Asistencia a la gestante diabética - Hospital Universitario Virgen de
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Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ASISTENCIA A LA GESTANTE DIABÉTICA Irene Vico Zúñiga INTRODUCCIÓN En el embarazo existe una resistencia a la insulina y una hiperinsulinemia que puede predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes durante la gestación. La insulinoresistencia se favorece por la secreción placentaria de hormonas diabetógenas, como la hormona de crecimiento, el cortisol, el lactógeno placentario y la progesterona, así como por el aumento de la adiposidad materna, el descenso en su actividad física y el aumento de la ingesta calórica. La DG tiene lugar cuando la función pancreática no es suficiente para superar la resistencia a la insulina creada por estos cambios hormonales. La diabetes mellitus pregestacional constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronóstico de la madre y al de su futuro hijo. Cerca del 1% de todas las mujeres embarazadas presentan diabetes antes de la gestación (DPrG) y en un 5-12% de los casos puede descubrirse tal patología en el transcurso del embarazo (DG). La DG constituye el 88% de las diabetes durante el embarazo, la tipo 2 el 8% y la diabetes tipo 1 llega al 4%. El manejo de la paciente con DPrG necesita frecuentes controles en sangre de la glucemia con ajustes en el tratamiento necesarios para alcanzar un estado euglucémico, importante para disminuir la probabilidad de resultados adversos en el embarazo, como abortos, anomalías congénitas, macrosomía, muerte fetal intrauterina y morbilidad neonatal. Para la madre, la DG actúa como desencadenante de una intolerancia glucídica y se considera un marcador de desarrollo definitivo postparto (50% a lo largo de su vida) de diabetes tipo 2 y ocasionalmente de diabetes tipo 1. En el caso de la DPrG, el embarazo supone un factor agravante temporal de la situación metabólica, pudiendo favorecer el inicio y/o progresión de determinadas complicaciones vasculares específicas como es la retinopatía diabética. Dra. Vico / Dr. Manzanares 1 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES ASOCIADA AL EMBARAZO DIABETES GESTACIONAL (DG): toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, del grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) subdivide a su vez en: - Tipo A1: Aquella DG en la que la glucemia basal es menor de 95 g/dL, que solo necesitaría tratamiento con dieta. - Tipo A2: Aquella DG con glucemia basal mayor de 95 g/dL, que precisaría además de dieta, tratamiento farmacológico. DIABETES PREGESTACIONAL (DPrG): toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embrazo, ya sea tipo 1 (juvenil, autoinmune, insulinodependiente con tendencia a cetoacidosis), tipo 2 (adultos, obesidad, ovario poliquístico) o defectos genéticos en la célula beta pancreática (diabetes tipo MODY). Según la edad de diagnóstico, la duración del cuadro y la presencia de complicaciones vasculares, White la clasifica en 7 grupos: - Grupo B: aquella DPrG que se ha iniciado con más de 20 años de edad, con menos de 10 años de evolución y sin complicaciones vasculares - Grupo C: Aquella que se ha iniciado con menos de 10 años de edad o hace menos de 20 años y sin complicaciones vasculares - Grupo D: aquella que se ha iniciado con menos de 10 años de edad o hace más de 10-20 años con retinopatía. - Grupo F: aquella con Nefropatía - Grupo R: aquella con Retinopatía proliferativa. - Grupo H: aquella con patología cardiaca asociada - Grupo T: aquella que se produce después de un transplante de órgano OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA A LA PACIENTE DIABÉTICA 1. Conseguir y mantener un control glucémico excelente 2. Realizar cribado, seguimiento y tratamiento de las complicaciones maternas, sobretodo en la DPrG: a. Retinopatía, b. Nefropatía, Hipertensión arterial y Patología cardiovascular, c. Cetoacidosis, Dra. Vico / Dr. Manzanares 2 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética d. Alteraciones Tiroideas. 3. Monitorizar y tratar las complicaciones fetales: a. En la DPrG: abortos, malformaciones y CIR b. Tanto en la DPrG como en la DG: macrosomía (distocias, traumatismo obstétrico y aumento de tasas de cesáreas), riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto, miocardiopatía hipertrófica, Inmadurez fetal que puede manifestarse como síndrome de distrés respiratorio o alteraciones metabólicas. 4. Control de la repercusión de la diabetes en la gestación: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, prematuridad. DIABETES PREGESTACIONAL Las posibles complicaciones anteriormente mencionadas son especialmente frecuentes en este grupo de pacientes, en las que si comparamos con una gestación de curso normal, podemos encontrar un 62% vs. 10% de macrosomas, 56% vs. 20% de cesárea, 42% vs. 12% de parto pretérmino, 18% vs. 6% de preeclampsia, 5% vs. 3% de malformaciones congénitas y 3% vs. menos del 1% de mortalidad perinatal. Según el orden lógico en el que pueden ir ocurriendo, vamos a ir estudiando cual debe ser el seguimiento de las pacientes con DPrG según el momento de la gestación en el que nos encontremos. Hay que saber que las determinaciones analíticas durante el embarazo serán las mismas de una gestación de la paciente no diabética, añadiendo en cada trimestre: hemograma, bioquímica, pruebas de función renal (microalbuminuria, proteinuria, creatinina plasmática) y urocultivo. También es recomendable la determinación de HbA1c mensualmente y las hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos en el primer trimestre. I. CONSEJO PRECONCEPCIONAL EN DPrG La paciente con DPrG que presenta un buen control metabólico previo a la gestación, y programa ésta mediante control preconcepcional de modo que se presente en una situación de normoglucemia, tiene menores tasas de abortos, malformaciones congénitas, complicaciones obstétricas y repercusiones fetales (Nivel evidencia 2+). Dra. Vico / Dr. Manzanares 3 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Todas las mujeres diabéticas en edad fértil deberían recibir información respecto a la necesidad de acudir a una consulta pregestacional y de los riesgos de iniciar una gestación sin normalización metabólica previa. En la visita preconcepcional deben desarrollarse las siguientes funciones: a. Evaluación diabetológica Caracterización de la DPrG según los grupos de White antes mencionados con ayuda de una historia clínica completa, estudio de la reserva pancreática (péptido C) y determinación de auto anticuerpos. Valoración de las complicaciones y patologías asociadas (tiroidopatía, obesidad, hipertensión arterial o dislipemia): para ello se precisa una exploración física completa, que incluya somatometría (peso, talla y recomendable cintura y cadera) y toma de tensión arterial. Además se investigará la existencia de complicaciones de la DPrG mediante las exploraciones correspondientes: • Retinopatía diabética: revisión de fondo de ojo. Las mujeres deberían ser informadas que el grado de control metabólico durante su embarazo se relaciona con el desarrollo de retinopatía en el futuro o la progresión de una ya establecida. Valorar tratamiento fotocoagulador. • Nefropatía diabética: microalbuminuria/proteinuria, aclaramiento de creatinina. • Neuropatía: especialmente en las que tienen diabetes de más de 20 años de evolución. • Macroangiopatía: despistaje de cardiopatía isquémica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (electrocardiograma). • Enfermedades asociadas: en la DM tipo 1 se valorará la función tiroidea y el cribado de otras alteraciones autoinmunues si hay datos clínicos de sospecha. En la DM tipo 2 se estudiarán otros componentes del síndrome metabólico (hipertensión, dislipemia, obesidad). Se suspenderán los IECAS y ARA2 para sustituirlos por alfametildopa o labetalol. También hay que suspender los fármacos hipolipemiantes por su posible riesgo teratogénico. Control metabólico de la DPrG para corregir las desviaciones de peso y alanzar una HbA1c que sea inferior a la media + 2 veces la desviación estándar (6%) y nunca que sobrepase la media + 4DE. Se debe proporcionar información sobre la dieta, ejercicio e insulinoterapia por un clínico con experiencia en el manejo Dra. Vico / Dr. Manzanares 4 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética de diabetes durante el embarazo. Normalmente se necesita un equipo multidisciplinar. Los objetivos serán la normalización glucémica de forma paulatina para evitar un potencial empeoramiento de la retinopatía diabética, enseñar a la paciente a realizar autocontroles con glucómetro, instaurar un tratamiento nutricional y ejercicio físico y cambiar los antidiabéticos orales por insulina, preferiblemente en dosis múltiples o sistemas de infusión continua subcutánea Suplementos nutricionales: con yodo 100-200 mcg/día y dos meses antes de la fecha previsible de la concepción, ácido fólico 4mg/día, para evitar la aparición de defectos del tubo neural (Nivel de evidencia 1++) b. Evaluación ginecológica. Como en el resto de las mujeres embarazadas, se debe hacer una historia ginecológica que recoja los antecedentes de otras patologías, enfermedades hereditarias, uso de fármacos u otros tóxicos, antecedentes reproductivos y método anticonceptivo empleado, citología si no tiene una en el año previo y estudio básico de esterilidad si hay sospecha clínica. c. Se desaconsejará la gestación y pueden ser motivo de interrupción voluntaria del embrazo: Niveles de HbA1c > 7% (+4DE) y mientras no se compruebe su normalización Nefropatía grave (Creatinina plasmática > 2mg/dL o proteinuria >3g/24h y/o hipertensión arterial de difícil control Cardiopatía isquémica Retinopatía diabética proliferativa severa con mal pronóstico visual Neuropatía diabética severa. II. PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN CON DPrG Normalmente la primera visita al obstetra es entre las 10 y las 14 semanas. En la primera ecografía, se debe evaluar el número y viabilidad del embrión/es así como realizar la datación del embarazo. Las pacientes diabéticas no tienen mayor riesgo de cromosomopatías, por lo que no hay diferencias con el cribado del primer trimestre respecto a las pacientes no diabéticas. Sin embargo, en el caso de realizar el cribado en el segundo trimestre, hay que tener en cuenta que en estas pacientes los valores de alfa-fetoproteína y estriol libre están reducidos con respecto a la población de mujeres sin diabetes. Dra. Vico / Dr. Manzanares 5 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Múltiples estudios han mostrado de forma consistente que se asocia un riesgo mayor de malformaciones congénitas y abortos con niveles de HbA1c mayores del 1% por encima del límite superior de la normalidad. III. SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN Además de las consideraciones antes descritas en la bioquímica materna del segundo trimestre, hay que resaltar la importancia de la ecografía de la anatomía fetal que debería realizarse alrededor de la semana 20 en estas pacientes debido al aumento de la prevalencia de anomalías congénitas, sobretodo en aquellas con mal control glucémico, biometría por debajo de la media, cetoacidosis o hipoglucemias severas en el primer trimestre o nefropatía diabética grave. En ellas sería conveniente la realización de un estudio detallado del corazón fetal y, en algunos casos, una ecocardiografía fetal. En todas se recomienda visualizar las cuatro cámaras cardiacas y los tractos de salida. Las anomalías cardiacas como defectos en el tabique interventricular son de las más frecuentes en los fetos de madres con DG, así como el síndrome de regresión caudal. IV. TERCER TRIMESTRE DE GESTACIÓN En el tercer trimestre la gestante diabética debe ser vista cada una o dos semanas hasta la semana 36 y semanalmente desde entonces hasta el parto. Se debe