Psychotherapie-Ambulanz
Praxisstelle für psychologische Therapie und Beratung
Fliednerstr. 21, 48149 Münster
Tel. (02 51) 83-3 41 40, Fax (02 51) 83-3 13 33
Cuestionario demográfico
Código: _____________________
Fecha:_______________________________
Edad: __________________ años
Año de nacimiento:____________________
Sexo:
Estado civil:
Situación de vida:
1
femenino
2
masculino
1
solter@, sin pareja
2
solter@, con pareja
3
casad@, viviendo con su espos@
4
casad@, viviendo separados
5
divorciad@
6
viud@
1
sol@
2
con mi padre/madre
3
sol@ con mi(s) hij@(s)
4
con mi pareja
5
con mi pareja y con mi(s) hij@(s)
6
con amig@s/conocid@s
7
en un piso asistido
8
con otra gente
¿Cuántos hijos tiene Ud? _________________ hijos (por favor, ponga el número)
Años y sexo (m, f) de los hijos: __________ / __________ / __________ / __________
Nacionalidad:
1
española
2
otra: _________________ (por favor, ponga su nacionalidad)
Lengua(s) materna(s): 1
2
Español
otra: _________________ (por favor, ponga su lengua materna)
Si su lengua materna es “otra”: ¿Cómo habla el español? (Por favor, marque un número)
muy bien
muy mal
1 ------------ 2 ------------ 3 ------------ 4 ------------ 5 ------------ 6
Arbeitsübersetzung durch J. Diemer
1
Confesión religiosa:
1
católica
2
evangélica/luterana
3
musulmana
4
ninguna
5
otra: ____________________________ (por favor indique su confesión)
Nivel académico
sin título
que posee:
educación primaria (6 años)
educación especial
Enseñanza General Básica (10 años)
Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO, Graduado Escolar) (10 años)
Bachillerato (12 años)
Formación profesional (FP 1 o FP 2)
Título universitario o politécnico
otro título: ____________________________(por favor indique su título)
Ocupación actual: ________________________________________________________________
1
trabajo a jornada completa
2
trabajo a jornada parcial
3
no trabajo
4
estoy en paro
5
estoy jubilad@
6
otro: ______________________________________________________
La siguiente pregunta se refiere al trabajo que ejerce durante la mayor parte del tiempo. Por favor,
escoja una sola categoría.
Ocupación:
Alumn@
Aprendiz
Estudiante
Emplead@ o funcionari@
Ejecutiv@ o alto funcionari@
Obrer@ sin cualifiación
Obrer@ cualificad@
Trabajador@ autónom@ (por cuenta propia)
Desemplead@
Servicio militar/social
Am@ de casa
Jubilad@
Otro: ____________________________(por favor indique su ocupación)
Arbeitsübersetzung durch J. Diemer
2
Profesion que ha aprendido: __________________________________________________________
Enfermedades corporales que tiene en este momento:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Recibió Ud alguna vez otro(s) tratamiento(s) psicológico(s) o psiciátrico(s)? Por favor, indique
cuándo, dónde, y por cuánto tiempo:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Médico de cabecera:
Nombre: ___________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________
Arbeitsübersetzung durch J. Diemer
3
¿Le está tratando un psiciatra en este momento?
Nombre: ___________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________
¿Quién le habló sobre nuestro consultorio “Psychotherapie-Ambulanz”?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cuál es su seguro médico?
Nombre: ___________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________
“Beihilfe” o seguro médico adicional
Nombre: ___________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________
Arbeitsübersetzung durch J. Diemer
4
Descargar

Cuestionario demográfico Código: Fecha: Edad: año