención en el servicio de urgencias, con un promedio de
estancia menor a una hora en dos terceras partes de los casos y el 1.3%
requirieron de hospitalización, con un promedio de estancia de 4.5 días. (Cuadro
4. 37)
Cuadro 4.37 Atención en urgencias y hospitalización en el último evento de
infección respiratoria
Total
Característica
Total
n
Total de niños con infección
respiratoria
Porcentaje de niños que fueron
atendidos en el servicio de
urgencias
Tiempo de estancia en el servicio de
urgencias
Rural
%
n
Urbano
%
n
%
1 336 733 87.9 375 585 88.3 961 148 87.8
121 345
9.1
26 237
7.0
95 108
9.9
Menos de 1 hora
78 157 64.4
18 368 70.0
59 789 62.9
Entre 1 y 48 horas
35 103 28.9
5 656 21.6
29 447 31.0
Más de 48 horas
6 082
Estimar promedio entre 1 y 48 horas
Porcentaje de niños hospitalizados
5.0
1 795
4.7
17 214
1.3
6.8
4 287
5.6
4 140
1.1
4.5
4.4
13 074
1.4
Promedio de estancia hospitalaria
Promedio en horas (aquellos que
estuvieron menos de un día)
HORAS
Promedio en días (aquellos que
estuvieron más de un día) DIAS
100
5.7
6.9
5.6
4.5
3.8
4.8
4.12.7. Atención médica y prescripción de medicamentos en el último
episodio de diarrea aguda.
En el caso de la enfermedad diarreica aguda el 90.1% recibieron algún
medicamento, de los que destacan un 30% con antibióticos, un 51% recibió sales
de hidratación oral, un 3.4% medicamentos antidiarreicos y el 8.5%
antiparasitarios. Este patrón de prescripción muestra un abuso de los antibióticos,
que no debieran ser más del 10% (solo están indicados en diarrea con sangre) y
no se recomienda el uso de medicamentos antidiarreicos en este grupo de edad.
Por otro lado las sales de hidratación oral están indicadas para prevenir la
deshidratación o como tratamiento de la deshidratación leve y moderada, por lo
que su uso debiera ser mayor al registrado. (Cuadro 4.38).
101
Cuadro 4.38. Atención médica en el último episodio de diarrea: prescripción
de medicamentos
Característica
Total de niños con diarrea
Porcentaje de niños con diarrea que
recibieron medicamentos
Antibióticos
Amoxicilina
Furazolidona
Amikacina
Antibiótico (otros)
Azitromicina
Diyodohidroxiquinoleína
Tetraciclina
Fosfomicina
Cloranfenicol
Trimetoprim/Sulfametoxasol
Total
Rural
Total
N
997 484
%
65.6
n
283 438
%
66.6
Urbano
n
%
714 046 65.2
625 183
90.1
183 688
92.3
441 495
89.2
260 377
41.6
74 974
40.8
185 403
42.0
10 514
1.7
1 584
0.9
8 930
2.0
8 241
1.3
1 713
0.9
6 528
1.5
7 962
1.3
2 074
1.1
5 888
1.3
4 957
0.8
1 161
0.6
3 796
0.9
2 467
0.4
952
0.5
1 515
0.3
1 081
0.2
427
0.2
654
0.1
674
0.1
132
0.1
542
0.1
456
0.1
53
0.0
403
0.1
352
0.1
0
0.0
352
0.1
0.0
Antidiarréicos
Caolin
Colistin
Racecadotril
11 536
1.8
2 451
1.3
9 085
2.1
8 969
1.4
1 557
0.8
7 412
1.7
1 359
0.2
299
0.2
1 060
0.2
0.0
Sales de hidratación oral
Electrolitos
Antiparasitarios
Albendazol/ Metronidazol
Flubendazol
0.0
316 700
50.7
98 639
53.7
0.0
218 061
0.0
51 948
1 275
102
8.3
0.2
17 331
347
9.4
0.2
49.4
0.0
34 617
928
7.8
0.2
4.12.8. Atención médica y prescripción de medicamentos en el último
episodio de infección respiratoria aguda.
El 40% de los niños sufrieron un episodio de infección respiratoria aguda en el
último mes y el 69% de ellos asistieron para atención médica, en forma semejante
en las áreas rural y urbana. Solamente la tercera parte utilizó la póliza del SMNG
para solicitar consulta y un porcentaje superior al 50% no la utilizó, no la tiene o
desconoce si está inscrito. La atención médica fue proporcionada por la
Secretaría de Salud casi en el 80% de los casos en área rural y hasta un 33% en
la medicina privada de las áreas urbanas. El 52.4% recibió antibióticos, el 37.5%
analgésicos y el 10.7% antigripales, lo que revela un elevado uso injustificado de
antibióticos y antigripales en este grupo de edad. (Cuadro 4.39).
103
Cuadro 4.39. Atención médica en el último episodio de infección respiratoria:
prescripción de medicamentos.
Total
Característica
Total
Total de niños con infección respiratoria
Porcentaje de niños con infección respiratoria
que recibieron medicamentos
Antibióticos
Amoxicilina
Rural
Urbano
n
%
n
%
n
%
1 336 733 87.9 375 585 88.3 961 148 87.8
841 020 62.9 236 030 62.8 604 990 62.9
318 067 37.8
84 637 35.9 233 430 38.6
Azitromicina
18 693
2.2
3 551
1.5
15 142
2.5
Antibiótico (otros)
16 786
2.0
2 475
1.0
14 311
2.4
Amikacina
6 587
0.8
1 543
0.7
5 044
0.8
Cloranfenicol
1 797
0.2
594
0.3
1 203
0.2
Furazolidona
1 401
0.2
638
0.3
763
0.1
Fosfomicina
558
0.1
24
0.0
534
0.1
Diyodohidroxiquinoleína
368
0.0
0
0.0
368
0.1
Trimetoprim/Sulfametoxasol
293
0.0
0
0.0
293
0.0
Tetraciclina
213
0.0
0
0.0
213
0.0
Antigripales
Astemizol
Amantadina Clorfenamina Paracetamol
Cloruro de sodio glicerol
Dexametasona neomicina fenilefrina
120 254 14.3
30 155 12.8
90 099 14.9
18 458
2.2
2 104
0.9
16 354
2.7
4 652
0.6
1 378
0.6
3 274
0.5
448
0.1
0
0.0
448
0.1
Analgésicos
Acetaminofen/Paracetamol
502 121 59.7 147 114 62.3 355 007 58.7
Antitusígenos
0.0
Benzonatato
26 760
3.2
0.0
6 667
2.8
0.0
20 093
3.3
Otro tipo de medicamentos
Acetilcisteina
432 154 51.4 124 229 52.6 307 925 50.9
Diclofenaco
58 108
6.9
8 965
3.8
49 143
8.1
Salbutamol
29 772
3.5
8 440
3.6
21 332
3.5
Vitaminas
16 915
2.0
3 163
1.3
13 752
2.3
104
4.12.9. Otras enfermedades
Se interrogó a las madres acerca de otras enfermedades que el niño/a hubiera
padecido desde su nacimiento, a diferencia de las preguntas de infección
respiratoria y diarrea aguda en las cuales correspondió a la prevalencia lápsica de
14 días. El cuadro 4.40 refleja que varicela fue la más frecuente, probablemente
por algún brote y los demás padecimientos corresponden a enfermedades de tipo
infeccioso, como bronquitis, neumonía, conjuntivitis, diarrea, etc. Es importante
comentar que esta información provino de respuestas proporcionadas por la
madre, lo cual puede dar origen a errores en el tipo de enfermedad referida.
105
Cuadro 4.40. Otras enfermedades
Característica
Total
n
%
TOTAL
Varicela
Efectos adversos, no clasificados en otra parte
Esofagitis
Neumonía viral, no clasificada en otra parte
Bronquitis aguda
Conjuntivitis
Otros trastornos funcionales del intestino
26 992 14.6
17 523 9.5
10 849 5.9
7 557 4.1
7 336 4.0
7 008 3.8
6 943 3.8
Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas
6 573
3.6
Otros trastornos del sistema urinario
6 260
3.4
Malformaciones congénitas de las cámaras cardiacas y sus conexiones
6 100
3.3
RURAL
Varicela
Efectos adversos, no clasificados en otra parte
Neumonía viral, no clasificada en otra parte
Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas
Otros trastornos funcionales del intestino
Bronquitis aguda
Enfermedades intestinales víricas y otras enfermedades intestinales
especificadas
Asma
Esofagitis
Diarrea y gastroenteritis
URBANO
Varicela
Efectos adversos, no clasificados en otra parte
Esofagitis
Conjuntivitis
Bronquitis aguda
Otros trastornos del sistema urinario
Otros trastornos funcionales del intestino
4 935 11.2
3 720 8.4
2 632 6.0
2 616
5.9
1 910
1 773
4.3
4.0
1 649
3.7
1 553
1 523
1 408
3.5
3.4
3.2
22 057 15.7
13 803 9.8
9 326 6.6
5 621 4.0
5 563 3.9
5 499 3.9
5 033 3.6
Malformaciones congénitas de las cámaras cardiacas y sus conexiones
4 968
3.5
Neumonía viral, no clasificada en otra parte
4 925
3.5
106
Dermatitis atópica
4 629
107
3.3
4.1.2.10. Accidentes en el hogar en los últimos 12 meses.
El registro de accidentes en el hogar reveló una frecuencia de 5.7%, mayor en el
área urbana que en la rural y relacionada principalmente con caídas, lesiones
traumáticas y contacto con calor y sustancias calientes. Aunque los accidentes en
el hogar son más frecuentes en el grupo de escolares y preescolares, ya empieza
a aparecer como problema en este grupo de lactantes, probablemente relacionado
con falta de cuidado de los padres. (Cuadro 4.41).
Cuadro 4.41 Accidentes en los últimos 12 meses
Característica
Total
n
Rural
%
n
Accidentes en los últimos 12
meses
Sufrió accidentes
86 358 5.7 19 219
No sufrió accidentes
1 433 494 94.3 405 794
Tipo de accidente
Caída de un mismo nivel
48 643 56.3 11 904
Caída de un nivel a otro
19 851 23.0
3 553
Contacto con calor y
7 250 8.4
1 484
sustancias calientes
Otros
Ahogamiento e intoxicación
con
algún
cuerpo
o
sustancia extraña
Lesiones
(golpes,
aplastamiento
o
algún
contacto traumático con
algún objeto animado o
inanimado
Urbano
%
n
%
4.5
67 139
95.4 1 027 700
6.1
93.8
61.9
18.5
36 739
16 298
54.7
24.3
7.7
5 766
8.6
1 754
2.0
147
0.8
1 607
2.4
2 424
2.8
774
4.0
1 650
2.5
9 069 10.5
1 286
6.7
7 783
11.6
108
5. MORTALIDAD EN NIÑOS AFILIADOS AL SMNG
De los menores seleccionados en la encuesta se encontró que 74 fallecieron antes
del momento de la entrevista y representaron a 13,746 menores afiliados al
SMNG. En localidades rurales fallecieron 41 y en las urbanas 33, sin embargo,
ajustando los factores de expansión que dan representatividad a la encuesta, los
fallecidos representan en las localidades rurales 3,337 menores y en las urbanas a
10,409 menores. En el Cuadro 5.1 se describen las 10 principales causas de
muerte en el grupo de niños estudiados con afiliación al SMNG. Es evidente que
siete de ellas están relacionadas con patología del recién nacido y malformaciones
congénitas y correlacionan con las causas de muerte descritas para el área
urbana. Aunque en el área rural también predominan las relacionadas con el
recién nacido, persisten otras relacionadas con el rezago socioeconómico como
son la enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias.
109
Cuadro 5.1. Principales causas de mortalidad
Características
n
TOTAL
P07 Trastornos con duración corta de la gestación y con bajo peso al
nacer no clasificados en otra par
%
2 572
18.7
890
626
624
546
523
6.5
4.6
4.5
4.0
3.8
523
3.8
P21 Asfixia del nacimiento
P22 Dificultad respiratoria del recién nacido
R57 Choque no clasificado en otra parte
495
457
415
3.6
3.3
3.0
RURAL
J12 Neumonía viral, no clasificada en otra parte
P36 Sepsis bacteriana del recién nacido
P07 Trastornos con duración corta de la gestación y con bajo peso al
nacer no clasificados en otra par
432
310
12.9
9.3
305
9.1
226
188
186
179
6.8
5.6
5.6
5.4
158
4.7
129
124
3.9
3.7
2 267
21.8
626
580
546
523
6.0
5.6
5.2
5.0
523
5.0
495
389
380
375
4.8
3.7
3.7
3.6
P36
O14
J12
R09
P24
Q22
I21
J44
P22
A09
R63
I46
J20
Sepsis bacteriana del recién nacido
Preeclampsia (productos de bajo peso al nacer)
Neumonía viral, no clasificada en otra parte
Paro respiratorio
Síndromes de aspiración neonatal
Malformaciones congénitas
de las válvulas pulmonar y
tricúspide
Infarto agudo al miocardio (¿insuficiencia cardiaca?)
Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
Dificultad respiratoria del recién nacido
Diarrea y gastroenteritis de posible origen infeccioso
Síntomas y signos concernientes a la alimentación y a la
ingestión de líquidos
Paro cardiaco
Bronquitis aguda
URBANO
P07 Trastornos con duración corta de la gestación y con bajo peso al
nacer no clasificados en otra par
O14
P36
R09
P24
Q22
Preeclampsia (productos con bajo peso al nacimiento)
Sepsis bacteriana del recién nacido
Paro respiratorio
Síndromes de aspiración neonatal
Malformaciones congénitas
de las válvulas pulmonar y
tricúspide
P21 Asfixia del nacimiento
K72 Infección hepática
R56 Convulsiones no clasificadas en otra parte
J22 Infecciones respiratorias agudas sin especificar
110
Al analizar la duración de la gestación de los niños fallecidos Cuadro 5.2, la
mayoría están asociados con productos pretérmino menores de 37 semanas; sin
embargo en el área rural un 59% ocurrieron en niños producto de una gestación
de término. Esto se confirma cuando se analiza el peso al nacer de los niños
fallecidos (Cuadro 5.3), que en el área urbana el 34% corresponden a niños
menores de 2500 grs., en contraste con el área rural en donde el 49.5% fueron
niños de 2500 a 4000 grs.
Cuadro 5.2. Semanas de gestación del embarazo de los niños fallecidos
Total
Semanas
n
Rural
%
≤25
Urbana
n
%
n
%
67
0.5
67
2.0
0
0.0
26-32
5 178
37.7
616
18.5
4 562
43.8
33-37
1 878
13.7
350
10.5
1 528
14.7
38 y mas
4 663
33.9
1 965
58.9
2 698
25.9
Nota: La suma no corresponde al 100% por los no especificados.
Cuadro 5.3. Peso al nacer de los niños beneficiarios fallecidos
Peso al nacer
(gramos)
Hasta 1 000
De 1 001 a 1 500
De 1 501 a 2 500
De 2 501 a 4 000
Mayor a 4000
Total
n
1 796
1 361
1 111
4 385
196
Rural
%
n
13.1
9.9
8.1
31.9
1.4
67
112
538
1 651
46
Urbana
%
2.0
3.4
16.1
49.5
1.4
n
1 729
1 249
573
2 734
150
%
16.6
12.0
5.5
26.3
1.4
Nota: La suma no corresponde al 100% por los no especificados.
El 50% de las defunciones ocurrieron como resultado de episodios agudos de
enfermedad, con evolución menor a siete días y frecuencias diferentes entre la
población urbana (48.1%) y la rural con 56.7%. También existió diferencia con
respecto a los padecimientos que cursaron con periodos de evolución de 8 a 28
días antes de la muerte, en este caso la frecuencia urbana fue de 23% y la rural
del 13.4%. (Cuadro 5.4).
111
Cuadro 5.4. Tiempo entre el inicio de la enfermedad y la muerte del
beneficiario
Características
Nació enfermo
Menos de 1 día
Entre 1 y 7 días
Entre 8 y 28 días
De 1 a 2 meses
De 3 a 4 meses
De 4 a 6 meses
Total
n
1 041
2 056
3 807
2 840
650
618
651
Rural
%
7.6
15.0
27.7
20.7
4.7
4.5
4.7
n
407
161
1 326
448
512
281
124
%
12.2
4.8
39.7
13.4
15.3
8.4
3.7
Urbano
n
%
634
6.1
1 895
18.2
2 481
23.8
2 392
23.0
138
1.3
337
3.2
527
5.1
En el Cuadro 5.5 puede observarse que el 88% de los niños fallecidos recibieron
atención médica durante su padecimiento en unidades médicas del sector público
y la diferencia más importante se da en la atención por la medicina privada en el
26% de los fallecidos del área rural contra solo el 8.6% de los que fallecieron en
áreas urbanas.
Cuadro 5.5 Atención del beneficiario fallecido
Características
Beneficiarios que recibieron atención
Lugar de atención
Centro
de
salud
SSA/IMSS
Oportunidades
Instituciones de seguridad social
Servicios médicos particulares
Otros
Total
Rural
n
11 786
%
85.7
n
2 998
%
89.8
Urbano
n
%
8 788 84.4
10 373
88.0
2 507
83.6
7 866
89.5
448
1 544
211
3.8
13.1
1.8
59
784
0
2.0
26.2
0.0
389
760
211
4.4
8.6
2.4
La suma es mayor al 100%, ya que existen beneficiarios que fueron atendidos en más de una institución de salud.
En el cuadro 5.6 puede apreciarse que el 55.6% de las familias utilizaron recursos
monetarios propios para pagar la atención médica del menor fallecido y esto
ocurrió en el 73% de los casos del área rural y en el 50% de los correspondientes
al área urbana. El promedio de gastos en el área rural fue de MXN$ 4362.00 y el
área urbana de MXN$ 11619.00. El origen de estos recursos puede observarse
en el Cuadro 5.7, en el que destaca que el 42% recurrieron a préstamos de
parientes o amigos, con variación en el área urbana de 39.4% y en el área rural en
112
el 50% de los casos. El 7.3% utilizó ahorros propios para solventar estos gastos.
El gasto de bolsillo se analiza con detalle en el Volumen IV de este documento.
Cuadro 5.6. Uso de recursos familiares para cubrir la atención médica del
beneficiario fallecido
Características
Gasto
No gastaron
Promedio
Rango
Total
n
7 647
5 707
Rural
%
55.6
41.5
9315.1
(200, 90 000)
n
2 433
904
%
72.9
27.1
4362.5
(200,80 000)
n
5 214
4 803
Urbano
%
50.1
46.1
11619.3
(500, 90 000)
Cuadro 5.7. Fuente de recursos para los gastos de atención médica del
beneficiario fallecido
Características
Ahorros (cuenta bancaria, tandas)
Préstamos de parientes o amigos que no
son miembros del hogar
Venta de propiedades, muebles o
animales
Empeño de bienes
Crédito bancario
Otras
Total
Rural
n
%
427 12.8
Urbano
n
%
581
5.6
n
1 008
%
7.3
5 771
42.0
1 666
49.9
4 105
39.4
568
4.1
268
8.0
300
2.9
300
445
831
2.2
3.2
6.0
77
234
156
2.3
7.0
4.7
223
211
675
2.1
2.0
6.5
113
6. CONCLUSIONES
El Programa del Seguro Médico para una Nueva Generación tiene una gran área
de oportunidad para cumplir con sus objetivos generales. El análisis muestra
resultados favorables y satisfactorios tomando en cuenta que una elevada
proporción de los beneficiarios recibe efectivamente los servicios de salud.
6.1 . Conclusiones sobre el directorio de niños beneficiarios del SMNG.
-
-
-
-
-
La base de datos de la muestra de niños afiliados al SMNG permitió la
ubicación en campo del 77.16% de los niños seleccionados, como resultado
de un arduo trabajo de revisión, verificación y búsqueda en campo de los
domicilios.
La población beneficiaria de este Programa pertenece a un estrato social
que presenta una alta movilidad, es decir, que cambian de domicilio con
mayor frecuencia que lo que puede observarse en otros estratos sociales.
Para obtener resultados óptimos en esta encuesta fue necesario considerar
en el cálculo del tamaño de muestra una tasa de no respuesta mucho
mayor que la utilizada habitualmente en las encuestas que el INEGI realiza,
sin este incremento en el tamaño de muestra, no habría sido posible
obtener información de suficientes niños para dar resultados con los niveles
de precisión previamente convenidos.
Si se pretende continuar realizando encuestas sobre el SMNG o cualquier
otro tipo de seguimiento de los beneficiarios de este seguro, es conveniente
buscar alternativas para mejorar la calidad de su padrón que permita
identificar correctamente sus viviendas al momento de darse de alta,
además de establecer alguna estrategia para actualizar constantemente la
información de los beneficiarios cuando acudan a recibir atención médica.
Derivado de lo anterior se considera de utilidad solicitar datos de referencia
de algún familiar cercano (abuelos, tíos) en el momento de registrarlos, de
tal manera que esta información permita localizar a la familia en caso de
cambio de domicilio; asimismo, no insistir en solicitar invariablemente
comprobante de domicilio en las áreas rurales, pues ello obliga a que los
beneficiarios utilicen documentos con información que no corresponde a su
domicilio real.
En la construcción del marco nacional de viviendas en las áreas rurales, el
nombre del jefe de familia resulta de gran apoyo cuando se tienen los datos
de la localidad correctos.
Otra posibilidad es que el esquema de registro al SPSS y el Seguro Medico
para una Nueva Generación establezca algún procedimiento de vigencia
continua para mantener actualizados los datos de localización, y en su
caso, de movilidad de los beneficiarios.
114
6.2 . Conclusiones sobre las condiciones sociodemográficas de la
población
En relación a las principales características sociodemográficas de la población
estudiada, encontramos:
-
-
-
-
-
Se trata de una población de niños menores de dos años, predominando
las edades entre uno y dos años (75%) en razón de que el Programa se
inició en diciembre de 2006.
La mayoría (72%) vivían en comunidades urbanas mayores de 2,500
habitantes y solamente el 28% en comunidades rurales, lo que habla de
la escasa cobertura del Programa en las áreas rurales.
La mayoría de las madres (57%) tiene entre 20 y 29 años de edad, con
2.3 hijos nacidos vivos, pero aún no han finalizado su etapa reproductiva
por lo que se requiere un reforzamiento de los Programas de Salud
Reproductiva (Planificación Familiar) en este grupo de población.
El nivel de analfabetismo de las madres es más elevado, principalmente
en las área rurales (8.3%). Se requiere fortalecer y enfocar los
programas de alfabetización y educación en estos grupos, ya que a
mayor escolaridad se tienen posibilidades de dar un mejor cuidado a la
salud.
La disponibilidad de agua potable entubada dentro del hogar hace una
gran diferencia entre urbano (70.5%) y rural (42.7%), con un rezago
grave en las comunidades urbanas pobres, ya que se trata de un
servicio básico que toda la población debiera tener, para asegurar las
medidas de higiene.
Las diferencias de equipamiento del hogar también distinguen los
hogares urbanos de los rurales en: posesión de estufa de gas,
refrigerador y teléfono, principalmente. Estos equipos facilitan la
preservación y preparación de alimentos, con lo cual se previenen
posibles infecciones, así como la comunicación en caso de emergencias
por accidentes o episodios agudos.
Finalmente, en relación a la afiliación al SPSS se encontró que no todos
los padres están afiliados (85.7% de las madres y 68% de los padres),
por lo que se sugiere confirmar en el padrón de beneficiarios del SPSS
dichas cifras y los motivos posibles de la no afiliación. Además, hasta un
9.3% (11.4% urbano y 3.4% rural) cuentan con afiliación a alguna
institución de seguridad Social. Se requiere un mayor esfuerzo por
lograr la afiliación familiar completa al SPSS y verificar los padrones de
afiliación con las instituciones de Seguridad Social.
6.3 . Conclusiones sobre la salud reproductiva y maternoinfantil
-
Las madres de los hijos beneficiarios habían tenido un promedio de 2.5
embarazos (mediana 2.0). El 5% de las madres entrevistadas tuvieron un
115
-
-
hijo que falleció antes de los cinco años.; el 90% ocurrió en el primer año de
vida y de éstos el 63% fallecieron en el periodo de 0 a 28 días de nacidos.
El 81.3% de las madres iniciaron su atención prenatal durante el 1er
trimestre y el 86.4% fue atendido por personal médico.
El consumo apropiado de hierro (70.12%) y el consumo apropiado de ácido
fólico (25.8%) fueron menores a lo esperado de acuerdo con las
indicaciones para su prescripción.
Como es conocido las complicaciones más frecuentes del embarazo fueron
infección urinaria o amenaza de aborto e hipertensión-preeclampsia; estos
últimos dos relacionados con partos prematuros, que en este grupo fue del
15%.
Destaca el 36.5% de embarazos resueltos por cesárea, que no tienen
relación con la frecuencia de complicaciones y que excede con mucho la
cifra estimada por la OMS de 20%.