realizar un control estrecho de la glucemia, del bienestar fetal anteparto, de las posibles complicaciones obstétricas o médicas que puedan precisar la finalización del embarazo, y el seguimiento del crecimiento fetal restrictivo o excesivo mediante biometrías seriadas en la semana 28 y 34. Vigilancia del bienestar fetal Actualmente, la muerte fetal intrauterina es una complicación rara de la diabetes durante la gestación. El feto de una madre diabética está en riesgo de hipoxia por dos mecanismos principales: primero porque la hiperglucemia e hiperinsulinemia aumentan el consumo fetal de oxígeno, lo que induce hipoxemia relativa y acidosis metabólica; y segundo, porque la vasculopatía materna y la hiperglucemia pueden reducir la perfusión útero-placentaria, lo que se relaciona con un crecimiento intrauterino retardado (CIR). La SEGO recomienda en sus protocolos realizar valoración del bienestar fetal en cada visita a partir del tercer trimestre mediante estudio cardiotocográfico. La semana de Dra. Vico / Dr. Manzanares 6 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética inicio y la cadencia dependerán del control metabólico materno y del estado del feto. En la guía de práctica clínica del HUVN se recomienda a partir de la semana 32 si existe patología asociada. El Doppler se usará cuando se considere oportuno, teniendo mayor utilidad en los casos de preeclampsia y de sospecha de CIR. En caso de decidir la finalización del embarazo antes del término hay que considerar el retraso al menos hasta que la maduración pulmonar con corticoides surta efecto, ya que la maduración fisiológica se ve retrasada en fetos de madres diabéticas y hay mayor riesgo de distrés respiratorio que en un feto de la misma edad gestacional de madre no diabética. Valoración del crecimiento fetal La evaluación del crecimiento fetal es uno de los aspectos particularmente importantes en los cuidados en el último trimestre. El crecimiento excesivo es habitual en los fetos de madres diabéticas, aunque también se puede retrasar y dar lugar a un feto pequeño para la edad gestacional (PEG). La necesidad de altas dosis de insulina está relacionada con macrosomía, lo que incrementa el riesgo de morbilidad fetal (distocia de hombros y lesión del plexo braquial, parto operatorio, muerte perinatal) y materna durante el parto así como de alteraciones metabólicas neonatales. El crecimiento intrauterino restringido fetal es más común entre las mujeres diabéticas con vasculopatía o con preeclampsia sobreañadida. Esto se asocia con una morbimortalidad neonatal aumentada. Normalmente se realiza una ecografía mensual para evaluar el crecimiento fetal desde la semana 28-29, aunque algunos obstetras limitan esta evaluación para aquellos fetos de madres diabéticas con hipertensión o nefropatía, y esperan hasta la semana 38 para estimar el peso fetal. En caso de preeclampsia o CIR, la ecografía debe acompañarse de estudio Doppler porque parece mejorar de una forma importante los resultados disminuyendo las muertes perinatales (Recomendación A. Nivel de evidencia 1++) Los fetos grandes para la edad gestacional (GEG) hacen referencia a aquellos cuyo peso al nacer sobrepasa el percentil 90 para fetos de su misma edad gestacional, sexo y raza. El término macrosoma se define por aquellos fetos cuyo peso es mayor de 4.000 - 4.500 g. En la diabetes la incidencia de macrosoma es el doble que la de la población general, y además se caracteriza por una ratio pecho-cabeza y hombrocabeza aumentados. Dra. Vico / Dr. Manzanares 7 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética EL crecimiento fetal excesivo se hace aparente desde la semana 26-28, posiblemente porque la insulina es la principal hormona reguladora del crecimiento fetal y sus receptores alcanzan su máxima expresión entre la semana 19 y 25. A pesar de esta fisiopatología, la estimación del peso fetal por ecografía en la semana 29-34 no ha demostrado ser un buen predictor de macrosomía fetal. El peso materno antes del embarazo tiene una estrecha relación con el peso del recién nacido tanto en DG como en DPrG. Los hijos de madres diabéticas con peso adecuado para la edad gestacional tienen una organomegalia selectiva que afecta principalmente a hígado, tejido celular subcutáneo y tejidos blandos de brazos, muslos y mejillas, que a priori podría ayudar al diagnóstico, pero en lo que se basa es principalmente en la medida de la circunferencia abdominal. La estimación del peso fetal mediante la ecografía procede de fórmulas para estimaciones de pesos de poblaciones en las que no se seleccionan a los fetos según sea de madre diabética o no. Debido al aumento desproporcionado de la grasa fetal de los recién nacidos de mujeres diabéticas, el peso de los fetos serían sistemáticamente sobreestimados. El propósito principal de la estimación del peso es estar preparado para una posible distocia de hombros, que aunque está claramente relacionada con el peso al nacimiento, es difícilmente predecible por este dato. La Fifth International Workshop recomienda evaluar la evolución de la medida de la circunferencia abdominal comenzando en el segundo trimestre y principio del tercero, y repitiéndolo cada 2-4 semanas según cómo sean los controles glucémicos y semanalmente desde la semana 32. Polihidramnios La diabetes materna es una causa común de polihidramnios, aunque el mecanismo por el que lo produce no está del todo definido. Puede deberse a la poliuria fetal secundaria a la hiperglucemia fetal, en el descenso en los movimientos deglutorios fetales, o una alteración en el balance de líquidos entre los compartimentos fetal y materno. No obstante, el pronóstico fetal en estos casos no varía por la presencia de polihidramnios. Dra. Vico / Dr. Manzanares 8 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Preeclampsia Se medirá tensión arterial y proteinuria en cada visita a la consulta de prenatal. La incidencia de hipertensión y preeclampsia está aumentada en las embarazas con diabetes y está relacionada con la hipertensión pregestacional y la vasculopatía. El diagnóstico y manejo de la preeclampsia es similar al de las mujeres sin diabetes. Parto pretérmino Las mujeres con DPrG tiene mayores tasas de parto pretérmino por indicación obstétrica (22 vs. 3%; OR 8,1; IC 95% 6.0-10.9) sobretodo a causa de la hipertensión, y mayores tasas de parto pretérmino espontáneo (16 vs. 11%; OR 1,6; IC 95% 1,22,2) comparadas con un grupo de controles sin diabetes o hipertensión. Siempre que sea posible, se debe administrar betametasona en la pauta habitual (12 mg cada 24 horas, dos dosis) para completar la maduración pulmonar, aunque hay que tener la precaución de controlar las posibles y severas hiperglucemias maternas que induce este tratamiento. La hiperglucemia suele comenzar a las 12 horas de la dosis de corticoides y mantenerse hasta 5 días después. Se debe monitorizar la glucemia capilar cada hora, comenzando a las 12 horas de la primera dosis de betametasona y continuar durante 24 horas según los niveles que se obtengan para ajustar adecuadamente la dosis de insulina. DIABETES GESTACIONAL Como se ha dicho anteriormente, la DG es toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embrazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, del grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación. La prevalencia de DG ha ido incrementándose a lo largo del tiempo, posiblemente relacionado con el aumento de la edad materna y de su índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, un programa de ejercicio regular antes del embarazo parece que disminuye el riesgo de desarrollar DG, semejante al observado para reducir el riesgo de diabetes tipo 2. Dra. Vico / Dr. Manzanares 9 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Los factores de riesgo de DG son: - Historia en familiares de primer grado de diabetes o historia personal de alteración del metabolismo hidrocarbonado. - Un IMC por encima de 30 kg/m2, por encima del 110% del ideal, o ganancia significativa de peso durante la adolescencia o entre embarazos - Edad superior a 25 años - Parto previo de feto de peso mayor de 4.000 g. - Pérdidas fetales inexplicables anteriores o hijos con malformaciones - Peso materno al nacimiento menor de 2.700g o mayor de 4.000g. - Glucosuria en la primera visita prenatal - Síndrome de ovario poliquístico - Uso habitual de corticoides - Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo 1. CRIBADO DE DIABETES GESTACIONAL Es importante detectar las mujeres con DG, ya que un tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad materna y fetal, especialmente la macrosomía. (Grado 1B). La SEGO recomienda el cribado universal entre la semana 24 y 28 (Grado 2B), sospecha metabolismo de o antes si hay alteración del hidrocarbonado o existen factores de riesgo (Grado 2C). Concretamente, las mujeres con DG anterior tienen un riesgo de recurrencia del 33-50%, y algunas de esas recurrencias pueden ser diabetes tipo 2 no diagnosticadas. También debe realizarse en el tercer trimestre en caso de gestantes que no hayan sido estudiadas con anterioridad. Si hay una sospecha clínica (macrosomía fetal o Dra. Vico / Dr. Manzanares 10 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética polihidramnios) se realizará directamente el test de sobrecarga oral con glucosa, tal como se explica en la figura 1. El screening se realiza con 50 g de glucosa oral, no precisando ayuno previo, midiendo los niveles de glucemia en suero una hora después (Grado 2B). Se considera que la prueba es positiva si este valor es superior a 140 mg/dL. No se recomienda usar la glucemia capilar por la imprecisión de los glucómetros y las variaciones entre aparatos. El test de O’Sullivan tiene un 14-18% de positivos y detecta el 80% de las DG. Las mujeres con un valor mayor de 140 mg/dL tienen un riesgo de feto macrosoma del 25 al 30% si no se le ofrece tratamiento Se considera directamente diabetes si se obtiene un valor por encima de 190 mg/dL o si en ayunas la glucemia es mayor de 126 mg/dL, siempre que cualquiera de estas alteraciones se confirme con otra determinación realizada otro día. A estas pacientes no habría que realizar una curva de glucemia. Los valores de HbA1c por encima del 6% hacen sospechar una diabetes tipo 2 e indica mayor riesgo del posible desarrollo de un feto de peso mayor para su edad gestacional, pero un valor normal de HbA1c no descarta el diagnóstico de diabetes, por lo que no debe ser usado para el cribado. 2. DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Se debe realizar un test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) a las pacientes con cribado positivo o en aquellas que sean de alto riesgo. Se considera DG si hay dos valores alterados. Se realiza una determinación de la glucemia tras ayuno durante 6-8 horas y se administran 100 mg de glucosa oral. Posteriormente, las determinaciones de la glucemia en suero se realizarán en una, dos y tres horas. Según la National Diabetes Data Group, los valores deben ser menores de 105, 190, 165 y 145 mg/dL respectivamente. En la Fourth International Workshop se propusieron unos valores más restrictivos siguiendo los estudios de Carpenter y Custan (95-180-155-140) pero en revisiones posteriores de la SEGO y la Sociedad Española de Diabetes no se ha podido demostrar que las embarazadas que se encuentran en esta franja tengan mayor morbilidad relacionada con la diabetes en término de macrosomía, cesárea, Dra. Vico / Dr. Manzanares 11 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética hipertensión o muerte perinatal, por lo los costes superan al poco beneficio que aportan, y actualmente se siguen los criterios de la National Diabetes Data Group. Las mujeres que solo tengan un valor alterado, tienen mayor probabilidad de macrosoma que las mujeres sin DG o las mujeres con DG que han seguido tratamiento. Su manejo es controvertido, Jovanovic