El 9.5% de los nacimientos tuvieron peso menor a 2,500 g., considerado
como peso bajo al nacimiento o prematurez; el 9.3% de los niños requirió
del uso de incubadoras y el 2.5% requirió de cuidados intensivos.
6.4 . Conclusiones acerca de la lactancia, alimentación y estado
nutricional
7 La práctica de la lactancia en la población de niños del SMNG es compatible
con la encontrada en la población general de nuestro país, caracterizada por
un periodo corto de lactancia materna exclusiva, un inicio temprano del
consumo de líquidos diferentes a la leche y un abandono temprano del
amamantamiento. A la práctica de la lactancia materna se asocia el lugar de
residencia, que conlleva una gran cantidad de variables de carácter
sociodemográficas. No se identifica con claridad la influencia de las acciones
del sector salud en la práctica de la lactancia. Acorde al abandono temprano de
la lactancia materna, en los niños beneficiarios del SMNG la introducción de
alimentos es muy temprana. Durante el primer semestre, en el cual no se
debería dar alimento adicional alguno, estos niños están ya ingiriendo
alimentos cuyo consumo corresponde, de acuerdo a recomendaciones
internacionales, a finales del segundo semestre de vida; más aún,
encontramos productos que no deberían ingerir los niños. Esta práctica de
alimentación complementaria es similar a la descrita para la población rural de
nuestro país.
8 Los niños a quienes da cobertura el SMNG tienen un estado de nutrición
afectado al parecer, por deficiencias nutricias agudas y crónicas. No obstante
que los indicadores para evaluar emaciación y sobrepeso no fueron iguales,
son equivalentes. Encontramos que la prevalencia de las alteraciones del
estado de nutrición son similares a las reportadas en la última encuesta
nacional, excepto la emaciación que es mayor a la reportada.
116
8.1 . Conclusiones sobre el uso de servicios médicos preventivos y
vacunación
-
-
23% de los niños contaba con carnet de citas.
Los niños recibieron suficientes revisiones preventivas, pero ninguna de las
seis acciones registradas supera la cobertura de 30%.
La mayor proporción de niños recibieron la atención preventiva en
instalaciones de la SSA con una elevada participación de la medicina
privada en esta actividad.
Se identificó que el 73.3% de los niños contaban con cartilla de vacunación
sin diferencia entre los medios rural y urbano.
En relación con las vacunas seleccionadas para su análisis, no hubo
diferencias de cobertura entre las áreas rural y urbana, probablemente
porque se trata de un programa de acceso universal, independiente de la
afiliación a diferentes sistemas de salud.
La cobertura de las nuevas vacunas varía entre 56% para influenza, 61%
para neumococcica conjugada y 69% para rotavirus; probablemente porque
no se cuenta con el presupuesto suficiente para alcanzar la cobertura
universal.
8.2 . Conclusiones sobre enfermedades y accidentes
-
-
-
-
-
Las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda
constituyen los problemas infecciosos más frecuentes de la infancia y por
tanto requieren de la capacitación de la madre para su manejo en el hogar y
la identificación temprana de las complicaciones que pueden ocasionar la
muerte del paciente. En este sentido el porcentaje de madres capacitadas
para identificar los signos de alarma de ambas entidades, está por arriba
del 90%, lo que habla de un efecto relacionado con las pláticas de
educación para la salud.
El 15% de los niños tuvieron un episodio de enfermedad diarreica aguda en
el último mes y recibieron atención médica principalmente en la SSA y
hasta un 28% en la medicina privada. Solamente el 32% utilizó la póliza del
SMNG para solicitar atención médica, esto seguramente relacionado con el
elevado porcentaje que desconoce estar inscrito en el Programa.
El manejo médico de la diarrea aguda incluyó el uso de hidratación oral
solamente en el 51% de los casos y antimicrobianos en el 30%. El 12%
requirió atención en los servicios de urgencias y se hospitalizaron el 2.5%
de los casos con un promedio de estancia de 4.1 días.
En relación a la infección respiratoria aguda, la presentaron en el último
mes el 40% de los niños y 69% de ellos recibieron atención médica en la
SSA y en la medicina privada. Al igual que en la diarrea aguda, solamente
el 33% utilizó la póliza del SMNG en demanda de atención médica.
El manejo médico de la infección respiratoria aguda incluyó un abuso en la
prescripción de antimicrobianos y antigripales, utilizando analgésicos en el
37% de los casos. El 9.1% requirieron atención en el servicio de urgencias
y el 1.3% se hospitalizaron, con estancia promedio de 4.5 días.
117
-
El registro de accidentes en el hogar reveló un frecuencia de 5.7% en el
último año, mayor en el área urbana, y principalmente relacionada con
caídas, lesiones traumáticas y contacto con calor y sustancias calientes,
probablemente relacionado con descuido de los padres y/o cuidadores del
niño.
8.3 . Conclusiones sobre mortalidad en los niños afiliados al SMNG
-
-
La mortalidad de los niños menores de dos años ocurrió principalmente en
los primeros 28 días de vida, relacionados con problemas asociados al bajo
peso al nacimiento. Sin embargo en el área rural, persistieron como causas
de muerte las asociadas a la enfermedad diarreica aguda y a las
enfermedades respiratorias, que están descritas como problemas del
rezago y que ya no aparecen entre las 10 principales causas de muerte del
área urbana.
Muchos de las causas de muerte en este grupo de edad son prevenibles o
evitables (alrededor del 50%), a través de una atención a la salud de
calidad; sin embargo el 88% de los niños fallecidos recibió atención médica
durante la evolución de su padecimiento, probablemente sin los recursos
suficientes para evitar el desenlace. Sorprende el elevado porcentaje de
asistencia a la medicina privada en el área rural (26.2%), fenómeno que
seguramente está relacionado con la proporción de familias que no hacen
uso de la póliza del SMNG, lo que además los lleva a utilizar sus ahorros o
de solicitar préstamos para solventar este gasto.
7. RECOMENDACIONES
7.1. En relación a las características sociodemográficas de la población
-
Incrementar la cobertura de niños menores de 5 años en las comunidades
rurales.
Fortalecer los programas de salud reproductiva y acceso a planificación
familiar en las familias con madres en etapa reproductiva.
Implementar estrategias que permitan verificar los padrones de afiliación a
las instituciones de Seguridad Social.
Considerar en las pláticas de autocuidado de la salud y en las mejoras al
diseño del programa que existe una proporción importante de analfabetismo
y baja escolaridad de los padres de los menores afiliados al programa en
zonas rurales.
118
-
La siguiente recomendación corresponde a un esfuerzo intersectorial entre
instituciones, sin embargo afectan los resultados en salud de la población
afiliada y requieren ser consideradas en las mejoras de los programas de
salud y los mensajes de autocuidado de la salud:
- Fomentar los programas de desarrollo social y económico a las familias
con mayor rezago en cuanto a viviendas con piso de tierra, difícil
acceso a servicios de agua potable y equipamiento del hogar.
7.2.
-
-
-
Como se comentó previamente, es necesario enfocar el Programa de Salud
Reproductiva (planificación familiar) en las madres en edad reproductiva.
En esta encuesta no se indagó sobre las prácticas de anticoncepción de las
madres, por lo que desconocemos la proporción de la demanda
insatisfecha.
Fortalecer los programas que inciden en la calidad de la atención prenatal,
de la atención del parto y de la atención del recién nacido, para disminuir
los índices de prematurez, así como de mortalidad en los niños de 0 a 28
días de vida.
Verificar el cumplimiento de las indicaciones para la prescripción apropiada
de hierro y ácido fólico en las mujeres embarazadas.
Establecer mecanismos de supervisión para evaluar la justificación correcta
de las indicaciones de cesárea.
Fortalecer el equipamiento de las UCIN y facilitar la educación continua de
los médicos que laboran en estas unidades.
7.3.
-
-
En salud reproductiva y materno infantil
En relación a las prácticas de la lactancia y de la alimentación
complementaria
Fomentar el cumplimiento de la obligatoriedad de la asistencia de las
madres a las pláticas de cuidado de la salud.
Incorporar al contenido de las pláticas la información y actividades
necesarias para subsanar los errores de las madres en cuanto a la práctica
de la lactancia materna, de la utilización de líquidos en los primeros meses
de vida y de la introducción de alimentos en relación a la edad de los niños.
Evaluar, con la metodología correspondiente, la ingestión de nutrimentos de
los niños beneficiarios, y establecer, en función de las carencias o excesos,
las necesidades de suplementación.
7.4. En relación al estado de nutrición de los niños
-
Establecer la obligatoriedad de la asistencia a revisión periódica del
crecimiento y del desarrollo del niño.
-
Establecer la prescripción de hierro como rutina en las revisiones de
crecimiento y desarrollo.
119
-
Establecer los mecanismos para que los niños con alteraciones del estado
nutricional sean evaluados médicamente. Se requiere además de la
implementación de estrategias para que estos niños sean sujetos de
seguimiento cercano hasta lograr la normalización de los indicadores
antropométricos
Establecer, como parte de la atención médica, la evaluación semestral del
aporte de hierro y las cifras de hemoglobina de los niños y dar seguimiento a
los casos de deficiencia de hierro y/o anemia.
-
7.5. En relación al uso de servicios médico-preventivos y vacunación
-
-
Desarrollar estrategias de comunicación para que las madres identifiquen
con certeza el registro de sus hijos al SMNG y que al momento de la
inscripción se les entregue su carnet de citas médicas, acciones
preventivas y vacunación, como en el modelo Prevenimss.
Establecer un sistema de registro y seguimiento de las acciones preventivas
para incrementar las coberturas y vigilar el cumplimiento de las metas para
cada una de ellas.
Implementar un programa sectorial de acceso universal, para la atención
preventiva, (como el modelo de vacunación universal), independiente de su
afiliación y en el que participe el sector privado.
Presupuestar los recursos financieros necesarios para disponer del
suficiente número de vacunas de reciente introducción y alcanzar la
cobertura universal.
7.6. En relación con las enfermedades más frecuentes y los accidentes en el
hogar
-
-
-
Continuar y fortalecer los programas de educación en salud a las madres
sobre el manejo en el hogar de la infección respiratoria aguda y la
enfermedad diarreica aguda, así como sobre la identificación de los signos
de alarma para la decisión de búsqueda de atención médica y evaluar el
aprendizaje.
Desarrollar programas de educación continua para los médicos, vigilando el
apego a las guías clínicas y a la prescripción razonada de los
medicamentos para el tratamiento, tanto de la infección respiratoria aguda,
como de la enfermedad diarreica aguda.
Incluir en los programas de prevención de accidentes, las medidas
pertinentes para el cuidado de los lactantes en el hogar, a fin de evitar o
disminuir los accidentes por descuido.
7.7. En relación con la mortalidad en los niños afiliados al SMNG
-
Organizar un sistema de referencia para el tercer nivel de atención a donde
se derive la atención de los embarazos de alto riesgo y la atención del
recién nacido con bajo peso al nacimiento en unidades de cuidado intensivo
neonatal. La mortalidad neonatal está relacionada con diversos factores:
120
-
-
embarazos no deseados, periodo intergenésico breve, atención prenatal
oportuna y de calidad, atención del parto y del recién nacido en
instalaciones adecuadas y uso de tecnología para la atención del recién
nacido (incubadoras, cunas de calor radiante, ventiladores neonatales,
bombas de infusión, oxímetros, monitores, etc.), condiciones que
difícilmente existen en las localidades de residencia de estas familias.
En el área rural, la persistencia de enfermedades del rezago como causa de
muerte del lactante (diarrea e infección respiratoria) requieren de
programas con enfoque a estas comunidades en relación a saneamiento
ambiental, educación higiénica, capacitación de las madres para la atención
en el hogar y educación continua a los médicos de estas comunidades para
la prevención y manejo de las complicaciones que son causa de muerte.
Afiliar a todos los niños menores de cinco años en el SMNG e informar con
detalle a las madres sobre los derechos que esta afiliación conlleva, a fin de
disminuir o evitar el gasto de bolsillo para el pago de la atención médica en
estas poblaciones.
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care. Health Serv Res 1974; Fall:208-220.
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128
Annan., (2005). World Health Organization, Discussion paper. Distribución
del gasto en salud y gastos catastróficos, metodología.
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129
130
ANEXO 1. ENCUESTA NACIONAL SOBRE EL SEGURO MÉDICO PARA UNA
NUEVA GENERACIÓN
131
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148
EVALUACIÓN DEL SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA
GENERACIÓN
Volumen IVa. Gastos en salud del niño beneficiario y su
impacto en la economía familiar
1
Relación de acrónimos utilizados
APF
Administración Pública Federal
CAUSES
Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
CEESES
Centro de Estudios Económicos, Sociales y en Salud
CNPSS
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
CONAPO
Consejo Nacional de Población
CONEVAL
Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social
DG-SMNG
Dirección General del Seguro Médico para una Nueva Generación
ENIGH
Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares.
FPGC
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
HIM
Hospital Infantil de México
INEGI
Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática
SMNG
Seguro Médico para una Nueva Generación
SPSS
Sistema de Protección Social en Salud
2
Colaboradores
Comité Directivo
Onofre Muñoz Hernández
Director de Investigación
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Gabriel Cortés Gallo
Director Adjunto de la Comisión Nacional de Protección
Social en Salud. Programa del Seguro Médico para una
Nueva Generación
Investigadores
responsables
Ricardo Pérez Cuevas
Juan Garduño Espinosa
Investigadores
participantes
Luis Durán Arenas
Samuel Flores Huerta
Marco González Unzaga
Mirna Hebrero Martínez
Luis Jasso Gutiérrez
Miguel Klunder Klunder
Silvia Martínez Valverde
Elvira Mireya Pasillas Torres*
Alfonso Reyes López
Evelyne Rodríguez Ortega*
Guillermo Salinas Escudero
Sara Torres Castro
Verónica Pámanes González
Alejandra Gallardo Guerra
Elías Hernández Ramírez
Ana Lilia González Camacho
Asistentes de
Investigación
Administradores
* Responsables volumen IVa: Gastos en salud del niño beneficiario y su
impacto en la economía familiar
3
4
AGRADECIMIENTOS
Al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), por su contribución en el
diseño y por el levantamiento de la encuesta nacional para la evaluación del
impacto del programa en el estado de salud y en la economía de la familia de los
niños afiliados. Eduardo León Ríos Mingramm (Director General Adjunto de
Encuestas Sociodemográficas y Registros Administrativos) Clara María Luisa
Mantilla Trollé (Directora de Encuestas Especiales) y Rita Velázquez Lerma
(Subdirectora de Estadísticas de Salud y Discapacidad).
5
Contenido
Relación de acrónimos utilizados ............................................................................ 2 Colaboradores......................................................................................................... 3 AGRADECIMIENTOS.......................................................................................... 5 RESUMEN EJECUTIVO...................................................................................... 8 Revisión de la bibliografía ..................................................................................... 14 Metodología y características de la información.................................................... 16 Resultados ............................................................................................................ 20 1. Características de los hogares beneficiarios ................................................. 20 1.1 Hogares afiliados por área geográfica y condición económica ................ 20 1.2 Conocimiento de afiliación y uso de los servicios de salud ...................... 23 1.3 Hogares beneficiarios de Oportunidades ................................................. 28 2. Gasto en salud de los niños afiliados y su impacto en la economía familiar.. 30 2.1 Gasto en salud del menor ........................................................................ 30 2.2 Gasto catastrófico .................................................................................... 38 2.3 Composición del gasto en salud por rubro ............................................... 40 2.4 Financiamiento del gasto en salud ........................................................... 44 2.5 Efectos en las decisiones en salud por motivos económicos................... 46 Conclusiones ..................................................................................................... 47 Recomendaciones ............................................................................................. 48 Incorporación ................................................................................................. 48 Acceso e infraestructura disponible ............................................................... 48 Consultas y medicamentos ............................................................................ 49 6
Futuras líneas de investigación en materia de gasto en salud del menor ...... 49 Bibliografía......................................................................................................... 50 7
RESUMEN EJECUTIVO
Introducción y objetivos
El Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG) es un programa de
protección en salud para los niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006 no
afiliados a ninguna institución de seguridad social.
Las reglas de operación del SMNG establecen que los niños afiliados tienen
garantizado el derecho a recibir los servicios médicos y medicamentos sin ningún
desembolso por el servicio recibido, por lo que se parte de la hipótesis de que los
hogares beneficiarios no deben realizar gastos para atender la salud del niño. Aún
cuando las familias beneficiarias pueden decidir libremente dónde atenderse, la
hipótesis de gasto nulo proviene del supuesto de que si los servicios cubiertos por
el Programa estuvieran disponibles y accesibles, y su calidad fuera satisfactoria
para los beneficiarios, entonces éstos preferirían atender al niño en esos servicios
utilizando la póliza del SMNG, que en cualquier otro servicio público o privado. Por
otro lado, debe señalarse que este programa incluye como parte de sus acciones
las de salud preventiva, lo que implica que el uso del mismo no se restringe a
eventos de carácter curativo, y que en principio, como parte de la
corresponsabilidad de los beneficiarios, los servicios deben estarse usando por el
cien por ciento de los hogares. Adicionalmente, aunque existe un listado de las
enfermedades que cubre este programa, el Sistema de Protección Social en
Salud, y el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, la atención primaria
está cubierta en su totalidad, mientras que las del segundo y tercer nivel casi al
cien por ciento.
Por lo anterior, el objetivo principal de este documento es realizar un análisis
descriptivo de los gastos en salud que realizan los hogares cubiertos por el SMNG
para conocer si incurren en gastos médicos por el menor y cómo afectan su
economía familiar. Para ello, se evalúa el impacto del gasto en salud menor sobre
el total del gasto familiar, así como si dicho gasto es lo suficientemente alto para
considerarse como gasto catastrófico.
8
Metodología y características de la información
El análisis realizado en el presente documento es de tipo descriptivo con base en
la información de la Encuesta Nacional del SMNG, la cual tiene representatividad
nacional, urbana y rural. En ella se levantó información referente a los ingresos y
gastos de los hogares afiliados al Programa. En particular, en los gastos del hogar
se incluyen rubros comparables con la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de
los Hogares (ENIGH).
Con base en la información de gasto, se reporta el porcentaje de hogares que
realizaron gasto en salud, tanto del niño como para todos los miembros del hogar,
así como sus gastos promedios, lo que se conoce como gasto de bolsillo en salud,
diferenciando por área geográfica (urbana y rural) y deciles de gasto per cápita.
También se presenta la distribución porcentual del gasto en salud del niño por
componente de gasto: consultas, medicamentos y hospitalización por deciles.
Finalmente se calculó el porcentaje de hogares con gasto catastrófico en salud del
menor.
Resultados y Conclusiones
Incorporación
El SMNG está atendiendo primordialmente a hogares pobres, ya que el 83 por
ciento del total de los hogares beneficiarios están en los cuatro deciles más pobres
de la población. La cobertura se concentra en las zonas urbanas, ya que el 72 por
ciento de los beneficiarios está en esas áreas. Estos resultados indican, por una
parte, que aún cuando la población objetivo no es la población pobre sino aquella
sin seguridad social, el Programa se ha enfocado en la cobertura de los niños de
los hogares de más escasos recursos. Por otra, sin embargo, que se requiere un
mayor esfuerzo de afiliación de la población rural en particular de aquella en
condiciones de pobreza, la cual tiene la menor cobertura de seguridad social. Por
ello, se sugiere revisar la estrategia de cobertura del Programa con la finalidad de
cumplir con los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo, de asegurar el
otorgamiento de servicios de salud a toda la población que no cuenta con
seguridad social, objetivo dentro del cual está inserto el SMNG.
La mitad de los hogares con niños afiliados reportaron no saber que son
beneficiarios del SMNG, y de éstos el 64.1 por ciento (el 30.4 por ciento de todos
los hogares) señaló que el niño está afiliado al Sistema de Protección Social en
Salud (conocido como Seguro Popular) y no al SMNG, lo que señala problemas en
los procesos de incorporación e información a los beneficiarios. Parece existir
confusión por parte de los beneficiarios entre el Seguro Popular y el SMNG, es
decir, una parte importante de los beneficiarios no perciben al SMNG como un
9
programa distinto al del Seguro Popular. Sin embargo, el 8.0 por ciento de los
hogares beneficiarios del SMNG no reportaron estar inscritos a este programa ni al
Seguro Popular.
Uso de los servicios médicos al amparo del SMNG
De la otra mitad que reportaron que el niño está afiliado al SMNG, el 73 por ciento
de los hogares utiliza los servicios de salud cubiertos por el Programa. Por otro
lado, de los que reportaron que el niño estaba afiliado al Seguro Popular (y no al
SMNG) se desconocen los porcentajes de utilización de los servicios.
Gasto en salud del menor en hogares afiliados
El 63.3 por ciento de los hogares afiliados gastaron para atender la salud del niño.
El gasto realizado se concentra en medicamentos (57.2 del gasto en salud) y en
consultas (34.3 por ciento). Para entre el 4.3 y 6.8 por ciento de los hogares, el
gasto fue mayor al 40 por ciento del gasto disponible del hogar, lo que a nivel
internacional se considera como gasto catastrófico. Usando el umbral de 30 por
ciento del gasto disponible, el porcentaje de hogares con gasto catastrófico varía
entre el 7.4 por ciento y el 11.6 por ciento.
El 37.0 por ciento del total de hogares afiliados recurrieron a alguna forma de
financiamiento para atender la salud del niño, siendo la principal los préstamos de
parientes y amigos. Por problemas económicos, el 15.5 por ciento de los hogares
pospuso alguna vez la atención médica del niño, y el 10.1 por ciento
definitivamente no atendió la salud del menor.
Aun los hogares que reportaron estar afiliados al SMNG y que usaron los servicios
de salud del Programa declararon haber erogado recursos en la atención médica
del niño.
Estos datos señalan que los hogares gastan y enfrentan restricciones económicas
para atender al niño, aún cuando están afiliados al Programa.
Recomendaciones
Con base en los resultados se hacen recomendaciones en tres áreas.
Incorporación
10
Revisar el proceso de incorporación para asegurarse que los hogares que en el
futuro se afilien efectivamente sepan que están afiliados al SMNG, y se les
expliquen los derechos y obligaciones del Programa y los del Seguro Popular.
Para aquellos hoy en día registrados en el padrón de afiliados, hacer un
procedimiento de difusión y comunicación a cada hogar, lo cual ayudará a que
más hogares conozcan los beneficios del Programa, reduciendo así la carga
económica de la atención en salud del niño.
Revisar los padrones de beneficiarios para ver si cuentan con toda la
documentación que señalan las reglas de operación.
Hacer un esfuerzo de incorporación y de ampliación de servicios en las zonas
rurales, en particular para la población pobre.
Acceso e infraestructura disponible
Establecer como parte de la regulación de los servicios, estándares de acceso y
servicio (distancias, horarios, personal, etc.), que aseguren que todas las familias
afiliadas tienen acceso a los servicios de salud, para que realmente puedan
ejercer sus derechos como afiliados.
Con base en estos estándares, solicitar a las dependencias estatales, la
información, entre otros, de cobertura y distribución de las unidades médicas que
atienden a los beneficiarios del SMNG.
Consultas y medicamentos
Establecer estándares de servicio para consultas, procedimientos y suministro de
medicamentos (por ejemplo, tiempos de espera, diferimiento quirúrgico y
abastecimiento de medicamentos, entre otros.)
Ya que los medicamentos y las consultas representan poco más del 90 por ciento
del gasto en salud del niño, se sugiere que el Programa establezca una mayor
supervisión operativa en estos aspectos, con el fin de reducir el gasto privado en
esos rubros.
11
Introducción y objetivos
El Programa Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG) es un sistema
de protección en salud para los niños nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006
no afiliados a ninguna institución de seguridad social. Su fuente de financiamiento
son los ingresos generales y se caracteriza por ser un esquema voluntario que
cubre los gastos médicos establecidos en las reglas de operación y supone
también acciones de salud preventiva del menor. La incorporación al SMNG
también implica la incorporación de toda la familia al Sistema de Protección Social
en Salud, llamado también Seguro Popular. 1
La justificación que sustenta el Programa radica principalmente en que los niños
menores de cinco años son un grupo vulnerable, cuyas condiciones de salud
pueden verse mermadas por problemas de equidad y acceso a la salud que
existen en el país, aunque estén cubiertos por el Seguro Popular.