y su grupo recomiendan tratar también a estas mujeres, algunos grupos repiten la sobrecarga oral de glucosa a las tres semanas y otros, como es nuestro caso, las considera como gestantes normales. CONTROL DIABETOLÓGICO Un buen control diabetológico con un tratamiento adecuado durante la gestación disminuye complicaciones perinatales como muerte, distocia de hombros, fractura de clavícula o parálisis braquial (1 vs. 4%) y disminuye la frecuencia de macrosomía (10 vs. 21%). Su control estricto durante el trabajo de parto aumenta la tasa de ingresos en la UCI neonatal (71 vs. 61) y no modifica las complicaciones metabólicas neonatales. MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA Durante todo el embarazo, la ACOG recomienda tener como objetivo lo valores de glucemia capilar de (Recomendación D): Glucemia basal: 70 – 95 mg/dL Las mujeres con DPrG deben Glucemia postprandial (1 hora): 100 – 140 mg/dL seguir un control bisemanal a lo Glucemia postprandial (2 horas): 90 – 120 mg/dL largo del segundo trimestre para No cetonuria ni episodios de hipoglucemias alcanzar la euglucemia deseada HbA1c < 6% (2 DE) ajustando en cada momento el tratamiento a los cambios en las necesidades y resistencia a la insulina que tienen lugar. Este control puede realizarse incluso por teléfono, comunicando al personal sanitario los valores obtenidos en los autocontroles con el glucómetro. Se recomienda la realización de tres glucemias preprandiales diarias más tres postprandiales en días alternos y una determinación nocturna (3 a.m.) si se sospecha hipoglucemia nocturna con hiperglucemia en ayunas reactiva (efecto Somogy). En este caso, habría que reducir la insulina NPH de la cena. Si por el contrario, la hiperglucemia en ayunas no se relaciona con hipoglucemia nocturna (efecto del Alba), habría que aumentar la dosis de insulina NPH de la cena. Una vez ajustada la dosis de insulina los controles se hará una vez a la semana. Dra. Vico / Dr. Manzanares 12 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética El control con glucemias postprandiales (1hora) se ha relacionado con mejores controles glucémicos (media de HbA1c 6,5 vs. 8,1%), menor incidencia de recién nacidos GEG (12 vs. 42%) y menor tasa de cesárea por desproporción céfalo-pélvica (12 vs. 36%). Hay que tener en cuenta que el estricto control de la glucemia puede tener efectos adversos para la madre, como son las hipoglucemias y el empeoramiento de la retinopatía diabética que tuviera. También se debe medir el porcentaje de HbA1c mensualmente y debe ser menor de 5,1% sin hipoglucemias, ya que se ha visto que valores de HbA1c por debajo 1% del límite superior de la normalidad se asocia a tasas de anomalías congénitas y abortos similares a las de la población general. Los tres pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes en la gestación son la dieta, el ejercicio y la insulina. DIETA La dieta es la primera estrategia de tratamiento para conseguir el correcto control metabólico (Recomendación B). Debe ser adecuada para mantener una glucemia normal, prevenir la acidosis, permitir una ganancia de peso acorde y contribuir al bienestar fetal. Las necesidades calóricas de la IMC (kg/ m2) Kcal / kg < 20 35-40 20-29 30-32 >29 24-25 Tabla 1. Recomendación de Ingesta calórica según IMC mujer embarazada varían según su IMC según se indica en la tabla 1. Para Una paciente de 70 kg y un IMC de 25, la ingesta calórica media sería de 2170 kcal. Las recomendaciones dietéticas a la hora de preparar las comidas, el control de las cantidades y la elección de alimentos saludables, son prácticas que la mujer puede continuar después del embarazo y así ayudarle a disminuir el riesgo de diabetes posterior, obesidad, enfermedades cardiovasculares y cáncer. La ganancia de peso en mujeres obesas (IMC>30 kg/m2) debe ser menor de 7 kg y proporcionalmente mayor (hasta 18 kg) en mujeres con bajo peso (IMC<18 kg/m2). El exceso en la ganancia de peso durante el embarazo está asociado con macrosomía fetal y retención de peso materno en el postparto. La ingesta de carbohidratos debe ser del 33-40% de las calorías diarias, con el resto divididas entre las proteínas (sobre un 20%) y las grasas (sobre un 40%). Así, el 7580% de las mujeres con DG consiguen niveles normales de la glucemia. Dra. Vico / Dr. Manzanares 13 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética La glucemia postprandial es directamente proporcional al contenido en hidratos de carbono de la comida. Las calorías diarias deben repartirse en las distintas comidas de la siguiente manera: el 10% en el desayuno, evitando la ingesta de carbohidratos en este momento porque la insulinresistencia es mayor por la mañana, el 30% en la comida, el 30% en la cena y el 30% restante deben distribuirse a lo largo del día según las necesidades (aperitivos, merienda, etc.). Se recomienda la ingesta de hidratos de carbono complejos, como las legumbres, que tienen menos densidad calórica y elevan la glucemia postprandial menos que los carbohidratos en forma de azúcares simples. EJERCICIO La actividad física aumenta la sensibilidad a la insulina, por lo que tanto la glucemia basal como la postprandial pueden ser reducidas con el ejercicio aerobio sin necesidad de recurrir a la insulina. Se recomienda pasear durante 30 minutos al día y realizar movimientos de brazos sentadas en una silla durante 10 minutos. Aunque son necesarios más estudios, la Asociación Americana de Diabetes promueve un programa de ejercicio moderada como parte del tratamiento de mujeres con DG sin contraindicaciones médicas u obstétricas para ese nivel de actividad física (Grado 1B). TRATAMIENTO MÉDICO Como tratamiento médico para la diabetes están disponibles los antidiabéticos orales y la insulina, ya sea en inyecciones múltiples subcutáneas o en bomba de infusión continua. Para la diabetes en el embarazo, de los diferentes preparados disponibles en el mercado se recomienda el tratamiento con insulina (Grado 2B). Sólo están admitidas como insulina rápida la Lispro (Humalog® y la Aspart (NovoRapid®) y como insulina media la NPH (Insulinatard® y Humulina®). Las insulinas de acción lenta (Glargina, Detemir) y la Gluisina (de acción rápida) no están recomendadas durante el embarazo. De los antidiabéticos orales, las sulfunilureas (tolbutamida y clorpropamida) no se recomiendan por riesgo de hiperinsulinemia fetal e hipoglucemias neonatales prolongadas. En cuanto a la metformina, usada para mejorar la resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP), no se ha encontrado mayor riesgo de malformaciones ni de efectos adversos severos, aunque la mitad de las pacientes que se han estudiado, han necesitado el uso concomitante de insulina Dra. Vico / Dr. Manzanares 14 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 para un Asistencia a la gestante diabética buen control glucémico. Algunos estudios han demostrado que la administración de metformina en mujeres con SOP reduce el riesgo de desarrollar DG si quedan embarazadas, tanto en las que tienen historia de DG en embarazo anterior, como en las que no. No obstante, actualmente se recomienda suspenderla en el segundo trimestre. La acarbosa es otro antidiabético oral inhibidor de la alfaglucosidasa que evita las hiperglucemias postprandiales, pero tampoco se ha aprobado su uso durante el embarazo al no haber datos de su seguridad y potencial paso transplacentario. Se recomienda comenzar el tratamiento con insulina si los valores de glucemia basal son mayores de 95 mg/dL o a la hora de la ingesta son mayores de 120 mg/dL, confirmados en dos ocasiones, separadas por un intervalo e dos semanas en las que se realiza dieta y ejercicio (Grado 1A). También puede estar indicado el tratamiento con insulina en caso de macrosomía fetal o polihidramnios, llamada insulina profiláctica (Recomendación B). Generalmente, en el segundo trimestre hay pocas variaciones en las necesidades de insulina que había al finalizar el primer trimestre, pero por el contrario, en el tercer trimestre la insulinresistencia producida por las hormonas placentarias aumenta rápidamente y cambia los requerimientos de insulina necesarios para mantener la euglucemia. La dosis inicial y el tipo de insulina a utilizar dependerán de los perfiles glucémicos que tenga la paciente: - Si la insulina es necesaria por niveles de glucemia basal elevados, se debe poner insulina intermedia, como la insulina NPH, antes de acostarse. La dosis inicial debe ser 0,3 UI por Kg de peso. - SI la hiperglucemia es postprandial, se debe comenzar con insulina rápida (aspart o lispro) antes de las comidas, calculando la dosis por cada 10 g de carbohidratos consumidos: en el desayuno 1,5 U/10g. y para el almuerzo y la cena 1 U/10g - Si están elevadas tanto la glucemia en ayunas como la postprandial se debe iniciar un régimen de cuatro dosis de insulina diaria. - La dosis diaria calculada debe dividirse de la siguiente manera: 2/3 en insulina NPH, administrada en una o dos dosis, antes del desayuno y cena y el otro tercio en forma de insulina rápida administrada antes de cada comida. Este régimen Dra. Vico / Dr. Manzanares 15 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética mejora los resultados neonatales y el control glucémico comparado con el régimen de dos dosis diarias. Las pautas de múltiples dosis son las que ofrecen mejores resultados. Para ir ajustando la dosis a lo largo del embarazo son necesarias al menos seis determinaciones diarias de glucemia. En caso de glucemias menores de 75 mg/dL, por cada 25 mg/dL que descienda la glucosa en plasma, se debe restar 1 unidad de insulina. Así, si se ha obtenido una glucemia menor de 50 g/dL, se restan 2 U a la insulina rápida de antes de la comida, si se ha obtenido 50-75 mg/dL se resta una unidad y para glucemias mayores de 75 mg/dL, no hace falta disminuir la dosis. Si la glucemia es mayor de 100 mg/dL, se debe seguir la misma regla, aumentado 1 U de insulina por cada 25 mg/dL que aumente la glucemia (+1U si la glucemia es de 100-125 mg/dL y +2 U si la glucemia es 125-150 mg/dL). Además de la insulina subcutánea, algunos clínicos recomiendan el uso de la infusión subcutánea continua mediante bomba de insulina en DPrG. Son dispositivos externos programables con los que se puede administrar insulina regular de forma continua o en bolos durante las 24 horas. Las indicaciones que contempla la European Assiciation of Perinatal Medicina en la guía basada en la evidencia para Diabetes y Embarazo de 2006, son: - Uso preconcepcional de la bomba de infusión continua de insulina subcutánea. - Mal cumplimiento de los objetivos del control metabólico preconcepcional y durante el embarazo - Hipoglucemias recurrentes, que se ven reducidas por el uso de esta forma de insulina, sobretodo las nocturnas. - Inestabilidad y graves hiperglucemias a pesar de la educación y colaboración de la paciente, lo que significa que necesita grandes dosis de insulina para un control adecuado. Son contraindicaciones el mal autocontrol de la paciente, en aquellas pacientes que no acuden a sus revisiones y casos en los que no se va a garantizar los medios técnicos necesarios durante todo el embarazo. Los efectos secundarios más frecuentes son la irritación de la piel, infección dérmica y molestias en la zona conforme avanza la gestación. Dra. Vico / Dr. Manzanares 16 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Su uso debe ser planeado e iniciado antes del embarazo, y en el caso en el que se ponga la bomba de infusión una vez comenzado el embarazo hay que seguir un control diario de la paciente, precisando a veces la hospitalización de la mujer. El seguimiento precisa un equipo de especialistas formado por obstetras, endocrinos, matronas relacionados con este sistema, además de soporte técnico adecuado. COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA Y CETOSIS Cetoacidosis diabética La cetoacidosis es una