Los niños afiliados al SMNG tienen cobertura médica gratuita, e incluye tanto los
servicios médicos como los medicamentos sin ningún costo. El paquete de
servicios médicos incluye: prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Adicionalmente, dado que los menores también están registrados al Sistema, los
niños tienen derecho a las intervenciones contenidas en el Catálogo Universal de
Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y del Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos (FPGC). Así, la cobertura completa a los menores, se da a
través de tres vías de financiamiento: el Sistema de Protección Social en Salud, el
FPGC y el SMNG. Los servicios médicos del SMNG se pagan básicamente de dos
maneras: i) a través de una transferencia por única vez de 210 pesos por niño
afiliado a las entidades federativas para apoyar la sobredemanda de la
incorporación de beneficiarios; 2 y, b) las acciones de segundo y tercer nivel que no
estén contempladas en el CAUSES ni en el FPGC, a través del reembolso de
cada intervención realizada a los beneficiarios del Programa, utilizando un
tabulador establecido.
Las reglas de operación del SMNG establecen que los menores afiliados tienen
garantizado el derecho a recibir los servicios médicos y medicamentos sin ningún
desembolso por el servicio recibido, por lo que se parte de la hipótesis de que los
1
El inciso e) del numeral 4.4 de las reglas de operación del SMNG señala que los hogares serán
elegibles si cumplen con el siguiente criterio “solicite voluntariamente la afiliación del menor y de su
familia al Sistema”.
2
Esta cápita se paga por única vez, y siempre y cuando el hogar se registre por primera vez al
Sistema.
12
hogares beneficiarios no deben realizar gastos en salud del niño. 3 Aún cuando las
familias beneficiarias pueden decidir libremente dónde atenderse, la hipótesis de
gasto nulo proviene del supuesto de que si los servicios cubiertos por el Programa
estuvieran disponibles y accesibles, y su calidad fuera satisfactoria para los
beneficiarios, entonces éstos preferirían atender al niño en esos servicios
utilizando la póliza del SMNG, que en cualquier otro servicio público o privado. Por
otro lado, debe señalarse que el SMNG incluye como parte de sus acciones las de
salud preventiva, lo que implica que el uso del mismo no se restringe a eventos de
carácter curativo, y que en principio, como parte de la corresponsabilidad de los
beneficiarios, los servicios deben estarse usando por el cien por ciento de los
hogares. Adicionalmente, aunque existe un listado de las enfermedades que cubre
este programa, el Sistema de Protección Social en Salud, y el Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos, la atención primaria está cubierta en su
totalidad, mientras que las del segundo y tercer nivel casi al cien por ciento. Por lo
tanto, el objetivo principal de este capítulo es realizar un análisis descriptivo de los
gastos en salud que realizan las familias en la atención del niño cubierto por el
SMNG; y cómo afectan la economía familiar. Para ello, se evalúa el impacto del
gasto en salud menor sobre el total del gasto familiar, su composición por rubro,
así como la forma en que los hogares financian ese gasto. Asimismo, se presenta
el cálculo de los hogares cuyo gasto fue lo suficientemente alto para considerarse
como gasto catastrófico.
El análisis se basa en la Encuesta Nacional del Seguro Médico para una Nueva
Generación, en adelante, la Encuesta Nacional del SMNG o la Encuesta, la cual
contiene, entre otros, información sobre los gastos totales del hogar, así como los
gastos en salud del niño, por rubro de gasto, lo que permite realizar el análisis
antes mencionado.
En la siguiente sección se realiza una revisión de la bibliografía relevante en el
tema de gasto en salud de los hogares. La tercera sección presenta la
metodología y las características de la información utilizada. Las características de
los hogares beneficiarios se describen en la cuarta sección. En la sección cinco se
presentan los resultados del análisis del gasto en salud del niño beneficiario del
Programa así como el porcentaje de hogares con gasto catastrófico. Las
secciones seis y siete presentan las conclusiones y recomendaciones del
documento.
3
En el momento de afiliación al SMNG, el hogar podría cubrir una cuota familiar dependiendo de
sus condiciones socioeconómicas.
13
Revisión de la bibliografía
La falta de acceso a servicios de salud tiene repercusiones importantes sobre la
salud, y genera riesgos a las familias como son la automedicación, la posibilidad
de que se agraven los padecimientos sin poder atenderlos de manera adecuada, y
la pérdida de ingresos por ausentismo laboral, entre otros (World Bank 2009,
Yazbeck). Los choques en salud representan un fuerte impacto sobre el
patrimonio de los hogares principalmente de aquellos sin acceso a la seguridad
social y sin ningún tipo de cobertura a la salud, representando gran parte del
ingreso familiar y en algunos casos llevándolos a la pobreza (Gertler y Gruber
2002; Wagstaff, 2005). Esta situación se torna más complicada cuando los
hogares son pobres pues les implica una profundización de su condición y los
sumerge en una espiral de pobreza que difícilmente pueden superar (Wagstaff,
2005).
Organismos como el Banco Mundial (World Bank 2009, Yazbeck) señalan que
existen factores que son determinantes de la salud a nivel hogar, y que en gran
medida son controlados por la disponibilidad de recursos, tales como la educación,
activos financieros, y el nivel de ingresos. La deficiencia de recursos en los
hogares pobres genera que se enfrenten a un conjunto de complejas limitaciones
y condiciones de vida que impiden una buena salud, y limitan su capacidad o la
voluntad de utilizar los servicios de salud, lo que los expone a riesgos adicionales
que no suelen enfrentar los hogares más acomodados.
Las zonas rurales en México presentan los mayores problemas de acceso a los
servicios de salud debido a la dispersión poblacional que existe; en adición a los
factores culturales que incluyen aspectos lingüísticos de etnias indígenas,
sistemas de creencias sobre la enfermedad, así como barreras de tipo financiero
(CONAPO 2008, García L). Los pobres, sobretodo del medio rural, no sólo mueren
con mayor frecuencia que el resto de la población, sino que principalmente
mueren por causas que han sido resueltas desde el punto de vista epidemiológico
y que típicamente no afectan a las poblaciones de ingresos medios y altos, es
decir, enfermedades infecciosas y padecimientos relacionados con la reproducción
y la nutrición. (World Bank, 2000, Gwatkin D, Guillot M).
En este sentido, la población de escasos recursos es la que se encuentra en
situación de desventaja en todos los factores que determinan la salud, debido a
que se benefician menos del sistema de salud que la población más afluente y son
los que tienen mayor probabilidad de sufrir la falta de servicios de salud por la
dificultad de acceso a los mismos; además los servicios pueden ser demasiado
caros (Population Reference Bureau, 2004).
14
Cifras oficiales de pobreza en México del 2008 reportadas por CONEVAL, señalan
que el 18.2 por ciento de los mexicanos vivían en condiciones de pobreza
alimentaria y 47.4 por ciento de la población en situación de pobreza patrimonial. 4 .
Lo anterior se traduce en que poco más de la mitad de la población se enfrenta a
un conjunto de limitaciones y condiciones de vida que pueden repercutir en su
estado de salud (The World Bank, 2009, Yazbeck).
Estudios para México sobre gasto en salud de los hogares (Cruz C, et al 2006)
refieren que este tipo de gasto, como proporción del gasto total del hogar, es más
alto en los dos deciles más bajos de ingreso que en el resto de los deciles.
Asimismo, los autores señalan que el rubro de mayor gasto en salud de los
hogares es medicamentos, seguido de consultas ambulatorias. Adicionalmente,
ese estudio identifica, entre otras características propias del hogar, que los
hogares con presencia de niños tienen una mayor probabilidad de incurrir en un
mayor gasto en salud. En particular, los autores encontraron que ante un aumento
del 1 por ciento en la proporción de niños menores de 2 años en el hogar, la
probabilidad de incurrir en gasto catastrófico es del 11 por ciento; y que el riesgo
en los hogares sin seguridad social que tienen niños es mucho más alto, que en
los hogares con aseguramiento: 15 por ciento versus 0.02 por ciento,
respectivamente. Otros estudios (Torres y Knaul, 2002) coinciden en que la
presencia de niños en el hogar, se relaciona significativamente con la probabilidad
de tener un gasto salud y catastrófico en las familias más pobres.
Por lo anterior, la política pública en salud es de gran importancia para garantizar
la protección financiera de la población y evitar el empobrecimiento o la
profundización de la condición de pobreza en los hogares. El financiamiento
privado de la salud es negativo para los hogares cuando este gasto es excesivo, y
puede convertirse en una barrera para el acceso y la utilización de los servicios de
salud (Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud 2006). Bajo este
contexto, los sistemas de salud que dependen del financiamiento directo de los
hogares exacerban la pobreza y reducen la capacidad de los hogares para cubrir
sus necesidades básicas (Glassman A, y Bouillon C, 2007).
Finalmente, en lo que se refiere al cálculo del gasto catastrófico de los hogares, un
aspecto controversial en la literatura es determinar la proporción que representa el
4
Pobreza alimentaria: es la población que cuenta con un ingreso per cápita insuficiente para
adquirir una alimentación mínimamente aceptable. Pobreza patrimonial: es la población que si bien
puede cubrir sus necesidades mínimas de alimentación, educación y salud, cuenta con un ingreso
per cápita que no le es suficiente para adquirir mínimos indispensables de vivienda, vestido,
calzado y transporte para cada uno de los miembros del hogar.
15
gasto en salud de un hogar respecto a su capacidad de pago 5 para determinar si
existe un gasto catastrófico. Xu K et al. 2003 señalan que no hay consenso al
respecto; ellos utilizan un gasto en salud superior al 40 por ciento de la capacidad
de pago del hogar. Asimismo, Joglekar R, 2008 alude que en la revisión de
literatura, el umbral de gastos catastróficos es arbitrario como proporción total del
gasto de los hogares. Por lo que considera a todos los hogares por debajo de la
línea de pobreza que tuvieron gastos en salud como que incurrieron en gastos
catastróficos. Por su parte, Knaul F. et al (2005) quienes han realizado diversos
estudios, denominan como gasto catastrófico a todos aquellos hogares que
tuvieron un gasto en salud mayor al 30 por ciento de su ingreso disponible
(ingreso total menos gasto en alimentación). Por último, King, et al (2009), al
estimar el efecto del Seguro Popular sobre los gastos de bolsillo y catastróficos en
salud para México, identifican como hogares con gasto catastrófico a todos
aquellos que excedieron el 30 por ciento de su capacidad de pago por gastos en
salud. En este estudio, se considera la metodología propuesta por la Organización
Mundial de la Salud (Xu K et al. 2005), en la que se define como gasto catastrófico
aquel gasto superior al 40 por ciento de la capacidad de pago de los hogares;
aunque también se presenta el cálculo considerando el umbral de 30 por ciento de
la capacidad de pago.
Metodología y características de la información
El análisis realizado en el presente documento es de tipo descriptivo con base en
la información de la Encuesta Nacional del SMNG, la cual tiene representatividad
nacional, urbana y rural. En ella se levantó información, entre otra, referente a los
ingresos y gastos de los hogares afiliados al Programa. En particular, en los
gastos del hogar se incluyen rubros comparables con la ENIGH como son:
transporte (público y privado), limpieza, comunicación, cuidado personal,
educación, cultura y recreación, vivienda, vestido, calzado, accesorios, cristalería,
salud, enseres, artes y esparcimiento, transporte, alimentación y otros, aunque no
con el mismo nivel de desagregación.
En lo que se refiere al gasto en salud del niño afiliado, 6 se incluye un conjunto de
preguntas que permite conocer por rubro, los gastos incurridos por el hogar para
atender al menor, como son consultas, medicamentos, estudios de gabinete y
laboratorio, medicina tradicional y hospitalización. Cabe señalar que la información
5
Capacidad de pago se define como la cantidad de ingreso efectivo que queda después de cubrir
las necesidades básicas de alimentación o subsistencia en el hogar.
6
En cada hogar se levantó información sólo de un niño afiliado al SMNG. En caso de que se
encontrara en el hogar a más de un niño afiliado al Programa, se levantó información del niño más
pequeño. Por lo tanto, el número de hogares coincide con el número de niños encuestados.
16
de la Encuesta no permite saber el gasto en medicamentos separando aquellos
recetados de los no recetados. Asimismo, la Encuesta permite identificar a los
hogares que recurrieron a fuentes de financiamiento adicionales a su ingreso
corriente para cubrir los gastos en salud del niño tales como ahorro monetario,
endeudamiento, si vendieron algún artículo del hogar, o bien, si por problemas
económicos pospusieron o dejaron de atender los problemas de salud del niño
afiliado al SMNG.
Es importante mencionar que, dada la cobertura de otros programas de salud
como el Seguro Popular, entre otros, así como la cobertura universal del SMNG,
no fue posible tener un grupo de control (es decir, un grupo de hogares sin
seguridad social que además contara con niños menores de 2 años), por lo que la
Encuesta sólo fue levantada en hogares de niños registrados en el padrón de
beneficiarios del SMNG. Dada la naturaleza universal del Programa, obtener un
grupo de control estadísticamente significativo requería un tamaño de muestra
muy grande, lo cual no resultaba factible. Por lo tanto, no es posible analizar el
impacto real del SMNG en el gasto en salud del menor de los hogares; la
información de gasto recabada servirá de base para un análisis de impacto con
encuestas subsecuentes.
Con objeto de clasificar a los hogares por su nivel económico, los hogares fueron
clasificados por decil de gasto per cápita, considerando el valor de los deciles de
la ENIGH 2008, actualizados a precios del mes de levantamiento de la Encuesta,
con el objeto de identificar en qué deciles (comparables con los de la ENIGH)
están los hogares afiliados al Programa. Cabe señalar que no se utilizó el ingreso
per cápita para ese fin, ya que los hogares tienden a subreportar sus ingresos.
Adicionalmente, en gran parte de la literatura que utiliza encuestas nacionales se
considera que el gasto es una mejor aproximación del bienestar de los hogares
que el ingreso. En adelante, las referencias que se hagan a la población por
deciles, ya sea en el cuerpo del texto como en los cuadros y gráficas hacen
referencia sólo a los deciles de gasto per cápita, y no a deciles de ingreso.
Con base en la información de gasto, se reporta el porcentaje de hogares que
realizaron gasto en salud, tanto del niño como para todos los miembros del hogar,
así como sus gastos promedios; a este gasto es al que comúnmente se conoce
como gasto de bolsillo en salud. Las cifras se presentan diferenciando por área
geográfica (urbana y rural), deciles de gasto per cápita, así como pertenencia al
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, en adelante Oportunidades. Por
otro lado, también se presenta la distribución porcentual del gasto en salud del
niño por componente de gasto: consultas, medicamentos y hospitalización.
17
Para calcular el porcentaje de hogares con gasto catastrófico en salud del menor,
se utilizaron tres definiciones de capacidad de pago del hogar o gasto disponible,
las cuales se definen a continuación.
Definición 1:
La capacidad de pago del hogar son los ingresos efectivos del hogar que están
por encima del nivel de subsistencia, y se calcula de la siguiente forma:
donde,
es la capacidad de pago del hogar h
es el gasto total del hogar h
es el gasto en alimentos del hogar h
y,
es el gasto de subsistencia, el cual es la línea de pobreza alimentaria
establecida por CONEVAL de 2006, actualizada a precios de 2009, para zonas
urbanas y rurales.
Definición 2:
La capacidad de pago del hogar se calcula de la siguiente forma:
donde,
es la capacidad de pago del hogar h
es el gasto total del hogar h, y
es el gasto en alimentos del hogar h
Definición 3:
La capacidad de pago del hogar es:
donde,
18
es la capacidad de pago del hogar h, y
es el gasto total del hogar h
es el gasto en alimentos del hogar h
es el gasto en vivienda del hogar h
La primera definición de capacidad de pago es con base en la metodología de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), presentada por Xu K, et. al. 2005, al
utilizar el gasto de subsistencia para el cálculo de la capacidad de pago. Las otras
dos definiciones no consideran el gasto de subsistencia del hogar, sino que el
cálculo de la capacidad de pago se realiza en un caso con base en el gasto en
alimentos del hogar, y para la última definición, incluyendo también el gasto en
vivienda. Los gastos en alimentos excluyen el gasto en bebidas alcohólicas y
tabaco. Para las tres definiciones de capacidad de pago, se determina que un
hogar incurrió en gasto catastrófico si el gasto en salud del niño es mayor o igual
al 40 por ciento de la capacidad de pago calculada. Por lo tanto, la variable de
hogar con gasto catastrófico se calcula como una variable dicotómica que toma el
valor de 1 si el hogar h incurre en gasto catastrófico, y 0 en caso contrario.
La OMS propone utilizar el umbral de 40 por ciento de la capacidad de pago de
acuerdo a la definición 1 antes mencionada para el cálculo de los hogares con
gasto catastrófico. Esta definición propuesta por la OMS es la referente utilizada
en este documento (ver Xu K et al. 2005).
Finalmente, también se realiza el cálculo de hogares con gasto catastrófico
considerando el gasto en salud del niño mayor o igual al 30 por ciento de la
capacidad de pago usando las tres definiciones anteriormente descritas.
19
Resultados
1. Características de los hogares beneficiarios
1.1 Hogares afiliados por área geográfica y condición económica
Aún cuando las reglas de operación del SMNG no limitan el acceso a las familias
por su nivel socioeconómico o área geográfica, ya que la elegibilidad se define a
partir de ser población no cubierta por la seguridad social, la cobertura actual del
Programa es mayoritariamente en hogares pobres en zonas urbanas, como se
presenta en esta sección. Estos resultados indican, por una parte, que aún cuando
la población objetivo no es la población pobre sino aquella sin seguridad social, el
Programa se ha enfocado en la cobertura de los niños de los hogares de más
escasos recursos. Por otro parte, la zona rural tiene un mayor problema de
cobertura en seguridad social, por lo que el hecho de que el Programa beneficie
primordialmente a pobres de zonas urbanas, implica que la implementación del
SMNG todavía no ha resuelto el problema de cobertura en zonas rurales, lo cual
limita sus alcances e impactos en materia de salud. Asimismo, en el medio rural
hay un mayor porcentaje de hogares en pobreza, por lo que cualquier evento en
salud del niño aumenta las probabilidades de que el hogar incurra en un gasto que
afecte su economía familiar en mayor medida que los hogares no pobres.
Del total de hogares en el país, según información de la ENIGH 2008, el 20.7 por
ciento se encuentran ubicados en zonas rurales, de los cuales el 82.2 por ciento
(17 por ciento del total nacional) no cuentan con seguridad social, como se
observa en la Gráfica 1.1. En contraste, las zonas urbanas presentan una mejor
cobertura de la seguridad social, ya que el 56.9 por ciento (45 por ciento en el
nacional) tienen acceso a la seguridad social, como se observa en misma gráfica.
Por otro lado, el Consejo Nacional de Población (CONAPO) reporta que sólo el
35.7 por cierto de la población que habita en comunidades rurales cuenta con
servicios de salud de forma local, el 34.8 por cierto se ubica a 2.5 km de distancia
de localidades que cuentan con servicio y el 29.5 por cierto de la población se
encuentran aisladas sin cobertura, es decir, los servicios de salud se encuentran a
más de 2.5 km de su localidad. 7
7
García López JE, La situación demográfica en México 2008. Grado de acceso geográfico a los
servicios de salud. CONAPO. México. 2008. Pág. 21-29. Las estimaciones del autor son con base
en el II Censo de Población y Vivienda, 2005, e información de la Secretaría de Salud.
20
Gráfica 1.1 Composición porcentual de los hogares a nivel nacional por zona
geográfica y acceso a la seguridad social
Fuente: ENIGH 2008.
Nota: SS = Seguridad Social. Zona rural se refiere a localidades con
menos
de 2,500 habitantes.
La gráfica 1.2 presenta el porcentaje de hogares afiliados al SMNG por área
geográfica y deciles. Como se puede observar, el 83.0 por ciento de los hogares
beneficiados se concentra en los 4 deciles más pobres de la población; asimismo,
el 72 por ciento de los hogares beneficiados están ubicados en localidades
urbanas. Lo anterior muestra que la mayor parte de la cobertura se concentra en
zonas urbanas, atendiendo primordialmente a hogares pobres. Mientras que la
baja incorporación de hogares en deciles más altos, a diferencia de los hogares
con menos recursos, podría deberse en parte a que estos hogares tienen más
opciones para atender los problemas de salud de los niños, como son ahorros, y
seguros de gastos médicos mayores, entre otros.
21
Gráfica 1.2 Porcentaje de hogares beneficiarios por zona y deciles
nacionales de gasto per capita_1/
100
90
80
% de hogares
70
60
50
Rural
40
Urbano
30
20
10
Total
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
-
Deciles
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
_1/ Los hogares se clasificación según su gasto total per cápita. Los deciles de
gasto se construyeron con base en la ENIGH 2008, actualizados a pesos de abril
de 2009. Área rural se refiere a localidades menores de 2,500 habitantes.
Estos resultados indican que es en las localidades rurales donde se requiere un
mayor esfuerzo de cobertura y afiliación en materia de salud, por lo que las
propuestas que se presentan en la sección de recomendaciones podrían
coadyuvar en este sentido.
22
1.2 Conocimiento de afiliación y uso de los servicios de salud
1.2.1 Conocimiento de afiliación
La Encuesta del SMNG fue diseñada para obtener información de los hogares con
niños beneficiarios del Programa, es decir, registrados en el padrón de
beneficiarios. En la sección 6 del cuestionario levantado referente al proceso de
afiliación, se preguntó en primera instancia si el niño estaba afiliado al SMNG
(pregunta 6.1.1). Los resultados mostraron que sólo la mitad (52.5 por ciento) de
los hogares beneficiados sabía que el niño está afiliado, como se observa en la
Gráfica 1.31. 8 Ello implica que del total de niños beneficiarios del SMNG, es decir
de 1.5 millones de hogares con niños afiliados 9 , en 707 mil de ellos no se tiene
conocimiento de que los niños están cubiertos por el Programa.
8
Cabe señalar que no se encontró evidencia de que los hogares estuvieran mintiendo en cuanto a
ser beneficiarios del SMNG por temor de perder el beneficio de otros programas, como
Oportunidades, ya que del total de los hogares que señalaron ser beneficiarios del SMNG en la
pregunta 6.1.1, el 23.7 por ciento mencionaron ser también beneficiarios de Oportunidades, como
se presenta en la sección 1.3. En contraste, del total de los hogares que señalaron no estar
afiliados al SMNG, el 18.9 por ciento dijo ser beneficiario de Oportunidades. Es decir, es mayor la
proporción de hogares que dicen tener ambos programas.
9
Sólo se recabó información de un niño afiliado por hogar.
23
Gráfica 1.3 Número de hogares afiliados y hogares que saben que están
afiliados al SMNG por deciles
1,600,000
1,400,000
1,200,000
1,000,000
800,000
Total de hogares
af iliados
600,000
400,000
Saben
200,000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
Para analizar si este resultado se debe a una confusión entre el
SMNG y el Seguro Popular, se revisó la pregunta 2.6 del cuestionario donde se
consulta derechohabiencia a la seguridad social, al SMNG y al Seguro Popular de
cada uno de los miembros del hogar, pero tomando sólo el renglón del niño
beneficiario. Los resultados se presentan en el Cuadro 1.1. Como se puede
observar, el 30.4 por ciento de los hogares encuestados señaló en la pregunta
6.1.1 que el niño no estaba afiliado al SMNG, pero que era beneficiario del Seguro
Popular en la pregunta 2.6. Asimismo, el 17.1 por ciento de los hogares reportaron
en la pregunta 6.1.1 que el niño es beneficiario del SMNG mientras que en la
pregunta 2.6 señaló que sólo al Seguro Popular. Lo anterior muestra que el 47.5
por ciento de los hogares beneficiados por el SMNG muestra confusión entre ser
beneficiario del SMNG y del Seguro Popular, lo cual sugiere un problema de
difusión y comunicación del SMNG que el Programa tiene que resolver.
24
Adicionalmente, es importante mencionar que a pesar de que todos los niños
encuestados se encuentran en el padrón de beneficiarios, el 8.0 por ciento de los
hogares no sabe que está afiliado al SMNG o al Seguro Popular, como se observa
en el mismo cuadro. Este resultado sugiere que casi 120 mil de los 1.5 millones de
niños en el padrón no se benefician del Programa por lo que se sugiere revisar el
proceso de afiliación.
Cuadro 1.1. Hogares que saben que el niño está afiliado al SMNG
Pregunta 6.1.1
Sabe afiliación SMNG
No sabe afiliación SMNG
Total
Sabe afiliación SMNG
No sabe afiliación SMNG
Total
Pregunta 2.6 Derechohabiencia del menor 1_/
Casos
SMNG y Seguro
Sólo Seguro
Ninguno de
Sólo SMNG
Popular
Popular
los dos
383,139
140,502
253,907
3,260
76,603
57,689
452,994
119,753
459,742
198,191
706,901
123,013
Porcentaje
25.8%
9.4%
17.1%
0.2%
5.1%
3.9%
30.4%
8.0%
30.9%
13.3%
47.5%
8.3%
Fuente: Encuesta Nacional del SMNG.
_1/ Se consideró sólo el renglón del niño afiliado.
Nota 1: En la pregunta 2.6 las respuestas no son excluyentes, por lo que el hogar
pudo haber mencionado que el niño estaba afiliado tanto al SMNG como al Seguro
Popular.