urgencia médica que puede progresar rápidamente al coma y a la muerte sin un ingreso y tratamiento rápidos. Se produce cuando, con una concentración muy baja de insulina, el cuerpo es incapaz de metabolizar la glucosa y, en su lugar, escinde la grasa para obtener energía, lo que da lugar a la acumulación de cetonas en sangre. Es típica sobretodo en las pacientes con diabetes tipo 1 y es una complicación asociada con alta tasa de mortalidad fetal. No se recomienda la determinación sistemática de cuerpos cetónicos en orina en mujeres con DG, aunque ésta se relaciona de manera inversa con el riesgo de macrosomía fetal. En general, se debe investigar la cetonuria si los valores en sangre de glucosa son mayores de 240 mg/dL, durante periodos de enfermedad de la gestante o estrés, o si hay clínica compatible con cetoacidosis como nauseas, vómitos y dolor abdominal, polidipsia y poliuria. Las pacientes con frecuencia presentan una respiración rápida y superficial por la acidosis y tienen un olor afrutado en la respiración. En las urgencias obstétricas debe hacerse el diagnóstico y comenzar el tratamiento, para ser controlado posteriormente por un especialista en diabetes. Ante la sospecha clínica se debe solicitar: cetonemia, glucosa sérica, gasometría arterial, hemograma, electrolitos, pruebas de función renal y sedimento. Hay que tomar la tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura y hacer un EKG. Hay que dejar a la paciente en ayunas y administrar 10 U de insulina rápida por vía IV inmediatamente, para luego iniciar una perfusión de suero salino normal a 500 ml/hora durante las primeras 2 horas y posteriormente a 200 ml/h. Hay que añadir 100 U de insulina regular a 500 ml de solución salina e ir infundiendo 0,1UI/kg/hora. Dra. Vico / Dr. Manzanares 17 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética Hipoglucemia Entre los síntomas se incluyen sudoración, temblor, palpitaciones y debilidad. A concentraciones menores de glucosa se produce neuroglucopenia, que se puede manifestar como irritabilidad, confusión, visión doble, habla arrastrada y coma. Si la hipoglucemia es prolongada o grave se pueden producir convulsiones, lesión accidental y lesión cerebral irreversible. El tratamiento de la hipoglucemia se tratará con glucosa oral (por ejemplo, zumo) si la paciente está consciente y si no se corrige o la paciente está inconsciente, se recurrirá al tratamiento con glucosa intravenosa y/o glucagón intramuscular. Criterios de Ingreso urgente - Mal control metabólico: siempre si cetosis clínica o hipoglucemia severa y con indicación relativa en casos de control metabólico irregular no solucionable ambulatoriamente o actitud negligente de la paciente. - Nefropatía y/o hipertensión mal controlada - Pielonefritis - Amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, parto en curso, riesgo de pérdida de bienestar fetal, muerte fetal y demás indicaciones obstétricas generales. PARTO Y PUERPERIO EN GESTANTES CON DIABETES Maduración pulmonar fetal En los hijos de madres con DPrG las probabilidades de membrana hialina son mayores que en los hijos de madres no diabéticas hasta la semana 38+5 en la que el riesgo se iguala. Los cambios endocrinos asociados a la diabetes materna retrasan la maduración pulmonar fetal. Los niveles elevados de insulina en el feto estimulan la hiperplasia e hipertrofia celular a expensas de la maduración celular, por lo que provocan macrosomas con pulmones inmaduros. Momento del parto No hay datos que avalen la inducción del parto en mujeres diabéticas antes de la semana 38 en ausencia de evidencia de compromiso materno o fetal. No hay datos Dra. Vico / Dr. Manzanares 18 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética que indiquen si hay un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal en los hijos de madres con DG bien controlada en las que se espera el inicio espontáneo del parto pasadas las 40 semanas. Por lo tanto, si el control metabólico es correcto y la vigilancia del bienestar fetal adecuada, se debe dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto (recomendación D, nivel de evidencia 3). No existe evidencia del beneficio de terminar la gestación en una semana concreta, y la elección de la semana 40 u otro límite debe establecerse de forma individualizada. Si hace falta inducir el parto, puede hacerse igual que en las mujeres no diabéticas, y debe barajarse a partir de la semana 37 en caso de fetos con peso estimado entre 4.000 y 4.500 g o cuando no exista garantía del adecuado control obstétrico / metabólico. Vía del parto El parto se finalizará por vía vaginal, siendo las indicaciones de cesárea las mismas que para las gestantes no diabéticas, salvo cuando el peso fetal estimado sea superior a 4.500g en cuyo caso estaría indicada la cesárea electiva (Recomendación B, nivel de evidencia 2+) En las mujeres con diabetes y distocia de hombros en parto anterior, el riesgo de recurrencia está claramente aumentado. La medicina basada en la evidencia para la elección de la vía del parto en estas pacientes no está disponible. La mayoría de los obstetras consideran prudente considerar cesárea electiva si el peso fetal estimado es mayor de 4.000g, basándose en el riesgo de recurrencia de distocia de hombros en la población general. En caso de mujeres con retinopatía diabética proliferativa severa, se recomienda evitar maniobras de Valsalva mediante anestesia epidural y ayuda instrumental al expulsivo si es necesario, para evitar el desarrollo de hemorragias retinianas. Control metabólico intraparto Durante el parto se recomienda mantener niveles de glucemia capilar entre 70-110 mg/dl y evitar cetonurias para evitar hipoglucemias neonatales. Para ello hay que administrar insulina y/o glucosa de una de las siguientes formas: Dra. Vico / Dr. Manzanares 19 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 • Asistencia a la gestante diabética Mediante bomba de infusión: glucosa (500 ml