Nota 2: El total de casos no coincide con los presentados en la primera sección de
la evaluación general (1,520,494 vs 1,487,847), ya que en este capítulo sólo se
analizan los hogares con gasto reportado, de tal forma que pudieran ser
clasificados por deciles de gasto per cápita.
1.2.2 Uso de los servicios de salud
La Encuesta levantó información del uso de los servicios de salud del SMNG pero
sólo de aquellos hogares que respondieron que estaban afiliados al Programa en
la pregunta 6.1.1. 10 Por lo tanto, esta sección se basa en la información de esa
pregunta. Los datos por deciles y área geográfica se presentan en el Cuadro 1.2.
10
Durante el diseño de la Encuesta no se consideró que la confusión entre el SMNG y el Seguro
Popular fuera un problema, además de que no se podía cuestionar a los hogares sobre el uso de
los servicios del Programa si a pregunta específica respondieron no estar afiliados al SMNG.
25
Total
780,808
707,039
1,487,847
52.5%
47.5%
100.0%
Como se puede observar, el 72.9 por ciento de los hogares que reportaron
afiliación señalaron haber usado los servicios de salud cubiertos por el Programa,
siendo los porcentajes similares en la zona urbana y rural. Asimismo, en casi
todos los deciles los porcentajes de uso son mayores para la zona rural. Sin
embargo, en el caso de los hogares del decil 1 los hogares rurales dicen usar
menos los servicios del SMNG. Cabe señalar que el primer decil rural concentra el
60.3 por ciento de la población afiliada rural. Lo anterior sugiere que los hogares
rurales, aún cuando saben que están afiliados, no se benefician de los servicios
médicos cubiertos por el Programa, debido probablemente, entre otros factores, al
poco acceso a los servicios de salud en zonas rurales.
Cuadro 1.2. Porcentaje de hogares que saben estar afiliados al SMNG en la
pregunta 6.1.1 y que han utilizado la póliza, por deciles
% que saben que están afiliados
(con respecto al total de hogares de
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Nacional
55.1%
51.9%
51.4%
48.2%
49.4%
52.3%
43.9%
60.3%
49.0%
24.2%
52.5%
cada decil)
Urbano
53.5%
52.0%
50.3%
47.0%
49.6%
52.5%
44.9%
58.6%
49.0%
25.2%
51.3%
Rural
57.3%
51.6%
56.1%
54.5%
48.0%
51.1%
36.8%
69.0%
49.5%
15.5%
55.4%
% que han usado la póliza
_1/
(con respecto al total de hogares que saben
que están afiliados en cada decil)
Nacional
Urbano
Rural
72.2%
75.7%
76.8%
64.8%
75.2%
70.3%
73.5%
72.0%
59.7%
29.2%
72.9%
74.3%
74.9%
76.3%
61.0%
73.7%
71.0%
72.4%
69.6%
56.7%
24.3%
72.8%
69.5%
78.4%
79.2%
80.8%
84.9%
65.3%
83.1%
82.5%
84.9%
100.0%
73.1%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
_1/ Se refiere a los hogares que manifestaron haber usado los servicios
médicos del SMNG.
Por otro lado, debe señalarse que el SMNG incluye como parte de sus acciones
las de salud preventiva, lo que implica que el uso del mismo no se restringe a
eventos de carácter curativo, y que en principio, como parte de la
26
corresponsabilidad de los beneficiarios, los servicios deben estarse usando por el
cien por ciento de los hogares. 11
Lo anterior descrito señala: i) deficiencias en el proceso de incorporación e
información por el porcentaje de hogares que confunden el SMNG con el Seguro
Popular; y, ii) problemas en el acceso y/o calidad de los servicios por el porcentaje
de hogares que no hacen uso de los servicios.
El Cuadro 1.3 presenta los motivos de no uso del 27.1 por ciento de los hogares
que señalaron que el menor estaba afiliado al SMNG en la pregunta 6.1.1 y no
usaron los servicios. De estos hogares, el 50.2 por ciento señaló que no ha
necesitado los servicios, lo que implica que los hogares no cumplen con su
corresponsabilidad de llevar al menor a la unidad médica para las revisiones
preventivas establecidas en el numeral 4.6.2.1 de las reglas de operación del
2008. Lo anterior sugiere poca supervisión del Programa sobre el cumplimiento de
la corresponsabilidad de los beneficiarios.
Por otro lado, el 21.7 por ciento no lo usaron por problemas en la provisión de los
servicios, ya sea porque no lo atendieron, no hay médico o porque la atención es
mala, entre otras razones; mientras que el 17.4 por ciento señala problemas de los
procesos del SMNG como la falta de conocimiento de cómo funciona, o no sabe
dónde llevarlo, entre otros.
11
Tanto las reglas de operación del SMNG de 2008 como las de 2009, señalan como obligaciones
de los beneficiarios “llevar al menor a la unidad médica para las revisiones preventivas y registrar
su asistencia con la periodicidad siguiente: el recién nacido, dos veces a los 7 y 28 días; durante el
primer año de vida, por lo menos cada dos meses; y del segundo al quinto año de vida, cada seis
meses,…” (inciso d del numeral 4.6.2.1 de las reglas de operación de 2009).
27
Cuadro 1.3. Causas de no uso de los servicios de salud (como porcentaje de
los hogares que conocen que están afiliados pero no usan los servicios)
Motivo
Porcentaje
_1/
Problemas de acceso
_2/
Problemas en el proceso
Problemas en la provisión de los
servicios
_3/
21.7%
_4/
Cobro de los servicios
Otras opciones de servicios _5/
No lo ha necesitado
8.9%
17.4%
_6/
0.2%
16.5%
50.2%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
Nota: Las respuestas se agruparon de la siguiente forma:
_1/ Queda lejos y/o el transporte es caro.
_2/ No sabe cómo funciona, no sabe dónde llevarlo y/o son muchos
trámites/no tiene el trámite completo.
_3/ Le negaron la atención, no hay médico, el horario es inadecuado, la
atención es mala, y/o lo hacen esperar mucho tiempo.
_4/ El servicio es caro.
_5/ Tiene otro servicio médico y/o prefiere llevarlo a otro servicio.
_6/ El hogar reportó que no ha necesitado usar la póliza.
Nota: los porcentajes no suman 100 por ciento, ya que las respuestas no son
excluyentes y los hogares pudieron responder más de una.
1.3 Hogares beneficiarios de Oportunidades
En esta sección también se presentan los hogares beneficiarios del SMNG
clasificados por su pertenencia a Oportunidades, ya que es el programa federal
focalizado con mayor cobertura en el país que también ofrece servicios de salud
de forma gratuita a sus beneficiarios, por lo que podría estar afectando los
resultados de gasto en salud de los hogares del SMNG.
28
Oportunidades ofrece de manera gratuita el Paquete Básico Garantizado de
Salud, y en lo que respecta a los niños pequeños implica, entre otros beneficios,
la atención del parto y del recién nacido, aplicación de vacunas, seguimiento
nutricional y crecimiento infantil, manejo y tratamiento de enfermedades diarreicas
y respiratorias, manejo inicial de lesiones, así como educación para la salud. 13 Por
lo tanto, el efecto de Oportunidades sobre el gasto en salud de los niños afiliados
al SMNG puede provenir tanto de que acuden a la parte preventiva, como a la
atención y tratamiento de ciertas enfermedades; pero también de los efectos de
una menor morbilidad por las acciones preventivas de dicho programa.
12
Como se puede observar en el Cuadro 1.4, el 21.4 por ciento de los
hogares en el padrón de beneficiarios del SMNG también son beneficiarios de
Oportunidades, de éstos, el 58.0 por ciento (el 12.4 por ciento de todos los
hogares) señaló en la pregunta 6.1.1 del cuestionario que el niño estaba afiliado al
SMNG.
Cuadro 1.4. Hogares beneficiarios del SMNG y de Oportunidades (Porcentaje
respecto al total de los hogares)
Pregunta 6.1.1
Pregunta 2.6
Sabe afiliación SMNG
SMNG
Seguro Popular
Ninguno de los
anteriores
No sabe afiliación SMNG
SMNG
Seguro Popular
Ninguno de los
anteriores
Total
SMNG
Seguro Popular
Ninguno de los
anteriores
Con Oportunidades
Casos
Porcentaje
184,729
12.4%
122,358
8.2%
61,793
4.2%
Sin Oportunidades
Casos
Porcentaje
596,079
40.1%
401,283
27.0%
192,114
12.9%
Total
Casos
Porcentaje
780,808
52.5%
523,641
35.2%
253,907
17.1%
578
133,774
21,967
91,321
0.0%
9.0%
1.5%
6.1%
2,682
573,265
112,325
361,673
0.2%
38.5%
7.5%
24.3%
3,260
707,039
134,292
452,994
0.2%
47.5%
9.0%
30.4%
20,486
318,503
144,325
153,114
1.4%
21.4%
9.7%
10.3%
99,267
1,169,344
513,608
553,787
6.7%
78.6%
34.5%
37.2%
119,753
1,487,847
657,933
706,901
8.0%
100.0%
44.2%
47.5%
21,064
1.4%
101,949
6.9%
123,013
8.3%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
El análisis del gasto en salud de los niños del SMNG, clasificando a los hogares
por deciles, área geográfica y pertenencia a Oportunidades, se presenta en la
siguiente sección.
12
13
Numeral 3.4.2 de las reglas de operación de Oportunidades del 2009.
Ver Anexo II de las reglas de operación de Oportunidades del 2009.
29
2. Gasto en salud de los niños afiliados y su impacto en la economía
familiar
2.1 Gasto en salud del menor
La premisa principal del Programa en lo que respecta a gastos en salud, es reducir
la carga económica para evitar el empobrecimiento de las familias por problemas
de salud, como se establece en los objetivos de las reglas de operación. En
particular, el Programa tiene como objetivo general, señalado en el numeral 2.1 de
dichas reglas: “Promover, atender y conservar un mejor estado de salud de los
niños mexicanos menores de cinco años nacidos a partir del 1° de diciembre del
2006, que al no ser derechohabientes de la seguridad social estén afiliados al
Sistema, a través del otorgamiento gratuito de atención a la salud de alta
calidad en materia de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Los beneficios del SMNG serán adicionales y complementarios a los que
actualmente ofrece el Sistema descritos en el CAUSES y en el FPGC”. 14 Lo
anterior implica que, en principio, los hogares beneficiarios del SMNG no deberían
realizar gastos en salud del niño, bajo el supuesto de que si los servicios cubiertos
por el Programa estuvieran disponibles y accesibles, y su calidad fuera
satisfactoria para los beneficiarios, entonces éstos preferirían atender al niño en
esos servicios utilizando la póliza del SMNG, que en cualquier otro servicio público
o privado. Asimismo, debe señalarse que el SMNG incluye como parte de sus
acciones las de salud preventiva, lo que implica que el uso del mismo no se
restringe a eventos de carácter curativo, y que en principio, como parte de la
corresponsabilidad de los beneficiarios, los servicios deben estarse usando por el
cien por ciento de los hogares. Adicionalmente, aunque existe un listado de las
enfermedades que cubre este programa, el Sistema de Protección Social en
Salud, y el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, la atención primaria
está cubierta en su totalidad, mientras que las del segundo y tercer nivel casi al
cien por ciento.
Sin embargo, los hogares afiliados gastan en la salud de los niños cubiertos por el
SMNG, como se presenta en esta sección. El análisis de gasto se presenta para
todos los hogares sin distinguir entre aquellos que saben y no saben, 15 ya que
todos los hogares encuestados se encuentran en el padrón de beneficiarios.
14
Reglas de operación de 2008.
Debido a que los hogares que señalaron no conocer la afiliación del niño en la pregunta 6.1.1
pueden estar usando los servicios bajo la premisa de que son beneficiarios al Seguro Popular.
15
30
Como se puede observar en el Cuadro 2.1, el 63.3 por ciento de los hogares
beneficiados gastaron en salud del menor, y el 70.9 por ciento en salud del hogar
en general, siendo mayor el porcentaje de hogares urbanos en comparación con
los rurales. 16 Cabe señalar que el porcentaje de los hogares que no realizaron
ningún gasto en la salud del niño ni en todo el hogar es importante (el 36.7 por
ciento y 29.1 por ciento, respectivamente), lo cual representa una futura línea de
investigación para conocer con mayor certeza las razones, ya que la Encuesta no
permite conocer las causas de cero gasto en salud.
Por otro lado, también se observa que, entre más bajo el decil, es decir, entre
menor la capacidad económica de los hogares, es más baja la proporción de
hogares que gastan en salud, tanto del niño como de todos los miembros del
hogar. Lo anterior puede deberse, entre otros, a una combinación de dos factores:
a) que los hogares pobres usan más intensivamente las servicios de salud para
población abierta; y b) aquellos que no tienen acceso físico a los servicios públicos
cubiertos por el SMNG, se excluyen así mismos de los sistemas de salud privados
por cuestiones económicas, difiriendo la asistencia médica con repercusiones
importantes para su salud.
31
Cuadro 2.1. Porcentaje de hogares que realizaron gasto en salud, por zona y
deciles
Deciles
Número
Nacional
Gastaron
total de
en salud
hogares
del niño
Número
Urbano
Gastaron
en salud
total de
en salud
del hogar
hogares
del niño
Gastaron
Número
Rural
Gastaron Gastaron en
en salud
total de
en salud
salud del
del hogar
hogares
del niño
hogar
Gastaron
1
599,123
51.0%
58.8%
347,508
56.6%
63.4%
251,615
43.1%
52.5%
2
301,957
65.8%
73.7%
229,710
66.6%
74.0%
72,247
63.2%
72.7%
3
202,041
68.2%
75.3%
164,752
68.6%
75.3%
37,289
66.3%
75.6%
4
131,353
71.4%
79.7%
109,162
72.6%
80.7%
22,191
65.5%
74.7%
5
88,912
77.7%
84.5%
76,412
77.7%
85.0%
12,500
77.4%
81.5%
6
71,645
80.6%
88.8%
62,485
80.1%
88.5%
9,160
84.1%
91.1%
7
45,425
86.0%
91.6%
39,883
85.9%
92.1%
5,542
86.5%
88.1%
8
28,363
90.0%
91.9%
23,779
92.5%
93.7%
4,584
77.2%
82.4%
9
15,312
85.9%
91.7%
13,707
87.9%
92.4%
1,605
68.6%
85.4%
3,716
1,487,847
64.9%
63.3%
95.3%
70.9%
3,341
1,070,739
60.9%
67.4%
94.8%
74.5%
375
417,108
100.0%
52.9%
100.0%
61.9%
10
Total
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
Nota: Se refiere al porcentaje de hogares que realizaron gasto anual en salud,
tanto en todo el hogar como sólo en el menor. Los porcentajes son con respecto al
número total de hogares de cada decil, para cada ámbito geográfico: nacional,
urbano y rural.
De los que sólo realizaron gasto en la salud del niño, el gasto promedio en salud
es más alto para hogares en zonas urbanas que en rurales, sin considerar el decil
en el que se ubiquen, como se observa en el Cuadro 2.2. Sin embargo, en el decil
más bajo los hogares urbanos y rurales gastan lo mismo en promedio, mientras
que para los deciles 2 al 6 gastan más los rurales. Una posible explicación es que
una parte de los hogares rurales no tienen acceso a opciones públicas en salud, o
no cuentan con fácil acceso a los servicios médicos que ofrece el SMNG, por lo
que tienen que gastar más para atender la salud del niño.
32
Cuadro 2.2. Gasto promedio anual en salud del menor y total del hogar, por
zona y deciles (de los hogares que realizaron gasto) Cifras en pesos
corrientes
Nacional
Deciles
Gasto en
salud del
niño
Urbano
Gasto en
salud del
hogar
Rural
Gasto en
salud del
niño
Gasto en
salud del
hogar
Gasto en
salud del
niño
Gasto en
salud del
hogar
Estadísticos Z de las
pruebas de hipótesis
Urbano vs Rural
Gasto en
Gasto en
salud del
salud del
niño
hogar
1
1,646
2,136
1,654
2,118
1,632
2,166
3.1*
-5.5*
2
2,479
3,574
2,426
3,482
2,655
3,873
-13.5*
-17.5*
3
2,832
4,531
2,625
4,293
3,778
5,580
-33.3*
-27.9*
4
3,683
5,391
3,614
5,168
4,062
6,577
-10.6*
-19.9*
5
5,402
7,902
4,938
7,352
8,249
11,411
-25.9*
-28.8*
6
5,351
8,585
5,421
8,596
4,893
8,509
7.1*
0.7
7
7,038
9,818
6,622
9,129
10,011
15,002
-18.1*
-25.6*
8
9,795
13,716
10,338
13,290
6,420
16,230
20.1*
-7.7*
9
10,426
25,978
10,034
23,852
14,719
45,616
-6.0*
-9.8*
10
22,469
84,490
9,592
74,196
92,385
171,399
-13.8*
-15.5*
Total
3,320
5,089
3,379
5,226
3,127
4,664
13.5*
20.3*
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
*: Significativo al 99 por ciento de confianza.
Por otro lado, el 51.2 por ciento de los hogares con Oportunidades gastaron en
atender la salud del niño beneficiario del SMNG, y el 61.4 por ciento en gasto en
salud de todos los miembros del hogar, como se observa en el Cuadro 2.3. Estos
porcentajes resultan menores a los observados por los hogares no beneficiarios
de Oportunidades, ya que el 66.7 por ciento de estos hogares gastaron en la salud
del niño, y el 73.5 por ciento en salud de todo el hogar.
33
Cuadro 2.3. Porcentaje de hogares que realizaron gasto en salud, por
pertenencia a Oportunidades y deciles
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Número
total de
hogares
599,123
301,957
202,041
131,353
88,912
71,645
45,425
28,363
15,312
3,716
1,487,847
Total
Gastaron Gastaron
en salud en salud
del niño del hogar
51.0%
58.8%
65.8%
73.7%
68.2%
75.3%
71.4%
79.7%
77.7%
84.5%
80.6%
88.8%
86.0%
91.6%
90.0%
91.9%
85.9%
91.7%
64.9%
95.3%
63.3%
70.9%
Con Oportunidades
Número
Gastaron Gastaron
total de
en salud en salud
hogares
del niño del hogar
211,505
45.0%
54.9%
55,467
59.6%
70.7%
23,806
64.0%
71.8%
13,723
62.9%
78.0%
6,986
75.2%
83.7%
3,343
86.3%
95.8%
1,729
67.3%
84.7%
829
81.4%
89.9%
864
86.5%
100.0%
251
100.0%
100.0%
318,503
51.2%
61.4%
Sin Oportunidades
Número Gastaron Gastaron en
total de
en salud
salud del
hogares
del niño
hogar
387,618
54.2%
60.9%
246,490
67.2%
74.3%
178,235
68.7%
75.8%
117,630
72.4%
79.9%
81,926
77.9%
84.6%
68,302
80.3%
88.5%
43,696
86.7%
91.9%
27,534
90.3%
91.9%
14,448
85.8%
91.2%
3,465
62.3%
94.9%
1,169,344
66.7%
73.5%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
Nota: Se refiere al porcentaje de hogares que realizaron gasto anual en salud,
tanto en todo el hogar como sólo en el niño. Los porcentajes son con respecto al
número total de hogares de cada decil, para cada clasificación con y sin
Oportunidades.
No sólo es menor la proporción de hogares con Oportunidades que gastan en
salud del niño, con respecto a los hogares no beneficiarios de dicho programa,
sino que también el gasto es menor, como se puede observar en el Cuadro 2.4. El
gasto promedio anual en salud del menor para los hogares con Oportunidades es
de 2,577 pesos contra 3,475 de los hogares sin Oportunidades, siendo la
diferencia estadísticamente significativa al 99 por ciento de confianza. El gasto
promedio anual en salud de todos los miembros del hogar también es menor para
los hogares con Oportunidades, de 4,204 pesos, mientras que dicho gasto es de
5,290 para los hogares que no son beneficiarios de dicho programa.
34
Cuadro 2.4. Gasto promedio anual en salud del menor y total del hogar, por
pertenencia a Oportunidades y deciles (de los hogares que realizaron gasto)
Cifras en pesos corrientes
Estadísticos Z de las
Total
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Gasto en
salud del
niño
1,646
2,479
2,832
3,683
5,402
5,351
7,038
9,795
10,426
22,469
3,320
Gasto en
salud del
hogar
2,136
3,574
4,531
5,391
7,902
8,585
9,818
13,716
25,978
84,490
5,089
Con Oportunidades
Gasto en
salud del
niño
1,476
2,329
3,710
2,866
7,843
9,006
4,352
5,524
14,978
137,163
2,577
Gasto en
salud del
hogar
2,048
3,496
6,606
5,771
11,033
12,816
11,349
21,108
81,894
254,104
4,204
Sin Oportunidades
Gasto en
salud del
niño
1,724
2,509
2,723
3,766
5,201
5,159
7,121
9,911
10,152
9,141
3,475
Gasto en
salud del
hogar
2,179
3,591
4,269
5,348
7,638
8,360
9,763
13,499
22,311
71,550
5,290
pruebas de hipótesis Con
vs Sin Oportunidades
Gasto en
Gasto en
salud del
salud del
hogar
niño
-33.9*
-14.6*
-10.1*
-4.0*
21.1*
30.9*
-20.9*
5.0*
15.0*
17.5*
12.1*
14.0*
-25.5*
4.6*
-16.9*
6.2*
9.4*
20.7*
17.1*
117.3*
-40.6*
-33.0*
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
*: Significativo al 99 por ciento de confianza.
Lo anterior sugiere que los hogares gastan menos en la salud del niño no
necesariamente por los beneficios del SMNG, sino porque posiblemente están
haciendo uso de los servicios médicos y preventivos al amparo de Oportunidades,
así como los efectos en la reducción de la morbilidad por las acciones preventivas
de dicho programa. Para analizar los efectos cruzados de ambos programas con
mayor profundidad, encuestas posteriores podrían incluir un conjunto de preguntas
que relacione gasto, morbilidad, y uso de los servicios del SMNG, y de otros
programas sociales que incluyen atención preventiva y médica, entre ellos
Oportunidades.
El gasto en salud del menor representa una carga importante para los hogares
aún cuando están afiliados al SMNG. Como se observa en el Cuadro 2.5, para los
hogares que gastaron en la salud del niño, dicho gasto representa el 66.3 por
ciento del gasto en salud del hogar, y el 6.4 por ciento del gasto total del hogar. La
proporción del gasto en salud del hogar con respecto al gasto total del hogar, es
casi 3 veces más alta en los hogares que gastaron en la salud del niño que los
que no lo hicieron, esto es, 9.6 por ciento contra 3.2 por ciento, siendo las
diferencias significativas al 99 por ciento de confianza.
35
Cuadro 2.5. Gasto en salud del hogar como porcentaje del gasto en salud y
total del hogar, por deciles
Hogares que no
Hogares que realizaron gasto en salud del menor
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Gasto salud del Gasto salud del
Gasto salud del
niño / Gasto salud niño / Gasto total hogar / Gasto
del hogar
del hogar
total del hogar
(a)
76.4%
6.4%
8.4%
69.0%
5.6%
8.1%
61.0%
5.5%
9.0%
66.7%
5.8%
8.7%
67.1%
7.4%
11.0%
63.0%
6.3%
10.0%
69.4%
7.2%
10.3%
73.0%
8.3%
11.4%
44.4%
6.6%
14.9%
56.6%
8.3%
14.6%
66.3%
6.4%
9.6%
Estadísticos Z
gastaron en salud
de diferencia
del menor
de
Gasto salud del
hogar / Gasto total proporciones,
(a) vs (b)
del hogar
(b)
1.4%
123.8*
1.9%
67.5*
1.6%
62.3*
2.1%
42.8*
2.6%
36.4*
5.0%
18.6*
2.0%
21.2*
4.1%
12.0*
14.3%
0.8
80.2%
-39.4*
3.2%
144.3*
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta del SMNG.
* Significativos al 99 por ciento.
El gasto en salud de todos los miembros del hogar como porcentaje del gasto total
del hogar, es más alto para los hogares afiliados al SMNG que el reportado en la
ENIGH 2008 para la totalidad de los hogares, con y sin seguridad social, como se
observa en la Gráfica 2.1. En los hogares afiliados al Programa el gasto en salud
representa en promedio 7.7 por ciento del gasto total del hogar. En contraste, para
los hogares sin seguridad social de la ENIGH 2008, esta proporción es del 3.2 por
ciento, y para aquellos con seguridad social, del 2.3 por ciento. Considerando sólo
a los hogares de la ENIGH con niños menores de 2 años, estos porcentajes son
del 4.1 y 2.7 por ciento, respectivamente, cifras menores a las del SMNG. Una
posible explicación de estas diferencias es que los beneficiarios del SMNG son
más pobres que los hogares sin seguridad social con niños menores de 2 años
reportados en la ENIGH, por lo que cualquier gasto en salud representa un mayor
porcentaje del gasto de los hogares más pobres. 17 Sin embargo, se requiere más
análisis de las diferencias entre los porcentajes de gasto de la población del
17
Como ya se mencionó en la sección 1, el 83.0 por ciento de los hogares beneficiarios del
Programa se ubican en los 4 deciles más pobres de la población.
36
SMNG y de la ENIGH, por lo que se sugiere que se aborden en futuras
investigaciones.
Gráfica 2.1 Porcentaje de gasto en salud del hogar con respecto al gasto
total, para los hogares afiliados al SMNG y para los hogares de la ENIGH
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
SMNG
ENIGH sin SS
ENIGH sin SS
con niños
ENIGH con SS ENIGH con SS y
niños
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del
SMNG y la ENIGH 2008.
Nota 1: SS se refiere a Seguridad Social y los niños se refieren a los menores de 2
años.
Nota 2: Debido a que la ENIGH no tiene gasto en salud por miembro del hogar, no
es posible obtener de esa encuesta el gasto en salud del niño menor de 2 años,
por lo que aquí se compara sólo el gasto en salud del hogar.
37
2.2 Gasto catastrófico
Con respecto a los hogares que incurrieron en gasto catastrófico para atender la
salud del niño, usando el umbral de 40 por ciento de la capacidad de pago del
hogar el porcentaje fluctúa del 4.3 por ciento al 6.8 por ciento, según la definición
adoptada como se muestra en el Cuadro 2.6. Si usamos el límite de 30 por ciento
de la capacidad de pago, el porcentaje de hogares con gasto catastrófico se
encuentra entre el 7.4 por ciento y 11.6 por ciento. Como ya se mencionó en la
sección metodológica, la OMS señala que los hogares incurren en gasto
catastrófico si el gasto en salud es igual o supera el 40 por ciento de la capacidad
de pago de los hogares usando el gasto de subsistencia conforme a líneas de
pobreza (definición 1).
Cuadro 2.6. Porcentaje de hogares con gasto catastrófico en salud del menor
Usando 2 umbrales de gasto y 3 definiciones de capacidad de pago
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Umbral de 40%
Umbral de 30%
Definición 1 Definición 2 Definición 3 Definición 1 Definición 2 Definición 3
4.8%
4.8%
7.8%
8.3%
8.3%
12.5%
3.7%
3.7%
6.0%
6.6%
6.6%
10.5%
3.0%
3.2%
4.5%
5.8%
6.0%
9.7%
4.0%
4.4%
6.0%
7.0%
7.7%
11.1%
6.9%
7.0%
8.3%
9.7%
10.1%
11.5%
3.6%
3.8%
5.4%
5.2%
5.8%
9.4%
5.0%
6.0%
10.8%
9.7%
12.2%
16.7%
4.4%
5.6%
7.1%
6.3%
9.7%
16.6%
4.2%
5.3%
9.2%
6.0%
9.7%
16.2%
3.8%
3.8%
3.8%
3.8%
3.8%
3.8%
4.3%
4.5%
6.8%
7.4%
7.7%
11.6%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta del SMNG.
Definición 1: Gasto total menos el gasto de subsistencia, usando líneas de
pobreza.
Definición 2: Gasto total menos gasto en alimentos, excluyendo bebidas
alcohólicas y tabaco.
Definición 3: Definición 2 menos el gasto en vivienda.
La proporción de hogares que incurren en este tipo de gasto es menor para los
hogares beneficiarios de Oportunidades, como se puede observar en el Cuadro
2.7, el cual sólo presenta los cálculos usando el referente de 40 por ciento de la
capacidad de pago. Utilizando la definición de la OMS (definición 1), el 3.5 por
38
ciento de los hogares con Oportunidades incurrieron en gasto catastrófico,
mientras que el 4.5 por ciento de los hogares sin Oportunidades incurrieron en
este tipo de gasto. Las diferencias también se mantienen utilizando las otras dos
definiciones de capacidad de pago desarrolladas en la sección metodológica.
Si consideramos los resultados por deciles, se tiene que en los dos deciles más
bajos los hogares con Oportunidades incurren en menor proporción en gasto
catastrófico que los hogares sin dicho programa; para el resto de los deciles, los
resultados varían ya que en algunos el porcentaje es mayor en los hogares con
Oportunidades.
Cuadro 2.7. Porcentaje de hogares con gasto catastrófico en salud del menor
por pertenencia a Oportunidades y deciles. Usando el umbral de 40 por
ciento de la capacidad de pago y las 3 definiciones de capacidad de pago
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Con Oportunidades
Sin Oportunidades
Definición 1 Definición 2 Definición 3 Definición 1 Definición 2 Definición 3
3.1%
3.1%
5.3%
5.7%
5.7%
9.2%
2.3%
2.3%
3.3%
4.0%
4.0%
6.7%
7.4%
7.4%
8.1%
2.4%
2.7%
4.1%
3.7%
5.5%
5.5%
4.0%
4.3%
6.0%
8.2%
9.4%
15.2%
6.8%
6.8%
7.7%
10.4%
10.4%
10.4%
3.2%
3.5%
5.2%
0.0%
0.0%
0.0%
5.2%
6.3%
11.2%
0.0%
0.0%
0.0%
4.6%
5.7%
7.4%
0.0%
0.0%
0.0%
4.5%
5.6%
9.8%
57.0%
57.0%
57.0%
0.0%
0.0%
0.0%
3.5%
3.6%
5.4%
4.5%
4.7%
7.2%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta del SMNG.
39
2.3 Composición del gasto en salud por rubro
Con respecto a la composición del gasto en salud del niño, los medicamentos
representan casi el 57.2 por ciento, y las consultas el 34.3 por ciento, como se
presenta el Cuadro 2.8. Los hogares en los deciles más bajos gastan un mayor
porcentaje en medicamentos y menos en consultas que los deciles más altos, lo
cual se puede explicar por los siguientes factores, entre otros: i) los hogares más
pobres no pueden pagar ambos, por lo que pueden optar por la automedicación y
no gastar en la consulta; y, ii) la falta de abasto en medicamentos en las unidades
que otorgan los servicios médicos del SMNG afecta en mayor proporción a los
hogares más pobres ya que el gasto que realicen en éstos representa un mayor
porcentaje de su ingreso familiar.
Cuadro 2.8. Distribución porcentual del gasto en salud del niño, por rubro de
gasto y deciles de gasto per cápita
Deciles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Consultas
30.7%
32.7%
32.8%
29.3%
34.4%
34.6%
43.5%
43.9%
34.3%
31.1%
34.3%
Medicamentos
62.6%
60.9%
60.5%
65.6%
53.2%
57.4%
49.8%
41.6%
46.5%
58.4%
57.2%
Estudios de
Medicina
gabinete y
Hospitalización
laboratorio
tradicional
3.3%
1.8%
1.6%
4.3%
1.2%
1.0%
3.9%
1.7%
1.1%
3.8%
0.9%
0.4%
5.8%
0.9%
5.7%
5.2%
0.8%
2.0%
5.4%
0.8%
0.5%
5.6%
1.0%
7.9%
7.3%
0.5%
11.4%
0.0%
0.0%
10.6%
4.5%
1.2%
2.8%
Total
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
El porcentaje de hogares con menor hospitalizado es del 5.6 por ciento a nivel
nacional, como se presenta en el cuadro 2.9. De éstos, el 21 por ciento realizaron
gasto en hospitalización con un costo promedio anual de 5,026 pesos.
40
Cuadro 2.9. Porcentaje de hogares con menores hospitalizados, y gasto
promedio anual en hospitalización
Total de hogares con menor hospitalizado
5.6%
Cifras con respecto al total de hogares con menor hospitalizado
Hogares
Sin gasto
Total
79.1%
Con gasto
20.9%
Total
100.0%
Gasto
Desviación
Promedio
estándar
5,026
8,404
Fuente: Cálculos propios con base en la Encuesta Nacional del SMNG.
Los medicamentos y consultas también son los rubros más importantes de gasto
de los hogares con y sin gasto catastrófico, como se observa en el siguiente
cuadro. Las medicinas son en lo que más gastan los hogares, aunque la
proporción de gasto es menor para los que presentan gasto catastrófico con el
49.9 por ciento contra 60.1 por ciento para los que no incurrieron en dicho gasto.
Ese diferencial en porcentaje implica una mayor proporción de gasto en consultas,
hospitalización y estudios clínicos para los hogares con gasto catastrófico.
41
Cuadro 2.10. Composición porcentual por rubro de gasto de los hogares con
y sin gasto catastrófico en salud del niño (usando la definición de la OMS de
gasto catastrófico)
Con gasto catastrófico
Estudios de Medicina
Deciles
Consultas Medicamentos
gabinete y
laboratorio
Gasto total en
Hospitalización
tradicional
salud del niño
1
31.6%
60.2%
5.5%
0.8%
1.9%
100.0%
2
31.0%
59.2%
7.1%
0.5%
2.2%
100.0%
3
36.6%
52.3%
7.1%
2.0%
2.0%
100.0%
4
23.5%
73.9%
1.8%
0.0%
0.7%
100.0%
5
34.4%
42.5%
10.0%
0.4%
12.6%
100.0%
6
31.5%
55.5%
11.5%
0.3%
1.2%
100.0%
7
62.4%
30.9%
5.7%
0.0%
1.0%
100.0%
8
57.9%
18.6%
7.2%
0.1%
16.3%
100.0%
9
28.3%
47.5%
3.9%
0.0%
20.4%
100.0%
10
Total
16.7%
37.1%
66.7%
49.8%
0.0%
0.0%
6.7%
0.5%
Sin gasto catastrófico
16.7%
6.0%
100.0%
100.0%
1
30.5%
63.4%
2.5%
2.1%
1.6%
100.0%
2
33.1%
61.3%
3.5%
1.4%
0.7%
100.0%
3
31.9%
62.6%
3.1%
1.6%
0.8%
100.0%
4
31.5%
62.4%
4.5%
1.3%
0.3%
100.0%
5
34.4%
59.6%
3.2%
1.2%
1.5%
100.0%
6
35.8%
58.1%
2.7%
1.0%
2.3%
100.0%
7
33.1%
60.2%
5.2%
1.2%
0.2%
100.0%
8
35.7%
55.2%
4.6%
1.5%
2.9%
100.0%
9
35.7%
46.3%
8.1%
0.7%
9.3%
100.0%
10
Total
55.9%
33.2%
44.0%
60.1%
0.0%
3.7%
0.0%
1.4%
0.0%
1.6%
100.0%
100.0%
Fuente: Cálculos propios con base en Encuesta Nacional del SMNG.
La composición del gasto por rubro es similar para los hogares con y sin
Oportunidades como se observa en el Cuadro 2.11. Los rubros más importantes
del gasto en salud del niño también son medicamentos y consultas.
42
Cuadro 2.11. Composición porcentual por rubro de gasto de los hogares con
y sin Oportunidades (usando la definición 1 de capacidad de pago)
Consultas
Medicamentos
Estudios de
gabinete y
laboratorio
Medicina
tradicional
Hospitalización
Gasto total en
salud del niño
Con Oportunidades
34.4%
57.3%
Sin Oportunidades
33.5%
56.5%
Total
4.4%
5.1%
4.5%
1.0%
2.8%
1.8%
3.1%
1.2%
2.8%
100.0%
100.0%
100.0%
34.3%
57.2%
Fuente: Cálculos propios con base en Encuesta Nacional del SMNG.
Dicha carga económica para obtener los medicamentos y llevar a consulta al niño
es importante, e influye en gran medida a la posibilidad de que el hogar incurra en
un gasto catastrófico. El Cuadro 2.12 presenta dos ejercicios del impacto del gasto
en medicamentos y consultas, bajo dos supuestos (i) una reducción en 10 por
ciento en el gasto de medicamentos de todos los hogares; y (ii) una reducción del
30 por ciento en medicinas y consultas, asumiendo todo lo demás constante, es
decir, que la capacidad de pago se mantenga igual.
Para una reducción del 10 por ciento en el gasto en medicinas, el porcentaje de
hogares en gasto catastrófico pasa del 4.4 al 3.4 por ciento. En este caso, el gasto
en salud del menor bajaría en 5.7 por ciento, lo que implicaría liberar ingreso para
otras necesidades del hogar.
Asimismo, si el gasto en medicinas y en consultas se redujera en 30 por ciento, el
porcentaje de hogares con gasto catastrófico sería de 2.1 por ciento, en lugar del
4.4 por ciento, lo que además implica una reducción en el gasto en salud del
menor en 27.4 por ciento. Esto subraya la importancia de que el Programa regule
y supervise la capacidad de atención en consultorios y el abasto en
medicamentos, de acuerdo a su diseño.
43
Cuadro 2.12. Porcentaje de hogares con gasto catastrófico, considerando
una reducción en el gasto en medicamentos y consultas
Definición 1
Deciles
(OMS)
Reducción de 10% en
Reducción en 30% en
gasto en
gasto de medicamentos y
medicamentos
consultas
1
4.8%
3.6%
2.2%
2
3.7%
2.5%
1.4%
3
3.2%
2.7%
1.6%
4
4.4%
3.6%
2.2%
5
6.9%
5.7%
3.8%
6
3.6%
3.2%
2.2%
7
5.0%
3.8%
3.3%
8
5.6%
4.4%
2.7%
9
4.2%
4.2%
1.3%
10
Total
3.8%
4.4%
3.8%
3.4%
3.8%
2.1%
Fuente: Cálculos propios con base en Encuesta Nacional del SMNG. Utilizando
la definición 1 de capacidad de pago y el umbral de 40 por ciento, de acuerdo a la
metodología de la OMS.
2.4 Financiamiento del gasto en salud
Cuando el niño requiere atención médica, no sólo la presencia de la enfermedad
preocupa a los miembros del hogar, sino también las restricciones económicas
que enfrentan para pagar la atención del niño, las cuales son más fuertes si el
hogar es de bajos recursos.
El Cuadro 2.13 presenta las fuentes de financiamiento, adicionales al ingreso
corriente o regular del hogar, a las que tuvieron que recurrir para pagar los
cuidados de la salud del niño, como son ahorros, préstamos de parientes o
amigos, venta o empeño de bienes o crédito bancario. Como se puede observar,
el 36.6 por ciento de los hogares recurrieron a alguna forma de financiamiento
para atender al menor, a pesar de estar afiliados al Programa. La fuente de
financiamiento más importante son los préstamos de parientes y amigos, ya que el
25.7 por ciento de los hogares recurrieron a este medio, lo cual afecta su consumo
futuro, cuando tengan que pagar el préstamo.
Para los hogares que presentan gasto catastrófico, el impacto de las necesidades
de salud sobre la economía familiar es aún mayor, por lo que tienen que recurrir
44
en mayor proporción a fuentes adicionales para atender al niño. Poco más del 70
por ciento de estos hogares tuvieron que buscar financiamiento. En contraste,
dicha proporción es de 35.0 por ciento para los hogares sin gasto catastrófico.
La diferencia en estos porcentajes indica que un gasto catastrófico afecta en gran
medida las finanzas de los hogares; el 52.1 por ciento de los hogares con este tipo
de gasto recurrieron a préstamos de familiares o amigos, el 17.1 por ciento a sus
ahorros y el 10.7 por ciento al empeño de bienes.
Si diferenciamos por hogares con y sin Oportunidades, se puede observar en el
mismo cuadro que los hogares sin dicho programa recurrieron en mayor
proporción a algún tipo de financiamiento que los hogares con Oportunidades. Las
fuentes de financiamiento más comunes también son los préstamos de parientes y
amigos y los ahorros del hogar.
Cuadro 2.13. Porcentaje de hogares que utilizaron fuentes adicionales al
ingreso corriente del hogar para pagar la atención del niño
Gasto catastrófico
Si
ahorros (cuenta bancaria,
tandas)
préstamos de parientes o
amigos que no son miembros
del hogar
la venta de propiedades,
muebles o animales
empeño de bienes
un crédito bancario
Ninguna de las anteriores
Alguna de las anteriores
No
Oportunidades
Si
No
17.1%
9.0%
7.8%
9.7%
9.3%
52.1%
24.5%
23.9%
26.1%
25.7%
6.3%
10.7%
2.2%
27.4%
72.6%
1.3%
3.7%
0.4%
65.0%
35.0%
1.9%
2.3%
0.1%
67.2%
32.8%
1.4%
4.5%
0.6%
62.3%
37.7%
1.5%
4.0%
0.5%
63.4%
36.6%
Fuente: Encuesta Nacional del SMNG. Los porcentajes de las opciones por
columna no suman 100 por ciento debido a que las fuentes no son excluyentes, es
decir, un hogar pudo haber mencionado más de una fuente.
Lo anterior muestra que a pesar de ser beneficiarios del SMNG, los hogares
recurren a fuentes de financiamiento adicionales a su ingreso familiar y enfrentan
restricciones económicas para atender la salud del niño.
45
Total
2.5 Efectos en las decisiones en salud por motivos económicos
Un efecto importante de la carga económica para el hogar es que se posponga o
se deje de atender la salud del niño. A pesar de estar afiliados al SMNG, el 15.5
por ciento de los hogares alguna vez pospuso la atención médica del niño por
problemas económicos, y el 10.1 por ciento definitivamente no atendió al menor,
como se observa en el Cuadro 2.14.
Asimismo, las proporciones de hogares que pospusieron o no atendieron el
problema de salud del niño son más altas para los hogares que en el año
incurrieron en gasto catastrófico, ya que el 26.5 por ciento pospuso y el 18.3 por
ciento dejó de atender el problema de salud del menor.
Si diferenciamos por pertenencia a Oportunidades, también se observa que los no
beneficiarios de dicho programa también pospusieron o dejaron de atender la
salud del niño por problemas económicos en mayor proporción que los
beneficiarios de Oportunidades, como se observa en el mismo cuadro.
Cuadro 2.14. Porcentaje de hogares que pospusieron o dejaron de atender la
atención del niño, por problemas económicos
Gasto catastrófico
Pospuso
Si
No
No sabe/no contestó
Dejó de atender
Si
No
No sabe/no contestó
Si
100.0%
26.5%
73.0%
0.5%
100.0%
18.3%
81.7%
0.0%
No
100.0%
15.0%
84.0%
1.0%
100.0%
9.7%
90.1%
0.1%
Fuente: Encuesta Nacional del SMNG.
46
Oportunidades
Si
100.0%
14.0%
85.4%
0.6%
100.0%
9.4%
90.5%
0.1%
No
100.0%
15.9%
83.2%
0.9%
100.0%
10.2%
89.7%
0.1%
Total
100.0%
15.5%
83.6%
1.0%
100.0%
10.1%
89.8%
0.1%
Conclusiones
La Encuesta Nacional del SMNG permite identificar que el Programa se está
atendiendo primordialmente a hogares pobres, ya que el 83 por ciento del total de
los hogares beneficiarios están en los cuatro deciles más pobres de la población.
La cobertura se concentra en las zonas urbanas, ya que el 72 por ciento de los
beneficiarios está en esas áreas. Estos resultados indican, por una parte, que aún
cuando la población objetivo no es la población pobre sino aquella sin seguridad
social, el Programa se ha enfocado en la cobertura de los niños de los hogares de
más escasos recursos. Por otra, sin embargo, que se requiere un mayor esfuerzo
de afiliación de la población rural en particular de aquella en condiciones de
pobreza, la cual tiene la menor cobertura de seguridad social.
Asimismo, se detectó que existen problemas en el proceso de incorporación y
difusión del Programa, ya que existe una gran confusión entre estar afiliados al
SMNG o al Seguro Popular, es decir, gran parte de los hogares no distinguen al
SMNG como un programa diferente al Seguro Popular.
Los resultados muestran que los hogares en los deciles más bajos en el área rural
gastan en promedio más que los hogares en los mismos deciles de las zonas
urbanas, lo que sugiere que una menor cobertura de los servicios en zonas rurales
afecta en mayor medida a los pobres en dichas localidades.
Si clasificamos a los hogares afiliados al SMNG por su pertenencia al programa
Oportunidades, se observa que los hogares que pertenecen a dicho programa
gastan en promedio menos que los hogares sin Oportunidades. Lo anterior sugiere
que los hogares gastan menos en la salud del niño no necesariamente por los
beneficios del SMNG, sino porque posiblemente están haciendo uso de los
servicios médicos y preventivos al amparo de Oportunidades, así como los efectos
en la reducción de la morbilidad por las acciones preventivas de dicho programa.
Por otro lado, a pesar de estar afiliados al SMNG, la carga económica que
representa la atención médica del niño es importante para los hogares que
realizaron gasto, ya que constituye el 66.3 por cierto del gasto en salud del hogar,
y el 6.4 por ciento del gasto total del hogar. Por consiguiente, para la población
afiliada al SMNG, el gasto en salud de todo el hogar es de 7.7 por ciento, cifra
mayor a la de los hogares con niños menores de dos años reportada en la ENIGH
2008, que es de 2.3 por ciento para aquellos sin seguridad social, y de 2.7 para los
que tienen seguridad social.
Del mismo modo, dicha carga económica tiene serias afectaciones sobre la
economía familiar y sobre las decisiones de atender al menor. El 36.7 por ciento
de los hogares afiliados recurrieron a alguna forma de financiamiento para atender
47
la salud del niño, siendo la principal los préstamos de parientes y amigos, lo cual
afecta el consumo futuro de los hogares, cuando tengan que pagar el préstamo.
Con respecto a las decisiones en salud, el 15.5 por ciento de los hogares alguna
vez pospuso la atención médica del niño por problemas económicos, y el 10.1 por
ciento definitivamente no atendió al menor.
Recomendaciones
Con base en los resultados encontrados, las recomendaciones principales de este
informe abarcan tres áreas.
Incorporación
En materia de incorporación, se sugiere revisar el proceso de afiliación para
asegurarse que los hogares efectivamente sepan que están afiliados al SMNG, y
se les expliquen los derechos y obligaciones del Programa. Asimismo, para
aquellos que actualmente están en el padrón se recomienda hacer un
procedimiento de difusión y comunicación a cada hogar, lo cual ayudará a evitar la
confusión que existe con el Seguro Popular, además de que se expliquen
adecuadamente los beneficios ofrecidos. Lo anterior podría ayudar a que más
hogares se beneficien del Programa, reduciendo así la carga económica de la
atención de salud del niño. Adicionalmente:
Revisar los padrones de beneficiarios para ver si cuentan con toda la
documentación que señalan las reglas de operación.
Hacer un esfuerzo de incorporación y de ampliación de servicios en las zonas
rurales, en particular para la población pobre.
Acceso e infraestructura disponible
Establecer como parte de la regulación de los servicios, estándares de acceso y
servicio (distancias, horarios, personal, etc.), que aseguren que todas las familias
afiliadas tienen acceso a los servicios de salud, para que realmente puedan
ejercer sus derechos como afiliados.
Con base en estos estándares, solicitar a las dependencias estatales, la
información, entre otros, de cobertura y distribución de las unidades médicas que
atienden a los beneficiarios del SMNG.
48
Consultas y medicamentos
Establecer estándares de servicio para consultas, procedimientos y suministro de
medicamentos (por ejemplo, tiempos de espera, diferimiento quirúrgico y
suministro de medicamentos, entre otros.)
Ya que los medicamentos y las consultas representan poco más del 90 por ciento
del gasto en salud del niño, se sugiere que el Programa establezca una mayor
supervisión operativa en estos aspectos, con el fin de reducir el gasto privado en
esos rubros.
Futuras líneas de investigación en materia de gasto en salud del menor
Con base en el análisis realizado, se sugieren las siguientes líneas de
investigación:
Conocer las causas de gasto nulo en salud del menor recabadas en encuestas
posteriores, las cuales pueden variar desde la intervención oportuna de los
programas sociales, entre ellos el del SMNG, hasta la falta de acceso a cualquier
servicio médico, por razones geográficas, entre otros.
La influencia de otros programas sociales que ofrecen atención médica y
preventiva, en particular el de Oportunidades, sobre el efecto en los gastos en
salud de la población beneficiaria al SMNG. Para ello se requiere ampliar la
batería de preguntas de la encuesta con la que se pueda recabar información
sobre eventos específicos de salud del niño, prevención, a dónde acude a
atención, y los gastos asociados.
Debido a que el gasto en medicamentos es el rubro más importante en el gasto de
salud, ampliar el cuestionario para conocer la proporción de gasto en
medicamentos sin receta, y en su caso, las razones por las cuales los hogares
automedican al menor, como puede ser la falta de acceso a servicios médicos o
por la falta de capacitación del cuidador del niño. Asimismo, para los
medicamentos recetados conocer los gastos derivados por la falta de abasto en
las unidades médicas.
49
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Washington DC, USA. March 2009.