suero glucosado al 10 %, 125 ml/h) junto a insulina de acción rápida por vía intravenosa, a razón de 50 UI. de insulina rápida en 500 ml de suero fisiológico (0,5 a 3 UI./hora) conectado en T al suero glucosado, determinando de forma horaria la glucemia para regular el ritmo de las perfusiones, e independientemente de si la gestante recibía insulina previamente o no. Por cada frasco de 500 cc de suero glucosado se deben añadir 10 mEq de ClK. • Mediante suero glucosado al 10% administrado igual que en el caso anterior, controlando las hiperglucemias con insulina subcutánea. En caso de glucemia menor de 70 mg/dL se debe aumentar el ritmo de perfusión de la glucosa y hacer una nueva glucemia capilar a los 30 minutos. En caso de glucemia mayor de 200 mg/dL es necesario hacer una glucemia capilar cada 30 minutos hasta controlar la situación, manteniendo una perfusión de insulina a 6 UI/hora. En casos de cesárea o parto programado, ha demostrado eficacia y seguridad administrar 1/3 de la dosis total diaria de insulina que estaba recibiendo la gestante en forma de insulina rápida vía subcutánea junto a la solución glucosada y los controles glucémicos antes mencionados. Se trata de un parto de riesgo, por lo que el control del bienestar fetal intraparto ha de ser estricto mediante monitorización continua. Puerperio inmediato Después del parto las necesidades de insulina caen bruscamente y la dosis en mujeres con DPrG debe ser recalculada. Es preciso reducir la dosis diaria un 30-50% de la que venía siendo empleada antes de la gestación y realizar perfiles glucémicos para ajustar la dosis. En las mujeres con DG, la insulina, en el caso de haber sido necesaria en el tratamiento durante el embarazo, debe suspenderse. La lactancia materna debería ser aconsejada en beneficio de la euglucemia neonatal (Recomendación B. Nivel de evidencia 2++). SEGUIMIENTO MATERNO POSTPARTO En el postparto de una mujer con DG hay que evaluar de nuevo el metabolismo hidrocarbonado y los factores de riesgo cardiovasculares. Se aconseja la lactancia materna y un adecuado uso de anticonceptivos. Dra. Vico / Dr. Manzanares 20 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 Asistencia a la gestante diabética De uno a dos tercios de las mujeres con DG tendrán DG en un nuevo embarazo. La recurrencia es más probable en mujeres de mayor edad, multíparas y con aumento de peso entre los embarazos. La recurrencia de la DG también está relacionada con el peso del recién nacido y el peso de la madre antes del embarazo. El 20% de las diabéticas gestacionales tienen intolerancia hidrocarbonada en el postparto inmediato, Los factores de riesgo para intolerancia hidrocarbonada y desarrollo de diabetes tipo 2 más tarde en su vida, son la presencia de auto anticuerpos, la necesidad de insulina durante la gestación, obesidad materna, niveles de glucemia basal altos durante el embarazo o el puerperio inmediato, diagnóstico de DG al principio del embarazo, hipoglucemia neonatal y DG en más de un embarazo. Por ello, el riesgo relativo de estas mujeres para desarrollar diabetes es del 2,6 al 70%, con mayor aumento en los 5 años después del parto. La DG también aumenta el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 1, predispuesta por HLA específicos como el DR3 o el DR4, así como por la presencia de auto anticuerpos anti-islotes. Dos meses después del parto y una vez finalizada la lactancia materna, se realizará una sobrecarga oral con 75 g de glucosa, contemplando los niveles de glucosa en ayunas y a la hora de la sobrecarga. Con ello se reclasificará la situación de la paciente de la siguiente manera: - Si las cifras de glucosa en ayunas están entre 110-125 mg/dL se considera Glucemia Basal Alterada. Si la glucemia a las 2 horas de sobrecarga oral con 75g de glucosa está entre 140-199 mg/dL se considera Intolerancia Hidrocarbonada: En ambos casos la ADA recomienda evitar fármacos que puedan alterar el metabolismo hidrocarbonado, como los corticoides, e insistir en alcanzar un IMC adecuado (menor a 25 kg/m2). Además deben ser informadas de los métodos anticonceptivos disponibles y la planificación de futuros embarazos. - Si presentan glucemia mayor de 200 mg/dL con sintomatología, glucemia basal mayor de 126 mg/dL confirmadas en dos ocasiones o glucemia mayor de 200 mg tras sobrecarga con 75 g son diagnosticadas de Diabetes Mellitus y deberán recibir el tratamiento correspondiente. Dra. Vico / Dr. Manzanares 21 7 de Mayo de 2009 Clases de Residentes 2009 - Asistencia a la gestante diabética Si los valores son normales (<140 mg/dl), se aconseja repetir la sobrecarga oral con glucosa anualmente durante 5 años y luego al menos cada 3 años o antes si hay sospecha clínica de hiperglucemia. Es recomendable la determinación de tiroxina libre, TSH y anticuerpos antitiroideos a los 3-4 meses postparto para la detección y tratamiento si procede de la disfunción tiroidea postparto, más frecuente en la diabetes mellitus tipo 1. En cuanto al método anticonceptivo que pueden utilizar, a las 6-8 semanas del parto se puede comenzar con anticonceptivos hormonales combinados de baja dosis si la mujer está lactando. En las mujeres lactantes latinas, se ha visto que el uso de progestágenos solos, ya sean orales o en inyección de liberación retardada, se asocia a un riesgo doble a triple de desarrollar diabetes. Por ello, el uso de progestágenos solos durante la lactancia debe ser cauteloso. BIBLIOGRAFÍA ACOG Practice Bulletin #60: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2005; 105:675. Asistencia a la paciente diabética. Protocolos de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, 2007. Disponible en www.prosego.com Baptiste-Roberts K, Barone BB, Gary TL, Golden SH, Wilson LM, Bass EB et tal. Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review. Am J Med. 2009 Mar;122(3):207-214. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. 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