52
EVALUACIÓN DEL SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA
GENERACIÓN
Volumen IVb. Evaluación Económica del Surfactante
Pulmonar Bovino en Recién Nacidos Pretérmino con
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)
ACRÓNIMOS UTILIZADOS
CEESES
Centro de Estudios Económicos, Sociales y en Salud
CNPSS
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
FPGC
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
HIMFG
Hospital Infantil de México Federico Gómez
ROP
Reglas de Operación
SMNG
Seguro Médico para una Nueva Generación
SPSS
Sistema de Protección Social en Salud
CFH
Contribución Financiera de los Hogares en Salud
2
COLABORADORES
Comité Directivo
Onofre Muñoz Hernández
Director de Investigación
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Gabriel Cortés Gallo
Director del Seguro Médico para una Nueva
Generación
Investigadores
responsables
Ricardo Pérez Cuevas
Investigadores
participantes
Luis Durán Arenas
Juan Garduño Espinosa*
Samuel Flores Huerta
Marco González Unzaga
Mirna Hebrero Martínez
Luis Jasso Gutiérrez
Miguel Klunder Klunder
Silvia Martínez Valverde
Elvira Mireya Pasillas Torres
Alfonso Reyes López
Evelyne Rodríguez Ortega
Guillermo Salinas Escudero
Miguel Villasis Keever (Revisión sistemática de la
literatura)
Asistentes de
Investigación
Sara Torres Castro
Verónica Pámanes González
Alejandra Gallardo Guerra
Administradores
Elías Hernández Ramírez
Ana Lilia González Camacho
* Responsable Volumen IVb. Evaluación Económica del Surfactante Pulmonar
Bovino en Recién Nacidos Pretérmino con Síndrome de Dificultad Respiratoria
(SDR).
3
AGRADECIMIENTOS
Al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), por su contribución en el
diseño y por el levantamiento de la encuesta nacional para la evaluación del
impacto del programa en el estado de salud y en la economía de la familia de los
niños afiliados. Eduardo León Ríos Mingramm, Clara María Luisa Mantilla Trolle y
Rita Velázquez Lerma.
4
CONTENIDO
ACRÓNIMOS UTILIZADOS................................................................................. 2 COLABORADORES ............................................................................................ 3 AGRADECIMIENTOS.......................................................................................... 4 CONTENIDO ....................................................................................................... 5 IVb. EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL SURFACTANTE PULMONAR BOVINO
EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO CON SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA (SDR) ....................................................................................... 7 Resumen ejecutivo........................................................................................... 7 Antecedentes ................................................................................................... 9 Fisiopatología................................................................................................... 9 Epidemiología .................................................................................................. 9 Diagnóstico .................................................................................................... 10 Tratamiento .................................................................................................... 10 Manejo de soporte ......................................................................................... 10 Empleo de surfactante ................................................................................... 11 Fármaco-economía ........................................................................................ 11 Metodología ................................................................................................... 12 Resultados ..................................................................................................... 21 Conclusiones.................................................................................................. 23 Recomendaciones ......................................................................................... 24 Bibliografía ..................................................................................................... 25 ANEXO: REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
DEL SURFACTANTE BOVINO COMO TRATAMIENTO DE RESCATE EN
PREMATUROS CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA............. 41 Objetivo .......................................................................................................... 41 Metodología ................................................................................................... 41 Análisis estadístico......................................................................................... 42 Resultados ..................................................................................................... 42 Características de los estudios incluidos........................................................ 42 Bibliografía: .................................................................................................... 46 5
6
IVb. EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL SURFACTANTE PULMONAR BOVINO
EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINO CON SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA (SDR)
Resumen ejecutivo
Introducción En México el SDR es una de las enfermedades cubiertas por el Seguro Médico
para una Nueva Generación (SMNG) mediante el Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos, debido al alto costo de la enfermedad. En el año 2008, el
SMNG cubrió 2,485 casos de SDR en todo México, con un monto actualmente
establecido para el pago por evento de SDR por la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud de $40,1941, mismos que el SMNG transfiere
posteriormente a los hospitales donde se atendió al recién nacido con SDR. Por lo
tanto, el monto aproximado del gasto total realizado por el SMNG fue de
$99,882,090 pesos, para ese año.
En este contexto, el SMNG realiza una inversión considerable en la atención de
los recién nacidos para la cobertura de SDR, aun cuando existe controversia entre
las diferentes evaluaciones económicas internacionales sobre los beneficios de las
terapias de surfactantes. En México también existe controversia sobre si la terapia
con surfactante es favorable o no en términos de costo efectividad.
Por tal motivo, al realizar este estudio, además de permitirnos obtener la razón de
costo efectividad de la terapia de rescate con surfactante bovino para pacientes
con SDR, nos permitió estimar también el costo real que tienen las instituciones de
salud en el manejo de los recién nacidos con SDR y proponer la adecuación de las
cuotas que transfiere el SMNG por caso atendido a las instituciones de salud.
El objetivo del estudio fue estimar las razones de costo – efectividad promedio e
incremental para el tratamiento de rescate de los recién nacidos prematuros con
Síndrome de Dificultad Respiratoria con Surfactante Bovino vs. la alternativa de
tratamiento convencional sin surfactante en niños con cobertura por el Seguro
Médico de Nueva Generación.
Métodos Se realizó una evaluación económica completa de tipo costo – efectividad. La
perspectiva del estudio correspondió al de las Instituciones Públicas de Salud en
México. Los tratamientos comparadores que se incluyeron en el estudio
correspondieron a la terapia de Surfactante Bovino y la alternativa de no utilizarlo.
Se utilizó un modelo de árbol de decisiones que representa la historia natural de la
7
enfermedad y el impacto que se tendría, con la utilización de surfactante bovino
para una cohorte hipotética de pacientes con SDR, bajo los diferentes esquemas
de manejo de rescate, considerando un horizonte temporal de 2 años. Las
efectividades de los tratamientos provienen de una revisión sistemática realizada
específicamente para esta evaluación, en la cual, la medida de efectividad
seleccionada fue la sobrevida de los pacientes a los 2 años. La fuente de
información para la determinación de los patrones de utilización de recursos
provino de una revisión de expedientes realizada en el Hospital General de México
y en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. Para la estimación de los
costos se utilizó la técnica de case-mix y se utilizaron los costos unitarios oficiales
de atención (nivel 6), así como los costos de adquisición de medicamentos y
material de curación de dichos hospitales. Todos los costos fueron expresados en
pesos mexicanos del 2009. Por último, los análisis de sensibilidad que se llevaron
a cabo correspondieron a un análisis de tipo univariado y probabilístico.
Resultados La revisión sistemática incluyó una revisión de un total de 865 artículos, de los
cuales se seleccionaron 84 artículos, finalmente se encontró que solo 16 estudios
cubrieron los criterios de selección. A partir de esta revisión se obtuvieron las
efectividades asociadas al empleo de surfactante, las cuales mostraron evidencia
suficiente de su eficacia clínica.
El análisis de costo-efectividad mostró que a valores del 2009, el surfactante no es
dominante respecto al tratamiento convencional, sin embargo, la razón de costoefectividad incremental se ubicó en alrededor de un millón de pesos adicionales
por cada vida adicional salvada.
Al hacer variar en 10% la probabilidad de supervivencia de los neonatos que
reciben surfactante en los primeros 45 días, se modificó de forma importante la
razón de costo-efectividad incremental; mientras que la probabilidad de
supervivencia de los neonatos que no reciben surfactante durante los primeros 45
días de tratamiento, ocupó el segundo lugar como variable sensible a las
variaciones globales de la razón de costo-efectividad. En el análisis de sensibilidad
probabilístico se demostró que las densidades conjuntas de costo-efectividad para
casos y para controles prácticamente no se traslapan, mientras que la elipse sobre
la densidad conjunta de costo-efectividad incremental permite concluir que estos
resultados tienen una distribución normal multivariada.
Conclusiones y Recomendaciones La principal conclusión de este estudio es que el costo incremental por cada vida
salvada al utilizar surfactante pulmonar es de un millón de pesos
aproximadamente ($ 938,965 por cada vida adicional salvada).
Al considerar el costo incremental por año de vida salvado y utilizando el umbral
de disposición a pagar propuesto por la Organización Mundial de la Salud, se
8
identifica a este tratamiento como costo-efectivo y que por lo tanto proporciona
valor por el dinero invertido.
Antecedentes
El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) en el neonato se define como la
dificultad respiratoria secundaria a la incapacidad del neumocito tipo II para
sintetizar surfactante, ocasionando disminución del volumen pulmonar y colapso
alveolar progresivo. En la década cincuenta, Pattle describió la composición del
surfactante pulmonar e identificó que su ausencia era un rasgo patognomónico
del síndrome de dificultad respiratoria (SDR)1.
Bioquímicamente, el surfactante está compuesto de aproximadamente 90% de
lípidos (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina) y
10% de proteínas. Cerca de 60% del componente fosfolípido corresponde a
fosfatidilcolina saturada, de la cual cerca de 80% es dipalmitoilfosfatidilcolina cuyo
rol es muy importante en la reducción de la tensión superficial2.
Fisiopatología
En 1959, Avery y Mead demostraron que la falta de surfactante producía el SDR.
En su estudio se describió como los pulmones de los recién nacidos que
fallecieron por SDR (en ese entonces conocido como enfermedad de membrana
hialina), tenían una tensión pulmonar tres veces más alta que los pacientes que
habían fallecido por otras causas3. Estos autores concluyeron que “la enfermedad
de membrana hialina se asocia con la ausencia o con la aparición tardía de alguna
sustancia, que en sujetos normales permite disminuir la tensión superficial cuando
el volumen de los pulmones disminuye” 3.
Epidemiología
El riesgo de nacimientos prematuros para la población general se estima
aproximadamente entre 6 y 10%4. Después de las 28 semanas de gestación las
tasas de mortalidad prenatal y neonatal se encuentran estrechamente ligadas con
la incidencia de prematurez5 y la mortalidad neonatal representa 40% de las
defunciones de menores de 5 años6. El SDR afecta sobre todo a los prematuros;
su incidencia es inversamente proporcional a la edad de gestación y al peso al
nacer y se estima en alrededor de 60% en menores de 30 semanas, de 15-20%
entre las 32 y 36 semanas, y de 5% en los mayores de 37 semanas de gestación7.
Algunos de los factores de riesgo para el SDR más conocidos son: parto pretérmino, sexo masculino, raza blanca, diabetes materna, asfixia perinatal,
hipotermia, embarazo múltiple8,9, y parto por cesárea. Este último incrementa el
riesgo de desarrollar alteraciones respiratorias, cuando se compara con los partos
por vía vaginal10,11,12. En un meta-análisis reciente se concluyó que el SDR ocurre
en aproximadamente 0.1-0.2% de recién nacidos vía vaginal y entre 0.2 y 0.7% de
9
los nacidos por cesárea11. En México, este factor resulta muy importante ya que el
porcentaje de partos por cesárea se incrementa en una tasa anual de 1%, y en
1999, como lo refieren Puentes-Rosas y cols, el parto por cesárea correspondió
aproximadamente a 35% de todos los partos13.
Diagnóstico
El SDR es una condición clínica que se caracteriza por insuficiencia respiratoria en
recién nacidos pre-término, cuya historia natural inicia poco después del
nacimiento y que incrementa su gravedad hacia los primeros dos días de vida. Si
no se trata, la muerte puede ocurrir por hipoxia progresiva y falla respiratoria.
Entre los recién nacidos que sobreviven, la mejoría inicia dentro de los días 2 a 4
de vida. Las características clínicas del SDR son dificultad respiratoria temprana,
cianosis y taquipnea.
El diagnóstico se puede confirmar con una radiografía de tórax que, en los casos
severos muestra un patrón clásico denominado “imagen en vidrio despulido”,
además de la presencia de broncograma aéreo. Desde otro punto de vista la
definición del SDR, además de los hallazgos radiográficos, debería incluir una
saturación parcial de oxígeno (PaO2) < 50 mmHg al aire ambiente, cianosis
central, o bien la necesidad de otorgar oxígeno para mantener una PaO2 > 50
mmHg14.
Tratamiento
Se han establecido pautas de tratamiento para disminuir el riesgo de la aparición
del SDR en el periodo prenatal, otorgando una atención prenatal adecuada y en el
lugar apropiado, así como la posibilidad de brindar tratamiento específico, como es
el uso de esteroides14,15 las recomendaciones actuales indican que si a pesar de
seguir estas indicaciones, se obtienen productos con alta sospecha de presentar
el SDR, el manejo debe realizarse desde el nacimiento dando maniobras de
resucitación con mascarilla y bolsa con oxígeno al 100%16, lo cual debería seguir
de intubación endotraqueal, administración de surfactante profiláctico y la
ventilación mecánica14.
Manejo de soporte
En general se recomienda tener precaución con la cantidad y concentración de
oxígeno que se administra, ya que entre mayor es la concentración puede
incrementarse el riesgo de muerte17 debido a una disminución del flujo sanguíneo
cerebral18. Con la ventilación asistida se sugiere también controlar el volumen al
final de la espiración, ya que puede dañar a los pulmones debido a su grado de
inmadurez19. En la actualidad la presión positiva continua es el estándar de
manejo ventilatorio14. Los recién nacidos con SDR deberán ser cuidados en forma
continua; un buen indicador es la oximetría de pulso con el registro de la
frecuencia cardiaca20.
10
Empleo de surfactante
Los principales surfactantes para uso clínico en la actualidad son de dos clases:
surfactantes preparados de pulmones de mamíferos (vaca, ternera, cerdo) y
surfactantes sintéticos.
Los últimos meta-análisis muestran que el empleo profiláctico en menores de 30
semanas de edad gestacional reduce la mortalidad, tanto precoz como tardía, y la
incidencia de síndrome de dificultad respiratoria, neumotórax y enfisema
intersticial. No hay diferencia en cuanto a la presencia de conducto arterioso
persistente, enterocolitis necrotizante, retinopatía de la prematuridad, o
hemorragia intraventricular severa21. La revisión Cochrane de 2001 indica que, por
cada 100 niños tratados profilácticamente, se evitan dos neumotórax y cinco
muertes y que, por otro lado, el empleo profiláctico del surfactante en todos los
menores de 32 semanas de edad gestacional, supondría tratar a dos veces más
niños que si se empleara el surfactante como tratamiento de rescate5.
Fármaco-economía
La terapia con surfactante ha demostrado la reducción de un 5-7% en la
mortalidad de nacidos pretérmino en comparación con el uso de placebo. Esta
disminución en la mortalidad se traduce en una vida salvada por cada 14-20
infantes que recibieron surfactante6. También, se ha establecido que el uso del
surfactante disminuye el uso de ventilación mecánica22 y los costos relacionados
con la estancia hospitalaria en aproximadamente 39%, respecto a aquellos que no
recibieron esta modalidad de tratamiento23.
Existe un estudio de seguimiento de 117 pacientes en Canadá (mayo 1998 - mayo
2001) que reporta el costo del seguimiento de los pacientes atendidos por SDR
durante un periodo de 2 años, donde una elevada proporción correspondió al
episodio inicial de hospitalización (82%), y el 76% de los costos se debieron al
manejo hospitalario dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales
(UCIN). El 75% fue atribuible al cuidado de enfermería dentro de la ICIN24.
En estados Unidos en 2001, se reportó el costo promedio farmacológico
correspondiente a 2 tratamientos de surfactantes bovinos que se aplicaron a niños
con SDR y se encontró que el costo del tratamiento profiláctico se encontraba
entre $379.39-$512.72 DLS y en el caso de los pacientes tratados con manejo de
rescate, el costo se ubicó entre $689.56-$772.40 DLS25.
En Estados Unidos, un estudio realizado por Maniscalco y Cols. reportó los costos
comparativos en pacientes neonatos pretérmino con SDR en el grupo que
recibieron Surfactantes y el grupo que no lo recibió. Los costos de descargo
hospitalario para cada grupo en dicho estudio permitió identificar diferencias al
final del estudio en término de ahorros (17%), sin embargo, se reportó una
reducción en el costo promedio diario para el grupo que utilizó surfactantes y una
11
tasa de costos auxiliares menores-. Dichos ahorros se subestimaron debido al
hecho de que el grupo que recibió surfactantes mostraron una menor mortalidad y
por lo tanto comparado frente al otro grupo requirieron de atención médica por un
periodo más prolongado26. Por otro lado, existen estudios que llegan a reportar
una mayor disminución en los costos de hospitalización (10%) de pacientes con
surfactante frente al grupo de enfermos que no utilizan surfactante27. En Arabia
Saudita en 2001, un estudio comparativo de costos realizado entre un grupo de
neonatos pretérmino con SDR tratados con surfactante, permitió identificar
diferencias de hasta el 39% en ahorros en costos respecto a los pacientes no
tratados con surfactante28.
En México desde la puesta en marcha del SMNG hace 2 años la Secretaría de
Salud ofrece cobertura médica gratuita a los niños que no cuentan con seguridad
social: dicha cobertura implica las acciones de: prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación para enfermedades que se adicionan al Catálogo
Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y al Fondo de Protección
contra Gastos Catastróficos (FPGC).
El SDR es una de las enfermedades cubiertas por el SMNG mediante el Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos, debido al alto costo de la enfermedad. En
el año 2008 el SMNG cubrió a 2,485 casos de SDR en todo México (Cuadro 1).
El monto actualmente establecido por la Comisión Nacional de Protección Social
en Salud, para el pago por evento de SDR cubierto es de $40,194, mismos que el
SMNG transfiere posteriormente a los hospitales donde se atendió al recién nacido
con SDR. Por lo tanto, el monto aproximado del gasto total realizado por el SMNG
fue aproximadamente de $99,882,090 pesos.
En este contexto el SMNG realiza una inversión considerable en la atención de los
recién nacidos para la cobertura de SDR, aun cuando existe controversia entre las
diferentes evaluaciones económicas internacionales sobre los beneficios de las
terapias de surfactantes; en México también existe controversia sobre si la terapia
con surfactante en términos de costo efectividad es favorable o no.
Por tal motivo, al realizar este estudio, adicionalmente de permitirnos obtener la
razón de costo efectividad de la terapia de rescate con surfactante bovino para
pacientes con SDR, nos permitió estimar también el costo real que tienen las
instituciones de salud en el manejo de los recién nacidos con SDR.
Metodología
Objetivos del estudio Objetivo general
Estimar las razones de costo–efectividad promedio e incremental, para el
tratamiento de rescate de los recién nacidos prematuros con Síndrome de
12
Dificultad Respiratoria (SDR) con Surfactante Bovino vs. la alternativa de
tratamiento convencional sin surfactante en niños con cobertura por el Seguro
Médico de Nueva Generación (SMNG).
Objetivos específicos
Identificar y valorar el costo del tratamiento de surfactantes bovino para los
pacientes con SDR.
Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes con SDR.
Construir un modelo de árbol de decisiones que nos presente de forma clara la
historia natural de la enfermedad y el impacto que se tendría con la utilización de
surfactante bovino para una cohorte hipotética de pacientes con SDR bajo los
diferentes esquemas de manejo de rescate considerando un horizonte temporal de
2 años.
Evaluar el impacto clínico y económico de la utilización de surfactante bovino en
pacientes con SDR, en población con cobertura por el SMNG.
Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de
sensibilidad univariado de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la
investigación.
Revisión de las efectividades Se realizó una revisión sistemática de la literatura, además de la revisión de las
guías de manejo clínico para generar un marco conceptual de la enfermedad, que
incluyó los esquemas de manejo a nivel internacional y nacional con surfactante.
En la revisión se identificaron la efectividad y los posibles eventos adversos
asociados a cada uno de los comparadores, cuando dichos esquemas se utilizan
como tratamiento de rescate.
La estrategia para la realización de la revisión sistemática correspondió a la
empleada a nivel internacional por la Colaboración Cochrane. En la misma se
incorporó la información de las bases de datos: MEDLINE (National Library of
Medicine), en donde la última búsqueda realizada fue hasta el 28 de febrero de
2009.
Los siguientes términos MeSH o palabras como texto se usaron para la estrategia
de búsqueda: hyaline membrane disease, pulmonary surfactants, newborn.
Dos investigadores revisaron los artículos para determinar si cumplían con los
siguientes criterios de selección: ensayos clínicos aleatorizados (ECA), donde se
compara un grupo de pacientes con diagnóstico establecido de síndrome de
dificultad respiratoria (SDR) tratado con surfactante bovino, con otro grupo control
tratado con placebo, solución salina o sólo la ventilación convencional (es decir,
sin haber realizado alguna maniobra). Además, los estudios debían evaluar como
variable(s) de desenlace medidas de efectividad clínica, tales como sobrevida y
complicaciones a corto (~30 días) y largo plazo (~2 años).
13
Las complicaciones consideradas fueron: a) Desarrollo de broncodisplasia
pulmonar (BDP), b) Hemorragia intraventricular (HIV), c) Persistencia de conducto
arterioso (PCA), Enterocolitis necrozante (ECN) y Retinopatía del prematuro (RP).
Además, se decidió buscar artículos que evaluaran el impacto del uso de
surfactante en relación al número de días de asistencia a la ventilación (PMVA)
con intubación nasotraqueal u orotraqueal, así como los días de estancia en las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). El idioma de los estudios se
restringió al inglés o español. No se incluyeron estudios donde sólo se describió
un grupo, donde el surfactante bovino se comparara con otro tipo de surfactante, o
bien, los artículos de revisión.
Una vez seleccionados los estudios, se procedió a la extracción de la información.
Esto también se realizó por dos investigadores de manera independiente. Se
identificó el tipo de estudio, las características, el número de los sujetos incluidos
en cada uno de los brazos de tratamiento, y los resultados de las variables de
desenlace evaluadas en cada estudio.
Selección y justificación de comparadores Los tratamientos comparadores que se incluyeron en el estudio correspondieron a
la terapia de Surfactante Bovino y la alternativa de no utilizarlo.
Medida de resultados y consecuencias En el caso del SDR la investigación tomó en consideración las siguientes medidas
de efectividad, a fin de comparar los tratamientos considerados en el estudio:
Tasa de sobrevida a 30-45 días
Tasa de complicaciones
Tasa de re-hospitalizaciones
Tasa de sobrevida a los 24 meses.
Perspectiva de la investigación La perspectiva del estudio correspondió a la de las Instituciones Públicas de
Salud, que en este caso fueron los hospitales de segundo y tercer nivel de
atención de la SSA.
El objetivo general de la evaluación tuvo como interés primordial identificar y
cuantificar la razón de costo efectividad promedio e incremental, de cada una de
las alternativas de manejo aquí incluidas. La finalidad es evaluar si se mantiene el
programa de surfactante como tratamiento de rescate, que actualmente se tiene
en pacientes con SDR.
14
Aun cuando el SMNG tiene un protocolo de atención correspondiente al manejo de
los neonatos con SDR y con el cual se fijó una cuota que se transfiere a los
hospitales que atienden estos pacientes, en el marco del Fondo de Protección
para Gastos Catastróficos, se consideró que uno de los aspectos importantes en
esta evaluación era la estimación del costo verdadero que tienen las Instituciones
de Salud, en el manejo de dichos pacientes, con la finalidad entre otras, de ajustar
el monto correspondiente por dicha transferencia.
Por lo tanto, los costos médicos directos que presentan las instituciones de salud
en el manejo de dichos pacientes fueron:
Costos Médicos Directos de Atención de la SDR que incluyen:
• Días en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
• Días de Hospitalización con Incubadora,
• Medicamentos,
• Consultas de especialidad
• Re-hospitalizaciones.
• Días con Ventilador
• Días con Alimentación Parenteral
• Días con Oxigenación
• Procedimientos Quirúrgicos
• Manejo de Complicaciones
• Eventos Adversos de los tratamientos
Tipo de evaluación económica Se realizó una evaluación económica completa de tipo costo–efectividad. No se
empleó una evaluación económica de minimización de costos dado que los
tratamientos comparadores no ofrecen la misma efectividad, así como se
desestimó emplear un análisis de costo–beneficio ya que aumentaría la
complejidad al evaluar distintos estados de salud. Por otra parte, no se realizó un
análisis de costo–utilidad ya que metodológicamente no era viable medir calidad
de vida en pacientes recién nacidos y en México no se cuenta con niveles de
utilidad locales validados y asociados al SDR que pudieran ser imputados.
Dado que se realizó una evaluación económica de costo–efectividad, los
resultados principales se expresaron según la razón costo–efectividad y costo
efectividad incremental. La razón de costo efectividad nos indica cual es la
relación existente entre el costo y la efectividad de una intervención, de forma
individual, para la obtención del costo por caso de éxito. Por su parte, la razón de
15
costo efectividad incremental busca determinar si un tratamiento es más costo–
efectivo que otro (lo es, si al compararse un tratamiento con su respectivo
comparador de forma incremental, se obtiene una razón negativa (dominancia
absoluta) y/o el costo adicional por unidad de éxito adicional no es
razonablemente elevado29,30. Las razones de costo – efectividad incremental
(RCEI) que se emplearon en la evaluación se obtuvieron de la siguiente forma:
RCEI =
Costos A − CostosB
Efect. A − Efect.B
Patrón de utilización de recursos Un componente importante dentro de toda evaluación económica corresponde a la
identificación de los recursos empleados en el manejo de los pacientes. El
presente estudio se realizó a través de la utilización de la información contenida en
las Guías Clínicas para el tratamiento de pacientes con SDR y posteriormente se
revisaron expedientes clínicos para obtener una mayor precisión en los eventos y
complicaciones en el nivel local. A partir de la información contenida en las Guías
Clínicas se elaboraron los instrumentos de captación de datos. A fin de validarlos
por apariencia y contenido, dichos instrumentos se sometieron a consideración de
expertos especialistas en neonatología y pediatría.
La información para identificar el patrón de uso de recursos fue obtenida mediante
dos instrumentos, diseñados exprofeso para obtener tanto la información clínica
del paciente, datos de identificación personal, así como los recursos que se
emplearon en la atención del paciente en forma detallada. El primero de estos
instrumentos cubrió el periodo de atención hospitalaria del primer internamiento
del paciente con SDR, hasta el momento en que fue dado de alta o falleció; en
dicho periodo se identificó a los pacientes que fueron tratados como casos
(recibieron surfactante) y controles (pacientes sin surfactante) (Ver anexo 1).
Descripción de la estimación del costo
Con la información obtenida en la revisión de expedientes se conformó una
función de utilización de recursos, misma que a través de la utilización de la
técnica de case-mix, Cantidades x Precios unitarios de dichos recursos, se ajustó
por tipo de recurso empleado, lo que nos proporcionó una buena aproximación del
costo real de atención de los pacientes con SDR para las Instituciones de Salud.
Estas estimaciones se complementaron con los costos unitarios de atención,
reportados por dichas instituciones dentro de sus tabuladores de costos 2009 (por
ejemplo: costo día de hospitalización, consulta, etc.).
16
n
Donde
∑C
i =1
i
= Pi * Qi
Ci : costo de i;
Pi : precio de i;
Qi : Cantidad utilizada i;
En el caso de los fármacos identificados en la revisión de expedientes, su costo
fue ajustado de acuerdo a la presentación y precio unitario de compra del
medicamento reportado en el cuadro básico de medicamentos por el hospital.
El costo de los días de hospitalización fue estimado con el número de días que
cada paciente estuvo hospitalizado y fue multiplicado por el costo día cama que
reporta cada hospital, distinguiendo por tipo de hospitalización: terapia intensiva,
intermedia u hospitalización normal.
En el caso de estudios de gabinete y laboratorio, se imputó el costo de atención
médica reportado por el hospital, por el tipo de estudio multiplicado por el número
de estudios realizados al paciente.
En el caso de los procedimientos o servicios especiales realizados al paciente y
reportados en la revisión de expedientes (alimentación parenteral, fototerapia,
trasfusiones e incubadora, etc.), se imputó el costo de acuerdo a las tarifas de
atención médica que reportó cada hospital, para el nivel 6 de atención, por el
número de días u ocasiones en que el paciente los requirió durante su estancia
hospitalaria.
Tamaño de muestra La revisión de expedientes se llevó a cabo en 2 Unidades Médicas Hospitalarias,
donde de acuerdo con las bases de datos del SMNG se han realizado
trasferencias por concepto de Gastos Catastróficos, relacionadas con SDR
durante 2008. La recolección de la información fue realizada con base a un
muestreo por cuotas y fue definido por los criterios de selección de la población.
Criterios de selección de los expedientes clínicos (casos):
Neonatos con Síndrome de dificultad respiratoria que utilizaron surfactante
Neonatos con complicaciones posteriores al egreso
Criterios de selección de expedientes clínicos (controles):
Neonatos con Síndrome de Dificultad respiratoria y que no hubieran utilizado
surfactante
Neonatos con complicaciones posteriores al egreso
17
Las unidades médicas donde se realizó la revisión de expedientes fueron: el
Hospital General de México y el Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Debido a que no existía certeza de que las bases de datos identificaran que el
100% de los casos reportados de SDR, se hubiera utilizado el surfactante bovino,
se buscó identificar el manejo médico (utilización de recursos) y los costos
asociados a los pacientes con SDR que utilizaron surfactante pulmonar, así como
en aquellos pacientes en los que no se utilizó. En total, se revisaron 76
expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de Síndrome de Dificultad
Respiratoria y enfermedad de Membrana Hialina en pacientes neonatos, atendidos
en ambos hospitales (tabla 2).
Fuente de información de costos Al definirse como un estudio desde la perspectiva de los hospitales públicos de
salud de segundo y tercer nivel de atención de la SSA, se utilizó la información de
costos unitarios de atención médica 2009 reportados por ambos hospitales para la
estimación de los costos médicos directos (atención médica). Estos costos
correspondieron, al nivel 6 de cuotas de recuperación y los precios de adquisición
de medicamentos y material de curación vigentes durante 2009. Cuando no
estuvo disponible dicha información en el hospital donde se realizó la revisión de
casos, se utilizaron los costos de adquisición de medicamentos del IMSS 200931.
Modelo económico La herramienta utilizada para la realización del modelo económico fue un árbol de
decisión a 2 años de evolución, el cual, de acuerdo con las recomendaciones del
Consejo de Salubridad General para la realización de Guías de Economía de la
Salud y Fármaco-economía32, al incluir una temporalidad mayor a 1 año, el
modelo incluyó una tasa de descuento del 5% sobre los costos y sobre los
resultados en salud. Inicialmente, se estructuró un árbol de decisiones que
evaluaba las variables de resultado a dos meses de evolución, de acuerdo al
significado clínico del fenómeno analizado.
18
Modelo de utilización de surfactantes de rescate
Con complicaciones
los primeros 2 años
0.214
Sobrevive
Survival_sdr_caso
Requiere
hospitalización
.214
Manejo
ambulatorio
0.786
Sobrevive
Survival_caso_compl
Muere
1-Survival_caso_compl
Sobrevive
Survival_caso_compl
Muere
1-Survival_caso_compl
Recibe surfactante
Sin complicaciones
0.786
Fallece
1-Survival_sdr_caso
Neonato
con SDR
Con complicaciones
los primeros 2 años
.267
Sobrevive
Requiere
hospitalización
.267
Manejo
Ambulatorio
0.733
Survival_sdr_control
Sobrevive
Survival_control_compl
Muere
1-Survival_control_compl
Sobrevive
Survival_control_compl
Muere
1-Survival_control_compl
No recibe surfactante
Sin complicaciones
0.733
Fallece
1-Survival_sdr_control
Análisis de sensibilidad
Análisis univariado
El análisis univariado consistió en evaluar las modificaciones en el resultado de
costo-efectividad incremental, derivadas de hacer variar uno a uno los parámetros
clave del modelo, que fueron las probabilidades de supervivencia y los costos.
Para el caso de las probabilidades de sobrevivir durante los primeros 45 días y a
los 2 años, los valores basales se hicieron variar 10%, mientras que para el caso
de los costos se utilizaron los percentiles 25 y 75 como medida de variación.
Análisis probabilístico
Este tipo de análisis intentó capturar toda la incertidumbre inherente al tipo de
insumos con que fue alimentado el modelo. Si bien las probabilidades de
supervivencia fueron extraídas de la literatura, existe cierta incertidumbre en torno
a ellas en el sentido de que las publicaciones de donde fueron tomadas no son
19
recientes, los estudios fueron realizados en pacientes con características distintas
a las de la población mexicana, y reflejan una práctica clínica diferente a la de
nuestro entorno local. Por otro lado, aunque las estimaciones de costos fueron
hechas con base en la revisión de expedientes con el fin de conocer la variabilidad
en el consumo de recursos, solo representan la realidad de dos hospitales de la
Secretaría de Salud, a partir de una pequeña muestra de pacientes,
convirtiéndose así en otra fuente de incertidumbre.
El análisis probabilístico se realizó por medio de simulación Monte Carlo de
segundo orden. Para ello fue necesario en primer lugar, seleccionar una
distribución apropiada para reflejar la incertidumbre de cada parámetro.
Comúnmente los datos sobre probabilidades siguen una distribución binomial y
existe una estrecha relación entre la binomial y la distribución beta, por el hecho
de que ésta última se restringe al intervalo 0 – 1 y está caracterizada por dos
parámetros, α y β. Por tal motivo, decidimos utilizar la distribución beta para
representar la incertidumbre en los parámetros de probabilidad. La formulas
utilizadas para calcular α y β, son las siguientes:
, β = α*q/p
Donde:
p = proporción observada
q = 1-p
ee = error estándar = √p*q/n
Para modelar la incertidumbre en los datos sobre costos, seleccionamos la
distribución gamma, que es una distribución útil para datos con sesgo positivo
como es el caso de los costos. La formulas utilizadas para calcular α y β, son las
siguientes:
,
Donde:
= media muestral
= varianza
20
Resultados
a). Revisión sistemática La revisión incluyó una revisión de un total de 865 títulos, de los cuales se
seleccionaron 89 resúmenes y posteriormente 84 artículos, finalmente se encontró
que solo 16 estudios cubrieron los criterios de selección.
Los principales resultados se describen en las tablas 3, 4 y 5.
Una descripción completa de la Revisión sistemática se incluye como un anexo.
b). Costos de la enfermedad Los costos de atención médica se estimaron para los dos grupos de interés: a)
Neonatos que recibieron surfactante “caso”, y b) los neonatos que no lo recibieron,
“control”. Este costo incorporó el costo de hospitalización en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, hospitalización en terapia intermedia, apoyo
respiratorio del niño, costo días incubadora, costo estudios de laboratorio y
gabinete, transfusión, inter-consultas, consulta externa de especialidad,
medicamentos y transfusión sanguínea. Adicionalmente se reporta la mediana del
costo de las complicaciones, la cual comprende a todos aquellos menores que
regresaron por atención médica hospitalaria después del primer egreso durante
dos años de seguimiento.
c). Resultados de costo‐efectividad. Caso base En la tabla 7 se muestran los resultados de costo-efectividad del caso base, es
decir, los resultados generados por el modelo alimentado con valores de tipo
determinista. En la última columna podemos ver que el costo por vida salvada con
el uso de surfactante es casi de un millón de pesos, a valores de 2009. Los
valores de los costos de la primera columna difieren de los que se muestran en la
tabla de arriba, debido a que éstos ya están descontados a una tasa del 5% anual.
d). Resultados del análisis de sensibilidad univariado Se muestran de forma resumida los resultados del análisis de sensibilidad
univariado en forma de diagrama de tornado (figura 1), donde cada barra
horizontal representa el rango de valores incrementales esperados como resultado
de hacer variar cada una de las variables del modelo. En la figura 1, las barras de
mayor amplitud indican que la variable asociada tiene un efecto potencial grande
sobre el valor esperado del modelo, y están ordenadas en forma descendente, es
decir, aquellas con la mayor cantidad de incertidumbre en la parte superior hasta
terminar con las barras mas estrechas, dando la apariencia de un embudo; de ahí
el nombre de diagrama de tornado.
21
Vemos cómo al hacer variar en 10% la probabilidad de supervivencia de los
neonatos que reciben surfactante en los primeros 45 días (barra más ancha), se
modifica de forma importante la razón de costo-efectividad incremental; mientras
que la barra que sigue en importancia es la que representa la variación, también
en 10% con respecto al valor basal, de la probabilidad de supervivencia de los
neonatos que no reciben surfactante durante los primeros 45 días de tratamiento.
Los costos durante esta fase del tratamiento de los pacientes, ocupan el tercer y
cuarto lugar, y la variación del resto de las variables no tienen un impacto
potencial significativo sobre los valores incrementales esperados.
A fin de tener una imagen mas clara del efecto potencial de las variaciones en la
probabilidad de supervivencia de los neonatos que reciben surfactante,
representada con la barra mas ancha del diagrama de tornado (figura 1), en la
figura 2 vemos que si la probabilidad desciende más de 0.78, la razón de costoefectividad incremental se eleva sustancialmente (mas de 20 millones por vida
salvada). Este resultado sugiere que los resultados de costo-efectividad son muy
sensibles a las variaciones de este parámetro; sin embargo, dicha variación del
10% introducida al modelo determinista es un tanto arbitraria y solo permite
evaluar la robustez del modelo.
e). Resultados de análisis de sensibilidad probabilístico. Una forma menos arbitraria de evaluar la robustez del modelo y al mismo tiempo
incorporar toda la incertidumbre de los parámetros, es con un análisis de
sensibilidad estocástico mediante simulación de Monte Carlo, que básicamente
consiste en calcular el modelo de forma iterativa usando valores aleatorios de
distribuciones conocidas, lo cual le otorga mayor peso a las posibles
combinaciones de los valores de los parámetros. En los siguientes gráficos
podemos ver la forma de la distribución de los costos, tanto de los casos como de
los controles, después de haber realizado 10,000 iteraciones con la simulación
(figura 3).
La estadística descriptiva correspondiente a las distribuciones de los costos
mostradas arriba, se presenta en la tabla 8.
La forma de la distribución de las probabilidades de supervivencia tanto de los
casos como de los controles se muestras en la figura 4.
La correspondiente tabla de estadísticos de resumen de las efectividades de
casos y controles se muestra en la tabla 9.
Los resultados estocásticos sobre el plano de costo-efectividad se muestran en las
figuras 5 y 6, donde claramente se puede evaluar la robustez del modelo. Las
densidades conjuntas de costo-efectividad para casos y para controles
prácticamente no se traslapan, mientras que la elipse sobre la densidad conjunta
de costo-efectividad incremental permite concluir que estos resultados tienen una
distribución normal multivariada. La nube de puntos azul corresponde a los casos
y la verde a los controles.
22
Conclusiones
La principal conclusión de este estudio es que el costo incremental por cada vida
salvada al utilizar surfactante pulmonar es de un millón de pesos
aproximadamente ($ 938,965 por cada vida adicional salvada).
El análisis de sensibilidad mostró que las potenciales variaciones en la efectividad
del surfactante impactarían de manera más importante sobre las razones de costo
efectividad. Es decir, si la efectividad fuera menor a la que se describe, el costo
adicional por vida salvada podría incrementarse de manera sustancial (20 millones
por vida salvada adicional).
En relación a las consideraciones de costo-efectividad del surfactante, tendría que
juzgarse en función de la potencial disposición a pagar que tiene el Seguro Médico
para una Nueva Generación en esta entidad. Los resultados en este estudio
muestran que el costo adicional por año de vida salvado; situación en la que se
han descrito umbrales para la toma de decisión, requeriría asumir la longitud de la
vida en los niños que fueron salvados de forma adicional por el empleo de esta
tecnología. Haciendo este supuesto, podría considerarse sin lugar a dudas, el
costo-efectividad incremental del surfactante alveolar en el tratamiento del
Síndrome de Dificultad Respiratoria.
Asimismo, en este estudio se identificó que el costo de tratar con un episodio de
síndrome de dificultad respiratoria en el que en el esquema de tratamiento se
agrega surfactante, cuesta $ 161, 640 (pesos mexicanos), en tanto que tratar un
episodio del síndrome sin utilizar surfactante tiene un costo de $ 106,189 pesos.
Entre las limitaciones puede mencionarse que los patrones de atención fueron
aparentemente diferentes entre los casos y los controles. Dado que los controles
predominaron en uno de los Hospitales, en el cual se observó un patrón de
atención con menor intensidad de recursos, aparentemente en función de
patrones de práctica y de limitación de recursos, si bien, estos aspectos solo
pueden formularse como hipótesis.
Por otra parte, una limitación del estudio se desprende de la precisión de los
costos, debido a que el número de pacientes revisado es relativamente bajo en
función de un tamaño de muestra limitado, particularmente en lo que respecta al
número y tipo de complicaciones incluidas.
De manera adicional, la representatividad de los pacientes requeriría ampliarse
debido a que por razones de factibilidad, únicamente se incluyeron dos hospitales
por lo que los patrones de comportamiento de la práctica médica en esta entidad
podría tener mayores grados de variación de la que se describe en el estudio.
23
Recomendaciones
Al considerar el costo incremental por año de vida salvado y utilizando el umbral
de disposición a pagar propuesto por la Organización Mundial de la Salud, se
identifica a este tratamiento como costo-efectivo y que por lo tanto proporciona
valor por el dinero invertido, por lo que se recomienda continuar manteniendo su
cobertura.
24
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28
Cuadro 1. Distribución de los casos de SDR cubiertos por el SMNG 2008
Entidad Federativa
Aguascalientes
Número de casos
136
%
5.47
Baja California
59
2.37
Campeche
3
0.12
Chiapas
66
2.66
Chihuahua
139
5.59
Coahuila
24
0.97
Colima
32
1.29
Distrito Federal
102
4.1
Durango
91
3..66
Guanajuato
196
7.89
Guerrero
145
5.84
Hidalgo
73
2.94
Jalisco
241
9.7
México
161
6.48
Michoacán
50
2.01
Morelos
32
1.29
Nayarit
88
3.54
Nuevo León
132
5.31
Oaxaca
33
1.33
Puebla
138
5.55
Querétaro
64
2.58
San Luis Potosí
22
0.89
Sinaloa
51
2.05
Sonora
1
0.04
Tabasco
66
2.66
Tamaulipas
192
7.73
Tlaxcala
21
0.85
Veracruz
67
2.7
Zacatecas
60
2.41
Total
2485
100
29
Cuadro 2. Total de expedientes revisados por grupo
Diagnóstico: Prematuro o recién nacido a término con dificultad respiratoria del
recién nacido. EMH (membrana hialina)
Casos
36
Controles
25
Complicaciones
15
Total expedientes
76
30
Cuadro 3. Frecuencia de los desenlaces analizados por brazo de tratamiento
Desenlaces
Surfactante
Control
n/N
%
n/N
%
Mortalidad 33-41
168/ 883
19
203/ 849
23.9
Neumotórax 33-42
34/ 416
8.2
97/ 387
25.1
50.5
341/ 603
56.5
305/ 752
40.6
304/ 765
45
Hemorragia intraventricular33-41 315/ 715
35.9
331/ 687
39.5
Persist. conducto arterioso 33-40 336/ 666
Displasia broncopulmonar
33-
39,41-42
Enterocolitis necrosante33-35,3739
29/ 629
4.6
22/ 618
3.6
Retinopatía32,33,37-38
22/ 177
12.4
23/ 168
13.7
87/ 583
14.9
196/ 551
35.6
Enfisema
intersticial33-38
pulmonar
31
Cuadro 4. Frecuencia de los desenlaces analizados por brazo de tratamiento
Desenlaces
Surfactante
Control
Promedio
Variación
Promedio
Variación
Días de intubación
17.7
1.9 – 40.1
19.5
1.4 – 55.6
Días con oxígeno
10.2
3.1 – 30.3
12.7
4.7 – 35.3
40.9
10 – 55.6
44.5
11 – 77
Días
de
hospitalaria
estancia
Cuadro 5. Resumen de dos estudios sobre el desenlaces a dos años
Desenlaces
Surfactante
Control
n/N
%
n/N
%
Re-hospitalización
51/ 240
21.2
46/ 220
20.9
Retinopatía
33/ 239
13.8
36/ 220
16.4
Problemas alérgicos
28/ 240
11.6
35/ 219
16
32
Cuadro 6. Costos por tipo de paciente y resultado
Costo por grupo
Mediana
Rango intercuartílico
Casos
$198,770.5
$161,64.34
Control
$ 64,210.03
106,189.68
Caso/complicaciones
$15,735.94
$34,725.73
Control/complicaciones
$17,324.8
$45,012.791
Cuadro 7. Razones de costo efectividad promedio e incremental
Estrategia
Costo
Costo
incremental
Efectividad
No recibe $76,314
surfactante
0.473
Recibe
$186,283 $109,969
surfactante
0.59
Efectividad
incremental
C/E
incremental
(RCEI)
$161,413
0.117
33
C/E
$315,785 $938,965
Cuadro 8. Descripción de los costos.
Estimación
Costo caso
Costo control
Costo incremental
Media
$239,161
$100,972
$138,189
Desviación est
$127,346
$63,767
$63,579
Mínimo
$10,934
$2,882
$8,052
Percentil 2.5
$60,105
$18,337
$41,768
Percentil 10
$98,898
$34,572
$64,326
Mediana
$214,866
$87,764
$127,102
Percentil 90
$408,607
$186,694
$221,913
Percentil 97.5
$545,567
$259,674
$285,893
Máximo
$1,156,156
$588,687
$567,469
Cuadro 9. Descripción de las efectividades
Efectividad
Estimación
caso
Efectividad
control
Media
0.59
0.47
0.12
Desviación est
0.02
0.02
0
Mínimo
0.51
0.41
0.1
Percentil 2.5
0.55
0.44
0.11
Percentil 10
0.56
0.45
0.11
Mediana
0.59
0.47
0.12
Percentil 90
0.62
0.5
0.12
Percentil 97.5
0.63
0.51
0.12
Máximo
0.67
0.54
0.13
34
Efectividad
incremental
Cuadro 10. Variaciones de la razón de costo-efectividad incremental
Estimación
C/E caso
C/E control
RCEI
Media
$406,086
$213,422
$1,151,575
Desviación est
$216,760
$135,747
-
Mínimo
$19,663
$6,074
$80,520
Percentil 2.5
$101,837
$38,621
$379,709
Percentil 10
$168,125
$72,332
$584,782
Mediana
$364,417
$185,025
$1,059,183
Percentil 90
$695,392
$392,868
$1,849,275
Percentil 97.5
$925,237
$552,935
$2,382,442
Máximo
$1,912,371
$1,275,365
$4,365,146
35
Figura 1. Diagrama de tornado
Diagrama de tornado
Survival_sdr_caso: 0.729 to .891
Survival_sdr_control: 0.684 to 0.836
cto_caso_sobrevive: 144553.3 to 324997.2
cto_control_sobrevive: 25515.62 to 131705.3
Survival_caso_com pl: 0.654 to .799
Survival_control_com pl: .509 to .623
cto_caso_m uere: 60901.97 to 210701.8
cto_caso_com pl_rehosp: 4293.61361 to 45121.5
cto_caso_com pl_am b: 1712.37188 to 3077.8594
cto_control_com pl_rehosp: 2729.89569 to 5166.8
cto_control_com pl_am b: 4776.56236 to 5479.33
$0
$4,000,000
$8,000,000
$12,000,000
$16,000,000
Costo-efectividad increm ental
36
$20,000,000
Figura 2. Análisis de sensibilidad univariado al modificar la
probabilidad de sobrevida.
$21M
$20M
$19M
$18M
Costo-efectividad incremental (millones)
$17M
$16M
$15M
$14M
$13M
$12M
$11M
$10M
$9M
$8M
$7M
$6M
$5M
$4M
$3M
$2M
$1M
$0M
0.7290
0.7830
0.8370
Prob supervivencia prim eros 45 días, caso.
37
0.8910
Figura 3. Distribuciones de costos
0.040
0.035
0.030
Probabilidad
0.025
0.020
0.015
0.010
0.005
0.000
$10,000
$170,000
$330,000
$490,000
$650,000
$810,000
$970,000
$1,130,000
Cos to del caso
0.090
0.080
0.070
Probabilidad
0.060
0.050
0.040
0.030
0.020
0.010
0.000
$0
$70,000
$140,000 $210,000 $280,000 $350,000 $420,000 $490,000 $560,000
Cos to del control
38
Figura 4. Probabilidades de sobrevida en casos y controles
0.10
0.09
0.08
0.07
Probabilidad
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0.00
0.5050
0.5250
0.5450
0.5650
0.5850
0.6050
0.6250
0.6450
0.6650
Supervivencia de los casos
0.110
0.100
0.090
0.080
Probabilidad
0.070
0.060
0.050
0.040
0.030
0.020
0.010
0.000
0.4090
0.4240
0.4390
0.4540
0.4690
0.4840
0.4990
Supervivencia de los controles
39
0.5140
0.5290
0.5440
Figuras 5 y 6. Análisis de sensibilidad probabilístico
Diagrama de dispersión C/E
$1.2M
Recibe surfactante
No recibe surfactan
$1.1M
$1.0M
$0.9M
$0.8M
Costo
$0.7M
$0.6M
$0.5M
$0.4M
$0.3M
$0.2M
$0.1M
$0.0M
0.40
0.45
0.50
0.55
0.60
0.65
0.70
Efectividad
Diagrama de dispersión de CEI
$900,000
$800,000
$700,000
$600,000
Costo incre men tal
$500,000
$400,000
$300,000
$200,000
$100,000
$0
-$100,000
-$200,000
-$300,000
0.010
0.060
0.110
0.160
Efectividad incremental
40
0.210
0.260
ANEXO: REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
DEL SURFACTANTE BOVINO COMO TRATAMIENTO DE RESCATE EN
PREMATUROS CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Objetivo
Realizar una revisión sistemática para determinar la efectividad y seguridad del
surfactante bovino para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria en
recién nacidos prematuros.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en el primer trimestre del 2009.
Se identificaron ensayos clínicos controlados donde se hubiera evaluado el uso
de surfactante bovino en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria en
neonatos prematuros. La búsqueda de las referencias se llevó a cabo mediante la
identificación de títulos y resúmenes de las siguientes bases electrónicas,
tomando como plataforma OVID: Medline, la Colaboración Cochrane y EMBASE.
Los siguientes términos MeSH o palabras como texto se usaron para la estrategia
de búsqueda: hyaline membrane disease, pulmonary surfactants, newborn. La
última búsqueda fue hasta el 28 de febrero de 2009.
Los títulos y resúmenes obtenidos a partir de la estrategia de búsqueda
electrónica, se revisaron por dos investigadores quienes, en forma independiente,
identificaron las posibles publicaciones relevantes. Posteriormente se procedió a
conseguir, en extenso, los artículos seleccionados. Siguiendo el mismo
procedimientos de los resúmenes, dos investigadores revisaron los artículos para
determinar si cumplían con los siguientes criterios de selección: ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) donde se comparara un grupo de pacientes con diagnóstico
establecido de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) tratado con surfactante
bovino, con otro grupo control tratado con placebo, solución salina o sólo la
ventilación convencional (es decir, sin haber realizado alguna maniobra). Además,
los estudios debían evaluar como variable(s) de desenlace medidas de efectividad
clínica, tales como sobrevida y complicaciones a corto (~30 días) y largo plazo (~2
años). Las complicaciones consideradas fueron: a) Desarrollo de broncodisplasia
pulmonar (BDP), b) Hemorragia intraventricular (HIV), c) Persistencia de conducto
arterioso (PCA), Enterocolitis necrozante (ECN) y Retinopatía del prematuro (RP).
Además, se buscó evaluaran el impacto de uso o no de surfactante en los días de
asistencia a la ventilación (PMVA) bajo intubación nasotraqueal u orotraqueal, así
como los días de estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN). El idioma de los estudios se restringió al inglés o español. No se
incluyeron estudios donde sólo se describió un grupo, donde el surfactante bovino
se comparara con otro tipo de surfactante, o bien, los artículos de revisión.
41
Una vez seleccionados los estudios, se procedió a la extracción de la información.
Esto también se realizó por dos investigadores de manera independiente. Se
identificó el tipo de estudio, las características, el número de los sujetos incluidos
en cada uno de los brazos de tratamiento, y los resultados de las variables de
desenlace evaluadas en cada estudio.
Análisis estadístico
Con el propósito de mostrar las características de los estudios, incluyendo sus
resultados, en general, se describió la información desde el punto de vista
cualitativo. En algunos estudios se pudo llevar a cabo la comparación de las
variables cualitativas, por lo que obtuvieron los porcentajes e intervalos de
confianza al 95%. Así mismo, se calculó la diferencia entre proporciones con la
prueba de Chi-cuadrada de dos colas, considerando un nivel de significancia
estadística p < 0.05.
Resultados
De la estrategia de búsqueda electrónica se obtuvieron y revisaron 865 títulos y
resúmenes. Un total de 89 artículos fueron considerados para su obtención y
análisis, de estos 84 (94.4%) fueron recuperados en extenso. Después de su
revisión, 10 artículos cubrieron los criterios establecidos para el análisis final. El
resto se excluyeron por ser artículos de revisión, utilizar el surfactante de forma
profiláctica, no informar sobre cuando menos un resultado clínico requerido, estar
constituido como un subanálisis de estudios anteriores, reportes de series de
casos o cartas al editor.
Características de los estudios incluidos
Como se observa en el Cuadro 1, los ECA seleccionados fueron publicados entre
1987 y el año 2009; 5/10 estudios se realizaron en Estados Unidos de
Norteamérica, dos en Canadá (Dunn, 1990: en prematuros de 30 a 36 semanas
de gestación; Dunn, 1991: y en neonatos ≤ 30 SEG) y con un sólo estudio tres
países; Japón (Fujiwara 1990), Australia (Lloyd 1999) y Colombia (Rojas 2009).
Con excepción del estudio de Dunn 1990, en donde se evaluó a pacientes
prematuros de 30 a 36 semanas, el resto incluyó recién nacidos ≤ 32 semanas de
gestación. En todos los estudios, los neonatos incluidos tuvieron un peso
adecuado para su edad gestacional.
Con excepción de uno (Rojas, 2009), el objetivo de los estudios fue determinar la
mejoría de los pacientes con SDR severo por el uso de surfactante bovino; en
general, la mejoría se evaluó por el requerimiento de PMVA con FiO2 > 0.40 para
mantener una PaO2 > 80 mmHg. El estudio de Rojas (2009) tuvo la intención de
evaluar el uso de surfactante bovino en pacientes con SDR leve o moderado, bajo
asistencia con cánula nasal con presión positiva continua (NCPAP).
42
En cuanto al número de participantes, en 4 estudios las “N” incluyeron un número
menor de 50 pacientes por brazo de tratamiento, mientras que el estudio más
grande fue el de Leichty y col. (1991) con 798 participantes.
En nueve estudios se administró el surfactante bovino a una dosis de 100mg/Kg
en 3 a 5 alícuotas, dentro de las primeras ocho horas de vida. En el estudio de
Rojas (2009) se administró entre las 4 y 24 horas de vida. En particular en el
estudio de Dunn con prematuros de 30 a 36 semanas, hubo un grupo extra a
quien sólo se dio una dosis de surfactante. Como grupo de comparación, ocho
estudios utilizaron sólo la ventilación convencional (aire) y en dos (Gitlin 1987 y
Raju 1987), se comparó con la administración de solución salina.
Mortalidad Con excepción del estudio de Lloyd (1999) en los demás se comparó la mortalidad
durante la estancia en la UCIN entre los neonatos tratados con surfactante bovino
vs placebo. En el grupo tratado con surfactante la mortalidad acumulada fue del
14.2%, menor a la del grupo control de 19.3% (Cuadro 2), lo cual fue
estadísticamente significativo. En todos los estudios la mortalidad en los neonatos
tratados con surfactante bovino fue menor del 18%, a diferencia del grupo control
donde varió hasta el 53.8% (Raju, 1987).
Broncodisplasia pulmonar El desarrollo de BDP fue medido en nueve estudios. El grupo tratado con
surfactante bovino desarrolló esta complicación en el 37.2% a diferencia del 41.2%
(Cuadro 2) del grupo control (p > 0.05). Hubo gran variación en la frecuencia de
casos de BDP por estudio; en particular el estudio de Dunn (1990) en neonatos de
30 a 36 semanas de edad gestacional mostró una incidencia muy baja de DBP en
ambos grupos, con mayor reducción en aquellos que recibieron surfactante
bovino.
Persistencia de conducto arterioso Esta complicación fue informada en todos los estudios con excepción del estudio
de Lloyd (1999). Al igual que con la BDP, hubo una menor frecuencia en los
pacientes tratados con surfactante bovino, 37.4% vs 40.5% en el grupo control
(Cuadro 2). Su presencia fue muy alta en los estudios realizados hasta 1991, en
donde tanto en el grupo de neonatos tratados con surfactante bovino como los
controles las incidencias se encontraban, en general, por arriba del 40%. Sin
embargo, en dos estudios (Escobedo, 2004; Rojas, 2009) la incidencia disminuyó
a menos del 15%; en particular, en el estudio de Rojas (2009) las incidencias
fueron de 1.4% vs 2.2% (surfactante vs control), pero conviene mencionar que se
incluyeron neonatos menos graves.
43
Hemorragia intraventricular En todos los estudios se incluyeron tanto los casos leves como severos. Con
relación al uso o no de surfactante, se encontró aproximadamente un 5% menos
de casos en relación con el grupo control, 37.9% vs 33.9%; esta diferencia fue
marginalmente significativa (Cuadro 2). Esta complicación fue más frecuente en el
estudio de Liechty (1991) en donde se incluyeron neonatos de pesos más bajos y
edades gestacionales más prematuras. Las incidencias fueron arriba del 55% en
ambos grupos, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas.
Enterocolitis necrosante Esta complicación fue informada en seis estudios (Gitlin, 1987; Raju, 1978; Hobar,
1989; Fujiwara, 1990; Dunn, 1991 y; Liechty, 1991). Su incidencia fue baja en
todos los estudios. El uso de surfactante bovino mostró una frecuencia poco
mayor, 4.8% vs. 3.6% en el acumulado de pacientes controles (Cuadro 2). Es de
señalar que los estudios posteriores al año 2000 ya no reportaron esta
complicación.
Retinopatía del prematuro La evaluación oftalmológica fue poco explorada en los estudios analizados. Cuatro
de ellos informaron sobre esta complicación (Gitlin, 1987; Raju, 1987; Fujiwara,
1990; Dunn, 1991). Como se observa en el Cuadro 2, la frecuencia acumulada fue
levemente más alta en el grupo control que el tratado con surfactante (14.7% vs.
10.7%). Los estudios de Fujiwara y Dunn, publicados en los años noventa,
mostraron incidencias más bajas en comparación con los dos previos de los años
ochenta.
Días de intubación y manejo ventilatorio Ocho estudios analizaron los días de intubación y los días de manejo ventilatorio
asistido en los neonatos (Gitlin, 1987; Raju, 1978; Dunn, 1990; Dunn, 1991;
Fujiwara, 1990; Lloyd, 1999; Escobedo, 2004; Rojas, 2009). De éstos, uno
(Escobedo 2004) consideró solo horas y no pudo ser comparado con el resto. En
cinco, por el tamaño de muestra y la distribución de sus datos, se reporta sólo la
mediana, la cual varío desde 1 – 8 días para el grupo tratado con surfactante y de
0 - 11 días en los grupos controles. Por no disponer de la información de cada
paciente no se pudo realizar un re-análisis agrupado. En los dos estudios donde
se obtuvo la media y desviaciones estándar, ambos encontraron un menor tiempo
de intubación en los neonatos tratados con surfactante bovino; para el estudio de
Raju (1978) hubo 4 días menos, mientras que para Dunn (1991) 15 días menos
(cuadro 1). En ambos la diferencia no fue estadísticamente significativa.
44
Días de estancia en la UCIN Esta información estuvo disponible en cinco estudios (Cuadro 1). En el estudio de
Dunn, (1990) no hubo diferencias dado que ambos grupos duraron en promedio
10 días, y en el de Escobar (2004), la diferencia fue de un día menos en los
tratados con surfactante. Los tres estudios restantes presentan la media y
desviación estándar de los días de estancia, en los tres estudios la media fue
menor para los pacientes tratados con surfactante, sin embargo, tanto para el
estudio de Raju (1978) como para el de Rojas (2009) la diferencia no fue
estadísticamente significativa. En el estudio de Dunn (1991), en neonatos < 30
semanas, el uso de surfactante redujo la estancia en la UCIN en promedio 17
días menos, diferencia estadísticamente significativa (Cuadro 1).
Resultados a dos años de seguimiento Dos estudios evaluaron el pronóstico a dos años de seguimiento en neonatos
tratados con surfactante bovino vs control con aire. El primero publicado en 1990
por Ware y cols. evaluó a 31 lactantes, 14 con el antecedente de haber sido
tratados con surfactante bovino y 16 controles. Todos los pacientes fueron
sobrevivientes a dos años de vida. No hubo diferencias en cuanto a la proporción
de neonatos que requirieron ser re-hospitalizados (3/14 ó 21% vs. 4/15 ó 26.6%),
enfermaron por neumonía o bronquitis (2/14 o 14.3% vs 4/16 o 20%), vivían con
problemas respiratorios (3/14 vs 4/15), eran alérgicos (2/14 vs 2/16), tenían
secuelas de retinopatía del prematuro (1/13 vs 2/16), habían tenido cuando menos
una crisis convulsiva (3/14 vs 2/16), problemas de audición (1/14 vs 0/16) y visión
limitada (0/14 vs 1/16).
En el estudio multidosis de Survanta Group (1994) al comparar a 615 neonatos
tratados con surfactante bovino vs. 613 controles se encontró una menor
mortalidad con el uso del surfactante del 21.9 % (IC95%, 18.6 - 25.3%; 135/613) vs.
un 30.5% (IC95% de 26.8 - 34.2%, 187/613), diferencia que fue estadísticamente
significativa (p=0.0007). Por otro lado, hubo una frecuencia mayor de niños con
parálisis cerebral entre los controles (14.3%) con relación a los manejados con
surfactante (8.9%), diferencia marginalmente significativa (p= 0.07). En otros
desenlaces no hubo diferencias entre los grupos: re-hospitalizaciones 19.5% vs.
19.2% (p = 0.94); ceguera 3.1% vs. 3.5% (p=0.83), requerimiento de oxígeno en
casa 3.5 vs. 4.4% (p = 0.50), derivaciones ventrículo peritoneales 5.3 vs. 7.4%
(0.37) y eventos alérgicos 11.1 vs. 13.3% (p = 0.25).
45
Bibliografía:
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with bovine surfactant in severe hyaline membrane disease. Lancet 1987;21:
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Hobart JD, Soll RF, Sutherland JM, Kotagal U, Philip AGS, Kessler DL, et al.
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respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1989; 320:959-965.
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Dunn MS, Shennan A, Possmayer F. Single- versus multiple-dose surfactant
replacement therapy in neonates of 30 to 36 weeks´gestation with respiratory
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Fujiwara T, Konishi M, Chida S, Okuyama K, Ogawa Y, Takeuchi Y, et al.
Surfactant replacement therapy with a single postventilatory dose of a
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10. Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, Laughon M, Lewis-Bose C, Rondon MA,
The Colombian neonatal research network. Very early surfactant without
mandatory ventilation in premature infants treated with early continuous
positive airway pressure: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2009; 123:
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46
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outcome of a surfactant controlled trial: follow-up at 2 years. Pediatrics
1990;85:1103-1107.
12. Survanta Mulidosis study group. Two-year follow-up of infant treated for
neonatal respiratory distress syndrome with bovine surfactant. J Pediatr
1994;124:962-967.
47
Cuadro 1. Características de los ensayos clínicos controlados incluidos en la
revisión donde se evaluó el uso de surfactante bovino para el tratamiento de
recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria.
Población de estudio
Intervenciones
Variables
desenlace
Gitlin /
Neonatos de 1000 a
1500 g de peso, con
una media de 29 ± 1.5
semanas de gestación
y peso adecuado a
esta, además de datos
radiológicos de SDR.
Surfactante
3.3
ml/Kg en 4 partes,
en las primeras 8
horas de vida (n =
18)
- Mortalidad.
- 3 (16%)
-Broncodisplasia
pulmonar
4 (22.2%)
(30.4%)
vs
7
Placebo: solución
salina
-PCA
- 11 (61.2%)
(65.2%)
vs
15
5 (27.7%)
(73.9%)
vs
17
EEUU/
1987
1
(n = 23)
de
-HIV
-ECN
-Retinopatía
prematuro
del
Resultados
¥
Autor/
país/ año
p
vs
- 2 (11.1%) vs
3 (16%)
(17.4%)
-Días
intubación
EEUU/
1987
2
Neonatos de 750 a
1750g de peso, con
una media de 28 ± 3
semanas
de
gestación,
Datos
radiológicos de SDR
severa, requerir FiO2
>0.4 y PMVA de 8; a/A
PO2 de 0.24.
Surfactante
(100mg) en 3.3
ml/Kg en 4 partes,
en las primeras 6
horas
de
vida
(n=17)
Placebo: solución
salina
- Mortalidad.
-Broncodisplasia
pulmonar
-PCA
-HIV
-ECN
(n = 13)
-Retinopatía
prematuro
-Días
intubación
0.70
0.72
1.00
0.004
0.57
1.00
1 (4.3%)
vs
4
- NS
0.056
de
Md 4
Raju/
6 (26%)
del
3 (17.6%)
(53.8%)
vs
7
9 (52.9%)
(30.7%)
vs
4
0.28
- 12 (79.5%)
(23.7%)
vs
3
- 12 (79.5%)
(23.7%)
vs
3
de
-Días de estancia
UCIN
vs 11
1 (5.8%) vs
0.02
0.02
1.00
0 (0%)
5 (29.4%) vs
(15.4%)
2
0.42
- NS
- NS
22.8±17 vs 26.7±19.2
55.6±26 vs 59.3±26
Horbar/
EEUU/
1989
3
Neonatos de 750 a
1750g de peso, con
una media de 28.5 ±
2.6
semanas
de
gestación,
Datos
radiológicos de SDR
severa, requerir FiO2
Surfactante
(100mg) en 4ml/Kg
en 4 partes, en las
primeras 6 horas de
vida (n=78)
- Mortalidad.
Placebo: aire
-PCA
48
-Broncodisplasia
pulmonar
- 13 (16.6%)
(17.3%)
vs
14
- 10 (12.8%)
(12.3%)
vs
10
1.00
1.00
0.42
Autor/
país/ año
Población de estudio
Intervenciones
Variables
desenlace
>0.4
para
>80mmHg.
(n = 81)
-HIV
paO2
de
-ECN
Resultados
¥
- 32
(49%)
(41%)
vs
39
- 29
(36%)
(37%)
vs
29
(4%) vs
4
3
(5%)
Canadá/
1990
4
Neonatos de 1865
±544g de peso, de 30
a 36 semanas de
gestación,
Datos
radiológicos de SDR
severa. Con asistencia
a la ventilación.
Surfactante
(100mg) en 3.3
ml/Kg en 4 partes,
en las primeras 6
horas de vida
G1:
Una
(n=24),
dosis
G2: Cuatro dosis
(n=27)
G4: aire (n = 24)
-HIV
de
-Días de estancia
UCIN
Población de estudio
Intervenciones
Variables
desenlace
Fujiwara/
Neonatos de 750 a
1749g de peso, con
una media de 28 ± 2
semanas
de
gestación, con peso
adecuado.
Datos
radiológicos de SDR
severa, requerir FiO2
>0.4 y PMVA >7
cmH2O.
Surfactante
(100mg) en 4 ml/Kg
en 5 partes, en las
primeras 8 horas de
vida (n=54)
Placebo: aire
-PCA
(n = 46)
-HIV
5
de
G2
G3
vs
1.00
0.59
- 1 (4.1%) vs 1(3.7%) vs
2 (8.2%)
-PCA
Autor/ país/
año
1990
vs
-Broncodisplasia
pulmonar
1.00
- 7 (29.1%) vs 13(48%) vs
11(45.8%)
0.23
- 3 (12.3%) vs 2(7.4%) vs
5(20.8%)
- NS
- NS
Md 5.3 vs 4.5 vs 5.6
Md 10 vs 10
Japón/
G2
- 1 (4.1%) vs 1(3.7%) vs
0 (0%)
-Días
intubación
Placebo: aire
vs
G3
- Mortalidad.
0.87
1.00
G1
Dunn/
p
vs 11
Resultados ¥
p
- Mortalidad.
- 8 (15%) vs 10 (22%)
- NS
-Broncodisplasia
pulmonar
- 5 (9%) vs 11(24%)
- 0.08
- 25 (46%) vs 17 (37%)
- 0.41
- 11 (20%) vs 25 (54%)
<0.001
- 0 (0%) vs
-ECN
-Retinopatía
prematuro
1 (2%)
- 1.00
- 7 (13%) vs 10 (22%)
del
- 0.29
Md 8 vs 10
-NS
Dunn/
Canadá/
1991
6
Neonatos
de
986±220g de peso,
<30
semanas
de
gestación,
Datos
radiológicos de SDR.
-Días
intubación
de
8 (13.3%)
(10%)
vs
6
- Mortalidad.
16 (26.6%)
(57.1%)
vs
40
Placebo: aire
-Broncodisplasia
pulmonar
(n = 60)
-PCA
21
(51.6%)
vs
31
Surfactante
(100mg) en 4ml/Kg
en 3 partes, en las
primeras 6 horas de
vida (n=60)
49
- 0.77
<0.001
(35%)
0.09
0.44
Autor/
país/ año
Población de estudio
Intervenciones
Variables
desenlace
de
-HIV
del
3
(1.6%)
1
(8.3%)
-Días
intubación
EEUU/
1991
7
Neonatos
de
600
a1750g de peso, con
una media de 27.6
±2.8
semanas
de
gestación, Datos de
SDR severa, requerir
FiO2 >0.4 y PMVA.
Surfactante
100mg/Kg en 4
partes,
en
las
primeras 6 horas de
vida (n=402)
- Mortalidad.
Placebo: aire
-PCA
(n = 396)
-HIV
-Broncodisplasia
pulmonar
Australia/
1999
8
Surfactante
4
ml/Kg en 4 partes,
en las primeras 8
horas
de
vida
(n=22)
Placebo:
aire
(pulmón sano)
24
(5%) vs
1
0.62
0.20
(1.6%)
vs
5
- NR
- 0.04
40.1±29.6 vs 55.6±50.1
46.8±24.9 vs 63.9±49.8
74 (18.4%)
(27.3%
vs
108
- 190 (57.9%)
(62.7%)
vs
180
- 220 (54.7%)
(54.3%)
-Broncodisplasia
pulmonar
- 0.002
- 0.32
- 21
(3.8%)
Neonatos con una
media de 920 ± 250 g
de
peso,
≤32
semanas
de
gestación,
Datos
radiológicos de SDR
severa, requerir FiO2
>0.4 y PMVA.
vs
- 206 (51.2%)
221(55.8%)
-ECN
Lloyd/
p
de
-Días de estancia
UCIN
Liechty/
¥
19 (31.6%)
(40%)
-ECN
-Retinopatía
prematuro
Resultados
vs
-0.12
-0.97
-0.42
vs
215
(5.2%) vs
15
- 7 (31.8%) vs 4 (17.4%)
-0.31
26 ± 17 vs 14 ± 13.4
- 0.055
- Mortalidad.
- 0 (0%) vs 0 (0%)
- 1.00
- PCA
- 9 (13.8%) vs 4 (5.9%)
- 0.15
-HIV
- 0
-1.00
-Días
intubación
de
(n = 23)
Escobedo/
EEUU/
2004
9
Neonatos de ≥ 1250g
de peso,≤ 36 semanas
de gestación, Datos de
SDR leve-moderada,
no
requerían
asistencia ventilatoria.
Surfactante
4
ml/Kg,
en
las
primeras 4 a 24
horas
de
vida
(n=65)
Control:
(expectante)
nada
-Horas
intubación
(n = 67)
de
-Días de estancia
UCIN
50
(0%) vs 1 (1.5%)
Md 2.2 vs 0
-0.001
Md 20
- 0.89
vs 19
Autor/
país/ año
Población de estudio
Intervenciones
Rojas/
Neonatos con una
media de 1293 ±324 g
de peso, de 27 a 31
semanas
de
gestación. Evidencia
de distress respiratorio
(Taquipnea, retracción
intercostal,
aleteo
nasal
y
quejido
respiratorio) 15 a 60
minutos después de
nacer y requerir de
NCPAP.
Surfactante
100mgl/Kg en
partes (n=141)
Colombia/
2009
10
Variables
desenlace
de
Resultados
¥
p
- Mortalidad.
- 13 (9%) vs 13 (9%)
-1.00
-Broncodisplasia
pulmonar
- 63 (49%) vs 73 (59%)
- 0.18
-
- 0.68
2
Placebo: aire
(n = 137)
2 (1%) vs
3 (2%)
-HIV
-Días
intubación
de
Md 4.3 vs 3.3
-0.17
37.1 ± 21.3 vs 36.9 ± 21.3
-0.94
-Días de estancia
UCIN
PCA: persistencia de conducto arterioso, HIV: hemorragia intraventricular, ECN: enterocolitis necrozante, UCIN:
unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
51
Cuadro 2. Mortalidad y frecuencia de complicaciones acumuladas según uso
o no de surfactante bovino.
Complicación
Mortalidad
Grupo con surfactante
bovino
Evaluados
%
(IC95%)
N
Evaluados
%
(IC95%)
123
862
14.3 (11.9
a 16.6)
164
849
19.3 (16.6 a
22.0)
0.005
305
819
37.2 (33.8
a 40.6)
331
803
41.2 (37.7 a
44.7)
0.10
conducto
331
886
37.4 (34.1
a 40.6)
344
849
40.5 (37.1 a
43.9)
0.18
1-
300
886
33.9 (30.7
a 37.0)
322
849
37.9 (34.6 a
41.2)
0.08
30
629
4.8
(3.0
a 6.5)
22
619
3.6
(2.0 a
5.1)
0.32
16
149
10.7 (5.4
a 16.0)
21
142
14.7 (8.6 a
20.1)
0.37
Broncodisplasia pulmonar
del
Valor
p
N
1-7,9,10
Persistencia
1-7,9
arterioso
Grupo control
1-8,10
Hemorragia intraventricular
7,9,10
Enterocolitis Necrozante
1-3, 5-7
Retinopatía del Prematuro
1,2,5,6
52